FICHA 7 D

Datos del Visitante

Apellidos: SCOTT No de Pasaporte: 478823400 Empleador. MINING SOLUTIONS INC. Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) 15 / 04 / 1958 Nombres: RANDALL Sexo: MACULINO Actividad a Realizar: TRABAJOS TCNICOS.

La presencia de alguna de las siguientes patologas identificadas por el mdico examinador CONTRAINDICAN ABSOLUTAMENTE que se ascienda a Gran Altitud Geogrfica (>2500 msnm), debiendo cancelarse la visita.

PATOLOGAS QUE CONTRAINDICAN VISITA Antecedente de neumotrax (ltimos 6 meses) Antecedente de Trombosis Venosa Cerebral Diabetes descompensada Embarazo Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica grado III o IV HTA no controlada y/o con dao cardiaco IMC igual o mayor a 40 Kg/m2 Insuficiencia cardaca clase funcional III o mayor Miocardiopata Hipertrfica obstructiva Presencia de angina inestable (no tratada con By pass o angioplasta) Valvulopata clase funcional III o mayor Antecedente de Infarto Agudo de Miocardio (ltimos 3 meses)

SI

NO X X X X X X X X X X X X

La presencia de alguna de las siguientes patologas requiere de la EVALUACIN POR EL MDICO ESPECIALISTA adems de la realizacin de exmenes de prueba de esfuerzo (ergometra), ecocardiografa.

REQUIEREN ECOCARDIOGRAFA + ERGOMETRA + EV. ESPECIALISTA Antecedente de Infarto Agudo de Miocardio (ms de 3 meses de antigedad) EPOC grado I o II (leve a moderado) Cualquier Enfermedad Valvular Cardaca (CF I y II) Insuficiencia cardiaca (CF I y II) Presencia de marcapaso Hipertensin Pulmonar Antecedente de angina inestable tratada con Bypass o angioplasta. Diabetes Mellitus Hipertensin arterial IMC entre 35 y 40 Kg/m2

SI X X X X X X X X X X

NO

CONDICIONES QUE REQUIEREN INFORME DEL ESPECIALISTA

SI

NO

FICHA 7 D

Enfermedad Cerebro Vascular (Stroke) (ltimos 12 meses) Epilepsia, desmayos, episodios de falta de estabilidad Hemoglobina menor a 11g/dl mayor a 22 g/dl Otras patologas Cardacas (controladas y certificadas por Mdico Cardilogo) Trastornos del ritmo cardaco (bradiarritmias y/o taquiarritmias) Dolor de pecho al realizar algn esfuerzo Antecedente de neumotrax (antigedad mayor a 6 meses) Ciruga mayor reciente (ltimos 90 das) Desrdenes de la coagulacin, trombosis Portador de Trastornos del sueo (Ej: Apnea del sueo) Retinopata, glaucoma

X X X X X
X

X X X X X
X

Trombosis venosa profunda (ltimos 180 das)

Uso de terapia anticoagulante. Ulcera pptica o duodenal

FR: 20 x MIN. Sat O2: 98% Peso:111 kg Talla:1.80 cm IMC: 34.25 kg/m2

X X
T:36.5

EXAMEN FSICO FC:80 P.A: 110/70 X mmHg S. Cardiovascular: S. Respiratorio:

RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS BUEN PASAJE DE MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS PULMONARES NO RUIDOS AGREGADOS.

Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO (X) NO APTO ( ) para visitar la mina u operacin, ubicados dentro de 2,500 a 5,000 m.s.n.m. Observaciones.: NINGUNA..............................................................................................................................................................................

Datos del Mdico Examinador

Apellidos: LLERENA QUIJANO Direccin ADOLFO HIDALGO N 331 Sta. MARIA Sello (OBLIGATORIO) Fecha (dd/mm/aa): CMP: 51586 06 / 02 / 2013 Nombres: GULLIANA ANGLICA

_________________________________ Firma del visitante VISADO POR MEDICO

Fecha de expiracin de anexo II: . /. / Fecha: . /. / Nombre del mdico__________________________________

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Firma y sello del mdico