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Anselmo Madeddu

Cefpas: 3 Modulo Corsi D.S.C. 2011

LOrganizzazione della Sanit: Evoluzione Normativa STORIA ED EVOLUZIONE DELLA ORGANIZZAZIONE SANITARIA DA ALMA ATA AI NOSTRI GIORNI

LORGANIZZAZIONE SANITARIA INTERNAZIONALE 1851: Primi accordi sanitari internazionali dellera moderna 1902: Primo organismo internazionale di sanit: la Pan American Sanitary Organization negli USA 1907: le Bureau International dHygine Pubblique (53 Stati) a Parigi Dopo la 1 guerra: lOrganization dHygine de la Socit des Nations a Ginevra Dopo la 2 guerra: LOrganizzazione della Nazioni Unite (ONU) a New York unifica tutti i precedenti organismi operanti nel campo della sanit e ne trasferisce le funzioni ad una nuova Agenzia: LOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) con sede a Ginevra.

LA CARTA COSTITUZIONALE DELLO.M.S. Nella conferenza di New York (22 luglio 1946) venne elaborata la Carta Costituzionale del nuovo organismo composta da 82 articoli ed approvata da 51 paesi, tra cui lItalia (D.Lvo n.1068 del 1947) Preambolo: La salute uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste soltanto nellassenza di malattia od infermit; il possesso del miglior stato di salute conseguibile costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano; la salute dei popoli una condizione fondamentale per la pace e la sicurezza del mondo; lineguaglianza dei diversi paesi nei riguardi del miglioramento della salute rappresenta un pericolo per tutti; i governi hanno la responsabilit della salute dei loro popoli e debbono prendere le misure sanitarie e sociali appropriate

LORGANIZZAZIONE DELLO.M.S. LOMS si articola in: Assemblea Mondiale della Sanit (delegati di oltre 160 paesi) Consiglio Esecutivo Segretariato affidato a un Direttore, 5 Vicedirettori e 15 Divisioni Sede centrale a Ginevra Sedi periferiche in sei vaste Regioni: Europa (Copenhagen), Africa (Brazzeville), Mediterraneo Orientale (Alessandria dEgitto), Sud Est Asiatico (Nuova Delhi), Pacifico Occidentale (Manila), Americhe (Washington)

GLI OBIETTIVI E LE STRATEGIE DELLO.M.S. Gli obiettivi dellOMS sono essenzialmente: Profilassi internazionale delle malattie epidemiche Elaborazione delle statistiche di morbosit e mortalit Classificazione internazionale delle malattie e cause di morte Organizzazione della ricerca scientifica Promozione delligiene mentale, ambientale e sanit pubblica I programmi della Regione Europea sono soprattutto: Promozione degli stili di vita pi salutari Prevenzione dei principali fattori di rischio Promozione di unassistenza adeguata, accessibile ed accettabile

LE ATTIVITA DELLO.M.S. Oltre allelaborazione della I.C.D. (Classificazione Malattie), alla prevenzione delle malattie infettive (leradicazione del vaiolo il successo pi eclatante) ed in generale alla promozione della sanit pubblica, lOMS ha svolto e svolge con molto impegno tre programmi: LOTTA CONTRO IL CANCRO: OMS ha creato a Lione l IARC (International Agency for Research on Cancer), che si occupa di standardizzare metodi di ricerca e di prevenzione dei tumori

SALUTE PER TUTTI ENTRO IL 2000: Nel 1978 OMS con la Conferza di Alma Ata ha proposto un forte sviluppo dellAssistenza Sanitaria di Base con 38 obiettivi riguardanti stili di vita, lotta ai fattori di rischio ed equit nella distribuzione dellassistenza CARTA DI FRANCOFORTE SULLAMBIENTE (1989)

LA CONFERENZA DI ALMA ATA E I 38 OBIETTIVI


Obiettivo 6: Entro il 2000 lattesa di vita alla nascita deve essere di almeno 75 anni Obiettivo 7: Entro il 2000 la mortalit infantile deve scendere sotto il valore di 20 per mille nati vivi Obiettivo 9: Entro il 2000 la mortalit per malattie circolatorie deve ridursi di almeno il 15% Obiettivo 10: entro il 2000 la mortalit per cancro nei soggetti det inferiore ai 65 anni deve diminuire del 15% Obiettivo 19: entro il 1990 tutti gli Stati membri devono attrezzarsi per monitorare, definire e prevenire i rischi ambientali per la salute umana Obiettivo 26: entro il 1990 tutti gli Stati membri devono aver realizzato sistemi sanitari basati sullassistenza sanitaria di base col supporto di unadeguata assistenza di secondo e terzo livello

LORGANIZZAZIONE SANITARIA ITALIANA: IL PASSATO Legge Rattazzi del 1859: La Condotta Medica nel Granducato di Toscana e nel Lombardo-Veneto (poi estesa nel 1865 allintero Paese) Legge n.5849 del 1888: Tutela dellIgiene e della Sanit Pubblica di Agostino Bertani e Luigi Pagliani Regio Decr. n.636 del 1907: 1 Testo unico delle Leggi Sanitarie Regio Decr. n.1265 del 1934: 2 Testo unico delle Leggi Sanitar. Provvedimenti che hanno affermato la competenza e la responsabilit dello Stato nella tutela della pubblica salute, definendo aspetti organizzativi centrali, provinciali e comunali e dettando norme sullesercizio delle professioni, sulligiene di suolo, acqua, ambiente, alimenti e bevande, lotte contro le malattie infettive, ecc.

DALLA DIREZIONE GENERALE DI SANITA PUBBLICA ALLALTO COMMISSARIATO PER LIGIENE (1945)

Ministero degli Interni Direzione Generale della Sanit Pubblica


Consiglio Superiore della Sanit pubblica
(organo di consulenza)

Istituto di Sanit pubblica


(organo tecnico)

Ufficio del Medico Provinciale


Consiglio Provinciale Sanit e LPIP

Sindaco

Assessore Sanit e Ufficiale Sanitario

Dopo la 2 guerra viene sostituita dallAlto Commissariato per lIgiene e la Sanit Pubblica alle dipendenze della Presidenza del Consiglio dei Ministri, anche per adeguarsi alle tendenze internazionali determinate dalla neonata OMS

LA NASCITA DEL MINISTERO DELLA SANITA (1958)

Legge 13.03.1958 n.256: Istituzione MINISTERO DELLA SANITA

Gli Uffici del Med.Prov. (e del Veterinario Provinciale), seppur coordinati dal Prefetto, diventano organi del Min.San. LUfficiale Sanitario istituito in ogni comune con pi di 20.000 abitanti e, seppur dipendente amministrativamente dal Sindaco, fa riferimento al Med.Prov. Nei comuni sotto i 20.000 abitanti le funzioni sono assicurate dal Medico Condotto

Come si vede le funzioni sono solo quelle igienico-sanitarie. E allora chi assicurava le altre forme di assistenza (primaria e ospedaliera) ?

GLI ENTI MUTUALISTICI: sono soprattutto loro a garantire diagnosi e cura domiciliare, ambulatoriale e ospedaliera, assistenza farmaceutica e riabilitazione, attraverso le convenzioni con i medici di base, gli specialisti, le farmacie e le strutture ospedaliere pubbliche e private

IL QUADRO FRAMMENTARIO E SCOORDINATO DELLASSISTENZA SANITARIA PRIMA DELLA L.833

Oltre alle funzioni di igiene di Med.Prov. e Uff.San. le grandi Mutue:

INAM per i dipendenti dellindustria e poi dellagricoltura (dal 1943)

ENPAS per i dipendenti dello Stato

INADEL per i dipendenti degli Enti Locali, Comuni e Province

Ed altre mutue aziendali. Restavano scoperti i possidenti ed i poveri alla cui assistenza dovevano provvedere i Comuni con i Med.condotti

Alle PROVINCE appartenevano Manicomi, LIP e Consorzi anti-TBC

INAIL copriva gli infortuni sul lavoro anche con propri medici ecc.

ONMI Opera Nazionale Maternit e Infanzia per lassistenza specifica

INPS, ANCC, ENPI, Ispettorato del Lavoro e altri Enti ancora

IL QUADRO FRAMMENTARIO E SCOORDINATO DELLASSISTENZA OSPEDALIERA PRIMA DELLA L.833

Gli Ospedali facevano capo ad Enti di Assistenza e Beneficenza (IPAB) con propri statuti oppure a Enti Locali o da Enti mutualistici in concorrenza tra loro, duplicando servizi e generando sprechi

Legge 12.02.1968 n.132 Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera, in obbedienza allart.32 della costituzione, considera lassistenza come un diritto del cittadino e non come una iniziativa caritatevole.

DPR 128 del 1969: Ordinamento interno dei servizi ospedalieri

DPR 129 del 1969: Ord.int. cliniche e ist. univers. ricovero e cura

DPR 130 del 1969: Stato giuridico dipendenti enti ospedalieri

Gli Ospedali vengono organizzati in Enti Ospedalieri con propri consigli di amministrazione elettivi e organi tecnici (Consiglio dei Sanitari), classificat in regionali, provinciali e zonali e posti sotto la programmazione e la sorveglianza delle Regioni

IL PRIMO PASSAGGIO DI FUNZIONI ALLE REGIONI

DPR 14.01.1972 n.4 Istituzione delle Regioni a statuto ordinario alle quali viene confermato il trasferimento dellassistenza ospedaliera gi avvenuto nel 1968 e vengono ulteriormente trasferiti (con poteri legislativi) o delegati (con soli poteri amministrativi) numerosi compiti del Ministero della Sanit.

Funzioni trasferite alle Regioni: prevenzione, cura e riabilitazione

delle malattie; protezione sanitaria materno-infantile; medicina scolastica; tutela sanitaria nei luoghi di lavoro; tutela sanitaria delle attivit sportive; assistenza psichiatrica; assistenza zooiatrica, sorveglianza sulle professioni ed arti sanitarie, farmacie, gabinetti radiologici e di analisi.

Funzioni delegate alle Regioni: profilassi delle malattie infettive;

igiene del suolo e dellabitato; controllo sullimpiego dei gas tossici e delle sostanze pericolose; controllo sulle sostanze radioattive; igiene degli alimenti e delle bevande; profilassi e polizia veterinaria

PERMANE LA FRAMMENTARIETA PRIMA DELLA L.833

Il processo di riforma cos avviato risulta per ancora incompleto:

Permane la pluralit degli erogatori (comuni, province, mutue, ecc.)

Non c alcuna unificazione su base territoriale

Prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione non sono coordinate

Manca una programmazione sanitaria centrale che tenda a ridurre gli squilibri esistenti nelle strutture, nelle prestazioni e nelle iniziative delle singole aree regionali

Nel 1977, tuttavia, vengono messi in liquidazione gli enti mutualistici Sono queste le premesse storiche della nascita della Legge 23.12.1978 n.833 che istituisce il SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE italiano e che si ispira ai principi di equit del National Health Service inglese

LISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: LA LEGGE 23.12.1978 N.833

Listituzione del SSN con la L.833/78 ha rappresentato latto conclusivo di un lungo dibattito culturale e politico, che ha recepito motivi tecnici ma anche principi politici, sociali ed economici

La riforma stata approvata a larga maggioranza parlamentare (alla quale partecipa per la prima volta anche il PCI) dopo un lunghissimo iter legislativo svoltosi in un decennio molto difficile per il nostro Paese (contestazione studentesca, crisi petrolifera, delitto Moro)

I politologi ritengono che la riforma sanitaria del 1978 rappresenti uno dei prodotti simbolo dei governi di solidariet nazionale e del consociativismo politico che andava allora diffondendosi

E lanno della Conferenza di Alma Ata che propone un forte sviluppo dellAss. San. Base e equit nella distribuzione di assistenza

LE INNOVAZIONI TECNICHE DELLA L.833/78

Sul piano tecnico listituzione del SSN si pu riassumere in tre parole chiave: UNITARIET, PREVENZIONE, ASSISTENZA PRIMARIA

Unificazione su base territoriale (le USL) dei numerosi enti che in epoca pre-riforma gestivano ed erogavano assistenza sanitaria

Priorit accordata, almeno in linea di principio, alla Prevenzione, in quanto gli enti mutualistici assicuravano soltanto lassistenza ai soggett gi affetti da malattia e non provvedevano ad interventi di tutela

Potenziamento dei servizi assistenziali di primo livello con la creazione dei Distretti sanitari di base, in accordo con le indicazioni di Alma Ata dellOMS sulla Primary Health Care, prevedendo anche lintegrazione dei servizi sanitari con i servizi sociali

LE INNOVAZIONI POLITICHE DELLA L.833/78

Sul piano politico listituzione del SSN si pu riassumere in tre parole chiave: EGUAGLIANZA, DECENTRAMENTO e PARTECIPAZIONE:

Rispetto del Principio di eguaglianza, che prevede lerogazione a tutti i cittadini delle medesime prestazioni a parit di bisogno con unequa distribuzione delle risorse sanitarie sul territorio

Decentramento dei poteri decisionali dal livello regionale e locale (scompare il ruolo della Provincia), col Sindaco che mantiene il ruolo d autorit sanitaria periferica e diventa componente dellAssemblea USL

Gestione delle USL affidata ad organi elettivi con rappresentanza delle minoranze (i Comitati di Gestione), piuttosto che ad organi tecnic in quanto questi ultimi (ahim) sono stati ritenuti meno idonei a tutelare i diritti dei cittadini rispetto a coloro che sono eletti dai cittadini stessi

LE INNOVAZIONI ECONOMICHE DELLA L.833/78

Sotto il profilo economico listituzione del SSN si pu riassumere in tre parole chiave: PROGRAMMAZIONE, PRODUTTIVITA, CONTROLL

Razionalizzare la spesa sanitaria, mediante lintroduzione della Programmazione come strumento di controllo dellimpiego delle risorse

Recuperare efficienza nei servizi con misure rivolte allaumento della Produttivit complessiva del sistema sanitario

Estendere una rete di Controlli economico-finanziari a vari livelli del SSN

(Tuttavia il limite di questo sistema, come si vedr, sar rappresentato dal modello di finanziamento a pi di lista che far esplodere la spesa)

I CONTENUTI ISTITUZIONALI DELLA L.833/78

Dal punto di vista istituzionale il SSN stato articolato in tre livelli:

Livello Nazionale o Statale composto a sua volta da organi di indirizzo (Parlamento, Consiglio dei Ministri, Ministero della sanit, Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica CIPE) e da organi tecnici con funzioni di studio, di proposta, di consultazione e, per certi aspetti, di amministrazione attiva (Consiglio Sanitario Nazionale, poi sostituito dalla Conferenza Stato-Regioni, lIstituto Superiore di Sanit, lIst. Sup. per la Prevenzione e Sicurezza lavoro)

Livello Regionale per lesercizio delle funzioni legislative in materia di assistenza sanitaria (soprattutto sul piano organizzativo) nel rispetto dei principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato, e per lespletamento di funzioni amministrative proprie o delegate

Livello Locale cui fanno parte i Comuni, le USL e i Distretti

I TRE MODELLI PRINCIPALI DI SSN NEL MONDO: BISMARCKIANO, BEVERIDGIANO E WILD WEST Con la L.833/78 lItalia abbandona il vecchio modello Bismarckiano per adottare quello Beveridgiano

Il Modello Bismarckiano ovvero assicurativo sociale quello adottato storicamente da Francia e Germania e si basa essenzialmente sul sistema degli Enti Mutualistici in vigore in Italia fino al 1978

Il Modello Beveridgiano ovvero liberale quello adottato dallInghilterra sin dal 1948 e dallItalia dopo il 1978 fondato sui principi dellintervento pubblico e della competitivit virtuosa

Il Modello tipo Wild West ovvero pseudo-pubblico quello adottato dagli USA ed fondato prevalentemente sul sistema delle assicurazioni private

IL MODELLO BISMARCKIANO

Il Principe Otto von Bismarck Schonhausen (1815-1898) fu probabilmente il pi grande statista tedesco ed artefice dellunificazione tedesca.

Tra i suoi provvedimenti Bismarck promosse ladozione delle riforme sociali in favore dei ceti pi bisognosi dando vita al primo sistema di previdenza sociale europeo (ovvero mutualistico pubblico), mirato a proteggere il lavoratore e la sua famiglia da rischi quali la malattia, linvalidit e la disoccupazione.

Era un sistema finanziato direttamente dai lavoratori, con lintervento integrativo dello Stato nei casi di reale indigenza.

Ha rappresentato un sistema molto diffuso in Europa ed ancor oggi valido in molti paesi (soprattutto Francia e Germania) e fino al 1978 anche in Italia

IL MODELLO BEVERIDGIANO

Sir William Henry Beveridge (1879-1963), economista e uomo politico inglese, fu rettore della London School of Economics. Spos il concetto keynesiano del Welfare State ed afferm che lo Stato doveva mirare al benessere sociale di tutti i cittadini combattendo quelli che egli definiva i giganti malefici (bisogno, ignoranza, malattia, vecchiaia e squallore

Cre un Piano per lassistenza sanitaria totale e gratuita from the craddle to the grave (dalla culla alla tomba) con il NHS nel 1948:

Principio della gratuit delle cure a tutta la popolazione

Principio della sostenibilit economica del sistema

Principio liberale dellintegrazione tra pubblico e privato con meccanismi di competitivit virtuosa

LItalia 30 anni dopo copi il NHS prevalentemente nel primo punto, trascurando invece il secondo e terzo (tra i motivi del suo fallimento)

IL MODELLO WILD WEST

Negli U.S.A. si andato sviluppando un Sistema di Mutualit Privata di tipo Assicurativo, mentre lassistenza pubblica viene garantita solo in modo parziale e settoriale, perch limitata a pochi aspetti assistenziali ed a ristretti ambiti sociali della popolazione

Negli USA infatti, sebbene le potenzialit scientifiche (efficacy) siano enormi, le reali ricadute sulla salute della popolazione (effectiveness) non sono allavanguardia, perch larghe fasce della popolazione non possono accedere ai servizi. Inoltre, lamministrazione Bush aveva ulteriormente ridotto il finanziamento pubblico dei servizi assistenziali gratuiti per la popolazione anziana (MEDICARE) e in stato di indigenza (MEDICAID), per cui si trattava di sistemi sanitari pubblici che non garantivano una piena fruizione del diritto alla salute da parte di tutti i cittadini (altro che Livelli Essenziali di Assistenza!). Solo con Obama gli USA hanno iniziato a guardare di pi ai modelli solidaristici europe

Per inciso: verso dove va oggi lItalia?

I TRE MODELLI A CONFRONTO


BISMARCKIANO Organizzazione Pubblica BEVERIDGIANO Mista (integrazione pubblico-privato) Liberale (competizione pubblico-privato) ++ +++ +++ ++ +++ Medio-bassa (valore medio UE: 7,6%) WILD WEST Privata prevalentemente Assicurativo privato e parziale assist. pubblica + + +++ + Medio-elevata (superiore al 14% negli USA)

Metodo

Assicurativo pubblico (mutualistico) +++ +++ +++ ++ +++ Medio-alta (valore medio UE: 9,1%)

Equit (LEA) Accessibilit Accettabilit Efficacy Effectiveness Incidenza % della spesa sanitaria sul PIL nazionale

I MOTIVI DEL FALLIMENTO DELLA L.833/78 La complessit degli adempimenti previsti dalla 833, le scadenze fissate con scarso realismo, le difficolt economiche ed organizzative, i contrasti tra Stato e Regioni, quelli tra le forze politiche, la mancanza di una cultura di programmazione (in carenza di dati epidemiologici), il ritardo nellemanazione del primo P.S.N. che avrebbe dovuto fornire indirizzi, indicatori e standard minimi uniformi di assistenza, la cultura ospedalocentrica, vengono indicati comunemente tra i principali motivi del fallimento della L.833/78. Ma accanto a questi, altri 2 motivi ci sembrano aver assunto un ruolo decisivo nel fallimento della L.833/78: Il consociativismo politico dei Comitati di Gestione Il complesso sistema di finanziamento con ripianamento a pi di lista

IL CONSOCIATIVISMO DEI COMITATI DI GESTIONE La maggioranza parlamentare che aveva approvato la L.833/78 aveva previsto la presenza obbligatoria delle minoranze nel comitato di gestione posto ai vertici di ogni USL: soluzione anomala, diversa da quella adottata dal nostro Paese nei governi nazionale, regionali e comunali, ove la maggioranza governa e la minoranza, allopposizione, controlla e denuncia eventuali errori o abusi. Ed invece lanomala soluzione adottata per i comitati di gestione ha fatalmente portato in quegli anni le maggioranze a coinvolgere le minoranze in una gestione consociativa dallesito infausto, rendendo impossibile lidentificazione delle responsabilit in caso di cattiva amministrazione e diffondendo una generale corruttela, frutto fatale di questa compartecipazione anomala, fuori dalla logica democratica dei ruoli di governo e di opposizione (spesso accompagnata dalla disonest di alcuni amministratori)

IL FINANZIAMENTO A PIE DI LISTA Laltro grave motivo del fallimento della L.833/78 fu rappresentato dal complesso sistema di finanziamento delle USL (fondo sanitario nazionale suddiviso tra le Regioni e da queste suddiviso alle USL) con i suoi enormi ritardi che hanno portato le USL a ricorrere molto spesso al prefinanziamento bancario, incrementando con gli interessi la spesa finale

Inoltre gli sprechi dovuti alla mancanza di una cultura programmatoria (fondata sulla conoscenza dei dati) e di una cultura manageriale, aggiungendosi ai motivi precedenti hanno portato ad un spesa totalmente fuori controllo

Infine il sistema di finanziamento fondato essenzialmente sul principio del ripianamento degli sforamenti di spesa a pi di lista da parte dello Stato (senza alcuna responsabilizzazione sostanziale degli amministratori) ha decretato il definitivo fallimento della L.833/78

DAL FALLIMENTO DELLA 833/78 ALLA 2 RIFORMA Le USL furono istituite in Sicilia solo nel 1983 (cinque anni dopo la L.833). Ma le considerazioni gi esposte resero ben presto evidente la necessit di modificare la L.833/78. Inizialmente si proceduto a semplificare la struttura delle USL, eliminandone dapprima lAssemblea, quindi commissariandole nelle mani di Amministratori Straordinari (dal 1992-93). Ma laffermarsi delle esigenze di maggiore responsabilizzazione degli amministratori, dellesigenza crescente di managerialit nella conduzione di istituzioni, come le USL, che ormai gestivano migliaia di miliardi in una situazione economica sempre pi difficile, aveva reso maturi i tempi per la seconda riforma: Con la Legge 23.10.1992 n.421 il Parlamento delega il Governo Amato a redigere la riforma bis (Ministro Sanit De Lorenzo)

LA SECONDA RIFORMA SANITARIA: L.502/92 E 517/93 D.Lgs 30.12.92 n. 502 Riordino della disciplina in materia sanitaria (Governo Amato e Ministro De Lorenzo) D.Lgs 7.12.1993 n.517 Modifiche e integrazioni alla 502/92 (Governo Ciampi e Ministro Maria Pia Garavaglia) Poco prima, in ossequio alla stessa Legge Delega 421/92, il Governo aveva provveduto al riordino del Ministero della Sanit e di altri Istituti con una serie di D.Lgs tutti del 30.06.1993: D.Lgs 266/93: Riordino del Ministero della Sanit D.Lgs 267/93: Riordino dellIstituto Superiore di Sanit D.Lgs 268/93: Riordino Ist. Sup. Prevenzione e Sicurezza Lavoro D.Lgs 269/93: Riordino Istituti ricovero e cura a caratt. Scientifico D.Lgs 270/93: Riordino Istituti Zooprofilattici Sperimentali

LORGANIZZAZIONE CENTRALE DEL S.S.N.


Prima di esaminare le novit della 2 riforma vediamo lassetto centrale del S.S.N. :

Ministero della Sanit Conferenza permanente Stato Regioni Organo Consult-Pol. Consiglio Superiore di Sanit (CSS) Organo Consultivo Tecn. Commiss. Unic. Farmaco (CUF poi AIFA) Org. Consult-Tecn. Istituto Superiore di Sanit (ISS) Organo Tecnico-Scientifico Istituto Superiore Prevenzione e Sicurezza Lavoro (ISPESL)

Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali (ASSR) - Organo Tecnico

Istituti di Ricovero e Cura a Carettere Scientifico (IRCCS) Perif

Istituti Zooprofilattici Sperimentali (IZS) Org.Tecn. Periferico

Agenzia Nazionale Protezione dellAmbiente (ANPA) No Min.

IL MINISTERO DELLA SANITA Il Ministero della Sanit fu istituito con la L.296/58 e poi riorganizzato con DM 10.03.1973. Ai sensi del D.Lgs 266/93:
2. Partecipa alla elaborazione ed attuazione delle politiche comunitarie 3. Svolge funzioni in materia di Programmazione sanitaria, con la predisposizione del PSN, la definizione degli Obiettivi di salute, degli Atti di indirizzo e la determinazione dei Livelli uniformi di assistenza

1. Esercita le funzioni amministrative riservate allo Stato dallart.6 della 83

4. Svolge funzioni di coordinamento del Sistema Informativo Sanitario e di verifica comparativa dei costi e dei risultati conseguiti dalle Regioni 5. Svolge funzioni di vigilanza sulla conformit delle specialit medicinali alle norme nazionali e comunitarie 6. Svolge funzioni di Sanit Pubblica e di Ricerca e Sperimentazione

E articolato in 4 Dipartimenti e 6 Servizi

LAGENZIA DEI SERVIZI SANITARI REGIONALI (ASSR)

E tra le maggiori novit del D.Lgs. 517/93 dotata di personalit giuridica sotto la sorveglianza del Ministero con compiti di supporto alle attivit regionali, di valutazione comparativa dei costi , di trasferimento dellinnovazione e della sperimentazione in materia sanitaria ed a disposizione delle Regioni anche per lelaborazione di linee guida per lapplicazione coordinata del PSN.

COMPITI FONDAMENTALI:

1. Costituire una banca dati permanente sulla qualit delle prestazioni e relativi costi, per elaborare valutazioni comparative di efficacia 2. Curare leffettuazione di rilevazioni, studi, controlli sulla acquisizione di beni e servizi, segnalando disfunzioni e sprechi 3. Promuovere iniziative per la sperimentazione e linnovazione

4. Collaborare o supportare lelaborazione di studi, programmi e progetti regionali (promuovendo il trasferimento delle innovazioni)

LA CONFERENZA PERMANENTE STATO REGIONI

Il Consiglio Sanitario Nazionale (CSN), istituito con lart.8 della L.833/78, abolito ed i suoi compiti vengono attribuiti alla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, nota pi comunemente come Conferenza Stato-Regioni

COMPITI:
Attivit di consulenza e proposta verso il Governo per la determinazione di linee generali di politica sanitaria e per lelaborazione del PSN

PARERE OBBLIGATORIO IN ORDINE A:

1. Determinazioni dei livelli di prestazioni sanitarie

2. Ripartizione degli stanziamenti

3. Programmazione del fabbisogno di personale sanitario del SSN

4. Redazione della Relazione annuale sullo Stato Sanitario del Paese

IL CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITA (CSS)

COMPITI (e pareri resi a Ministero e Governo):

1. Parere obbligatorio (non vinc.) su importanti fatti di salute pubblica

2. Propone studi e indagini su eventi di interesse igienico-sanitario

3. Propone schemi di norme per la tutela della salute pubblica

4. Propone standard costruttivi e organizzativi per Ospedali, ecc.

COMPOSIZIONE (ex DM 583/93):

1. Membri di diritto (Dirigenti Generali dei Dipartimenti e Servizi del Ministero, Direttori di ASSR, ISS, ISPESL)

2. Membri (36) designati con decreto dal Ministero (scelti tra Docenti Universitari, Dirigenti di 2 livello del SSN, Esperti qualificati, membri della Magistratura e Avvocati dello Stato)

Resta in carica 3 anni, si divide in Sezioni, ha Presidenti e Assemblea

LA COMMISSIONE UNICA DEL FARMACO (CUF oggi AIFA)

COMPITI:

1. Valutare la rispondenza delle specialit medicinali ai requisiti richiesti dalle disposizioni di legge e dalle direttive UE ed esprimer pareri sullautorizzazione allimmissione in commercio dei farmaci

2. Esprimere parere vincolante sul valore terapeutico dei medicinali e sulla compatibilit finanziaria delle prestazioni farmaceutiche

3. Dare indicazioni di carattere generale sulla classificazione dei medicinali secondo il D.Lgs 539/92

COMPOSIZIONE:

1. E formata da 12 esperti (5 designati dal Ministero e 7 dalle Regioni), dura in carica 2 anni, rinnovabili una sola volta

OGGI: A.I.FA (Agenz. Ita. Farmaco) L. 24.11.2003 N. 326

AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO (AIFA)

Istituita con D.L. 269/03 art. 48, convertito L. 24.11.2003 n. 326

LAgenzia Italiana del Farmaco lautorit nazionale competente per lattivit regolatoria dei farmaci in Italia. E un Ente pubblico che opera in autonomia, trasparenza e economicit, sotto la direzione e la vigilanza dei Ministeri della Salute e dellEconomia

COMMISSIONI INTERNE:

1. Commissione Tecnico Scientifica (CTS)

2. Comitato Prezzi e Rimborso (CPR)

3. Centro di collegamento Agenzia-Regioni

4. Commissione per la promozione della Ricerca e Sviluppo

LISTITUTO SUPERIORE DI SANITA (ISS)


E organo tecnico-scientifico del Ministero con funzioni di RICERCA, SPERIMENTAZIONE, CONTROLLO e FORMAZIONE su Salute Pubblica:

1. Promuove, con compiti di indirizzo tecnico verso Regioni, ASL ed Enti pubblici e privati, programmi nazionali sulla tutela della salute

2. Partecipa a progetti esteri od internazionali sulla salute pubblica

3. Svolge funzioni di accreditamento e certificazione dei laboratori di prova ed effettua controlli su vaccini, farmaci, alimenti, ecc.

4. Svolge funzioni di consulenza per Governo e Regioni sui PSN-PSR e su fatti inerenti la tutela della salute pubblica e dellambiente

5. Propone e promuove programmi di ricerca scientifica e sperimentazioni cliniche di interesse nazionale presso IRCCS e AO

6. Assume iniziative di formazione e aggiornamento per il personale del SSN su salute pubblica e organizzazione sanitaria

LISTITUTO SUPERIORE DI PREVENZIONE E SICUREZZA DEL LAVORO (ISPESL)

E organo tecnico-scientifico del Ministero con funzioni di INFORMAZIONE, DOCUMENTAZIONE, RICERCA e SPERIMENTAZIONE su tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro per conto di organismi pubblici e privati:

1. Consulenza nella elaborazione dei PSN e PSR

2. Standardizzazione su metodiche e procedure di valutazione rischi

3. Assistenza alle imprese e consulenza a enti e organismi vari

4. Consulenza a Ministeri Industria, Commercio e Artigianato su conformit dei prodotti a esigenze di sicurezza e su norme UE

5. Certificazione e accreditamento laboratori, Az. Ospedaliere, ecc.

6. Attivit di ricerca, didattica, formazione e aggiornamento per il personale del SSN nella materia specifica

ISTITUTI DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO (IRCCS)


Il D.Lgs 269/93 ha sostituito la precedente normativa (DPR 617/80) Gli IRCCS sono Istituti con personalit giuridica di diritto pubblico (Istituti per la cura dei Tumori di Milano, Genova, Roma, Napoli, Aviano, Bari, il Pediatrico Gaslini di Genova, lOrtopedico Rizzoli di Bologna, il Neurologico Besta di Milano, il Policlinico S.Matteo di Pavia, ecc.) e di diritto privato (San Raffaele di Milano, Bambin Ges di Roma, Don Gnocchi di Milano, ecc.)

Gli IRCCS sono enti nazionali, posti sotto la diretta vigilanza del Ministero, dotati di autonomia organizzativa, amministrativa, contabile, gestionale e tecnica e perseguono finalit di ricerca nel campo biomedico ed in quello della organizzazione e gestione dei servizi sanitari, oltre a fornire prestazioni di ricovero e cura di alta qualificazione, fornendo agli organi ed enti del SSN il supporto tecnico ed operativo in materia di ricerca e di formazione. Sono diretti da un Direttore Generale e un Direttore Scientifico

ISTITUTI ZOOPROFILATTICI SPERIMENTALI (IZS)


Il D.Lgs 270/93 ed il DM 190/94 hanno sostituito la precedente normativa

Gli IZS svolgono attivit di ricerca scientifica sperimentale veterinaria e di accertamento dello stato sanitario degli animali e di salubrit dei prodotti di origine animale.

Gli IZS operano, come gli IRCCS, in sedi periferiche rispetto al Ministero da cui dipendono (Torino, Brescia, Padova, Perugia, Teramo, Roma, Napoli, Foggia, Sassari e Palermo) e sono a disposizioni di una o pi Regioni garantendo ai Servizi Veterinari del SSN le prestazioni e la collaborazione tecnico-scientifica necessarie COMPITI FONDAMENTALI: Ricerche per lo sviluppo delligiene e sanit animale, supporto tecnicoscientifico allazione di farmaco-vigilanza veterinaria, sorveglianza epidemiologica, vigilanza e controllo, aggiornamento professionale dei veterinari, ecc.

AGENZIA NAZIONALE PROTEZIONE AMBIENTE (ANPA)

LANPA non fa parte del Ministero della Sanit

E stata istituita a seguito di un referendum popolare col D.L. 496/93 poi convertito con la L.61/94, ereditando le funzioni gi garantite dal Ministero della Sanit in tema di protezione ambientale

Oggi lANPA collocata sotto il Ministero dellAmbiente, ha personalit giuridica ed ha assorbito compiti, personale e strutture della Direzione per la sicurezza nucleare e la protezione sanitaria dellENEA ed in parte da ISS, ISPESL e ASL

Le Regioni hanno poi istituito le rispettive ARPA (Agenzia Regionale per la Prevenzione Ambientale) a cui sono transitati dalle ASL i LIP provinciali

RITORNIAMO ALLA RIFORMA SANITARIA DEL D.LGS 502/92 E AI MOTIVI DEL FALLIMENTO DELLA L.833/78
Dopo aver preso in esame lorganizzazione assunta nel 1993 dai maggiori livelli centrali del SSN, torniamo alla Riforma dei D.Lgs 502/92 e 517/93 Con la precedente riforma della L.833/78 lItalia aveva abbandonato il modello Bismarckiano mutualistico pubblico per abbracciare quello Beveridgiano liberale del NHS inglese, frutto di un ben preciso momento politico (erano gli anni del compromesso storico). Ci si illude allora di poter garantire tutto a tutti (dalla culla alla tomba). E cos lItalia copia il modello inglese, ma non lo copia bene e per intero. Del modello britannico passa il principio solidaristico-sociale della gratuit delle cure per tutti, dellequit ed eguaglianza, dellunitariet e globalit dellassistenza, della partecipazione dei cittadini. Passano molto meno i principi liberali che sottintendevano al modello inglese: il principio della sostenibilit economica, del libero mercato, della concorrenza virtuosa, dellintegrazione pubblico privato, della gestione manageriale (e non politico consociativa) tipica di un modello liberale

UN MODELLO PERFETTO CON UN SOLO DIFETTO: COSTA

La 833 fall perch copi solo in parte il modello inglese e non lo segu nella sua naturale evoluzione storica (che port il Regno Unito ad approvare la storica riforma del 1989 che trasform il NHS da un modello di Stato assistenziale ad un modello liberale pi spinto, con la separazione tra acquirenti e fornitori e la trasformazione degli Ospedali in Aziende) Se a questo si aggiungono i motivi italiani gi illustrati (complessit degli adempimenti, scadenze poco realistiche, difficolt economiche ed organizzative, contrasti tra Stato e Regioni, e tra forze politiche, mancanza di una cultura di programmazione, ritardo nellemanazione del primo P.S.N., cultura ospedalocentrica, consociativismo politico dei Comitati di Gestione, sistema di finanziamento con ripianamento a pi di lista, mancanza di una cultura manageriale) il fallimento risulta inevitabile: In Italia ci accorgiamo che il nostro sar magari il miglior SSN del mondo ma ci accorgiamo anche che non ce lo possiamo permettere!

NUOVA PAROLA DORDINE: SOSTENIBILITA ECONOMICA


La parola dordine dal 1992 in poi non pi quella di garantire tutto a tutti, ma di garantire i livelli minimi di assistenza nel rispetto della sostenibilit economia del sistema. E dunque il superamento della L.833/78 pu avvenire solo attraverso alcuni punti fermi: 1.

Occorre trasformare le USL in vere e proprie Aziende affidandone la gestione non ad un comitato politico consociativo e deresponsabilitato (i vecchi Comitati di Gestione) ma ad un Manager responsabilizzato sui risultati finali, che introduca elementi di managerialit perseguendo obiettivi di salute entro il pareggio di bilancio

2. Occorre introdurre un nuovo sistema di Finanziamento non pi basato sulla spesa storica a pi di lista, ma sulla remunerazione delle prestazioni, adattando alla realt italiana il sistema delle tariffe e dei DRG utilizzato dalle assicurazioni private negli USA

Da questi due punti fermi scaturiranno, dunque, tutte la maggiori novit della seconda Riforma della Sanit: i D.Lgs 502/92 e 517/93

LE MAGGIORI NOVITA DELLA 2 RIFORMA SANITARIA Istituzione delle Aziende Sanitarie (A.USL e A.Ospedaliere) dotate di personalit giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica Riduzione delle USL, di norma, una per Provincia (con Distretti) Istituzione delle figure dei Direttori Generale, Sanit. e Amm.vo Finanziamento non pi a pi di lista ma derivato dal pagamento delle prestazioni erogate sulla base di tariffe e DRGs Obiettivi di salute e Livelli Uniformi di Assistenza fissati da PSN Dirigenza del ruolo sanitario in due livelli: (incarichi quinquen.) Introduzione del metodo VRQ e del sistema di Accreditamento e della libera concorrenza tra pubblico e privato Decentramento di altre funzioni alle Regioni

IL PIANO SANITARIO NAZIONALE (PSN)


Il D.Lgs 517/93 demanda gli Obiettivi al PSN, che dovr contenere:

a) Le Aree Prioritarie dIntervento per il riequilibrio territoriale b) I Livelli Uniformi di Assistenza (prestazioni da garantire ecc.) c) I Progetti Obiettivo da realizzare (e integrazione socio-san.) d) Le esigenze di Ricerca Biomedica e sanitaria nel SSN e) Gli indirizzi sulla Formazione di base del personale f) Le Misure e gli Indicatori per la verifica dei LUA assicurati g) I Finanziamenti relativi a ciascun anno in coerenza coi LUA

Le Regioni quindi varano i loro PSR uniformandoli al PSN e definendo i propri Modelli Organizzativi in funzione delle risorse a disposizione. La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese redatta dalla Conferenza Stato-Regioni espone i risultati conseguiti sugli obiettivi del PSN

IL PRIMO PIANO SANITARIO NAZIONALE (1994-97)


Il primo PSN stato approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nel 1993 e riguarda il quadriennio 94-97. Ecco gli Obiettivi:

Trasformare la semplice speranza di vita alla nascita (che ha gi raggiunto i 75 anni fissati dallOMS) in speranza di vita attiva, riducendo il numero di persone non autosufficienti in et anziana Portare la mortalit infantile sotto il 20 per mille in ogni Regione Ridurre la mortalit per Tumori (di almeno il 15%) e Mal. Cardiov. Semplificare laccesso ai servizi e ridurre i tempi di risposta Il PSN, inoltre, definisce i 6 Livelli di Assistenza del SSN (Prevenzione, Assistenza Sanitaria di Base, Specialistica territoriale, Ospedaliera, Assistenza Sanitaria Residenziale a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati e Livello di Supporto) e individua gli aspetti finanziari

Definisce inoltre 2 Progetti Obiettivo (Materno-Infantile e Anziani) e 3 Azioni programmate (Mal. Oncologiche, Trapianti dOrgano e Nefropatie)

MODALITA DI FINANZIAMENTO DEL SSN

Prima dellentrata in vigore della Riforma bis


Contributi Sanitari (del lavoro dipend. e autonomo) 45% Entrate Locali (incassi USL, ticket farmaci) 5% Imposte Generali dello Stato (per ripianare i deficit delle USL) 50%

FSN
Spesa corrente Spesa in conto capitale

Dopo la Riforma le Regioni dovranno ripianare eventuali defici

DALLA RIFORMA BIS ALLA TER: IL D.LGS 229/99


In 5 anni di attivit (dal 1992 al 1997), tuttavia, si data attuazione solo a una parte della seconda riforma. E solo parzialmente i concetti di gestione aziendale, managerialit e accreditamento sono entrati a far parte della cultura dei medici e degli amministratori delle ASL. Sono due le esigenze pi fortemente avvertite: Il recupero dei valori e dei principi ispiratori della L.833/78 sulla tutela del diritto alla salute per tutti (trascurato dalla Riforma bis) La valorizzazione della parte pi innovativa della 502/92 incentrata sul

completamento del processo di aziendalizzazione e decentramento

Il nuovo Governo di Centro Sinistra, dunque, avverte lesigenza di riformare il Servizio Sanitario Nazionale puntando su nuovi capisaldi: un ruolo pi forte dei Comuni, dei Distretti e dellintegrazione sociosanitaria, una minore ambiguit nella competizione tra pubblico e privato attraverso il principio della esclusivit del rapporto

LITER CHE HA PORTATO ALLA RIFORMA TER

Il 9 ottobre 1997 il Ministro Rosy Bindi presenta alla Camera dei Deputati il suo disegno di legge delega per la Razionalizzazione del SSN (e intanto DAlema succede a Prodi nel Governo di centro-sin.)

Il 30 novembre 1998 il Parlamento con i 38 articoli della Legge n.419 delega il Governo a redigere il D.Lgs della Riforma ter della Sanit

La Riforma infine viene varata il 21 giugno 1999 con il D.Lgs 229, che consta di 17 articoli che vanno a sostituire o integrare le norme contenute nel D.Lsg 502/92

Liter stato lungo e travagliato e molto osteggiato da alcune opposizioni politiche che hanno definito la Riforma ter un provvedimento centralista e statalista, ispirato a una visione burocratica e accentrata della funzione amministrativa, in conflitto con lindirizzo governativo in materia di federalismo

La Riforma ter:
LE PRINCIPALI NOVITA' Il nuovo assetto della A.S.L. Il Distretto e l'integrazione socio-sanitaria Le caratteristiche delle nuove aziende Ospedaliere Il Dipartimento di Prevenzione Il rapporto tra il S.S.N. e i Medici di Medicina Generale L'Accreditamento di strutture sanitarie e professionisti I Fondi integrativi di assistenza La Dirigenza medica e le professioni sanitarie La Formazione continua e l'aggiornamento professionale La Commissione per l'accreditamento e la qualit dei servizi

IL NUOVO ASSETTO DELLE A.S.L.


Art.1) Tutela del diritto alla salute Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza Programmazione Sanitaria Trasmissione al Ministero entro 30 gg per parere di coerenza con PSN INADEMPIENZA Si applica il PSN Dopo 1 anno: non accreditamento nuove strutture Dopo ulteriore trimestre: Commissario ad Acta

La Riforma ter:

PSN

PSR

IL NUOVO ASSETTO DELLE A.S.L.


Artt. 2, 3) Istituzione della CONFERENZA PERMANENTE PER LA PROGRAMMAZIONE SANITARIA E SOCIO-SANITARIA REGIONALE Nuovi Criteri di Nomina per i Direttori Generali, Sanitari e Amministrativi Il Collegio Sindacale (gi dei Revisori) e il COLLEGIO DI DIREZIONE Processo di Privatizzazione della ASL Azienda con personalit giuridica pubblica e AUTONOMIA IMPRENDITORIALE previo Atto Aziendale di Diritto Privato (esenzione dal regime pubblicistico per spese inferiori a 400 milioni) E' costituita dai Presidenti delle Conferenze dei Sindaci delle varie ASL Esamina la proposta del P.S.R. Partecipa alla verifica sulla realizzazione del PAL (Piano Attuativo Locale) delle ASL

La Riforma ter:

IL NUOVO ASSETTO DELLE A.S.L.


Art. 17)

La Riforma ter:

IL COLLEGIO DI DIREZIONE FUNZIONI:

COMPOSIZIONE:
Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Direttori di Distretto Direttori di Dipartimento Direttori di Presidio Ospedaliero

Formulazione dei Programmi di Formazione aziendali Soluzioni organizzative per l'attuazione dell'attivit libero-professionale intramoenia Valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli Obiettivi Clinici di Qualita' "Il Direttore Generale si avvale del Collegio di Direzione per il governo delle attivit cliniche, la programmazione e valutazione delle attivit tecnico-sanitarie [] la elaborazione del Programma di Attivit dell'Azienda, l'organizzazione dei servizi"

IL DISTRETTO SANITARIO DI BASE


Art. 3-quater)

La Riforma ter:

CONFIGURAZIONE
"Il Distretto dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilit separata all'interno del bilancio della unit sanitaria locale"

P.A.T.
COMITATO dei SINDACI
E' costituito dai Sindaci dei Comuni del Distretto e verifica il raggiungimento dei risultati di salute definiti dal P.A.T. Programma delle Attivit territoriali: Proposto dal Direttore di Distretto su parere del Comitato dei Sindaci Approvato dal Dir.Gen. Determina la localizzazione dei servizi e le risorse per l'integrazione socio-sanitaria

IL DISTRETTO SANITARIO DI BASE


Art. 3-quinquies)

La Riforma ter:
FUNZIONI e RISORSE del DISTRETTO

Il Distretto garantisce:
Assistenza Primaria, MMG, PLS, GM Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale Assistenza specialistica ambulatoriale Servizio Tossicodipendenze (SERT) Consultori familiari Servizi per i Disabili e gli Anziani Assistenza Domiciliare Integrata Servizi per patologie HIV e terminali

"Trovano inoltre collocazione funzionale nel distretto le articolazioni organizzative del dipartimento di salute mentale e del dipartimento di prevenzione, con particolare riferimento ai servizi alla persona"

Il P.A.T. si presenta come la sede naturale dellintegrazione tra Distretti, Dipartimenti e Ospedali:
D.Lgs. 229/99 "Art.3 - quater", comma 2: "Il Distretto assicura i servizi di assistenza primaria [], nonch il coordinamento delle proprie attivit con quella dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente nel Programma delle attivit territoriali D.Lgs. 229/99 "Art.3 - quater", comma 3: "Il Programma delle attivit territoriali, basato sul principio della intersettorialit degli interventi cui concorrono le diverse strutture operative: a) prevede la localizzazione dei servizi a gestione diretta di cui all'articolo 3 quinquies"

IL DISTRETTO SANITARIO DI BASE


Art. 3-sexies)

La Riforma ter:
Il DIRETTORE di DISTRETTO

FUNZIONI:
Realizza le indicazioni della Direz.Generale Gestisce le risorse Garantisce l'accesso della popolazione Supporta il D.G. nei rapporti coi Sindaci

UFFICIO di COORDINAM.
E' composto da: Rappresentati figure professionali dei servizi distrettuali 1 MMG, 1 PLS, 1 SUMAI

CRITERI PER L'INCARICO:


Dirigente ASL con specifica esperienza maturata nella organizzazione dei servizi territoriali; Medico MG con 10 anni di anzianit

IL DISTRETTO SANITARIO DI BASE


Art. 3-septies)

La Riforma ter:
L'INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA

TIPOLOGIA delle PRESTAZIONI


Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (competenza delle ASL) Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria (competenza dei Comuni)

CRITERI DI FINANZIAMENTO e COMPETENZE delle ASL e dei COMUNI

I Comuni e le ASL garantiscono l'integrazione delle prestazioni sociosanitarie attraverso il DISTRETTO

Atto di Indirizzo di cui alla L. 419/98, art.2, comma 1, lett. n)

AZIENDE OSPEDALIERE E DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE


Art. 4) Art. 7)

La Riforma ter:

LE AZIENDE OSPEDALIERE
Riduzione, Conferma o Nuova Istituzione delle AA.OO. in relazione a requisiti ben definiti: Organizzazione dipartimentale Contabilit per centri di costo Almeno 3 U.O. di alta specialit Dipartimento di Emergenza 2 Liv. Indice di case mix > 20% media reg. Ricoveri pazienti fuori regione > 10% Osp. riferimento in programmi reg.

DIPARTIM. di PREVENZIONE
Opera all'interno e nell'ambito del PAL (Piano Attuativo Locale) Ha autonomia organizzativa e contabile predisposta per centri di costo e di responsabilit Vi preposto un Direttore di Dipartimento con almeno 5 anni di anzianit di funzione

Accorpa i Servizi di Igiene, Igiene degli Alimenti, Medicina del Lavoro e Veterinari

DIRIGENZA UNICA ED ESCLUSIVITA DEL RAPPORTO

Lart.13 del D.Lgs.229/99 introduce lunificazione dei livelli dirigenziali. I Primari vincitori di concorso prima del D.Lgs 502/92 che non hanno optato per lincarico quinquennale vengono sottoposti a verifica ed in caso di esito positivo sono confermati per ulteriori 7 anni (D.Lgs. 49/2000).

Allatto della prima assunzione (con procedura concorsuale ex DPR 483/97) al dirigente sanitario sono affidati compiti professionali. Al dirigente con pi di 5 anni di anzianit possono essere affidati incarichi professionali di alta specializzazione, consulenza, studio, ovvero incarichi di direzione di struttura semplice. Agli incarichi di direzione di struttura complessa si accede con procedura concorsuale ex DPR 484/97.

I dirigenti, inoltre, vengono periodicamente valutati da un collegio tecnico

Lesclusivit del rapporto obbligatoria per coloro che abbiano stipulato contratti di lavoro in data successiva al 31 dicembre 1998 nonch per coloro che abbiano optato per la libera professione intramoenia, e non revocabile

(la norma stata poi superata dalla L.138 del 2004)

DIRIGENZA UNICA ED ESCLUSIVITA DEL RAPPORTO

Legge 26 maggio 2004, n. 138, art. 2-septies. "Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 29 marzo 2004, n. 81, recante interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la salute pubblica (Gazzetta Ufficiale n. 125 del 29.05.2004)

1. Il comma 4 dell'articolo 15-quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e' sostituito dal seguente: 4. I soggetti di cui ai commi 1, 2 e 3 possono optare, su richiesta da presentare entro il 30 novembre di ciascun anno, per il rapporto di lavoro non esclusivo, con effetto dal 1 gennaio dell'anno successivo. Le regioni hanno la facolt di stabilire una cadenza temporale pi breve. Il rapporto di lavoro esclusivo pu essere ripristinato secondo le modalit di cui al comma 2. Coloro che mantengono l'esclusivit del rapporto non perdono i benefici economici di cui al comma 5, trattandosi di indennit di esclusivit e non di indennit di irreversibilit. La non esclusivit del rapporto di lavoro non preclude la direzione di strutture semplici e complesse.

ARTICOLAZIONE DELLA DIRIGENZA MEDICA col D.Lgs 229/99


RUOLO REQUISITI MODALITA CONFERIMENTO
Concorso pubblico ex DPR 483/97 Direttore Generale

DURATA

Dirigente con compiti professionali Dirigente con compiti professionali di alta specializzaz., consulenza, ecc. Direzione di strutture semplici Direzione di strutture complesse: a) Dipartimenti b) U.O. individuate da Atto di indirizzo e coordinamento ex art.8 quater comm.3

Prima assunzione 5 anni di anzianit e valutazione positiva

Rapporto esclusivo Rapporto esclusivo e possesso dei requisiti ex DPR 484/97 (attestato di formazione manageriale)

Direttore Generale Direttore Generale previo pubblicazione avviso sulla GU con rosa di idonei forniti da una Commissione ad hoc (DPR 484/97)

3-7 anni con possibilit di rinnovo 5-7 anni con possibilit di rinnovo anche per periodi inferiori

IL PROCESSO DI ACCREDITAMENTO: DALLAUTORIZZAZIONE

Gli artt. da 8-bis a 8-octies affrontano largomento della regolamentazione dellingresso delle strutture pubbliche e private nel sistema di produzione di servizi e di prestazioni per conto e a carico del SSN. Questa regolamentaz. articolata su tre livelli:

Le autorizzazioni alla realizzazione e funzionamento delle strutture

Laccreditamento istituzionale

Gli accordi contrattuali

LAUTORIZZAZIONE alla realizzazione di nuove strutture sanitarie rilasciata dai comuni ed basata sulla valutazione da parte della Regione della compatibilit della nuova struttura rispetto al fabbisogno complessivo di assistenza (non solo dunque il possesso di requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi, ma anche latto discrezionale basato su una logica di pianificazione sanitaria regionale)

ALL ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE


Lautorizzazione allesercizio delle attivit sanitarie non comporta il riconoscimento a far parte dei soggetti erogatori di prestazioni per conto del SSN per cui richiesto invece laccreditamento. L ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE concesso dalla Regione in base alla verifica di due ulteriori elementi, oltre a quelli necessari per lAutorizzazione: Il possesso di requisiti ulteriori di qualificazione della struttura, che consentano di garantire elevati livelli di qualit dellassistenza prestata (caratteristiche organizzative, dotazioni tecnologiche e di personale, attivit svolta, risultati raggiunti);

La funzionalit della struttura rispetto alla programmazione regionale, in termini di fabbisogno complessivo e di integrabilit nella rete dei servizi regionali (mediante Atto di indirizzo e coordinamento della Conferenza Stato Regioni, in base al principio della parit tra strutture pubbliche e private)

FINO AGLI ACCORDI CONTRATTUALI


Il carattere di struttura accreditata non costituisce titolo per erogare prestazioni a carico del SSN. Fra tutti i soggetti accreditati, le Regioni e le ASL possono scegliere, anche attraverso valutazioni comparative della qualit e dei costi dei servizi offerti, le strutture pubbliche e private con cui stipulare gli accordi contrattuali che danno titolo ad erogare prestazioni e servizi a carico del SSN.

Gli ACCORDI CONTRATTUALI stabiliti tra Regione, ASL e Strutture Accreditate rappresentano il momento conclusivo del processo di individuazione dei soggetti erogatori dei servizi garantiti per conto e a carico del SSN, creando di fatto un albo dei fornitori di prestazioni per il SSN.

Tali accordi dovranno definire il programma di attivit di ciascuna struttura con volumi e tipologia delle prestazioni necessarie, la loro remunerazione ed i controlli cui le strutture accettano di sottoporsi rispetto allappropriatezza e alla qualit delle prestazioni (istituzione di Commissioni Nazionale e Regionali per lAccreditamento)

SECONDO PIANO SANITARIO NAZIONALE (1998-2000) UN PATTO DI SOLIDARIETA PER LA SALUTE

Prima di occuparci delle norme previste dal D.Lgs 229/99 in tema di realizzazione del prossimo PSN, opportuno ricordare che il Ministro Bindi ed il Governo di Centro Sinistra, lanno prima del D.Lgs 229/99, avevano gi varato il secondo PSN valido per il triennio 1998-2000

Il PSN 98-00 aveva dunque gi anticipato molti temi poi divenuti capisaldi della Riforma ter: la salute come bene fondamentale per la persona e la collettivit, i principi di universalismo, eguaglianza e solidariet, il concetto del patto coi cittadini, con gli operatori, con le istituzioni, col volontariato, coi produttori, la centralit della integrazione socio-sanitaria. Il PSN 98-00 si articola in due parti:

I CONTENUTI DEL SECONDO PSN (1998-2000)


PARTE I: GLI OBIETTIVI DI SALUTE: 1: Promuovere stili di vita per la salute (alimentazione, fumo, alcol attivit fisica) 2: Contrastare le principali patologie (cardiovascolari, tumori, infettive, incidenti) 3: Migliorare il contesto ambientale (aria, acqua, alimenti, radiazioni, rifiuti) 4: Rafforzare tutela soggetti deboli (immigrati, sert, salute mentale, materno-inf.) 5: Portare la sanit italiana in Europa (trapianti, riabilitazione, innovaz. tecnol.) PARTE II: LE STRATEGIE PER IL CAMBIAMENTO: 1: Le garanzie del SSN (Livelli Essenziali di Assistenza che da 6 diventano 3) 2: Strumenti per la garanzia dei LEA (finanziamento, remuneraz., accreditamento) 3: Un Programma nazionale per la qualit 4: La sicurezza nelle strutture sanitarie 5: Lintegrazione tra assistenza sanitaria e sociale (Distretti, ADI e integrazione) 6: Gestione delle risorse umane, ricerca, sperimentazione e sviluppo

IL PIANO SANITARIO NAZIONALE nel D.Lgs 229/99


La Riforma ter individua le modalit con cui le Regioni concorrono allelaborazione del PSN e alla definizione del fabbisogno di risorse finanziarie da assegnare

Le Regioni debbono trasmettere, non oltre il sessantesimo giorno precedente ladozione del Documento di programmazione economico finanziaria (DPEF), la Relazione annuale sullo stato di attuazione del Piano Sanitario Regionale, sui risultati di gestione e sulla spesa prevista per lanno successivo. Su questa base il Governo predispone il PSN, adottato di intesa con la Conferenza Stato Regioni La Riforma ter, inoltre, conferma i tre Livelli di Assistenza individuati dal PSN 1998-2000 e limitati alle sole prestazioni dotate di evidenza scientifica di efficacia clinica Il PSN avr durata triennale ed adottato dal Governo entro il 30 novembre dellultimo anno di vigenza del PSN precedente

PREGI E DIFETTI DELLA RIFORMA TER

Secondo il Governo di allora la Riforma ter

rafforza il SSN e conferma il suo carattere universalistico, ribadisce il principio costituzionale della tutela della salute come diritto fondamentale della persona e rilancia la partecipazione dei cittadini. Si tratta di una riforma che rompe privilegi e che pertanto non poteva essere indolore, ma che rappresenta una grande riforma sociale e permette, a parit di spesa, di dare un servizio migliore ai cittadini

Ben diverso fu il tenore dei commenti dellopposizione secondo cui:

la Riforma ter ha unimpronta troppo burocratica e statalista, con un rapporto gerarchico tra il Ministero della Sanit e le Regioni che ridurrebbe lautonomia regionale

ASPETTI CONTROVERSI DELLA RIFORMA TER E PROSPETTIVE

Le principali critiche avanzate contro la Riforma Bindi sono queste:


I livelli uniformi di assistenza non possono essere definiti attraverso criteri scientifici I fondi integrativi dovevano essere fortemente indirizzati alla copertura dei bisogni nellarea dellassistenza domiciliare, ai disabili e agli anziani Il ruolo della dirigenza unica rischia di provocare un appiattimento verso il basso e lesclusivit del rapporto determiner lesodo delle migliori professionalit verso le strutture private I criteri di identificazione delle aziende sono troppo restrittivi I rappresentanti dellOspedalit Privata, inoltre, si sentono danneggiati perch la Riforma favorirebbe le strutture private non lucrative La Confindustria sostiene, infine, che la Riforma un ostacolo alla libera concorrenza per via della limitazione dei volumi di attivit in base agli indirizzi della programmazione nazionale

1.

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Chi ha ragione e chi torto ???

Anselmo Madeddu

Cefpas: 3 Modulo Corsi D.S.C. 2011

LOrganizzazione della Sanit: Evoluzione Normativa LEVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO DOPO IL 2001: DEVOLUTION E FEDERALISMO

EVOLUZIONE E FUTURI SCENARI DEL SSN

Nel maggio 2001 al Governo DAlema di Centro Sinistra subentra il Governo Berlusconi di Centro-Destra, dove un ruolo fondamentale svolto dal leader della Lega on. Bossi. Lo scenario poltico economico caratterizzato dalle forti spinte al decentramento e dalla crescente spesa sanitaria Quali sono levoluzione del SSN in Italia e gli scenari futuri alla luce delle pi recenti normativa, dei recenti Accordi Stato-Regioni e della proposta di PSN 2002-2004 ?

Due parole chiave: DEVOLUZIONE e FEDERALISMO

LA POTESTA LEGISLATIVA DELLE REGIONI

Prima di esaminare la normativa necessario illustrare quali sono stati storicamente i poteri legislativi delle Regioni

Potest legislativa esclusiva:

Facolt delle Regioni di legiferare alla pari dello Stato in un gruppo ristretto e limitato di materie

Potest legislativa concorrente:

Facolt delle Regioni di legiferare nellambito di materie con il rispetto di norme generali di principio dettate dallo Stato (Esempio comma 3 art.117 della Costituzione)

Potest legislativa di attuazione:

Facolt delle Regioni di legiferare adottando la normativa gi esistente dello Stato alle necessit ed ai bisogni particolari (Regolamenti)

LE NORME CHE HANNO CAMBIATO LO SCENARIO - 1 Accordo Stato Regioni dell8 agosto 2001: 2001

Recante Integrazioni e modifiche agli accordi del 03.08.00 e 22.03.01 in materia sanitaria. E il Patto di Stabilit col quale il neo nato Governo Berlusconi si impegna a dare pi autonomia alle Regioni nel settore della organizzazione sanitaria e le Regioni si assumono la responsabilit del

contenimento della spesa sanitaria

Legge 16 novembre 2001 n.405: n.405

E la Conversione in Legge del precedente Decreto Legge 18 settembre 2001 n.347, recante Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria che stabilisce che gli eventuali disavanzi di gestione accertati o stimati, nel rispetto dellaccordo Stato-Regioni 2001, sono coperti dalle Regioni con le modalit stabilite da norme regionali (art.4), ed in particolare: misure di compartecipazione alla spesa sanitaria, variazione dellaliquota delladdizionale regionale allimposta sul reddito, interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci, eventuali mutui bancari

LE NORME CHE HANNO CAMBIATO LO SCENARIO - 2 DPCM 29 Novembre 2001: Livelli Essenziali di Assistenza
Citati per la prima volta dal D.Lgs 502/92 e ridefiniti nel D.Lgs 229/99, i LEA nella riforma costituzionale del Titolo V della Costituzione, vengono assegnati ai poteri legislativi esclusivi dello Stato. Se fino ad ora limpiego dei LEA si era limitato alla semplice determinazione di una quota di spesa pro capite, adesso riguarda unofferta di servizi non solo quantitativa ma anche qualitativa, passando da una logica per cui tutti gli italiani hanno diritto alla stessa quota di spesa sanitaria, a quella secondo la quale tutti gli italiani hanno diritto alle stesse prestazioni. A fronte della crescente regionalizzazione della sanit, dunque, i LEA rappresentano una garanzia di uniformit per i cittadini di tutto il Paese: PRESTAZIONI GARANTITE DAL SSN (suddivise nei tre Livelli) PRESTAZIONI ESCLUSE DAI LEA (perch non hanno come fine diretto la

tutela della salute o perch la loro efficacia non sufficientemente provata in ambito scientifico o, ancora, perch il bilancio complessivo dei loro benefic in rapporto al costo risulta sfavorevole rispetto ad altre cure disponibili)
PRESTAZIONI (43) AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA

LE NORME CHE HANNO CAMBIATO LO SCENARIO - 3 Legge Costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2002:
L8 marzo 2001 il Parlamento approva la Legge recante Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione. Tuttavia siccome la maggioranza che approva il testo inferiore ai 2/3 di ciascuna Camera il testo viene sottoposto a referendum confermativo cos come previsto dallart.138 Cost. Il Referendum, indetto il 3 agosto 2001 diede parere favorevole e il testo fu approvato con la Legge Costituzionale n.3 del 2002.

Art.117 comma 3: In particolare una delle parti modificate della


Costituzione riguardava il potere legislativo delle Regioni in tema di Sanit, che diventa concorrente nel rispetto dei principi fondamentali stabiliti dalle Leggi dello Stato: nelle materie di legislazione concorrente

spetta alle Regioni la potest legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali

14.06.2002: Approvazione del Governo del Disegno di Legge di attuazione della Leg. Cost. n. 3 (Legge La Loggia)

UN NUOVO SCENARIO PER IL P.S.N. 03-05

Il PSN 2003-05 il primo ad essere varato in uno scenario sociale e politico radicalmente cambiato. La missione del Ministero della Salute si significativamente modificata da pianificazione e governo della sanit a garanzia della salute per ogni cittadino

Il decentramento fa parte da tempo degli obiettivi della sanit italiana e la fase attuale rappresenta un ulteriore passaggio dal decentramento dei poteri ad una graduale ma reale devoluzione, improntata alla sussidariet, intesa come partecipazione di diversi soggetti alla gestione dei servizi, partendo da quelli pi vicini ai cittadini

Lo Stato, dunque, formula i principi fondamentali, ma non interviene sul come questi principi ed obiettivi saranno attuati, perch ci diviene competenza esclusiva delle Regioni. Il ruolo dello Stato si trasforma, quindi da una funzione preminente di organizzatore e gestore di servizi a quella di garante dellequit sul territorio nazionale

I CONTENUTI DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE 03-05


PARTE I: I 10 PROGETTI PER LA STRATEGIA DEL CAMBIAMENTO

Attivare e monitorare laccordo sui LEA e ridurre le Liste di Attesa; Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali; garantire la qualit dellassistenza sanitaria; potenziare i fattori di sviluppo della sanit, realizzare una formazion permanente; promuovere leccellenza e riqualificare le strutture ospedaliere, promuovere il Territorio, potenziare i Servizi di Urgenza ed Emergenza; promuovere la ricerca biomedica; promuovere gli stili di vita salutari; promuovere un corretto impiego dei farmaci e la farmacovigilanza

PARTE II: GLI OBIETTIVI GENERALI 1.


2. 3. 4. 5. 6. La promozione della salute Vivere a lungo e bene

Combattere le malattie (combattere tumori, malattie cardiovascolari, diabete, ridurre incidenti e invalidit, sviluppare la riabilitazione, ecc.) Ambiente e Salute (inquinamento, lamianto, il benzene, ecc.) Sicurezza alimentare e sanit veterinaria La salute ed il sociale (immigrati, sert, salute mentale, materno-infant., ecc.)

LA LEGGE BOSSI SULLA DEVOLUTION 13.12.2001 - Approvazione del Governo del Disegno di Legge sulla Devoluzione (Legge Bossi): si propone di apportare unulteriore modifica allart.117 della Costituzione assegnando alle Regioni potest legislativa esclusiva su Sanit, Scuola e Polizia locale. La norma fa parte di un pi vasto progetto di riforma costituzionale che prevede anche listituzione del Senato Federale, lelezione diretta del Capo dello Stato, limpossibilit di cambiamenti di maggioranza in corso di legislatura (legge antiribaltone), ecc. Per Costituzione il testo deve passare quattro volte al vaglio di Camera e Senato per essere approvato

Avvengono i Quattro passaggi tra Camera e Senato, ma la Legge non supera lultimo passaggio del Referendum Confermativo MA IL PROCESSO DI DEVOLUZIONE ORMAI AVVIATO

COSA RESTERA ALLO STATO ? In tema di Sanit, dunque, resteranno allo Stato: 1. Norme generali sulla tutela della salute 2. Determinazione dei livelli essenziali e delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale

QUALE SARA IL RUOLO RESIDUO DELLO STATO ?


Garantire a tutti lequit del sistema, la qualit, lefficienza e la trasparenza

Evidenziare le diseguaglianze e le iniquit e promuovere le azioni correttive e migliorative Collaborare con le Regioni a valutare le realt sanitarie e migliorarle Tracciare le linee dellinnovazione e del cambiamento e fronteggiare i grandi pericoli che minacciano la salute pubblica

Specificare gli obiettivi di salute (nel PSN con Conf. Stato-Regioni)

Determinare gli strumenti strategici per conseguire gli obiettivi di salute (nel PSN con Conferenza Stato-Regioni) Delineare le linee di sviluppo per gli altri obiettivi di salute (nel PSN con Conferenza Stato-Regioni)

Quale Sanit per il futuro ?


" Il nostro ordinamento attuale traccia dei binari sui quali possono viaggiare treni pubblici, come treni privati, ma chiaro che i binari impongono un percorso obbligato. E' nell'ambito di questo percorso, costituito dai principi fondamentali dello stato sociale (e non da quelli del cinico profitto e dell'anarchia di mercato) che comunque andranno individuati i treni che si dimostrino pi sicuri, puntuali e veloci. Nell'interesse primario, non scordiamocelo, di noi passeggeri " GAETANO MARIA FARA