O

que o Brasil pode aprender com o atendimento primrio sade do Canad.

Michael M. Rachlis MD MSc FRCPC LLD www.michaelrachlis.com Brasilia Brazil CONASS, 24 de abril de 2012

Sumrio
Introduo: o Canad, seu sistema de sade e de atendimento primrio sade; Os problemas do sistema canadense de atendimento primrio sade, diagns>co e tenta>vas de solues; O que o Brasil pode aprender com o Canad?

Tommy Douglas, o Pai da Medicare Canadense

(Data 2012 est. from CIA World Fact Book)

Canad

EUA

Alemanha

Brasil

Populao

34 milhes 314 milhes 81 milhes 206 milhes 9.826.675 $48.100 69% 45 357.022 $37.900 82% 27 8.514.877

SuperNcie (km2) 9.984.670 PIB ($US per capita) Dvida pblica (em % do PIB) Coeciente Gini
(quanto mais alto, maior a desigualdade)

$40.300 84% 32

$11.600 54% 52

O Canad um pas com cada vez menos tributao

Gastos do governo em % do PIB

60 50 40 30 20 10 0 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
Data from: hZp://www.n.gc.ca/frt-trf/2011/frt-trf-11-eng.asp
6

Canada US

Gastos do governo (Canad e EUA) em % do PIB

60 50 % PIB 40 30 20 10 0 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
7
Data from: : hZps://secure.cihi.ca/estore/productFamily.htm?locale=en&pf=PFC1671 and hZp://www.n.gc.ca/frt-trf/2011/frt-trf-11-eng.asp

(All data 2012 est. from CIA World Fact Book)

Canad

EUA

Alemanha

Brasil 20,5
M 76,5 H 69,2

Mortalidade infan>l/103

4,9

6.0

3,5
M 82,6 H 77,9

Esperana de vida Idosos > 65 anos Imigrantes/1000

Taxa de natalidade/1000

M 84,2 M 81,1 H 78,9 H 76,1

15,9 %

13,1% 3,6 13,7

20,6% 0,7 8,3

6,7% - 0,1 17,5

8

5,7
10,3

Canad: Organizao Pol\ca

Governo parlamentar ingls Carta dos Direitos e Liberdades no es>lo americano Dez provncias e trs territrios A Cons>tuio de 1982 consagra a igualdade entre as provncias Federao mais descentralizada do mundo O governo federal s representa cerca de 40% do setor pblico O governo federal responsvel pelas relaes exteriores, a defesa e o cdigo penal As provncias so responsveis pela assistncia em sade, a educao e os servios sociais A provncia de Quebec goza de um status especial
9

Canad: Organizao Pol\ca

O governo federal e as provncias compar8lham a autoridade no tocante sade pblica, ao meio ambiente e a outros setores chaves da pol>ca Os governos canadenses esto sempre brigando
J nos viram jogando hquei?
10

Histrico do Seguro de Sade no Canad

1947: Saskatchewan regulamenta o seguro hospitalar 1957: Legislao federal sobre o seguro hospitalar 1962: Saskatchewan regulamenta o seguro mdico 1968: Legislao federal sobre o seguro mdico Final dos anos 1970 e incio dos anos 1980: em vrias provncias, os mdicos e hospitais comeam a cobrar dos pacientes acima dos valores do seguro pblico 1984: O governo federal edita o Canada Health Act proibindo as cobranas por fora Cobertura apenas das despesas com mdicos e cuidados hospitalares
11

Os princpios do Canada Health Act

Universalidade
Todos as pessoas que residem no Canad so cobertas

Abrangncia
Todos os mdicos e servios hospitalares medicalmente necessrios so cobertos

Acessibilidade
Nenhum custo para os usurios dos servios segurados

Administrao Pblica Portabilidade

12

O seguro de sade no Canad

Cobertura universal para cuidados mdicos e hospitalares Sem custo para os usurios no ponto de atendimento Em geral, cobertura privada para odontologia e owalmologia Cobertura mista pblica/privada para remdios, cuidados de longa durao, atendimento domiciliar, e equipamentos mdicos durveis Exceto para hospitais e mdicos, a cobertura varia consideravelmente de uma provncia outra As provncias mais ricas Ontrio e o Oeste do pas tm uma cobertura muito melhor para os servios fora do Canada Health Act
13

O sistema de atendimento em sade no Canad

No se trata de Medicina Socializada O atendimento em sade do Canad, como outros aspectos de nossa pol>ca social, meio-Atln>co O Medicare canadense caracterizado por Consultrio Par>cular: Pagamento Pblico (CD Naylor. 1986)
A maioria dos mdicos so autnomos e cobram os planos de sade provinciais com base em servios prestados e Os mdicos tm pouca renda par>cular

Na maioria das provncias, as autoridades de sade regionais possuem e administram hospitais, cuidados de longa durao e domiciliares, sade mental, e sade pblica

14

Quebec
Superfcie: 1.542.056 km2 (Maior Provncia) Populao: 7.500.000 (2 provncia mais populosa)

Montreal
2 maior cidade do Canada. Populao urbana: 4 Milhes

Sistema de sade do Quebec

Um Ministrio da Sade e das Questes Sociais
Outras provncias tm 2 ministrios separados

18 agncias regionais de sade (Agncia de sade e dos servios sociais ou ASSS)

Coordenao e controle regionais

95 agncias locais de sade (Centros de sade e servios sociais ou CSSS)

Inclui todos os servios, exceto os consultrios privados dos mdicos Os CSSS empregam 15% dos mdicos
16

O atendimento primrio sade no Quebec

Dos anos 1980 at 2004, a provncia >nha uma rede de 160 Centros Comunitrios de Sade (CCS) com mdicos assalariados, outros prossionais, e um foco na melhoria da sade da populao Como parte das reformas de 2004, os CCSs foram integrados com hospitais menores e instalaes de cuidados de longa durao para criar os 95 CSSSs locais Cerca de 15% dos mdicos de famlia so empregados dos CSSSs
Muito mais que nas outras provncias do Canad
17

O atendimento primrio sade no Quebec

Como na maioria das provncias, a maioria dos mdicos de famlia do Quebec tem seus prprios consultrios, porm 99% de sua renda vm dos honorrios que recebem dos planos de seguro de sade provinciais pelos seus servios
A maioria dos consultrios so pequenos (< 3 mdicos); em geral, no tem enfermeira nem outros prossionais da sade

Cerca de 20 a 30% dos mdicos de famlia fazem parte dos 230 Grupos de Medicina da Famlia, com pronturios eletrnicos e um pequeno nmero de enfermeiras - 1 enfermeira para cada 5 a 10 mdicos
18

Obje\vo dos Grupos de Medicina da Famlia

Aumentar as horas de acesso a mdicos da famlia; Garan>r que os mdicos da famlia esto mais disponveis atravs do trabalho em grupos e do compar>lhamento das a>vidades com enfermeiras dentro de um grupo de medicina da famlia; melhorar o acompanhamento dos pacientes e a con>nuidade dos servios, fortalecendo os vnculos com outros prossionais da sade, tais como as clnicas pblicas de medicina da famlia administradas pelos CSSSs.
19

O sistema do Quebec tem ob\do bons resultados

O Quebec tem integrado os servios sociais e de sade melhor do que as outras provncias O Quebec tem uma sade pblica slida
Todas as pol>cas provinciais devem ser revistas pela sade pblica O Quebec tem excelentes resultados em sade, melhores que das outras provncias nos l>mos 50 anos.

O Quebec tem listas de espera bastante longas para atendimento O Quebec gasta mais em programas para a primeira infncia e tem um excelente sistema de educao. A pol>ca social e de sade do Quebec mais europeia e menos americana que nas outras partes do Canad
20

Ontario
Superfcie: 1.076.395 km2 (2 maior provncia) Populao: 12.400.000 (Maior provncia)

Toronto
Maior cidade do Canad. Populao urbana: 5 Milhes

Pol\ca de sade do Ontrio

14 Redes Locais de Integrao da Sade (RLISs) Verso Ontrio das autoridades regionais
O Ontrio possui um sistema de servios de sade privados, PORM sem ns lucra>vos + de 140 hospitais 585 casas para idosos e servios comunitrios + de 80 centros de sade comunitrios 32 Conselhos de Sade Pblica

22

Principais mudanas recentes nos modelos de nanciamento dos mdicos da famlia

> 8.000 mdicos da famlia em tempo integral equivalente > 3.000 nanciamentos principais por prestaes 450 assalariados em 80+ Centros Comunitrios de Sade (CCS) 2.000 com 10 a 20% do pagamento por prestao 2.000 com pagamento integral por servio > 10 modelos diferentes de nanciamento de atendimento primrio sade As avaliaes indicam que os CCSs fornecem cuidados de alta qualidade, mas a associao mdica provincial (sindicato) apoia os consultrios independentes de propriedade dos mdicos
23

Os Centros Comunitrios de Sade (CCS) no Ontrio

Um pouco semelhantes aos centros de atendimento primrio sade do Brasil Administrados por conselhos comunitrios eleitos Fornecem atendimento de sade pessoal de alta qualidade e envolvem as comunidades nos determinantes da sade
As equipes incluem mdicos, enfermeiras, assistentes sociais, agentes comunitrios de sade, promotores de sade, e s vezes den>stas, terapeutas e outros O programa Caminhos para a Educao do CCS de Regent Park reduziu a taxa de evaso escolar de 56% para 14%
24

Em geral, os CCSs fornecem um atendimento de melhor qualidade

No ano passado, informamos que centros
comunitrios de sade zeram comprovadamente o melhor trabalho na gesto de doenas crnicas na provncia, apesar de trabalhar com as pessoas mais desfavorecidas. O >po de ateno cuidadosa que os centros comunitrios de sade do ro>neiramente para o diabetes e as doenas cardacas pode manter as pessoas fora dos hospitais e ajud-las a viver por mais tempo.
(Ontario Health Quality Council 2009)

Em geral, os CCSs fornecem um atendimento de melhor qualidade

Comparando com a populao de Ontrio, os CCSs atenderam populaes de bairros de menor renda, que >nham uma maior quan>dade de recm- chegados e de dependentes da assistncia social, que >nham doenas mentais e problemas crnicos de sade mais graves, e apresentavam maiores taxas de morbidade e de comorbidade. Tanto nas reas urbanas quanto rurais, as Salas de Emergncias dos CCSs >veram taxas de u>lizao muito mais baixas do que esperado.
hZp://www.ices.on.ca/le/ICES_Primary%20Care%20Models%20English.pdf

Qual o desempenho do sistema de sade do Canad?

27

World Health Org Data 2012 (Most data 2009.) ( http://apps.who.int/ ghodata/? vid=5200&theme=country)

Canad

EUA

Alemanha Brasil

Gastos em Sade (% do PIB) Gastos Pblicos em Sade (% do total) Gastos em Sade (US $/capita) Mdicos/103 Enfermeiras e parteiras/103 Leitos de hospital/103

10,9% 68,7% $4.380 2,0 10,4 3,4

16,2% 48,6% $7.410 2,4 9,8 3,1

11,4% 78,8% $4.629 3,6 11,1 8,2

9,0% 45,7% $734 1,8 6,4 2,4

Canada x EUA: sem comparao!

Todos os canadenses esto cobertos, mas 47 milhes de americanos no tm seguro, e outras dezenas de milhes esto subsegurados O Canad gasta muito menos que os EUA De maneira geral, os canadenses recebem um pouquinho menos servios Os resultados do Canad so to bons ou melhores Os canadenses vivem 3 anos a mais que os americanos e nossa taxa de mortalidade infan>l 20% menor. O seguro pblico impulsiona os negcios no Canad Os custos do atendimento sade representam 1,5% da folha salarial da indstria no Canad contra 9% nos EUA
29

Health Spending as share of GDP

18 16 14

% of GDP

12 10 8 6 4 2 0

From: http://www.oecd.org/document/30/0,3343,en_2649_34631_12968734_1_1_1_1,00.html

30

Na mdia, os resultados da atendimento sade do Canad so to bons ou melhores que aqueles dos EUA
GuyaZ et al. 2007 publicaram uma reviso de diversos estudos individuais comparando o atendimento em sade nos EUA e no Canad. Eles concluram que, globalmente, o servio no Canad era to bom ou superior quele dos EUA.
Consulta: hZp://www.openmedicine.ca/ar>cle/view/8/1
31

Contudo, o Canad no se sai to bem em comparao com o resto do mundo

32

Atendimento depois do expediente e u\lizao da sala de emergncia

Diculdade de conseguir atendimento U\lizao da sala de emergncia depois do expediente sem ir para a nos dois l\mos anos sala de emergncia
%
100 75 50
34 35
56 52 55 55

63

58 39 40 40
47 48 49 50

40 40

31 32 33

25 0

21

26

Source: 2011 Commonwealth Fund Interna>onal Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.

33

Pacientes com mdico regular vs equipe de atendimento

%

Has a regular doctor or place of care Has a medical home

99 99 99 91 65 99 99

100 80 60 40 20 0

97

96

97

100

95

74

70

56

53

52

51

49

48

48 33

UK SWIZ NZ

US NOR

FR

AUS CAN GER NETH SWE

Pacientes com uma equipe de atendimento tm um mdico regular, que acessvel, os conhece e ajuda na coordenao de seus cuidados mdicos.
Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. 34

Consultrios com sistema eletrnico avanado de informaes de sade

Source: 2009 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians.

35

 Problemas do sistema de sade do Canad, diagns\co e solues

36

O Medicare canadense foi projetado para uma outra poca

1. Ele foi projetado para doenas agudas e o sistema canadense de tratamento agudo se equipara a outros em nivel internacional 2. Porm agora, os principais problemas so as doenas crnicas e o Canad no se sai bem a esse respeito, nem do ponto de vista da equidade, das las de espera e dos atrasos

Poderamos evitar a maioria das doenas crnicas

> 80% das doenas isqumicas do corao, dos cnceres de pulmo, das doenas pulmonares crnicas, e dos casos de diabetes poderiam teoricamente ser evitados com aquilo que sabemos hoje Isso liberaria mais de 6.000 leitos hospitalares em todo o Canad

38

No Canad, as disparidades em sade entre os diferentes grupos so responsveis por 20% dos custos dos cuidados de sade
Health Dispari>es Task Group of the Federal Provincial Territorial Advisory CommiZee on Popula>on Health and Health Security. Health Dispari>es: Roles of the Health Sector. 2004. hZp://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/dispari>es/pdf06/ dispari>es_discussion_paper_e.pdf

Taxas de prevalncia do diabetes por bairro Toronto 2001

From: R Glazier. Neighbourhood environments and resources for healthy living http://www.ices.on.ca/file/TDA_Chp2.pdf

Taxas de prevalncia do dia ajustadas por idade e gner

2.8 4.0 4.1 5.0 5.1 6.0 6.1 6.5 6.5 7.6

Por que existem diferentes taxas de diabetes e de complicaes do diabetes de acordo com o bairro? Quase todas esto ligadas a diferenas socioeconmicas, gen>cas e de vizinhana.
Os aborgines canadenses e os sul-asi>cos apresentam taxas mais elevadas O planejamento urbano e os transportes pblicos so fatores importantes Em certos bairros, dicil encontrar alimentos saudveis a preos acessveis

41

Quais so os obstculos para ter um atendimento primrio sade mais ecaz?

As denies so importantes. Elas reetem diferentes vises e valores para prestao do atendimento sade.
O atendimento sade principalmente um bem pblico ou uma mercadoria privada? O atendimento sade essencialmente focado nas necessidades individuais ou nas populaes? O atendimento sade principalmente a propriedade de mdicos ou dos canadenses e de suas comunidades?

O SPS a assistncia mdica essencial universalmente acessvel comunidade por meios aceitveis para ela, atravs da sua plena par>cipao e a um custo que a comunidade e o pas podem pagar .... o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade ... e cons>tui o primeiro elemento de um processo connuo de ateno sade ... O SPS trata dos principais problemas de sade na comunidade, oferecendo servios de promoo, preveno, terapu8cos, de apoio e de reabilitao em funo de cada caso. (Organizao Mundial da Sade 1978)

 A ateno primria sade representa o primeiro ponto de contato para os indivduos com o sistema de sade, e a chave para um atendimento eciente, oportuno e de qualidade famlia e comunidade, baseado na con>nuidade e na coordenao, na deteco e na ao precoces, e em melhores informaes sobre as necessidades e os resultados."

First Ministers Accords; 2000, 2003, 2004

Declarao de Montevidu 2005

(hpp://www.paho.org/english/gov/cd/CD46-decl-e.pdf)

Aprovada por todos os pases da Organizao Pan-Americana da Sade O SPS deveria ser integrado aos sistemas de sade
E no implementado como programa separado

Compromisso com a incluso social e a equidade Recomendaes para fortalecer a par>cipao e a superviso da comunidade sobre o SPS

A implantao no Canad de uma viso estreita da ateno primria sade est relacionada principalmente consnua preponderncia mdica sobre as pol\cas de sade.

46

As associaes mdicas provinciais e os governos consideram o dinheiro do seguro mdico pblico como pertencendo aos mdicos e a ser dividido pela Associao

47

No Canad, as associaes mdicas (sindicatos de mdicos), controlam principalmente o planejamento da ateno primria sade atravs da negociao de modelos de atendimento com os governos provinciais excluindo a maioria das evidncias.
48

H uma coerncia e uma repe>o notveis nas concluses e recomendaes para as melhorias em todas as informaes que analisamos. As apresentaes atuais e os relatrios anteriores ressaltam a necessidade de dar maior nfase ateno primria, de integrar e coordenar os servios, para alcanar um foco para a sade na comunidade e aumentar a nfase na promoo da sade e na preveno de doenas. Esse painel registra com preocupao que recomendaes bem fundamentadas feitas por grupos dignos de crdito ao longo de quinze anos tm sido raramente traduzidas em aes.
Ontario Health Review panel 1987
49

No entanto, como descrito nos relatrios dos cinco grupos de trabalho, e de acordo com uma srie de relatrios, documentos estratgicos e atas de conferncias recentes, existem oportunidades perdidas em colher os benecios dos inves>mentos no Ontrio, produzindo qualidade e custos, tanto no setor do atendimento primrio quanto ao nvel do sistema. Houve um consenso geral em todos os relatrios dos grupos de trabalho de que convm mobilizar os recursos do setor de ateno primria para melhorar a qualidade do atendimento oferecido populao do Ontrio, e aumentar o valor para o sistema.
Strengthening Primary Care in Ontario Integrated Report of the Primary Healthcare Planning Group. Draw report. September 2011.

50

O sistema de sade ideal teria que enfa>zar a preveno da sade. Ele seria centrado no paciente e caracterizado pela coordenao ao longo de todo o con>nuum de cuidados de que um paciente pode precisar. A ateno primria seria o principal ponto de contato, mas haveria muito menos nfase no tratamento de pacientes em hospitais. Todos os prossionais pra8cariam suas habilidades em toda sua extenso no seu trabalho; por exemplo, enfermeiras administrariam vacinas, e prossionais de enfermagem cuidariam do tratamento de doenas crnicas como o diabetes e a presso alta. Esquemas de pagamento e coleta de informaes apoiariam esse conceito de servio centrado no paciente.

Comisso para a Reforma dos Servios Pblicos do Ontrio. 2012. p 18

Muitos mdicos individuais QUEREM uma reforma verdadeira. Mas o processo atual de tomada de deciso lhes oferece pouco apoio.

52

Precisamos mudar nossa forma de prestar os servios

Eliminar os obstculos nanceiros entre o prestador de servios de sade e o benecirio uma questo menor, uma questo legal, uma questo de tributao. O problema real saber como ns vamos reorganizar o sistema de prestao de servios de sade. Temos um sistema de prestao de servios de sade que, lamentavelmente, est ultrapassado.

Tommy Douglas 1982

Entender a segunda etapa do Medicare

Estou preocupado com a Medicare no com seus princpios fundamentais mas com os problemas que sabamos que iriam surgir. Aqueles de ns que falavam sobre Medicare nos anos 1940, 1950 e 1960 lembravam sempre ao pblico que havia duas fases para Medicare. A primeira era eliminar os obstculos nanceiros entre aqueles que fornecem os servios de sade e aqueles que deles necessitam. Muitas vezes, chamamos a ateno para o fato que essa fase era o mais fcil dos problemas aos quais iramos ser confrontados.

Tommy Douglas 1979

A fase dois seria muito mais dicil, que era modicar nosso sistema de prestao de servios para reduzir os custos e dar nfase medicina preven>va... Os canadenses podem se orgulhar de Medicare, mas temos que nos dedicar agora quilo que ainda no nos aplicamos com seriedade nessa segunda fase.

Tommy Douglas 1979

A segunda etapa do Medicare est fornecendo servios de sade de forma diferente para manter as pessoas em boa sade. a Tripla Meta do Planejamento de Sade da Populao e do Ins\tuto para a Melhoria do Atendimento Sade.

Caracters\cas de Sistemas de Sade de Alto Desempenho Ontario Health Quality Council. Abril de 2006. (www.ohqc.ca)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Seguro Efe>vo Centrado no Paciente Acessvel Eciente Equita>vo Integrado Adequadamente nanciado Focado na Sade da Populao

Sade da Populao
O sistema de sade deve trabalhar para prevenir as doenas e melhorar a sade do povo de Ontrio. Health Quality Ontario

A Tripla Meta do Ins\tuto para a Melhoria da Sade

1. Melhorar a experincia de atendimento dos pacientes 2. Melhorar a sade da populao 3. Controlar os custos globais dos servios de sade
hZp://www.ihi.org/IHI/Programs/StrategicIni>a>ves/TripleAim.htm

O Canad poderia eliminar as las de espera e os atrasos.

Poderamos ter acesso ao atendimento primrio sade em menos de 24 horas Poderamos ter acesso a consultas especializadas em menos de 1 semana Poderamos ter acesso a cirurgias ele>vas em menos de 2 meses

60

Atrs da medalha de ouro: Reengenharia dos servios para os imigrantes em Toronto

O Access Alliance Community Health Centre de Toronto contrata agentes comunitrios de sade (ACS) para as comunidades de imigrantes Os ACS recebem 3 meses de estgio remunerado e contratos de 3 anos Os ACS do ocinas educa>vas e ajudam no atendimento para o bem-estar de crianas e mulheres Os ACS forneceram servios para mais de 10.000 mulheres e seus lhos 85% dos ACS conseguem um emprego em servios sociais ou de sade aps o m de seus contratos

61

Atrs da medalha de pla\na: Planejamento da Sade da Populao em Saskatoon, Saskatchewan

62

Saskatoon neighbourhood analysis boundaries, excluding industrial and development areas, 2005

Legend
Affluent neighbourhoods Rest of Saskatoon Low income neighbourhoods

Source: Saskatoon H ealth Region, Public Health Sev ices

63

O que o Brasil pode aprender com a experincia do Canad?

Somente o nanciamento pblico pode controlar os custos E fornecer um acesso universal O nanciamento pblico o melhor amigo dos negcios O seguro de sade pblico melhora a equidade e ecincia, mas no leva automa>camente a um melhor desempenho do sistema de sade Os pases precisam mudar radicalmente a arquitetura de seus sistemas para alcanar as metas de sade para a populao

64

O que o Brasil pode aprender com a experincia do Canad?

O planejamento da sade da populao fundamental para garan>r que o sistema pblico atenda necessidades e no desejos A ateno primria sade a parte mais importante do sistema
A ateno primria sade integra a sade pblica com o atendimento sade O baixo desempenho internacional do Canad quanto ao acesso ao sistema e gesto de doenas crnicas se deve a uma ateno primria sade inadequada A ateno primria sade a chave para o acesso, a equidade e as aes intersetoriais para reduzir as desigualdades na sade
65

O que o Brasil pode aprender com a experincia do Canad?

As principais questes em torno da ateno nacional sade esto ligadas capacidade do Estado para conseguir:
As nanas pblicas como nico pagador A reorganizao do sistema de ateno sade

As nanas pblicas como nico pagador se ope normalmente ao setor de servios nanceiros, aos prestadores de servios de sade e, s vezes, aos empregadores A reorganizao do sistema de sade para focar a ateno primria sade, a preveno de doenas e a promoo da sade se ope normalmente prosso mdica
66

O que o Brasil pode aprender com a experincia do Canad?

O sistema do Canad tem evoludo lentamente desde os anos 1960, mas est agora prestes a realizar mudanas importantes Contudo, o Canad ainda est longe da Segunda Fase para o Medicare de Tommy Douglas A formulao de pol>cas para o atendimento sade no Canad no para principiantes!
67

Resumo
O Canad uma federao rica, descentralizada, que tem 14 sistemas de sade O sistema de sade do Canad supera o dos EUA

O Brasil pode aprender do Canad:

Sistemas com pagador nico controlam os custos e proporcionam um acesso universal Mas preciso reorganizar o sistema de atendimento para melhorar a qualidade e a sade da populao Foco na sade da populao e na ateno primria
68

Coragem, meus amigos, no tarde demais para construir um mundo melhor!

Tommy Douglas
(parafraseando Tennyson)

69