Leso do Plexo Braquial

Loressa Rachel, Daniela Vincci Lopes INTRODUO O plexo braquial o lugar onde as razes nervosas da medula espinhal se renem e reorganizam antes de serem redistribudas para inervar os msculos e a pele do brao. H cinco razes envolvidas no plexo, as quais saem da cavidade torcica inferiormente a clavcula, atravs da axila. DEFINIO A leso do plexo braquial pode ocorrer com qualquer fora exercida sobre o plexo capaz de provocar leso das razes superiores, inferiores ou ambas. Essa fora pode traumatizar, estirar ou avulsionar as razes nervosas causando leso dos nervos. Quando ocorre durante o parto, a leso do plexo leva o nome de paralisia braquial obsttrica (PBO). INCIDNCIA As leses do plexo braquial ocorrem em 0,4 a 2,5 em cada 1.000 partos. A incidncia da paralisia do plexo braquial diminuiu muito aps os obstetras comearem a reconhecer a importncia da desproporo da cabea do feto com a pelve materna, adotando mtodos para abreviar essa complicao. A paralisia de Erb o tipo mais comum de leso do plexo braquial, ocorrendo em aproximadamente 80 % das leses que acontecem durante os partos de ndega. A paralisia de Klumpke relativamente rara e ocorre em apenas de 1 % das leses do plexo braquial. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Os fatores que levam leso do plexo braquial incluem lactente com alto peso ao nascimento, trabalho de parto prolongado, desproporo entre o ombro do beb e o canal do parto, apresentao plvica com cabea derradeira e parto com frceps. A leso do plexo braquial ocorre mais comumente devido ao estiramento exagerado, resultante de trao intensa do ombro do recm-nascido, durante a extrao da cabea em parto de apresentao plvica ou mesmo em uma apresentao ceflica, quando se utiliza excesso de fora nas manobras rotineiras para retirar o feto. Com relativa freqncia, ocorre em bebs grandes nos quais pode existir dificuldade na liberao dos ombros. A leso do plexo braquial ocorre por compresso ou trao, tipicamente unilateral. Pode ocorrer ainda secundariamente a trauma do ombro por eventos pr ou ps-natais ou por anomalias tais como costela cervical ou vrtebra torcica anormal. A trao exercida sobre o plexo capaz de provocar leso das razes superiores ou inferiores. A primeira d origem paralisia do tipo Erb, envolvendo as razes C5 e C6 e a segunda d origem paralisia do tipo Klumpke, envolvendo as razes C7, C8 e T1. Algumas vezes, a leso afeta todas as razes nervosas do plexo, sendo chamada paralisia de Erb-Klumpke. A leso varia desde um edema que afeta uma ou duas razes nervosas, at ao arrancamento do plexo inteiro. O nervo facial tambm pode ser afetado pelo traumatismo, exibindo discreta paralisia facial. Outras possveis complicaes so fratura da clavcula ou do mero, subluxao do ombro e torcicolo. QUADRO CLNICO As seqelas da leso do plexo braquial podem ser observadas logo aps o nascimento. O beb apresenta postura assimtrica, sendo que o brao afetado apresenta-se flcido, e no em flexo, que seria a postura normal do recm-nascido. Na paralisia que afeta a parte superior do brao (Erb), os seguintes msculos podem estar comprometidos: rombides, elevador da escpula, serrtil anterior, deltide, supra-espinhoso, infra-espinhoso, bceps braquial, braquiorradial, braquial, supinadores e extensores longos do carpo, dos dedos e do polegar. J a paralisia baixa

do plexo (Klumpke) pode afetar os msculos extensores do carpo e dedos, assim como os msculos intrnsecos da mo. A fraqueza dos msculos vai levar substituio desses msculos por msculos ntegros, resultando em um desenvolvimento motor baseado na compensao, em contratura de tecidos moles e no possvel desuso adquirido atravs da aprendizagem. Encontram-se afetados atos como equilibrar-se na posio sentada, atividades bimanuais e atos que exigem a participao do lado afetado. O distrbio motor a combinao da paresia ou paralisia com a atividade de msculos que no encontram oposio e com o desequilbrio funcional que deriva da combinao desses fatores. Quando o beb procura apanhar um brinquedo, o comportamento adaptativo motor evidente. As contraturas dos tecidos moles so devidas falta de mobilidade das articulaes e posio ocupada pelo membro em repouso. Os msculos que ligam o mero escpula (subescapular, redondo menor e grande dorsal) correm maior risco de sofrer encurtamento nas leses da poro superior do plexo. Pode haver perda da sensibilidade da face externa do brao, mas ela costuma ser menos acentuada que a perda correspondente da motilidade. Todas as qualidades sensitivas podem estar abolidas (dolorosa, trmica, ttil e proprioceptiva) quando a paralisia grave do brao inteiro se acompanha de perda total da sensibilidade. Pode haver um dficit da musculatura diafragmtica por acometimento de C4 e ainda um acometimento do trceps braquial se a leso se estender a C7. Alm disso, observa-se uma postura tpica do brao afetado, estando o membro em rotao interna, com pronao do antebrao e extenso da articulao do cotovelo, postura tpica da paralisia de Erb. O reflexo bicipital est abolido e o reflexo de moro no tem resposta no lado comprometido, ficando conservada a preenso palmar. Na paralisia de Klumpke, a movimentao do corpo e dos dedos est reduzida ou ausente, mantendo-se fletidos e flcidos. O reflexo estilorradial est abolido, bem como a preenso palmar. A sndrome de Horner ocorre nesses pacientes quando, conjuntamente, ocorre leso das fibras da cadeia cervical do simptico. Quando a paralisia braquial completa, ou seja, atinge todo o membro superior, ocorrem em associao paralisia flcida outros sinais de comprometimento perifrico, como a atrofia muscular e a arreflexia profunda. H dficit de sensibilidade que se estende a todo membro. DIAGNSTICO O diagnstico feito pelo achado clnico evidente no perodo ps-natal, principalmente se houver referncia a manobras obsttricas intempestivas. Atravs do exame neurolgico, identifica-se a forma de paralisia braquial. Entretanto, de extrema importncia a realizao de eletromiografia (EMG) que, alm da confirmao diagnstica, serve como auxilio valioso na formulao do prognstico. O diagnstico diferencial, em certas ocasies, mostra-se bastante difcil. Devem ser consideradas vrias situaes, destacando-se a fratura umeral ou clavicular, a artrite escpulo-umeral, a osteomielite umeral e a pseudoparalisia de Parrot, todas levando a uma impotncia funcional do membro afetado. As fraturas podero ser diagnosticadas pela presena de edema e dor locais, confirmados posteriormente por exame radiolgico. O mesmo pode ser dito em relao s infeces sseas bacterianas. PROGNSTICO O prognstico depende da gravidade da leso do plexo. Os prazos para recuperao mximos so entre um e 18 meses. A regenerao pouco provvel nos casos em que ocorreu ruptura completa dos axnios. A neuropraxia desacompanhada de leso da bainha do neurilema, do cilindro-eixo ou das neurofibrilas, a reabsoro do edema e da hemorragia costuma resultar na recuperao espontnea da capacidade funcional no prazo de um ms. Quando ocorre uma axoniotmese, leso que consiste em destruio do cilindro-eixo com preservao das fibras nervosas, o crescimento das partes lesadas ocorre na razo aproximada de um mm por dia. Portanto, a regenerao da leso da poro superior do plexo pode completar-se no prazo de quatro a cinco meses e entre sete e nove meses nas leses da poro inferior do plexo. A atrofia muscular torna-se evidente aps as primeiras semanas nos casos em que ocorreu ruptura completa dos axnios. Na falta de recuperao, o membro deixar de crescer

normalmente. Na medida em que a criana cresce, ele permanecer visivelmente menor que o membro oposto normal. A criana que apresenta paralisia completa exibe um brao insensvel e flcido, capaz de se deslocar ao nvel do ombro, mas que completamente intil. Na paralisia da poro superior que no seguida de recuperao, a criana faz uso do brao e cintura escapular para compensar sua deficincia. Ao avanar da idade muitas dessas crianas exigem cirurgia para melhorar sua capacidade funcional. Na maioria dos casos de paralisia braquial superior, o prognstico bom, recuperando-se a funo integral em poucos dias ou semanas, se o tratamento for adequado. Aconselha-se que o membro seja imobilizado o mais rpido possvel, utilizando-se ataduras, inicialmente, ou mesmo aparelho gessado ou de alumnio, visando colocar o brao em abduo e o antebrao em flexo, procurando evitar retraes musculotendneas, que dificultaro a recuperao. A fisioterapia indicada em todos os casos de leso de plexo, devendo ser iniciada precocemente com exerccios suaves, evitando novas traes sobre as reas j lesadas. A forma completa e a braquial inferior so de prognostico mais srio, com poucas possibilidades de recuperao, permanecendo seqelas motoras associadas a alteraes trficas. Nos casos de paralisia completa, nota-se que o membro afetado nitidamente hipotrfico em relao ao sadio. Nos casos de leso parcial ou total do plexo braquial, persistente por mais de dois meses, estar indicada avaliao para possvel procedimento cirrgico. Nos casos no tratados, podero estabelecer-se retraes musculares e tendinosas levando a posies viciosas dos diversos segmentos, que posteriormente necessitaro de correo cirrgica plstica e/ou ortopdica. TRATAMENTO CLNICO Como a causa das leses o trauma que ocasiona edema e contuses que afetam a funo dos nervos, o tratamento inicial repouso. O brao do lactente em geral enfaixado em aduo e rotao interna por uma a duas semanas, para permitir que o edema e as contuses diminuam. Depois do perodo inicial de recuperao, o brao pode ser movido em leve amplitude de movimento para diminuir o risco de contratura e promover o uso funcional. As talas so usadas a noite, para evitar contraturas, em especial se a atrofia do punho e da mo for evidente. Se a leso nervosa significante persistir, a cirurgia para transferncia de tendo pode ser realizada quando a criana for mais velha, para incentivar o uso mais funcional do membro. Algumas intervenes suplementares so o reparo cirrgico do nervo ou a reconstruo nervosa em crianas sem recuperao do bceps ou do deltide aos trs meses de idade, alm do transplante de tendo ou alongamento de tecido conjuntivo, em crianas de mais idade. TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO Os principais objetivos da fisioterapia consistem em criar as melhores condies possveis para a recuperao da capacidade funcional, em proporcionar as condies ambientais necessrias para os msculos poderem assumir sua funo, logo aps a regenerao das estruturas nervosas e em treinar o controle motor mediante exerccios, tais como estender o brao para apanhar objetos. Na falta de recuperao, a finalidade da fisioterapia consistir em treinar a funo da melhor maneira possvel. O treinamento motor deve ser iniciado durante o primeiro ms de vida. Embora os msculos desnervados no apresentem nenhuma atividade durante esse estgio, pode-se esperar que o treinamento precoce seja til para desencadear as atividades nos msculos desnervados apenas temporariamente, alm de reduzir ao mnimo o desuso e as contraturas dos tecidos moles. Alm disso o treinamento precoce obriga os pais a adotar uma rotina regular, assegurando que os msculos sejam estimulados a contrair-se realizando os atos motores apropriados, assim que os nervos tenham se regenerado. A fisioterapia direta para o lactente deve ser aplicada principalmente quando a criana muito nova. fundamental ensinar os pais a enfaixar, posicionar, carregar e fazer os exerccios de amplitude de movimento no filho. Incentivar o movimento ativo no brao no lactente bem pequeno difcil porque ele tem pouco controle voluntrio. O estmulo sensorial pode ser fornecido externamente, massageando o brao com uma toalha ou tecido macio ou pode ainda ser realizado na forma de auto-estmulo, massageando o lactente com seu prprio brao.

Ajudar o lactente a levar a mo boca ou aos ps, colocando a mo sobre a dele, pode promover as habilidades de desenvolvimento prprias da idade. A coaptao ou a presso em uma articulao pode proporcionar outra forma de estmulo sensorial. Isso pode ser feito com presso manual em uma articulao ou ajudando o lactente a apoiar peso nela. O tratamento fisioterpico tem recomendao de movimentao passiva como meio para prevenir as contraturas do tecido moles, especialmente as aderncias escapuloumerais. Convm recomendar aos pais que tenham cuidado de no distender exageradamente os tecidos moles adjacentes articulao do ombro, principalmente na presena de paralisia total do brao. As manipulaes foradas do brao so implicadas como um dos fatores responsveis pelas alteraes anatmicas que se observam na articulao glenoumeral aps leso do plexo braquial. A escpula no deve ser fixada manualmente, alm dos primeiros 30 graus, visto que a movimentao do mero, quando desacompanhada de rotao da escpula, provoca o impacto o mero contra o acrmio. Se a atrofia persistir nos bebs maiores, possvel incentiv-los a alcanar, agarrar e manipular objetos com ambas as mos ou com o lado comprometido. As transies de movimento facilitado da posio sentada para a posio de quatro sobre mos e joelhos, da posio supina para a sentada e da posio sentada para a ortosttica podem incentivar o uso ativo de um membro atrofiado e s habilidades de desenvolvimento prprias da idade. Para as crianas que tm deficincia grave e persistente, a falta de feedback sensorial do brao pode ocasionar negligncia. Ensinar a criana a ter conscincia e cuidado com o brao pode evitar leses. Conforme a criana com leso grave cresce, pode ser necessrio ensinar estratgias para realizar atividades especificas, como amarrar os cordes do sapato, pegar coisas em uma cesta ou dirigir um automvel. Os dispositivos de ajuda para as atividades de vida diria, como um pegador para os cordes de sapato, pregador de livros, virador de pginas ou transporte motorizado podem ajudar a criana a participar mais efetivamente das atividades da vida diria. Os exerccios de amplitude de movimento para evitar ou minimizar as contraturas podem ser uma necessidade para toda vida da criana. Essas habilidades podem ser aprendidas e autoadministradas quando a criana fica mais velha. O treinamento da motricidade deve visar especificamente os atos importantes em relao idade da criana, merecendo nfase especial o ato de estender o brao para tocar e, finalmente, apanhar e alcanar objetos diferentes. Os atos da criana precisam ser acompanhados mediante orientao manual usando-se o feedback verbal para conseguir que a criana ative os msculos certos para o ato que dela se exige. Convm insistir no treinamento dos msculos abdutores, flexores e rotadores externos do ombro, j que os movimentos de extenso do brao para o lado ou para adiante dependem principalmente da ao desses msculos, bem como dos supinadores do antebrao, dos extensores do carpo e do abdutor longo do polegar. Esses msculos no devem ser treinados isoladamente, mas funcionar como parte integrante do sinergismo necessrio para determinado ato poder ser executado. O treinamento deve ser realizado sob condies ideais para os msculos particos, isto , ser preciso considerar a fora de alavanca, o alinhamento dos segmentos e o peso do brao a ser levantado. A atividade excntrica torna-se importante sempre que a atividade concntrica se revelar difcil. Pode ser necessrio uma tarefa para que a criana possa realiz-la. Com a criana de mais idade pode-se realizar determinados jogos, com a finalidade especifica de melhorar a percepo sensitiva em relao ao membro afetado. O treinamento deve prosseguir enquanto durar o processo de recuperao. Alguns estudos relatam sinais eletromiogrficos de reinervao e de volta da capacidade de conduo nervosa entre seis a oito anos aps a leso do plexo braquial. Parece aconselhvel acompanhar a recuperao com auxilio da EMG. A falta de uso do membro afetado pode contribuir para a falta de recuperao da funo muscular, aps a regenerao ter ocorrido. O fenmeno do desuso aprendido pode ocorrer no lactente que apresenta leso do plexo braquial. Por isso, provvel que o programa de treinamento da motricidade incorpore perodos de conteno do membro superior sadio. Pode-se realizar a conteno mantendo o brao normal sob as roupas da criana ou amarrando-o levemente ao lado do corpo, ou ento, organizando o ambiente da criana de forma tal que ela s consiga alcanar um objeto que deseja, usando para tanto o brao afetado. importante que a conteno seja

acompanhada do treinamento do membro afetado e de atos que requerem o uso de ambas as mos, assim que a criana conseguir realizar alguns movimentos com o membro partico. A estimulao eltrica controvertida. Sua eficcia ainda no foi devidamente comprovada. H quem diga que a estimulao dos msculos desnervados seja capaz de prevenir atrofia muscular. Provavelmente, a estimulao eltrica precise ser aplicada por perodos mais longos e com equipamento diferente daquele tipicamente usado na prtica; tal equipamento precisa apresentar orientao funcional e seu uso dever acompanhar o treinamento ativo do membro. O emprego de talas ou de ataduras est indicado para prevenir o uso exagerado dos msculos que no encontram oposio, podendo, alm disso, obrigar os msculos particos a se contrair. A criana poder usar uma pequena tala durante parte do dia ou ainda durante a noite. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BEHRMAN, KLIEGMAN & NELSON. Tratado de Pediatria. 15 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. DIAMENT, A. & CYPEL, S. Neurologia Infantil. 3ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1998. LONG, T. M. & CINTAS, H. Manual de Fisioterapia Peditrica. 2001. SHEPHERD, R. Fisioterapia em Pediatria. 3 ed. So Paulo: Livraria Editora Santos, 2002.