UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CATEDRA DE CLINICA

Nombre: Nelson Carvajal Grupo: 2B HISTORIA CLNICA

DF: Paciente masculino, 47 aos de edad, casado, instruccin primaria, nacido y reside Quito, diestro, Rh +, jubilado: tcnico en ascensores, alergias negativo. APPC: Diabetes diagnosticada hace 10 aos en tratamiento con insulina NPH 26 en la maana 16 en la tarde

APPQ: Ciruga de rodilla hace 2 aos

APF: Hermano con DM II diagnosticada hace 3 aos Hbitos: 1) Hbitos Txicos: Alcohol, Tabaco, Drogas, Infusiones: negativo 2) Fisiolgicos: Alimentacin: 3 veces al da, normo calrica, Dipsia: polidipsia, Diuresis: 2 veces al da y 1 en la noche, Defecacin: estreimiento por 3 das, Somnia: hipersomnia. MC: Ictericia sin dolor asociado. EA: Paciente refiere que hace 8 das sus familiares se dieron cuenta de un cambio amarillento en su color de piel esta sintomatologa progreso hace 4 das cuando empez a sentir dolor el mismo que paso, hace 24 horas que acude a casa de salud para revisin de rutina y el medico lo remite de emergencia por la presencia de un clculo en el coldoco y la ictericia. RAS: GENERAL: Dolor negativo, Fiebre negativo, astenia negativo, apetito disminuido, baja de peso.

Aparato respiratorio, circulatorio, digestivo: coluria y heces amarillentas, urogenital, endocrino: hipersomnia, nervioso, locomotor, rganos de los sentidos: ojos: escotomas centellantes, odo: acufenos.

EXAMEN FSICO Signos vitales

TA: 120/80 FC: 60 T: 36.5 FR: 18 General

Paciente consiente, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, de tipo normosmico, buen estado nutricional, edad aparente acorde a la real, en posicin de cubito dorsal.

Cabeza

Cabeza normo ceflica, proporcional al cuerpo. Pupilas isocoricas y reactivas a la luz con los reflejos conservados escleras rojas con vasos sanguneos visibles, conjuntivas hiperemicas, parpados normales que cierran completamente. Nariz de implantacin normal sin obstrucciones o lesiones sin secreciones con sentido del olfato conservado. Orejas de implantacin normal sin obstruccin del conducto auditivo, sin lesiones del pabelln. Boca de ubicacin normal, labios hidratados, sin lesiones, mucosa oral hmeda, piezas dentales completas, lengua hmeda y rosada.

Cuello

Ubicacin central, movilidad conservada, cilndrico con piel ictrica e hidratada, elstica y afebril sin lesiones, no presenta ganglios, cartlagos normales, msculos sin deformidades y tiroides no palpables 0A, ingurgitacin yugular en 45 negativa Trax

Trax esttico: normal, trax dinmico: respiracin tipo costo abdominal, amplitud respiratoria normal, ritmo respiratorio 3:2:1, tetillas simtricas, piel de coloracin ictrica hidratada, sin lesiones primarias y secundarias, no hay ndulos palpables, no dolor a la palpacin, costilla y esternn de disposicin normal. Respiratorio Expansibilidad y flexibilidad conservada, murmullo vesicular bilateralmente conservado, no presencia de ruidos agregados, frmito normal.

Cardiolgico

Corazn rtmico, tono, timbre e intensidad normal, no se ausculta soplos, pulsos pedios presentes, llenado capilar normal. Abdomen Abdomen suave depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda en los puntos de McBurney derecho (apendicitis) e izquierdo (diverticulitis) positivo, centeno positivo, Murphy positivo, ureteral superior positivo, ureteral inferior positivo con presencia de ruidos hidroaereos normales.