Trastornos Afectivos Ansiedad y Depresin VALLEJO RUILOBA

Captulo 2. Nosologa Introduccin El concepto de nosologa se refiere al proceso de sistematizacin del conocimiento con el objeto de identificar y clasificar las enfermedades. Los objetivos bsicos de la clasificacin en medicina y por ende en psiquiatra son: predictivos, homogeneizar criterios para investigacin y comunicacin, disear protocolos de profilaxis y comprender mejor las causas de las enfermedades. Para que las clasificaciones sean tiles para tales objetivos, deben ser fiables (repetibles independientemente del clnico o el investigador que las realice) y vlidas (corresponder con la realidad y no ser un artefacto terico). La ansiedad sera un mecanismo de defensa que permite al organismo poner en marcha unas conductas de defensa que aparece ante cualquier situacin que represente una amenaza o peligro real para el sujeto o sea interpretado como tal. La ansiedad patolgica se diferenciara de la normal slo por su intensidad y su anacronismo, pero no por la cualidad de la emocin misma. Ansiedad patolgica funciona como ncleo central de sndromes clnicos especficos llamados trastornos de ansiedad. Afirmaciones a aceptar: La enfermedad ansiosa existe Es un estado cualitativamente diferente del estado de salud y por tanto diferente de la ansiedad normal. Existe ms de una enfermedad ansiosa Existe un nmero limitado de enfermedades ansiosas Como criterios diagnsticos operativos pueden usarse 1. Los datos psicopatolgicos. Diagnstico transversal 2. La historia natural del proceso. Diagnstico longitudinal. 3. Otros: curso y pronstico, antecedentes personales, personalidad premrbida, etc. Situacin actual DSM IV Quizs el cambio ms relevante en este manual es la profundizacin de la definicin de las crisis de angustia. Se ha propuesto una definicin de crisis amplia en la que tienen cabida todas las formas paroxsticas de ansiedad pero que se han subtipificado en funcin de las claves que las desencadenan, determinando as la existencia de crisis espontneas, otras predispuestas por situaciones y otras ligadas directamente a situaciones fbicas. Slo las crisis de angustia espontneas son las que permiten hacer el trastorno de angustia ya que el resto de las crisis pueden aparecer en muchos otros trastornos.

Ansiedad endgena de Sheenan Sheenan propuso que la ansiedad endgena estara constituda por unas partes de lo que seran los trastornos de ansiedad generalizada del DSM III y casi todos los sndromes de despersonalizacin, hipocondra ansiedad infantil, trastorno de angustia y fobias no simples. Por el contrario la ansiedad exgena se nutrira de los trastornos adaptativos, fobias simples y una cuarta parte de aprox. de los trastornos de ansiedad generalizada. Los cuadros de ansiedad endgenos seran epidemiolgicamente distintos de los exgenos, tendran predominio en las mujeres y se caracterizaran por sobre todo por la crisis de angustia espontneas, adems de la existencia de fobias mltiples. Ansiedad endgena = Predominio en mujeres Caracterizado por crisis de angustia espontnea Fobias mltiples Ansiedad exgena

Validez del concepto de ansiedad generalizada La ansiedad generalizada aparece mejor conceptualizada como una dimensin psicopatolgica que como una categora independiente. Fobias sociales La nosologa de las fobias sociales platea 2 problemas fundamentales: 1) su delimitacin con respecto a otros trastornos: Con Trastorno de Angustia Con Trastorno de Personalidad por evitacin Con algunas situaciones no consideradas patolgicas (timidez, ansiedad ante exmenes, etc) 2) la subtipificacin de las fobias. Fobias especficas Con respecto a la subtipificacin de las fobias especficas, parece clara la existencia de varios subgrupos bien definidos, entre ellos la fobia a sangre-heridas, las fobias animales, situacionales o a padecer enfermedades. Captulo 3. Epidemiologa La epidemiologa psiquitrica no difiere de otras ramas de la epidemiologa y se ocupa del estudio de la distribucin de una patologa en el espacio y en el tiempo dentro de una poblacin. Abarca a factores asociados a patologa como a los que determinan salud. El DSM IV presenta 12 categoras diagnsticas que aparecen en el captulo Trastornos de Ansiedad. La fobia simple pasa a denominarse fobia especfica y aparecen el trastorno por estrs agudo, el trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Estudios epidemiolgicos utilizando criterios estandarizados.

En la actualidad se dispone de instrumentos normalizados para el diagnstico que aportan una adecuada validez como la SADS (Schedule for affective Disorders and Schizophrenia), DIS (Diagnostic Interview Schedule), el PSE y la AIDS (Anxiety Interview Disorder). Resumen de los datos epidemiolgicos Las crisis de angustia y la agorafobia son relativamente infrecuentes Las fobias, la agorafobia y el trastorno obsesivo compulsivo con tambin poco frecuentes Las fobias no especificadas y la ansiedad generalizada son muy frecuentes en la poblacin general Las tasas de todos los trastornos de ansiedad son ms altas en las mujeres y en los adultos jvenes. Conclusiones Los trastornos de ansiedad son frecuentes y heterogneos. La tasa para todos los trastornos de ansiedad est entre el 4 y el 8 % Son ms frecuentes en mujeres jvenes y en personas de baja condicin sociocultural. Hay una naturaleza familiar con involucracin de factores genticos. Hay solapamiento con la depresin. Una de cada 4 personas recibe tratamiento. Captulo 4. Clnica Introduccin La ansiedad sera un mecanismo de defensa que permite al organismo poner en marcha unas conductas de defensa y que aparece antes de cualquier situacin que represente una amenaza o peligro real para el sujeto o sea interpretada como tal. La ansiedad pone en marcha una serie de mecanismos defensivos entre los cuales se presentan la activacin del sistema simptico y la liberacin de catecolaminas. Las manifestaciones de ansiedad consisten en una respuesta vivencial, fisiolgica, conductual y cognitiva. Los grandes problemas con los que nos encontramos en cuanto a la descripcin clnica, de los fenmenos ansioso-patolgicos dependen fundamentalmente de 3 factores: 1) Gran ubicuidad nosolgica de sintomatologa ansiosa que aparece en todo tipo de trastornos psiquitricos, desde las psicosis esquizofrnicas a los trastornos caracteriales. 2) Los problemas semnticos que hacen difcil en ocasiones la equivalencia de las descripciones clnicas en idiomas diferentes. 3) El marcado distanciamiento entre las distintas escuelas de pensamiento y psiquitricas aparecidas en los ltimos dos siglos. Descripciones clnicas Afectacin de dominios: 1. Emocional 2. Cognitivo 3. Conductual 4. Tensin motora 5. Dominio Somtico

Crisis de angustia. Definicin DSM TABLA 4-1 pgina 34. 3 Tipos de crisis de angustia: espontneas o inesperadas, determinadas por situaciones o situacionales, predispuestas por situaciones La literatura sugiere que hay tres cogniciones presentes tpicamente en el trastorno de angustia tanto en las crisis como en los perodos intercrticos: 1. Catstrofes fsicas 2. Prdida de control 3. Temor social (miedo de afectacin de las crisis a otros) Descripciones sindrmicas La caracterstica esencial del trastorno de angustia es la presencia de crisis de angustia espontneas y recurrentes . La frecuencia de las crisis puede variar considerablemente. Frecuentemente el enfermo recuerda con precisin el momento de la primera crisis. Durante la primeras crisis el paciente acostumbra a acudir a servicios de urgencias mdicas, pues piensa que est sufriendo algn tipo de enfermedad orgnica grave. Adems de las preocupaciones relacionadas con las crisis y sus implicaciones muchos enfermos desarrollan sus sntomas constantes o intermitentes de ansiedad o preocupaciones o acontecimientos especficos. En la mayora de los casos se encuentran tambin conductas de tipo agorafbico. Una consecuencia frecuente de las crisis es la desmoralizacin en relacin a las dificultades para llevar a cabo las tareas cotidianas. La edad del inicio del trastorno de angustia se da entre los 18 y los 35 aos. Consultar tabla 4-2 para criterios de trastorno de angustia. Tratornos fbicos Las fobias son miedos que se consideran patolgicos en funcin de intensidad y anacronismo. Marks en 1969 destac 4 caractersticas definitorias que las distinguan del resto de los miedos normales. 1. Miedo desproporcionado a la situacin que lo desencadenaba 2. Miedo que no poda ser razonado o explicado por el sujeto 3. Miedo que se encontraba fuera del control voluntario del individuo 4. Miedo que provocaba una evitacin de las situaciones u objetos fbicos. Las clasific en: miedos a estmulos externos (animales, agorafobia, fobias sociales y otras fobias especficas) y miedo a estmulos intenos (nosofobia y fobias obsesivas toc related) Agorafobia La caracterstica esencial de la agorafobia es el miedo patolgico a presentar crisis de angustia o sntomas relacionados (ej mareo, diarrea) en situaciones en las que escapar puede resultar embarazoso o en las que puede no disponerse de ayuda . Acompaante contrafbico disminuye la ansiedad y las conductas de evitacin. Esta situacin puede generar dependencia. Adems de la sintomatologa fbica presentan altos niveles de ansiedad flotante, tambin suelen desarrollar sntomas de desmoralizacin aunque manteniendo la capacidad de experimentar placer y sin las alteraciones vegetativas de los depresivos. Otra complicacin es el abuso de ansiolticos y alcohol.

Fobias sociales La caracterstica fundamental es el miedo intenso y persistente de situaciones sociales o actuaciones en pblico en las cuales el sujeto est expuesto al escrutinio por parte de otras personas. Los sntomas somticos de estirpe ansiosa ms tpicos son en el enrojecimiento, el temblor y la sudacin. Dos tipos de manifestacin: 1. Restringido (miedo de una o pocas) 2. Generalizado (sujetos que suelen presentar una hipersensibilidad a la crtica) Fobias especficas Caracterstica esencial es el miedo persistente y grave de objetos o situaciones circunscritos claramente discernibles. En la mayora de los casos el estmulo fbico es evitado. El foco del miedo puede ser el hecho de anticipar un dao a partir de algn aspecto del objeto o situacin. La fobia puede aparecer espontneamente o venir desencadenada por una serie de factores como acontecimientos traumticos. En general la ansiedad se manifiesta durante la confrontacin con el estmulo fbico o con la anticipacin del mismo y depende tanto de la proximidad al estmulo como del grado de limitacin de la evitacin del mismo. Tipos de fobias especficas: Animales: se inician en la infancia y la mayora son mujeres Estmulos del medio natural: se inician en la infancia y la mayora son mujeres Sangre: probabilidad de desmayo por cada de presin arterial y frecuencia cardaca. Respuesta vagal a diferencia de la respuesta simptica que caracteriza al resto de las fobias. Tipo de fobia con alta carga familiar. Fobia situacional: edad de inicio bimodal con pico en la infancia y otro alrededor de los 25 aos. Fobia a otros estmulos: contraer enfermedades, atragantarse, vomitar, etc. Trastorno de ansiedad generalizada Caracterstica esencial es una ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprehensiva) sobre una serie de eventos, circunstancias o actividades y de larga evolucin. La intensidad, duracin o frecuencia de la ansiedad es claramente desproporcionada con la frecuencia y el impacto real del evento. En la ansiedad generalizada son menos frecuentes que el pnico los sntomas cardiocirculatorios, respiratorios y de catstrofe inminente. Ansiedad es un patrn constante en sus vidas. Cuando el cuadro se cronifica aparecen como consecuencia de una claudicacin psicofsica del sujeto una serie de elementos propios de los trastornos depresivos. Edad de inicio acostumbra a ser en la adolescencia aunque puede ser muy variable. Captulo 12. Clasificacin de los Trastornos Afectivos La nosotaxia en concreto supone no slo la ordenacin de las diversas formas de enfermedad, sino que posibilita un mayor conocimiento de la enfermedad, la comunicacin entre profesionales, la garanta de las investigaciones fiables y la prediccin del pronstico y la teraputica del hecho morboso. En lo relativo a las clasificaciones de los trastornos afectivos se debate entre la posicin categorial o dimensional, su naturaleza unitaria o mltiple o los mtodos ms adecuados para determinar la validez de un sistema clasificatorio. El trmino melancola que acu Hipcrates es la primera alusin cientfica a esa enfermedad. Galeno en el Siglo II adhirindose a la patologa humoral identifica 3 5

formas distintas de melancola: localizada en el encfalo, generalizada a todo el organismo y situada en el aparato digestivo. A finales del siglo pasado quedan delimitados los trastornos afectivos como una enfermedad nica, episdica, recurrente, de buen pronstico con tendencia a la recuperacin completa intercrtica. Berrio (1988) ha delimitado los siete puntos que ya en el siglo XIX permitieron construir el concepto actual de la PMD. Desde entonces tan slo la aportacin de Leonhard en 1957 al diferenciar los trastornos endgenos en bipolares y unipolares, supone un avance claro y con consenso general. Depresiones endgenas reactivas y psicticas neurticas. Kraepelin en la octava edicin de su tratado en 1909 usa por primera vez el trmino de depresin psicogentica. La principal aportacin de Gillespie precursora de amplios debates seala la reactividad-autonoma al medio como factor discriminador ms que la presencia factores precipitantes aunque sin atribuir a la reactividad ninguna significacin etiolgica. Lo cierto es que se inicia a partir de un estrs ambiental. Por esta razn en los ltimos aos se tiende a la utilizacin del trmino endgeno ms desde el punto de vista fenomenolgico como constelacin sintomtica que en funcin de la ausencia o presencia de desencadenantes. La aceptacin de dos tipos de depresin est presente en un gran nmero de autores que plantean la clasificacin sobre la base de una disyuntiva binaria: endgenas-neurticas y otras denominaciones para la misma dada. Kennedy en 1977 denomina tipo A y B a la misma y rescata conclusiones de trabajos anteriores de lo que se desprende que la mayora de los trastornos depresivos, incluso endgenos, van precedidos por eventos estresantes de una y otra clase; que el papel etiolgico del estrs es una cuestin de grado, ms que de presencia y ausencia y que existe escasa relacin entre el tipo de gravedad del estrs precedente y la sintomatologa. Roth y la Escuela de New Castle Estudiaron por ms de una dcada una poblacin de 129 pacientes depresivos para demostrar las fronteras existentes entre las depresiones endgenas y neurticas . Hay toda una serie de datos que se agrupan en relacin a la naturaleza endgena o neurtica de la depresin. Los datos caractersticos de la endogeneicidad son: personalidad mrbida adecuada, ausencia en general, de factores psicogenticos desencadenantes, tristeza profunda y persistente, constitucin pcnica, despertar precoz, prdida de peso, variables diurnas (empeoramiento matutino, y estacionales del humor, fases depresivas anteriores, inhibicin psicomotriz e ideas deliroides de ruina, culpa o hipocondracas, curso fsico, pronstico favorable y respuesta satisfactoria de las teraputicas biolgicas. Hay argumentos suficientes que avalan la diferenciacin de subtipos dentro de los trastornos afectivos la diferenciacin de subtipos dentro del contexto de trastornos afectivos: 1. Desde el punto de vista clnico estadstico las dificultades ha sido sealadas y en concreto Fleiss ha sealado que la distribucin unimodal podra reflejar dos poblaciones diferentes con cierto solapamiento. 2. Otros argumentos en pro de la separacin endgeno neurtico son notables especialmente en el orden biolgico. Se ha demostrado un umbral de sedacin ms elevado en las depresiones neurticas que en las psicticas. As como una significativa disminucin de la conductancia y de su nmero de fluctuaciones espontneas en las depresiones endgenas respecto a las reactivas. Los trabajos

de sueo no constatan diferencias signifcativas cuando se utilizan criterios subjetivos o de observacin. Sin embargo, la polisomnografa ha evidenciado alteraciones del sueo en depresiones que parecen confirmar la dicotoma endgena, no endgena. 3. Finalmente desde la perspectiva teraputica se ha sealado cierta inespecificidad, ya que las formas neurticas tambin responden a antidepresivos (tricclicos o Imao). Sin embargo algunos trabajos indican respuestas diferenciadas. Lo que observa el autor es que el diagnstico de depresin endgena no slo predice una buena respuesta al tratamiento, sino que es probable que tenga connotaciones de respuestas especficas tanto a TEC como a determinados antidepresivos. Otras clasificaciones Especial inters por su actualidad tiene la clasificacin de Klein establecida sobre la base d tres grupos: a) Depresin endgenomrfica subdividida en verdadera y precipitada b) Depresin neurtica que corresponde a una caracteropata crnica c) Depresin reactiva que guarda una continuidad con la tristeza normal Depresiones bipolares y unipolares De trabajos realizados se desprende que los trastornos bipolares ms infrecuentes que los unipolares se manifiestan ms precozmente, tienen episodios ms cortos, recadas ms frecuentes e intercrisis ms breves, si bien entre los bipolares no se aprecian diferencias de sexo en relacin al nmero de episodios mientras que en los unipolares las mujeres presentan ms episodios y hospitalizaciones que los hombres. La distribucin por sexo seala un importante predominio femenino en los trastornos unipolares frente a un porcentaje similar en los bipolares. Los estudios de personalidad indican que mientras los unipolares est ms cerca de las personalidades neurticas, los bipolares recuperados del episodio, son sintnicos, extrovertidos y seguros de s mismos. La personalidad ciclotmica se ha relacionado estrictamente con el crculo bipolar. Akiskal y colaboradores han establecido los diferentes basales que predicen un curso bipolar en pacientes depresivos: depresin posparto, hipomana farmacgena y antecedentes familiares de trastorno bipolar. Aunque la distincin bipolar I y II puede resultar arbitraria al establecerse segn hospitalizacin, se han sugerido diferencias clnicas, genticas, farmacolgicas y biolgicas entre ambos grupos. En concreto parece que los bipolares II son clnicamente similares a los depresivos unipolares aunque con mayor frecuencia de depresiones recurrentes y cambio de polaridad a mana que stos, as como un riesgo ms elevado de suicidio que los otros dos grupos (bipolares I y unipolar). En base a lo estudiado parece existir todo un respaldo a la diferenciacin entre trastornos bipolares y unipolares. Clasificacin de Saint Louis Un conjunto de investigadores de la Universidad de Washington conocido como grupo de Saint Louis propusieron la separacin de los trastornos afectivos en primarios y secundarios. De esta forma en los trastornos afectivos primarios se incluyen aquellos sujetos que no tienen antecedentes psiquitricos ni afecciones fsicas precedentes o concomitantes con el episodio afectivo, mientras que los secundarios se configuran a partir de los pacientes con antecedentes de otros trastornos psquicos actuales o pasados,

estmulos estresantes psicosociales claros o enfermedades fsicas relacionables con el episodio afectivo. Akiskal y colaboradores, han demostrado que los trastornos afectivos primarios (unipolares y bipolares) con respecto a los afectivos secundarios y segn la historia familiar y la respuesta farmacgena se caracterizan por: a) Mayor facilidad para desarrollar hipomanas farmacgenas b) Historia familiar de trastorno bipolar c) Historia familiar de trastorno afectivo en 2 o 3 generaciones consecutivas Clasificacin de Winokur (pg. 205 tabla) DSM IV En esencia el DSM IV publicado en 1994 en relacin a sus predecesores distingue con precisin el TBP I del II, mantiene los mismos criterios diagnsticos para episodio manaco, episodio depresivo mayor y distimia y se establece nuevos para episodio hipomanaco. Se especifican asimismo determinadas situaciones clnicas con el fin de aumentar la especificidad diagnstica, formar subgrupos ms homogneos, facilitar el tratamiento y mejorar la prediccin del pronstico. Comentarios sobre las clasificaciones actuales En el campo de los trastornos afectivos se han producido avances notables como la inclusin de la antigua personalidad ciclotmica en el seno de los trastornos afectivos o la clara delimitacin de trastornos bipolares (I y II) y depresin as como en el DSM IV la especificacin de criterios para trastornos como el estacional, la hipomana, la catatona, la atipicidad o la ciclacin rpida. Consideramos que la confinacin progresiva de la melancola (depresin endgena) en los actuales sistemas diagnsticos ha supuesto un grave atraso que impedir conseguir una adecuada nosologa de los trastornos del humor durante lustros ya que la nueva va implantada (depresin mayor) como eje es inconsistente. Creemos que existen suficientes pruebas para mantener a la melancola como eje de los trastornos depresivos frente a otras categoras afectivas como la distimia. Consideramos que se volver a la vieja consideracin de trastornos endgenos (unipolares y bipolares) como contrapartida de otras categoras de origen psicosocial, orgnico, iatrognico o txico, cuya realidad clnica y posibilidades de desarrollo nos parecen ms prometedoras y fructferas que las actuales. Epidemiologa. Captulo 13 La epidemiologa de la depresin es particularmente interesante por la alta morbilidad y prevalencia de esta patologa y por la existencia de tratamientos efectivos. El PSE de Wing es una completa entrevista estructurada que recoge 140 sntomas sobre la base de experiencias subjetivas relatadas respecto a las 4 semanas anteriores a la entrevista o a partir de observaciones realizadas por el examinador mientras se realiza la entrevista. A pesar de disponer en la actualidad de sistemas clasificadores estandarizados y de instrumentos evaluativos de gran utilidad, continan existiendo importantes problemas por resolver tanto en el empleo de los diferentes mtodos para la coleccin de sntomas como en los modelos de clasificacin seguidos y en las medidas y criterios temporales empleados. El trmino depresin implica un humor, un sntoma, un sndrome o una enfermedad.

Boyd y Weissman han dividido los trastornos depresivos en tres grupos: sntomas depresivos, depresin no bipolar y trastorno bipolar. El grupo de sntomas depresivos corresponde a aquellos sujetos en los que se identifica sintomatologa depresiva inespecfica o en los que no se consigue un diagnstico clnico. El concepto de riesgo vital para un determinado trastorno psiquitrico hace referencia a la proporcin de una poblacin dada en la que el trastorno puede desarrollarse si todos los individuos viven hasta una edad especificada. Los trastornos depresivos son despus de los adaptativos los ms frecuentes motivos de consulta psiquitrica en la asistencia primaria, constituyendo entre el 8 y el 10% de las segundas visitas o consecutivas de los mdicos generales. La investigacin transcultural ha definido la depresin como uno de los mayores problemas existentes de salud pblica por sus enormes dimensiones: 100 millones de personas en el mundo seran subsidiarias de tratamiento. Factores de riesgo psicosocial Caractersticas sociodemogrficas Numerosos autores coinciden en sealar una mayor tasa de trastornos depresivos en la mujer. La proporcin estimada es de dos casos en la mujer por un caso en el varn. La proporcin mujer hombre se iguala prcticamente en los dos sexos en el caso de la depresin bipolar. Para explicar las diferencias entre los sexos se han propuesto diferentes hiptesis agrupndolas en dos posibilidades: 1. La primera que debe considerarse es que tales diferencias sean ficticias y que su mayor apariencia fuese consecuencia de una mayor proclividad en al mujer a reconocer y expresar su sintomatologa solicitando ayuda con mayor frecuencia. 2. La segunda posibilidad es que tales diferencias correspondan a hallazgos reales; tales diferencias es probable que sean consecuencia de factores biolgicos, posiblemente con medicacin endcrina, interactuando con otros factores de ndole psicosocial. En el estudio espaol de Santiago y cols. (1987) los autores concluyen que el perfil de riesgo de patologa psquica , especialmente afectiva, en la mujer queda definido como el de una mujer casada de 40 a 59 aos de edad, sin hijos menores de 15 aos, y que desempea una doble jornada laboral domstica y extradomstica. Edad Existe un amplio acuerdo respecto de una mayor incidencia de sintomatologa depresiva en los adultos jvenes concretamente entre los 18 y 44 aos de edad. Otras caractersticas sociodemogrficas No existen pruebas concluyentes de que variables de tipo sociodemogrfico como la religin o la raza, vayan acompaadas de una mayor incidencia de depresin. El trastorno bipolar parece ser ms frecuente en los niveles socioeconmicos ms elevados, hecho difcilmente explicable y que puede ser fruto de un sesgo por infravaloracin en otros niveles o bien por la existencia de una personalidad premrbida que impulse tanto hacia el ascenso social como hacia la patologa bipolar. Acontecimientos vitales

Diversas investigaciones han encontrado que en pacientes depresivos existen precedentes de acontecimientos vitales en los 6 meses previos al inicio de la depresin de forma ms significativa que en la poblacin general o en otros grupos de pacientes psiquitricos. Depresin infantil Marcadores de desventaja social como bajo nivel socioeconmico, pobreza, ser negro en un medio predominante blanco, as como la existencia de patologa psiquitrica en los padres y problemas con stos, estn asociados con un incremento de las posibilidades de padecer trastornos depresivos en la infancia. Conclusiones Los trastornos depresivos son los trastornos psiquitricos ms comunes tanto en poblaciones clnicas como generales. La depresin es despus de los problemas adaptativos la causa psiquitrica ms frecuente de visitas consecutivas en los servicios de atencin primaria. La depresin infantil puede ser un trastorno psiquitrico frecuente y no suficientemente identificado. Captulo 19. Trastornos Bipolares Los trastornos bipolares se caracterizan, dentro de los trastornos afectivos en general, por la presencia de sintomatologa aparentemente opuesta o inversa a la clsicamente descripta en la depresin. Fue la presencia de estos sntomas tan caractersticos (hiperactividad, euforia, irritabilidad, aumento de la autoestima, etc) lo que llev a Leonard a proponer su clasificacin aparte de los trastornos afectivos. Un dato fundamental que se debe tener en cuenta es que la presencia de hipomana o mana no es slo un dato diagnstico capital, sino que comporta un pronstico caracterizado por un curso recidivante e implica por consiguiente, la necesidad de realizar un tratamiento profilctico. Historia Se acepta que quien primero vincul los accesos de mana y melancola fue Areteo de Capadocia en el siglo II A.C. quien delimit claramente las fronteras de la enfermedad, introduciendo el estudio longitudinal como complemento necesario del examen transversal de los sntomas, cuestin clave en el diagnstico de la enfermedad fue Emil Kraepelin (1921) delimit las fronteras de la psicosis manaco depresiva con la esquizofrenia, describi el curso episdico de la enfermedad, formul su heredabilidad, y caracteriz sus principales formas clnicas, incluyendo el complejo concepto de estados mixtos. El concepto Kraepelianiano de psicosis manaco depresiva englobaba lo que hoy denominaramos depresiones unipolares endgenas junto con la enfermedad manaco depresiva. Recin el DSM IV subsan la infravaloracin del carcter recurrente de los trastornos afectivos y el infradiagnstico de la bipolaridad mediante la separacin especfica de los pacientes que slo presentan formas atenuadas de mana (TBP II) y la especificacin de formas diversas de curso evolutivo (ciclacin rpida) En cambio respecto a las fronteras nosolgicas entre el TBP y la esquizofrenia la aplicacin de criterios estandarizados ha ensanchado el concepto de enfermedad manaco depresiva y ha estrechado el de esquizofrenia al comprobarse el valor pronstico superior de los sntomas afectivos respecto a los psicticos.

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Epidemiologa Angst (1995) calcula que la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos del espectro bipolar oscila entre el 3 y el 6,5 %. La incidencia del TBP parece crecer en los ltimos aos y esto admite tres posibles explicaciones. Incremento real de casos por razones genotpicas (anticipacin gentica= enfermedades hereditarias con creciente precocidad en cada generacin) Incremento real de casos por razones fenotpicas (switch o induccin manaca por atd) Incremento debido a cambios en los sistemas diagnsticos con importacin de casos anteriormente clasificados en otras categoras. Clnica Mana Euforia, expansividad, irritabilidad, grandiosidad, disminucin del sueo, logorrea, fuga de ideas, distractibilidad, aumento de la implicacin en actividades placenteras y de alto riesgo, con desprecio de este y agitacin e inquietud psicomotriz. Diferencia con la hipo: grave deterioro psicosoical y laboral + posibilidad de sntomas psicticos. Hipomana 4 das. + Leve no es tan grave el deterioro psicosocial y laboral y no presenta sntomas psicticos. La hipomana es un sndrome difcil de detectar especialmente en forma retrospectiva. Algunos la aprovechan para rendir ms en el trabajo pero en muchos casos la desinhibicin y los errores de clculo que conlleva acaban suponiendo un precio muy alto para el paciente y sus familiares. Depresin Prdida del inters o el placer, quejas fsicas vagas (cansancio y malestar general), alteraciones del apetito, sueo y la libido. El pensamiento se vuelve pesimista y puede impregnarse de ideas de minusvala y culpa. En casos graves aparecen ideas de muerte, suicidio o sntomas psicticos. Otros sntomas asociados pueden ser ideas obsesivas, fobias, hipocondra y crisis de angustia. La fase depresiva de la enfermedad manaco depresiva, sin embargo, se acompaa de la apata sobre la tristeza, de la inhibicin psicomotriz sobre la ansiedad y de la hipersonmnia sobre el insomnio. Menor incidencia de anorexia y prdida de peso en bipolares que en unipolares, mayor labilidad emocional y la mayor probabilidad de desarrollar sntomas psicticos en los casos graves. Epidemiolgicamente los deprimidos bipolares tienen una edad de inicio inferior y una mayor incidencia de episodios posparto. Estados mixtos Los estados mixtos se caracterizan por la sintomatologa simultnea manaca y depresiva. La forma ms comn es la mana depresiva. Con los criterios actuales del DSM IV la aparicin de un estado mixto comporta necesariamente el diagnstico de TBP I ya que su gravedad se equipara como mnimo a la de la mana. Los estados mixtos se asocian a un riesgo elevado de suicidio. Clasificacin. Ver cuadros pg. 333 y 334. La novedad que aporta el DSM IV es la inclusin del TBP II la inclusin en la seccin de trastornos afectivos de las afecciones del humor inducidas por sustancia 11

o enfermedades orgnicas y la incorporacin de una serie de especificaciones con alto valor pronstico (con caractersticas catatnicas, atpicas, de inicio posparto) TBP I Presencia de episodio manaco y posibilidad de sntomas psicticos. Grave deterioro psicosocial y laboral. En este subtipo es en el que la proporcin hombres-mujeres est equilibrada. Las principales diferencias en el diagnstico diferencial se producen con la esquizofrenia, probablemente como destaca Akiskal. TBP II El trabajo pionero Ayuso y Ramos ya indic como han demostrado estudios posteriores que la mayor benignidad clnica del tipo II se acompaaba con frecuencia de una mayor malignidad evolutiva, en el sentido de un mayor nmero de episodios. Los principales problemas de diagnstico diferencial se plantean en este caso con el propio TBP I y ms trascendentemente con los trastornos de personalidad y las depresiones unipolares. Akiskal y cols. Identificaron una serie de rasgos temperamentales como predoctores de viraje hipomanaco a lo largo de 11 aos (de evolucin a TBP II) a) labilidad emocional b) Hiperactividad c) Tendencia a la fantasa Ciclotimia Se considera una variante menor del TBP y frecuentemente evoluciona hacia el tipo II o con menor frecuencia hacia el Tipo I. Para Akiskal rememorando a Kraepelin constituye el sustrato temperamental de los TBP. La ciclotimia se caracteriza por su curso crnico y la elevada frecuencia de los episodios hasta el punto de que el DSM IV considera un criterio de exclusin la ausencia de episodios durante 2 meses. Muchos pacientes ciclotmicos reciben diagnstico de Trastorno Lmite de Personalidad. Diagnstico diferencial Como ya se ha mencionado existe tendencia a infradiagnosticar trastornos bipolares, especialmente en pacientes jvenes. Por este motivo es fundamental tener en cuenta este trastorno en el diagnstico diferencial. En todos los casos, el antecedente de consumo de sustancias o el padecimiento de la enfermedad fsica de base debe hacernos sospechar el diagnstico que debe apoyarse tambin en la ausencia de historia previa del trastorno, probable ausencia de antecedentes familiares y curso clnico ulterior. Tras el impactante trabajo de Cooper y cols. Los estudios realizados han demostrado que el curso, pronstico y respuesta teraputica de muchos pacientes antiguamente clasificados como esquizofrnicos se corresponda mucho mejor con los manaco depresivos. Consultar cuadro pg. 337 Etiopatogenia de la enfermedad y Fisiopatologa Las teoras vigentes sobre la etiopatogenia de la enfermedad integran los hallazgos genticos, neuroqumicos, hormonales, neuroanatmicos, conductuales psicolgicos y sociales en un modelo biopsicosocial de vulnerabilidad estrs. El sustrato correspondera a los factores genticos. Sobre dicho sustrato actuaran factores ambientales de ndole biolgica, psicolgica e incluso meteorolgica.

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Factores genticos Existe un evidencia firme de que los trastornos afectivos son hereditarios en cierta medida. Factores genticos desempean un papel esencial en la etiopatogenia de estos trastornos. Los factores genticos no slo participan de forma esencial en la etiopatogenia de estos trastornos. Los factores genticos no slo participan de forma esencial en la etiopatogenia de la enfermedad sino tambin en su expresin clnica y en su curso. Factores estacionales Desde la medicina de la Grecia antigua existe el convencimiento de que la meteorologa y, ms concretamente los cambios estacionales, tienen efectos sobre el estado de nimo. Asimismo se ha descripto de una forma especial de trastorno afectivo estacional. Actualmente no existen dudas de que los factores estacionales actuando sobre los relojes biolgicos, desempean un papel muy importante en la precipitacin de recadas en la enfermedad manaco depresiva. Estadsticas de hospitalizacin El patrn ms caracterstico segn diversos estudios consiste en un pico de hospitalizaciones por depresin en primavera y otro en otoo. Las fases manacas parecen concentrarse en verano. La identificacin de un patrn estacional tiene especial relevancia a nivel pronstico y teraputico. Factores biolgicos Actualmente se dispone de los suficientes datos como para afirmar que, en mayor o menor medida, los cambios de estados de nimo de los pacientes bipolares reflejan alteraciones de actividad de ciertos sistemas bsicos de neurotransmisin del cerebro, modulados por la accin de algunos neuropptidos. Es importante resear que ms del 90% de las anomalas biolgicas acreditadas en pacientes bipolares corresponden a marcadores de estado y no de rasgo. Es decir, que se trata de disfunciones biolgicas que aparecen durante los estados sintomticos (manacos, depresivos y mixtos) y desaparecen tras la remisin clnica de los sntomas. Neurotransmisores Los neurotransmisores desempean a un importante papel en la fisiopatologa de la enfermedad y de sus recurrencias. Dopamina. Existe una clara evidencia de la implicacin de la actividad dopaminrgica del SNC en la enfermedad bipolar. Noradrenalina. La NA fue el primer neurotransmisor implicado en la fisiopatologa de la depresin. Como ocurre con la dopamina los frmacos que actan potenciando o inhibiendo su accin modifican el curso de la enfermedad. Serotonina. En los ltimos aos la serotonina ha adquirido un merecido protagonismo en la investigacin de la fisiopatologa de los trastornos afectivos. No obstante la teora de su participacin en los mecanismos ntimos de la depresin y la mana es bastante antigua. Segn dicha teora ambas fases de la enfermedad se caracterizaran por una baja actividad serotoninrgica central. Acetilcolina. Algunos investigadores han postulado una relacin entre la acetilcolina y la enfermedad manaco depresiva. Gaba. Principal neurotransmisor con accin inhibitoria sobre el SNC.

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Hormonas La relacin entre trastornos afectivos y alteraciones endcrinas es conocida desde los inicios de la llamada psiquiatra biolgica. Los corticoides pilar bsico del tratamiento de muchas enfermedades fsicas, ocasionan con frecuencia complicaciones depresivas y manacas. Neuropptidos Los neuropptidos constituyen una parte sustancial de las sustancias activas del SNC que participan en la regulacin de las emociones. Aunque no se han hallado marcadores de rasgo de la enfermedad diversos estudios han encontrado alteraciones de estas sustancias en pacientes deprimidos o manacos. Alteraciones del sueo Actualmente hay datos fehacientes que demuestran que las alteraciones del sueo desempean un importante papel en el fenmeno del viraje o cambio de fase (switch) y en las recadas de la enfermedad. En los bipolares la deprivacin de sueo se asocia con frecuencia a cambio de fase hacia la hipomana. La fase manaca se caracteriza invariablemente por una disminucin de la duracin total del sueo. Durante la fase depresiva muchos pacientes refieren dormir en exceso. La hipersomnia de la fase depresiva leve o moderada sigue siendo muy caracterstica de la enfermedad bipolar en cualquiera de sus tipos y mucho menos comn en la depresin unipolar. En la prevencin de recadas tiene un extraordinario valor el examen de la cantidad y la calidad del sueo del paciente. El efecto euforizante de la deprivacin del sueo podra agravar el insomnio incipiente de una descompensacin hipomanaca y actuar como un crculo vicioso en el cual el propio insomnio empeorara el trastorno y el trastorno incrementara el insomnio. Es de gran trascendencia tratar el insomnio en los pacientes en remisin. Alteraciones neuroanatmicas La neuroimagen constituye una de las principales fuentes de avances en la comprensin de la fisiopatologa de la enfermedad. Factores psicosociales Los factores psicosociales modulan la expresin de la enfermedad y sus consecuencias e intervienen en el pronstico a largo plazo pero no tienen un papel etiolgico directo. Entre ellos, destacan los acontecimientos estresantes, las relaciones familiares y el apoyo social. Se incluye tambin el anlisis de la personalidad aunque sta es un constructo psicobiolgico que no encaja ptimamente en el concepto de factor psicosocial. Acontecimientos vitales El primer estudio prospectivo y controlado sobre el impacto de los acontecimientos vitales en el trastorno bipolar se lo debemos a Morrison y cols. A diferencia de los unipolares que pueden presentar recadas en relacin a acontecimientos no necesariamente desagradables o traumticos (ascenso laboral, por ejemplo) los pacientes bipolares parecen recaer en mayor medida en relacin a acontecimientos intrnsicamente negativos.

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Hay indicios de que los pacientes que tienen un inicio ms precoz (posiblemente ms vulnerables genticamente) tienen recadas menos vinculadas a life events que los que comienzan a mayor edad. Relaciones familiares y prdidas precoces Lo que parece indudable es el efecto disruptivo de la enfermedad de uno de los miembros de la familia. La prdida de uno de los progenitores antes de los 14 aos ha sido propuesta como un factor relevante en la aparicin de la enfermedad aos despus. La mayor parte de estudios no han encontrado una relacin entre el TBP y la muerte de alguno de los padres. Apoyo social La calidad del apoyo social tiene valor predictivo, en especial porque los pacientes con escaso soporte cumplen peor el tratamiento. Personalidad La importancia de la variable personalidad en la enfermedad manaco depresiva radica fundamentalmente en su relacin con el cumplimiento del tratamiento profilctico. Los pacientes ms dispuestos a aceptar medicacin y a reconocer los sntomas prodrmicos de las recadas recaen menos que los que no son as. Puede decirse que la mayor parte de los pacientes bipolares no cumplen criterios para algunos trastornos de personalidad. Curso de la enfermedad Muchas veces el diagnstico inicial es dudoso y los episodios previos tienden a ser olvidados o minimizados. La literatura muestra de manera fehaciente que la enfermedad bipolar se caracteriza por un curso episdico con frecuentes remisiones y recadas y que la mayor parte de los pacientes van a caer si no siguen un tratamiento profilctico adecuado. Importancia de los enfoques psicoeducativos. Edad de inicio Media en 21 aos. Las medias son engaosas ya que la incidencia de la enfermedad aumenta desde la adolescencia hasta llegar a su mximo alrededor de los 25 aos. Cuanto ms precoz el episodio mayores probabilidades de presentar sntomas psicticos. Frecuencia de las recadas Los atd tricclicos podran actuar como un desencadenante de la ciclacin rpida, as como lesiones cerebrales o frmacos de uso no psiquitrico como los corticoides. A medida que aumenta el perodo de remisin aumenta la probabilidad de mantenerse eutmico, de forma que la proximidad de la ltima descompensacin tiene tambin un claro valor predictivos. Pronstico La tasa de mortalidad de los pacientes bipolares es de dos o tres veces superior a la de la poblacin general. Existe una elevada mortalidad por suicidio y un mayor riesgo de muerte por causa cardiovascular y por diversos tipos de cncer. La enfermedad manaco depresiva constituye un grave handicap para un adecuado rendimiento laboral e integracin social. Muchos pacientes bipolares constituyen una carga socioeconmica para sus familiares.

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Complicaciones Un tratamiento farmacolgico adecuado y el complemento psicoeducativo son fundamentales. Tratamiento Psicofarmacolgico. Psicoeducacin. Objetivos de la psicoterapia en el TBP. Fomentar conciencia de enfermedad. Desestigmatizar. Mejorar el cumplimiento de la medicacin. Mejorar apoyo social y familiar. Evitar consumo de drogas. Fomentar reconocimiento precoz de sntomas de recada. Prevencin de complicaciones de la enfermedad. Manejo y prevencin del estrs. Adecuacin al estilo de vida.

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