Hepatites virais: aspectos da epidemiologia e da preveno Viral Hepatitis: epidemiological and preventive aspects

Resumo
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes agentes etiolgicos, de distribuio universal, que tm em comum o hepatotropismo. Possuem semelhanas do ponto de vista clnico-laboratorial, mas apresentam importantes diferenas epidemiolgicas e quanto sua evoluo. As ltimas dcadas foram de notveis conquistas no que se refere preveno e ao controle das hepatites virais. Entre as doenas endmico-epidmicas, que representam problemas importantes de sade pblica no Brasil, salientam-se as Hepatites Virais, cujo comportamento epidemiolgico, no nosso pas e no mundo, tem sofrido grandes mudanas nos ltimos anos. A melhoria das condies de higiene e de saneamento das populaes, a vacinao contra a Hepatite B e as novas tcnicas moleculares de diagnstico do vrus da Hepatite C esto entre esses avanos importantes. As condies do nosso pas: sua heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a incorporao desigual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermidades, so elementos importantes que devem ser considerados na avaliao do processo endemoepidmico das hepatites virais. O nmeros de pacientes infectados incerto, relacionado geralmente a alguns Estados e municpios brasileiros, e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites, cuja identificao requer tcnicas laboratoriais complexas de biologia molecular, realizado de maneira insuficiente. Por outro lado, a progressiva integrao entre as instncias gestoras dos programas de vigilncia e controle das doenas com grupos de pesquisa e desses com os servios e a disponibilizao de bancos de dados nacionais mais confiveis apontam para novos e melhores caminhos. No presente artigo feita uma reviso sucinta das hepatites A, B e C, as mais freqentes no nosso pas, assim como de sua epidemiologia e das estratgias preferenciais para a preveno dessas doenas. Palavras-chave: Hepatites virais. Epidemiologia. Hepatite A. Hepatite B. Hepatite C. Preveno.
Rev. Bras. Epidemiol.

Cristina Targa Ferreira

Servio de Pediatria Setor Gastroenterologia Peditrica Hospital de Clnicas de Porto Alegre - RS Rua Ramiro Barcelos, 2.400 - 4 andar 90035-003 Porto Alegre, RS cristinatarga@terra.com.br

Themis Reverbel da Silveira

Professora Adjunta da Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS Chefe do Programa de Transplante Heptico Infantil Hospital de Clnicas de Porto Alegre - RS

473 2004;7(4):473-87

Abstract
Viral hepatitis is a disease caused by different etiological agents with universal distribution and that have hepatotropism as a common characteristic. They are similar from a clinical-laboratorial point-of-view, but present significant differences in their epidemiology and outcome. The past few decades have brought remarkable victories in relation to the prevention and control of viral hepatitis. Viral hepatitis is very important among the endemic-epidemic diseases that are major public health problems in Brazil, and its epidemiological behavior has undergone major changes over the past few years, both in our country and worldwide. The expansion of substantial improvement in sanitary conditions, the increase in the coverage of hepatitis B vaccination, and the new molecular diagnostic assays of Hepatitis C virus were all decisive factors that contributed to these changes. Various important conditions in our country (socio-economic heterogeneity, irregular distribution of health services, unequal incorporation of advanced techniques for diagnosis and treatment of diseases) must be taken into account when assessing the endemic-epidemic process of viral hepatitis. The number of infected patients is uncertain, especially in some Brazilian states and cities, and the elucidation of the causal agents of hepatitis, whose identification requires complex molecular biology laboratory techniques, is insufficiently performed. On the other hand, the progressive integration of agencies that manage disease surveillance and control programs and research groups, and between the latter and services, and the availability of more reliable national databases, suggest new and better possibilities. In the present paper, we have briefly reviewed hepatitis A, B and C, the most frequent forms in our country, and the epidemiology and the preferred strategies for preventing this disease. Key Words: Viral hepatitis. Epidemiology. Hepatitis A, Hepatitis B. Hepatitis C. Prevention.

Introduo
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes agentes etiolgicos, de distribuio universal, que tm em comum o hepatotropismo. Possuem semelhanas do ponto de vista clnico-laboratorial, mas apresentam importantes diferenas epidemiolgicas e quanto sua evoluo. Os ltimos 50 anos foram de notveis conquistas no que se refere preveno e ao controle das hepatites virais. Os mais significativos progressos foram a identificao dos agentes virais, o desenvolvimento de testes laboratoriais especficos, o rastreamento dos indivduos infectados e o surgimento de vacinas protetoras. Enfrentar o importante problema de sade pblica que constituem, no Brasil, as doenas transmissveis endmico-epidmicas, continua sendo um grande desafio. Entre essas doenas salientam-se as Hepatites Virais, cujo comportamento epidemiolgico, no nosso pas e no mundo, tem sofrido grandes mudanas nos ltimos anos. A expanso da cobertura vacinal no que se refere Hepatite B, a mais efetiva deteco por parte dos Bancos de Sangue do vrus C e a substancial melhoria das condies sanitrias, entre outros, foram fatores decisivos que muito contriburam para esta modificao. As condies do nosso pas: sua heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a incorporao desigual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermidades, so elementos importantes que devem ser considerados na avaliao do processo endemo-epidmico das hepatites virais. O nmero de pacientes infectados incertos, relacionado geralmente a alguns Estados e municpios brasileiros, e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites, cuja identificao requer tcnicas laboratoriais complexas de biologia molecular, realizado de maneira insuficiente. Por outro lado, a progressiva integrao entre as instncias gestoras dos programas de vigilncia e controle das doenas com grupos de pesquisa e desses com os servios e a disponibilizao

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de bancos de dados nacionais mais confiveis apontam para novos e melhores caminhos1. O Ministrio da Sade criou, em 5 de fevereiro de 2002, o Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais (PNHV), que dever contribuir para aprimorar o conjunto de aes de sade relacionadas s hepatites2,3. Trs importantes projetos de avaliao epidemiolgica das hepatites virais foram propostos: 1) Projeto Sentinela de Gestantes para 40.000 mulheres em idade frtil; 2) Projeto Sentinela das Foras Armadas para 8.000 recrutas; e 3) Inqurito Domiciliar Nacional para 65.000 pessoas entre cinco e 39 anos de idade. No Projeto Sentinela de Gestantes realizado pela Coordenao Nacional de DST/Aids sero realizados testes para sfilis, HIV, Hepatite B e Hepatite C em maternidades de todo o pas. O Projeto Sentinela das Foras Armadas, tambm organizado pela Coordenao Nacional de DST/Aids, ir avaliar jovens entre 17 e 22 anos para sfilis, HIV, VHB e VHC. O terceiro estudo, planejado por CENEPI/FUNASA, ser um inqurito em todas as capitais brasileiras, onde sero avaliadas as hepatites A,B e C. A partir dos dados colhidos nesses projetos, a realidade das hepatites virais no Brasil poder ser melhor avaliada e as aes de preveno e assistncia s pessoas doentes podero ser melhor planejadas. A grande importncia das hepatites no se limita ao enorme nmero de pessoas infectadas; estende-se tambm s complicaes das formas agudas e crnicas. Os vrus causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentaes clnicas, de portador assintomtico ou hepatite aguda ou crnica, at cirrose e carcinoma hepatocelular. Considerando que as conseqncias das infeces so diversas, na dependncia do tipo de vrus, o diagnstico de hepatite, nos dias atuais, ser incompleto, a menos que o agente etiolgico fique esclarecido. Para fins de vigilncia epidemiolgica, as hepatites podem ser agrupadas de acordo com a maneira preferencial de transmisso em fecal-oral (vrus A e E) e parenteral (vrus B,C,D); mas so pelo menos sete os tipos de vrus que j foram caracterizados: A, B, C, D,

E, G e TT, que tm em comum o hepatotropismo. Uma das principais caractersticas que diferenciam esses vrus a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infeces crnicas; outra a possibilidade de ocasionar comprometimento sistmico relevante (como a glomrulo-nefrite do VHB e a crioglobulinemia do VHC). Os vrus A, B, e C so os responsveis pela grande maioria das formas agudas da infeco. Mas, apesar do crescente uso de tcnicas laboratoriais cada vez mais sensveis, cerca de 5% a 20% das hepatites agudas permanecem sem definio etiolgica4. Nas hepatites fulminantes, essa porcentagem torna-se ainda maior. A condio sine qua non para se definir estratgias no controle das hepatites virais que a amplitude do problema seja (re)conhecida. A vigilncia epidemiolgica das hepatites no nosso pas utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notificao compulsria dos casos suspeitos. Embora o sistema de notificao tenha apresentado melhoras, ele ainda insatisfatrio. As principais questes a serem investigadas, e que podem contribuir para o melhor controle das hepatites, esto relacionadas definio dos diferentes tipos de vrus e das doenas que determinam. No h dvida que o diagnstico precoce de infeco pelos VHB ou VHC traz benefcios para os pacientes, permitindo escolher o momento mais adequado para iniciar um eventual tratamento da forma crnica da doena. No entanto, sabido que a identificao de portadores assintomticos de doenas infecciosas crnicas muito difcil e onerosa. Por outro lado, a incorporao de tcnicas novas para auxiliar na propedutica e teraputica das hepatites virais elevou muito o custo da assistncia mdica. Neste artigo ser feita uma reviso sucinta das hepatites A,B e C, as mais freqentes no nosso pas, e das estratgias preferenciais para a preveno dessas doenas. Os aspectos teraputicos no sero abordados.

Hepatite Viral A
Trata-se da infeco causada por um vrus RNA classificado como sendo da famlia

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Picornavirus, transmitida por via fecal-oral e que atinge mais freqentemente crianas e adolescentes. O vrus A a causa mais freqente de hepatite viral aguda no mundo. Conforme estimativa da Organizao Panamericana de Sade, anualmente ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100.000 habitantes, e o pas considerado rea de risco para a doena. A anlise da prevalncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil, em 2000, mostrou que o vrus A continua sendo o principal causador da doena, representando 43% dos casos registrados de 1996 a 2000. A faixa etria na qual o diagnstico foi mais freqente foi dos 5 aos 9 anos de idade3. O vrus tem distribuio universal e transmitido basicamente pela via fecal-oral. A gua e os alimentos contaminados com fezes com vrus A so os grandes veculos de propagao da doena. gua contaminada pode provir de esgotos e, de alguma maneira, entrar em contato com os alimentos. Sabe-se que o vrus A pode sobreviver longos perodos (de 12 semanas at 10 meses) em gua e que moluscos e crustceos podem reter e acumular o vrus at 15 vezes mais do que o nvel original da gua. A transmisso mais comum quando h contato pessoal ntimo e prolongado dos doentes com indivduos suscetveis infeco. Observa-se a presena do vrus A no sangue e nas fezes dos indivduos infectados duas a trs semanas antes do incio dos sintomas e, nas fezes, por cerca de duas semanas aps a infeco. Conseqentemente, os maiores fatores de risco so o convvio familiar, especialmente com crianas menores de seis anos, a alimentao preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares, creches, prises). De uma maneira geral, em cerca da metade dos casos de hepatite A no se identifica a fonte de contgio. A disseminao est de acordo, diretamente, com o nvel socioeconmico da populao5. Clemens et al.6 analisaram a soroprevalncia da hepatite A em aproximadamente 3.600 indivduos, entre 1 e 40 anos de idade, em quatro diferentes capitais do pas, e obtiveram uma soroprevalncia geral

de 64,7%. O padro foi muito heterogneo, sendo alto na regio Norte (92,8%) e Nordeste (76,5%), enquanto endemicidades menores foram observadas no Sul e Sudeste (55,7%). A soroprevalncia de anticorpos anti-HVA atingiu nveis superiores a 90% somente em coortes mais velhas, com isso indicando um padro de endemicidade intermediria. O grupo socioeconmico mais baixo foi, nas quatro regies, o mais atingido. No Norte houve alta soroprevalncia de anticorpos anti-HVA na infncia, tanto na classe socioeconmica baixa quanto na alta. Essa diversidade de soroprevalncia de antiHVA representa um problema importante de sade pblica. Crianas, adolescentes e adultos jovens soronegativos tm um risco similar ao de viajantes para regies de alta endemicidade, pois esto sob risco permanente de exposio. Em Israel, Dagan7, em um estudo bem conduzido, evidenciou variaes regionais de endemicidade relacionadas idade, grau de educao, condies de higiene e de saneamento bsico. Nas regies pouco desenvolvidas as pessoas so expostas em idades bem precoces, sobretudo atravs das formas assintomticas ou anictricas da doena. A gravidade do quadro clnico est diretamente ligada idade do paciente. Ictercia costuma estar presente em < 10% das crianas com idade inferior a seis anos, em 4050% daquelas com mais idade e em 70-80% dos adultos. Nos pacientes que no desenvolvem ictercia, os vrus comportam-se da mesma maneira, disseminando-se no meio ambiente, antes do diagnstico ser suspeitado. Esse um dos motivos porque o isolamento do paciente, e de seus contactantes, costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminao da doena. A doena autolimitada e considerada benigna. Deve ser ressaltada, porm, a existncia de formas atpicas da hepatite e que, dada a sua alta incidncia, a principal causa de insuficincia heptica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio. Em estudo recente realizado em seis pases latino-americanos, observamos que o vrus A foi responsvel por aproximadamente 40% dos 90 ca-

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sos de insuficincia heptica aguda, em crianas (dados no publicados). Entre as chamadas formas atpicas da hepatite A, as mais importantes so: a) colesttica quando h predominncia das manifestaes obstrutivas, com ictercia e prurido intenso de longa durao; b) polifsica, bifsica ou recorrente nos casos de retorno das manifestaes clnicas e/ou laboratoriais aps a aparente cura do processo; e c) a associada a alteraes extra-hepticas graves, como pancreatite e aplasia de medula, por exemplo. Estas formas atpicas no progridem para a cronicidade, mas podem acarretar dificuldades de diagnstico e, no raro, de orientao teraputica.

Consideraes sobre a preveno da Hepatite A O VHA relativamente resistente ao calor, ter ou cido. inativado pela formalina (1:4.000 a 37 graus por 72 horas), por microondas, pela utilizao de cloro (1 p.p.m por 30 minutos) e por irradiao ultravioleta. Para prevenir a disseminao do vrus h necessidade de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfeco dos banheiros utilizados pelos pacientes e de brinquedos (nas creches, por exemplo), lembrando que o VHA pode permanecer na superfcie dos objetos por semanas. Os indivduos com hepatite no devem preparar alimentos para outras pessoas, e durante a fase aguda da infeco devem ficar afastados das comunidades. Muitos relatos, de diferentes pases, mostram que a melhoria nas condies sanitrias de uma determinada populao reduz a prevalncia da doena. Em particular, o suprimento de gua segura, a longo prazo, diminui a prevalncia da hepatite A. A disponibilidade de gua tratada nos domiclios uma medida eficaz para o controle da doena. Com essas melhorias, os indivduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanadas, quando, ironicamente, h aumento das formas ictricas de hepatite e, inclusive, o aparecimento mais freqente de complicaes. Por essa razo, ao lado das medidas sanitrias, a vacinao con-

tra o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doena. O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do vrus A, embora diferenas genotpicas tenham sido encontradas, facilita o controle da hepatite A atravs da vacinao. Nos ltimos anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A, tanto de vrus vivos, atenuados, quanto de vrus inativados. O valor da vacina na proteo doena grande. So vacinas altamente imunognicas e seguras, que produzem 95% a 100% de soroconverso em indivduos saudveis. H comprovao do seu valor, atravs de estudos populacionais em vrias partes do mundo. capaz de evitar a disseminao da doena durante surtos, protegendo tambm os contactantes domiciliares. Os efeitos colaterais so de pouca importncia, e geralmente ocorre dor apenas no ponto do inculo. A inoculao deve ser feita na prexposio viral, em pessoas com risco aumentado: viajantes para zonas de mdia e alta prevalncia, crianas de reas endmicas, homens que fazem sexo com homens, receptores de fatores concentrados de coagulao, pacientes hepatopatas crnicos e usurios de drogas injetveis. Em Israel, aps estudos econmicos bem conduzidos, foi determinada em 1999 a vacinao em massa da populao8. Em 1995, a incidncia anual era de 41 casos por 100.000 habitantes; em 2002, as taxas foram inferiores a 5 por 100.000 indivduos. Com isso, Israel tornou-se o primeiro pas a instituir um programa nacional de imunizao contra a Hepatite A. Nos EUA, a vacinao foi liberada para crianas com mais de 2 anos, mas nas regies com alta prevalncia do vrus A admite-se que a melhor idade para vacinlas antes de entrarem em contato com o VHA. Estudos feitos por Linder et al.9 mostraram o declnio dos anticorpos maternos no 1 semestre, a utilizao da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos, justificando a vacinao no primeiro ano de vida em regies de alta prevalncia de VHA. A utilizao de vacinao universal abre, evi-

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dentemente, a perspectiva de erradicao da hepatite A no mundo. No Brasil, a vacina, que de custo elevado, ainda no foi incorporada no calendrio de vacinao do Ministrio da Sade, mas est disponvel para grupos especiais nos CRIES. Esto licenciadas as vacinas HAVRIX (SmithKlineBeecham) e VAQTA (Merck Sharp Dohme), que so apresentadas em concentraes diferentes, sem correspondncia entre as diferentes unidades adotadas. A soroconverso das duas vacinas alcanam nveis de 100% quando se utiliza o esquema convencional de duas doses. As apresentaes da vacina HAVRIX so 720 (0,5 ml) e 1440 (1ml), devendo-se fazer o reforo entre 6 e 12 meses aps a primeira dose. A vacina VAQTA apresentada em duas formulaes: uma peditrica/adolescente (2 a 17 anos), que contem 25 U de antgeno do VHA em 0,5 ml, e outra para adultos (>17anos), com 50 U de antgeno por dose de 1 ml. administrada IM, no deltide, em duas doses, com um intervalo entre elas de 6 a 12 meses. Esquemas de dose nica das vacinas contra hepatite A (tanto Havrix quanto Vaqta) j tiveram sua eficcia demonstrada, facilitando sobremaneira a sua administrao. Em estudo recentemente concludo em Porto Alegre, a resposta vacina inativada HAVRIX em dois grupos de crianas e adolescentes, com Sndrome de Down e com cirrose, foi plenamente satisfatria10-12. A vacina mostrou-se altamente imunognica e bem tolerada, com taxas de soroconverso de 100% e de 97%, respectivamente. Deve ainda ser lembrada a possibilidade de combinar a proteo contra VHA e VHB em uma mesma vacina, que a TWINRIX, (SmithKline Beecham), em esquema de trs doses (0,1 e 6 meses), indicada particularmente para adolescentes e adultos no imunes. Recentemente, avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianas e adolescentes, em esquema de apenas duas doses, e os resultados foram muito bons13. O uso da Gamaglobulina imune comum (GIC) est sendo, na maioria dos casos, substituda pela vacina contra a hepatite A. A pro-

teo que confere por curto espao de tempo (no mximo seis meses) e a sua eficcia depende do teor de anticorpos existente na preparao. Quando a imunoglobulina utilizada antes da exposio ao VHA, ou logo aps (6-7 dias), h proteo contra a doena clnica em cerca de 80-90% dos casos. No impede a infeco, mas atenua as manifestaes clnicas. Pode ser empregada para indivduos contactantes de alto risco, dentro de no mximo uma semana do contgio, ou ainda em situaes epidmicas. Aps 14 dias, no entanto, o valor do seu uso nulo. A dose adequada 0,02 ml/kg de peso, intramuscular ou, quando se deseja proteo por mais de trs meses, a dose maior: 0,06 ml/kg, que deve ser repetida se a exposio se mantiver. Em resumo, est bem demonstrado que a doena pode ser erradicada atravs de melhores condies de saneamento e de vacinao em massa, e que para se organizar adequadamente o conjunto das aes de sade necessrio ampliar a notificao e melhorar a vigilncia dos casos de hepatite. Consideramos aconselhvel que os dados colhidos incluam: Controle dos fatores de risco para infeco Monitoramento das tendncias epidemiolgicas Identificao e avaliao das epidemias Identificao e avaliao dos surtos de fontes comuns Controle das oportunidades perdidas de vacinao Avaliao do impacto dos programas de vacinao

Hepatite B
O vrus da hepatite B est classificado na famlia HepaDNA. Devido sua alta especificidade, o VHB infecta o homem, que constitui o reservatrio natural. O risco de desenvolver doena aguda ictrica aumenta com a idade do paciente, inversamente possibilidade de cronificao. Quando os recm-nascidos entram em contato com os vrus B h 90% de chance de se tornarem

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cronicamente infectados; quando a infeco ocorre aos cinco anos, a possibilidade cai para 30-50%, sendo a taxa reduzida para 510% se a infeco ocorre em adultos. A infeco pelo vrus B considerada alta onde a prevalncia do AgHBs+ superior a 7% ou a populao evidencia infeco prvia (AntiHBc IgG+) em taxa superior a 60%. So considerados de endemicidade intermediria aqueles locais onde a prevalncia de infeco se situa entre 20 e 60% (Anti-HBc IgG+) e o AgHBs+ entre 2 e 7%. As reas com AgHBs+ < 2.0% so definidas como de baixa prevalncia, sendo pouco freqente, nessa circunstncia, a infeco neonatal14. Nessas regies, os grupos de risco para VHB sero definidos, fundamentalmente, pelo comportamento individual e social: profissionais da rea da sade, homossexuais masculinos, usurios de drogas intravenosas, prostitutas, pacientes em hemodilise. A Organizao Mundial de Sade estima que cerca de 2 bilhes de pessoas no mundo j tiveram contato com o vrus da hepatite B (VHB), e que 325 milhes tornaram-se portadores crnicos14. Em termos mundiais, as taxas de prevalncia da hepatite B variam amplamente, de 0,1% a taxas superiores a 30%, como as verificadas em pases asiticos. Considerando que muitos indivduos infectados so assintomticos e que as infeces sintomticas so insuficientemente notificadas, a freqncia da hepatite B , certamente, ainda subestimada. O Ministrio de Sade estima que, no Brasil, pelo menos 15% da populao j esteve em contato com o vrus da hepatite B e que 1% da populao apresenta doena crnica relacionada a este vrus2,3. Os estudos epidemiolgicos sobre hepatite B no Brasil so escassos e, em geral, ocuparam-se de grupos populacionais especficos. A anlise de base populacional feita no municpio de So Paulo detectou portadores crnicos em 1,02% (AgHBs +)15. H reas consideradas de alto risco, como no oeste do Paran e em certas regies da Amaznia. De acordo com Bensabath e Leo16, apesar da desigualdade das notificaes, as taxas referentes mortalidade por hepatites, na regio Amaznica, so mais altas do

que no resto do Brasil. A partir de 1989, quando foi iniciada a vacinao em massa de crianas com menos de 10 anos, na Amaznia Ocidental, foi observada uma queda significativa na mortalidade. De uma maneira geral, a soroprevalncia revela percentuais variveis de AgHBs de 1,9% a 13,5%, e de 10,4% a 90,3% para o anti-HBs16. O estudo de soroprevalncia da hepatite B que realizamos em quatro capitais brasileiras mostrou uma taxa geral de 7,9% de anti-HBc positivo. A mais alta prevalncia foi observada na regio Norte, com taxas significativamente mais elevadas no grupo de baixo nvel socioeconmico e entre adolescentes16. A transmisso do vrus B se faz atravs de soluo de continuidade (pele e mucosas); relaes sexuais; exposio percutnea (parenteral) a agulhas ou outros instrumentos contaminados; transfuso de sangue e hemoderivados; uso de drogas intravenosas; procedimentos odonto-mdico-cirrgicos, quando no respeitadas as regras de biossegurana; transmisso vertical e contatos domiciliares. Em outro estudo, que realizamos para avaliar a soroprevalncia das hepatites A e B na Amrica Latina, foi observado um dramtico aumento na positividade de anti-HBc entre os adolescentes a partir de 16 anos, nos cinco pases analisados alm do Brasil17. Sabe-se hoje que o VHB circula em altas concentraes no sangue e em ttulos baixos nos outros fluidos orgnicos, e que aproximadamente 100 vezes mais infectante do que o HIV e 10 vezes mais do que o VHC18. O sangue e os outros lquidos orgnicos de uma pessoa portadora do VHB j podem ser infectantes duas a trs semanas antes de aparecerem os primeiros sinais da doena, e se mantm assim durante a fase aguda. Ateno especial deve ser dada aos portadores crnicos que podem permanecer infectantes por toda a vida. Em geral, quando a hepatite B adquirida no perodo perinatal, h enorme possibilidade de cronificao, decorrente da tolerncia imunolgica prpria dessa fase da vida. Casos de hepatite fulminante, no entanto, foram descritos em lactentes, quando ao mesmo tempo h passagem de

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Anti-HBc e de Anti-HBe da me para os filhos. H, nesses casos, uma resposta imunolgica exacerbada e, quando ocorre o desaparecimento dos anticorpos maternos, as clulas citotxicas, sensibilizadas ao AgHBc e ao AgHBe, podero destruir, de maneira fulminante, os hepatcitos infectados. As crianas do sexo masculino tm maior risco de desenvolver doena heptica crnica. Ao analisar a histria natural da infeco que ocorre por transmisso vertical, alguns elementos chamam a ateno: a) geralmente os pacientes so assintomticos; b) o clareamento do AgHBs raro (< 2%) nos primeiros anos de vida; c) a negativao do AgHBs de apenas cerca de 0,6% ao ano; e d) na maioria dos casos de hepatocarcinoma, o VHB foi adquirido por transmisso vertical. Mas as crianas tambm se contaminam na infncia atravs de transmisso horizontal, por contato interpessoal, ou atravs da contaminao com lquidos corporais que contenham o agente, tais como: lgrima, suor, smen, urina, secrees de feridas e, ainda, o prprio leite materno19.

Consideraes sobre a preveno da Hepatite B O conhecimento adequado sobre a freqncia do vrus B e a implementao de estratgias indicadas para a sua preveno exigem mtodos complexos de vigilncia epidemiolgica. Alm da prevalncia geral na populao, devem ser avaliados os indivduos que constituem grupos de risco e, ainda, aqueles que apresentam diferentes condies patolgicas tais como: infeco perinatal, hepatites agudas e crnicas, portadores assintomticos do vrus B, cirrticos e pacientes com carcinoma hepatocelular20. Todas as gestantes devem ser avaliadas no exame pr-natal (3 trimestre) em relao aos marcadores do vrus B. Em 407 gestantes avaliadas nos anos 1998-1999, no Hospital de Clnicas de Porto Alegre, a prevalncia do AgHBs foi baixa, de 0,73% (dados no publicados). A vigilncia da infeco perinatal deve incluir, alm da identificao das mes infectadas com o VHB, os testes ps-vacinao dos lactentes nascidos de

mes com AgHBs positivo. Estes testes, realizados nos lactentes aps a vacina contra hepatite B, tm tambm a finalidade de identificar aqueles no-respondedores e que requerem re-vacinao. H muitos anos se questiona se o aleitamento materno tem um papel importante na transmisso da hepatite B. Marcadores virais como o AgHBs, e mesmo partculas de DNA-VHB, j foram isolados em amostras de leite materno e de colostro. Por outro lado, a freqncia reduzida da identificao do agente viral nestas circunstncias tem um significado relativo. H situaes que esto relacionadas amamentao, como as fissuras nos mamilos, sangramentos e exsudato de leses nas mamas que podem facilmente expor o recm nascido ao VHB21. Atravs da monitorizao dos indivduos recentemente infectados pode-se ter informaes crticas para identificar com segurana surtos de Hepatite B. Embora pouco freqentes, h descrio de surtos em hospitais, envolvendo transmisso de pacientes a pacientes, atravs de equipamentos contaminados, frascos de medicamentos multi-uso e transplantes de rgos, entre outros22. No que se refere vigilncia de hepatopatias crnicas, o marcador AgHBs positivo de grande valor. Pode ser identificado, virtualmente, em todos os casos de hepatite crnica, facilitando o encaminhamento para centros de referncia de diagnstico e tratamento e, ainda, possibilitar a imunizao de contactantes. A especificidade do AgHBs alta quando utilizado para avaliar pessoas com sinais e/ou sintomas de hepatopatia. No entanto, a probabilidade de ser um resultado falso positivo no desprezvel quando o exame for utilizado em indivduos assintomticos e/ou sem qualquer fator de risco. Nesses casos necessria a confirmao por outros marcadores sorolgicos (AgHBe, antiHBc) ou por biologia molecular (DNA-VHB). A identificao de pessoas com infeco crnica pelo VHB atravs de um diagnstico precoce pode reduzir a transmisso continuada da infeco, e o tratamento antiviral diminui o risco de evoluo

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para a cirrose e para o carcinoma hepatocelular. A possibilidade de morbidade adicional, causada por outro agente etiolgico (HVA, por exemplo), pode ser controlada atravs da vacina contra a hepatite A .

Imunoprofilaxia pr-exposio A vacinao contra o VHB a maneira mais eficaz na preveno de infeco aguda ou crnica, e tambm na eliminao da transmisso do vrus em todas as faixas etrias20,23,24. As estratgias utilizadas para eliminar a transmisso viral so constitudas por quatro componentes: preveno de infeco perinatal, atravs de triagem materna e de profilaxia psexposio dos recm-nascidos de mes AgHBs +; vacinao contra hepatite B de todas as crianas, visando prevenir a infeco na infncia e em idade mais avanadas; vacinao dos adolescentes que no foram protegidos; vacinao de indivduos pertencentes a grupos de risco. A vacinao contra a hepatite B de recm-nascidos e menores de 1 ano j foi implantada, com sucesso, nos servios bsicos de sade do nosso pas. Mais recentemente, uma das metas do Ministrio da Sade vacinar jovens com menos de 20 anos. A reduo da transmisso sexual est sendo enfrentada em trabalho conjunto com a Coordenao DST/Aids em campanhas de esclarecimento e distribuio de preservativos. Para as populaes especficas, com grau elevado de risco (homens que fazem sexo com homens, presidirios, prostitutas, usurios de drogas ilcitas) urge que sejam promovidas campanhas com distribuio de material informativo. No entanto, mesmo entre os profissionais de sade, podem ser necessrias medidas para esclarecimento sobre as hepatites virais: um estudo recente realizado por ns, em Porto Alegre, para avaliar o grau de conhecimento de ginecologistas e obstetras sobre hepatite B foi preocupante19. A vacina contra a hepatite B extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes), no apre-

senta toxicidade e produz raros e pouco significativos efeitos colaterais23,25. As doses recomendadas variam conforme o fabricante do produto. feita IM (no pode ser feita nos glteos) e, seguindo o esquema clssico, com intervalo entre as doses de zero, 1 e 6 meses. H outros esquemas de vacinao mais rpidos para certas circunstncias23-25. A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para o uso da vacina. A administrao da srie completa das doses da vacina o objetivo de todos os esquemas de imunizao, mas nveis protetores de anticorpos se desenvolvem aps uma dose da vacina em 30% a 50% de adultos saudveis, e em 75% aps duas doses14,23. Inmeros estudos, nacionais e internacionais, j mostraram que a vacina contra o VHB apresenta bons resultados tambm para a proteo de grupos de risco: homossexuais promscuos, hemodialisados, pacientes imunodeprimidos, usurios de drogas etc A vacinao de indivduos imunes ao VHB ou daqueles que j foram vacinados no aumenta os riscos dos efeitos adversos da vacina. Em populaes com taxas altas de infeco e/ou de cobertura vacinal, se o estado de imunidade de um indivduo adulto desconhecido, podem ser realizados testes sorolgicos antes de se usar a vacina e, assim, reduzir custos. O mesmo, porm, no deve ser feito nas reas de baixa endemicidade e/ou com crianas e adolescentes. No h razo para se determinar a resposta laboratorial de anticorpos vacinao em crianas, adolescentes e adultos sadios. No entanto, para grupos de risco, imunocomprometidos e para os profissionais de sade, est indicada a avaliao do anti-HBs4. Quando no h resposta adequada, aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais responder a uma outra dose de vacina. Para um indivduo ser considerado no respondedor o resultado do antiHBs deve ser negativo dentro de seis meses aps a terceira dose da vacina. Cerca de 5% das crianas no respondem vacinao, sendo que a resposta dos recm-nascidos, com menos de 2 kg, vacinao ainda no est bem estabelecida.

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Profilaxia ps-exposio Imunizao ativa, passiva ou ativo-passiva, em curto perodo de tempo aps a exposio ao VHB, pode efetivamente prevenir as infeces. Quando a vacina anti-VHB aplicada nas primeiras 12-24 horas aps a exposio ao vrus, a eficcia de 70%90%3,4,14,26. A associao de vacina e Gamaglobulina hiperimune (HBIG) apresenta nveis semelhantes de eficcia25,27. Para os indivduos que no respondem vacina, importante lembrar que uma dose de HBIG pode significar 70%- 90% de proteo, quando administrada dentro de sete dias de exposio percutnea. A utilizao de HBIG tambm de valor aps contato sexual com indivduo com hepatite B aguda, se administrada at duas semanas aps a relao27,28. Para recm-nascidos de mes AgHBs + obrigatria a vacinao associada HBIG. Deve ser aplicada IM, na dose de 0,06 ml/kg peso corporal, e se a dose calculada ultrapassar 5 ml deve-se dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia obtida com o uso precoce (dentro de 24 horas aps o nascimento ou aps o eventual acidente). No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG uma semana aps o contgio. Nos EUA, segundo o CDC14,20, a idade das pessoas infectadas aumentou, sendo que, no perodo compreendido entre 1982 e 1988, era de 27 anos em mdia, e passou para 32 anos entre 1994 e 1998. Esta variao foi atribuda aos resultados da vacinao de adolescentes e de adultos jovens, e das mudanas comportamentais.

Hepatite C
Embora o vrus C (VHC) seja transmitido por contato direto, percutneo ou atravs de sangue contaminado, em percentual significativo de casos no se identifica a via de infeco. Pertence ao gnero Hepacivirus da famlia Flaviridae, e seu genoma constitudo por uma fita simples de RNA. H uma grande variedade na seqncia genmica do VHC. Os diferentes gentipos foram reunidos em seis grupos principais e vrios

subtipos, por Simmonds e colaboradores29. H uma distribuio geogrfica diferenciada em relao aos gentipos do VHC. No Brasil, os mais freqentes so: 1, 2 e 330,31. No se conhece, com preciso, a prevalncia do VHC no nosso pas; h relatos feitos em diversas reas que sugerem que, em mdia, ela esteja entre 1% a 2% da populao em geral30,31. Os indivduos considerados de risco so aqueles que receberam transfuses de sangue e/ou hemoderivados antes de 1992, usurios de drogas intravenosas, pessoas com tatuagens e piercings, alcolatras, portadores de HIV, transplantados, hemodialisados, hemoflicos, presidirios e sexualmente promscuos. Nos Estados Unidos, durante os ltimos cinco anos, 60% das 25 a 40.000 pessoas que se infectaram com o VHC, o adquiriram pelo uso de drogas injetveis20,32. Como as notificaes no so completas impossvel detalhar quais so os principais fatores de risco para a nossa populao. Em inqurito realizado pela Sociedade Brasileira de Hepatologia para analisar a Epidemiologia do vrus C no Brasil30 foi observada prevalncia de anti-VHC em pacientes com doenas hematolgicas, pr-doadores de sangue e hemodialisados, entre outros. Os resultados podem ser observados nas tabelas abaixo: Deve ser salientado que, nesse inqurito, foi observada uma importante diferena na taxa de positividade em politransfundidos, antes e depois de 1991. As cifras foram 27/ 150 (18,00%) e 1/72 (1,38%), respectivamente. Com exceo dos hemoflicos, as taxas mais altas verificadas foram entre os presidirios: 222/480 (46,20%)30. Alvariz31, em estudo retrospectivo de 1594 pacientes com positividade do anti-HCV (Elisa 2 e/ou 3), avaliados entre 1975 e 2003, descreve uma prevalncia de 44,8% infectados por transfuso de hemoderivados, 4,5% por drogas EV e 47% dos pacientes infectados por via ignorada. A maioria dos pacientes pesquisados nesse grupo(91%) era portador do gentipo 1 do vrus da hepatite C. Figueiredo e colaboradores33, revisando a literatura, encontraram que a freqncia

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Tabela 1 Prevalncia do VHC positivo em pacientes brasileiros com doenas hematolgicas30. Table 1 Prevalence of positive VHC in Brazilian patients with hematological diseases30. Tipo de doena Hemoflicos Tromboastenia de Glanzmann Leucemias Doena de von Willebrand Drepanocitose N de amostras 1.049 31 65 175 1.097 Anti-VHC + 541 7 12 28 30 % 51,57 22,60 18,46 16,00 2,70

Tabela 2 Prevalncia da positividade de anti-VHC em pr-doadores de sangue segundo as regies geogrficas do Brasil30. Table 2 Prevalence of anti-VHC positivity in pre blood donors by geographic region in Brazil30. Regio Norte Centro-oeste Nordeste Sudeste Sul Total N de amostras 183.195 41.371 191.720 380.054 377.066 1.173.406 Anti-VHC + 3.891 432 2.290 5.452 2.462 14.527 % 2,12 1,04 1,19 1,43 0,65 1,23

Tabela 3 Prevalncia da positividade de anti-VHC em pacientes hemodialisados segundo as regies geogrficas do Brasil30. Table 3 Prevalence of anti-VHC positivity in patients submitted to hemodialysis, by geographic region in Brazil30. Regio Norte Centro-oeste Nordeste Sudeste Sul Total N de amostras 378 590 395 314 401 2.078 Anti-VHC + 172 180 94 111 175 797 % 45,50 30,51 23,80 35,35 43,64 38,35

do VHC baixa em profissionais da rea de sade, porm esse grupo pode ser considerado como de risco para contrair a hepatite C. No Brasil, Ozakik e colegas34 no encontraram VHC positivo em dentistas analisados. O Projeto VigiVrus35 , que analisou retrospectivamente 4.996 pronturios de pacientes anti-VHC positivos, de servios de sade pblicos e consultrios privados de profissionais brasileiros, revelou que 61% desses pacientes eram do sexo masculino, 81% eram atendidos em instituies pbli-

cas e 7% eram tambm infectados pelo HIV. Em relao aos gentipos, apenas 27% dos pacientes (1.348) dispunham dessa informao: 64% eram gentipo 1, 33% eram gentipo 3 e 3% gentipos 2 e 4. Na Regio Sul do Brasil, o gentipo 3 foi o mais prevalente (44%), quando comparado com as outras regies (Sudeste=26% e Nordeste=27%). Tanto a hepatite aguda, quanto a crnica, pelo VHC, so geralmente assintomticas14,20,31. A manuteno do RNA-VHCA

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por mais de seis meses aps a infeco caracteriza a infeco crnica. No h consenso no que se refere proporo de indivduos que desenvolvem a doena crnica. Estimava-se que, em mdia, deveria ficar entre 70% a 80% dos infectados, mas estudos realizados bem recentemente mostram que a proporo dos que se livram do vrus pode ser maior18,20. Como a hepatite aguda pelo vrus C em geral assintomtica, pouco provvel que a sua vigilncia possa ser realizada em mbito nacional. Entre outros fatores, porque: a) no h marcador sorolgico confivel para a infeco aguda; b) difcil diferenciar, do ponto de vista clnico, infeco aguda de exacerbao de infeco crnica; e c) porque apesar de ter melhorado a notificao de casos anti-VHC positivos, no h recursos suficientes para o esclarecimento da situao que requer investigao complexa. Mesmo nos EUA, os casos reportados de hepatite aguda pelo VHC, ao National Notifiable Disease Surveillance System, so considerados pouco confiveis18,20. A co-infeco pelos vrus VHC e HIV relativamente freqente entre os viciados em drogas ilcitas e entre os hemoflicos, ocorrendo entre 50% e 75% dos casos36,37. A presena da infeco pelo HIV parece acelerar a evoluo da infeco crnica pelo VHC para a cirrose e para a descompensao heptica, principalmente entre os mais imunodeprimidos. A resposta virolgica sustentada ao tratamento com Interferon Alfa e ribavirina inferior quela encontrada em monoinfectados pelo VHC36.

Consideraes sobre a preveno da Hepatite C Apesar das mltiplas tentativas, ainda no h vacina contra a hepatite C, e tampouco uma profilaxia eficaz ps-exposio. A reduo da infeco (e das doenas a ela relacionadas) requer a implementao de atividades de preveno primrias e secundrias. As primeiras, para reduzir a incidncia da infeco; as secundrias, para diminuir o risco de hepatopatia e de outras doenas entre os portadores do VHC20.

A preveno primria tem como alvo a diminuio da incidncia da infeco pelo VHC. Para que se inicie atividades de preveno secundria e terciria necessria a identificao dos indivduos anti-VHC infectados, pois essas se destinam a reduzir o risco de transmisso e a evoluo para hepatopatia crnica. A preveno deve focalizar o aconselhamento de pessoas que usam drogas ou que esto em risco de uso, e aquelas com prticas sexuais tambm consideradas de risco. Aconselhamento e testes laboratoriais devem ser conduzidos em locais ou situaes onde indivduos de risco so localizados, como, por exemplo, prises, clnicas de DST, HIV e AIDS, instituies de drogados, de doentes neurolgicos e mentais18,20. Para serem eficazes, as atividades de preveno nesses locais, freqentemente exigem um atendimento multidisciplinar dirigido a aspectos do uso de drogas, mdicos, psicolgicos, sociais e legais. Os programas de preveno para o vrus C deveriam incluir: preveno de transmisso por atividades de alto risco (uso de drogas e sexo no protegido com mltiplos parceiros); triagem de doadores e procedimentos de inativao de produtos potencialmente contaminados com o vrus C (transmisso atravs de sangue, produtos derivados de sangue, transplantes de rgos e tecidos); e melhorar as prticas de controle de infeco (transmisso atravs de procedimentos mdicos). Os pacientes infectados pelo VHC necessitam de um acompanhamento mais aprofundado, no sentido de avaliar a existncia de doena heptica crnica e a necessidade de tratamento antiviral ou de outras teraputicas especializadas, como o transplante heptico. Pessoas cronicamente infectadas pelo VHC apresentam um risco aumentado de morbidade por insultos hepticos adicionais. Hepatite fulminante,causada pelo vrus da hepatite A, pode ser evitada nesses pacientes, atravs da vacina contra VHA38. Os portadores do VHC tambm apresentam riscos adicionais quando contraem o vrus

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da hepatite B, tendo maior probabilidade de contrair a infeco pelo VHB, j que alguns meios de transmisso so comuns aos dois vrus. Assim a vacina da hepatite B altamente recomendada nesses pacientes. Uma outra recomendao adequada evitar o uso de lcool nesses pacientes, j que o seu uso (> 10 g/dia para mulheres e > 20 g/dia para homens) tem sido associado progresso mais rpida de cirrose, que expe o paciente ao aparecimento de carcinoma hepatocelular14,38-40. Os indivduos que apresentam riscos para contrair infeco pelo vrus C, ou mesmo aqueles cronicamente infectados, se beneficiam de programas de educao de sade e material educacional que incluam informaes sobre como diminuir a progresso da doena heptica e as opes de tratamento. Os tpicos que devem ser includos nos programas educacionais so: tratamento de viciados, uso de agulhas e seringas, riscos de compartilhar drogas e uso de preservativos20,30,40. A vigilncia sanitria para hepatite C fundamental, j que no h disponibilidade de medidas de preveno eficazes. Para que se consiga alcanar metas de vigilncia em relao ao vrus da hepatite C necessrio identificar pessoas com hepatite C aguda e crnica. A infeco aguda pelo vrus da hepatite C usualmente (80%) assintomtica. De qualquer maneira, a hepatite C faz parte do diagnstico diferencial das hepatites agudas virais. A confirmao de hepatite C aguda inclui exames negativos para IgM anti-VHA, IgM anti-HBc e teste positivo para anti-VHC, com confirmao. Alguns pacientes podem apresentar anti-VHC negativo no incio dos sintomas e somente exames seriados vo evidenciar o diagnstico. A identificao de algum com hepatite aguda C deveria desencadear um processo de busca epidemiolgica para evidenciar a fonte de infeco. Dependendo dos resultados, pode ser indicado testar os contatos. A vigilncia desses casos pode esclarecer, alm das fontes de infeco, as caractersticas da doena e os fatores de risco que fornecem informaes sobre os padres da

transmisso. Assim, caracterizam-se as populaes-alvo, tambm para preveno. Por outro lado, essas medidas podem avaliar os sistemas utilizados para preveno. Nos indivduos com anti-VHC positivo, a infeco crnica pode ser diagnosticada pela persistncia de RNA VHC positivo por mais de seis meses. A determinao e a notificao dessas pessoas com hepatite C crnica auxiliam no diagnstico de quem so essas pessoas, qual a sua fonte de transmisso e onde elas esto. Essas informaes podem melhorar a qualidade das aes para preveno e facilitar o seguimento desses pacientes.

Profilaxia ps-exposio Aps um acidente com exposio percutnea ou de mucosa, o indivduo-fonte deve ser testado para o anti-VHC. Se for positivo, a pessoa exposta deve ser testada para antiVHC e ser submetida determinao da ALT, no momento da exposio e quatro e seis meses depois. Para um diagnstico mais precoce, a determinao do RNA do VHC pode ser realizada quatro a seis semanas aps a exposio. Imunoglobulinas e agentes antivirais no so recomendados aps exposio ao vrus da hepatite C28,39. Em resumo, para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilncia sanitria e viabilizar a diminuio da incidncia, ou mesmo a erradicao das infeces, devem ser considerados os aspectos epidemiolgicos e de preveno, especficos para cada tipo de hepatite viral37,40. No estudo Avaliao da Assistncia as Hepatites Virais, publicado em 2002 pelo Ministrio da Sade, ficou evidente a pequena oferta, no Brasil, de exames de biologia molecular para identificar os agentes etiolgicos das hepatites virais. Aproximadamente a metade dos ambulatrios pblicos das diferentes regies no tem acesso ao DNA-VHB, e cerca de 40% no possuem exames de biologia molecular para hepatite C2. indispensvel que haja a colaborao dos gestores de sade, estaduais e municipais, profissionais de sade, representantes da sociedade civil e aqueles que detm o poder de comunicao.

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Finalmente, vemos com entusiasmo que est se tornando realidade a efetiva integrao das pesquisas clnicas de cunho acadmico (nacionais e internacionais) com os servios de sade. Estudos bem desenhados, com todo o rigor cientfico, sobre as doen-

as transmissveis existentes no nosso pas esto sendo apresentados em Programas de Ps-graduao (Mestrados e Doutorados), permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores problemas de sade do Brasil: as hepatites virais.

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