GERENCIA DE ATENCIN PRIMARIA TALAVERA DE LA REINA

Prevencin y tratamiento de la GASTROPATA inducida por AINE en la consulta de Atencin Primaria

Enrique Gutirrez

(C.S. Oropesa)

(C.S. Los Navalmorales)

Fco. Javier Santos

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA GASTROPATIA INDUCIDA POR AINE

INTRODUCCIN Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de frmacos altamente efectivos para el alivio del dolor, la inflamacin y la fiebre. Su uso se encuentra muy extendido en el manejo de las enfermedades musculoesquelticas, aunque el tratamiento de fondo para este tipo de patologas son los analgsicos. Los AINE tambin han demostrado ser beneficiosos en la profilaxis de las enfermedades vasculares oclusivas, la profilaxis del cncer de colon y la enfermedad de Alzheimer. Se calcula que son utilizados de forma crnica en Espaa por 3,5 millones de personas (1), siendo el grupo teraputico ms prescrito en el mbito del Sistema Nacional de Salud con ms de 25 millones de recetas al ao. Aunque los AINE son generalmente bien tolerados, no estn exentos de efectos secundarios, ocupando la toxicidad gastrointestinal un lugar importante, cuya incidencia se calcula entre el 15% y el 30% de los pacientes tratados. Existen estudios que afirman que el 2025 % de todas las reacciones adversas a medicamentos comunicadas estn en relacin con la toma de AINE. El trmino gastropata por AINE hace referencia a las lesiones que originan en el tracto digestivo, siendo las ms frecuentes y de mayor relevancia las que afectan a la mucosa gastroduodenal, que incluyen desde dispepsia, nuseas y vmitos, hasta hemorragia y perforacin. PATOGENIA DEL DAO GASTRODUODENAL. Los AINE pueden producir lesiones en cualquier punto del tracto gastrointestinal, desde el esfago hasta el colon. La etiologa es una combinacin de efectos locales y sistmicos. La gravedad del dao depende de la susceptibilidad del individuo y de factores tales como pH gstrico, administracin de varios AINE de forma simultnea, dosis del frmaco y duracin de la exposicin al mismo.

permeabilidad de la membrana y provocan una prdida celular de iones hidrgeno. Estos iones causan un dao adicional a la mucosa que se manifiesta como inflamacin y sangrado. Las lesiones pueden agravarse al disminuir el pH del estmago, ya que las molculas de AINE se hacen ms lipoflicas y penetran ms fcilmente en la mucosa. Por todo ello, los AINE con cubierta entrica, que protege el estmago de los efectos directos, y los que se administran como profrmacos no acdicos -sulindac, nabumetona- causan menos dao directo que los dems.

a) Efecto mucoso local. Los AINE por ser cidos dbiles penetran la mucosa, alteran la

prostaglandinas. Las prostaglandinas E1 son sustancias citoprotectoras que estimulan la secrecin de mucus y bicarbonato a nivel epitelial, protegiendo la mucosa de los efectos ulcerognicos de los cidos y otros agentes. Adems, las prostaglandinas aseguran un adecuado flujo sanguneo de la mucosa y el buen funcionamiento de los mecanismos de restitucin celular de la pared. El efecto sistmico de inhibicin de prostaglandinas inducido por los AINE va a estar siempre presente, independientemente de que tengan o no cubierta entrica, sean o no profrmacos, y se administren por va oral, rectal o parenteral.
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b) La accin sistmica de los AINE. Por otra parte, los AINE inhiben la sntesis de

FACTORES DE RIESGO. El consumo de AINE aumenta de 3 a 5 veces el riesgo de sufrir una hemorragia digestiva, por lo que, si damos profilaxis a toda la poblacin que los consume, precisaramos entre 100 y 200 millones de pesetas para prevenir un solo episodio de hemorragia. Por ello, a la hora de plantear la estrategia para la prevencin es crucial identificar a la poblacin especialmente susceptible o de alto riesgo. Los factores de riesgo para desarrollar una ulcera pptica o una complicacin de la misma los podemos esquematizar de la siguiente forma:

Factores dependientes del huesped:

1. Historia previa de enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal. Es el ms importante de todos los factores. 2. Edad. La barrera se ha situado en los 60 aos, pero el riesgo se cuadriplica a partir de los 70. 3. Tratamiento simultneo con corticoides o con ms de un AINE. Esto supone un riesgo 11 veces mayor que los que consumen AINE de forma aislada. 4. Presencia de enfermedad cardiovascular o enfermedad concomitante grave. 5. Tratamiento con anticoagulantes orales. 6. H. Pylori. No est muy claro que la existencia de infeccin suponga un factor de riesgo aadido entre los consumidores de AINE.

Factores dependientes del frmaco:

1. Dosis. Con todos los AINE el riesgo de complicaciones es mayor a dosis altas que a dosis intermedias o bajas y, adems, no existe una dosis mnima segura. 2. Tipo de AINE. Si bien puede afirmarse que todos los AINE son gastrolesivos, los riesgos ms elevados se observan con piroxicam, indometacina y AAS. En la tabla I figura la capacidad de los distintos AINE para inhibir de forma selectiva las distinas ciclooxigenasas (ndice COX2/COX-1), que parece ser un indicador directamente relacionado con la gastrolesividad. 3. Duracin del consumo del AINE.

Tabla I. Indice COX-2 / COX-1 de los AINE ms utilizados en la prctica clnica

A) Aines No Selectivos COX-2: Piroxican: 250 A.A.S.: 166 Indometacina: 60 Ibuprofeno: 15 Diclofenaco: 7.6 Ketorolaco: 7 Naproxeno: 5.9 Salicilato de Lisina: 2.8 Tenoxicam: 2.4 B) Aines Selectivos COX-2: Meloxicam: 0.8 Nimesulida: 0.1 Nabumetona: < 0.1 C) Aines Supraselectivos COX-2: Rofecoxib: < 0.01 Celecoxib: < 0.01

PROFILAXIS. La profilaxis de la gastropata por AINE se apoya en dos tipos de actuaciones complementarias:

Medidas preventivas generales:

Optimizar el tratamiento con AINE, restringiendo sus indicaciones a las patologas que cursen con componente inflamatorio. Si es posible, retirar la ingesta de AINE, sobre todo en pacientes de riesgo. Usar analgsicos (paracetamol, codena). Evitar la asociacin con otros AINE, corticoides y anticoagulantes orales. Hacer un seguimiento peridico, siempre que el AINE se utilice en tratamientos prolongados.

Medidas preventivas farmacolgicas.

Hasta el momento, la profilaxis generalizada a todos los pacientes en tratamiento con AINE no debe recomendarse de forma rutinaria, ya que la mayor parte de los estudios que demuestran la efectividad de estos tratamientos estn realizados en pacientes de alto riesgo (2). Frmacos con propiedades antisecretoras y protectoras. a) Misoprostol. Es un anlogo de las prostaglandinas, que a dosis bajas posee un efecto citoprotector similar al de las prostaglandinas endgenas y a altas dosis bloquea adems la secrecin de cido. Con 200 g/6 h se consiguen efectos beneficiosos en la prevencin primaria de la lcera gstrica y duodenal, y en la prevencin de las complicaciones. Los principales inconvenientes del misoprostol son la incomodidad de su posologa, la aparicin de diarrea y dolor abdominal hasta en un 40-50% de los casos y su contraindicacin en mujeres en edad frtil. La incidencia de efectos adversos puede reducirse administrando dosis ms bajas, pero ello tambin resta eficacia teraputica (2). b) Acexamato de Zinc. En un estudio a muy corto plazo, con dosis de 150 mg/12 h ha demostrado ser ms eficaz que el placebo en la prevencin primaria de las lceras por AINE. No obstante, se necesitan ms estudios que confirmen este posible efecto protector, as como datos de eficacia comparada con los antihistamnicos H2, el misoprostol y el omeprazol, para poder recomendar su uso (3). c) Sucralfato. Al igual que sucede con los anticidos, es til para el tratamiento sintomtico de la dispepsia, pero no ha demostrado eficacia en este tipo de complicaciones (4). d) Dosmalfato. Es un nuevo frmaco citoprotector similar en su estructura al sucralfato, con actividad protectora tpica de la mucosa digestiva, que ha sido recientemente comercializado para la prevencin y tratamiento de las lesiones gastroduodenales inducidas por tratamiento crnico con AINE (5). La informacin publicada sobre el mismo es muy escasa, y se trata de ensayos preliminares donde no se destaca ninguna ventaja sobre otros antiulcerosos para esta indicacin (6). Frmacos que inhiben la secrecin cida. a) Antihistamnicos H2. La famotidina, a dosis dobles que las utilizadas en la terapia antiulcerosa estndar (40 mg/12 h), ha demostrado reducir la frecuencia de lceras gstrica y duodenal asociadas al tratamiento con AINE, tanto en personas sin antecedentes digestivos
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de lcera pptica, como en aqullos con historia ulcerosa (prevencin secundaria). Sin embargo, estos datos provienen de estudios con un nmero de pacientes muy limitado, por tanto, ser necesaria ms informacin que confirme estos datos preliminares. Otros antagonistas H2 no han demostrado lo mismo, as, la ranitidina a 300 mg/da reduce la incidencia de lcera duodenal, pero no la gstrica. Por tanto, no se recomienda el uso de los antihistamnicos H2 como frmacos de primera eleccin para la profilaxis de la gastropata por AINE. b) Omeprazol: Los resultados de dos ensayos comparativos recientes, realizados con omeprazol (20 mg al da) durante 6 meses en pacientes con lesiones ulcerosas que precisaban AINE, han confirmado su eficacia en la prevencin de recidivas de las lesiones. En el ensayo OMNIUM, se evaluaron 732 pacientes, y el omeprazol fue ms eficaz que el misoprostol (200 microg 4 veces al da) y mejor tolerado. En el ensayo ASTRONAUT se incluyeron 432 pacientes, resultando el omeprazol ms eficaz que la ranitidina (150 mg 2 veces al da). No obstante, todava no se ha evaluado su eficacia en la prevencin de las complicaciones gastrointestinales graves inducidas por AINE (3). Otros. a) Anticidos: Son tiles para el tratamiento sintomtico de la dispepsia, pero no son eficaces en la prevencin gastrointestinal de los consumidores de AINE (4). b) Asociacin diclofenaco + misoprostol. La asociacin diclofenaco 50 mg / misoprostol 200 mcg, ha sido autorizada para el tratamiento de la artritis reumatoide y la artrosis en pacientes con un elevado riesgo de desarrollar lesiones gastrointestinales por ser pacientes de edad avanzada o tener antecedentes de lcera gastroduodenal. Podra considerarse una opcin til en un reducido nmero de pacientes, apropiadamente seleccionados, con alto riesgo de complicaciones gastrointestinales graves, en los que se ha utilizado satisfactoriamente el diclofenaco a dosis de 100-150 mg/da. c) Coxib. El desarrollo de nuevos AINE que inhiben de forma altamente selectiva el isoenzima 2 de la ciclooxigenasa (COX-2), como celecoxib y rofecoxib, permite esperar que la tasa de lesiones y complicaciones sea menor que con los que inhiben ambas isoenzimas (7). Por ahora, se desconocen varios aspectos del tratamiento con estos frmacos: la relacin coste/eficacia; los efectos adversos a largo plazo de la inhibicin selectiva de la COX-2; la mayor seguridad gastrointestinal con el uso crnico o extendido. Por ello, se debera evitar su uso indiscriminado en todos los pacientes con artrosis o artritis, reservndolo para aqullos que requieran un AINE y que adems tengan mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves gastrointestinales: Historia de lcera pptica o hemorragia gastrointestinal; terapia concomitante con anticoagulantes o con corticoides orales; y edad superior a 65 aos, en particular si concurren otros factores de riesgo (8).

HELICOBACTER PYLORI Y GASTROPATIA POR AINE (7). Se ha sugerido la necesidad de tratar la infeccin por H. pylori en sujetos que toman AINE. Los datos disponibles en el momento actual no respaldan esta conducta, ya que los pacientes infectados por H. pylori tienen mayores niveles de prostaglandinas en la mucosa gastroduodenal, lo cual puede reducir el efecto lesivo de los AINE y potenciar el efecto antiulceroso de los antisecretores.
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Por tanto, hasta que no se disponga de ms informacin, no se recomienda erradicar el germen en sujetos con historial ulceroso que precisen tomar AINE y su profilaxis se vaya a hacer con omeprazol, salvo que se demuestre la presencia de lcera mediante endoscopia.

ACTITUD ANTE UN PACIENTE QUE TOMA AINE Y REFIERE SNTOMAS DE ORIGEN GASTROINTESTINAL (algoritmos 1 y 2). Como ya hemos visto, las medidas iniciales para aliviar el dolor deben incluir el abandono del AINE y, si esto no fuera posible, la reduccin de la dosis del mismo, el distanciamiento de las tomas o el cambio a otro AINE menos gastrolesivo. Si se trata de un paciente de riesgo (ver tabla II) se puede asociar un antisecretor o cambiar a un AINE del grupo de los coxib. Si los sntomas persisten, habra que derivar a Atencin Especializada, ya que la realizacin de una endoscopia es obligatoria. En caso de no encontrar lesiones mucosas o si stas son poco importantes (petequias, erosiones, equimosis), se puede prescribir un gastroprotector a los pacientes con factores de riesgo, aunque en un subgrupo de ellos el dolor ser refractario, llevndoles al abandono del AINE (7). Si la endoscopia muestra lcera, el omeprazol se considera de eleccin, ya que ha mostrado ser ms eficaz que ranitidina, sucralfato y misoprostol en pacientes con lcera y en tratamiento con AINE, especialmente en aqullas de gran extensin o lenta cicatrizacin (9).

Tabla II. Grupos de riesgo de desarrollar toxicidad gastrointestinal (8). Los pacientes en los que se puede considerar la gastroproteccin o el uso de los coxib, debern estar incluidos, al menos, en alguno de los siguientes grupos de riesgo: Historia de lcera pptica o hemorragia gastrointestinal. Terapia concomitante con anticoagulantes. Terapia concomitante con corticoides orales. Edad superior a 65 aos, en particular si concurren otros factores de riesgo.

Tabla III. Coste profilaxis/mes y pautas.

P. activo
Omeprazol Misoprostol Famotidina Dosmalfato

Posologia
20 mg/24 h 200 mcg/6 horas 40 mg/12 h 1,5 mg/12 h

Nombre comercial
Omeprazol Davur 20 mg 28 comp EFG Cytotec, Glefos 200 mcg 40 comp Famotidina Cinfa 40 mg 28 comp EFG Diotul 30 comp y 30 amp bebibles

pvp/env
1.890 1.901 2.222 3.418

pvp/da
68 190 159 228

Tabla IV. Coste tratamiento antiinflamatorio/mes y pautas.

P. activo
Diclofenaco Diclofenaco +omeprazol Diclofenaco +misoprostol Rofecoxib Celecoxib

Posologia
50 mg/8 h 50 mg/8 h + 20 mg/24 h 1 comp/8 h 12,5-25 mg/24 h 100-200 mg/12 h

Nombre comercial
Diclofenaco 50 mg 40 comp EFG Diclofenaco 50 mg 40 comp EFG + Omepr Davur 20mg 28comp EFG Artrotec 50 mg/200 mcg 40 comp Vioxx 12,5 mg 28 comp Vioxx 25 mg 14 comp y 28 comp Celebrex 200 mg 30 cps

pvp/env
592 592 +1.890 2.545 7.434 3.717-7.434 6.727

pvp/dia
44 112 191 265 224-448

Fuente: Nomencltor Digitalis INSALUD febrero 2001. CONCLUSIONES Entre el 15 y el 30% de los pacientes que consumen regularmente AINE presentan sntomas originados por estos frmacos en el tubo digestivo. La prevencin de la gastropata por AINE no debe hacerse de forma rutinaria en todos los pacientes, sino slo a los de alto riesgo y en caso de no poder retirar el AINE. Tanto omeprazol 20 mg/da como misoprostol 200 g/6-8 h ofrecen la mxima proteccin para el paciente de riesgo. Podran beneficiarse del tratamiento profilctico los pacientes con historia de lcera pptica o hemorragia gastrointestinal; terapia concomitante con anticoagulantes o con corticoides orales; o edad superior a 65 aos, en particular si concurren otros factores de riesgo. Es importante sealar que la gastroproteccin reduce el riesgo pero no lo elimina. La mejor opcin sigue siendo evitar el consumo de AINE en pacientes de riesgo, o emplear los inhibidores selectivos de la cox-2, celecoxib y rofecoxib. BIBLIOGRAFA 1. Boixeda D, Gisbert JP, Cantn R, et al. Helicobacter Pylori, lcera gstrica y antiinflamatorios no esteroideos. Med Clin (Barc) 1996; 106:209-212. 2. Madridejos R. Omeprazol y gastroproteccin. Atencin Primaria 1999; 23 (7): 441-444. 3. Vallano A, Bosch M. Prevencin de la ulcera gastroduodenal inducida por antiinflamatorios no esteroideos. Med Clin (Barc) 1999; 112:755-756. 4. Metola M, Orueta R, Rodrguez J. Situacin actual de la prevencin de la gastropata por Aine. Medifam 1999; 9 (5): 280-289. 5. Ficha Tcnica de Diotul. Laboratorio Faes. Octubre 1999. 6. Arroyo V. Dosmalfato en las lesiones gastroduodenales por AINE. Hoja de Evaluacin de Medicamentos de Castilla-La Mancha 2001; II (4). 7. Lorente S, Lanas A. Gastropata por AINE: Patogenia y profilaxis. Http://www.sepd.org/fcago99.htm. 8. Uso Racional de los Coxibs. Sociedad Espaola de Reumatologa, SEMFyC, Instituto de Salud Carlos III y DGFPS. Septiembre 2000. 9. Antiulcerosos: Actualizacin de sus indicaciones. Bol Ter And 1998; 14 (3). 10. Lanas A, Lorente S, Lloret G. Profilaxis de la gastropata por AINE en AP. Madrid. IM&C, 2000.
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OTROS ARTCULOS DE LECTURA RECOMENDADA Snchez JL et al. Prescripcin de antiinflamatorios no esteroideos y gastroprotectores. Adecuacin a criterios de calidad en atencin primaria. Atencin Primaria 1997; 20 (3):127. Gen J et al. Proteccin gstrica en el tratamiento con AINE. Atencin Primaria 1997; 19 (4): 207-210. Annimo. Prevenci de lulcera gastroduodenal induida per antinflamatoris no esterodals. Butllet dinformaci teraputica: Servei Catal de la Salut 1998; 10 (10). Lanas A, Lorente S. Prevencin de la gastroenteropatia por antiinflamatorios no esteroideos. Medicine 1999; 7 (119): 5587-5593. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of Nonsteroidal antiinflamatory drugs. New Eng J Med 1999; 340 (24): 1888-1899. Raskin JB. Gastrointestinal effects of nonsteroidal anti-inflammatory therapy. Am J Med 1999; 106 (5B) 3S-12S. Annimo. Dosmalfato antiulcer citoprotector. Drugs of the future 1999; 24 (4):381-385. Soriano A.Toxicidad gastrointestinal por antiinflamatorios no esteroideos. Medicine 2000: 8 (2): 7-83. Noble S et al. Cyclooxygenase-2 Enzyme inhibitors: place in therapy. Am Fam Phys 2000; 61 (12): 3669. Lanas A, Arroyo MT. Actualizaciones en gastroenterologa: Prevencin de la Gastropata por AINE. S Aparato Digestivo Hosp. Clnico Universitario Zaragoza. Prous Sciencie SA, 2000. Gormolln F. Tratamiento de la ulcera pptica. Medicina Integral 2000; 35 (5): 203. Lanas A, Lorente S. Tratamiento y prevencin de la gastropata por antiinflamatorios no esteroideos. Medicina Integral 2000; 35 (5): 219. Sainz R, Lorente S, Vila JA, Navas VM, Agaz A, Blasco B, Cruz M. Tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori. Medicina Integral 2000; 35 (5): 210. Annimo. Los nuevos antiinflamatorios celecoxib, robecoxib. PAM 1999:23(223):296-302. Wolfe MM, Sachs G. Acid suppression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118: S9-S31.

Algoritmo 1. Actitud ante un paciente que toma AINES y refiere sntomas de origen gastrointestinal (modificado de 10).

Medidas iniciales para aliviar el dolor: Abandono del AINE. Reduccin de la dosis. Distanciamiento de las dosis. Cambio a otro AINE menos lesivo.

Persisten los sntomas?

S Derivar a AE para endoscopia

No Es de alto riesgo?

Ulcera

Sin lesin o lesin trivial

No

Seguimiento AE

Profilaxis con omeprazol o C0X-2 selectivos

No precisa