CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO DE ADULTOS Yo, __________________________________identificado con cdula de ciudadana numero_________________de______________ manifiesto mi aceptacin del tratamiento

ofrecido por la Psicloga __________________________ en el servicio de Terapia Psicolgica, el cual me ha sido explicado y entendido por mi, por esto tengo pleno conocimiento y acepto el tratamiento. Entiendo que toda la informacin concerniente a mi evaluacin y tratamiento es confidencial y no ser divulgada ni entregada a ningn individuo o institucin sin mi consentimiento, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Tambin entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi integridad fsica o mental o de algn miembro de la comunidad. La valoracin de la gravedad de la situacin que permitir quebrantar el principio de confidencialidad, ser determinada por la Psicloga__________________________, esta determinacin ser puesta en mi conocimiento, pero que no tiene que contar con mi aceptacin expresa. Autorizo a la psicloga ____________________________ para que consulte mi caso con otros profesionales expertos, o remitirlo a consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado de dicha consulta me ser comunicado verbalmente. Entiendo y acepto que el tratamiento al que ser sometido es llevado a cabo atendiendo el mejor esfuerzo de la terapeuta. En forma expresa manifiesto a usted que he ledo y comprendido este documento y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de el se deriven. He ledo, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado. Nombres y Apellidos: _____________________________________ Firma:____________________ CC No. Fecha:__________________

Yo,__________________________identificado con cdula de ciudadana numero , actuando en mi calidad de representante legal del menor, manifiesto a ustedes mi aceptacin del tratamiento ofrecido por la Institucin Servicio Consulta Externa y que ha sido explicada y entendido por mi y cuyas condiciones generales se encuentran en el documento que describe la actividad que desarrolla la Institucin, del cual he recibido un ejemplar. Tengo pleno conocimiento y aceptamos que el tratamiento sea atendido por un practicante perteneciente al Servicio Consulta Externa que es una unidad dependiente de la Facultad de Psicologa de la Universidad Catlica de Colombia a la cual asisten estudiantes de los dos ltimos semestres de las carreras de psicologa y fonoaudiologa, con el fin de llevar a cabo la prctica indispensable en su formacin; estudiantes de postgrado de psicologa que estn en entrenamiento dentro de su formacin, y profesionales en el rea de psiquiatra y neurologa. Entiendo de igual forma que los practicantes son supervisados por los docentes determinados por las Facultades que corresponda y que por lo tanto, nuestra situacin y la situacin de nuestros representados ser discutido con el (los) supervisores del practicante con el fin de que estos dirijan y vigilen el servicio que se presta. Entiendo que toda la informacin concerniente a la evaluacin y tratamiento de mi representado es confidencial y no ser divulgada ni entregada a ninguna otra institucin o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Tambin entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi integridad fsica o mental o de algn miembro de la, comunidad. La valoracin de la gravedad de la situacin que permitir queorantar el principio de confidencialidad, ser determinada por los supervisores del programa en concepto escrito que ser puesto en mi conocimiento, pero que no tiene que contar con mi aceptacin expresa. Autorizo al practicante para que consulte mi caso con otros profesionales de la Institucin o terceros expertos, o remitirlo a

consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado de dicha consulta me ser comunicado verbalmente.. Entiendo y acepto que el tratamiento al que ser sometido es llevado a cabo atendiendo el mejor esfuerzo del practicante y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que en otros En forma expresa manifiesto a ustedes que he ledo y comprendido ntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de el se deriven.