UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

RECINTO UNIVERSITARIO RUBN DARO FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS SECCION DE SEMIOLOGIA Dr. AGUSTN R. TLLEZ VADO

Hipertiroidismo:
Qu es el Hipertiroidismo? Cules son los trastornos que producen hiperfuncin tiroidea? En qu casos la tirotoxicosis no se asocia a hipertiroidismo? Cmo se diagnostica la Tirotoxicosis? Cul es el tratamiento de la Enfermedad de Graves? Cul es el tratamiento del Adenoma txico y del Bocio multinodular txico?

Cul es el tratamiento de la Tirotoxicosis sin hipertiroidismo?

Usamos el trmino tirotoxicosis para referirnos a las manifestaciones bioqumicas y fisiolgicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos e hipertiroidismo si este exceso se debe a hiperproduccin hormonal en el tiroides. SEMIOLGOGA: Fisiopatologa: AVIDEZ POR LA CAPTACIN DE Yodo y una Sper produccin de hormonas tiroideas. Se reconocen 3 Sndromes:

a) Sndrome Hipotalmico Vegetativo: ansiedad, nerviosismo, temblor, emotividad, sudores, diarreas, distermias, sensacin de fro, trastornos vegetativos viscerales (circulatorios, digestivos) etc. b) Sndrome Metablico: se debe a las hormonas, por accin en combustin y oxidacin celular y efectos sobre el Metabolismo proteico, lipdico, glcido, hidormineral y del Yodo. c) Sndrome de la hormona tirotrpica: explica otro grupo de Sntomas como la exoftalma y algunas modalidades de Bocio. ANAMNESIS: sexo, nacionalidad, ocupacin, procedencia. mas frecuente en mujeres bocio multinodular afecta en la cuarta dcada de la vida nacionalidad y presencia : ver reas endmicas ocupacin: los que manipulan materiales que contiene yodo, antispticos yodados, hormonas tirodeas.

FACTORES DESENCADENANTES: pubertad gestacin traumatismos emocionales, fsicos o ambos infecciones SUSTANCIAS YODADAS: jarabes contrastes radiolgicos colutorios Amiodarona Propranolol Carbonato de litio SIGNOS Y SNTOMAS: 1.- DOLOR: en la tiroiditis aguda o subaguda, hemorragia o necrosis de un ndulo. Caractersticas: aumenta con deglucin o palpacin, se irradia a ngulos mandibulares o a los odos 2.- DISNEA: por compresin de la trquea principalmente cuando flexiona la cabeza 3.- DISFAGIA: por compresin o invasin neoplsica del esfago 4.- DISFAGIA O RONQUERA: por compresin del nervio recurrente larngeo. CUADRO CLNICO: facie angustiosa, mirada brillante, exoftalma, nerviosismo, delgadez, bocio, diarreas, bocio, diarreas, palpitaciones, sensibilidad aumentada al calor y tolerancia al fro, diplopa.

*-. NO HAY PARALELISMO ENTRE LA INTENSIDAD DEL HIPERTIRODISMO Y LA EXOFTALMIA. EXISTE: a) Hipotiroidismo con exoftalma acentuada b) Hipertiroidismo sin exoftalma (mas frecuente en el adenoma) c) Exoftalma sin Hipertiroidismo (casos tratados) FISIOPATOLOG DE LA EXOFTALMIA: se debe a un aumento de la TSH produciendo un aumento de los tejidos retro orbitarios (infiltracin adiposa de mucopolisacridos, reaccin linfocitaria). SIGNO DE DALRYMPLE: aumento de la hendidura palpebral. SIGNO DE VON GRAEFE: cuando hacemos dirigir la mirada hacia abajo, el prpado superior no sigue al globo ocular y queda descubierta una parte exagerada de la esclertica. SIGNO DE STELLWAG: disminucin o abolicin del parpadeo. SIGNO DE MBIUS: dificultad para la convergencia. Al aproximar un objeto tienen que converger los globos oculares; pero al llegar a las cercana del ojo, en vez de converger (como movidos por un resorte) se dirigen hacia fuera. SIGNO DE BALLET: prdida completa de todos los movimientos extrnsecos del ojo. SIGNO DE ROSENBACH: temblor fibrilar del prpado. SIGNO DE CLAUD-BERNAD-HORNER: Ptosis palpebral, miosis, enoftalma, producidos por parlisis compresiva del simptico cervical, a causa del bocio. SNTOMAS OCULARES: exoftalma, quemosis, exoftalma con exoftalmopleja, fotofobia, sensacin de arena en ojos, dolor retroocular, edema subpalpebral, diplopa, lesin corneal, compresin del nervio ptico. SNTOMAS CARDIOVASCULARE: palpitaciones, disnea, opresin precordial tipo anginosos, taquicardia, soplos funcionales, tensin arterial normal o elevada, fibrilacin auricular, miocardiopata tirotxica, pulso celler, danza arterial, aortismo. TAS aumentada y TAD disminuida: aumento de la presin diferencial. SISTEMA NERVIOSO: temblor, Hiperexcitabilidad psquica y emotiva, pacientes irritantes, ideacin acelerada, euforia, cambos de conducta, insomnio, depresin angustia, apata, suicidas, estados de psicosis. *** PRUEBA DE GOETSCH: inyeccin de 0.5 mg de adrenalina aumentando los sntomas. 3

Reflejos aumentados, parlisis de pares craneales. SISTEMA LOCOMOTOR: hay alteraciones del calcio y fsforo lo que conlleva a osteoporosis, disminucin de la fuerza segmentaria, cansancio, astenia, Signo de la pierna tiroidea, atrofia muscular y miopatas, especialmente en regin escapular y plvica, existe acropaquia sin cianosis SISTEMA DIGESTIVO: aumento del apetito, desnutricin, anemia, Sialorrea, diarrea, falta de absorcin de vitaminas del complejo B, pruebas hepticas positivas. ALTERACIONES SEXUALES: aumento de la libido, aumento de la actividad sexual, impotencia, oligomenorrea, polimenorrea, amenorrea, falta de ovulacin, esterilidad, aborto habitual precoz, ginecomastia por aumento de estrgenos. ALTERACIONES CUTNEAS: piel hmeda, seborreica, aumento de la temperatura, hiperhidrosis, cabello delgado, calvicie, disminucin del vello axilar y pbico, uas crecen ms rpido delgadas y frgiles, uas de Plummer( despegadas del lecho ungeal) AUMENTO DE PROCESOS OXIDATIVOS: hay un aumento del metabolismo basa a mas de 50%, bulimia, hipocolesterolemia, aumento de excrecin urinaria de nitrgeno y creatinina, hiperglucemia. MIXEDEMA LOCALIZADO: es pretibial, piel engrosada ligeramente elevada, dura al tacto de color rojizo azulado. ETIOLOGA: 1.- Hiperplasia primaria difusa (enfermedad clsica) 2.- Foco hiperfuncionante dentro de un bocio coloide adenomatosos. 3.- Tumor benigno o maligno con capacidad para elaborar hormona tiroidea.

La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo. Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia en suero de anticuerpos contra el receptor de TSH que actan como estimulantes tiroideos. Los hallazgos bioqumicos se caracterizan por la presencia de concentraciones elevadas de T4 libre y T3 libre con una TSH suprimida. El tratamiento de la tirotoxicosis es diferente segn la causa que lo produce. En las formas que cursan con hipertiroidismo el tratamiento intenta limitar la cantidad de hormona producida por la glndula as como la sintomatologa derivada de su accin perifrica.

El Tiamazol o Metimazol es el tratamiento de la enfermedad de Graves ms usado. Tiene una mayor rapidez de accin y una vida media ms larga por lo que puede ser usado en una sola dosis diaria. Las dosis iniciales recomendadas pueden variar entre 1560 mg/da. Qu es el Hipertiroidismo? El hipertiroidismo se define como una hiperproduccin mantenida de hormonas tiroideas por la glndula tiroides. Actualmente se prefiere usar el trmino Tirotoxicosis que se refiere a las manifestaciones bioqumicas y fisiolgicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos y se habla de hipertiroidismo cuando este exceso de hormonas se debe a hiperproduccin hormonal en la glndula tiroidea. Su prevalencia es aproximadamente del 1,9% en las mujeres adultas y del 0,16% en los hombres adultos. Basndonos en las definiciones anteriores, podemos distinguir dos grandes grupos de tirotoxicosis en funcin de la presencia o no de hipertiroidismo asociado. 1. Trastornos asociados a Hiperfuncin Tiroidea (Hipertiroidismo):

Enfermedad De Graves. Bocio Multinodular Txico. Adenoma Txico. Hipertiroidismo Yodo Inducido (Jodbasedow) Tumor Trofoblstico. Aumento de la produccin de TSH.

2. Trastornos no asociados a Hiperfuncin Tiroidea.

Tirotoxicosis Facticia. Tiroiditis Subaguda. Tiroiditis Indolora con Tirotoxicosis Transitoria. Tejido Tiroideo Ectpico.

Cules son los trastornos que producen hiperfuncin tiroidea? Se caracterizan por presentar hiperproduccin tiroidea y aumento de captacin de yodo radiactivo. Las causas ms importantes son: Enfermedad de Graves: Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo. Puede aparecer a cualquier edad pero es ms frecuente en la 3-4 dcada de la vida siendo ms frecuente en mujeres. Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia en el suero de anticuerpos contra el receptor de TSH (denominados TSI) que actan como estimulantes tiroideos.

El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de: hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopata y dermopata. No es necesario que aparezcan todas las manifestaciones de forma simultnea, una vez que aparecen suelen llevar un curso independiente. Bocio multinodular txico: Es la segunda causa ms frecuente de Hipertiroidismo. Se caracteriza por el desarrollo sobre un bocio multinodular de larga evolucin de una varias reas con autonoma funcional independientes de TSH. El mecanismo por el que se produce esto no se conoce con exactitud, pero se cree en relacin con mutaciones del receptor de TSH que hacen que exista hiperestimulacin del mismo en ausencia de TSH. Suele ser un proceso de desarrollo lento. En ocasiones puede desarrollarse de una forma rpida debido a una sobrecarga de yodo por frmacos, contrastes radiolgicos, etc. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad entre 40-50 aos y con historia de bocios multinodulares de larga evolucin. Adenoma txico: Es la tercera causa en frecuencia. Se caracteriza por la presencia de un adenoma folicular que adquiere autonoma funcional independiente de la TSH. El mecanismo por el que esto ocurre se cree similar al anterior, por mutaciones en el gen del receptor de TSH. Se presenta tambin con mayor frecuencia en mujeres pero a una edad menor que el anterior, 20-30 aos. Hipertiroidismo yodo inducido (Fenmeno JodBasedow): Es menos frecuente que los anteriores. Se puede producir de forma aguda tras una sobrecarga de yodo, (por ejemplo al realizar exploraciones con contrastes yodados) o bien en tratamientos con frmacos ricos en yodo, por ejemplo Amiodarona. Enfermedad trofoblstica: Es una enfermedad muy poco frecuente. Se puede desarrollar un hipertiroidismo en mujeres con mola hidatidiforme coriocarcinoma por estimulacin directa del receptor de TSH por la HGC. Hipertiroidismo debido a exceso de produccin de TSH: Es una situacin clnica muy poco frecuente. Se puede ver fundamentalmente en dos ocasiones:

Adenoma hipofisario productor de TSH: son fundamentalmente macroadenomas, y en el momento del diagnstico la mayora presentan invasin de estructuras vecinas con clnica a ese nivel. Resistencia selectiva hipofisaria al mecanismo de retroalimentacin de las hormonas tiroideas: es una entidad muy rara donde existe una alteracin en el sistema de retroalimentacin negativa que realizan las hormonas tiroideas sobre la hipfisis regulando as la secrecin de TSH.

En qu casos la tirotoxicosis no se asocia a hipertiroidismo? En estos casos no existe una hiperfuncin de la glndula tiroidea, y el aumento de hormonas en sangre perifrica se debe a otra causa. Cursan todas ellas con captacin de yodo radiactivo baja. Las causas ms frecuentes son:

1. Tirotoxicosis facticia: Se produce por administracin exgena de hormona tiroidea bien por ingesta voluntaria, lo cual es mas frecuente en personal mdico y paramdico o bien por sobretratamiento con LT4 en pacientes hipotiroideos. 2. Tiroiditis subaguda: Se caracteriza por una inflamacin de la glndula tiroidea con liberacin de la hormona preformada almacenada. Generalmente esta fase se sigue de un hipotiroidismo cuando se agotan las reservas hormonales y posteriormente una recuperacin funcional. 3. Tiroiditis indolora con hipertiroidismo transitorio: Es una entidad poco frecuente que se caracteriza por pacientes con tiroiditis crnica autoinmune que desarrollan una fase inicial de hipertiroidismo con captacin baja de yodo radiactivo, debido a anticuerpos estimuladores del receptor de TSH similares a los del Graves, esta fase se sigue del desarrollo de un hipotiroidismo debido infiltracin linfoctica y destruccin glandular. 4. Produccin ectpica de hormona tiroidea: En casos de estruma ovrico con tejido tiroideo funcionante o en casos de metstasis funcionantes de un carcinoma folicular tiroideo. Cmo se diagnostica la Tirotoxicosis? El diagnstico se debe hacer demostrando el exceso de hormonas en la circulacin. Los hallazgos bioqumicos se caracterizan por la presencia de elevadas concentraciones de T4 libre y T3 libre con una TSH suprimida. Hay, sin embargo, algunas variantes:

T3 Toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3libre elevada y T4 libre normal. Normalmente se encuentra este patrn al inicio de la tirotoxicosis, cuando hay an poca sintomatologa, sobre todo en el Graves y Adenoma txico. Tambin es caracterstico de la ingesta de T3 y algunos frmacos antitiroideos. T4 toxicosis: TSH suprimida, T4 libre elevada y T3 libre normal. Se encuentra este patrn en pacientes con tirotoxicosis y enfermedad no tiroidea concurrente, debida a un descenso en la conversin perifrica de T4 a T3. Hipertiroidismo subclnico: se caracteriza por presentar niveles normales de T4 y T3 con una TSH baja o suprimida.

Una vez que se ha diagnosticado la existencia de tirotoxicosis es importante identificar la causa que lo produce ya que el tratamiento es distinto en unas u otras:

Tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopata, dermopata y presencia en suero de TSI y captacin aumentada de yodo radiactivo: Enfermedad de Graves. Tirotoxicosis con bocio multinodular y captacin aumentada de yodo radiactivo: bocio txico multinodular. Tirotoxicosis sin bocio y captacin de yodo radiactivo disminuida: tiroiditis, ingesta de hormonas tiroideas...

Cul es el tratamiento de la Enfermedad de Graves?

El tratamiento de la tirotoxicosis es diferente segn cual sea la causa que lo produce, por lo que es importante realizar un diagnstico preciso. En las formas que cursan con hipertiroidismo el tratamiento intenta limitar la cantidad de hormona producida por la glndula as como la sintomatologa derivada de su accin perifrica. El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se caracteriza por fases cclicas de exacerbacin y remisin de inicio y duracin variables e imprevisibles. El objetivo del tratamiento es una mejora rpida de la clnica y una disminucin en la produccin hormonal. 1. Tratamiento farmacolgico:

Beta bloqueantes: mejoran los sntomas que son debidos a un exceso de actividad adrenrgica como por ejemplo: taquicardia, temblor, ansiedad, intolerancia al calor,... El ms usado es el Propranolol que tambin inhibe la conversin perifrica de T4 a T3.Las dosis seran entre 30-60 mg/4-8 horas dependiendo de la severidad del cuadro. Tambin se puede usar Atenolol (25-50 mg/da). Tionamidas: Tiamazol o Metimazol (MTZ) y Propiltiouracilo (PTU. Actan inhibiendo la sntesis de hormonas tiroideas, inhiben la preoxidacin y la organificacin. Tienen tambin cierta accin inmunosupresora, lo que es muy til en el Graves. El PTU inhibe tambin la conversin perifrica de T4 a T3. o MTZ es el ms usado. Tiene una mayor rapidez de accin y una vida media ms larga por lo que puede ser usado en una sola dosis diaria. Las dosis iniciales recomendadas dependen de la severidad del cuadro pudiendo variar entre 15-60 mg/da. o PTU: est indicado en embarazadas porque tiene un menor paso placentario. Tambin en casos de crisis tirotxicas porque inhibe tambin la conversin perifrica de T4 a T3.Tiene menos efectos secundarios. Las dosis recomendadas son 100-200 mg/4-6 horas.

El objetivo del tratamiento es alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. Una vez alcanzado se puede optar por tratamiento definitivo con I 131 ciruga o bien mantener el tratamiento antitiroideo de forma prolongada con objeto de alcanzar una remisin permanente. En estos casos se puede disminuir la dosis hasta la mnima efectiva o bien mantener la dosis y aadir LT4 para evitar el desarrollo de hipotiroidismo. La duracin del tratamiento es difcil de valorar y depende de la evolucin espontnea de la enfermedad, cuanto mayor sea el tiempo de tratamiento, mayores las posibilidades de que el paciente permanezca en remisin tras la suspensin del mismo. El control del tratamiento se hace midiendo en sangre T4, T3 y TSH, esta ltima puede permanecer suprimida durante meses. Efectos secundarios: Reacciones mayores (est indicada la retirada del frmaco):

Agranulocitosis: es el efecto secundario ms grave. Puede aparecer tanto al inicio del tratamiento como tras una terapia prolongada. Los sntomas iniciales pueden ser infecciones agudas a cualquier nivel. Hepatitis, fiebre medicamentosa y artralgias...

Como reacciones menores se han descrito erupciones alrgicas y reacciones de hipersensibilidad leves que por lo general responden al tratamiento antihistamnico y no obligan a retirar el frmaco.

Yodo: inhibe la liberacin de hormona preformada .Est indicado en pacientes con hipertiroidismo severo y tambin en la preparacin para la ciruga ya que disminuye la vascularizacin glandular. Nunca debe administrarse solo ya que la sobrecarga de yodo pueden estimular la sntesis hormonal por lo que se usa en combinacin con tionamidas. Se puede administrar por va oral una solucin saturada de yoduro potsico (SSIK), 5 gotas cada 6 horas o bien cido iopanoico (0.5 mg cada 12 horas). Otros frmacos: o Glucocorticoides: inhiben la conversin perifrica de T4 a T3, y en pacientes con Graves inhiben la secrecin hormonal. Se usan en casos severos aunque su eficacia real es dudosa. Son tiles en el Hipertiroidismo producido por Amiodarona. o Litio: bloquea la liberacin hormonal, pero su uso es limitado debido a su toxicidad.

2. Tratamiento con Yodo 131: Se administra oralmente como solucin de I-131 que se concentra rpidamente en el tejido tiroideo y produce una ablacin glandular en 6-18 semanas. En casos de hipertiroidismo leve se puede usar como primera terapia. En hipertiroidismos ms severos y en ancianos con patologa cardiaca se recomienda inicialmente alcanzar el estado eutiroideo con frmacos. Inmediatamente tras el tratamiento se puede producir una tiroiditis posradiacin con importante liberacin hormonal a la circulacin y en algunos casos desarrollo de una crisis tirotxica. Esto se puede evitar con tratamiento antitiroideo antes y despus del yodo. El efecto secundario ms importante es el desarrollo de un hipotiroidismo posterior, esto puede suceder rpidamente tras el tratamiento o a lo largo del tiempo por lo que precisan un seguimiento posterior. Hay riesgo de empeoramiento de la Oftalmopata del Graves con este tratamiento que se evita en gran medida si se administran Corticoides asociados. Los pacientes con bocios muy grandes hipertiroidismos muy severos pueden requerir ms de una dosis de I-131. 3. Tratamiento quirrgico:

La tcnica usada es la Tiroidectoma subtotal. Se debe hacer una preparacin antes de la ciruga con antitiroideos hasta alcanzar el eutiroidismo y con soluciones yodadas 10 das antes de la ciruga para producir involucin de la glndula. Los efectos secundarios ms importantes son los derivados de la tcnica quirrgica: lesin del nervio recurrente y hipoparatiroidismo; y el desarrollo de hipotiroidismo posquirrgico.

Recomendaciones de tratamiento: o Pacientes con clnica florida de hipertiroidismo deben iniciar tratamiento farmacolgico hasta alcanzar el estado eutiroideo y luego decidir el tratamiento definitivo bien manteniendo el tratamiento antitiroideo o bien con yodo ciruga. o La ciruga est indicada en bocios compresivos y en nios y adolescentes, aunque no se ha demostrado el efecto carcingeno del yodo se prefiere no administrar a estas edades. o El I-131 no se puede administrar en mujeres embarazadas, y cuando se administra en edad frtil se debe evitar el embarazo por lo menos en 6 meses.

4. Tratamiento de la oftalmopata y dermopata

Oftalmopata: el tratamiento se debe hacer de forma conjunta con el oftalmlogo y lo ms precozmente posible para evitar complicaciones. Entre los tratamientos indicados estn: corticoides, radioterapia orbitaria, ciruga descompresiva... La evolucin de la oftalmopata lleva un curso independiente del hipertiroidismo. Dermopata: estaran indicados los tratamientos locales con Corticoides. Tambin lleva un curso independiente de las anteriores.

Cul es el tratamiento del Adenoma txico y del Bocio multinodular txico? Al contrario que en el Graves, en estos casos raramente se produce una resolucin espontnea con tratamiento antitiroideo prolongado por lo que el tratamiento definitivo debe hacerse con ciruga yodo-131. En casos muy severos en gente mayor est indicado el tratamiento antitiroideo inicial para conseguir el estado eutiroideo, este se mantiene hasta tres das antes de administrar el yodo y se reintroduce despus hasta que se inicie el efecto del mismo. La eleccin posterior de una u otra forma de tratamiento debe hacerse de forma conjunta con el paciente aceptando riesgos y beneficios de ambas tcnicas. Como normas generales:

El I-131 se prefiere en gente mayor y pacientes con alto riesgo quirrgico. La ciruga est indicada en casos de bocios grandes compresivos, en nios y adolescente y cuando se requiera una resolucin rpida del cuadro o mujeres en edad frtil que deseen tener descendencia en los prximos meses.

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En el adenoma txico est especialmente indicado el tratamiento con I-131 ya que la radiacin la captara slo la zona hiperfuncionante, produciendo pocas lesiones en el resto del tejido tiroideo.

En ambos casos se necesita un seguimiento posterior en el tiempo por el riesgo de desarrollar un hipotiroidismo postratamiento. Cul es el tratamiento de la Tirotoxicosis sin hipertiroidismo? En estos casos, como no hay una hiperfuncin tiroidea asociada, los tratamientos anteriores no seran tiles. El tratamiento ira dirigido contra la causa desencadenante del trastorno: tumor trofoblstico, adenoma hipofisario,... y sintomtico: beta bloqueantes para control de sntomas adrenrgicos, control del dolor en las tiroiditis... Bibliografa. PROPEDEUTICA CLINICA Y FISIOPATOLOGA RAIMUNDO LLANIO NABVARRO. SEMIOLOGA CELMO CELENO PORTO Bardin CW Ed. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. 6 th. St Louis: Mosby; 1997. Braunwald F, Kasper H, Longo J (Eds). Harrison Principios de Medicina Interna.15 ed. Madrid: McGrawhill; 2002. Braverman U (Eds). Werner and Ingbars The Thyroid :a fundamental and clinical test. 8 ed. Philadelphia:: Lippncott Williams & Wilkins; 2000. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. 6th ed. ST. Louis: Mosby; 1997 Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ Eds. Harrison Principios de Medicina Interna.14 ed. Madrid: McGrawhill; 1998. Larsen K, Melmed P. Eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Company; 2003. Wilson JB, Foster DW, Kronenberg HM, Reed Larsen F, Eds. Williams Textbook of Endocrinology. 9 th. Philadelphia: Saunders Company; 1998.

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