Revista Mdica del Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera Versin impresa ISSN 1017-8546 Rev.

md. Hosp. Nac. Nios (Costa Rica) v.39 n.1 San Jos 2004 Las vacunas Dr. Oscar Porras M. PhD Introduccin Costa Rica dentro de su sistema de salud, ofrece un esquema de inmunizaciones para nios y adultos completo, actualizado y que provee proteccin contra un grupo importante de enfermedades infecciosas prevenibles por vacunacin. En este artculo ofrecemos en una forma esquemtica y de consulta rpida, las alternativas de vacunacin disponibles en la Caja Costarricense de Seguro Social y en las farmacias para uso en la prctica privada. Se discuten los esquemas para nios, adolescentes, adultos y mujeres embarazadas. Adems se comentan las opciones para aplicar vacunas en hospederos con situaciones de salud especiales. Las diferencias fundamentales entre la vacunacin que reciben los nios y nias de Costa Rica en las facilidades de la CCSS y las que reciben cuando acuden a la consulta privada se muestran en el Cuadro N .1.

Esquema de vacunacin en nios y nias de 0-4 aos de edad En el Cuadro N .2, se muestran las recomendaciones para vacunacin en nios y nias de 0 a 4 aos de edad, utilizando el esquema oficial de vacunacin de Costa Rica y las vacunas que estn disponibles fuera del sistema de salud cubierto por la CCSS (7,16,18,21,23,39)

La vacuna que ms recientemente se ofrece para el uso en este segmento de edad es la vacuna de polisacridos conjugada contra Streptococcus pneumoniae y conocida como (Prevenar) Esta vacuna produce una respuesta adecuada en menores de 2 aos, lo cual resuelve la falta de respuesta en este grupo de edad que se presenta con el uso de la vacuna de polisacridos contra S. pneumoniae (Pneumovax23) La vacuna conjugada contiene 7 polisacridos a diferencia de la no conjugada que contiene 23 (2,14,17,22,24,38,40) Otro aspecto de decisin reciente es la vacunacin universal anual contra Virus Influenza a partir de los 6 meses de edad. Esta vacuna se recomienda tambin para adolescentes y adultos de todas las edades (20,38)

Vacunacin para escolares y adolescentes Una vez cumplida la vacunacin bsica y los refuerzos de los 4 aos, es importante aplicar, en la edad escolar y en la adolescencia (5-18 aos de edad), los refuerzos de algunas vacunas y las inmunizaciones que no se aplicaron en la infancia (7,18,21,23,39): a. Difteria y ttanos: aplicar una dosis de dT a los 9 aos de edad y continuar con refuerzos cada 10 aos. b. Sarampin-Rubeola-Paperas: aplicar 1 dosis a los 6 aos de edad y otra 10 aos despus (16-18 aos de edad c. Virus Influenza: aplicar una dosis anual, entre los meses de Diciembre a Marzo. d. Si no recibi las dosis de la infancia y no ha padecido la enfermedad, se recomiendan las siguientes vacunas: 1. Hepatitis B: aplicar 3 dosis, separadas la primera de la segunda por 2 meses y la 2 de la tercera por 4 meses. 2. Hepatitis A: aplicar 2 dosis separadas por 6 meses. 3. Varicela: aplicar 2 dosis separadas por 2 meses en los individuos sin historia de varicela en la infancia. Recomendaciones para actualizar esquemas de vacunacin No hay necesidad de reiniciar un esquema de vacunas a pesar del tiempo que ha pasado desde la ltima dosis. Solamente es importante respetar los intervalos mnimos que deben transcurrir entre las diferentes dosis (17,18,39) a. El intervalo mnimo entre cada una de las tres primeras dosis de DPT, Hib y polio es de 4 semanas. b. El intervalo mnimo entre las dosis de refuerzo de DPT es de 6 semanas. c. La 4ta dosis de Hib se aplica con un intervalo mnimo de 8 semanas y solamente si el nio o nia, tiene una edad entre 12 meses y 5 aos y las tres primeras dosis se aplicaron antes de los 12 meses de edad. Despus de los 15 meses de edad solo se aplica una dosis. d. Para la vacuna contra el Virus de Hepatitis B (HVB), el intervalo mnimo entre la 1 ra y 2 da dosis es de 4 semanas y entre la 2 day la 3 ra dosis, de 8 semanas.

Vacunacin para adultos Las polticas de salud pblica sobre inmunizaciones en Costa Rica han estado orientadas a evitar enfermedades prevenibles por vacunacin en la poblacin menor de 4 aos y solo recientemente, se han desarrollado actividades en la poblacin escolar y adolescente. Es tiempo de revisar los requerimientos de inmunizaciones de la poblacin adulta y de ofrecer un esquema que permita evitar enfermedades prevenibles por vacunacin en el adulto mayor y en los adultos menores de 65 aos. Las actividades de vacunacin en adultos producen una poblacin ms sana, evitan la transmisin de enfermedades a nios y nias y reducen el ausentismo laboral (6,7,23,39) Una iniciativa mnima es la que esquematizamos en el Cuadro N .3 y discutimos a continuacin:

a. Difteria y ttanos: aplicar una dosis de dT cada 10 aos, como refuerzo de la vacunacin de la infancia. Si el adulto nunca ha recibido esta vacuna, se deben aplicar 3 dosis, las primeras 2 separadas por 2 meses y la tercera 6 meses despus de la 2 dadosis. La formulacin dT contiene una cantidad reducida de toxoide diftrico en relacin con la concentracin en la formulacin peditrica ("2 Lf units vs 6,7-12,5 Lf units"), pero produce respuesta adecuada contra difteria en adultos y evita los efectos adversos del toxoide diftrico relacionados con la edad de la vacunacin primaria y la cantidad de antgeno (28) b. Hepatitis B: aplicar 3 dosis, separadas la 1ra de la 2 da por 2 meses y la 2 da de la 3 ra por 4 meses. c. Hepatitis A: aplicar 2 dosis separadas por 6 meses. d. Virus Influenza: aplicar una dosis anual, entre Diciembre y Marzo. Esta vacuna es especialmente importante en adultos mayores de 65 aos (4)

e. Streptococcus pneumoniae: aplicar una dosis de la vacuna de polisacridos (Pneumovax 23) La aplicacin de esta vacuna es especialmente importante en adultos mayores de 65 aos (5) f. Varicela: aplicar 2 dosis separadas por 2 meses en los individuos sin historia de varicela en la infancia. g. Sarampin-Rubeola-Paperas: aplicar 1 dosis.

Vacunacin en mujeres embarazadas El riesgo de algn dao al feto durante su desarrollo por alguna vacuna aplicada a la madre durante el embarazo, es bsicamente terico. No existe evidencia de riesgo por vacunacin de la mujer embarazada con virus inactivados, vacunas bacterianas o toxoides. Si hay evidencia del dao sobre el feto de algunas enfermedades infecciosas prevenibles por vacunacin. En general las vacunas con virus vivos estn contraindicadas en mujeres embarazadas por el riesgo terico de transmisin del virus al feto. La mujer que recibe una vacuna de virus vivos durante el embarazo o que se embaraza en las 4 semanas siguientes a la vacunacin, debe recibir consejo sobre los riesgos para el feto, pero este hecho no se debe tomar como indicacin de aborto teraputico (13,26,39) Las vacunas que se pueden aplicar sin restriccin en la mujer embarazada son: Hepatitis B, Influenza, Difteria y Ttanos (27,36,39) Las vacunas contraindicadas en la mujer embarazada son: Sarampin, Rubeola, Paperas, Varicela, BCG y la vacuna viva atenuada para virus Influenza (18,27,39) Vacunacin en situaciones especiales a. Uso de inmunoglobulina i.v: no se debe utilizar inmunoglobulinas simultneamente con SRP, si no se puede evitar, entonces aplicar los productos en diferentes sitios, revacunar o evaluar seroconversin 3 meses despus de aplicar la vacuna. Si se aplica SRP se debe distanciar la aplicacin de inmunoglobulina por 2 semanas. Si se aplica la inmunoglobulina primero por va i.v como tratamiento para inmunodeficiencias esperar 8 meses, para prpura trombocitopnica idioptica esperar 8-10 meses, para enfermedad de Kawasaki esperar 11 meses. La vacunacin posparto en mujeres susceptibles, con vacuna de rubeola o SRP no se debe diferir por el uso de Globulina anti-Rho(D) o cualquier otro producto sanguneo aplicado durante el ltimo trimestre del embarazo o durante el parto. La mujer debe recibir la vacuna inmediatamente despus del parto y de ser posible detectar seroconversin para rubeola y sarampin tres meses despus de la inmunizacin (26,39) b. Inmunodeficientes: se debe evitar la vacunacin de varicela en casos de inmunodeficiencia de tipo celular, pero se puede aplicar en casos de inmunodeficiencia de tipo humoral. Cuando existe historia familiar de inmunodeficiencia, se debe demostrar la inmunocompetencia del individuo que se va a vacunar antes de aplicar varicela. No se deben utilizar en inmunodeficientes las vacunas de: SRP, Polio va oral y BCG. Evitar el uso de vacuna de polio oral incluso en los familiares del paciente (11,26,39) c. Quimioterapia, inmunosupresin o esteroides: el intervalo entre la vacunacin y el inicio del tratamiento debe de ser de por lo menos 2 semanas. Se debe evitar la vacunacin durante quimioterapia o radioterapia. No vacunar con SRP ni con BCG. Evitar el uso de vacuna de polio oral incluso en los familiares del paciente. Una dosis de 2 mg/Kg. pc o 20 mg/da de prednisona (o la dosis equivalente de otro esteroide) por 2 o ms semanas es inmunosupresiva y se debe evitar el uso, en estos pacientes, de vacunas que contienen virus vivos y se debe tener en cuenta que puede haber una respuesta inmune reducida a otras vacunas. Se debe esperar al menos 1 mes despus de que ha terminado la terapia con esteroides para administrar vacunas que contengan virus vivos. Terapia con esteroides menor de 2 semanas, a dosis bajas o moderadas, dosis a largo plazo por das alternos con preparaciones de accin corta, terapia de reemplazo a dosis fisiolgicas, productos tpicos (piel y ojos), aerosoles e inyecciones articulares no contraindican el uso de vacunas con virus vivos (11,26,39)

d. Prematuridad: los nios de pre-trmino (menor de 37 semanas de gestacin) y de bajo peso al nacer (menor de 2500gramos) deben recibir todas las vacunas del esquema de vacunacin a la misma dosis y edad cronolgica que los nios de trmino. Sin embargo se debe tomar en cuenta que se ha demostrado respuestas inmunolgicas disminuidas en recin nacidos con peso menor de 1500 gramos o edad gestacional menor de 29 semanas. Si el peso es menor de 2000 gramos no aplicar BCG y en el caso de Hepatitis B se debe aplicar al egreso, pero si el recin nacido pesa menos de 2000 gramos, se debe hacer un esquema con tres dosis ms de Hepatitis B. Para el resto del esquema, la edad apropiada de vacunacin es la cronolgica, utilizando las mismas dosis e indicaciones que en los nios nacidos a trmino (13,39,47) e. Infeccin por VIH: no usar vacuna de polio oral en los hijos de madres VIH+ ni en los pacientes infectados por VIH. Se puede usar varicela si el porcentaje de linfocitos T es mayor al 25% (11,26,46) f. Asplenia: la condicin de asplenia puede ser el resultado de una esplenectoma, de padecer enfermedades como la drepanocitosis (funcional) o de la ausencia congnita del bazo. Para evitar la infeccin por S. neumoniae, adems de la profilaxis con penicilina, es importante tener presente la vacunacin en estos pacientes y en los que se programan para una esplenectoma. La inmunizacin con vacuna contra S. pneumoniae de polisacridos con 23 antgenos, se debe aplicar por lo menos 2 semanas antes de la esplenectoma. En las esplenectomas de emergencia la vacuna se puede aplicar con buena respuesta hasta 2 semanas despus de la ciruga. El refuerzo de esta vacuna se recomienda que se aplique cada 5 aos. La misma recomendacin sobre la vacunacin inicial se aplica a otras vacunas a base de polisacridos en estos pacientes como Haemophilus influenzae tipo b y Neisseria meningitidis del grupo C. El resto de las vacunas en estos casos no tienen restricciones. En nios menores de 23 meses es preferible utilizar la vacuna 7v conjugada contra S. pneumoniae, porque la vacuna de polisacridos no produce una respuesta adecuada antes de los 2 aos de edad (10, 33,34,35,37,39,44). Temas de controversia en relacin con vacunas a. Timerosal: el timerosal es una sustancia que se agrega a las vacunas como preservante contra contaminacin bacteriana desde 1930. Contiene cerca de 49% de etil-mercurio. La baja concentracin en las vacunas de mercurio no produce efectos adversos, adems son muy pocas las vacunas que actualmente contienen timerosal (algunas de influenza y dT) No hay evidencia de asociacin entre timerosal y autismo (3,19,43) b. Autismo: muchos estudios han revisado si existe una relacin entre vacunas y autismo, sin embargo no se ha encontrado evidencia de asociacin alguna. Una publicacin reciente del "Institute of Medicine", en la cual se analiza la evidencia sobre la relacin entre autismo y vacuna de SRP concluye que no hay asociacin entre estos dos hechos (9,46) c. Enfermedad neurolgica: se ha planteado la hiptesis de que la vacuna de Hepatitis B pueda asociarse con la generacin de esclerosis mltiple u otras enfermedades desmielinizantes, sin embargo los estudios sobre el tema no demuestran alguna asociacin (15) Vacunas combinadas Un opcin actual de vacunas es el uso de vacunas combinadas, que permite reducir el nmero de inyecciones que se aplican al nio o la nia. Estas vacunas combinan DPT con Polio, HVB, Hib (6,29,30) Algunos grupos en el Reino Unido (31) han reportado interferencia de la vacuna acelular de pertusis de dos o tres componentes con la respuesta a Hib, sin embargo no esta claro si las diferencias en la respuesta se deben a que solo se aplican 3 dosis de esta vacuna y no las cuatro que se recomiendan en Costa Rica. Otros estudios han demostrado respuestas adecuadas a todos los antgenos en las vacunas combinadas (8,25,41)

Tambin estn disponibles combinaciones de Hepatitis A y Hepatitis B. La vacuna DPT se ofrece con varias opciones para el componente contra Tosferina: como clula completa que corresponde a un macerado de Bordetella pertussis o como la mezcla de 2 (toxoide de pertusis (PT), hemaglutinina filamentosa (FHA)), 3 (PT, FHA, pectactina ) o 5 (PT, FHA, pectactina, fimbria tipos 2 y 3)) componentes que representan los inmungenos de B. pertussis. La eficacia es similar en las diferentes vacunas con componente acelular, y tienden a producir menos efectos adversos que la vacuna de clula completa (12,29,32,42) Conservacin y manejo de vacunas Tan importante como conocer aplicacin, dosis y efectos adversos de las vacunas, es tener el conocimiento para conservar las vacunas adecuadamente y garantizar, que se aplica un producto que tiene las condiciones de calidad para producir el estimulo sobre el sistema inmune que permita, una adecuada proteccin contra las enfermedades prevenibles por vacunacin. El cuidado de la cadena de fro, la temperatura de conservacin y la fecha de vencimiento, son elementos que el vacunador debe controlar y mantener dentro de las recomendaciones para cada vacuna. Informacin sobre vacunas en internet 1. Para consultas sobre vacunas y sus efectos adversos en Costa Rica: vacunas@hnn.sa.cr 2. Sobre inmunizaciones en general: http://www.cdc.gov/nip/ http://brightoncollaboration.org/en/index.html http://www.chop.edu/consumer/jsp/microsite/microsite.jsp?id=75918 http://www.immunofacts.com/ http://www.vaccineinformation.org/ 3. Vacunas y autismo: http://www.nap.edu/books/030909237X/html/ http://www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/autism/default.htm 4. Vacunas y timerosal: http://www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/thimerosal/default.htm 5. Contraindicaciones de las vacunas: http://www.cdc.gov/nip/recs/contraindications_guide.pdf Esta pgina contiene una gua excelente sobre el tema.

http://www.cdc.gov/nip/recs/contraindications.htm 6. Vacuna contra Hepatitis B y enfermedad neurolgica: http://www.nap.edu/books/0309084695/html/index.html 7. Vacunas y viajes: http://www.cdc.gov/travel/ 8. Readecuacin de esquemas de vacunacin: http://www.cdc.gov/nip/recs/child-catchup.pdf 9. Conservacin y almacenamiento: http://www.cdc.gov/nip/menus/vaccines.htm#Storage

Bibliografa 1. Advisory Committee on Immunization Practices. Combination vaccines. MMWR 48(RR5):1,1999. 2. Advisory Committee on Immunization Practices. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive measures. MMWR 40(RR10):1,1999. 3. Advisory Committee on Immunization Practices. General recommendations on immunization. MMWR 51(RR2):1, 2002. 4. Advisory Committee on Immunization Practices. Guidelines for vaccinating pregnant women. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services 2003. 5. Advisory Committee on Immunization Practices. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. MMWR 49(RR9):1, 2000. 6. Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention and control of Influenza. MMWR 53(RR6):1, 2004. 7. Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended adult immunization schedule-United States, 2003-2004. MMWR 52:965, 2003. 8. Advisory Committee on Immunization Practices. Update: vaccine side effects, adverse reactions, contraindications, and precautions. MMWR 45 (RR-12):1, 1996. 9. Advisory Committee on Immunization Practices. Use of diphteria toxoid-tetanus toxoid-acellular pertussis vaccine as a five-dose series. MMWR 49(RR13):1, 2000. 10. Advisory Committee on Immunization Practices. Use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR 42 (RR-4):1, 1993.

11. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Recommendations for influenza immunization of children. Pediatrics 113: 1441, 2004. 12. American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. En: Pickering LK, ed. Red book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village IL: American Academy of Pediatrics; 2003. 13. American Academy of Pediatrics. Combination vaccines for childhood immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP). Pediatrics 103:1064, 1999. 14. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumstances. En: Pickering L. ed. Red book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 th ed. Elk Grove Village IL: American Academy of Pediatrics, 2003. 15. American Academy of Pediatrics. Pertussis. En: Pickering L. ed. Red book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village IL: American Academy of Pediatrics, 2003. 16. American Academy of Pediatrics: Committee on Infectious Diseases. Recommended childhood and adolescent immunization schedule-United States, January-June 2004. Pediatrics 113:142, 2004. 17. Asociacin espaola de pediatra. Manual de vacunas en pediatra. 2da ed. EGRAF: Espaa, 2002. 18. Breukels M., Zandvoort A., van den Dobbelsteen G. et al.: Pneumococcal conjugate vaccines overcome splenic dependency of antibody response to pneumococcal polysaccharides. Infect. Immun. 69:7583, 2002. 19. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended childhood and adolescent immunization schedule United States, July-December 2004. MMWR 53:Q1-Q4, 2004. 20. Chokephaibulkit K., Phongsamart W., Vanprapar N. et al : Catch-up vaccination against Haemophilus influenzae type b in human munodeficiency virus-infected Thai children older than 2 years old. Vaccine 22:2018, 2004. 21. Clover R.: Preventing invasive pneumococcal disease in children. J. Amer. Board. Fam. Pract. 16:464, 2003. 22. Davies J., Barnes R. & Milligan D.: Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin. Med. 2:440, 2002. 23. DeStefano F. : Vaccines and autism. Pediatr. Infect. Dis. J. 20:887, 2002. 24. Edwards K. & Griffin M.: Great expectations for a new vaccine. N. Engl. J. Med. 349:1312, 2003. 25. Geier D., Geier M.: An evaluation of serious neurological disorders following immunization: a comparison of whole-cell pertussis and acellular pertussis vaccines. Brain Develop. 26:296, 2004. 26. Hellwig S., Rodrguez M., Berbers G. et al: Crucial role of antibodies to pertactin in Bordetella pertussis immunity. J. Infect. Dis. 188:738, 2003. 27. Huiid A., Stellfeld M., Wohlfahrt J. et al.: Association between thimerosal-containing vaccine and autism. JAMA 290:1763, 2003.

28. Immunization safety review committee. Immunization safety review: vaccines and autism. Institute of Medicine of the National Academies. Washington: The National Academies Press 2004. 29. Immunization safety review committee. Immunization safety review: Hepatitis B vaccine and demyelinating neurological disorders. Institute of Medicine of the National Academies. Washington: The National Academies Press 2002. 30. Jenson HB, Baltimore RS. Impact of pneumococcal and influenza vaccines on otitis media. Curr. Opin. Pediatr. 16:58, 2004. 31. Knezevic I., Griffiths E., Reigel F. et al.: Meeting report. Thiomersal in vaccines: a regulatory perspective. WHO Consultation, Geneva, 15-16 April 2002.Vaccine 22:1836, 2004. 32. Mallet E., Belohradsky B., Lagos R. et al: A liquid hexavalent combined vaccine against diphteria, tetanus, pertussis, poliomyelitis, Haemophilus influenzae type b, and hepatitis B: review of immunogenicity and safety. Vaccine 22:1343, 2004. 33. Mallet E., Matisse N., Mathieu N. et al.: Antibody persistence against diphteria, tetanus, pertussis, poliomyelitis and Haemophilus influenzae type b (Hib) in 5-6-year-old children after primary vaccination and first booster with a pentavalent combined acellular pertussis vaccine: immunogenicity and tolerance of a tetravalent combined acellular pertussis vaccine given as a second booster. Vaccine 22:1415, 2004. 34. Mangtani P., Cutts F. & Hall A.: Efficacy of polysaccharide pneumococcal vaccine in adults in more developed countries: the state of the evidence. Lancet Infect. Dis. 3:71, 2003. 35. National Advisory Committee on Immunization. Canadian immunization guide. 6 ed. Ottawa: Minister of Public Works and Government Services, 2002. 36. Posfay-Barbe K. & Wald E.: Pneumococcal vaccines: do they prevent infection and how? Curr. Opin. Infect. Dis. 17:177, 2004. 37. Principi N. & Esposito S.: Are we ready for universal influenza vaccination in pediatrics? Lancet Infect. Dis. 4:75, 2004. 38. Schmitt H., Booy R., Weil-Olivier C. et al.: Child vaccination policies in Europe: a report from the Summits of Independent European Vaccination Experts. Lancet Infect. Dis. 3:103, 2003. 39. Shatz D., Romero-Steiner S., Elie C. et al.: Antibody responses in postsplenectomy trauma patients receiving the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine at 14 versus 28 days postoperatively. J. Trauma 53:1037, 2002. 40. Shatz D., Schinsky M., Pais L. et al: Immune responses of splenectomized trauma patients to the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine at 1 versus 7 versus 14 days after splenectomy. J. Trauma 44:760, 1998. 41. Shatz D.: Vaccination practices among North American trauma surgeons in splenectomy for trauma. J. Trauma 53:950, 2002. 42. Slack M., Schapira D., Thwaites R. et al.: Responses to a fourth dose of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in early life. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal 89:F269, 2004.

43. Vernon J., Andrews N., Slack M. et al. : Risk of vaccine failure after Haemophilus influenzae type b (Hib) combination vaccines with acellular pertussis. Lancet 361:1521, 2003. 44. Watson L., Wilson B. & Waugh N.: Pneumococcal polysaccharide vaccine: a systematic review of clinical effectiveness in adults. Vaccine 20:2166, 2002. 45. Whitney C., Farley M., Hadler J. et al. :Decline in invasive neumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N. Engl. J. Med. 348:1737, 2003. 46. Working Party of the British Committee for Standards in Hematology Clinical Hematology Task Force. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. B.M.J. 312:430, 1996. 47. Zepp F., Knuf M., Heininger U. et al. : Reactogenicity and immunogenicity of a combined hexavalent tetanus, diphteria, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated poliovirus vaccine and Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine, for primary immunization of infants. Vaccine 22:2226, 2004. Servicio de Inmunologa y Reumatologa Peditrica Hospital Nacional de Nios "Dr. Carlos Senz Herrera" Caja Costarricense de Seguro Social Apartado 1654, 1000 San Jos, Costa Rica Telfono / fax: (506) 223 512 Email:oporrasm@hnn.sa.cr Articulo Completo Digital: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1017-85462004000100010