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AES DE RESPOSTA: ASSISTNCIA MDICA HOSPITALAR NAS EMERGNCIAS QUMICAS

Por Susana Garca Introduo As emergncias qumicas podem ter um nmero ilimitado de vtimas ou tornarem-se um evento com mltiplas vtimas, determinando uma situao de desastre quando ultrapassa a capacidade de resposta local. Portanto, preciso que o pessoal de sade conhea manobras simples para tratar um grande nmero de vtimas em perodos curtos de tempo, economizar pessoal e meios e diminuir significativamente a morbidade e mortalidade. Para oferecer ajuda no tratamento dos intoxicados em uma emergncia qumica, existem os Centros de Informao, Assessoramento e Assistncia Toxicolgica, que podero fornecer informao sobre as caractersticas toxicolgicas das substncias envolvidas, modos de ingresso ao organismo, mecanismos de ao, efeitos sobre a sade, mtodos de descontaminao apropriados e tratamento especfico para as vtimas afetadas. A assistncia mdica hospitalar A assistncia mdica hospitalar das vtimas de emergncias qumicas inclui vrias fases, algumas delas j foram discutidas no captulo de ateno pr-hospitalar. No entanto, sendo que um nmero importante de vtimas pode chegar ao estabelecimento assistencial sem ter sido descontaminadas e sem ter recebido cuidados mdicos pr-hospitalares, certas aes devem ser repetidas ao chegar ao hospital, como: 1. 2. 3. 4. Classificao de vtimas (triagem) Estabilizao e sustento das funes vitais Limitao da absoro (descontaminao primria ou secundria) Tratamento especfico (terapia com antdotos)

As primeiras fases desta assistncia sero realizadas em um espao delimitado e acondicionado para os fins de receber, classificar e descontaminar as vtimas com potencial de contaminao secundria. Atualmente existem barracas adequadas para ser armadas e usadas na porta de acesso ao estabelecimento que seja indicado.

1. Classificao de vtimas (triagem)


Como foi mencionado, a ateno de eventos com um nmero de vtimas que ultrapassa as capacidades de resposta imediata do sistema (desastre), faz com que seja necessrio classificar aos enfermos a fim de fornecer a melhor ateno, j que havero situaes onde dever ser adiada a terapia das pessoas severamente danificadas, com escassa possibilidade de sobrevida, concentrando os recursos disponveis (pessoal, materiais, medicamentos, transporte, etc.), nas vtimas gravemente doentes, mas com maior possibilidade de sobreviver.

Isto tambm aplica-se ateno hospitalar, j que preciso se preparar para receber nos centros assistenciais a um nmero de vtimas que poder ultrapassar as capacidades normais do estabelecimento para fornecer a todas a assistncia de que precisam. Dever se levar em conta que alguns pacientes chegaro deslocados pelo sistema de emergncias mdicas pr-hospitalar, previamente descontaminados, mas outros chegaram por conta prpria e ser preciso considerar que estas pessoas tm potencial de contaminao secundria e devem ser atendidas com todos os cuidados da proteo individual e descontaminadas antes de ingressar ao estabelecimento. Como foi mencionado, o objetivo principal da triagem, fornecer assistncia correta, no tempo correto, na ordem correta, e com a melhor qualidade possvel, a um grande nmero de vtimas; com os recursos disponveis nesse momento e local. Portanto, necessria uma boa classificao das vtimas por prioridades para facilitar as atividades bsicas do hospital receptor segundo o objetivo primrio que a ateno dos pacientes severamente danificados. Este processo de classificao dinmico e leva em considerao que o estado das vtimas muda a cada minuto, entre uma e outra etapa da cadeia de ateno. Os pacientes que cheguem enviados pelo sistema de emergncias mdicas pr-hospitalar, seguramente tero um carto de triagem correspondente primeira classificao realizada no local do incidente. Estes pacientes devero ser reclassificados em funo do estado que apresentem na chegada ao centro assistencial. Os cartes de triagem devero indicar se a vtima foi ou no descontaminada. Na ateno hospitalar de vtimas de uma emergncia qumica, a triagem segue os mesmos princpios que em qualquer outro evento com vtimas mltiplas. As bases para a classificao por sintomatologia so as mesmas que as usadas normalmente. 1 Prioridade - Vermelho: Vtimas em estado crtico recupervel. Requerem tratamento imediato. necessrio cuidado intensivo permanente para manter a vida. 2 Prioridade - Amarelo: Vtimas com danos moderados e severos. preciso tratamento de urgncia, mas pode dilatar-se at que as vtimas da 1 prioridade (vermelho) tenham sido tratadas. 3 Prioridade - Verde: Vtimas com danos leves ou sem danos. No preciso fornecer tratamento de urgncia, elas podem ser tratadas no final. Trata-se de lesados, s vezes assintomticos, mas nos quais deve se esperar o desenvolvimento de um quadro clnico. Precisam de observao, e provavelmente tratamento imediato, em caso de mudar seu estado. 4. Prioridade - Preto: Falecidos ou pacientes no viveis, isto , sem probabilidade de sobreviver. Somente precisam de tratamento de suporte. Na classificao destas vtimas, preciso ter cuidado especial, bem como uma slida experincia, para no cometer erros. Um grupo especial que pode ser identificado como grupo qumico, o grupo dos expostos a algum tipo de substncia cuja sintomatologia no imediata, como acontece com a exposio a gases irritantes ou a produtos qumicos que so absorvidos lentamente atravs da pele.
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2. Estabilizao e sustento das funes vitais


Pode ser definida como o conjunto de medidas que compreendem o Suporte Vital Bsico. O objetivo destas medidas manter vivo ao paciente. Incluem: A: Manuteno da via area permevel (desobstruo, aspirao de secrees, eventual entubao endotraqueal). B: Assegurar a ventilao adequada (proviso de oxignio, eventual assistncia respiratria mecnica). C: Assegurar a perfuso vascular perifrica: obter um acesso vascular, corrigir e manter um estado hemodinmico que assegure uma boa perfuso dos tecidos (reanimao cardiopulmonar, se for preciso). D: Avaliao neurolgica, tratamento das convulses, controle da hipotermia, etc.

Se a condio do intoxicado indica risco de vida, as medidas de suporte cardaco e de suporte de trauma devero ser priorizadas, mas sem substituir os procedimentos de reduo da contaminao.

3. Limitao da absoro (descontaminao primaria ou secundria)


As vtimas de uma emergncia qumica deveriam chegar ao centro assistencial descontaminadas, mas muitas vezes so auto-evacuadas quando deveriam ser descontaminadas antes de ingressar ao centro assistencial. Nestes casos deve haver disponvel uma rea (rea suja) para receber estes pacientes e realizar estas medidas teraputicas visando diminuir a exposio a txicos ou toxinas, evitar a leso e reduzir a absoro. Alm disso, as pessoas que tenham estado expostas a substncias perigosas constituem um verdadeiro risco para o pessoal que as atende, j que pode se contaminar ao faz-lo. Portanto, os membros da equipe de sade devero usar equipamentos de proteo especial (avental, mscaras, luvas, culos, botas, etc.) para realizar as tarefas de descontaminao. Alm disso, cumprem a funo de evitar a contaminao secundria das salas de tratamento e dos instrumentos, protegendo o pessoal e a comunidade. Estas medidas no esto isentas de risco, por isto sempre importante avaliar a equao risco/benefcio, levando em conta que a prioridade evitar novas leses. Quando o procedimento est indicado, a precocidade decisiva para sua eficcia. Uma descontaminao precoce evita a leso e a absoro e pode salvar a vida do paciente. Se o intoxicado estiver inconsciente e no for vtima de trauma, dever ser colocado em Posio Lateral de Segurana para que as secrees possam escorrer da sua boca e a lngua no obstrua a via area.

Simultaneamente, a roupa que a vtima usava durante a exposio dever ser removida. Se esta no for removida, as substncias txicas presentes na roupa podero continuar sendo absorvidas ou manter sua ao txica sobre a vtima, alm de contaminar, desnecessariamente, o pessoal sanitrio que a atende. A simples remoo da roupa do intoxicado reduz em 85% o potencial de contaminao da vtima e do pessoal hospitalar. importante no esquecer remover relgios, pulseiras, anis e outros acessrios, j que as substncias perigosas podem ficar acumuladas embaixo deles, da mesma maneira no calado. Toda a roupa e acessrios devero ser adequadamente empacotados em sacolas de segurana, com sua correspondente identificao e correlao com a vtima. Enquanto a roupa contaminada removida, preciso lavar o intoxicado de maneira cuidadosa, ordenada e repetida, com abundante gua. A lavagem dever ser feita desde a cabea at os ps, por um perodo no menor a 20 minutos, com especial cuidado de remover a substncia nas pregas cutneas, unhas e cabelo, bem como nas reas afetadas. Algumas substncias txicas no so solveis na gua e por conseguinte poder ser preciso usar sabonete para assegurar a remoo de todo o material perigoso. Outras substncias, como no caso do fenol, so absorvidas mais facilmente quando entram em contato com a gua, por isso requerem previamente a absoro com superfcies impregnadas em polietilenglicol. Em outros casos a incompatibilidade com a gua pode aumentar os possveis prejuzos ou leses sofridas pelas vtimas. Os lquidos gerados tm as caractersticas prprias dos resduos perigosos, pelo que preciso identific-los como tais. Essa tarefa dever ser feita por um operador responsvel devidamente habilitado para faz-lo. No est indicado o uso de substncias neutralizantes para cidos e lcalis, j que podem aumentar a severidade das leses corrosivas locais. Descontaminao ocular: Em caso de contaminao ocular preciso praticar a lavagem ocular contnua durante no mnimo 25 minutos. Esta uma medida eficaz e urgente, principalmente durante qualquer contato com substncias custicas ou irritantes. Uma precauo adicional consiste em remover as lentes de contato. importante medir o pH da substncia envolvida e o pH ocular aps a irrigao. Enquanto o olho irrigado com soluo fisiolgica ou gua potvel a baixa presso, preciso fazer com que a vtima mantenha os olhos bem abertos. Se for preciso e, para
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facilitar a tarefa, podem ser aplicados anestsicos locais. Uma vez finalizado o procedimento, deve-se ocluir o olho at a avaliao obrigatria por um oftalmologista.

4. Tratamento especfico (antdoto-terapia)


O tratamento de um paciente intoxicado em uma emergncia qumica segue os mesmos princpios bsicos do tratamento de qualquer intoxicado isolado, e depender de: o estado do paciente, o tipo da substncia qumica envolvida, a via de ingresso e, a disponibilidade de recursos.

Para se chegar ao diagnstico toxicolgico e tomar decises sobre o tratamento especfico adequado devero ser realizados corretamente os seguintes passos: Anamnese: Interrogatrio direto e indireto (a um acompanhante ou aos responsveis pelo operativo) a fim de determinar: - Que? (nome comercial e princpios ativos, nome vulgar, nome cientfico, nmero do Chemical Abstract Service CAS-, estado fsico), - Quanto? (dose estimada ou dose provvel total), - Quando? (tempo de exposio e tempo percorrido desde a exposio), - Como? (circunstncias da exposio e via de ingresso). Relatrio da inspeo do local onde foi encontrado o intoxicado (semiologia da cena). Exame fsico: sinais vitais (estado de conscincia, pupilas, temperatura corporal, pele e mucosas, pulsos, freqncia cardaca, freqncia respiratria, tenso arterial). Exame fsico por aparelhos (cutaneomucoso, respiratrio, cardiovascular, digestivo, geniturinrio, neurolgico, msculo-esqueltico). Exames complementares: laboratrio de rotina, laboratrio especfico toxicolgico (cumprindo com guias para a coleta, a conservao e o encaminhamento de amostras cadeia de custdia). Diagnstico por imagens (Rx, TAC, RMN), ECG, EEG, outros.

Presuno diagnstica por sinais e sintomas de substncias envolvidas em uma emergncia qumica (exemplos): Coma: alcois, asfixiantes (monxido de carbono, cianeto, sulfdrico, metahemoglobinizantes), arsnico, chumbo, hidrocarbonetos aromticos, agentes colinrgicos (anticolinesterase). Convulses: alcanfor, chumbo, estricnina, agentes que produzem falha heptica ou renal, asfixiantes, organoclorados, carbamatos. Pupilas: miose: agentes colinrgicos. Midriase: asfixiantes. Ventilao diminuda: hidrocarbonetos aromticos, inibidores de colinesterases. Ventilao aumentada: asfixiantes, substncias que induzem acidose metablica (alcois), substncias que induzem falha heptica. Taquicardia: asfixiantes. Bradicardia: agentes colinrgicos, cianeto. Hipertenso arterial: chumbo. Hipotenso arterial: arsnico, asfixiantes, agentes colinrgicos. Hipotermia: asfixiantes, agentes colinrgicos, alcois.
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Presuno diagnstica por Toxidromes: Os dados obtidos atravs da anamnese e o exame fsico podem ser integrados nos chamados toxidromes. Toxidrome uma constelao de sinais e sintomas que sugere a intoxicao por uma classe especfica de substncias. Assim, podem ser reconhecidos os toxidromes: Simpaticomimtico ou estimulante: inquietude, logorria, hiperatividade motora, tremor, insnia, taquicardia, alucinaes. Sedativo-hipntico: sedao, delrio, coma, disestesias, viso borrada, ataxia, confuso, alucinaes, parestesias, diplopia, disartria, nistagmus. Opiide: depresso do sensrio, miose, falta de resposta a estmulos, respirao superficial, bradipnia, bradicardia, diminuio de rudos hidroareos, hipotermia. Anticolinrgico: hipertermia, leo, vermelhido, taquicardia, reteno urinaria, secura da pele e mucosas, viso borrada, midrase, rudos hidroareos diminudos, mioclonias, coreoatetose, psicose, alucinaes, convulses, coma. Colinrgico: sialorria, lagrimejamento, miose, incontinncia esfincteriana, transtorno gastrointestinal (diarria), vmitos, broncorria, bradicardia. Serotoninrgico: confuso mental, nistagmo, ataxia, agitao motora, tremor, mioclonia, diaforese, diarria, vermelhido, instabilidade hemodinmica, febre.

A seguir apresenta-se um esquema geral sobre as bases do tratamento do paciente intoxicado, tanto resultante de uma emergncia qumica quando de qualquer outra etiologia (suicida, alimentar, acidente domicilirio ou laboral, etc.).

Bases do tratamento do paciente intoxicado


EXPOSIO Lavagem da pele e dos olhos Emse Lavagem gstrica Carvo ativado Irrigao intestinal ABSORO O LESO

CIRCULAO Inibidores do metabolismo (ex.: etanol, 4-MetilPirazol) METABOLIZAO Detoxificao (Ex.: NAcetilC, tiossulfatos)

Quelantes Antdotos Imunoterapia Multidose de carvo ativado Circulao extracorprea

ELIMINAO

RGO BRANCO
Glbulo vermelho: O2, Azul de metileno Enzimas: Ex: Acetilcolinestera Reativador: Oximas Receptores: Naloxona, Flumazenil, Atropina

EFEITO TXICO

Tratamento sintomtico

Medicao antitxica especfica A denominao de antdotos inclui drogas que agem como antdotos propriamente ditos (substncias qumicas ou biolgicas que agem diretamente sobre o txico ou veneno para desativ-lo, por exemplo o soro antibotulnico), bem como antagonistas de receptores excessivamente estimulados pela ao txica (naloxona, flumazenil, atropina), quelantes que pegam os metais na circulao e melhoram sua excreo renal (dimercaprol-BAL, EDTA-Ca, deferroxamina, d-penicilamina, succmero), reativadores de enzimas inibidas pelo txico (oximas para a acetilcolinesterase inibida pelos fosforados e carbamatos) e competidores enzimticos que bloqueiam a biotransformao a metabolitos txicos (etanol ou metilpirazol que inibem a formao de metabolitos do metanol ou o etilenglicol). A importncia especfica do uso dos antdotos no tratamento das intoxicaes tem sido modificada nos ltimos anos. A reviso da eficcia de outras medidas teraputicas, tais como as tcnicas de eliminao extracorprea e fundamentalmente, o desenvolvimento dos cuidados intensivos modernos, tm contribudo a este processo, j que a possibilidade de manter as funes vitais at o perodo de recuperao resulta essencial na gesto do paciente. Por exemplo, as intoxicaes com cianeto podem ser tratadas exitosamente quando so fornecidos cuidados clnicos intensivos e quando a acidose corrigida imediatamente e os antdotos se tornam essenciais apenas quando no h disponibilidade de recursos para reanimao ou cuidados intensivos, como ocorre nas reas remotas ou nos pases em desenvolvimento. Neste processo tm aparecido novos problemas que se somam aos que ainda faltam resolver. As estimaes de Repetto indicam que existe um antdoto verdadeiro para apenas 2% das intoxicaes, e inclusive atualmente muitas substncias perigosas carecem de antdotos conhecidos (por exemplo, herbicidas bipiridilos, fosforeto de alumnio). A disponibilidade de antdotos nem sempre acompanha a incidncia das intoxicaes. No entanto, o uso de antdotos segue ocupando uma posio preponderante na gesto das intoxicaes, seja porque so essenciais para salvar a vida do paciente ou porque diminuem a durao da intoxicao e a sua severidade, aumentam as possibilidades de recuperao, reduzem seqelas ou simplesmente permitem economizar recursos. Nos ltimos tempos tm se evidenciado avanos na evoluo da terapia com antdotos. No entanto, ainda no so mais de cem as substncias de uso relevante nas intoxicaes. Algumas destas substncias tm mltiples aplicaes teraputicas e os profissionais da sade esto bastante familiarizados com seu uso (por exemplo, glicose, atropina, isoproterenol, vitamina K ou diazepam), mesmo quando a proviso de antdotos apresenta certas consideraes particulares, enquanto outras so especficas para o tratamento de uma intoxicao e raramente so usadas em outro tipo de doenas (por exemplo, dimercaprol, succmero, pralidoxima, azul de metileno). Nos anexos so desenvolvidos critrios de seleo de medicamentos que devem ser includos na caixa de primeiros socorros de antdotos, para o tratamento das intoxicaes em geral, independentemente de se a etiologia est associada a um acidente qumico industrial, ou se trata-se de uma intoxicao suicida, alimentar, laboral ou outra (Anexo 1: Caixa de primeiros socorros de antdotos). tambm se apresenta uma lista dos antdotos, com o nvel de eficcia avaliado e a reserva mnima sugerida em estabelecimentos assistenciais (Anexo 2: Lista de antdotos). logo, temos os lineamentos gerais para a implementao dos programas nacionais de antdotos (Anexo 3: Programa nacional de antdotos) e finalmente, as funes que cumprem nos acidentes qumicos os centros de informao, assessoramento e assistncia
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toxicolgica (Anexo 4: Servios de informao, assessoramento e assistncia toxicolgica) e os laboratrios de anlises clnicos toxicolgicos (Anexo 5: Servio de anlises clnicas toxicolgicas). Outros recursos teraputicos Tambm possvel aumentar a excreo, modificando a frao ionizada nos tbulos renais ou atravs do uso de mtodos extracorpreos como dilises peritoneal, hemodilise, hemoperfuso, plasmafrese. A modificao da frao ionizada baseia-se no conceito de atrapamiento inico a nvel dos tbulos renais e que basicamente consiste na modificao do pH urinrio para aumentar a frao ionizada e diminuir o transporte atravs do epitlio tubular renal reduzindo a reabsoro de diferentes substncias. Seu uso depender de: a) b) c) d) O adequado funcionamento renal. pK da substncia. Grau de unio a protenas plasmticas. Vida mdia no plasma.

Um exemplo de situaes nas que a alcalinizao da urina muito til a intoxicao com salicilatos ou herbicidas bipiridilos. Pode ser ministrado bicarbonato de sdio, seja por via oral ou parenteral e titulao da dose, medindo o pH urinrio. Devemos lembrar que estas manobras requerem um monitoramento clnico intenso e de laboratrio para evitar efeitos iatrognicos, bem como levar em conta que existem pacientes ou situaes clnicas com contra-indicaes evidentes para seu uso. Os mtodos de eliminao extracorprea mais usados so: Dilise peritoneal: Seu uso est restringido a pacientes peditricos ou em casos de no ter disponibilidade de hemodilise, sendo que sua eficcia significativamente menor do que este ltimo procedimento. Hemodilise: o mtodo de depurao extracorprea mais usado, mas requer certa complexidade, seu custo elevado e no est isento de complicaes. Seu uso est restrito s situaes nas que tm sido demonstrados benefcios clnicos com seu uso. Hemofiltrao: Em geral pouco usado em toxicologia. Hemodiafiltrao: um mtodo relativamente custoso e no universalmente disponvel. Hemoperfuso: A hemoperfuso baseia-se em fazer passar o sangue atravs de um filtro com substncias com capacidade de adsorver certos txicos ou drogas. Estas substncias podem ser carvo ativado ou resinas (XAD-4), recobertas com uma fina pelcula plstica. Mesmo quando o mtodo geralmente altamente efetivo em muitas intoxicaes, sempre devem se levar em conta as consideraes iniciais sobre farmacocintica da droga ou do txico. O custo destes filtros normalmente alto e no amplamente disponvel.

ASSISTNCIA DO PACIENTE INTOXICADO

NO

Estado de Conscincia Comprovar resposta, responde?

SIM

Abertura Via Area


(controle da coluna cervical)

NO

Comprovar respirao , respira?

SIM

NO

Respira adequadamente?

SIM

A. Controle Sinais Vitais RCP


B. Estabilizao de Sinais Vitais Alterados 1. Assegure via area 2. Apoio ventilatrio e oxignio (Pa O2 > 80 mmHg) 3. Linha E.V. (fluidos segundo indicao) 4. Rpido exame fsico (respiratrio, cardiolgico, neurolgico, exposio completa) 5. Medidas de descontaminao (externa ou interna) 6. Solicite analtica (glicemia, estado cido-base, eletrlitos, anlise toxicolgica) 7. Dextrosa, tiamina, antdoto se estiver indicado 8. Monitoramento cardaco, E.C.G., Analtica adicional 9. Passe a U.C.I. Controle Sinais Vitais
Suporte Vital Bsico

NO

A vtima rejeita? Est agitada?

1. Fale com o paciente, obtenha a histria 2. Colete amostras de sangue, urina e contedo gstrico 3. Linha E.V., fluidos, se corresponder 4. Rpido exame fsico 5. Medidas de resgate, se for indicado 6. E.C.G. e anlises adicionais 7. Observao ou internao

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Oxigenao, descarte hipoxemia Linha E.V., controle perfuso tissular Exposio completa Rpido exame fsico e neurolgico Medidas de resgate, se corresponder Colete amostras de sangue, urina e contedo gstrico 7. E.C.G. e anlises adicionais 8. Observe evoluo, sinais / sintomas 9. Internao

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Avaliao psicolgica prvia alta

5. Bibliografia
Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin Toxicologa Clnica. Dotacin mnima de un botiqun de antdotos. Bol AET-STC N.4 Zaragoza, http://ebro.unizar.es/aet/bo/b4.html Burda AM. Poison antidotes. Issues of inadequate stocking with review of uses of 24 common antidotal agents. En: Leikin JB, Paloucek FP, comp. Poisoning & Toxicology Compendium. Canad: Lexi-Comp Inc., 1998; 1017-1026. Cabrera Forneiro J, Lallana Dupla T, Martnez Arieta R, Cabrera Bonet R, Sancho Ruiz M. Los antdotos y otros productos antitxicos. Madrid: Ela Editorial Libro del Ao S.L., 1994. Dart RC, Goldfrank LR, Chyka PA, Lotzer D, Woolf AD, McNally J et al. Combined evidence-based literature analysis and consensus guidelines for stocking of emergency antidotes in the United States. Ann Emerg Med 2000; 36:125-132. Dart RC, Stark y, Fulton B, et al. Insufficient Stocking of Poisoning Antidotes in Hospital Pharmacies. JAMA 1996, 18:1508-1510 Garca S, Antdotos y Antagonistas en el libro Intoxicaciones, serie de Pediatra de la Asociacin Mexicana de Pediatra y Editorial Mc Graw Hill-Interamericana, Mxico, 2004. Garca S, Antdotos y otras Drogas de Uso Toxicolgico en el libro Formulario Teraputico CONAMED 2007. Fundacin Comisin de Medicamentos. Editorial CONAMED. Buenos Aires, 2007 Higgins MA, Evans R. Antidotes-inappropriate timely availability. Hum Exp Toxicol, 2000; 19:485-488. IPCS/PNUMA OIT OMS, OCDE. Accidentes qumicos: aspectos relativos a la salud. Gua para la preparacin y respuesta. 1998. Leikin JB, Paloucek FP, comp. Poisoning & Toxicology Compendium. Canad: LexiComp Inc., 1998. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, Cobaugh DJ, Youniss J, Omslaer JC et al., 2000 Annual Report of the American Association of Poison Control Center Toxic Exposure Surveillance System, Am J Emerg Med 2001; 19:337-395. Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin. Gua para la seleccin de medicamentos para un botiqun toxicolgico de emergencia. Em: Gua de Centros de Informacin, Asesoramiento y Asistencia Toxicolgica y Laboratorio de Anlisis Clnicos Toxicolgicos de la Repblica Argentina. Buenos Aires, 1999; 55-65. Mofenson HC, Caraccio TR and Brody GM. Initial Evaluation and Management of the Poisoned Patient. En: Viccellio P, comp. Emergency Toxicology. 2nd Edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:63-164. Nogu S, Munn P, Soy D, Mil J. Disponibilidad, utilidad y coste de los antdotos en Catalua, Med Clin (Barc), 1998; 16:609-13 Nogu S. Botiqun de antdotos en los distintos niveles asistenciales. XIII Congreso Espaol de Toxicologa. PTC-01. Rev Toxicol, 1999;16:137 Organizao Mundial da Sade. Lista modelo de medicamentos esenciales. 15ra. Edicin. 2007 http://www.who.int/medicines/publications/08_SPANISH_FINAL_EML15.pdf Organizao Mundial da Sade. Directrices para la lucha contra las intoxicaciones. Malta, 1998.

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Plataki M, Anatoliotakis N, Tzanakis N, Assithianakis P, Tsatsakis AM and Bouros D. Availability of Antidotes in Hospital Pharmacies in Greece. Vet Hum Toxicol 2001;43:103-105. Repetto M. Toxicologa fundamental. 3ra. Edicin. Madrid: Ediciones Daz de Santos S.A., 1997. Wolf AD, Chrisanthus K. On-site availability of selected antidotes: results of a survey of Massachussetts hospitals. Am J Emerg Med 1997; 15:62-66

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Anexo 1: Caixa de primeiros socorros de antdotos


Como tem sido mencionado, na maioria dos casos de intoxicao, a vida do paciente depender do correto suporte das funes vitais e do uso adequado das medidas de descontaminao. No entanto, a proviso de medicao antitxica especfica, quando for indicada, um recurso valioso da gesto teraputica. Portanto, as dificuldades para se obter certos antdotos em caso de emergncia muitas vezes um motivo de grave preocupao para os mdicos. Alguns podero dizer, parafraseando a Lowenstein: Para que serve todo o conhecimento, o treinamento de tantos profissionais da sade e vrias dezenas de nmeros de telefone de centros de informao, assessoramento e assistncia toxicolgica, se no temos os antdotos nas estantes dos nossos hospitais?. Todos os esforos para nos prepararmos so infrutuosos se no temos o antdoto. A isto tambm pode se somar qualquer tipo de consideraes associadas s implicncias jurdicas que ter para o mdico e para as autoridades do estabelecimento assistencial o fato de que a reserva insuficiente de antdotos seja a causa da incapacidade permanente ou a morte de um paciente intoxicado. Dart assegura que a ausncia do antdoto essencial pode provocar conseqncias catastrficas para alguns pacientes intoxicados, por exemplo, no caso de uma parada cardaca posterior overdose de digoxina, a possibilidade de morrer ser de 100 % se no se dispe imediatamente de fragmentos antidigoxina, mas se for ministrada a probabilidade de sobrevida de 50%. Similares apreciaes podem ser feitas em relao pralidoxima e insuficincia respiratria do intoxicado com organofosforados, ao etanol e a cegueira por metanol ou insuficincia renal por etilenglicol ou ao anti-veneno especfico para evitar a amputao de dedos por veneno crotaldeo ou botrpico, e ao kit para cianeto a fim de evitar o dano cerebral por hipoxia e mesmo a morte. No entanto, no existe um consenso internacional em relao aos critrios para selecionar os antdotos que devem integrar a caixa de primeiros socorros toxicolgicos dos estabelecimentos assistenciais. A seguir so desenvolvidos alguns destes aspectos: Urgncia com que so necessrios Enquanto certos antdotos exigem uma aplicao imediata (por exemplo, os usados nas intoxicaes com cianeto) outros so necessrios em um lapso que permita o encaminhamento do paciente para um centro de maior complexidade (por exemplo, alguns quelantes) ou o encaminhamento dos antdotos desde um depsito para o local de tratamento. Estas consideraes so importantes para organizar racionalmente a aquisio e distribuio dos antdotos, selecionar os medicamentos que devem estar disponveis nas ambulncias, locais de trabalho ou nos diferentes estabelecimentos assistenciais, bem como para estabelecer as redes de abastecimento ou de deslocamento de medicamentos ou de pacientes em casos de urgncia. O IPCS, baseando-se na Diretiva da antiga Comunidade Econmica Europia (atualmente Unio Europia) publicada no Dirio oficial de data 22 de novembro de 1989, e na avaliao feita pelo grupo de expertos reunidos em 1996, estabeleceu uma Classificao baseada na urgncia com a que os antdotos so necessrios a partir do momento em que ocorre a intoxicao. a) Antdotos que so requeridos imediatamente (em um prazo de 30 minutos): deveriam estar disponveis nas farmcias de todos os hospitais, caixas de primeiros socorros de centros de sade, consultrios mdicos privados em zonas onde no h hospitais prximos, consultrios de medicina laboral em alguns locais de trabalho. Esta categoria
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b)

c)

inclui: o xarope de ipeca e o carvo ativado cuja efetividade mxima evidenciada nos primeiros 30 minutos da ingesto, a atropina (inibidores de acetilcolina), o oxignio (monxido de carbono), o nitrito de sdio (cianeto), os anticorpos antidigoxina (digital). Na tabela do Anexo II esto identificados com a letra A. Antdotos que so requeridos no prazo de duas horas: podem estar disponveis em hospitais aos que os pacientes podem ser encaminhados dentro do prazo requerido, ou desde onde os antdotos possam ser enviados aos estabelecimentos sanitrios onde sero aplicados. Por exemplo: deferoxamina (ferro), N-Acetil cistena (paracetamol). Na tabela do Anexo II so identificados com a letra B. Antdotos que so requeridos no prazo de seis horas: podem ser conservados em depsitos regionais, sempre que exista um bom sistema de transporte que permita ministr-los no prazo requerido. Por exemplo: fitomenadiona (dicumarnicos), penicilamina (cobre). Na tabela do Anexo II so identificados com a letra C.

Com base neste critrio, vrios autores selecionaram um nmero de antdotos essenciais que no deveriam faltar em nenhum estabelecimento que fornea assistncia mdica de emergncia e cuidados intensivos, pois seria inadmissvel a demora no deslocamento desde um hospital prximo, que nunca seria inferior uma hora, e que geralmente maior. Para Wolf e Chrisanthus esta lista inclui apenas cinco antdotos essenciais (kit para cianeto, fragmentos de antidigoxina, etanol, pralidoxima e piridoxina), que segundo Dart deveriam ser oito (adicionando naloxona, deferoxamina e antiveneno crotaldeo) e segundo Chyka e Conner, dez (que no consideram a piridoxina nem a deferoxamina na sua lista, mas adicionam dimercaprol, flumazenil, azul de metileno e N-acetilcistena). Outro aspecto, onde tambm no h consenso a quantidade do antdoto que deve existir como reserva nos diferentes estabelecimentos. As opinies variam entre aqueles que acreditam que preciso garantir a quantidade mnima para iniciar o tratamento de um, dois ou cinco pacientes de 70 quilos, segundo o tipo de txico, ou aqueles que acham que a quantidade mnima deve ser a necessria para completar as primeiras 12 ou 24 horas de tratamento de um paciente, dependendo do tempo necessrio para repor as existncias. Na tabela I tem se adicionado como uma reserva mnima sugerida, a dose calculada como necessria para o tratamento de um paciente de 70 quilos durante as primeiras 24 horas. Usando esta unidade de medida podero ser estabelecidas as necessidades de cada estabelecimento ou de cada regio atendendo outras variveis, como a epidemiologia das intoxicaes, distribuio geogrfica dos estabelecimentos, comunicaes, etc. Eficcia clnica Na seleo de medicamentos para uma caixa de primeiros socorros toxicolgicos, tero prioridade os antdotos cuja eficcia clnica esteja cientificamente comprovada atravs de experimentos com cobaias e documentada em estudos clnicos em seres humanos. Muitas substncias podem reduzir significativamente a atividade in vitro de um txico. No entanto, isto pode no ter nenhum valor clnico. O formaldedo ao se misturar com o amonaco forma hexametilentetraamina, que uma substncia menos txica; o sulfoxilato sdico de formaldedo converte o on mercrio em mercrio metlico menos solvel; e o bicarbonato de sdio converte o ferro ferroso em carbonato ferroso, que pouco absorvido. Porm, estas tcnicas no tm demonstrado efetividade clnica.

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A eficcia tambm est associada ao momento da aplicao. Por exemplo, o xarope de ipeca pode remover aproximadamente 50% do agente ingerido quando ministrado dentro dos primeiros 30 minutos, mas sua eficcia se reduz a 33% uma hora depois da ingesto. preciso levar em conta que as possibilidades de realizar estudos em humanos mais limitada que para outros agentes farmacuticos devido a que as intoxicaes com um mesmo produto e sob as mesmas circunstancias so muito incomuns, e difcil reunir sries de pacientes para realizar estudos controlados. A experincia dos Centros de Intoxicaes essencial para discernir este aspecto. Os antdotos tambm so classificados, segundo a sua eficcia, pelos grupos de expertos do IPCS a partir da avaliao de documentao cientfica disponvel sobre resultados de experimentos com animais ou a experincia clnica e estudos controlados com pacientes intoxicados. Neste sentido, tem sido considerada a reduo da letalidade ou das complicaes graves nas intoxicaes. A Classificao a que segue: 1. De eficcia confirmada documentalmente para uma determinada intoxicao. Por exemplo, N-acetilcistena para as intoxicaes com paracetamol, naloxona para opiceos, penicilamina para cobre ou sulfato de protamina para heparina. Na tabela do Anexo II so identificadas com o nmero 1 na coluna titulada avaliao. De uso generalizado, mas cuja eficcia no universalmente reconhecida por falta de dados cientficos que a avaliem, de modo que preciso realizar mais pesquisas. Por exemplo, pralidoxima em intoxicaes com compostos organofosforados, penicilamina para chumbo, EDTA-CaNa2 em chumbo ou silibinina para amanitinas. Na tabela do Anexo II so identificadas com o nmero 2. De eficcia questionvel devido insuficincia de dados cientficos. Por exemplo: oxignio hiperbrico para as intoxicaes com cianeto, dimercaprol para ouro e mercrio inorgnico, N-acetilcistena para tetracloreto de carbono ou succmero para arsnico, cobre, ouro ou antimnio. Na tabela do Anexo II so identificadas com o nmero 3.

2.

3.

Na tabela do Anexo II foram adicionados antdotos e usos, que no esto classificados nas listas do IPCS, mas que tm sido citados por diferentes autores nos ltimos anos. So identificados com a sigla NA (no avaliados). Disponibilidade sanitria dos antdotos Mesmo quando os dados sugerem que 98% dos casos no requer antdotos, e mais de 90% dos pacientes intoxicados que chegam aos hospitais tambm no, isto no exime s autoridades sanitrias da responsabilidade de contar com uma reserva adequada de antdotos. Dart afirma que o tratamento efetivo do paciente intoxicado requer que o antdoto necessrio esteja disponvel imediatamente para o paciente adequado, no hospital adequado e no tempo justo. Nos pases onde existem sistemas de certificao e acreditao de unidades assistenciais, exige-se que os servios mdicos que fornecem assistncia de emergncia e cuidados intensivos, tenham a estrutura organizacional adequada, bem como os materiais e os recursos humanos para atender os pacientes intoxicados. Um componente fundamental deste sistema a proviso de antdotos.
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No entanto, como descreve-se em muitos artigos publicados nos ltimos anos, a disponibilidade dos antdotos considerados essenciais nas farmcias dos hospitais inadequada, seja porque alguns deles esto ausentes, ou porque a quantidade seria insuficiente para iniciar o tratamento de um paciente de 70 quilos at obter uma quantidade adequada para completar o tratamento. Por exemplo, nos Estados Unidos freqente que os hospitais tenham naloxona (98%), mas no fragmentos de antidigoxina (2%); o kit para cianeto pode ser encontrado em 22%, pralidoxima em 38% e anti-venenos em 60%. Os hospitais com melhores reservas foram os das grandes cidades, que desenvolvem tarefas docentes, com mais de 250 leitos, com farmcias que funcionam s 24 horas e que tinham tido necessidade do antdoto nos ltimos tempos. Os hospitais rurais foram os mais carentes, provavelmente por estarem localizados em reas com baixa densidade demogrfica e, portanto, com menos probabilidades de uso do antdoto, ou devido a que geralmente no contam com pessoal adequado para revisar periodicamente as necessidades e reservas. Em alguns estudos realizados em hospitais europeus, foram encontradas reservas elevadas de azul de metileno (91%) ou antdotos contra o cianeto (91%), mas com reservas insuficientes para outros (antidigoxina, DMSA, hidroxicobalamina). Outros problemas associados inadequada disponibilidade dos antdotos so: a) A ausncia de normas, guias ou recomendaes especficas sobre o tipo e a quantidade de antdotos que devem estar disponveis em cada estabelecimento. Isto poderia ser considerado particularmente importante nos estabelecimentos pequenos que no contam com pessoal suficientemente treinado. No entanto, em alguns pases ou regies onde regem normas ou guias oficiais (Unio Europia, Catalunha, Grcia, Reino Unido), estas no tiveram o impacto esperado na melhoria da disponibilidade de antdotos nas farmcias dos hospitais. b) Em alguns casos o acesso pode ser dificultado por travas administrativas e pela falta de preparaes adequadas ou de importadores e fabricantes. Alguns fabricantes de medicamentos opem-se ao registro de antdotos devido ao pequeno volume de produo requerido para atender as demandas do mercado. Assim, alguns antdotos so includos na categoria conhecida como medicamentos rfos. Isto quer dizer que so medicamentos que visam a doenas ou processos to infreqentes que no pode se esperar que as despesas de desenvolvimento e comercializao sejam amortizados com os lucros obtidos nas vendas. Isto acontece com alguns medicamentos de uso freqente, mas que requerem formulaes especiais para seu uso em intoxicaes, como ocorre com as altas doses de hidroxicobalamina que so requeridas nas exposies ao cianeto, o as preparaes para uso endovenoso do etanol. Outras substncias qumicas com propriedades de antdoto (por exemplo, cloreto de clcio, nitrito de sdio e azul de metileno) so comercializadas como produtos qumicos, mas no podem ser obtidas em forma de preparaes adequadas para us-las como medicamentos, a no ser que tenham sido recebidas as autorizaes especiais para a preparao de frmulas magistrais, e sejam realizados os controles de qualidade correspondentes. c) O custo outro fator importante, principalmente nos estabelecimentos pequenos onde a compra dos antdotos pode significar uma parte importante do seu oramento, e a freqncia de uso to baixa que muito provavelmente expiraro antes de serem usados.
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Anexo 2: Lista de antdotos ()


Antdoto 4-dimetilaminofenol (4-DMAP) 4-metilpirazol o fomepizol Indicaes Cianeto Etilenglicol Metanol Metanol Avaliao Reserva mnima sugerida A2 210 mg (IV) A1 3 g (oral ou IV) amp amp = 1g/ml B2 B2 1.000 mg

Marcas comerciais 4-DMAP Antizol

cido folnico ou leucovorina

cido penttico (DTPAcido Cobalto, metais radiativos (amercio, dietilen triamina penta-actico) plutnio, csio, netnio, transurnio e outros) Terras raras (prometio, escndio, crio, trio, lantnio) e metais transicionais (zinconio e nibio) Atropina, sulfato Compostos organofosforados e carbamatos: praguicidas, gases neurotxicos de guerra (sarin, soman, tabun). Azul de metileno (cloreto de Metahemoglobinemia (nitritos, nitratos, metiltioninio) anestsicos locais, anilina, dinitrofenol, naftaleno, nitrobenzeno) Cloro gs (nebulizaes) Clcio, gluconato (gel) Preveno da absoro cutnea ou das leses de pele por cido fluordrico Clcio, gluconato ou outras Acido fluordrico, fluoretos, oxalatos sais solveis (uso oral ou IV)

C3

Ca-DTPA 1g Zn-DTPA 1,1 g

Wellcovorin Lederfolin Rescufolin Calcium Chel 330 Ditripental- Heyl

NE

A1

60 mg (IV- ambulncia) 1.000 mg (IVhospitais) amp = 1mg /ml 280 mg (IV) amp 1% = 10 mg/ml

Atropair Atropisol

A1

Preparao magistral

NE A1 A1

100 g de gel 2.5% (uso externo) 5 g de gluconato de clcio 10% e 5 g de

H-F Antidote Gel

Inclui os agentes considerados antdotos especficos e as drogas usadas para evitar a absoro de substncias txicas e ativar a eliminao. Refere-se avaliao da eficcia e da urgncia de disponibilidade realizada pelo grupo de expertos do IPCS (1996). A (disponibilidade imediata, 30 minutos), B (disponibilidade em duas horas), C (disponibilidade em seis horas), NE (no avaliado pelo IPCS). 1 (eficcia reconhecida), 2 (eficcia duvidosa mais de uso generalizado), 3 (eficcia questionvel). *** Calculado com base na quantidade necessria para o tratamento de um adulto de 70 kg durante as primeiras 24 horas.
**

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Antdoto

Indicaes

Deferoxamina, mesilato

Ferro Alumnio Arsnico

Dimercaprol

Edetato dicobalto Edetato dissdico de clcio (CaNa2-EDTA)

Ouro, mercrio (inorgnico) Cobre, chumbo, antimnio, cromo, bismuto, nquel, tungstnio, zinco, brometo de metila, iodeto de metila Cianeto A1 Chumbo

Avaliao Reserva mnima sugerida cloreto de clcio 10% amp = 100 mg/ml B1 6 g (IV ou IM) f.amp = 500 mg C2 B3 1.8 g (IM) amp 10% = 100 mg/ml Colrio e soluo (uso anti-lewisita) C3 NE

Marcas comerciais

Desferal

BAL in Oil Dimercaprol Sulfactin Homburg

C2

600 mg amp = 15 mg/ml 3 gr (IV ou IM) amp = 200 mg/ml

Kelocyanor Calcium Edetate-Heyl Calcium C Inca Chelintox Sequestrene Na2Ca Versenate Chealamide Endrate Sequestrene Curethyl A Konakion Mephyton

Edetato sdico

Sais de zinco, mangans, plutnio Contato ocular com hidrxido de clcio

NE NE

Etanol Fitomenadiona (vitamina K1)

Hidroxicobalamina Iodeto de potssio Manitol

Metanol, etilenglicol Outros glicois distintos do etilenglicol Derivados cumarnicos Anticoagulantes dicumarnicos, warfarina, derivados de indandiona, rodenticidas anticoagulantes super-warfarnicos (brodifacoum, difenacoum, bromadiolone) Cianeto Iodo radioativo (I131) Monxido de carbono (edema cerebral) Ciguatera Ltio (aumento de excreo urinaria)

A1 B2 C1

3 gr (IV ou SC) amp = 150 mg/ml Colrio (0,5 mg/ml) 3 litros de sol. 10% (IV) 1 litro de sol 50% (oral) 100 mg amp = 2 mg/ml ou 10 mg/ml

A1 NE NE

5 g (IV) 130 mg (oral) 200 g (1000 ml sol. 20%)

Cyanokit Thyro-Block

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Antdoto N-acetil penicilamina N-Acetilcistena

Indicaes Mercrio (inorgnico e vapor) Tetracloreto de carbono Cromo (nefroproteco), paraquat (toxicidade pulmonar), mercrio metlico, Cianeto Cianeto

Avaliao Reserva mnima sugerida C3 B3 40 g (oral ou IV) (200 ml de sol. 20%)

Marcas comerciais

Mucomyst Fluimucil Fluimucil injectvel

Nitrito de amilo Nitrito de sdio

A2 A1

2 ampolas 0,3 % (inh) (1 kit = 12 amp) 300 mg (IV) amp 3% = 30 mg/ml 1 kit = 2 amp x 10 ml 750 mg (IV) amp = 250 mg

Aspirols , Nitrit , Cyanide Kit Lilly Cyanide Kit Lilly

Obidoxima, dicloreto

Oxignio Oxignio hiperbrico

Sulfeto de hidrognio (cido sulfdrico) Compostos organofosforados Inseticidas, Gases neurotxicos de guerra (sarin, soman, tabun). Cianeto, monxido de carbono, sulfeto de hidrognio (cido sulfdrico) Monxido de carbono

NE B2

Toxogonin

A1 C2 Endereo e telefone da cmara hiperbrica mais prxima

Penicilamina

Cianeto, sulfeto de hidrognio (cido sulfdrico), tetracloreto de carbono, cloreto de metileno Cobre (enf. de Wilson) Chumbo, mercrio (inorgnico) Arsnico Soman (agente nervoso de guerra) Etilenglicol

C3

C1 C2 NE NE C3 NE NE A1 B2

1 g (oral) comp = 300 mg

Cuprimine Cupripen Depen Trolovol

Piridostigmina Piridoxina

90 mg (oral) 50 g (IM ou IV) f.amp = 100 mg/ml 60 g (oral) ou 240 ml

Mestinon Pydox Nestrex Becilan Kayexalate Resonium

Coadyuvante penicilamina Poliestireno sulfonato de sdio Tlio Polietilenglicol (macrogol 400) Para prevenir a absoro cutnea e as leses em pele do fenol Pralidoxima, cloreto ou Compostos organofosforados mesilato (2-PAM, 2Inseticidas, Gases neurotxicos de guerra

Pralidoxima cloreto (IM ou IV) 8 gr

Protopam (cloreto) Contrathion (mesilato)


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Antdoto metocloreto aldoxima de piridina)

Succmero (DMSA) Ac. 2,3-dimercaptosuccnico

Tiossulfato de sdio

Unitiol (DMPS), 2,3-dimercaptopropanosulfonato

Avaliao Reserva mnima sugerida (sarin, soman, tabun). f.amp = 1g/20 ml Pralidoxima mesilato (IV) 1 g f.amp = 200 mg Antimnio, arsnico, bismuto, cdmio, C3 2 g (oral) cobalto, cobre, ouro, chumbo, platino, prata cps = 100 ou 200 mg Mercrio (orgnico e inorgnico) B2 Mercrio (elementar) NE Cianeto A1 25 gr (IV) Bromato, clorato, iodetos B3 amp 25 % 250 mg/ml Cisplatino, dixido de selnio NE kit = 2 amp x 50 ml Cobalto, ouro, chumbo, mercrio B2 400 mg (oral) (inorgnico), nquel 1,5 g (IV) Cdmio, mercrio (orgnico) C3 Cobre (enf. de Wilson), zinco, arsnico, NE cromo Indicaes

Marcas comerciais

Chemet Succicaptal

Hyposulfene , S-Hydril , Cyanide Kit Lilly Dimaval

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Outros agentes teraputicos teis para o tratamento das intoxicaes Agente Adrenalina (epinefrina) Indicaes / sintomas resultantes da intoxicao Choque anafiltico, parada cardaca, depresso miocrdica Bicarbonato de sdio Acidose, transtornos cardacos por overdose de antidepressivos tricclicos Biperideno Distonia Corticosterides Reaes alrgicas agudas, edema larngeo, edema de mucosas (uso inalatrio), broncoconstrio (uso inalatrio e sistmico) Diazepam Convulses, excitao, ansiedade, hipertonia muscular Difenhidramina Distonia Dobutamina Depresso miocrdica Dopamina Depresso miocrdica, relaxao vascular Furosemida Reteno de lquidos, insuficincia ventricular esquerda Glicose Hipoglicemia Haloperidol Estados alucinatrios e psicticos Heparina Estados de hipercoagulabilidade Manitol Edema cerebral reteno de lquidos Oxignio Hipoxia Pancuronio Rigidez muscular, convulses, ventilao mecnica Salbutamol Broncoconstrico (uso inalatrio e sistmico) Sulfato de magnsio Arritmias cardacas Tetracana hidrocloreto (colrio Anestsico ocular (para facilitar descontaminao oftlmico) ocular) Antdotos e outras substncias usadas em intoxicaes, reconhecidos como medicamentos essenciais pela OMS Adrenalina (EV) Atropina (EV) Azul de metileno (cloreto de metiltioninio) (EV) Azul-da-Prssia (hexaciano ferrato-frrico de potssio (oral) Clcio, gluconato (EV) Carvo ativado (p) Deferoxamina, mesilato (EV) Dexametasona (EV) Diazepam (oral e EV) Dimercaprol (EV) DL-Metionina (oral) Edetato sdico clcico (EV) N-Acetilcistena (EV) Naloxona (EV) Nitrito de sdio (EV) Oxignio (gs medicinal) Penicilamina (oral) Tiossulfato de sdio (EV)

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Anexo 3: Programa nacional de antdotos


A implementao de programas nacionais de antdotos uma recomendao do IPCS para assegurar a sua adequada disponibilidade sanitria. Neste sentido a Resoluo do Conselho das Comunidades Europias, publicada no Dirio Oficial do 31 de dezembro de 1990, orienta que os Estados Membros sejam convidados a garantir em seu territrio a disponibilidade dos antdotos e aumentar as possibilidades prticas do seu uso atravs da elaborao e difuso por parte da autoridade competente da lista dos antdotos disponveis, bem como dos meios para obt-los dentro do prazo adequado. Estes programas deveriam perseguir os seguintes objetivos: a) A identificao das intoxicaes mais freqentes e os riscos de exposio a substncias potencialmente txicas, e sua distribuio geogrfica, a fim de avaliar as necessidades de antdotos com base racional. As substncias qumicas produzidas, usadas ou comercializadas em alguma regio podem dar uma ideia da necessidade de contar com determinados antdotos. A apario de novos riscos qumicos pode modificar os requerimentos, por exemplo, nas ambulncias dos servios mdicos de emergncia da cidade de Nova Iorque foi aumentada a quantidade de atropina disponvel, de 4 mg a 52 mg, aps o ataque com gs sarin no subterrneo de Tquio, em maro de 1995. b) O estabelecimento de padres sobre o tipo e a quantidade de antdotos que devem estar disponveis nos diferentes centros assistenciais, segundo o nvel de complexidade, e como resultado de um consenso entre as sociedades cientficas e as autoridades sanitrias. c) A aplicao efetiva desses padres, seja em carter de recomendaes ou obrigatrio, atravs de sistemas de certificao obrigatria ou optativa dos estabelecimentos assistenciais, e a gesto de cooperao com as industrias que usam ou fabricam certos produtos qumicos txicos, ou as asseguradoras de riscos laborais, para que garantam que tanto nos lugares de trabalho do seu pessoal, quanto nos hospitais e nas circunvizinhanas haja antdotos disponveis e facilmente accessveis. d) A implementao de mecanismos que permitam importar rapidamente e sem travas burocrticas os antdotos requeridos nas situaes de emergncia, autorizar o uso clnico controlado de antdotos que ainda estejam em fase de desenvolvimento, ou promover a fabricao dos antdotos que ainda no estejam sendo comercializados no pas, ou formas de apresentao mais estveis, com maiores prazos de conservao e capacidade para suportar condies fsicas muito diversas, em particular de temperatura, luz e umidade. e) O estabelecimento de uma rede nacional de proviso de antdotos, a instalao de depsitos e os sistemas de distribuio que garantam o transporte rpido dos antdotos s zonas afetadas. O IPCS recomenda levar em conta os seguintes fatores na hora da eleio do local onde sero localizados os depsitos: A extenso do pas e da zona que ser atendida pelo depsito previsto; A densidade da populao; A incidncia das intoxicaes que requerem antdotos; As atividades sociais e econmicas da regio que podem envolver um risco elevado de intoxicaes; A distncia na que esto localizados os hospitais e os centros de sade mais prximos; A complexidade da assistncia mdica que cada centro pode oferecer, j que certos antdotos so mais necessrios nos locais onde no podem ser oferecidos cuidados intensivos (por exemplo, os antdotos para cianeto so mais necessrios quando no possvel fornecer um bom suporte das funes vitais). As comunicaes (por rodovia, linhas areas, etc.) entre o depsito e os hospitais ou centros de sade

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O custo dos antdotos e das perdas econmicas causadas pela expirao do prazo de conservao em comparao com o custo do transporte nos casos de emergncia. f) O fomento da cooperao regional para a proviso e o armazenamento destes produtos. g) A manuteno de listas atualizadas de antdotos disponveis, principalmente para aqueles produtos cujo uso escasso e que devem estar disponveis em incidentes graves.

Os centros de informao, assessoramento e assistncia toxicolgica desempenham uma funo chave na execuo destes programas.

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Anexo 4: Servios de informao, assessoramento e assistncia toxicolgica


So Servios de Toxicologia Clnica dedicados exclusivamente a gerir os pacientes intoxicados. Preferentemente esto localizados em hospitais que podem fornecer um amplo rango de servios, includa uma unidade de cuidados intensivos. Oferecem uma funo mdica especializada na gesto e tratamento das intoxicaes, o que ajuda a identificar melhor os efeitos dos txicos, identificar os mecanismos e a cintica das aes txicas e avaliar novos diagnsticos e tcnicas teraputicas. Em alguns casos, a primeira pessoa em contato com o suposto intoxicado geralmente tem escasso ou nenhum treino mdico. Portanto, necessrio que a informao apropriada esteja disponvel para oferecer uma resposta adequada. Estes requerimentos tambm so cobertos pelos Servios de Informao, Assessoramento e Assistncia Toxicolgica, atravs dos quais a informao sobre as substncias potencialmente txicas, est disponvel para qualquer membro da comunidade que possa se beneficiar dela: pessoal mdico ou da equipe de sade, pblico geral, autoridades, meios de comunicao massiva, outros grupos, etc. A informao e as recomendaes so adaptadas s circunstncias especficas da consulta. Estes servios cumprem uma funo importante alertando sobre a necessidade de um rpido deslocamento a um centro assistencial, coordenando telefonicamente o encaminhamento do paciente e das amostras de laboratrio, bem como a proviso adequada de antdotos. Tambm podem fornecer informao sobre riscos para o ambiente, limites mximos permissveis de substncias qumicas no ar, na gua ou no solo, no local de trabalho ou em alimentos. Estes servios tambm podem desempenhar uma funo importante na distribuio regional dos antdotos, seja porque funcionam como depsitos ou bancos de medicamentos, ou porque so os responsveis do relevamento e os depositrios da informao sobre a disponibilidade dos mesmos por regio geogrfica e por estabelecimento. Tambm podem coordenar sua distribuio em situaes de emergncias. Estes servios cumprem um papel essencial na vigilncia do uso de antdotos, reunindo a evidncia necessria para modificar os protocolos de tratamento e cuidado dos pacientes intoxicados. Isto requer o levantamento de dados sobre intoxicaes em seres humanos e estudos clnicos adequadamente organizados baseados em protocolos internacionalmente aceitos.

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Anexo 5: Servio de anlises clnicas toxicolgicas


O servio de laboratrio para anlises toxicolgicas essencial para o diagnstico, a avaliao e o tratamento de algumas intoxicaes. O servio de anlises toxicolgicas fornece a identificao, caracterizao e quantificao das substncias txicas em amostras biolgicas e no biolgicas. Estes servios funcionam de forma anexa ou independente dos anteriores, mas em estreita vinculao com eles. Suas funes principais so: a) realizar valoraes qualitativas ou quantitativas das substncias txicas em situaes de emergncia, especialmente quando o conhecimento da quantidade absorvida pode influenciar o tratamento; b) realizar anlises complexos para a deteco cega nos casos onde a causa do quadro clnico desconhecida, mas h suspeita do envolvimento de algum txico; c) vigiar a eficcia de alguns tratamentos ou tcnicas de eliminao (por exemplo, hemoperfuso, hemodilise); d) realizar anlises para a vigilncia biolgica de pessoas expostas a substncias qumicas por motivos laborais ou de contaminao do ambiente; e) oferecer assessoramento sobre coleta, armazenamento e transporte de amostras, bem como sobre a interpretao de resultados analticos; e f) pesquisar sobre a toxicocintica e os mecanismos de toxicidade, em colaborao com os servios mdicos clnicos e de informao toxicolgica. g) Outras funes podem ser: h) participar nos programas de frmaco-vigilncia e txico-vigilncia; i) realizar anlises de substncias qumicas presentes nos locais de trabalho ou no ambiente; j) capacitar a pessoal de outros laboratrios; k) treinar os mdicos toxiclogos na interpretao de dados analticos.

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