Experto Universitario en Acompaamiento Teraputico.

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Mdulo 5: Campos de incumbencia 1. Trastornos psicticos.

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Presentacin del Mdulo:

En este mdulo se pretende establecer, con la mxima claridad posible, una presentacin del campo de incumbencia y trabajo del acompaamiento que caracteriza a los trastornos psicticos Nos ocuparemos, en primer lugar, de establecer la importancia de una adecuada comprensin y caracterizacin diagnstica de los trastornos psicticos y en particular del trastorno de esquizofrenia. En las unidades siguientes, una vez establecida una buena caracterizacin diagnstica, avanzaremos en la comprensin de los principios bsicos del tratamiento y los abordajes teraputicos de primera lnea de eleccin. Para ello, segn vimos en las unidades anteriores, presentaremos guas prcticas de intervencin de consenso mundial. Para finalizar, dedicaremos la ltima unidad a la consideracin de las competencias e incumbencias propias del acompaamiento teraputico, en el campo de los trastornos psicticos.

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Unidad 3: Dispositivos especficos.

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Presentacin de la Unidad:
En esta Unidad intentaremos introducir las principales consideraciones sobre las alternativas de dispositivos teraputicos que deben tenerse en cuenta en el tratamiento de la esquizofrenia. Para ello tomaremos, en consideracin las diferencias entre los dispositivos hospitalarios, residenciales y ambulatorios. En este contexto desarrollaremos algunos criterios especficos y otros generales, que permiten organizar la toma de decisiones, relacionadas con la eleccin entre los distintos dispositivos teraputico.

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Objetivos:
Se espera que al finalizar la unidad el alumno: Reconozca, el lugar y la importancia que tiene la toma de decisiones, sobre la eleccin entre los diferentes dispositivos teraputicos a considerar en el marco de los trastornos psicticos.

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Temario:
En la Unidad 3 se desarrollarn los siguientes temas: Tema 1: Dispositivos teraputicos. Criterios generales y especficos diferenciacin. para su

CONSIGNAS PARA EL APRENDIZAJE COLABORATIVO Cul es la importancia de los criterios

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generales y especficos para la eleccin entre diferentes dispositivos teraputicos?

Las actividades semanales de cada unidad no son evaluadas, pero al final de cada mdulo se integran en una actividad de evaluacin, por lo que es muy importante realizarlas: Durante el desarrollo de esta Unidad, usted puede: Resumir los ncleos conceptuales de las unidades temticas, eligiendo palabras claves de cada una y realizar mapas conceptuales con ellas. Formularse preguntas personales por cada subunidad temtica. Investigar y buscar informacin en la web sobre los temas tratados y comparar sus notas con los artculos encontrados. Profundizar en los artculos y autores mencionados en la Unidad. Comparar las temticas desarrolladas, con la representacin de estos temas que existen en su lugar de trabajo, estudio, o entorno socio familiar. Intercambiar estas lecturas en el foro semanal.

Tema 1: Dispositivos teraputicos. especficos para su diferenciacin.

Criterios

generales

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Introduccin. Criterios generales de eleccin.

En este apartado, nos interesa establecer los criterios generales que deben ser considerados para elegir entre los diferentes dispositivos teraputicos. El dispositivo elegido en cada momento, debe significar que estamos tratando al paciente en el entorno menos restrictivo posible , el ms seguro para l, y el ms efectivo clnicamente hablando. El dispositivo es inadecuado, si esta ecuacin, no se cumple.

Por ejemplo, un dispositivo con poca restriccin (como el tratamiento ambulatorio) puede beneficiar teraputicamente al paciente, pero sacrificar o poner en peligro la seguridad para el paciente. Del otro extremo, una restriccin elevada, como la internacin hospitalaria, puede brindar un mximo de seguridad pero poner en peligro y/o sacrificar la eficacia teraputica del tratamiento.

El dispositivo elegido, debe reunir otras caractersticas, adems de ser la mejor ecuacin entre SEGUIRIDAD, RESTRICCION y EFICACIA.

Para elegir un dispositivo debo considerar las siguientes variables:

1.- La capacidad del paciente para beneficiarse y colaborar con el dispositivo ofrecido.

Un dispositivo puede ser muy bueno y elegible, pero no resultar, por diferentes causas, en beneficio para el paciente o puede no promover la colaboracin que vamos a necesitar del paciente. Recordemos que el dispositivo se elige en funcin de la evaluacin de la necesidad y estado clnico del paciente y sus preferencias. 1

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2.-La capacidad en el paciente de autocontrol y cuidado.

3.- La capacidad en el paciente para evitar situaciones de riesgo.

4.- La necesidad de dispositivos especficos.

que

algunas

estrategias

teraputicas

requieran

Un ejemplo es la necesidad de hospitalizacin del paciente estabilizado, cuando se discontina, se disminuye, o se modifica (switch) la medicacin. Es probable que se recomiende una hospitalizacin breve para que se pueda observar y monitorear la respuesta teraputica en entornos seguros para el paciente.

5.- La historia anterior de la respuesta del paciente a algunos dispositivos.

Pueden darse situaciones, donde sea indicado una hospitalizacin, pero la historia del paciente ha evidenciado muy contraproducente la participacin en un dispositivo semejante.

Este punto est relacionado con la eficacia clnica que puede representar un dispositivo, para el paciente tomado en particular.

6.- La preferencia del paciente por un dispositivo particular.

Como dijimos antes, debemos tener muy en cuenta las preferencias del paciente en la eleccin del dispositivo, porque la misma, es un pronstico de la adherencia y el cumplimiento teraputico posterior, y por lo tanto, de la eficacia de la intervencin propuesta. Por supuesto, debemos saber que muchas veces, el dispositivo que el paciente prefiere no es recomendable para la solucin de su situacin. 1

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La preferencia siempre tiene que ser compatible con el dispositivo indicado, segn la evaluacin clnica de los requerimientos del paciente.

Es decir, el dispositivo elegible, es el que mejor relacin establece entre lo que el paciente quiere y lo que el paciente necesita.

Para esto debemos saber que es recomendable ser flexibles en la construccin de nuestros programas de tratamientos y en la eleccin de nuestros dispositivos. Un problema siempre puede tener ms de una alternativa de abordaje, pero eso no quiere decir, que cualquier abordaje represente una alternativa autentica y genuina de solucin. No hay que caer en el error de pensar que hay un solo dispositivo vlido para cada situacin. Tampoco hay que caer en el error de pensar que todas las alternativas sern vlidas.

Si se quiere poder ser muy estricto en el cumplimiento teraputico luego, primero se debe poder ser flexible en el diseo del programa y la eleccin de dispositivos, sin disminuir por eso nuestros criterios exigencia en cuanto a la eficacia clnica que pretendemos.

Si se es muy estricto, rgido y poco plstico y flexible, en el diseo de programas y eleccin de dispositivos, se pronostica luego, mayores dificultades con el cumplimiento y la adherencia a mediano y largo plazo del tratamiento.

Durante el tratamiento debemos movernos desde un dispositivo a otro considerando los factores sealados arriba y la capacidad del paciente de beneficiarse de los diferentes niveles de cuidado.

Dispositivos Teraputicos. Criterios especficos de eleccin.

De mayor a menor nivel de restriccin los diferentes dispositivos pueden 1

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caracterizarse segn los siguientes criterios especficos.

1.- Hospitalizacin La hospitalizacin, es breve (dos a cuatro semanas) y se considera para el tratamiento de la crisis de exacerbacin aguda de sntomas positivos, o fase activa del trastorno.

Nunca debe utilizarse a otros fines (ejemplo, falta de otros dispositivos, condiciones sociales o econmicas del paciente o su familia, etc.) La hospitalizacin prolongada a demostrado sobradamente ser un fuerte factor iatrognico en el tratamiento y en la recuperacin del paciente. Es decir, en vez de beneficiar, perjudica al proceso de recuperacin. Si estn dadas las condiciones adecuadas, puede no ser requerida la hospitalizacin para tratar la crisis. Una internacin hospitalizacin. domiciliaria puede en algunos casos sustituir la

Para decidir entre la internacin domiciliaria o la hospitalizacin como dispositivos de abordaje de la crisis aguda, deben considerarse riesgo mdicos (por ejemplo, enfermedades o condiciones mdicas asociadas) del paciente, y las condiciones de seguridad, contencin, monitoreo y cumplimiento, ofrece uno y otro dispositivo segn las condiciones de cada paciente.

2.- Dispositivos Residenciales. Son menos restrictivos que la hospitalizacin o la internacin domiciliaria, pero suponen supervisin permanente.

En nuestra regin han recibido el nombre de residencias de pre-alta, casas de medio camino, u hostales. Hay mnima o nula presencia mdica, y el monitoreo profesional est principalmente a cargo de especialidades psicosociales (psiclogos, trabajadores sociales, etc.) y un equipo de colaboradores y auxiliares teraputicos. Lo distintivo, es la necesidad de un dispositivo residencial no hospitalario, que 1

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permita una organizacin de la vida domstica, social y ocupacional, supervisada y apoyada socio-teraputicamente. En algunos casos, representa el paso previo a un dispositivo ambulatorio, y en otros, se indica en pacientes donde no se requiere hospitalizacin, pero faltan condiciones ambientales y socio familiares, de cuidado, apoyo, contencin, seguridad y cumplimiento, para que el paciente pueda beneficiarse de un dispositivo ambulatorio de menor restriccin.

3.- Hospitalizacin parcial. Se considera para pacientes que requieren la estructura de supervisin hospitalaria, pero en quienes se considera disfuncional el cuidado hospitalario de tiempo completo.

En nuestra regin, existen dispositivos de hospital de da, de medio da, y hospital de noche, ajustado a las distintas necesidades que presenta el momento del tratamiento del paciente.

Tambin son indicados como hospitalizacin de tiempo completo.

momentos

de

transicin

desde

una

El hospital de da, permite al paciente retornar a su entorno socio familiar, al terminar cada da. El hospital de medio da y de noche, le permite al paciente una vida de relacin social ms rica. El paciente puede organizar estudios o trabajos durante el da y retorna a la tarde noche al hospital.

El hospital de da, se lo confunde habitualmente con centros de da donde se realizan talleres teraputicos y diferentes estrategias psicoteraputicas individuales y grupales.

NOTA: No hay que teraputicas. confundir el dispositivo con las diferentes estrategias

En general el dispositivo hospitalario o residencial, de tiempo completo parcial, 1

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puede combinar diferentes estrategias teraputicas como psicoterapia individual, grupal o familiar, talleres teraputicos, ocupacionales recreativos, etc. Los talleres y espacios individuales y grupales, pueden, a su vez, responder a fines estrictamente psicoteraputicos de apoyo a estrategias teraputicas o de psicoeducacin.

4.- Dispositivos ambulatorios. El dispositivo ambulatorio se considera una eleccin por defecto.

Es decir, es un dispositivo considerable, para pacientes que no requieren ninguno de los dispositivos arriba mencionados, de mayor nivel de restriccin. Debe haber evidencia suficiente, de que el paciente no requiere, ni por su condicin clnica, ni por las condiciones de su entorno social y familiar, de otro dispositivo ms estructurado.

NOTA: No debe confundirse la eleccin de un dispositivo ambulatorio, con una disminucin en la intensidad del tratamiento. El modelo psicosocial y/o psicoteraputico esquizofrenia supone intervenciones intensivas. para el tratamiento de la

En general el modelo psicoteraputico es de por lo menos una sesin diaria, que luego se ir disminuyendo progresivamente, hasta llegar a una sesin semanal o una quincenal, en funcin de los progresos en el paciente a partir del desarrollo del tratamiento.

En la prxima y ltima Unidad de este mdulo, revisaremos nuevamente las caractersticas del tratamiento y sus diferentes dispositivos, para establecer y analizar los diferentes modos y estrategias donde se inserta la figura del acompaante teraputico en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Debemos entender que la eleccin de dispositivos es dinmica y depende de la evaluacin y monitoreo, permanente del caso. 1

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A lo largo del desarrollo de un plan integral de tratamiento diferentes dispositivos pueden ser elegibles. Aunque no sea una regla general, es esperable que el paciente pase de niveles de mayor a menor restriccin en los dispositivos que requiere. Ningn dispositivo por s mismo, puede cubrir todas las necesidades del tratamiento y sus diferentes momentos. Por ltimo, debemos tener muy presente que cada vez que el paciente pasa de un dispositivo de mayor restriccin a uno de restriccin menor, atraviesa un momento de transicin donde aumenta el riesgo para el paciente ya que disminuye la seguridad del entorno que ofrece el tratamiento.

En esos momentos a pesar de que, la restriccin disminuye, los cuidados deben aumentar en intensidad. Aumenta la intensidad de los cuidados pero cambia su cualidad, ya que se modifica la naturaleza de los riesgos que enfrenta el paciente.

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Actividad del Foro:

Cul es la importancia de los criterios generales y especficos para la eleccin entre diferentes dispositivos teraputicos?

Bibliografa:
AVVV (2000). Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia. Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000 Existe Versin electrnica.