Acidentes por Animais Peonhentos

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ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS

Alcida Rgo Bentes de Souza Antnio Magela Tavares Paulo F.Bhrnheim (In Memoriam) Perguntou o Senhor Deus mulher: Que isto que fizeste? Respondeu a mulher: A serpente enganou-me e eu comi. Ento o Senhor Deus disse serpente: Porquanto fizeste isso, maldita sers tu dentre todos os animais domsticos e dentre todos os animais de campo; sobre o teu ventre andars e p comers todos os dias da tua vida. Porei inimizade entre ti e a mulher, e entre a tua descendncia e a sua descendncia; esta te ferir a cabea e tu lhe ferirs o calcanhar. Gnesis 3: 13-15 INTRODUO Os acidentes por serpentes so os mais observados na Regio Amaznica. A identificao da serpente causadora do acidente ofdico pode ser muito importante para orientar a conduta mdica e a prescrio do soro mais conveniente. Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifcio entre os olhos e a fossa nasal, a denominada fosseta loreal, trata-se de uma serpente peonhenta. As duas serpentes mais freqentemente encontradas em nosso meio so dos gneros: Bothrops sp.: conhecida popularmente como surucucurana, jararaca ou surucucu. Causam a maioria dos acidentes na Amaznia e tambm na regio de Manaus e municpios vizinhos. Os tringulos do padro do colorido do corpo destas serpentes tm o vrtice voltado para cima. Lachesis sp.: uma s espcie conhecida e popularmente chamada de surucucu ou surucucu-pico-de-jaca. So de hbitos umbrfilos e raramente se afastam muito da mata. Os desenhos triangulares do corpo destas serpentes tm o vrtice voltado para baixo. Se a serpente tiver padro de colorido em anis transversais pretos, vermelhos e/ou brancos, pode tratar-se de uma coral peonhenta, do gnero Micrurus (elapdeo), com vrias espcies (quatro em Manaus), mas raramente causando acidente ofdico na Regio Amaznica. Se a serpente trazida pelo acidentado no apresentar padro de colorido em faixas transversais pretas, vermelhas e/ou brancas, nem tiver fosseta loreal, trata-se de animal no perigoso para o homem em termos de peonha. DIAGNSTICO CLNICO ACIDENTE BOTRPICO: o veneno botrpico tem ao proteoltica, coagulante e hemorrgica e os acidentes podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestaes hemorrgicas leves ou ausentes. TC normal ou alterado. ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes hemorrgicas discretas distncia (gengivorragia, epistaxe). TC normal ou alterado. ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestaes sistmicas como hemorragia franca, choque ou anria. TC normal ou alterado. Os acidentes botrpicos so os mais freqentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das vezes levam a complicaes no local da picada. ACIDENTE LAQUTICO: o veneno laqutico tem ao proteoltica, coagulante, hemorrgica e neurolgica (vagal) e os acidentes (pequeno nmero de acidentes realmente documentados) podem ser classificados em:

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ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestaes hemorrgicas leves ou ausentes. Ausncia de manifestaes vagais. TC normal ou alterado. ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes hemorrgicas discretas distncia (gengivorragia, epistaxe). Ausncia de manifestaes vagais. TC normal ou alterado. ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestaes sistmicas como hemorragia franca. Presena de manifestaes vagais (diarria, bradicardia, hipotenso ou choque). TC normal ou alterado. ACIDENTE ELAPDICO: todo acidente causado pelo gnero Micrurus (coral verdadeira) considerado potencialmente grave (acidente elapdico). As manifestaes clnicas suspeitas so: dor local discreta, algumas vezes com parestesia, vmitos, fraqueza muscular, ptose palpebral, oftalmoplegia, face miastnica, dificuldade para manter a posio ereta, mialgia localizada ou generalizada, disfagia e insuficincia respiratria aguda. Se o paciente no trouxe o animal, mas refere ter sido mordido por serpente com anis coloridos, mesmo estando assintomtico dever permanecer em observao por, no mnimo, 24 horas, pois os sintomas podem surgir tardiamente. Algumas complicaes so muito freqentes nos pacientes vitimados de acidente ofdico: SNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente, comprometendo gradualmente a funo circulatria arterial. Os sinais clssicos so diminuio da temperatura no membro acometido, palidez, ausncia de pulso arterial, parestesia e dor intensa; HEMORRAGIA INTENSA: quando h consumo significativo dos fatores de coagulao, o paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinmica; INSUFICINCIA RENAL AGUDA: esta , felizmente, uma complicao mais rara; INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: complicao dos acidentes elapdicos; INFECO SECUNDRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete, coloca substncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter soroterapia anti-ofdica, existe grande chance de infeco secundria, de etiologia muito similar flora da cavidade oral da serpente e tambm da derme da vtima (por ordem de freqncia, temos infeces por anaerbios, Gram-negativos e Gram-positivos); costuma se manifestar clinicamente no mnimo 48 horas depois do acidente. DIAGNSTICO LABORATORIAL O diagnstico do acidente ofdico essencialmente clnico, baseado na anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante, classificao da serpente por um funcionrio da Gerncia de Animais Peonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeo da leso. Rotineiramente, devem ser solicitados: TC, TAP, hemograma, bioqumica do sangue (uria, creatinina, CPK, DHL, TGO, potssio) e EAS. TRATAMENTO O soro antibotrpico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofdicos botrpicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa, roa, ambientes urbanos, ruas, praas, etc). Fazer soro antibotrpico-laqutico (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em floresta primria (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma manifestao clnica de estimulao vagal, pela possibilidade de estarmos diante de um acidente laqutico. O soro anti-laqutico (SAL) puro raramente est disponvel. Todo paciente com clnica de envenenamento elapdico dever receber soro anti-elapdico (SAE). MODELO DE PRESCRIO PARA SORO HETERLOGO 1 2 3 4 5 6 7 Dieta oral zero at segunda ordem (ou at trmino da soroterapia) Instalar acesso venoso com cateter em Y Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 Soro anti-ofdico IV, sem diluir, infundido durante 30 minutos Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgncia beira do leito

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8 - Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial) 9 - Sinais vitais a cada 10 minutos DOSAGEM DE SORO ANTI-OFDICO ESPECFICO ACIDENTE Botrpico Laqutico Elapdico LEVE 05 amp. de SAB 05 amp. de SAL ou SABL MODERADO 08 amp. de SAB 10 amp. de SAL ou SABL 10 amp. de SAE GRAVE 10 amp. de SAB 20 amp. de SAL ou SABL

Os pacientes vitimados de acidente por animais peonhentos devero permanecer em observao no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um perodo mnimo de 24 horas e os exames complementares sero repetidos 24 horas aps a administrao do soro heterlogo. Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatrio no segmento do corpo atingido for muito discreto ou inexistente e se o TC, TAP e creatinina estiverem normais. Neste caso, encaminhar ao Ambulatrio da FMT/IMT-AM, para acompanhamento. Caso contrrio, internar o paciente em uma das enfermarias. TRATAMENTO DA SNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de compresso vascular, o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgio, com vistas realizao de fasciotomia para descompresso; TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos est indicada a reposio de plasma fresco congelado, em quantidade proporcional ao quadro clnico, sempre com monitorao pelo TAP; TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RENAL AGUDA: requer a avaliao de um nefrologista com vistas realizao de terapia dialtica; TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: com neostigmina, que pode ser utilizada como teste na verificao de resposta positiva aos anticolinestersicos (aplicar 0,05 mg/kg em crianas ou 1 ampola no adulto, por via IV; a resposta, quando existe, rpida, com evidente melhora do quadro neurotxico nos primeiros 10 minutos; continuar, ento, com a teraputica de manuteno) ou como teraputica (0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada 4 horas, ou em intervalos menores, precedida da administrao de atropina 0,5 mg IV em adultos ou 0,05 mg/kg IV em crianas); TRATAMENTO DA INFECO SECUNDRIA: constitui tarefa complicada distinguir o processo inflamatrio induzido pelo veneno daquele produzido por infeco bacteriana secundria; a antibioticoterapia est indicada na situao em que os pacientes com quadro clnico j estabilizado apresentarem febre, infartamento ganglionar regional e reativao dos sinais flogsticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose aps 24 horas da soroterapia; a primeira escolha penicilina G cristalina (100.000-200.000 UI/kg/dia IV 4/4h, por sete dias), caso no haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) aps avaliao criteriosa da funo renal; em caso de no-resposta, outras opes de antibiticos devem ser discutidas para cada caso. Geralmente quando no h melhora, deve-se suspeitar de abscedao no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para tratamento cirrgico; o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratrio de Bacteriologia. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada. CUIDADOS GERAIS: 1. Manter a higiene do membro acometido; 2. Manter o membro sempre elevado; 3. Enquanto houver alterao do TC, realizar apenas compressas frias, quando houver normalizao deste e suspeita de infeco secundria, realizar compressas normas; 4. A analgesia poder ser feita inicialmente com dipirona, mas se persistir a dor, poder ser usado Tramadol (100mg IV at 4/4h); 5. Os curativos sero feitos apenas com SF0,9% e soluo antissptica, devendo-se evitar a ocluso; 6. Fazer a profilaxia para ttano, conforme a recomendao vigente.

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OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS ACIDENTES ESCORPINICOS: os escorpies so animais de terra firme, com preferncia por ambientes quentes e ridos, onde podemos encontrar grande diversidade de espcies. Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. Em cativeiro, podem atacar outros escorpies. Vivem sob pedras, madeiras, troncos em decomposio. Alguns se enterram no solo mido da mata ou areia. Podem viver no peridomiclio ocultados por entulhos. O gnero Tityus o mais rico em espcies, que ocorrem desde o sul dos EUA at a Argentina. No Amazonas, os acidentes so causados principalmente por: T. silvestris, T. cambridgei, T. metuendus. Os acidentes ocorrem em maior freqncia em indivduos do sexo masculino, sendo mais comum nas extremidades. Acidentes graves apresentam alta letalidade, principalmente em crianas menores de sete anos e idosos acima de 60 anos. Nesses casos fundamental a precocidade do atendimento e rpida instituio da teraputica com o soro anti-escorpinico. O veneno tem ao neurotxica e os casos mais graves podem evoluir com choque neurognico. Os pacientes queixam-se de dor local seguida por parestesia, mas podem apresentar nuseas, vmitos, agitao psicomotora, sudorese, hipotermia, hipotenso ou hipertenso arterial e dispnia. Casos ainda mais graves podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulses, edema, dislalia ou diplopia), insuficincia renal ou edema agudo de pulmo. O uso do soro anti-escorpinico (SAEs) deve seguir as mesmas orientaes do uso de outros soros heterlogos. ACIDENTES LEVES: dor local, s vezes com parestesia; no administrar soro anti-escorpinico (SAEs). Observar o paciente por 6 a 12 horas; ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa, manifestaes sistmicas como sudorese discreta, nuseas, vmitos ocasionais, taquicardia, taquipnia e hipertenso leve; administrar 2 a 3 ampolas de SAEs IV; ACIDENTES GRAVES: alm dos sinais e sintomas j mencionados, apresentam uma ou mais manifestaes como sudorese profusa, vmitos incoercveis, salivao excessiva, alternncia entre agitao e prostrao, bradicardia, insuficincia cardaca, edema pulmonar, choque, convulses e coma; vmitos profusos e incoercveis preconizam gravidade; administrar 4 a 6 ampolas de SAEs IV. ARACNESMO: so acidentes causados por aranhas. No Brasil, cerca de 95% dos acidentes so notificados nas Regies Sudeste e Sul. O tratamento especfico dispensvel na maioria dos casos, sendo, portanto, restrita a sua indicao. As aranhas so animais de hbitos noturnos, sendo causas de acidentes no peri e intradomiclio, onde co-habitam com o homem. Os principais gneros so: Phoneutria (aranha armadeira), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (viva-negra) e Lycosa (tarntula). Merece destaque o gnero Loxosceles, que uma aranha pequena, domstica, sedentria e mansa, agredindo apenas quando espremida contra o corpo. Causam acidentes graves, com aspecto necrosante, devido ao proteoltica do veneno. A leso evidenciada at 36 horas aps a picada. Forma-se uma placa infiltrada, edematosa, com reas isqumicas entremeadas de reas hemorrgicas. Pode evoluir para necrose seca e lcera de difcil cicatrizao. Paciente portador de deficincia de G6PD podem apresentar febre, anemia e hemoglobinria. O tratamento dever contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxosclico (5 a 10 ampolas IV). ICTISMO: so os acidentes causados por peixes. So muito comuns na Regio Amaznica, especialmente os causados por arraia. Evoluem com dor intensa local, sangramentos, edema, sudorese, nuseas e vmitos. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com gua ou SF0,9% e imerso em gua morna (a ictiotoxina termolbil). Na persistncia de dor pode-se usar Tramadol. Pode ser necessrio debridamento cirrgico da leso, com posterior profilaxia para ttano. HIMENOPTERISMO: so os acidentes causados por vespas, abelhas, marimbondos (cabas) e formigas. As manifestaes clnicas so conseqentes ao da peonha contida no ferro. Pode ter uma ao bloqueadora neuromuscular e hemoltica (observada em casos de picadas mltiplas). Aps a picada surge dor intensa, eritema e linfangite. Pode evoluir com torpor, agitao, metemoglobinria, ictercia, insuficincia renal aguda e ainda choque anafiltico. A conduta consiste em observar os sinais vitais, promover analgesia sistmica ou local, utilizar anti-histamnicos por 3 a 5 dias e retirar os ferres por raspagem (bisturi, lmina de barbear ou faca) para evitar a inoculao do veneno neles contido. ERUCISMO: so acidentes causados por lagartas e taturanas com plos urticantes que, ao serem

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tocados, liberam substncia txica semelhante histamina e serotonina. Ocorre dor local por vezes intensa, eritema, edema, mal-estar, nuseas, e vmitos e hiperalgesia. H lagartas que podem causar acidentes hemorrgicos (Lonomia sp.). O tratamento sintomtico, com analgesia e anti-histamnicos. O soro anti-lonmico no est disponvel em nosso meio. LEITURA SUGERIDA 1. AMARAL, C.F.S.; BUCARETCHI, F.; ARAJO, F.A.A.; et al. Manual de diagnstico e tratamento de acidentes por animais peonhentos. Fundao Nacional de Sade. Ministrio da Sade: 131p., 1988. 2. SOUZA, A.R.B.; BHRNHEIM, P.F. Dez casos de acidente laqutico atendidos no IMT-AM, de 1986 a 1996. Rev Soc Bras Med Trop, n. 32, Sup.I, p.388-89, 1999. 3. SOUZA, A. R.B. Acidente por Bothrops atrox (Lin.,1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com identificao da serpente. Dissertao de Mestrado. Faculdade de Cincias da Sade/Universidade do Amazonas, Amazonas. 4. PARDAL, P. P. O.; YUKI, R. N. Acidentes por animais peonhentos: manual de rotinas. Belm, Editora Universitria. 40 p., 2000.

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