MEDICINA STOMATOLOGIC

Publicaie oficial A ASOCIAIEI STOMATOLOGILOR DIN REPUBLICA MOLDOVA i a universitii de stat de medicin i farmacie Nicolae testemianu Nr. 1 (10) / 2009

Ediie consacrat 50 ani ai Facultii de Stomatologie USMF N. Testemianu i 50 ani ai Asociaiei Stomatologice din Republica Moldova

CHIINU 2009

CZU 616.31:061.231 M52 ISBN 97899755200654 4 Polidanus s.R.l. str. Mircea cel Btrn, 22/1, ap. 53, mun. Chiinu, Republica Moldova. Tel.: 48-90-31, 069236830 polidanus@mail.md Adresa redaciei: bd. tefan cel Mare, 194B (blocul 4, et. 1) MD-2004, Chiinu, Republica Moldova. Tel.: (+373 22) 205-259 Adresa redaciei: Fax: (+373 22) 243-549

bd. tefan cel Mare, 194B (blocul 4, et. 1) MD-2004, Chiinu, Republica Moldova. Tel.: (+373 22) 205-259 Fax: (+373 22) 243-549

Text: ASRM, 2008, pentru prezenta ediie. Prezentare grafic: POLIDANUS, pentru prezenta ediie. Toate drepturile rezervate.

articolele publicate sunt recenzate de ctre specialiti n domeniul respectiv. autorii sunt responsabili de coninutul i redacia articolelor publicate.

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Medicin stomatologic : Publ. oficial a Asoc. Stomatologilor din Rep. Moldova (ASRM) i a Univers. de Med. i Farm. N. Testemianu . Ch.: Grafema Libris, 2008. 74 p. ISBN 9789975520065 500 ex.

616.31:061.231

Publicaia Periodic Revista Medicina Stomatologic a fost nregistrat la Ministerul de Justiie al Republicii Moldova la 13.12.2005, Certificat de nregistrare nr. 199 FONDATOR Asociaia Stomatologilor din Republica Moldova COFONDATOR Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu

REVISTA MEDICINA STOMATOLOGIC Revista MeDiciNa SToMaToloGic este o ediie periodic cu profil tiinificodidactic, n care pot fi publicate articole tiinifice de valoare funda mental i aplicativ n domeniul stomatologiei ale autorilor din ar i de peste hotare, informaii despre cele mai recente nouti n tiina i practica stoma tologic, invenii i brevete obinute, teze susinute, studii de cazuri clinice, avize i recenzii de cri i re viste. MEDICINA STOMATOLOGIC MeDiciNa SToMaToloGic , , , , , , . JOURNAL MEDICINA STOMATOLOGIC MeDiciNa SToMaToloGic is a periodi cal edition with scientificdidactical profile, in witch can be published scientific articles with a fundamental and applicative value in dentistry, of local and abroad authors, scientific and practical dentistry newsletter, obtained inventions and patents, upheld thesis, clini cal cases, summaries and reviews to books and jour nals.

Academician, profesor universitar Ion ABABII Corneliu AMARIEIprofesor (Constana, Romnia) Academician, universitar Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Corneliu AMARIEI (Constana, Romnia) Alexandra BARANIUC Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Doctor n medicin, confereniar universitar Alexandra BARANIUC Valeriu BURLACU Doctor nn medicin, confereniar universitar Doctor medicin, profesor universitar Valentina DOROB (Iai, Romnia) Valeriu BURLACU Doctor Doctor n n medicin, medicin, profesor profesor universitar universitar Norina FORNA (Iai, Romnia) Valentina DOROB (Iai, Romnia) Doctor n medicin, profesor universitar Doctor n medicin, profesor universitar Irina ZETU (Iai, Romnia) Norina FORNA (Iai, Romnia) Doctor n medicin, confereniar universitar Doctor n medicin, profesor universitar Rodica LUCA (Bucureti, Romnia) Pavel GODOROJA Doctor n medicin, profesor universitar Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Pavel GODOROJA Doctor habilitatBoris n medicin, profesor universitar GOLOVIN Boris GOLOVIN Viceministru al Ministerului Sntii RM Viceministru al Ministerului Sntii RM Ion MUNTEANU MUNTEANU Doctor habilitatIon n medicin, profesor universitar Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Gheorghe NICOLAU Gheorghe NICOLAU Doctor habilitat n medicin, medicin, profesor profesor universitar universitar Doctor habilitat n Ilarion POSTOLACHI Ilarion POSTOLACHI Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Glenn James RESIDE (Carolina de Nord, SUA) Doctor n medicin Sofia SRBU Doctor n medicin, profesor universitar Dumitru Dumitru CERBATIUC CERBATIUC Doctor habilitat Doctor habilitat n n medicin, medicin, profesor profesor universitar universitar Valentin TOPALO Valentin TOPALO Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Gheorghe BRN Gheorghe BRN Academician A..M. Academician(Moscova, A..M. Vladimir Sadovschi Rusia) Doctor n medicin, profesor universitar mEmbRU DE OnOARE Shlomo Calderon (Israel) AL COLEGIULUI DE REDACIE: Doctor n medicin Arsenie GUAN Wanda M. Gnoinski (Elveia) Doctor n medicin Doctor habilitat n medicin, profesor universitar

COLEGIUL DE REDACIE: Ion DE ABABII COLEGIUL REDACIE:

Ion LUPAN Ion LUPAN Redactor-ef, Redactor-ef, Doctor habilitat n medicin Doctor habilitat n medicin

Membru de onoare GRUPUL REDACIOnAL EXECUTIV: al colegiului de redacie :

Oleg SOLOMON Arsenie GUAN Doctor habilitat nASRM, medicin, profesor universitar Coordonator asistent universitar Veronica BULAT GRUPUL REDACIONAL EXECUTIV: Secretar Referent ASRM Oleg SOLOMON Coordonator ASRM, asistent universitar Tatiana CIOCOI Natalia MARCU Redactor literar Secretar Referent ASRM Alexandru BOSTAN Tatiana CIOCOI Machetare computerizat Redactor literar

Adresa redaciei: Revista Medicina Stomatologic bd. tefan cel Mare, 194B (blocul 4, et. 1) Certificat de nregistrare nr. 61 din 30.04.2009 MD-2004, Chiinu, Republica Moldova. Acreditat de Consiliul Naional de Acreditare Tel.: (+373ca 22) 205-259 tiinific i Atestare al ARM publicaie Fax: de (+373 22) 243-549 catoria C.

Sumar

Contents

Teorie i experiment
. . . . . . . . . 7 Gheorghe Nicolau, Mihail Barbu, Valentina Bodrug, Iurie Marina, Mihai Enache Aplicarea experimental a implantelor din titan cu suprafaa nanostructurat la animale de laborator (date preventive). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 .. , NANOPLANT HOCHST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Theory and experiment

THE CONCEPT ABOUT NATURAL LAWS IN THE STRUCTURAL ORGANIZATION AND FORMATION OF HUMAN DENTO MAXILLARY SYSTEM BASED ON SPIRAL BIOSYMMETRY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Gheorghe Nicolau, Mihail Barbu, Valentina Bodrug, Iurie Marina, Mihai Enache Experimental Use of Titan Implants with Nanocluster Layer In Animals from the Laboratory (preventive data). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 .. DENTAL IMPLANTS AND SUPERSTRUCTURES OF NANOPLANT HOCHST SYSTEM AND THEIR PECULIARITIES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Odontologieparodontologie
Diana Uncua, Alexandra Baraniuc, Olga Ciobanu, Sergiu Ciobanu, Lilia Juratu Utilizarea sistemului Rubber Dam manoper obligatorie n practica stomatologic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Valeriu Fala, Valeriu Burlacu TRATAMENT RAIONAL, COMPLEX AL PERIODONTITELOR APICALE CRONICE DISTRUCTIVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

OdontologyParodontology
Diana Uncua, Alexandra Baraniuc, Olga Ciobanu, Sergiu Ciobanu, Lilia Juratu Rubber Dam system using obligatory manual work in the dental practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Valeriu Fala, Valeriu Burlacu RATIONAL TREATMENT, A COMPLEX OF DISTRUCTIVE CHRONIC APICAL PERIODONTITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Patologia mucoasei orale

Diana Uncua Principii de diagnostic ale afeciunilor mucoasei orale . . . . . 28

Oral mucosal pathology

Diana Uncua Diagnosis principles of the oral mucous affections. . . 28

Protetic dentar
Vasile Oineagra, Ilarion Postolachi, Vadim Oineagra ASPECTE CLINICE ALE RELAIILOR INTERMAXILARE N TRATAMENTUL PROTETIC CU PUNI DENTARE. . . . . . . . . . 32

Dental Protetics
Vasile Oineagra, Ilarion Postolachi, Vadim Oineagra CLINICAL ASPECTS OF MANDIBULOCRANIAL CORRELATION IN PROSTHETIC TREATED WITH DENTAL BRIDGE . . . . . . . . 32

Implantologie
Topalo V., Atamni F., Srbu D. Elevaia planeului sinusului maxilar prin abord transalveolar fr crearea lambourilor mucoperiostale i fr utilizarea materialelor de augmentare . . . . . 36 O. Dobrovolschi Chirurgia fr lambou n implantologia oral . . . . . . . . . . . 40 N. Chele Evaluarea clinic a instalrii implantelor dentare endoosoase imediat postextraional . . . . . . . . . . 43

Implantology
Topalo V., Atamni F., Srbu D. THE ELEVATION OF THE MAXILLARY SINUS FLOOR THROUGH CHRESTAL APROACH WITH SIMULTANOUS INSERTION OF ENDOSSEOUS DENTAL IMPLANTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 O. Dobrovolschi FLAPLESS SURGERY IN DENTAL IMPLANTATION PROCEDURE WITH 2 STAGES IMPLANTS. . . 40 N. Chele CLINICAL EVALUATION OF IMMEDIATE POSTEXTRACTIONAL INSTALATION OF DENTAL ENDO-OSSEOUS IMPLANT. 43

Diverse
TUDOR GREJDIANU, ELA URSU ASPECTUL EVOLUIEI PATOLOGIILOR N DEPENDEN DE PROGRESUL SOCIOECONOMIC A STATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . 48 TUDOR GREJDIANU, ELA URSU, VICTORIEA GREGDIAN, ION URSU PROGRESUL ECONOMIC UN FENOMEN DE SIGURAN N CRETEREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE DE SNTATE. . . 51 Irina Malanciuc, Tudor Grejdian UNELE REZULTATE A STATUTULUI DE COPIL ORFAN N REPUBLICA MOLDOVA . . . . . . . 54

Various
TUDOR GREJDIANU, ELA URSU The aspects of the diseases evolution depending on the socialeconomical progress of the state.48 TUDOR GREJDIANU, ELA URSU, VICTORIEA GREGDIAN, ION URSU The economic progress is a safety phenomenon in the increscent of the quality of the medical services . . . 51 Irina Malanciuc, Tudor Grejdian SOME RESULTS OF PARENTLESS CHILDREN IN MOLDOVA REPUBLIC. . . . . . . . . . . . . . . . 54


Rezumat CONCEPIA DESPRE LEGITILE DE ORGANIZARE STRUC TURAL I FORMARE A SISTEMULUI DENTOMAXILAR UMAN N BAZA BIOSIMETRIEI SPIRAL In baza analizei datelor literaturii i investigaiilor proprii sunt prezen tate date tiinifice despre legitile manifestrii biosimetriei spiral att n natura, ct i n organizarea i formarea elementelor sistemului dentomaxi lar uman. Aa particulariti de structur, n special a diniilor i periodon iului, permit realizarea optimal a funciilor lor fiziologice n concordan cu insuirele biomecanice. Cuvintecheie: sistem dentomaxilar, biosimetria spiral, tuberculum Carabelli. . . .

Summary THE CONCEPT ABOUT NATURAL LAWS IN THE STRUCTURAL ORGANIZATION AND FORMATION OF HUMAN DENTOMAXIL LARY SYSTEM BASED ON SPIRAL BIOSYMMETRY Literature survey and our own investigation data served us as a basis for presenting scientific findings about the regularieties of spiral biosymmetry manifestations both in nature and in the organization and formation of the human dentomaxillary system elements. The structural peculiarities, espe cially of the teeth and periodontium, permit an optimal realiyation of their physiological functions according to their biomechanical features. Key-words: dentomaxillary system, spiral biosymmetry, tuberculum Carabelli. , , , , , . , . , . . , , , , [1,2]. , , , , , [3]. , , . , ( . speira) , [4].

Teorie i experiment
7

. 3. (), (), (). , [3]. , . , [5]. .. (17491832) , , , [3]. , , , , , . , , [6,7] (.1).

. 1 () (). , , [2]. , , , . , , . , 2225

, : , , , , . , , , , [9]. , , , 2025 ( 22,5) [10]. 22, 1866 . . ( ) [11]. , , , , . . , , ( I ) 1000. ( II ) 2500 , , 2500000. III , . , . IV [12] (. 1 . . , 1968). . . , .. (1983) , . , [13]. , , . , , 1530 ( 22,5), ,

 . , , , , [14]. , S . , , , , , . [14, 15]. . , . , . , , . , [16]. , , , . , , , [17]. . . (1974, 1982) , . , , . ,

, 10 35. , (. 2) [18].

. 2. [18]. . . , . . (1984) , , , , . , [10]. . . . (1980), , . , [19]. , . .

Teorie i experiment

 , ( ) , , . (1891) (1892) , . B. C. (1962), () [20]. 100 . . . (2004) , , , [21]. .., . . (2004) , , [22]. , . , . .

, , ( , ) 58 1738 . , , , , . , , , . IX XX . . (18431920) , , , , , , , , , . , , , .

10

. 4. : ) 46 ; ) 16 ; ) ( ). , ; ) ( ). () , , , .

. 5. (). - (, , , ).

11

Teorie i experiment

. (. 4 ) (. 4 ) 5 , , , . 5 ( ) (. 4 , , , ) [23, 24]. , () . , ( , ), , , , , . . , . . (2004) , ( 40%) ; 0 15,25% 5 , : 0 ; 1 , 12 ; 2 ; 3 , ; 4 ,

; 5 , [25]. , , , . . , [23]. : I) ; II) ; III) . , III, III . (I ) II . , , . 2 11. , . , , , , , , . , , , , ,

 ( , ), , , (. 5). . . (1981) . , , [3]. . , , [26]. , , , . , , . , . ( ). 1. ; 2. , , ; 3. , , .

1. . . . .. , 2005, . 66. 2. . . . , 2007, . 107 111. 3. . . , . .: , 1981. 240 . 4. . .: , 1982. . 1253. 5. . (. .). .: . 1988, 129 . 6. . ., . . . ..: , 2000. 463 . 7. . ., . ., . . . .: . 1970. 431 . 8. . . ? : . .: . 2006. . 14. 9. http://www.healthua.com. : . 10. . ., . . . .: . 1984. 576 . 11. . . . (). 9, 2005. 12. E. B., . . . .: , 1991. . 94. 13. . ., . . . . 1983. 62, 2. . 13 16. 14. . . . .: . 1968. 211 . 15. . . . .: 1963. 219 . 16. . (. .). .: . 1981, . 232. 17. . ., . . . , , . . : . 1999. .7. 18. . . . . 1982. 4. . 19 21. 19. ., ., ., . . . . 1980. 385 . 20. . . . 2007. 1. . 73 79. 21. . ., . ., . . . XII XIII . . . IX . .: 2004. . 77 78. 22. . ., . . . XII XIII . . . IX . .: 2004. . 69 70. 23. . ., . ., . ., . . . .: 2001. . 105. 24. . ., . . . .: . 2004. . 86. 25. . . : . . 3 . .: , 2001. . 127 128. 26. . . . .: , 1984. 264 .

12

Aplicarea experimental a implantelor din titan cu suprafaa nanostructurat la animale de laborator (date preventive) *
Rezumat Acest studiu are ca obiectiv evaluarea biocompatibilitii i osteointe grrii titanului cu suprafaa nanostructurat. Pe un lot de 12 obolani (Linia Vistar) sa introdus n unghiul mandibulei implante din titan cu suprafaa nanostructurat. Suprafeele au fost supuse la diferite proceduri de tempe ratur prin care se urmrete mbuntirea rezistenei oxidului de titan prin modificarea proprietilor de suprafa a filmului. Astfel prin suprafaa cre at de noi nanostructurat de oxid de titan sa obinut o interfa favorabil ntre implantul metalic i esut care induce un nalt grad de osteointegrare. Prof. univ., Gheorghe Nicolau, Mihail Barbu, Valentina Bodrug, Iurie Marina, Mihai Enache USMF N.Testemianu, facultatea Stomatologie, UTM.

Summary Experimental Use of Titan Implants with Nanocluster Layer In Ani mals from the Laboratory (preventive data) * The aim if this research is to evaluate the biocompatibility and titan oss teointegration which has a nanocluster layer. Titan implants with nanoclus ter layer were introduced to 12 mice in the maxilla area. These areas were supposed to different temperatures procedures in order to see the resistancy of titan oxid during modification of the film propreties. Thus due to the layer which we created titan oxyd nanoclustral, we obtained a favourable interface between the tissue and metallic implant, which induces a high le vel of osteointegration. Actualitatea temei n ultimii ani se fac eforturi pentru obinerea prin diferite procedee de mbun taire a materialelor cunoscute i biocompatibile care ar putea prezenta o biointe grare ct mai perfect. Titanul (Ti) este considerat inert i bine tolerat care n con diii optimizate este capabil de osteointegrare perfect. Mai mult ca att Ti permite o toleran a unui strat bogat n fosfat de calciu, fosfor pe suprafaa lui precum i a unui film subire i stabil de oxid, carei confer pasivitate. Obiectivul lucrrii Ca scop n aceast lucrare sa urmrit aplicarea n practica experimental pe animale de laborator a implantelor dentare din titan cu suprafaa nanostructurat obinute prin anodare chimic. Material i metode Titanul este un material folosit pe larg n multe domenii, prin calitile sale bioinerte, tolerat bine de organism nu provoac reacii alergice i este netoxic. Os teointegrarea poate fi mbuntit substanial prin acoperirea suprafeei titanului cu o pelicul mrit crescut de oxid de titan. De noi, a fost studiat i descris modalitatea de a obine suprafaa nanostructu rat a titanului prin creterea oxidului de titan dirijat prin metode electrochimice de diferite forme, inclusiv tuburi nanometrici de diferite dimensiuni. Pentru a spori lungimea tuburilor noi am utilizat electrolit n baza soluiilor organice n schimbul soluiilor utilizate de Zwilling. Utiliznd electrolii organici este posibil de a obine nanotuburi de TiO2 cu o lungime aproximativ de 10m nlime crescut n doar 1 or de oxidare anodic. Oxidarea anodic ndelungat permite obinerea mem branelor grosimea crora depete 100m. Posibilitatea de a obine nanotuburi de dioxid de titan organizate de sine st ttor a fost cercetat n soluii ce conin adaos de diferii acizi n etilenglicol. Unul

Teorie i experiment
13

dintre cei mai importani parametri ce influeneaz morfologia i dimensiunile structurii tubulare este compoziia electrolitulului i potenialul aplicat.

Fig.1 Este prezentat imaginea SEM a prii superioare i inferioare a membranei din nanotuburi de TiO2. Analiza i caracterizarea probelor a fost realizat cu ajutorul microscopul electronic cu baleiaj Vegatescan TS5130MM (SEM) dotat cu detector EDX pentru analiza compoziiei chimice. Formele n cazul oxidului de titan, poate fi sau rutil sau anatas. Pentru efectuarea tratamentului ter mic a fost utilizata o autoclava industrial, ce ofer posibilitatea setrii i meninerii temperaturii stabili te. De asemenea au fost studiat si influena mediului de oxidare asupra morfologiei structurilor. Conform studiului sa constatat c ncepnd cu temperatura de 300C are loc cristalizarea preponderent a oxidului de titan n structur anatas. n jurul valori de 500C pot fi depistate prezena ambelor tipuri de cristalizri, pe cnd pentru cazul regimurilor termice mai mari de 750C, doar structura de tip anatas mai persist. Studiul sa efectuat pe un lot 12 obolani (Linia Vistar) la care am implantat n regiunea unghiului mandibulei implante din titan cu suprafaa nano structurat prelucrat la temperatura de 300C. Toate interveniile efectuate asupra animalelor de laborator au fost efectuate n conformitate cu legea cu privire la protecia animalelor. obolanii au fost mprii n dou grupe, prima grup 6 obolani au fost decapitai dup 3 luni, i 6 obolani la 4 luni dup implantare. Toate interveniile chirurgicale au fost efectuate sub anestezie general cu Ketaminratiopharm i eter, doza administrat a fost calculat corespunztor gre utii fiecrui animal. Ca loc de implantare a fost ales maxilarul inferior. Sa brbierit cmpul operator n re giunea unghiului mandibulei i se prelucra cu alcool de 70%. Sa efectuat incizia la nivelul unghiului man dibulei de 0,80,9cm cu un bisturiu steril de unic folosin. Cu ajutorul fiziodispenserului osul decolat sub rcire cu soluie fiziologic, cu o frez sferic de mrime corespunztoare din aliaj extradur sa format o cavitate n os conform formei implantului. Pentru a preveni supranclzirea osului n timpul pre parrii patului implantului sa fcut sub rcire cu soluie fiziologic, este dovedit c odat cu creterea temperatu rii osului mai sus de 41C vasele sangvine, circulaia n

ele precum i esutul osos sufer schimbri nensemnate, iar nclzirea pn la 52C duce la stoparea permanent a circulaiei i ca urmare survine necroza esuturilor. Dup aceea se nlocuia freza sferic cu una trunchi de con i se crea o form retentiv a cavitii pentru implantul preco nizat, cu orificiul de ntrare puin mai mic dect fundul cavitii. Dimensiunile cavitilor erau n conformitate cu dimensiunile implantelor aplicate. Implantul a fost aplicat n cavitate sub presiune dozat, dup aceasta verificnduse cu pensa stabilita tea lui, sau aspirat resturile plaga sa suturat. Se prelucra plaga suturat cu soluie de ap oxi genat de 3% i soluie Verde de briliant de 1%. Se administra intramuscular 0,2ml de antibiotic sol. de Lincomicin ca terapie antimicrobian i anti dolore sol. Analgini. Dup 12 ore de la intervenie obolanilor li se ad ministra intramuscular sol. de Lincomicin cu Anal gin, cu prelucrare medicamentoas a plgii cu soluie de ap oxigenat de 3% i soluia Verde de briliant de 1%. Dup aceea aceste proceduri se efectuau odat pe zi timp de 5 zile. Perioada postimplantar a decurs uor cu reabi litarea complet a animalelor. La un obalan din 12 perioada postoperatorie a decurs cu edem pronunat i respingerea ulterioar a implantului introdus. n re stul cazurilor rnile sau cicatrizat rapid fr semne evidente de inflamaie, ce reprezint un element po zitiv al osteointegrrii. La a aptea zi de la operaie au fost nlturate suturile. Rezultate obinute Studiul experimental efectuat preventiv pe anima lele de laborator n perioada postoperatorie a decurs numai ntrun caz din 12 cu respingerea implantului, la restul cazurilor perioda postimplantar a fost fr reacii nedorite inflamatorii locale, sau de respingere a materialului implantat cu o cicatrizare rapid a rnii postoperatorii.Dup perioada necesar implantrii complete, dup 3 luni sub anestezie general cu eter i Ketaminratiopharm au fost decapitai primul lot de obolani. Sau extras sectoare din osul cu implantul introdus in el de la fiecare obolan, dup aceasta buca ile de os au fost fixate n soluie de 10% formaldehid timp de 10 zile. Preparatele bine degresate n soluie etanol 70; 80; 96; 100 au fost incluse n rin epo xid, dup obinerea lifurilor sa efectuat colorarea n soluie de 2% metilen blau i genian violet. Sa efectuat un studiu histologic la nivelul micro scopiei optice a osteointegrrii mostrelor implantelor efectuate de noi. n urma studiului histologic efectuat de noi sa obinut o bun conectare funcional ntre osul viu i suprafaa implantului. Concluzie n preparatele obinute prin supunerea implante lor din titan cu suprafaa nanostructurat prelucra te la temperatura de 300C ce au fost implantate n unghiul mandibulei animalelor de laborator, n urma studiului histologic a lifurilor la microscopia optic

14

la 11 cazuri de obolani sa obinut o interfa favora bil ntre suprafaa implantului din titan i loja lui, cu un nalt grad de osteointegrare cu esutul osos periim plantar. n un caz la un obolan a avut loc respingerea implantului. * (Lucrare efectuat cu suport financiar al onsiliului Suprem pentru tiin i dezvoltare teh nologic al AM Contract de finanare Nr 19/ind. din data de 31.01.08)
1. .., , , 2002. 2. .., , , , 2003. 3. Anale stiinifice Ediia a IXa, Probleme clinico chirurgicale, Titanul i ,,osteointegrarea n implantologie, Chiinau 2008 4. Darea de seam privind lucrarea de cercetri tiinifice. Elabo rarea tehnologiilor de obinere a suprafeelor nanostructurate a implantelor dentare de titan Etapa II, Contract de finanare nr.19/ind. din 31.01.08, Chiinu 2008

Bibliografie:

Fig. 2. Este reprezentat imaginea lifului cu titanul (1) osteointegrat n esutul osos (2) al mandibulei la obolan, mrime 1010. Coloraie metilen blau

, NANOPLANT HOCHST
. . , , , . 0008718840001. . : , , . .. ( , )

SUMMARY DENTAL IMPLANTS AND SUPERSTRUCTURES OF NANOPLANT HOCHST SYSTEM AND THEIR PECULIARITIES The work presents a collection of titanic screw implants of a new generation. The nanotechnological manufacture of implants permitted a decrease of bone compression, ensured a good primary fixation of implants and the bone cells integration creating a firm biomechanical formation. The elaboration of dental implants nanotechnology has been patented under No 0008718840001. Any implant of this system can be used in each of a great number of various kinds of abutments. Keywords: dental implant, nanotechnology, abutment. Nanoplant Hochst , . ,

15

Teorie i experiment

16

. Nanoplant Hochst , ( 0008718840001) , . Nanoplant Hochst , .. , . (, .) . . , , . . Nanoplant Hochst . : 1) , , ; 2)

, , ; 3) , , , ; 4) ( ), , ; 5) , , ; 6) , , ; 7) , , , . Nanoplant Hochst : 1) , 1525 , . 2) ( ) , 7,5 . 3) , .

Utilizarea sistemului Rubber Dam manoper obligatorie n practica stomatologic

Rezumat n stomatologia modern una dintre cele mai mari probleme o reprezint controlul i lupta cu infecia n timpul efecturii manoperelor curative. Din tre toate metodele cunoscute de izolare a cmpului operator, considerm c cel mai bun este sistemul Rubber Dam, care nu are analogi att din punct de vedere al eficienei, ct i din punct de vedere al simplitii folosirii acestuia. Diana Uncua, confereniar universitar, doctor n medicin, catedra chirurgie OMF pediatric i pedodonie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Alexandra Baraniuc, confereniar universitar, catedra stomatologie terapeutic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Olga Ciobanu, asistent universitar, catedra stomatologie terapeutic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Sergiu Ciobanu, medic stomatolog, Centrul Republican Experimental de Protezare, Ortopedie i Reabilitare Lilia Juratu, asistent universitar, catedra stomatologie terapeutic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Summary Rubber Dam system using obligatory manual work in the dental practice One of the most important problems in modern dentistry is the control of infection, during dental treatment. From all known methods of isolation of the operating field, we consider that the best is represented by the Rubber Dam system, which has no analogues from the point of view of efficiency and simplicity of use. Actualitatea temei n literatura stomatologic de specialitate contemporan tot mai frecvent se revine la ntrebarea despre ermetizarea i izolarea cmpului de lucru. n efectuarea restaurrilor dentare directe cu materiale compozite hidrofobe apar probleme le gate de lichidele biologice, cum ar fi: saliva, lichidul gingival, sngele, condensarea vaporilor din aerul expirat. Unele din acestea, ntrun fel, pot fi evitate prin izolarea cu rulouri de vat, cu ajutorul aspiratoarelor de saliv, a firului de retracie, atunci problema condensrii vaporilor de ap din aerul expirat de ctre pacient poate fi rezolvat doar printro izolare calitativ, care poate fi asigurat exclusiv prin sis temul de izolare cu dig (Rubber Dam). Controlul asupra infeciei este una din condiiile de baz n tratamentul stomatologic i ndeosebi a canalelor radiculare. Astfel c, nici o intervenie endodontic nu trebuie efectuat fr izolarea cmpului operator cu dig. Sistemul poate fi folosit n tratamentul defectelor dentare, n interveniile endo dontice i garanteaz o sterilitate a cmpului operator i previne un ir de compli caii ce pot interveni pe parcursul tratamentelor stomatologice. El este compus din mai multe elemente: piesa din latex sau cauciuc, rama, sistemul de clame sau croe te, cletele perforator, forceps sau aplicator, ablon i elemente accesorii, cum ar fi flosele i corzile din cauciuc. n practic se folosesc 3 metode de aplicare a sistemu lui: metoda aripii, metoda arcului i metoda cauciucului, fiecare cu indicaiile i particularitile sale. n cele ce urmeaz, vom expune n detalii avantajele i deza vantajele sistemului, vor fi descrise prile componente i metodele de aplicare. Pentru prima dat n istorie, izolarea dintelui de mediul bucal a fost efectuat n anul 1862 de ctre stomatologul american Senford Barnum. Denumirea sistemului de izolare provine de la cuvintele engleze: rubber cauciuc i dam dig, baraj, barier. Conform statisticilor, folosirea sistemului Rubber Dam n practica medicului stomatolog satisface cteva exigene: Protejeaz mucoasa cavitii bucale de aciunea substanelor agresive, folo site de ctre medic; Protejeaz cile respiratorii i tractul gastrointestinal de aspirarea sau n ghiirea prafului, rezultat din prepararea dinilor, fragmentelor de obturaii, instrumentelor endodontice; Exclude riscul contaminrii sistemului de canale radiculare cu microorga nismele din mediului bucal; Reduce esenial riscul de infectare ncruciat.

Odontologieparodontologie
17

Aria aplicativ a sistemului Rubber Dam este foar te vast. Iat cteva situaii clinice ce suscit folosirea sistemului: nlturarea obturaiilor; Tratamentul endodontic; Efectuarea coafajului direct i indirect; Restaurrile dentare cu folosirea materialelor compozite fotopolimerizabile; Albirea dinilor; La pacieni cu maladii contagioase (SIDA, he patite, TBC). Sistemul Rubber Dam uureaz lucrul medicului stomatolog prin urmtoarele: asigur o vizibilitate ameliorat; cmpul de munc rmne uscat i dezin fectat; gura pacientului rmne permanent deschis; exclude necesitatea cltirii gurii; asigurar sterilitatea cmpului operator pe parcursul efecturii manopere lor terapeutice; exclude folosirea rulourilor de vat; economisete timpul (pn la 20%) de lucru. Pacienii, n general, reacioneaz pozitiv la apli carea acestui dispozitiv, acceptndul ca fiind confor tabil: ei sesizeaz micrile i manoperele efectuate de ctre medic ca efectunduse n afara cavitii lor bucale, dispare disconfortul produs de ctre rulou rile de vat i de mna medicului, la fel i reflexul de vom. Pacientul poate nghii saliva i respira liber. Pe lng numeroasele avantaje, sistemul prezint i dezavantaje, cum ar fi: Posibile reacii adverse la latex. Aceast proble m poate fi rezolvat prin folosirea cauciucului n loc de latex; Fenomene de caracter iritativ din partea te gumentelor faciale i a mucoasei bucale, care se pot uor rezolva, folosind erveele speciale din hrtie, ce se aplic ntre latex i faa pacien tului; n unele cazuri, procedura de aplicare a digi este desul de dureroas pentru pacient, astfel se poate efectua anestezia local; Pierderea orientrilor axiale a dinilor. Aceas t problem se rezolv prin izolarea nu doar a dintelui n cauz, ci i a dinilor vecini (a unui grup de dini); Posibilitatea traumrii papilei interdentare; n cazul inserrii subgingivale profunde a clamei exist riscul traumrii jonciunii den togingivale; Dificulti n efectuarea examenului radiologic. Materiale i metode de aplicare 1. Diga este confecionat din latex sau cauciuc, este de unic folosin, i are dimensiuni standard: 12,512,5 cm i 15,015,0 cm. Grosimea ei poate fi diferit: Subire (thin) 0,130,18 mm. Ultrasubire, uor de aplicat, ns se rupe foarte uor. Medie (medium) 0,180,23 mm. Este cel mai des folosit. Se manevreaz uor, posed un grad bun de elasticitate, se aplic pe larg n endodon ie i n metodele conservative de tratament.

Groas (heavy) 0,230,29 mm. Fiind apli cat, produce o retracie gingival bun, prac tic nu se rupe. Extragroas (Xheavy) 0,290,34 mm. Nu se rupe nici n condiii extremale. La aplicare se obine un efect maximal de retracie gingi val, dar este i dificil de adaptat. Grosime special (Spheavy) 0,340,39 mm. Acest tip de dig se aplic doar, cnd este nece sar o protecie maxim special a esuturilor. Primele dou tipuri se folosesc pe larg n endo donie, iar n tratamentul defectelor coronare se folo sesc toate, mai puin diga subire. Diga poate fi de diferite culori: bej datorit transparenei sale, este folosit n tratamentul en dodontic. Nu este de dorit folosirea digi de aceast culoare n lucrul restaurativ cu materiale compozi te (delimitare insuficient a contururilor). Cafeniu, gri ofer un contrast nalt, nu reflect lumina. Verde, este o culoare plcut cu ton linitit. Ofer un bun contrast al contururilor i are un miros plcut de ment. Diga mai poate avea i culoarea albastr, maro, roie, neagr, rozetc.

Fig. 1. Set de dig din silicon.

Fig. 2. Ram din plastic. 2. Rama este un element de care se fixeaz pie sa de cauciuc. Poate fi confecionat din metal i din mase plastice i poate fi de trei tipuri: Yong cadru metalic, cu forma ce amintete litera U. este uor de manipulat. Dezavanta jul este radioopacitatea. Starlite visufram identic cu prima varian t, dar confecionat din plastic radiotranspa rent.

18

 NygardOstby. Confecionat din material plas tic, radiotransparent, de form oval, cu o fa concav i una convex, fapt care i ofer un grad bun de mulare pe faa pacientului i o izo lare perfect mpotriva contaminrii operatorii. 3. Clamele. Exist o multitudine de clame ce di fer ca form i dimensiune, fiind prevzute pentru diferite grupuri de dini i diferite situaii clinice. Cla mele au rolul de a fixa piesa din latex sau cauciuc pe dintele operat i realizeaz retracia gingival. Crite riul de baz n alegerea corect a clamei sunt: fixarea maxim a icurilor clamei la nivelul coletului dentar. Prile componente ale clamei sunt: arcul, de la extre mitile cruia pornete cte un bra. Pe fiecare bra se gsesc 23 icuri cu rol de ancorare pe dini, cte 12 orificii, destinate plasrii forcepsului i poate fi sau nu prezent o aripioar. La diferite clame, forma icurilor repet designul coletului dentar, din care cauz, cla mele se clasific dup principiul anatomic n: Clame pentru molarii superiori; Clame pentru molarii inferiori; Clame pentru premolari; Clame pentru premolari, canini i incisivi. n funcie de nivelul aplicrii, clamele se clasific n clame pentru rdcina dentar i pentru coroana dentar. Exist clame cu i fr aripioare. Aripioarele sunt nite prelungiri pe icurile clamelor, care fac co mod aplicarea sistemului. De ele se fixeaz cauciucul, iar sistemul poate fi asamblat n afara cavitii bucale i apoi aplicat pe dinte (clama i cauciucul dup me toda aripii)11. Metalul clamelor poate fi rigid sau elastic. Clamele elastice sunt capabile s balanseze pe dinte i duc la o izolare imperfect n cazul dinilor cu leziuni subto tale. Clamele rigide nu balanseaz, poziia lor se ps treaz n modul n care sunt fixate pe dinte. n cazul, cnd coroana dentar este prezent, vor fi eficiente i clamele rigide, i cele elastice. Clamele elastice sunt produse de firma japonez KSK, clamele rigide n Marea Britanie de ctre firma Ash Instrtuments (DENTSPLY). Clamele pentru fiecare grup de dini au particulariti proprii: Clame pentru molari. Clamele pentru mola rii superiori au icul vestibular mai lung, iar cel palatinal mai scurt. Aceast form este dictat de forma romboid a molarilor supe riori. Dac coroana molarului superior o vom proiecta ntrun romb, diagonala mare a aces tei figuri va merge n direcie vestibulome dial palatodistal. De aceea, la existena conturului romboid pronunat al molarului superior, unele puncte de sprijin ale clamelor ce au icuri de aceeai lungime, nu vor contacta cu toate suprafeele dintelui. Clamele pentru molarii inferiori au icuri de ace eai lungime. Diametrul clamelor poate fi diferit. Cla mele mari, cu icuri mari i egale ca lungime sunt in dicate pentru molarii inferiori cu coroane masive, n practic vor fi folosite rar. Clamele de diametru mediu vor fi folosite mai des, considernduse universale.

La izolarea molarilor cu un grad mediu i subtotal de destrucie se folosesc clame fr aripi, deoarece n regiunea lateral exist multe formaiuni anatomice, care vor face mai anevoioas aplicarea clamelor cu aripioare i icuri mari. n afar de aceasta, n cazul leziunilor totale ale coroanei dentare, este necesar fixarea clamelor mai jos, spre sacul vestibular, iar la o aa adncime, spaiul este mic i clama cu aripioare nu va ncape. Toi aceti factori pot duce la deraparea clamei de pe dinte. Exist clame pentru molari cu lungimea braelor egal, dar au form diferit a icurilor. Dac lungimea icurilor este egal, atunci aceste clame sunt indicate pentru folosirea la molarii inferiori.

Fig. 3. Clame pentru molari. Clame pentru premolari, canini i incisivi. Icu rile clamelor pentru aceti dini sunt de dou ori mai scurte, dect icurile clamelor pentru molari. Clamele pentru aceti dini pot avea unul sau dou arcuri (clame flutura). Clamele flutura se deosebesc dup forma i poziiona rea icurilor. Pentru fixarea latexului i izolarea cmpului ope rator n regiunea frontal, cteodat pot fi folosite corzi speciale din cauciuc. Ele se introduc n spaiile interdentare.

Fig. 4. Clame pentru incisivi, canini i premolari. 4. Clete perforator (Poanson). Este instrumen tul prevzut pentru crearea orificiilor n piesa din latex sau cauciuc, pentru izolarea dinilor. La form

Odontologieparodontologie
19

este asemntor unui clete. n funcie de productor (Ivory sau Einsworth), ele pot fi de dou tipuri. Am bele tipuri de perforatoare au dou brae. Pe braul su perior se afl un ic perforator, iar pe cel inferior un disc mobil, prevzut cu cinci orificii, n care ptrunde icul n momentul acionrii celor dou brae. Orificiul cel mai mare, cu diametrul de 2,0 mm este prevzut pentru crearea orificiilor de izolare a molarilor. Al doilea orificiul, cu diametrul de 1,5 mm, este prev zut pentru molarii cu dimensiuni medii i premolarii voluminoi. Al treilea orificiu, cu diametrul de 1,00 mm, este prevzut pentru premolarii cu dimensiuni reduse, pentru canini i incisivii superiori. Al patrulea orificiu, cu diametrul de 0,5 mm, este prevzut pentru incisivii inferiori.

6. ablonul. Reprezint amplasarea schemati c notat prin puncte a dinilor pe arcadele dentare. Cu timpul, folosirea lui poate fi omis, iar orificiile se creeaz la ochi. La crearea orificiilor pentru molarii i premolarii maxilei, latexul se deplaseaz mai sus i spre partea din care se afl dintele ce trebuie izolat. Pentru molarii inferiori se efectueaz aceeai proce dur, doar c latexul se deplaseaz inferior. 7. Flosele. Reprezint un element important de integrare a latexului n spaiile interdentare. Este de remarcat faptul c, flosele nu trebuie sa fie cerate i nu trebuie s conin elemente de fluor, care vor aciona negativ asupra adaptrii materialelor restaurative. Cu ajutorul lor, latexul poate fi fixat la coletul dintelui. 8. Corzile de cauciuc. Reprezint un element su plimentar de fixare a piesei din latex sau cauciuc n spaiile interdentare. Pentru aceasta mai pot fi folosite fii din acelai latex sau corzi fabricate (de exemplu Wedjets, HYGENIC). Tehnica de lucru cu diga nainte de aplicarea sistemului este necesar s se verifice dac pot trece flosele prin spaiile interden tare, unde urmeaz s fie aplicat diga. Dac flosa nu trece, diga nu va trece nici ea. Cauzele pot fi diferite: plasarea incorect a obturaiilor, nghesuirea denta r, contactele interdentare prea intime. n asemenea cazuri, este necesar nlturarea blocajelor prin: le fuirea obturaiilor incorect plasate, crearea spaiilor interdentare prin ndeprtarea dinilor. Exist 3 metode de aplicare a digi: 1. Metoda aripii14. Se folosete doar n cazul fo losirii clamelor cu aripi. Metoda const n fixarea con comitent a clamei i a cauciucului pe dinte. Pentru aceasta, cauciucul se introduce i se fixeaz n orificiul creat n piesa de cauciuc sau latex. Cu ajutorul forcep sului se ndeprteaz braele clamei, care se fixeaz pe dinte. Controlul asupra dintelui, ce necesit izolare, se efectueaz prin orificiul din cauciuc, care se obi ne prin aplicarea i ndeprtarea braelor forcepsului. Dup aplicarea clamei pe dinte, cauciucul este depla sat de pe aripi spre icuri i apoi spre coletul dintelui. Dup aceasta, cu ajutorul flosei, cauciucul este trecut prin spaiile interdentare.

Fig. 5. Clete perforator.

Fig. 5. Clete perforator.

Fig. 6. Forceps. 5. Forcepsul (aplicator): ca design i funcie, deri v din forcepsul ginecologic, fiind adaptat pentru n deprtarea braelor clamelor, fcnd posibil aplicarea lor peste convexitile dinilor. Se pot ntlni cel puin 4 tipuri de design al forcepsului, care difer dup cur bura prii lucrtoare i dup forma elementelor de fixare a clamelor.

20

Fig. 7. Izolarea grupului de dini posteriori. Clamele sunt aplicate pe molari.

ajutorul asistentului. Mai nti, pe dinte este aplicat piesa din cauciuc sau latex, ea este trecut prin spai ile interdentare, dup care este aplicat clama sau alt mecanism de fixare. Asistentul sau medicul propul seaz cauciucul prin spaiul interdentar i l menine la nivelul coletului, deplasnd gingia de pe suprafeele vestibular i oral, astfel efectunduse controlul efi cienei fixrii clamei. Dup aceasta, cauciucul este fi xat de ram. Cu ajutorul floselor, cauciucul este trecut prin spaiile interdentare.

Fig. 8. Izolarea grupului de dini posteriori. Clamele sunt aplicate pe molari. 2. Metoda arcului14. Se folosete la izolarea gru pului de dini laterali. Ideea const n aceea, c mai nti pe dinte se fixeaz clama, iar cauciucul este apli cat ulterior, mai nti pe arcul clamei, apoi pe rnd, pe fiecare bra al clamei. Se fixeaz cauciucul de ram, apoi este trecut prin spaiile interdentare cu ajutorul floselor. Pentru metoda dat se folosesc exclusiv cla me fr aripi.

Fig. 11. Izolarea dinilor anteriori, pn la tratament.

Fig. 9. Izolarea prin metoda arcului i utilizarea clamelor fr aripi pe dinii posteriori, pn la tratament.

Fig. 12. Izolarea dinilor anteriori, dup tratament.

Fig. 10. Izolarea prin metoda arcului i utilizarea clamelor fr aripi pe dinii posteriori, dup tratament. 3. Metoda cauciucului15. Se folosete prepon derent pentru grupul frontal de dini i este realizat cu

Fig. 13. Izolarea dinilor anteriori. Clama este aplicat pe canin, iar la premolari diga este fixat cu ajutorul firelor de cauciuc.

21

Odontologieparodontologie

turor tipurilor de infecie posibile n tratamen tul dentar. 2. Procentul medicilor stomatologi ce aplic sis temul, din pcate, rmne mic. Este cel puin ciudat faptul c medicii stomatologi caut permanent substane antibacteriene i dezin fectante miraculoase, sunt gata s plteasc pentru ele bani grei, n acelai timp ignornd simpla procedur de aplicare a sistemului, prin care se poate uor controla infecia, astfel, ameliornduse rezultatele tratamentului.
1. Ash Instrument Catalogue Weybridge 2005 p. 89. 2. Bachelard B. La pose de la digue estelle compatible avec lomnipratique? // www.dentalespace.com, 06 fvrier 2002. 3. Bachelard B. La pose de la digue// www.dentalespace.com, 06 fvrier 2002. 4. Besek M. Rubber dam techniques// The Dentist, July/august 2007; pp. 7680. 5. Burlacu V, Fala V. Secretele endodontologiei clinice// Ghid practic 2007; pp. 7273. 6. Castelucci A. Tooth Isolation: the Rubber Dam// Il Tridente, ; pp. 226227; 7. Marshall K. Rubber Dam// British dental journal, 1998, vol. 184, N.5, pp. 218219. 8. Shannon L. Pace; Rubber Dam Placement Made Easy; Contem porary Dental Assisting, April 2006. 9. Winkler R. : // www.stomatolog.md. 10. . // DentArt, 2007, 4.; . 6471. 11. . . // DentArt, 2005, .4; . 3040. 12. , . // DentArt, 1998 .1; . 4146. 13. // www.100mat.ru; 2005. 14. . // DentArt, 2006, .1; . 2430. 15. . // DentArt, 2006, .2; . 3139. 16. . . : // DentArt, 2002 .3; . 3740.

Bibliografie

Fig. 14. Izolarea dinilor anteriori. Clama este aplicat pe incisivul lateral, la premolari diga este fixat cu ajutorul firelor de cauciuc. Menionm cteva situaii clinice, cnd aplica rea sistemului este dificil: dintele este distrus pn la nivelul gingival, partea coronar a dintelui se afl supra i subgingival, fiind imposibil aplicarea cla mei. n asemenea cazuri, este nlturat procesul cari os n totalitate, la fel i resturile de obturaii. Apoi se restabilete partea coronar a dintelui pn la nivelul gingival cu material compozit sau glasionomer, dup care se aplic sistemul dup toate regulile. O alterna tiv este aplicarea aei de retracie, dup care se aplic clame radiculare speciale. Concluzii: 1. Sistemul Rubber Dam este un mijloc eficient de excludere a aciunii factorilor mediului ex tern n timpul efecturii lucrrilor terapeutice: tratamente endodontice, lucrri restaurative. La fel, acesta protejeaz medicul i pacientul de infecia ncruciat. Manipularea sigur a sistemului este o arm eficient mpotriva tu

TRATAMENT RAIONAL, COMPLEX AL PERIODONTITELOR APICALE CRONICE DISTRUCTIVE

Valeriu Fala, Valeriu Burlacu Catedra Stomatologie terapeutic FPM, Clinica stomatologic FalaDental Chiinu. Rezumat La tratamentul raional, complex al periodontitelor apicale cronice au fost supui tratamentului endodontic 321 dini folosind sol. BioR 0,5% de aciune local n combinare cu stirilizarea ultrasonor a spaiului endo dontic i obturrii tridimensionale a canalelor radiculare aplicnd sistemul Thermafil. Aceti dini au fost supui restaurrii directe folosind materia lele compoziionale: EstetX, CeramX, Amelogen Universal, Vitalescence, Filtec250.

22

Summary RATIONAL TREATMENT, A COMPLEX OF DISTRUCTIVE CHRONIC APICAL PE RIODONTITIS To the rational treatment, complex of chro nic, apical periodontitis were subjected to en dodontic treatment 321 teeth using 0.5% sol. BioR of local action in combination with ul trasound disinfection endodontics space and tridimensional obturation of root canals ap plying Thermafil system. These teeth were subjected by direct resto ration using compositional materials: EstetX, CeramX, Amelogen Universal, Vitalescence, Filtec250. Actualitatea temei: Procedurile endodontice de tratament al perio dontitelor apicale cronice includ nlturarea instru mental a rmielor necrotizate de pe canal, irigarea lui antiseptic i obturarea tridimensional a spaiului endodontic. Reeind din cele menionate, succesul tratamentului endodontic va depinde de mai muli factori; 1. Radiodiagnoza patologiei odontoperiodonta le i manifestrilor n spaiul endodontic i n cel parodontal. 2. Obinerea accesibilitii la cele trei nivele en dodontice (regula 3 A): a) accesul la camera pulpar (A1), b) accesul la orificiul radicular (A2), c) accesul la zona ngustrii dentinocimen tare (A3) 3. Sterilizarea medicamentoas a canalelor ma gistrale, celor accesorii i tubulelor dentinari; 4. Obturarea tridimensionale a spaiului en dodontic cu sisteme primar plastice (sealer) i primar semidure (conuri de gutaperc) cu aprecierea radiologic a rezultatelor. 5. Evidena de dispanser cu control radiologic peste 1 lun, 6 luni, 12 luni i 4 ani dup tra tament. Desigur, c realizarea celor expuse va depinde de utilarea cabinetului cu tehnici moderne, de cunoa terea tehnologiilor endodontice avansate i de aptitu dinile profesionale ala medicului practician. Totodat manipulrile n canalele radiculare vor depinde de parametrii tehnici ale instrumentariului endodontic, care la rndul su trebue s corespund unor rigori stabilite, adic: rezistente la aciunile de for, flexi bile, acorozabile i stabile la realizarea diversilor for me de sterializare. Unul din cele mai performante instrumente rota tive din nicheltitan, din gama de astfel de complexe endodontice face parte i Pro-Teiper-ul, elaborat de concernul american Dentsply. Pro-Teiper-ul este destinat permeabilizrii canalelor sclerozate, curbate i greu penetrabile.

Procesul de instrumentalizare a canalului radicu lar va fi nsoit de irigarea cu antiseptice. Irigarea spa iului endodontic se realizeaz prin aplicarea intraca nalar a soluiilor de irigare cu scopul de ndeprtarea mecanic (chimic) a resturilor dentinare. Totodat crete randamentul instrumentrii prin efectul de lu brifiere a irigantului i reducerea contaminrii micro biene avnd rolul de antiseptic de canal. n calitate de irigant a soluiilor endodontice a fost folosit cel uni versal Hipocloritul de Sodiu n soluie de 2.5% un antiseptic cu spectrul larg de aciune asupra mi crobilor gram negative i cel gram pozitive. Irigarea canalelor poate fi efectuat folosind mai multe soluii medicamentoase. Printre ele face parte i preparatul autohton BioR 0.5%. Coninutul su bogat n acizi grai eseniali (gama Linolenic i Linolic, carotenoizi, -caroten, reaxan tin), vitamine, microelemente i alte substane bio logice active, BioR-ul furnizeaz preioase elemente nutritive, necesare meninerii i recuperrii tesutului osos afectat. Dup tratamentul endodontic a dinilor cu peri odontit apical cronic (formele distructive), fiind calitativ preparate i minuios izolate cu ajutorul ko fferdamului de lichidul cavitii bucale i contaminrii bacteriene, vor deveni accesibile terapiei restaurative directe. Pentru efectuarea calitativ a astfel de terapie este necesar de prezena cunotinelor profunde des pre activitile tehnologice a modelelor moderne de refacere. Scopul i obiectivele: Reieind din cercetrile ultramicroscopice rea lizate de J. Cameron (1987) i M. Imamura (1989), care au demonstrat o deschidere i lrgire a tuburilor dentinari prin acionarea intracanalar a combinrii ultrasunetului cu soluii 2.5% Hipoclorid de sodiu i EDTA, iar pe de alt parte din efectul clinic nalt al preparatului autohton BioR n tratamentul cariei pro funde i pulpitei i formelor distructive de periodonti t apical cronic. Neam trasat de a supune cercetrii capacitile curative combinate a ultrasunetului, 0.5% BioR i obturrii tridimensionale, cu sistema de canal Thermafil estimnd n paralel i unele aspecte ale algo ritmului metodei de refacere a esuturilor dure denta re, afectate de distrofii dentare. Materiale i metode : n cercetare au participat 321 pacieni n vrst de la 16 pn la 58 ani (193 de femei i 128 de brbai), care au prezentat toate formele de periodontit apical cronic, formele distructive (granulant, granulom toas, granulom chistec i chistul sacciform). Astfel, 133 de dini au alctuit grupul de referin i au fost tratai prin folosirea ultrasunetului i antisepticului Hipocloritul de Sodiu 2.5% i obturarea ulterioar cu sistemul modern Thermafil. Ali 188 de dini (grupa de control) au fost tratai deasemenea cu ultrasunet, Hipocloridul de Sodiu 2.5%. BioR 0.5% pe canal i obturat cu sistema Thermafil. Prelucrarea instru

23

Odontologieparodontologie

24

mental i lrgirea canalelor radiculare a dinilor din ambele grupe a fost realizat cu folosirea Pro-Tei per-lor. Un rol nsemnat a revenit izolrii dintelui i pregtirii cmpului operator, care a constatat ntrun ansamblu de msuri prin care dintele cauz a fost se parat de mediul oral. Izolarea dintelui sa indicat n asociere cu aspiratorul de saliv, aspiratorul de praf i diga de cauciuc a coferdamului. Realizarea lrgirii canalelor radiculare cu sistema Pro-Teiper permite accesul n spaiul endodontic i include: Realizarea cavitii de acces n camera pulpar. Permiabilizarea spaiului endodontic. Accesul n camera pulpar a fost obinut prin trepa nare i lrgire, folosindu se freze sferice extradure i freze diamantate cilindrico-conice cu vrf neagresiv. A urmat verificarea deschiderii cu ajutorul sondei endodontice. Permiabilizarea spaiului endodontic a inclus 3 etape: 1. nlturarea coninutului camerei pulpare. 2. Reperarea orificiilor radiculare a canalelor. 3. nlturarea coninutului canalelor radiculare cu lrgirea lor. Ca instrumente de lrgire a canalelor radiculare am folosit Pro-Teiper-ele. Varianta I: Micrile rotative de frecare a Pro-Teiper-lor pe lng lrgire, favorizeaz apariia stratului mur dar, compus din rmie pulpare, rumegu de den tin, microorganisme, capabil s npedice aderena sealerului pe pereii canalului. Deaceea n timpul folosirii Pro-Teiper-lor am folosit preparatul Glyde, menit s lubrifieze pereii canalelor radiculare. Concomitent cu folosirea preparatului Glyde, ca nalele radiculare erau irigate cu sol. de 2.5% Hipo clorid de sodiu timp de 510 min, apoi supuse ul trasunetului alte 510 min. Aceast procedur se va repeta la fiecare prelucrare instrumental a sistemului Pro-Teiper (SxF1Fx), pn nu se ajunge la dimen siunea necesar. Varianta II: A fost aplicat aceeai tehnic, cu o singur deosebi re la irigarea canalului radicular adugtor a fost folo sit preparatul autohton imuno modulator 0.5% BioR. Aplicarea ultrasunetului a fost condiionat de mai multe aciuni: Efectul bactericid asupra florei microbiene a spaiului endodontic. Efectul fonoforetic a substanelor medicamen toase (Hipocloritul de Sodiu, BioR) a esuturilor dentinare, cimentare i desmodontale cu spori rea proceselor antiseptico regenerative. Efectul de curire intensiv a canalelor radi culare de masele infectate. Menionam, c administrrii Thermafil-lelor pe canal precede aplicarea unuia din materialele endoer metice de tipul AHplus, Topseal, Vitapex sea lere ce nu conin eugenol. Ele prezint o plasticitate de osebit, constrngere minimal i adezivitate maximal. Tehnica Thermafil utilizeaz dispozitive speciale din titan sau material plastic radiopac n sob speci

al i prezentnd faza (alfa) a gutapercii, la aplicarea pe canalele preparate vor mai provoca i efectul iono forezei medicamentelor de canal (BioR). Toi aceti dini tratai endodontic au fost supui terapiei restaurative directe cu folosirea sistemelor compoziionale (EstetX, CeramX, Point4, Amelo genUniversal, Vitaliscence, Filtec250). Rezultatele obinute i analiza lor. Studiile comparative a strii sntii orale i ge nerale a pacienilor din ambele grupe au demonstrat c dup 2 3 zile de terapie endodontic, majoritatea manifestrilor subiective au disprut. Discomfortul atestat la pacieni cu periodontite cronice apicale (toate formele) au fost totalmente n lturate. Doar ntrun singur caz, pacientul a prezen tat acuze de doloritate i edem nepronunat n zona proieciei focarului pe mucoasa alveolar, care peste 4 zile au disprut. Cercetrile radiologice a dintelui n cauz au demonstrat o lrgire instrumental a ape xului cu o posibil traumatizare fizico chimic a spaiului periodontal. n ambele grupe de pacieni, n perioada de 312 luni sa realizat vindecarea zonelor apicale i periapicale, determinate radiologic prin restabilirea structurii mor fo-funcionale a osului alveolar i corticalei interne. Caz clinic 1: Pacient D, fia de eviden stomatologic Nr.0000091, anul naterii 1981, a solicitat la 04.02.02 asisten stomatologic n Centrul Stomatologic Fala Dental. Acuze: schimbarea culorii dintelui 12, senzaie de tensionare n zona proieciei rdcinii dintelui, incomo diti n procesul de tiere a produselor alimentare dure. Din anamnez: dintele 12 prezenta obturaie per manent pe suprafaa medial. Percuia dintelui 12, sensibil. Palparea mucoasei n zona proieciei apexu lui radiologic evidenia o uoar proeminen. Radioviziograma 12 (fig.D.1a) prezint un focar lezional omogen, de form elipsoidal cu diametrul de 6,46,9 mm i hotare conturate pronunat. Vrful rdcinii este inclus n zona osoas distrus. Corticala intern este ntrerupt de zona lezional. Densitatea n focar prezenta 6 uniti convenionale. Diagnoza: granulom chistic al dintelui 12. Tratament: trepanarea dintelui pe suprafaa pala tinal, aplicarea Kofferdamului, acces la cele trei zone anatomice: plafonul camerei pulpare, orificiul radi cular i constricia apical. Instrumentarea n canalul radicular sa efectuat cu ajutorul ProTaperelor i ul trasunetului prin irigare cu sol. 0,5% BioR. Anterior obturrii de canal sa realizat o aciune fonoforetic cu ultrasunetul prin BioR 5 min. A urmat, uscarea canalului cu pstrarea unei uoare umediti de BioR. Obturarea tridimensional a canalului cu sealer Top Seal i sistemul Thermafil cu deponarea ionoforetic a BioR n spaiile endodontoparodontal. Radioviziograma 12 (fig.D.1b) a determinat uni formitate de sigilare a ntregului spaiu endodontic (canal magistral) pn la apexul fiziologic. Obturarea definitiv a dintelui cu aplicarea Point4.

Din date: la 15.07.02 pacienta nu prezenta acuze, menionnd c dintele 12 nu se deosebete de dinii s ntoi. Culoarea dintelui, obinuit. Percuia indolor. Radioviziograma 12 (fig.D.2b) a determinat refa cerea plenar a esutului osos cu restabilirea parial a laminei dura intern. Densitatea n focar numra 137 de uniti convenionale. Din date: La 03.02.03 pacienta nu prezenta acuze. Culoarea dintelui este obinuir. Percuia 12 n ambe le sensuri este indolor.

Radioviziograma 12 (fig. D3b) confirm vinde carea total a esutului osos cu refacerea complet a integritii laminei dura intern. Canalul radicular magistral rmne etan i uniform obturat pn la apexul fiziologic. Dinii ambelor grupe (de control i referin) au fost supui reconstruirii (restaurrii) conform regulii lui Cohen, Burnst (1992), Regula a 3 R. 1. Ranforsarea cu funcia de a ntri structura dentar remanent.

Odontologieparodontologie
25

Caz clinic 2:

fig.(2.1) a Dintele 22 cu coroana distrus mai mult de 2/3.

fig.(2.1) e Schema formrii cilindrului (45,5 mm).

fig.(2.1) b Dintele 22 cu pstrarea parial al peretelui palatinal.

fig.(2.1) f Dintele 22 izolat cu Kofferdam, prezentnd cilindrul.

fig.(2.1) c Fixarea Kofferdamului pe dintele 22.

fig. (2.1) i Formarea centrului luminos al dintelui 22.

26

fig.(2.1) d nceperea formrii cilindrului pentru incrustaia radicular.

fig. (2.1) j Formarea peretelui palatinal al dintelui 22.

fig.(2.1) k Formarea peretelui vestibular al dintelui 22.

fig. (2.1) n Dintele 22 la etapa final de refacere. 1. Refacere cu funcia de nlocuire a structurii dentare pierdute. 2. Retenie cu funcia de asigurare a coeziunii dintre structura dentar rmas i materialele utiliza te la refacere i ranforsare. Dini tratai endodontic au fost reconstruii prin obturaie coronar simpl i refacere coronar cu in crustaie corono-radicular direct (dini de toate cla sele cu coroane masiv distruse). Concluzii: 1. Preparatul autohton de origine algic BioR (so luie 0.5%), exercit o aciune biologic major asupra esuturilor periodoniului apical lezat, favoriznd esenial procesele de regenerare (n termen scurt de aplicare 16 luni). 2. Combinarea lui cu sterilizarea ultrasonor a spaiului endodontic i ermetizarea ulterioar a sistemelor de macro i microcanale magis trale, accesorii i dentinare prin metoda Ther mofil poate fi apreciat ca metod cu avan taje superioare de reconvalescen a proceselor de osteoregenerare reparativ.
1. A. Cartaleanu Terapie raional de protejare a integritii i vitalitii pulpare n carie profund i n unele forme ale pulpi tei.// Teza de d..m. 1998 Chiinu.// 2. Cameron J. A. The use of 4 percent sodim hipohlorite, with or without ultrosound, in cleansing of instrumented immature root channel, SEM, study. //Aust. dent. I. 32: 204 213. 1987.// 3. Cohen S., Burns R. C., Pathways of the pulp.//5th ed Mosby. 1992// 4. Imamura M., Magat T., Saito F., Kanenko D., Kota K., The cleaning effect on the root channel by ultrasonic device. // Iap. I. Conservative Dent. 32: 769 777, 1989// 5. Radlinscii V. N., Radlinschii S. V., Tehnologii moderne de re staurri dentare // Indicaie metodic, Chiinu 2003, pag. 51//

fig.(2.1) l Administrarea stratului transparent i formarea punctului de contact.

Bibliografie:

fig. (2.1) m Dintele 22 dup polizare.

27

Odontologieparodontologie

Principii de diagnostic ale afeciunilor mucoasei orale

Diana Uncua Confereniar universitar, doctor n medicin, Catedra chirurgie oro-maxilo-facial i pedodonie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Rezumat Pe aria mucoasei bucale se ecraneaz cele mai diferite afeciuni de ordin local i de caracter sistemic la etapa de debut sau pe parcurs evolutiv dar invariabil cu simptomatologie oral comun , care adesea devine surs de erori cu respective consecine clinice i prognostice. Medicul stomatolog trebuie s cunoasc manifestrile clinice de la nive lul cavitii orale, pentru a pune un diagnostic corect i pentru a le diferenia de alte boli, care au manifestri clinice asemntoare pentru un tratament corect (n cazul bolilor propriuzise ale cavitii orale) sau recomandarea unui consult de specialitate. Neglijarea sntii orale poate avea un impact deosebit asupra strii generale a organismului.

Summary Diagnosis principles of the oral mucous affections The most different local and systemic affections on the region of the buccal mucous has been screened on the precocious stage or during evo lution one, but invariable with the common total symptomatology, which it is often became an error sources with respective clinical and prognosis consequences. Dentist must know the clinical manifestations on the oral cavity level in the correct diagnosis and the different diseases differentiations which have the same clinical manifestations in the proper treatment (in the oral cavity diseases) or recommendation of the specialty consulting. Actualitatea temei. Diagnosticul, alias procesul de recunoatere a maladiei i de apreciere a parti cularitilor biologice i sociale individuale ale subiectului, include examenul me dical dirijat, interpretarea rezultatelor obinute i totalizarea acestora prin emiterea diagnosticului maladiei. Dispunem la acest compartiment de practic medical de un bogat material observaional asupra unui larg spectru de maladii care asociaz sau se specific exclusiv de leziuni ulcerobuloase aparente pe aria mucoasei bucale. Indiferent de dotarea serviciului n care activm de ani, ne confruntm adesea cu manifestri orale care impun cercetri clinicoinstrumentale i solicit stomatologului cunoa terea subtil a caracterelor care particularizeaz afeciunile mucoasei bucale. Cu toate acestea, precum o denot analiza observaiilor clinice i a datelor lite raturii, medicii stomatologi se confrunt adesea cu numeroase dificulti i comit erori de diagnostic al maladiilor mucoasei orale la rata de 44% [P. Maximenco, 1998], i chiar pn la 58% [N. Danilevschii, 2001]. Scopul lucrrii. Precizarea unor repere pentru studiul diagnostic al afeciunlor bucale ulcerative. Materialul i metodele de cercetare. Am avut sub observare 151 de bolnavi (cu vrste cuprinse n limite largi de la 5 pn la 71 de ani) cu afeciuni orale de diferit genrz, gravitate i la diferite etape de evoluie a procesului patologic: 84 cazuri de afeciuni virale; 17 cazuri de eritem exsudativ polimorf; 23 cazuri de stomatite recidivante de forme majore; 6cazuri de maladie Behcet; 11 cazuri cu pemfigus vulgar; 4 cazuri cu leucemie; 1 caz cu agranulocitoz; 5 cazuri de anemie feripriv. Rezultatele de confruntare a diagnosticelor de trimitere ale bolnavilor cu afec iuni orale cu cele emise dup investigaiile clinice i de laborator de profunzime

28

au relevat corespunderea acestora doar n 43%. Prin urmare 57% din bolnavi sau prezentat n clinic cu diagnostice eronate, unele dintre care ntrunite sub termene generice ca stomatit, afeciunea mu coasei orale i chiar fr diagnostic (48 cazuri). Prin tre acetia au prevalat bolnavii cu manifestri orale incipiente proprii unor maladii ca stomatita herpe tic, eritemul exsudativ polimorf, pemfigusul vulgar, anemia, leucozele, sindromul Behcet, au fost frecven te i candidozele medicamentoase, alergice, cheilitele, glositele.a. Am apelat, n raport cu aceti bolnavi, la un com plex de examene clinice generale, investigaii stoma tologice specifice i la o serie de teste de laborator. Volumul de investigare depindea de scopul urmrit: aprecierea diagnosticului, verificarea eficienei curati ve, apoi i de afeciunea suspectat i sediul procesu lui, de personalitatea bolnavului i atitudinea acestuia fa de maladie. Mai nti sunt precizate i analizate acuzele legate de lezarea organelor i esuturilor cavitii bucale. Dei aceste acuze sunt foarte subiective, ele sunt reflectarea perfect a procesului patologic obiectiv n evoluie. Astfel bolnavii acuz frecvent durere n timpul vor birii, la ingestia hranei, n special a bucatelor picante, tot acetia pot acuza rgueal, tulburri de vorbire, edemaiere, poate i vezicule, eroziuni, ulceraii. n paralel cu aceste acuze elucidm i acuzele de ordin general: slbiciune, astenie, inapeten, tulburri de somn, temperatur subfebril sau febr. De consemnat c toate aceste fenomene pot fi att reflectarea unui proces local care se developeaz n organele i esuturile cavitii orale, ct i simptomele unor maladii din alte organe i sisteme. n continuare trasm o serie de precizri anamnestice: cnd, cum (acut sau treptat) sa dezvoltat maladia, care ar fi ca uza mai probabil a acesteia, ce acuze au aprut mai devreme (locale sau generale), corelaia acestora; a consultat sau nu bolnavul vreun medic, a administrat tratament i dac da, ce remedii medicale a consumat, care a fost efectul acestora i cum lea tolerat (1, 3,9). Iniiind examenul clinic al bolnavului, am insistat pentru stricta respectare a succesiunii manevrelor de cercetare i respectarea principiilor deontologice prin care tindeam crearea unei atitudini de ncredere, bol navul fiind atras n calitatea de aliat n combaterea maladiei de care suferetc. Cu deosebit atenie se precizeaz condiiile de munc i anamneza alergologic, deoarece sunt tot mai frecvente maladiile provocate de noxe profesio nale prin contactul sau expunerea la factori chimici, iradieri i alte adversiti. Un anamnestic precis i ordonat n succesiune logic, fiind confruntat cu ma nifestrile clinice permite precizarea momentului de iniiere i a cauzei de apariie a maladiei, inclusiv prin corelarea simptomelor locale cu cele de ordin gene ral. Simptomul semnul indicativ al bolii este un caracter morbid calitativ nou i impropriu organis mului sntos, un fenomen care poate fi depistat cu

ajutorul metodelor clinice de investigare. n funcie de procedeul de depistare, locul i gradul de manifestare, simptomele bolii se divizeaz n subiective i obiecti ve, n locale i generale, n evidente i oculte (2, 4, 7). Dup semnificaia lor diagnostic acestea pot fi ne specifice, specifice i patognomonice. Importana simptomelor descrise pentru formula diagnostic este diferit. Mai informative sunt sem nele patognomonice (de exemplu, n pemfigus, sto matita herpetic), dar aceasta se ntmpl mai puin frecvent, de aceea n diagnosticul maladiilor se aplic noiunea de sindroame (grec. Syndromum con junctur, acumulare), care nseamn asocierea unor simptoame patogenic interdependente, att locale ct i generale. Sindromul poate desemna ntregul tablou al maladiei sau doar o faet a acesteia, fiind mani festarea afectului patologic al unui sistem sau organ. Sindromul nu este echivalentul maladiei ca unitate nozologic, deoarece poate fi legat cu diferite maladii. De exemplu un banal ulcer traumatic i ulcerul tuber culos sau sifilitic se pot caracteriza att ca manifes tri nespecifice ct i ca manifestri specifice. Ulcerul tuberculos i cel sifilitic sunt semne patognomonice, dac n focarul lor sunt depistai germenii specifici sau respectivii anticorpi fa de acetia prin teste se rologice (5, 6, 8, 10). n diagnosticul maladiilor mai frecvent sunt cerce tate sindroamele ce ntrunesc simptome patogenetic corelate, att de ordin local ct i de ordin general. De extrem valoare sunt elementele morfologice ale lezi unilor aparente pe mucoasa bucal, adesea asociate cu leziuni tegumentare i pe alte mucoase ale organismu lui. De aceea este foarte important recunoaterea i abilitatea de apreciere a acestora n funcie de faza de evoluie a procesului, precum i de concursul diferitor factori de ordin general i local. Insistm i instruim medicii stomatologi n abili tatea de a realiza un examen obiectiv ordonat i con tiincios, pentru c doar astfel se pot recunoate i de limita elementele componente n aspect de realizare a acestora (anamnez) i n corelaie cu starea general a organismului. Principalele elemente din care se compune tabloul leziunilor mucoasei orale sunt modificrile de co loraie a acesteia, relieful, delimitarea elementului lezional principal. n fiecare caz concret se va pre ciza gruparea elementelor, localizarea, dinamica de dezvoltare, prezena altor componente, pentru ca n baza analizei acestora s se determine caracterul lor definitoriu i respectiva referire la categoria de leziune primar sau secundar. De menionat, totui, c n cavitatea bucal, n le gtur cu traumatismul permanent produs de consu mul alimentelor tari, de protezele inadecvate, de agre siunea mediului bucal (microflor), elementele clasice de lezare sunt adesea estompate. De aceea, n cadrul examenului obiectiv se va preciza existena factorilor denumii. Examinnd leziunile mucoasei bucale se cere a observa atent starea dinilor, a parodoniului i a corelaiei

29

Patologia mucoasei orale

30

acestora cu focarele lezionale. Factorii locali pot favoriza dezvoltarea diferitor complicaii pe fondul afeciunilor de sistem, care se afieaz pe mucoasa bucal. Pe lng inspecia mucoasei orale, esenial pen tru precizarea caracterului maladiei este i identifi carea mirosului din gur: putrid, gangrenos, izul de aceton.a. Examenul obiectiv al bolnavului i al focarului le zional se ncepe, practic, din momentul primului con tact cu bolnavul, n procesul interogrii i continu pn la nsntoirea definitiv a acestuia. De mare valoare diagnostic sunt de asemenea me toda examenului palpatoric, cu ajutorul cruia se poa te aprecia, dac elementul lezional proemin de asu pra mucoasei, se poate determina consistena acestuia, profunzimea amplasriietc. Palpator se mai apreciaz mrimea, consistena, mobilitatea i sensibilitatea du reroas a ganglionilor limfatici. n mod normal acetia nu pot fi palpai. Pe fond de procese patologice canto nate pe zona maxilofacial, ganglionii regionali sunt mrii de volum, mobili, elastici i dureroi. n caz de infecie luetic ganglionii regionali, ca i cei periferici, sunt mrii i indurai; n cancer consisteni, fermi i adesea adereni cu structurile din perimetru. n continuare se efectueaz analiza i sinteza simptomelor relevate n procesul examenului clinic, care pot sugera o serie de ipoteze diagnostice i pot dirija spre ulterioare metode de cercetare suplimen tar (de laborator). Printre acestea de prim valoare sunt: examenul clinic al sngelui, inclusiv determina rea glicemiei, analiza urinei, cercetrile bacteriologi ce, examenul citologic i histologic, probele alergice, testele biochimice specifice, cercetri imunologice i virusologice. Rezultatele investigaiilor de laborator sunt anali zate minuios i confruntate cu datele tabloului clinic, observat n dinamic, pentru ca prin sinteza acestora s se emit cea mai probabil formul a diagnosticului. Urmtoarea etap a elaborrii diagnosticului cli nic este diferenierea de alte maladii similare. Pornind de la multitudinea i diversitatea simptomatic a ma ladiilor i a modificrilor pe mucoasa oral att din contextul afeciunilor primare, ct i pe fondul ma ladiilor simptomatice, diferenierea diagnostic se va trasa pornind de la existena simptomului patogno monic conform principiului nozologic, apoi i dup tipul sindromologic. Se vor exclude n mod obligativ maladiile grave sau cele ce implic consecine nefaste (leucozele, agranulocitoza, diabetul zaharat, boala ac tinic, SIDA, sifilisul, tuberculoza, cancerul.a.). Diagnosticul diferenial finalizeaz prin emiterea diagnosticului pentru boala curent i a celei asocia te, deoarece evoluia i tratamentul maladiei de baz depinde, n mare msur, de fondul organic pe care evolueaz aceasta. Formula diagnostic trebuie s in clud denumirea exact i complet a entitii nozo logice (conform Nomenclatorului de Maladii, adoptat de OMS n 1980). n baza cercetrii diagnostice a maladiei, apreci ind gravitatea acesteia considernd bolnavul ca fiind

o persoan ce sufer fizic i spiritual, se indic cel mai raional complex terapeutic pentru aplicare local i sistemic. n cursul terapiei medicul trebuie s obser ve schimbrile ce survin n evoluia bolii i n baza acestora s aprecieze corectitudinea diagnosticului emis i a tratamentului indicat, lund aminte dictonul c practica este criteriul adevrului. Se va considera o mare eroare decizia de a apli ca diferite preparate medicale nainte de a preciza diagnosticul. Sunt frecvente cazurile cnd se iniiaz aplicaii pe mucoasa oral cu diferite remedii medi cale nainte de a se anula factorii locali. Indiferent de stadiul procesului semnalat pe mucoasa bucal, se ncepe cu asanarea ariei afectate. n cazurile cnd sau ignorat asemenea precepte, se complic evoluia bolii. Menionm n mod special vigilena de care tre buie s dea dovad medicul cnd decide s aplice sub stane caustice bolnavilor care au pe cavitatea bucal ulcere trenante i cnd planeaz suspecia de maligni tate a acestor procese. Multe din complicaiile aprute pe fondul trata mentelor adresate maladiilor din cavitatea bucal se datoreaz erorilor de aplicare a soluiilor de irigare i lavaj bucal. Din cercetrile realizate sub acest aspect am constatat, c deja peste 3 zile de la iniierea tra tamentelor cu soluii antiseptice, microbii orali devin insensibili la aciunea acestora, de aceea aplicarea n delungat a unora i acelorai substane n stomatite nu rezult cu efectul ateptat, mai mult acestea sl besc fora protectiv a mucoasei orale. Actualmente pentru tratamentul maladiilor cantonate pe mucoasa bucal se aplic hormoni steroidieni. Fiecare preparat hormonal, ns, i are indicaiile sale speciale. i pentru c nu se poate niciodat miza doar pe manipulaiile care se efectueaz n cabinetul medicu lui se va ntocmi un asemenea program curativ, care va include att msurile efectuate n instituia medical, ct i procedurile realizate consecvent la domiciliu. Pentru fiecare bolnav de acest gen se vor completa fie speciale de examinare i tratament, unde se vor nota observaiile dinamice asupra strii bolnavului, rezultatele curative i msurile profilactive mpotriva recidivelor maladiei. ncheiem prin sugestia de a ordona pentru fiecare din aceti bolnavi un program de supraveghere sub curativ sistematic, desigur dup ce li sa emis un diagnostic exact, doar astfel reuind prevenirea com plicaiilor i recidivelor afeciunilor mucoasei bucale. Concluzii 1. Sinteza cauzelor ce complic i eroneaz dia gnosticul maladiilor mucoasei orale a relevat, c mai frecvent acestea se rezum la: anamne za incomplet a maladiei; la cunoaterea insu ficient a elementelor morfologice i a caracte relor de manifestare a lor pe mucoasa bucal; recursul insuficient la metodele de laborator, n particular la examenele bacteriologice i cito logice asupra materialului preluat din focarele

lezionale; la testele biochimice, alergologice, imunologice, virusologice, specifice.a. 2. Cea mai important cauz de emitere a dia gnosticelor eronate sau tardive este slaba cu noatere a metodologiei de suport pentru ela borarea diagnosticului. 3. Diagnosticul oportun i complet, ntemeiat pe metode moderne de cercetare, poate suge ra aplicarea adecvat a metodelor indicate de tratament, asigurnd astfel rezultate curative imediate i durabile.
1. Eni A. Leziunile mucoasei cavitaii bucale.// Afeciunile com plexului mucoparodontal. Chiinu 2007, p.149378. 2. Furlanetto D. et al. Differences in methodologies of measuring the prevalence of oral mucosal lesions in children and ado lescents.// International Journal of Pediatric Dentistry 2006, 16:3139.

Bibliografie:

3. RiobooCrespo M. et al. Epidemiology of the most common oral mucosae diseases in children.//Med. Oral. Patol. Oral Cir Bucal. 2005, 10:376387. 4. Scott S. DeRossi, Salazar German et al. Chronic lesions of the gingiva and mucosa.// JADA. December 2007, vol. 138, pag.15891592. 5. ovaru . Patologie medical stomatologic.//Bucureti 1999, p.267. 6. Yeh S. W. et al. blistering disorders: diagnosis and treatment.// Dermatologic Therapy, 2003, vol. 16, 214223. 7. .. . .// 2001, . 199. 8. .. . .// 2000, . 407. 9. .. . ( 3).// 2005, . 286. 10. .. . .// 2001, .319. 11. .. . .// 2001, .271. 12. .. . .// 1998, .186.

31

Patologia mucoasei orale

ASPECTE CLINICE ALE RELAIILOR INTERMAXILARE N TRATAMENTUL PROTETIC CU PUNI DENTARE

Vasile Oineagra, Ilarion Postolachi, Vadim Oineagra Catedra de Protetic dentar i Ortodonie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Rezumat Au fost selectai, examinai complex i tratai protetic 110 (25b., 85 f.) pacieni, cu vrsta cuprins ntre 21 i 67 de ani, cu edentaii pariale inter calate reduse n zona lateral a arcadelor dentare. Sa constatat c dereglarea poziiei de intercuspidare maxim (PIM), n aceste cazuri clinice, poate fi condiionat de prezena disarmoniilor ocluzale i de aciunile medicului. Pentru a preveni dereglarea iatrogenic a PIM se recomand de a nregistra PIM pn la prepararea dinilor distali limitrofi breelor sub coroane arti ficiale. Cuvinte cheie: poziii mandibulocraniene, poziie de intercuspidare maxim, punte dentar.

Summary CLINICAL ASPECTS OF MANDIBULOCRANIAL CORRELA TION IN PROSTHETIC TREATED WITH DENTAL BRIDGE We selected, examined and prosthetic treated 110 patients (25 m., 85w.) with age between 21 and 67 years old, with reduced intercalated partial edentia of dental arches. Were determined that maximal intercusp position (MIP) in this clinical cases can be favorised by presence of oclusal disturb ances and by dentists actions. For preventing the mistakes done during MIP disturbances it is recomended to record MIP before preparation of limitroph teeth which ends in breach under artificial crowns. Key words: mandibulocranial correlation, dental bridge. Introducere Mandibula, prin micrile sale, realizeaz un ir de poziii fa de maxil i implicit fa de baza craniului determinate de muchii mobilizatori ai mandibulei, ATM i de contactele ocluzale. Din multitudinea de poziii a mandibulei fa de maxil trei poziii sunt fundamentale: poziia de postur mandibular (PPM), po ziia de relaie centric (RC), poziia de intercuspidare maxim (PIM). Mai mult, aceste poziii reprezint criteriile de referin n evaluarea strii de normalitate i a gradului de afectare a morfologiei i a funcionalitii sistemului stomatognat, pot fi nregistrate i transpuse n simulatoare [2, 3, 7, 8, 9, 10, 13, 14]. n aceiai ordine de idei inem s menionm c contactele ocluzale din zona lateral a arcadelor dentare stabilizeaz poziia de intercuspidare maxim, asigur triturarea alimentelor, menin dimensiunea vertical de ocluzie (DVO), determin micrile de alunecare a mandibulei n PIM i din ultima n poziia de ocluzie an terioar, de lateralitate dreapta, stnga. La rndul ei, PIM reprezint cea mai frecvent poziie funcional intermaxi lar cu contact ocluzal, este cea mai stabil poziie mandibulocranian, asigur condiii prielnice pentru actul de deglutiie, este caracterizat de o dimensiune ver tical de ocluzie optim cu asigurarea condiiilor prielnice funcionrii normale a muchilor mobilizatori ai mandibulei i a coraportului normal dintre compo nentele ATM. n afar de aceasta, importana teoretic i practic a PIM const n faptul c n baza reperelor clinice este uor de determinat, nregistrat i transferat n simulatoare, este folosit la analiza ocluzal la dentat. n acest context putem meniona c conform datelor din literatura de specia litate lipsa chiar a unui singur dinte din grupul lateral provoac deja dezechilibrul ocluziei, iar lipsa a doi dini vecini agraveaz aceast situaie clinic, care se mani fest cu perturbri funcionale n toate verigile aparatului dentomaxilar (ADM) [1, 4, 6, 9, 13], implicit, dup prerea noastr, i dereglarea poziiilor fundamentale mandibulocraniene. Din aceste considerente, unii autori [1] menioneaz c astfel

32

de dereglri impun tratamente protetice adecvate n toate formele edentaiei pariale reduse. Mai mult de ct att, realizarea tratamentului protetic este posibil numai dup o analiz minuioas morfofuncional a ocluziei, ncepnd cu PIM. Aceste aspecte ale edentaiei pariale intercalate din zona lateral a arcadelor dentare, dup prerea noastr, sunt insuficient oglindite n literatura de spe cialitate, unele sunt prezentate controversat, iar altele nu sunt abordate. n baza celor menionate se poate afirma cu certi tudine c mai multe aspecte ale problemei ce ine de evaluarea poziiilor fundamentale mandibulocranie ne n cazul edentaiei pariale intercalate reduse din zona lateral a arcadelor dentare confirm actualitatea ei, din punct de vedere tiinific i practic, i necesit un studiu continuu. Scopul lucrrii Evaluarea aspectelor clinice ale relaiilor interma xilare n cazul breelor intercalate reduse din zona la teral a arcadelor dentare. Material i metode Au fost selectai, examinai complex i tratai pro tetic 110 (25b., 85 f.) pacieni, cu vrsta cuprins ntre 21 i 67 de ani, cu edentaii pariale intercalate reduse n zona lateral a arcadelor dentare. Pacienii au fost examinai clinicinstrumental, radiologic (ortopantomografia, tomografia compute rizat spiralat a articulaiei temporomandibulare), deasemenea sa efectuat ocluzografia, studiul modele lor de diagnostic, inclusiv i n paralelograful AF 350, la necesitate. Examenul endobucal sa axat pe nominalizarera aspectelor individuale ale relaiilor ocluzale, prezena modificrilor ocluzale, caracterul contactelor ocluzale n PIM, tipul i raportul de ocluzie, prezena i carac terul migrrilor dentare, prezena contactelor ocluza le premature n static i n deplasrile mandibulei, traiectoria i caracteristica contactelor ocluzale n la terotruzie i protruzie. n afar de aceasta, sa evaluat caracterul i stabilitatea poziiilor fundamentale man dibulocraniene. Evaluarea strii funcionale a muchilor mobili zatori ai mandibulei sa realizat n aspect clinic i n baza rezultatelor electromiografiei muchilor maseteri i temporali n baza urmtorilor parametri: amplitu dinea biopotenialelor la contactul maxim voluntar n PIM (mkv), amplitudinea maxim a biopotenialelor la funcia de masticaie (mkv), amplitudinea maxim a biopotenialelor n repaus (mkv), frecvena contracii lor musculare ntro secund, perioada de activitate bi oelectric (sec), perioada de repaos bioelectric (sec). Tomografia computerizat spiralat a ATM a asigurat obinerea imaginilor pe seciuni cu pasul tomografic 13 mm i reconstrucii sagitale i tridi mensionale a structurilor articulare, care permit re constituirea ATM. Aceast metod a permis studierea strii discului articular, care este cel mai sensibil ele

ment al ATM la prezena dereglrilor ocluzale. Datele obinute au fost evaluate cu ajutorul programelor de calculator eFilm i Alcualite Inducerea mandibulei n poziia de RC sa realizat conform recomandrilor prezentate de [11] i n baza afirmaiei conform creia poziia de RC este de natu r reflectorie i, prin urmare, medicul nu trebuie s participe cu minile sale n procesul de determinare i fixare a relaiilor intermaxilare, deoarece la folosirea forei n zona mentonier, RC se realizeaz mai poste rior ca n cazul utilizrii metodei bimanuale [5]. Reeind din cele menionate, la determinarea RC noi am utilizat o combinare a unor teste funciona le: pacientul poziioneaz vrful limbii n zona distal a palatului dur neutraliznd, prin aceasta, contracia muchilor care deplaseaz mandibula anterior. n ace la timp, la apropierea mandibulei de maxil policele degetelor arttoare sunt amplasate pe plica trectoare n regiunea muchiului maseter, prin aceasta se excit zona reflexogen asigurnd astfel contracie simetric bilateral a muchilor maseteri, condiionnd deplasa rea mandibulei strict n plan vertical, excluznd, n aa mod, micrile ei n plan orizontal (reflexul molarului). Corectitudinea determinrii RC sa apreciat prin verificarea reperelor clinice caracteristice ei: cores punderea liniilor mediane de la maxil i mandibul; dimensiune vertical de ocluzie optim; tip de ocluzie centric sau, mai rar, ocluzie de intercuspidare maxi m; distana gonionzygion stngadreapta egale. Pentru determinarea PPM pacientul a fost aezat cu capul nesprijinit, privirea ndreptat nainte, respirnd linitit. n salon se asigur linitea, o atmosfer calm, iluminare nestringent, antrenarea pacientului ntro conversaie obinuit la sfritul creia mandibula se instaleaz n poziia de repaus fiziologic relativ fa de maxil. Deasemenea pentru inducerea mandibulei n PP au fost utilizate testele fonetice: pronunarea sune telor A, S, fe, ve, numrtoarea de la 60 la 70etc. Poziionarea corect a mandibulei n PP sa verificat prin determinarea valorii medii a spaiului de inocluzie fiziologic la care se refer i unii autori [4, 12]. Rezultate i discuii Analiza rezultatelor examenelor clinicinstrumen tal i paraclinic au confirmat nc o dat rolul cel au contactele ocluzale din zona lateral a arcadelor den tare n asigurarea stabilitii PIM. n afar de aceasta noi am constatat c n anumite situaii clinice, n spe cial cnd dinii distali limitrofi breelor urmeaz a fi preparai sub coroane de nveli, dereglarea PIM poate fi determinat de aciunile medicului. Astfel, la 2 pa cieni sa constatat dereglarea PIM n plan sagital (1 caz clinic) i n plan transversal (1 caz clinic). Deregla rea poziiilor de ocluzie dinamice sa manifestat clinic prin dereglarea ghidajului deplasrii mandibulei n poziiile de ocluzie anterioar i de lateralitate dreapta, stnga i a fost constatat n 16 situaii clinice. n aspect clinic, dereglarea poziiilor statice man dibulocraniene, sa manifestat prin prezena acuze lor la oboseal muscular, n deosebi dup masticaia

33

Protetic dentar

34

alimentelor dure, dureri n articulaia temporoman dibular, prezena sunetelor n articulaie la micrile mandibulei. n cazul dereglrilor poziiilor dinamice acuzele sau limitat la prezena sunetelor n articulaie la deplasrile mandibulei. Inspecia exobucal a confirmat dereglarea sime triei feei pe orizontal, ntrun caz clinic, i pe verti cal, un caz clinic, manifestat prin micorarea DVO. n cazul dereglarilor relaiilor intermaxilare dinami ce, palparea comparativ a muchilor mobilizatori din partea dreapt i stnga, a constatat asimetria to nusului muscular, devierea micrii de deschidere a cavitii bucale, asimetria amplitudinii de deplasare a condililor articulari, prezena cracmentelor n ATM. Sa constatat c ntrun caz clinic devierea man dibulei spre distal cu dereglarea PIM sa produs dup prepararea dinilor distal limitrofi breelor cu dezo cluzia lor, iar n alt caz clinic, cu dereglarea PIM n plan transversal, sa constatat prezena punilor den tare n toate cadranele zonei laterale i a contactelor de ocluzie de tip labiodont n zona frontal a arcade lor dentare. n cazul dereglrilor poziiilor de ocluzie dinamice sa constatat prezena dinilor migrai cu blocarea deplasrilor mandibulei n plan sagital sau transversal, abraziunea patologic, ndeosebi, a dini lor frontali n cazul cnd acetea au pierdut protecia din partea dinilor laterali. Analiza rezultatelor examenului electromiografic a constatat, n cazul pacienilor cu bree intercalate re duse din zona lateral a arcadelor dentare asociate cu malrelaii mandibulocraniene, micorarea cu 29%, n medie, a amplitudinii biopotenialelor electrice la contracia maxim voluntar a muchilor maseteri i temporali, fa de pacienii cu poziii mandibulocra niene stabile. Deasemenea sa constatat micorarea cu 14%, n medie, a amplitudinii contarciei maxime a muchilor respectivi la actul de masticaie. n afar de aceasta, sa confirmat creterea perioadei de activitate bioelectric pn la 0,300,02 sec., a perioadei de re laxare bioelectric pn la 0,500,01 sec. i a frecven ei contraciei la masticaie pn la 352. Mai mult, pentru pacienii cu bree intercalate reduse din zona lateral a arcadelor dentare asociate cu malrelaii man dibulocraniene noi am determinat o diferen dintre parametrii electromiogramelor nregistratate pentru partea dreapt i respectiv stnga, care dup prerea noastr este relevant pentru astfel de patologii. Analiza rezultatelor tomografiei computeriza te spiralate a ATM a permis de a confirma prezena modificrilor morfologice manifestate prin semne de scleroz a plcuei corticale a condililor articulari, care, dup prerea noastr, nu are un caracter specific i nu prezint o corelaie direct cu oarecare modifi cri morfologice de la nivelul arcadelor dentare, dar este influenat direct de funcionalitatea particular a articulaiei lung durat i este condiionat de su prasolicitarea structurilor articulare. ns, la pacienii cu bree intercalate reduse din zona lateral a arcade lor dentare asociate cu malrelaii mandibulocraniene sa constatat prezena asimetriei amplitudinii depla

srilor condililor articulari la micarea de protruzie, dereglarea coraportului dintre elementele osoase ale ATM, confirmate de msurrile realizate dup me toda RicketzBurlui. n afar de aceasta, sa depistat prezena unor forme variate ale condililor articulari, fenomen, lmurit, dup prerea noastr, prin proce sele degenerative, influenate de schimbarea direciei vectorului presiunilor asupra elementelor componen te articulare, ca urmare a disarmoniilor ocluzale de lung durat, care genereaz modificarea funciona l a muchilor mobilizatori. Mai mult dect att, noi am stabilit c n situaiile clinice asociate cu malrelaii mandibulocraniene are loc compresia discului arti cular cu strangularea i deformarea lui. Conceperea tratamentului cu puni dentare n cazul edentaiei pariale intercalate reduse din zona lateral a arcadelor dentare inclusiv a celor asociate cu malrelaii mandibulocraniene a avut ca obiectiv asigurarea stabilitii punilor dentare, transmiterea forelor funcionale n axul lung al dinilor stlpi, cre area condiiilor de stabilitate a mandibulei n cele trei planuri: sagital, transversal i vertical. Aceste obiec tive au putut fi respectate prin alegerea corect a ti pului elementelor de sprigin i fixare, amplasarea lor topografic raional, realizarea corpului de punte n raport cu caracteristica crestei alveolare edentate i modelarea reliefului ocluzal n corespundere cu rela iile interocluzale individuale. n afar de aceasta, reieind din particulariti le tabloului clinic, noi am propus un algoritm clini cotehnic de tratament protetic prin puni dentare pentru pacienii cu edentaii pariale intercalate redu se din zona lateral a arcadelor dentare. Astfel, n situ aiile clinice cnd dinii distali limitrofi breelor erau ultimii dini antagoniti, nregistrarea PIM sa realizat pn la prepararea acestor dini cu dezocluzia lor. Mai mult, aceti dini erau acoperii cu coroane acrilice provizorii efectuate prin metoda Scutan. Acest lucru a prevenit determinarea i nregistrarea unei PIM fal se i a asigurat stabilitatea mandibulei fa de maxil pe timpul tratamentului protetic. Rezultatele examenelor clinic i paraclinic imediat dup tratament i la distan, 3 6 luni, 13 ani, au demonstrat c respectarea cu strictee a algoritmului clinicotehnic general de tratament protetic prin puni dentare propus de noi au asigurat n final integrarea punilor dentare i conservarea strii funcionale op time a sistemului stomatognat. Concluzii 1. Dereglarea PIM n cazul edentaiei pariale in tercalate reduse din zona lateral a arcadelor dentare poate fi condiionat de prezena disar moniilor ocluzale ct i de aciunile medicului. 2. n scopul prevenirii dereglarii PIM se reco mand de a nregistra PIM pn la prepararea dinilor distali limitrofi breelor sub coroane de nveli cu meninerea acestei poziii pe par cursul tratamentului cu ajutorul coroanelor provizorii.

1. Bratu D., Nussbaum R. Bazele clinice i tehnice ale protezrii fixe. Editura Medical. Bucureti. 2003. 1252 pag. 2. Burlui V. Malrelaiile craniomandibulare. Ed. Apolonia, Iai, 2002, 520 pag. 3. Burlui V., Morrau C. Gnatologie. Ed. Apolonia, Iai, 2001, 566 pag. 4. Burlui V., Forna N., Ifteni G. Clinica i terapia edentaiei paria le intercalate reduse. Editura Apollonia, Iai, 2001, 639 pag. 5. Capp N.J., Clayton J.A. A technique for evaluation of centric relation tooth contacts. Part. I : During normal temporoman dibular joint function. J. prosthet. Dent., 1985, 54, 4, pag. 569574. 6. Cojocaru M. Tratamentul edentaiei pariale asociate cu mal relaii mandibulocraniene excentrice n plan sagital. USMF N. Testemianu Anale tiinifice. vol. III Chiinu. 2003. pag. 347350. 7. Dawson P.E. Centric Relation; its effect on occlusomuscle har mony. Dental Clinics of North America. 1979. T.23, pag. 169.

Bibliografie

8. Droukas B., Lindee Ch., Carlsson G.E. Relationship between occlusal factors and signs and symtoms of mandibular dys function. A clinical study of 48 dental students. Acta odontol. scand., 1984, 42, 5, pag. 277283. 9. Ieremia L., Dociu I. Funcia i disfuncia ocluzal, Editura Me dical, Bucureti, 1987, 302 pag. 10. Ionia S., Petre A. Ocluzia dentar; Editura Didactic i Pedago gic, R.A. Bucureti, 1997, 237 pag. 11. Lejoyeux J. Proteza total (vol. I i II) Editura Medical. Bucu reti, 1968. 12. Postolachi I. i colaboratorii. Protetica dentar. Chiinu, ti ina, 1993, 446 pag. 13. Postolachi A., Postolachi I., Guuui V. Manifestri clinice ale disfunciei ocluzale n edentaiile pariale reduse i tratamentul cu puni dentare. Anale tiinifice USMF N.Testemianu. Vol. III., Chiinu, 2002, pag. 300303. 14. .., . . . . 1986, 287 pag.

35

Protetic dentar

Elevaia planeului sinusului maxilar prin abord transalveolar fr crearea lambourilor mucoperiostale i fr utilizarea materialelor de augmentare
Topalo V., Atamni F., Srbu D. Catedra chirurgie oromaxilofacial, stomatologie ortopedic i implantologie oral. Facultatea de perfecionare a medicilor a USMF Nicolae Testemianu Rezumat Am propus o metod de elevare a sinusului maxilar prin creast cu n serarea simultan a implantelor ondoosoase. La 104 pacieni au fost insta late 186 implante dentare (sistemul AlphaBio, Adin, Miss). Sa dovedit c formarea osului la nivelul sinusului maxilar n jurul segmentului implantu lui care nu este mai mare de 4mm, formarea sa nu se include n influena fragmentelor osoase dislocate prin osteostom i trombul sanguin. Metoda propus perminte instalarea implantelor cu o lungime mai mare, este mai simpl i mai uor tolerat de ctre pacieni. Cuvinte cheie: implante, apropiere transcrestal, lift sinus.

Summary THE ELEVATION OF THE MAXILLARY SINUS FLOOR THROU GH CHRESTAL APROACH WITH SIMULTANOUS INSERTION OF ENDOSSEOUS DENTAL IMPLANTS It was proposed a method of elevation of the maxillary sinus floor thro ugh chrestal aproach with simultanous insertion of endosseous dental im plants. At 104 patients there were instaled 186 endosseos dental implants (sistems AlphaBio, Adin, Miss). In all cases insertion of the implants was done through transgingival aproach, without decolation of mucoperiostal flap and without augumentation with osteoplastic materials. It was proved that formation of the bone at maxillary sinus floor, around implant sege ment, which is pentrated into the sinus, no more than 4 mm, is formed with out augumentation under the influience of bone fragments dislocated thro ugh osteotomy and sanguin tromb. The method wich was proposed permits insertion of implants with more lentgh, it is simple and it is easy supported by the patients. Key words: IMPLANT, SINUS LIFT, TRANSCRESTAL APPROACH. n implantologia oral calitatea i cantitatea osului sunt factorii principali n obinerea succesului clinic de lung durat (1, 2, 3). Inserarea implantelor dentare conform protocolului convenional adeseori este limitat de formaiunile anatomi ce i de particularitile structurale ale osului maxilarelor. Sectoarele posterioare ale maxilei, ca regul, sunt constituite de os cu densitatea de tip III i IV (clasifica rea Lekholm i Zarb) (4). Cantitatea osului este n dependen att de particularit ile individuale ale pacienilor, ct i de gradul de resorbie al crestei alveolare i de expansiune (pneumatizare) a sinusului maxilar (SM), care, n special n edentaiile nvechite, inevitabil au loc (5, 6). n aceste cazuri medicii, care pratic implantolo gia oral, ntmpin mari dificulti n restabilirea integritii arcadelor dentare cu proteze fixe cu sprigin implantar (7). Pentru rezolvarea acestei probleme implantologii au mers pe do ci. Prma utilizarea osului disponibil prin instalarea implantelor angulate (8, 9), implantelor cu lungimea mai mic de 10 mm (10), implantelor pterigomaxilare (11), implan telor zigomatice (12). A doua crearea volumului necesar de os prin diferite me tode cu utilizarea diverselor materiale osteoplaste. La momentul actual o larg rspndire n implantologia oral o are grefarea SM printro fereastr creat n peretele lateral (sinus lift lateral). Mai puin rspndit este elevaia planeului SM prin acces transalveolar.

36

Tatum H. a fost primul care n a. 1977 a efectuat grefarea SM cu os autogen prin acces transalveolar ct i prin acces lateral, publicnd aceste procedee chirurgi cale n 1986 (13). Ulterior au fost propuse diverse mo dificri ale acestor procedee de plastie a planeului SM, seturi de instrumente, utilizate autogrefe din diferite sectoare, alogrefe, xenogrefe, materiale aloplasteetc. Accesul crestal, propus de H. Tatum const n fracturarea n lemn verde a corticalei planeului SM prin neoalveola, creat pentru instalarea implantu lui, i elevaia fragmentelor de os la 23mm. nainte de a insera implantul n plaga osos se ntroduce ma terial osteoplastic. Acest procedeu a fost modificat de unii autori (14, 15). La utilizarea lui o importan ma jor o are nlimea osului rezidual. nlimea mini mal este recomandat de uni autori (16, 17) 3mm, de alii (18) 6mm. Un mare merit n implementarea n pratic a aces tei metode i aparine lui R. Sammers, care a propus instrumente speciale (osteotoame) pentru condensa rea lateral a osului i fracturarea planeului SM(19). Summers R. consider c pentru grefarea SM prin ac ces crestal i instalare simultan a implantelor este ne cesar ca osul rezidual s aib o nlime nu mai mic de 5mm. n ultimii ani n literatura de specialitate intens este discutat viabilitatea tehnicii de elevaie a plan eului SM propus de R. Summers. Levine R. i cola boratorii (20) relateaz c din 45 implante, instalate conform acestei tehnici, 5 (11,1%) au euat n peri oada osteointegrrii, adic pn a fi puse n funcie. Drouhet G. i Missika P. (21) menioneaz c din 108 au dat faliment n perioada osteointegrrii 7 (6,5%) implante. La descoperirea implantelor (a doua etap) autorii au depistat o resorbie osoas n jurul coletului implantelor n mijlociu de 1,85 mm. De menionat c pn la momentul actual toi au torii care practic grefarea SM prin abord crestal pun n eviden apofiza alveolar prin decolarea lambou rilor mucoperiostale de la osul subiacent. SCOPUL STUDIULUI: evaluarea radiografic la a doua etap chirurgical a osului cortical periimplan tar al apofizei alveolare i a celui din sectorul plan eului SM elevat la instalarea implantelor prin acces transalveolar fr utilizarea materialelor osteoplaste i fr decolarea lambourilor mucoperiostale. MATERIALE I METODE. n perioada septembrie 2005 februarie 2009 la 104 pacieni (62 femei i 42 brbai), cu vrsta n tre 21 i 69 ani, la maxil, dup metoda Sammers n modificarea autorilor, au fost instalate 186 implante dentare endoosoase filetate (sistemul Alpha Bio 142, Adin 18 i Miss 26). n urma examenului clinico radiografic tradiional acceptat n implan tologia dentar au fost stabilite indicaiile i posibili tile reabilitrii protetice a pacienilor cu utilizarea implantelor dentare endoosoase, a fost alctuit planul de inserare al lor.

REZULTATE I DISCUII. Din 186 implante instalate dup metoda descris un implant a euat. Peste 2 luni dup instalare deasupra implantului sa format un abces, la deschiderea cruia a fost constatat mobilitate evident a implantului i el a fost nlturat. 82 implante, care au fost descoperite n termenii prevzui de protocolul convenional, au

37

Protetic dentar

nlimea osului rezidual a fost determinat pe ortpantomogram (OPG) cu ajutorul ublerului elec tronic lund n consideraie c n sectoarele posteri oare ale maxilei dimensiunea vertical pe ea este cu 2530% mai mare dect cea real. Implantele dup lungime au fost selectate n dependen de osul rezi dual cu condiia c ele vor penetra n SM nu mai mult de 4 mm. Au fost selectate implante cu diametrul ma ximal posibil care permitea limea apofizei alveolare. Implante cu diametru mai mic de 3,75 mm nau fost utilizate. Dup aprecierea locului instalrii implantelor cu freza triunghiular conic (freza pilot) prin gingia fix era forat osul i determinat densitatea lui. n conti nuare locaul implantului era preparat cu frezele sis temului respectiv. n dependen de densitatea osului i de diametrul implantului preconizat forarea era fi nalizat cu o frez cu diametru 0,5 1,0 mm mai mic dect cel al implantului. Forarea era fcut la turaii mici (400600 rpm) pn la apariia sensaiei de vibra ie, ceea ce semnala c freza este n contact cu corticala planeului SM. n continuare cu unul din osteotoame le concave cu diametrul la apex egal cu diametrul ape xului implantului selectat cu ajutorul ciocanului prin lovituri dozate era fracturat planeul SM, fapt apreciat dup atenuarea sunetului emis la ciocnire. Deci era fracturat numai planeul SM fr condensarea latera l a osului rezidual. Integritatea membranei sinusale era verificat prin procedeul Valsalva. Dup umplerea spontan a neoalveolei cu snge implantele erau nfi letate cu cheia dinamometric n acela timp apreciind i fora de inserie (insertion torque Ncm). Fora de inserie a implantelor a variat ntre 25 i 45 Ncm. Adncimea inserrii implantului era apreciat lund n consideraie grosimea gingiei. Dup instalarea im plantelor era efectuat controlul radiografic (OPG, ra diografia retroalveolar). Implantele au fost inserate n aa mod ca partea superioar a lor s fie situat la 12 mm sub corticala (intraosos) apofizei alveolare. nainte de a doua etap chirurgical, i anual dup protezare era repetat OPG, efectuat radiograma retroalveolar. n perioada de referin a doua etap chirurgical a fost efectuat la 54 pacieni la care au trecut mai mult de 6 luni dup inserarea implantelor. La ei cu bisturiul circular prin excizionarea cercule ului de gingie au fost descoperite 82 implante. Dup instalarea conformatoarelor de gingie cu aparatul PeriotestSiemens (Germania) a fost apreciat sta bilitatea lor. Implantele erau considerate osteointegra te dac n jurul lor nu era radiotransparen, lipseau semnele de inflamaie iar valorile periotestului erau negative.

fost apreciate ca osteointegrate (tab. I). Celelalte 103 implante se afl n faz de osteointegrare. Osul rezidual a variat ntre 5 i 10 mm. Densita tea lui n majoritatea cazurilor (93,42%) a fost D3, n 6,58% D2. Dup inseraea implantelor, conform me todei descrise mai sus, miniplgile gingivale n timp de 710 zile au regenereat per secundam, implantele fiind complet acoperite cu gingie. Edemul postope rator era nesemnificativ i se aprecia numai n jurul miniplgii gingivale, lipsind pe versantele apofizei alveolare. Sindromul algic postoperator deasemenea era nesemnificativ i uor era suprimat cu analgezice i, ca regul, disprea a doua zi dup operaie. n chi rurgia fr lambou similare rezultate au fost obinute i de ali autori (22). TABELUL I Valorile Periotestului
D L 11.5 -4 10 8 11.5 -5 4,2 10 Valorile Periotestului -4 -5 -4-4-5 -5-5-5 -4 -4-5 -6 -5 -4-7 - 6 -7 -4-4 -4-4 -5 -4 -6 -4 -6 -5-6 -7-4 -6 -2 -5 -3 -5-7 -4 -6-4 -5-4 0-4-4 -5 -4-5 -5-3 -4 -6 -4 -5 -2-3 -3-4

-4 -2 -3 -3 -5 -5 -6 -5

-5-7 -5-4 -7 -5-5

Valorile Periotestului, dimensiunile i localizarea implantelor Lungimea segmentului implantului, care a pene trat n sinus, varia ntre 1 i 4 mm. n jurul lui pe OPG, efectuat postoperator, se apreciau fragmente de os de diferite dimensiuni. Peste 6 luni dup inserarea im plantelor aceste fragmente erau consolidate ntre ele iar spirele i apexul implantelor ce proieminau n SM erau acoperite cu osul nou format (fig. 1). nlimea osului varia ntre 1 i 4 mm. Formarea osului nou n jurul implantului fr augmentare de material osteoplastic a avut loc pe baza substratului format din fragmentele de os ale cortica lei planeului SM i chiagului sangvin. Similare re zultate au fost obinute n studiile recent efectuate la universitatea din Zurich (23). Se poate de presupus c fragmentele corticalei planeului SM elevate nu iau pierdut legtura cu membrana Schneiderian, pstrndui potenialul de osteoregenerare. Alt surs de regenerare, cu certitu dine se poate de afirmat, este plaga osoas a planeu lui SM de unde au fost elevate fragmentele de os. Aa

10 Localiza rea impl 17 antelor Total 5 implante Pacieni

3,75

11.5

-2 -3 0-6 -6 -6 -2 -5 16 14 15 16 14 5 24 4

25 19

26 17

27 2 82 54

38

dar n spaiu relativ mic (umplut cu snge) cu perei osteoregeneratori n timp scurt a avut loc o formare de os nou, care a contribuit la o osteointegrare mai sigur a implantelor. Apar unele ntrebri: este oare necesar de a folosi material de augmentare n cazul elevaiei planeului SM prin accesul transalveolar? Nu frneaz oare materialul de augmentare osteogeneza care e n stare s parcurg n mod natural? Una din ntrebrile nerezolvate n implantologia oral rmne resorbia osului cortical la coletul im plantului (24). La a 6 lun dup operaie la creasta apofizei alveolare n jurul implantelor instalate dup metoda descris, radiografic a fost determinat o re sorbie nesemnificativ de os (0,20,4 mm) (fig. 2,3). Din contra 7(8,53%) din cele 82 implante descoperite la a doua etap erau acoperite cu os. La 18 implante instalate de ctre noi la 15 pacieni prin acces transal veolar, ns cu decolarea lambourilor, a fost determi nat o resorbie osoas la colet n mijlociu de 1,6 mm. Despre acest fenomen relateaz i ali autori, care au depistat o resorbie osoas n jurul coletului implante lor n mijlociu de 1,85 mm. (21). Un rol important in osteointegrarea implantelor, cit i in remodelarea osu lui maxilarelor, l au vasele sanguine din periost. Peste 70% din alimentare corticala maxilei o primete din periost (25) n chirurgia parodontal a fost dovedit c n urma decolrii lambourilor mucoperiostale survine o resorbie a osului i apofiza alveolar se micoreaz att n nlime ct i n grosime (26, 27). Cercetrile efectuate i de ali autori (28, 29) au demonstrat c gradul de resorbie a osului cortical este mai puin pronunat cnd pentru instalarea im plantelor este utilizat chirurgia fr lambou. Se poate presupune c decolarea lambourilor mucoperiostale dereglez pe un timp anumit vascularizarea osului cortical ce i duce la resorbia lui. n cazul elevaiei SM cu instalarea transalveolar a implantelor, dup cum a fost menionat mai sus, o nsemntate primor dial o are nlimea osului rezidual, nlimea mini mal fiind apreciat de unii autori de la 3 pn la 6 mm (1618). Deci resorbia osului n jurul coletului implantului micoreaz nlimea osului rezidiual i pune n pericol integrarea lui. n studiul nostru va lorile periotestului (tab. I) la toate implantele au fost negative i au variat ntre 7 i 0, ceea ce a confirmat osteointegrarea lor. n acelai timp menionm c tehnica de instala re fr lambou a implantelor dentare endoosoase este dificil i poate fi utilizat de medicii cu experiena re spectiv n implantologia oral. O condiie obligatorie pentru utilizarea acestei metode este prezena gingiei fixe cu o lime nu mai mic de 4 mm. Aa dar, formarea osului nou n jurul implantului fr augmentare suplimentar de material osteoplastic a avut loc pe baza substratului format din fragmentele de os ale corticalei planeului SM i chiagului sangvin situat n jurul segmentului implantului situat n SM. La a 6a lun dup operaie la creasta apofizei alveo lare n jurul implantelor instalate fr lambou, radio grafic resorbiea de os este nesemnificativ.

Fig.1. A) Radiografia imediat postoperatorie a pacientului N, B) Radiografia postoperatorie dup 6 luni la acelai pacient.

Fig.3. A) Radiografia imediat postoperatorie a pacientului M, B) Radiografia postoperatorie dup 6 luni la acelai pacient.

39

Protetic dentar

Fig.2. A) Radiografia imediat postoperatorie a pacientului D, B) Radiografia postoperatorie dup 6 luni la acelai pacient.

Concluzii 1. Instalarea implantelor dentare endoosoase prin metoda sinus lifting transalveolar fr decola rea lambourilor mucoperiostale (flapless fr lambou mucoperiostal) este simpl i uor suportat de pacient. 2. Prin metoda sus descris poate fi evitat perfo rarea membranei SM, fiind posibil instalarea implantelor cu lungime mai mare. 3. Formarea osului la fundul SM n jurul segmen tului implantului, penetrat n sinus nu mai mult de 4 mm, are loc fr augmentare cu material os teoplastic, sub influena fragmentelor de os de plasate prin osteotomie i a cheagului sangvin. 4. Implantele instalate prin metoda sus descris au o integrare perfect demonstrat clinic, ra diografic i prin valorile periotestului.
1. Truhlar R.S., Lauciello F., Morris H.F., Ochi S. The influence of bone quality on Periotest values of endosseous dental implants at stage II surgery. J. Oral Maxillfac. Surg. 1997; 55(12 Suppl 5):5561. 2. Esposito M., Hirsch J.,M., Lekholm U.,. Thomsen P. Biological fac tors contributing to failures of osseointegrated oral implants (2). Ethiopathogenesis. Eur. J. Oral. Sci. 1998; 106: 721764. 3. Herrmann I., Lekholm U., Holm S., Kultje C. Evaluation of pa tient and implant characteristics as potential prognostic factors for oral implant failyres. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2005; 20: 220230. 4. Lekholm U., Zarb G. Patient Selection and Preperation. In Brnemark PI., Zarb G.A., Albrektsson T. In TissueIntegrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, Quintessence, 1985; p. 199209. 5. Bergh van den JPA, Bruggenkate C.M., Disch FJM, Tuinzing D. B. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin. Oral Implants Res. 2000; 11: 256265. 6. Ulm C.W., Solar P., Gsellmann B., Matejka M., Watzek G. The edentulous maxillary alveolar process in the region of the maxil lary sinus. A study of physical dimension. Int. J. Oral Maxillfac. Surg. 1995; 24: 279282. 7. Balshi T., Wolfingger G. Management of the posterior maxilla in the compromised patient: historical, current, and future perspec tives. J. Periodontology, 2003; 33: 6781. 8. Aparicio C., Perales P., Rangert B. Tilted implants as an alterna tive to maxillary sinus grafting: A clinical, radiologic and periotest study. Clin. Implant. Dent. Related Res. 2001; 3: 3949. 9. Capelli M., Zuffetti F., Del Fabro M, Testori T. Immediate Rehabili tation of the Completely Edentulous Jav with Fixed Prostheses Supported by Either Upright or Tilted Implants: A Multicenter Clinical Study. Int. J. Oral Maxillofac Implants 2007; 22: 639644. 10. Fugazzotto P. Shorter Implants in Clinical Practice: Rationale and Tratment Results. Int. J. Oral Maxillofac Implants 2008; 23: 487 496.

Bibliografie

11. Balshi T., Wolfinger G., Balshi S. Analysis of 356 Pterigimaxillary Implants in Edentulous Arches for Fixed Prosthesis Anchorage. Int. J. Oral Maxillofac Implants 1999; 14: 398 406. 12. Farzad P., Andersson L., Gunnarsson S., Johansson B. Rehabilita tion of Severely Resorbed Maxillae with Zigomatic Implants: An Evaluation of implant Stability, Tissue Conditions, and Patients Opinion Before and After Treatment. Int. J. Oral Maxillofac Im plants 2006; 21: 399 404. 13. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent. Clin. North. 1986; 30: 207229. 14. Toffler M. Osteotome mediated sinus floor elevation: A clinical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2004; 19: 266273. 15. Jason M. Yamada, HyoungJin Parc. Internal Sinus Manipulation (ISM) Procedure: A Tehnical Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research.2007; 3: 128135. 16. Deporter D., Todescan R., Caudry S. Simplifying management of the posterior maxilla using short, poroussurfased dental implants and simultaneous indirect sinus elevation. Int. J. Periodontics Re storative Dent. 2000; 20: 476485. 17. Rosen P.S., Summers R., Mellado J.R. et al. The boneaded oste otome sinus floor elevation technique: Multicenter retrospective report of consecutively treated patients. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1999; 14: 853858. 18. Zitzmann N., Schaerer P. Sinus elevation procedures in the re sorbed posterior maxilla. Comparison of the crestal and lateral ap proaches. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1998; 85: 817. 19. Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery. The oste otome technique. Compend. Contin. Educ. Dent. 1994; 15: 152160. 20. Levine R., Ganeles J., Jaffin R., Clem D. et al. Multicenter Retro spective Analysis of WideNeck Dental Implants for Single Molar Replacement. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2007; 5: 736742. 21. Drouhet G, Missika P. Pose immdiate d,implant dans le maxil laire postrieur par lvation du plancher soussinusien par abord crestal. tude rtrospective sur 8 ans. Implant. ChirurgieProthse. 2008; v.14, 1: 1734. 22. Fortin T., Bosson J. L.,Isidori M., Blanchet E. Effect of flapless sur gery on pain experienced in implant placement using an imagegui ded system. Int. J. Oral Maxillofac. implants., 2006; 21 (2): 2329. 23. Schmidlin P, Muller J, Bindl A, Imfeld T. Sinus Floor Elevation Using an Osteotome Technique Without Grafting Materials or Membra nes. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008; 28:401409. 24. Lazzara R, Porter S. Platform Switching: A New Conceptin Im plant Dentistry for Controlling Postrestorative Crestal Bone Le vels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006; 26:917. 25. ChanavazM., Anatomy an histophysiology of the periosteum: Quan tification of the periosteal blood supplz to the adjacent bone with 85 Sr and gamma spectrometry. J.Oral Implantol., 1995; 21: 214219. 26. Wood D.L., Hoag P.M., Donnenfeld O.W., Rosenfeld L.D. Alveolar crest reduction following full and partial thickness flaps. J. Perio dontol. 1972; 42: 141144. 27. Campelo L.D., Camara G.R. Flapless Implant Surgery: A 10 year Clinical Retrospective Analysis. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2002; v. 17, nr. 2: 271276. 28. Becker W. et al. Evaluation of implants following flapless and flapped surgery: a study in canines. J. Periodontol.,2006; 77(10):17171722. 29. Fortin T., Bosson J. L.,Isidori M., Blanchet E. Effect of flapless sur gery on pain experienced in implant placement using an imagegui ded system. Int. J. Oral Maxillofac. implants., 2006; 21 (2): 2329.

Chirurgia fr lambou n implantologia oral

O. Dobrovolschi Catedra chirurgie oromaxilofacial, stomatologie ortopedic i implantologie oral. Facultatea de perfecionare a medicilor a USMF Nicolae Testemianu Rezumat Regenerarea gingival a fost studiat din aspect clinicomorfologic n 2 etape prin utilizarea implantelor dentare. Sa demonstrate c prin utilizarea acestei metode este posibil regenerarea gingival mult mai rapid i acope rirea total a prii implantului. Structura macro i microscopic a regene rrii dentare nu se deosebete de cea obinut de noi n acest studiu. Cuvinte cheie: implnate dentare, implante de nivelul doi.

40

Summary FLAPLESS SURGERY IN DENTAL IM PLANTATION PROCEDURE WITH TWO STAGES IMPLANTS Gingival regeneration was studied in cli nicalmorphology aspect in two stages dental implantation using flapless approach. It is pro ved that using this type of approach, gingival regeneration is possible per sec. with fully co vering the endosseous part of the implant. The structure of gingiva that covers the implant macro and microscopic does not differ from gingiva that covers the implant using flap ap proach. Key words: DENTAL IMPLANTS, TWO STAGE IMPLANTS, FLAPLESS SURGERY La momentul actual ca standard de instalare a im plantelor dentare endoosose este considerat metoda n doi timpi chirurgicali descris n 1977 de ctre emi nentul savant suedez PI Brnemark (1). Ea prevede punerea n eviden a apofizei alveolare a maxilarelor prin decolarea lambourilor mucoperiostale de la pa tul osos. Dup inserarea implantelor n osul maxilar lambourile sunt repoziionate i fixate prin suturare. Respectarea acestui protocol de conduit contribuie la obinerea succesului de 9095% pe o perioad de 5 i mai muli ani (2). De rnd cu momentele pozitive metoda standard este agresiv prin trauma exagerat cu consecinele ei ulterioare. Dup instalarea implan telor se dezvolt edemul esuturilor moi adiaciente, hematoame, sindromul algic, pacienii devin anxioi i n perioada postoperatorie nui pot exercita func iile de serviciu etc (3,4,5). Prin studiile efectuate n chirurgia parodontal (6,7) a fost dovedit c n urma decolrii lambourilor mucoperiostale survine o re sorbie a osului i apofiza alveolar se micoreaz att n nlime ct i n grosime. Se poate presupune c resorbia apofizei alveolare are loc i n cazul instalrii implantelor dentare cu crearea lambourilor mucope riostale. Este tiut c eecurile n implantologia dentar sunt direct asociate cu calitatea osului i cu gradul tra umei chirurgicale (8,9). Pentru evitarea neajunsurilor metodei standarde, enumerate precedent, au fost pro puse tehnici de instalare a implantelor fr decolarea lambourilor (flapless surgery) punnd n eviden coama apofizei alveolare pe un sector limitat prin ex cizionarea cu bisturiul circular a unui cercule de gin gie (10,11), prin crearea uni lambou mic semilunar (5) sau a miniinciziilor (3). Unii autori, n cazul cnd limea coamei apofizei alveolare nu este mai mic de 4 mm, instaleaz implantele transgingival (n mod orb) prin penetrarea gingiei cu frezele sistemuli re spectiv de implante (12, 13) . Procedeele de instalare a implantelor fr deco larea lambourilor au fost utilizate pentru a exclude a doua etap chirurgical i a pune implante n funcie

imediat sau timpuriu. La momentul actual ncrcarea imediat sau timpurie a implantelor, indiferent de modalitatea de instalare (cu lambou sau fr lambou), nu este unanim acceptat, prioritate fiind acordat protocolului convenional (14,15,16). Scopul studiului: evaluarea clinlcomorfologic a vindecrii plgii gingivale n cazul instalrii implan telor dentare endoosoase prin utilzarea tehnicii fr lambou (transgingival) cu punerea lor n funcie n terrmenii prevzui conform protocolului conveni onal. Materiale i metode n studiu au fost incluse 112 persoane 48 br bai i 64 femei cu vrsta ntre 22 i 71 ani. Au fost utilizate implante dentare de stadiul doi sistemele AlphaBIO, MIS i ADIN (Israel). Pacienii au fost divizai n 2 grupuri. Primul (de referin) lau constituit 48 persoane crora implantele (88 Alp haBIO, 32 MIS i 24 ADIN) au fost instalate utili znd metoda standard, adic chirurgia cu lambou. Al doilea (de studiu) lau alctuit 54 pacieni la care gin gia fix avea o lime mai mare de 4 mm. Pacienilor din acest grup leau fost inserate implantele (154 AlphBIO, 27 ADIN i 24 MIS) fr crearea lam bourilor. Dup efectuarea anesteziei locoregionale n locul apreciat iniial pentru instalarea implantului cu freza spad (freza pilot) la 400 600 turaii/minut a fost strpuns gingia fix, osul cortical i cel spongios subiacent la adncimea prealabil apreciat n timpul planificrii implantrii. Pe traiectul minicanalului creat, n continuare, cu frezele sistemului de implan te ales, lund n consideraie densitatea osului, a fost preparat neoalveola cu diametrul i lungimea ne cesar pentru implantul respectiv. Inserarea era fini sat cu cheia dinamometric cu un efort de 2540 Ncm. Adncimea inserrii implantului era apreciat lund n consideraie grosimea gingiei i controlat prin miniplag cu un ac bont prin determinarea este sau nu treapt ntre os i implant. Dup instalarea im plantelor era efectuat controlul radiografic (ortopan tomografia, radiografia retroalveolar). Implantele au fost inserate n aa mod ca partea superioar a lor s fie situat la 12 mm sub corticala apofizei alveolare (similar ca i n grupul de referin). Instalarea im plantului era considerat finisat cnd n miniplag deasupra urubului de acoperire se forma cheagul de singe. Acest chiag faciliteaz regenerarea gingiei i tre buie protejat n perioada postoperatorie bi a cavi tii bucale cu soluii antiseptice, evitarea n primele 34 zile a cltiturilor, alimentarea cu produse lichide cu temperatura odiietc. n perioada postoperatorie timp de 57 zile paci enilor ambelor grupuri lea fost prescris un tratament antibacterian, antidolorant i regim antiseptic al cavi tii bucale. Evaluarea clinic a vindecrii plgii gin givale a fost efectuat la 1, 3, 5, 7 i 12 zile dup opera ie. La a doua etap chirurgical vizual a fost apreciat starea gingiei care acoperea corpul implantului.

41

Protetic dentar

A doua etap chirurgical la mandibul a fost efec tuat peste 34, iar la maxil peste 56 luni. n ambele grupuri cu bisturiul circular a fost descoperit platforma implantelor prin excizionarea cerculeelor de gingie care le acoperea. Cerculeele de gingie ex cizionate la descoperirea a 16 implante din grupul de studiu i la 14 din cel de referin au fost studiate his tologic, utiliznd metodele de rutin: fixarea n soluie de 10% de formalin, includere n parafin, colorare cu hematoxilin eozin i picrofuxin. Rezultate n timpul instalrii implantelor la pacienii din grupul de referin au fost depistate unele momente nefavorabile, care ulterior au afectat ntro orecare msur vindecarea plgii. Pe coama crestei alveolare gingivoperiostul este aderat intim cu osul i decola rea lamboului adesea a fost dificil producnduse la ceraii, sfrtecri ce au compromis vindecarea primar a plgii. La 14 pacieni (29,1%) dintre cei 48 din acest grup au fost depistate hematoame n lojile nvecinate. La a doua zi dup operaie la toi pacienii sa dezvol tat un edem pronunat al gingiei i a esuturilor moi adiacente, care progresa, devenind maximal la a 34 zi apoi involua, i, treptat ctre a 812 zi disprea. Primile 45 zile dup operaie pacienii aveau dis confort i dureri pronunate, dar care uor erau su primate cu antidolorani. n aceast perioad de timp unii pacieni i pierdeau capacitatea de munc. n 4 (8,3%) cazuri a avut loc dehiscena parial a plgii cu vindecare per secundam ctre a 1012 zi. La termenul efecturii etapei a doua gingia acoperea implantele i nu se deosebea de cea nvecinat. n grupul de studiu reacia gingiei i esuturilor adiacente vdit se deosebea de cea din grupul de refe rin. n toate cazurile la inserarea implantelor snge rare din gingie na avut loc. Ea aprea dup strpun gerea esutului osos spongios i era mai pronunat n osul de densitatea D3D4 dar care disprea odat cu instalarea implantelor. Imediat dup operaie pla ga gingival era cu marginele iregulate care n une le locuri contactau ntre ele. Aceste contacte erau mai complete cnd corpul implantului nu proiemina deasupra corticalei. A doua zi dup operaie edemul postoperator era n limita gingiei iar n plag se apre cia chiagul sanguin n retracie. La a 34 zi edemul disprea iar miniplaga era n curs de epitelizare. Epi telizarea definitiv a avut loc n diferite termene de la 5 pn la 12 zile, fiind n concordan cu diametrul implantului i profunzimea inserrii lui. n cazurile cnd marginele implantului erau la nivelul corticalei sau cu 12mm sub ea epitelizarea se finisa la a 56 zi i gingia complet l acoperea. Dac implantul proemina deasupra corticalei (apreciat radiologic postoperator) ns mai jos de suprafaa gingiei vindecarea parcurgea mai lent i se finisa ctre a 1012 zi. n aceste cazuri gingia vindecat era transparent i prin ea putea fi observat implantul. n grupul de studiu sindromul al gic i disconfortul au fost numai n ziua interveniei i au disprut a doua zi, pacienii fiind api de munc.

La a doua etap chirurgical gingia deasupra corpului implantului, cnd el nu proiemina deasupra cortica lei, la fel ca i n grupul de referin, nu se deosebea de cea nvecinat. Analiza microscopic a materialului colectat prin mucotomie la a doua etap a interveniei chirurgicale n cazurile cnd la prima etap a fost decolat mu coasa mpreun cu periostul procesului alveolar de monstreaz, c implantul a fost complet acoperit de mucoas constituit din epiteliu i corion congunc tiv. Epiteliu stratificat acoper complet mucoasa n straturi compacte n zonele unde corionul formeaz papile scurte, sau formeaz cordoane masive ntre pa pilele nalte i subiri ale corionului. n toate cazurile studiate straturile superficiale ale epiteliului manifest fenomene slabe de parakeratoz i rareori zone de or tokeratoz. La unii pacieni n stratul spinos apar zone de distrofie vacuolar a epiteliocitelor. Stratul superficial subepitelial al corionului pre zint un esut fibros lax cu fascicule fine de colagen orientate predominant tangenial cu suprafaa mu coasei, bogat n celule i vase sangvine. La unii paci eni papilele acestui strat al corionului cu numeroase vase sangvine mici dilatate sunt nfiltrate cu limfocite, plasmocite, histiocite i un numr mai redus de gra nulocite. Straturile mai profunde ale corionului pre zint un esut fibros mai dens cu fascicule de fibre de colagen mai groase, orientate haotic i o celularitate mai redus. Uneori n materialul colectat se depistea z achii (fragmente) de periost sau chiar i os mprej muite de o capsul fin de esut fibros. Studiul morfologic al materialululi colectat de la pacienii din grupul de studiu denot la fel o epiteliza re complet a mucoasei cu un corion din esut fibros destul de dens, relativ srac n celule i vase sangvine. Celulele stratului superficial ale epiteliului sunt supu se para i ortokeratozei. n unele cazuri epiteliu mu coasei formeaz cordoane lungi, care ptrund adnc n corionul uor edemaiat i moderat infiltrat cu lim focite i histiocite. La aceti pacieni straturile bazal i spinos al epiteliululi sunt supuse distrofiei vacuolare, ele fiind deasemenea infiltrate moderat cu limfocite. La fel, ca i n cazurile operaiilor cu lambou, n co rionul mucoasei se ntlnesc fragmente mici de peri ost i os probabil rmase n plag dup foraj. n unele cazuri aceste achii se ncapsuleaz n esutul fibros, pstrndui structura, n altelesunt supuse resorbiei prin declanarea unei reacii macrofagale pronunate. Discuii La implementarea n practic a acestei metode miniinvazive neam condus de fenomenul epiteliz rii plgilor dup extraciile dentare. Este bine tiut c extracia dintelui cu traum minimal a esuturilor nconjurtoare i chiagul sanguin, care umple alveo la imediat postextracional, contribuie la epitelizarea plgii ntrun timp scurt (710 zile) fr invaginarea epiteliului n alveol. n cazul instalrii implantului dup metoda fr lambou dar preconizat procedeul n dou etape au aprut unele ntrebri. Va regenera

42

gingia i va acoperi implantul? Cum se va rsfrnge acest procedeu asupra osteointegrrii implantului? Studiile recente (17, 18) au demonstrat c la insta larea implantelor transgingival (fr lambou) integra rea implantelor parcurge ca i n cazul utilizrii meto dei cu lambou. Acest studiu a fost efectuat la utilizarea implantelor segmentate ns cu conectarea imediat a conformatorului de gingie, adic dup metoda ntro etap chirurgical. n studiul nostru a fost prevzut de la bun nceput metoda n doi timpi chirurgicali i miniplaga gingival la prima etap chirurgical a fost lsat pentru vindecare spopntan (per secundam). Rezultatele obinute de noi au demonstrat c gingia regenereaz in termeni scuri i complet acoper cor pul implantului, ca i n metoda cu lambou, neafec tnd osteointegrarea lui. Concluzii: 1. Instalarea implantelor dentare endoosoase n doi timpi chirurgicali fr crearea lambourilor mucoperiostale (transgingival) este menajan t i uor suportat de ctre pacieni; 2. Miniplgile gingivale, aprute n urma insta lrii implantelor fr lambou, n scurt timp regenereaz per secundam i complet acoper implantele; 3. Gingia vindecat per secundam n chirurgia fr lambou peste 34 luni la mandibul i peste 56 la maxil nu se deosebete de cea care acoper implantul n chirurgia cu lam bou.
1. Brnemark PI., Hanson B.O., Adell R. Et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jav. Experience from a 10 year period. Stockholm: Almqvist & Wiksell Inter national, 1977. 2. Misch C. E. Contemporary Implant Dentistry. Third Edition. St. Louis,Mosby Year book, Inc. 2008. 3. Fortin T., Bosson J. L.,Isidori M., Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an imageguided system. Int. J. Oral Maxillofac. implants., 2006; 21 (2): 2329.

Bibliografie

4. Hashem A., Claffey N, OConnell M. Pain and Anxiety Fol lowing the Placement of Dental implants. Int. J.Oral Maxillofac. Implants. 2006;21: 943 950. 5. Rompen E. Vers une simplification des protocoles pour une efficacite a court terme et une fiabilite a long terme. Implant., 2007; v.13, n.3: 185190. 6. Ramfjord S.P., Costich E.R. Healing after exposure of perioste um on the alveolar process. J. Periodontol. 1968; 38: 199207. 7. Wood D.L., Hoag P.M., Donnenfeld O.W., Rosenfeld L.D. Alve olar crest reduction following full and partial thickness flaps.J Periodontol 1972; 42: 141144. 8. Eposito M., Hirsch J. M., Lekholm U., Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur.J Oral Sci. 1998; 106: 527551. 9. Eposito M., Hirsch J. M., Lekholm U., Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur.J Oral Sci. 1998; 106: 721764. 10. Campelo L.D., Camara G.R. Flapless Implant Surgery: A 10 year Clinical Retrospective Analysis. Int J Oral Maxillofac Im plants 2002; v. 17, nr. 2: 271276. 11. Oh TJ., Shotwell J., Billy E. et al. Flapless Implant Surgery in the Esthetic Region: Advantages and Precautions. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 2007; v. 27; 1: 2633. 12. Cannizzaro G., Leone M., Esposito M. Immediate Functional Loading of Implants Placed with Flapless Surgery in the Eden tulous Maxilla: 1year Followup of a Single Cohort Study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22 : 87 95. 13. Wittwer G., Adeyemo W.L., Schicho K., Figi M. et al. Naviga ted Flapless Transmucosal Placement in the mandible: A Pilot Study in 20 Patients. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22: 801807. 14. Attard N. J., Zarb G.A. Immediate and early implant loading protocols: A literature revuew of clinical studies. The J. Pros thet. Dent.2005;94: 242258. 15. Smet E.D., Duyck J., Sloten J.V. et al. Timing of Loading, Early or Delayed in the Outcome of Implants in the Edentulous Mandible: A Prospective Clinical Trial. Int. J.Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22: 580594. 16. Susarla S.M., Chuang SK., Dodson T.B. Delayed Versus Imme diate Loading of Implants: Survival Analysis and Risk Factors for Dental Implant Failure. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 66: 251255. 17. Becker W., Goldstein M., Becker B., Sennerby L. Minimale in vasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2005; 7 Suppl 1:S 217. 18. Becker W.,Wikesj U.M., Sennerby L., et al. Evaluation of im plants following flapless and flapped surgery: a study in canines. J Periodontol.,2006; 77(10):17171722.

Evaluarea clinic a instalrii implantelor dentare endoosoase imediat postextraional

Rezumat A fost studiat la nivel clinic radiologic regenerarea esuturilor preim plantare pentru instalarea imediat a implantelor utiliznd diferite metode implantologice. A fost demonstrate c instalarea precoce a implantelor n spaiul preextracional va duce la meninerea nimii i spaiului interden tar i va favoriza reabilitarea ocluziei cu edentaie parial i total, dease menea va duce la restabilirea funciei masticatorii, de nghiire, fonetic i nu n ultimul rnd estetic ceea ce este foarte important n viaa de zi cu zi. Cuvinte cheie: implante dentare, clinicradiologic, regenerare, reabili tare precoce. N. Chele Catedra de chirurgie OMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testimianu

Protetic dentar
43

Summary CLINICAL EVALUATION OF IMMEDIA TE POSTEXTRACTIONAL INSTALATION OF DENTAL ENDOOSSEOUS IMPLANT Clinicoradiologicaly was studied the rege neration of the periimplantation tissue at den tal endoosseous implant installation postex tractional with immediate and conventionally loaded using different implantology methods. It was proved that inserting the implants pre cociously in the postextractional socket brings to maintenance of the height of the socket process, precocious rehabilitee of the bite with partial and total endentations, also recovery of the masticatory functions, of the swallow, of the phonetics and of course the rehabilitee of the patients estethics that is very important for framing in the normal life. Key Words: dental implant, clinicoradio logicaly, regeneration, precocious rehabilitee. Introducere Implantarea dentar constituie o parte componen t a chirurgiei plastice bucomaxilofaciale, deoarece prin inocularea implantelor endoosoase se creeaz posibilul reabilitrii ocluzale cu construcii proteti ce fixe ce restituie cu mult mai fiziologic masticaia, fonetica, confortul oral i estetica feei dect alte con strucii. n ultimii ani sa majorat interesul ctre implanto logia dentar (1; 5; 7). A doua jumtate a secolului XX se poate caracteri za ca un timp de contradicii i debateri ntre savani i cliniciti legat de reaciile tisulare n timpul in seriei implantului dentar endoosos i determinarea timpului ct mai optimal a ncrcturii funcionale. ncrctura funcional pe implant n implanta rea endoosoas este actual, deoarece ambele metode de nserare a implantului i cea ntrziat i ce cu n crcarea imediat au avantajele i dezavantajele sale. Este cunoscut faptul c majoritatea sisteme de implantare sunt bazate pe concepia ultimilor treizeci ani i dau prioritatea metodei ntrziate de inserie a implantelor endoosoase socotindul mai avantajos i cu un prognostic mai bun (2;3;6;10). De acea muli dintre cliniiti dau pioritatea metodei amnate de implatare, cunoscnd bine faptul c au condamnat pacientul la un discomfort ndelungat i un control medical i radiologic permanent. Aa c timpul lung de ateptare, de la extracia dintelui i nceputul interveniei de nserare a im plantului este unicul neajuns a metodei de implan tare amnate. La moment exist dou preri n cea ce privete ncrcarea funcional ct mai precoce a sistemului implant esut osos. Dup prerea unor autori n crctura funcional precoce a implantului servete ca un actuvator n osteogeneza reparatorie (15; 6; 9;

11). Ali autori sunt de prerea c ncrctura func ional precoce a implantului induce la formarea e sutului conjuctiv ntre implant i esutul osos (3; 6; 8; 9). n literatura de specialitate am ntlnit lucrri ti inifice unde se spune c n rejiunea dinilor restani este posibil dezvoltarea hipoxiei tisulare (1; 4; 7; 9) Consecinele grave n urma hipoxiei tisulare este de reglarea metabolismului energetic i celular tiut fapt c activitatea celular n esutul paradontal este de terminat de ncrctura funcional. Atrofia procesului alveolar n urma extraciei dentare, care complica nserarea implantelor endoo soase la moment este cea mai actual problem prac tica implantrii(3). Sunt cunoscute lucrri tiinifice unde sa studiat aptitudinea esutului osos de a supor ta ncrctura funcional n regiunia implantului (2;7;9). Doar n aceste lucrri studiul a fost efectuat dup nchierea procesului de osteointegrare, ns nu n perioada precoce dup funcionarea construciei ortopedice. Dup prerea noastr nserarea implantelor ct mai precoce n alveola postextracional va duce la meninerea nlimii procesului alveolar, reabilitarea precoce a pacienilor cu edentaii pariale i totale, restabilirea funciei de masticaie, glutiie, fonetica i nu n ultimul rnd reabilitarea estetic a pacienilor att de necesar pentru ncadrarea n societate. Scopul Reabilitarea precoce a pacienilor cu edentaii prin inseria implantelor dentare endoosoase imediat postextracional. Materiale i metod n studiu au fost incluse 50 persoane (154 implan te) 28 brbai i 22 femei cu vrsta ntre 35 i 65 ani. Au fost utilizate implante dentare AlphaBIO. n urma examenului clinico radiologic tradiional acceptat n implantologia dentar au fost stabilite indicaiile i posibilitile reabilitrii protetice a pa cienilor cu utilizarea implantelor dentare endoosoa se imediat postextracional. n dependen de tipul edentaiei i ali parametri numrul de implante in serate unui pacient varia de la 1 pn la 21. Pacienii au fost divizai n 2 loturi: lotul nti 30 pacieni (109 implante) la care inocularea implante lor endoosoase sa efectuat imediat postextracional fr augmentare de os. Dup efectuarea anesteziei locoregionale sau extras dinii cu procese patologice periapicale, churetajul alveolei, prelucrarea alveolei cu soluii antiseptice apoi cu freza triunghiular (fre za pilot, sau bisturiu de os) la 8001000 turaii pe minut am forat neoalveola la adncimea respectiv apreciat n timpul planificrii implantrii. Pe traiec tul canalului creat n continuare cu frezele sistemu lui de implante utilizat lund n consideraie densita tea osului a fost preparat neoalveola cu diametrul i lungimea necesar pentru implantul respectiv. Inserarea era finisat cu cheia dinamometric cu un

44

efort de 3035 Ncm. Dup instalarea implantelor n treimea superioara a implantului spaiul liber n tre peretele neoalveolei i implant sa mplut cu chiag de snge. Acest chiag slujete ca substrat de regene rare a tesutului osos i trebuie protejat n perioada postoperatorie (administrarea n primele 35 zile a tratamentului antiinflamator i cltituri a cavitii bucale, alimentarea cu produse lichideetc). Apoi era efectuat radiografia de control (ortopantomografia, radioviziografia retroalveolar). Implantele au fost instalate n aa mod ca ultima spiral s fie situat la 12 mm sub corticala apofizei alveolare, a fost aplicat urubul de videcare i plaga postoperatorie sa nchis prin suturi cu fir atraumatic. A doua etap chirurgical la mandibul a fost efectuat peste 34, la maxil peste 45 luni. La ambele maxilare cu bisturiul circular a fost efectuat punerea n eviden a implantelor prin excizionarea cerculeelor de gingie care le acoperea. Lotul doi 20 pacieni la care inseria implantelor endoosoase sa efectuat imediat postextracional cu augmentare de os i ncrcarea imediat a implantu lui. La aceti pacieni dup forarea neoalveolei i ino cularea implatului spaiul liber ntre peretele neoalve olei i implant era augment cu material biocompozit Kolapol KP3, aplicarea imediat a abutmentului i aplicarea a dou suturi de contur distal i medial de implant pe fibromucoasa gingival, amprentarea, la a 78 zi cimentarea lucrrii protetice. Rezultate n timpul instalrii implantelor la pacienii din grupa unu dup metoda standard fr augumentare, au fost depistate unele momente nefavorabile care ul

terior au afectat ntro orecare msur starea lor ge neral i vindecarea plgii. Pe coama crestei alveolare gingivoperiostul este intim aderat cu patul osos i decolarea lamboului adesea a fost dificil producn duse laceraii, sfrtecri ce a compromis vindecarea primar a plgii. Acest procedeu deseori este nsoit de hemoragii i hematoame postoperatorii. Din 30 pacieni din aceast grup la 4 pacieni au fost depis tate hematoame n lojile nvecinate. La a doua zi dup operaie la toi pacienii sa dezvoltat un edem vdit a gingiei i a esuturilor moi adiacente. El era n cre tere devenind maximal la a 23 care treptat disprea ctre a 78 zi. Primile zile dup operaie pacienii acuzau la disconfort i dureri pronunate care uor erau suprimate cu antidolorani. Suprimarea suturi lor a fost fcut la a 79 zi dup intervenie. n 2 cazuri a avut loc dehiscena parial a plgii cu vin decare per secundam ctre a 10 zi. La etapa a doua gingia acoperea implantele i nu se deosebea de cea nvecinat. Radiologic la 16 implante a fost depistat o resorbie a osului cortical n mijlociu de 1,2 mm (minimal 1mm, maximal 2mm). La 2 pacieni 4 implate nu sau integrat, au fost suprimate i nlocuite prin alte imlante cu diametru mai mare i ncrctur imediat. Despre acest fenomen menioneaz i ali autori (2, 4). n grupul doi de studiu reacia gingiei i esuturi lor adiacente vdit se deosebea de cea din grupa nti. n toate cazurile la inserarea implantelor sngerare din gingie na avut loc. Imediat postoperator plaga gingival era cu marginele iregulate care n unele lo curi contacta cu marginea implantului. Acest contact era evident cnd corpul implantului umplea n ntre gime alveola.

Caz clinc 1. Pacientul C. Diagnosticul: Parodontit marginal cronic generalizat forma grav. Edentaie parial terminal la maxilarul superior i intercalat la mandibul.

Fig (1). Radiografia panoramica

Fig (2). Extracia multipl a dinilor

Fig (3). Instalarea implantelor

Fig (4). Radiografia de control la a 2a

Fig (5). Radiografia de control la 4 luni

Fig (6). Aplicarea abutmentelor peste 4,5 luni

45

Protetic dentar

Caz clinc 2. Pacientul E. Diagnosticul: Parodontit apical cronic.

Fig (1). Parodontit apical cronic.

Fig (2). Odontectomia i chiuretajul

Fig (3). Augumentarea alveolei

Fig (4). Instalarea implantului

Fig (5). Aplicarea abutmentului

Fig (6). Incrctura imediat

46

Profunzimea inserrii implantului era apreciat prin plag cu un ac bont prin determinarea prezen ei sau absenei treptei ntre os i implant. A doua zi dup operaie pe mrginile plagii gingivale se aprecia chiagul sanguin n retracie. Edemul postoperator era n limita gingiei. La a 34 zi edemul a disprut iar miniplaga era n curs de epitelizeze. Epitelizarea definitiv a avut loc n diferii termeni de la 5 pn la 10 zile. Ea depin dea de diametrul implantului i de extracia dentar atraumatic. Durata medie necesar pentru instalarea unui implant i aplicarea coroniei pe el utiliznd me toda respectiv a fost de 710 zile. Examenul radiolo gic a demonstrat c din 45 implante la 32 de implante semne de resorbie pe vertical a corticalei lipseau iar la13 erau n mijlociu de 0,8 mm (minimal 0,6mm, maximal 1,4mm). Valorile periotestului din ambele grupe nu se deosebeau i variau ntre 2 i 5 la maxil i ntre 4 i 8 la mandibul. Acasta ne mrturisete despre faptul c la instalarea implantelor prin tehnici diferite se obine o osteointegrare a implantelor la fel. La implimentarea n practic a acestei metode neam condus de fenomenul epitelizrii plgilor dup extraciile dentare. Este bine tiut c extracia dintelui cu traum minimal a esuturilor nconjurtoare i chiagul sanguin, care umple alveola imediat postex tracional, favorizeaz epitelizarea plgii ntrun timp scurt (710 zile). De rnd cu ali factori un rol important in oste ointegrarea implantelor cit i in remodelarea osului pereimplantar pe parcursul funcionrii implantelor l are vascularizarea sanguin (6). Este dovedit (3) c peste 70% din alimentare osul cortical al maxilarelor o primete din periost. Studiile recente (7) demon streaz c traumatizarea periostului, mai cu seam

la maxil, provoac o resorbie vdit a corticalei. Se poate afirma c decolarea lambourilor mucoperiosta le dereglez nutriia osului si, probabil c restabilirea ei complet nu mai are loc, ce i contribuie la resorbia corticalei. La pacienii din prima grupa crora la in stalarea implantelor de ctre noi a fost folosit tehnica cu lambou n extracia multipl a avut loc o resorbie mai pronunat a osului cortical n comparaie cu re zultatele din grupa doi. Desprea acesta relateaz i ali autori (3, 1). n acelai timp menionm c tehnica de instalare a implantelor dentare endoosoase imediat postextrac ional este mai dificil i poate fi utilizat de medicii cu experiena respectiv n implantologia oral. O condiie obligatorie pentru utilizarea acestei metode este prezena integritii pereilor alveolari i dintele extras s nu depiasc diametru de 44,5 mm. Concluzii i discuii n studiul efectuat sa demonstrat c prin metodele de implantare postextracional (cu i fr augumenta re) i ncrcare imediat a implantelor dentare endo osoase obinem: 1. Micorarea perioadei de tratament a pacientu lui i a discomfortului oral; 2. Reabilitarea precoce a funciilor de masticaie i fonaie; 3. Reabilitarea estetic precoce a pacienilor ne cesar pentru ncadrarea n societate; 4. Prentmpinarea atrofiei postextracionale a apofizei alveolare. Bibliografie

1. Becker W., Goldstein M., Becker B. e., Sennerby L. Minimale in vasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study.

Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2005; 7 Suppl 1:S 217. 2. Becker W.,Wikesj U.M., Sennerby L., et al. Evaluation of im plants following flapless and flapped surgery: a study in canines. J. Periodontol.,2006; 77(10):17171722. 3. ChanavazM., Anatomy and histophysiology of the periosteum: Quantification of the periosteal blood supplz to the adjacent bone with 85 Sr and gamma spectrometry. J.Oral Implantol., 1995; 21: 214219. 4. Fortin T., Bosson J. L.,Isidori M., Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an imageguided system. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 2006; 21 (2): 2329. 5. Gnu N. Tratat de implantologie oral. Editura Naional. Bu cureti. 1998. 6. Mancez P. Chirurgie sans lambeau et temporisation immdiate en secteur antrieur. Implant., 2008; v.43, n.2: 8795.

7. Misch C. E. Contemporary Implant Dentistry. Second Edition. St. Louis,Mosby Year book, Inc. 1999. 8. Nosaka Y., Kitano S., Wada K., Komori T. Endosseous implants in horizontal alveolar ridge distraction osteogenesis. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 2002; 17: 846853. 9. Rocci A., Martignoni M., Gottlow J. Immediate loading in the maxilla flapless surgery, implants placed in predetermined po sitions, and prefabricated provisional restorations: a retrospec tive 3year clinical study. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2003; 5 (suppl 1):29:36. 10. Rompen E. Vers une simplification des protocoles pour une efficacit a court terme et une fiabilit a long terme. Implant., 2007; v.13, n.3: 185190. 11. . . . : 2002.

47

Protetic dentar

ASPECTUL EVOLUIEI PATOLOGIILOR N DEPENDEN DE PROGRESUL SOCIO-ECONOMIC A STATULUI

TUDOR GREJDIANU, ELA URSU, Catedra Sntate Public i Management Nicolae Testemianu Rezumat In lucrare se descrie esena ce ine de povara bolii ce se explic prin di ferena dintre starea real existent a sntii n moment a unei populaii i starea ideal a acestei populaii fr boli, invaliditate i cu durata maximum posibil a vieii.

Symmary The aspects of the diseases evolution depending on the socialecono mical progress of the state. In the report are described the effects of diseases, explained through the difference between the real state of healthiness at moment rewards the ideal state of healthiness of a population the invalidity and the long ness of life. Starea sntii depinde n mare msur de standardele de via. Din acest mo tiv analiza venitului i a distribuiei lui reprezint o parte component a procesului de evaluare a strii sntii populaiei. Venitul mediu naional frecvent este re prezentat prin Produsul Naional Brut (GNP) sau Produsul Intern Brut (GDP) la cap de locuitori, care reprezint volumul produciei totale de bunuri materiale i servicii a unei naiuni. Starea socioeconomic este caracterizat prin un ir ntreg de indicatori, dar OMS monitorizeaz venitul, srcia absolut, srcia relativ, repartizarea venitu rilor, studiile i angajarea la un serviciu. Banca Mondial propune pragul de srcie de 4,3 dol. SUA n zi. ns multe ri i calculeaz singure pragul reieind din cos tul coului minim de consum. Starea socioeconomic precar compromite starea sntii prin diferite ci. n rile n curs de dezvoltare copiii, femeile i vrstnicii sunt afectai de srcie, boli i malnutriie, fapt ce reduce considerabil potenialul dezvoltrii economice. Chiar i n rile nalt dezvoltate sntatea depinde n mare msur de starea socialecono mic, starea sntii claselor superioare fiind net superioar strii sntii celor vulnerabile. n rile unde exist diferene mari ntre sraci i bogai, spre exemplu n Statele Unite, starea sntii populaiei este mai precar dect statele unde aces te diferene sunt mici, spre exemplu n Japonia sau rile scandinave. n 1993 Banca Mondial a adoptat un document de importan mondial Raportul despre dezvoltarea mondial: Investiii n sntate , unde au fost spe cificate noile concepte economice n care sntatea de rnd cu educaia i dezvol tarea social sunt considerate drept contribuii eseniale n dezvoltarea economic. Conceptul de Co de servicii eseniale a stabilit prioritile pentru rile cu venit mic i mediu cu scop de utilizare eficient a resurselor bazate pe analiza impactului bolii i costeficacitatea serviciului. Povara bolii este diferena dintre starea real existent a sntii la moment a unei populaii i starea ideal a acestei populaii fr boli, invaliditate i cu durat maxim posibil a vieii. Care este povara bolilor: impactul negativ pentru calitatea vieii persoanelor afectate; provoac moartea prematur; impactul economic major i negativ pentru familie, comunitate i societa te. Analiza economic apreciaz debitul (costurile i resursele cheltuite), ct i cre ditul (reducerea mortalitii, morbiditii, majorarea longevitii, reducerea desa bilitii) sistemului sanitar. Studierea acestor indici trebuie s fie o parte compo nent a evalurii economice a utilizrii resurselor naionale i personale pentru asistena medicosanitar. Un indice ce combin valorile mortalitii i morbidi

48

tii este aa zisul Impactul bolii (BOD) sau povara bolii. Indicele este utilizat n examinarea problemelor sanitare din punct de vedere al determinrii interven iilor costeficiente optime. Acesta ajut la determina rea prioritilor n alocarea resurselor. Indicii povarei bolii sau impactului global al bolii 1. Ani pierdui de via potenial (YPLL) re prezint impactul unei boli sau stri asupra societii i aste bazat pe calcularea sumei ani lor pierdui datorit decesului prematur dinto cauz anumit n comparaie cu numrul total de decese din aceast cauz, 2. Ani de via cu rectificare la dezabilitate (DALY) DALY reprezint uniti de msur impactului global al bolii i a eficacitii inter veniilor sanitare i a celor de mbuntire a condiiilor de via a populaiei. Reprezint va loarea la moment a viitorilor ani de via abil, care au fost pierdui n rezultatul mortalitii premature sau a disabilitii aprute ntrun an anumit. 3. Ani de via cu rectificarea calitii vieii (QALY) reflect durata ateptat a vieii cu rectificarea modificrilor n calitatea vieii apreciat prin evaluarea a dou sau mai multe aspecte ale sntii cum ar fi durerea, disabili tatea, dispoziia, capacitatea de autodeservire. QALY este evaluat utiliznd estimrile exper ilor ale gradului de infirmitate (normal, infir mitate, incapacitate) de pe urma unei anumite boli. Infirmitile includ pierderea capacitii de comunicare, tulburri de somn, durerea, depresia, precum i tulburrile sexuale, nutri ionale i neuromotorii.
DALY= D C ea e(+r)L(1+(+r)(L+a))(1+(+r)a) ] ( + r)2 [

3) Boal la 5 ani cu invaliditatea la 10 DALY = 17,92. 4) Boal la 5 ani cu restabilirea sntii la 10 ani DALY = 0. DALY i QALY furnizeaz o baz comun pentru compararea mortalitii, a dimensiunilor disabilitii i calitii vieii, diferitor cauze i schimbrilor pe par cursul timpului. Aceti indici sunt utilizai ca indica tori veridici ai strii sntii pentru analiza diferitor strategii politice sanitare, justificarea interveniilor specifice i pentru determinarea prioritilor sanitare. Ctigul n durata ateptat a vieii datorat interveni ilor preventive i curative poate apreciat din surse de date publicate. Spre exemplu implantul a unui cardi ostimulator este apreciat cu 3646 luni de majorare a duratei ateptate a vieii, iar transplantul de mduv osoas la un bolnav cu limfom este nsoit de o cre tere a duratei ateptate a vieii cu 72 luni. n msuri le preventive majorarea duratei ateptate a vieii are valori mai mici. Spre exemplu, scraeeningul pentru depistarea cancerului de col uterin majoreaz durata ateptat a vieii a tuturor femeilor cu 3 luni, totodat pentru o femeie la care cancerul de col uterin a fost depistat precoce aceast majorare constituie n mediu 25 ani. Aceast metodologie se bazeaz pe rezultatele publice ale studiilor i poate fi de o importan deose bit pentru compararea i analiza strategiilor i prio ritilor medicosanitare. Compararea anilor de via ctigai de pacieni n stadiul terminal al insuficienei renale din SUA a demonstrat c transplantul renal este mai puin cos tisitor (3600 dolari SUA per an ctigat de via) n comparaie cu dializa la domiciliu (4300 de dolari per an ctigat de via) i dializa n spital (116000 dolari per an ctigat). Plus la aceasta transplantul renal ma joreaz calitatea vieii pacientului. Banca Mondial a calculat indicii BOD n diferite regiuni geografice i a relevat o pierdere de 600 ani cu rectificare la disabilitate (DALY) la 1000 de populaie n rile Africii subsahariene n comparaie cu 120 la 1000 populaie n rile industrializate. Aceti indici sunt utilizai n analiza economic a strii sntii i justific necesitatea unor intervenii eficiente pentru reducerea morbiditii i mortalitii. n trecut structura bolilor din rile astzi dezvol tate este similar cu acea din rile n curs de dezvol tare la moment. Spre exemplu, ratele curente ale mor talitii infantile i materne n multe ri n curs de dezvoltare sunt similare cu cele din Statele Unite din anii 1920. Chiar i n interiorul unei ri industrializa te exist grupuri sociale, etnice sau de imigrani, stare sntii crora este caracteristic pentru rile n curs de dezvoltare. n multe ri n curs de dezvoltare cre terea vertiginoas a clasei sociale medii duce la stabi lirea unei structuri epidemiologice a bolilor similare cu cea din rile dezvoltate (spre exemplu creterea ratei de boli cardiace). Srcia, degradarea mediului ambiant exercit un efect cumulativ advers asupra numeroaselor ri n

Exemplu: 1) Deces la 5 ani. Sperana de via sntoas este 82,95 ani, dac, omul decedeaz n vrsta de 5 ani, atunci a = 5, L = 82,95 5 = 77,95, D=1. , DALY = 35,85. 2) Boal la 5 ani cu deces la vrsta de 10 ani. DALY = 33,7.

49

Diverse

unde D nivelul de pierderi a sntii, n % (0 lipsa pierderilor, 0,5 pierderi pariale a sn tii, 1 deces); = 0,16243 constanta, calculat de experii OMS funcia preului a unui an via n vrsta x constanta, (scderea preului a unui an de via , n %)calculat de experii OMS funcia cost a unui an via n vrsta x r = 0,03 discontul (3%), folosit de OMS pentru ajustarea preului vieii la momentul actual; perioada (vrsta), cnd a fost pierdut snta tea (se msoar n ani de la natere); L numr ani restan de la producerea pierderii sntii (se calculeaz ca diferena).

50

curs de dezvoltare. Stagnarea economic i instabili tatea politic agraveaz aceste probleme, cauznd o incapacitate a puterii statale de a aborda necesitile sanitare umane de baz i condamnnd mai multe ge neraii la o morbiditate i mortalitate sporit. Recunoaterea legturii ntre srcie i boal a determinat rile industriale (G7 plus Rusia) s anuleze n anul 1999 datoriile externe de 118 miliar de de dolari SUA ale rilor srace. n pofida acestor pai ntreprini majoritatea rilor srace cheltu iesc mai mult pentru rambursarea creditelor dect pentru sntate. Este mbucurtor faptul c Repu blica Moldova n 2006 a cheltuit pentru ocrotirea sntii 1582,7 mii lei, adic 5,3% din PIB (Europa 613%din PIB) iar pentru deservirea datoriei de stat 428,7 mii lei. Dac am vorbi despre impactul economic al bo lilor n situaia socioeconomic a statelor atunci tre buie s menionam n primul rnd bolile infecioase i parazitare, fiindc istoricul omenirii este indivizibil de istoricul epidemiilor. n lume mereu bntuie cteva epidemii fie SIDA, fie tuberculoza, malaria sau gri pa i altele. La mijlocul anului 1960 sa ivit termenul Unificarea microbilor a omenirii fenomen nre gistrat n secolul 14, cnd n Europa, Azia i Africa de Nord au fost supuse epidemiei de cium numit moartea neagra. Sensul unificrii microbilor este c apariia unei maladii noi n orice col al planetei este un pericol pentru toat omenirea. n 2002 OMS a ajuns la concluzia c bolile infecioase sunt cauza a 22% din decese, n majoritatea sa epidemiile atac rile srace, ce nu au resursele necesare pentru a le nfrunta. Conform datelor Bncii Mondiale infecii le n Africa tropical i America Latina n structura deceselor dein 5052%, iar n rile industrial dez voltate 510% (Moldova 1,7%). Pierderile eco nomice de la bolile infecioase sunt enorme Ca exem plu Academia American de Pediatrie a calculat c mbolnvirea copilului provoac prejudicii n mrime de 1235dolari SUA (datele 2000), cu calculul scde rii productivitii de munc a prinilor, cheltuielilor suplimentare i a timpului pentru msurile profilac tice, dezinfectarea jucriilor. Consiliul Naional In formaii al SUA a apreciat pierderile economice n urma epidemiei pneumoniei atipice din 20022003 de 1020mlrd.dolari SUA. Epidemia na fcut multe decese i sau mbolnvit 7,2 mii oameni n 28 ri dar a afectat agricultura, turismul i alte sfere. Pandemia de SIDA a afectat practic toate regiuni le lumii, indiferent de nivelul lor de dezvoltare. Dup unele estimri n prezent n lume circa 37 mln. Infec tai cu HIV 26 mln sunt angajai. Conform Organi zaiei mondiale a Muncii 10 mln de angajai au de cedat, iar milioane abandoneaz serviciul, iar colegii lor de serviciu vor fi nevoii s ia asupra sa impactul economic, alii abandoneaz serviciul pentru a ngriji bolnavii cu HIV, pierderile fiind estimate 0,2% de la PIB anual. La 19 mai 2008 OMS a publicat Statistica mon dial a ocrotirii sntii 2008 n care este accentuat

c ziua de azi cauza principal a deceselor n toat lumea sunt bolile neinfecioase, grup de maladii n care sunt incluse bolile aparatului circulator, tumo rile maligne,problemele sntii mintale, diabetul zaharat, bolile respiratorii cronice, bolile aparatului locomotor. Aceste maladii sunt grupate dup princi piul c au aceeai factori de risc, determinani comuni i aceleai posibiliti pentru profilaxie. La moment 86% din decese sunt din cauza bolilor cronice. Din tot numrul de decese din cauza bolilor cronice 80% le revin rilor cu nivel jos i mediu de venituri, adic patru decese din cinci. Impactul economic a bolilor necontagioase nu se refer numai la ocrotirea sntii. Cheltuieli indirec te sub form de pierdere a productivitii care sunt egale poate chiar i mai mari. Conform calculelor mai bine de 90% din cheltuielile legate cu dereglrile apa ratului locomotor n Suedia poart caracter indirect (achitarea ndemnizaiilor pe boal 31,5%, invali ditatea 59%). n rile Europei Centrale i de Est oamenii decedeaz mai des prematur dect n rile Europei Occidentale. Decesul prematur al persoanei ce ntreine pe cineva i lucrtorului calificat poate s influeneaz negativ i venitul familiei, dar economia statului. Conform unor calcule BNC au fost cauza micorrii Produsului Intern Brut al Federaiei Ruse n 2005 cu 1%, cea ce a nsemnat c economiei naio nal a pierdut de pe urma bolilor 11 mlrd. dolari SUA. A fost calculat c n urmtorii 10 ani decesul din cau za bolilor cardiace, ictus i diabet va prejudicia venitul naional al Chinei cu 558 mlrd. dol SUA. Un studiu efectuat de o echip din Centrul pen tru studierea aspectelor economice a sntii a Universitii din Ocsford a demonstrat c rile UE pentru pacienii cardiovasculari se cheltuie 12% din bugetul pentru ocrotirea sntii, pierderile sunt de 268,5 mln. zile. lucrtoare i boala cardiac afec teaz activitatea a unui membru al societii dintro sut. n afara de aceasta OMS afirm c dei bolile cro nice nu au fost incluse n Obiectivele Mileniului, mul te ri au fcut deja schimbri n planul de dezvoltare reieind din situaia creat. Astzi sntatea este necesar de o considera ca o noiune economic baza capitalului uman. Capi talul uman este un rezultat al investiiilor n s ntate fizic, psihic i moral, n cunotine, capaci ti, experiena, cultur i altele. Investiii n capitalul uman snt pstrarea i fortificarea sntii, educaie, studii, asistena medical i social. Calculele au ar tat c rentabilitatea investiiilor n capitalul uman este mai ridicat dect cea de producere. Experiena rilor dezvoltate din punct de vedere economic de monstreaz c accentul pe investiiile de sntate i nvmnt snt cea mai efectiv strategie a dezvoltrii economice a rii. Boala i sntatea sunt stri opuse diametral. Vorbim de sntate subnelegem boala. Se consider c cauzele principale ale mortalitii nalte snt bolile aparatului circulator, tumorile maligne alte maladii

i de acea pentru a mbunti sntatea trebuie sa ne luptm cu ele, ce nu este corect i economic ne rentabil. Trebuie de s contientizm c bolile snt ca rezultat a scderii nivelului sntii, cauzat de multi factori, indui de stat, societate i natur. i cu ct mai multi bani se investesc n asistena medical, cu att mai muli bolnavi snt i se mrete efortul financiar asupra statului, i cu ct mai muli bani se investesc n propagarea sntii i sfera de ntremare a sn tii cu att mai muli oameni o s fie sntoi. Astzi trebuie mai intens de educat pentru un mod sntos de via.

1. Teodore H.Tulchinsky, Elena A. Varavicova Noua Sntate Public 2. . . , 11 2006. 3. .., .. ,2006 4. , 2005. 5. , : 6. , ,2005.

Bibliografia

PROGRESUL ECONOMIC UN FENOMEN DE SIGURAN N CRETEREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE DE SNTATE

Rezumat n lucrare se descrie ca esen dezvoltarea economic a statului consti tuie un fenomen important n creterea calitii serviciilor de sntate. Sntatea este confirmat ca categorie social i economic ce este parte component a securitii dezvoltrii durabile a omului. TUDOR GREJDIANU, ELA URSU, VICTORIEA GREGDIAN, ION URSU Catedra Sntate Public i Management Nicolae Testemianu

Summary The economic progress is a safety phenomenon in the increscent of the quality of the medical services. In the report are mentionated that development of the economy is au important phenomena in the grownmentof the health services quality. The health is confirmed as a social and economical category which is a part of the. Preocuparea privind sntatea public a devenit o prioritate de baz i perma nent n politica statului. Eforturile ndreptate spre meninerea snti omului nu sunt considerate drept cheltuieli, ci o investiie sigur n dezvoltarea uman ce va genera efecte vizibile n viitor. Dar aceste investiii nu se pot limita doar la sectorul medical propriu zis. Efectul scontat se poate produce doar cnd acestea din urm vor constituie in vestiii complexe n sntate, lunduse n consideraie multitudinea de factori ce influeneaz sntatea populaiei (educaie, protecia mediului,etc.) Este cert faptul, c numai creterea economic stabil n toate ramurile econo miei naionale este precondiia obligatorie a realizri politicilor sociale benefice ameliorrii sntii. O sntate mai bun a populaiei va permite dezvoltarea du rabil a economiei naionale i, respectiv va spori calitatea vieii tuturor concet enilor notri. Perioada pe care o parcurge n prezent RM se caracterizeaz prin diversificarea reformelor economice i sociale. Reformarea social economic a RM a declanat o avalan de probleme i n sfera sistemului de sntate, care cuprinde mai multe aspecte sociale, economice, financiare, de drept, de protecie i asigurri, de calitate a serviciilor medicale,etc. Sntatea ca categorie social i economic este parte component a securi tii dezvoltrii durabile a omului. O ameliorare a situaiei n domeniul ocrotirii sntii poate fi realizat pe platforma general a reformrii radicale a econo miei.

Diverse
51

Pentru a consolida consecvent un sistem modern de sntate care s asigure accesul echitabil al tuturor cetenilor rii la servicii medicale calitative, Guver nul a adoptat Strategia de Dezvoltare a sistemului de Sntate n perioada 2008 2017. Pornind de la necesitile perfecionrii cadru lui legal i racordrii acestuia la standardele Uniunii Europene, obiectivele Politicii Naionale de Sntate vor fi reflectate n strategiile de dezvoltare a tuturor ramurilor economiei naionale, un accent deosebit se pune pe msurile de eliminare sau de reducere a inechitilor economice n teritoriu, care la rndul lor, vor contribui la reducerea diferenelor regionale n s ntatea populaiei. Pentru asigurarea echitilor n alocarea resurselor publice destinate serviciilor medicale, planificarea lor e necesar de efectuat n funcie de gradul de dezvolta re economic a teritoriului, de ncurajat iniiativele de dezvoltare a ntreprinderilor mici i mijlocii n locali tile dezavantajate din punct de vedere economic. E necesar de implementat mecanisme de protecie eco nomic i social, care s permit accesul mai larg la servicii medicale, inclusiv al grupurilor socialmente vulnerabile. Majorarea veniturilor n fondurile AOAM pentru asistena medical va permite, ntro anumit msur, mbuntirea situaiei economice a IMSP i n cele din urm, vor fi create premise pentru creterea cali tii serviciilor medicale prestate, majorarea salariilor lucrtorilor medicali, acoperirea cheltuielilor supli mentare condiionate de creterea preurilor la mr furi i servicii. Elementul esenial care definete schimbarea din sistemul sntii din RM este introducerea asigur rilor obligatorii de asisten medical. Aceast schim bare a nsemnat o sporire semnificativ a veniturilor, a permis majorarea volumului de servicii i a spectrului de medicamente compensate n cadrul AOAM. Figura 1. Bugetul consolidat al ocrotirii sntii RM 20012007 (mln. lei)
2500 2000 1500 1000 500 0

Figura 2. Cheltuielile pentru sntate ca % din CGG n perioada 19992006 RM

15 12

12,2 9,8

12,9

13,9 11,8 11,3 12,3

9 6 3 0

8,5

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Nivelul de finanare a sistemului de sntate de la buget a sporit de la 4,2% din P.I.B n anul 2005 pn la 4,9% din P.I.B n anul 2007. Nivelul alocrilor publi ce pentru sntate din totalul cheltuielilor Guvernu lui prevzute n bugetul de stat, plaseaz RM pe unul din primele locuri n comparaie cu alte state din CSI. Aceasta reflect prioritatea nalt pe care Guvernul o acord sectorului Sntii. Figura 3. Cota cheltuielilor pentru ocrotirea sntii RM (% din PIB) 4,9
4,7 4,2
4 3 2 1 0

2005

2006

2007

Cota cheltuielilor publice pentru ocrotirea sn tii din P.I.B. comparativ cu rile Uniunii Europene, este nc de 2 ori mai mic.
2349,9

2100,4 1738,4 1303,7 881,6 589,7 1065,1

Figura 4. Cota cheltuielilor pentru ocrotirea sntii, % din PIB

10

8,3
8

8,5

8,7

8,8

8,8

8,9

4,7
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

4,8

3,6 2,9
2000

3,6

4,0

52

Impactul fiscal al cheltuielilor n sntate este con siderabil. Datele oficiale demonstreaz, c % din Chel tuielile Generale a le Guvernului (CGG) au crescut, ajungnd la 13,9% n anul 2005, dup care s-a atestat un uor declin n anul 2006.

2,8
2001 2002 2003 2004 2005 2006

Republica Moldova Uniunea European

53

Diverse

Persoanelor asigurate li sa garantat dreptul la un pachet unic de servicii medicale, care este n extin dere continu. Obinerea performanelor n sistemul de sntate este determinat de reuita exercitrii celor 4 funcii de baz: Dirijarea Finanarea Generarea de resurse Prestarea de servicii. Sporirea calitii i accesului la servicii se obine prin diversificarea formelor de prestare a serviciilor, precum i prin mbinarea serviciilor de sntate pu blice i private. Respectarea principiului de receptivitate a siste mului de sntate la necesitile i aspiraiile popula iei, asigurarea securitii pacienilor i a personalu lui medical sunt elemente eseniale de mbuntire a calitii serviciilor. Astzi majoritatea consumatorilor de servicii medicale nu mai accept servicii de calitate joas sau medie. Pentru o instituie medical care dorete s se menin pe pia, singura soluie este adoptarea managementului calitii totale. Orice categorie social economic apare n baza intereselor i cerinelor umane i a satisfaciilor lor. Reforma sistemului ocrotirii sntii scoate la iveal contradicia dintre cel puin 3 grupuri de inte rese de baz cu nivele sociologice diferite: Pacienii sunt interesai ca serviciile s fie acordate ct mai operativ, s fie mai ieftine i de o calitate mai bun. Personalul medical este interesat n auto confirmare material i moral (salariu, con diii de lucru, perspectiva creterii respecta bilitii instituiei medicale). Structurile administrative de conducere ale sectorului medical (mersul linitit al procese lor de reformare i de respectare a elemente lor, gestiunii financiare existente, a organiz rii reglamentrii). Care este modalitatea de a mbina aceste interese att de contradictorii? Rezolvarea problemei date este important, de oarece echilibrul din aceast sfer nseamn solu ionarea multor probleme social economice i medicale. Un aa punct de echilibru exist i const n ridicare calitii serviciilor medicale. n acest con text, calitatea serviciilor medicale este determinat ca ngrijire oportun a pacientului, bazat pe folosi rea protocoalelor standard de tratament, a servi ciilor posibile, suplimentare, individuale n sistemul relaiilor reciproce interpersonale, constructive me dic pacient.

Calitatea nseamn s faci lucrul potrivit n mo dul potrivit i n timpul potrivit. ntrebai orice pacient, ce i dorete el de la re formele din sistemul ocrotirii sntii? Fr ndoia l vom primi rspunsul: calitate i accesibilitate. Una din direciile prioritare n dezvoltarea ocro tirii sntii este asigurare calitii serviciilor medi cale i farmaceutice. Realizarea acestui concept poate fi atins prin procedura de evaluare i acreditare, care nc nu a devenit obligatorie pentru toi prestatorii la contractarea serviciilor. Sunt insuficient utilizate i posibilitile contractrii ca instrument de mbu ntire a alocrii resurselor pe baza necesitilor populaiei i de motivare a prestatorilor n vederea obinerii celor mai bune performane. Aa dar, pentru creterea calitii serviciilor me dicale n sistemul sntii este necesar de: Implementarea standardelor i protocoalelor viznd prestarea serviciilor de sntate. Extinderea gradului de cuprindere a popula iei n sistemul de AOAM. Gestionarea eficient a surselor financiare. Conlucrarea eficient cu APL ntru consoli darea bazei tehnicomateriale a IMSP, n spe cial a celor rurale. Majorarea salariilor lucrtorilor medicali Sporirea accesului populaiei, n primul rnd a celei srace, la serviciile medicale de baz prin dezvoltarea sectorului medicinii prima re. Sporirea responsabilitii individului pentru propria sntate. Asigurarea sistemului de sntate cu mana geri de performan,etc. Concluzii 1. Calitatea nu se limiteaz doar la serviciile medicale, ci trebuie s se regseasc n orice activitate a instituiei medicale. 2. Calitatea nseamn implicarea contient a tuturor angajailor din instituie. 3. Calitatea trebuie s fie perceput de pacient: e necesar ca instituia s in cont de nevoile consumatorului n activitile de proiectare, producere i prestare a serviciilor medicale calitative. 4. Calitatea presupune colaborare cu partenerii de calitate (furnizorii de medicamente, ali mente calitative,etc.). 5. Calitatea nu cost nimic n plus, ci presupune s faci lucrurile bine din prima oar.

UNELE REZULTATE A STATUTULUI DE COPIL ORFAN N REPUBLICA MOLDOVA

Irina Malanciuc, Tudor Grejdian Catedra Sntate Public i Management Nicolae Testemianu Rezumat n acest articol sunt descrise rezultatele unui studiu realizat de ctre Ministerul Sntii sub egida UNICEF, Moldova: unde locuiesc copiii abandonai cu vrsta cuprins ntre 07 ani, care se aflau n grija celor trei parteneri: Ministerul Sntii, lucrtorilor sociali i proteciei sociale ca instituii create de ONG.

Summary SOME RESULTS OF PARENTLESS CHILDREN IN MOLDOVA RE PUBLIC In this article are described the results of a study made by the Health Ministry under the auspice of UNICEF Moldova where there were iden tified information considering the proportion and causes that arises this phenomenon. This study has analyzed all the institutions where usually there live abandoned children whose ages are among 07 years, who werw under the care of three, ministries /health, educational work and social protection/ as well as an institution created by ONG. Abandonul copiilor in instituiile medicale si rezideniale, constituie o realitate cruda, cu care se confrunt Republica Moldova. Tot odat, abandonul este favori zat de inexistenta unor servicii de prevenire, care printro funcionare eficienta ar contribui la diminuarea numrului de copii abandonai. Conform unui studiu realizat de ctre Ministerul Sntii cu susinerea UNI CEF Moldova au fost identificate informaii cu privire la amploarea si cauzele care declaneaz acest fenomen ce a cuprins perioada 20022006. Toi copiii, ce au fost identificai ca fiind abandonai pentru prima dat au fost supui evalurii. Informaiile cuprinse in studiu ne arata ca marea majoritate a copiilor plasai in instituii au prini. Astfel, 88,9% dintre copiii aflai in instituii au ambii prini in via, asta nseamn ca cei mai muli dintre copii nu sunt orfani biologici ci sunt orfani sociali. n studiu au fost cuprini un numr total de 650 de copii abandonai pentru prima dat. Dintre acetia, un numr de 443 de copii au prsit instituia, traseul urmat fiind diferit, de la reintegrarea in mediul familial la (re)ntoarcerea in mediul de ocrotire de tip rezidenial. Un numr de 207 copii au rmas in continuare in instituia in care au fost abandonai pentru prima dat. n ceea ce privete locul abandonului, acesta mbrac diferite forme, de la aban donul in materniti imediat dup natere, la abandonul in seciile de spital si pana la abandonul in instituiile rezideniale, majoritatea cazurilor de abandon 62,6%, fiind nregistrate n instituiile medicale (fig.1). 2,8% Fig.1. Locul abandonului copiilor 10,9%

23,7% Instituii medicale Centre de plasament coli internat Case de copii

62,6%

54

Numrul copiilor abandonai este mai mare la categoria de vrst foarte mica 01 luna, respectiv 43,2% si la categoria cu vrste de peste 3 ani 24,8%. Astfel, 91,5% dintre copiii cu vrste de peste 3 ani sunt abandonat in colile internat, in vreme ce 99,1% din tre copiii 01 luna sunt abandonai in materniti. Reiese ca pericolul cel mai mare exista imedi at dup natere, cnd mamele, de cele mai multe ori confuze, i abandoneaz copilul, tocmai cnd acesta ar avea cea mai mare nevoie de ngrijire si dragoste materna (fig.2.). Fig.2. Vrsta copiilor la momentul abandonului

casele de copii, colile internat, centrele de plasament si instituiile medicale. Cel mai ridicat procent al copiilor plasai direct din familie in instituie, se nregistreaz in casele de copii i colile internat, unde sunt plasai in proporie 100% copii, urmat de plasamentul acestora ctre cen trele de plasament 54,9%. Printre principalele cauze care conduc la gene rarea statutului de copil orfan biologic sau social, se afla dificultile materiale, familia monoparental mama solitara, existenta situaiilor de abuzneglijare a copilului, starea sntii copilului, alcoolismul prin ilor si dispariia acestora este prezentat in fig.4 . Fig.4. Cauzele plasrii copiilor n instituii

24,8% 43,2% 13,7%

80 60 40

6,6% 01 lun 13 luni 36 luni

4,5% 7,2% 612 luni 13 ani mai mult de 3 ani

20 0

Datele studiului demonstreaz ca plasarea copii lor in instituie a fost determinata de un complex de factori, cu alte cuvinte aciunea combinata a doi sau mai muli factori au determinat decizia de abandon a copilului. De asemenea, datele ne indica faptul ca majoritatea copiilor plasai in instituii au ca loc de proveniena familia, motivul principal fiind legat de dificultile materiale ntmpinate de familie (fig.3.). Fig.3. Locul de provenien a copiilor

Instituii medicale Mediu familial

Greit abandonat Altele

Cei mai muli dintre copii provin din familie/me diu familial 69,1%, distribuia acestora fiind ctre

1. Sntatea Public n Moldova, Anuar statistic. Ministerul Sn tii. Chiinu, 2007. 2. Borzan, Cristina Pediatrie social. Reforma mentalitilor, Rev, Protecia social a copilului. FICE Romnia, nr.2/1998, pag. 24 27. 3. Ancua, M., Ciobanu, V., Probleme de sntate Public, vol. I, II. Ed.Mirton, Timioara, 1997.

Bibliografia:

55

Diverse

Este semnificativ indicatorul abandonului copii lor nscui din prima sarcin 21,7%, ceea ce arat necesitatea adresrii acestei probleme prin informare, educaie, planificare familial, asisten social,etc. Mai mult de jumtate din copii provin din cadrul unei familii monoparentale, in care mama este singurul printe ntreintor care se ocupa de creterea i edu carea copilului. Aproape toi copiii 96,6%, provin din familii care se confrunta cu mari dificulti financiare. Problemele de sntate ale copiilor constituie 43% dintre cazuri de abandon de ctre prinii aces tora iar cte odat, boala prinilor ii ndeamn pe acetia sasi instituionalizeze proprii copii in 15% dintre cazuri. In acest sens, trebuiesc elaborate politici active de susinere a familiilor, astfel nct acestea sa poat ges tiona situaiile de criza aprute la un moment dat. In prezent, prevenirea abandonului de copii in in stituii rmne un obiectiv dificil de atins al reformei sistemului de protecie, pentru ca numrul copiilor abandonai este in cretere in timp ce numrul ser viciilor de prevenire este foarte mic sau inexistent in anumite comuniti.

Dificulti materiale 96,6% Mam solitar 60,4% Sntatea copilului 43% Maltratarea copilului 36,7% Dispariia prinilor 17,9% Sntatea prinilor 15% Alcoolism 10,1% Decesul prinilor 5,3% Deprivarea drepturilor 5,3% Prini n detenie 2,4% Mam minor 1,4%

100

CURRICULUM VITAE
GNOINSKI Wanda Maria, Dr.med.dent Born December 6, 1944 Swiss Citizen, single Home address: CH-8400 Winterthur, Brunngasse 20 Working at: University of Zurich Center for Dental and oral Me dicine, Dept. of Orthodontics & Pedodontics CH-8032 Zurich, Plattenstrasse 11 Dental Studies at University of Zurich, 1963 to final examination 1969 Assistant dentist (general practitioner) in a private office November 1968 to September 1969 Graduate education in Orthodontics at Zurich University Dental Clinic, Dept of Orthodontics (Prof. Dr.med. R. Hotz / PD Dr.P.Stckli), October 1969 to September 1972 Doctoral thesis: 'Morphology of Dysostosis otomandibularis' (with Prof.Dr.med. R.Hotz) Doctorate (Dr.med.dent) University of Zurich Faculty of Medicine 1971 Senior staff-member of Zurich Univ. Dental Clinic, Dept.of Orthodontics, Oct.1972 to present Working mainly in the 'cleft lip and palate' field, co-ordinator of Zurich University CLP Team 1974 to present Co-operation with Dr.med.Margrit Hotz (infant orthopaedics) 1971 to 1990, and with Prof.Dr.med.Mi livoy Perko (primary cleft repair, max.fac.surgery) 1971 to 1994 with senior maxillofacial surgeons of Zurich University Hospital since 1974 Director ad interim, Dept. of Orthodontics, University of Zurich, Center for Dental and Oral Medicine September 2003 to March 2005 Teaching: - paedodontics (traumatology) 1975 to 1992 - orofacial malformations from 1992 (joint course with max-fac. surgery dept.) President of the Ethics Committee of Zurich Univ. Dental Clinic, 1986 to present member of the American Cleft Palate-Craniofacial Association since 1977 Honorary Secretary of the Swiss Assn. for Cleft Lip and Palate and Related Craniofacial Anomalies, 1994 to present Representative for Switzerland in the EUROCLEFT project, 1998 to present Keynote Lecturer at the 24 th Annual Congress of the Japanese Cleft Palate Association, Tokyo 2000 Keynote Lecturer in orthodontics at the 9th International Congress on Cleft Lip and palate and Related Craniofacial Anomalies, Gteborg 2001. Keynote Lecturer at the 5th Asian Pacific CLP Conference, Sept.2003, Seoul Invited lecturer at the 6th Asian Pacific CLP Conference, Sept.2007, Goa

56

57

Nouti

ditore, Milan, 1993 of sensitive dental ele 28 ent of sensitive dental ptembrie 1998, 2327. a, fratelli Palombi ed.

ConDiiiLe De struCturAre A MAteriALeLor DestinAte puBLiCrii n eDiiA perioDiC MeDiCinA stoMAtoLoGiC

Publicaia MeDiciNa SToMaToloGic este o ediie periodic cu profil tiinificodidactic, n care pot fi publicate articole tiinifice de valoare funda mental i aplicativ n domeniul stomatologiei ale autorilor din ar i de peste hotare, informaii despre cele mai recente nouti n tiina i practica stomato logic, invenii i brevete obinute, teze susinute, studii de cazuri clinice, avize i recenzii de cri i reviste. n publicaia MeDiciNa SToMaToloGic sunt urmtoarele compartimente: Teorie i experiment, organizare i istorie, odonto logieparodontologie, chirurgie oMf i anestezie, Protetic dentar, Medicina Dentar pediatric, Profilaxia oMf, implantologie, Patologie general, Referate i minicomunicri, Susineri de teze, avize i recenzii. Materialele destinate publicrii, vor fi prezentate n form tiprit i n form electronic ntrun singur exemplar. lucrrile vor fi structurate pe formatul a4, Times New Roman 14 n Microsoft Word la 1.5 intervale i cu marginile de 2.0 cm pe toate laturile.Varianta tiprit va fi vizat de autori i va fi nsoit de dou recenzii (semnate de unul din membrii colegiului de Redacie i de Redactorulef al publicaiei) completate pe o form standard aSRM. lucrarea pezentat va mai conine foaia de titlu cu urmtorul coninut: prenumele i numele complet a auto rilor, titlurile profesionale i tiinifice, instituia de activitate, numrul de telefon, adresa electronic a autorului cu care se va coresponda, data prezentrii. lucrrile vor fi prezentate trezorierului aSRM, asistent universitar Dr. oleg Solomon la sediul aSRM pe adresa: bd. tefan cel Mare 194b, et.1. lucrrile vor fi structurate dup schema: titlul concis, reflectnd coninutul lucrrii; numele i prenumele autorului, titlurile profesionale i gradele tiinifi ce, denumirea instituiei unde activeaz autorul; rezumatele: n limba romn i englez (i, opional, rus de autorii din Republica Moldova) pn la 150200 cuvinte finisate cu cuvinte cheie, de la 3 pn la 6. introducere, material i metode, rezultate, importana practic, discuii i concluzii, bibliografia. bibliografia la 1.0 intervale, n ordinea referinei n text, artate cu su perscript, ce va corespunde cerinelor international committee of Me dical Journal editors pentru publicaiile medicobiologice. ex: 1. angle, eH. Treatment of Malocclusion of the Teeth (ed 7). Philadelphia: White Dental Manufacturing, 1907. Dimensiunile textelor (inclusiv bibliografia) nu vor depi 11 pagini pentru un referat general, 10 pagini pentru o cercetare original, 5 pagini pentru pre zentare de caz clinic, 1 pagin pentru o recenzie, 1 pagin pentru un rezumat al unei lucrri publicate peste hotarele republicii. Publicaiile altor catedre cu profil stomatologic (ex: farmacologia) nu vor depi 10 pagini i nu vor conine mai mult de 30 de referine. Tabelele enumerate cu cifre romane. legenda va fi dat la baza tabelului. Toate fotografiile i desenele se vor publica din sursele autorului i necesit a fi prezentate n form electronic n format nume.jpg. articolele ce nu corespund cerinelor menionate vor fi returnate autorilor pen tru modificrile necesare. Numrul lucrrilor de la fiecare autor nu este limitat. Redacia nu poart rspundere pentru veridicitatea materialelor publicate. informaii suplimentare la tel: +373 22/205259, fax: +373 22/243549, e_mail: asrm_md@yahoo.com, www.asrm.md

practices o dental sto

of viat stumps, dental

y, Masson ed., Milan

atment of hyperalgesia h containing fluoride. r of biological Medici

ntat la 26.05.2008

A BuCAL tALiCe

acuze caracte ect dependent

metallic pros

d, without any s are not direct

vent sunt utilizate 38 ma, ns noi e numrul uniti

e numrul uniti

ni fr acuze carac a care sa determi

ar cu 1117 uni s de a constata c la ilor era ntre 114 re 18 ma. nu este direct de

entat la 07.07.2008

58