PRESCRIPCION MEDICO-DEPORTIVA EN PACIENTES REUMATOLOGICOS

VICENTE MATEO ALCALA ESCUELA DE MEDICINA DE LA EDUCACIN FSICA Y DEL DEPORTE. UNIVERSITAT DE BARCELONA

JUSTIFICACION
Tendencia creciente a recomendar el E.F.en las consultas de reumatologa. Campaas especficas ( EEUU , Canad ) para concienciar a la poblacin. Profusin de trabajos cientficos en los ltimos 4 aos. Inters de los propios enfermos .

FIBROMIALGIA
efecto de los programas de ejercicio sobre los sistemas de evaluacin de los enfermos.

ARTRITIS
tradicin vs actualidad.

ARTROSIS
tendencia a recomendaciones inespecficas.

FIBROMIALGIA Y EJERCICIO FISICO

CARACTERISTICAS
Variabilidad de sus manifestaciones Inespecificidad de las mismas Ausencia de alteraciones anatomicas objetivables Falta de marcadores analticos Desconocimiento de sus causas Complejidad y variabilidad de su tratamiento

HISTORIA
Siglo XIX Gowers : FIBROSITIS 1970 : FIBROMIALGIA 1990 : Criterios diagnsticos DOLOR DISEMINADO DOLOR LOCALIZADO A LA PRESION SOBRE UNOS PUNTOS DOLOROSOS PREDETERMINADOS EN UN RECUENTO DE 11 SOBRE 18.

EPIDEMIOLOGIA ESTUDIO EPISER 200

Prevalencia en Espaa : 237 % Varones : 02 % Mujeres :42 %

Predominio : 5 dcada

Proporcin inversa al nivel educacional

ETIOPATOGENIA
Alteracin inespecfica de fibras musculares Disminucin de fosfatos de alta energa : ATP ,ADP y Fosfocreatina Aumento de AMP y Creatina Miopatas de origen mitocondrial ? Signos de disfuncin H-H : GH y Somatomedina

EL EJERCICIO FISICO EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA

COMBINACION DE FARMACOTERAPIA Y : - PSICOTERAPIA - TERAPIA CONDUCTAL - EJERCICIO FISICOS

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO : - MEDICOS - FISIOTERAPEUTAS - PSICOLOGOS - ASISTENTES SOCIALES

EFECTOS DEL EJERCICIO FISICO SOBRER LOS MECANISMOS IMPLICADOS EN LA MODULACION DEL DOLOR Y LA FIBROMIALGIA

CONSIDERACIONES ACERCA DEL EJERCICIO EN LOS PACIENTES CON FIBROMIALGIA (Bennet, 1989)

TRATAMIENTOS

9 Martin y cols. (1996 ) : 6 sem deambulacin, flexibilidad y fortalecimiento tcnicas de relajacin R : mejoran los ptos. dolorosos, mialgias y forma fsica C : El ejercicio supone una ayuda en el tto.de la F. No se encuentran efectos adversos con la pauta empleada

9 Hadhazy y cols. ( 2000 ) :

Ejercicio teraputico TPS : relajacin, meditacin, hipnosis,... C: El E. de moderada intensidad es ms efectivo que las TPS Parece que existe un efecto sinrgico entre los dos ttos.

9 Meiwworm y cols ( 2000 ):

12 sem. Trote, deambulacin, ciclismo, natacin. Evaluacin ergoespiromtrica. R : disminuye la F.C. aumenta VO 2 mx. disminuyen los ptos. dolorosos.

9 Gowans y cols. (1999 ):

Deambulacin y carrera en agua Educacin multidisciplinaria : informacin, debates,consejos,... R : aumenta M6M y disminuye la fatiga 6 meses : aumenta la fatiga C : Efectos beneficiosos inmediatos de combinar EF y TPS

9 Actualmente:

FIBRO-FIT

EF + Programa educacional 12 sem. Grupos reducidos Fisioterapeuta, trabajador social, terapeuta ocupacional, farmacetico, dietista, cinesilogo. - Estiramientos, tonificacin , ejercicio aerbico : 3 sesiones /sem. - Sesiones educacionales : 1 / sem.

R: mejoran todas las medidas de discapacidad mejora el estado de forma fsica mejor resultado si se aaden tto. farmacolgico.

No se establece comparacin con grupo control !!! Efecto placebo ???

 Son todos los ejercicios igualmente eficaces en tratamiento de la fibromialgia ?

Existe pocos estudios que comparen entre si tratamientos no farmacolgicos.

En muchos estudios se encuentra un tamao reducido de la muestra.

Mc Cain y cols ( 1998 ) :

12E. Cardiovascular con cicloergmetro
( F.C. >150 p.p.m. )

E. de flexibilizacin

( F.C. < 115 p.p.m. ).

Se evalu: dolor, calidad del sueo, activ. de la enfermedad Resultados: Aumenta el umbral de dolor en 1No existen diferencias en los periodos de sueo alterado Es frecuente un deterioro inicial ( 12 sem. ) en 1-

 Jentoft y cols ( 2001 ):

1- E. en piscina climatizada 2- E. en suelo : estiramientos, danza aerbica. R : a las 20sem. En 1- y 2- : aumenta capacidad aerbica aumenta M 6 M disminuye grado de fatiga En 1- : aumenta bienestar mejora dolor y ansiedad/depresin

C:

Beneficios adicionales en la esfera psicoafectiva en el programa de ejercicios en piscina.

CONCLUSIONES

 Tratamientos farmacolgicos : Medidas NO farmacolgicas :

- sobre la esfera psicoafectiva - tratamiento fisioterapetico - pautas de ejercicio fsicos

 No se han constatado, en general, efectos secundarios

graves que contraindiquen estos tratamientos. Se ha demostrado efecto sinrgico entre los distintos tratamientos. Dentro de los ejercicios fsicos, se aprecia tendencia a favor de promover actividades de esfuerzo y ejercicio aerbicos.

En trminos generales, en los programas de ejercicio se aprecia una disminucin el el

nmero de puntos dolorosos y una elevacin del umbral del dolor, as como una asuncin de actitudes de enfrentamiento y autoeficacia ms positivas.

Actualmente, la base de datos COCHRANE permitir contar con un instrumento para valorar la utilidad de la actividad fsica en el manejo de la enfermedad y poder precisar el beneficio de los distintos ejercicio fsicos por separado.

ARTRITIS Y EJERCICIO FISICO

TRADICIONALMENTE: E. de movilidad pasiva y ejercicios isomtricos: mejora de movilidad y mantenimiento de la fuerza muscular. E. Dinmico o de carga : aumento del dolor y de la actividad de la enfermedad

ACTUALMENTE : Los E. Aerbico y de potenciacin muscular son los ms eficaces y recomendables.

 Slo se discuti sobre el E.F. en el 53 % de las

consultas de pacientes artrticos a sus mdicos reumatlogos. ( Universidad de Havard )

Slo existen estudios clnicos sobre el ejercicio y la artritis referentes a la ARTRITIS REUMATOIDE y la ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.

ARTRITIS REUMATOIDE

DISMINUCION :

- movilidad articular - coordinacin - fuerza muscular - capacidad aerbica - capacidad para realizar las tareas diarias.

 Van

den Ende y cols. ( 2000 ) :

. 64 pacientes ingresados por enfermedad activa.

1- Tratamiento conservador de movilidad articular . 2- Adems, ejercicios dinmicos.

R: 1- y 2- mejoran la actividad de la enfermedad 2- aumenta ms la fuerza muscular y la funcin fsica

 Van

den Ende y cols. ( 2000 ) : 1- E. dinmico de alta intensidad (70-85 % Fcmx.) 2- E. dinmico de baja intensidad

R: A las 12 sem. En 1aumenta el VO2 mx. disminuye el tiempo del test de marcha disminuye el n de articulaciones inflamadas

CONCLUSIONES
El ejercicio es una terapia bsica en la A.R. en todos los estados de la enfermedad.

Los ejercicio dinmicos son los ms recomendables

No existen datos que sugieran que un ejercicio aerbico sea superior a otro.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

 Los programas de E. mejoran el dolor, la

rigidez y la movilidad . La mejora probablemente no persiste si se suspende el programa. Mejores resultados en programas supervisados

NORMAS BASICAS DE EJERCICIO PARA LOS ENFERMOS CON ARTRITIS

Los ejercicios aerbicos y dinmicos de

fortalecimiento son los ms eficaces al no aumentar el dolor ni la actividad de la enfermedad.

9 Los ejercicio isomtricos se reservan para las fases agudas de la artritis.

AEROBICOS

1 AEROBICOS - de bajo impacto

- segn la actividad de la enfermedad , la estabilidad articular,la accesibilidad,las preferencias del enfermo

Caminar, ciclismo, natacin, ejercicios acuticos, golf

50 75 % de la FC mx. > 30 , la mayora de los das de la semana

2 ISOTONICOS DE FORTALECIMIENTO
SIN INFLAMACION AGUDA

Grupos musculares mayores de EESS,EEII y tronco 60 80 % de RM 10 15 repeticiones por serie 2 3 series 2 3 das / sem. 24 h. De descanso entre ejercicios

3 ISOMETRICOS DE FORTALECIMIENTO
ENFERMOS CON ARTICULACIONES INFLAMADAS Y DOLOROSAS

40 % de la contractura voluntaria mx. mantener 6 seg. la contraccin con 20 seg. de reposo 8 10 repeticiones 2 sesiones / da en episodio agudo incrementando hasta 10

4 EJERCICIOS DE FLEXIBILIDAD
mejorar la movilidad articular,la rigidez y prevenir contracturas mantener la posicin final 10 30 seg. min. 3 das /sem. si existe inflamacin articular : - disminuir el tiempo de estiramiento - disminuir el rango de movilidad

Realizarlos cuando el dolor y la rigidez sean mnimos ( al final del da )

EJERCICIO FISICO EN LA ARTOSIS

 Auge de pruebas cientficas que demuestran que la actividad fsica moderada puede prevenir y mejorar el progresivo declive de la capacidad funcional y de la salud causadas por la artrosis En sedentarios artrsicos un aumento de la actividad fsica puede disminuir la morbi-mortalidad, el dolor articular y mejorar la calidad de vida.

ES EL EJERCICIO UN FACTOR DE RIESGO PARA LA ARTROSIS ?

Artrosis y ejercicio: Posibles asociaciones

RELACIONAN LA CARRERA CON LA ARTROSIS

Mc Dermot y Freyne ( 1983 )
. corredores de larga distancia . signos radiolgicos de gonartrosis.

Marti y cols ( 1989 )

. corredores de larga distancia . Coxartrosis

Kujala y cols ( 1994 )

. 2049 atletas de lite durante 21 a. . aumentan ingresos hospitalarios por artrosis de cadera, rodilla, tobillo

NO ASOCIACION DEPORTE - ARTROSIS

Sohn y Micheli (1985 )
. Artrosis grave de cadera o rodilla : 2 % corredores 2.4 % nadadores . Ciruga por artrosis : 08 % corredores 21 % nadadores

Kohtsu y Scurman ( 1990 )

. Coxartrosis asociada a : elevado IMC lesin traumtica previa de rodilla trabajo fsico intenso . NO diferencias respecto a la participacin previa en activ. deportivas

 Sutton y cols. ( 2001 ) . No relacin entre distintos grados de activ. fsica y el posterior desarrollo
de artrosis . Si asociacin entre historia previa de lesin de rodilla y posterior desarrollo de artrosis

Estudio Framinghan (

1993 )

. No asociacin entre actividad fsica y gonartrosis

. Mayor incidencia de osteofitosis en varones con gran activ. Fsica

. Niveles bajos moderados de activ. fsica NO se asocian con gonartrosis . SI relacin entre actividad fsica intensa y obesidad

DISCREPANCIA DE RESULTADOS

EFECTO DEL EJERCICIO FISICO EN LA ARTROSIS

FACTORES DE RIESGO DE LA ARTROSIS

Edad , sexo, herencia

Obesidad Debilidad muscular Laxitud articular Inmovilidad

EJERCICIO

 antes nicamente se dispona de los AINE y de la ciruga para el tratamiento de la artrosis de rodilla ; hoy tenemos tambin los ejercicios y otras modalidades teraputicas
Borestein . Congreso Americano de Reumatologa (1999)

OReille y cols. ( 1999 )

. Programa de ejerccios domiciliarios de tonificacion del cudriceps . Mejora la gonalgia y la capacidad funcional

Maurer y cols. ( 1999 )

. Buen resultado y tolerancia de un programa de ejercicios isocinticos del cudriceps

Van

Baar y Dekker ( 1999 )

. Mejora del dolor y la capacidad funcional tras 12 sem. De ejercicios de estiramientos, movilidad articular y potenciacin muscular en gonartrosis y coxartrosis.

El ejercicio fsico es la modalidad que demuestra el mejor grado de evidencia en el tratamiento de la artrosis de rodilla, en comparacin con otras estrategias de tratamiento, siendo en concreto los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps los que parecen ms eficaces
Comit de expertos europeos M. B. E. Diciembre 2000.

DISEO DE PROGRAMAS ESPECIFICOS

modalidades de ejercicio ? progresin de los ejercicios ? pautas ms eficaces ? duracin ? grado de supervisin ?

DURACION DE LOS EJERCICIOS

Van Baar y cols. ( 2001 ) R: El efecto del ejercicio declina a lo largo del tiempo, siendo nulo a los 9 meses. C: Necesidad de prolongar en el tiempo el ejercicio ya sea de forma intermitente o continuada

TIPO DE EJERCICIOS
9 Terminar con el mito de que en artrosis avanzadas estn contraindicados los ejercicios de fortalecimiento muscular.
9 23 ensayos clnicos controlados y aleatorizados

corroboran el efecto beneficioso de este tipo de ejercicios.

 Es preciso la realizacin de ejercicios en medio hospitalario con buena dotacin ? Es mejor y ms rentable un programa de ejercicio con resistencia muscular progresiva en domicilio ?
Programa breve de ejercicios, en domicilio ,de

resistencia muscular progresiva para la artrosis de rodilla.

Pertrella-2000

A pesar de todos estos hallazgos positivos, aun se necesita seguir profundizando en diferentes aspectos :

los efectos a largo plazo de ejercicio

el grado de cumplimiento el diseo de programas especficos dirigidos a subgrupos de pacientes

A pesar de que quedan muchos puntos por resolver en lo que se refiere al papel teraputico del ejercicio fsico en la artrosis, la necesidad de poseer un mejor y ms completo entendimiento no debe impedir que se aplique lo que ya se sabe