Manual Colgajos de Miembro Inf.

Manual de diseccin de colgajos del miembro inferior
Jaime Molina Traslavia
Universidad Nacional de Colombia Faculta de Medicina Departamento de Ciruga, Unidad de Ciruga Plstica Bogot, D.C. Colombia 2012
Jaime Molina Traslavia
Trabajo de investigacin presentado como requisito parcial para optar al ttulo de: Cirujano Plstico
Director: Giovanny Esteban Montealegre Cirujano Plstico. Profesor asociado
Universidad Nacional de Colombia Faculta de Medicina, Departamento de Ciruga, Unidad de Ciruga Plstica Bogot, D.C. Colombia 2012
Resumen y Abstract
Resumen
Manual surgical dissection of autonomy: lower limb flaps
La prctica en el laboratorio de anatoma es una herramienta importante en la formacin de los residentes de las especialidades quirrgicas en especial de ciruga plstica, estas prcticas dan mayor confianza, destreza y familiaridad al residente para el momento de enfrentarse a un procedimiento quirrgico in vivo. Este manual de disecciones de anatoma quirrgica pretende motivar y facilitar la utilizacin de este recurso tan importante, adems de ser una herramienta de consulta fcil y al alcance, para familiarizarse con la tcnica quirrgica de los principales colgajos del miembro inferior.
Palabras clave: extremidad inferior, colgajos, colgajos pediculados.
Abstract The practice in theanatomy labis an important toolin the trainingof residents insurgical specialtiesespeciallyplastic surgery, these practices givegreater confidence, skill and familiarityto the residentat the timefacing asurgical procedurein
vivo.Thismanualofsurgical anatomydissectionsintended toencourage andfacilitate the useof this importantresource,as well as beinga tool of easy access andwithin reach,to become familiar withthe surgical technique ofmajorlower limbflaps.
Key Words: Lowerextremity, flaps, PedicledFlaps
Contenido
Pg. Resumen 1. Colgajos del muslo 1.1 Anterolateral de muslo 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 3. 3.1 3.2 3.3 Anterolateral de flujo reverso Msculo grcilis Hamstring (bceps femoral) Lateral de muslo Medial de muslo Anteromedial distal de muslo Safeno Msculo tensor de la fascia lata Perforantes del tensor de la fascia lata Colgajos de la pierna Msculo tibial anterior Perforantes de la arteria tibial anterior Osteocutneo de peron Perforantes de la arteria perona Msculo gastrocnemio Perforantes de la arteria tibial posterior Msculo sleo Sural de base proximal Sural de flujo reverso Perforantes sural medial Colgajos del pie Arteria plantar lateral Arteria plantar medial Pedio dorsal V 3 3 8 14 18 24 30 33 37 43 46 51 51 54 59 65 71 75 78 82 86 90 95 95 98 101 105
Bibliografa
1. Colgajos de muslo
1.1 Colgajo anterolateral de muslo
Introduccin
Es un colgajo fascio-cutneo localizado en el tercio medio de la cara lateral del muslo. Su pedculo vascular principal est basado en ramas septocutneas de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral y sus venas concomitantes. Sus pedculos menores son ramas musculocutneas provenientes de la rama transversa y descendente de la arteria circunfleja femoral lateral. Este territorio cutneo se encuentra inervado por el nervio cutneo femoral lateral (L2-3)1.
Tcnica quirrgica
El territorio cutneo se demarca con lmites mximos a nivel superior, 10 cm inferior a la Espina Iliaca Antero Superior (EIAS); inferior 7 cm sobre la patela; medialmente en el borde medial del recto femoral; lateralmente en el septum intermuscular del tensor de la fascia lata, el vasto lateral y el bceps femoral. El eje del colgajo se marca desde la EIAS al borde supero-lateral del patela y el pedculo vascular se localiza en un radio de 3-4 cm del punto medio entre estas estructuras, frecuentemente se encuentra en el cuadrante nfero-lateral del crculo (Figura 1 y 2)2,4,5.
Figura 1. Reparos Anatmicos.
Figura 2. Marcacin del colgajo. Se realiza la incisin en el borde medial, se procede a la diseccin de medial a lateral y se contina sobre el msculo hasta el septum intermuscular, en un plano subfascial o suprafascial, en donde deben estar localizadas las perforantes en un pequeo porcentaje de los pacientes (Figura 3).
Captulo 1
Figura 3. Diseccin en borde medial. Se contina con la incisin sobre el borde lateral de la isla de piel, se diseca de lateral a medial hasta evidenciar las perforantes (Figura 4). Una vez identificadas las perforantes se procede a la diseccin proximal de las mismas, en la gran mayora de los casos intramuscularmente y en menor porcentaje en el septum), hasta evidenciar el origen de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral (Figura 5 y 6), el cual ser el punto de pivote del colgajo o en caso de requerirlo para transferencia libre se secciona a este nivel (Figura 7)1, 2.
Figura 4. Diseccin borde lateral.
Figura 5. Diseccin de perforante hasta la rama descendente de la arteria Circunfleja Femoral Lateral.
Captulo 1
Figura 6. Diseccin de rama Descendente arteria Circunfleja Femoral Lateral.
Figura 7. Colgajo ALT, para transferencia libre.
1.2 Colgajo anterolateral de flujo reverso

Introduccin
El colgajo anterolateral de flujo reverso es un colgajo fasciocutneo basado en perforantes septocutneas o msculocutneas principalmente de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral o de la rama transversa, interconectndose con la arteria genicular superior lateral o la arteria femoral profunda. La principal utilidad de ste colgajo es la cobertura de la rodilla6,7,8.
Tcnica quirrgica
Se dibuja el eje desde la Espina Ilaca Antero Superior (EIAS), al borde lateralde la patela, esta lnea representa el septum intermuscular entre el recto femoral y el vasto lateral (Figura 1). El punto medio entre estas estructuras es la porcin donde ms frecuentemente se encuentran las perforantes. Se procede a la marcacin como en el colgajo anterolateral de flujo antergrado6.
Captulo 1
Figura 2. Marcacin del colgajo.
Se realiza incisin sobre el recto femoral, se diseca e incluyeel msculo o la fascia de acuerdo a las necesidades del defecto. En la figura 3 se observa una diseccin sobre la fascia, se contina la diseccin en este plano hasta identificar las perforantes (Figura 4, 5 y 6)6,7,8.
Figura 3. Diseccin medial del colgajo, en un plano suprafascial.
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Figura 4. Diseccin medial del colgajo hasta identificar la perforante.
Figura 5. Diseccin lateral del colgajo.
Captulo 1
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Figura 6. Diseccin lateral del colgajo e identificacin de perforantes. Se realiza apertura de la fascia (figura 7) y diseccinde las perforantes msculo o septocutneas hasta su origen en la rama descendente o transversa de la arteria circunfleja femoral lateral (figura 8). Posteriormente se contina con la diseccin de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral (la cual puede tener un curso intermuscular y requerir la inclusin parcial de un segmento muscular para facilitar la diseccin), hasta su punto de pivote, el cual puede estar entre 3 a 10 cm sobre la rodilla (figura 9). Se deben incluir 1 a 2 perforantes de acuerdo al tamao del colgajo6,7,8.
Figura 7. Apertura de fascia.
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Figura 8. Diseccin de vasos perforantes y rama descendente arteria Circunfleja Femoral Lateral. Si las perforantes provienen directamente con la rama descendente se realiza la seccin y ligadura a nivel de la bifurcacin de la arteria circunfleja femoral lateral y se procede a la transposicin del colgajo.En caso de provenir de la rama transversa se realiza a ligadura proximal a la bifurcacin de la arteria circunfleja femoral lateral (Figura 10 y 11)6,7,8.
Figura 9. Diseccin rama descendente arteria Cincunfleja Femoral Lateral.
Captulo 1
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Figura 10. Diseccin del origen de los vasos perforantes a nivel de las ramas de la arteria Circunfleja Femoral Lateral.
Figura 11. Transposicin del colgajo para cobertura de rodilla.
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1.3 Colgajo de grcilis

Introduccin
Es un colgajo muscular o msculo-cutneo tipo II, basado en la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral medial y sus venas concomitantes (pedculo principal) y en una o dos ramas de la arteria femoral superficial y sus venas concomitantes. El msculo es inervado por el ramo anterior del nervio obturador y el territorio cutneo por el nervio cutneo femoral anterior. Su principal indicacin es la transferencia funcional de msculo, como colgajo libre1,9.
Tcnica quirrgica
Se realiza una lnea entre la snfisis del pubis y el cndilo femoral medial (figura 1). Se disea la isla de piel la cual puede ir desde el pubis, hasta la unin del tercio medio e inferior del muslo (figura 2). El borde medial es el msculo recto femoral y lateralmente el msculo bceps femoral. Incisin 2 a 3 cm posterior a esta lnea, distal a la isla de piel, a nivel del cndilo medial y se identifica el msculo grcilis (Figura 3)1.
Captulo 1
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Figura 2. Marcacin del eje del colgajo e incisin distal.
Figura 3. Incisin distal e identificacin del msculo grcilis. La insercin muscular se encuentra posterior a la safena y distal al sartorio. La insercin del semimembranoso y semitendinoso es posterior. Se redibuja la isla cutnea centrada en el msculo. Se realiza la incisin distal sobre la isla de piel en sus bordes anterior y posterior hasta que se visualice el borde muscular. Se realiza una sutura de la piel al msculo para evitar la disrupcin de las perforantes msculo-cutneas (Figura 4).
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Se desinsertael msculo y se eleva el msculo en conjunto con la isla de piel en direccin proximal. Durante la elevacin aparecen los pedculos menores en el tercio medio y distal los cuales requieren ser ligados. Se observa la parte proximal de la isla de piel y se centra nuevamente sobre el msculo en caso de ser necesario y se procede a la incisin proximal de la isla de piel1,9.
Figura 4.Diseccin del msculo Grcilis y la isla de piel.
En el tercio proximal se separa y retrae hacia medial del msculo addutor largo, lo cual expondr el pedculo vascular dominante, que se encuentra superficial al addutor mayor, aproximadamente 10 cm inferior al tubrculo pbico. Inmediatamente superior al pedculo vascular se encuentra el nervio obturador (aproximadamente 1-2 cm) y en este punto entra al msculo (Figura 5)1,9. Se contina la diseccin hacia proximal para obtener una adecuada longitud del pedculo. Si se requiere una transferencia funcional del msculo, antes de le seccin de las inserciones se requiere colocar marcas con suturas cada 3 a 4 cm para asegurar una adecuada longitud y funcin en el sitio receptor. Adems requiere diseccin proximal del nervio obturador para obtener una longitud apropiada. En este momento el colgajo est listo para su transposicin (figura 6) o se realiza la seccin del pedculo vasculonervioso para transferencia libre 1,9.
Captulo 1
17
Figura 5. Diseccin de pedculo vascular.
Figura 6. Colgajo GrcilisTranspuesto.
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1.4 Colgajo hamstring

Es un colgajo msculo-cutneo tipo II, que se incluye los msculos bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. Los tres msculos tienen un origen comn nivel de la tuberosidad isquitica. El msculo bceps se inserta a nivel de la cabeza del peron y los msculos semitendinoso y semimebranoso a nivel de cndilo medial de la tibia. Estos tres msculos estn inervados por ramas del nervio citico. A su vez, estos msculos estn irrigados principalmente por ramas de las primera segunda y tercera perforantes de la arteria femoral profunda. Con contribuciones menores de arteria gltea inferior, arteria genicular medial inferior, ramo descendente de la arteria circunfleja femoral medial y ramos de la arteria femoral superficial. La indicacin de este colgajo es la cobertura de lceras por presin lozalizadas a nivel de la regin isquitica1.
Tcnica quirrgica
Toda la piel de la parte posterior del muslo puede elevarse con el colgajo Hamstring. Se disea la isla de piel para avance de V en Y, con base en el pliegue glteo inferior y de pex justo por encima de la fosa popltea (figura 1 y 2)1.
Captulo 1
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Figura 2. Marcacin de la isla de piel. La incisin a nivel de la base del colgajo se realiza con el desbridamiento de la lcera, posteriormente se realiza la incisin de los mrgenes laterales hasta el pex. Se incide la piel, tejido celular subcutneo y la fascia sobre los msculos (figura 3).
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Figura 3. Incisin Se exponen los tres msculos y se seccionan las uniones msculo-tendinosas distales ligando los pedculos distales y se realiza el avance del colgajo hacia proximal (figura 4).
Captulo 1
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Figura 4. Desinsercin distal de los msculos. Posteriormente si no hay un adecuado avance del colgajo se puede seccionar el origen para facilitar su movilizacin hacia la regin isquitica (figura 5).
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Figura 5. Desinsercin de orgenes musculares. Si a pesar de esta maniobra no se logra un adecuado avance se puede disecar la superficie profunda de los msculos siempre visualizando y protegiendo los pedculos dominantes. Para el cierre se realiza sutura de la capa muscular a los msculos glteos y posteriormente se procede por planos (Figura 6 y 7).
Captulo 1
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Figura 6. Diseccin de superficie profunda de los msculos.
Figura 7. Avance del colgajo.
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1.5 Colgajo lateral de muslo

Introduccin
Es un colgajo fasciocutneo localizado entre el trocnter mayor y la rodilla. Puede ser elevado en base a la primera, segunda o tercera perforante, ramas de la arteria femoral profunda. El colgajo basado en la primera perforante es utilizado para cobertura de trocnter e isquion. Los colgajos basados en la segunda y tercera perforante tienen un pedculo mayor, que puede ser utilizado como colgajo libre microvascular. El territorio cutneo es inervado por el nervio cutneo lateral del muslo (L2-3)1.
Tcnica quirrgica
Se traza una lnea entre el trocnter mayor y el cndilo lateral de la rodilla (figura 1), se disea la isla de piel en este territorio con dimensin mxima de 7 X 20 cm, dejando 2/3 del colgajo anterior al septum intermuscular y 1/3 posterior a este septum (figura 2)1.
1.
Colgajo basado en la primera perforante
Se realiza la incisin sobre el borde medial de la isla de piel, hasta evidenciar la fascia lata, la cual no se incluye en el colgajo (figura 3).
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Figura 2. Diseo de isla de piel.
Figura 3. Incisin borde medial del colgajo. Se contina la diseccin en sentido anterior a posterior, hasta evidenciar el septum intermuscular (figura 4), en este punto emerge el pedculo vascular entre el msculo vasto lateral y el bceps femoral.
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Figura 4. Diseccin suprafascial e identificacin de perforante. Posteriormente se realiza la incisin sobre el borde posterior protegiendo el pedculo vascular (figura 5), quedando el colgajo listo para su transposicin (figura 6).
Figura 5. Incisin y diseccin suprafascial desde el borde posterior.
Captulo 1
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Figura 6. Transposicin del colgajo.
2. Colgajo basado en la tercera perforante

La isla de piel se centra en el punto medio de la lnea entre el trocnter y el cndilo femoral lateral (figura 7). Se realiza la incisin sobre el borde anterior de la piel, hasta evidenciar la fascia lata, la cual no se incluye en este colgajo (figura 8)1.
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Figura 7. Diseo isla de piel basado en la tercera perforante.
Figura 8. Incisin borde medial del colgajo. Se contina la diseccin hasta evidenciar el pedculo vascular, para lo cual hay que retraer hacia medial el vasto lateral. Se diseca la tercera perforante entre el vasto lateral y el bceps femoral (figura 9 y 10), hasta encontrar la arteria femoral profunda, quedando el colgajo apto para su transposicin.
Captulo 1
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Figura 9. Identificacin de vasos perforantes
Figura 10. Diseccin de vasos perforantes.
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Figura 11. Colgajo transpuesto.
1.6 Colgajo medial de muslo

El colgajo medial de muslo es un colgajo fasciocutneo, localizado en el tercio medio del muslo en su cara medial, est basado en perforantes septocutneas de la arteria femoral en el pex del tringulo femoral. El territorio cutneo se encuentra inervado por el nervio cutneo anterior medial del muslo. Su pedculo dominante es la arteria septocutnea anterior, rama de la arteria femoral superficial, localizndose en la unin del sartorio con el adductor largo. Este colgajo puede ser utilizado para la cobertura de la regin inguinal medial, el perin y el abdomen1.
Tcnica quirrgica
La isla de piel se disea a nivel proximal desde el aspecto inferior del tringulo femoral (ligamento inguinal a nivel proximal, medialmente el borde medial del adductor largo y lateralmente el borde del sartorio o recto femoral), hasta la unin del tercio medio e inferior del muslo (Figura 1).
Captulo 1
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Figura 1. Reparos anatmicos. Los bordes laterales se ubican a nivel del borde lateral del msculo adductor largo y el borde medial de recto femoral. El pedculo dominante se encuentra 6 a 8 cm bajo el ligamento inguinal, sin embargo, de no encontrarse a este nivel el colgajo ofrece la oportunidad de ser basado en la arteria descendente innominada rama dela circunfleja femoral lateral (figura 2).
Figura 2. Diseo isla de piel.
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Inicialmente se realiza una incisin de 5 a 7 cm sobre el tringulo femoral para visualizar el pedculo fasciocutneo; si no se visualiza se extiende la incisin sobre el sartorio para evidenciar el pedculo septocutneo entre el sartorio y el recto femoral (figura 3 y 4)1.
Figura 3. Incisin lateral sobre el msculo Sartorio. Sobre la fascia profunda se encuentra la vena safena la cual debe incluirse en el colgajo para mejorar el drenaje venoso. Siempre se debe realizar la diseccin del pedculo antes de elevar el colgajo debido a las variaciones anatmicas que posee (figura 5).
Figura 4. Ampliacin del abordaje sobre el msculo Sartorio.
Captulo 1
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Figura 5. Identificacin de pedculo vascular. El nervio cutneo anterior medial, rama del nervio femoral se perfora la fascia y se incorpora al colgajo ligeramente por debajo del tringulo femoral. Si se desea un colgajo neuro-sensitivo debe protegerse e incluirse en el colgajo1.
1.7 Colgajo antero-medial-distal de muslo

Introduccin
Es un colgajo fascio-cutneo localizado en la porcin antero-medial y distal del muslo. Su pedculo vascular est dado por perforantes septocutneas de la arteria femoral o msculo-cutneas del vasto medial. Las perforantes se originan de la arteria safena, arteria genicular descendente, ramas osteoarticulares, arteria femoral y arteria popltea, se encuentran localizadas entre 9 a 15 cm proximal a la rodilla10.
Tcnica quirrgica
Se realiza la marcacin sobre el eje del msculo vasto medial o sartorio (figura 1 y 2), de acuerdo a la ubicacin de las perforantes por doppler u otro medio imagenolgico.
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Figura 1. Reparos anatmicos.
Figura 2. Marcacin de abordaje sobre el msculo Vasto Medial. Se procede a realizar una incisin exploratoria sobre el borde anterior del colgajo (usualmente sobre el msculo vasto medial o en menor proporcin sobre el msculo sartorio), hasta evidenciar la fascia, la cual se incide (figura 3)10.
Captulo 1
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Figura 3. Incisin sobre msculo Vasto Medial. Se contina la diseccin en el plano subfascial hasta identificar las perforantes(pueden ser varias), se elige en ste momento la perforante de mayor calibre (figura 4, 5 y 6)10.
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Figura 5. Identificacin y seleccin perforante.
Figura 6. Seleccin de perforante. Se procede a la incisin sobre los dems bordes del colgajo y se contina la diseccin en un plano subfascial. Se procede a la rotacin del colgajo como una hlice (figura 7)10.
Captulo 1
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1.8 Colgajo safeno

Es un colgajo fasciocutneo localizado en el aspecto medial de la rodilla y el tercio superior de la pierna. La inervacin sensitiva est dada por el nervio cutneo femoral anterior que inerva la parte superior del colgajo y el nervio safeno que va en compaa de la arteria e inerva la parte media e inferior del colgajo. Su pedculo dominante es la arteria safena, proveniente de la arteria descendente genicular (femoral superficial). La arteria safena perfora la fascia del canal de los adductores, para unirse al nervio safeno, pasando entre el msculo sartorio y el grcilis. Drena a travs de la vena safena mayor (localizada 1 a 2 cm por detrs de la arteria safena)y las venas concomitantes a la arteria safena. La isla de piel se disea en la porcin distal del muslo y la rodilla usualmente de 7 x 20 cm1.
Tcnica quirrgica
Se traza una lnea desde la Espina Ilaca Antero Superior (EIAS) hasta el cndilo medial de la tibia (trayecto del sartorio, figura 1).
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Figura 1. Reparos anatmicos. La isla de piel (7 x 20 cm) se centra en la porcin distal del sartorio, situando el borde superior de la isla hasta 10 a 15 cm sobre la articulacin de la rodilla (figura 2)1.
Figura 2. Diseo de la isla de piel.
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El pedculo se localiza profundo al msculo sartorio y varios centmetros sobre la isla de piel, con los vasos perforantes cursando en el borde anterior o posterior del sartorio. Se inicia la incisin a nivel distal de la lnea proyectada en el borde inferior del msculo sartorio a nivel de su borde anterior (figura 3).
Figura 3. Incisin sobre el borde medial. Se contina con la diseccin del tejido subcutneo bajo el borde anterior del sartorio. A este nivel se identifica la vena safena en el borde posterior del msculo y el nervio cutneo femoral medial a nivel del borde anterior. Se incide la fascia en el borde anterior del sartorio y se diseca, separndolo del vasto medial, exponiendo la arteria safena y el nervio cutneo femoral medial. Se identifica si las ramas cutneas son de predominio anterior o posterior al sartorio y se centra la isla de piel con base en estas perforantes (figura 4 y 5).
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Figura 4. Diseccin del sartorio y vasto medial.
Figura 5. Identificacin de perforantes posteriores al msculo Sartorio.
Captulo 1
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Una vez diseada la isla de piel se realiza la incisin sobre los mrgenes dibujados. El msculo sartorio puede ser seccionado o incluido en el colgajo para facilitar la diseccin. Distalmente se secciona y liga la vena safena y se continua la diseccin de distal a proximal, pudindose disecar el pedculo hasta 15 cm y posteriormente realizar la transposicin (figura 6, 7 y 8)1.
Figura 6. Diseccin proximal del colgajo. Para realizar la diseccin de colgajo basado distalmente (flujo reverso), se disea la isla de piel un poco ms superior al diseo estndar. Se disea una isla de 15 x 7cm centrado en el cuarto distal del msculo sartorio, extendindose distalmente justo inferior a la rodilla, quedando el punto de pivote en la rodilla. Se realizan las incisiones cutneas y se identifica el sartorio, los vasos geniculares descendentes y la arteria safena. Se secciona el sartorio y se incluye en el colgajo. Se ligan proximalmente los vasos y el colgajo ya se encuentra listo para su transposicin1.
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Figura 7. Diseccin proximal del pedculo.
Captulo 1
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1.9 Colgajo tensor de la fascia lata Introduccin

El colgajo tensor de la fascia lata es un colgajo msculo-fascio-cutneo tipo I, basado en la rama transversa de la arteria circunfleja femoral lateral y en sus venas concomitantes. El msculo es inervado por el nervio glteo superior y el territorio cutneo por ramas de T12 en la parte superior y la parte inferior a travs del nervio cutneo femoral lateral (L23). Se encuentra indicado principalmente en defectos secundarios a lceras por presin a nivel trocantrico e isquiticos1.
Tcnica quirrgica
Se toman como puntos de referencia la Espina Iliaca Antero-Superior (EIAS) y el borde anterior del cndilo femoral lateral, se traza una lnea entre estos 2 puntos y sta representa el borde anterior del colgajo ()1.
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La isla de piel se puede extender 8 a 15 cm posterior a esta lnea. El borde distal de la isla de piel se puede localizar hasta 40 cm bajo la EIAS (figura 2). El pedculo se localiza 10 cm bajo la EIAS en el eje entre la EIAS y la patella (ste punto se usualmente se encuentra 13 a 15 cm lateral al tubrculo pbico). Se realiza la incisin a nivel del borde distal, hasta evidenciar la fascia la cual se incide (figura 3).
Figura 3. Incisin a nivel del borde distal del colgajo. Se contina con las incisiones a nivel medial y lateral en un plano subfascial (figura 4), sobre el msculo vasto lateral y en direccin superior (figura 5). Al momento de llegar a 10 cm bajo la EIAS se evidencia fcilmente el pedculo vascular (figura 6) en la mayora de los casos no es necesario separar el origen del msculo, sin embargo en algunas ocasiones es necesario realizarlo para obtener un mejor arco de rotacin y evitar orejas de perro1.
Captulo 1
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Figura 4. Incisin a nivel medial y lateral.
Figura 5. Diseccin proximal del colgajo sobre el msculo Vasto Lateral, en el plano subfascial.
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Figura6. Identificacin del pedculo vascular. El colgajo tambin puede disearse como un colgajo V en Y principalmente para cubrir defectos trocantricos. La base de la V es el borde de la lcera desbridada. Se disea el colgajo en forma de V, se incide la piel, el msculo y la fascia. Hay necesidad de liberar las inserciones del msculo y posteriormente se procede a realizar el avance y cierre en forma de Y1.
1.10 Colgajo de perforantes tensor de fascia lata
Introduccin
Es un colgajo fasciocutneo localizado en porcin superior y lateral del muslo. Su pedculo vascular proviene de perforantes septocutneas(entre el msculo tensor de la fascia lata y el msculo glteo medio) o msculo-cutneasoriginadas de la rama ascedente o transversa de la arteria circunfleja femoral lateral. Es un colgajo que se utiliza principalmente como colgajo libre11,12.
Captulo 1
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Tcnica quirrgica
Se ubica el septum intermuscular entre eltensor de la fascia lata y el glteo medio mediante la maniobra de VonHochstetter, en la cual se ubica la porcin tenar de la palma de la mano a nivel del trocnter mayor y el pulpejo del ndice a nivel de la Espina Ilaca Antero- Superior (EIAS), el septum se ubica a nivel del dedo ndice. La isla de piel puede ser elevada en su eje longitudinal hasta de 20 cm y en su eje transverso de 13 cm (figura 1, 2 y 3)11,12.
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Figura 2. Maniobra de Von Hochstetter.
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Se realiza la incisin en el borde medial sobre la isla de piel y diseccin en un plano subfascial osuprafascial; se continaen direccin posterior hasta identificar las perforantes septocutneas o msculocutneas (figura 4).
Figura 4. Diseccin medial del colgajo e identificacin de perforantes. Se incide el borde posterior del colgajo y se contina la diseccin. Una vez ubicadas las perforantes se procede a la diseccin de las perforantes en el septum intermuscular entre los msculo tensor de la fascia lata y el msculo glteo medio (figura 5), disecando tambin una porcin de la rama ascedente de la arteria circunfleja femoral lateral, para obtener un adecuado pedculo proximal11,12.
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Figura 6. Diseccin de vasos perforantes y rama transversa o ascendente de la arteria Circunfleja Femoral Lateral.
2. Colgajos De la pierna
2.1 Colgajo msculo tibial anterior
Es un colgajo muscular localizado lateral a la tibia. El msculo se origina en el cndilo lateral y la porcin superior y lateral de la tibia, insertndose en la base del primer metatarsiano. Es inervado por ramas del nervio perono profundo. Su pedculo dominante son 8 a 12 ramas originadas dela arteria tibial anterior, el cual se encuentra en el aspecto lateral y profundo del msculo. ste colgajo es utilizado para cobertura de pequeos defecto del tercio medio de la pierna1.
Tcnica quirrgica
Se realiza marcacin de la incisin 1 cm lateral al borde lateral de la tibia (figura 1 y 2). Se realiza la incisin e identificacin del msculo, bajo el tejido celular subcutneo (figura 3 y 4). Se realiza identificacin del borde lateral del msculo y lateral al mismo se identifica el extensor largo de los dedos y profundo a ste septum intermuscular se identifica la arteria y nervio tibial anterior. Se contina la diseccin hacia distal hasta lograr identificar el tendn1.
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Figura 2. Diseo de incisin 2cm posterior al borde lateral de la Tibia.
Error! No se encuentra el origen de la referencia.
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Figura 3. Incisin e identificacin del msculo tibial anterior.
Figura 4. Diseccin de msculo Tibial Anterior e identificacin de perforantes. Se realiza seccin posterior a la unin msculo tendinosa y disecado en direccin superior. Se eleva el msculo y se seccionan las 3 a 4 perforantes ms inferiores, quedando el colgajo listo para su transposicin (figura 5 y 6)1.
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Figura 5. Seccin de perforantes inferiores y diseccin hacia superior.
Figura 6. Colgajo transpuesto.
2.2. Colgajo de perforantes arteria tibial anterior Introduccin

Es un colgajo localizado en el aspecto lateral de la pierna entre la rodilla y el malolo lateral. Su pedculo vascular son perforantes de la arteria tibial anterior. Las perforantes
55
se encuentran entre 4 a 9 cm y 21 a 26 cm de la lnea intermaleolar. La perforante ms proximal es la ms grande, emerge predominantemente entre la tibia y el msculo tibial anterior y entrelos msculos extensor largo de los dedos y el perono corto. Se puede realizar de pedculo proximal (para cobertura de la tibia) o de pedculo distal (para cobertura del malolo lateral) 2,3.
Tcnica quirrgica
La isla de piel puede localizarse entre la tibia y el peron, y a su vez entre la cabeza de la tibia y el malolo lateral (figura 1). Puede tener un ancho entre 3 a 8 cm y una longitud entre 6 y 20cm. Para realizar un colgajo de pedculo proximal el borde distal del colgajo debe marcarse hasta la unin del tercio medio con el inferior de la pierna, aproximadamente 10 cm proximal al malolo lateral (figura 2). Para realizar el colgajo basado en el pedculo distal el borde proximal del colgajo debe localizarse entre el tercio proximal y medio de la pierna, aproximadamente 10 cm bajo la cabeza dela tibia.
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Figura 2. Diseo de la isla de piel. Se realiza las incisiones perifricas y se realiza diseccin en un plano suprafascial (figura 3), hasta evidenciar las perforantes septcutneas entre los msculos tibial anterior, extensor largo de los dedos y el perono corto y disecando el septum intermuscular hasta evidenciar la arteria Tibial Anterior (figura 4, 5 y 6)2, 3, 13. De ser necesario se puede utilizado de base proximal o distal o simplemente realizar la rotacin como una hlice (figura 7).
Figura 3. Incisin a nivel medial del colgajo.
Si se requiere un arco de rotacin mayor se realiza apertura del septum intermuscular y la diseccin de las perforantes hasta evidenciar la arteria tibial anterior, se elige la perforante de mayor calibre y ms prxima al defecto para lograr un mejor arco de rotacin y se realiza la transposicin del colgajo2,3.
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Figura 4. Identificacin de vasos perforantes.
Figura 5. Identificacin de vasos perforantes y apertura de septum intermuscular.
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Figura 6. Diseccin de perforante y arteria Tibial anterior.
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Figura 7. Rotacin de colgajo.
2.3. Colgajo osteocutneo de peron

Introduccin
Es un colgajo tipo V, localizado en el aspecto lateral de pierna, que puede involucrar componentes como msculo, fascia, hueso y piel. Su pedculo vascular es la arteria perona y sus venas concomitantes. Las ramas de la arteria perona entran al hueso en el aspecto posterior de la membrana intersea, 15 cm bajo el proceso estiloideo, en la porcin posteromedial del tercio medio de la tibia. Se divide en ramas descendente y ascendente. Su principal utilidad se encuentra en la reconstruccin mandibular1,2, 14.
Tcnica quirrgica
Se realiza marcacin del peron, incluyendo cabeza y malolo lateral, mediante palpacin (figura 1 y 2), adems de la marcacin con Doppler de las perforantes localizadas a nivel del borde posterior del peron. Se marca el segmento seo a ser utilizado que va desde 4 cm bajo la cabeza hasta 6 cm sobre el malolo lateral. La isla de piel va desde 6 cm bajo la cabeza del peron hasta 8 cm sobre el malolo lateral. Mantener al paciente con la rodilla flexionada y la cadera rotada internamente ayuda a la diseccin1, 2, 14.
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Figura 2. Diseo de isla de piel y marcacin del peron.
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Se incide el borde anterior de la isla de piel y se realiza diseccin en plano suprafascial hasta evidenciar el tendn del msculo perono largo en el cual se cambia al plano subfascial en este momento se encuentra el septum posterior en el cual se encuentran las perforantes de la arteria perona (figura 3).
Figura 3. Diseccin medial del colgajo e identificacin del septum intermuscular y vasos perforantes.
Se realiza incisin a nivel del borde posterior de la isla de piel y se realiza la diseccin en plano suprafascial hasta evidenciar el septum intermuscular posterior, en el cual estn localizadas las perforantes (Figura 4).
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Figura 4. Incisin y diseccin del borde posterior del colgajo.
Se retraen y separa los msculos perones, extensor hallucislongus y extensor digitorumlongus, dejando una pequea pestaa de msculo adherido al hueso para evitar la disrupcin del periostio (Figura 5 y 6).
Figura 5. Diseccin del borde anterior del septum intermuscular
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Figura 6. Diseccin del borde anterior del peron. En este momento se realiza diseccin y separacin del septum intermuscular con los vasos perforantes de los msculos Sleo y Flexor HallucisLongus (figura 7).
Figura 7. Diseccin del borde posterior del peron.
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Se realizan las osteotomas con sierra a nivel superior e inferior, identificando y protegiendo el nervio perono comn (Figura 8). Se tracciona el peron hacia lateral y se seccin la membrana intersea, para comunicar los abordajes anterior y posterior. Se diseca la arteria peronaproximalmente hasta obtener el pedculo vascular de adecuada longitud y se secciona el pedculo a nivel distal (figura 9 y 10)1, 2, 14 .
Figura 8. Osteotomas del peron e incisin de la membrana inter-sea.
Figura 9. Diseccin de los vasos peronos.
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Figura 10. Colgajo osteocutneo de peron para transferencia libre.
2.4. Colgajo de perforantes de la arteria peronea

Introduccin
Es un colgajo localizado en el compartimento lateral de la pierna. ste colgajo puede utilizarse como colgajo en hlice, peninsular y en isla de base proximal o distal Las irrigacin del colgajo se encuentra a cargo de perforantes en promedio ms de 4 por pierna, originadas en la arteria perona. La mayora de las perforantes se encuentran localizadas en el tercio medio en promedio entre 13 a 18 cm proximal al malolo lateral y emergen en el septum perono posterior. Su utilidad es variable de acuerdo a la tcnica utilizada pudiendo cubrir defectos a nivel de la rodilla (pediculado proximal), hasta el dorso del pie si se realiza pediculado distal. Su principal utilidad es para cobertura dela tibia en su tercio medio si se realiza en hlice2, 3, 16.
Tcnica quirrgica
Se realiza ubicacin de las perforantes localizadas en el septum del posterior al msculo peronolargo, se disea la isla de piel de acuerdo al defecto (figura 1 y 2), centrado sobre la perforante marcada con Doppler. Se realiza la incisin en los mrgenes del colgajo, se diseca en un plano suprafascial o subfascial de acuerdo a las necesidades2, 3, 13, 16.
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Figura 3. Incisin a nivel del borde anterior de la isla de piel. Se inicia la diseccin en el borde anterior del colgajo (figura 3) y se identifican las perforantes septocutneas proximalmente entre los msculos sleo y perono largo y distalmente entre el flexor largo del hallux y el perono corto (figura 4)2,16.
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Figura 4. Identificacin de perforantes septocutneas.
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Se incide el bordeposterior del colgajo y se realiza la diseccin el plano previamente escogido hasta localizar las perforantes.
Figura 5.Inicisin y diseccin del borde posterior del colgajo. Se elige la perforante de mayor calibre y ms prxima a su arco de rotacin y se transpone el colgajo (figura 6 y 7). De requerir un mayor arco de rotacin de puede ligar proximal o distalmente a la perforante elegida para realiza un colgajo pediculado de base proximal o distal segn sea la necesidad, posteriormente se contina con la diseccin de la arteria perona hasta lograr un adecuado punto de pivote para lograr un adecuado arco de rotacin del colgajo2,16.
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Figura 6. Diseccin de perforante y arteria Perona.
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2.5. Colgajo de gastrocnemio

Introduccin
Es un colgajo muscular tipo I, que posee 2 vientre musculares; cada vientre muscular puede elevarse como una unidad separada para diseo de colgajo. La cabeza medial es ms larga y se extiende ms inferiormente. El tendn del sleo se une con el tendn del gastrocnemio para formar un tendn de insercin comn. El pedculo dominante del vientre medial es la arteria sural medial y sus venas concomitantes, del vientre lateral es la arterial sural lateral y sus venas concomitantes. El msculo es inervado ramos motores sural medial y lateral provenientes del nervio tibial. Sus principales indicaciones son la cobertura de rodilla1,2.
Tcnica quirrgica
Se marca una lnea en el pliegue poplteo, la cual coincide con el nivel de origen de las arterias sural medial y lateral. Se realiza una lnea entre las cabezas medial y lateral del msculo (raf, figura 1)1,2.
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Se dibuja una lnea 2 cm posterior al borde medial de la tibia a travs de la cual se expone la superficie muscular (figura 2).
Figura 2. Marcacin de incisin. Se inicia la diseccin del vientre medial del gastrocnemio, separndolo del sleo, la cual es fcil en el tercio proximal, entre estos dos msculos se encuentra el tendn del plantaris el cual debe permanecer unido al msculo sleo (figura 3 y 4).
Figura 3. Diseccin del msculo Gastrocnemio, separndolo del msculo Sleo.
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Figura 4. Diseccin del borde profundo del Gastrocnemio e identificacin del tendn del msculo Plantaris.
Se contina la diseccin en direccin distal hasta la unin del vientre muscular con el tendn de Aquiles (figura 5).
Figura 5. Diseccin de superficie posterior del gastrocnemio e identificacin del tendn de Aquiles.
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Se incide mitad medial del tendn de Aquiles dejando 1 cm de tendn unido al vientre muscular. Se inspecciona y diseca la superficie profunda del vientre muscular para visualizar el raf muscular. De igual forma se realiza con la superficie muscular superficial preservando la vena safena menor y el nervio sural, para exponer el raf muscular. Una vez identificado el raf,si se deseatransponer un hemi-gastrocnemio se incide y separa el vientre medial del msculo, para permitir su movilizacin (figura 6, 7 y 8)1,2.
Figura 6. Identificacin del raf muscular y tendn de Aquiles.
Figura 7. Seccin a nivel del tendn de Aquiles.
75
Para permitir un mejor arco de rotacin se puede identificar la arterial sural medial y sus venas concomitantes en la fosa popltea, para posteriormente seccionar el origen, siempre protegiendo el pedculo vascular.
Figura 8. Transposicin del colgajo. Si se desea realizar un colgajo msculo-cutneo se realiza inicialmente la marcacin de la isla de piel a lo largo del vientre muscular. Se contina con la incisin a nivel del borde medial, se identifica el msculo gastrocnemio, el tendn de Aquiles, el raf muscular; se sutura la piel al msculo para evitar su disrupcin. Posteriormente se contina la diseccin de la forma estndar1.
2.6. Colgajo de perforantes de la arteria tibial posterior

Es un colgajo fasciocutneo localizado en el aspecto medial de la pierna. El nervio safeno proporciona la inervacin para esta rea. ste colgajo se encuentra irrigado por perforantes septocutneas originadas de la arteria tibial posterior. En el borde posterior dela tibia entre los msculos sleo y flexor largo de los dedos, emergen 6 a 7 perforantes septocutneas, que varan en tamao, siendo de mayor calibre las localizadas a nivel proximal. El colgajo puede ser basado en una sola de las perforantes. ste colgajo puede ser utilizado para cobertura del tercio medio y distal de la pierna. Tambin puede ser elevado de base posterior o como colgajo en hlice, identificando la perforante y basando el colgajo en una de estas2, 3, 13.
Tcnica quirrgica
La isla de piel se localiza entre el borde de la tibia y el borde medial del tendn de Aquiles distalmente y msculo gastrocnemio proximalmente. Generalmente se disea de 4 a 6 cm de ancho por 10 a 18 cm de longitud. Si desea realiza el colgajo de base distal se deja la base entre 4 a 8 cm sobre el malolo medial (figura 1 y 2)2, 3, 13.
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Figura 2. Marcacin de perforantes con Doppler e isla de piel.
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Se realiza la incisin en el borde posterior de la isla de piel, hasta la fascia. Se expone el septum intermuscular entre el sleo y el flexor largo de los dedos y se exponen la perforantes septocutneas. Posterior a la identificacin de las perforantes se realiza la incisin a nivel distal y medial del colgajo y queda el colgajo listo para ser transpuesto (figura 3, 4 y 5)2, 3, 13.
Figura 3. Diseccin del septum intermuscular e identificacin de perforante.
Figura 4. Diseccin de perforante.
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2.7. Colgajo sleo

Es un colgajo muscular, ste msculo posee 2 vientres musculares (medial y lateral) con orgenes diferentes y separados por el septum intermuscular. La cabeza lateral se origina en la superficie posterior de la cabeza del peron; la cabeza medial se origina en el tercio medial de la tibia, para insertarse en el calcneo a travs del tendn de Aquiles. Se encuentra inervado por el nervio tibial posterior y poplteo medial. Sus pedculos vasculares principales son ramos musculares de la arteria popltea, 2 ramos proximales de la arteria tibial posterior y 2 ramos proximales de la arteria perona. Su pedculo menor consiste en 4 ramas segmentarias provenientes de la arteria tibial posterior. Se utiliza para cobertura del tercio medio de la pierna en base a su pedculo proximal o el tercio distal de la pierna en base a su pedculo menor. Tambin puede ser elevado como hemisleo medial o lateral, teniendo menor arco de rotacin el hemisleo lateral1.
Tcnica quirrgica
Si se desea un abordaje medial se traza una lnea 2 cm medial a borde medial de la tibia un abordaje lateral a lo largo del borde posterior del peron (figura 1 y 2)1.
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Figura 1. Reparos anatmicos (izquierda, proyeccin medial; derecha, proyeccin lateral).
Figura 2. Marcacin de incisin lateral. Se identifica el msculo sleo profundo al gastrocnemio (figura 3). En la parte medial se encuentra el tendn del plantaris, el cual se encuentra superficial al sleo y profundo al gastrocnemio.
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Figura 3. Incisin e identificacin de msculo Sleo. Se identifican y se realiza diseccin entre el septum intermuscular que separa el gastrocnemio y el sleo (figura 4). En la cara profunda de medial a lateral se diseca del origen en la tibia y de los msculos flexor largo de los dedos, tibial posterior y flexor largo del hallux. En la cara superficial del msculo se realiza separacin del tendn de Aquiles y la seccin de msculo1.
Figura 4. Diseccin de msculo Sleo.
81
Los pedculos vasculares se encuentran en la cara profunda del msculo; los provenientes de la arteria tibial posterior se encuentra en la cara medial a nivel del tercio superior y los provenientes de la arteria perona a nivel superior en el tercio proximal1.
Figura 5. Diseccin cara profunda del msculo Sleo y pedculo vascular.
Figura 6.Transposicin del colgajo. Si se desea se puede realizar una elevacin del colgajo en base a un vientre muscular (hemisleo). Se realiza el mismo abordaje, ya sea medial o lateral, se realiza
82
identificacin de los pedculos vascular, raf medial y seccin del vientre muscular que se desee para su transposicin1.
2.8. Colgajo sural de base proximal

Introduccin
Es un colgajo fasciocutneo tipo A, localizado entre la fosa popltea y la mitad de la pierna centrado sobre el raf del msculo gastrocnemio. Su pedculo dominante son ramas cutneas directas de la arteria sural y la vena safena menor. Tiene un pedculo menor est basado en perforantes msculo-cutneas y venas concomitantes del msculo gastrocnemio. Se encuentra inervado por el nervio cutneo sural medial (S1-2), originado del nervio tibial en la fosa popltea. Se encuentra indicado para cobertura de rodilla, fosa popltea y tercio superior de la tibia. Tambin puede ser elevado para transferencia microvascular1.
Tcnica quirrgica
Se realiza diseo de la isla de piel la cual se localiza entre la fosa popltea y el punto medio de la pierna centrado sobre el raf del msculo gastrocnemio medial y lateralmente sobre los bordes medial y lateral del msculo gastrocnemio (figura 1). Se realiza una lnea en el punto medio de la fosa popltea y la mitad del calcneo (figura 2)1.
83
Figura 2. Eje del colgajo. Se realiza incisin sobre la isla de piel distal, seccionando tambin la fascia profunda; se identifican el nervio sural y la vena safena menor, se seccionan y se incluyen en el colgajo (figura 3).
84
Figura 3. Incisin distal de la isla de piel e identificacin de Vena Safena Mayor. Contina la diseccin en el plano subfascial de distal a proximal, hasta la fosa popltea, sin que la isla de piel sobrepase los bordes medial y lateral del msculo gastrocnemio (figura 4).
Figura 4. Diseccin subfascial del colgajo.
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En el tercio proximal de la pierna se debe realizar una cuidadosa diseccin para identificar y preservar la entrada de la arteria sural superficial medial en la fascia profunda (figura 5 y 6). Si se requiere para transferencia microvascular, se contina la diseccin hasta la fosa popltea, para lograr una adecuada longitud del pedculo1.
Figura 5.Indentificacin del pedculo vascular.
Figura 6. Colgajo disecado para su trasposicin.
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Figura 7. Colgajo traspuesto.
2.9. Colgajo sural de flujo reverso

Introduccin
Es un colgajo fasciocutneo de flujo reverso, basado en 4 posibles fuentes como son perforantes fasciocutneas de la arteria peronea, perforantes fasciocutneas de la arteria tibial posterior, perforantes venocutneas de la vena safena menor y perforantes neurocutneas del nervio sural. Su principal indicacin es la cobertura de la parteinferior de la pierna y el tercio proximal del pie16.
Tcnica quirrgica
Clsicamente se disea la isla de piel con lmite superior en la unin del tercio superior y medio, sin embargo sta se puede disear 2 cm inferior al pliegue poplteo, siendo los otros lmites del colgajo los bordes medial, lateral e inferior del msculo gastrocnemio. El punto de pivote se marca aproximadamente a 5 cm sobre el malolo lateral16-18.
87
Figura 2. Diseo de isla de piel y marcacin del eje del colgajo.
88
Se realiza la incisin en el borde distal del colgajo o proximal de la isla de piel, se incide la fascia profunda, se identifican los vientres de msculo gastrocnemio, para posteriormente identificar el nervio sural medial y la arteria acompaante, los cuales deben ser incluidos en el colgajo (figura 3)16-18.
Figura 3. Incisin distal de la isla de piel e identificacin de Vena Safena Menor y nervio Sural Se contina la diseccin en un plano subfascial hacia distal, dejando 3 a 4 cm de ancho a nivel del pedculo hasta el punto de pivote 5 cm sobre el malolo lateral (figura 4 y 5), para posteriormente realizar la transposicin (figura 6).
89
Figura 4. Diseccin subfascial del colgajo.
Figura 5. Diseccin de pedculo vascular.
90
Figura 6. Colgajo traspuesto
2.10. Colgajo perforantes sural medial

Introduccin
Es un colgajo fasciocutneo localizado en el tercio superior y medial de la pierna, basado en perforantes de la arteria sural medial. Existen aproximadamente 3 perforantes y el colgajo puede ser basado en cualquiera de ellas. El arco de rotacin es de 8 a 12 cm para la primera perforante, entre 15 a 20 cm para la segunda perforante y de 20 a 25 cm para la tercera perforante. Su principal utilidad es la cobertura de la rodilla19. TCNICA QUIRRGICA Se realiza la marcacin del eje del colgajo el cual se encuentra entre el punto medio del surco poplteo y el punto medio del malolo medial. Se marca un punto a 8 cm distal al
91
pliegue poplteo siguiendo el eje previamente marcado y en un radio de 2 cm se encuentra la primera perforante de la arteria sural media (figura 1 y 2l19.
92
Se realiza incisin sobre el borde anterior del colgajo y diseccin en el plano supramuscular hasta evidenciar las perforantes msculocutneas, sobre el msculo gastrocnemio (figura 3 y 4).
Figura 3. Incisin en el borde medial en el plano supramuscular.
Figura 4. Identificacin de perforantes intramusculares.
93
Se escoge la perforante deseada, de acuerdo a la localizacin del defecto (figura 5), si se requiere un mayor arco de rotacin se escoge la perforante ms distal. Se diseca la perforante en su trayecto intramuscular hasta evidenciar la arteria sural medial. Posteriormente se realiza la transposicin del colgajo (figura 6 y 7)19.
Figura 6. Diseccin de arteria Sural Medial.
94
3. Colgajos del pie

3.1 Colgajo plantar lateral
Es un colgajo fasciocutneo localizado en la parte proximal, central y lateral de la planta del pie. ste territorio cutneo est inervado por las ramas calcneas medial del nervio tibial posterior. Su pedculo dominante son ramas fasciocutneascalcneas de la arteria plantar lateral, la cual transcurre entre los vientres musculares del flexor corto de los dedos y el abductor del quinto. Puede ser diseado como colgajo de base proximal o de avance V en Y, para dar cobertura al taln1.
Tcnica quirrgica
Se realiza marcacin de la isla de piel la cual se centra sobre los vasos localizados a nivel del tubrculo medial del calcneo y puede extenderse hasta la unin metatarsofalngica, incluyendo al taln, la porcin lateral de la planta y la porcin medial de la planta que no soporta peso (figura 1). Se realiza la incisin alrededor de la isla de piel dejando usualmente la base intacta. Se continua la incisin a travs del tejido celular subcutneo, fascia plantar y flexor corto de los dedos y a nivel del borde medial del calcneo para asegurar la inclusin del pedculo (figura 2)1.
96
Figura 1. Diseo de la isla de piel
Figura 2. Incisin de la isla de piel y diseccin subfascial del colgajo.
Captulo
97
Posteriormente se procede a la elevacin del colgajo de lateral a medial identificando el pedculo en la superficie profunda del colgajo (figura 3 y 4). Posteriormente se avanza y rota el colgajo para dar cobertura (figura 5)1.
Figura 3. Diseccin lateral del colgajo.
Figura 4. Identificacin del pedculo vascular (arteria Plantar Lateral).
98
3.2 Colgajo plantar medial

Es un colgajo fascicutneo localizado en el aspecto medial del pie. Es inervado por el nervio plantar medial una de las ramas terminales del nervio tibial. Su pedculo dominante son los vasos plantares mediales rama de los vasos tibiales posteriores. Se localiza entre el abductor del hallux y el flexor corto de los dedos. Su utilidad est dada para la cobertura de la planta del pie y del malolo medial1.
Tcnica quirrgica
Se realiza diseo de la isla de piel con el eje centrado sobre el primer metatarsiano, con lmite anterior a nivel de la articulacin metatarso-falngica hasta la porcin posteromedial del taln y un ancho de aproximadamente 6 cm a nivel de la prominencia del navicular medialmente y el eje central de la planta del pie lateralmente (figura 1).
Captulo
99
Figura 1. Diseo de isla de piel y marcacin del eje del colgajo. Se realiza la incisin a lo largo de la isla de piel hasta el borde medial del calcneo. Se continua hasta evidenciar la fascia plantar y el msculo flexor corto de los dedos lateralmente y abductor del hallux medialmente (Figura 2).
Figura 2. Incisin medial y diseccin en el plano subfascial. En el borde distal del colgajo a nivel de la articulacin metatarso-falngica entre los msculo abductor del pulgar y flexor corto de los dedos se localiza la arteria plantar medial y el nervio plantar medial. El pedculo vascular es seccionado distalmente y se
100
contina la diseccin hacia el calcneo (proximal, figura 3). La diseccin prosigue hasta evidenciar la tuberosidad del calcneo quedando listo el colgajo para transposicin (figura 4)1.
Figura 3. Identificacin del pedculo vascular y diseccin proximal.
Captulo
101
3.3. Colgajo pedio dorsal

Introduccin
Es un colgajo fasciocutneo localizado en los 2 tercios mediales del dorso del pie, desde el tobillo hasta la base de los dedos. Su pedculo vascular son perforantes septocutneas de la arteria pedia dorsal y de la primera metatarsiana dorsal, localizadas a nivel medial del tendn del extensor hallucislongus. La inervacin esta dada por ramas del nervio perono profundo a nivel de la primera comisura y el nervio perono superficial en el resto de la piel del dorso del pie. Su utilidad se encuentra para cobertura de malolos medial, lateral y como colgajo libre1.
Tcnica quirrgica
Se realiza marcacin de la isla de piel con su borde distal a nivel de la unin de la piel dorsal de los dedos con la piel dorsal del pie, borde proximal a nivel de la articulacin del tobillo, sus bordes medial y lateral, 1 cm medial y lateral del arco venoso dorsal, respectivamente (figura 1 y 2).
102
Figura 2.Diseo de la isla de piel. Se incide la isla de piel en su borde distal y se identifica la primera arteria metatarsiana dorsal y las ramas del nervio perono profundo (Figura 3)1.
Figura 3. Incisin distal.
Captulo
103
Una vez identificado el pedculo vascular se procede a la diseccin retrgrada del colgajo, incluyendo las ramas del nervio perono profundo y el pedculo vascular. En este plano nos encontramos profundo a los vasos, al tendn del extensor hallucisbrevis y superficial al paratenon de los extensores. El tendn del extensor hallucisbrevis debe ser incluido debido a que se encuentra entre la piel y el pedculo vascular. La diseccin se contina medialmente sobre el peritenon del extensor hallucislongus, de medial a lateral sobre los huesos del tarso, identificndose la arteria pedia dorsal (figura 4). A su vez se identifica la primeraperforante profundala cual se liga.
Figura 4. Diseccin e identificacin de arteria Pedia dorsal. Usualmente la vena safena mayor es la vena dominante en el drenaje venoso del colgajo por lo cual debe incluirse en el colgajo (figura 5).
104
Figura 5. Identificacin e inclusin de vena Safena Mayor. Se realiza la incisin a nivel de la isla proximal y se abre el retinculo extensor identificando la arteria y las 2 venas concominantes. Se diseca el pedculo vascular hasta obtener la longitud necesaria, para su tranposicin (figura 6) en caso de requerirlo para transferencia libre1.
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Manual Colgajos de Miembro Inf.

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Manual de diseccin de colgajos del miembro inferior

Jaime Molina Traslavia

Manual de diseccin de colgajos del miembro inferior

Jaime Molina Traslavia

Director: Giovanny Esteban Montealegre Cirujano Plstico. Profesor asociado

Manual surgical dissection of autonomy: lower limb flaps

Palabras clave: extremidad inferior, colgajos, colgajos pediculados.

Key Words: Lowerextremity, flaps, PedicledFlaps

Manual de diseccin de colgajos del miembro inferior

Figura 1. Reparos Anatmicos.

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Figura 4. Diseccin borde lateral.

Figura 6. Diseccin de rama Descendente arteria Circunfleja Femoral Lateral.

Figura 7. Colgajo ALT, para transferencia libre.

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1.2 Colgajo anterolateral de flujo reverso

Figura 1. Reparos Anatmicos.

Figura 2. Marcacin del colgajo.

Figura 3. Diseccin medial del colgajo, en un plano suprafascial.

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Figura 4. Diseccin medial del colgajo hasta identificar la perforante.

Figura 5. Diseccin lateral del colgajo.

Figura 7. Apertura de fascia.

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Figura 9. Diseccin rama descendente arteria Cincunfleja Femoral Lateral.

Figura 11. Transposicin del colgajo para cobertura de rodilla.

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1.3 Colgajo de grcilis

Figura 1. Reparos Anatmicos.

Figura 2. Marcacin del eje del colgajo e incisin distal.

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Figura 4.Diseccin del msculo Grcilis y la isla de piel.

Figura 5. Diseccin de pedculo vascular.

Figura 6. Colgajo GrcilisTranspuesto.

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1.4 Colgajo hamstring

Figura 1. Reparos Anatmicos.

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Figura 6. Diseccin de superficie profunda de los msculos.

Figura 7. Avance del colgajo.

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1.5 Colgajo lateral de muslo

Colgajo basado en la primera perforante

Figura 1. Reparos Anatmicos.

Figura 2. Diseo de isla de piel.

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Figura 5. Incisin y diseccin suprafascial desde el borde posterior.

Figura 6. Transposicin del colgajo.

2. Colgajo basado en la tercera perforante

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Figura 7. Diseo isla de piel basado en la tercera perforante.

Figura 9. Identificacin de vasos perforantes

Figura 10. Diseccin de vasos perforantes.

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Figura 11. Colgajo transpuesto.

1.6 Colgajo medial de muslo

Figura 2. Diseo isla de piel.

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Figura 4. Ampliacin del abordaje sobre el msculo Sartorio.

1.7 Colgajo antero-medial-distal de muslo

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Figura 1. Reparos anatmicos.

Figura 4. Diseccin de vasos perforantes.