Full Texto FMM - Manual de Medicina - Final - S

M anual de M edicina
del Ftbol del F-M ARC

2
a
edicin
Manual de Medicina
del Ftbol del F-MARC
2 edicin
2 Editores - Autores | Manual de Medicina del Ftbol
Manual de Medicina
del Ftbol
Editores
DVORAK Jiri, Dr.
F-MARC, Schulthess Clinic Zrich, Suiza
JUNGE Astrid, Dra.
GRIMM Katharina, Dra.
Ocina Mdica de la FIFA Zrich, Suiza
Autores de la 2 edicin 2009
ACKERMAN Kathryn E., Dra. Harvard, EE UU
Harvard Medical School
BABWAH Terence, Dr.
Sports Medicine and Injury Rehabilitation Clinic Macoya, Trinidad
BAHR Roald, Dr.
Oslo Sports Trauma Research Center Oslo, Noruega
BANGSBO Jens, Dr.
Universidad de Copenhague Copenhague, Dinamarca
BRTSCH Peter, Dr.
Universidad de Heidelberg Heidelberg, Alemania
BIZZINI Mario
Schulthess Clinic Zrich, Suiza
CHOMIAK Jiri, Dr.
Orthopaedic University Hospital Bulovka Praga, Repblica Checa
DVORAK Jiri, Dr.
EDWARDS Tony, Dr.
Adidas Sports Medicine Auckland, Nueva Zelanda
ENGEBRETSEN Lars, Dr.
FULLER Colin, Dr.
Universidad de Nottingham Nottingham, Inglaterra
GRIMM Katharina, Dra.
Ocina Mdica de la FIFA Zrich, Suiza
JUNGE Astrid, Dra.
KHAN Karim, Dr.
Editor en Jefe de British Journal of Sports Medicine Sdney, Australia
KOLBE John, Dr.
Universidad de Auckland Auckland, Nueva Zelanda
LSCHER Thomas, Dr.
Universidad de Zrich Zrich, Suiza
MANDELBAUM Bert, Dr.
Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Group Santa Mnica, EE UU
MAUGHAN Ronald, Dr.
Universidad de Loughborough Loughborough, Reino Unido
PETERSON Lars, Dr.
Gothenburg Medical Center Gotemburgo, Suecia
REILLY Thomas, Dr.
Universidad John Moores de Liverpool Liverpool, Reino Unido
SALTIN Bengt, Dr.
Rigshospitalet Copenhague, Dinamarca
SCHMIED Christian, Dr.
SCOTT Alex, Dr.
Universidad de Columbia Britnica Vancouver, Canad
SEKAJUGO James, Dr.
Ministerio de Salud Harare, Uganda
SHIRREFFS Susan, Dra.
Universidad de Loughborough Loughborough, Reino Unido
SILVERS Holly
STEFFEN Robert, Dr.
STEINACKER Jrgen, Dr.
Universidad de Ulm Ulm, Alemania
TSCHOLL Philipp, Dr.
Sportclinic Villa Linde Biel, Suiza
Autores de la 1 edicin 2004
BAHR Roald, Dr.
BIZZINI Mario
Schulthess Clinic Zrich, Suiza
CARLSEN Kai-Hakon, Dr.
Voksentoppen BKL, Hospital Nacional, Universidad de Oslo Oslo, Noruega
DE CEUNINCK Michel, Dr.
Afdeling Heilig Hartziekenhuis Roeselare, Blgica
DHOOGHE Michel, Dr.
AZ Sint-Jan AV Brujas, Blgica
DHOOGHE Pieter, Dr.
Stedelijk Ziekenhuis Roeselare Roeselare, Blgica
DVORAK Jiri, Dr.
FULLER Colin, Dr.
Universidad de Nottingham Nottingham, Inglaterra
GRAF-BAUMANN Toni, Dr.
Ofce for Science Management Teningen, Alemania
HELSEN Werner, Dr.
Katholieke Universiteit Leuven Leuven, Blgica
JUNGE Astrid, Dra.
KIRKENDALL Donald T., Dr.
Universidad de Carolina del Norte Chapel Hill, NC, EE UU
MANDELBAUM Bert, Dr.
MARQUARDT Barbara
Deutsche Gesellschaft fr Manuelle Therapie Hamm-Boppard, Alemania
rztegesellschaft (FAC) e.V
PETERSON Lars, Dr.
Gothenburg Medical Center Gotemburgo, Suecia
SEKAJUGO James, Dr.
Ministerio de Salud Harare, Uganda
VANSCHEIDT Wolfgang, Dr.
Paula-Modersohn-Platz Friburgo, Alemania
WESTON Matthew
The FA Premier League Londres, Inglaterra
Comisin de Medicina
Presidente DHOOGHE Michel, Dr. Blgica
Vicepresidente MAKUDI Worawi Tailandia
Miembros PETERSON Lars, Prof. Suecia
DVORAK Jiri, Prof. Suiza
ZERGUINI Abdelmadjid Yacine, Dr. Argelia
MADERO Ral, Dr. Argentina
GRAF-BAUMANN Toni, Prof. Alemania
TOLEDO Lidio, Dr. Brasil
ABDELRAHMAN Hosny, Prof. Egipto
BABWAH Terence, Dr. Trinidad y Tobago
SINGH Gurcharan, Dr. Malasia
EDWARDS Tony, Dr. Nueva Zelanda
AL-RIYAMI Masoud, Dr. Omn
AOKI Haruhito, Prof. Japn
FUSIMALOHI Selina, Dr. Tonga
MANDELBAUM Bert, Dr. EE UU
PALAVICINI Carlos, Dr. Costa Rica
RAMATHESELE Victor, Dr. Sudfrica
DEBRUYNE Jean-Marie, Dr. Tahit
Centro de Evaluacin e Investigacin Mdica de la FIFA (F-MARC)
Presidente DHOOGHE Michel, Dr. Blgica
Vicepresidente DVORAK Jiri, Prof. Dr. Suiza
Miembros PETERSON Lars, Prof. Dr. Suecia
GRAF-BAUMANN Toni, Prof. Dr. Alemania
JUNGE Astrid, Dr. Alemania
MADERO Ral, Dr. Argentina
ZERGUINI Abdelmadjid Yacine, Dr. Argelia
FULLER Colin, Prof. Dr. Inglaterra
ROUX Constant-Antoine, Prof. Dr. Costa de Marl
EDWARDS Tony, Dr. Nueva Zelanda
MANDELBAUM Bert, Dr. EE UU
ABDELRAHMAN Hosny, Prof. Dr. Egipto
CHOMIAK Jiri, Dr. Repblica Checa
KIRKENDALL Don, Dr. EE UU
6 ndice | Manual de Medicina del Ftbol
ndice
Pgina Captulo
10 Prlogo
12 1. Informacin de trasfondo
14 1.1 El concepto de prevencin del F-MARC
17 1.2 El mdico de equipo
17 1.2.1 Las funciones del mdico de equipo en el ftbol
19 1.2.2 Contenido del maletn mdico en el ftbol
22 2. Prevencin
24 2.1 Evaluacin mdica general
24 2.1.1 Historia clnica general
24 2.1.2 Examen ortopdico
47 2.1.3 Examen cardiaco
57 2.1.4 Evaluacin del rendimiento
63 2.2 Prevencin de lesiones
63 2.2.1 Registro de lesiones
70 2.2.2 Frecuencia y caractersticas de las lesiones
75 2.2.3 Programas de prevencin de lesiones
101 2.2.4 Equipo protector
104 2.3 Prevencin de la muerte sbita cardiaca
104 2.3.1 Antecedentes y epidemiologa
105 2.3.2 Causas del paro cardiaco sbito y muerte sbita cardiaca
109 2.3.3 Prevencin primaria
112 2.4 Grupos objetivo especiales
112 2.4.1 Jugadoras la trada de la mujer atleta
115 2.4.2 Jugadores jvenes lesiones de la placa de crecimiento y apsis
121 2.4.3 rbitros
126 2.5 Nutricin y lquidos en el entrenamiento y los partidos
126 2.5.1 Dieta para el entrenamiento
129 2.5.2 Nutricin para la competicin
131 2.5.3 Alcohol
131 2.5.4 Suplementos
132 2.5.5 Necesidades nutricionales especcas para las jugadoras
132 2.5.6 Necesidades nutricionales especcas para los jugadores nios
132 2.5.7 Conclusin
133 2.6 Factores medioambientales
133 2.6.1 Temperaturas extremas fro y calor
138 2.6.2 Ftbol a gran altitud
140 2.6.3 Viajes en avin y descompensacin horaria
146 2.7 Prevencin del dopaje
146 2.7.1 Objetivos de las estrategias antidopaje en el ftbol
146 2.7.2 Denicin de dopaje
146 2.7.3 La magnitud del dopaje en el ftbol
147 2.7.4 Sustancias dopantes
149 2.7.5 Dopaje involuntario
149 2.7.6 Autorizacin de uso teraputico
151 2.7.7 Administracin del control de dopaje en el ftbol
151 2.7.8 La red de ociales del control de dopaje (OCD) de la FIFA
153 2.8 Uso y abuso de la medicacin
156 3. Lesiones
158 3.1 Lesiones de tobillo
158 3.1.1 Incidencia
158 3.1.2 Anatoma funcional
158 3.1.3 Tipos de lesiones y clasicacin
159 3.1.4 Causas y mecanismos
160 3.1.5 Factores de riesgo
160 3.1.6 Sntomas y signos
160 3.1.7 Examen y diagnstico
161 3.1.8 Tratamiento en el campo de juego
162 3.1.9 Terapia no quirrgica
163 3.1.10 Programa de rehabilitacin
163 3.1.11 Pronstico y reincorporacin al juego
164 3.1.12 Las secuelas y su tratamiento
165 3.2 Lesiones de rodilla
166 3.2.1 Lesiones de ligamentos de la rodilla
174 3.2.2 Lesiones de menisco
177 3.2.3 Lesiones de cartlago articular de la rodilla
181 3.3 Lesiones musculares en los muslos
181 3.3.3 Tipos de lesiones
185 3.3.8 Tratamiento no quirrgico y quirrgico
185 3.3.9 El programa de rehabilitacin
186 3.3.10 Pronstico y reincorporacin al juego
187 3.4. Lesiones de ingle y de cadera
187 3.4.1 Epidemiologa de las lesiones de ingle en el ftbol
188 3.4.3 Clasicacin y grados
192 3.4.9 Pronstico y vuelta a la actividad deportiva
193 3.5. Lesiones de tendn por uso excesivo
193 3.5.3 Clasicacin y grados
196 3.5.10 Pronstico y vuelta al juego
198 3.6 Lesiones craneoenceflicas
199 3.6.2 Causas de lesiones agudas de crneo mecanismo de lesiones y factores de riesgo
199 3.6.3 El potencial de lesiones cerebrales traumticas crnicas
200 3.6.4 Tipos de lesiones cerebrales
200 3.6.5 Clasicacin y escala de concusiones
201 3.6.6 Sntomas y signos de concusin aguda
202 3.6.7 El tratamiento de las concusiones
203 3.6.8 El papel de la terapia farmacolgica
205 3.6.9 Grupos de poblacin especiales
206 3.6.10 Prevencin de concusiones
207 3.6.11 Herramienta de diagnstico de la concusin deportiva
212 3.7 Lesiones de la columna vertebral
212 3.7.2 Biomecnica clnica
213 3.7.3 La columna cervical
214 3.7.4 Lesiones de huesos y ligamentos
216 3.7.5 Lesiones en los tejidos blandos de la columna cervical
216 3.7.6 Columna torcica
214 3.7.7 Columna lumbar / cinturn plvico
217 3.7.8 Dolor lumbar agudo
217 3.7.9 Dolor recurrente o crnico en la zona lumbar
218 3.7.10 Hernia discal de origen traumtico
219 3.7.11 Espondilosis traumtica
220 4. Enfermedades
222 4.1 El asma inducida por el ejercicio
222 4.1.1 Patognesis
223 4.1.3 Inuencia en el rendimiento
224 4.1.4 Diagnstico
226 4.1.5 Prolaxis y manejo de la AIE
226 4.1.6 Tratamiento
227 4.1.7 Problemas de dopaje
228 4.2 Diabetes
228 4.2.1 Tipos de DM
228 4.2.2 Tipos de tratamiento de DM
228 4.2.3 Hipoglucemia
232 4.2.4 Hiperglucemia
232 4.2.5 Prevencin
233 4.2.6 Bombas de insulina
234 4.2.7 Cuidados diarios del jugador diabtico
234 4.2.8 Conclusiones
235 4.3 Enfermedades infecciosas
235 4.3.1 Manejo de infecciones del tracto respiratorio
238 4.3.2 Diarrea aguda
239 4.3.3 Malaria
240 4.3.4 Hepatitis
242 4.3.5 Tuberculosis
243 4.3.6 Enfermedades de transmisin sexual (ETS)
244 4.3.7. VIH/sida y el ftbol
249 4.3.8 Infecciones micticas del pie
252 5. Ftbol para la Salud
253 5.1 Evaluacin y reduccin de los factores de riesgo de enfermedades
no transmisibles
254 5.2 Los 11 para la salud en frica
256 6. Bibliografa
10 Prlogo | Manual de Medicina del Ftbol

Prlogo
El ftbol es el deporte ms popular del mundo. En
la actualidad, hay aproximadamente unos 265 millones de
jugadores, de los cuales 26 millones son mujeres. El nmero
de jugadores activos aumenta constantemente y, con ello,
tambin la cantidad y frecuencia de las lesiones, con los may-
ores costes de tratamiento y la prdida de tiempo de juego
que conllevan. Todo esto demuestra desde hace tiempo la
necesidad de un programa de prevencin de lesiones.
La Federacin Internacional de Ftbol Asociacin
(FIFA), como rgano rector del ftbol mundial que com-
prende actualmente 208 asociaciones miembro, asume su
responsabilidad de garantizar que las diferentes competicio-
nes para jugadores de ambos sexos, de todos los grupos
de edad y niveles de destreza estn debidamente reguladas
de acuerdo con el espritu del juego limpio. La FIFA tam-
bin es consciente de su responsabilidad en cuanto
a la salud de los jugadores y, por ello, ha decidido
asumir un papel activo en el desarrollo y el apoyo
de la investigacin mdica en el ftbol. En 1994, por
iniciativa del actual Presidente de la FIFA, Joseph S. Blatter,
se cre el Centro de Evaluacin e Investigacin Mdica de la
FIFA (F-MARC), con el objetivo de brindar pruebas cient-
cas que faciliten la toma de decisiones al Comit Ejecutivo,
a la Comisin del Ftbol y a la Comisin Estratgica de la
FIFA, as como al International Football Association Board
(IFAB). Adems de evaluar los datos epidemiolgicos, los
factores de riesgo de las lesiones individuales y las inuen-
cias ambientales sobre la salud de los jugadores, el F-MARC
se encarga de desarrollar un programa de prevencin
de lesiones especco para el ftbol y de mejorar los
estndares de atencin sanitaria.
En benecio de la salud de los futbolistas, es impor-
tante que las autoridades de la FIFA, las confederaciones y
las asociaciones miembro estn informadas de los avances
en el campo de la medicina. Es de suma importancia pre-
venir las lesiones durante los partidos y el entrenamiento y
conocer las herramientas de diagnstico y los tratamientos
ms avanzados para las lesiones y otros trastornos relaciona-
dos con el ftbol. Tambin es fundamental que se informe
de manera oportuna y concienzuda a las autoridades sobre
todos los aspectos o cambios negativos en el juego para
que puedan actuar en consecuencia, sobre todo cuando es
recomendable adaptar las Reglas de Juego para proteger la
salud de los jugadores.
Como parte de un desarrollo sostenible de la medicina
en el ftbol, tambin naci la idea de crear centros mdi-
cos independientes para los futbolistas. El primer centro
mdico de excelencia de la FIFA se inaugur en mayo
de 2005 en la Clnica Schulthess de Zrich, cerca de la sede
de la FIFA. Desde entonces se han acreditado otros nueve
centros mdicos de excelencia de la FIFA en las diferentes
confederaciones.
Para contar con una herramienta efectiva destinada
a divulgar los ltimos avances de la medicina deportiva
entre las 208 asociaciones miembro, el F-MARC extiende
permanentemente su red de ociales mdicos de la
FIFA, quienes se encargan de garantizar que se brinde la
mejor atencin mdica posible a los futbolistas en todos
los pases miembro. La primera edicin del Manual de
Medicina del Ftbol fue el paso inicial en el proceso para
desarrollar un programa de educacin estandarizado para
mdicos y sioterapeutas. A n de mejorar la calidad del
proceso educativo, se difunde regularmente informacin
bsica y actualizada a los participantes de los cursos de
instructores y cursos de medicina en el ftbol de FUTURO
III y, de ahora en adelante, estos datos tambin estarn
disponibles en la extranet de medicina del ftbol de la FIFA
(www.FIFA.com/medical).
La FIFA tiene una opinin contundente y una estrate-
gia claramente denida en relacin con la lucha contra el
dopaje. Hasta ahora, las estadsticas antidopaje anuales de la
FIFA no han indicado la existencia sistemtica de dopaje en
el ftbol. No existen pruebas cientcas para suponer que el
dopaje mejora considerablemente el rendimiento general de
los futbolistas en ningn nivel de juego. No slo resulta in-
til, sino y esto es ms importante an potencialmente per-
11 Prlogo | Manual de Medicina del Ftbol
judicial para cada atleta. La FIFA ha creado una red mundial
de ociales del control de dopaje, que puede ser consultada
por los mdicos. Un proceso de educacin antidopaje
continua por parte de los profesionales mdicos es de
gran importancia para los jugadores y para todo el
personal que est a cargo de ellos. Que la comunidad
del ftbol comprenda los riesgos y los lmites del dopaje en
el ftbol es, para la FIFA, ms importante que desarrollar
mecanismos de control, aunque estos tambin son necesa-
rios porque funcionan como un sistema de monitoreo.
La segunda edicin del Manual de Medicina del Ftbol
del F-MARC se presentar en la Conferencia Mdica de la
FIFA en octubre de 2009 en Zrich. El Presidente y el Comit
Ejecutivo de la FIFA han invitado a los presidentes de las 208
asociaciones miembro de la FIFA y a los presidentes de la
Comisin de Medicina o al responsable de medicina de cada
asociacin a participar de este evento nico para brindarles
la oportunidad de informarse acerca de los conocimientos
actuales de la medicina en el balompi y de llevarse esta
informacin a sus respectivos pases para el mximo bene-
cio de cada asociacin. Los autores y todas las personas
que han colaborado en esta segunda edicin del Manual
de Medicina del Ftbol ofrecen esta obra a la comunidad
futbolstica mundial en ocasin de los 15 aos del F-MARC,
y para los aos futuros, con el objetivo de:
Proteger la salud de los jugadores y promover el
ftbol como una actividad sana y placentera, esta-
bleciendo las bases para hacer del ftbol un juego
divertido, un juego limpio y, sobre todo, un deporte
que contribuye a crear un mundo mejor.
Zrich, mayo de 2009
Centro de Evaluacin e Investigacin Mdica de la FIFA
(F-MARC)
1. Informacin
de trasfondo
14 1. Informacin de trasfondo | Manual de Medicina del Ftbol
1.1 El concepto de prevencin
del F-MARC
El enfoque del F-MARC para reducir la incidencia y
minimizar en el ftbol las consecuencias a corto y largo
plazo de lesiones por uso excesivo agudas o graduales se
basa en el principio de gestin de riesgos, tal como muestra
el grco en la g.1.1.1.
Los tres pasos descritos en la gura 1.1.1 como Iden-
ticacin de los factores de riesgo, Estimacin del riesgo
y Evaluacin del riesgo se consideran conjuntamente
como evaluacin del riesgo.
Factores de riesgo
Las Reglas de Juego prescriben formalmente las
dimensiones del terreno de juego, el nmero de jugadores
de cada equipo, el equipamiento que pueden usar los juga-
dores y los rbitros requeridos para controlar los partidos de
ftbol. No obstante, las exigencias mnimas para la mayora
de la gente que juega al ftbol por diversin y como ejercicio
fsico son un campo de juego, dos metas, una pelota y un
nmero suciente de jugadores para formar dos equipos.
Independientemente de que el ftbol se practique por diver-
sin, como ejercicio fsico o de forma profesional, existen
ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir
lesiones. Estos factores de riesgo se subdividen en factores
extrnsecos (basados en una determinada situacin o un
hecho concreto) e intrnsecos (relacionados con el jugador).
Los factores intrnsecos de riesgo incluyen aspectos
que tienen que ver especcamente con el jugador, tales
como el sexo, la edad, la masa corporal, as como la movili-
dad y exibilidad de las articulaciones. El F-MARC ha inves-
tigado un gran nmero de factores intrnsecos de riesgo,
entre los que guran la edad, el sexo, la alimentacin, las
tcnicas de entrada defensiva y las lesiones previas.
Fig. 1.1.1 Esquema de gestin de riesgos de lesiones en el ftbol
Identicacin de los factores
de riesgo
Reduccin
del riesgo
Estudios
epidemiolgicos
Medidas
teraputicas
Medidas
preventivas
Estimacin del riesgo
Riesgo
inaceptable
Comunicacin de informacin
a la comunidad futbolstica
Riesgo
aceptable
Evaluacin del riesgo
Los factores extrnsecos de riesgo son todos aquellos
que no estn directamente relacionados con el jugador,
tales como las Reglas de Juego, la efectividad del equipo de
proteccin utilizado, el diseo del calzado, el hecho de ser
vctima de una infraccin y el estado del terreno de juego. El
F-MARC ha investigado el efecto que varios factores extrnse-
cos tienen sobre las lesiones. Entre ellos pueden mencionarse
el uso de csped articial, el juego violento, el problema de la
altitud, la ecacia y consecuencia de los rbitros al penalizar
las jugadas peligrosas de acuerdo con las Reglas de Juego.
El conocer los factores de riesgo y comprender cmo y
por qu pueden inuir considerablemente en la incidencia y
la naturaleza de las lesiones entre diferentes grupos de jug-
adores es el primer paso para desarrollar programas efectivos
de prevencin de lesiones.
Estimacin del riesgo
Estudios epidemiolgicos sobre las lesiones en el
ftbol se emplean para denir los niveles bsicos de riesgo
entre los jugadores, para identicar los factores de riesgo y
para investigar la ecacia de las estrategias de prevencin
sobre la incidencia y la naturaleza de las lesiones. El iden-
ticar los principales factores de riesgo y comprender la
forma de reducir sus efectos es una prioridad importante
para la FIFA. Por esta razn, el F-MARC ha registrado y
publicado los resultados de numerosos estudios epidemio-
lgicos, incluidos los de estudios realizados durante todos
los torneos de la FIFA desde 1998. Los datos recopilados
permiten identicar las tendencias de lesiones en el ftbol
a largo plazo. Para mejorar la calidad y la coherencia de los
datos epidemiolgicos en el ftbol, el F-MARC organiz
en 2006 una reunin en la sede de la FIFA a la que invit
a nueve experimentados investigadores de siete pases
con el propsito de llegar a un acuerdo sobre las deni-
ciones de las lesiones y los procedimientos para efectuar
estudios sobre lesiones en el ftbol. El objetivo era lograr
un consenso sobre los criterios que deban aplicarse para
medir el riesgo de lesiones y contar con datos coherentes
y comparables sobre el nivel, el tipo y la importancia de las
lesiones en el ftbol dondequiera que se realicen estudios
epidemiolgicos.
Evaluacin del riesgo
Sin embargo, no basta con controlar el nivel de riesgo
de lesiones en el ftbol. Tambin es necesario evaluar si los
niveles de riesgo medidos son aceptables para los jugadores
y para los rganos rectores del deporte. Todo deporte lleva
implcito un elemento de riesgo de lesiones y siempre hay
que tratar de hallar el equilibrio justo entre ese riesgo y los
benecios que el deporte y el ejercicio fsico aportan a la
salud. Aunque algunos deportes conllevan un mayor riesgo
de lesiones que otros, el ftbol es, sin lugar a dudas, una
invaluable fuente de entretenimiento y de actividad fsica
para un enorme nmero de personas en todo el mundo.
Estableciendo mtodos coherentes y uniformes de control
de las lesiones, es posible medir los niveles de riesgo en
cualquier pas, para que todas las partes interesadas puedan
tomar decisiones basadas en pruebas sobre los costes y los
benecios de jugar al ftbol en cualquier entorno.
Reduccin del riesgo
Si se considera que el nivel de riesgo de lesiones en
el ftbol es demasiado alto, deben examinarse las formas
de eliminar o, al menos, de reducir los riesgos. Dado que
el riesgo de lesiones para los jugadores es producto de la
incidencia y de las consecuencias de las lesiones sufridas, es
importante abordar ambos aspectos a la hora de estudiar la
introduccin de intervenciones preventivas y teraputicas.
Estas intervenciones se pueden considerar de dos formas:
basndose en el momento en que se implementan, o sea
antes del evento (por ejemplo, la preparacin del terreno de
juego), durante el evento (por ejemplo, el diseo del calzado
utilizado) o despus del evento (por ejemplo, el tratamiento
con hielo de las lesiones de los jugadores); o tomando como
base el tipo de intervencin, en trminos de medidas de
control fsico (por ejemplo, el uso de un collarn para lesiones
de cuello), de control de gestin (por ejemplo programas
de entrenamiento) o de control humano (por ejemplo, la
conducta de los jugadores).
Las intervenciones preventivas estn destinadas, sobre
todo, a reducir la incidencia de lesiones, pero tambin
pueden tener un efecto positivo sobre la gravedad de las
lesiones. Las medidas preventivas incluyen modicaciones
de las Reglas de Juego (una medida de control de gestin
en el evento), cambios en la conducta de los jugadores para
garantizar un juego limpio (un medida de control humano
en el evento) y la inspeccin del campo de juego antes del
partido para retirar cualquier material peligroso (una medida
de control fsico antes del evento). Los investigadores del
F-MARC estudiaron un cierto nmero de intervenciones
preventivas, entre ellas, el programa de prevencin de
lesiones F-MARC 11 y los programas de evaluacin previa
a la participacin para jugadores en torneos de la FIFA.
Las intervenciones teraputicas estn destinadas
a reducir las consecuencias de las lesiones sufridas por
los jugadores. Muchos mdicos y cirujanos especialistas
en medicina deportiva que trabajan en el ftbol han
desarrollado nuevas tcnicas para mejorar la evaluacin,
el tratamiento o la curacin de lesiones, mientras que
otros especialistas han concebido innovadores programas
de rehabilitacin que reducen el periodo de inactividad
y/o el nmero de lesiones reincidentes sufridas por los
jugadores.
Comunicacin de los riesgos
Un objetivo importante para el F-MARC es la comuni-
cacin de los resultados de la investigacin a la comunidad
futbolstica. En este sentido, el F-MARC ha publicado hasta
la fecha ms de 120 trabajos de investigacin en publi-
caciones cientcas de medicina deportiva revisadas por
expertos. Los resultados de los estudios de investigacin
del F-MARC tambin se exponen regularmente en confe-
rencias de medicina deportiva nacionales e internacionales
en todo el mundo. Adems, en las pginas de internet de
la FIFA se informa peridicamente de los resultados del
F-MARC. Este intercambio abierto de informacin permite
a todas las partes interesadas estar bien documentadas
cuando participan en debates sobre la prevencin, el
tratamiento y la rehabilitacin de lesiones, en benecio
de la salud de los atletas. El enfoque abierto de la FIFA en
relacin con la investigacin y la discusin de los riesgos
de lesiones en el ftbol ha llevado a la FIFA a solicitar al
International Football Association Board la modicacin de
ciertos puntos de las Reglas de Juego para proteger an
ms la salud y la seguridad de los jugadores y para lograr
la aceptacin del csped articial como una supercie de
juego para todos los niveles de competicin. Adems, el
mtodo de gestin de riesgo del F-MARC para la preven-
cin de lesiones ha permitido, por ejemplo, desarrollar
programas de entrenamiento para los jugadores y preparar
guas y material informativo sobre la salud que estn a la
disposicin gratuita de todos los jugadores y entrenadores
en el portal internet de la FIFA.
1.2 El mdico de equipo
en el ftbol
1.2.1
Las funciones del mdico
de equipo en el ftbol
Los equipos de ftbol, tanto los de clubes como
las selecciones nacionales, tienen en su organizacin una
estructura uniforme, integrada por el personal tcnico,
el administrativo, el mdico y los jugadores. El mdico de
equipo (ME) est al frente del equipo mdico. Los equipos
mdicos en diferentes ligas cubren las necesidades de asis-
tencia mdica y en su forma ms simple estn integrados
por un sioterapeuta interno que colabora con un mdico
de consulta que acta como ME. Los equipos mdicos
ms completos cuentan con un ME interno asistido por
sioterapeutas, entrenadores, masajistas, un nutricionista
y un podlogo. En los casos en que no se cuenta con un
equipo mdico completo, el ME debe encargarse de nume-
rosas tareas como, por ejemplo, asesorar a los jugadores
en materia de nutricin, seleccionando incluso las comidas,
o bien ayudar a los atletas con sioterapia y vendaje de
tobillos, sobre todo durante las giras.
Independientemente de la composicin del equipo
mdico, el ME es el responsable en ltima instancia de la
salud a corto y largo plazo de los jugadores y del resto del
equipo. En el caso de enfermedades y lesiones que supe-
ren su experiencia o conocimientos, el ME debe consultar a
especialistas adecuados, debiendo contar siempre con una
red de expertos tanto en el lugar de trabajo habitual como
cuando el equipo est de viaje.
El ME asesora al entrenador sobre el estado de salud
de los jugadores y toma la decisin denitiva a la hora de
determinar la aptitud de un jugador para la prctica del
ftbol de competicin. El ME debe respetar la condencia-
lidad de los jugadores, sobre todo cuando se dirige a los
medios.
El ME tal como se describe en este captulo forma
parte de un equipo mdico simple integrado por un
mdico, un sioterapeuta y, posiblemente, un entrenador.
Las tareas de un ME cubren generalmente ocho
amplios campos de actividad:
Procedimiento en caso de lesin
Procedimiento en caso de enfermedad
Prevencin de lesiones y enfermedades
Atencin de urgencia
Problemas de aclimatacin: desfase horario,
calor y humedad, altitud
Cuestiones relacionadas con el dopaje,
inclusive evitar que se violen las reglas antidopaje
Optimizacin del rendimiento: nutricin, hidratacin,
deteccin de jugadores con exceso de entrenamiento
Asesoramiento de los jugadores y de otros miembros
del equipo
Procedimiento en caso de lesin
Una de las funciones ms importantes del ME es
determinar que un jugador se ha lesionado, diagnosticar
exactamente el problema e iniciar el tratamiento. La mayora
de las lesiones en el ftbol no son graves y afectan slo a
los tejidos blandos. En el caso de lesiones simples, el mdico
puede hacer el diagnstico basndose en su ojo clnico,
pero cuando se trata de lesiones ms complicadas, a veces
debe recurrir a complejas tcnicas de diagnstico de imagen.
El ME dirige el equipo de rehabilitacin encargado de
planicar el tratamiento para el jugador lesionado. El ME es
el responsable de informar al cuerpo tcnico sobre la lesin
y el tiempo durante el cual el jugador no podr entrenarse.
Tambin debe certicar que el jugador lesionado se ha recu-
perado lo suciente como para reanudar el entrenamiento
completo tras la rehabilitacin.
Procedimiento en caso de enfermedad
Los futbolistas y otros atletas padecen enfermedades
comunes al resto de la poblacin como asma, infecciones
de las vas respiratorias superiores, erupciones cutneas y
diarreas. El ME es el responsable de diagnosticar y tratar
estas enfermedades. En los viajes, es recomendable que el
ME lleve los medicamentos necesarios para el tratamiento de
las enfermedades ms comunes en la prctica mdica gene-
ral. Sin embargo, es muy importante que conozca adems
las restricciones aplicables al uso de sustancias prohibidas por
jugadores sujetos a controles de dopaje. Debe saber cules son
las distintas enfermedades que pueden afectar a personas que
viajan al extranjero, como malaria o diarreas, y estar preparado
para tratarlas. Tambin en estos casos, el ME debe informar al
cuerpo tcnico acerca de la enfermedad del jugador y el tiempo
durante el cual el atleta no podr entrenarse ni competir.
Debe asimismo evaluar y tratar a otros miembros del
equipo que se enferman durante una gira. stos suelen ser
ms viejos que los jugadores y por eso pueden padecer enfer-
medades crnicas como hipertensin o diabetes, y el mdico
debe estar en condiciones de tratarlas. Es conveniente que
tanto los atletas como los otros miembros del equipo informen
al ME con la debida antelacin de las enfermedades crnicas
que padecen a n de que el mdico pueda actuar ante cual-
quier eventualidad.
Prevencin de lesiones y enfermedades
Una parte muy importante del trabajo del ME consiste
en realizar o asistir en la realizacin de exmenes fsicos previos
a la participacin en un partido para determinar aquellas con-
diciones del aparato msculo-esqueltico que podran predis-
poner a un jugador a sufrir una lesin, as como los eventuales
problemas cardiovasculares subyacentes por los que un atleta
estara predispuesto a sufrir una muerte sbita cardiaca. Estos
factores de riesgo, una vez identicados, pueden exigir medidas
correctoras all donde es posible. En el caso de enfermedades
cardacas crnicas, debidas, por ejemplo, a anomalas cardacas
estructurales, puede ser necesaria la consulta a un cardilogo
para tratar el caso (vase 2.1.3). Esto podra llevar a que no se
permita participar al jugador si el problema no se soluciona y si
el atleta corre un alto riesgo de muerte sbita cardiaca.
Para implementar programas de prevencin de lesiones
basados en pruebas, por ejemplo Los 11+ de la FIFA durante
el calentamiento, es necesario contar con el permiso del
director tcnico y del entrenador. Donde sea posible debern
promoverse los programas de prevencin de lesiones de Liga-
mento Cruzado Anterior (LCA) y el vendaje de tobillos con una
lesin previa.
Cuando se viaje al extranjero, el mdico deber cono-
cer las enfermedades endmicas de los pases que se visita y
recomendar la inmunizacin o prolaxis apropiadas contra
dichas enfermedades antes de salir del pas de residencia.
Esto no siempre es fcil en el caso de una seleccin nacional
cuyos miembros juegan en distintos pases. La comunicacin
con los mdicos de los diferentes equipos, asesorndoles
sobre la necesidad de ordenar estas medidas de inmunizacin
y prolcticas, podra ser muy til para asegurar que todos
los jugadores seleccionados se benecien de estas medidas
preventivas. El mdico tambin debera recomendar e imple-
mentar para los jugadores y el resto del equipo medidas de
prevencin contra la diarrea en los viajes y contra enferme-
dades de transmisin sexual.
Atencin de urgencia
El ME tiene que estar en condiciones de prestar asis-
tencia de urgencia a los miembros del equipo. Aunque las
lesiones graves y los infartos cardiacos no son habituales en
el ftbol, cuando ocurren, suelen cobrar una trascendencia
nacional e incluso internacional. El ME es el responsable de
la evaluacin, de la estabilizacin y del tratamiento inicial as
como del traslado de los jugadores lesionados o enfermos.
Siempre debe tener disponible junto a la lnea de banda un
equipo bsico de urgencias y los medicamentos adecuados
para estos casos (vase ms abajo). Se recomienda que tanto
el ME como los otros miembros del cuerpo mdico realicen a
menudo simulacros de atencin de emergencia a jugadores
inconscientes o que han sufrido un infarto cardaco. Tambin
deben participar en cursos de asistencia avanzada en trau-
mas y problemas cardacos.
Dopaje
El ME es probablemente la persona a la que los
futbolistas contactan con ms frecuencia para saber si una
sustancia est prohibida o no. Por ello, el ME debe conocer
la lista actualizada de sustancias y mtodos prohibidos de la
AMA y estar en condiciones de asesorar a los jugadores en
todo lo relacionado con el dopaje. El uso de medicamentos y
suplementos prescritos a los jugadores y utilizados por estos
debera controlarse regularmente para evitar que los atletas
violen las reglas antidopaje. El ME tiene reservado un papel
muy importante para evitar contravenciones.
Se debera recordar regularmente a los jugadores que
es muy importante controlar los medicamentos antes del uso
y que algunos suplementos nutritivos puedan estar conta-
minados con prohormonas de esteroides anabolizantes.
El ME debe conocer los procedimientos de solicitud de
autorizaciones de uno teraputico (AUT) de medicamentos
incluidos en la lista de sustancias prohibidas, pero que un
jugador puede llegar a necesitar para un tratamiento mdico
justicable de una lesin o de una enfermedad. La presencia
del ME en el control antidopaje tranquiliza a los jugadores y
por ello debera alentarse siempre que sea posible.
Problemas de aclimatacin
El ME desempea un papel importante asesorando al
equipo cuando este debe aclimatarse a condiciones inhabi-
tuales como, por ejemplo, el calor y la humedad o el desfase
horario durante los viajes. Antes de viajar, el ME debera
informarse acerca de la temperatura, la humedad, la altitud,
la diferencia horaria y las enfermedades transmisibles ms
comunes en los pases de destino. El ME debera asesorar
al cuerpo tcnico sobre el tiempo eventualmente necesario
para aclimatarse y las estrategias de adaptacin a las nuevas
condiciones, basndose para ello en la prctica o en pruebas
mdicas actuales.
Optimizacin del rendimiento: nutricin,
hidratacin, deteccin de jugadores
con exceso de entrenamiento
Se debe asesorar a los jugadores, recordndoles la
importancia de una hidratacin adecuada, de una alimen-
tacin sana con ingestin de hidratos de carbono y del
descanso. Es conveniente jar las horas y la composicin
de las comidas para cada partido en particular. En giras
largas, existe el riesgo de un entrenamiento excesivo que
podra afectar al rendimiento de los jugadores. La detec-
cin del sobreentrenamiento con cuestionarios para medir
el estado de nimo (POMS) en atletas fatigados podra
ayudar a identicar a los atletas con riesgo de sobreen-
trenamiento. A los atletas aquejados por un estado de
fatiga permanente se les debe prescribir un perodo de
descanso o de entrenamiento reducido.
En estos casos, se recomienda que el ME elabore una
historia clnica del atleta y lo someta a un examen fsico y
anlisis de sangre (anlisis metablico, determinacin de
carga viral) para hallar la causa del cansancio.
Si no se halla ninguna causa y el estado de fatiga se
revierte tras un breve perodo de descanso, se trata de un
sobreesfuerzo funcional (functional overreaching FO). Si
el estado de fatiga persiste ms tiempo que el esperado,
se lo denomina sobreesfuerzo no funcional. Slo en casos
severos y que persisten por tiempo prolongado, se habla
de sndrome de sobreentrenamiento (OTS, en sus siglas
en ingls).
La deteccin de atletas con problemas de fatiga y bajo
rendimiento por sobreentrenamiento puede hacerse con
cuestionarios POMS para atletas fatigados. Los cuestionarios,
que el ME puede cumplimentar fcilmente, permiten iden-
ticar a los atletas con riesgo de sobreentrenamiento. Este
cuestionario POMS tiene cinco escalas: depresin, hostilidad,
fatiga, tensin y vigor. Los atletas en condiciones norma-
les muestran niveles de vigor ms altos y niveles de fatiga,
hostilidad y depresin ms bajos que los atletas que pade-
cen un sobreesfuerzo o que han entrenado en exceso. Para
probar la respuesta hormonal, los jugadores con una alta
probabilidad de NFO u OTS deberan efectuar dos pruebas
de exigencia fsica mxima. El Cuestionario de Recuperacin-
Estrs para Deportistas (RESTQ-sport) tambin se puede usar
para detectar el sobreentrenamiento y es el que habitual-
mente se ha utilizado en recientes estudios referidos al
sobreentrenamiento.
Asesoramiento de los jugadores
y de otros miembros del equipo
Los jugadores y el resto de los miembros del equipo
pueden tener problemas psico-sociales, como el temor a
ser excluidos del plantel o bien problemas de relacin que
podran afectar al rendimiento en el campo de juego. El
mdico de equipo debe asesorar a jugadores y miembros del
equipo en estos casos. El ME debe ser sensible a los proble-
mas sociales de los jugadores. Para ello es necesario esta-
blecer una relacin que fomente la conanza y el respeto
mutuos entre el mdico y los jugadores. Al comienzo, los
jugadores pueden sentir marcada aprensin hacia el equipo
mdico, pero tras varias consultas, los temores se disipan.
Este ocurre rpidamente, sobre todo si el jugador com-
prende que el mdico tratar toda la informacin de forma
condencial y buscar defender los intereses del jugador en
todo momento.
1.2.2
Contenido del maletn mdico
en el ftbol
El contenido de un maletn mdico puede dividirse en:
un pequeo maletn de urgencias (por ejemplo, el pequeo
bolso FIFA Fair Play, vase gura 1.2.2.1) con el que el
mdico ingresa generalmente al campo de juego cuando es
llamado por el rbitro para evaluar a un jugador lesionado,
y un maletn ms grande (por ejemplo, el maletn mdico
FIFA Fair Play), que generalmente se tiene fuera de la lnea
de banda. Ambos deben ser impermeables. Adems, y
dependiendo de la duracin de la gira y de los pases por
los que se viaja, el mdico debera llevar aquel material
que no est fcilmente disponible en algunos lugares
como, por ejemplo, tablillas y muletas. El contenido del
maletn depender del lugar y debe reponerse antes de la
partida, porque a veces no es posible conseguir todo lo
necesario en el extranjero. El ME debe conocer el conte-
nido del maletn y l mismo debe empacarlo, para saber
exactamente dnde est cada cosa, sobre todo aquellas
que se deben tener a mano rpidamente en caso necesa-
rio. El ME tambin debe llevar algunos formularios AUT
con un nmero de fax para enviarlos una vez cumplimen-
tados. Algunos pases todava no disponen de un servicio
able de internet. Por eso no es aconsejable depender de
la necesidad de descargar los formularios de internet en
caso necesario. El ME debe conocer el Reglamento Antido-
paje de la FIFA en su versin actualizada y tener una copia
de este documento.
El ME depende de los organizadores de una compe-
tencia para tener a su disposicin elementos como oxgeno,
camillas y tablas espinales, aparatos de aspiracin, equipo
de intubacin y un desbrilador para casos de urgencia, los
cuales deben estar disponibles rpidamente junto a la lnea
de banda durante un partido.
El contenido del maletn de urgencia incluye
los medicamentos y equipos usados en casos de emergencia,
como:
Adrenalina solucin inyectable 1:1000
Atropina inyectable 1 mg
Clorfeniramina inyectable 10 mg
Hidrocortisona inyectable
Fig. 1.2.2.1 Bolso FIFA Fair Play, collarn cervical rgido
Anestesia local (1% lidocana con y sin adrenalina)
Mscara respiratoria de una vlvula
(para reanimacin boca a boca)
Combitubo
Collarn cervical rgido (vase gura 1.2.2.1)
Aerosol fro
Quick ClotTM granulado para detener hemorragias
inmediatamente
Vendas cohesivas y no cohesivas
Guantes
Cabestrillo triangular
Algodn, gasa, apsitos oculares
Suturas adhesivas
Tijeras
Algodones embebidos en alcohol
El maletn principal contiene:
Apsito ocular: apsitos oculares, tiras de uorescena
para los ojos, gotas oculares anestsicas, colirio, linterna
con ltro azul (para detectar abrasiones de crnea)
Equipo mdico bsico (termmetro, estetoscopio,
otoscopio / oftalmoscopio)
Suturas y juego de suturas, tiritas (curitas)
Tablillas universales (vase gura 1.2.2.1)
Fieltro / espuma adhesivos
Bolsas de hielo
Preservativos
Lquidos intravenosos, catteres y equipos de transfusin
Muletas
Medicamentos: (Para recordarlos ms fcilmente, se agru-
pan por categoras segn los distintos aparatos del cuerpo)
Analgsicos/antiinamatorios/antipirticos
1. Antiinamatorios no esteroidales, por ejemplo Diclofenac
(oral e inyectable), ibuprofeno
2. Tramadol inyectable
3. Paracetamol y preparados de paracetamol/codena
4. Relajantes musculares
5. Glucocorticoides depot inyectables, por ej. triamcinolona
6. Inhibidores de COX-2
Gastrointestinal
7. Antiemticos (orales, inyectables)
8. Medicamentos contra las diarreas, por ej. loperamida
9. Laxantes
10. Sales de rehidratacin oral
11. Anticidos, omeprazol y ranitidina
12. Pastillas masticables de vitamina C
Respiratorio
13. Agonista beta-2 inhalable/corticoesteroides
por inhalacin, p. ej. salbutamol, beclametasona
14. Expectorantes para la tos
Soluciones de limpieza de la piel y heridas
15. Perxido de hidrgeno, solucin SavlonTM o DettolTM,
solucin de alcohol isoproplico
Odos, nariz y gargant
16. Ablandadores de cera
17. Antibiticos para ojos y odos
18. Gotas oftlmicas antihistamnicas
19. Antihistaminas, por ej. fexofenadina, loratidina
20. Aerosoles nasales: descongestionantes,
p. ej. xilometazolina y esteroidales, p. ej. uticasona
21. Pastillas para la garganta
Antibiticos
22. Ciprooxacina, penicilina (amoxilicina/clavulate),
macrolida (claritromicina), cefalosporina
Medicamentos tpicos
23. Cremas antihongos y de esteroides
24. Repelente de insectos
25. Ungentos
Sedantes
26. Comprimidos de midazolam
Medicamentos opcionales:
Desbrilador externo automtico (AED)
2. Prevencin
24 2. Prevencin | Manual de Medicina del Ftbol
2.1 Evaluacin
mdica general
Antes de comenzar a participar en competiciones deporti-
vas, todo jugador debera someterse a un examen mdico a n
de garantizar que est en buena forma fsica para hacer frente
a las exigencias del entrenamiento y del juego. Por eso los mdi-
cos y las organizaciones deportivas son partidarios en general de
las evaluaciones mdicas destinadas a detectar los factores de
riesgo. Aunque, en principio, sera muy conveniente contar con
evaluaciones mdicas validadas y estandarizadas que respondan
a criterios de calidad y permitan un deteccin sensible de los
potenciales atletas, ms adecuado sera adaptar la evaluacin
mdica a los distintos deportes e individuos en particular.
La prctica del ftbol est asociada a un cierto riesgo de
lesiones para los jugadores. Diversos estudios han analizado
los factores de riesgo de lesiones sufridas por los jugadores.
El factor de riesgo ms importante para una lesin futura es
una lesin previa en la misma parte del cuerpo. Otros factores
de riesgo son una rehabilitacin inadecuada y problemas en el
aparato msculo-esqueltico. Algunos estudios indican que la
inestabilidad mecnica, la laxitud general de las articulaciones
y la inestabilidad funcional tambin son factores de riesgo de
lesiones. Por esta razn, se debe preguntar a los jugadores si
anteriormente han sufrido lesiones del aparato msculo-esque-
ltico y qu dolencias tienen actualmente, y llevar a cabo un
examen ortopdico por parte de un mdico especialista.
Adems, el muy reducido grupo de personas con enfer-
medades cardacas desconocidas o no diagnosticadas, como
la cardiomiopata congnita, se enfrentan al riesgo de que la
actividad fsica pueda hacer que la enfermedad se manieste
y, en el peor de los casos, cause una muerte sbita. Se debera
identicar a este pequeo nmero de personas para no exponer
a un jugador a ningn riesgo desproporcionado.
2.1.1
Historia clnica general
Antes de elaborar la historia clnica, se debe preguntar
brevemente al jugador en qu posicin juega, cul es su pierna
dominante y cuntos partidos ha jugado en los ltimos doce
meses. Estas preguntas ayudan a denir las exigencias fsi-
cas y mentales que pesan sobre el jugador cuando asume su
responsabilidad individual en el equipo, el nivel de juego y sus
programas de entrenamiento y partidos.
La historia clnica general cubre la historia personal y
familiar del jugador e incluye las preguntas habituales sobre el
estado de salud general (por ejemplo, alergias, medicamentos).
La evaluacin mdica general debe incluir preguntas destinadas
a detectar factores de riesgo que se maniestan a travs de
sntomas sospechosos en el pasado y en la actualidad, particular-
mente en relacin con el ejercicio fsico. Se ha indicado que una
historia clnica correcta permite detectar hasta el 75% de los
problemas que afectan a los atletas. En este manual, la historia
clnica se divide en tres captulos (general, ortopdica y cardio-
vascular). Pero tambin puede resultar til combinar la historia
general (vase el formulario 2.1.1.1) con una ms especca,
dependiendo del enfoque que se da al examen fsico (vanse
2.1.2.1, 2.1.3.1 y 2.1.3.2).
Adems del examen ortopdico y cardiovascular espec-
co, siempre es conveniente efectuar un examen mdico gene-
ral (que incluya medida de altura y peso, palpacin de tiroides,
de ndulos linfticos/bazo y de abdomen y percusin pulmonar).
Tambin se recomienda analizar los parmetros sanguneos
bsicos (vase el formulario 2.1.1.2).
2.1.2
Examen ortopdico
Historia
El conocimiento de la historia clnica del aparato msculo-
esqueltico puede ayudar a identicar factores de riesgo de
lesiones. Se debera preguntar a los jugadores acerca de lesio-
nes previas en particular lesiones que causaron una inactividad
de ms de cuatro semanas y si debieron someterse a operacio-
nes del aparato msculo-esqueltico. Debera determinarse si
el jugador tiene actualmente sntomas, dolores o achaques, si
existen diagnsticos para estas dolencias y qu tratamiento se
aplica. Una breve historia clnica ortopdica estandarizada para
jugadores de ftbol se presenta en el cuestionario de docu-
mentacin para la historia clnica ortopdica (g. 2.1.2.1).
Historial de competicin
Posicin de juego en el campo Portero Defensa
Mediocampista Delantero
Pierna dominante izquierda derecha ambas
Nmero de partidos jugados en los ltimos 12 meses ______________
Historia clnica anfermedades o lesiones previas y actuales
General no
S, en las
ltimas 4 semanas
S, antes de las
ltimas 4 semanas
Sntomas gripales
Infecciones (especialmente virales)
Fiebre reumtica
Enfermedades producidas
por el calor

Conmocin cerebral
Alergias a alimentos, insectos
Alergias a medicamentos
Medicamentos tomados regularmente en los ltimos 12 meses
no s
Antiinamatorios no esteroides
Medicamentos contra el asma
Antihipertensivos
Medicamentos reductores de lpidos
Medicamentos contra la diabetes
Psicotrpicos
Otros ____________________________
Formulario 2.1.1.1: Formulario de documentacin para la historia general del jugador.
Examen fsico general
Peso ______ cm/ ______ pulgadas Peso ______ kg/ ______ lbs
Tiroides normal anormal
Ndulos linfticos/bazo normal anormal
Pulmones
Percusin normal anormal
Sonidos respiratorios normal anormal
Abdomen
Palpacin normal anormal
Resultados del anlisis de sangre (en ayunas)
Hemoglobina ______ mg/dl
Hematocritos ______ %
Eritrocitos ______ mg/dl
Trombocitos ______ mg/dl
Leucocitos ______ mg/dl
Sodio ______ mmol/l
Potasio ______ mmol/l
Creatinina ______ mol/l
Colesterol (total) ______ mmol/l
Colesterol LDL ______ mmol/l
Colesterol HDL ______ mmol/l
Triglicridos ______ mmol/l
Glucosa ______ mmol/l
Protena C-reactiva ______ mg/l
Formulario 2.1.1.2: Formulario de documentacin para el examen fsico general y anlisis de sangre
Lesin grave que caus cuatro semanas de participacin limitada o de inactividad de juego/entrenamiento:

ltimo episodio
no s, distensin inguinal cundo?_______ (ao)
distensin de cudriceps femoral cundo?_______ (ao)
distensin de msculos isquiotibiales cundo?_______ (ao)
lesin de ligamentos de rodilla cundo?_______ (ao)
distensin de pantorrilla cundo?_______ (ao)
lesin de ligamentos de tobillo cundo?_______ (ao)
otras, especicar ______________ cundo?_______ (ao)
Para otras operaciones, indicar el diagnstico ________________________________________________________
Operaciones del aparato msculo-esqueltico
no s, cadera cundo?_______ (ao)
zona inguinal (debido a pubalgia) cundo?_______ (ao)
ligamentos de rodilla cundo?_______ (ao)
menisco o cartlago de rodilla cundo?_______ (ao)
tendn de Aquiles cundo?_______ (ao)
tobillo cundo?_______ (ao)
otras operaciones cundo?_______ (ao)
Para otras operaciones, indicar el diagnstico ________________________________________________________
Dolencias, dolores o achaques actuales
no s, especifquese en qu partes del cuerpo
derecha izquierda
cabeza/cara hombro cadera
columna cervical brazo ingle
columna torcica codo muslo
columna lumbar antebrazo rodilla
esternn/costillas mueca pierna
abdomen mano tendn de Aquiles
pelvis/sacro dedos tobillo
pie, dedos del pie
Diagnstico actual y tratamiento
no pubalgia reposo sioterapia ciruga
distensin de msculos isquiotibiales reposo sioterapia ciruga
distensin de cudriceps reposo sioterapia ciruga
esguince de rodilla reposo sioterapia ciruga
lesin de menisco reposo sioterapia ciruga
distensin de pantorrilla reposo sioterapia ciruga
tendinosis de tendn de Aquiles reposo sioterapia ciruga
esguince de tobillo reposo sioterapia ciruga
conmocin reposo sioterapia ciruga
lumbalgia reposo sioterapia ciruga
otros, especicar ________ reposo sioterapia ciruga
Cuestionario 2.1.2.1: Cuestionario de documentacin para la historia clnica ortopdica
Examen de la columna vertebral
Forma de la columna
El jugador est en posicin de pie y de espaldas al
mdico. El mdico identica el proceso espinal de la sptima
vrtebra cervical y palpa el proceso espinal de la columna
torcica y lumbar con el dedo ndice. El mdico identica
desviaciones de la curvatura normal de la columna palpa-
das o detectadas visualmente (cifosis dorsal, hiperlordosis
lumbar, espalda plana en la zona de la columna torcica y/o
lumbar, escoliosis).
Nivel plvico
El jugador est en posicin de pie, en posicin
derecha, con los pies paralelos y lo ms cerca posible uno
del otro. Desde atrs, el mdico pone ambas manos sobre
la cresta plvica. Si nota alguna diferencia entre los niveles a
ambos lados de la cresta plvica, coloca tablas debajo de un
pie del jugador para igualar los niveles y poder determinar la
diferencia.
Palpacin de C7
Palpacin lumbar
Palpacin torcica
Ejemplo de columna plana
en zona torcica y lumbar
Ejemplo de columna plana
en zona torcica y lumbar
Ejemplo de hiperlordosis
lumbar
Reconocimiento del
nivel plvico
Ejemplo de diferencia
de longitud de las piernas
Articulacin sacroilaca
El jugador est en posicin supina (decbito dor-
sal) sobre la mesa de reconocimiento con ambas piernas
extendidas. El mdico palpa los bordes inferiores de ambos
malolos mediales y evala la simetra de su posicin. Pide
al jugador que se siente con las piernas extendidas sobre la
mesa. Durante el movimiento, el mdico deja los pulgares en
los puntos de referencia seos y vuelve a evaluar la simetra
de los malolos. Un cambio en la posicin de los malolos
del uno hacia el otro (desde la posicin supina a sentada)
indica una disfuncin de la articulacin sacroilaca (hipomovi-
lidad o bloqueo).
Arco de movilidad de la columna cervical
Ejemplo de hipermovilidad de la columna cervical
(rotacin de ms de 90)
El jugador est sentado con la espalda derecha. El
mdico est de pie detrs del jugador. El mdico ja el hom-
bro izquierdo con una mano y con la otra gira la columna
cervical hacia la derecha, explorando todo el rango de movi-
miento. El arco de movilidad es normal si el ngulo mide
90. Si la rotacin es de menos de 60, debe efectuarse una
rotacin fuera de exin o una evaluacin ms completa de
la columna cervical. Se repite el examen de la misma forma
para el lado izquierdo.
Test de la articulacin sacroilaca
Flexin de la columna
(exin de tronco desde la posicin de pie)
El jugador est en posicin de pie con los pies lo
ms cerca posible uno del otro y las rodillas extendidas.
Se inclina hacia delante lo ms posible manteniendo las
piernas derechas. Conserva esta posicin durante unos cinco
segundos, antes de que el mdico mida la distancia en cent-
metros entre las puntas de los dedos y el suelo.
Buena exibilidad de la
columna lumbar y de los
msculos de la cadera
Elevacin activa de hombros
y brazos
Rotacin externa activa
Hipomovilidad (normalmente,
una distancia de 0-10 cm)
Examen de los miembros superiores
Las cuatro pruebas activas globales que se mencionan
a continuacin permiten efectuar un rpido control funcio-
nal para detectar posibles asimetras y limitaciones en los
movimientos de los miembros superiores, as como cualquier
sntoma que pueda exigir exmenes ms a fondo.
Elevacin activa
El jugador est sentado en posicin derecha en el
borde de la mesa de reconocimiento. El mdico le pide que
levante completamente ambos brazos encima de la cabeza
con los codos extendidos y las manos con los pulgares
levantados, hasta la posicin mxima. Un arco de movilidad
normal corresponde a un ngulo de aproximadamente 180.
Rotacin externa activa
borde de la mesa de reconocimiento. El mdico le pide que
exione los codos y que se agarre las manos detrs de la
nuca. El jugador debe mover ambos codos lo ms hacia
atrs posible (posicin de apertura) y efectuar despus el
movimiento opuesto (movimiento de cierre).
Rotacin interna activa
Compresin activa
Rotacin interna activa
borde de la mesa de reconocimiento y el mdico le pide que
exione los codos y lleve las manos detrs del cuerpo. Con
el dorso de las manos hacia la columna vertebral, el jugador
debe tratar de levantar ambos pulgares lo ms posible.
Compresin activa
borde de la mesa de reconocimiento y el mdico le pide que
exione el codo derecho y lleve la mano derecha hacia el
hombro izquierdo. Despus debe repetir este movimiento
con el brazo izquierdo. En esta posicin, la articulacin del
hombro y sus estructuras capsulares estn comprimidas y
tensas.
Pueden documentarse los resultados en el cuestionario de documentacin para el examen de la columna y de
los miembros superiores (g. 2.1.2.2)
Columna vertebral
Forma de la columna normal plana
hipercifosis
hiperlordosis
escoliosis
Nivel plvico equilibrado _____cm ms bajo derecha izquierda
Flexin de la columna
Distancia entre las puntas de los dedos y el suelo _____ cm
Articulacin sacroilaca normal anormal
Rotacin cervical
derecha normal 8060 < 60
dolor no s
izquierda normal 8060 < 60
dolor no s
Miembros superiores
Elevacin activa
derecha normal anormal, especicar:______________
izquierda normal anormal, especicar:______________
Aktive Aussenrotation
Aktive Innenrotation
Active-Compression-Test
Cuestionario 2.1.2.2 Cuestionario de documentacin para el examen de la columna y de los miembros superiores
Examen de cadera, zona inguinal y muslos
Flexin de cadera
El jugador est en posicin supina sobre la mesa de
reconocimiento. El mdico le pide que exione y levante
la rodilla derecha hacia el mentn. Mide primero la e-
xin activa y despus la exin pasiva. El arco de exin
de la cadera es generalmente de 90 (exin activa) y de
130-140(exin pasiva). Se repite el examen de la misma
forma para la pierna izquierda.
Extensin de cadera
El jugador est en posicin prona (tendido boca abajo)
sobre la mesa de reconocimiento. El mdico le pide que
levante la pierna derecha con la rodilla extendida. Toma nota
del arco de movimiento de la extensin de cadera. El arco de
extensin activa debera ser de 10 a 40 y el de extensin
pasiva, de aproximadamente 10. Se repite el examen de la
misma forma para la pierna izquierda.
Flexin activa de cadera Extensin activa de cadera
Flexin pasiva de cadera Extensin pasiva de cadera
Rotacin hacia dentro
reconocimiento con la cadera y rodilla derechas exionadas
90, de forma que el muslo se encuentre en una posicin
neutra (es decir, sin componentes de abduccin o aduccin).
El mdico estabiliza la rodilla derecha con su mano izquierda.
Con la mano derecha, gira el pie del jugador hacia fuera en
un arco (el eje de rotacin es el muslo), colocando la rodilla
en una posicin de valgo para permitir la rotacin interna de
la cadera. Con la ayuda de un gonimetro, mide el ngulo
entre la lnea media del cuerpo y el eje de la pierna. El arco
normal es de 30 a 45. Se repite el examen de la misma
Rotacin hacia fuera
reconocimiento con la cadera y la rodilla derechas exio-
nadas 90, de forma que el muslo se encuentre en una
posicin neutra (es decir, sin componentes de abduccin
o aduccin). El mdico estabiliza la rodilla con su mano
izquierda. Con la mano derecha, gira el pie del jugador hacia
dentro en un arco (el eje de rotacin es el muslo), colocando
la rodilla en una posicin de varo para lograr la rotacin
externa de la cadera. Con la ayuda de un gonimetro,
mide el ngulo entre la lnea media del cuerpo y el eje de la
pierna. El arco normal es de aproximadamente 40 a 50. Se
repite el examen de la misma forma para la pierna izquierda.
Rotacin interna
Abduccin
Rotacin externa
Abduccin
reconocimiento con las rodillas y caderas extendidas. El
mdico estabiliza la cresta ilaca con su mano izquierda.
El jugador realiza una abduccin de la pierna derecha y el
mdico mide el ngulo entre la lnea media del cuerpo y el eje
de la pierna, con la ayuda de un gonimetro. El arco normal
mide entre 30 y 45. Se repite el examen de la misma forma
para la pierna izquierda.
Palpacin dolorosa de la zona inguinal
reconocimiento, con ambas piernas extendidas (opcio-
nalmente, se puede colocar un almohadn debajo de las
rodillas). El mdico palpa los tejidos blandos circundantes en
la zona inguinal de ambos lados a lo largo de los puntos de
referencia seos (comenzando por la snsis pbica), y toma
nota de cualquier sntoma o dolor provocado por esta palpa-
cin. Dolores en esta zona indican un problema en la zona
inguinal que exige la realizacin de exmenes ms completos.
Hernia
Para el examen de la zona inguinal, el jugador est
acostado o de pie y el mdico, sentado frente a l. La obser-
vacin de la zona inguinal, primero con el paciente relajado
y despus, pidindole que tosa, puede revelar un bulto o un
movimiento anormal. El mdico se pone de pie al lado del
jugador. Aplica ligeramente los dedos en la zona inguinal del
jugador, tocando con la mano izquierda la ingle izquierda y,
con la mano derecha, la ingle derecha. Con los dedos aplicados
sobre la regin femoral, el anillo inguinal externo y el anillo
interno, el mdico pide al jugador que tosa. Un bulto o impulso
palpables en cualquiera de estas reas pueden indicar la exis-
tencia de una hernia. El mdico se vuelve a sentar y da la vuelta
a ambos sacos escrotales del jugador, introduciendo el ndice
en el canal inguinal. El mdico puede determinar el tamao del
anillo externo palpando lateralmente el tubrculo pbico.
Msculos aductores
reconocimiento y el mdico le pide que junte las plantas de
los pies y acerque los pies a las nalgas. En esta posicin tiene
lugar la mxima exin y rotacin externa de la cadera. Si
el jugador no consigue llegar como mnimo a un ngulo
de 45, esto indica rigidez o acortamiento de los msculos
aductores. El mdico apunta adems si este movimiento
provoca dolor.
Aduccin
Msculos isquiotibiales
reconocimiento. El mdico le dobla la pierna izquierda con
la rodilla exionada hasta una exin de cadera de 90.
Despacio, extiende pasivamente la rodilla de 90 a 0. Si el
jugador no llega a los 90 de exin de cadera con la rodilla
estirada, esto indica acortamiento o rigidez de los msculos
isquiotibiales del lado izquierdo. El mdico apunta adems
si este movimiento provoca dolor. Se repite el examen de la
misma forma para la pierna derecha.
Msculo iliopsoas (iliaco y psoas)
reconocimiento con la pierna izquierda doblada apoyada
sobre el extremo de la mesa. La cadera derecha est exio-
nada por lo menos 90. Si la cadera izquierda se exiona
espontneamente, esto indica acortamiento o rigidez de los
msculos iliaco y psoas del lado izquierdo. El mdico apunta
adems si este movimiento provoca dolor. Se repite el exa-
men de la misma forma para la pierna derecha.
Msculo iliopsoas (iliaco y psoas)
Msculo recto femoral
reconocimiento con la pierna derecha doblada apoyada
sobre el extremo de la mesa. La cadera derecha est exio-
nada por lo menos 90. Flexiona la rodilla izquierda de 90
a 120. Si no alcanza los 120, esto indica acortamiento o
rigidez del msculo recto femoral en el lado izquierdo. El
mdico apunta adems si este movimiento provoca dolor. Se
repite el examen de la misma forma para la pierna derecha.
Msculo tensor de la fascia lata (banda iliotibial)
El jugador est en posicin decbito lateral izquierdo
sobre la mesa de reconocimiento. Tiene exionada ligera-
mente la pierna para mantener la estabilidad. El mdico
le pide primero que mantenga la pierna derecha en una
posicin horizontal (extensin de cadera y abduccin neutra)
y, despus, que la baje hacia el borde de la mesa hasta el
punto lmite de movimiento de la pierna. Si la rodilla derecha
no alcanza el borde de la mesa, esto indica acortamiento o
rigidez del msculo tensor de la fascia lata (banda ilioti-
bial) en el lado derecho. El mdico apunta adems si este
movimiento provoca dolor. Se repite el examen de la misma
Test del msculo tensor de la fascia lata
Pueden documentarse los resultados en el cuestionario de documentacin del examen de cadera,
zona inguinal y muslos (g. 2.1.2.3)
Flexibilidad de la cadera
Flexin (pasiva)
derecha normal limitada ______ dolor no s
izquierda normal limitada ______ dolor no s
Extensin (pasiva)
derecha normal limitada ______ dolor no s
izquierda normal limitada ______ dolor no s
Rotacin hacia dentro (en exin de 90)
derecha ______ dolor no s
izquierda ______ dolor no s
Rotacin hacia fuera (en exin de 90)
Abduccin
Palpacin dolorosa de zona inguinal
derecha no pubis canal inguinal
izquierda no pubis canal inguinal
Hernie
derecha no s, especicar _________________________________________
izquierda no s, especicar _________________________________________
Msculos
Msculos aductores
derecha normal acortamiento dolor no s
izquierda normal acortamiento dolor no s
Msculo iliopsoas
Msculo tensor de la fascia lata (banda iliotibial)
Cuestionario 2.1.2.3: Cuestionario de documentacin del examen de cadera, zona inguinal y muslos
Examen de las rodillas
Eje de la articulacin de la rodilla
El jugador est en posicin de pie con los pies lo ms
juntos posible. Tiene las rodillas completamente extendidas.
El mdico controla visualmente el eje de la articulacin de la
rodilla y la pierna en cada pierna. Si no hay contacto entre los
epicndilos femorales, esto indica un genu varo (rodilla vara).
Si el contacto entre los epicndilos femorales slo puede
alcanzarse con una distancia entre los malolos, esto indica
un genu valgo.
Test de Lachman
reconocimiento con la rodilla derecha exionada 20 - 30.
El mdico ja lateralmente el fmur distal de la rodilla
derecha con una mano y, con la otra mano, la tibia proximal
del lado medial. Pide al jugador que se relaje, especialmente
que relaje los msculos de la pierna. El mdico hace un
movimiento rpido de traccin (cajn) con la tibia superior
en direccin ventral desde la posicin de reposo. Repite el
examen de la misma forma para la rodilla izquierda.
Una diferencia de 5 mm o ms en el movimiento de
traccin (cajn) entre ambas piernas es patolgica. El resul-
tado del test es normal si no hay diferencia entre los lados
derecho e izquierdo.
Genu varo Genu valgo
Flexin
reconocimiento y el mdico le pide que acerque el taln
derecho a las nalgas (exin activa). Despus, el mdico
levanta ligeramente el taln del jugador y le exiona la
rodilla (exin pasiva). Repite el examen de la misma forma
para la rodilla izquierda.
Extensin
reconocimiento con las rodillas extendidas. El mdico le
pide que extienda ms la rodilla derecha dejando el muslo
apoyado sobre la mesa de reconocimiento (extensin activa).
Despus, el mdico levanta ligeramente el taln del jugador
y extiende ms la rodilla (extensin pasiva). Repite el examen
de la misma forma para la rodilla izquierda.
Test de Lachman
Signo de cajn anterior
reconocimiento con la rodilla derecha exionada 90 y la
tibia en rotacin neutra. El mdico se sienta enfrente del pie
del jugador y rodea con ambas manos la parte superior de la
tibia. Pide al jugador que se relaje, especialmente que relaje
los msculos de la pierna. El mdico realiza entonces un
movimiento de traccin (cajn) ventral. Repite el examen de
la misma forma para la rodilla izquierda.
Un movimiento de ms de 5 mm o una diferencia
en el movimiento de cajn anterior comparado con la otra
pierna es un resultado patolgico. Una laxitud anterior con
un punto nal rgido igual para ambas rodillas se considera
normal. Un cajn anterior con la tibia en rotacin externa
es un signo de inestabilidad del ligamento colateral medial
y de la cpsula de la articulacin. Un cajn anterior con la
tibia en rotacin interna es un signo de lesin de ligamento
cruzado anterior.
Signo de cajn posterior
reconocimiento con la rodilla derecha exionada 90 y la
tibia en rotacin neutra. El mdico se sienta sobre la parte
anterior del pie del jugador y rodea la parte superior de
la tibia con ambas manos. Pide al jugador que se relaje,
especialmente que relaje los msculos de la pierna. El
mdico controla el cajn posterior espontneo en la rodilla.
El mdico empuja con ambas manos la parte superior de la
tibia para efectuar el cajn posterior. Repite el examen de la
misma forma para la rodilla izquierda.
Un movimiento de ms de 5 mm o una diferencia en el
movimiento de cajn posterior comparado con la otra rodilla
es un resultado patolgico.
Test de cajn anterior Test del cajn posterior
Valgo forzado en extensin
reconocimiento con ambas rodillas completamente exten-
didas. El mdico apoya una mano en el cndilo femoral
lateral derecho sobre la lnea de la articulacin y la otra
mano medial alrededor del tobillo derecho. Ejerce entonces
una tensin medial directa sobre la articulacin de la rodilla.
Repite el examen de la misma forma para la rodilla izquierda.
Un movimiento de ms de 5 mm es un resultado pato-
lgico. Un valgo mayor en extensin es un signo de lesin
de ligamento colateral medial y de lesin concomitante de la
cpsula posteromedial que tambin puede incluir una lesin
de ligamento cruzado anterior.
Valgo forzado en exin
reconocimiento con la rodilla derecha exionada 30 y los
muslos completamente relajados. El mdico apoya una
mano en el cndilo femoral lateral sobre la lnea de la articu-
lacin y la otra mano medial alrededor del tobillo derecho.
Ejerce entonces una tensin medial directa sobre la articula-
cin de la rodilla. Repite el examen de la misma forma para
la rodilla izquierda.
lgico y un signo de lesin de ligamento colateral medial.
Valgo forzado en extensin
Varo forzado en extensin
Valgo forzado en exin
Varo forzado en extensin
reconocimiento con ambas rodillas totalmente estiradas
y los muslos completamente relajados. El mdico apoya
una mano en el cndilo femoral medial derecho sobre la
lnea de la articulacin y la otra mano lateral alrededor del
tobillo derecho. Ejerce entonces una tensin lateral directa
sobre la rodilla. Repite el examen de la misma forma para
lgico. Un varo mayor en extensin es un signo de lesin de
ligamento colateral lateral y de lesin concomitante de la
cpsula posterolateral que tambin puede incluir una lesin
de ligamento cruzado anterior.
Varo forzado en exin
Test del menisco con la rodilla exionada y la tibia en rotacin
externa
Test del menisco con la rodilla exionada y la tibia
en rotacin interna
Varo forzado en exin
El jugador est en posicin supina sobre la mesa
de reconocimiento con la rodilla derecha exionada 30
y los muslos completamente relajados. El mdico apoya
una mano en el cndilo femoral medial derecho sobre la
lnea de la articulacin y la otra mano lateral alrededor del
tobillo derecho. Ejerce entonces una tensin lateral directa
sobre la rodilla. Repite el examen de la misma forma para
Un movimiento de ms de 5 mm comparado con el
otro lado es un resultado patolgico. Debe observarse, sin
embargo, que siempre hay algo de laxitud en esta prueba. Es
esencial la comparacin de ambos lados. Un varo mayor es
un signo de lesin de ligamento colateral lateral.
Prueba del menisco
reconocimiento con la rodilla derecha exionada 90 y los
muslos completamente relajados.
El mdico controla la lnea de la articulacin apre-
tando como una pinza (el pulgar y el ndice palpan el
espacio medial y lateral de la articulacin) y exiona pro-
gresivamente la rodilla efectuando una rotacin interna y
externa de la tibia.
Estos movimientos de rotacin pasivos se realizan con
la mayor exin posible (hacia el punto nal de exin, los
meniscos especialmente sus astas posteriores estn tensos
y comprimidos en cada rotacin adicional). Si estos movi-
mientos producen dolor o revelan otros sntomas, es posible
que haya un problema en el menisco.
Pueden documentarse los resultados en el cuestionario de documentacin para el examen de rodilla
(g. 2.1.2.4)
Eje de la articulacin de la rodilla
derecha normal genu varo genu valgo
izquierda normal genu varo genu valgo
Flexin (pasiva)
derecha normal limitada ___________ dolor no s
izquierda normal limitada ___________ dolor no s
Extensin (pasiva)
derecha 0 limitada ___________ dolor no s
hiperextensin ____________________
izquierda 0 limitada ___________ dolor no s
hiperextensin ____________________
Test de Lachman
derecha normal + ++ +++
izquierda normal + ++ +++
Signo de cajn anterior (rodilla exionada 90)
Signo de cajn posterior (rodilla exionada 90)
Valgo forzado, en extensin
Valgo forzado, en exin de 30
Varo forzado, en extensin
Varo forzado, en exin de 30
Prueba de meniscos
derecha normal anormal dolor no s
izquierda normal anormal dolor no s
Cuestionario 2.1.2.4: Cuestionario de documentacin para el examen de rodilla
Examen de piernas, tobillos y pies
Palpacin dolorosa de tendn de Aquiles
El jugador est tendido boca arriba sobre la mesa de
reconocimiento, con los pies sobresaliendo de la mesa. El
mdico palpa cuidadosamente el tendn de Aquiles derecho
entre el taln (calcneo, insercin del tendn) y el borde
inferior del msculo de la pantorrilla (insercin musculoten-
dinosa). La palpacin puede provocar dolor o revelar snto-
mas anormales de la estructura del tendn de Aquiles: en la
palpacin, el mdico puede detectar dolor, engrosamiento y
crepitacin. Estos son signos patolgicos que requieren un
examen ms profundo.
Msculo trceps sural
El jugador est de pie, en posicin de paso frente a
una pared. El mdico le pide que presione el taln de la
pierna posterior contra el suelo (se recomienda que el pie
est en posicin perpendicular con respecto a la pared). El
jugador apoya las manos sobre la pared frente a l. Despus
inclina el tronco ligeramente hacia delante con la espalda
derecha hasta que siente que el msculo de la pantorrilla
en la parte posterior de la pierna se ha estirado hasta un
punto que le impide el movimiento (el taln debe quedar
siempre en contacto con el suelo y la rodilla tiene que estar
extendida). Si no puede alcanzar una extensin dorsal en el
tobillo de unos 30, esto indica acortamiento o rigidez del
msculo trceps sural en el lado derecho. Se repite el examen
de la misma forma para la otra pierna.
Signo de cajn anterior del tobillo
reconocimiento, con el tobillo en exin plantar de 10
(posicin relajada). El mdico le levanta la pierna derecha,
exiona la rodilla a 30 sosteniendo la horquilla maleolar con
una mano y efecta un movimiento de cajn anterior con la
otra mano alrededor del hueso talus y del calcneo. Repite el
examen de la misma forma para el tobillo izquierdo.
Cualquier diferencia en el movimiento de cajn ante-
rior en comparacin con el otro tobillo o un movimiento
mayor que el normal (3-5 mm) en ambos lados es un resul-
tado patolgico.
Test del msculo trceps sural
Resultado normal de la prueba de cajn anterior
Resultado patolgico de la prueba de cajn anterior
Flexin dorsal del tobillo
reconocimiento con ambos pies sobresaliendo de la mesa.
La parte superior del tobillo del pie derecho est en una
posicin neutra y la rodilla extendida. El mdico palpa la
tuberosidad del hueso navicular. El punto de pivote del
gonimetro est en el lado medial del talus. El mdico ja la
pierna del jugador y mueve el tobillo dorsalmente, midiendo
el ngulo entre el eje de la tibia y la tuberosidad del hueso
navicular. Repite el examen de la misma forma para el
tobillo izquierdo.
Una extensin dorsal de menos de 15 indica o un
acortamiento del msculo trceps sural o alteraciones patol-
gicas en la articulacin del tobillo.
Flexin plantar del tobillo
reconocimiento con ambos pies sobresaliendo de la mesa.
La parte superior del tobillo de su pie derecho est en una
posicin neutra y la rodilla, extendida. El mdico palpa la
tuberosidad del hueso navicular. El punto de pivote del
gonimetro est en el lado medial del talus. El mdico ja la
pierna del jugador y efecta una exin plantar pasiva del
tobillo, midiendo el ngulo entre el eje de la tibia y la tube-
rosidad del hueso navicular. Repite el examen de la misma
forma para el tobillo izquierdo.
Si el ngulo de exin plantar es inferior a 20 existe
un problema muscular o articular.
Flexin dorsal
Flexin plantar
Supinacin total en las articulaciones del pie
reconocimiento con ambas rodillas extendidas y ambos pies
sobresaliendo de la mesa. La parte superior del tobillo del
pie derecho se encuentra en una posicin neutra. El mdico
realiza un movimiento de supinacin pasiva de la parte
frontal del pie derecho. Mide con el gonimetro el ngulo
entre la planta del pie (cabezas de metatarsianos) y la lnea
perpendicular al eje del cuerpo. Repite el examen de la
misma forma para el tobillo izquierdo. Si se dan ms restric-
ciones signicativas de la movilidad articular ser necesaria
una evaluacin individual.
Supinacin total en las articulaciones del pie
Pronacin total en las articulaciones del pie
reconocimiento con las rodillas extendidas y la parte superior
del tobillo del pie derecho en una posicin neutra. El mdico
realiza un movimiento de pronacin pasiva de la parte fron-
tal del pie derecho. Mide con el gonimetro el ngulo entre
la planta del pie (cabezas de metatarsianos) y el ngulo per-
pendicular al eje del cuerpo. Repite el examen de la misma
forma para el tobillo izquierdo. Si se dan ms restricciones
signicativas de la movilidad articular ser necesaria una
evaluacin individual.
Articulacin metatarsofalngica I
reconocimiento con ambas piernas extendidas y relajadas.
El mdico ja el tobillo/pie derecho con una mano y mueve
despus la articulacin metatarsofalngica I (articulacin
del dedo gordo del pie). Mide con el gonimetro el ngulo
entre el eje del metatarso y el eje de la falange. El rango de
extensin debe ser de 70 a 90 y el de exin de alrededor
de 45. Repite el examen de la misma forma para la articula-
cin metatarsofalngica I izquierda.
Pronacin total en las articulaciones del pie Test de la articulacin
metatarsofalngica
Pueden documentarse los resultados en el cuestionario de documentacin para el examen de piernas,
tobillos y pies (g. 2.1.2.5)
Palpacin dolorosa del tendn del Aquiles
derecha no s
izquierda no s
Msculo trceps sural
derecha normal anormal dolor no s
izquierda normal anormal dolor no s
Signo de cajn anterior
Flexin dorsal
Flexin plantar
Supinacin total
derecha normal reducida aumentada
izquierda normal reducida aumentada
Pronacin total
derecha normal reducida aumentada
izquierda normal reducida aumentada
Articulacin metatarsofalngica I
derecha normal exin limitada extensin
izquierda normal exin limitada extensin
Cuestionario 2.1.2.5: Cuestionario de documentacin para el examen de piernas, tobillos y pies
2.1.3
Examen cardiaco
En los subcaptulos siguientes se tratan las principales
herramientas de diagnstico para la evaluacin cardiaca,
adems de sus exigencias y dicultades especcas. Toda
evaluacin cardiaca en el ftbol debe ser realizada por un
mdico del mismo origen cultural que el jugador y que
cuente con formacin, experiencia y capacitacin sucien-
tes para detectar de forma able los sntomas clnicos y los
signos asociados a enfermedades cardiovasculares crticas
para la prctica deportiva.
Historia personal y familiar
Tomar nota de la historia clnica es fundamental
para la evaluacin de jugadores jvenes que participan
en competiciones. El historial personal y familiar es muy
importante sobre todo en el caso de enfermedades que
escapan a otros diagnsticos primarios (por ejemplo, la
cardiomiopata arritmognica ventricular derecha (CAVD) o
las anomalas coronarias).
Segn las Recomendaciones de Lausana emitidas al
amparo de la Comisin Mdica del Comit Olmpico Inter-
nacional (COI), el historial mdico personal debe considerar
casos de dolor de pecho o molestias torcicas durante el
esfuerzo, sncopes o cuasi sncopes, latidos o palpitaciones
irregulares, disnea (falta de aliento) o fatiga desproporcio-
nada en relacin con el grado de esfuerzo.
Dado que las causas ms comunes de muerte sbita
cardiaca en el deporte son las enfermedades hereditarias
que siguen un patrn autosmico dominante, los ante-
cedentes familiares son muy importantes para detectar a
jugadores con riesgo. El historial familiar es positivo si un
pariente cercano ha sufrido un ataque cardiaco prematuro
o muerte cardiaca sbita (antes de los 55 aos en los hom-
bres y de los 65 en las mujeres), o casos de cardiomiopata,
sndrome de Marfan, sndrome de QT largo, sndrome de
Brugada, enfermedad coronaria u otra enfermedad car-
diaca que causa discapacidad.
Problemas actuales y en el pasado
Corazn y pulmones No
en las ltimas 4 semanas
en reposo durante / despus
del ejercicio
antes de las ltimas 4 semanas
en reposo durante /
despus del ejercicio
Dolor u opresin torcica
Falta de aliento (disnea)
Asma
Tos
Bronquitis
Palpitaciones
Arritmias
Otros problemas cardiacos
Mareos
Sncope
No s, en las ltimas 4 semanas
s, antes de las ltimas
4 semanas
Hipertensin
Soplo cardiaco
Perl lpido anormal
Convulsiones, epilepsia
Recomendacin de abandonar el deporte
Se fatiga ms rpido que sus compaeros
de equipo

Diarreas
Fig. 2.1.3.1 Cuestionario de documentacin para el historial cardiovascular personal
Examen fsico
Un examen clnico especco es otra herramienta impor-
tante de exploracin mdica ampliamente aceptada. El examen
fsico debera comenzar con un reconocimiento del jugador.
Resultados clnicos evidentes como cianosis, hinchazn de
dedos, facies mitralis (aspecto facial de pacientes con enfer-
medad mitral) o signos perifricos de endocarditis son raros en
atletas jvenes, mientras que afecciones cutneas (sarpullidos),
de las articulaciones (enfermedades reumatolgicas) o la consti-
tucin general pueden indicar una enfermedad sistmica.
Se debera prestar una atencin especial a los signos del
sndrome de Marfan, por tratarse de una de las enfermedades
hereditarias del tejido conjuntivo ms comunes (incidencia: 1 de
3,000 a 5,000 personas). Las personas afectadas son propensas
a sufrir una diseccin artica. Aunque la expresin fenotpica
es variable, algunas caractersticas de los sistemas esqueltico,
cardiovascular y ocular se consideran como manifestaciones
mayores o menores de esta enfermedad (criterios de Ghent).
Algunos de estos criterios, que se detectan ms fcilmente en el
examen fsico, se incluyen en la Tabla 2.1.3.1.
El diagnstico de sndrome de Marfan se establece por
anlisis gentico o por antecedentes familiares positivos. En
Historial familiar (parientes varones <55 aos, parientes mujeres <65 aos)
no padre madre hermano otro
Muerte cardiaca sbita
Muerte infantil sbita
Enfermedad coronaria
Cardiomiopata
Hipertensin
Sncope recurrente
Arritmias
Trasplante de corazn
Ciruga cardiovascular
Marcapasos/desbrilador
Sndrome de Marfan
Ahogos sin explicacin
Accidente de coche
sin explicacin

Apopleja
Diabetes
Cncer
Otros (artritis, etc.)
ausencia de ello, el diagnstico se conrma si se da un criterio
mayor en dos sistemas y si un tercer sistema est implicado con
una manifestacin mayor o menor.
Evaluacin de signos vitales generales:
Temperatura del cuerpo: La anamnesis o la primera
impresin clnica puede despertar sospechas de ebre, que se
pueden conrmar fcilmente en el examen. Se debe retirar del
ftbol de competicin o incluso de un entrenamiento intensivo
a los jugadores con ebre, porque sta puede ser peligrosa en
casos de miocarditis.
Frecuencia cardiaca y pulso: La frecuencia cardiaca se
debe medir en posicin decbito supino (jugador tendido
sobre el dorso) despus de por lo menos cinco minutos de
reposo. El pulso perifrico debe controlarse en ambos lados
con dos dedos, para medir la frecuencia y el ritmo. La medida
de la frecuencia cardiaca durante un minuto completo es ms
precisa que si se palpa el pulso slo unos segundos, siendo
ms probable as la deteccin de arritmias. La deteccin de
pulso disminuido y/o retrasado puede indicar una estenosis
arterial, una valvulopata o una estenosis del istmo artico. Una
evaluacin clnica de la tensin y del pulso de la vena yugu-
Fig. 2.1.3.2 Cuestionario de documentacin para el historial familiar de enfermedades cardiovasculares
lar informa acerca de la precarga cardiaca y del volumen del
corazn. El examen de la vena yugular interna debe efectuarse
con la cabeza del jugador en la posicin media en 30 a 45. La
presin venosa se mide registrando la altura de las pulsaciones.
Normalmente, el nivel de llenado de las venas debera estar
como mximo unos tres a cuatro centmetros por encima del
ngulo del esternn. En posicin horizontal, el pulso venoso se
ve normalmente en la nuca. Si las venas de la nuca colapsan
en la posicin horizontal, esto puede ser un indicio de presin
subnormal de la aurcula derecha. Se puede obtener informa-
cin adicional midiendo el reujo hepatoyugular: se presiona
rmemente el cuadrante abdominal superior derecho (hgado)
o el centro del abdomen durante 10-60 segundos. Un resultado
positivo se dene como un aumento sostenido de la presin
venosa yugular (PVY) de por lo menos cuatro centmetros o ms
(o una cada de cuatro centmetros o ms tras aojar la presin).
Debera evaluarse tambin la consistencia y distribucin
de edemas perifricos, palpados sobre la tibia ventral, el tobillo
y el arco del pie.
El mdico debe comenzar el examen cardiaco clasicando
el ritmo cardiaco como regular, irregular (debido a arritmia
sinusal o extrasstoles) o absolutamente irregular (debido a
brilacin auricular). Para medir la presin arterial (PA), lo
ideal es que el jugador est sentado. En posicin acostada, la
presin sistlica tiende a ser 2-3 mmHg ms alta, mientras que
la diastlica un grado similar ms baja. El jugador debe reposar
por lo menos cinco minutos antes de que se le mida la PA con
el brazo apoyado al nivel del corazn. Si el brazo cuelga hacia
Criterios mayores Criterios menores
Sistema
esqueltico
Relacin segmento superior / inferior reducida
La envergadura de los brazos excede la altura
(relacin >1.05)
Aracnodactilia en las manos y los pies con signo de la
mueca positivo (pulgar y meique se superponen
al rodear la mueca) y signo del pulgar positivo
(falange distal sobresale del borde de la mano al cerrar
el puo)
Pectus carinatum (trax en quilla o pecho de paloma)
o excavatum (trax excavado, esternn hundido)
Escoliosis >20 o espondilolistesis
Pectus excavatum moderado
Hipermovilidad articular
Paladar ojival
Aspecto facial: dolicocefalia, hipoplasia
malar, enoftalmos, retrognatia, suras
de los prpados inclinadas hacia abajo
Sistema ocular Ectopa lentis (desplazamiento del cristalino) Miopa, desprendimiento de retina
Otros Estras de distensin
abajo, la presin sistlica aumenta 10 a 12 mmHg debido a la
mayor presin hidrosttica. Para establecer un diagnstico de
hipertensin, se debera medir la presin arterial varias veces.
Los esgmomanmetros de mercurio son ms precisos que los
esgmomanmetros aneroides. Los instrumentos oscilomtricos
miden generalmente valores de presin sangunea ms bajos
que los obtenidos con la auscultacin.
Es fundamental el uso de un manguito del tamao
adecuado: si el manguito es demasiado pequeo, la presin
generada al inarlo es ms alta que la presin en el interior
de las arterias. Como regla general, la longitud del manguito
debera corresponder al 80% de la circunferencia del brazo, y
la anchura a por lo menos al 40%. El manguito se debe inar
aproximadamente a una presin 30 mmHg ms alta que la pre-
sin sistlica estimada (al palpar el pulso), para evitar el inter-
valo auscultatorio. El manguito se debe desinar lentamente,
a una velocidad de 2-3 mmHg por latido. La presin sistlica es
igual a la presin a la que se auscult el pulso por primera vez
(fase Korotkoff I) y primero se puede palpar otra vez el pulso
braquial. Al seguir aojando la presin del manguito, el pulso
primero se acalla abruptamente (fase IV) y despus desaparece
(fase V). La presin diastlica generalmente corresponde a la
indicada en la fase V, excepto en el caso de gasto cardiaco
elevado (nios, atletas, embarazo o hipertiroidismo).
La presin arterial se debe medir en ambos brazos. Para
completar la evaluacin, tambin hay que medir la presin
cuando el jugador est de pie, a n de detectar una eventual
hipotensin postural.
Tabla 2.1.3.1 Criterios de sndrome de Marfan
Auscultacin
Aunque la auscultacin depende en gran medida de la
experiencia de la persona que la realiza, tiene una sensibi-
lidad referida del 70% y una especicidad del 98% para
la deteccin de enfermedades de las vlvulas cardiacas. Lo
ideal es efectuar la auscultacin cardiaca evaluando primero
los ruidos del corazn y, despus, los soplos.
Ruidos cardiacos
Primer ruido cardiaco (R1): Generalmente, el pri-
mer ruido cardiaco (R1) se oye mejor en la parte superior
del corazn (pex) y tiene dos componentes altos: el primer
componente de R1 es producido por el cierre de la vlvula
mitral dominante (M1) y el segundo, por el cierre de la vlvula
tricspide (T1). La intensidad del ruido de cierre de las vl-
vulas aumenta con un gradiente transvalvular incrementado
(obstruccin de la vlvula mitral como en el caso de estenosis
mitral o de mixoma auricular), un mayor ujo entre las vlvulas
(derivacin izquierda-derecha en conducto arterioso permea-
ble, defecto del tabique ventricular y gasto elevado), distole
acortada (taquicardia) o intervalos de PS cortos (sndrome de
preexcitacin). Una movilidad limitada de las vlvulas reduce la
intensidad de R1, tal como ocurre en los casos de brosis o de
calcicacin de la vlvula mitral. Una reduccin de R1 tambin
es posible cuando las valvas u hojas de la vlvula ya estn
medio cerradas en el momento en que comienza la sstole,
como ocurre en los casos de disfuncin ventricular izquierda.
Un desdoblamiento anormal de R1 puede deberse
al cierre demorado de la vlvula tricspide (por ejemplo, en
pacientes con defecto del tabique auricular). Un desdobla-
miento de R1 tambin puede darse en casos de bloqueo
completo de rama derecha (o durante la estimulacin del ven-
trculo izquierdo VI o latidos ectpicos originados en el VI).
Segundo ruido (R2): El segundo ruido cardiaco tiene
dos componentes: el del cierre de las vlvulas artica (A2)
y pulmonar (P2), respectivamente. P2 se oye mejor sobre el
borde superior izquierdo del esternn, mientras que A2 se
transmite al segundo espacio intercostal derecho, a lo largo
del borde del esternn, y al pex.
Mientras que R2 habitualmente no est desdoblado
durante la expiracin, su desdoblamiento en A2 y P2 tiene
lugar durante la inspiracin, lo que permite comparar las
intensidades relativas de ambos componentes. Es ms audible
sobre el segundo espacio intercostal izquierdo. Una mayor
intensidad de R2 se constata en casos de hipertensin sis-
tmica, coartacin (estrechez) de la aorta o aneurisma en la
aorta ascendente (debido a un A2 ms fuerte) o hipertensin
pulmonar (debido a un P2 ms fuerte). Una menor intensi-
dad de R2 se debe a una presin arterial diastlica muy baja
(por ejemplo, en casos de regurgitacin [insuciencia] artica
signicativa), a una inmovilidad relativa de la vlvula artica
por calcicacin (por ejemplo en pacientes con estenosis
de aorta calcicada), y a una presin arterial relativamente
baja en casos de estenosis artica importante.Un mayor
desdoblamiento de A2 y P2 durante la inspiracin puede ser
causado por un bloqueo completo de rama derecha (o latidos
prematuros o ritmo idioventricular originado en el VI), por el
sndrome de Wolff-Parkinson-White con excitacin previa del
VI y por causas hemodinmicas como una hipertensin de la
arteria pulmonar de cualquier etiologa. Un desdoblamiento
jo de R2 se debe ms comnmente a problemas de comu-
nicacin entre las aurculas (defecto importante del tabique
auricular, aurcula comn) y derivacin izquierda a derecha o
bidireccional, o a cualquier enfermedad con una seria insu-
ciencia ventricular derecha (VD). El desdoblamiento parad-
jico se produce cuando A2 sigue a P2 durante la expiracin.
Generalmente se da en casos de bloqueo de rama izquierda
(latidos prematuros originados en el VD o excitacin previa
del VD en el sndrome de Wolff-Parkinson-White, respec-
tivamente), o de estenosis de vlvula artica y en algunos
pacientes con hipertensin.
Tercer (R3) y cuarto (R4) ruidos cardiacos: R3 se
produce cuando comienza el llenado pasivo despus de la
relajacin del ventrculo. Es un resultado normal en jvenes
adultos sanos. Despus de los 40 aos de edad, indica un
agrandamiento del VI con mayor volumen de carga. Contra-
riamente, R4, que coincide con la sstole auricular e indica una
presin VI mayor, es normal en personas mayores sanas con
intervalo PR prolongado y poco frecuente en nios y adultos.
R3 y R4 son ruidos diastlicos de baja frecuencia y, por lo
tanto, son ms audibles sobre el pex del corazn o sobre el
borde inferior izquierdo del esternn.
Ruidos de eyeccin artica, que pueden estar asociados
a una vlvula artica deformada pero mvil y a una dilatacin
de la raz de la aorta, se detectan en pacientes con vlvula
artica bicspide, estenosis de vlvula artica, regurgitacin
artica, aneurisma de la aorta ascendente y en algunas perso-
nas con hipertensin sistmica.
Un prolapso de la vlvula mitral es la causa ms comn
de un chasquido audible durante la sstole. En casos de
prolapso de la vlvula mitral, es importante excluir posibles
anomalas cardiovasculares concomitantes, tales como sn-
drome de Marfan, defecto de tabique auricular, cardiomiopa-
ta hipertrca, anomalas del aparato msculo-esqueltico y
lupus eritematoso sistmico.
Un roce pericrdico se produce por la friccin de dos
capas del pericardio inamadas. El roce se puede or durante
la sstole auricular, la sstole ventricular y la fase de llenado
rpido del ventrculo (roce de tres componentes).
Soplos cardiacos
El carcter de un soplo se describe segn su: intensi-
dad, frecuencia, forma, tiempo, ubicacin (e irradiacin).
La intensidad de un soplo se clasica en seis grados:
GradoI (1/6) es el soplo ms suave que se puede detec-
tar (difcil de or)
GradoII (2/6) es tambin un soplo suave, pero que se
puede detectar inmediatamente
GradoIII (3/6) es un soplo de moderada intensidad
GradoIV (4/6) es un soplo intenso (posiblemente aso-
ciado con un frmito palpable)
GradoV (5/6) es un soplo muy intenso
(no se puede or sin el estetoscopio)
GradoVI (6/6) es el soplo ms intenso
(se puede or sin el estetoscopio)
El ciclo de intensidad de un soplo corresponde a
la forma de un diagrama de intensidad en el tiempo,
como en un fonocardiograma. Se reconoce un cierto
nmero de conguraciones o formas de soplos:
En crescendo (la intensidad aumenta)
En decrescendo (la intensidad disminuye)
En crescendo-decrescendo
(creciente-decreciente o forma de diamante o de huso)
Meseta (sin cambios en la intensidad)
Un soplo sistlico se inicia por lo general con o
despus de R1 y termina antes o en R2 y, por lo tanto,
se reconoce detectando R1 y R2. Un soplo diastlico
comienza con o despus de R2 y termina en o antes de
R1. Un soplo continuo comienza en la sstole y contina
hasta la distole sin interrupcin, abarcando el R2.
Los soplos medios sistlicos son generalmente
ruidos benignos producidos por el ujo sanguneo, por el
aumento de la velocidad del ujo a travs de una vlvula
semilunar normal o debidos a esclerosis de la vlvula
artica. Un soplo sistlico est presente en ms del 60%
de los pacientes, pero en el 90% de ellos va asociado a
un ecocardiograma normal. Ruidos de ujo benignos
tambin se producen cuando aumenta considerablemente
el ujo sanguneo a travs de la vlvula semilunar, como
sucede en casos de anemia, embarazo y tireotoxicosis (tor-
menta tiroidea). El carcter benigno de un soplo medio
sistlico se debera establecer basndose en la ausencia de
otros sntomas anormales. Los soplos medios sistlicos son,
por ejemplo, el soplo de Still (que se oye generalmente en
los nios), la estenosis de vlvula artica (EA), una vlvula
artica bicspide (engrosamiento y calcicacin antes de
la valva), la obstruccin de salida de ujo subvalvular del
VI (debida generalmente a una cardiomiopata hipertr-
ca - HCM). Para distinguir entre una estenosis de vlvula
artica (AE) y una obstruccin dinmica de VI (HCM con
obstruccin) existen varias pruebas clnicas. Con el paciente
primero en cuclillas y despus parado, la intensidad del
soplo aumenta en la HCM, pero disminuye en presencia de
una estenosis de vlvula artica. En la fase de tensin de
una maniobra de Valsalva, la intensidad del soplo aumenta
en casos de HCM. Pero la intensidad del soplo y el volumen
del pulso de la cartida disminuyen con una maniobra de
Valsalva en el caso de una AE.
En ciertas situaciones puede resultar difcil distinguir entre
un soplo medio sistlico largo y un soplo regurgitante holosist-
lico. La maniobra de presin manual puede ayudar a distinguir
entre un soplo de regurgitacin mitral (MR, por sus siglas en
ingls, ujo retrgrado de sangre por cierre imperfecto de la
vlvula mitral), donde la intensidad del ruido aumenta (efecto
incrementado despus de carga) y un soplo AE, donde la inten-
sidad generalmente disminuye.
Los soplos sistlicos tempranos son a menudo el
resultado de una regurgitacin mitral (MR) y, generalmente,
tienen forman en decrescendo. Los soplos sistlicos tardos
son causados ms comnmente por un prolapso de la vlvula
mitral. Se oyen mejor con el diafragma del estetoscopio y
generalmente estn precedidos por uno o por mltiples chas-
quidos (para las maniobras de diagnstico, vase tambin el
apartado Ruidos cardiacos).
Existen tres causas clsicas de soplos holosistlicos
regurgitacin mitral, regurgitacin tricspide (ujo retrgrado
desde el ventrculo derecho hacia la aurcula derecha) y defecto
del tabique ventricular (VSD, por sus siglas en ingls) y estos
se producen generalmente cuando la sangre uye desde una
cmara cuya presin durante la sstole es ms alta que la
presin en la cmara en la que penetra el ujo sanguneo. El
soplo holosistlico de regurgitacin mitral (RM) es agudo y, por
lo tanto, se oye mejor con el diafragma del estetoscopio y el
paciente en posicin decbito lateral izquierdo.
Los soplos diastlicos tempranos se deben general-
mente a una regurgitacin artica o pulmonar. Los soplos
medios diastlicos son el resultado de un ujo turbulento a
travs de las vlvulas atrioventriculares durante la fase de llenado
rpido debido a una estenosis de la vlvula mitral (chasquido
de apertura) o de la vlvula tricspide y a un ujo anormal a
travs de ambas. En la estenosis de vlvula mitral (EM) puede
decirse que cuanto mayor es la duracin del soplo, ms severa
puede ser la EM.
Soplos diastlicos tardos o presistlicos tienen gene-
ralmente una conguracin en crescendo y se deben a un mayor
ujo sanguneo a travs de la vlvula mitral o la tricspide (bri-
lacin auricular, estenosis mitral, estenosis de vlvula tricspide,
derivaciones de izquierda a derecha), bloqueo cardiaco completo
y mixoma auricular derecho o izquierdo.
Los soplos continuos no necesariamente deben prolon-
garse a travs de la sstole y la distole. Son el resultado del ujo
de sangre desde una cmara o vaso con presin ms alta hacia
un sistema ms bajo asociado con un gradiente de presin per-
sistente entre estas reas durante la sstole y la distole (un con-
ducto arterioso permeable es una causa relativamente frecuente
de un soplo continuo en los adultos, una ventana articopulmo-
nar, fstulas arteriovenosas congnitas o adquiridas).
ECG de reposo con 12 derivaciones
Realizacin de un ECG de reposo con 12 derivaciones
Despus de por lo menos cinco minutos de reposo, se
debe realizar el ECG en posicin decbito supino con las 12
derivaciones en las posiciones normales, con los electrodos
perifricos colocados en los miembros superiores e inferiores
(Einthoven I, II, III y Goldberger aVR, aVL, aVF):
Anlisis de un ECG de reposo con 12 derivaciones
Para la evalua cin de resultados patolgicos, se reco-
mienda el siguiente mtodo sistemtico:
1. Ritmo:
hay otro ritmo que ritmo sinusal?
si hay ritmo sinusal, una conguracin de onda P patolgica
indica:
agrandamiento de aurcula izquierda si la porcin negativa
de la onda P en la derivacin V1 0.1mV en profundidad
y 0.04s en duracin
agrandamiento de aurcula derecha con pico de onda P en
las derivaciones II y III o V1 0.25mV en amplitud.
2. Complejo QRS
eje: desviacin del eje en el plano frontal: der. +120 o izq.
30 a 90
mayor voltaje: amplitud de onda R o S en una derivacin
estndar 2mV, onda S en derivacin V1 o V2 3 mV,
u onda R en derivacin V5 o V6 3mV
ondas Q anormales 0.04s en duracin o 25% de la altura de
la onda R subsiguiente o patrn QS en dos o ms derivaciones
bloqueo de rama derecha o izquierda con duracin QRS 0.12s
onda R o R en derivacin V1 0.5mV en amplitud y ratio R/S 1
3. Repolarizacin, segmento ST, onda T, intervalo QT
depresin de segmento ST o aplanamiento o inversin
de la onda T en dos o ms derivaciones
prolongacin del intervalo QT corregido de frecuencia
cardiaca >0.44s en varones y >0.46s en mujeres
(o acortamiento del intervalo QT corregido >330ms)
4. Anomalas de ritmo y conduccin
latidos ventriculares prematuros o varias arritmias
ventriculares severas
taquicardias supraventriculares, aleteo auricular
o brilacin auricular
intervalo PR corto (<0.12s) con o sin onda delta
bradicardia sinusal con frecuencia cardiaca en reposo
40 latidos/min (slo si aumentan menos que 100/min en
prueba de esfuerzo)
bloqueo AV de primer grado (PR 0.21s) (slo si no hay acor-
tamiento por hiperventilacin o prueba de esfuerzo)
bloqueo AV de segundo o tercer grado
Fig. 2.1.3.3 Posiciones de las derivaciones precordiales en el ECG
de reposo con 12 derivaciones
V1: Cuarto espacio intercostal en el borde derecho del esternn.
V2: Cuarto espacio intercostal en el borde izquierdo del esternn.
V3: Punto medio entre V2 y V4.
V4: Quinto espacio intercostal en la lnea media de la clavcula.
V5: Lnea axilar anterior izquierda al nivel de V4.
V6: Lnea axilar media izquierda al nivel de V4.
Tabla 2.1.3.1 Resultados de ECG habituales en el caso de enfermedades cardiacas
Los resultados de ECG menos comunes en presentacin para PCMA se indican entre parntesis. QTc: intervalo de QT corregido para frecuencia cardiaca por
frmula de Bazett. LBBB: bloqueo de rama izquierda; RBBB: bloqueo de rama derecha. LAD: desviacin de eje izq. de -30 o ms. PVB: latidos ventriculares
prematuros individuales o acoplados. VT: taquicardia ventricular no sostenida o sostenida. CAD: enfermedad coronaria. CCA: anomalas coronarias congnitas.
(adaptado de: Corrado et al., Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common
European protocol (Consensus Statement), European Heart Journal 2005; 26: 516524:
Enfermedad Onda P
Inter-
valo PR
Complejo QRS
Intervalo
QTc
Intervalo
ST
Onda T Arritmias
HCM
(agranda-
miento
auric. izq.)
normal
Aumento de
voltaje en derivaci-
ones precordiales
centro-izq.; ondas
Q anormales en las
derivaciones infe-
riores y/o laterales;
(LAD, LBBB; (onda
delta)
normal
pendiente
descendente
(ascendente)
invertida en desvia-
ciones precordiales
centro-izq. (gigante
y negativa en la
variante apical)
(brilacin
auricular); (PVB);
(VT)
ARVC normal normal
Prolongado
(>110ms) en deriva-
ciones precordiales
der.; onda epsilon
en derivaciones
precordiales der.;
voltajes reducidos
(0.5mV) en deri-
vaciones frontales;
(RBBB)
normal
(pendiente
ascendente en
derivaciones
precordiales
der.)
invertida en deriva-
ciones precordiales
der.
PVB con patrn
LBBB ; (VT con
patrn LBBB)
Cardiomiopata
dilatada
(agranda-
miento auric.
izq.
(prolong.
0.21s)
LBBB normal
pendiente
descendente
(ascendente)
invertida en deriva-
ciones inferiores y/o
laterales
PVB; (VT)
Sndrome de QT largo normal normal normal
Prolongado
( >440ms,
>460ms)
normal
bda o bifsica
en todas las
derivaciones
(PVB); (torsade
de pointes)
Sndrome de Brugada normal
prolongado
0,21s
patrn S1S2S3;
(RBBB/LAD)
normal
Tipo I: pendien-
te ascendente
y de tipo co-
ved (convexo)
en derivaciones
precordiales
der.; tipo II/
III: saddle-
back (silla de
montar)
Tipo I: invertido en
derivaciones precor-
diales der., tipo II:
bifsica o positiva,
tipo III: positiva
(VT polimrco);
(brilacin aur.);
(bradicardia
sinusal)
Enfermedad de Lengre normal
prolongado
0,.21s
RBBB; RBBB/LAD;
LBBB
normal normal
cambios
secundarios
(bloqueo de AV
2 o 3er grado)
Sndrome de QT corto normal normal normal
acortado
<300ms
normal normal
brilacin aur.;
(VT polimrco)
Sndrome de
preexcitacin (WPW)
normal
acortado
<0,12s
onda delta normal
cambios
secundarios
cambios
secundarios
taquicardia
supraventricu-
lar; (brilacin
aur.)
Enfermedades coronari-
as (CAD o CCA)
normal normal
(ondas Q
anormales)
(prolonga-
do)
pendiente
descendente o
ascendente
invertida en
2 deriv.
PVB; (VT)
Ecocardiografa
El ecocardiograma transtorcico bidimensional es la
principal herramienta de diagnstico para el reconocimiento
clnico de muchas patologas cardiacas. Adems de su
importancia para el diagnstico y el seguimiento de la HCM,
tambin permite detectar otras anomalas que son respon-
sables de muerte cardiaca sbita en atletas jvenes, tales
como valvulopatas cardiacas, dilatacin de la raz artica y
disfuncin ventricular izquierda (con miocarditis y cardiomio-
pata dilatada). La cardiomiopata arritmognica del ventr-
culo derecho (MAVD) a menudo no se puede diagnosticar
fcilmente por medio de un ecocardiograma. En estos casos,
la electrocardiografa puede aportar informaciones adicio-
nales muy tiles. Aunque tras un ecocardiograma pueden
surgir fuertes sospechas de anomalas coronarias congnitas
(principalmente de la arteria coronaria izquierda desde el seno
derecho de Valsava) en atletas jvenes seleccionados, la angio-
grafa CT, la imagen por resonancia magntica (IRM) o incluso
la arteriografa coronaria son necesarias habitualmente para
diagnosticar esta enfermedad.
La ecocardiografa en atletas entrenados conlleva el
riesgo de falsos resultados positivos, muchos de los cuales se
deben a valores lmites para el espesor de la pared del ventr-
culo izquierdo y el tamao de la cavidad, principalmente en la
diferenciacin de adaptaciones siolgicas de la HCM. En la
amplia mayora de los atletas de competicin, el espesor abso-
luto de la pared del ventrculo izquierdo es normal o ligera-
mente mayor (12 mm). Sin embargo, el engrosamiento de las
paredes del ventrculo izquierdo es ms importante (hasta 16
mm) en algunos atletas, y esto hace ms probable una HCM.
La referencia ecocardiogrca de una HCM (cardio-
miopata hipertrca) es un ventrculo izquierdo hipertrco
o no dilatado en ausencia de otra cardiopata o enfermedad
sistmica que podra ser la causa de la hipertroa. Aunque los
pacientes con HCM muestran en general un fuerte aumento
del espesor de pared del ventrculo izquierdo (el espesor
medio reportado en la mayora de los estudios ecocardiogr-
cos es de 20 mm, hasta >50 mm), una minora importante
de pacientes con HCM, en especial jvenes y adolescentes
<18 aos, muestran una hipertroa de ventrculo izquierdo
relativamente moderada con un espesor de pared de 12 a 15
mm. En esta zona indenida, el diagnstico solamente es
posible mediante un anlisis minucioso de varias caractersticas
ecocardiogrcas, clnicas y electrocardiogrcas.
La hipertroa de ventrculo izquierdo parece ser ms
bien homognea en atletas (incluso si puede haber un tabique
anterior predominantemente ensanchado) con diferencias en
el espesor de pared de slo 1-2 mm entre segmentos. Contra-
riamente, en pacientes con HCM, el patrn de engrosamiento
de pared es heterogneo y asimtrico, con la porcin anterior
del tabique (u otros segmentos particulares) como la regin
con la mxima hipertroa. Adems, en segmentos con HCM
contiguos del ventrculo izquierdo, hay grandes diferencias
en el espesor de las paredes con una transicin abrupta entre
estas reas.
Un tamao considerable de la cavidad del ventrculo
izquierdo mejora la especicidad del diagnstico ecocardiogr-
co de HCM: ms de un tercio de los atletas de elite varones
muy entrenados muestra una mayor dimensin de la cavidad
del ventrculo izquierdo al nal de la distole (>55 mm). En
cambio, en la mayora de pacientes con HCM la dimensin de
la cavidad al nal de la distole es pequea (habitualmente
>45 mm) y est agrandada (>55 mm) slo en las personas con
enfermedad en etapa terminal.
El patrn de llenado diastlico del ventrculo izquierdo
ayuda adems a distinguir la HCM de otros cambios siol-
gicos en los atletas: la mayora de los pacientes con HCM,
inclusive aquellos con una hipertroa relativamente leve,
muestran en el Doppler patrones anormales de llenado diast-
lico del ventrculo izquierdo, mientras que los atletas entrena-
dos tienen invariablemente patrones de llenado normales del
ventrculo izquierdo.
En atletas muy entrenadas los valores de espesor de
pared del ventrculo izquierdo raramente se encuentran en la
zona indenida. Esto signica que es ms probable que las
jugadoras con valores lmite de espesor de pared ventricular
(y una cavidad de tamao normal) tengan HCM. Una aurcula
izquierda (AI) agrandada es otro resultado ecocardiogrco
incompatible con una hipertroa siolgica y constituye
otra evidencia de HCM. Una regresin de la hipertroa del
ventrculo izquierdo tras la disminucin de condicin fsica
(como mnimo de tres meses) demuestra el origen siolgico
del engrosamiento de pared debido al entrenamiento atltico.
Una disminucin del espesor de la pared del VI no se observa
en la HCM.
Por lo general, no es difcil distinguir un corazn de
atleta de otras cardiopatas distintas de la HCM: incluso en
el caso de dilataciones de la cavidad del ventrculo izquierdo
al nal de la distole superiores al rango normal de 53-58
mm (<3.2cm/m en las mujeres y <3.1cm/m en los varones),
la ausencia de una disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
resulta por lo general suciente para distinguir este agranda-
miento ventricular siolgico inducido por el entrenamiento
del agrandamiento ventricular causado por una cardiomio-
pata dilatada.
Como los atletas muy entrenados presentan a veces un
agrandamiento del ventrculo derecho, puede surgir la necesi-
dad de un diagnstico diferenciado entre un corazn de atleta
y una cardiomiopata del ventrculo derecho. La diferenciacin
mediante ecocardiografa puede resultar difcil debido a las
limitaciones tcnicas en las imgenes de las estructuras del
ventrculo derecho y la evaluacin funcional en estos atletas.
La imagen por resonancia magntica (IRM) mejora el diagns-
tico no invasivo de esta enfermedad, demostrando la referen-
cia patosiolgica de reemplazo brograso del miocardio.
Los dimetros de la aorta (particularmente si hay sospe-
chas de un sndrome de Marfan) deben relacionarse siempre
con las caractersticas particulares del individuo (edad, rea de
supercie corporal, peso, etc.).
Prueba de esfuerzo
La indicacin primaria para la prueba de esfuerzo es
la deteccin de una isquemia miocrdica inducida por el
ejercicio en sujetos con una historia clnica que indica una
enfermedad cardiovascular. Resulta ms til en personas con
una probabilidad previa a la prueba intermedia (probabili-
dad de enfermedad estimada antes de realizar la prueba). En
sujetos con una baja probabilidad previa a la prueba, o sea
en la mayora de los futbolistas jvenes, aumenta el porcen-
taje de resultados positivos falsos. Esta es la razn principal
por la cual la prueba de esfuerzo no se recomienda como
parte de la evaluacin de rutina en el deporte, es decir,
como parte de la evaluacin mdica previa a la competicin.
La prueba, efectuada como prueba de esfuerzo
autolimitado en el examen cardiaco de futbolistas jvenes,
tambin puede usarse para evaluar lo siguiente:
1. Trastornos de ritmo cardiaco*
clase I: bloqueo atrioventicular (AV) congnito completo
clase IIa: trastornos esperados del ritmo cardiaco inducidos
por el ejercicio
clase IIb: evaluacin de latidos ventriculares prematuros en
pacientes de edad mediana sin evidencia de enfermedad
coronaria y evaluacin de pacientes jvenes con un
bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV de segundo
grado tipo I (Wenckebach), bloqueo de rama izquierda,
bloqueo de rama derecha o latidos ectpicos aislados
previos a la participacin en deportes de competicin
clase III: como parte de la evaluacin de rutina de latidos
ectpicos aislados en pacientes jvenes
*grados de recomendacin basados en el mtodo de la American Heart
Association: Clase I intervencin til y efectiva; Clase IIa peso de la
evidencia/opinin est a favor de la utilidad/ecacia; Clase IIb inutilidad/
inecacia ms o menos establecida por la opinin/evidencia; Clase III
intervencin intil/inefectiva y que puede ser peligrosa
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Angina de pecho inestable
Infarto agudo de miocardio (en los ltimos dos das)
Insuficiencia cardiaca sintomtica descontrolada
Arritmias descontroladas con sntomas de compromiso
hemodinmico
Estenosis artica sintomtica severa
Endocarditis activa, miocarditis o pericarditis agudas
Diseccin artica aguda
Embolia sistmica o pulmonar aguda
Insuficiencias no cardiacas agudas que pueden afectar al
rendimiento del ejercicio o pueden ser agravadas por el
ejercicio (por ejemplo, infeccin, fiebre, tireotoxicosis)
Estenosis coronaria izquierda o equivalente
Valvulopata estentica moderada
Anomalas electrolticas
Hipertensin severa (sistlica 200mmHg y/o diastlica
110mmHg)
Taquiarritmias o bradiarritmias, incluidas fibrilacin
auricular con ritmo ventricular descontrolado
Cardiomiopata hipertrfica u otras formas de
obstruccin del tracto de salida
Discapacidad fsica o mental que impide al paciente
cooperar
Alto grado de bloqueo atrioventricular
(salvo bloqueo completo congnito)
Tabla 2.1.3.3 Contraindicaciones absolutas y relativas para la prueba de esfuerzo
2. Ritmo cardiaco y respuesta de la presin sangunea al
ejercicio
La presin sangunea (PS) debera medirse en reposo
(posicin decbito supino y de pie) y continuamente durante
el ejercicio. Mientras que la presin sistlica aumenta
normalmente durante el ejercicio, la diastlica baja o no se
modica. La hipertensin inducida por el ejercicio se dene
como una presin sistlica mxima de 210 mmHg en los
varones y de 190 mmHg en las mujeres, mientras que la
hipotensin de ejercicio se dene como una cada de la
presin sistlica debajo de los valores bsicos medidos en
reposo en posicin de pie/sentada (10 mmHg). La hipo-
tensin inmediatamente despus del ejercicio se constata a
veces en individuos sanos y se debe a la acumulacin de san-
gre en las venas de las extremidades inferiores. Un periodo
de enfriamiento pedaleando sin carga puede prevenir este
fenmeno.
3. Capacidad de ejercicio
Para evaluar estas preguntas formuladas a futbolistas
es necesario efectuar una prueba de esfuerzo autolimitado
en la que el sujeto realiza un trabajo con la carga adecuada.
En efecto, la prueba a veces no arroja resultados signi-
cativos debido a una carga de trabajo insuciente (vase
tambin cundo hay que parar).
Contraindicaciones
Dependiendo de la situacin individual, la prueba de
esfuerzo puede conllevar un cierto riesgo. Por eso es necesa-
rio hacer un cuidadoso clculo de riesgo y benecio.
Exigencias tcnicas:
Bicicleta o cinta rodante (calibrada, revisada)
ECG (12 derivaciones, como mnimo V2, V4, V5),
supervisin continua
Medida (continua) de la presin sangunea
Medicamentos para casos de emergencia, desbrilador,
mdico especializado en el lugar
Temperatura ambiente: 18-22, humedad: 30-60%
Cinta o bicicleta?
La prueba de esfuerzo sobre cinta es ms popular en
Norteamrica, mientras que en Europa se efecta prefe-
rentemente con bicicleta ja. Si bien la forma de la prueba
debe adaptarse en general al deporte individual, ambos
mtodos tienen sus ventajas:
En la cinta las cargas de trabajo medidas son ms altas y
tambin pueden ajustarse con ms precisin.
Los protocolos de esfuerzo son ms exibles en la cinta
que en la bicicleta, porque tanto la velocidad como la
inclinacin se pueden variar independientemente una de
la otra.
La bicicleta suministra datos de ECG ms limpios,
especialmente a altas cargas de trabajo, debido al menor
nmero de mecanismos de movimiento, lo que constituye
una ventaja para medir la presin sangunea.
En caso de lesiones o discapacidad, el ejercicio puede
hacerse mejor en la bicicleta que en la cinta.
Normalmente se realiza un ECG de 12 derivaciones en
reposo, con el atleta en posicin decbito supino y de pie/
sentado en la bicicleta, y este ECG debe evaluarse antes de
la prueba de esfuerzo. El ECG obtenido durante el ejercicio
debe compararse con el ECG en reposo de pie/sentado. La
prueba de ECG diagnstica puede no resultar til si el ECG
en reposo muestra un bloqueo de rama izquierda u otras
anomalas de ECG con cambios de onda ST-T pronunciados.
Protocolos de las pruebas de esfuerzo
Se recomienda ordenar al jugador que no coma, no
beba y no fume durante las dos horas previas al examen. En
principio, se debe aumentar la carga desde una baja intensi-
dad hasta alcanzar un punto nal predeterminado (carga de
trabajo, frecuencia cardiaca o agotamiento mximo espe-
rado en una prueba autolimitada).
Prueba en cinta rodante:
El protocolo de Bruce es el ms utilizado para
pruebas de esfuerzo en los consultorios mdicos (vase
tabla2.1.3.4).
En el protocolo de Balke se aumenta la intensidad
modicando el grado de la pendiente: la velocidad es ja
(3.3 mph, lo que corresponde a 5.3 km/h), pero el grado de
Nivel Grado
Velocidad
(mph)
Tiempo
(min)
METs
VO
2

(ml/min
x kg)
(1/2 5 1.7 3 3 11)
1 10 1.7 3 4.5 17
2 12 2.5 3 7 25
3 14 3.4 3 10 35
4 16 4.2 3 13 47
Tabla 2.1.3.4 Protocolo de Bruce
inclinacin de la pendiente aumenta 2.5% por minuto. El
protocolo de Bruce modicado y los protocolos de Cornell
y Naughton son ms adecuados para pacientes con una
enfermedad coronaria conocida.
Prueba en bicicleta:
La prueba de bicicleta segn el protocolo en rampa
comienza despus de un periodo de reposo de uno a tres
minutos con una fase de referencia de pedaleo sin carga
(dos o tres minutos). Durante el periodo de ejercicio, se
aumenta continuamente la carga hasta el punto de agota-
miento. Alternativamente, pueden usarse incrementos de
15 a 50 vatios cada uno a tres minutos, segn la respuesta
de ritmo cardiaco del atleta (step protocol).
Despus de una breve fase de enfriamiento, en
la que el atleta todava est sobre la cinta o sentado en la
bicicleta, un periodo de descanso o recuperacin de por lo
menos 5-6 minutos completa el examen mientras se con-
tina registrando el ECG y midiendo la presin sangunea.
Esto es muy importante porque muchos resultados de ECG
anormales se desarrollan despus del esfuerzo.
Cundo hay que parar
Los puntos nales ampliamente aceptados para termi-
nar la prueba de esfuerzo son:
Los determinados por el mdico:
Impresin personal que provoca el atleta (palidez, confu-
sin, cianosis, etc.; indicacin absoluta)
Hipertensin de esfuerzo: PS sistlica >250 mmHg, diast-
lica > 115 mmHg (indicacin relativa)
Hipotensin de esfuerzo: PS sistlica >10 mmHg debajo
de la lnea de base de la PS, a pesar de una carga de
trabajo creciente, con (indicacin absoluta) o sin otra
evidencia de isquemia (indicacin relativa)
Puntos nales de ECG:
Elevacin del segmento ST (>1.0 mm) en derivaciones
sin ondas Q de diagnstico (otras que V1 o aVR, indi-
cacin absoluta), que indica una lesin severa de alto
grado o un espasmo coronario
Cambios de ST o QRS como depresin de ST excesiva
(>2 mm de depresin de segmento ST horizontal en
pendiente descendente) o marcada desviacin con
respecto al eje (indicacin relativa)
Taquicardia ventricular sostenida (indicacin absoluta) o
no sostenida (indicacin relativa) u otras arritmias, tales
como latidos ventriculares prematuros multifocales,
triplets (secuencias de tres extrasstoles seguidos) ven-
triculares, taquicardia supraventricular, bloqueo cardiaco
o bradiarritmias (indicacin relativa)
Desarrollo de bloqueo de rama o conduccin intraven-
tricular que no se puede distinguir de una taquicardia
ventricular (indicacin relativa)
Desperfecto del equipo con problemas tcnicos para
supervisar el ECG o la presin sangunea sistlica (indica-
cin absoluta)
Determinados por el atleta:
El atleta pide que se pare la prueba (indicacin absoluta)
Dolor de pecho de moderado a severo (indicacin abso-
luta) o dolor torcico creciente que no sea el tpico y suave
que se reconoce como el dolor de pecho habitual por
esfuerzo o malestar (indicacin relativa)
Sntomas del sistema nervioso en aumento (por ejemplo
mareos/cuasi sncope, ataxia, indicacin absoluta)
Fatiga, falta de aliento, jadeo, calambres en las piernas o
claudicacin de las piernas (indicacin relativa)
Otros tests diagnsticos
Los sujetos con resultados positivos en esta primera eva-
luacin cardiaca debern someterse a otras pruebas adecua-
das, tales como un control de ECG ambulante de 24 horas,
una ecocardiografa transesofgica, scan CT/angiografa CT,
imagen por resonancia magntica, coronarografa, etc.
2.1.4
Evaluacin del rendimiento
Introduccin
Para comprender la forma de evaluar el rendimiento, es
necesario conocer las exigencias fsicas que impone la prctica
del ftbol. La distancia recorrida normalmente por un jugador
de alto nivel durante un partido es de 10 a 13 km, siendo
los mediocampistas quienes recorren distancias ms largas
que los jugadores en otras posiciones. Sin embargo, la mayor
parte de estas distancias se recorre caminando y a ritmo de
carrera de baja intensidad y, en trminos de requisitos de pro-
duccin de energa, son importantes sobre todo los periodos
de ejercicio de alta intensidad. Y es precisamente la cantidad
de este tipo de ejercicio la que marca la diferencia entre los
jugadores de elite y los de ms bajo nivel. Anlisis computa-
rizados de tiempo-movimiento han demostrado que en los
jugadores internacionales de alto nivel la distancia recorrida
en carrera de alta intensidad es 28% mayor (2.43 km contra
1.90 km) y la recorrida en sprint un 58% mayor (650 m con-
tra 410 m) que en los jugadores de nivel inferior.
El ftbol es un deporte de naturaleza intermitente,
muy exigente para el sistema de energa aerbica, con
frecuencias cardacas medias y mximas de alrededor del
85% y 98% de los valores mximos, respectivamente. Estos
valores, junto con la medida de la temperatura corporal,
sugieren que el consumo medio de oxgeno de los futbo-
listas de alto nivel corresponde a un 70% del consumo
mximo de oxgeno (VO
2
mx). Esto se explica en parte
por las 150-250 acciones breves de alta intensidad que un
jugador de elite realiza durante un partido, lo que indica
tambin que el ritmo de produccin de energa anaerbica
es a menudo elevado durante un partido. El glucgeno
muscular es probablemente el sustrato ms importante para
la produccin de energa, y la fatiga que se siente hacia el
nal de un partido debe relacionarse con el agotamiento
de las reservas de glucgeno en algunas bras musculares.
Pero la fatiga tambin puede aparecer de forma temporal en
cualquier momento de un encuentro.
Un partido es, naturalmente, la mejor prueba para
un jugador, pero durante un encuentro resulta difcil aislar
los diversos componentes de ftbol y obtener medidas de
rendimiento objetivas. La prueba de la condicin fsica puede
suministrar datos importantes sobre aspectos especcos de
un deporte. En este captulo se describen las diferentes prue-
bas empleadas en el ftbol. Se hace hincapi en las pruebas
de campo, porque stas son ms aplicables al juego en un
partido que las pruebas de laboratorio.
Objetivos de las pruebas
Antes de elegir una prueba, es necesario denir clara-
mente los objetivos que se pretenden alcanzar. Puede haber
diferentes razones para someter a prueba a un jugador:
estudiar el efecto de un programa de entrenamiento;
motivar a un jugador a entrenarse ms;
dar informacin objetiva a un jugador;
concienciar al jugador acerca de los objetivos del
entrenamiento;
evaluar si un jugador est en condiciones de competir;
determinar el nivel de rendimiento de un jugador durante
un periodo de rehabilitacin;
planicar los programas de entrenamiento a corto y largo
plazo;
identicar los puntos dbiles de un jugador.
Para obtener informaciones tiles de una prueba, sta
debe ser relevante y tomar en cuenta las condiciones espec-
cas del ftbol. Por ejemplo, una prueba de bicicleta reviste
poca importancia para un jugador de ftbol, pero se puede
usar si el atleta no est en condiciones de correr.
Pruebas de laboratorio
Existen numerosas pruebas de laboratorio valida-
das para evaluar diversos aspectos del rendimiento. stas
incluyen la determinacin del consumo mximo de oxgeno
para evaluar la capacidad que tiene un jugador de absor-
ber y utilizar oxgeno (VO
2
mx). Sin embargo, la determi-
nacin del VO
2
mx tiene un uso ms bien limitado en el
ftbol (vase ms abajo). Otra prueba habitual es el test
de Wingate, que consiste en un pedaleo de 30 segundos
con mximo esfuerzo, destinado a determinar la potencia
anaerbica mxima y la capacidad de mantener un alto
rendimiento. Sin embargo, esta prueba tiene poca relevancia
para el ftbol, porque el ejercicio fsico es muy diferente de
las actividades realizadas durante un partido. Suelen usarse
tambin las pruebas de evaluacin de fuerza en laborato-
rio, en las que se mide la fuerza de un grupo de msculos
aislado durante contracciones isomtricas, concntricas o
excntricas. Estas pruebas informan de forma general sobre
la capacidad de fuerza y la potencia mxima de diferen-
tes grupos de msculos y permiten distinguir los distintos
niveles de rendimiento de los jugadores. Pero slo reejan
de forma limitada el rendimiento del jugador durante la
competicin. La gura 2.1.4.1 muestra, por ejemplo, que
para 20 futbolistas de alto nivel no exista ninguna relacin
entre la fuerza de los msculos extensores de rodilla y el
rendimiento al patear el baln. Esto sugiere que la fuerza de
los extensores de rodilla no es el nico factor determinante
del impacto nal sobre la pelota al patearla. Tambin puede
ser importante la fuerza de otros grupos de msculos, como
los de la cadera. Las habilidades tcnicas son otro factor pre-
dominante en la patada, que incorpora una compleja serie
de movimientos musculares sinrgicos en los que tambin
participan msculos antagonistas. Por consiguiente, este tipo
de pruebas son a menudo ms aptas para el seguimiento
de programas de entrenamiento especcos, como ejercicios
de entrenamiento neuromuscular preventivo para msculos
isquiotibiales (vase 3.3), que para evaluar las exigencias
fsicas generales que impone la prctica del ftbol.
Pruebas de campo
Tests ms especcos que los realizados en el labo-
ratorio dan ms validez a la prueba porque sus resultados
reejan mejor el rendimiento del jugador. Presentamos a
continuacin algunas pruebas relevantes para el ftbol,
poniendo el acento en la habilidad para la carrera corta y
la realizacin de un ejercicio repetido de alta intensidad.
Estas pruebas son sencillas y pueden llevarse a cabo con
poco material.
Prueba de carreras repetidas
La capacidad de un jugador para realizar carreras
cortas rpidas y repetidas se puede probar fcilmente
mediante varios sprints a lo largo de una distancia determi-
nada, seguidos de un periodo de recuperacin con reduc-
cin del rendimiento. En relacin con este ltimo aspecto,
se ha observado que el rendimiento en una carrera de 30
metros se poda mantener si los atletas tenan un periodo
de recuperacin de 120 segundos entre cada carrera, pero
que se reduca considerablemente si la recuperacin era de
30 segundos o menos. Esto signica que para evaluar la
capacidad de un jugador para realizar varias carreras cortas
repetidas, el periodo de recuperacin entre cada sprint de
30 metros debera ser de 30 segundos o ms corto. En una
prueba para medir la aptitud para realizar sprints y al mismo
tiempo la capacidad de cambiar la direccin con rapidez, los
atletas realizan siete sprints, cada uno de ellos de unos siete
segundos de duracin, separados por periodos de descanso
de 25 segundos. La gura 2.1.4.2 muestra cmo vara el
nivel de rendimiento de 25 futbolistas profesionales durante
el periodo de preparacin. La disminucin signicativa del
tiempo medio de carrera muestra que la prueba puede
revelar cambios en la capacidad del jugador para recuperarse
despus de un periodo de cambios en el entrenamiento, por
ejemplo de un periodo con entrenamiento de carrera. Por
ello es conveniente efectuar 5 carreras de 30 metros separa-
das por un periodo de recuperacin de 30 segundos, en el
que los jugadores regresan caminando a la lnea de partida.
Si se mide el tiempo con un cronmetro, el director de la
prueba da la orden 3-2-1-Ya y, en ese momento, el juga-
dor comienza a correr. Si se usa un instrumento electrnico,
el jugador debe comenzar a correr 1.5 metros detrs de la
lnea de partida, cuando oye la seal.
Test de Cooper
Una de las pruebas de campo ms utilizadas es el test
de Cooper, en el que el jugador corre la mayor distancia
posible en doce minutos. Se trata de una prueba sencilla,
pero el tipo de ejercicio realizado en ella es muy diferente de
las actividades tpicas en el ftbol. Las principales desventajas
son que exige que los atletas sepan cmo realizar tctica-
mente la prueba (estrategia de ritmo) para obtener el mejor
resultado posible y que hay que contar con una pista de por
lo menos 200 m. Su popularidad se debe probablemente
al hecho de tratarse de una prueba sencilla que permite
observar la correlacin entre el rendimiento en general y el
VO2-mx. Sin embargo, esta relacin entre la prueba y el
VO2-mx no siempre es til, porque el consumo mximo de
oxgeno es un pobre indicador del rendimiento fsico durante
un partido de competicin (vase ms abajo).
Fig. 2.1.4.1
Relacin individual entre el rendimiento del golpe de pie a la pelota (velocidad
mxima del baln) y el esfuerzo de torsin mximo de los extensores de rodilla
(Nm) bajo carga isocintica a una velocidad de 30/segundo para futbolistas
de alto nivel.
Velocidad pico del baln (km/h)
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Antes del periodo de preparacin
Inicio de la temporada
Delanteros
Centro-
campistas
Defensas
centrales
Defensores
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)
Fig. 2.1.4.2: Rendimiento de carreras cortas repetidas antes y despus del periodo
de preparacin de pretemporada en futbolistas de alto nivel que juegan en
diferentes posiciones. #.h Se constata una diferencia signicativa en los resultados
de la prueba antes y despus del periodo de preparacin de pretemporada.
Pruebas de ida y vuelta (Yo-Yo) intermitentes
El test Yo-Yo de resistencia intermitente (Yo-Yo IE,
por sus siglas en ingls) y el test Yo-Yo de recuperacin
intermitente (Yo-Yo IR, por sus siglas en ingls) son prue-
bas para evaluar rpida y fcilmente varios aspectos del
rendimiento del ejercicio fsico intermitente. Se colocan
dos marcas a una distancia de 20 metros una de la otra y
una tercera a 2.5 (Yo-Yo IE) o 5 (Yo-Yo IR) metros detrs de
uno de los conos. Se introduce un CD en un reproductor
de msica y se realiza la prueba, que consiste en una serie
de carreras de ida y vuelta entre las marcas de 20 metros
a una velocidad determinada que es controlada por el CD.
Entre cada ida y vuelta se intercalan periodos de recupera-
cin activa de 5 segundos en el Yo-Yo IE y de 10 segundos
en el Yo-Yo IR, durante los cuales los atletas corren alre-
dedor del cono detrs de la lnea de partida. La velocidad
se incrementa gradualmente y la prueba termina cuando
el jugador ya no puede mantener la velocidad denida. El
resultado de la prueba se determina midiendo la distancia
cubierta en las carreras de ida y vuelta. Como tienen dos
niveles, ambas pruebas se pueden usar para cualquier
jugador, independientemente de su estado de entrena-
miento. Los tests Yo-Yo intermitentes suministran infor-
macin sobre un gran nmero de jugadores en un tiempo
relativamente corto (30 jugadores en 15 minutos) y, en
lo que se reere al rendimiento durante la competicin,
ambas tienen ms validez que las pruebas de laboratorio.
El test Yo-Yo IE dura de 10 a 20 minutos y consiste
en carreras de 5 a 18 segundos con intervalos de recu-
peracin regulares de 5 segundos. La prueba evala la
capacidad de un individuo para realizar series de ejercicios
repetidos durante un periodo prolongado de tiempo. El
test Yo-Yo IR dura de 2 a 15 minutos y se concentra en la
capacidad de recuperacin tras un ejercicio intenso. Entre
cada periodo de ejercicio (5-15 segundos) se intercala una
pausa de 10 segundos. El test Yo-YO IR1 evala la capaci-
dad de un atleta para efectuar reiteradamente un ejercicio
intermitente con un alto componente aerbico hacia el
nal de la prueba, mientras que el Yo-Yo IR2 evala tanto
la resistencia anaerbica como la aerbica.
Se ha demostrado que los tests Yo-Yo tienen una alta
reproducibilidad, sensibilidad y validez para el ftbol. Algu-
nos estudios han examinado si existe una relacin entre el
rendimiento en los tests Yo-Yo IR y el rendimiento en un
partido. Debemos insistir, sin embargo, en que este tipo
de comparacin resulta complicado, porque en el ftbol es
difcil obtener una medida precisa del rendimiento fsico.
No obstante, en futbolistas profesionales se ha observado
una correlacin signicativa entre el rendimiento medido
en el Yo-Yo IR1 y la cantidad de ejercicio de alta intensidad
durante un partido (g. 2.1.4.3A), que podra ser la mejor
medida del rendimiento de resistencia durante un partido
de ftbol. Tambin se observ una correlacin importante
entre el resultado del Yo-Yo IR1 de jugadoras de ftbol de
alto nivel (r=0.81, n=14) y la cantidad de carrera de alta
intensidad al nal de cada medio tiempo de un partido.
Por eso la prueba resulta til para evaluar la capacidad
fsica de un jugador relacionada con los partidos. De modo
similar, se observ una relacin positiva entre el resultado
del test Yo-Yo IR1 y el rendimiento de los rbitros de ftbol
de alto nivel en los partidos. Adems, en estos rbitros, el
A
B
Fig. 2.1.4.3A y B
Relacin entre el rendimiento medido en Yo-Yo IR1 y la cantidad de carrera de
alta intensidad (>15 km.h-1) durante un partido de ftbol (A) (r=0.71; n=61;
p<0.05) y el rendimiento de Yo-Yo IR2 y la distancia mxima recorrida a alta
intensidad en un periodo de 5 minutos durante un partido para futbolistas
profesionales (B) (r=0.72; n=16; p<0.05).
Resultado del test Yo-Yo IR1 (m)
Resultado del test Yo-Yo IR2 (m)
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incremento del 31% en el rendimiento del test Yo-Yo IR1
tras un periodo de entrenamiento de 12 semanas se asoci
con un trabajo de alta intensidad 23% mayor durante
un partido y una reduccin signicativamente menor de
la carrera de alta intensidad hacia el nal del partido. Se
observ asimismo que los rbitros con el mayor aumento
de rendimiento en Yo-Yo IR1 tambin registraron, durante
los partidos, el mayor incremento de actividad de alta
intensidad inducida por el entrenamiento. El test Yo-Yo IR1
permiti al mismo tiempo detectar diferencias de rendi-
miento entre grupos de nios y nias de diferentes edades
(g. 2.1.4.4).
En el test Yo-Yo IR2 se observ una relacin sig-
nicativa entre el rendimiento y la distancia ms larga
recorrida en un periodo de cinco minutos durante un
partido (g.2.1.4.3B). Esto puede parecer lgico, ya que
el test Yo-Yo IR2 se centra en la evaluacin de la capacidad
para realizar un ejercicio intenso y recuperarse, o sea dos
componentes esenciales durante los periodos de intensa
actividad de un partido. Los resultados subrayan la preci-
sin de las pruebas para evaluar estos aspectos.
Ambas pruebas, Yo-Yo IR1 y Yo-Yo IR2, son sensibles
a las alteraciones en la capacidad de los jugadores para
realizar actividades reiteradas de alta intensidad. Durante
la pretemporada se observa que esta capacidad mejora
generalmente un 25-40%, mientras que suele ser ms baja
a lo largo de la temporada. Sin embargo, no es posible
generalizar, pues se han constatado diferencias individua-
les importantes. La gura 2.1.4.5 muestra los datos de
rendimiento del Yo-Yo IR2 de diez jugadores de ftbol.
Todos ellos registraron un aumento del rendimiento en
la pretemporada, pero con diferencias signicativas en la
respuesta durante la temporada: cuatro jugadores mejora-
ron sus resultados en la prueba, pero nueve mostraron una
disminucin del rendimiento de 40 a 440 metros. Estos
resultados demuestran que las pruebas Yo-Yo IR tambin
permiten detectar cambios en el nivel de rendimiento de
los jugadores durante la temporada. Los tests Yo-Yo IR
miden de forma ms sensible los cambios en el nivel de
rendimiento que el VO
2
-mx. Hasta aqu, un nmero consi-
derable de estudios ha demostrado cambios en el rendi-
miento mucho mayores en los tests Yo-Yo IR (25-40%)
que en la medida del VO
2
-mx. (0-5%). Tambin debemos
mencionar que las determinaciones de VO
2
-mx llevan
tiempo y son caras, mientras que los tests Yo-Yo pueden
efectuarse rpidamente y con bajos costes.
Fig. 2.1.4.4
Rendimiento Yo-Yo IR1 en relacin con la edad (12, 13-14, 15-16, 17-18,
>18) para futbolistas varones (; n= 58, n=60, n=94, n=58, n=72,
respectivamente) y futbolistas mujeres (; n= 30, n=58, n=47, n=84, n=114,
respectivamente). Los valores son en promedio SEM.
Jugadores
Jugadoras
Edad (aos)
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Pruebas no exhaustivas
Tambin es posible efectuar tests Yo-Yo intermiten-
tes sin agotar por completo a los jugadores. En este caso,
la prueba termina al cabo de un tiempo determinado,
midindose la frecuencia cardiaca del jugador para eva-
luar el desarrollo del sistema cardiovascular. Cuanto ms
baja es la frecuencia cardiaca, ms alta es la capacidad
del jugador. En jugadores de la seleccin de Dinamarca
se constat una relacin entre la frecuencia cardiaca
despus de seis minutos de Yo-Yo IE2 y la cantidad de
carrera de alta intensidad durante los momentos crti-
cos de los partidos. Consecuentemente, la frecuencia
cardiaca de los jugadores de la seleccin danesa que
se preparaban para la Eurocopa 2004 fue mucho ms
elevada al comienzo del periodo de preparacin que
durante la temporada y diez das antes del inicio del
torneo (g.2.1.4.6). En general, todas estas observacio-
nes sugieren que las mediciones de la frecuencia cardiaca
durante una versin submxima del Yo-Yo IE2 ofrecen
informacin til sobre el nivel de condicin fsica de una
persona. Estas pruebas no exhaustivas se pueden realizar
frecuentemente y resultan tiles especialmente para
jugadores en etapa de rehabilitacin.
Resumen
Las pruebas de laboratorio slo suministran informa-
cin limitada sobre la condicin fsica de los futbolistas.
En el ftbol deberan usarse preferentemente pruebas de
campo adaptadas a las actividades tpicas de este deporte.
La prueba de carreras repetidas evala la capacidad de
velocidad mxima y de recuperacin de un jugador tras
un cierto nmero de sprints. Para examinar la resistencia
intermitente, se recomienda el test Yo-Yo de resistencia
intermitente y, para evaluar la capacidad de recuperacin
de un jugador, el test Yo-Yo de recuperacin intermitente.
Un cierto nmero de estudios ha mostrado la sensibi-
lidad de los tests Yo-Yo para identicar el rendimiento
de jugadores a diferentes niveles de competicin, en
diferentes posiciones y despus de diferentes tipos de
entrenamiento. Adems, su abilidad y validez son bien
conocidas, habindose encontrado importantes corre-
laciones, por ejemplo, entre los resultados de los tests
Yo-Yo y la cantidad de carrera de alta intensidad durante
un partido de ftbol. Para pruebas frecuentes, pueden
efectuarse tests submximos con medicin de la frecuen-
cia cardiaca.
Fig. 2.1.4.6
Valores de frecuencia cardiaca medios y nales de 18 jugadores de la
seleccin danesa durante un test Yo-YoIR2 submximo efectuado 46, 19
y 10 das antes del inicio de la Eurocopa 2004#: se constata un aumento
considerable de la frecuencia cardiaca en la prueba realizada el 24 de mayo
en comparacin con el test del 27 de abril*: se constata una reduccin
considerable de la frecuencia cardiaca durante la prueba realizada el 2 de
junio en comparacin con el test del 24 de mayo.
Promedio del test
Final del test
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2 de junio 27 de abril 24 de mayo
Fig. 2.1.4.5
Rendimiento Yo-Yo IR1 de diez futbolistas de alto nivel antes del periodo
de preparacin de pretemporada, al comienzo y al nal de la temporada
#: se constata un aumento signicativo del rendimiento al comienzo de
la temporada en comparacin con el rendimiento antes del periodo de
preparacin en la pretemporada.
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Final de la
temporada
Antes de
preparacin de
pretemporada
Comienzo de
la temporada
2.2 Prevencin
de lesiones
Denicin de lesin
Cuando se investiga la incidencia de las lesiones, la
primera tarea consiste en denir qu es una lesin. Un
grupo internacional de especialistas public recientemente
una declaracin de consenso sobre las deniciones de lesin
y los procedimientos de recopilacin de datos en estudios
sobre las lesiones en el ftbol (vase referencia 2.2.2).
Una lesin se dene como cualquier afeccin fsica
sufrida por un jugador como resultado de su participacin
en un partido o un entrenamiento de ftbol, independiente-
mente de si sta exige atencin o tratamiento mdicos
o conduce a una restriccin (prdida de tiempo) de las
actividades deportivas. La denicin de lesin incluye tres
aspectos importantes: (1) todas las lesiones (no slo las que
dan lugar a un periodo de inactividad o reducen el rendi-
miento), (2) lesiones nuevas (se excluyen las lesiones previas
y aquellas no completamente rehabilitadas), y (3) exclusin
de dolencias y enfermedades.
Una lesin recurrente se dene como una lesin del
mismo tipo y en la misma parte del cuerpo que una lesin
inicial y que ocurre despus de que un jugador vuelve a
participar en todas las actividades tras la lesin inicial. Una
lesin recurrente que se produce dentro de los dos meses
siguientes al retorno a una participacin completa se dene
como recurrencia temprana. La que se produce en el peri-
odo de dos a doce meses tras retomar la actividad completa
es una de recurrencia tarda y la que se produce ms de
12 meses despus del retorno a la plena actividad es una
lesin de recurrencia retardada. Una lesin que exige que
el jugador deba recibir atencin o tratamiento mdicos se
denomina lesin de atencin mdica y la que impide al
jugador participar plenamente en futuros entrenamientos o
partidos es una lesin con prdida de tiempo.
La ventaja de una amplia denicin de lesin es que
permite evaluar el efecto de toda la variedad de lesiones
existentes, desde las contusiones leves a las fracturas. Esto
puede ser importante para medir las consecuencias a largo
plazo de las lesiones, porque un anlisis de las secuelas
A la hora de adoptar un enfoque cientco para
mejorar los programas de prevencin de lesiones, el primer
paso consiste en conocer la magnitud del problema, y
despus analizar las causas y los factores de riesgo de lesin.
Los datos epidemiolgicos del incidente, el mecanismo, la
localizacin y la gravedad de las lesiones aportan informacin
til para desarrollar estrategias preventivas especcas.
Dado que el principal factor de riesgo de lesin es
haber sufrido previamente otra lesin, en especial si no
se hizo una rehabilitacin total, resulta crucial realizar
evaluaciones mdicas sistemticas y documentar al detalle
las lesiones previas y las dolencias actuales. Antes de
participar en actividades futbolsticas deberan llevarse a cabo
exmenes cardiacos estndar a n de detectar enfermedades
que puedan provocar una muerte sbita cardiaca. Por ltimo,
cabe considerar los asuntos relacionados especialmente con
ciertos grupos (como rbitros, mujeres y jvenes jugadores).
2.2.1
Registro de lesiones
Consideraciones tericas
Un enfoque estandarizado para la evaluacin de las
lesiones deportivas proporciona no slo una informacin
epidemiolgica importante, sino tambin una base para
el desarrollo de los programas de prevencin de lesiones y
la oportunidad de supervisar cambios a largo plazo en la
frecuencia, la gravedad y las causas de las lesiones. Asi-
mismo, la informacin de las lesiones se puede considerar
parte de la prevencin, dado que aumenta el conocimiento
del problema subyacente. Los estudios deben tener un
diseo prospectivo y de cohorte para reducir la incidencia de
errores asociados con el recuerdo (recall), lo cual constituye
un problema en los diseos de estudios retrospectivos. Los
estudios de cohorte que registran las exposiciones de los
jugadores permiten establecer relaciones entre la incidencia
de lesiones y los factores de riesgo dentro del grupo de
sujetos estudiados.
muestra que a las lesiones menores a menudo les siguen
lesiones moderadas o graves, y que las afecciones agudas
son un factor que predice lesiones posteriores. Adems, a
veces los atletas continan compitiendo a pesar de estar
lesionados. La documentacin de informacin adicional
sobre la prdida de tiempo (duracin estimada de la inactivi-
dad despus de una lesin) permite expresar la incidencia de
una lesin con prdida de tiempo y comparar los resultados
con estudios que usan esta denicin.
Adems de la ubicacin, del tipo y del diagnstico
de la lesin, para describir las lesiones en el deporte es
importante distinguir entre lesiones por traumatismo y
lesiones por uso excesivo. Una lesin por traumatismo
es la que resulta de un hecho especco e identicable y
una por uso excesivo es la causada por micro-traumatismos
repetitivos sin un hecho nico e identicable como causa de
la lesin.
Sistemas de informacin de lesiones
La viabilidad y calidad de un sistema de informacin
de lesiones no dependen nicamente de la denicin de
lesin sino tambin de la fuente de informacin, de las
caractersticas del formulario de documentacin de lesiones,
de los mtodos, la frecuencia y la duracin de la recopi-
lacin de datos y de la disponibilidad de la informacin
de exposicin. El objetivo especco del estudio es lo que
principalmente determina la informacin exacta que se
debe documentar. Sin embargo, siempre se deben describir
algunas caractersticas bsicas de la lesin, tales como el
diagnstico (por ejemplo, parte del cuerpo y tipo de lesin),
las circunstancias (por ejemplo, hora del partido, contacto,
juego brusco) y las consecuencias (por ejemplo, sancin del
rbitro por juego brusco, tratamiento de la lesin, ausencia
de deporte activo). Un sistema de informacin de lesiones
debe considerar una graduacin de la gravedad de la lesin
segn la duracin del periodo de inactividad o el diagns-
tico mdico. Debe ser aceptable para quienes se espera que
lo cumplan y tener una amplia aplicacin. Finalmente, la
informacin sobre el tiempo de exposicin resulta indispen-
sable para el clculo de las incidencias relacionadas con el
riesgo.
Las lesiones deben ser diagnosticadas y noticadas
por personal mdico capacitado (mdico de equipo, siote-
rapeuta) para asegurar que se cuenta con una informacin
vlida sobre las caractersticas de la lesin y un estndar
de datos comparables. Los formularios de documentacin
que se presentan en este captulo (gura 2.2.1.1) sumi-
nistran una informacin esencial, pero en algunos casos
se debern ampliar en funcin del tema de investigacin
especco. La seleccin de las ubicaciones y los tipos de
las lesiones se basan en la declaracin de consenso para
estudios de lesiones en el ftbol y permite la comparacin
con otros sistemas de codicacin establecidos, como el
Sistema Orchard de Clasicacin de Lesiones Deportivas y
el Sistema de Codicacin de Diagnsticos en la Medicina
Deportiva.
Para permitir una comparacin con otros estudios,
grupos o tipos de deportes, es importante relacionar el
nmero de lesiones con la duracin de exposicin a una
determinada actividad. La incidencia de lesiones se dene
como el nmero de lesiones dividido por el tiempo que
todos los jugadores pasan en partidos y/o sesiones de
entrenamiento. En general, la incidencia se calcula como
la cantidad de lesiones por 1.000 horas de exposicin. Se
recomienda informar y comparar por separado las inciden-
cias de las lesiones en partidos y en entrenamiento.
Resumen
Sistema de informe de lesiones:
utilizar formularios de documentacin estandarizados
un mdico o sioterapeuta especialmente capacitado
debe establecer los diagnsticos
se debe registrar el tiempo de exposicin
se debe calcular por separado la incidencia de lesiones
en partidos y entrenamiento
Mtodos de documentacin de lesiones
Los mtodos de documentacin de lesiones y la
informacin registrada dieren para las lesiones durante
una temporada completa y durante un torneo de ftbol.
Si se analizan las lesiones durante una temporada, se debe
documentar el tiempo de exposicin tanto para el entrena-
miento como para el partido, recomendndose adems la
evaluacin de la informacin de base (vanse guras 2.1.2
y 2.2.1.2). Para las lesiones durante los torneos, el tiempo
de exposicin se puede calcular fcilmente multiplicando el
nmero de partidos, la duracin promedio de un partido y la
cantidad de jugadores por partido.
Informe sobre lesiones
Nmero de identicacin del jugador (equipo): Fecha:
1. Parte del cuerpo lesionada derecha izquierda
cabeza / cara hombro cadera
cuello / cervicales brazo ingle
columna dorsal codo m. aductor
columna lumbar antebrazo isquiotibiales
esternn / costillas mueca m. cudriceps
abdomen mano m. abductor
pelvis / sacro dedo / pulgar muslo
rodilla
pierna
tendn de Aquiles
tobillo
pie
dedo del pie
2. Tipo de lesin
concusin rotura de un tendn torcedura
con prdida del conocimiento rotura ligamentosa contusin
concusin con inestabilidad tendinitis / bursitis
sin prdida del conocimiento rotura ligamentosa lesin dental
fractura sin inestabilidad herida profunda
dislocacin lesin del menisco laceracin / abrasin
rotura de un msculo esguince otros
3. Diagnstico: ___________________________________________________________________________________
4. Tuvo el jugador anteriormente una lesin del mismo tipo en la misma parte del cuerpo?
no s, hace _________________ meses
5. La lesin se debi a uso excesivo o a trauma?
uso excesivo
trauma
6. Cundo tuvo lugar?
entrenamiento Fecha _____________
partido
7. La lesin se debi al contacto con otro jugador?
no s
8. Cunto tiempo permanecer el jugador apartado del entrenamiento y los partidos?
Aprox. _______________ das
Figura 2.2.1.1 Informe sobre lesiones durante la temporada
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Figura 2.2.1.2 Formulario de registro de asistencia
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Lesiones durante la temporada
Como la incidencia de lesiones vara durante la tem-
porada de competicin, se recomienda estudiar las lesiones
en el ftbol durante una temporada completa, incluido
el periodo de entrenamiento de pretemporada. Tambin
se deben documentar el momento (pretemporada o
periodo de competicin) y las circunstancias (al aire libre,
bajo techo, partido, entrenamiento). El mdico de equipo
debe registrar todas las lesiones usando un formulario de
documentacin de lesiones estandarizado (vase gura
2.2.1.1). Deben describirse en detalle las deniciones de
todos los parmetros que se documentarn en un manual
correspondiente para los mdicos que informan de las
lesiones. El mdico del equipo debe consultar a todos los
jugadores sobre lesiones y afecciones por lo menos una
vez por semana (preferentemente siempre el mismo da
de la semana). Todos los jugadores que notican lesiones
o afecciones deben ser examinados por el mdico. Debe
completarse un formulario de informacin de lesiones
para cada lesin reciente (y todas las lesiones reincidentes),
inmediatamente despus de que se produce una lesin. Si
se modica el diagnstico o si ste se puede describir con
mayor precisin en una fecha posterior, la nueva informa-
cin se debe agregar a la documentacin. Se considera
que un jugador est lesionado mientras no participe como
es habitual en sesiones de entrenamiento y/o partidos (es
decir, durante cualquier restriccin en los ejercicios realiza-
dos o en la duracin de los partidos que juega).
Si los sntomas reaparecen despus de que se considera
que el jugador est rehabilitado, hay que completar un
nuevo formulario de lesiones para una lesin recurrente
(pregunta 4).
Deben anotarse en el formulario los detalles sobre las
causas y circunstancias de cada lesin (preguntas 5-7). Se
entiende por entrenamiento todas las sesiones de entre-
namiento prctico dirigidas por el entrenador, incluido el
entrenamiento de situaciones de partidos, pero no los par-
tidos contra otros equipos. Se entiende por partidos todos
los encuentros contra otros equipos, incluidos los partidos
amistosos y todo tipo de torneos. La misma denicin de
entrenamiento y partido se aplica a los informes de asisten-
cia (vase el Formulario 2.2.1.2) que llevan los entrenado-
res. En este formulario el entrenador debe documentar el
tiempo individual que cada jugador pasa en las sesiones de
entrenamiento y los partidos. Si un jugador no participa en
el entrenamiento o partidos en la forma habitual (es decir,
durante cualquier restriccin en los ejercicios realizados o
en la duracin de los partidos), no se debe anotar la causa
en el formulario.
Lesiones durante los torneos
El informe completo del F-MARC para lesiones
durante los torneos (vanse guras 2.2.1.3 y 2.2.1.4) se
ha utilizado en todos los torneos internacionales de la FIFA
a partir de la Copa Mundial de la FIFA 1998 en Francia.
Tambin se ha usado para todos los torneos de deportes
de equipo durante los Juegos Olmpicos 2004 y ha sido la
base para el mtodo del COI para la supervisin de lesiones
en eventos multideportivos. En todos los torneos de la FIFA
se solicita a los mdicos de todos los equipos participantes
que completen un formulario despus de cada partido y
que lo entreguen directamente al ocial mdico de la FIFA.
Se garantiza la condencialidad de toda la informacin
personal. El cumplimiento de este procedimiento ha sido
excelente y su implementacin se ha convertido rpida-
mente en una tarea habitual para todos los equipos partici-
pantes, segn lo demuestra el ndice de respuesta de casi el
100% poco despus de su introduccin.
El formulario de informacin de lesiones tiene una
sola pgina en la que, en una tabla, se describen todas las
lesiones o, cuando corresponde, la ausencia de lesiones
durante un partido dado. A diferencia de otros sistemas
de informacin de lesiones que exigen que se complete un
formulario solamente si se ha producido una lesin, el for-
mulario de informacin de lesiones F-MARC debe comple-
tarse despus de cada partido, independientemente de si
se produjo una lesin o no. Este mtodo de documentacin
ofrece una serie de ventajas: permite hacer una diferencia
entre ausencia de lesiones y falta de datos, simplica el
control de respuesta y promueve la implementacin de la
documentacin de lesiones como una cuestin de rutina.
En el formulario de informacin de lesiones se deben indi-
car los siguientes datos: nmero de la camiseta del jugador
lesionado, minuto del partido, parte del cuerpo lesionada y
tipo de lesin, circunstancias (sin contacto, contacto, juego
brusco) y consecuencias de la lesin (por ejemplo, sancin
del rbitro, tratamiento mdico), as como estimacin del
tiempo durante el cual el jugador no podr participar en
el entrenamiento y/o los partidos como consecuencia de
la lesin. Las deniciones de todos los parmetros que se
deben documentar se describen en el reverso del formula-
rio de informacin de lesiones (g. 2.2.1.4).
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Figura 2.2.1.4: Deniciones y cdigos
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Alter (Jahre)
M nner Frauen
2.2.2
Frecuencia y caractersticas
de las lesiones
Incidencia, naturaleza y causas de lesiones
La importancia creciente de la descripcin y compren-
sin de la incidencia, la naturaleza y las causas de lesiones
en el ftbol est demostrada por el hecho de que el nmero
de trabajos de investigacin sobre lesiones en el ftbol publi-
cados desde 1990 se ha triplicado. El F-MARC ha llevado
a cabo un programa continuo de supervisin de lesiones
en los torneos de la FIFA desde la Copa Mundial 1998, y
durante todo este perodo ha investigado un amplio rango
de factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos, tales como la
edad, el sexo, el nivel de habilidad, el juego sucio, los meca-
nismos de entrada, las supercies de juego y el papel de
los rbitros. Los benecios de usar metodologas uniformes
en los estudios de control de lesiones han sido reconocidos
hace tiempo. Por esta razn, en 2006 el F-MARC organiz la
mencionada reunin en Zrich, como resultado de la cual se
public el acuerdo de consenso general sobre las denicio-
nes y los procedimientos que deben usarse para estudiar las
lesiones en el ftbol.
La informacin presentada a continuacin se basa
principalmente en estudios de control de lesiones realizados
por F-MARC, a saber, el estudio de las lesiones en partidos
y entrenamientos sufridas por jugadores no profesiona-
les de ambos sexos de 18 a 25 aos de edad durante dos
temporadas (2005 y 2006) y el estudio de lesiones sufridas
en partidos por jugadores y jugadoras en torneos de la FIFA
desde 2000 hasta 2008. Todos los resultados presentados se
tomaron de los datos recopilados y se analizaron de acuerdo
con la declaracin de consenso internacional sobre estudios
de las lesiones en el ftbol. No obstante, durante el estudio
de dos temporadas se deni la lesin como cualquier
afeccin fsica sufrida por un jugador durante un partido de
ftbol o una sesin de entrenamiento, como resultado de la
cual el jugador no puede participar plenamente en activi-
dades de entrenamiento o partidos durante uno o ms das
despus de producirse la lesin. En promedio, la mayora
de los jugadores sufre por lo menos una lesin de este tipo
en un partido o sesin de entrenamiento cada temporada.
Figura 2.2.2.1 Incidencia de lesiones en partidos en funcin de la edad
Lesiones en los partidos
La incidencia de lesiones durante los partidos es unas
ocho veces ms alta que la observada durante el entrena-
miento, aunque, en promedio, la gravedad de las lesiones
es similar. Normalmente, la incidencia de lesiones en el
ftbol se indica como el nmero de lesiones sufridas por
1000horas de exposicin por jugador. Por consiguiente,
como cada partido de equipo representa 16.5 horas de
exposicin-jugador (11 jugadores en el campo de juego
durante 90minutos), la incidencia de lesiones en partidos
equivale aproximadamente al promedio de lesiones que un
equipo puede sufrir en 60 partidos. Como muchos equipos
profesionales juegan alrededor de 60 partidos por tempo-
rada, la incidencia de lesiones tambin equivale aproxima-
damente al nmero de lesiones en partidos que un equipo
puede sufrir en cada temporada.
Incidencia y gravedad de las lesiones
en los partidos
La incidencia de lesiones con prdida de tiempo en par-
tidos es de ~24 lesiones/1000 horas-jugador para los hom-
bres y de ~21 lesiones/1000 horas-jugadora para las mujeres.
El equipo mdico de un club que juega 60 partidos en una
temporada deber prever, entonces, que tendr que tratar y
rehabilitar cada temporada de 20 a 25 lesiones producidas
en partidos. Se constata una tendencia general a una menor
incidencia de lesiones a menor edad de los jugadores, tanto
en los hombres como en las mujeres (gura 2.2.2.1).
A escala internacional, la incidencia de lesiones
con prdida de tiempo por partido es ms alta entre los
hombres que entre las mujeres, con una tendencia a la
disminucin de la incidencia cuanto menor es la edad en
los hombres, si bien esta tendencia no es evidente entre las
jugadoras (tabla 2.2.2.1).
La gravedad media de lesiones en partidos es de 15 das: las
incidencias de lesiones en partidos para hombres y mujeres
de acuerdo con la gravedad se resumen en la tabla 2.2.2.2.
Ms de la mitad de todas las lesiones sufridas por los
jugadores da lugar a menos de siete das de ausencia, o sea
que la mayora de los jugadores lesionados puede participar
en el partido siguiente. Pero los equipos deben prever la
necesidad de tratar y rehabilitar cada temporada de tres a
cinco jugadores, cuyas lesiones les obligan a estar ausentes
del entrenamiento o de los partidos durante ms de un mes.
Naturaleza de las lesiones en los partidos
Las lesiones en los partidos de ftbol afectan sobre
todo a las extremidades inferiores, siendo las rodillas y los
tobillos las partes del cuerpo ms lesionadas (gura 2.2.2.2).
Figura 2.2.2.3 Distribucin de lesiones en partidos por tipo de lesin
(SNC/P: sistema nervioso central/perifrico)
0
10
20
30
40
50
Articulaciones
o ligamentos
M sculoso
tendones
Huesos Contusin Piel SNC/P Otras
%

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Hombres M ujeres
Torneo
Incidencia de lesiones
(lesiones/partido)
Hombres Mujeres
Copa Mundial 1,6 1,0
Juegos Olmpicos 1,3 1,0
Copa Mundial
Sub-19/20
1,2 1,1
Copa Mundial Sub-17 1,0 0,5
Gravedad
(nmero de das
de ausencia)
lesiones/1.000 horas jugador)
Hombres Mujeres
Mnima (1 a 3 das) 7,9 6,3
Leve (4 a 7 das) 7,0 5,9
Moderada
(8 a 28 das)
5,9 4,0
Grave (>28 das) 3,1 4,6
TODAS las lesiones 24,2 21,4
Tabla 2.2.2.1 Incidencia de lesiones en partidos en torneos de la FIFA
(2000 a 2008)
Tabla 2.2.2.2 Incidencia de lesiones en partidos segn la gravedad de la lesin
Sin embargo, ms del 10% de las lesiones sufridas por hom-
bres y mujeres se sitan en los muslos y la cabeza o lanuca.
No existen diferencias considerables en la ubicacin de lesio-
nes sufridas en partidos por jugadores jvenes e internacio-
nales en comparacin con las mostradas en la gura 2.2.2.2.
La mayora de las lesiones sufridas por hombres y
mujeres afectan a articulaciones/ligamentos, pero tambin
se observan altos porcentajes de contusiones (20-25%) y de
lesiones de msculos/tendones (15-25%) (gura 2.2.2.3).
No existen diferencias considerables en los tipos de lesiones
sufridas en partidos por jugadores jvenes e internacionales
en comparacin con las mostradas en la gura 2.2.2.3.
Tanto para hombres como para mujeres, la lesin ms
comn en los partidos es un desgarro del complejo de liga-
mento lateral de tobillo (~11%). La mayora de las lesiones
de muslo sufridas por hombres y mujeres son desgarros de
msculos isquiotibiales y cudriceps y contusiones de cudri-
ceps. En cuanto a las lesiones de rodilla, los hombres sufren
una mayor proporcin de lesiones de ligamentos y contusio-
nes, pero en las mujeres es mayor el nmero de lesiones de
0
5
10
15
20
25
Cabeza
o cuello
Extremidad
superior
Torso Ingle o
cadera
M uslos Piernas Tobillos Rodilla Pies
%

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Hombres M ujeres
Figura 2.2.2.2 Distribucin por partes del cuerpo de lesiones sufridas
en partidos
ligamento. Las mujeres tienen una probabilidad tres veces
mayor que los hombres de sufrir una lesin de ligamento
cruzado anterior. En el tobillo, las lesiones de ligamento en el
complejo de ligamento lateral, sindesmosis tibiobular y liga-
mento medio son las lesiones ms habituales, tanto en los
jugadores como en las jugadoras. En los hombres se observa
una incidencia signicativamente mayor de desgarros de
aductores que en las mujeres. Se informa de una mayor
incidencia de concusiones en las mujeres, pero esto puede
reejar una mayor disposicin de las jugadoras a informar de
este tipo de lesin ms que una diferencia real.
Las lesiones en partidos ms comnmente observadas
en funcin de la gravedad se muestran en la tabla 2.2.2.3.
Causas de las lesiones en los partidos
Se informa de que ms del 95% de las lesiones en par-
tidos son agudas, con menos del 5% de lesiones en partidos
por uso excesivo/de inicio gradual. Las causas de las lesiones
en partidos se resumen en la gura 2.2.2.4.
La causa principal de lesiones en los partidos es el con-
tacto con otros jugadores (por ejemplo, patadas, colisiones);
sin embargo, actividades graves sin contacto (por ejemplo,
carreras, saltos) y el contacto con la supercie de juego tam-
bin son responsables de un nmero considerable de lesio-
nes. Los jugadores sufren un porcentaje signicativamente
mayor de lesiones agudas sin contacto que las jugadoras;
esto se relaciona ampliamente con el mayor nmero de
desgarros de msculos isquiotibiales y aductores sin contacto
sufridos por los hombres. Las jugadoras, por otra parte,
Gravedad
(nmero de das de ausencia)
Hombres Mujeres
Mnima (1 a 3 das)
Desgarro de complejo de ligamento late-
ral de tobillo y contusin de cudriceps
Desgarro de complejo de ligamento lateral
de tobillo y contusiones en la parte inferior
de la pierna y cudriceps
Leve (4 a 7 das)
Desgarro de complejo de ligamento
lateral de tobillo
Desgarro de complejo de ligamento lateral
de tobillo y concusin
Moderada (8 a 28 das)
Desgarros de complejo de ligamento
lateral de tobillo y msculos isquiotibiales
Concusin y desgarro de complejo de
ligamento lateral de tobillo
Grave (>28 das)
Desgarros de ligamento cruzado anterior
y msculos isquiotibiales
Desgarro de ligamento cruzado anterior
Tabla 2.2.2.3 Lesiones ms comunes en partidos en funcin de la categora de gravedad
Figura 2.2.2.4 Distribucin de las lesiones en partidos segn la causa
0
60
50
40
30
20
10
Contacto
con
jugadores
Contacto
con la super-
cHe de juego
Actividades
sin
contacto
Contacto con
el baln/
la meta
Otras
%

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s
Hombres Mujeres
Sobrecarga/
desgaste
gradual
sufren dos veces ms lesiones por contacto con el terreno
de juego. Esto explica el nmero consecuentemente mayor
de lesiones de ligamentos de tobillo y de rodilla que sufren
las mujeres por esta causa. Tres cuartas partes de las lesiones
por contacto las sufre el jugador contra el cual se ha hecho
una entrada, y la cuarta parte restante por el jugador que ha
hecho la entrada; casi la mitad de estas lesiones por contacto
son el resultado del juego sucio: las entradas con los dos pies
y los que resultan del choque de cabezas son considerados
como las causas predominantes de lesiones.
La relacin entre la atencin mdica de jugadores en
el campo y despus del partido es una cuestin importante
que debe considerar el personal mdico. La proporcin
de jugadores que recibe atencin en el campo de juego y
que requiere atencin mdica despus del partido es baja
(~25%). Sin embargo, la proporcin de jugadores que
requieren atencin mdica despus del partido tras haber
recibido atencin mdica en el campo de juego tambin
es relativamente baja (~40%). Esto indica que un nmero
considerable de jugadores lesionados contina jugando sin
evaluacin o tratamiento mdico durante un partido, incluso
si esto puede ser la causa de que se agrave una lesin relati-
vamente leve.
Lesiones durante el entrenamiento
Aunque la incidencia de lesiones es ms alta durante
los partidos que en el entrenamiento, los jugadores estn
expuestos al entrenamiento mucho ms tiempo que a los
Gravedad
Hombres Mujeres
Mnima (1 a 3 das)
Desgarros de aductores y complejo de
ligamento lateral de tobillo
lateral de tobillo
Leve (4 a 7 das)
lateral de tobillo
lateral de tobillo y cudriceps
Moderada (8 a 28 das)
lateral de tobillo
lateral de tobillo y cudriceps
Grave (>28 das)
lateral de tobillo e isquiotibiales
Desgarro de ligamento cruzado anterior
Figura 2.2.2.5 Distribucin por partes del cuerpo de lesiones sufridas en el entrenamiento
Gravedad
(lesiones/1000 horas-
jugador)
Hombres Mujeres
Mnima (1 a 3 das) 1,2 0,9
Leve (4 a 7 das) 0,7 0,6
Moderada (8 a 28 das) 0,6 0,7
Grave (>28 das) 0,5 0,5
TODAS las lesiones 3,1 2,8
Tabla 2.2.2.4 Incidencia de lesiones en entrenamiento en funcin
de la categora de gravedad
partidos. Como se espera que los jugadores se entrenen
~5 horas por semana durante 40 semanas cada temporada
(200 horas de entrenamiento por jugador y temporada), la
incidencia de lesiones en entrenamiento equivale aproxima-
damente al nmero de lesiones que se puede esperar que
sufra un grupo de cinco jugadores en promedio cada tempo-
rada. Por esta razn, las lesiones durante el entrenamiento
continan siendo una carga signicativa para los equipos
y, debido a ello, es importante que el grupo de asistencia
mdica sea consciente de esta incidencia y de la naturaleza y
las causas de las lesiones durante el entrenamiento.
Incidencia y gravedad de las lesiones
en el entrenamiento
La incidencia de lesiones de entrenamiento con pr-
dida de tiempo es de ~3 lesiones/1,000 horas-jugador, tanto
para los hombres como para las mujeres. Por lo tanto, un
equipo mdico que asiste a un grupo de 25 jugadores debe
prever la necesidad de tener que tratar y rehabilitar alrede-
dor de 15 lesiones de entrenamiento en cada temporada.
La gravedad media de las lesiones en entrenamiento es de
13das: las incidencias de lesiones en entrenamiento para
hombres y mujeres como funcin de la categora de grave-
dad se resumen en la tabla 2.2.2.4.
Los porcentajes de lesiones en cada categora de
gravedad son similares a los de las lesiones en los partidos,
tanto para los hombres como para las mujeres.
Naturaleza de las lesiones durante
el entrenamiento
Las lesiones durante el entrenamiento afectan sobre
todo a los miembros inferiores; pero existen algunas diferen-
cias importantes de las partes especcas del cuerpo para las
lesiones en el entrenamiento (gura 2.2.2.5) en comparacin
con las lesiones en los partidos. En particular, hay un mayor
porcentaje de lesiones en las regiones de los muslos y de
ingle/cadera y uno menor de lesiones de cabeza que el que se
observa durante los partidos, para hombres y mujeres.
En el entrenamiento se producen muchas ms lesiones
de tendones/msculos y muchas menos contusiones que en los
partidos, tanto para los hombres como para las mujeres (gura
2.2.2.6); el porcentaje de lesiones de articulaciones/ligamentos
en el entrenamiento es similar al registrado en los partidos.
Existen diferencias en las lesiones especcas sufridas
durante el entrenamiento en comparacin con las lesiones en
partidos. Estas diferencias reejan las actividades de entrena-
miento de los jugadores en comparacin con las actividades
en los partidos. Sin embargo, un desgarro de complejo de liga-
mento lateral de tobillo (~12%) es tambin la lesin de entre-
namiento ms comn para hombres y mujeres. En las mujeres,
otras lesiones de entrenamiento habituales son esguinces de
cudriceps (~11%), isquiotibiales (~7%) y aductores (~6%)
y, en los hombres, de isquiotibiales (~8%), aductores (~8%)
y cudriceps (~7%). Las mujeres (~3%) tienen una probabili-
dad tres veces mayor que los hombres de sufrir una lesin de
ligamento cruzado anterior. Las lesiones en entrenamiento ms
comunes observadas en funcin de la categora de gravedad se
muestran en la tabla 2.2.2.5.
Causas de las lesiones durante el entrenamiento
A pesar de que la gran mayora (>80%) de las lesiones
en entrenamiento informadas son agudas, alrededor del 12%
de las sufridas por los hombres y casi el 20% de las sufridas
por las mujeres son lesiones por uso excesivo/de inicio gradual.
A diferencia de las lesiones en los partidos, la causa principal
de las lesiones en el entrenamiento (gura 2.2.2.7), tanto para
hombres como para mujeres, son las lesiones agudas sin con-
tacto; pero el contacto con otros jugadores durante el entrena-
miento sigue siendo una causa importante de las lesiones en el
entrenamiento. En comparacin con los hombres, las jugadoras
tienen muchas menos probabilidades de sufrir lesiones de
contacto jugadora a jugadora pero ms probabilidades de
sufrir lesiones por uso excesivo/de inicio gradual en las sesiones
de entrenamiento.
Figura 2.2.2.6 Distribucin de lesiones en entrenamiento por tipo de lesin
(SNC/P: sistema nervioso central/perifrico)
0
10
20
30
40
50
Articulaciones
o ligamentos
M sculos/
tendones
Huesos Contusin Piel SNC/P Otras
%

L
e
s
i
o
n
e
s
Hombres M ujeres
25
20
15
10
5
0
Extre-
midad
superior
Torso Cabeza/
cuello
Ingle/
cadera
M uslos Rodilla Piernas Tobillo Pie
%

L
e
s
i
o
n
e
s
Hombres M ujeres
Grco 2.2.2.7 Distribucin de las lesiones de entrenamiento segn la causa
0
60
50
40
30
20
10
Contacto
con
jugadores
Contacto
BNMK@RTODQBHD
de juego
Actividades
sin contacto
Contacto
con el
baln/la meta
Sobrecarga/
desgaste
gradual
Otras
%

L
e
s
i
o
n
e
s
Hombres M ujeres
Figura 2.2.2.5 Distribucin por partes del cuerpo de lesiones sufridas en el
entrenamiento
Factores de riesgo general para las lesiones
Los factores de riesgo intrnsecos predisponen a los
jugadores a sufrir lesiones y los extrnsecos crean situaciones
en las que los jugadores son ms susceptibles a lesionarse.
Una lesin previa es tal vez el factor de riesgo ms impor-
tante para sufrir una lesin en el ftbol, especialmente
lesiones de tendones/msculos y ligamentos en los miembros
inferiores. Otros factores de riesgo intrnsecos son una reha-
bilitacin inadecuada, inestabilidad mecnica y funcional de
rodilla y tobillo, fatiga fsica y mental y una escasa prepara-
cin de entrenamiento y previa al partido. Factores de riesgo
extrnsecos existen en la mayora de los aspectos del ftbol
e incluyen la carga de entrenamiento, el nmero de partidos
jugados, el clima, la altitud, el equipo empleado (calzado,
etc.) y las condiciones de juego. Dos estudios epidemiolgi-
cos a gran escala uno realizado con jugadores profesionales
de alto nivel en Europa y otro con jugadores y jugadoras no
profesionales en los Estados Unidos investigaron si la nueva
generacin de cspedes articiales tena un efecto adverso
sobre la incidencia y la naturaleza de las lesiones en el ft-
bol. Ambos estudios obtuvieron resultados muy similares y
ninguno de ellos descubri diferencias importantes en la inci-
dencia o naturaleza de las lesiones sufridas sobre el csped
articial en comparacin con las supercies de csped natural
durante partidos y actividades de entrenamiento, tanto en el
caso de los hombres como en el de las mujeres.
Riesgos de lesiones a largo plazo
Solo unos pocos estudios han investigado los riesgos
para la salud a largo plazo asociados con el juego del ftbol, y
estos estudios se reeren a dos problemas: la osteoartrosis de
las articulaciones de los miembros inferiores y la discapacidad
neuropsicolgica por cabeceo del baln. Una evidencia sugiere
que el ftbol, especialmente el que se juega a los ms altos
niveles, est asociado con un mayor riesgo de osteoartrosis de
las articulaciones de tobillo, rodilla y cadera, pero todava no se
ha realizado una investigacin ms detallada de este problema.
Estudios anteriores, segn los cuales haba una mayor preva-
lencia de dcit neurolgicos y neuropsicolgicos entre futbo-
listas retirados, se basaban en el juego con las antiguas pelotas
de cuero que absorban agua. Lamentablemente, muchos de
estos estudios tambin acusaban deciencias metodolgicas.
Estudios ms recientes de este problema, realizados con balo-
nes modernos, no han identicado ningn dao neurolgico
como consecuencia de cabecear la pelota. Datos epidemio-
lgicos indican, en efecto, que la mayora de las contusiones
en el ftbol (~80%), tanto en hombres como en mujeres, son
causadas por los choques cabeza-cabeza o brazo-cabeza ms
que por el contacto del jugador con la pelota.
Fuller CW, Ekstrand J, Junge A, Andersen TE, Bahr R, Dvorak J,
Hgglund M, McCrory P, Meeuwisse WH (2006) Consensus statement
on injury denitions and data collection procedures in studies of
football (soccer) injuries. Simultaneous publication in British Journal
of Sports Medicine 40(3):193-201, Clinical Journal of Sports Medicine
16(2):97-106 and Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports
16(2):83-92
2.2.3
Programas de prevencin
de lesiones
Introduccin
Los jugadores de ftbol deben reunir diversas habi-
lidades y destrezas, entre ellas la resistencia, la agilidad, la
velocidad y una comprensin tcnica y tctica del juego.
Todos estos aspectos se tratan y mejoran durante la tem-
porada de entrenamiento, pero el juego del ftbol tambin
conlleva un riesgo sustancial de lesiones. Por esta razn,
el entrenamiento tambin debe incluir ejercicios destina-
dos a reducir el riesgo de lesiones. En estudios cientcos,
los programas de prevencin como Los 11, Los 11+
y PEP han demostrado su efectividad para reducir las lesio-
nes. Antes de pasar a describir estos programas en detalle,
sealaremos sus elementos claves (fuerza bsica, control
neuromuscular y equilibrio, entrenamiento excntrico de los
msculos isquiotibiales o poplteos, pliomtrica y agilidad).
Los programas descritos se pueden incorporar en la fase de
precalentamiento de la sesin de entrenamiento de forma
sencilla y muy ecaz en trminos de tiempo. Esto permite al
equipo de entrenadores mantener su autonoma y continuar
tratando las facetas del juego en las que, en su opinin, se
debe trabajar durante la temporada de entrenamiento.
Componentes claves de la prevencin mediante
el ejercicio
Entrenamiento de base
La base representa una unidad funcional que
incluye los msculos del tronco (abdominales, extensores de
la espalda) y la regin plvica y de la cadera. El conseguir
y conservar la estabilidad de base es una de las claves para
el funcionamiento ptimo de las extremidades inferiores y
superiores. Los jugadores de ftbol deben poseer suciente
fuerza y control neuromuscular en la musculatura de la cadera
y del tronco para tener una estabilidad de base suciente
en todos los planos de movimiento (vase la g. 2.3.3.1). La
investigacin ha demostrado la importancia de la forma en la
que diferentes grupos de msculos trabajan sinergticamente
para alcanzar una ptima estabilidad de base. Los msculos
abdominales y extensores lumbares controlan la estabilidad
de la columna y de la pelvis. Varios autores han destacado la
importancia de los abductores y los rotadores de la cadera (en
especial, de los externos) para mantener la alineacin de las
extremidades inferiores. La activacin de la musculatura de la
cadera afecta a la capacidad de los msculos del muslo para
generar y disipar las fuerzas durante el salto y el aterrizaje.
Una base inestable puede tener una inuencia negativa muy
considerable en la alineacin y el control neuromuscular de
las extremidades inferiores (vase la g. 2.2.3.2). Una unidad
lumbo-plvica desestabilizada muestra generalmente una
aduccin de la cadera y una rotacin femoral interna as
como valgo de la rodilla, todo esto asociado con una rotacin
externa de la tibia, una desviacin lateral de la rtula y prona-
cin del pie (vanse las gs. 2.2.3.3 y 2.2.3.4). En otras pala-
bras, la inestabilidad de base puede contribuir directamente
a una cinemtica de posicin patolgica que, a menudo,
est asociada con mecanismos de lesiones de rodilla (espe-
cialmente en situaciones sin contacto). Existe una creciente
evidencia cientca de que la estabilidad de base desempea
un papel importante en la prevencin de lesiones.
Entrenamiento neuromuscular
El control neuromuscular hace referencia a la
neuroactivacin de los msculos para controlar el movi-
miento de las articulaciones, lo cual exige complejas
interacciones del sistema sensomotor. El control neuro-
muscular no constituye una sola unidad, sino complejos
sistemas que interactan integrando diferentes aspectos
de las acciones musculares (estticas, dinmicas y reac-
tivas), las activaciones musculares (excntricas ms que
concntricas), la coordinacin (msculos de articulaciones
mltiples), la estabilizacin, la postura corporal y la capa-
cidad de equilibrio y anticipacin. El sistema sensoriomo-
tor (vase g. 2.2.3.5) constituye la composicin de los
complejos sistemas siolgicos neurosensores y neuro-
musculares, los cuales han sido frecuentemente simpli-
cados e inapropiadamente descritos como propiocepcin.
Los aferentes perifricos se originan en los receptores
sensoriales situados en las articulaciones (estructuras
cpsulo-ligamentosas), los msculos (huso muscular,
rgano tendinoso de Golgi) y los tejidos miofascial y
cutneo. Los aferentes tambin incluyen aportes de los
sistemas visual y vestibular. El equilibrio tambin es un
proceso complejo del que participan la coordinacin de
mltiples componentes sensoriales (visuales, vestibulares,
somatosensoriales), motores (estrategias neuromuscula-
res estabilizantes coordinadas) y biomecnicos (alineacin
de los segmentos de cuerpo contra la gravedad) (vanse
gs. 2.2.3.6-7).
Fig. 2.2.3.1 Control ptimo de la base
(Dr. Socrates, Brasil, Copa Mundial de la
FIFA 1982)
Fig. 2.2.3.2 Base desestabilizada y
extremidad inferior izquierda (F. Baresi,
Italia, Copa Mundial de la FIFA 1994)
Fig. 2.2.3.3 y 2.2.3.4 Control neuromuscular deciente de la base y la
extremidad inferior durante el aterrizaje
Sistema sensoriomotor
ARTICULACIN
(cpsulo-ligamentosa)
y
UNIDAD SENSORIAL
(piel, msculo,
tendn, fascia)
CNS
SISTEMA
NEURO-
MUSCULAR
Sistema vestibular
Sistema visual
Sistema auditivo
La actividad muscular excntrica se dene como
una forma de carga muscular en la que acta una fuerza
externa de la que resulta un aumento de tensin durante
el estiramiento fsico de la unidad msculo-tendinosa. En el
deporte, cerca del 80% de toda la actividad muscular es de
naturaleza excntrica. Ejemplos tpicos son las situaciones de
desaceleracin y aterrizaje. La fuerza excntrica ptima de
las actividades musculares coordinadas contribuye en gran
medida al control neuromuscular y a la estabilizacin de las
articulaciones involucradas. Los msculos de dos articulaci-
ones, tales como los isquiotibiales (poplteos) que actan en
la articulacin de la cadera y de la rodilla, estn expuestos a
una gran carga excntrica en el ftbol. Existe una fuerte evi-
dencia emprica y una creciente evidencia cientca de que
los programas de entrenamiento neuromuscular especcos
del deporte pueden prevenir con ecacia las lesiones de
rodilla y tobillo.
Entrenamiento pliomtrico y de agilidad
La pliomtrica se dene como los ejercicios que permi-
ten que un msculo alcance la fuerza mxima en el menor
tiempo posible. Las contracciones musculares excntricas
son seguidas rpidamente por contracciones concntricas
en muchas actividades deportivas. Este tipo de acciones
musculares tambin se describe como el ciclo de acorta-
miento del estiramiento. Todos los patrones de movimiento
en los deportes involucran ciclos repetidos de acortamiento
del estiramiento. El objetivo del entrenamiento pliom-
trico consiste en disminuir la cantidad de tiempo (tambin
denominada fase de amortizacin del tiempo) necesaria
entre la contraccin excntrica del msculo que cede y el
inicio de la contraccin concntrica que vence. La pliom-
trica brinda la posibilidad de entrenar patrones especcos
de movimiento de una forma biomecnicamente correcta,
fortaleciendo de modo ms funcional el msculo, el tendn
y el ligamento. La agilidad es la capacidad de desacelerar,
acelerar o cambiar la direccin rpidamente con un buen
control biomecnico y sin perder fuerza o velocidad (vase
la g. 2.2.3.8). La pliomtrica y los ejercicios de agilidad
son los componentes importantes del programa que ha
demostrado su ecacia para la prevencin de lesiones del
ligamento cruzado anterior (LCA), pero tambin de otras
lesiones de rodilla y de tobillo.
Figura 2.2.3.8 Modelo de la posicin de preparados de la base y la
extremidad inferior para ejercicios de pliometra y agilidad (Bizzini 2000)
Figura 2.2.3.6 Modelo de
estabilizacin ptima de la base
(Bizzini 2000)
Figura 2.2.3.7 Colapso medial:
cascada de desestabilizacin de la
base (Bazzini 2000)
Figura 2.2.3.5 Control neuromuscular
Los 11 del F-MARC
el programa de base
Antecedentes
Los 11 es un programa preventivo simple, atractivo
y eciente en trminos de tiempo, que comprende diez
ejercicios basados en la evidencia o de mejores prcticas
(creados por un grupo de especialistas internacionales bajo
la direccin de la FIFA / el F-MARC) y la promocin del juego
limpio. El programa se lleva a cabo en el campo, y los juga-
dores visten su equipo habitual y zapatillas de ftbol. No se
requiere ningn equipo especial, excepto una pelota, y se
puede completar en 1015 minutos (despus de un breve
perodo de familiarizacin).
Los principales objetivos de este programa de
ejercicios son: fuerza de base, control neuromuscular y
pliomtrica/agilidad. Cabe hacer hincapi en que Los 11
contiene ejercicios bsicos que pueden variarse de muchas
formas. Es mejor que los sioterapeutas especializados en
deportes y los entrenadores atlticos confeccionen pro-
gramas especcos dirigidos a una patologa o disfuncin
concretas. Los dos primeros ejercicios, el banco y el
banco oblicuo, estn destinados a entrenar la fuerza de
la base. Son ejercicios realmente bsicos para entrenar la
fuerza y la estabilizacin de los grupos musculares dorsales,
ventrales y laterales de la base. Otros ejercicios del 11
tambin ayudan a mejorar la estabilidad de base, incluso
si su objetivo primario se ja en otros grupos musculares.
Dos ejercicios se centran en el componente excntrico del
control neuromuscular: isquiotibiales (poplteos) y esqu a
campo traviesa. En ambos ejercicios, lo esencial es man-
tener una posicin corporal estabilizada durante el (los)
movimiento(s) controlado(s). En los isquiotibiales la
atencin se centra en el trabajo excntrico y en la actividad
de estabilizacin de los msculos (= poplteos) de las dos
articulaciones del muslo posterior sobre la rodilla, la cadera
y la regin lumbo-plvica. En el esqu a campo traviesa,
la atencin se pone sobre todo en el trabajo excntrico y en
la actividad de estabilizacin del msculo cudriceps (con su
msculo recto femoral de dos articulaciones que tambin
acta sobre la pelvis) sobre la articulacin de la rodilla. Para
ambos ejercicios es imprescindible la estabilidad de base
ptima en la posicin corporal controlada: los msculos
abdominales, de la espalda y de la cadera tambin se entre-
nan indirectamente. Para el control neuromuscular esttico,
dinmico y de reaccin de las extremidades inferiores se
seleccionaron tres ejercicios: pase de pecho en posicin de
una sola pierna, inclinacin hacia delante en posicin de
una sola pierna y nmeros ocho en posicin de una sola
pierna. En estos tres ejercicios el componente clave es el
mantenimiento de una posicin corporal ptimamente esta-
bilizada: alineacin adecuada de las extremidades inferiores,
estabilidad de base y control de la cabeza-cuello (alineados
con la columna), equilibrio y anticipacin. Para pliometra y
entrenamiento de la agilidad se seleccionaron tres ejerci-
cios: saltos sobre la lnea y saltos, centrados en las
destrezas pliomtricas, y caminata en zigzag, que pone
ms nfasis en la agilidad. Saltos sobre la lnea mejora
la potencia de las extremidades inferiores, la velocidad y
el control corporal de reaccin. La caminata en zigzag se
concentra en la capacidad de reaccin de las extremidades
inferiores, la velocidad (movimientos del pie), la rapidez y el
control corporal de reaccin, y saltos mejora la potencia
de las extremidades inferiores, la velocidad y la longitud del
paso. Lo fundamental para un entrenamiento efectivo con
todos estos ejercicios es la conservacin de una posicin del
cuerpo ptimamente coordinada durante el ejercicio din-
mico. La simetra de las acciones de los miembros inferiores,
junto con su correcta alineacin en la posicin corporal, es
fundamental en este tipo de ejercicios.
Las lesiones del ftbol pueden prevenirse slo en
parte mejorando la condicin fsica de los jugadores. Como
es bien sabido que un nmero importante de lesiones en el
ftbol es provocado por juego sucio, la observancia de las
Reglas de Juego y, en especial, del juego limpio constituye
un aspecto fundamental en la prevencin de las lesiones.
El juego limpio implica ms que el simple cumplimiento de
las reglas existentes; su esencia comprende el respeto por
el contrincante y el espritu del juego. Debe promoverse no
slo entre los jugadores, sino tambin con relacin a las
actitudes y al comportamiento de los entrenadores, los rbi-
tros y los espectadores. Una actitud positiva hacia el juego
limpio puede modicar la conducta intencional. Una mayor
concienciacin de la importancia del juego limpio puede
reducir la incidencia de lesiones y hacer que el ftbol sea un
juego ms sano.
Descripcin de Los 11 de F-MARC
Instrucciones para los jugadores
Antes de comenzar el programa de entrenamiento
siempre se deben realizar un precalentamiento y un estira-
miento dinmico adecuados.
1 El banco
Posicin inicial: Recustese sobre el abdomen. Sostenga
la parte superior del cuerpo con los brazos. Coloque los
pies verticales al suelo.
Ejercicio: Levante el abdomen, las caderas y las rodillas,
de forma que el cuerpo forme una lnea recta paralela
al suelo, desde los hombros hasta los talones. Los codos
deben estar directamente debajo de los hombros. Con-
traiga los msculos abdominales y los glteos. Empuje los
omplatos hacia el centro de la espalda, de forma que
queden a la altura de la espalda. Levante la pierna derecha
unos pocos centmetros del suelo y mantenga esta posi-
cin durante 15 segundos. Regrese a la posicin inicial,
reljese y repita el ejercicio con la pierna izquierda. Realice
el ejercicio 1-2 veces con cada pierna.
Importante:
La cabeza, los hombros, la espalda y la pelvis deben
estar en una lnea recta.
Los codos deben estar directamente debajo de los
hombros.
No incline la cabeza hacia atrs.
No deje caer el estmago.
No mueva las caderas hacia arriba.
Al levantar la pierna, no deje que la pelvis se incline
hacia el costado.
Apoyo en antebrazo Apoyo en antebrazo en posicin lateral
2 Banco oblicuo
Posicin inicial: Recustese de costado. Sostenga la parte
superior del cuerpo con un brazo, de modo que el codo
est debajo del hombro y el antebrazo apoyado en el
suelo. Flexione 90 la rodilla de la pierna de abajo. Vistos
desde arriba, los hombros, el codo, las caderas y ambas
rodillas deben formar una lnea recta.
Ejercicio: Levante la pierna de arriba y las caderas hasta
que el hombro, la cadera y la pierna de arriba estn
en lnea recta paralela al suelo y mantenga esta posi-
cin durante 15 segundos. Regrese a la posicin inicial,
reljese y repita el ejercicio del otro lado. Realice dos
veces de cada lado.
Importante:
Vistos de frente, el hombro que est arriba, las caderas y
la pierna que est arriba deben quedar en lnea recta.
El codo tiene que estar directamente debajo del
hombro.
Vistos desde arriba, los hombros, el codo, las caderas y
ambas rodillas deben formar una lnea recta.
No apoye la cabeza en el hombro.
No deje caer las caderas.
No incline el hombro de arriba, las caderas, la pelvis o
las piernas hacia delante o atrs.
3 Msculos isquiotibiales (poplteos)
Posicin inicial: Arrodllese con la parte superior del
cuerpo derecha y erguida. Las rodillas y la parte infe-
rior de las piernas deben estar separadas el ancho de la
cadera. Cruce los brazos delante del cuerpo. Un com-
paero le sujeta rmemente los tobillos en el suelo con
ambas manos.
Ejercicio: Inclnese lentamente hacia delante manteniendo
derechas la parte superior del cuerpo y las caderas. Los
muslos, las caderas y la parte superior del cuerpo perma-
necen en una lnea recta. Intente mantener esta alineacin
corporal derecha tanto como sea posible. Cuando los
isquiotibiales (poplteos) ya no puedan mantener la posi-
cin corporal, utilice ambas manos para controlar la cada.
Repita 5 veces.
Importante:
Su compaero debe mantenerle los tobillos rmes
en el suelo.
La parte superior del cuerpo, las caderas y los muslos
deben estar en una lnea recta.
No exione las caderas.
No incline la cabeza hacia atrs.
Realice el ejercicio primero lentamente y, cuando se
sienta ms a gusto, aumente la velocidad.
Corva
4 Esqu a campo traviesa
Posicin inicial: Prese sobre la pierna derecha y deje
colgar la otra pierna relajada. Flexione la rodilla y las caderas
levemente, de modo que la parte superior del cuerpo se
incline hacia delante. Vistos desde adelante, la cadera, la
rodilla y el pie de la pierna de apoyo deben formar una lnea
recta.
Ejercicio: Flexione y extienda la rodilla de la pierna de
apoyo y balancee los brazos en direcciones opuestas al
mismo ritmo. Flexione la rodilla tanto como sea posible,
pero mantenga el peso equilibrado en todo el pie. En
la extensin, nunca trabe la rodilla. Mantenga la pelvis
y la parte superior del cuerpo estables y mirando hacia
delante. Realice el ejercicio 15 veces parado sobre la
pierna derecha y luego 15 veces sobre la izquierda.
Importante:
Vistos de frente, la cadera, la rodilla y el pie de la pierna
de apoyo deben quedar en una lnea recta.
Mantenga la pelvis y la parte superior del cuerpo esta-
bles y mirando hacia delante.
Mantenga la pelvis horizontal y no la incline hacia el
costado.
Equilibre el peso en todo el pie.
No tuerza hacia dentro la rodilla de su pierna de apoyo.
Las rodillas nunca deben tocarse.
5 Pase de pecho parado en una sola pierna
Posicin inicial: Dos jugadores se colocan enfrentados
a una distancia de 3 m, ambos parados sobre la pierna
derecha. La rodilla y las caderas deben estar levemente
exionadas. Apyese sobre el antepi o levante el taln
del suelo. Vistos de frente, la cadera, la rodilla y el pie de
la pierna de apoyo deben quedar en una lnea recta.
Ejercicio: Lance una pelota hacia atrs y hacia delante:
si se est parado sobre la pierna derecha, lance con el
brazo izquierdo y viceversa. Atrape la pelota con ambas
manos y lncela con una mano. Cuanto ms rpidos son
los pases, ms efectivo es el ejercicio. Realice el ejercicio
10 veces parado sobre la pierna derecha y luego 10 veces
sobre la izquierda.
Importante:
de apoyo deben quedar en lnea recta.
Mantenga la pelvis y la parte superior del cuerpo esta-
bles y mirando hacia delante.
costado.
Mantenga levemente exionadas las caderas y la rodilla
de su pierna de apoyo.
No tuerza la rodilla hacia dentro.
Apyese sobre el antepi o levante completamente el
taln del suelo.
Esqu de fondo Apoyo en una pierna con lanzamiento
6 Inclinacin hacia delante parado en una pierna
Posicin inicial: Como en el ejercicio 5, pngase frente a
un compaero a una distancia de 3 m. Ambos deben estar
parados sobre la pierna derecha.
Ejercicio: Igual que el ejercicio 5. Antes de lanzar, toque
el suelo con la pelota sin apoyar el peso en ella. Realice el
ejercicio 10 veces parado sobre la pierna derecha y luego
10 veces sobre la izquierda.
Importante:
costado.
taln del suelo.
Al tocar el suelo con la pelota, no apoye el peso sobre
el baln.
Apoyo en una pierna y exin del tronco Apoyo en una pierna, haciendo ochos
7 Ochos parado en una pierna
Posicin inicial: Como en el ejercicio 5, pngase frente a
un compaero a una distancia de 3 m. Ambos deben estar
parados sobre la pierna derecha.
Ejercicio: Como en el ejercicio 5. Antes de lanzar, balancee
la pelota formando un 8 entre y alrededor de ambas pier-
nas; primero alrededor de la pierna de apoyo con la parte
superior del cuerpo inclinada hacia delante y luego alrede-
dor de la otra pierna mientras est parado lo ms derecho
posible. Realice el ejercicio 10 veces parado sobre la pierna
derecha y luego 10 veces sobre la izquierda.
Importante:
costado.
taln del suelo.
La parte superior del cuerpo se debe mover mucho
hacia arriba y hacia abajo durante este ejercicio.
8 Saltos sobre una lnea
Posicin inicial: Prese con ambos pies separados el ancho
de la cadera, unos 20 cm al costado de una lnea. Flexione
levemente las rodillas y las caderas, de modo que la parte
superior del cuerpo se incline un poco hacia delante. Vistos
de frente, la cadera, la rodilla y el pie deben quedar en lnea
recta. Los brazos estn levemente exionados y cerca del
cuerpo.
Ejercicio: Salte con ambos pies a ambos lados de la lnea y
hacia atrs tan rpido como sea posible. Aterrice suavemente
sobre la parte delantera de la planta de ambos pies con las
rodillas levemente exionadas. Salte 10 veces de lado a lado,
luego 10 veces hacia delante y hacia atrs sobre la lnea.
Salto con ambas piernas
Importante:
Vistos de frente, las caderas, las rodillas y los pies deben
formar dos lneas paralelas.
Mantenga las caderas y rodillas ligeramente exionadas.
Nunca deje que las rodillas se toquen ni que se tuerzan
hacia dentro.
Levante ambos pies y aterrice sobre las plantas de
ambos pies.
Aterrice suavemente con las rodillas exionadas para
amortiguar el impacto.
Nunca aterrice con las rodillas extendidas ni sobre los
talones.
Un aterrizaje suave y un despegue rpido son ms
importantes que la altura del salto.
9 Caminata en zigzag
Posicin inicial: Prese al comienzo del recorrido en
zigzag (6 marcas jadas 10 x 20 m), con las piernas sepa-
radas el ancho de los hombros. Flexione las rodillas y las
caderas, de modo que la parte superior del cuerpo est
bien inclinada hacia delante. Un hombro est orientado
hacia la direccin de movimiento.
Ejercicio: Camine de costado hasta la primera marca, gire
de modo que el otro hombro apunte a la marca siguiente
y complete el recorrido en zigzag lo ms rpidamente
posible. Despegue y aterrice siempre sobre los antepis.
Complete el recorrido dos veces.
Importante:
Mantenga siempre la parte superior del cuerpo inclinada
hacia delante con la espalda derecha.
Mantenga bien exionadas las caderas y las rodillas.
Levante ambos pies y aterrice sobre los antepis.
Aterrice suavemente con las rodillas exionadas para
Mantenga las rodillas blandas, no las incline hacia
dentro.
talones.
Salto en zigzag Saltos largos y altos
10 Saltos
Posicin inicial: Prese sobre la pierna de despegue con
la parte superior del cuerpo derecha. El brazo del mismo
lado est delante del cuerpo. Vistos de frente, la cadera, la
rodilla y el pie de la pierna de despegue deben quedar en
lnea recta.
Ejercicio: Salte lo ms alto y lejos posible desde la pierna
de apoyo. Levante lo ms posible la rodilla de la pierna
de atrs y tenga el brazo opuesto exionado delante del
cuerpo cuando salta. Aterrice suavemente sobre el antepi
con la rodilla levemente exionada. Recorra dos veces una
distancia de 30 m.
Importante:
de despegue deben quedar en lnea recta.
Levante la pierna de atrs y el brazo del lado opuesto
delante del cuerpo cuando salta.
Aterrice sobre el antepi y con la rodilla exionada para
No tuerza la rodilla hacia dentro durante el despegue y
el aterrizaje.
talones.
11 Juego limpio
Como es bien sabido que muchas lesiones en el ftbol son
provocadas por juego sucio, la observancia de las Reglas de
Juego y, en especial, del juego limpio constituye un aspecto
fundamental en la prevencin de las lesiones.
Importante: Juegue limpio!
Los 11+ un programa
completo de precalentamiento
Antecedentes
Los 11+ es la versin avanzada de Los 11 e inte-
gra las caractersticas bsicas del PEP con el objetivo de
ofrecer un paquete completo de precalentamiento para jug-
adores y equipos de ftbol. El programa es el resultado de la
cooperacin entre F-MARC, el Oslo Sports Trauma Research
Center y la Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine
Research Foundation. En un estudio cientco se mostr que
los equipos de ftbol femeninos que realizan Los 11+
como programa estndar de precalentamiento tienen un
riesgo de lesiones mucho ms bajo que los equipos que
practican el precalentamiento habitual.
Descripcin de Los 11+
Los 11+ tiene tres partes: 1 parte: ejercicios de
carrera a baja velocidad combinados con estiramiento activo
y contactos controlados con un compaero; 2 parte: seis
grupos de ejercicios centrados en la fuerza de la base y de
las piernas, el equilibrio y la pliometra/agilidad, cada uno de
ellos con tres niveles de dicultad; y 3 parte: ejercicios de
carrera a velocidad moderada/alta, combinados con movi-
mientos de detencin/corte. Un punto clave del programa es
el uso de una tcnica correcta durante todos los ejercicios.
Preste mucha atencin a una postura correcta y a un buen
control corporal, con una alineacin derecha de las piernas,
las rodillas sobre los dedos de los pies y aterrizajes suaves.
Los 11+ debe efectuarse como un precalentamiento
normal, como mnimo dos a tres veces por semana durante
aproximadamente 20 minutos.
Cadera hacia afuera
En lnea recta
1 PARTE: Ejercicios de carrera
(8 minutos)
El circuito dispone de entre seis a diez parejas de conos
paralelos, separados de 5 a 6 cm. Dos jugadores empiezan a
la vez desde la primera pareja de conos, y corren por la parte
interior mientras realizan los diversos ejercicios. Tras llegar
al ltimo cono, regresan por la parte exterior del circuito. Se
puede aumentar la velocidad al regresar de forma progresiva
como calentamiento.
1 Correr en lnea recta
Correr en lnea recta hasta la ltima marcacin manteniendo
erguida la parte superior del cuerpo. La cadera, rodillas y pies
deben formar una lnea recta. No doblar las rodillas hacia
dentro. De regreso correr a una mayor velocidad. 2 series
2 Correr cadera hacia afuera
Trotar ligeramente, detenerse a cada marcacin para levantar
la rodilla hacia delante y girarla hacia afuera. Poner el pie en
el suelo y seguir trotando. Alternar la pierna izquierda con la
derecha en las siguientes marcaciones hasta la ltima.
2 series
3 Correr cadera hacia dentro
Trotar ligeramente, detenerse a cada marcacin para levan-
tar la rodilla hacia afuera y girarla hacia dentro. Poner el pie
en el suelo y seguir trotando. Alternar la pierna izquierda
con la derecha en las siguientes marcaciones hasta la ltima.
2 series Cadera hacia dentro
Contacto con el hombro
Hacia delante y hacia atrs
Crculos
4 Correr en crculos con un compaero
Correr hacia la primera marcacin, desplazarse de lado 90
hacia el compaero, rodearlo (sin cambiar la perspectiva) y
volver a la marcacin. Seguir corriendo y repetir el ejercicio
en cada marcacin. 2 series
5 Correr saltar en contacto con el hombro
Correr hacia la primera marcacin, desplazarse de lado 90
hacia el compaero y encontrarse en el medio. Saltar de lado
hacia el compaero y tocarlo hombro con hombro. Sincro-
nizar con el compaero el momento del salto y aterrizaje.
Aterrizar sobre ambos pies con las caderas y rodillas exio-
nadas y volver a la marcacin. Repetir el ejercicio en cada
marcacin. 2 series
6 Correr rpidamente hacia delante y hacia atrs
Correr rpidamente hacia la segunda marcacin y luego
volver hacia atrs hasta la primera, las caderas y rodillas
ligeramente exionadas. Repetir el ejercicio, corriendo dos
marcaciones hacia delante y una hacia atrs. Hacer pasos
cortos y rpidos. 2 series
Esttico
Alternando piernas
Levantar una pierna
7.1 Apoyo en antebrazo esttico
Posicin inicial: Boca abajo, apoyarse en los antebrazos y
los pies. Los codos directamente bajo los hombros.
Ejercicio: Levantar el cuerpo (tronco, pelvis y piernas), hasta
que forme una lnea recta de la cabeza a los pies. Con-
traer los abdominales y los glteus y mantener la posicin
20-30segundos. 3 series
Importante: No balancear ni arquear la espalda. No levantar
los glteos.
7.2 Apoyo en antebrazo alternando piernas
Ejercicio: Levantar el cuerpo hasta que forme una lnea
recta de la cabeza a los pies. Contraer los abdominales y los
glteus. Levantar alternativamente las piernas sostenindolas
en el aire por 2 segundos. Continuar durante 40-60segun-
dos. 3 series
Importante: No balancear ni arquear la espalda. Mantener
estable la pelvis, no hundirla de un lado.
7.3 Apoyo en antebrazo levantar una pierna y
mantener en el aire
Ejercicio: Levantar el cuerpo hasta que forme una lnea
recta de la cabeza a los pies. Contraer los abdominales y
los glteus, levantar una pierna unos 10-15 cm del suelo y
mantener la posicin durante 20-30 segundos. Despus de
una breve pausa, cambiar de pierna y repetir. 3 series
Importante: No balancear ni arquear la espalda. Mantener
estable la pelvis, no hundirla de un lado.
2 PARTE: Fuerza Pliomtrica Equilibrio (10 minutos)
Levantar y bajar la cadera
Levantando una pierna
Esttico
8.1 Apoyo en antebrazo lateral esttico
Posicin inicial: Tumbarse de lado, doblar la rodilla en un
ngulo recto y apoyar el cuerpo en el antebrazo y la pierna
doblada. El codo del brazo de soporte bajo el hombro.
Ejercicio: Levantar la cadera y la pierna de arriba hasta que
formen una lnea recta con el hombro. Mantener esta posi-
cin durante 20-30 segundos. Despus de una breve pausa,
cambiar de lado y repetir. 3 series
Importante: Mantener estable la pelvis, no hundirla de
un lado. El cuerpo debe formar una lnea recta visto desde
arriba.
8.2 Apoyo en antebrazo lateral levantar y bajar
la cadera
Posicin inicial: Tumbarse de lado, las piernas estiradas.
Sostener el cuerpo con el antebrazo y la parte lateral del
pie formando una lnea recta del hombro al pie. El codo del
brazo de soporte bajo el hombro.
Ejercicio: Bajar la cadera hacia el suelo y levantarla luego.
Repetir durante 20-30 segundos. Despus de una breve
pausa, cambiar de lado y repetir. 3 series
Importante: El cuerpo debe formar una lnea recta visto
desde arriba, no inclinar el hombro o la cadera hacia delante
o atrs. No apoyar la cabeza sobre el hombro.
8.3 Apoyo en antebrazo lateral levantando
una pierna
Posicin inicial: Tumbarse de lado, las piernas estiradas.
Sostener el cuerpo con el antebrazo y la parte lateral del
pie formando una lnea recta del hombro al pie. El codo del
brazo de soporte directamente bajo el hombro.
Ejercicio: Levantar y bajar lentamente durante
20-30segundos la pierna de arriba. Despus de una breve
pausa, cambiar de lado y repetir. 3 series
Importante: No inclinar el hombro o la cadera hacia delante
o atrs. No apoyar la cabeza sobre el hombro.
Isquiotibiales
Sosteniendo el baln
Lanzando el baln
9.1 Isquiotibiales principiante
Posicin inicial: Arrodillarse segn la anchura de las
caderas. Pedir a un compaero sostener rmemente los
tobillos.
Ejercicio:. Inclinarse lentamente hacia delante usando los
msculos isquiotibiales y los glteos, hasta no poder aguan-
tar ms. Dejarse caer y aterrizar suavemente sobre las manos
con los brazos doblados. 3-5 veces
Importante: El cuerpo en lnea recta del hombro a la rodilla
durante todo el ejercicio. Al comienzo realizar el ejercicio
despacio y acelerar el ritmo al dominar el movimiento.
10.1 Equilibrio en una sola pierna sosteniendo
el baln
Posicin inicial: Ponerse de pie sobre una pierna, rodilla y
cadera exionadas ligeramente. Sostener el baln con las
manos.
Ejercicio: Mantener el equilibrio apoyando el peso en la
parte anterior del pie. Despus de 30 segundos cambiar de
pierna y repetir. Una variante ms difcil, levantar un poco el
taln del suelo o pasar el baln alrededor de las caderas y/o
de la otra pierna. 2 series
Importante: Mantener la pelvis horizontal sin ladear. No
doblar la rodilla hacia dentro.
10.2 Equilibrio en una sola pierna lanzando el baln
al compaero
Posicin inicial: Posicionarse a 2 3 m enfrente del compa-
ero, ambos erguidos sobre una sola pierna.
Ejercicio: Lanzarse el baln uno al otro manteniendo el
equilibrio, el peso en la parte anterior del pie y el estmago
contrado. Despus de 30 segundos cambiar de pierna y
repetir. Una variante ms difcil, levantar un poco el taln del
suelo. 2 series
Zancadas
Desequilibrar al compaero
En una pierna
Hasta la punta de los pies
10.3 Equilibrio en una sola pierna desequilibrar
al compaero
Posicin inicial: Posicionarse a un brazo de distancia
enfrente del compaero, ambos erguidos sobre una sola
pierna.
Ejercicio: Mantener el equilibrio, mientras los dos inten-
tan alternadamente hacer que el otro pierda el equilibrio
empujando en diversas direcciones. Continuar durante
30segundos y luego cambiar de pierna. 2 series
11.1 Genuexiones hasta la punta de los pies
Posicin inicial: Ponerse de pie, los pies separados segn el
ancho de la cadera y poner las manos sobre sta.
Ejercicio: Flexionar las piernas lentamente hasta que las
rodillas estn dobladas en un ngulo de 90. Inclinar el
tronco hacia delante. Levantarlo de nuevo y estirar todo
el cuerpo hasta elevarse sobre las puntas de los pies. Bajar
de nuevo lentamente y subir ms rpidamente durante
30segundos. 2 series
Importante: Al inclinar mantener la espalda erguida. No
11.2 Genuexiones zancadas
ancho de la cadera y poner las manos sobre sta.
Ejercicio: Dar lentamente zancadas uniformes, exionando
la cadera y la rodilla. La rodilla que se encuentre adelante
forma un ngulo recto, no est ms adelantada que la punta
de los pies. Realizar 10 zancadas con cada pierna, regresar
trotando. 2 series
Importante: No doblar las rodillas hacia dentro. Mantener
el tronco erguido y la pelvis horizontal.
11.3 Genuexiones en una pierna
Posicin inicial: Ponerse de pie en una sola pierna, al
lado de un compaero para poder sostenerse un poco
mutuamente.
Ejercicio: Flexionar la rodilla, de ser posible hasta que forme
un ngulo recto y luego estirarla. Flexionar lentamente y
estirarla un poco ms rpido, 10 veces. Cambiar de pierna.
2 series
Importante: Al inclinar mantener la espalda erguida y la
pelvis horizontal. No doblar la rodilla hacia dentro.
Verticales
Laterales
Alternados
12.1 Saltos verticales
ancho de la cadera.
Ejercicio: Flexionar las piernas lentamente hasta que las
rodillas estn dobladas en un ngulo de 90, el tronco hacia
delante. Esperar por 1 segundo luego saltar lo ms alto
posible estirando todo el cuerpo. Aterrizar suavemente en la
parte anterior de los pies, caderas y rodillas dobladas. Repetir
por 30 segundos. 2 series
Importante: Usar los dos pies para amortiguar el salto
doblando las articulaciones.
12.2 Saltos laterales
Posicin inicial: Ponerse de pie en una sola pierna, el
tronco ligeramente inclinado hacia delante, rodillas y caderas
exionadas ligeramente.
Ejercicio: Saltar aprox. 1 m de lado de una pierna a la otra.
Aterrizar suavemente en la parte anterior del pie. Doblar las
caderas y las rodillas ligeramente. Repetir el ejercicio durante
30 segundos. 2 series
Importante: Mantener el tronco estable y la pelvis horizon-
tal. No doblar la rodilla hacia dentro.
12.3 Saltos alternados
ancho de la cadera.
Ejercicio: Imaginar estar en el centro de una cruz en el
suelo. Alternar entre el salto hacia delante, atrs, de lado
a lado y diagonalmente en ella. Saltar rpida- y enrgica-
mente. Rodillas y caderas ligeramente exionadas, el tronco
hacia delante. Aterrizar en la parte anterior de los pies. Saltar
durante 30 segundos. 2 series
Importante: Usar las dos piernas para amortiguar el salto
doblando las articulaciones, las rodillas no hacia dentro, el
tronco estable.
Cambio de direccin
En todo el terreno
Saltos altos
3 PARTE: Ejercicios de carrera
(2 minutos)
13 Correr en todo el terreno
Correr a una velocidad mxima de 75-80% aproximada-
mente 40 m a travs de la cancha luego terminar trotando.
Mantener el tronco erguido, cadera, rodilla y pie deben
formar una lnea recta. No doblar la rodilla hacia dentro.
Regresar trotando. 2 series
14 Correr saltos altos
Tomar impulso con un par de pasos, dar unos 6 u 8 saltos a
gran altura y distancia y luego terminar trotando. Al saltar
la rodilla de impulso lo ms alto posible y acompaar cada
salto con un balanceo exagerado de brazos (brazo opuesto a
la pierna), el tronco erguido. Aterrizar sobre la parte anterior
del pie con la rodilla exionada para amortiguar el salto.
No doblar las rodillas hacia dentro. Regresar trotando para
recuperarse. 2 series

15 Correr cambio de direccin
Trotar 4-5 pasos, luego apoyarse en la pierna derecha y
rpidamente cambiar de direccin hacia la izquierda. Ace-
lerar y correr lo ms rpido que se pueda 5-7 pasos (a un
ritmo del 80-90% del mximo), luego desacelerar y empezar
nuevamente el ejercicio con la pierna izquierda. No doblar
las rodillas hacia dentro. Repetir el ejercicio alternando las
piernas hasta llegar al otro lado y trotar de regreso. 2 series
Figura 2.2.3.9 Preparacin del campo para el PEP *HS = Ejercicio Isquiotibiales
PEP prevencin de lesiones del
ligamento cruzado anterior (LCA)
Antecedentes
El programa PEP (= Prevent injury, Enhance Perfor-
mance / prevenir lesiones, mejorar el rendimiento) ha sido
desarrollado por Holly Silvers y Bert Mandelbaum de la
Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research
Foundation (http://www.aclprevent.com/pepprogram.htm)
para prevenir lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA)
en el ftbol femenino. Ha quedado demostrado que reduce
las lesiones graves de LCA en un 60 a 89% despus de un
periodo de entrenamiento de seis a ocho semanas.
Este programa preventivo consiste en precalenta-
miento, estiramiento, fortalecimiento, pliometra (entre-
namiento de potencia o explosin: ejercicios de saltos) y
actividades especcas del ftbol para optimizar la fuerza y la
coordinacin de los msculos que dan estabilidad a la articu-
lacin de la rodilla. Es importante aplicar la tcnica correcta
durante todos los ejercicios. Preste atencin a una postura
correcta, evite los movimientos excesivos de un lado a otro al
saltar y aterrice suavemente. Este programa se debe realizar
al menos dos o tres veces por semana durante aproximada-
mente 15 minutos. Se puede integrar cmodamente en el
programa de entrenamiento en lugar del precalentamiento
habitual (g. 2.2.3.9).
Descripcin del PEP
Instrucciones para los jugadores
1a parte. Precalentamiento
El precalentamiento y el enfriamiento de los msculos es
una parte fundamental de todo programa de entrenamiento.
El objetivo de la fase de precalentamiento es el de preparar el
cuerpo para la actividad. Precalentando los msculos, usted
reduce en gran medida el riesgo de lesionarse.
1A. Trote de una lnea a la otra (cono a cono)
Tiempo requerido: 030 segundos
Objetivo: Asegurar una buena tcnica de carrera Mantenga
la cadera/la rodilla/el tobillo alineados en lnea recta, sin dejar
caer las rodillas ni doblar los pies hacia fuera.
Instrucciones : Trote lentamente desde la lnea lateral ms
cercana hasta la que est ms lejos.
1B. Carrera de ida y vuelta (de un lado al otro)
Tiempo requerido: 3060 segundos
Objetivo: Trabajar con los msculos de la cadera en la parte
interior y exterior del muslo. Este ejercicio incrementar la velo-
cidad. Evite cuidadosamente doblar hacia dentro la articulacin
de la rodilla.
Instrucciones: Comience en posicin de atleta con la rodilla
levemente exionada. Comenzando con el pie derecho, d un
paso al costado, empujando con el pie izquierdo (pierna de
atrs). Cuando impulsa con la pierna de atrs, asegrese de
que la cadera/la rodilla/el tobillo estn en lnea recta. Cambie de
lado a mitad del recorrido.
Zona 4 Agilidad
Carrera de ida y vuelta/en diagonal
Zona 5 Estiramiento
Tras el entrenamiento
Zona 3 Ejercicios pliomtricos
Saltos laterales, hacia delante/atrs
Zona 2 Fuerza
Zancadas, zancadas rusas,
levantamiento sobre
el dedo del pie
Zona 1 Calentamiento
Trotar, carrera de ida y vuelta y carrera
hacia atrs
Nota:
Colocar los conos diez minutos
antes del ejercicio en una mitad
del campo, para as facilitar el
cambio de una actividad a otra.
1C. Carrera hacia atrs
Tiempo requerido: 11,5 minutos
Objetivo: Continuar el precalentamiento y trabajar con los
msculos extensores de cadera/isquiotibiales (poplteos). Ate-
rrice siempre sobre los dedos de los pies. Preste atencin a
la articulacin de la rodilla. Al retroceder el pie, asegrese de
mantener la rodilla levemente exionada.
Instrucciones: Corra hacia atrs desde una lnea lateral a
la otra. Aterrice sobre los dedos de los pies sin doblar hacia
atrs la rodilla. Apyese sobre los dedos de los pies y man-
tenga las rodillas levemente exionadas en todo momento.
2 Parte: Fuerza
Esta parte del programa est destinada a incrementar
la fuerza de las piernas. Le permitir fortalecer las piernas y
lograr una mayor estabilidad de la articulacin de la rodilla.
Observe que aqu la tcnica es lo ms importante. Asegrese
de realizar los ejercicios correctamente para evitar lesiones.
2A. Caminata a zancadas (3 series x 10 repeticiones)
Tiempo requerido: 6,57,5 minutos
Objetivo: Fortalecer los msculos del muslo (cudriceps)
Instrucciones: Avance dando zancadas, comenzando con
la pierna derecha. Empuje con la pierna derecha y haga la
zancada con la izquierda. Baje derecha la parte trasera de la
rodilla. Asegrese de mantener la parte delantera de la rodi-
lla sobre el tobillo. Controle el movimiento y trate de evitar
que la parte delantera de la rodilla se doble hacia dentro. Si
no puede ver los dedos del pie de la pierna de ataque, no
est haciendo correctamente el ejercicio.
2B. Zancadas rusas (3 series x 10 repeticiones)
Objetivo: Reforzar los msculos isquiotibiales (poplteos)
Instrucciones: Pngase de rodillas en el suelo con las manos
a los costados del cuerpo. Otra persona debe sujetarle rme-
mente los tobillos. Con la espalda derecha, inclnese hacia
delante comenzando por las caderas. La rodilla, la cadera y
el hombro deben estar en una lnea recta cuando usted se
inclina hacia el suelo. No exione el tronco en la cintura. Debe
sentir que trabajan los msculos isquiotibiales en la parte
trasera del muslo. Repita el ejercicio en 3 series de 10, o un
total de 30 repeticiones.
2C. Levantamientos sobre los dedos de un pie
(30 repeticiones x 2)
Objetivo: Fortalecer el msculo de la pantorrilla y mejorar el
equilibrio
Instrucciones: Prese con los brazos al costado del cuerpo.
Flexione y levante la rodilla izquierda manteniendo el equili-
brio. Lentamente, levntese sobre los dedos del pie derecho
manteniendo bien el equilibrio. Puede dejar los brazos separa-
dos delante del cuerpo como ayuda para mantener el equili-
brio. Repita lentamente 30 veces y haga el ejercicio con la otra
pierna. A medida que cobre fuerza, puede repetir ms veces el
ejercicio para incrementar el fortalecimiento de las piernas.
3 Parte: Ejercicios pliomtricos
Estos ejercicios son explosivos y ayudan a adquirir fuerza,
potencia y velocidad. El elemento ms importante para la
tcnica de ejecucin es el aterrizaje. Debe ser suave! Cuando
aterriza despus de un salto, debe apoyar suavemente el peso
del cuerpo sobre los antepis, rodar lentamente la planta hacia
el taln con la rodilla exionada y la cadera derecha. Aunque
estos son ejercicios bsicos, es muy importante realizarlos
correctamente. Tmese el tiempo necesario para hacer los
ejercicios de forma segura y correcta. Notar que slo se indi-
can incrementos de tiempo. Algunos miembros de su equipo
podrn realizar ms repeticiones con una tcnica correcta que
otros. Haga slo tantas repeticiones como pueda en el tiempo
jado, con una perfecta forma biomecnica. En caso contrario,
reforzar sus malos hbitos.
3A. Saltos laterales sobre un cono (30 segundos)
Objetivo: Incrementar la potencia/fuerza, lograr mayor control
neuromuscular.
Instrucciones: Prese con un cono 15 cm a la izquierda de
su cuerpo. Salte sobre el cono hacia la izquierda, aterrice
suavemente sobre los antepis y exione las rodillas. Repita el
ejercicio saltando hacia la derecha.
3B. Saltos hacia delante/atrs sobre un cono (30 segundos)
Objetivo: Incrementar la fuerza/potencia, aumentar el control
neuromuscular.
Instrucciones: Salte sobre el cono/baln, aterrizando suave-
mente sobre los antepis y exionando las rodillas. Despus
salte hacia atrs sobre la pelota, usando la misma tcnica de
aterrizaje. Preste atencin a no doblar la rodilla hacia atrs al
extenderla. Debe mantener la rodilla levemente exionada.
3C. Saltos sobre un cono con una sola pierna
(30 segundos)
Objetivo: Incrementar la fuerza/potencia, aumentar el con-
trol neuromuscular.
Instrucciones: Salte sobre el cono/baln, aterrizando
suavemente sobre el antepi y exionando la rodilla.
Despus salte hacia atrs sobre la pelota, usando la misma
tcnica de aterrizaje. Preste atencin a no doblar la rodilla
hacia atrs al extenderla. Debe mantener la rodilla leve-
mente exionada. Repita el ejercicio parado sobre la pierna
izquierda.
3D. Saltos verticales cabeceando (30 segundos)
Objetivo: Ganar altura en el salto vertical.
Instrucciones: Prese con las manos al costado del cuerpo.
Flexione levemente las rodillas y empuje saltando derecho.
Recuerde la tcnica de aterrizaje correcta: apoye el peso del
cuerpo sobre el antepi con la rodilla levemente exionada.
Repita durante 30 segundos.
3E. Saltos de tijera (30 segundos)
Objetivo: Aumentar la potencia y la fuerza del salto vertical.
Instrucciones: Avance dando zancadas, guiando con la
pierna derecha. Mantenga la rodilla sobre el tobillo. Empuje
con el pie derecho y lleve la pierna izquierda hacia delante
a la posicin de zancada. Asegrese de no doblar la rodilla
hacia dentro ni hacia fuera. Debe estar en posicin estable y
directamente sobre el tobillo. Recuerde la tcnica de aterri-
zaje correcta: apoye el peso del cuerpo sobre el antepi con
la rodilla levemente exionada.
4 Parte: Agilidad
La parte de agilidad del programa incorpora activida-
des especcas del deporte que refuerzan los patrones de
movimiento seguros y promueven el uso de los msculos que
refuerzan el LCA. Recuerde que debe estar a poca altura del
suelo (posicin de atleta), ver los dedos del pie y tener las
nalgas atrs como si estuviera sentado en una silla. Trabaje
con la nalga, la parte exterior de la cadera y los msculos
isquiotibiales (poplteos).
4A. Carrera de ida y vuelta hacia atrs/delante
Tiempo requerido: 1213 minutos
Objetivo: Incrementar la estabilidad dinmica del complejo
tobillo/rodilla/cadera.
Instrucciones: Comenzando en el primer cono, corra hacia
el segundo, avance hasta el tercero corriendo hacia atrs,
corra hacia delante hasta el cuarto, etc.
4B. Carrera en diagonal (3 pases)
Objetivo: Mejorar la estabilidad de la parte exterior del pie.
Instrucciones: Prese mirando hacia delante, corra hasta el
primer cono a la izquierda. Gire hacia fuera el pie izquierdo y
corra hacia el segundo cono. Gire ahora hacia fuera la pierna
derecha y contine hacia el tercer cono. Asegrese de no
doblar hacia dentro la pierna de afuera. Mantenga la rodilla
levemente exionada y siempre sobre la articulacin del tobillo.
4C. Carrera con saltos (40m)
Objetivo: Aumentar la fuerza de exin de la cadera/
aumentar la potencia/la velocidad.
Instrucciones: Comience junto a la lnea lateral ms cercana
y corra hacia la que est ms lejos levantando las rodillas
hacia el pecho. Levante bien las rodillas. Aterrice sobre los
antepis con una ligera exin de la rodilla y con la cadera
derecha. Aumente la distancia a medida que pueda realizar
este ejercicio ms fcilmente.
Comience su sesin normal de entrenamiento.
5 Parte: Estiramiento
Es importante el precalentamiento antes del estira-
miento - nunca se debe estirar un msculo fro. Realizando
los estiramientos que se describen aqu, usted puede
mejorar y mantener su arco de movilidad, reducir la rigidez
de las articulaciones, reducir los dolores musculares despus
del ejercicio y el riesgo de lesiones y mejorar su movilidad y
rendimiento general. Es fundamental enfriar el cuerpo. Esto
permite la elongacin de los msculos que han trabajado
intensamente en una sesin de entrenamiento y evita los
dolores musculares. La fase de enfriamiento debe durar unos
10 minutos. Debe comenzar con un trote lento para desace-
lerar el ritmo cardaco antes del estiramiento y continuar con
algunos ejercicios de entrenamiento suaves.
En general:
Realice un calentamiento muscular como una caminata a
paso veloz durante 5 a 10 minutos antes del estiramiento.
Evite los saltos o sacudidas durante el estiramiento. Estire sua-
vemente hasta un punto de tensin y mantenga la posicin.
Mantenga el estiramiento 30 segundos.
Concntrese en el alargamiento de los msculos durante el
estiramiento.
Respire normalmente. No retenga la respiracin.
5A. Estiramiento de pantorrillas
(30 segundos x 2 repeticiones)
Objetivo: Estirar los msculos de la pantorrilla.
Instrucciones: De pie, la pierna de gua es la derecha. Incline
el cuerpo hacia delante en la cintura y apoye las manos en el
suelo (formacin V). Mantenga la rodilla derecha levemente
exionada y derecha la pierna izquierda. El pie izquierdo debe
est apoyado bien plano sobre el suelo. No salte durante el
estiramiento. Mantenga la posicin 30 segundos. Cambie el
lado y repita.
5B. Estiramiento de cudriceps
Objetivo: Estirar el cudriceps en la parte delantera del muslo.
Instrucciones: Apoye la mano izquierda en el hombro
izquierdo de su compaero. Lleve la mano derecha hacia atrs
y sostenga con ella la parte delantera del tobillo derecho. Lleve
el taln hacia la nalga. La rodilla debe apuntar hacia el suelo.
Mantenga la pierna derecha cerca de su izquierda. La rodilla
no debe salir hacia afuera y no se debe exionar el tronco en la
cintura. Mantenga la posicin 30 segundos y cambie de lado.
5C. Estiramiento de msculos isquiotibiales (poplteos)
Objetivo: Estiramiento de los msculos isquiotibiales
(poplteos) de la parte trasera del muslo.
Instrucciones: Sintese en el suelo con la pierna derecha
extendida delante del cuerpo. Flexione la rodilla izquierda
y apoye la planta del pie sobre la parte interior del muslo
derecho. Con la espalda derecha, trate de acercar el pecho a la
rodilla derecha. No curve la espalda. Si puede, toque los dedos
de los pies y levntelos hacia la cabeza. No salte. Mantenga la
posicin 30 segundos y repita con la otra pierna.
5D. Estiramiento de la parte interior del muslo
Objetivo: Elongacin de los msculos de la parte interior
del muslo (aductores).
Instrucciones: Permanezca sentado en el suelo. Separe
ambas piernas la misma distancia. Descienda lentamente
hacia el centro con la espalda derecha. Debe sentir un estira-
miento en la parte interior del muslo. Lleve el brazo derecho
hacia la izquierda. Lleve el brazo izquierdo sobre la cabeza y
estrelo hacia la derecha. Mantenga el estiramiento y repita
del otro lado.
5E. Estiramiento de exores de cadera
Objetivo: Elongacin de exores de cadera en la parte
delantera del muslo.
Instrucciones: Zancada hacia delante, la pierna de gua es
la derecha. Baje la rodilla izquierda hacia el suelo. Coloque
las manos arriba del muslo derecho, inclnese hacia delante
con las caderas. Las caderas deben estar alineadas con los
hombros. Si es posible, mantenga el equilibrio, levante el
tobillo izquierdo y tire del taln hacia las nalgas. Mantenga
la posicin 30 segundos y repita del otro lado.
6 Parte Ejercicios alternativos
calentamiento y enfriamiento
Es fundamental enfriar el cuerpo. Esto permite la elon-
gacin de los msculos que han trabajado intensamente en
una sesin de entrenamiento y evita los dolores musculares.
La fase de enfriamiento debe durar unos 10 minutos. Debe
comenzar con un trote lento para desacelerar el ritmo cardaco
antes del estiramiento y continuar con algunos ejercicios de
entrenamiento suaves. Recomendamos dos ejercicios de fuerza
(A y B). Finalmente, estire los msculos isquiotibiales (popl-
teos), pantorrillas, parte interior de los muslos, cudriceps y
zona lumbar, tal como se describe ms arriba. Adems de
estos ejercicios de estiramiento bsicos, realice estiramientos
adicionales para tres grupos de msculos que a menudo no se
tienen en cuenta y que se describen en C, D y E. Tenga siempre
a mano una botella de agua durante la fase de enfriamiento y
beba suciente lquido.
6A. Puente con exin alternada de cadera
(30 repeticiones x 2)
Objetivo: Fortalecer los msculos exteriores de la cadera
(aductores, exores) y glteos.
Instrucciones: Recostado en el suelo con las rodillas exio-
nadas y los pies apoyados en el suelo. Levante y contraiga
los glteos. Levante despus el pie derecho del suelo, asegu-
rndose de no bajar la cadera derecha. Baje el pie derecho
y levante el izquierdo, asegurndose de no bajar la cadera
izquierda. Repita 30 veces de cada lado. Cuando haya adquirido
ms fuerza, coloque el pie sobre una pelota y repita el ejercicio.
6B. Flexiones abdominales (30 repeticiones x 2)
Objetivo: Fortalecer los abdominales.
Instrucciones: Recustese en el suelo con las rodillas exio-
nadas. Coloque las manos detrs de la cabeza con los codos
hacia fuera. Sostenga la nuca ligeramente con los dedos.
Inspire profundamente y contraiga lentamente los msculos
abdominales al espirar. Repita 30 veces. Baje ambas piernas
inclinndolas hacia la derecha. Haga lentamente una exin
abdominal con los codos hacia fuera. Debe sentir que los ms-
culos oblicuos estn trabajando en la parte lateral de la cintura.
Repita 30 veces y haga el ejercicio del otro lado.
6C. Flexin de rodilla al pecho, con una y dos rodillas
Objetivo: Elongacin de los msculos de la regin lumbar.
Instrucciones: Recustese sobre la espalda. Acerque la rodilla
derecha al pecho y abrcela rmemente. Mantenga la pierna
izquierda recta delante de usted. Debe sentir un estiramiento a
lo largo de la zona lumbar y en los gluteos. Mantenga el estira-
miento 30 segundos y cambie de lado. Ahora, acerque ambas
rodillas al pecho. Si siente dolor en la zona lumbar, interrumpa
el estiramiento e informe a su entrenador.
6D. Nmero cuatro para estiramiento del msculo
piriforme posicin supina (30 segundos x 2 repeticiones)
Objetivo: Elongacin de los msculos de rotacin de la cadera.
Instrucciones: Recustese sobre la espalda y exione ambas rodi-
llas. Apoye el tobillo izquierdo sobre la rodilla derecha. Coloque las
manos detrs del muslo derecho y tire de la rodilla hacia el pecho.
Debe sentir un buen estiramiento en la nalga izquierda y en el
costado del muslo. Mantenga la posicin 30 segundos y repita del
otro lado. Si con este estiramiento siente dolor en la zona lumbar,
baje lentamente las piernas e informe a su entrenador.
6E. Estiramiento en posicin de sastre sentado
Objetivo: Elongacin de los msculos de la parte interna del
muslo (aductores).
Instrucciones: En posicin sentada, las plantas de los pies
se tocan. Coloque suavemente los codos sobre las rodillas y
empuje lentamente hacia abajo. Debe sentir un estiramiento
en la parte interior del muslo. Mantenga la posicin 30 segun-
dos y repita 2 o 3 veces.

Prevencin de los esguinces
de tobillo
Antecedentes
La investigacin sobre la prevencin muestra que los
esguinces de tobillo se pueden evitar usando tobilleras semi-
rgidas o con cmara de aire, especialmente cuando ya se ha
tenido un esguince de tobillo. Parece ser que el vendaje no es
tan efectivo para prevenir los esguinces de tobillo. Un tobillo
que ya ha sufrido un esguince se debe proteger durante meses
despus de la lesin. Una lesin que no se ha rehabilitado com-
pletamente predispone a otra lesin que puede ser ms severa
que la primera.
El entrenamiento propioceptivo y de coordinacin,
usando discos en los tobillos, tambin ha demostrado ser
efectivo para reducir los esguinces de tobillo. El entrenamiento
de equilibro y propioceptivo se puede hacer en el campo o
empleando una tabla de equilibrio o discos para los tobillos.
Estas tablas (wobble boards en ingls) son una plataforma ines-
table sobre la que el jugador debe pararse y tratar de mantener
el equilibrio (vanse gs. 1-8).

Descripcin de ejercicios con tabla de equilibrio para los
jugadores
Importante:
No comience con los ejercicios de equilibrio en la tabla hasta
que el mdico le autorice.
Antes de comenzar cualquier rutina de ejercicios con tablas
de equilibrio, deber hacer un calentamiento de diez
minutos con trote ligero, estiramiento y actividades para el
arco de movilidad del tronco, la zona lumbar, las caderas,
los cudriceps, los isquiotibiales, pantorrillas, tendones de
Aquiles, espinillas (canillas) y pies. Cuando haga los ejercicios
sobre la tabla de equilibrio, trate de mantenerse derecho
y realice movimientos suaves y controlados. Durante las
primeras cuatro semanas, trabaje para desarrollar la tcnica
y la coordinacin y no intente hacer muchas repeticiones.
Cuando adquiera un mejor dominio de los movimientos,
aumente la velocidad manteniendo una buena postura y un
buen equilibrio.
Realice estos ejercicios cuando est reposado y no cansado.
La fatiga puede aumentar el riesgo de lesiones.
La posicin de listo para la mayora de las actividades atlticas
incluye una pequea exin de rodilla y cadera, asegurndose
de que usted puede verse los dedos de los pies. Realice los ejer-
cicios sobre la tabla de equilibrio con la(s) rodilla(s) ligeramente
exionadas.
Cuando comience un programa de equilibrio, estabilice su
cuerpo apoyando los dedos del pie opuesto (el que no soporta
el peso) en el suelo detrs de usted, durante los ejercicios con
una sola pierna. El uso de las manos para lograr estabilidad
frustra el objetivo de las actividades con la tabla de equilibrio.
Aumente la dicultad de cada ejercicio sobre la tabla de equi-
librio sosteniendo mancuernas en las manos, sujetando una
pelota medicinal o cerrando los ojos.
Ejercicios para principiantes
Estos dos primeros ejercicios desarrollan el equilibrio y la
coordinacin de todo el cuerpo. Tambin mejoran la llamada
fuerza de agarre de los pies y dedos de los pies sobre la tabla,
que permitir la progresin para pasar a hacer ejercicios ms
difciles sobre la tabla.
1. De pie sobre ambas piernas y equilibrio con inestabilidad
de un lado a otro: mantenga simplemente la posicin
durante 30segundos sin dejar que los bordes de la tabla
toquen el suelo.
2. De pie sobre ambas piernas y equilibrio con inestabilidad
de adelante hacia atrs: realice el ejercicio manteniendo la
posicin durante 30 segundos sin que los bordes de la tabla
toquen el suelo.
3. Golpecitos de los bordes de un lado a otro: lenta y deli-
beradamente deje que los bordes de la tabla toquen o
golpeteen el suelo (borde izquierdo, borde derecho y as
sucesivamente) durante un minuto. Este ejercicio para el
rango de movimientos y la fuerza se debe hacer con movi-
mientos totalmente controlados sin balancear rpidamente
la tabla de un lado a otro.
4. Golpecitos de los bordes de adelante hacia atrs: lenta y
deliberadamente deje que los bordes anterior y posterior de
la tabla toquen o golpeteen el suelo (borde anterior, borde
posterior y as sucesivamente) durante un minuto. Tambin
este ejercicio se debe hacer con movimientos suaves y rtmi-
cos, sin sacudidas bruscas de la tabla.
Ejercicios de nivel intermedio
Trate de hacer los ejercicios para principiantes con un
Ejercicio de principiantes
Ejercicio de nivel avanzado
solo pie. Es posible que le resulte demasiado difcil realizar los
ejercicios con un solo pie sin perder el equilibrio; en este caso
slo tiene que apoyar los dedos del pie opuesto (pierna que
no soporta el peso) sobre el suelo justo detrs de la tabla de
equilibrio. Cuando ya se sienta seguro haciendo el ejercicio con
un pequeo apoyo, trate de efectuarlo sin tocar el suelo con el
pie opuesto.
Ejercicios avanzados
Los siguientes ejercicios de nivel avanzado desarrollan
la coordinacin, el equilibrio, la fuerza y la movilidad en los
msculos de los pies, los tobillos, las piernas, las caderas y el
tronco. Para hacerlos hace falta un alto grado de control del
cuerpo y las habilidades necesarias para efectuarlos correcta-
mente demandan una exposicin reiterada, por eso lo mejor es
realizarlos por lo menos cuatro o cinco veces por semana.
1. Golpecitos de los bordes de un lado a otro: coloque un
pie directamente en el centro de la plataforma, usando
una tabla inestable en todas las direcciones. Lenta y
deliberadamente deje que los bordes laterales de la pla-
taforma toquen o golpeteen el suelo (borde izquierdo,
borde derecho y as sucesivamente) durante un minuto.
Mantenga el pleno control de los movimientos en todo
momento, evitando los movimientos rpidos e incon-
trolados de la tabla de equilibrio. Si el ejercicio le resulta
demasiado difcil al principio, apoye los dedos del otro pie
sobre el suelo detrs de la tabla para alcanzar un mejor
equilibrio. Repita el ejercicio sobre el pie opuesto.
2. Golpecitos de los bordes de adelante hacia atrs: Es el
mismo ejercicio, salvo que usted deja que primero el borde
delantero de la tabla toque el suelo, despus el trasero, etc.
Hgalo durante un minuto y repita despus con el otro pie.
3. Crculos: coloque el pie en el centro de la tabla de equi-
librio. Lenta y deliberadamente haga que el borde de la
plataforma toque el suelo y gire la tabla en el sentido de
las agujas del reloj, de forma que el borde de la plataforma
est todo el tiempo en contacto con el suelo. El movi-
miento debe ser lento y controlado y durar un minuto sin
interrupcin. Si le resulta demasiado difcil, apoye en el
suelo los dedos del otro pie. Repita con el otro pie.
4. Crculos en sentido antihorario: este ejercicio es igual
que el anterior, pero la direccin de giro es contraria a las
agujas del reloj.
Nivel de dicultad medio
Prevencin de esguinces de
msculos isquiotibiales (poplteos)
Introduccin
Los esguinces de isquiotibiales se producen generalmente
durante la carrera a mxima velocidad, en la resistencia a la
extensin de rodilla, o en el golpe de pie, cuando el msculo
est cerca de su mxima longitud y la generacin de potencia
excntrica es mxima. Un factor de riesgo importante es un pre-
calentamiento insuciente. Otros dos factores de riesgo (no tan
bien documentados) son un arco de movilidad reducido y poca
fuerza. En algunos jugadores, una distensin previa que ha
dejado una cicatriz en los tejidos puede tener como resultado
un arco de movilidad reducido. Si los msculos isquiotibiales
son dbiles en relacin con los cudriceps, aumenta el riesgo de
que se lesionen.
Descripcin de ejercicios para prevenir lesiones de
msculos isquiotibiales (poplteos) instrucciones
para los jugadores
1) Ejercicios de precalentamiento
Estiramiento de isquiotibiales: el objetivo es prepararse
para un mximo esfuerzo
Durante el precalentamiento antes de cada sesin de
entrenamiento y cada partido, especialmente antes de ejercicios
de carrera y trote, usted debe estirar los msculos isquiotibiales.
Ejercicio: Apyese, preferiblemente en otra persona o
en un objeto rme (rbol, banco). Relaje los tobillos. Presione
el taln contra el suelo durante 5-10 segundos para activar
los msculos isquiotibiales y reljese. Enderece la rodilla con
la mano. Si es necesario, inclnese ligeramente hacia delante
con la cadera hasta que sienta el estiramiento de los msculos
isquiotibiales, pero asegrese de mantener derecha la espalda.
Estire cada pierna tres veces.
2) Entrenamiento de exibilidad
Estiramiento de isquiotibiales: el objetivo es aumentar el
arco de movilidad en la articulacin de la cadera.
Si su arco de movilidad es limitado, estire los msculos
isquiotibiales regularmente en sesiones de 5-10 minutos, por lo
menos tres veces por semana durante la pretemporada y dos
veces por semana durante la temporada de competicin.
Ejercicio: Usted tiene la rodilla levemente exionada y
un compaero le levanta la pierna hasta que usted siente el
estiramiento en la parte posterior de la pantorrilla. Mantenga
esta posicin un momento antes de presionar activamente la
pierna contra el hombro de su compaero, de forma que la
rodilla quede derecha. Mantenga la posicin 10 segundos.
Despus, reljese completamente mientras su compaero
estira cuidadosamente inclinndose hacia delante. Man-
tenga esta posicin por lo menos durante 45 segundos. Es
importante que tenga relajado el tobillo para estirar la parte
posterior del muslo y no la parte inferior de la pierna. Estire
cada pierna tres veces.
3) Entrenamiento de fuerza
Entrenamiento de fuerza excntrica: el objetivo es
bajar lentamente el mayor tiempo posible, evitando la cada,
para alcanzar la mxima fuerza excntrica de los msculos
isquiotibiales. Realice regularmente el entrenamiento de
fuerza excntrica para este grupo de msculos, por lo menos
tres veces por semana durante la pretemporada y dos veces
semanalmente durante la temporada de competicin.
1) Calentar 2) Flexibilidad 3) Fuerza
Figura 2.2.4.1: Aircast Figura 2.2.4.2 Rodillera
Ejercicio: Los ejercicios de resistencia se hacen en
pareja. Un compaero estabiliza las piernas del otro. Incl-
nese hacia delante con un movimiento suave, mantenga la
espalda y la cadera extendidas y trabaje con los msculos
isquiotibiales resistiendo la cada hacia delante el mayor
tiempo posible hasta aterrizar sobre las manos. Baje comple-
tamente para que el pecho toque el suelo y empuje inmedia-
tamente con los brazos hasta que los msculos isquiotibiales
asuman el esfuerzo y usted pueda regresar a la posicin de
rodillas (esta segunda parte del ejercicio est reservada a las
personas ya familiarizadas con este tipo de entrenamiento).
2.2.4
Equipo protector
Histricamente se han utilizado varias formas de
equipo protector para prevenir las lesiones en la prctica de
deportes. Ejemplos del equipo protector usado en diferentes
deportes son cascos, hombreras, protectores bucales, etc.
En el ftbol, el equipo protector utilizado ms comnmente
incluye:
Cinta
Rodilleras, tobilleras, etc. (rtosis)
Canilleras
Protectores bucales
Almohadillas
Guantes para el guardameta
Cinta y rtosis
La cinta y las rtosis se emplean para proteger las
articulaciones de movimientos no deseados y que pueden
ser perjudiciales, pero, al mismo tiempo, permiten los movi-
mientos deseados. Hay dos casos en los que el uso de cinta y
rtosis estn particularmente indicados:
La prevencin cuando la cinta o la rtosis se usan
como una medida para evitar, por ejemplo, los esguinces
de tobillo.
La rehabilitacin cuando la cinta o la rtosis se usan
como mecanismo de proteccin durante la etapa de cura-
cin y rehabilitacin. Por ejemplo, en el caso de lesiones de
ligamentos de rodilla.
La pregunta obvia es: la cinta y las rtosis protegen
verdaderamente la articulacin de una lesin? Para anali-
zar esta cuestin, en un estudio clnico aleatorio se evalu
el efecto de una tobillera semirrgida en la incidencia de
esguinces de tobillo durante una temporada de juego. Se
solicit a jugadores adultos de Sudfrica que participaran del
estudio y se les asign aleatoriamente a un grupo de control
(sin tratamiento) o a un grupo de intervencin, que llev una
tobillera semirrgida durante las sesiones de entrenamiento y
los partidos. Segn los antecedentes de lesiones anteriores,
los jugadores elegidos aleatoriamente se dividieron en cuatro
grupos: dos grupos de control (uno con antecedentes de
esguinces de tobillo y uno sin antecedentes) y dos grupos de
intervencin (uno con antecedentes de esguinces de tobillo
y uno sin antecedentes). Los resultados demostraron que el
uso de una tobillera redujo signicativamente la incidencia
de esguinces de tobillo en los jugadores con anteceden-
tes de este tipo de lesin. La incidencia fue de 0.46 por
1,000horas de juego entre quienes usaron una tobillera y
de 1.16 por 1,000 horas de juego entre aquellos que no lo
hicieron. Sin embargo, en los grupos sin antecedentes de
esguinces de tobillo no hubo diferencia en la incidencia de
estas lesiones entre quienes usaron la tobillera y quienes no
la usaron. Es decir que la tobillera semirrgida redujo signi-
cativamente la incidencia de esguinces de tobillo recurrentes
en los jugadores de ftbol.
Se obtuvieron resultados similares en estudios sobre los
esguinces de tobillo llevados a cabo con jugadores de ftbol
en Suecia y con jugadoras de equipos universitarios en los
Estados Unidos. Por lo tanto, parece razonable recomendar
el uso de una cinta o una rtosis junto con un extenso pro-
grama de rehabilitacin, para disminuir el riesgo de lesiones
recurrentes de tobillo. Un programa de entrenamiento de
equilibrio de diez semanas de duracin arroj resultados
similares. Una estrategia razonable sera, entonces, el uso
de cinta o una tobillera despus de un esguince de tobillo,
por lo menos hasta que se haya completado este tipo de
programa de rehabilitacin. Debe observarse que, como
hemos mencionado, el uso de una cinta o una rtosis no
tiene aparentemente ningn efecto protector en jugadores
sanos, es decir, en aquellos sin antecedentes de un esguince
de tobillo.
No se sabe exactamente si el uso de rodilleras
(g.2.2.4.1 y 2.2.4.2) puede prevenir las lesiones de rodilla.
Se ha demostrado que, en el ftbol americano, la utiliza-
cin de una rtosis de rodilla evita las lesiones de rodilla por
contacto, en especial las lesiones de ligamentos colaterales
mediales y laterales. Sin embargo, las rodilleras no han
demostrado ninguna ecacia en la prevencin de lesiones
de ligamento cruzado anterior. Pero no se ha analizado su
efecto en la prevencin primaria en el ftbol, quizs porque
se piensa que la rodillera puede afectar el rendimiento al
reducir la habilidad y el control de la pelota. Sin embargo, las
rodilleras desempean un papel muy importante en la pro-
teccin de la articulacin durante la etapa de rehabilitacin
tras lesiones de ligamentos, mientras la rodilla todava no ha
recuperado su estabilidad.
Aunque no se sabe a ciencia cierta cmo actan la
cinta y la rtosis, stas pueden mejorar simplemente el
control sensoriomotor de la articulacin. Esta opinin se ve
corroborada por el hecho de que el efecto de cintas y rtosis
parece estar limitado a los jugadores con lesiones anteriores,
en los que el control postural, el sentido de la posicin y
los reejos posturales estn reducidos, y de que las rtosis,
aparentemente, no limitan el movimiento lo suciente para
conrmar su efecto prolctico. Si el efecto protector fuese
mecnico, podra esperarse tambin un efecto en los atletas
sanos. Sin embargo, tambin es posible que el mecanismo
de trabajo de la cinta y la rtosis sea simplemente el de guiar
el pie. En otras palabras, el apoyo externo del tobillo puede
ayudar a garantizar que el jugador pise y se plante con la
rodilla y el pie en la posicin adecuada.
En general, se considera que las rodilleras y tobille-
ras son ms cmodas que las cintas, y tambin ms eco-
nmicas si deben usarse durante un periodo prolongado.
Sin embargo, en el ftbol donde el control de la rodilla
y del pie es fundamental algunos jugadores pueden
resistirse a utilizar rodilleras u tobilleras y preferir la cinta.
La mayor parte de los estudios indica que la cinta y la
rtosis usadas correctamente no afectan negativamente al
rendimiento fsico (medido como la capacidad de salto o
velocidad de carrera).
Existen muchas cintas y vendas diferentes que los
jugadores pueden usar. Pero, en general, se cree que slo
son adecuadas las cintas adhesivas no elsticas (rgidas). Una
buena cinta debe poseer excelentes propiedades adhesi-
vas y ser resistente. Adems, no debe irritar y el terapeuta
tiene que poder retirarla fcilmente. La cinta elstica no es
apropiada para limitar el movimiento, pero se puede usar
ecazmente junto con una cinta rgida, para proteger ciertas
articulaciones como, por ejemplo, las de la rodilla y el pulgar.
Las rtosis a medida se pueden hacer moldeando
material termoplstico sobre la parte afectada. Dichas frulas
se utilizan comnmente para la mano y la mueca y permi-
ten que el jugador se entrene, e incluso compita, si tiene una
fractura menor sin desplazamiento, por ejemplo, de dedos o
metacarpianos. Para los mismos nes pueden usarse rtosis
a medida en casos de fracturas de huesos de la cara, por
ejemplo, de nariz o maxilares.
Canilleras (tobilleras)
Las fracturas de la parte inferior de la pierna (fracturas
de tibia) siempre han sido un serio problema en el ftbol,
especialmente entre los jugadores jvenes y adolescentes.
Estas fracturas son causadas generalmente por una patada
directa en la parte anterior de la canilla.
De acuerdo con las normativas de la FIFA, las canille-
ras (almohadillas) son obligatorias en todos los niveles de
competicin para proteger a los jugadores contra fracturas
y contusiones de la parte inferior de la pierna. Sin embargo,
es responsabilidad de los entrenadores y de los propios juga-
dores garantizar que las canilleras (g. 2.2.4.3) se utilicen
Figura 2.2.4.3 Canilleras
Figura 2.2.4.4 Pantalones de guardameta acolchados
tambin durante el entrenamiento y los partidos no ociales.
Esto es muy importante sobre todo en los nios y jvenes,
quienes son ms vulnerables a las fracturas debido a que su
esqueleto todava no est del todo maduro.
Existen innumerables marcas y modelos de canilleras,
y la FIFA ha establecido un sistema de homologacin para
garantizar que las que se comercializan tengan el diseo
adecuado. Sin embargo, el factor clave es que las canilleras
deben adaptarse individualmente para cada jugador. Las
protecciones que ser lo sucientemente largas para cubrir
toda la tibia, sin que quede un rea expuesta por debajo o
por encima de la almohadilla. Asimismo, deben ser lo su-
cientemente anchas para ofrecer la mayor proteccin posible
contra patadas a los lados de la canilla.
El problema de canilleras demasiado pequeas se
presenta sobre todo entre nios y adolescentes, a quienes
el equipo les queda chico en el transcurso de una tempo-
rada. Para ahorrar costos a los jugadores, los clubes podran
establecer programas de intercambio de equipos. Esto es
especialmente importante para equipos protectores como
las canilleras.
Las fracturas de tibia se deben por lo general a una
patada de alto impacto en la pierna. Una limitacin de la
mayora de las canilleras es que no protegen contra los
golpes en la pantorrilla. Pero existen canilleras a medida, de
bra de carbono, que tambin protegeran la parte posterior
de la pierna. Lamentablemente, son muy caras.
Protectores bucales
Las lesiones dentales no son muy frecuentes en el
ftbol, pero su tratamiento puede ser muy costoso. Estas
lesiones se producen generalmente por choques de la cara
con la cabeza o de la cara con el codo en duelos de cabeceo
o por patadas en la boca cuando el jugador se inclina para
cabecear la pelota.
Los protectores bucales se utilizan comnmente en
muchos deportes, desde deportes individuales como el
boxeo hasta deportes de equipo como el rugby. Aunque
no se usan a menudo en el ftbol, brindan una proteccin
ecaz contra las lesiones dentales. Los jugadores que han
tenido que someterse a tratamientos dentales extensivos
pueden estar expuestos a un mayor riesgo de nuevas lesio-
nes segn el tipo de trabajo realizado y deberan conside-
rar el uso de protectores bucales durante el entrenamiento
y los partidos. Los jugadores con aparatos de ortodoncia
deben utilizar protectores bucales para evitar laceraciones.
Los protectores bucales deben adaptarse individual-
mente y son muy variados, ya que existen desde modelos
costosos adaptados por ortodoncistas hasta otros ms
econmicos autoajustables, que pueden ser adaptados por
el jugador mismo.
Almohadillas
Los guardametas estn ms expuestos que otros
jugadores a contusiones, abrasiones y cortes, en virtud de
su papel en el juego: deben tirarse para atrapar la pelota.
A n de proteger caderas, codos y hombros, los uniformes
de los arqueros deben estar correctamente acolchados
(g.2.2.2.4). Los guardametas de elite no suelen usar
rodilleras durante los partidos, probablemente porque los
arqueros en este nivel de competicin consideran que dicha
proteccin podra afectar negativamente su rendimiento en
el partido. Sin embargo, los mismos guardametas utilizan
normalmente pantalones largos con extensas almohadillas
durante el entrenamiento, y se recomienda a los arqueros
que usen siempre pantalones largos, tanto durante el entre-
namiento como en los partidos.
Los guardametas tambin deben usar guantes para
proteger los dedos de esguinces, contusiones y abrasiones.
Existen marcas y modelos diferentes de los ms diversos
precios.
Otra pieza del equipo protector que deben utilizar los
jugadores es el suspensor deportivo para proteger la zona de
la ingle. Adems, los guardametas deben usar un protector
rgido para protegerse de tiros en la entrepierna.
2.3 Prevencin
de la muerte sbita cardiaca
dad y celo que sus contrapartes femeninas, pero tambin se
indica que el gnero masculino es un factor de riesgo para
la MSC relacionada con el deporte. Esto se atribuye a una
mayor prevalencia y/o expresin fenotpica de enfermedades
cardiacas, como cardiomiopatas y enfermedades corona-
rias prematuras, que exponen al sujeto a un riesgo de paro
cardiaco arrtmico.
En Estados Unidos la causa individual ms comn de la
MSC en atletas es la cardiomiopata hipertrca (HCM, por
sus siglas en ingls), cuya incidencia presenta un porcentaje
desproporcionadamente elevado en afroamericanos, lo que
conrma su predominio en algunas razas.
En Italia, donde la ley exige una evaluacin mdica
sistemtica de los atletas de competicin antes de la parti-
cipacin, ms del 60% de las descalicaciones del deporte
de competicin se deben a problemas cardiovasculares, lo
que corresponde al 1.8% de todos los atletas evaluados.
Otras causas, como las ortopdicas (12.7%), oftalmolgicas
(12.3%), neurolgicas (4.3%), respiratorias y endocrinolgi-
cas, son mucho menos frecuentes.
La prevencin de la MSC debe ser entonces el principal
objetivo de la evaluacin mdica previa a la competicin.
Como existen grandes diferencias en la etiologa y en el
pronstico de la MSC entre atletas competitivos y no com-
petitivos, es necesario denir claramente estos trminos. La
Conferencia de Bethesda deni a los atletas competitivos del
siguiente modo:
Los atletas competitivos son hombres y mujeres jvenes
y adultos, que, como profesionales o acionados, realizan un
entrenamiento regular y participan en competiciones deportivas
ociales. La competicin deportiva ocial (local, regional, nacio-
nal o internacional) se dene como un evento de deportes de
equipo o individuales organizado, en el que se premia la exce-
lencia atltica y los logros y que est incluido en la agenda de
una asociacin deportiva reconocida. Una caracterstica de los
deportes de competicin, independientemente del nivel de los
resultados, es que los participantes son muy proclives a autoexi-
girse fsicamente hasta sus lmites y a mejorar su rendimiento.
2.3.1
Antecedentes y epidemiologa
Adems de sus indiscutibles ventajas en trminos de
bienestar mental, fsico, social y de autoestima, el ejercicio
fsico regular tambin aporta benecios para la salud, que
han sido ampliamente documentados. Segn estudios epide-
miolgicos, la actividad fsica protege contra enfermedades
cardiovasculares, endocrinolgicas e incluso psquicas. Pero
dependiendo del grado de actividad fsica, del tipo de deporte
y de la condicin fsica individual subyacente, los atletas y
entre ellos los jugadores de ftbol tambin estn expuestos
a un mayor riesgo de sufrir lesiones, ciertas enfermedades
y muerte sbita. La gran mayora de muertes sbitas rela-
cionadas con la actividad fsica se deben a una enfermedad
cardiovascular (>90%). En una encuesta nacional realizada
en Italia, la incidencia general de muerte sbita considerando
todas las causas fue de 2.3 (2.6 en los hombres y 1.1 en las
mujeres) por cada 100,000 atletas al ao en comparacin
con la poblacin inactiva. La incidencia general de muerte
sbita por enfermedades cardiovasculares fue de 2.1 por cada
100,000 atletas al ao. Los atletas tuvieron un riesgo relativo
(RR) de muerte sbita cardiaca (MSC) de 2.8 en comparacin
con un RR de 1.7 de muerte sbita no cardiovascular.
Aunque no se conoce con certeza la incidencia exacta
de la MSC en atletas, esta vara de 0.5 a 2.3:100.000 por
ao en atletas competitivos menores de 35 aos. Las razones
de estas diferencias en las tasas de mortalidad son factores
tnicos y genticos, as como diferentes patologas subyacen-
tes, diferencias de edad, nivel de rendimiento e intensidad de
actividad. Los atletas no competitivos corren, en efecto, un
riesgo de MSC relacionado con la actividad fsica 2.5 menor
que aquel al que estn expuestos los atletas de competicin.
No existen datos especcos para el ftbol.
La MSC en atletas es claramente ms frecuente en
los hombres que en las mujeres. Los atletas hombres tienen
ciertamente una mayor cuota de participacin en deportes de
competicin y, generalmente, los practican con ms intensi-
Figura 2.3.2.2 Causas de muerte sbita en atletas y no atletas de 35 aos de
edad o menores en la regin de Vneto, Italia, de 1979 a 1996 (Corrado, et
al., New England Journal of Medicine, volumen 339:364-369, 6 de agosto
de 1998)
La mayora de los estudios sobre la prevencin de la
MSC se han centrado en jvenes atletas competitivos menores
de 35aos, edad considerada comnmente como un valor
lmite. Como los futbolistas que participan en competiciones
nacionales e internacionales pertenecen en su mayora a este
grupo de edad, en este captulo nos concentramos en este
subgrupo.
2.3.2
Causas del paro cardiaco sbito y
muerte sbita cardiaca
Qu factores hacen que una actividad fsica sea
potencialmente peligrosa? Y qu personas pueden ser
propensas a este peligro? Con excepcin de la commotio
cordis (conmocin cardiaca), siempre existe un factor des-
encadenante (actividad fsica) que acta sobre un sustrato
preexistente o una enfermedad subyacente. Por esta razn,
el objetivo primordial de la evaluacin cardiaca previa a la
competicin debe ser el de tratar de identicar una condi-
cin de este tipo en el atleta.
Adems, el mdico tambin debe considerar factores
secundarios asociados con la actividad deportiva, tales como
desequilibrios electrolticos (en particular, hipocalemia e
hipomagnesemia), abuso de drogas, (hiper)actividad del sis-
tema nervioso autnomo y factores psicolgicos que pueden
desencadenar un paro cardiaco sbito (SCA, por sus siglas
en ingls) o incluso una MSC.
Las causas ms importantes de un SCA y una MSC
son arritmias letales como la taquiarritmia ventricular (ritmo
cardiaco rpido e irregular), en particular la brilacin
ventricular. Las bradiarritmias (descenso patolgico de ritmo
cardiaco) o asstoles son mucho menos comunes. Estas lti-
mas son causadas a menudo por la extensin de un proceso
patolgico al sistema de conduccin, que causa un bloqueo
cardiaco completo sin un foco de escape seguro. Adems,
tambin puede producirse un sncope durante el ejercicio en
el caso de ciertas lesiones congnitas con derivaciones de
derecha a izquierda y cianosis, pero tambin debido a disec-
ciones de los grandes vasos, sobre todo en pacientes con
sndrome de Marfan, lo cual provoca un tamponamiento
pericrdico o un derrame interno maligno.
La condicin cardiaca subyacente, estructural o no,
que provoca la muerte depende de la edad del atleta. Algu-
nas encuestas han mostrado que la enfermedad coronaria
es, de lejos, (>80%) la causa ms comn de MSC asociada
con el deporte en atletas mayores (>35 aos). La mayora de
los atletas competitivos jvenes y adolescentes que murieron
sbitamente sufran cardiomiopatas (como cardiomiopata
hipertrca (HCM, por sus siglas en ingls) y cardiomiopata
arritmognica de ventrculo derecho (MAVD), entre otras),
enfermedades coronarias prematuras, anomalas coronarias
congnitas y anomalas de conduccin hereditarias (como
sndrome del QT largo, sndrome de Wolff-Parkinson-White
(WPW), sndrome de Brugada y taquicardia ventricular poli-
mrca catecolarminrgica).
En estudios realizados en los Estados Unidos, donde
el ECG de reposo con 12 derivaciones no forma parte de
Sndrome de Marfan 2%
Puente de arteria coronaria
4,1%
HCM 2%
Cardiomiopata dilatada 2%
Pulmonar 2%
Otras
CAVD
22,4%
Enfermedad
coronaria
ateroesclertica
18,4%
Anomalas
coronarias
12,2%
Prolapso
de vlvula
mitral
10,2%
Enfermedad del sistema
de conduccin 8,2%
Miocarditis
6,1%
Cardiomiopata
hipertrca 26.4%
Commotion Cordis
19,9%
Hipertroa ventricular izq.
de causa indeterminada
7,5%
Miocarditis
5,2%
Sndrome de Marfan
5,2%
CAVD
2,8%
Puente de arteria coronaria
2,8%
Estenosis de vlvula artica
2,6%
Ateroesclerosis CHD 2,6%
Prolapso de vlvula mitral
2,3%
Cardiomiopata dilatada
2,3%
Pulmonar
2,1%
Otras
Anomalas
coronarias
13,7%
Figura 2.3.2.1 Causas de muerte sbita en 387 atletas jvenes (Maron BJ-
Sudden death in young athletes. New England Journal of Medicine 2003;
349: 10641075)
la evaluacin mdica de precompeticin estndar, la HCM
fue la causa individual ms comn de MSC en atletas,
responsable de casi una tercera parte de los casos, seguida
de las anomalas coronarias congnitas, MAVD y miocarditis
(g2.3.2.1). En cambio, estudios italianos ms recientes
encontraron que la causa ms comn de MSC era la MAVD
y que la CMH era menos comn (g. 2.3.2.2). Esto se atri-
buy a que en el grupo de atletas examinados en Italia haba
muchos menos atletas negros y que a todas las personas se
les haba realizado un ECG de reposo de 12 derivaciones.
Cambios en el ECG debidos a una HCM se pueden encon-
trar en la mayora de los pacientes con esta enfermedad.
La HCM es una enfermedad cardiaca gentica relativa-
mente comn con una heterognea expresin clnica, mor-
folgica y gentica y una incidencia de 1:500 en la poblacin
general. Si la historia clnica del jugador registra un sncope
recurrente previo/presncope o incluso un paro cardiaco, una
taquicardia ventricular sostenida o una taquicardia ventri-
cular no sostenida frecuente y una historia familiar positiva
de MSC, se puede determinar una propensin del jugador a
la HCM y un mayor riesgo de MSC. Con resultados clnicos
ms o menos especcos se puede corroborar esta sospecha,
por ejemplo, si se tiene un pulso cartido bdo, un cuarto
ruido cardiaco (R4), una disminucin anormal de la presin
sangunea durante el ejercicio y un soplo sistlico severo en
crescendo-decrescendo de duracin e intensidad variables
dependiente del llenado del ventrculo izquierdo (vase
tambin 2.1.3). En la gran mayora de pacientes con HCM
tambin se observ la enfermedad en el electrocardiograma,
aunque los cambios detectados no fueron patognomnicos
(especcos de la enfermedad), como: ondas T negativas en
derivaciones precordiales, ondas Q en derivaciones inferola-
terales, evidencia de agrandamiento del ventrculo derecho
o izquierdo, desviacin axial izquierda y un intervalo PR corto
con retraso (g. 2.3.2.3). Un ventrculo izquierdo hipertrco
y no dilatado debido a una arquitectura desorganizada del
miocardio se puede detectar en un ecocardiograma, pero
puede resultar difcil distinguir esta anomala de los cam-
bios siolgicos debidos al entrenamiento (vanse tambin
gs. 2.3.2.4 y 2.1.3). La HCM es potencialmente peligrosa,
incluso sin una obstruccin del tracto de salida del ventrculo
izquierdo, pero el riesgo de MSC puede ser mayor en el caso
de una cardiomiopata hipertrca obstructiva, basada en un
gradiente en reposo de ms de 30 mmHg y gradientes pro-
vocables de ms de 50 mmHg. En la HCM, la muerte sbita
cardiaca se debe a una enfermedad subyacente de miocar-
dio imprevisible y elctricamente inestable con taquiarritmia
ventricular reentrante. En la cardiomiopata hipertrca
obstructiva puede producirse un sncope durante el esfuerzo
debido a un fuerte gradiente del tracto de salida.
La caracterstica de la MAVD es una inltracin bro-
grasa del miocardio en el ventrculo derecho que envuelve
sobre todo la pared libre. En raros casos, tambin pueden
estar afectados el ventrculo izquierdo y, en particular, el
pex. Se trata de una enfermedad hereditaria progresiva
que puede causar insuciencia cardiaca. Sin embargo, las
arritmias letales suelen ser la primera manifestacin clnica
de la enfermedad. Puede haber factores de predisposicin
en la historia de un jugador: una historia familiar positiva y
sntomas no especcos, como palpitaciones causadas por el
ejercicio, presncope y/o sncope (consistente con la natura-
leza catecolamino-sensitiva de muchas de las taquiarritmias
Fig. 2.3.2.3: Algunos cambios tpicos en el ECG en HCM: ondas T negativas en
derivacio-nes precordiales, ondas Q en derivaciones inferolaterales, desviacin
axial izquierda e intervalo de PR corto con retraso de onda. (www.escardio.
org; Lombardi M, MD, FESC, vol. 4, E-Journal, volumen 4, n 38,12 de junio de
2006).
Fig. 2.3.2.4: Gran hipertroa de ventrculo izquierdo en un paciente con
cardiomiopata hipertrca. (Fuente: Hospital Universitario de Zrich/Suiza)
asociadas, as como el estiramiento de pared observado en la
parte derecha del corazn en respuesta a un mayor retorno
venoso durante el ejercicio) pueden ser signos de alerta
para el mdico acerca de la posibilidad de una enfermedad
cardiaca subyacente. Entre las indicaciones anormales en el
ECG de reposo con 12 derivaciones, localizados sobre todo
en las derivaciones precordiales derechas, se encuentran una
duracin del QRS en V1 de ms de 110 milisegundos, una
onda psilon por activacin retrasada a travs del miocardio
del ventrculo derecho en las derivaciones V1 o V2, y una
inversin de onda T en las derivaciones precordiales derechas
(vanse tambin 2.1.3 y g. 2.3.2.5). Aunque la ecocardio-
grafa es la tcnica de imagen estndar para CAVD, los cam-
bios estructurales tpicos en el ventrculo derecho (dilatacin,
aneurisma, reemplazo brograso del miocardio) pueden
ser difciles de detectar en fases tempranas y es posible que
se precise la RMI para conrmar el diagnstico. El mayor
nmero de descalicaciones ordenadas hoy da a causa de
CAVD se debe en parte a subdiagnsticos en el pasado.
Las anomalas coronarias congnitas son otras
enfermedades asociadas a la MSC en atletas. Las anomalas
ms comunes relacionadas con la MSC son el origen an-
malo de la arteria coronaria izquierda en el seno de Valsalva
derecho y el origen anmalo de la arteria coronaria derecha
(ACD) en el seno coronario izquierdo. La isquemia miocr-
dica secundaria a un ngulo excesivamente agudo en el ori-
gen aberrante que ocurre durante el ejercicio, especialmente
cuando la arteria atraviesa un tronco de arteria pulmonar o
de aorta ampliado, puede causar dolor de angina de pecho,
sncope o presncope. Pero, lamentablemente, la MSC es
a menudo la primera manifestacin clnica. La posibilidad
de detectar una ateroesclerosis coronaria prematura o un
origen anmalo de la arteria coronaria (especialmente una
ACD originada en el seno izquierdo) est limitada por la baja
sensibilidad/especicidad de los cambios de la lnea de base
en las pruebas de ECG de reposo y esfuerzo. Se estima que
aproximadamente una cuarta parte de los atletas jvenes
que murieron por anomalas coronarias present sntomas
de advertencia y/o hallazgos anormales en el ECG en la eva-
luacin mdica previa a la competicin, que podran haber
despertado sospechas de una enfermedad cardiaca.
Existen varias pruebas de esfuerzo no invasivas para
detectar la isquemia de miocardio relacionada con el ejer-
cicio. Para detectar una anatoma coronaria anmala o una
calcicacin o estenosis coronaria, se usan cada vez ms la
angiografa coronaria por resonancia magntica no invasiva
(MRCA, por sus siglas en ingls) y, particularmente, la angio-
grafa coronaria por tomografa computarizada (CTCA, por
sus siglas en ingls). La angiografa coronaria es el estndar
de oro para la evaluacin de las arterias coronarias, incluidos
su origen y trayecto, pero solamente se usa en los atletas
cuando ya se cuenta con un diagnstico y se han conside-
rado las medidas teraputicas pertinentes.
Aunque los riesgos de MSC son ms altos en pacientes
con una enfermedad cardiaca estructural, la MSC ocurre
tambin en personas con corazones aparentemente norma-
les. Las denominadas canalopatas sndromes de arritmia
heredados, debidos a mutaciones en la codicacin gentica
para canales inicos en el sistema de conduccin tienen
una importancia cada vez ms grande. El sndrome del QT
largo congnito (LQTS, por sus siglas en ingls) se puede
diagnosticar sobre la base de un intervalo de QT corregido
prolongado QT (cQT) en el ECG. El intervalo cQT es un
Figura 2.3.3.6: Paciente con un intervalo de QT prolongado (fuente: Hospital
Universitario de Zrich).
Fig. 2.3.2.5: Cambios electrocardiogrcos por cardiomiopata arritmognica de
ventrculo derecho (CAVD) con ondas T invertidas en las derivaciones precordiales
derechas ms all de V1 en ausencia de un bloqueo de rama derecha, ondas
psilon por potenciales ventriculares tardos y duracin de QRS ms larga en
las derivaciones precordiales derechas (derivaciones V1, V2 y V3) que en las
izquierdas (V4, V5, V6). (Fuente: Hospital Universitario de Zrich/Suiza)
intervalo de QT corregido para el ritmo cardiaco, porque
el intervalo de QT es ms largo a una frecuencia menor y
ms corto a una mayor (g. 2.3.2.6). Este sndrome se ha
asociado con un riesgo importante de MSC debido a unas
arritmias cardiacas caractersticas que ponen en peligro la
vida del paciente y se conocen con el nombre de torsade
de pointes. Al parecer, el ejercicio fsico aumenta el riesgo
de MSC en algunos subtipos de LQTS, particularmente en
LQTS 1. Sin embargo, el QTc vara en respuesta a un cierto
nmero de factores como estado autonmico, desequilibrio
electrlito, consumo de drogas y cambios diurnos. Por eso,
la sensibilidad de medida de QTc en un solo ECG es limi-
tada. Adems, la frmula de Bazett la que se usa con ms
frecuencia para correccin del ritmo cardiaco del intervalo
de QT (QTc = intervalo QT (en milisegundosraz cuadrada
del intervalo RR (en segundos)) no es exacta con respecto
a los ritmos cardiacos extremos y resulta en una correccin
en exceso a un alto ritmo y en una correccin insuciente a
un bajo ritmo cardiaco. El rango normal del intervalo de QT
corregido en nios y adultos es de 0.37 a 0.44 segundos,
<0.44 segundos en hombres adultos y <0.46 segundos en
mujeres adultas. Dos fenotipos clnicos han sido descritos
en el LQTS congnito: la forma dominante autosomal ms
comn (sndrome de Romano-Ward) tiene un fenotipo pura-
mente cardaco, mientras que la forma recesiva autosomal
(sndrome de Jervell y Lange-Nielsen) est asociada con LQTS
y sordera sensorioneural.
El sndrome de Brugada es una enfermedad heredi-
taria con una marcada predominancia en los hombres y que
se caracteriza por alteraciones del canal de sodio cardiaco,
que producen cambios electrocardiogrcos en las deriva-
ciones V1 y V3 en el ECG de reposo con 12 derivaciones.
Existen tres tipos diferentes con cambios de segmento ST
variables similares a un bloqueo de rama derecha (RBBB,
por sus siglas en ingls; tabla 2.3.2.1). Las arritmias (gene-
ralmente la taquicardia ventricular polimrca) se producen
ms a menudo por la noche que en el da y ms comn-
mente durante el sueo que cuando se est despierto. Por
ello, la MSC en pacientes con sndrome de Brugada no se
relaciona normalmente con el ejercicio. Las anomalas de
ECG caractersticas pueden manifestarse despus del uso de
un bloqueador de canales de sodio, identicndose entonces
como un riesgo. Los patrones de ECG de Brugada pueden
ser una manifestacin temprana de CAVD.
Los pacientes con taquicardia ventricular polimr-
ca catecolaminrgica normalmente presentan una taqui-
cardia ventricular bidireccional o polimrca (vista tambin
con toxicidad digitalis) o brilacin ventricular en casos de
estrs fsico o emocional, con sncope o SCA/MSC como la
primera manifestacin ms frecuente de la enfermedad. Con
esta enfermedad tambin se han descrito sucesos de arritmia
durante la natacin, considerados previamente como espec-
cos de sndrome del QT largo de tipo 1.
La commotio cordis, en la que una SCA o MSC son
causadas por un trauma directo sobre el precordio, es un
problema diferente que se debe tratar con adaptaciones
apropiadas de las reglas del juego y del equipamiento que
visten los atletas. Una commotion cordis es a menudo el
resultado de un golpe brusco, no penetrante, en el pecho
(por ejemplo en deportes en los que se lanzan proyectiles,
como pelotas de bisbol y discos de hockey), no asociado
con una lesin estructural de las costillas, el esternn o el
corazn, y que puede provocar una brilacin ventricular. Es
ms comn en nios y adolescentes (edad media: 13 aos),
Tipo I Tipo II Tipo III
Amplitud de onda J
>= 2mm >= 2mm >= 2mm
Onda T
negativa positiva o bifsica positiva
Conguracin ST-T
tipo convexo silla de montar silla de montar
segmento ST (porcin terminal)
gradualmente
descendente
elev. >= 1mm elev. < 1mm
Tabla 2.3.2.1 Cambios de segmento ST en diferentes tipos de sndrome de Brugada
porque este grupo de personas tiene una pared torcica ms
distensible (na) que, al parecer, facilita la transmisin de la
energa del golpe del pecho al miocardio. Experimentos en
animales destinados a replicar la commotion cordis han mos-
trado que un golpe debe afectar directamente a la pared del
trax sobre el corazn y ocurrir 15 a 30 milisegundos antes
del pico de la onda T (aproximadamente 1% de la duracin
del ciclo cardiaco) que representa la fase vulnerable durante
la repolarizacin.
Pronstico de MSC
Aunque depende de las caractersticas de la condicin
cardiaca subyacente y de las circunstancias de reanimacin,
la tasa de supervivencia de MSC sigue siendo muy baja
(11-16%). El xito de las medidas de reanimacin depende
en gran medida del hecho de disponer de un desbrilador
externo automtico (AED, por sus siglas en ingls) para
primeros auxilios. Una rpida conversin al ritmo sinusal en
cuestin de minutos tiene una importancia crucial para el
resultado clnico despus de un paro cardiaco sbito.
2.3.3
Prevencin primaria
La gran mayora de los jugadores vctimas de muerte
sbita cardiovascular falleci durante la competicin
o el entrenamiento. Por eso, una evaluacin mdica
general previa a la participacin en el ftbol es una
herramienta indispensable que ayuda a identicar
cualquier riesgo desconocido en un jugador.
Sin embargo, tal como ya hemos mencionado,
no existe un consenso sobre la evaluacin mdica ideal
previa a la participacin para cada atleta en todos los
deportes. Por ejemplo, la historia clnica (que incluye la
historia personal y familiar) y un examen clnico especco
son ampliamente aceptados como base y piedra angular
de cada evaluacin mdica de este tipo. Se ha indicado
que una historia clnica correcta permite identicar hasta
el 75% de los problemas que afectan a los atletas. Pero
mientras que las directrices de la Sociedad Europea de
Cardiologa (ESC) y del Comit Olmpico Internacional (COI)
Figura 2.3.2.7 Modalidad europea en estudios cardiolgicos con deportistas
historia familiar y personal, examen fsico,
12 derivaciones ECG
elegible para competir
ms exmenes
(eco, test del estrs, Holter 24 h, IRM
cardiaca, angio/EMB, EPS)
gestin segn
los protocolos establecidos
resultados
negativos
resultados
positivos
diagnstico de enfermedad cardiovascular
sin pruebasde
enfermedad cardiovascular
jvenes deportistas
que compiten
recomiendan un ECG de reposo con 12 derivaciones
adems de la historia y del examen clnicos del jugador,
la American Heart Association (AHA) prev el ECG
en la exploracin primaria de primera lnea.
La modalidad europea se basa sobre todo en
amplios estudios realizados en Italia que han demostrado
una mayor sensibilidad que el protocolo de EE UU para
detectar a atletas con riesgo de SCA/MSC. En efecto, la
modalidad europea mostr una capacidad 77% mayor
para detectar la HCM como la causa ms frecuente de MSC
y se espera que de ello resulte un nmero adicional corres-
pondiente de vidas salvadas (g. 2.3.2.7).
ECG de reposo
El ECG de reposo con 12 derivaciones muestra
hallazgos patolgicos en ms del 90% de los pacientes con
HCM como la causa principal de MSC. Adems, el ECG de
12derivaciones puede detectar o despertar sospechas cl-
nicas de otras condiciones de predisposicin potenciales,
tales como la MAVD, la cardiomiopata dilatada o canalopa-
tas como el sndrome del QT corto o QT largo, el sndrome
de Brugada, el sndrome de WPW o la enfermedad de
Lengre. En general, todas estas enfermedades, incluida
la HCM, son responsables de hasta el 60% de las MSC
en jvenes atletas competitivos. Una gran desventaja del
ECG como herramienta de exploracin es su especicidad
relativamente baja como prueba de exploracin en atletas,
sobre todo debido a la alta frecuencia de alteraciones del
ECG asociadas con adaptaciones siolgicas normales en
el corazn de atletas entrenados. Sin embargo, estudios
ms recientes indican que un nmero de alteraciones del
ECG consideradas antes como siolgicas (por ejemplo,
latidos ventriculares ectpicos o repolarizacin temprana)
pueden constituir un perl de riesgo. Ms importante an
es que ndices anormales en el ECG son decisivos para
seleccionar a los atletas que deben someterse a exmenes
ms detallados, en particular por tcnicas de imagen que
permiten establecer el diagnstico nal.
Ecocardiografa transtorcica
Se ha cuestionado la viabilidad y la rentabilidad de la
ecocardiografa en la evaluacin mdica previa a la participa-
cin de jvenes atletas, y ltimamente se cuestiona incluso
si el uso del ecocardiograma como complemento de las
herramientas de exploracin de primera lnea mejora con-
siderablemente la identicacin de una HCM. Sin embargo,
la ecocardiografa sigue siendo el mtodo de referencia en el
diagnstico y el seguimiento de personas con HCM y otras
anomalas relevantes que son responsables de la MSC en atle-
tas jvenes, tales como valvulopatas (por ejemplo estenosis
de aorta y prolapso de vlvula mitral), dilatacin de la raz de
la aorta asociada con un sndrome de Marfan, cardiomiopata
dilatada multifactorial y otras formas de disfuncin del ventr-
culo izquierdo, as como, con ciertas limitaciones (vase ms
arriba), hipertroa ventricular derecha (HRVC). Son obstante,
se recomienda su uso nicamente en casos de jugadores
con indicios en su historia y examen clnico que despierten
sospechas o presenten anormalidades en el ECG. El uso de la
ecocardiografa puede ser muy indicado, dependiendo de los
recursos, del nivel de competicin y de los objetivos y tambin
para estudios piloto destinados a obtener datos especcos.
Contina entonces la discusin sobre el valor de esta herra-
mienta de diagnstico en la prevencin primaria de la MSC en
los deportes.
No se recomiendan las pruebas de esfuerzo como
herramienta de diagnstico primaria en la evaluacin mdica
previa a la participacin, pero stas pueden suministrar ms
informacin sobre cuestiones clnicas especcas (vase 2.1.3).
Otras herramientas de diagnstico como la reso-
nancia magntica cardiaca o la tomografa computarizada, el
ECG ambulatorio, el ecocardiograma transesofgico o la arte-
reografa coronaria slo se usan para investigar ms a fondo
y aclarar hallazgos clnicos que dan lugar a dudas.
En una situacin ideal, la exploracin mediante una
evaluacin mdica debe iniciarse al comienzo de la activi-
dad competitiva del jugador. La exploracin debe repetirse
regularmente, cada uno o dos aos, para identicar a tiempo
enfermedades que solamente son detectables a medida que
progresan con el paso del tiempo. Una vez que se identica
una patologa importante, se debe realizar una evaluacin
adecuada del riesgo y poner en marcha una terapia apro-
piada, y tambin es necesario dar recomendaciones para
la actividad fsica siguiendo directrices establecidas (por
ejemplo, ESC, Bethesda). Sin embargo, las cuestiones y las
condiciones organizativas, logsticas, legales y, por ltimo,
tambin nancieras en el ftbol mundial pueden, en efecto,
no ser favorables para seguir esta estrategia ideal en todos
los pases, y el ftbol debe buscar vas alternativas para pro-
teger de la mejor manera a los jugadores en todo el mundo.
Al mismo tiempo, cualquier declaracin de no aptitud
de un atleta para la prctica del ftbol de competicin puede
signicar una catstrofe personal para un jugador talentoso
y ambicioso. Cuanto ms alto es el nivel de competicin y
cuantas ms partes e intereses estn en juego, ms com-
plejas se vuelven las decisiones acerca de la aptitud de un
jugador. Si es inesperada y se basa en hallazgos en el ECG
o el ecocardiograma durante la evaluacin mdica previa a
la competicin de un jugador que no presenta ningn otro
sntoma, la declaracin de no idoneidad se puede tomar sin
la comprensin debida. Por eso es indispensable una toma
de decisin cuidadosa, basada en recomendaciones ociales
y ampliamente aceptadas, desarrolladas por grupos de con-
senso (por ejemplo, Conferencias de Bethesda (16, 26 y 36);
Comit Italiano para la Idoneidad en el Deporte (COCIS)).
Adems de las anomalas que predisponen a los riesgos
y que se han tratado en detalle en este captulo, otros hallaz-
gos cardiovasculares, como ritmo o conduccin anormales,
hipertensin, enfermedades cardiacas reumticas y congni-
tas, as como pericarditis o miocarditis, tambin pueden llevar
a que se declare que un atleta no es idneo para el deporte
de competicin. Estas condiciones se discuten tambin en las
recomendaciones de consenso.
2.4 Grupos
objetivo especiales
2.4.1
Jugadoras
la trada de la mujer atleta
La trada de la mujer atleta es un fenmeno muy
conocido y observado frecuentemente en deportes como
la gimnasia o la danza, que exigen una gura esbelta. Sin
embargo, estudios ms recientes muestran que las jugadoras
de ftbol, aunque con menor frecuencia que otras atletas,
tambin se someten a dietas y acusan trastornos alimentarios,
disfuncin menstrual y fracturas por estrs. Por esta razn, los
mdicos de equipo deben contar con conocimientos bsicos
sobre la forma de prevenir la trada y prestar atencin a signos
de alarma.
La trada de la mujer atleta (o la trada) tiene tres
componentes interrelacionados:
trastornos alimentarios
disfuncin menstrual
osteopenia/osteoporosis
Una jugadora puede sufrir uno, dos o los tres elementos
de la trada. Cada uno de estos componentes por s solo es la
causa de una considerable morbilidad, los tres juntos tienen
un efecto sinrgico negativo sobre la salud. Las jugadoras de
alto nivel y las jvenes y mujeres que siguen un entrenamiento
particularmente intenso son las que corren el mayor riesgo.
Prevalencia en el ftbol
En un estudio que compar directamente jugadoras
de ftbol, de balonmano y atletas de resistencia, se llev a
cabo una exploracin inicial con un cuestionario detallado,
seguida de mediciones de la densidad mineral sea (DMO)
y de una entrevista clnica. Comparada con el nmero
registrado de atletas que se someten a dieta y practican
otras disciplinas deportivas, en el ftbol este ndice no
es elevado, y las jugadoras que lo hacen tienen valores
de ndice de masa corporal (IMC) dentro del rango reco-
mendado (tabla 2.4.1.1). Un porcentaje signicativamente
ms bajo de futbolistas en comparacin con jugadoras
de balonmano y atletas de resistencia mostr trastornos
alimenticios (tabla 2.4.1.1). Tambin fue mucho ms bajo
el porcentaje de jugadoras de ftbol (9.3%) con disfuncin
menstrual que el de jugadoras de balonmano (18.8%) y
atletas de resistencia (27.9%). Las jugadoras de ftbol y
balonmano tenan valores de DMO ms altos que las atletas
de resistencia y los controles.
Patognesis
La presin para bajar de peso es una explicacin
comn para los frecuentes desrdenes alimentarios entre
las atletas. Otros factores asociados con los trastornos
alimentarios son: una dieta restringida en combinacin con
Ftbol
(n=69)
Balonmano
(n=60)
Resistencia
(n=115)
Controles
(n=607)
Edad (aos) 19.58 4.1 19.9 3.1 22.31 6.3 27.3 7.9
IMC 21.5 1.6 22.5 2.0 20.5 1.8 23.3 4.2
Horas de entrenamiento/semana 12.3 3.7 15.8 4.2 13.1 4.5 -------
Trastornos alimentarios* 5.9%** 22.4% 25.7% 21.1%
Disfuncin menstrual 9.3% 18.8% 27.9% 15.2%
Fracturas de tensin (estrs) 13.6% 23.2% 13.4% 12.4%
Tabla 2.4.1.1 Caractersticas de jugadoras de ftbol y balonmano en comparacin con deportes de resistencia y controles
* Informados por las propias atletas. ** Diferencia signicativa en el ftbol en comparacin con otros grupos (<0.05)
un entrenamiento excesivo, uctuaciones frecuentes del
peso corporal, inicio temprano de un entrenamiento depor-
tivo especco, factores personales, lesiones, un aumento
sbito del volumen de entrenamiento y ciertas conductas
de los entrenadores.
Los entrenadores pueden recomendar la reduccin de
peso para mejorar el rendimiento. Algunas jugadoras son
capaces de hacer casi todo para obtener mejores resultados.
Sin embargo, la prdida de peso no necesariamente ayuda a
mejorar el rendimiento, sino que provoca dcits de energa
desfavorables. Se debe hacer hincapi en que dcits de
energa prolongados no pueden mantenerse a largo plazo
sin afectar a la salud y al rendimiento.
El cuerpo no tiene un mecanismo para adaptar
automticamente el aporte de energa al gasto de energa
inducido por la actividad. Dcits de energa involuntarios
pueden ocurrir sin trastornos alimentarios o incluso sin las
restricciones de una dieta. Pero la mayora de las atletas con
dcits de energa reduce conscientemente su ingesta de
energa en la dieta sin reducir su gasto de energa en el ejer-
cicio, mientras que otras aumentan el gasto de energa en el
ejercicio sin aumentar la ingesta de energa en la dieta.
La susceptibilidad del eje reproductor al estrs rela-
cionado con el ejercicio y la dieta vara considerablemente
de una persona a otra. Los ciclos menstruales irregulares y
la amenorrea debidos a bajos niveles de estrgeno pueden
ser la consecuencia de un ejercicio intenso y una baja
ingesta de energa y/o de estrs psicolgico y fsico. A la
larga, es de esperar que se produzcan daos irreversibles
del sistema reproductor.
Cualquier factor que contribuye a la disfuncin mens-
trual puede inuir directa o indirectamente en la densidad
sea. Factores hereditarios explican en un 60-80% de los
casos la variacin en la DMO entre las personas, pero la
masa sea mxima en la etapa de madurez del esqueleto
es otro factor de inuencia. Entre los determinantes que
inuyen en la DMO guran la composicin de los tejidos
blandos (magra/grasa), el estilo de vida (tabaquismo, con-
sumo de alcohol), la medicacin, las hormonas, la actividad
fsica y la nutricin.
Sntomas y signos
Los trastornos alimentarios se caracterizan por desr-
denes en los patrones de dieta, imagen corporal, emociones
y relaciones. Algunas atletas tienen conductas alimenta-
rias anormales que incluyen ayuno, vmitos provocados,
comprimidos para adelgazar, laxantes, diurticos y enemas.
La anorexia nerviosa es la forma extrema de restriccin de la
dieta. Las personas afectadas dejan de comer an cuando
estn muy debajo de su peso ideal. La bulimia es un ciclo de
restriccin de la dieta o ayuno, seguido de una ingesta exce-
siva de alimentos, vmitos provocados y uso de laxantes. A
diferencia de las pacientes anorxicas, las bulmicas tienen a
menudo un peso normal o pueden incluso tener sobrepeso.
La subalimentacin y los trastornos alimentarios
causan serios problemas de salud o en algunos casos, la
muerte. Un aporte bajo de energa puede retrasar la recu-
peracin despus del ejercicio, perjudicar la adaptacin a
los estmulos de entrenamiento y comprometer el sistema
inmunolgico y la funcin reproductora. Pueden surgir
complicaciones como resultado de una ingesta excesiva
con abuso de laxantes. La prdida de uidos corporales y
electrlitos provocada por los laxantes puede causar deshi-
dratacin, trastornos del equilibrio cido-base y alteraciones
del ritmo cardiaco.
Los trastornos menstruales incluyen irregularidades
en el ciclo a la ausencia de menstruacin y amenorrea. Con
el tiempo, tambin los huesos pueden sufrir daos irre-
versibles. La prdida de DMO es un proceso silencioso y la
jugadora generalmente no se da cuenta de ello hasta que
sufre una factura relacionada con la prdida de densidad
sea como, por ejemplo, una fractura de tensin.
Inuencia en el rendimiento
En el ftbol es bien conocida la relacin entre la
ingesta de hidratos de carbono y la habilidad para soportar
una actividad fsica de alta intensidad, especialmente en el
segundo tiempo de los partidos. Aunque existen diferen-
cias individuales que dependen de la posicin y del estilo
de juego de cada jugador, los futbolistas, tanto hombres
como mujeres, realizan un trabajo intermitente, ya que el
70% de los partidos consiste en ejercicio de baja intensidad
con momentos reiterados de alta intensidad. Por eso los
hidratos de carbono son sustratos energticos muy impor-
tantes durante un partido. La falta de hidratos de carbono
hace que disminuya el rendimiento y tambin puede reducir
la capacidad de juicio y la destreza, llevando al jugador a
cometer ms errores durante el partido. Por esta razn es
importante almacenar en el cuerpo una gran cantidad de
glucgenos antes del encuentro y durante el partido.
Dcits prolongados de energa que provocan una
disfuncin menstrual pueden causar un debilitamiento mus-
S No
Est conforme con su patrn de alimentacin?
Est preocupada por su peso/constitucin corporal?
Es vegetariana?
Baja de peso para responder a los requisitos de peso de su deporte?
Afecta su peso a la opinin/sensacin que tiene de usted misma?
Le preocupa haber perdido el control sobre la ingesta de alimentos?
Se provoca el vmito cuando se siente incmodamente llena?
Sufre actualmente o ha sufrido alguna vez un trastorno alimentario?
Ha comido alguna vez a escondidas?
A qu edad tuvo la primera menstruacin? _____
Tiene ciclos menstruales regulares?
Cuntos ciclos menstruales ha tenido el ao pasado? _____
Cundo tuvo su ltimo perodo menstrual? _____
Ha sufrido una fractura de tensin en el pasado?
Tabla 2.4.1.1 Cuestionario del COI para exploracin de la trada
cular, una reduccin del rendimiento y fracturas por estrs.
La deshidratacin y los desequilibrios electrolticos afectan a
la coordinacin, al equilibrio y funcin muscular.
Prolaxis
El mdico del equipo debe informar y educar a las
jugadoras sobre la importancia de una dieta sana y variada
que aporte al cuerpo la energa suciente para los partidos,
el entrenamiento y otras actividades. Una dieta sana se debe
establecer como un evento social del equipo. Los entrena-
dores y sus jugadoras deben saber que, contrariamente a la
creencia popular, la reduccin de peso no necesariamente
ayuda a mejorar el rendimiento.
Los mdicos deben ser conscientes de que algunas
jugadoras pueden considerar la menstruacin como una
molestia innecesaria y que, en estos casos, la amenorrea
puede parecerles ms prctica y conveniente. Por eso el
mdico o la mdica deben asegurarse de que las jugadoras
comprendan las graves consecuencias de las irregularidades
del ciclo menstrual y cun peligroso es no dar importancia a
la ausencia de menstruacin durante meses.
Es bien sabido que los ejercicios con carga de peso
pueden retrasar o incluso revertir la prdida de sustancia
sea. La carga mecnica en el juego del ftbol es proba-
blemente la razn principal de los altos valores de DMO
observados en las jugadoras. Parece ser que la prdida
de densidad sea est relacionada con la gravedad y la
duracin de las irregularidades del ciclo menstrual, el estado
nutricional y la cantidad de carga mecnica durante la
actividad. Esto signica que si bien la prctica del ftbol,
particularmente en combinacin con una elevada carga
de entrenamiento, conlleva en general el mismo riesgo
de trada que todos los otros deportes, puede, al mismo
tiempo, considerarse como parte de la prevencin de, al
menos, un aspecto de la trada.
Diagnstico
El diagnstico de la trada se puede efectuar al mismo
tiempo que el examen mdico previo a la participacin. Se
requiere para ello una evaluacin bsica del aporte de energa y
alimentos, de posibles desrdenes alimentarios, del estado y la
historia del ciclo menstrual, de cambios de peso y de la presen-
cia de arritmias cardiacas, entre ellas, la bradicardia. Los mdi-
cos de equipo deben estar alertas a cualquier signo de dcit de
energa o de conductas que indiquen trastornos alimentarios,
irregularidades en el ciclo menstrual, fatiga, desequilibrio elec-
troltico, anemia, depresin y antecedentes de fracturas de ten-
sin. En casos de fracturas con un origen traumtico mnimo,
debern preguntar a las jugadoras acerca de su ciclo menstrual
y de sus hbitos y antecedentes alimentarios. Las jugadoras con
uno de los componentes de la trada deben ser sometidas a un
examen en relacin con los otros dos componentes.
El COI propone un cuestionario especco como herra-
mienta de exploracin durante la evaluacin previa a la compe-
ticin (tabla 2.4.1.1).
Slo las personas identicadas como atletas de riesgo
en estas preguntas deben participar en una entrevista perso-
nal. Este relevamiento completo de la historia de la atleta y,
en particular, la entrevista para identicar factores de la trada
exigen conocimientos y empata por parte del entrevistador.
Una alternativa ms prctica para el mdico de equipo puede
ser la de identicar algunas cuestiones centrales y tratarlas con
la jugadora en caso de sospechas.
Talla, peso, IMC (aumento o reduccin)
Presin sangunea, pulso
Signos fsicos de trastornos en la conducta alimenta-
ria: lanugo (anorexia), agrandamiento de la glndula
partida (vmitos), ictericia (anorexia, alimentos con alto
contenido de carotinoides, hipotiroidismo)
Porcentaje de grasa corporal (medida con calibre del
aumento o reduccin de pliegues de grasa)
Piel: acn / hirsutismo o vello excesivo
(dcit de estrgeno)
Evaluacin de lesiones del aparato msculo-esqueltico
Tabla 2.4.1.3 Caractersticas fsicas que se deben evaluar en casos de sospecha
de trada de la mujer atleta
Sin embargo, los signos fsicos de la trada pueden ser
detectados ms fcilmente durante el examen fsico general,
al menos en las jugadoras con un peso demasiado bajo (tabla
2.4.1.3). Si una jugadora ha tenido alguna vez ciclos mens-
truales irregulares, se debe evaluar su densidad sea usando la
absorciometra de rayos X de energa dual (DXA).
Tratamiento
Grundlage des Behandlungserfolgs ist ein Vertrauens-
veEl xito del plan de tratamiento se basa en una relacin de
conanza entre la jugadora y las personas encargadas del
cuidado de su salud. Esto incluye el respeto del deseo de la
jugadora de alcanzar un ptimo rendimiento atltico y la dis-
posicin para ayudarle a ser delgada y sana al mismo tiempo.
Si un dcit de energa es la causa primaria de la
disfuncin menstrual, al mejorar el equilibrio energtico se
mejorar tambin la condicin nutricional, se regularizar
el ciclo menstrual y se lograr una funcin reproductora
normal. En las mujeres atletas con disfuncin menstrual, una
alimentacin rica en calcio parece ser la prescripcin de dieta
ms apropiada para favorecer y apoyar la densidad sea. Se
debe informar a las jugadoras de los efectos dainos de la
amenorrea para la salud de los huesos y de las consecuen-
cias a corto y largo plazo. El diagnstico de osteopenia por
DXA puede ayudar a promover un cambio de actitud y de
conducta en la jugadora.
No se recomienda suspender el entrenamiento y la
competicin. Una suspensin puede hacer que la jugadora
se entrene por su cuenta, lo que podra ser incluso ms
peligroso porque ya nadie la controlara. Adems, prohibir
el juego puede reducir la autoestima de la atleta. El control
es, nalmente, un tema esencial en los desrdenes alimenta-
rios. Una jugadora puede interpretar la suspensin como un
intento de terceros de ejercer control sobre ella.
Es importante concentrarse en normalizar la conducta
alimentaria (y/o el peso si es necesario), la constitucin
corporal y el ciclo menstrual, adems de modicar los pro-
cedimientos mentales que atentan contra la salud y apoyan
el trastorno, y hay que saber abordar tambin problemas
emocionales. Como el buen asesoramiento y tratamiento de
la trada de la mujer atleta requiere mucha experiencia y a
menudo una psicoterapia, el mdico de equipo debe recurrir
al apoyo de especialistas cuando trata a jugadoras que pade-
cen este trastorno.
2.4.2
Jugadores jvenes lesiones de la
placa de crecimiento y apsis
Anatoma funcional
Las diferencias ms importantes entre las lesiones del
aparato msculo-esqueltico en nios y adultos se deben a
la sobrecarga de las epsis (extremos de osicacin sepa-
rados de los huesos largos) y del cartlago episeal (placa de
crecimiento o cartlago, g. 2.4.2.1). La placa de crecimiento
Fig. 2.4.2.1 Anatoma funcional del esqueleto inmaduro de la rodilla.
1) epsis 2) cartlago episeal (placa de crecimiento) 3) disis
4) apsis
mejores porque estas lesiones no atraviesan la capa germinal
de la placa de crecimiento y, por ello, generalmente no resulta
afectado el crecimiento longitudinal del hueso.
Las fracturas Salter III y IV atraviesan la capa germinal
de la placa de crecimiento con la posibilidad de trastornos
consecuentes del crecimiento. El tipo V es una lesin particu-
larmente grave por una compresin de la placa de creci-
miento que casi inevitablemente provoca trastornos en el
crecimiento del hueso. En la clasicacin de Rang se agreg
la fractura tipo VI, la cual es una lesin por falta de la parte
perifrica supercial de la placa de crecimiento con trastor-
nos subsiguientes de crecimiento.
Una lesin grave no traumtica es el deslizamiento de
la epsis femoral capital (SCFE, por sus siglas en ingls) en
adolescentes varones de 10 a 16 aos de edad, generalmente
con sobrepeso. Se produce, en la mayora de los casos, de un
solo lado, aunque tambin puede ser bilateral en el momento
de presentacin (20%). La epsis femoral proximal se desliza
gradualmente en relacin al cuello del fmur, pero en algunos
casos puede ocurrir un deslizamiento brusco (g. 2.4.2.3). Es
importante diferenciar entre SCFE estable (es posible apoyar
carga) e inestable (no es posible la carga debido al fuerte dolor).
Causas y mecanismos
Las causas y los mecanismos tienen un efecto directo o
indirecto en diferentes lugares del cuerpo, que en los adultos
causarn esguinces de articulaciones, rotura de ligamentos
o fracturas con dislocacin. Si bien existen muchas teoras,
no se conoce la verdadera causa de la SCFE. Una explicacin
posible es la disminucin de las propiedades de resisten-
cia mecnica de la placa de crecimiento debido a cambios
hormonales. En esta situacin, cualquier impacto, incluso uno
de baja intensidad (carrera, salto), puede causar un mayor
desplazamiento gradual o un deslizamiento sbito total de la
epsis femoral.
a b c
d e f
Figura 2.4.2.2
a) Salter tipo I separacin de la epsis en la placa de crecimiento y
deslizamiento de la epsis en relacin con el hueso (episilisis).
b) Salter Tipo II - separacin de la epsis en la placa de crecimiento y
prolongacin a la metsis.
c) Salter Tipo III fractura a travs de la epsis, prolongacin a la articulacin
(fractura epifsea).
d) Salter Tipo IV fractura a travs de la epsis y metsis (fractura
epifsea-metafsea).
e) Salter Tipo V lesin por compresin de la placa de crecimiento (echas).
f) Tipo VI (segn Rang) lesin de la parte perifrica (anillo pericondral) de la
placa de crecimiento (echas).
Fig. 2.4.2.3. Deslizamiento severo de la epsis femoral capital (SCFE)
en el lado izquierdo (echa) en un joven de 14 aos.
(sis o placa episeal) est formada por cartlago hialino y es
la responsable del crecimiento longitudinal del hueso. Los ten-
dones y los msculos se insertan cerca de las apsis, que son
ncleos de osicacin separados. Las apsis estn conecta-
das al hueso por capas de cartlago aposeal. Los cartlagos
episeal y aposeal son potencialmente ms blandos que el
resto del esqueleto, tendones, msculos y ligamentos y, por
eso, son ms susceptibles a lesiones que dan lugar a patrones
de lesiones diferentes en los nios y los adultos. Los cartlagos
episeal y aposeal son ms blandos durante la pubertad y
hacia el nal del crecimiento en la adolescencia. Las lesiones de
placa de crecimiento representan el 15-30% de todas las frac-
turas en los nios. Se deben distinguir sobre todo dos grupos
de lesiones en los nios: lesiones de la placa de crecimiento y
lesiones de las apsis.
Lesiones de la placa de crecimiento
Clasicacin y grados
Existen seis tipos de lesiones traumticas de la placa de
crecimiento segn las clasicaciones de Salter y Harris (1963)
y Rang (1983), que son las ms usadas en la prctica clnica
(g.2.4.2.2). Los pronsticos de las fracturas Salter I y II son
Sntomas y signos
Los sntomas varan en funcin de la localizacin
anatmica, del tipo de lesin y del grado de deslizamiento.
En general, son similares a los sntomas de esguinces, lesio-
nes de ligamentos y fracturas articulares dislocadas en los
adultos. Se presentan intenso dolor localizado, inamacin
inmediata y efusin articular, rango de movilidad doloroso
y limitado y, en algunos casos, una dislocacin visible.
Trastornos en la irrigacin sangunea (palidez) e inervacin
(anestesia e incapacidad para mover los dedos de la mano
o el pie) indican lesiones en vasos y/o nervios, generalmente
en dislocaciones ms fuertes. Los sntomas de una SCFE
de desarrollo gradual son dolor no especco en la ingle,
que puede referirse al aspecto antero-medial del muslo y la
rodilla, movilidad limitada de la cadera y acortamiento de la
extremidad. En un caso de deslizamiento agudo se presen-
tan sntomas similares a las lesiones traumticas de la placa
de crecimiento en otros lugares del cuerpo.
Examen y diagnstico
En el campo de juego, los signos importantes son una
inamacin inmediata del rea lesionada, efusin articular y
una posible angulacin de la extremidad. Despus de retirar
al jugador del campo de juego, se identican los puntos de
mxima sensibilidad y se puede palpar la dislocacin si sta es
importante. Cualquier intento de mover la articulacin resulta
extremadamente doloroso y debe evitarse. Es absolutamente
necesario tomar el pulso arterial perifrico y evaluar si la
microcirculacin de la extremidad est intacta (reujo capilar)
y si hay inervacin sensorial y motora. Normalmente se debe
recurrir a las radiografas u otras herramientas de diagnstico
(CT, IRM) para conrmar y denir el diagnstico correcto.
En un caso de SCFE se deben evaluar la capacidad de
soportar peso y el patrn de marcha. Es necesario examinar
el rango de movilidad de ambas caderas, rotacin interna
y externa, de preferencia en posicin prona (acostado boca
abajo) con las rodillas exionadas (90). En casi todos los casos,
la rotacin interna provoca dolor y est limitada. Una suave
exin de cadera pasiva puede provocar rotacin externa y
abduccin en los casos de SCFE (signo de Drehmann).
Tratamiento en el campo de juego
Debe retirarse inmediatamente al jugador lesionado
del campo de juego en una camilla. La extremidad lesio-
nada se tiene que inmovilizar. Se aplican los principios de
proteccin, reposo, hielo, compresin y elevacin como en
las fracturas / luxaciones en adultos, y el jugador se traslada
al hospital bajo supervisin lo ms rpidamente posible. El
traslado al hospital es urgente en presencia de signos de
alteracin de la circulacin sangunea o de inervacin de la
extremidad, o bien si existe sospecha de SCFE aguda.
Terapia no quirrgica
Los principios teraputicos son los mismos que los
que se aplican para tratar las fracturas en general, aunque
existen algunas diferencias importantes. Las modalidades
de tratamiento varan segn el tipo de lesin, el grado de
dislocacin, la edad del hueso y el potencial de remodela-
cin sea. En todos los tipos de lesiones debe evitarse un
dao mayor de la placa de crecimiento. En la mayora de
los casos, las lesiones Salter I y II se pueden tratar con tera-
pia conservadora, con o sin reduccin cerrada, para mante-
ner o lograr la reduccin correcta de la epsis. Es aceptable
un cierto grado de dislocacin antes de la adolescencia,
porque la remodelacin del hueso corregir la deforma-
cin durante las etapas siguientes de crecimiento. Pero
una dislocacin rotacional generalmente no se reduce y
remodela espontneamente en la mayora de los casos. Las
fracturas Salter III y IV no dislocadas y Salter V y VI tambin
son objeto de un tratamiento conservador. Se inmoviliza la
extremidad con yeso durante cuatro a seis semanas.
Terapia quirrgica
El tratamiento quirrgico de lesiones Salter I y II se aplica
solamente en casos de una fuerte dislocacin en nios o si no
se ha alcanzado una reduccin aceptable en jugadores adole-
scentes (gs. 2.4.2.4 a, b). En Salter III y IV, incluso en presencia
de una dislocacin mnima, es de importancia vital alcanzar una
reduccin anatmica de los fragmentos para restaurar la super-
cie de la articulacin y evitar un puente seo a travs de la placa
Fig. 2.4.2.4 a) Episilisis dislocada Salter Tipo II de tibia distal.
b) Aspecto anatmico normal despus de reduccin y jacin
interna de los fragmentos.
a) b)
de crecimiento (gs. 2.4.2.5 a, b). Se emplean tcnicas quirrgi-
cas miniinvasivas para evitar un mayor dao de la placa de creci-
miento. El deslizamiento de la epsis femoral capital siempre se
trata quirrgicamente, generalmente mediante jacin percut-
nea de la epsis desplazada con tornillos canulados. La jacin
prolctica del lado contralateral es objeto de controversias y
debe considerarse en pacientes jvenes (10-12 aos) debido a la
posibilidad de un deslizamiento ulterior del lado contralateral en
aproximadamente el 40% de los pacientes.
Se requiere apoyo parcial de peso protegido con muletas
en todos los casos, durante por lo menos seis semanas a hasta
tres meses.
Programa de rehabilitacin
Despus de retirar el yeso, se permite una carga de
peso parcial y se inicia el programa de rehabilitacin para
aumentar el arco de movilidad. Una vez que se restablece
todo el arco de movimiento, la rehabilitacin debe concen-
trarse en el fortalecimiento de los msculos y el restableci-
miento del control neuromuscular. Generalmente se permite
la carga total de peso tres meses despus de la lesin.
Durante este perodo se realizan ejercicios especcos del
deporte en cuestin para asegurar la progresin gradual en
el entrenamiento.
Pronstico y vuelta a la actividad deportiva
Es posible retomar el entrenamiento despus del restable-
cimiento completo del arco de movimiento y de la capacidad
de soportar peso y tras alcanzar una fuerza muscular y un
control neuromuscular adecuados. El jugador debe seguir las
recomendaciones del traumatlogo o cirujano ortopdico. Las
complicaciones comunes, como unin defectuosa, infecciones
o osteonecrosis, pueden inuir en el pronstico de la lesin.
Una complicacin nica de la lesin de placa de crecimiento
es la interrupcin parcial o total del crecimiento, debida a
una osicacin prematura de la placa, lo que provoca una
diferencia en la longitud de las piernas o una deformacin
angular (g.2.4.2.6). Las uniones defectuosas e infecciones se
evidencian generalmente dos a seis meses despus de la lesin/
ciruga, pero la osteonecrosis y la interrupcin del crecimiento
pueden desarrollarse solamente ms tarde (hasta un ao
despus). El jugador y sus padres deben ser informados de este
problema potencial. En la mayora de estos casos es necesario
el tratamiento quirrgico. La SCFE exige un largo periodo de
tratamiento y rehabilitacin antes de la vuelta al juego y, en
algunos casos, una lesin de este tipo puede acabar con la
carrera del jugador. Un diagnstico incorrecto y/o una SCFE no
tratada correctamente puede causar una restriccin perma-
nente de la funcin de la cadera.
Lesiones de apsis
Las lesiones de apsis son tpicas en la preadolescencia
y la adolescencia, desde los diez hasta los 18 aos. Existen dos
tipos diferentes: primero, la apositis como lesin crnica por
uso excesivo, debida a una sobrecarga reiterada de la unin
msculo-tendinosa con el hueso y, segundo, las avulsiones de
apsis (fracturas de apsis, fracturas por avulsin) que se
producen debido a una sobrecarga/impacto fuerte y sbito. En
algunos casos, la sobrecarga de traccin reiterada puede causar
fracturas por avulsin, generalmente en la zona de la pelvis.
Apositis
Clasicacin
Los casos se producen generalmente en jugadores
adolescentes durante la explosin del crecimiento en la
pubertad, cuando los huesos se estiran y la fuerza muscular
se desarrolla rpidamente. Son producto de la sobrecarga en
los puntos de insercin de los tendones, sobre todo donde
los tendones ms importantes se insertan en las extremidades
inferiores. Los tres puntos ms frecuentes en los que se pro-
ducen lesiones son el vrtice inferior de la rtula (el origen del
tendn rotuliano, enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson),
la tuberosidad tibial (la insercin del tendn rotuliano, enfer-
Fig. 2.4.2.5 a) Epilisis, lesin Salter Tipo III de la epsis de tibia distal
(fractura de Tillaux). Lnea de separacin del fragmento (echas).
b) Un ao despus de la reduccin anatmica y jacin del fragmento.
Fig. 2.4.2.6 Puente seo (echas) y deformacin
angular (varo) de tibia distal despus de una
lesin de la placa de crecimiento Salter Tipo V en
un joven de 15 aos.
a) b)
medad de Osgood-Schlatter) y el calcneo (la insercin del
tendn de Aquiles, enfermedad de Sever, tambin conocida
como apositis del calcneo).
Causas y mecanismos
Cuando las zonas de crecimiento de los polos distales de
la rtula y la tuberosidad tibial estn expuestos a un exceso de
actividades vigorosas (normalmente saltos en entrenamiento,
carreras cortas de gran velocidad o reiteradas patadas o tiros con
el baln) se irritan. La zona y el proceso de crecimiento se ven
afectados. Eventualmente, el exceso de uso continuado puede
producir fragmentacin y esclerosis del hueso.
Sntomas y signos
El sntoma principal es el dolor cuando se usan los
msculos extensores. Estos dolores se sienten normalmente
durante la etapa del tirn de crecimiento, pero pueden
persistir durante un largo tiempo si la sobrecarga contina.
En ciertos casos tambin se registra una inamacin. El dolor
est localizado en la regin afectada: la porcin posterior del
calcneo en la enfermedad de Sever, el extremo de la rtula
en la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson y la tubero-
sidad tibial en la enfermedad de Osgood-Schlatter. El dolor
aumenta durante el entrenamiento, obligando al jugador
a interrumpirlo en algunos casos. El dolor tambin puede
sentirse durante varias horas despus del entrenamiento o
los partidos. El rea se muestra generalmente sensible a la
palpacin, con una pequea inamacin en algunos casos, y
el jugador puede cojear.
Examen y diagnstico
El diagnstico es clnico y se establece en base a la
sensibilidad a la palpacin y la posible pequea inamacin
sobre la insercin del tendn. Si los sntomas persisten
a pesar del reposo parcial, el mdico debe indicar radio-
grafas para descartar tumores o fracturas con avulsin.
Si el jugador sufre este trastorno durante un tiempo, las
radiografas pueden mostrar fragmentacin y esclerosis de
la apsis afectada.
Tratamiento
El tratamiento consiste en reposo parcial y entrena-
miento alternado, es decir, evitando la carga fuerte del
aparato extensor (saltos, carreras cortas de gran velocidad,
patadas) durante 6 semanas. La mayora de los pacientes se
recuperan en ese lapso pero, en ciertos casos, se debe evitar
la prctica del ftbol hasta por 6 meses. Tambin se deben
incorporar otros mtodos para reducir la carga sobre el ten-
dn, como el calzado adecuado, el entrenamiento sobre piso
blando y, en el caso de la enfermedad de Sever, el uso de
una talonera para descargar el tendn. Como no existe nin-
guna relacin entre la apositis y las fracturas por avulsin
de la tuberosidad, no es necesario restringir las actividades
del nio. El mdico debe informar al paciente y a sus padres
de que se trata de un trastorno benigno, autolimitante y
de resolucin espontnea. Slo el dolor limita el grado de
actividad del jugador.
Pronstico
Todos los jugadores se recuperan de una apositis.
La recuperacin se produce cuando se cierran las zonas
de crecimiento a ms tardar entre los 16 y 18 aos de
edad. Puede registrarse una pequea fragmentacin de la
tuberosidad tibial en algunos pocos pacientes con enferme-
dad de Osgood-Schlatter. Esto puede causar sntomas que
se maniestan cuando el paciente ya ha crecido, pero los
pequeos fragmentos de hueso se pueden extirpar entonces
quirrgicamente.
Fracturas por avulsin
Clasicacin y grados
Las fracturas por avulsin se producen sobre todo en
las zonas de crecimiento de la pelvis y la cadera, siendo raras
otras localizaciones como la avulsin del msculo trceps
sural en la tuberosidad del calcneo o roturas de manga de
la rtula. stas son fracturas relativamente frecuentes en
diferentes deportes, con una incidencia del tres al siete por
ciento. Se han publicado informes de un cierto nmero de
casos en el ftbol. En lo que se reere a su localizacin, es
comn la avulsin de la tuberosidad isquitica (msculos
isquiotibiales y aductores) (g. 2.4.2.7), seguida de espina
ilaca antero-superior (msculo sartorio) y, nalmente, espina
ilaca antero-inferior con jacin del msculo recto femoral
(g. 2.4.2.8). Menos comunes son las fracturas por avulsin
del trocnter menor (msculo iliopsoas, g. 2.4.2.9) y de la
cresta ilaca (msculos abdominales). Pero esta ltima no se
debe confundir con un signo de Risser siolgico. Los chicos
se ven ms afectados que las chicas, y la lesin se produce
entre los 12 y 16 aos, justo antes del cierre de las ap-
sis. La avulsin del ncleo de osicacin de la tuberosidad
isquitica tambin se registra en adultos porque la placa de
crecimiento del isquion permanece abierta hasta la edad de
25 aos. El grado de las facturas por avulsin se determina
segn el grado de desplazamiento: moderada (unos pocos
milmetros) y seria (1-2 cm).
Causas y mecanismo
El mecanismo y las causas de la lesin son contraccio-
nes violentas y repentinas de los msculos, como movimien-
tos explosivos de patada, salto, giro y parada. Las facturas
por avulsin en los jvenes son el equivalente a las disten-
siones agudas de msculos en los adultos. Una sobrecarga
reiterada crnica tambin puede causar fracturas por avul-
sin. Los msculos de la cadera son generalmente los ms
afectados, a saber: isquiotibiales en las carreras cortas a gran
velocidad, recto femoral al patear o correr a gran velocidad,
los aductores en las tcnicas de saltitos (splitting) o des-
lizamiento. La avulsin del msculo iliopsoas del trocnter
menor se produce por una exin repentina o por extensin
pasiva (patada desde atrs). Un precalentamiento adecuado
es muy importante para la prevencin de estas lesiones.
Sntomas y signos
El signo tpico es un dolor agudo sbito despus de
un movimiento enrgico como el que tiene lugar al patear la
pelota o al girar rpidamente. El dolor afecta al rea lesionada
y provoca una limitacin de la movilidad. Segn la localizacin
de la lesin, puede verse una inamacin o efusin de sangre.
Examen y diagnstico
Un dolor agudo repentino despus de una contrac-
cin muscular, localizado ms bien en la zona de la lesin.
Limitacin de la movilidad y sensibilidad a la palpacin
obvias sobre el rea de avulsin. El dolor se agrava con un
estiramiento pasivo en la direccin opuesta del msculo
que ha sufrido la avulsin, por su contraccin activa o
por la resistencia a la contraccin. La radiografa conrma
generalmente el diagnstico cuando se ve claramente un
fragmento dislocado, como en las avulsiones de la tuberosi-
dad isquitica o del trocnter menor (gs. 2.4.2.7, 2.4.2.9).
Los fragmentos de ambas espinas ilacas anteriores no se
pueden visualizar fcilmente debido a su desplazamiento
generalmente pequeo. La tomografa computarizada o las
IRM se usan antes del tratamiento quirrgico. En algunos
casos, es posible que el diagnstico no sea conrmado al
comienzo por las radiografas, sino ms tarde por una abun-
dante formacin sea postraumtica (g. 2.4.2.10).
El jugador debe ser retirado inmediatamente del
campo de juego. Se tiene que inmovilizar la extremidad en
una posicin relajada y aplicar hielo y compresin en el rea
lesionada. Se indica en estos casos el traslado al hospital
para el tratamiento ulterior.
Fig. 2.4.2.8 Fractura por avulsin de la espina ilaca antero-inferior (echa) con
jacin del msculo recto femoral en un futbolista de 16 aos.
Fig. 2.4.2.9 Avulsin de trocnter menor con jacin del msculo iliopsoas
(echa) en un joven de 15 aos.
Fig. 2.4.2.7 a) Fractura por avulsin de tuberosidad isquitica y su dislocacin
en un futbolista de 15 aos (echa blanca). b) Radiografa tomada seis meses
despus de la jacin quirrgica con tornillos del fragmento dislocado.
Osicacin postraumtica en el rea lesionada (echa negra).
a) b)
Las lesiones por avulsin reciben generalmente un
tratamiento conservador, siempre y cuando la dislocacin
del fragmento sea leve. Este tratamiento incluye reposo
en la cama en posicin relajada del msculo y el uso de
muletas para evitar la carga. Cuando se alivia el dolor por
regla general al cabo de dos o tres semanas y la radiografa
muestra que la lesin est curada, se puede iniciar el pro-
grama de rehabilitacin funcional.
Terapia quirrgica
Existen controversias en lo que respecta al tratamiento
quirrgico. Una reduccin aguda del fragmento que ha
sufrido la avulsin est raramente indicada, por ejemplo si
se ha perdido la funcin de un msculo importante como
el trceps sural o el tuber calcanei, y si hay una dislocacin
importante (ms de 2 cm), sobre todo en la tuberosidad
isquitica (g. 2.4.2.7), porque sta da lugar a un alto por-
centaje de inconexin. Una ciruga demorada puede estar
indicada en casos de reduccin de la funcin de la cadera
(rango de movilidad limitado y dolor causado por la activi-
dad) provocados por el fragmento dislocado. En este caso,
el fragmento se extirpa parcialmente y se vuelve a jar. Tam-
bin una importante osicacin postraumtica puede causar
problemas en las actividades diarias y deportivas. En estos
casos, puede estar indicada la escisin de la osicacin.
Los programas de rehabilitacin funcional se inician
cuando se alivia el dolor y las radiografas muestran que
la lesin est curada, e incluyen ampliacin del rango de
movilidad, acondicionamiento y aumento progresivo de la
carga de peso. Una vez que se recupera el rango completo
de movimientos sin dolor, se puede comenzar con ejercicios
de fortalecimiento, seguidos ms adelante de ejercicios
especcos del ftbol.
El pronstico es generalmente bueno, a condicin de
la que la lesin sea correctamente tratada. La vuelta al ent-
renamiento y al juego es posible despus de recuperar todo
el rango de movilidad y la fuerza sin dolor, lo que general-
mente ocurre de tres a cuatro meses despus de la lesin. Es
absolutamente necesario realizar un examen mdico meticu-
loso antes de retornar al juego. Si no se sigue un tratamiento
adecuado, el fragmento dislocado puede afectar a la funcin
de la cadera (lo que ocurre tpicamente en casos de avulsin
del msculo recto femoral, g. 2.4.2.10) o dar lugar a una
osicacin postraumtica con irritacin crnica. La escisin
de la osicacin y la jacin de los msculos pueden estar
indicadas en estos casos. La vuelta al entrenamiento tiene
lugar cinco a seis meses despus.
2.4.3
rbitros
Introduccin
El rbitro de ftbol, considerado tambin el 23er juga-
dor en un partido de ftbol, es respaldado por dos rbitros
asistentes. Los tres juntos deben garantizar que los jugadores
respeten las Reglas de Juego. Una encuesta ocial de la FIFA
(Big Count) revel que en el ao 2006 haba ms de 840,000
rbitros y rbitros asistentes (un 94% de hombres y un 6% de
mujeres) registrados en todo el mundo y en todos los niveles
del ftbol. En comparacin con el primer estudio en 2000, esto
representa un incremento del 17% del nmero total de rbitros.
En los ltimos diez aos, diversos estudios han
examinado los perles siolgico y antropomtrico de los
Fig. 2.4.2.10 Gran osicacin postraumtica (echas) despus de avulsin de
la espina ilaca antero-inferior en un nio de 12 aos. Figura 2.4.3.1 El rbitro y sus dos asistentes
rbitros, as como los patrones de movimiento y la carga
siolgica durante los partidos de ftbol de la actualidad.
Las exigencias fsicas del arbitraje de un partido de ftbol
han sido investigadas en detalle recientemente. Al igual
que los jugadores, los rbitros muestran un perl mixto de
caminata y carrera (de baja, media y alta intensidad) durante
los partidos. Por lo tanto, los rbitros, quienes en promedio
son de diez a quince aos mayores que los jugadores, estn
expuestos a altas demandas de sus sistemas cardiovascular
y msculo-esqueltico. Pero adems de esta diferencia de
edad, el rbitro presenta ciertas caractersticas especcas:
raramente ejerce el arbitraje profesional a tiempo completo,
no juega con la pelota y, normalmente, no puede ser reem-
plazado durante el partido (excepcin: en el caso de una
lesin grave). Durante un partido, el rbitro debe recorrer
una distancia media de 11.5 km (de 9 a 14 km), comparable
con la distancia recorrida por un centrocampista. El 16-17%
de esta distancia se cubre a carrera de alta intensidad, mien-
tras que el 12% de la distancia total recorrida en un partido
se cubre corriendo a la velocidad mxima (sprint). Por esta
razn, un rbitro debe estar preparado para un rendimiento
de gran intensidad durante el partido. Los rbitros de alto
nivel pueden realizar hasta 1,270 cambios de actividad y
tomar ms de 130 decisiones durante un partido: esto indica
el alto nivel de exigencias siolgicas y cognitivas a las que
debe responder el rbitro. De forma similar, pero con otros
patrones de movimiento (combinacin de caminata y carrera
lateral) y otras demandas cognitivas (atencin a situaciones
de fuera de juego, por ejemplo), el rbitro asistente tambin
est expuesto a un gran estrs en el ftbol actual.
Lesiones y afecciones
del aparato msculo-esqueltico
Recientemente se han publicado algunos estudios sobre
la incidencia de lesiones graves y la prevalencia de lesiones por
uso excesivo en los rbitros de ftbol y sus asistentes. En un
estudio epidemiolgico retrospectivo, se pidi a los 71 rbitros
y rbitros asistentes suizos de alto nivel (edad promedio:
36aos) de la Super League y la Challenge League que com-
pletaran un cuestionario especco sobre sus experiencias de
arbitraje, su historia clnica, sus lesiones previas y sus afeccio-
nes del aparato msculo-esqueltico. Tambin fueron entre-
vistados para establecer o conrmar diagnsticos potenciales.
En otros dos estudios, se examin segn el mismo mtodo a
los 123 rbitros (promedio de edad: 41 aos), que haban sido
preseleccionados para la Copa Mundial de la FIFA 2006, y a las
81 rbitras y rbitras asistentes (edad promedio: 35 aos) que
haban sido preseleccionadas para la Copa Mundial Femenina
de la FIFA 2007. Se documentaron adems prospectivamente
las lesiones y afecciones msculo-esquelticas que haban
sufrido durante los respectivos torneos.
Ms del 40% de los rbitros que participaron en estos
estudios declar haber sufrido por lo menos una lesin
durante su carrera. En general, el mayor nmero de lesiones
se produjo durante el entrenamiento, lo que puede explicarse
por el tiempo de exposicin ms prolongado en los entrena-
mientos que en los partidos. Las lesiones ms comunes en
ambos grupos fueron distensiones de msculos isquiotibiales y
esguinces de tobillo, seguidos de distensiones de los msculos
de la pantorrilla, lesiones de rodilla (meniscos y cartlagos) y
distensiones de cudriceps. Ms de las dos terceras partes de
todos los rbitros entrevistados en el estudio tuvo afecciones
msculo-esquelticas (causadas durante el entrenamiento y el
arbitraje) durante su carrera. La mayora de estos problemas
afectaron a las siguientes zonas: la regin lumbar, msculos y
tendones isquiotibiales, cudriceps, rodilla, tendn de Aquiles
y pantorrilla. Esto indica que las lesiones por uso excesivo
(afecciones del aparato msculo-esqueltico) constituyen un
problema mucho ms grave para la buena forma fsica de los
rbitros y los rbitros asistentes que las lesiones agudas.
Aunque no se hallaron diferencias estadsticas signi-
cativas, s se constataron algunas tendencias que diferencian
las lesiones / afecciones de los rbitros de las que sufren sus
asistentes. Los problemas en la musculatura del muslo y de la
parte inferior de la pierna fueron algo ms frecuentes en los
rbitros, mientras que sus asistentes se vieron ms afectados
por problemas en los msculos de la zona inguinal/aductores
y pantorrilla. Una posible explicacin de estos hallazgos puede
relacionarse con los diferentes patrones de movimiento que
Figura 2.4.3.2 Rotacin Figura 2.4.3.3 Carrera lateral rpida
son tpicos de cada una de estas posiciones: el trabajo del rbitro
exige un considerable nmero de actividades de cambio de
direccin, carrera a velocidad mxima y hacia atrs (a menudo
con rotacin del tronco y de la cabeza-cuello), durante las cuales
las cadenas de msculos dorsales (zona lumbar, isquiotibial)
deben controlar la carga excntrica y las articulaciones de la
rodilla y los tobillos tienen que controlar los movimientos de
rotacin (g. 2.4.3.2). Por el contrario, los movimientos realiza-
dos por el rbitro asistente se caracterizan por carreras laterales
rpidas de ida y vuelta (corriendo a menudo sobre los dedos de
los pies), con tensin sobre todo en la zona inguinal, la pantorri-
lla y las rodillas (g. 2.4.3.3).
En las rbitras, la incidencia de lesiones fue ms alta
que en sus pares masculinos, pero los diagnsticos resultaron
similares (mismo tipo de lesiones y misma localizacin de los
problemas msculo-esquelticos). En las rbitras se registr
aproximadamente el mismo nmero de lesiones en los partidos
y en las sesiones de entrenamiento. Las rbitras asistentes sufrie-
ron un nmero bastante ms alto de distensiones de msculos
aductores que las rbitras.
Resumiendo estas cifras, la ubicacin de las lesiones y de
las afecciones msculo-esquelticas fue la misma para ambos
sexos en el entrenamiento y los partidos: isquiotibiales, panto-
rrilla (con tendn de Aquiles), tobillo, rodilla, cudriceps y zona
baja de la espalda. Estos resultados muestran la necesidad de
desarrollar y poner en prctica programas de prevencin de
lesiones adaptados especcamente a los rbitros y rbitros
asistentes de ambos sexos.
Programa bsico de prevencin de lesiones
El programa bsico de prevencin de lesiones que
se presenta a continuacin se concentra en las zonas ms
comnmente afectadas por lesiones y afecciones msculo-
esquelticas de rbitros y rbitros asistentes. Los ejercicios
estn basados en la evidencia de varios estudios de prevencin
de lesiones y en las mejores prcticas. La primera parte (ejer-
cicios 1, 2 y 3) pone el acento en las extremidades inferiores,
zona inguinal e isquiotibial; la segunda (ejercicios 4, 5 y 6),
en el tobillo, la pantorrilla y el tendn de Aquiles y la tercera
(ejercicios 7, 8 y 9), en la rodilla, la ingle y el cudriceps. El pro-
grama se puede realizar en 15 minutos y se debe integrar en
la fase de precalentamiento antes de cada sesin de entrena-
miento. El programa que presentamos aqu es el que utilizan
actualmente las selecciones de la FIFA para la Copa Mundial
de la FIFA 2010 y la Copa Mundial Femenina de la FIFA 2011.
Instrucciones para los rbitros
Ejercicio 1: estabilizacin/fuerza de la base (A)
Descripcin: posicin de banco; con el cuerpo en una posi-
cin completamente estable y alineada al levantar un pie por
Ejercicio 1: Estabilizacin/fuerza de la base (A)
Ejercicio 2: Estabilizacin/fuerza de la base (B)
Ejercicio 3: Fuerza excntrica de isquiotibiales
Ejercicio 4: Estabilizacin esttica del tobillo
vez, mantenga levantada la pierna durante 1 segundo.
Intensidad bsica: 15 repeticiones de cada lado; dos a tres
series (pausas de 2 minutos entre cada serie).
Ejercicio 2: estabilizacin/fuerza de la base (B)
Descripcin: posicin de banco lateral; levante y baje la
cadera (a un ritmo de cerca de 1 segundo). Mantenga el
cuerpo en una posicin completamente estable y alineada.
series (pausas de 2 minutos entre cada serie).
Ejercicio 3: fuerza excntrica de isquiotibiales
Descripcin: usted est de rodillas con el cuerpo completamente
derecho desde la cabeza a las rodillas y un compaero le man-
tiene la parte inferior de las piernas rmemente apoyada en el
suelo. Usted se inclina lentamente hacia delante manteniendo el
cuerpo derecho y controlando el movimiento hasta un ngulo de
30-45 grados. Use despus las manos para controlar la cada.
Intensidad bsica: 5-10 repeticiones.
Ejercicio 4: estabilizacin esttica del tobillo
Descripcin: parado en una pierna, con el pie, la rodilla y
la cadera alineados, gire la pierna libre en un semicrculo,
manteniendo la estabilidad y el equilibrio.
Intensidad bsica: 20 segundos de cada lado; dos series
(30 segundos de pausa entre cada serie).
Ejercicio5: estabilizacin dinmica del tobillo
Descripcin: con el cuerpo en una posicin estable, realice
pequeos saltos (hacia delante, atrs, en diagonal) mante-
niendo la estabilidad y el equilibrio.
Intensidad bsica: 15 saltos de cada lado; dos series
Ejercicio6: fuerza excntrica de la pantorrilla/el tendn
de Aquiles
Descripcin: parado en una pierna y apoyado contra una
pared o un poste, levante una pantorrilla como subiendo un
escaln y luego baje lentamente el taln hasta el suelo.
Intensidad bsica: 15 repeticiones de cada lado; dos series
Ejercicio 5: Estabilizacin dinmica del tobillo Ejercicio 7: Control dinmico de la posicin de
la rodilla
Ejercicio 6: Fuerza excntrica de la pantorrilla/del
tendn de Aquiles
Ejericicio 8: Control dinmico de la pelvis/ingle Ejercicio 9: Fortalecimiento de cudriceps
Ejercicio7: control dinmico de la posicin de la rodilla
Descripcin: en posicin de zancada frontal, mantenga estable
la zona de la base/pelvis y alinee la rodilla delantera encima
del pie. Baje lentamente el cuerpo hasta que la rodilla trasera
toque el suelo manteniendo la estabilidad y el equilibrio.
Intensidad bsica: 10 repeticiones de cada lado; dos series
(1 minuto de pausa entre cada serie).
Ejercicio8: control dinmico de la pelvis/ingle
Descripcin: realice saltos hacia ambos lados, detngase
2 segundos despus de cada salto manteniendo la posicin
estable del cuerpo y el equilibrio.
Intensidad bsica: aterrice diez veces sobre cada pie, dos a
tres series (pausas de 1 minuto entre cada serie).
Ejercicio9: fortalecimiento de cudriceps
Descripcin: en una posicin estable del cuerpo, realice una
sentadilla sobre una pierna con el pie, la rodilla y la cadera
alineados, baje el cuerpo doblando la rodilla (tronco incli-
nado) y manteniendo la estabilidad y el equilibrio. Despus
regrese lentamente a la posicin inicial de sentadilla.
series por pierna (pausas de 1 minuto entre cada serie).
Programa de precalentamiento bsico
antes del partido
El programa de precalentamiento que presentamos
a continuacin fue desarrollado originalmente por C.
Castagna (Universidad Tor Vergata, Ciencias del Deporte,
Roma, Italia), jefe de entrenadores de condicin fsica de
los rbitros de elite italianos. Este programa de 15 minutos
se debe realizar como rutina de precalentamiento antes de
cada partido. La primera parte se concentra en una acti-
vacin cardiovascular general; la segunda incluye algunos
ejercicios de estiramiento y movilizacin, y la tercera est
dirigida especcamente a la habilidad de carrera a velocidad
mxima (diferenciando entre rbitros y asistentes). Como los
jugadores efectan sus ejercicios previos al partido en las dos
mitades del campo, los tres jueces pueden usar una banda
de 10 metros de ancho en el centro de la cancha.
1 parte (distancia de 50-60 m aproximadamente,
5 minutos)
a) Dos carreras a ritmo lento
b) Tres carreras a ritmo moderado (aproximadamente
60-70% de la velocidad mxima individual)
Despus de cada carrera, regrese caminando al punto de
partida.
2 parte (en el crculo central, 5 minutos)
a) Ejercicios simples de estiramiento esttico para los
siguientes msculos: isquiotibiales, recto femoral,
pantorrilla y aductores (de pie, cada estiramiento durante
10-15 segundos, dos veces con la pierna derecha y dos
con la izquierda, total: 2 minutos)
b) ejercicios simples de rango de movilidad para: rotacin
del tronco, zancadas frontales y laterales (de pie, cada
ejercicio de aproximadamente 1 minuto, izquierda/
derecha, total: 3 minutos)
3 parte para el rbitro
(distancia de 50-60 m aproximadamente, 5 minutos)
Corra primero unos 100 metros a intensidad moderada y,
despus, efecte los siguientes ejercicios:
a) carrera de 5 metros seguida de carrera de diez metros a
velocidad mxima progresiva (3 repeticiones)
b) saltos en 5 metros, seguidos de carrera a velocidad
mxima/cortes/cambios de direccin en 5 metros
(3 repeticiones)
c) carrera a velocidad mxima de 10 metros, seguida de una
desaceleracin despus de 4-5 metros (3 repeticiones)
d) carrera a velocidad mxima de 10 metros (4 repeticiones)
o 2-3 saltos verticales explosivos
(despus de cada carrera, regrese trotando tranquilamente al
punto de partida)
3 parte para el rbitro asistente
(distancia de 50-60 m aproximadamente, 5 minutos)
Corra primero unos 100 metros a intensidad moderada y,
despus, efecte los siguientes ejercicios:
a) carrera lateral de 5 metros, seguida de progresin de
10 metros (2 repeticiones de cada lado)
b) carrera lateral de 5 metros, seguida de carrera a velocidad
mxima de 5 metros (2 repeticiones de cada lado)
c) carrera a velocidad mxima de 10 metros, seguida de una
desaceleracin despus de 4-5 metros (3 repeticiones)
d) carrera a velocidad mxima de 10 metros (4 repeticiones)
o 2-3 saltos verticales explosivos
(despus de cada carrera, regrese trotando tranquilamente al
punto de partida)
2.5 Nutricin y lquidos en el
entrenamiento y los partidos
Introduccin
La dieta puede afectar en gran medida al rendimiento
en todos los deportes y una buena alimentacin es impor-
tante para alcanzar el ms alto nivel de rendimiento. Algu-
nos aspectos de la alimentacin en el deporte son comunes
a todas las actividades deportivas, pero existen algunas dife-
rencias evidentes entre varias disciplinas. En el ftbol resulta
ms difcil medir el rendimiento: la medida del rendimiento
de un equipo en trminos del nmero de partidos ganados y
perdidos no dice mucho acerca del rendimiento individual de
los jugadores. El objetivo es ganar partidos, y si las medidas
del ritmo cardiaco o de la distancia recorrida informan en
cierta forma del esfuerzo realizado por los jugadores, dicen
poco o nada acerca del rendimiento.
La alimentacin no reemplaza a la buena forma fsica
ni a las habilidades de un jugador, pero puede ayudarle a
aprovecharlas al mximo. En la mayora de los partidos, la
competicin est estructurada de tal forma que existe una
pequea diferencia entre los dos equipos, e incluso si ambos
equipos son equiparables en trminos de habilidad, forma
fsica y determinacin, una buena alimentacin puede mar-
car la diferencia entre ganar o perder. Por eso sorprende que
algunos jugadores no se preocupen por su dieta: a menudo
no saben cul es la alimentacin bsica y les faltan conoci-
mientos acerca de la seleccin de alimentos necesaria.
La buena forma fsica es, lgicamente, importante
para que el jugador pueda soportar los 90 minutos de un
partido, y mejorar la condicin es una parte importante de
la preparacin para la competicin. Sin embargo, la habi-
lidad para jugar bien y aprovechar el talento para el ftbol
puede verse afectada en particular hacia el nal del par-
tido si la dieta del jugador no es adecuada. En cambio,
el rendimiento puede mejorar adaptando la dieta, pero
seguimos sin conocer a fondo cmo un buen control de la
dieta puede optimizar el rendimiento en los deportes.
No todos los jugadores de ftbol siguen una dieta
que les permite mantener un nivel de rendimiento ptimo
en el entrenamiento y en los partidos. Los resultados de
las tablas 2.5.1 y 2.5.2 muestran que la ingesta media de
energa de los jugadores no es excepcionalmente alta en
comparacin con la de los atletas en muchos otros depor-
tes, lo que signica que hay que prestar una gran atencin
a la composicin de la dieta para asegurar una ingesta
adecuada de protenas, vitaminas y minerales. Los valores
medios indican que la composicin de la dieta no es muy
diferente de aquella de la poblacin general, pero dentro
de este grupo hay algunas personas cuya dieta les aporta
una cantidad inapropiada de carbohidratos, demasiadas
grasas y demasiado alcohol.
Deben considerarse dos aspectos diferentes: el
primero es la dieta en el entrenamiento, la cual se debe
seguir a diario durante una gran parte del ao, y el
segundo es la dieta en el periodo inmediatamente anterior
al partido y durante el partido mismo. Tambin es impor-
tante reconocer que los jugadores pueden necesitar ayuda
para adaptar sus objetivos de alimentacin la demanda
de energa y nutrientes especcos a una estrategia nutri-
cional que les permita saber cmo escoger las comidas,
cundo y cunto deben comer.
2.5.1
Dieta para el entrenamiento
El requisito ms importante que debe cumplir la
dieta del jugador en entrenamiento es satisfacer las
demandas nutricionales de la vida diaria y, adems, sumi-
nistrar los nutrientes adicionales que exige la actividad.
En la temporada, que para los jugadores de primer nivel
hoy da se prolonga a lo largo de casi todo el ao, a
veces el entrenamiento se realiza durante la mayor parte
de la semana, y esta carga tiene un efecto considerable
en el balance energtico. Una sesin tpica de entrena-
miento intenso de 90 minutos consume la misma energa
que el promedio de un partido y exige un aumento de
1,000 a 1,500 kcal (aprox. 4-6 MJ) de la ingesta diaria
de energa. Si el cuerpo del jugador no recibe la can-
Equipo A (n=26) Equipo B (n=25)
Promedio DT Rango Promedio DT Rango
Energa (MJ) 11,0 2,6 5,216,5 12,8 2,20 8,516,2
Protenas (g) 103 26 5,216,5 108 20 77144
Grasas (g) 93 33 41195 118 24 74179
Carbohidratos (g) 354 95 167538 397 94 243599
Alcohol (g) 9 10 038 13 9 028
Equipo A Equipo B
Promedio DT Rango Promedio DT Rango
Protenas 16 3 1224 14 2 1119
Grasas 32 5 1941 35 4 2443
Carbohidratos 50 8 3565 48 4 3858
Alcohol 2 3 011 3 2 07
tidad de energa necesaria, el atleta sufrir de fatiga
crnica, se enfermar y no se adaptar efectivamente al
entrenamiento.
Existen pocos estudios sobre las dietas de los jugadores
de ftbol, y las estadsticas adolecen a menudo de imperfec-
ciones metodolgicas. Sin embargo, los datos disponibles
sugieren que los jugadores de ftbol, incluso al nivel profesio-
nal, tienen demandas de energa moderadas en comparacin
con las de otros deportes en los que la ingesta es, por lo
general, de 2,000-4,000 kcal/da (8.517 MJ/d) para los hom-
bres y de 2,000-3,000 kcal/da (8.5-13 MJ/d) para las mujeres.
Los jugadores pueden tener un balance energtico positivo (es
decir que la ingesta de energa es superior al consumo, lo que
lleva a un aumento de la masa corporal) durante el descanso
de temporada o cuando una lesin les obliga a un periodo de
inactividad de entrenamiento o partidos. Durante el entrena-
miento de pretemporada es habitual que se limite la ingesta
de energa y se aumente el gasto de energa para alcanzar
la masa corporal ptima para el juego y reducir las grasas en
caso necesario. Un dcit de energa es necesario para alcan-
zar una prdida progresiva de masa corporal. Pero grandes
dcits de energa pueden hacer que el jugador ya no est
en condiciones de entrenarse a un alto nivel y se exponga a
un mayor riesgo de lesiones. Por esta razn, se recomienda el
control de la masa y la grasa corporales durante la temporada
como una medida para asegurar que la prdida de peso sea
gradual (no ms de 0.5-1 kg por semana).
Si bien es indudablemente cierto que la falta de
protenas puede causar una prdida de tejido muscular, una
dieta demasiado rica en protenas no basta por s sola para
controlar el sistema en favor de un crecimiento de la masa
muscular. La dosis diaria de protenas recomendadas es de
0.8 g por kg de peso corporal por da (g/kg/d), mientras que
la cantidad efectiva necesaria es, en promedio, de 0.6 g/
kg/d. Los atletas necesitarn ms que esto, pero no existe
evidencia alguna de que ms del doble de esta cantidad
(ms de 1.6 g/kg/d) sea necesario, incluso durante un
entrenamiento de resistencia muy duro. El entrenamiento
intenso aumenta la demanda diaria mnima de protenas,
pero sta puede satisfacerse si la dieta es variada y contiene
alimentos de todos los grupos importantes consumidos en
cantidades sucientes para compensar el mayor gasto de
energa. Una dieta basada sobre todo en alimentos ricos en
nutrientes, con verduras, frutas, legumbres, cereales, carnes
magras, pescado y productos lcteos, asegurar un consumo
suciente de protenas y cubrir tambin las exigencias
Tabla 2.5.1 Ingesta diaria de energa y macronutrientes de jugadores del primer equipo de dos clubes de la Primera Liga de Escocia. Evaluacin por ingesta de
siete das. Datos de Maughan (1997).
Tabla 2.5.2 Aporte porcentual de macronutrientes a la ingesta de energa para los mismos jugadores que en la Tabla 1.
de ingesta de vitaminas y minerales. No existe, al parecer,
ninguna evidencia de que una ingesta excesiva de protenas
entre los atletas sea nociva para la salud, pero puede no
dejar espacio suciente en la dieta para los carbohidratos
que se necesitan como combustible de los msculos.
Las exigencias energticas del entrenamiento son
ampliamente satisfechas por la oxidacin de grasas y car-
bohidratos. Cuanto ms intenso es el ejercicio, mayor es
la dependencia de los carbohidratos como combustible:
a una intensidad de ejercicio correspondiente aproxima-
damente al 50 del consumo mximo de oxgeno de una
persona (VO2 mx), alrededor de dos terceras partes de
la demanda total de energa es cubierta por la oxidacin
de grasas y la parte restante, por la oxidacin de carbohi-
dratos. Si se aumenta la intensidad del ejercicio a un 75%
del VO2 mx, el gasto total de energa se incrementa
y los carbohidratos son entonces el combustible ms
importante. Tanto en el entrenamiento como durante los
partidos deben realizarse reiteradamente carreras cor-
tas de gran intensidad, y stas necesitan carbohidratos
como fuente de energa. Hacia el nal de la temporada
de entrenamiento, cuando el contenido de carbohidratos
(glucgenos) del hgado y los msculos es bajo, resulta
ms difcil mantener la intensidad del entrenamiento.
Existe alguna evidencia de que un mayor porcentaje de
lesiones musculares tambin est asociado con ejercicios
realizados cuando el jugador est fatigado, pero es difcil
obtener una evidencia que conrme o niegue claramente
esta suposicin.
Durante cada sesin de entrenamiento agotadora,
se reducen sustancialmente las reservas de glucgeno
en los msculos que realizan el ejercicio y en el hgado.
Si no se rellena este depsito de carbohidratos antes de
la sesin de entrenamiento siguiente, la intensidad del
entrenamiento puede verse reducida, con la disminucin
correspondiente de la respuesta al entrenamiento. Si los
jugadores consumen una dieta con un bajo contenido
de carbohidratos, que consiste sobre todo en grasas
y protenas, despus de un da de entrenamiento les
resultar difcil, sino imposible, repetir la misma carga de
entrenamiento al da siguiente. Los valores sugeridos para
la ingesta de carbohidratos estn destinados a asegurar
unos 57 g/kg/d durante los periodos de entrenamiento
de intensidad moderada, y de 7-10 g/kg/d durante la
recuperacin del entrenamiento intenso (como en la
pretemporada).
Por tanto, la exigencia primaria durante los periodos
de entrenamiento intenso es que la ingesta de carbohidratos
sea suciente para que el atleta pueda soportar la carga
de entrenamiento al alto nivel necesario para mejorar su
condicin fsica. La dieta para el entrenamiento debe tener
un alto contenido de carbohidratos para satisfacer las altas
exigencias. Esto se corresponde con las recomendaciones de
que en una dieta sana, para el promedio de las personas,
los carbohidratos deben constituir al menos el 50% de la
alimentacin. La ingesta de carbohidratos recomendada era
generalmente una fraccin de la ingesta total de energa,
pero parece ser ms conveniente pensar en una exigencia
absoluta relacionada con la cantidad total de carbohidratos
consumidos durante el entrenamiento y otras actividades
diarias. Para un jugador tpico de 70 kg, una ingesta de
carbohidratos de 500-600 g por da (lo que corresponde a
menos del 50% o ms del 70% de la ingesta total de ener-
ga) puede ser necesaria para aumentar las reservas de glu-
cgeno en los msculos y el hgado entre las sesiones diarias
de entrenamiento (o entre partidos que se suceden en cortos
intervalos de tiempo). En algunos casos resulta difcil alcan-
zar estos altos niveles sin incrementar la frecuencia de las
comidas y escoger formas compactas de alimentos y bebidas
con un alto contenido de carbohidratos esto es as, sobre
todo, cuando un jugador se entrena dos veces por da. Algu-
nos jugadores tienen dicultad para comer dos o tres horas
antes del entrenamiento y no sienten apetito hasta pasado
un tiempo despus del ejercicio. La seleccin de comidas
prcticas y apetitosas es importante cuando se lleva un estilo
de vida agitado y cuando el jugador no puede conar en la
sensacin de hambre para controlar su ingesta de alimentos.
Esto, lgicamente, depender de las preferencias de cada
uno, y se pueden escoger diferentes comidas para cubrir las
demandas de energa y proveer al cuerpo de los nutrientes
esenciales. En algunos casos, los jugadores debern recurrir
a los consejos profesionales de un nutricionista especializado
en deportes para asegurar que toman la mejor eleccin.
Si se come una cantidad suciente de alimentos ricos
en carbohidratos para satisfacer las demandas de energa,
la dieta debera suministrar cantidades ms que adecuadas
de protenas, minerales, vitaminas y otros componentes
nutricionales para cubrir las mayores exigencias resultantes
del entrenamiento. La ingesta de alimentos puede no ser
adecuada cuando se reduce la ingesta de energa en progra-
mas de reduccin de peso crnicos o exagerados, o cuando
la dieta no es variada. Algunos jugadores no siguen una
dieta equilibrada con una ingesta suciente de alimentos
para cubrir sus necesidades y, por lo tanto, se deber prestar
atencin a esta deciencia. El mdico del club, el nutricio-
nista y el entrenador deben estar alertas a esta posibilidad.
Para muchos jugadores, la rutina regular es una parte
importante de su estilo de vida y pueden tender entonces a
no variar sus comidas o planes de nutricin. Dietas con un
alto contenido de grasas, hbitos alimentarios desordena-
dos, perfeccionismo que lleva a comer solamente buena
comida, falta de conocimientos sobre nutricin, no saber
cocinar o un acceso limitado a las comidas puede afectar a
la diversidad de la dieta.
Los jugadores tambin deben beber durante el entre-
namiento: esto les ayuda a sobrellevar el entrenamiento,
pero tambin asegura que se pueda denir su estrategia de
hidratacin individual para el entrenamiento y los partidos.
La estrategia de hidratacin individual debe considerar
cunto suda el jugador y cules son sus preferencias para
la ingesta de lquidos y sus bebidas preferidas. El objetivo
general para todos los jugadores debe ser el de limitar la
prdida de peso durante el partido a no ms del 2% de la
masa corporal.
Cmo se calcula la tasa de sudoracin:
1) Se registra el peso corporal (kg) antes y despus
de por lo menos una hora de ejercicio fsico bajo
condiciones similares a la competicin o una prctica
intensa.
2) Se registra el peso vistiendo el mnimo de ropa y
descalzo. El jugador se seca con una toalla despus
del ejercicio y se pesa lo ms rpidamente despus
de la prctica del ejercicio (por ejemplo, menos de
10minutos despus).
3) Se toma nota del volumen de lquido consumido
durante el ejercicio (litros).
4) Sudoracin (litros) = peso corporal antes del ejercicio
(kg) peso despus del ejercicio (kg) + volumen de
lquido consumido durante el ejercicio (litros).
5) Para la conversin a una tasa de sudoracin por hora,
se divide por el tiempo de ejercicio en minutos y se
multiplica por 60.
Observacin: 2.2 libras equivalen a 1.0 kg y la conversin
se hace a un volumen de 1.0 l o 1,000 ml o 34 onzas de
agua.
2.5.2
Nutricin para la competicin
La capacidad de realizar un ejercicio prolongado puede
ser modicada sustancialmente por la ingesta de alimentos
en el periodo previo al partido, algo importante para el juga-
dor que desea alcanzar un rendimiento mximo un determi-
nado da. El periodo previo al partido puede dividirse en dos
fases: los das previos y el da en que se juega el partido.
El cambio de la dieta para incrementar el contenido
de glucgeno en los pocos das previos al ejercicio ha sido
ampliamente recomendada para atletas de resistencia, dado
que se ha observado que este procedimiento puede aumen-
tar la capacidad de resistencia en un ejercicio ergomtrico
cclico de 1 - 2 horas. Existen sin embargo pocos estudios
meticulosamente controlados acerca de los efectos de la
manipulacin de la dieta sobre la habilidad para jugar al ft-
bol, pero un experimento realizado en Suecia mostr que los
jugadores que comenzaban un partido con un bajo conte-
nido de glucgeno en los msculos corran menos, y corran
mucho menos a alta velocidad, que los jugadores que empe-
zaban el encuentro con un contenido normal de glucgeno
en los msculos. Para asegurar reservas de glucgeno ade-
cuadas, los jugadores deben evitar un entrenamiento intenso
dos o tres das antes de la competicin y, al mismo tiempo,
incrementar la ingesta de carbohidratos. Esto, obviamente,
plantea un problema durante la temporada, cuando los
futbolistas deben jugador dos o ms partidos en el intervalo
de pocos das. En esos periodos es ms importante asegurar
una elevada ingesta de carbohidratos entre los partidos para
garantizar la recuperacin del glucgeno en los msculos.
Es habitual que los jugadores tengan un partido a mitad
de semana y otro en el n de semana y es probable que no
se restablezca completamente el contenido de glucgeno
en los msculos entre ambos encuentros, a menos que se
realice un esfuerzo consciente para alcanzar una ingesta
elevada de carbohidratos. La evidencia disponible sugiere
que la mayora de los jugadores no sigue una dieta con un
alto contenido de carbohidratos y que sera conveniente
que prestaran atencin a este aspecto. Los jugadores deben
consumir unos 7-10 g/kg/d en los dos o tres das previos a
un partido importante.
Ideas para comidas ricas en carbohidratos que deben
ingerirse en los das previos al partido*
Desayunos
Cereales y leche, fruta fresca o en lata
Tostadas y mermelada/miel
Panqueques con sirope
Yogur de frutas
Alubias en salsa o espagueti en lata con pan tostado
Suplementos lquidos o licuado de frutas
Zumo de frutas o bebidas isotnicas
Almuerzos y cenas
Platos a base de arroz risotto, arroz frito, paella
Pastas con una salsa liviana
Pan, panecillos, bocadillos
Frutas y postres a base de frutas
Budn de arroz
* Un men con bajo contenido de grasas o bras puede
ayudar a reducir el riesgo de problemas gastrointestinales
en atletas propensos.
Tentempis para la recuperacin despus
del entrenamiento o los partidos
Cada propuesta aporta ~ 50 g de carbohidratos y es una
valiosa fuente de protenas y otros nutrientes
250-350 ml de licuado de frutas o comida lquida
60 g (1-2 tazas) cereales de desayuno + leche + 1 fruta
200 g de yogur + barra de cereales / desayuno
bocadillos con lechuga y 1 rodaja de carne / queso
+ 250 ml de zumo de frutas
150 g de pizza de masa gruesa cubierta con carne
magra y verduras y un poco de queso
60 g de barra + 250 ml bebida para deportistas
En el partido, los jugadores pueden beber durante las
interrupciones del juego y tambin durante la pausa entre
los dos tiempos. El objetivo primario debe ser la ingestin de
una fuente de energa, generalmente en forma de carbohi-
dratos, y de lquidos para reponer el agua que se pierde al
transpirar. Lo mejor pueden ser las bebidas con electrolitos
que contienen un 4-6% de carbohidratos en forma de una
mezcla de azcares, entre ellos glucosa, fructosa y sacarosa.
Durante un ejercicio intenso se transpira mucho para limitar
el aumento de la temperatura del cuerpo que se producira
sin el sudor, pero la tasa de sudoracin puede variar fuerte-
mente de una persona a otra. Si el ejercicio es prolongado,
esto provoca una deshidratacin progresiva y la prdida de
electrolitos. Por lo general, los suplementos de sales no son
necesarios, pero los jugadores que sufren calambres regular-
mente pierden muchas sales con la transpiracin y las bebi-
das con un alto contenido en sal pueden ayudarles. Algunos
jugadores conscientes de esta prdida de sal pueden escoger
soluciones de rehidratacin orales (ORS, por sus siglas en
ingls), que son las que se administran generalmente a los
nios con diarrea.
La composicin de las bebidas que se deben tomar
durante el ejercicio debe escogerse segn las circunstancias
individuales. Incluso cuando hace fro puede ser necesaria la
restitucin de lquidos porque el cuerpo siempre necesita un
aporte adicional de glucosa para los msculos que realizan
un ejercicio. El consumo de una dieta rica en carbohidratos
en los das previos al partido puede reducir la necesidad de
ingerir carbohidratos durante el ejercicio, pero no siempre
es posible. La mayora de las bebidas deportivas contienen
unos 6 h de CHO por 100 ml, pero bebidas con una mayor
concentracin de glucosa (que contienen por lo menos
8-10 CHO por 100 ml) proveern de ms glucosa al cuerpo,
restituyendo las reservas de glucgeno reducidas en los
msculos y el hgado, pero sin sobrecargar el cuerpo con
lquido. Cuando hace calor, los jugadores pueden tener que
beber hasta los lmites jados por la situacin y el bienestar
para remplazar la prdida de lquido a travs de la trans-
piracin, pero nunca deben beber ms que el lquido que
pierden con el sudor, porque aumentarn de peso durante el
partido. El mdico del equipo debe ocuparse de que haya el
mximo nmero de bebidas disponibles durante los partidos,
por ejemplo haciendo que se coloquen botellas alrededor
del campo de juego para que los jugadores puedan beber
durante las interrupciones del partido. Beber agua corriente
es mejor que no beber nada, pero las bebidas isotnicas con
la frmula adecuada son mejores que el agua porque apor-
tan una cantidad equilibrada de carbohidratos y lquido.
En el periodo posterior al ejercicio, la reposicin de
lquido y electrolitos se logra generalmente a travs de la
dieta normal. Las bebidas y snacks (barritas, etc.) deportivos
con un alto ndice glucmico (GI, por sus siglas en ingls)
son convenientes en dicho momento para reemplazar el
glucgeno lo ms rpidamente posible, y las bebidas ricas
en carbohidratos (bebidas energticas, pero sin cafena)
tambin pueden ser beneciosas. Si hay necesidad de
asegurar una restitucin adecuada antes de repetir el
ejercicio, deben ingerirse lquidos y agregar ms sal (cloruro
de sodio) a las comidas. Los otros electrolitos importantes,
en particular potasio, magnesio y calcio, estn presentes
en cantidad abundante en las comidas normales, y una
adecuada eleccin de stas, incluyendo frutas, zumos de
fruta, leche, etc., asegurar que las prdidas se compensen
sin suplementos especcos.
2.5.3
Alcohol
Cuando es necesaria una recuperacin rpida entre
partidos que se suceden en un breve lapso de tiempo, lo
mejor es limitar el tiempo de consumo de bebidas alcoh-
licas y la cantidad consumida. El exceso de alcohol puede
impedir que el jugador preste atencin a sus necesidades
de ingerir lquidos y carbohidratos y demorar el proceso
de recuperacin. No se recomiendan las bebidas con un
contenido de alcohol de ms del 5%, porque estimulan
la produccin de orina y pueden evitar una restauracin
adecuada del equilibrio de lquidos. Adems, aumentan el
riesgo de accidentes, incluidos los accidentes de trnsito,
que pueden tener serias consecuencias para los jugadores y
otras personas. Pero, por lo general, las bebidas alcohlicas
forman parte de la dieta normal de muchos jugadores, y
estos no corren peligro si las consumen con moderacin.
2.5.4
Suplementos
Los suplementos pueden ser parte de un plan de
tratamiento para deciencias diagnosticadas en un jugador,
pero a largo plazo es preferible cambiar los hbitos ali-
mentarios. Los suplementos pueden ser convenientes para
asegurar la ingesta de nutrientes cuando se limita el aporte
de energa (por ej. cuando se debe bajar de peso) o cuando
el jugador viaja a menudo y las comidas no son seguras o el
acceso a comidas nutritivas es limitado. Ocasionalmente, un
suplemento con micronutrientes puede ayudar como parte
de una terapia para corregir o prevenir deciencias, pero el
diagnstico y el control de cualquier deciencia nutricional
que se sospeche debe hacerse siempre bajo la gua de un
especialista.
No existe en general evidencia alguna en el presente
que apoye el uso de suplementos vitamnicos o de otros
nutrientes (incluidos los compuestos como polen de abejas,
ginseng, etc.) en el ftbol, aunque muchos de ellos se
han vuelto muy populares. Pero el mdico del equipo y el
nutricionista deben conocer los suplementos que se usan
en el deporte, para poder asesorar convenientemente a los
jugadores. Pequeas dosis de cafena (1-3 g/kg) no son noci-
vas para la salud y pueden ayudar a mejorar el rendimiento
en algunas situaciones, pero los jugadores deben probar su
efecto en el entrenamiento antes de recurrir a ellas en un
partido. Los suplementos a base de creatina son populares
y pueden mejorar el rendimiento de carreras cortas a alta
velocidad repetidas porque aumentan la fuerza y la energa
de los msculos, pero deben usarse con precaucin y slo
despus de considerar sus costes y benecios potenciales.
Hay que tener cuidado con el uso de cualquier suple-
mento nutricional pero, sobre todo, con los que estimulan la
energa o el crecimiento muscular como los que se ven-
den a menudo a los jugadores, porque muchos de estos
productos contienen estimulantes, esteroides andrognico-
anablicos o prohormonas que pueden dar un resultado
positivo en un test antidopaje. El mdico del equipo debe
advertir explcitamente a los jugadores del riesgo que conlle-
van estos productos y desaconsejar su uso.
2.5.5
Necesidades nutricionales
especcas para las jugadoras
Las exigencias nutricionales bsicas son generalmente
las mismas para los hombres y mujeres que juegan al ftbol
y estn determinadas por la talla corporal, la carga de
entrenamiento y el consumo total de energa. En general,
la demanda de energa de las jugadoras es un 10-20% ms
baja que la de sus pares masculinos. Algunas jugadoras
estn ms preocupadas por su peso (al igual que algunos
jugadores hombres, vase tambin 2.4.1) y pueden limitar
deliberadamente la ingesta de energa para adelgazar. Esto
se convierte en un problema si se reduce la ingesta de car-
bohidratos en la dieta, por lo que se debe alentar a las juga-
doras a elegir comidas ricas en carbohidratos y con un bajo
contenido en grasas para lograr los objetivos de la dieta.
A pesar de la baja ingesta de energa de algunas
jugadoras y, por lo tanto, de una ingesta reducida de
vitaminas y minerales, no existen en ellas evidencias de ms
deciencias que en la poblacin general. Pero como el resto
de la poblacin, tambin algunas jugadoras siguen dietas
inadecuadas para sus necesidades. Se debe prestar atencin
a la ingesta de hierro, en vista de que los bajos niveles de
hierro son comunes en las mujeres atletas. Estrategias nutri-
cionales con una buena eleccin de comidas es la primera
recomendacin y la solucin ms efectiva a largo plazo.
Carnes rojas y cereales de desayuno reforzados con hierro
son buenas alternativas: el hierro hemo presente en las
carnes rojas es bien absorbido y la adicin de vitamina C en
forma de frutas o zumos de fruta para acompaar comidas
que contienen hierro que no es del grupo hemo (cereales,
legumbres, verduras de hojas verdes) mejorar la absorcin
de este mineral. Los suplementos, bajo control y consejo del
mdico, pueden considerarse en el caso de jugadoras con
una falta de hierro; pero la ingesta habitual de suplementos
puede tener ms desventajas que benecios y la evaluacin
debe hacerse con un anlisis completo de sangre. La ingesta
de calcio tambin puede ser baja en algunas jugadoras,
sobre todo las que siguen una dieta pobre en grasas. Un
bajo aporte de calcio es un riesgo para el crecimiento y
la remodelacin de los huesos y, por esta razn, se debe
alentar a las jugadoras a consumir una mayor cantidad de
productos lcteos (por lo menos tres veces al da). Los pro-
ductos con bajo contenido de grasas reducen los temores a
una mayor ingesta de energa.
2.5.6
Necesidades nutricionales
especcas para los jugadores nios
Las exigencias de nutricin de los jugadores jvenes
o nios son similares en general a las de sus pares adultos.
Para los nios activos, la demanda adicional de energa
asociada con el crecimiento normal es baja en relacin con
el consumo total diario de energa. Del mismo modo, la
demanda adicional de protenas en los nios en fase de
crecimiento es baja en relacin con el total de las necesida-
des diarias. Puede ser necesario, en algunos casos, prestar
atencin a la ingesta de lquidos cuando hace calor, porque
los nios son ms propensos a sufrir golpes de calor. Son
recomendables en estos casos interrupciones adicionales
de la actividad para que los nios puedan beber y se debe
poner a su disposicin bebidas de sabor agradable y alentar-
los a beberlas en cada oportunidad.
2.5.7
Conclusin
El mdico del equipo debe implementar y supervisar
un programa educativo, para los jugadores y para quienes
les asisten, destinado a alcanzar una mayor concienciacin
de la importancia de una dieta equilibrada y cmo conse-
guirla. Se deber recurrir al consejo de especialistas cuando
sea necesario. Para una seleccin efectiva de comidas, los
jugadores deben conocer y comprender sus objetivos nutri-
cionales y los tipos y la cantidad de comidas que deben inge-
rir en diferentes momentos para alcanzar estos objetivos.
No slo se debe educar a los jugadores, sino que tambin
los clubes deben asumir su responsabilidad para asegurar
que quienes compran y suministran comidas a los jugadores
sean conscientes de las necesidades de estos ltimos. Esto
incluye lgicamente al personal del comedor del club, pero
tambin a la pareja, a los padres de jugadores jvenes o
nios y a otros proveedores de comidas. En la mayora de los
casos, son estas personas, ms que los jugadores mismos,
quienes determinan el men, pero a menudo no conocen las
exigencias fsicas de los partidos ni los objetivos nutricionales
de los jugadores.
Consensus statement: Nutrition for football: The FIFA/F-MARC consensus
conference. J Sports Sci. 2006 Jul;24(7):663-4. (Supplement)
2.6 Factores
medioambientales
2.6.1
Temperaturas extremas fro y calor
Fisiologa
La temperatura corporal se controla activamente
mediante el balance energtico entre la generacin y la pr-
dida de calor. La temperatura corporal central (Tc) est rela-
cionada con el bienestar y el rendimiento fsico del jugador.
El balance energtico del cuerpo est determinado por:
1. La produccin de calor:
Produccin metablica de calor: la tasa metablica en
reposo aumenta por el ejercicio y el estrs. Del 70% al 80%
del gasto energtico durante el ejercicio se pierde para
generar calor y no se usa para realizar el trabajo mecnico.
Calor ambiental
2. Prdida de calor a travs de la piel y las vas respiratorias:
Conduccin: contacto directo con el aire, el agua u otras
sustancias. El aire tiene una baja conductividad trmica.
Conveccin: el movimiento del aire o de lquidos a
travs de la piel caliente
Radiacin: los rayos infrarrojos transportan calor.
Evaporacin/sudor: con la evaporacin de lquidos se
pierde calor.
Los factores ambientales que contribuyen al balance trmico
del cuerpo son:
la temperatura ambiente
la velocidad del viento
la humedad relativa del aire
la temperatura radiante media (de la radiacin; sol,
automvil, muros)
Comnmente, las inuencias ambientales se repre-
sentan por la medicin de la temperatura del aire. Aunque
el balance energtico neto del cuerpo est determinado
principalmente por el intercambio de calor de la piel y por
la respiracin, los otros factores mencionados tienen una
inuencia importante en el intercambio de calor.
La velocidad del viento determina la conveccin del
calor y la prdida de calor a travs de la transpiracin. En
climas fros, el viento contribuye sobre todo a la prdida de
calor. El efecto del viento sobre la prdida de calor se deno-
mina a menudo temperatura de sensacin.
La humedad relativa inuye sobre todo en la trans-
piracin, porque una humedad elevada puede reducir
considerablemente el efecto de la sudoracin. Condicio-
nes ambientales con un elevado porcentaje de humedad
constituyen un alto riesgo de incapacidad de regulacin de
la temperatura corporal. La radiacin est representada por
la temperatura radiante media, que es alta cuando hay sol y
pocas nubes. Tambin hay radiacin en vehculos y ambien-
tes demasiado calefaccionados.
Ropa
La ropa que vestimos tiene una inuencia signicativa en
el balance trmico del cuerpo. Factores importantes son el ais-
lamiento trmico del tejido y la permeabilidad a la humedad y
cmo estos cambian por la exposicin al viento, al movimiento
o a ambos fenmenos. La lana tiene una alta capacidad de
aislamiento trmico debido a su buena permeabilidad a la
humedad. Los tejidos sintticos modernos para ropa deportiva
ofrecen un aislamiento trmico moderado y un buen efecto
refrescante por su elevada permeabilidad a la humedad.
En condiciones hmedas, el aislamiento trmico vara
segn los tejidos y esto tiene un efecto en presencia de bajas
temperaturas y de viento. La lana hmeda ofrece aislamiento
trmico y proteccin contra el viento, los tejidos sintticos
hmedos tienen muy bajas propiedades aislantes y no prote-
gen contra el viento. Por ello se necesita una barrera adicional
contra el viento a bajas temperaturas. Los tejidos de algodn
hmedos son pesados y tienen muy bajas propiedades de
aislamiento trmico.
La ropa impermeable para la lluvia tiene una baja
permeabilidad a la humedad que limita considerablemente
el intercambio de calor y se puede usar como una barrera
de proteccin contra el viento, ya que asla el cuerpo por el
aire saturado entre la piel y la prenda. Si una prenda imper-
meable permite una especie de bombeo de aire sobre la piel
durante el ejercicio, se perder ms calor, lo cual es necesario
para el intercambio trmico en climas clidos. Algunos tejidos
impermeables con membranas semipermeables permiten el
intercambio de una cierta cantidad de humedad y aumentan
el confort trmico.
La limpieza y el secado regulares son importantes para
asegurar la funcin trmica de la ropa y para la higiene perso-
nal. Para garantizar las funciones de los tejidos hay que seguir
las instrucciones de limpieza de los fabricantes.
El calor y las enfermedades relacionadas
con el calor
La popularidad del ftbol en todas partes del mundo y
el nmero cada vez mayor de competiciones internacionales
en climas clidos y hmedos pueden exponer a los jugadores,
a los rbitros y funcionarios y al pblico a climas clidos o
incluso tropicales a los que no estn acostumbrados.
Esta exposicin puede constituir un riesgo para la salud
de los viajeros, sobre todo cuando no estn aclimatados. Los
organizadores de los torneos y otras personas responsables
deben estar preparados para evaluar los riesgos potenciales y
tomar las medidas de precaucin necesarias.
Temperatura corporal y temperatura de la piel
Pequeos aumentos de la temperatura muscular vuel-
ven ms ecientes los sistemas energticos de los msculos y
esto se aprovecha previo calentamiento. En msculos en acti-
vidad la temperatura puede alcanzar los 42C (107.6F). La
temperatura corporal central puede superar los 40C (104F)
durante el ejercicio (tabla 2.6.1.1). El rendimiento disminuye
cuando la temperatura corporal central alcanza los 40C o
ms. Esto puede afectar al sistema nervioso y disminuir la
capacidad para eliminar el exceso de calor. Con el aumento
de la temperatura pueden producirse rpidamente sntomas
Porcentaje de consumo
mximo de oxgeno
(VO
2
max)
~ Aumento
de la temperatura
corporal central
50 % 1,2 C
70 % 2,0 C
80 % 2,5 C
90 % 3,2 C
del sistema nervioso central y serios daos en el cerebro. Es
imposible soportar durante mucho tiempo temperaturas por
encima de los 44C (111F) sin daos serios.
Cuando aumenta la produccin de calor, tambin
aumenta el dbito o gasto cardiaco, porque se impulsa cada
vez ms sangre a la piel para asegurar el intercambio trmico.
Esto puede limitar el rendimiento mximo en climas cli-
dos, debido a los mecanismos de regulacin de la temperatura.
En condiciones de mucho calor, la piel es particular-
mente importante para regular la temperatura si se man-
tiene la circulacin. Cuando la prdida de agua provoca una
disminucin del contenido de agua del cuerpo, el resultado
es, paradjicamente, una piel fra y hmeda debido a la vaso-
constriccin perifrica y una reduccin de la sudoracin. Esto
subraya la importancia de compensar regularmente la prdida
de agua como medida de precaucin. Como regla general,
una disminucin del contenido de agua en el cuerpo del 5%
aumenta la temperatura corporal central en 1 a 1.3, sobre
todo porque disminuye la irrigacin sangunea de la piel.
En los partidos de ftbol, la naturaleza intermitente
del esfuerzo fsico, con momentos breves de carreras cortas
a gran velocidad y de carreras entre periodos de caminata,
limita el gasto energtico y permite a los jugadores adaptar
su velocidad segn la carga trmica. Sin embargo, el ftbol
moderno es ms atltico y por ello el gasto energtico
puede ser mayor que antes.
Los estadios de ftbol presentan un mayor riesgo para
los jugadores que los campos de juego sin vallas, porque los
muros actan como una barrera contra el viento. Adems,
las paredes de cemento pueden reejar la radiacin y los
muros calientes pueden irradiar entonces todava ms calor.
A elevadas temperaturas, refrescarse adicionalmente
con agua es una estrategia muy buena para aumentar la
capacidad de intercambio trmico de la piel, porque el agua
tiene una capacidad trmica mucho mayor que el aire.
Balance de agua y sudoracin a altas temperaturas
La prdida de agua durante el ejercicio al 60% del
VO2 mx con una temperatura ambiente de 21C (70F)
puede estimarse como de 1 L/h a travs de la transpiracin y
de 0.1 0.2 L/h a travs de la respiracin. Con la transpira-
cin se pierden adicionalmente unos 0.5 gramos de cloruro
de sodio y otros minerales (potasio, calcio y magnesio) y, con
la orina, aproximadamente 50 mg de potasio. Esta prdida
de agua y de sal es mayor cuando aumenta la temperatura
ambiente, pero se reduce con la aclimatacin.
Tabla 2.6.1.1 Aumento de la temperatura corporal central en relacin con el
consumo de oxgeno
Pesarse es una forma simple y efectiva para medir
la prdida de agua. La osmolaridad de la orina se puede
evaluar visualmente (color claro = baja osmolaridad: ningn
problema; color oscuro = alta osmolaridad: falta de agua)
y medir con tiras reactivas de orina. Otro indicador simple
del balance de agua es el volumen de orina que debe ser de
ms dos litros/da (pero no ms de cuatro litros/da; vase
tambin tabla 2.6.1.2).
El hematocrito se puede usar como un medio para
medir el estado de hidratacin. El hematocrito es la parte
celular del conteo sanguneo y el nmero de estas clulas se
determina por centrifugacin. La tasa de hematocrito debe
ser inferior al 50%, y se consideran como niveles ptimos
porcentajes del 42% al 48%. La posicin del cuerpo cuando
se toma la muestra de sangre inuye en el hematocrito. Para
determinarlo se necesita una muestra de sangre capilar y un
aparato centrfugo.
Prevencin de los golpes de calor
La estrategia de prevencin ms importante es la acli-
matacin al calor, que puede mejorar el rendimiento en gran
medida y permitir que las personas aclimatadas estn en condi-
ciones de realizar fcilmente a altas temperaturas una actividad
fsica que antes les resultaba difcil o incluso imposible. El tiempo
mnimo de aclimatacin al calor de jugadores que no estn acos-
tumbrados a las altas temperaturas es de tres das; la aclimatacin
total se logra al cabo de entre 14 y 21 das.
Ingesta de lquidos
La hidratacin adecuada es uno de los factores claves
para tolerar el calor y un componente de cualquier estrategia
exitosa de aclimatacin a climas clidos. Aunque el cuerpo est
en condiciones de controlar bastante bien la prdida de lquidos,
la reaccin ante la deshidratacin no se puede entrenar ni
aprender, y, si se produce, reduce la tolerancia al trabajo y puede
constituir una situacin de riesgo.
Como regla general, adems de la ingesta bsica de dos
litros de lquido por da, por cada hora de entrenamiento se
debe ingerir un litro adicional. Por cada 5C que aumenta la
temperatura ambiente por encima de los 25C (77F), hay que
agregar un litro ms al programa de ingesta de lquidos. Para
la hidratacin en los deportes solamente deben usarse bebidas
hipotnicas (agua, agua mineral, t, etc.) e isotnicas (bebidas
deportivas, zumos de frutas diluidos).
Se recomienda sustituir 0.5 g de sales perdidas por cada
hora de sudoracin. Esta cantidad puede ser algo menor en
atletas bien aclimatados. Muchas de las denominadas aguas
minerales contienen muy bajas concentraciones de sodio y, por
ello, son iguales al agua del grifo.
Evaluacin de riesgos en climas clidos (Tabla 2.6.1.3)
El riesgo de una alta carga trmica en das calurosos y
secos puede estimarse considerando la temperatura ambiente.
Para informacin y preparacin de los organizadores, la tempe-
ratura seca del aire es fcilmente comprensible y til. Siempre
que sea posible, debe usarse la temperatura de globo de
bulbo hmedo (WBGT, por sus siglas en ingls) para evaluar
el estrs trmico ambiental. La FIFA recomienda las medidas o
el clculo de WBGT siempre que haya motivos para preocu-
parse por la salud de los jugadores, es decir cuando la tempera-
tura ambiente exceda los 32C (89.6F).
Mtodo Lmites
Observaciones
especiales
Peso
La prdida de peso tras
la llegada a lugares
clidos y viajes indica la
prdida de agua
Volumen
de orina
> 2 l/da
< 4 l/da
Mtodo simple que
indica una deshidrata-
cin o una hidratacin
excesiva
Color de la orina
Ligeramente
amarillento
Mtodo simple pero,
a menudo, engaoso
Osmolaridad
de la orina
< 1015
Mtodo simple, costes
de las tiras reactivas
de orina o medida por
conrmar
Hematocrito < 50%
Se necesita una mues-
tra de sangre capilar y
un aparato centrfugo
Temperatura seca del aire WBGT Riesgo de lesin por calor
2531.9C (7789.4F) 24.029.3C (7585F) Moderado
3238C (89.6100F) 29.432.1C (8589.9F) Alto
38C y ms (>100F) 32.2C y ms (> 90F) Extremo
Tabla 2.6.1.2 Medidas simples del estado de hidratacin
Tabla 2.6.1.3 Evaluacin de riesgos segn la temperatura ambiente o WBGT (temperatura de globo de bulbo hmedo)
Para calcular la WBGT y para una evaluacin de riesgos
ms detallada existen diferentes mtodos como, por ejem-
plo, el Heat Stress Adviser (autor: J. Coyle, Tulsa, US; based
on a Sports Medicine Australia (SA Branch) checklist for
planning sports events). Se puede descargar de
http://www.zunis.org/sports_p.htm.
En condiciones de alto riesgo trmico deben modicarse
los programas de entrenamiento y de juego. Adems, deben
tomarse medidas de seguridad adicionales durante los partidos.
En condiciones de riesgo trmico extremo, las
sesiones de entrenamiento tienen que realizarse a primeras
horas de la maana o a ltimas horas de la tarde, y el campo
de juego puede cerrarse durante las horas de riesgo extremo.
Hay que modicar los horarios de juego.
Sombra adicional para entrenadores y jugadores en el
banco (parasoles).
Hielo triturado y agua para los equipos.
Vaporizador refrescante a ambos lados del campo de juego.
Trastornos relacionados con el calor
Entre los trastornos relacionados con el calor guran los
calambres, el dolor de cabeza, la hiperventilacin, el ago-
tamiento por calor, la deshidratacin y la insolacin con
esfuerzo fsico. Los signos y sntomas y los tratamientos
respectivos se resumen en la tabla 2.6.1.4.
La deshidratacin puede causar agotamiento por calor:
ste se caracteriza por aumento del ritmo cardiaco, mareos,
dolores de cabeza, prdida de resistencia/habilidad, confu-
sin mental y nuseas.
La piel todava puede estar fresca/transpirar, pero presentar
signos de una mayor vasoconstriccin, por ejemplo, palidez.
El volumen de orina es bajo y muy concentrado.
Una deshidratacin severa puede causar una insolacin:
sta se caracteriza por sntomas similares al agotamiento por
calor, pero con piel seca, confusin mental y colapso.
La insolacin puede agravarse en un jugador en el que el
agotamiento por calor pas inadvertido y que contina con la
actividad fsica.
La insolacin es una emergencia mdica.
Fro e hipotermia
La exposicin al fro facilita la prdida de calor corporal,
lo que reduce la temperatura del cuerpo. La prdida de calor
se puede reducir conservando el calor y/o aumentando la
generacin de calor. El ejercicio fsico y los escalofros aumen-
tan la produccin metablica de calor y ayudan a compensar
prdidas de calor a bajas temperaturas. El ejercicio tambin
incrementa la irrigacin sangunea perifrica facilitando la pr-
dida de calor, un efecto que puede persistir durante un tiempo
despus de cesar la actividad fsica. Un ejercicio agotador pro-
longado puede provocar una deplecin de sustratos energti-
cos que compromete el mantenimiento del balance trmico en
ambientes fros. La hipoglucemia baja la tasa metablica y los
escalofros por medio de mecanismos mayormente centrales
para proteger el cerebro.
Cuando el metabolismo no puede mantener la tempera-
tura corporal, se producen respuestas vasomotoras y termog-
nicas por la activacin del sistema nervioso simptico. El efecto
del ejercicio sobre la falta de calor en la exposicin al fro
depende del coeciente de transferencia de calor del medio
ambiente, del modo de actividad y de la intensidad del ejerci-
cio. El coeciente de transferencia de calor est inuenciado
principalmente por la temperatura ambiente, el efecto fro del
viento y la ropa (material, impermeabilidad al aire, mojada o
seca). Cuando se alteran las respuestas de vasoconstriccin al
fro, disminuye la capacidad del cuerpo de conservar el calor.
Un sobreesfuerzo crnico durante varias semanas afecta
negativamente al control de la temperatura. Si una actividad
fsica intensa a bajas temperaturas se combina con periodos
prolongados de subalimentacin, el balance energtico nega-
tivo que resulta de ello provoca una prdida de masa cor-
poral y disminuye la capacidad de aislamiento de los tejidos.
Estos efectos pueden verse en algunos jugadores durante la
temporada invernal y ser responsables de una disminucin del
rendimiento y de un mayor nmero de lesiones e infecciones.
Sin embargo, casos de hipotermia ms severos no son comu-
nes en el ftbol.
Medidas de prevencin en condiciones de bajas tempe-
raturas son: usar ropa apropiada con buen aislamiento trmico
y/o protectores contra el viento, usar una gorra (de lana), cam-
biarse la ropa hmeda o mojada inmediatamente despus del
entrenamiento, darse una ducha o bao caliente, hacer sauna,
ponerse ropa seca y abrigada despus del entrenamiento. La
alimentacin debe asegurar una ingesta suciente de hidratos
de carbono (maltodextrina) y de lquidos apropiados.
En condiciones extremas con temperaturas por debajo
de los -15C (5F), se debe modicar el programa de entre-
namiento y acortar su duracin, considerando la posibilidad
de realizar las sesiones en espacios interiores. Deben usarse
barreras naturales o edicios como proteccin contra el viento.
Dicultades respiratorias y tos pueden indicar un espasmo
bronquial o asma inducidos por el aire fro.
Trastorno por estrs
calrico
Causa y problemas Signos y sntomas Tratamiento
Calambres por calor No se compensa la prdida de
sal debida a la transpiracin
Problemas musculares
Horario de entrenamiento
inadecuado (p. ej. al medioda)
Ropa de entrenamiento
inadecuada (p. ej. solamente
licra o nailon en lugar de
algodn)
Calambres musculares Rehidratacin
Aportar suplemento de
cloruro de sodio
calcio y magnesio
Evitar la ingestin de cafena
antes del ejercicio
Hiperventilacin Ahogo, falta de aliento
Bajo nivel de CO2 en la sangre
Baja condicin de
entrenamiento
Edad
Mareos, cosquilleo
alrededor de los labios,
espasmo carpopedio,
desvanecimiento
Respirar lenta y
profundamente
Inhalar el aire de una bolsa
de papel
Entrenar a los jugadores en
tcnicas de respiracin
Agotamiento por calor Esfuerzo excesivo de
entrenamiento con ingesta
insuciente de agua
No se compensa la prdida de
agua
Problemas cardiovasculares
(retorno venoso, tiempo de
llenado inadecuados)
Perfusin cutnea reducida
Mayor sudoracin
Hipotensin ortosttica
Ropa de entrenamiento
inadecuada
Mayor humedad
Debilidad
Marcha inestable
Fatiga
Piel hmeda
Dolor de cabeza >
nuseas > colapso
Reposo a la sombra
Refrescarse con agua, con
una ducha
Rehidratacin
Hidratacin adecuada antes
del entrenamiento
magnesio y electrolitos
Comer muy liviano en una
hora
Extenuacin fsica
y deshidratacin
Agotamiento por calor
combinado con ejercicio fsico
Trabajo excesivo al calor
Tc elevada > 40 C
(104F)
Reposo a la sombra
Refrescarse con agua, ducha
fra
Rehidratacin
Usar una gorra de material
adecuado
Usar gafas de sol deportivas
Sustitucin adecuada de
electrolitos y carbohidratos
despus de cada sesin de
entrenamiento
Insolacin
por esfuerzo fsico
La insolacin es una
emergencia mdica.
Insolacin clsica
(rara en los deportes)
Dao o disfuncin frecuente
de varios sistemas orgnicos
Tc elevada > 40C (104F)
Personas mayores y pacientes
con enfermedades subyacentes
severas, ambientes cerrados,
deshidratacin crnica
Escalofros
Confusin mental
Comportamiento
irracional-delirio
Convulsiones
Prdida de la conciencia
Enfriamiento rpido e
inmediato
Inmersin en agua fra,
aplicar hielo envuelto en
paos mojados y abanicar/
soplar aire con ventilador
Continuar hasta bajar Tc
<102F.
Rehidratacin intravenosa
Resucitacin cardiopulmonar
Tabla 2.6.1.4 Trastornos por estrs calrico: causa y problemas, signos y sntomas, tratamiento
la humedad relativa sobre la salud general y el rendimiento
de los jugadores. Deben evitarse condiciones ambientales
extremas para proteger la salud y minimizar los posibles
efectos adversos para los jugadores. Este tambin es el tema
de estudio actual del F-MARC.
Por ltimo, debido a la densidad diferente del aire a
una altitud moderada, la aerodinmica de la pelota puede
cambiar considerablemente, y esto no slo inuye en el
desarrollo del juego, sino que tambin puede afectar al
rendimiento especco del ftbol.
Deniciones de altitud
0500 m Nivel del mar o cerca del nivel
del mar
5002000 m Baja altitud: puede detectarse
una leve reduccin del rendimiento
aerbico
20013000 m Altitud moderada: comienza a
sentirse el mal de altura y la aclimata-
cin se vuelve cada vez ms impor-
tante para alcanzar un rendimiento
ptimo
30015500 m Gran altitud: el mal de altura y la
aclimatacin se vuelven clnicamente
importantes y el rendimiento se ve
afectado considerablemente
por encima de 5500 m Altitud extrema: la exposicin
prolongada provoca daos progresivos
Se ha insistido en que los efectos de la altitud sobre el
rendimiento y la salud varan considerablemente de una per-
sona a otra. Por eso, las deniciones anteriores de las zonas
de altitud representan valores promedios que pueden diferir
en varios cientos de metros segn la persona.
Rendimiento en el ftbol a diferentes altitudes
Los jugadores que viven al nivel del mar o a bajas
altitudes:
se vern afectados por una reduccin de su rendimiento
aerbico cuando juegan a altitudes moderadas y grandes, y
esta reduccin aumenta continuamente con el nivel de alti-
tud. Jugadores muy entrenados sufren mayores reducciones
en el rendimiento que las personas no entrenadas.
experimentarn una ligera alteracin del rendimiento a
partir de los 500 metros y una sustancial por encima de los
3,000 metros de altitud.
2.6.2
Ftbol a gran altitud
Introduccin
Este captulo se basa en una declaracin de consenso de
un grupo de expertos reunido por invitacin del F-MARC,
acordada despus de discutir a fondo los problemas relacio-
nados con el entrenamiento y el rendimiento a diferentes
altitudes en una conferencia celebrada en octubre de 2007 en
la sede de la FIFA. Los trabajos revisados presentados por los
autores en la reunin fueron publicados recientemente (Btsch
y otros 2008). Las personas interesadas pueden leer esta publi-
cacin para obtener ms informacin sobre el tema.
El ftbol, a diferencia de muchas otras disciplinas depor-
tivas, es una actividad compleja. Durante 90 minutos, los juga-
dores segn su posicin en el campo de juego no solamente
deben realizar reiteradamente carreras cortas a gran velocidad,
sino que tambin deben cubrir corriendo una distancia total de
10 a 14 kilmetros. Las actividades anaerbicas y aerbicas y el
rendimiento especco del ftbol requieren habilidades decisivas
para el resultado de los partidos. Estas habilidades dependen
del entrenamiento y tambin de las funciones cognitivas y de
coordinacin controladas por mecanismos neuromusculares.
Una bsqueda extensa de la literatura especializada
no revela que se haya realizado una investigacin sistemtica
sobre los jugadores o equipos de ftbol. La mayora de los
trabajos publicados se reeren a atletas individuales en depor-
tes especcos, y esto no siempre se puede generalizar para
deportes de equipo como el ftbol.
Cuando se juega a diferentes altitudes, no solo es impor-
tante el nivel de altitud absoluto sino tambin la diferencia entre
el nivel inicial (del lugar donde viven los jugadores) y el nivel
del lugar donde se juega. El cambio de altitud tiene un efecto
diferente para un jugador que vive, se entrena y juega cerca del
nivel del mar y va a jugar a una altitud de ms de 3,000 metros
que para un jugador que vive a hasta 2,000 metros de altitud y
va a jugar a una altitud superior a los 3,000 metros.
Sobre la base de la literatura especializada y de la
experiencia personal, las diferencias individuales en el proceso
de aclimatacin a grandes altitudes son muy marcadas y
estas diferencias deben considerarse cuando se analiza el
rendimiento de todo un equipo de ftbol. Sin embargo, no
hay ninguna evidencia de reacciones diferentes generales a la
exposicin a grandes altitudes entre hombres y mujeres.
Adems, es importante comprender la inuencia de
diferentes condiciones ambientales como el calor, el fro y
no sufrirn ninguna reduccin del rendimiento en carreras
cortas a alta velocidad individuales, pero su rendimiento
podr verse muy afectado en carreras cortas a alta velocidad
reiteradas, debido al mayor tiempo de recuperacin necesa-
rio a altitudes moderadas y, ms an, a una gran altitud.
Los jugadores que viven a altitudes
de moderadas a grandes:
mostrarn una cierta mejora de su rendimiento aerbico
cuando bajan a jugar al nivel del mar/a una baja altitud,
pero esta mejora est limitada por una menor capacidad
para el consumo de oxgeno.
podrn verse en desventaja, segn observaciones empri-
cas, por un menor rendimiento en los primeros das a baja
altitud, pero este aspecto no se ha investigado a fondo.
Factores ambientales (temperatura, humedad, etc.) y un
manejo diferente de la pelota debido a cambios aerodin-
micos tendrn un efecto negativo sobre el rendimiento
de jugadores que viven al nivel del mar o a baja altitud
cuando juegan a alturas de moderadas a grandes. Lo con-
trario puede decirse de jugadores que viven a una altitud
de moderada a grande y tienen que jugar al nivel del mar
o a una baja altitud.
Recomendaciones para la preparacin
Estas recomendaciones se aplican para todas las com-
peticiones de ftbol que tienen lugar a una cierta altitud,
pero sus efectos sern lgicamente mayores para un torneo
que para un solo partido.
Aclimatacin
Los jugadores que ascienden desde el nivel del mar a una
baja altitud no necesitan una preparacin especca porque
la reduccin del rendimiento es escasa. Sin embargo, por
encima de los 1,500 metros, un breve periodo de acli-
matacin de tres a cinco das puede ayudar a alcanzar el
rendimiento ptimo.
Para los jugadores que suben desde el nivel del mar a una
altitud moderada, se recomienda un periodo de aclimata-
cin de una a dos semanas en el lugar donde se jugar el
partido, para permitir que se alcance el rendimiento ptimo.
Para los jugadores que suben desde el nivel del mar a una
gran altitud, es necesario un periodo de aclimatacin de
por lo menos dos semanas en el lugar donde se jugar el
partido, para permitir que se alcance el rendimiento ptimo.
Conceptos de entrenamiento
El concepto de entrenamiento sleep/live high train low
(dormir/vivir a gran altitud entrenarse a menor altitud):
no se recomienda cuando se juega cerca del nivel del
mar. Aunque se ha observado un mayor rendimiento
aerbico al nivel del mar despus de la exposicin a una
altitud moderada durante por lo menos 12-24 horas/da
por un mnimo de tres semanas, no est claro si esto se
traduce en un mejor rendimiento en el ftbol.
No se puede recomendar cuando se juega a moderada/
gran altitud porque no se han evaluado el potencial de
aclimatacin de este mtodo y los benecios para el
juego del ftbol.
El concepto de exposicin a hipoxia intermitente en
descanso no se recomienda para el ftbol a ninguna
altitud, porque no mejora el rendimiento.
El concepto de entrenamiento live low train high
(vivir a baja altitud entrenarse a gran altitud):
no se recomienda cuando se juega al nivel del mar o
cerca de l porque no mejora el rendimiento.
no se recomienda cuando se juega a moderada/gran alti-
tud porque los efectos sobre el rendimiento y la aclima-
tacin no se han evaluado sucientemente en atletas de
alto nivel y no es practicable para deportes de equipo.
Medidas complementarias
Se debe prestar atencin a beber lo suciente, porque la pr-
dida de lquido por la sudoracin y el efecto diurtico puede
aumentar particularmente a una gran altitud.
La dieta debe ser rica en carbohidratos, particularmente a
gran altitud.
Los periodos de descanso deben ser ms largos y se debe
evitar un ejercicio excesivo durante los primeros das tras la
llegada a un lugar de moderada / gran altitud.
Los programas y la intensidad del entrenamiento deben adap-
tarse a la reduccin del rendimiento relacionada con la altitud.
Mal agudo de montaa
En jugadores sanos que viven a moderada/gran altitud, no
aumenta el riesgo para el estado general de salud cuando
juegan a baja altitud o cerca del nivel del mar, aparte del
riesgo general de lesiones.
En jugadores sanos que viven cerca del nivel del mar o a baja
altitud, no aumenta el riesgo para el estado de salud general
cuando juegan a moderada / gran altitud, aparte del riesgo,
que vara individualmente, de sufrir mal agudo de montaa.
Enfermedades agudas provocadas por la altitud, como el
mal agudo de montaa (MAM), el edema pulmonar de
altura (HAPE, por sus siglas en ingls) o el edema cerebral
de altura (HACE, por sus siglas en ingls) no se producen a
baja altitud, sino por encima de los 2,000 metros.
A altitud moderada, el riesgo de MAM para los jugado-
res que viven al nivel del mar o a baja altitud es bajo y la
enfermedad, generalmente leve. En personas sanas, los
edemas de altura pulmonar y cerebral pueden producirse
a altitud moderada.
A gran altitud, sobre todo cerca o por encima de los
4,000 metros, el riesgo de MAM es considerable para
jugadores que viven al nivel del mar o a baja altitud y la
enfermedad puede ser ms grave. Sin un tratamiento ade-
cuado, el MAM puede convertirse en un edema pulmonar
grave. El edema pulmonar de altura (HAPE) puede produ-
cirse sobre todo por encima de los 4,000 metros. Ambas
enfermedades, el HAPE y el HACE, ponen en peligro la
vida pero pueden tratarse fcilmente descendiendo al
paciente y con suministro suplementario de oxgeno.
El riesgo de MAM para jugadores que viven al nivel
del mar o a baja altitud depende de su susceptibilidad
individual, del grado de aclimatacin, de la velocidad de
descenso y de la intensidad del ejercicio.
Sntomas leves de MAM como un ligero dolor de cabeza,
falta de apetito, trastornos del sueo o somnolencia no
impiden jugar a un jugador sano, aunque su rendimiento
pueda verse algo reducido.
Jugadores con sntomas de MAM graves, HACE o HAVE
no deben jugar.
Recomendaciones para la prevencin
y el tratamiento del MAM
No se necesita ninguna modalidad de ascenso especca
cuando, para jugar partidos o torneos, se asciende de una
altitud baja a una moderada.
Un ascenso en etapas permitir evitar enfermedades serias
de montaa en jugadores que ascienden desde el nivel del
mar o una baja altitud para jugar un torneo o un partido a
gran altitud.
El mtodo y-in/y out, que signica llegar pocas horas
antes del partido y partir inmediatamente despus del
encuentro puede ayudar a evitar formas ms severas del
mal de altura a costas de una reduccin casi mxima del
rendimiento relacionada con la altitud, debido a la falta
de aclimatacin.
Por cada 300-500 metros por encima de los 2,000 metros,
se debe prever un da de aclimatacin a una altitud mode-
rada intermedia.
En personas sensibles, el MAM se puede evitar con el uso
de frmacos como la acetozolamida o los glucocorticoste-
roides sistemticos, pero estos estn en la lista de sustan-
cias prohibidas de la AMA.
Un MAM moderado puede tratarse con reposo y frmacos
antiinamatorios sin esteroides (NSAID, por sus siglas en
ingls). Si no se logra una mejora al cabo de un da, o en
el caso de un MAM agudo y del desarrollo de un HACE
o un HAPE, habr que suministrar oxgeno y ordenar el
descenso del paciente.
Brtsch P, Saltin B, Dvorak J
Consensus statement on playing football at different altitude. Scand J Med
Sci Sports 18 (Suppl 1):96-99
2.6.3
Viajes en avin
y descompensacin horaria
Introduccin
El ftbol se juega en todo el mundo. El calendario de
competicin incluye partidos internacionales entre clubes
de ftbol y selecciones nacionales. En el ftbol profesional,
los jugadores a veces tienen que competir para sus clubes
y sus pases en diferentes lugares del mundo en el curso de
la misma semana. Los equipos en EE UU, Canad, Australia
y Rusia pueden verse obligados a recorrer largas distancias
para jugar partidos nacionales, viajando, en algunos casos, a
travs de varios husos horarios. Los clubes tambin pueden
viajar grandes distancias para jugar partidos amistosos, espe-
cialmente en el periodo de entrenamiento de la pretempo-
rada, o para entrenarse en climas clidos durante el invierno.
A tales exigentes itinerarios tambin se enfrentan los selec-
cionados juveniles que juegan partidos internacionales y los
equipos acionados que realizan viajes recreativos. El viaje
produce fatiga, que resulta del viaje mismo, y tambin un
sndrome conocido como jet lag, descompensacin horaria o
sndrome de los husos horarios, que afecta a los viajeros que
atraviesan varios meridianos.
La fatiga de viaje es la sensacin de cansancio y aga-
rrotamiento debida a un viaje prolongado. Puede presentarse
durante vuelos en direccin al Sur o al Norte o despus de
largos recorridos en coche, autocar o tren. Es posible recupe-
rarse rpidamente con reposo, ejercicios ligeros y una ducha o
una breve siesta. A diferencia de la fatiga de viaje, la descom-
pensacin horaria se reere a los sntomas que acompaan los
vuelos a travs de varias zonas horarias. Ms intensa que la
fatiga, es causada por una desincronizacin del ritmo cardiaco,
en otras palabras, por el desequilibrio del reloj interno.
Los sntomas del jet lag son periodos intermitentes de
fatiga, problemas de concentracin, irritabilidad y apata o
trastornos de humor inusuales, malestar gastrointestinal y
dicultad para conciliar el sueo a la hora indicada (vase
tabla 2.6.3.1).
La dicultad ms grande despus de un vuelo hacia el
este es levantarse por la maana. Y tras haber volado hacia
el oeste, el problema consiste en conciliar el sueo por la
noche. El horario de llegada inuye en el grado de malestar
y en la duracin de los sntomas. Cuando ha pasado mucho
tiempo desde la ltima vez que se ha dormido, la descom-
Cansancio durante el da, pero dicultad
para dormir por la noche.
Despertarse tarde despus de un vuelo hacia el este,
y temprano despus de un vuelo hacia el oeste.
Problemas para prestar atencin, falta de concentracin
Poca motivacin, fatiga subjetiva superior a lo normal
Reduccin del rendimiento fsico y mental
durante el da
Irritabilidad y cierto aturdimiento
(dolores de cabeza, desorientacin)
Falta de apetito: inters disminuido en la comida
se disfruta menos de las comidas
Irregularidades intestinales; cambio en la frecuencia
de defecacin y en la consistencia de la deposicin
Tabla 2.6.3.1 Los principales sntomas del jet lag
pensacin horaria puede ser peor por un efecto de fatiga
similar al impulso homeosttico de dormir. Por eso es impor-
tante la eleccin de los horarios de partida y de llegada, as
como de las escalas.
Tambin es benecioso mantener una cierta actividad
durante el vuelo. Es conveniente evitar el uso de diurticos
como las bebidas alcohlicas o la cafena; lo mejor es beber
agua o zumos de frutas para compensar la prdida de lquido
provocada por el aire seco de la cabina. En caso contrario,
la deshidratacin agravara los sntomas del jet lag. Los
ejercicios ligeros, como los isomtricos o de estiramiento, o
caminar peridicamente por la cabina del avin, ayudan a
prevenir las trombosis venosas profundas que pueden produ-
cirse tras permanecer mucho tiempo sentado. Una actividad
de este tipo puede ayudar a evitar los sntomas de agarrota-
miento o rigidez durante el viaje.
Una estrategia para enfrentar los problemas de jet lag y
adaptarse rpidamente a la nueva zona horaria debe basarse
en el conocimiento de los ritmos cardiacos y del funciona-
miento del reloj interno. Esta comprensin puede ayudar a
planicar y poner en prctica una estrategia para los viajes.
El reloj interno
El reloj interno controla rtmicamente funciones
siolgicas siguiendo un ciclo de 24 horas. Estos fenmenos
son conocidos como ritmos circadianos y tienen componen-
tes exgenos y endgenos. Los ritmos endgenos (el reloj
interno) son determinados por la actividad en las clulas del
ncleo supraquiasmtico del hipotlamo, mientras que los
factores exgenos incluyen variables del entorno como la
temperatura, la luz y las actividades fsicas y sociales. Estas
clulas especializadas del hipotlamo tienen receptores de
melatonina, una hormona producida por la glndula pineal
durante la oscuridad e inhibida por la luz a otras horas del
ciclo de luz-oscuridad del da solar. Los ncleos supraquias-
Vas de entrada Observacin
Tracto retinohipotalmico (informacin sobre la luz) Lneas y conos visuales Melanopsina
Lmina intergeniculada
(informacin sobre la estimulacin del sistema nervioso)
Inuenciada por el ejercicio
Ganglio cervical superior
(en el ncleo supraquiasmtico hay receptores para
la melatonina producida en la glndula pineal)
Conecta la glndula pineal con el ncleo supraquiasmtico
Tabla 2.6.3.2 Conexiones neurales con el ncleo supraquiasmtico, el lado anatmico del reloj interno.
220
38.2
38.0
37.8
37.6
37.4
37.2
37.0
36.8
36.6
36.4
220
220
220
220
220
220
220
A
B
20.00 00.00 16.00 08.00 00.00
04.00 08.00 12.00 16.00 20.00 24.00
04.00 12.00
R
i
t
m
o

d
e

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j
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n
t
r
a
l

(
C
)
Hora del da
Hora del da
mticos reciben informacin sobre la luz a travs del tracto
retinohipotalmico, y sobre la estimulacin general del
sistema nervioso a travs de la lmina intergeniculada (vase
tabla 2.6.3.2).
Se ha denido un cierto nmero de genes del reloj
interno en estudios moleculares, as como las interacciones
cclicas entre genes y protenas del reloj interno, que se repi-
ten naturalmente en un ritmo de 24.3 horas (circadiano) en
una curva de respuesta negativa de la expresin de los genes
del reloj. El ritmo resultante est sincronizado para un periodo
de 24 horas exactas por factores externos, entre los que gu-
ran la temperatura ambiente, la actividad y la alimentacin.
El reloj interno est situado cerca de zonas del cerebro
en las que se regula la temperatura, el sistema nervioso
autnomo, la secrecin hormonal, los ciclos de alimenta-
cin y el ciclo de sueo y vigilia. Los ritmos circadianos se
observan en la mayora de los sistemas siolgicos, con una
curva en la temperatura corporal central correspondiente a
una onda cosenoidal como ejemplo perfecto. Como muchas
funciones siguen de cerca la fase de la curva de la tempera-
tura central, la temperatura corporal se usa a menudo como
un marcador del reloj interno. Tambin hay evidencia de
que muchas medidas del rendimiento humano varan de un
modo circadiano coordinado con el ritmo de la temperatura
corporal (vase g. 2.6.3.1).
Esta variacin de ritmo se ha constatado en la fuerza
muscular, la energa anaerbica, el tiempo de reaccin, el rango
de movilidad, el ritmo del ejercicio y en habilidades como piques
o pases altos con una pelota de ftbol. Los ritmos circadianos se
alteran despus de viajar a travs de varias zonas horarias y, en
estos casos, es posible una reduccin del rendimiento.
Los sntomas del jet lag se deben al desfase que se
produce entre la hora del reloj interno y la nueva hora local al
atravesar varios husos horarios. Los sntomas son ms severos
y duran ms cuantas ms zonas horarias se atraviesan, y gene-
ralmente son peores despus de viajar hacia el este que hacia
el oeste. La razn de esta diferencia es que el tiempo que se
gana al viajar hacia el oeste se corresponde con la longitud
del ritmo natural incrementada de un poco ms de 24 horas.
Los sntomas son pasajeros y dependen en parte de la hora
del da. Se sienten ms cuanto ms fuerte es la necesidad de
dormir durante el da segn la hora local.
Se cree que por el deterioro del reloj interno con la
edad, la gente mayor sufre ms la descompensacin horaria
que los jvenes. Los viajeros habituales suelen aprender de
sus viajes cmo actuar del modo ms conveniente para hacer
frente a los problemas del jet lag. Todos se ven afectados
en los viajes - los rbitros y funcionarios, los asistentes de
los jugadores y los jugadores. Existen, sin embargo, diferen-
cias individuales para la tolerancia al jet lag. En las personas
madrugadoras los relojes internos tienden a marchar ms
rpido que en el resto de la poblacin, lo que constituye una
ventaja potencial cuando se necesita un adelanto de fases, es
decir, cuando se viaja hacia el este. Por el contrario, los tipos
nocturnos, o personas que se acuestan tarde, se las arreglan
mejor cuando se retrasan fases, como ocurre despus del via-
jar hacia el oeste. Existe una base gentica para las diferencias
individuales. Las personas con la variante 5/5 del gen de reloj
corporal PER3 tienen tendencia a sufrir desproporcionada-
mente los efectos de la falta de sueo. En general, nadie es
inmune a los efectos del jet lag, pero una actitud de resisten-
cia mental puede ayudar a mitigar los efectos subjetivos.
Puede armarse, grosso modo, que se necesita un da
por cada huso horario cruzado para que el reloj interno se
reajuste completamente. Ritmos extrnsecos como digestin
y funciones siolgicas inuenciadas por factores externos
como, por ejemplo, el ritmo cardiaco, tienden a adaptarse
Fig. 2.6.3.1: El ritmo circadiano en el ritmo de ejercicio elegido
espontneamente a diferentes horas del da (A) y el ritmo de la temperatura
corporal central (B). La temperatura mnima se alcanza normalmente a mitad del
sueo alrededor de las 5 de la maana. Se muestran los valores ( SD) medios.
relativamente rpido y antes de que se restablezca el patrn
de sueo normal. El jet lag desaparece generalmente cuando
la curva de la temperatura central regresa a su ritmo normal.
Durante el periodo en el que el reloj interno se ajusta a la
nueva zona horaria, la persona es vulnerable a disminuciones
del rendimiento. En este lapso de tiempo, se recomienda
ms bien un ejercicio ligero que un entrenamiento intenso o
partidos, para reducir el riesgo de lesiones por la disminucin
de habilidades. Errores y decisiones equivocadas durante un
partido pueden no ser detectados o reconocidos como tales.
En su estudio de viajeros entre el Reino Unido y Nueva
Zelanda, Reilly y Mellor demostraron una alteracin del ritmo
circadiano normal en la fuerza muscular durante ms de una
semana. Las personas que viajaron a Australia desde el Reino
Unido mostraron sntomas de jet lag durante ocho a nueve das
tras su llegada, despus de haber cruzado diez zonas horarias.
De forma similar, los atletas que participaron en los Juegos
Olmpicos acusaron desrdenes de ritmo en la fuerza de pier-
nas y espalda durante cinco das (vase g. 2.6.3.2) despus de
haber cruzado cinco husos horarios en direccin oeste. Existe,
entretanto, una evidencia de rendimiento reducido en equipos
de ftbol americano cuando la diferencia horaria es de tres
horas, es decir, de una costa a la otra de los Estados Unidos.
Estas diferencias horarias son comunes en partidos de las aso-
ciaciones de ftbol en Asia y Europa, por ejemplo.
Cmo hacer frente al jet lag
Adaptarse o no
En los viajes en los que se cruzan menos de dos o tres
husos horarios, los efectos del jet lag son leves, pero tambin
se les debe prestar atencin. Una solucin es seguir durante
la estancia el ritmo habitual de la hora de pas de proce-
dencia, es decir, siguiendo el reloj interno. Deben adaptarse
la hora de despertarse, las horas de las comidas y sesiones
Fig. 2.6.3.2 Cambio en la fuerza de las piernas (Newtons) a 1, 3, 5 y 7 das
despus de un vuelo en direccin oeste cruzando cinco husos horarios. La
hora del da corresponde a la hora local en el nuevo entorno.
de entrenamiento y la hora de irse a dormir. Esta estrategia
pueden aplicarla equipos de la Primera Liga inglesa que jue-
gan en el continente europeo a mitad de semana y en la liga
nacional el n de semana anterior o siguiente.
Se puede adoptar una estrategia similar para estancias
breves de dos o tres das. Durante la estancia, debe ser posi-
ble organizar las actividades diarias de acuerdo con la hora del
reloj interno. Pero la tarea de seguir la hora del reloj interno
se vuelve mucho ms difcil cuando se han cruzado varias
zonas horarias ms de cuatro , debido a los problemas de
evitar y buscar la exposicin a la luz a las horas apropiadas. En
este caso, la solucin es llegar al lugar con la debida antela-
cin para adaptar el reloj interno antes de la competicin.
Un ajuste del reloj interno antes del viaje no es una
solucin viable para los futbolistas de competicin. El des-
fase del ritmo circadiano normal provoca un malestar similar
al que experimentan los trabajadores de turnos nocturnos.
Los sntomas pueden afectar al entrenamiento en los das
previos a la partida. Adems, esto slo permite un ajuste
parcial. Pero una adaptacin de una o dos horas, uno o dos
das antes de un vuelo de larga distancia, puede ser bene-
ciosa si hay que adelantar mucho la hora. Esto asegura que
el ajuste siolgico se inicie en la direccin correcta.
Como no existe una adaptacin siolgica a alte-
raciones repetidas del ritmo circadiano, las personas no
necesariamente se adaptan mejor (o peor) que en viajes
anteriores. Tanto el personal de las aerolneas como los
viajeros ocasionales experimentan el jet lag, pero no se
conocen las consecuencias a largo plazo para la salud de
viajeros frecuentes de larga distancia. Las azafatas sufren de
amenorrea secundaria, relacionada con interacciones entre
las hormonas de reproduccin femeninas y ritmos de mela-
tonina alterados. Las jugadoras de ftbol son tan vulnerables
como los jugadores a los efectos del jet lag, pero el sndrome
no se ha examinado en detalle en este grupo.
Mtodos farmacolgicos para la adaptacin
Se ha propuesto el uso de frmacos como medios
para aliviar los efectos de la descompensacin horaria. Estas
sustancias son estimulantes y soporferas, aunque su efectivi-
dad depende de sus propiedades de desplazamiento de fase
(phase-shifting), es decir, de si la droga acta directamente
sobre el reloj interno como un cronobitico. Ha aumentado el
uso de extractos de melatonina y sus anlogos sintticos, pero
hasta hoy ninguna pastilla ha demostrado ser un antdoto
efectivo contra el jet lag.
1400
1300
07.00 12.00
1500
1600
17.00 21.00
F
u
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l
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s

p
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n
a
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(
N
)
Da 1
Hora del da local
Da 3 Da 5 Da 7
Algunas sustancias usadas en contextos militares para
contrarrestar los efectos de la descompensacin horaria
tambin podran ser utilizadas por los atletas. Estos frmacos
para el tratamiento de la narcolepsia, el trastorno del dcit
de atencin y otros poseen modanil (prohibido en atletas de
competicin), metilfedinatos, pemolina y agentes relaciona-
dos. La cafena puede ayudar a mantenerse despierto durante
el da, pero provocar efectos no deseados para recuperar el
sueo si se consume muy tarde por la noche.
Las benzodiazepinas son las drogas usadas en los
somnferos y se les conoce como tranquilizantes menores;
pueden ayudar a conciliar el sueo, pero no necesariamente
a mantenerlo. Su uso en atletas slo se recomienda en raros
casos y bajo control mdico. No se ha constatado ningn
benecio del temazepan administrado a atletas britnicos
que viajaron a travs de cinco zonas horarias, desde Londres
a Florida, en los Estados Unidos. Las benzodiazepinas como
diazepam y loprazolam tienen semividas ms largas que el
temazepan y pueden causar una sensacin de resaca que
afecta al rendimiento a la maana siguiente. Los frma-
cos denominados no benzodiazipinas como el zolpidem
intereren menos en los procesos homeostticos en el ciclo
de sueo-vigilia que los hipnticos y tienden a producir
menos efectos de resaca. Zolpidem, zoplicone y zalefon
tienen semividas cortas y afectan a la memoria a corto plazo
menos que otras benzodiazepinas, pero no fueron efectivos
para reducir el jet lag en personas que viajaron de Francia a
Martinica. Parecer ser que el zoplicone es benecioso para
acelerar el reajuste del ritmo de reposo-actividad y para
restablecer la relacin de fase entre los ritmos de sueo y la
temperatura central.
La melatonina se ha sugerido como la mejor terapia
cronobitica para el jet lag debido al papel central de la
hormona endgena para regular los ritmos circadianos.
Aunque en Europa slo se obtiene por prescripcin mdica,
se puede comprar sin receta en algunos pases. Sus efectos
son relativamente rpidos, con una semivida de 35-50 minu-
tos. Ha resultado inefectiva en viajeros entre el Reino Unido
y Australia, ya que la principal dicultad fue la de adaptar
la hora de administracin a su curva de respuesta-fase. La
melatonina administrada por la noche y antes de la cada de
la temperatura corporal a su nivel mnimo debera adelantar
el reloj interno, en tanto que un retraso de fase sigue a la
ingestin despus de que la temperatura corporal ha alcan-
zado su punto ms bajo. La hormona causa somnolencia,
preparando al cuerpo para el sueo, y no tiene efectos de
resaca a la maana siguiente. Se debe aconsejar a los atletas
que se abstengan de usarla, a menos que ya hayan tenido
experiencias positivas con ella y que conozcan los efectos
precisos de este frmaco en su caso particular.
Un mtodo de adaptacin de la conducta
Para combatir los efectos de la descompensacin
horaria es preferible una estrategia basada en la conducta
que en el uso de frmacos. Los efectos de la melatonina se
oponen a la luz y por eso el tiempo de exposicin a la luz es
fundamental para implementar un mtodo de adaptacin
de la conducta. La luz muestra una curva de respuesta-fase
opuesta a los efectos de la melatonina. La exposicin a la luz
natural o articial antes de la cada en la temperatura central
favorece un retraso de fase, mientras que un adelanto de
fase es alentado por la luz administrada despus de esta
hora, considerada como hora del reloj interno. Una expo-
sicin a la luz a las 22.30 h en Los ngeles despus de un
vuelo desde Londres favorecera un adelanto de fase en las
primeras noches ms bien que el retraso de fase necesario,
si la exposicin a la luz tiene lugar despus de la cada de la
temperatura central. Si no se puede aprovechar la luz natu-
ral, la luz articial de visualizadores o cajas de luz puede ser
efectiva para la adaptacin de fase. Por el contrario, vidrios
Fig. 2.6.3.3 Desfases (adelantos y atrasos) del reloj interno producidos por
la luz, la ingestin de melatonina y el ejercicio, a diferentes horas del da. Se
muestran los marcadores del reloj interno, el inicio de secrecin de melatonina
con luz dbil (DLMO) y la temperatura central mnima (Tmin). El rea
sombreada representa el rango de Tmin habitual. La barra horizontal negra
indica la hora de sueo normal.
Tmin DLM O
Luz
M elatonina
Ejercicio
12.00 18.00 06.00 24.00
Reloj interno (h)
12.00
Adelanto Atraso
Adelanto
Adelanto
Atraso
Atraso
DLM O Tmin
o cuartos oscuros pueden usarse cuando se debe evitar la
luz (vase la g. 2.6.3.3). El ejercicio fsico puede ayudar a
sincronizar de nuevo el reloj interno, pero probablemente
sea ms efectivo para inducir un retraso que un avance.
Las estrategias de adaptacin de conducta contra el
jet lag dependen en cierta medida de la direccin de vuelo.
Un vuelto hacia el oeste exige un retraso de fase y, tras la
llegada, sesiones de entrenamiento liviano son posibles a
cualquier hora del da. Es importante evitar las siestas largas
porque estos descansos tendrn el efecto contraproducente
de jar los ritmos circadianos a la hora del pas de residencia
habitual. En cambio, un ejercicio ligero, la exposicin a la luz
diurna y actividades sociales pueden permitir que factores
externos ayuden al ajuste, debindose alentar a la persona a
irse a dormir temprano en las primeras noches. Despus de
que el individuo se ha adaptado a la nueva zona horaria, se
le puede recomendar que duerma una siesta por la tarde.
Despus de un vuelo de larga distancia en direccin
este, se puede permitir a la persona que se levante tarde
el primer o segundo da por la maana. Esta extensin del
periodo de sueo va de acuerdo con el adelanto de fase
deseado. El ejercicio y la exposicin a la luz intensa deben
evitarse por la maana, porque estos estmulos pueden
favorecer un retraso de fase en lugar del adelanto necesario,
si la exposicin tiene lugar antes de la cada de la tempera-
tura corporal central a su punto ms bajo. En un grupo de
personas que viajaron del Reino Unido a Australia, fueron
ms las que se adaptaron con un retraso de 14 horas que en
una fase de adelanto de 10 horas. Cuando se viaja para un
partido de ftbol, es importante contar con una estrategia
comn para que el ajuste se realice uniformemente para
todo el grupo.
El viaje de regreso
Despus de la competicin, hay que concentrarse
inmediatamente en el viaje de vuelta y favorecer la recupera-
cin de los esfuerzos realizados.
Es importante restablecer directamente la hidratacin y
las reservas de carbohidratos.
La estrategia de viaje no es una simple repeticin de
las actividades del viaje de ida, porque deben tomarse en
cuenta la direccin de vuelo y el nuevo itinerario. Tambin
son importantes la hora a la que termina el partido y la
distancia al aeropuerto ms cercano.
Para los partidos que terminan tarde por la noche, el
grupo puede pasar la noche en el alojamiento y participar
en una sesin de entrenamiento de baja intensidad a la
maana siguiente, antes de regresar a casa. Pero, cuando es
posible, algunos equipos preeren regresar directamente a
casa despus del partido. En este caso, los jugadores pueden
compensar la falta de sueo durmiendo ms a la maana
siguiente y entrenndose a una intensidad baja o moderada
de por la tarde. Esta opcin es vlida cuando no se atravie-
san husos horarios o si el viaje cruza pocas zonas horarias.
Para vuelos de larga distancia a travs de varios meridianos,
se puede dormir en el avin y adoptar una estrategia de
conducta para reajustar el reloj interno al llegar a casa.
Resumen
Los viajes a travs de largas distancias son muy
comunes para los equipos de ftbol, se trate de partidos
amistosos, entrenamientos o competiciones. Sobre todo los
jugadores internacionales estn sujetos a arduos itinerarios
para jugar partidos en su pas de residencia y en el nuevo
entorno. El conocimiento de los principios cronobiolgicos
puede ayudar a controlar la fatiga causada por las exigencias
del viaje y a combatir los efectos del jet lag cuando se viaja a
travs de varios husos horarios. Se pueden denir directrices
para viajes individuales, en lugar de consejos generales, para
ayudar a aliviar los efectos de la descompensacin horaria y
mejorar los mecanismos de adaptacin. Un programa de for-
macin puede servir de orientacin a los jugadores cuando
se realicen agotadores viajes a destinos alejados de las sedes
de sus clubes. Tal programa debera incluir asesoramiento
sobre la preparacin del viaje as como sobre la conducta a
bordo del avin y tras la llegada a destino.
No existe un solo medicamento contra los efectos
del jet lag , y modicar la actividad diurna puede ser ms
efectivo que el uso de frmacos sedantes o hipnticos. La
exposicin a la luz o, por el contrario, la evitacin de la luz
a las horas indicadas, combinadas con horarios de entrena-
miento adecuados, son elementos fundamentales de una
estrategia de adaptacin. Cuando se denen estrategias de
viaje se deben tomar en cuenta no slo a los jugadores, sino
tambin a los asistentes y funcionarios que participan en el
viaje. Es importante tomar las medidas necesarias para que
los malestares y la reduccin de rendimiento no arruinen un
viaje exitoso.
2.7 Prevencin
del dopaje
La FIFA introdujo controles regulares de dopaje en
1970 para asegurar que los resultados de los partidos en sus
torneos internacionales reejaran de forma justa la destreza
y habilidad de los competidores. En los ltimos quince aos,
casos de dopaje prominentes, particularmente en los deportes
individuales, han alertado al pblico sobre el problema del
dopaje. Ante el aumento de las sospechas de abuso de drogas
en todos los niveles, incluidos los de deportistas acionados
o de tiempo libre, el dopaje pas a ser un tema de gran preo-
cupacin, tanto para las organizaciones deportivas nacionales
e internacionales como para los gobiernos. Sin embargo, la
discusin pblica no siempre se basa en la experiencia y en
conocimientos sobre la complejidad del dopaje en el deporte.
El mdico de equipo desempea, lgicamente, un
papel crucial en la lucha contra el dopaje y el abuso de
medicacin en el ftbol. l es el encargado de educar a los
jugadores y entrenadores en materia de nutricin, suple-
mentos y medios permitidos para aumentar el rendimiento.
Adems, sirve de ejemplo al adoptar una actitud correcta
con respecto a la prescripcin de sustancias y conoce los
riesgos para la salud del consumo de drogas y del abuso
de medicamentos. Asimismo, debe conocer la ms reciente
Lista internacional de sustancias prohibidas y los requisi-
tos para una autorizacin de uso teraputico (AUT) para
el nivel de juego de sus jugadores, y tambin los casos
que constituyen una violacin de las normas antidopaje.
2.7.1
Objetivos de las estrategias
antidopaje en el ftbol
Mantener y preservar la tica del ftbol.
Proteger la salud fsica y la integridad mental de los jugadores.
Asegurar que todos los jugadores compitan con las mismas
oportunidades.
Cada mdico tiene la obligacin de proteger a los
jugadores de todos los peligros y garantizar que puedan
competir en un terreno que brinde las mismas posibilidades
a todos. La estrategia antidopaje de la FIFA, como mxima
autoridad del ftbol mundial, se centra en la educacin y en
la prevencin. Todas las decisiones y reglas se basan en las
caractersticas especcas del deporte, en la prueba cientca y
en el anlisis de estadsticas de dopaje vlidas.
2.7.2
Denicin de dopaje
El dopaje consiste en cualquier intento de un depor-
tista por decisin propia o por instigacin de un tercero,
como su apoderado, entrenador, mdico, sioterapeuta o
masajista de incrementar su rendimiento fsico o mental
en forma no siolgica o de tratar sus lesiones o dolencias
cuando esto no est justicado en trminos mdicos,
con el nico n de participar en una competicin. Esto
incluye el uso (ingesta o inyeccin), la administracin o la
prescripcin de sustancias prohibidas antes o durante las
competiciones. Estas estipulaciones tambin se aplican a
los esteroides anabolizantes fuera de competicin y a las
hormonas peptdicas, como as tambin a las sustancias
que provocan efectos similares.
Otros mtodos prohibidos (por ejemplo, el dopaje san-
guneo) o la manipulacin de muestras de dopaje tambin se
consideran como casos de dopaje. La denicin detallada de
las violaciones de las normas antidopaje est recogida en el
Cdigo Mundial Antidopaje y en el Reglamento Antidopaje
de la FIFA que se actualiza todos los aos.
2.7.3
La magnitud del dopaje
en el ftbol
Cualquier discusin sobre las estrategias antido-
paje debe basarse en la evaluacin de riesgos y en hechos
concretos. A este respecto, la FIFA desarroll su propia base
de datos para llevar un registro de las muestras designadas
como positivas y permitir el control de gestin de estas
muestras en las diferentes confederaciones, asociaciones
miembro, organizaciones nacionales antidopaje (ONAD) y en
la misma FIFA.
Desde 1999 se seleccionan por sorteo dos jugadores
por equipo, los cuales son sometidos a controles en cada
partido durante los torneos de la FIFA. Los controles sin
previo aviso comenzaron a realizarse en los campamentos
de entrenamiento antes de la Copa Mundial de la FIFA
de 2002. Entre 1994 y 2008 se llevaron a cabo 6,384
controles de dopaje en competiciones de la FIFA. En estos
controles, tres muestras arrojaron un resultado positivo:
por efedrina, cannabis y nandrolona. Esto representa una
incidencia del 0.05%.
El nmero total de muestras tomadas y analizadas en
el ftbol durante el ao permite calcular la incidencia total
de muestras positivas (0.34% en 2004, 0.33% en 2005,
0.32% en 2006) y determinar las sustancias prohibidas
detectadas con ms frecuencia, as como la distribucin de
muestras positivas entre las distintas confederaciones de la
FIFA. En 2007 se realizaron 28,313 pruebas de dopaje en el
ftbol a escala mundial. De acuerdo con la base de datos del
control de dopaje de la FIFA, 91 muestras (0.32%) dieron
positivo y once de ellas (0.04%) arrojaron un resultado
positivo por esteroides anabolizantes. En todos estos aos,
el cannabis y la cocana sumaron alrededor del 80% de los
resultados positivos, mientras que en 2007 cerca del 61% de
las muestras positivas contenan cannabis y cocana.
La incidencia relativamente baja de muestras de
dopaje positivas, particularmente para drogas que realmente
mejoran el rendimiento tales como los esteroides anaboli-
zantes (0.04% en 2004, 0.06% en 2005, 0.03% en 2006
y 0.04% en 2007) y los estimulantes, indica que no hay
pruebas de dopaje sistemtico en el ftbol. Sin embargo,
esto no signica que no exista el dopaje en el ftbol. A
menudo se especula que, por diversas razones, los deportes
de equipo como el ftbol no son tan propensos al abuso de
sustancias que mejoran el rendimiento como los deportes
individuales. Y esto parece conrmado por el alto nmero
de casos positivos registrados en deportes individuales en
los Juegos Olmpicos en comparacin con los deportes de
equipo. Queda por ver si la extensin de los controles fuera
de competicin inuir en las estadsticas, pero los resulta-
dos de estas pruebas, por ejemplo en la Liga de Campeones
de la UEFA, no indican hasta ahora otra tendencia.
2.7.4
Sustancias dopantes
Estimulantes
Estas sustancias estimulan el sistema nervioso central,
revierten los efectos de la fatiga, incrementan el nivel de
alerta, la competitividad y la agresividad. Pueden mejo-
rar la potencia explosiva y la resistencia porque permiten
que el atleta realice ms esfuerzos y sea menos sensible
al dolor. Los estimulantes comprenden varios grupos de
sustancias diferentes.
Las anfetaminas se usan en el deporte para aumentar
la resistencia, agudizar los reejos y reducir la fatiga. Los
riesgos para la salud del jugador son considerables, porque
se han registrado numerosas muertes relacionadas con el
consumo de anfetaminas al realizar grandes esfuerzos. La
insolacin y el paro cardiaco inducidos por las anfetaminas
son dos ejemplos de los posibles riesgos para la salud.
La cocana es el estimulante natural ms potente y,
probablemente, la droga ms adictiva que se conoce. Su
abuso est relacionado con sus efectos euforizantes y una
sensacin de disminucin de la fatiga. Su uso cada vez ms
frecuente como droga de tiempo libre se reeja en que una
tercera parte de los resultados positivos de los controles
de dopaje en el ftbol se debe a la deteccin de cocana.
La rfaga o sensacin inicial de bienestar, de tener ms
energa y de estar ms alerta, desaparece rpidamente y, a
menudo, deja a la persona que la consume ms alicada
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Estadsticas de muestras positivas de la FIFA 20042008
2008 2007 2006 2005 2004
C
a
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a
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Fig. 2.7.3.1 Estadsticas de muestras positivas de la FIFA 20042008
(Todava no se han terminado de analizar los datos para el ao 2008; 66 casos
pendientes, incluida la relacin T/E)
y deprimida que antes. Al contrario de lo que comnmente
se cree, la cocana no mejora realmente el rendimiento, ya
sea en el trabajo, en el deporte, en la escuela o durante la
prctica sexual.
Los alcaloides de efedrina son estimulantes de origen
natural que se obtienen de especies de arbustos efedrceos.
La efedrina tambin puede ser ingerida involuntariamente
porque est presente en muchos medicamentos de venta
libre como descongestionantes y en numerosos suplementos
nutricionales y dietticos como estimulante energtico y
agente anorxico. Estudios demuestran que el uso aislado de
efedrina, pseudoefedrina y fenilpropanolamina en las dosis
contenidas generalmente en medicamentos slo aporta
benecios irregulares y probablemente insignicantes en
trminos de potencia, resistencia, fuerza y velocidad.
Esteroides anabolizantes andrgenos
Desde mediados de los aos 1950, cuando se usaba
una versin sinttica de la testosterona para mejorar el ren-
dimiento de los halterlos, el deporte se ha visto afectado
por la invasin de esteroides anabolizantes andrgenos
(AAS, por sus siglas en ingls), derivados sintticos desti-
nados a mejorar las propiedades anablicas y reducir las
acciones andrognicas. Los AAS son ecaces para mejorar el
rendimiento atltico debido a su poder anablico, siempre
y cuando el jugador tambin consuma las protenas adecua-
das y se entrene intensamente. Pero la contrapartida es el
gran nmero de efectos secundarios adversos que ponen en
peligro la salud, tales como enfermedades cardiovasculares,
dao heptico, disfunciones hormonales (incluida la infertili-
dad), cambios de conducta, problemas psicolgicos y lesiones
de tendones.
La testosterona y las hormonas relacionadas tienen
una categora propia (S1) en la lista de sustancias prohibidas.
Para comprobar el abuso de AAS en el deporte, el laboratorio
debe distinguir los esteroides naturales de los que se produ-
cen de manera articial. La relacin de testosterona / epites-
tosterona (T/E) se emplea para detectar posibles abusos, ya
que la ingesta de testosterona ocasiona cambios tpicos en el
ndice de ambas sustancias en la orina. Si este ndice excede
un cierto lmite, se realizan otras pruebas para vericar o des-
cartar la ingesta de AAS. La presencia de esteroides sintticos
en la orina constituye una falta grave de dopaje.
La nandrolona, o 19-nortestosterona, es uno de los
AAS sintticos ms utilizados por los atletas que deben
aumentar su potencia y fuerza muscular. Es un derivado de la
testosterona, pero posee propiedades anabolizantes mucho
ms potentes. Los atletas utilizan la nandrolona para acelerar
el desarrollo muscular e incrementar la masa corporal sin
grasa, la fuerza y la agresividad o para recuperarse ms rpi-
damente despus de una sesin de entrenamiento intenso.
El hallazgo de una posible violacin grave por dopaje
debido al uso de nandrolona se basa en la deteccin de dos
metabolitos principales: la 19-norandrosterona (19-NA) y la
19-noretiocolanolona (19-NE). Estos metabolitos se pueden
detectar en la orina hasta varios das despus de la ingesta
oral o durante meses luego de su administracin por inyec-
cin intramuscular. La eliminacin depende mayormente
de la dosis y de cada persona. En los ltimos diez aos, la
preocupacin por el origen de metabolitos de nandrolona
detectados en la orina llev a identicar diversos facto-
res que pueden inuir en el resultado de positivo de una
prueba. Por ejemplo, el esfuerzo fsico puede tener efectos
diferentes, aunque ciertamente no sistemticos, en la elimi-
nacin de estos metabolitos.
Eritropoyetina (EPO) y dopaje sanguneo
El incremento de la capacidad de transporte de
oxgeno estimulando la produccin de glbulos rojos en el
organismo es el principio que se aplica al entrenamiento en
zonas de gran altitud y tambin la base del abuso de EPO
recombinante una versin sinttica de la eritropoyetina que
se produce naturalmente o de las transfusiones de sangre.
Pero el exceso de glbulos rojos (eritrocitos) aumenta el
riesgo de cogulos sanguneos debido a la mayor viscosidad
de la sangre, ms an en combinacin con una baja frecuen-
cia cardiaca inducida por el entrenamiento y la baja presin
arterial de los atletas de resistencia. Adems, la sangre, ya
ms espesa debido a los glbulos rojos adicionales, puede
espesarse an ms durante la realizacin de ejercicios inten-
sos a altas temperaturas debido a la prdida de lquido del
organismo. Por ello, estos mtodos conllevan un alto riesgo
de accidentes fatales, tales como infartos o ataques.
En la dcada de 1970, las transfusiones de sangre
eran muy comunes, pero este mtodo prcticamente dej
de usarse cuando apareci la rhEPO en el mercado. Lamen-
tablemente, la prueba de dopaje de EPO que se implement
en 2000 ha tenido como efecto indeseado el retorno al
antiguo mtodo de las transfusiones de sangre. Contro-
les longitudinales (es decir, realizados a lo largo del ao)
mediante anlisis sanguneos apuntan particularmente a este
mtodo de dopaje.
Hormona del crecimiento
Hoy da el uso de la hormona del crecimiento (hGH)
en el deporte no se basa solamente en sus propiedades
anablicas, sino tambin en sus efectos sobre los depsitos
de grasa y carbohidratos del organismo. Pero todava se
discute en qu medida la hGH mejora realmente el rendi-
miento. En adultos con una produccin deciente de hGH,
la inyeccin de esta hormona aumenta la masa muscular
y reduce la masa grasa. Esta sustancia tambin muestra
efectos beneciosos en la capacidad de ejercicio fsico y en la
funcin renal y cardiaca. No obstante, estos efectos positivos
son menos claros en los atletas. Existe una marcada diferen-
cia entre los resultados de estudios cientcos objetivos y los
informes subjetivos de quienes abusan de esta hormona. La
hGH se emplea a menudo en combinacin con esteroides
anabolizantes o EPO.
No se conocen a ciencia cierta los riesgos a largo plazo
que implica el abuso de hGH, ya que no existen datos que
describan el bienestar de deportistas saludables. La acro-
megalia es un complejo de sntomas como hinchazn de
manos y pies, alteracin de las proporciones faciales, dolores
articulares, retencin de lquidos y transpiracin excesiva, y a
menudo se la considera como uno de los principales riesgos
del uso abusivo de esta hormona. Tambin puede existir el
riesgo de diabetes, hipertensin, lesin muscular cardiaca y
osteoporosis. La hGH pertenece a la categora S2 de hor-
monas y sustancias relacionadas de la Lista de sustancias
prohibidas. Como los medios de deteccin en la orina son
poco conables y costosos, nuevos anlisis de sangre pue-
den detectar el abuso de hGH.
2.7.5
Dopaje involuntario
Existen dos razones principales para el dopaje involun-
tario y los mdicos deben conocerlas.
1. Uso de suplementos nutricionales
El uso de suplementos nutricionales conlleva un riesgo
considerable de dopaje involuntario. La contaminacin de
los suplementos dietticos con sustancias que pueden arrojar
un resultado positivo en una prueba de dopaje es muy
comn algunos estudios sugieren que una cuarta parte de
los suplementos puede dar un resultado positivo. Como no
existe una obligacin de declaracin de ingredientes prohi-
bidos en el prospecto y la etiqueta del producto, el jugador
no tiene ninguna posibilidad de saber que estn presentes
en los suplementos que consume. No obstante, segn el
Cdigo Mundial Antidopaje, la ignorancia no es una excusa
aceptable para el resultado positivo de una prueba.
Al mismo tiempo, aunque no existen pruebas de que
prohormonas como la androstenediona y la norandroste-
nediona sean efectivas para aumentar la masa o la fuerza
muscular, estas sustancias se promocionan y se ofrecen
ampliamente en los negocios y en internet. Es importante
saber que son nocivas para la salud del jugador y que arrojan
resultados positivos en las pruebas de dopaje. Se arma que
muchos suplementos a base de hierbas suben los niveles de
testosterona y tienen, por ello, un efecto anablico. Pero
estas armaciones se basan en experimentos realizados en
laboratorios y ninguno de ellos ha demostrado la efectividad
en los seres humanos. Los mdicos deben advertir a todos
los jugadores acerca de los riesgos del uso de suplementos.
Actualmente no es posible garantizar la pureza de la mayora
de los suplementos que se venden en el mercado. La nica
forma de estar seguros es evitar el consumo de todos ellos.
2. Prescripcin mdica de sustancias prohibidas
sin una autorizacin de uso teraputico
A un jugador, cuyo mdico le ha diagnosticado una
enfermedad, se le puede permitir el uso de medicamentos
que contienen sustancias prohibidas o parcialmente prohibi-
das en casos excepcionales, si:
su salud se deteriorara al negrsele el uso de la sustancia
prohibida;
el uso de la sustancia prohibida administrada segn
prescripcin mdica no produjera un aumento del
rendimiento;
no hubiera una alternativa teraputica prctica o permitida
al uso de la sustancia prohibida.
En esta situacin, el jugador debe obtener una autoriza-
cin de uso teraputico (AUT) que le permita usar la sustan-
cia. Si el jugador no presenta la correspondiente solicitud, o si
la AUT no se le concede, la deteccin de la sustancia prohi-
bida en la orina o en la sangre constituye una falta de dopaje.
2.7.6
Autorizacin de uso teraputico
En la situacin antes descrita, un jugador o su mdico
debe presentar una solicitud formal al organismo responsa-
ble de la otorgacin (vase tabla 2.7.6.1), pidiendo una AUT
Nivel de juego Solicitud de AUT debe enviarse a Solicitud presentada por
Jugadores que participan solamente
en competiciones nacionales
Organizacin nacional antidopaje
(ONAD) u otro organismo nacional
autorizado como el Comit Olmpico
Nacional
El jugador y/o el mdico del club
Jugadores internacionales convoca-
dos a participar en competiciones de
equipos internacionales y partidos
amistosos de una confederacin
Confederacin El jugador y/o el mdico
de la seleccin nacional
Jugadores internacionales que par-
ticipan en competiciones de clubes
internacionales
Confederacin El jugador y/o el mdico del club
Jugadores internacionales que
participan en competiciones de la
FIFA (incluidas las eliminatorias para
el Mundial de la FIFA) o que forman
parte del grupo de control de la FIFA.
FIFA
Se reconocer una AUT concedida
por la confederacin
El jugador y/o el mdico
del equipo nacional
para la sustancia en cuestin. No se permite presentar una
solicitud de AUT a ms de una organizacin antidopaje. En
la solicitud se debe indicar la aliacin del jugador y, dado el
caso, la competicin especca para la que se pide la autori-
zacin. En el formulario hay que indicar todas las solicitudes
previas y/o actuales para el uso de otra sustancia prohibida o
mtodo prohibido.
Una solicitud de AUT presentada Grupo de Asesora
AUT de la FIFA debe incluir una historia clnica completa y los
resultados de todos los exmenes, anlisis de laboratorios y
estudios de imgenes relevantes para la solicitud. Los argu-
mentos que fundamentan el diagnstico y el tratamiento, as
como el plazo de vigencia, deben presentarse conforme a lo
establecido en la Informacin mdica para apoyar las deci-
siones de las CAUT, publicada por la AMA. Se debe adjun-
tar al formulario de solicitud una declaracin del mdico
justicando la necesidad de utilizar la sustancia prohibida
o el mtodo prohibido en cuestin y en la que se explique
por qu no es o no sera posible recurrir a un medicamento
permitido, como alternativa para el tratamiento de la enfer-
medad. Se debe especicar la dosis, la frecuencia, la va y la
duracin de la administracin. Si cualquiera de estos aspectos
se modicara, habr que presentar una nueva solicitud.
El uso de agonistas beta-2 por inhalacin forma parte
de la prctica clnica actual para el tratamiento del asma. Para
usar estas sustancias, los jugadores incluidos en cualquiera de
los grupos de control de la FIFA, as como todos los jugado-
res que participan en una competicin de la FIFA, requieren
una AUT aprobada por la FIFA. El uso de estas sustancias
tambin se debe declarar en el formulario 0-1 del control de
dopaje de la FIFA, que el mdico del equipo debe completar
en el momento de la prueba. El uso de glucocorticoesteroi-
des inhalados tambin se debe declarar en el formulario de
solicitud de una AUT para el asma y en el formulario 0-1 del
control de dopaje de la FIFA (vase ms abajo).
El expediente mdico utilizado para una solicitud de
AUT en el caso de asma y sus variantes clnicas tiene que
contener la siguiente informacin en conformidad con las
mejores prcticas mdicas actuales: 1) una historia clnica
completa en la que se indica detalladamente la presencia de
sntomas tpicamente relacionados con el asma durante y
despus del ejercicio, tales como fatiga, recuperacin lenta
y bajo rendimiento, as como el momento y la gravedad de
los sntomas relacionados con el ejercicio, en particular el
alivio de los sntomas tras cesar el ejercicio, as como todos
los factores de inuencia (como condiciones ambientales o
infecciones de las vas respiratorias); 2) un informe completo
sobre el examen mdico inicial con un enfoque especco
en el aparato respiratorio; 3) un informe de espirometra
que contenga el resultado de una medicin del volumen
espiratorio forzado en un segundo (FEV1) en reposo (no se
acepta la medida del ujo espiratorio mximo); 4) en caso
de obstruccin de las vas respiratorias en reposo, se debe
repetir la espirometra despus de la inhalacin de un ago-
nista de accin rpida para demostrar la reversibilidad de la
broncoconstriccin; 5) si no se consigue revertir la obstruc-
Tabla 2.7.6.1 rganos que conceden AUT
cin en reposo, ser necesaria una prueba de provocacin
bronquial para determinar la presencia de una hiperreaccin
de las vas respiratorias; esto se puede hacer mediante una
prueba de ejercicios o una prueba con metacolina;
Los glucocorticoesteroides administrados por vas no
sistmicas y no inhalados, es decir, por inyeccin intraarti-
cular, periarticular, peritendinosa, epidural e intradrmica,
se emplean a menudo para tratar algunas enfermedades de
los futbolistas. Para estas sustancias, cuya va de administra-
cin no est prohibida, se exige una declaracin de uso. Un
jugador (a travs de su mdico) tiene que declarar el uso de
la sustancia en cuestin en el formulario 0-1 del control de
dopaje en el momento de la prueba.
El Grupo de Asesora AUT de la FIFA toma sus decisio-
nes en un plazo de treinta das despus de haber recibido
toda la documentacin necesaria. La decisin es comunicada
por escrito al jugador por la Unidad Antidopaje de la FIFA.
En caso de que una solicitud de AUT se presentara dentro de
un plazo razonable previo a una competicin, el Grupo de
Asesora AUT de la FIFA har todo lo posible para comple-
tar el procedimiento antes del inicio de la competicin. Las
exigencias del trmite de solicitud de AUT se estipulan en la
Poltica de la FIFA con respecto a las AUT y en el Reglamento
Antidopaje la FIFA y se basan en la Norma Internacional para
Autorizaciones de Uso Teraputico de la AMA.
2.7.7
Administracin del control
de dopaje en el ftbol
En el mbito nacional, las ONAD son los rganos com-
petentes para todos los asuntos relacionados con el dopaje.
Estn autorizadas para otorgar las autorizaciones de uso
teraputico a jugadores del mbito nacional y para organizar
controles fuera de competicin en sus respectivos pases,
en estrecha colaboracin con las asociaciones miembro de
la FIFA. Las confederaciones y/o asociaciones miembro de la
FIFA realizan sus propios controles de dopaje en las competi-
ciones dentro de su mbito de competencia. Las muestras de
orina y sangre recogidas deben ser analizadas por labora-
torios acreditados por la AMA. Estos laboratorios envan
los informes de todas las muestras A qumicamente
positivas los denominados resultados anmalos y resulta-
dos analticos adversos (AAF, por sus siglas en ingls) a las
asociaciones miembro, a la Ocina Mdica de la FIFA y a la
AMA, si procede.
La Comisin de Medicina de la FIFA es la responsable
de implementar los controles de dopaje en todas las com-
peticiones de la FIFA y los controles fuera de competicin y
de aprobar las solicitudes de autorizacin de uso teraputico
(AUT). Delega la organizacin de las pruebas de dopaje en
la Unidad Antidopaje de la FIFA, encargada de la coordina-
cin de los ociales de control de dopaje de la FIFA. sta, a
su vez, delega la evaluacin y aprobacin de las AUT en el
Grupo de Asesora AUT.
La gestin administrativa del proceso de toma de
muestras de controles de dopaje est a cargo de la Ocina
Mdica de la FIFA. El programa de controles en competicin
y fuera de competicin sigue la estrategia antidopaje de la
FIFA y el plan anual de distribucin de controles. Todava no
se ha implementado el anlisis de sangre en competicin,
pero se evala continuamente.
Despus de que la Unidad Antidopaje de la FIFA recibe
el resultado de un AAF conrmado de una muestra A
tomada por otra organizacin antidopaje, requiere informa-
cin de seguimiento de la ONAD, de la asociacin miembro
y/o de la confederacin correspondiente para conocer los
resultados de la muestra B y, en particular, la decisin de
la comisin disciplinaria respectiva. Si no se suministra la
informacin requerida, la Comisin Disciplinaria de la FIFA
toma las medidas pertinentes.
2.7.8
La red de ociales del control
de dopaje (OCD) de la FIFA
La FIFA exige que los ociales del control de dopaje
sean mdicos. Los mdicos desempean el papel cen-
tral en la estrategia de prevencin y educacin a largo
plazo establecida por la FIFA para la lucha contra el
dopaje y, al hacerlo, deben respetar su juramento hipo-
crtico y sus valores profesionales y ticos. En los ltimos
aos, el F-MARC ha desarrollado una red mundial de
especialistas quienes participan en el proceso educativo
dentro de las confederaciones y asociaciones miembro,
y tambin se encargan de realizar la toma de muest-
ras en las competiciones internacionales y de la FIFA.
Reclutamiento
a) en competiciones de la FIFA
Los mdicos de los equipos y los OCD del comit de
organizacin local (COL) observan y asisten a un nmero
considerable de controles de dopaje en competicin, apren-
diendo as mucho ms de lo que es posible en un curso o
un taller. Los mdicos de los equipos, los OCD de los COL
o los ociales mdicos (OM) de los COL pueden completar
un formulario de datos personales indicando las razones por
las que estn interesados en trabajar como OCD de la FIFA.
El OM respectivo debe evaluar a los candidatos segn su
experiencia en la competicin, lo cual ayuda a seleccionar a
los profesionales ms aptos.
b) en los cursos FUTURO III, otros cursos y talleres
La participacin en un curso de medio da o de un da
de duracin puede servir de orientacin sobre el procedi-
miento de la FIFA, pero no calica al participante a realizar
controles de dopaje. Los participantes en estos cursos pue-
den completar un formulario de datos personales y solicitar
despus una formacin adicional, si lo desean.
c) Confederaciones
La Unidad Antidopaje de la FIFA se pone en contacto
con las confederaciones para determinar en qu casos la
FIFA podra utilizar los OCD de una confederacin para
misiones de la FIFA.
Educacin y formacin
a) Taller de control de dopaje
El objetivo de este taller es el de reunir a todos los
OCD de todos los niveles de experiencia para asegurar un
enfoque comn de la FIFA para los controles antidopaje. El
taller se dedica a:
informar a los OCD de todos los cambios en los procedi-
mientos o en el Reglamento Antidopaje de la FIFA, en el
Cdigo Mundial Antidopaje o las normas internacionales,
y sus implicaciones prcticas;
presentar nuevos resultados cientcos y nuevos mtodos
analticos;
compartir experiencias personales, en particular de contro-
les fuera de competicin sin aviso previo;
discutir problemas, formular preguntas y proponer ideas
para mejorar el procedimiento.
Este taller se organiza por lo menos cada dos aos
en las principales confederaciones. Su programa y conte-
nido son iguales en todas las confederaciones. La Unidad
Antidopaje de la FIFA invita a todos los OCD a participar en
este curso. La asistencia a los cursos es obligatoria para cada
OCD, si no cada ao, al menos cada dos aos.
b) Adquirir experiencia
Es importante que los nuevos OCD reclutados en
competiciones, confederaciones o cursos adquieran una
vasta experiencia sobre el procedimiento de los controles de
dopaje de la FIFA. La formacin de estos ociales de control
incluye la obligacin de:
asistir al taller de control de dopaje anual o bienal de la
FIFA;
acompaar a un OCD experimentado en una misin de
control para observar el procedimiento;
acompaar a un OCD experimentado a una segunda
misin de control, pero esta vez realizando l mismo el
procedimiento mientras es observado por el OCD experi-
mentado. Despus se presenta a la Unidad Antidopaje de
la FIFA.
Una vez completado con xito este programa, el candi-
dato es acreditado y certicado como OCD de la FIFA.
El camino a seguir
Algunos expertos son partidarios de controles de
muestras de sangre fuera de competicin y longitudi-
nales (o sea realizados durante todo el ao) con prueba
indirecta, en lugar de la deteccin de sustancias, consi-
derando que ste es el camino a seguir en el futuro para
combatir el dopaje. Obviamente, este mtodo demanda
considerables recursos, que deben ser evaluados cuida-
dosamente en comparacin con sus posibles benecios.
Son necesarias una discusin minuciosa y una profunda
reexin sobre el tema de las denominadas pruebas inte-
ligentes por parte de todas las personas involucradas en
el deporte y en la lucha contra el dopaje, especialmente de
aquellas con experiencia y conocimientos prcticos sobre
los asuntos relacionados especcamente con el deporte.
Es indispensable un enfoque individual basado en una
evaluacin a fondo de los riesgos, en estadsticas, informa-
ciones de fondo y aspectos organizativos y logsticos de los
diferentes deportes. Adems, tambin habr que dejar de
concentrarse exclusivamente en las pruebas mismas y en
las sanciones de los atletas y dirigir tambin la atencin a
las otras partes involucradas, como los que suministran u
ofrecen sustancias dopantes y quienes administran sustan-
cias prohibidas a los atletas o aplican mtodos prohibidos.
La FIFA est plenamente convencida de la necesidad de
sancionar severamente tambin a los mdicos que partici-
pan en prcticas de dopaje y ponen en riesgo la salud de
los jugadores.
2.8 Uso y abuso
de la medicacin
El uso de sustancias prohibidas y no prohibidas es una
realidad en el deporte internacional de alto nivel. Mientras
que el consumo de sustancias ilegales como los esteroides
anablicos, las hormonas de crecimiento, la eritropoyetina y
otras es objeto de considerable atencin por parte del pblico
y de las federaciones deportivas, los mdicos preocupados
particularmente por la salud de sus jugadores muestran una
aprehensin cada vez mayor por la frecuencia con la que se
prescriben en el ftbol sustancias legales como los agonistas
beta-2, los antiinamatorios no esteroideos (AINE en espaol,
NSAID en ingls) o los corticoesteroides. En los Juegos Olmpi-
cos 2000 en Sdney, el 80% de los atletas declar que usaban
algn tipo de medicacin. Datos ms recientes sobre el uso de
medicamentos por jugadores de ftbol profesionales indicaron
un elevado consumo de suplementos y AINE.
A diferencia de la prctica antidopaje habitual, desde
la Copa Mundial de la FIFA 1998 en Francia, la Comisin
de Medicina de la FIFA solicit a los mdicos de equipo en
los controles de dopaje de la FIFA que informaran no sola-
mente de las sustancias prohibidas, sino tambin de aquellas
no prohibidas, prescritas por el mdico o que los jugadores
consuman al ser productos de venta libre. Esta exigencia no
se aplica exclusivamente a los futbolistas seleccionados para
un control antidopaje, sino a todos los jugadores registrados
en la lista ocial de jugadores. Esta obligacin establecida en
el Reglamento Antidopaje de la FIFA no se impuso, en primera
lnea, por el temor al dopaje, sino ms bien por la preocupa-
cin acerca de los riesgos que conlleva para la salud de los
jugadores el uso de medicacin no prohibida, pero que puede
ser peligrosa. Para hacerse una idea precisa de la prctica
actual en el ftbol internacional de alto nivel, el F-MARC
decidi analizar los formularios de los controles de dopaje con
datos sobre el consumo de medicamentos en competiciones
de la FIFA.
El uso de medicacin en las ediciones de la Copa
Mundial de la FIFA
Como parte del procedimiento de control de dopaje
de la FIFA, se pidi a los mdicos de los equipos que, en un
formulario especco, facilitaran informacin sobre toda la
medicacin y los suplementos nutricionales que tomaban
sus jugadores durante las 72 horas previas a un partido.
El F-MARC analiz los formularios de control de dopaje
de ocho mundiales de la FIFA (Mundiales de 2002 y 2006,
Mundiales femeninos de 2003 y 2007, Mundiales sub-20 de
2005 y 2007, y Mundiales sub-17 de 2005 y 2007).
El consumo medio de medicacin fue de 0.51 sus-
tancias por partido entre los jugadores jvenes (sub-17 y
sub-20), 1.0 entre jugadoras adultas y 0.75 entre jugadores
adultos. El nmero ms alto de sustancias mdicas consumi-
das por un jugador antes de un partido fue de nueve.
.
Medicaciones
Analgsicos
Los analgsicos y antiinamatorios fueron los medi-
camentos ms prescritos: el 45% de las sustancias, segn
los datos suministrados. Al comparar el uso de analgsicos
con los informes de lesiones provistos por los mdicos de los
0
10
20
30
40
50
60
70
CM 2002 CMF 2003 SUB-20 2005 SUB-17 2005
CM 2006 CMF 2007 SUB-20 2007 SUB-17 2007
Supplementos o
medicacin
Medicacin AiNE
Fig. 2.8.1 Comparacin del porcentaje de jugadores que tomaban cualquier
medicacin, suplementos nutricionales o ambos antes de un partido en
cuatro competiciones de la FIFA.
equipos despus de cada cotejo, el F-MARC constat que no
haba ninguna correlacin entre el consumo de estos medica-
mentos y las lesiones noticadas. Tampoco haba correlacin
entre la clasicacin nal del equipo y la cantidad media de
medicacin tomada por partido.
a) Antiinamatatorios no esteroideos
Uno de cada tres jugadores y jugadoras adultos tom
AINE antes de cada partido, y casi el 70% de todos
los jugadores lo hizo por lo menos una vez durante los
torneos, independientemente de si participaron o no en
partidos (vase g.2.8.1). Segn las informaciones sumi-
nistradas, el consumo por parte de jvenes fue algo ms
bajo que en los equipos de futbolistas de ms edad. Uno
de cada cinco jugadores tom AINE antes de cada partido
y el 43.3% de los jugadores lo hizo como mnimo una vez
durante la competicin.
Para algunos jugadores, los mdicos de equipo informaron
del consumo de hasta cuatro AINE diferentes al mismo
tiempo, y el mdico de un equipo comunic el uso de
AINE en 22 de 23 jugadores antes de cada partido de los
torneos. La nica excepcin en ese equipo fue un jugador
que solamente haba tomado AINE antes de cuatro de
cinco partidos.
b) Anestsicos locales e inyecciones de corticoesteroides
Se inform de un uso de inyecciones locales tres veces
mayor entre los jugadores adultos que entre sus pares
femeninas o futbolistas jvenes. Al 3.8% de los jugadores
se les aplic una inyeccin de anestsico local o cortico-
esteroides antes de un partido, y casi uno de cada diez
jugadores recibi una inyeccin durante la competicin.
El 43% de las inyecciones locales aplicadas a los hombres
fueron de corticoesteroides, y este porcentaje se redujo al
23% en el caso de las mujeres y los jvenes.
Agonistas beta-2
Segn los informes, el consumo de agonistas beta-2
inhalados para el tratamiento del asma fue mucho ms alto
en las mujeres que en los hombres y los jvenes. Pero, en
total, solamente el 1.8% de los futbolistas inhal agonistas
beta-2 durante las competiciones de la FIFA.
De acuerdo con los datos recopilados, hasta un 30%
de los atletas de resistencia consume este tipo de medica-
mentos. La opinin mdica coincide en armar que hay una
evidencia suciente del efecto ergognico de los agonistas
beta-2 inhalados de accin breve, salbutamol y terbulatina,
y de salmeterol y formoterol de accin prolongada en atletas
no asmticos. Entre los agonistas beta-2, el clenbuterol se
considera un agente anablico y est incluido en la lista bajo
S1. Se inform, sin embargo, de muestras de orina que con-
tenan concentraciones de ms de 1000ng/mL de salbutamol
como hallazgo analtico adverso, a pesar de la concesin de
una exencin por uso teraputico.
Suplementos nutricionales
Se inform del consumo de suplementos nutricionales
en 1.02 de los jvenes, 0.63 de las jugadoras adultas y 1.01
de los jugadores adultos. El consumo elevado de suplemen-
tos nutricionales contrasta con la muy escasa evidencia cien-
tca sobre sus efectos beneciosos en el ftbol. La mayora
de los expertos en nutricin opina que estos suplementos
tienen un efecto muy reducido sobre el rendimiento, incluso
en los jugadores de ms alto nivel, y se desaconseja su uso
indiscriminado (vase 2.5). A pesar de lo que prometen los
fabricantes segn los cuales estos suplementos reduciran
la grasa corporal, fortaleceran los msculos o permitiran
acelerar la recuperacin la realidad es que muchos de estos
productos contienen sustancias que estn incluidas en la lista
prohibida, pueden ser peligrosas para la salud, o bien ambas
cosas.
Conclusin
Se ha postulado que existen cuatro tipos de uso de
medicacin por parte de los atletas profesionales: el uso
teraputico justicado, el uso para mantener el rendimiento
(tratamiento de lesiones sufridas en el deporte), el uso
recreativo / social y la mejora del rendimiento. Aunque el
alto consumo de medicamentos en las cuatro Copas Mun-
diales de la FIFA y en los cuatro Mundiales juveniles estudia-
dos ha sido alarmante, el F-MARC no ha podido escudriar
las razones subyacentes de ello.
Si bien no hay ninguna indicacin de un uso excesivo
de agonistas beta-2, el amplio consumo de AINE en todos
los grupos examinados constituye un problema particular
porque no se basa en ninguna evidencia cientca. Estas
drogas tienen un indiscutible efecto analgsico, pero es bien
conocida la alta prevalencia de serios efectos secundarios,
particularmente en el caso de un consumo intenso durante
tiempo prolongado. Se ha informado de efectos negativos
de los AINE sobre la funcin renal. No hay consenso acerca
de cmo inuyen en el proceso de curacin, pero s existen
sustancias alternativas. Los datos recopilados en las com-
peticiones de la FIFA indican que, a pesar de las recomen-
daciones para limitar su uso, los AINE se consumen muy
ampliamente para tratar cualquier dolor en el ftbol. Hay
que reconocer, sin embargo, que en la literatura de medicina
deportiva no existen hasta ahora directrices para el uso de
agentes analgsicos basadas en la evidencia.
El uso extendido de suplementos nutricionales entre
jugadores de alto nivel, segn los datos proporcionados,
contrasta fuertemente con la falta de pruebas de posibles
efectos positivos sobre el rendimiento. Si se consumen estos
suplementos, existe adems un riesgo considerable de que
el control de dopaje d positivo. A menudo, la etiqueta del
producto no declara los ingredientes problemticos que
podran llevar a un resultado adverso en los anlisis.
Es necesario iniciar un dilogo con los mdicos de los
equipos para alcanzar una mayor comprensin sobre el pro-
blema del uso de medicacin en el ftbol. La FIFA tambin
deber hacer ms esfuerzos en el plano educativo para que
los jugadores y el personal de asistencia de los equipos sean
ms conscientes de los riesgos y benecios de los suplemen-
tos nutricionales.
3. Lesiones
158 3. Lesiones | Manual de Medicina del Ftbol
3.1.1
Incidencia
El tobillo es una de las articulaciones que ms comn-
mente se lesiona en el ftbol. La incidencia de las lesiones
de tobillo en las competiciones de la FIFA es del 12-23%
de todos los casos de lesiones registrados. El promedio es
del 20% en los diferentes niveles de destreza y edad, y es
mayor (35%) entre los jugadores acionados de bajo nivel
de destreza, en los nios y adolescentes.
Lesiones
Malestares
sin lesiones
Competiciones de
la FIFA, hombres
1223 %
Competiciones de
la FIFA, mujeres
1722 %
Incidencia anual 20 % 22 %
Tabla 3.1.1.1 Lesiones de tobillo y malestares sin lesiones
3.1.2
Anatoma funcional
Los traumas de inversin, causantes de alrededor del
85% de las lesiones de tobillo, producen generalmente un
dao en los ligamentos laterales. Tres unidades anatmica y
funcionalmente separadas los ligamentos anterior talobu-
lar, calcneobular y posterior talobular sirven de apoyo al
lado lateral del tobillo. Normalmente, el ligamento anterior
talobular se rompe primero (alrededor del 50% de las
lesiones son roturas aisladas del ligamento anterior), despus
se rompe tambin el calcneobular y slo en raros casos (un
1%) se rompen los tres ligamentos laterales. La proporcin
de pacientes con fracturas combinadas (es decir del liga-
mento anterior talobular y del calcneobular) es ms alta
entre las personas que ya han tenido una lesin previa.
El trauma de eversin causa generalmente una lesin
de ligamento en el lado medial al ligamento del deltoide (una
unidad ligamentosa continua a lo largo de todo el malolo
3.1 Lesiones
de tobillo
medial). Las lesiones de ligamento mediales se producen sin
lesiones de sindesmosis y fracturas simultneas del malolo
lateral. Lesiones de ligamento aisladas en el lado medial son
raras, y corresponden a un total de 1-2% de las lesiones de
ligamentos en el tobillo. Hay probablemente varias razones
para ello, entre ellas un patrn de movimiento en el que se
produce una carga natural con el pie en exin plantar y
una ligera supinacin. Un factor ms crtico, sin embargo, es
que el ligamento del deltoides tiene una mayor resistencia
a la rotura que los ligamentos laterales. Por esta razn, las
lesiones de eversin suelen causar fracturas o lesiones de
sindesmosis, adems de una lesin de ligamento medial.
3.1.3
Tipos de lesiones y clasicacin
Cuando un jugador consulta a un mdico o a un
sioterapeuta por un esguince de tobillo, el objetivo
primordial es determinar qu estructuras se han lesionado y
en qu medida. En la gran mayora de los casos, un esguince
de tobillo provoca una lesin en los ligamentos laterales del
tobillo. Como se ha mencionado ms arriba, en primer lugar
se lesiona el ligamento anterior (ligamento anterior talo-
bular) y, luego, el ligamento central (ligamento calcneo-
bular). En algunos casos, tambin se ven afectadas otras
estructuras (tabla 3.1.3.1). A veces, tambin se lesiona el
ligamento medial (ligamento deltoideo) y, ocasionalmente,
se producen fracturas. En los nios, este tipo de traumatis-
mos produce lesiones en la placa de crecimiento, mientras
que en los jugadores mayores son ms frecuentes la fractura
del malolo lateral o la de la base del quinto metatarsiano.
Las lesiones en la sindesmosis pueden ser aisladas o com-
binarse con lesiones de ligamentos o fracturas.
Si bien existen varias formas de clasicar las lesiones
ms frecuentes, las lesiones en los ligamentos laterales se
clasican normalmente segn la cantidad de ligamentos
daados (tabla 3.1.3.1.). Las lesiones de grado I son las que
producen una rotura parcial del ligamento anterior talobu-
lar y/o del ligamento calcneobular; las lesiones de grado II
son las que producen la rotura total del ligamento anterior
talobular anterior, pero en las que el ligamento calcneo-
bular queda intacto; y las lesiones de grado III producen la
rotura total del ligamento anterior talobular y del ligamento
calcneobular. Las fracturas de tobillo pueden clasicarse
de acuerdo con la ubicacin de la lnea de fractura a travs
del malolo lateral (clasicacin AO). Sin embargo, estas
clasicaciones resultan menos importantes en la fase aguda,
cuando el objetivo primordial es distinguir entre una lesin
en un ligamento lateral, una fractura o algn otro tipo de
Figura 3.1.3.1: Lesin del ligamento lateral de grado III Lesin
combinada con los ligamentos anterior talobular y calcneobular.
Reproduccin de la ilustracin autorizada por Clinical Guide to Sports
Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) Gazette Bok/T. Bolic.
Fig. 3.1.4.1: Mecanismo clsico de la lesin de ligamento lateral en el ftbol:
El contrincante hace contacto con la parte media de la pierna y provoca que el
jugador cargue el peso sobre el tobillo invertido. Reproduccin autorizada de
la ilustracin. Oslo Sports Trauma Research Center/T. Bolic.
lesin que pueda requerir inmovilizacin inmediata o una
intervencin quirrgica urgente.
3.1.4
Causas y mecanismos
El mecanismo de la lesin es una clave importante
para el correcto diagnstico del esguince de tobillo. El
mecanismo clsico de la lesin es el contacto del suelo con
el pie en posicin invertida, es decir, con la planta exionada
y el pie girado hacia dentro y supinado. En esta posicin, la
articulacin del tobillo se halla, inherentemente, inestable. El
plafond astragalino posterior es ms delgado que la porcin
anterior y, de esta forma, la estabilidad sea de la muesca
del tobillo se ve reducida con la planta del pie exionada.
Salvo que los estabilizadores dinmicos msculo-tendinosos
del tobillo puedan compensar esta alteracin en la estabili-
dad estructural del tobillo, los ligamentos que dan estabili-
dad esttica al tobillo lateral sufren una sobrecarga aguda
cuando el jugador apoya su peso en el pie invertido. En el
ftbol, esto se produce cuando el jugador es vctima de una
entrada o es golpeado lateralmente en el tobillo medio o
en la parte inferior de la pierna. Cuando el jugador apoya el
peso del cuerpo sobre su tobillo en posicin hacia arriba se
produce un esguince inverso (g. 3.1.4.1).
Cuando el pie se halla en posicin invertida y la
articulacin subastragalina se tuerce excesivamente hacia
arriba, los ligamentos fallan siguiendo un patrn predecible
Ligamentum talobulare
anterius
Ligamentum calcaneobulare
Frecuente Menos frecuente
No debe
omitirse
Lesin del
ligamento
lateral
Lesin del ligamento medial Lesin de la
sindesmosis
Lesin capsular anterior
(tobillo de futbolista)
Lesiones en
la placa de
crecimiento
Fracturas:
- Malolo lateral
- Malolo medial
- Base del 5 metatarsiano
- Astrgalo
- Calcneo
Dislocacin de tobillo
Rotura/dislocacin de tendn
(tibialis posterior, perineal,
tendn de Aquiles)
Tabla 3.1.3.1: Diagnsticos que deben considerarse despus
de un esguince agudo de tobillo.
y se rompen en una direccin anterior-posterior. Las fuerzas
del movimiento determinan la extensin y el grado de la
lesin de los ligamentos. Aproximadamente en la mitad de
los casos, solo se produce una rotura aislada del ligamento
anterior talobular; en alrededor del 25% de los casos, se
produce la rotura combinada de los ligamentos anterior
talobular y calcneobular, mientras que la rotura adicional
del ligamento posterior talobular es poco frecuente (1%).
Si hay una lesin por eversin (pronacin y rotacin externa),
se debe sospechar la presencia de una lesin en el ligamento
medial, pero este es un caso poco frecuente. Sin embargo,
si el mecanismo que provoca la lesin es atpico, el mdico
del equipo o el sioterapeuta deben mantenerse alertas y
analizar la posibilidad de otras lesiones ms all de la clsica
lesin de ligamento lateral.
Un mecanismo que aparentemente provoca un tipo de
lesin especco del ftbol es la exin plantar forzada de la
articulacin del tobillo. Esto ocurre cuando el jugador intenta
patear o quitar la pelota y es bloqueado por el contrario
(g. 3.1.4.2). Golpear el pie del contrincante al patear con
el pie en posicin equina total puede provocar una lesin en
la cpsula anterior de la articulacin del tobillo y, eventual-
mente, inamar la cpsula, dejar cuerpos sueltos y formacio-
nes ostetas (tobillo de futbolista).
3.1.5
Factores de riesgo
El mayor factor de riesgo de los esguinces de tobillos es
una lesin previa de tobillo. De hecho, los estudios realizados
indican que, en los jugadores mayores, cuatro de cada cinco
esguinces de tobillo se producen en tobillos con lesiones ante-
riores (segn se observ, lo mismo ocurre en otros deportes).
En comparacin con tobillos sin lesiones previas, el riesgo es
cinco veces mayor en los tobillos que ya han sufrido uno o
varios esguinces anteriormente Adems, cuanto ms reciente
es la lesin, mayor es el riesgo. El promedio de lesiones durante
los primeros 6-12 meses posteriores a un esguince de tobillo
es diez veces mayor que en el caso de un tobillo sin esguinces
previos. Por consiguiente, la rehabilitacin adecuada es esencial
para evitar la repeticin de las lesiones.
3.1.6
Sntomas y signos
En la lesin del ligamento lateral, el jugador siente que
algo se rompe en la parte lateral del tobillo. Los pacientes
presentan una inamacin y sensibilidad alrededor del malolo
lateral. Normalmente, este cuadro es claramente identicable
en los ligamentos si se examina al paciente inmediatamente
despus de haber sufrido la lesin, resultando fcil distinguir
una lesin de ligamento de una fractura. Un hematoma loca-
lizado puede manifestarse a los pocos minutos de producida
la lesin. En caso de no recibir tratamiento, el tamao del
hematoma aumenta gradualmente con el correr de las horas
y si el jugador no consulta al mdico transcurridos 1 o 2 das,
normalmente el cuadro es una inamacin evidente y equimo-
sis en amplias zonas laterales del tobillo. En esos casos, puede
ser difcil distinguir una lesin de ligamento de una fractura.
3.1.7
Examen y diagnstico
El objetivo del examen fsico inicial es determinar si el
paciente sufre una lesin del ligamento lateral o bien otro tipo
de lesin que requiere ciruga o inmovilizacin. El diagnstico
se basa en el examen clnico de la zona con fuerte dolor a la
palpacin. Si el paciente no acusa dolor durante el examen
del ligamento anterior talobular, el ligamento lateral no est
roto. La palpacin es able si se realiza dentro de las prime-
ras horas y es an ms precisa despus de transcurridos los
primeros 4-5 das, cuando la inamacin ya se ha reducido.
Las radiografas de tobillo son necesarias solamente si el
hueso muestra sensibilidad segn las reglas de Ottawa sobre
el tobillo (g. 3.1.7.1) o si el paciente no puede tolerar peso
inmediatamente despus de sufrir la lesin y en el momento
del examen. Respetar estas pautas permite detectar todas las
fracturas clnicas de importancia (100% de sensibilidad).
Fig. 3.1.4.2: Posible mecanismo del desarrollo del tobillo de futbolista.
Reproduccin autorizada de la ilustracin. Oslo Sports Trauma Research
Center/T. Bolic.
Las lesiones en la sindesmosis tibioperonea pueden ser
diagnosticadas mediante una serie de pruebas especcas
(g. 3.1.7.2). En la maniobra de compresin (squeeze test)
se aplica una compresin lateromedial en la zona media de
la pierna, entre la rodilla y el tobillo, presionando el peron
contra la tibia. Si la sindesmosis est lesionada, esta mani-
obra produce dolor local. La maniobra de rotacin externa
se realiza rotando externamente el pie con el tobillo en un
grado de exin neutral y se considera positiva si el atleta
experimenta dolor en la regin de la sindesmosis. Estos tests
son razonablemente especcos, es decir, normalmente no
provocan dolor excesivo si solamente se han lesionado los
ligamentos laterales del tobillo. Un resultado positivo requiere
exmenes radiogrcos para descartar lesiones en la sindes-
mosis. Al mismo tiempo, se debe excluir la posibilidad de una
fractura de Maisonneuve (caput bulae).
Se dice que la maniobra de cajn anterior y el tilt
test subastragalino son tiles para evaluar clnicamente la
inestabilidad mecnica del tobillo debida a una seria lesin
de ligamento lateral. Desde el punto de vista anatmico y
biomecnico, la maniobra de cajn anterior debe ser positiva
si el ligamento anterior talobular est roto y el tilt test subas-
tragalino tambin es positivo cuando el ligamento calcneo-
bular est roto. Sin embargo, los estudios han demostrado
que estas maniobras tienen un valor diagnstico limitado en
la fase aguda de la lesin, ya que no permiten distinguir las
roturas totales de los ligamentos de las parciales, o las lesiones
combinadas o aisladas de los ligamentos laterales. Adems, el
tratamiento de los esguinces de tobillo no depende del grado
de inestabilidad demostrado por las placas radiogrcas de
estrs. Es as que el tilt test astragalino, la maniobra de cajn
anterior y las radiografas de estrs no tienen importancia
Fig. 3.1.7.1: Reglas de Ottawa para el tobillo: Las radiografas de tobillo o de
pie son necesarias solamente en caso de dolor durante el examen, al palpar
los bordes de los malolos laterales o mediales, el hueso navicular o la cabeza
del quinto hueso metatarsiano, como indican los puntos rojos. En caso de no
detectarse sensibilidad en estas zonas y si el jugador puede cargar peso sobre
el pie, no es necesario realizar radiografas en el estado agudo. Reproduccin
de la ilustracin autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y
Maehlum, 2003) Gazette Bok/T. Bolic.
3.1.8
El objetivo de la evaluacin en el terreno es determinar
si existe una lesin importante de ligamentos y, de ser as,
retirar al jugador del campo para evaluarlo y tratarlo fuera
de la cancha, in situ. Normalmente se puede determinar con
relativa certeza si se produjo una lesin en los ligamentos,
segn lo ocurrido (Qu pas?) y revisando rpidamente
el ligamento anterior talobular adelante y debajo del
malolo lateral (Duele?). Una lesin en el ligamento
produce un inmediato derrame de los vasos afectados en
el ligamento y en la cpsula de la articulacin que lo rodea.
Por consiguiente, el objetivo del tratamiento en el lugar
es reducir el derrame y la inamacin. Esto se hace medi-
ante Proteccin, Descanso, Hielo, Compresin y Elevacin
(tratamiento PDHCE, g. 3.1.6). De estas medidas prelimi-
clnica en la evaluacin de las lesiones por esguinces de tobillo
en fase aguda, pero pueden ser tiles para probar la inestabi-
lidad crnica.
Si los signos indican que puede haber una fractura
segn las normas de Ottawa para tobillos, se debe proceder
a un examen radiolgico (vistas anteroposterior, lateral y de
muesca). El mismo examen radiogrco indica si el estudio
clnico despert sospechas de una lesin de sindesmosis. No
suelen indicarse otros estudios de imgenes en la fase aguda.
Figura 3.1.7.2: Tests para lesiones de sindesmosis: (A) Test de rotacin externa
y (B) maniobra de compresin. Reproduccin de la ilustracin autorizada por
Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) Gazette Bok/T.
Bolic.
Ligamentum
tibiobulare
anterius
Membrana
interossea cruris
Tobillo (parte externa)
Hueso metatarsiano
Tobillo (parte interna)
Escafoides
nares, la compresin es, probablemente, la ms importante
para detener la hemorragia, mientras que el fro produce un
efecto analgsico. Si el tratamiento PDHCE se inicia inme-
diatamente y la compresin es permanente en las primeras
24-48 horas de producida la lesin, se pueden reducir nota-
blemente la hemorragia o la inamacin.
No cargue peso sobre el tobillo, no camine ni realice maniobras. Un examen
rpido para determinar si hay una lesin lateral es todo lo que se necesita
en esta fase. Mezcle el contenido de una bolsa de hielo, aplastando la bolsa
interior y sacudindola con cuidado.
Coloque la bolsa de hielo con la parte central sobre el extremo del malolo
lateral. Ajuste el extremo prximo de la bolsa de hielo con una venda elstica.
Si se usa hielo directamente, es recomendable colocar un pao hmedo entre
la piel y el hielo.
Ajuste el extremo distante de la bolsa de hielo y contine apretndola con
la venda elstica para comprimir rmemente con la bolsa de hielo como
herramienta de compresin.
Coloque al paciente con el tobillo tan elevado como sea posible y el vendaje
de fro/compresin sobre el tobillo durante por lo menos 30 minutos.
Evite cargar peso sobre el tobillo si se debe mover al paciente, use muletas
si es posible. Mantenga el vendaje de fro/compresin durante el traslado,
incluso despus de que ha pasado el efecto fro.
Un examen ms completo se puede efectuar despus de 30 minutos del
tratamiento PDHCE inicial. Se debe continuar el tratamiento con vendaje
de compresin durante 48 horas, usando una venda elstica con un eltro
o un papel alrededor del malolo, para ejercer la mxima presin sobre los
ligamentos lesionados.
3.1.9
Se recomienda el tratamiento conservador de las lesio-
nes de ligamentos laterales, incluso en lesiones combinadas
de ligamentos anterior talobular y calcneobular. Si bien la
reparacin quirrgica puede resultar ventajosa, en la mayora
de los casos el tratamiento funcional permite una recupera-
cin total de la motricidad y una vuelta al juego ms rpidas,
no compromete la estabilidad mecnica ms que otros
Fig. 3.1.8.1: Tratamiento inicial de esguinces agudos de tobillo.
Reproduccin de la ilustracin autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) Gazette Bok/T. Bolic.
tratamientos y es ms seguro y econmico. La ciruga no es
indicada, entonces, como tratamiento primario de esguinces
de tobillo. Los objetivos de un programa de tratamiento fun-
cional son reducir la lesin, la inamacin y el dolor iniciales,
recuperar el arco de movilidad, la tonicidad muscular y el
control neuromuscular y luego avanzar gradualmente hacia
un programa de ejercicios especcos del deporte antes de
reincorporar al jugador a la competicin. Se pueden indicar
analgsicos para aliviar el dolor, pero el cido acetilsaliclico
(aspirina) puede prolongar el sangrado y, por ende, debe
evitarse. Los medicamentos para aliviar el dolor que no
contienen aspirina y los antiinamatorios son buenas alter-
nativas y tambin pueden acelerar la recuperacin, ya que
permiten una ms pronta recuperacin del arco de movilidad
y de la tolerancia al peso, lo cual a su vez acelera el retorno
del jugador a la actividad.
Es importante proteger el tobillo de una nueva lesin
durante el perodo de rehabilitacin, cubrindolo con una
venda o colocndole una frula. Deben dejarse colocadas la
venda o la frula semirgida, tanto en la vida diaria como en
la prctica de deportes donde el riesgo de sufrir una nueva
lesin es mayor (incluso caminando en terreno disparejo). El
atleta debe proteger el tobillo lesionado con una frula hasta
nalizar su programa de entrenamiento de equilibrio.
3.1.10
Una vez nalizada la fase inicial de sangrado, el
objetivo del tratamiento es restablecer el arco de movilidad
normal, sin dolor. Dicho arco se puede aumentar mediante
ejercicios de elongacin pasiva, activa o activa asistida y
ejercicios submaximales en una bicicleta ergomtrica. El
programa de ejercicios debe avanzar (conforme a la mejora
funcional y al grado de los sntomas), partiendo de movi-
mientos lineares progresivos por ejemplo, pararse en las
puntas de los pies, acuclillarse, trotar, saltar en dos piernas y
luego en una, saltar a la soga a movimientos cortantes (por
ejemplo, correr haciendo ochos, saltar a los lados, saltar con
obstculos a los lados). El objetivo es avanzar gradualmente
hacia ejercicios del deporte especco.
Un objetivo importante para el xito de la rehabili-
tacin de las lesiones de tobillo es restablecer el control
neuromuscular del tobillo con un programa de ejercicios
de equilibrio. La funcin propioceptiva de los pacientes con
inestabilidad funcional residual se ve afectada por lesiones
anteriores, y se puede mejorar con ejercicios en una tabla
de equilibrio. Estos programas pueden reducir el riesgo
de nuevas lesiones al nivel anterior a la lesin del tobillo.
El entrenamiento neuromuscular debe realizarse durante
6-10semanas despus de una lesin aguda.
El programa se realiza con ejercicios de equilibrio en
una pierna sobre un disco o una alfombra de gomaespuma
(gura 3.1.10.1). El programa original descrito por Tropp es
de 10 minutos al da, cinco das a la semana. Su evaluacin
sugiere que, en el caso de jugadores de ftbol con tobillos
funcionalmente inestables, el control sensoriomotor mejor
en 6 semanas y fue posible lograr mayores mejoras (aunque
en menor medida) en las 4 semanas siguientes, pero no se
observ ningn efecto de proteccin adicional despus de
este periodo. Dos estudios han demostrado que el entrena-
miento de equilibrio temprano realizado despus de un
primer esguince de tobillo lo protege de nuevas lesiones.
Por ello, es lgico recomendar un entrenamiento en la tabla
de equilibrio de 6-10 semanas a todos los jugadores con
esguinces agudos de tobillo (vese tambin 2.2.3).
3.1.11
Pronstico y reincorporacin
al juego
El pronstico es bueno. Normalmente la recuperacin
total lleva de 6 a 8 semanas, pero se puede lograr mucho
antes con un buen tratamiento PRHCE en la fase aguda. Sin
embargo, el tejido de la cicatriz tarda mucho ms en sanar
en algunos casos, hasta un ao. Esto signica que se puede
volver a jugar antes de que el ligamento est completa-
mente curado. Por ello se recomienda proteger el tobillo con
una frula o un vendaje durante este perodo, por lo menos
hasta que haya nalizado el programa de entrenamiento de
equilibrio. Adems, el jugador debe someterse a una serie de
exmenes funcionales antes de reincorporarse a la prctica
del ftbol y, asimismo, superar pruebas de su capacidad de
Fig. 3.1.10.1: Ejemplo de un ejercicio de
equilibrio en una pierna sobre un disco de
tobillo.
juego antes de participar en los partidos. Si bien la mayora
de los pacientes evoluciona favorablemente, el 10% o 20%
presenta problemas persistentes por una lesin en el tobillo
(ver ms abajo). En estos casos, el paciente debe consultar al
mdico si persisten los sntomas.
3.1.12
Las secuelas y su tratamiento
Si bien la mayora de los pacientes con lesiones
en los ligamentos laterales parece evolucionar favora-
blemente con el tratamiento funcional, algunos atletas
desarrollan sntomas residuales y malestares persistentes.
Los problemas crnicos de tobillo provocados por esguin-
ces son del 18% al 78% segn los estudios. Por este
motivo, se debe indicar a los atletas en su fase aguda
de rehabilitacin que realicen un seguimiento con su
mdico en caso de que persistan las dicultades una vez
completado el programa de rehabilitacin funcional.
Los pacientes con secuelas de un esguince de tobi-
llo pueden clasicarse, a grandes rasgos, en dos grupos:
los que se quejan de dolor, rigidez e inamacin y los que
sufren esguinces reiterados y episodios de inestabilidad
del tobillo. El motivo del dolor, la rigidez y la inamacin
residual es generalmente una lesin condral u osteocon-
dral de la articulacin del tobillo. Estas son ms comunes
despus de lesiones de gran energa, como el impacto al
chocar contra el suelo luego de un salto muy alto y, por
consiguiente, son ms frecuentes en futbolistas que en
deportistas de otras disciplinas. Una imagen focal o un
escner seo pueden indicar la presencia de una lesin
osteocondral. Las tomografas computarizadas o las reso-
nancias magnticas pueden establecer la diferencia entre
fracturas subcondrales y condrales con o sin separacin
y/o desplazadas. Los jugadores con sntomas recurrentes
y lesiones condrales deberan ser derivados a un cirujano
ortopedista. El dolor tambin puede ser producto de la
compresin del tejido de la cicatriz, particularmente, en
la esquina anterolateral de la articulacin del tobillo.
La inestabilidad del tobillo puede describirse como
mecnica o funcional en su etiologa. La inestabilidad mec-
nica se registra cuando el ligamento se rompe por completo,
si el tejido de la cicatriz se estira y brinda un apoyo mec-
nico inadecuado. La inestabilidad funcional es el resultado
de un control sensoriomotor inadecuado de la articulacin
del tobillo. Algunos pacientes pueden sufrir ambos: ines-
tabilidad mecnica y prdida del control sensoriomotor.
La inestabilidad subastragalina tambin puede producirse
por esguinces de tobillo y el sndrome del seno del tarso
puede ser la secuela de un esguince lateral de tobillo.
Las maniobras de cajn anterior y el tilt test astraga-
lino son tiles para evaluar la estabilidad mecnica de la
articulacin del tobillo en casos crnicos. Algunos mdicos
clnicos usan los rayos X para cuanticar y documentar
el grado de inestabilidad. Sin embargo, la enorme diver-
sidad de valores obtenidos en los resultados del tilt test
astragalino, tanto en tobillos lesionados como en tobillos
no lesionados, hace que su indicacin sea inadecuada
como prueba de diagnstico de rutina. Algunos autores
han demostrado que la funcin propioceptiva se ve redu-
cida en atletas que sufren una persistente sensacin de
inestabilidad por un esguince de tobillo. Una prueba de
equilibrio funcional convencional es suciente para calcu-
lar el control sensoriomotor, pero el valor de prediccin de
este test todava no ha sido correctamente documentado.
El jugador debe ponerse de pie sobre una pierna durante
un minuto, con los brazos cruzados delante del pecho,
los ojos jos hacia delante y la pierna opuesta extendida
hacia abajo. El resultado del test se considera normal si el
paciente puede mantenerse un minuto sobre una pierna y,
durante por lo menos 45 segundos de ese minuto, consi-
gue conservar el equilibrio solamente con el tobillo (es decir
sin usar las rodillas, la cadera o los hombros). El resultado
es superior a lo normal, si el jugador puede mantenerse
otros 15 segundos en esa posicin con los ojos cerrados.
Los jugadores con sntomas de inestabilidad per-
sistentes deben realizar un entrenamiento propioceptivo
intenso durante 10 semanas, como mnimo. El tobillo
afectado debe estar vendado o llevar una frula para evitar
nuevas lesiones en esta fase. Si los episodios de inesta-
bilidad continan despus de nalizado el programa de
entrenamiento sensoriomotor correspondiente, el jugador
debe ser derivado a un cirujano ortopdico para la evalua-
cin y el seguimiento del caso. Puede indicarse entonces
una estabilizacin quirrgica de los ligamentos laterales.
3.2 Lesiones
de rodilla
Incidencia
Conjuntamente con el tobillo, la rodilla es la articulacin
en la que los jugadores sufren la mayor cantidad de lesiones en
las competiciones de la FIFA (tabla. 3.2.1).
Lesiones
Malestares sin
lesiones
Competiciones de
la FIFA, hombres
923 %
Competiciones de
la FIFA mujeres
010 %
Incidencia anual,
hombres
18 % 17 %
Tabla 3.2.1 Lesiones de rodilla y malestares sin lesiones
Anatoma funcional
La estabilidad de la rodilla depende de la estabilidad
pasiva y activa de la articulacin. La primera tiene que ver
con la geometra de las supercies de la articulacin, los
ligamentos, los meniscos y la cpsula brosa (g. 3.2.1). De la
estabilidad activa son responsables los msculos que rodean
la rodilla contrada. Los msculos estabilizadores ms impor-
tantes son los msculos cudriceps, isquiotibiales, sartorio,
gracilis y gastrocnemio.
La estabilidad activa se puede mejorar con entrena-
miento neuromuscular y desarrollando la funcin muscular.
La estabilidad pasiva de la rodilla no se puede mejorar con
entrenamiento.
Clasicacin y grados
Los diferentes tipos de lesiones son:
Lesiones en los ligamentos: cruzado anterior, cruzado
posterior, colateral medial y colateral lateral.
Lesiones en el menisco medial y en el menisco lateral.
Lesiones de cartlago articular en la tibia, el fmur y la rtula.
Fracturas de la tibia, el fmur y la rtula.
Las lesiones ms comunes afectan al ligamento colateral
medial y a los meniscos. Sin embargo, la lesin severa ms
comn es la de ligamento cruzado anterior (vanse g. 3.2.2. y
cap. 3.2.1). Las lesiones de los tendones y los msculos tambin
son frecuentes en la zona de la rodilla.
Fig. 3.2.1 Articulacin de la rodilla, vista anterior. Ligamento colateral medial
(LCM) y ligamento colateral lateral (LCL) para estabilizacin medial y lateral;
menisco medial (MM) y lateral (ML) como estabilizadores generales; ligamento
cruzado anterior (LCA) y ligamento cruzado posterior (LCP) para estabilidad
anterior/posterior de la tibia en relacin al fmur.
Fig. 3.2.2 Articulacin de rodilla normal (A) y lesiones por grado de severidad:
lesin profunda (parcial) de ligamento colateral medial (B); lesin / rotura
completa de ligamento colateral medial (C); con lesin de ligamento cruzado
anterior (D); con lesin de ligamento cruzado posterior (E).
A B
D
C
E
Causas y mecanismos
En el ftbol, la mayora de las lesiones de rodilla son
la consecuencia de contacto fsico o de un impacto directo,
donde se transeren fuerzas extrnsecas al jugador, o de fuerzas
intrnsecas sin contacto, generadas por el jugador en la carrera,
la aceleracin y desaceleracin, el corte, la torsin o el giro.
Las dos lesiones ms comunes se producen en las entradas: en
la primera, el jugador recibe un impacto lateral en la rodilla, por
el cual sta es forzada al valgo con rotacin externa de la tibia.
Esto provoca una secuencia de lesiones de progresiva grave-
dad. El mismo mecanismo de valgo forzado repentino ocurre,
por ejemplo, cuando dos jugadores patean la pelota al mismo
tiempo con la cara interna del pie. La segunda causa impor-
tante en la entrada es un golpe en el lado medial de la rodilla,
con varo forzado y rotacin interna de la tibia (g. 3.2.3). Este
mismo mecanismo de varo forzado repentino puede producirse
cuando un jugador recibe un golpe en la cara externa del pie,
que provoca la rotacin interna de la parte inferior de la pierna.
Un mecanismo de lesin similar acta cuando el jugador gira
con el pie rme en el suelo, generando fuerzas intrnsecas que
ejercen una presin en varo o valgo sobre la rodilla y provocan
la rotacin externa o interna de la tibia.
Los factores de riesgo de las lesiones de rodilla son laxitud
de la articulacin, debilidad y desgaste muscular, una rehabili-
tacin inadecuada despus de una lesin, una condicin fsica
deciente y el juego sucio con entradas a la parte lateral o
medial de la rodilla que producen los mecanismos arriba men-
cionados. En las jugadoras, aterrizar incorrectamente despus de
un salto puede causar lesiones en el ligamento cruzado anterior.
El objetivo de la evaluacin de una lesin de rodilla
en el campo de juego es determinar la existencia de una
lesin importante, sea, de ligamentos o de otros tejidos
blandos. La persona responsable de la atencin mdica
del equipo es quien debe evaluar al jugador y decidir si lo
retira o no del campo de juego. Para determinar si la lesin
es seria, se debe saber exactamente lo que ocurri. Hubo
contacto fsico? Qu fuerzas participaron en el impacto?
En qu direccin actuaron esas fuerzas y a qu velocidad se
produjo el impacto? Hubo desaceleracin o aceleracin en
el momento de la lesin? Hubo un salto y un aterrizaje tras
los cuales se gir la rodilla? Las respuestas a estas preguntas
proporcionan los elementos necesarios para una primera
evaluacin de la seriedad y ubicacin de la lesin.
El paso siguiente consiste en realizar un rpido exa-
men fsico de la rodilla y de la zona circundante. Se queja el
jugador de dolores en los huesos, ligamentos u otros tejidos
blandos? Siente dolor al mover la rodilla? Dnde? Puede
contraer el cudriceps? El resultado de la maniobra de Lach-
man es negativo o positivo? Hay sensibilidad medial o lateral
sobre los ligamentos colaterales? Hay una inamacin de la
articulacin que indica una hemorragia interna?
Una vez realizada la evaluacin inicial, el mdico debe
preguntarse lo siguiente:
1. Es la lesin de rodilla lo sucientemente seria para retirar
al jugador del terreno de juego?
2. Es necesaria una segunda evaluacin fuera del terreno
de juego?
Despus del segundo examen fuera del terreno de juego
o en el vestuario, se debe comenzar el tratamiento agudo lo
ms rpidamente posible. Descanso, hielo, compresin y ele-
vacin (DHCE) reducen la inamacin y el dolor. El tratamiento
DHCE deber continuarse durante 24-48 horas. La evaluacin
y el tratamiento dependen del examen y de los anlisis que se
realizan a continuacin. Se debe iniciar un tratamiento ms
especco en cuanto se establece el diagnstico denitivo.
3.2.1
Lesiones de ligamentos de la rodilla
Clasicacin y grados
Una lesin de ligamento puede afectar a unas pocas
bras o a todo el ligamento (g. 3.2.1.1). Para el trabajo
clnico conviene distinguir entre roturas parciales y totales,
porque el tratamiento y el pronstico son diferentes. Las
roturas parciales pueden ser de 1er grado, que afectan
a unas pocas bras, o menores de 2 grado, en las que
se rompe por lo menos la mitad de las bras. En ambos
grados 1 y 2, la articulacin conserva su estabilidad. Las
Fig. 3.2.3 Fases de desarrollo de una lesin causada por un impacto contra el
lado medial de la rodilla. Izquierda: Roturas de LCL por un impacto moderado.
Centro: Con un impacto ms violento, tambin se rompe el LCA. Derecha: Si
el impacto es extremadamente violento, se rompe tambin el LCP.
roturas totales con inestabilidad pueden incluir las severas
de 2grado, que afectan a ms del 50% de las bras, y las
severas de 3er grado, que corresponden a una rotura de
todas las bras con inestabilidad variable.
Lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA)
Anatoma funcional
El LCA es una estructura compleja. Es el segundo liga-
mento ms fuerte de la rodilla, con una resistencia de carga
mxima de alrededor de 2,200 N. El LCA est compuesto por
un haz anteromedial, que se tensa con la rodilla exionada
y se relaja con la rodilla extendida, y por un haz posterola-
teral, que se tensa con la rodilla extendida y se relaja con la
rodilla exionada (g. 3.2.1.2). Se ha identicado un tercer
haz, denominado haz intermedio, formado por el tejido que
conecta los otros dos haces (anteromedial y posterolateral).
ste se tensa en todo el arco de movimientos. El LCA evita
el desplazamiento anterior de la tibia con relacin al fmur
y, junto con el ligamento cruzado posterior, resiste y limita la
hiperextensin, la hiperexin y la rotacin interna de la tibia.
Clasicacin y tipos de lesiones
Las lesiones de LCA aisladas se registran en aproxi-
madamente en el 2030% de los jugadores, mientras que,
combinadas con una lesin de menisco, representan alrede-
dor del 50% de los casos de esguinces de rodilla en el ftbol.
Tambin se combinan con lesiones en diversos ligamentos
como, por ejemplo, el ligamento colateral medial, el colateral
lateral y el cruzado posterior. Las lesiones de LCA tambin
pueden producirse en combinacin con lesiones del cartlago
y de la cpsula articulares.
Las lesiones de LCA pueden ser parciales, en las que se
conserva la estabilidad, o totales, con inestabilidad. Se pue-
den producir en la insercin femoral, en la sustancia interme-
dia o en la insercin tibial, en algunos casos con fragmentos
seos de la tibia (especialmente en los jugadores adolescen-
tes). Debido a la destruccin de los vasos sanguneos en la
sustancia del ligamento, causada por una rotura, el rema-
nente del ligamento cruzado roto se atroa con el tiempo.
Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgo
La lesin aislada del LCA se produce por fuerzas
intrnsecas con una fuerza dislocante, ya sea en rotacin
interna y exceso de extensin o en rotacin externa y valgo
con el pie rme en el suelo. Las lesiones combinadas con
LCM, LCL y LCP pueden ser el resultado de un impacto en
la zona medial o lateral de la rodilla o de un impacto en la
parte medial del pie, tal como se ha descrito ms arriba.
Una lesin del LCA en combinacin con el LCL puede ser
causada por impacto lateral en el pie como tambin se ha
descrito anteriormente. Las lesiones combinadas con el LCP
pueden deberse a un impacto en la parte medial o lateral
de la rodilla, as como a hiperextensin e hiperexin. Sin
embargo, la mayora de las lesiones LCA son causadas por
mecanismos sin contacto.
Los factores de riesgo son un entrenamiento insu-
ciente, debilidad muscular, exceso de laxitud y una incisura
estrecha. Los tacos muy grandes, usados para lograr una
mayor adherencia al suelo, tambin pueden desempear un
papel preponderante en el mecanismo de lesiones de LCA.
El aterrizaje incorrecto despus de un salto es un factor de
riesgo en las jugadoras.
Sntomas y signos
Ante cualquier antecedente de rotacin, traumatismo
directo, aceleracin o desaceleracin rpidas, o despus de
una fuerza de torsin tras un aterrizaje incorrecto, hay que
Fig. 3.2.1.1 Lesiones de ligamento: Izquierda: ligamento intacto. Arriba a la
derecha: 1. rotura parcial de ligamento; 2. rotura parcial de ligamento en
la insercin; 3. desprendimiento parcial de insercin sea del ligamento; 4.
rotura total de ligamento; 5. rotura total en la insercin del ligamento; 6.
desprendimiento total de insercin sea del ligamento (avulsin).
Fig. 3.2.1.2 Ligamento cruzado anterior (LCA): Izquierda: resonancia
magntica de un LCA (1) y un LCP (2) normales. Centro: LCA en extensin.
Derecha: LCA en exin.
considerar la posibilidad de una lesin de LCA. El jugador
tambin puede haber sentido un dolor repentino o haber odo
un pop. En este caso, y hasta que se pruebe lo contrario, la
lesin debe considerarse como una rotura de LCA.
Si el jugador intenta volver al partido, puede sentir que
la rodilla cede reiteradamente, lo que indica una rotura total
de LCA. La inamacin puede producirse en las primeras horas
y provocar dolor e incomodidad. En el 70% de los casos, esta
inamacin se debe a un derrame. La aspiracin de sangre de
la articulacin indica una lesin de LCA. El arco de movimien-
tos activos y pasivos est limitado, pero aumenta con el paso
de los das.
Examen y diagnstico
La maniobra de cajn anterior con la rodilla exionada
2030 y la tibia en rotacin neutra es positiva (maniobra de
Lachman, vase 2.1.2). Este test se realiza tirando de la tibia
hacia delante con relacin al fmur jo (vase g. 3.2.1.3). El
resultado positivo de la maniobra de Lachman es el diagnstico
de una rotura de LCA.
La maniobra de cajn anterior con la rodilla exionada 90
y la tibia en rotacin neutra o interna tambin es positiva (vase
g. 3.2.1.4). Sin embargo, esta prueba no es tan able como la
maniobra de Lachman, porque los isquiotibiales y el cuerno pos-
terior medial del menisco pueden resistirse a este movimiento.
La maniobra del cambio de pivote (pivot shift) puede
ser difcil de realizar en el caso de una lesin aguda. El pie y
la parte inferior de la pierna se rotan hacia adentro y la rodilla
se exiona con una presin en valgo en direccin a la rodilla
(vase g. 3.2.1.5). El resultado positivo de esta maniobra
puede indicar la necesidad de una intervencin quirrgica.
Para descartar lesiones de LCM y LCL, se debe evaluar
la estabilidad en valgo y en varo con la rodilla extendida y
tambin exionada 2030. Adems, se debe efectuar una
maniobra de cajn posterior (vase 2.1.2).
Se deben tomar radiografas para descartar cualquier
lesin sea. Una resonancia magntica solamente es necesa-
ria en casos de duda, especialmente si se teme la existencia
de lesiones combinadas que afectan a los huesos. Las contu-
siones seas son un hallazgo comn en las roturas de LCA,
debido a fracturas de compresin en el hueso subcondral de
los cndilos femorales y laterales de la tibia. Generalmente,
los antecedentes y los resultados del examen clnico permiten
establecer un diagnstico conable.
Con la artroscopia se obtiene un diagnstico denitivo.
Pero sta, por lo general, no es necesaria si el resultado de la
maniobra de Lachman ha sido positivo, porque este test es
sucientemente revelador de una rotura del LCA.
Para las roturas parciales y totales de LCA en jugado-
res mayores y en aquellos que no sienten malestares debe
usarse un tratamiento conservador. Los tratamientos no
quirrgicos incluyen un manejo agudo de la lesin, contro-
lando la inamacin y el dolor con vendaje de compresin,
hielo y antiinamatorios, el uso de una frula y ejercicios
para aumentar gradualmente el arco de movimientos.
Fig. 3.2.1.3 Maniobra de Lachman (rodilla exionada 20-30) para
rotura de ligamento cruzado anterior (LCA)
Fig. 3.2.1.4 Maniobra de cajn anterior (rodilla exionada 90)
para rotura de ligamento cruzado anterior (LCA)
Fig. 3.2.1.5 Prueba de cambio de pivote para rotura de ligamento
cruzado anterior (LCA)
Terapia quirrgica
Los jugadores que desean reintegrarse al ftbol
despus de una rotura total de LCA o de una rotura de
LCA combinada con la rotura de otros ligamentos deben
someterse a un tratamiento de reconstruccin del LCA. La
operacin se realiza normalmente tres a ocho semanas des-
pus de la lesin. El ejercicio preventivo (prehabilitacin) con
una funcin muscular facilitada reduce la inamacin y el
dolor y ayuda a recuperar el arco de movimientos total antes
de la ciruga, permitiendo que se logren mejores resultados.
Durante este tiempo se debe informar al jugador sobre las
posibilidades reales de recuperacin que ofrece la ciruga
(vase ms abajo).
Para la reconstruccin estndar del LCA se injerta el ter-
cio central del tendn de la rtula como un haz simple (vase
g. 3.2.1.6). Un injerto cudruple de tendones isquiotibiales
ofrece la posibilidad de reconstruccin de doble haz del
LCA. Existen varias tcnicas de reconstruccin. Las lesiones
combinadas con roturas de LCM o LCL pueden exigir ciruga,
particularmente en casos de inestabilidad pronunciada.
En algunas regiones del mundo, es muy popular la
tcnica de aloinjertos o injertos heteroplsticos (tendones de
Aquiles y tibial posterior) para la reconstruccin de haz sim-
ple o doble del LCA. Los aloinjertos pueden no aumentar la
morbilidad de los donantes, pero conllevan un mayor riesgo
de infecciones y otros efectos colaterales. La tcnica de
doble haz imita mejor la anatoma normal del LCA y mejora
la estabilidad de rotacin.
El ritmo de la rehabilitacin despus de un tratamiento
conservador lo determina la tolerancia del paciente, pero
los ejercicios funcionales con natacin, bicicleta y trote en
lnea recta deben comenzar lo ms rpidamente posible. Se
pueden iniciar estas actividades en cuanto se restablece el
arco total de movimientos y ya no hay derrames en la articu-
lacin. El jugador debe interrumpir las sesiones de entre-
namiento y los partidos por lo menos durante 12 semanas
despus de una rotura de LCA.
Al reiniciar el entrenamiento y reincorporarse a los
cotejos, puede utilizar una frula, aunque sta no siempre es
til para evitar la inestabilidad. Si el paciente acusa inestabi-
lidad subjetiva y objetiva, si la rodilla cede y el resultado de
la maniobra de cambio de pivote es positivo, es posible que
sea necesaria una intervencin quirrgica para restablecer la
estabilidad.
La rehabilitacin despus de una reconstruccin artros-
cpica de LCA es fundamental para el xito. Al comienzo,
los ejercicios deben concentrarse en el arco de movimientos,
para reducir la rigidez y recuperar la movilidad total. Se
recomienda tolerar peso hasta el umbral de dolor y aumen-
tar gradualmente la carga. Adems de la rehabilitacin
sistemtica del cudriceps y de los isquiotibiales, se debe
iniciar un entrenamiento funcional. Puede usarse una frula
para ofrecer una cierta proteccin durante la etapa inicial de
la rehabilitacin, pero las disposiciones de la FIFA solamente
permiten frulas blandas en los partidos. Para lograr un
rendimiento ptimo y los mejores resultados, hay que recu-
perar la fuerza, la exibilidad, la propiocepcin y la agilidad.
Adems, en la rehabilitacin del LCA es muy importante
establecer un programa de prevencin de roturas de LCA
para la rodilla sana.
El pronstico de una rotura parcial de ligamento
despus de un tratamiento conservador es bueno. Pero una
terapia conservadora despus de una rotura total puede
impedir la vuelta al ftbol del jugador. En el caso de una
operacin, el periodo de ejercicios preventivos antes de la
reconstruccin del LCA debe aprovecharse para informar
detalladamente al jugador acerca del procedimiento quirr-
gico y para asegurar que estime correctamente las posi-
bilidades reales de recuperacin funcional de la rodilla. Es
importante insistir en que la ciruga no es capaz de repro-
ducir exactamente el comportamiento biomecnico normal
del LCA. Aproximadamente el 90% de los pacientes puede
alcanzar al comienzo resultados funcionales satisfactorios en
trminos subjetivos, pero estos no necesariamente perduran.
Fig. 3.2.1.6 Reconstruccin de LCA: Izquierda: el injerto de tendn patelar se
hace con fragmentos seos en ambos extremos. Centro: el injerto se pasa a
travs del tnel perforado en la tibia y se inserta en el tnel preparado en el
fmur. Derecha: se colocan tornillos para jar los fragmentos seos en el tnel
de la tibia y del fmur.
La mayora de los jugadores puede reiniciar su entrenamiento
y participar en cotejos despus de cuatro a siete meses, en
promedio. No obstante, tras una reconstruccin del LCA, no
todos los jugadores recuperan su capacidad funcional normal
y su movilidad previa a la lesin. En ciertos casos, las lesiones
crnicas requieren un periodo de rehabilitacin ms prolon-
gado antes de la vuelta al juego.
Secuelas y su tratamiento
La artrobrosis, es decir la formacin de tejido broso
en la cicatriz que limita el arco de movimientos y detiene
la rehabilitacin, puede ser una complicacin temprana.
Se soluciona con un mayor trabajo de sioterapia pero, en
algunos casos, son necesarios el desbridamiento artroscpico
y la movilizacin para recuperar el arco de movilidad total.
Secuelas tardas son ms probables tras la extirpacin de
meniscos, si se diagnostican lesiones del cartlago articular o
cuando otras estructuras del ligamento muestran insucien-
cias y provocan inestabilidad u osteoartritis postraumtica. Es
posible un estiramiento ulterior del injerto de LCA con laxitud
recurrente o incluso con inestabilidad, sobre todo despus de
una rehabilitacin demasiado intensa o una vuelta prematura
al juego. Todos los injertos estn expuestos inicialmente a una
necrosis debido a una avascularidad seguida de una revascula-
rizacin secundaria. La sustitucin progresiva con nuevo tejido
funcional que crece en reemplazo del tejido necrtico es un
proceso que lleva de nueve a doce meses, durante el cual el
injerto puede estirarse. Para el tratamiento de las lesiones de
meniscos y del cartlago articular, vanse 3.2.2 y 3.2.3.
Lesiones de ligamento cruzado posterior (LCP)
Anatoma funcional
El LCP es el ligamento ms resistente de la rodilla.
Posee una banda anterior ms grande que se tensa al exio-
nar la rodilla y se relaja al extenderla y una banda posterior
ms pequea que se tensa al extender la rodilla y se relaja al
exionarla (vase g. 3.2.1.7). La insercin distal del LCP en
la tibia est fuera de la articulacin. El LCP evita el movi-
miento posterior de la tibia en relacin al fmur. Limita la
hiperextensin, la rotacin interna y la hiperexin.
Las roturas de LCP no son muy comunes y representan
solamente el 5-10% de las lesiones graves de ligamentos de
la rodilla. Las roturas totales con avulsin de un fragmento
seo de la tibia son ms frecuentes en jugadores jvenes.
Ms habituales son las roturas parciales. Una lesin aislada
de LCP puede ocurrir con un desprendimiento seo de la
insercin tibial, una rotura de sustancia de ligamento distal o
una avulsin del periostio femoral. Las roturas de sustancia
son poco comunes, a diferencia de la avulsin femoral que
se produce con ms frecuencia.
Las lesiones de LCP pueden estar combinadas con
lesiones de LCA, LCM y LCL. Tambin son comunes las lesio-
nes de meniscos y cartlagos concomitantes.
Las lesiones de LCP pueden producirse por contacto
fsico, cuando un jugador del equipo contrario golpea fron-
talmente la parte anterior prxima de la tibia en una entrada
con deslizamiento. El LCP tambin puede romperse si el
jugador cae sobre la rodilla exionada con el pie en exin
plantar. La hiperextensin de la rodilla puede producir una
lesin de LCP aislada. Son posibles, asimismo, las lesiones
combinadas de LCP, LCA, LCM y LCL. stas deben conside-
rarse como de mayor gravedad (g. 3.2.2).
Los factores de riesgo son lesiones anteriores de
rodilla, una rehabilitacin insuciente, una condicin fsica
deciente, debilidad de los msculos del muslo, laxitud exce-
siva, contacto fsico y juego sucio. Los guardametas estn
particularmente expuestos a sufrir lesiones de LCP.
Sntomas y signos
Un traumatismo con hiperexin o hiperextensin
y golpes laterales o frontales pueden provocar lesiones
aisladas o combinadas. En una lesin aguda aislada de LCP
slo se produce, en algunos casos, una leve hemartrosis.
Generalmente, la inamacin y el dolor son menos intensos
que en las lesiones de LCA agudas. El dolor aumenta si se
intenta exionar la rodilla ms de 90.
Fig. 3.2.1.7 Ligamento cruzado posterior (LCP): Izquierda: LCP en
extensin. Derecha: LCP en exin.
Fig. 3.2.1.8 Signo de hundimiento posterior en una lesin de LCP
Examen y diagnstico
Es posible conrmar el diagnstico examinando ambas
rodillas exionadas 90. En las lesiones de LCP puede verse
un signo de hundimiento debido al desplazamiento espont-
neo de la tibia (g. 3.2.1.8) hacia atrs.
La maniobra de cajn posterior es la prueba ms
comn para detectar la inestabilidad posterior en lnea recta.
La rodilla debe estar exionada 90 y la tibia en posicin de
rotacin neutra. Una desviacin de ms de 310 mm suele
ser la evidencia de una rotura parcial de LCP. Si el desplaza-
miento es de ms de 10 mm, la rotura del LCP es total.
Para la prueba de contraccin activa del cudriceps,
el jugador tiene que tener exionada la rodilla 90. En esta
posicin, la tibia se desplaza hacia atrs en el caso de un
rotura de LCP o de insuciencia crnica. Al contraer el cu-
driceps agonista del LCP, la tibia se desplaza hacia delante
a su posicin normal. Esto se considera como resultado
positivo de la prueba (g. 3.2.1.9).
En la fase aguda, puede resultar difcil realizar una
maniobra de cajn posterior. Solamente el 3176% de los
casos donde se detect posteriormente una rotura severa
de LCP arroj un resultado positivo en la prueba inicial.
Si se sospecha una rotura de LCP pero los resultados de
las pruebas son negativos, hay que examinar de nuevo al
paciente bajo anestesia para vericar el estado del LCP. Las
radiografas permiten descartar fracturas y avulsiones seas.
Una resonancia magntica puede ser necesaria en los casos
en que no es posible diagnosticar con certeza una lesin de
LCP. La artroscopia puede dar la respuesta denitiva acerca
del tipo de lesin, especialmente cuando ya se han realizado
las pruebas correspondientes.
Tratamiento
El tratamiento de una lesin de LCP depende del
grado de lesin del ligamento cruzado posterior y otros
estabilizadores de la rodilla. Las lesiones de LCP con avulsin
sea, particularmente en los jugadores jvenes con un frag-
mento dislocado, pueden tratarse con excelentes resultados
por reduccin abierta y jacin interna.
Las lesiones aisladas de LCP en la sustancia del liga-
mento y las roturas parciales se pueden tratar con rehabili-
tacin acelerada, frula y rehabilitacin funcional temprana,
que incluye entrenamiento del arco de movimientos, cudri-
ceps, bicicleta, natacin, etc. El paciente puede seguir en un
estado clnicamente inestable, pero experimentar estabilidad
funcional asintomtica.
No existe consenso con respecto a la ciruga en el caso
de lesiones de LCP agudas. Cuando la inestabilidad poste-
rior es severa, especialmente si tambin se han lesionado
estabilizadores secundarios de la rodilla (como el LCM, el
LCL y el LCA), debe considerarse la necesidad de una inter-
vencin quirrgica.
Durante la fase temprana del programa de rehabilita-
cin se debe utilizar una frula que limite el cajn posterior
incluso durante el periodo funcional del entrenamiento. Se
pueden iniciar inmediatamente los movimientos activos, y
el entrenamiento muscular debe centrarse en el cudriceps
agonista. Especialmente durante las primeras cuatro a seis
semanas no se deben entrenar especcamente los isquio-
tibiales. El objetivo principal es restablecer el arco total de
movimientos y recuperar el 80% de la fuerza del cudriceps.
El pronstico de una lesin de LCP sin tratamiento no
es favorable, ya que la alteracin del mecanismo de la rodilla
provoca un movimiento anormal con inestabilidad y, nal-
mente, lleva al desarrollo de una osteoartritis postraumtica.
Muchos jugadores sienten dolor en el fmur y en la rodilla
y pueden desarrollar una osteoartritis patelofemoral. Con
un tratamiento conservador de las lesiones de LCP aisladas
Fig. 3.2.1.9 Prueba de contraccin activa de cudriceps en lesin de LCP: con la
rodilla exionada 90, la tibia se encuentra desplazada hacia atrs. Al jar el pie
y contraer el cudriceps, la tibia se desplaza hacia delante a su posicin normal.
parciales o totales, la reincorporacin al juego es muy rpida
tras el restablecimiento del arco de movimientos y de la
fuerza muscular. Esto es posible al cabo de 812 semanas.
Sin embargo, cada caso debe ser evaluado individualmente
y, sobre todo si hay lesiones combinadas, es necesario seguir
atentamente la evolucin.
Una inestabilidad persistente subjetiva y objetiva es
frecuente despus de una lesin de LCP. A largo plazo, la ines-
tabilidad puede producir una osteoartritis de rodilla. El estira-
miento secundario de otras estructuras ligamentosas como el
LCA o el LCL puede provocar una inestabilidad progresiva. En
la ciruga de reconstruccin del LCP hay que prestar atencin
a la insuciencia de otras estructuras ligamentosas. En los lti-
mos tiempos, el inters se ha centrado ms en la anatoma del
LCP con el haz anterior tensado en exin y el haz posterior
tensado en extensin. Como la reconstruccin de LCP con haz
simple no ha sido efectiva para restaurar la inestabilidad pos-
terior, actualmente se tiende ms bien a una reconstruccin de
LCP con haz doble para aumentar la estabilidad. Las lesiones
de meniscos y cartlagos articulares concomitantes demandan
una atencin individual (vase 3.2.2 y 3.2.3).
Lesiones de ligamento colateral medial (LCM)
Anatoma funcional
El LCM es el ligamento de la rodilla que se lesiona
ms comnmente. Consta de tres partes: ligamento oblicuo
posterior, ligamento supercial y ligamento profundo. El
menisco se ja en la parte profunda del LCM, el ligamento
oblicuo y la cpsula media.
El LCM es el estabilizador primario para la presin en
valgo y las fuerzas de rotacin externa de la tibia en relacin
con el fmur.
Las lesiones del LCM pueden ser parciales, en las que se
mantiene la estabilidad, o totales, con inestabilidad. El LCM
puede desgarrarse en su origen femoral, en la sustancia
media o en la insercin en la tibia. Una lesin de LCM puede
ser aislada o estar combinada con una lesin de menisco o
de LCA o LCP (vase g. 3.2.2).
Los grados de lesin son:
Rotura parcial: clnicamente estable, 1er grado y 2 grado
menor, apertura de la articulacin medial de hasta 4 mm.
Rotura total: rodilla clnicamente inestable, 2 grado
severo y 3er grado, apertura de la articulacin media de
hasta 1015 mm.
Se deben realizar siempre todas las pruebas de estabilidad
con maniobras de Lachman, de cajn anterior, de cambio
de pivote y de cajn posterior y comparar los resultados
obtenidos con la rodilla no lesionada.
Causas, mecanismos de lesiones y factores
de riesgo
Los antecedentes de lesiones de LCM son, general-
mente, traumatismos con rotacin externa en valgo sin
contacto por fuerzas intrnsecas generadas en una torsin,
un giro o una cada. La causa ms comn de la presin en
valgo y la rotacin externa por fuerzas extrnsecas suele ser
un golpe o un impacto lateral en la parte inferior del muslo
o la rodilla producida por contacto fsico directo.
Sntomas y signos
La lesin duele instantneamente. Sin embargo, la
ausencia de dolor agudo no excluye la posibilidad de una
lesin. Las lesiones menores pueden ser ms dolorosas que
las ms severas. Despus de una lesin de LCM, la capacidad
para caminar o correr puede verse limitada, particularmente
en la rodilla inestable.
La inamacin de la articulacin no es frecuente y
puede indicar una lesin ms seria en la articulacin. La sen-
sibilidad al tacto es habitual en el lugar de la lesin. La zona
ms sensible es el cndilo femoral medial.
Examen y diagnstico
Es importante la prueba de inestabilidad con presin en
valgo, tanto con la rodilla exionada 20-30 (g. 3.2.1.10) como
con la rodilla totalmente extendida.
Se deben tomar radiografas para descartar fracturas. Una
resonancia magntica puede ser til en casos de duda o cuando
se sospecha la existencia de lesiones asociadas en el menisco o
en otros ligamentos.
Tratamiento
Para las lesiones de 1er grado y de 2 grado menores
(rodilla estable, rotura parcial), el programa de rehabilitacin,
que incluye ejercicios con carga y movimientos precoces,
puede comenzar lo ms pronto posible. Se recomienda el
uso de una frula para proteger la cicatrizacin inicial de las
estructuras del ligamento. Si la evolucin es satisfactoria,
con extensin completa, sin efusin y con sensibilidad en
disminucin despus de dos a tres semanas, el paciente
deber mejorar su arco de movimientos y su fuerza muscular
Fig. 3.2.1.10 Maniobra de presin en valgo con exin de 20-30 en una
lesin de LCM.
antes de reintegrarse a los entrenamientos y los partidos, lo
que podr hacer al cabo de 4-8 semanas.
El tratamiento de las lesiones de 2 grado severas y
de 3er grado (rodilla inestable, rotura total) depende de
las otras lesiones asociadas. La rotura total de LCM suele
estar asociada a una lesin de LCA. En las lesiones de LCM/
LCA combinadas hay que reconstruir el LCA y reparar las
estructuras mediales. Es necesario usar una frula para
proteger la cicatrizacin despus de la intervencin. Los
ejercicios que incluyen movimientos tempranos y carga
deben iniciarse lo ms pronto posible, dentro de los lmites
de tolerancia del paciente.
Para roturas totales de LCM aisladas puede ordenarse
un tratamiento conservador con ejercicios precoces de carga
y movimiento, usando una frula de proteccin. La reincor-
poracin al ftbol puede tardar de seis a ocho semanas, o
incluso ms tiempo. En principio, para las lesiones de LCM
aisladas, estables e inestables, se usa un tratamiento conser-
vador. Las lesiones de LCM combinadas con lesiones de liga-
mento cruzado pueden requerir un tratamiento quirrgico.
El pronstico es bueno para las lesiones estables de
LCM y, con el tratamiento adecuado, tambin para las
lesiones inestables de LCM. En ciertos casos, la inestabilidad
persiste a pesar de un tratamiento apropiado y el jugador
debe someterse entonces a una reconstruccin del LCM. La
reconstruccin temprana de inestabilidad crnica del LCM
tiene un pronstico ms favorable que la reconstruccin
tarda. La rigidez, que constituye un problema en ciertos
casos, es menos frecuente en pacientes que realizaron ejerci-
cios tempranos de movimiento y resistencia a la carga.
Los ejercicios musculares permiten recuperar por
lo menos el 80% de la fuerza de los msculos y son muy
importantes para poder reincorporarse al ftbol de forma
segura (g. 3.2.1.11). Se autorizar al jugador a reiniciar el
entrenamiento y a participar en cotejos una vez que haya
recuperado su arco de movilidad total y fuerza muscular
y que la estabilidad sea aceptable en las pruebas. Si las
rodillas son estables, el jugador podr volver a la prctica
en 48semanas, pero en caso de inestabilidad tendr que
esperar de 4 a 6 meses, segn el caso. A veces es necesario
el uso de una frula durante un largo tiempo.
Lesiones de ligamento colateral lateral (LCL)
Anatoma funcional
El LCL es el estabilizador primario de presin en varo
sobre la rodilla en el ngulo posterolateral (complejo) de la
rodilla. Otros estabilizadores son la cpsula brosa posterola-
teral, el ligamento arciforme o arqueado, el ligamento popl-
teo bular y el msculo grastocnemio lateral y su tendn. Las
lesiones del ngulo posterolateral se producen a menudo en
combinacin con lesiones de LCA, de LCP o de ambos.
El mecanismo de la lesin puede ser un impacto en
el centro de la rodilla o una rotacin externa sobre un pie
rme, lo que provoca una rotacin interna de la tibia y una
presin en varo sobre la rodilla.
Sntomas y signos
Los antecedentes de impactos en la zona medial de
la rodilla o de una rotacin interna de la tibia y presin en
varo sobre la rodilla con el pie rme deberan indicar una
lesin de LCL.
Fig. 3.2.1.11 Aparato especial para entrenamiento dinmico excntrico
isocintico
Examen y diagnstico
Una inestabilidad en varo en pruebas con la rodilla
extendida y exionada 2030, (vase g. 3.2.1.12) indica,
por lo menos, una rotura parcial del LCL. Una apertura
en varo de menos de 5 mm es la indicacin de una rotura
parcial y se puede tratar conservadoramente con ejercicios
tempranos del arco de movimientos y con carga, frula y
fortalecimiento muscular.
Las roturas totales y las lesiones de ngulo posterolate-
ral deben tratarse con ciruga para evitar ms adelante serios
problemas de inestabilidad en varo. Una rodilla en varo es un
factor importante que se debe corregir en caso de insucien-
cia severa del ngulo posterolateral, siendo necesario para
ello una osteotoma tibial.
Si no se diagnostica y trata correctamente, una lesin
de LCL puede causar graves problemas. El pronstico es
bueno para las roturas parciales con estabilidad, y la rein-
corporacin al ftbol es posible despus de cuatro a ocho
semanas. En el caso de roturas totales con inestabilidad, se
recomienda la ciruga aguda, y la vuelta al juego puede no
ser posible antes de cuatro a seis meses, segn el proceso de
recuperacin individual. Como en la lesin de LCM, antes de
reintegrarse a la prctica del ftbol el jugador debe recupe-
rar su arco de movilidad total, la estabilidad de la rodilla en
las pruebas de estabilidad y el 80% de su fuerza muscular.
En la primera fase de rehabilitacin se recomienda el uso
de una frula. En ciertas roturas de LCL, tambin se lesiona
el ngulo posterolateral de la rodilla, y esto puede derivar
en una severa insuciencia lateral y una gran inestabilidad
con la rodilla extendida. La intervencin quirrgica permite
reconstruir el LCL y adelantar las estructuras posterolaterales.
3.2.2
Lesiones de menisco
Incidencia
Las lesiones de los meniscos medial y lateral son las
lesiones de rodilla ms comunes en el ftbol. La incidencia
de las lesiones de menisco que exigen una meniscectoma
es de 61 / 100.000 en la poblacin general de EE UU. El
tratamiento artroscpico de las lesiones de menisco es
actualmente el mtodo quirrgico ortopdico de preferencia
en la mayora de los centros especializados y representa el
1015% de todas las cirugas. Al examinar a un jugador
despus de un golpe que provoc una distorsin, siempre
debe considerarse la posibilidad de una rotura del menisco
medial, si los sntomas se presentan en la parte interna, y
del menisco lateral, ante sntomas en la parte externa de la
rodilla. Las lesiones del cartlago articular pueden parecer
lesiones de meniscos y estar presentes en el 4045% de
los casos con lesiones de menisco. Adems, lesiones de
ligamento cruzado anterior o de ligamento colateral pueden
parecer lesiones de menisco. Despus de una distorsin de
rodilla, el diagnstico ms comn es una lesin del menisco
medial, cuya incidencia es cinco veces mayor que las lesiones
del menisco lateral. Una rotura de meniscos puede ocurrir en
el 50% de todos los casos de lesiones del LCA. La lesin de
menisco medial se combina comnmente con una lesin del
ligamento colateral medial.
Anatoma funcional
Anteriormente se crea que el menisco era una estruc-
tura de la que se poda prescindir. Por eso, el tratamiento
de una lesin de menisco sola limitarse a la extirpacin
total. Pero la extraccin del menisco provoca una carga no
siolgica sobre el cartlago articular. ste se desgasta con
el tiempo, dando lugar a una osteoartritis. Actualmente se
considera que los meniscos cumplen una funcin vital en la
rodilla. Son muy importantes para amortiguar los golpes en
la articulacin de la rodilla, para distribuir la carga de peso
y para estabilizar la rodilla en exin, extensin y rotacin.
Los cuernos anterior y posterior del menisco medial o
interno estn jados a la meseta tibial, a la cpsula articular
y al ligamento colateral medial (vase g. 3.2.2.1).
Fig. 3.2.1.12 Prueba de presin en varo de lesin de LCL con rodilla extendida
(arriba) y exionada 30 (abajo).
Fig. 3.2.2.1 Menisco medial y menisco lateral
Fig. 3.2.2.2 Diferentes tipos de lesiones de menisco (A). Desarrollo de rotura
de menisco en forma de asa de cubo (B). Desarrollo de rotura de menisco
con colgajo (C).
El menisco lateral cuenta con una jacin anterior y
posterior a la tibia, pero no est jado al ligamento colateral
lateral. La jacin capsular del menisco lateral tambin es
menos fuerte que la del menisco medial y, por ello, aquel
menisco tiene ms movilidad.
El tercio de la periferia del menisco cercano a la ja-
cin capsular est regado por numerosos vasos sanguneos.
En el tercio intermedio la vascularizacin disminuye cerca del
centro, y el tercio interno del menisco no est vascularizado.
Esto es importante debido a que la reparacin del menisco
tras una rotura slo es posible en la zona vascularizada.
Clasicacin
Las roturas de menisco pueden clasicarse como rotu-
ras perifricas, horizontales, radiales, de colgajo y de asa de
cubo (vase g. 3.2.2.2).
La mayora de las lesiones de menisco se producen
por contacto fsico, sobre todo cuando participa el menisco
medial, a menudo en combinacin con lesiones de liga-
mento. Esto se debe, en parte, a que el menisco medial est
jado rmemente al ligamento colateral medial y a la cpsula
y, en parte, a que las entradas en la parte lateral de la rodilla
que provocan una rotacin externa de la tibia son las ms
frecuentes. El menisco medial se rompe por rotacin externa
de la parte inferior de la pierna con relacin al fmur y, el
menisco lateral, por rotacin interna de la parte inferior de la
pierna. Las lesiones de menisco tambin pueden ser el pro-
ducto de una hiperextensin o una hiperexin de la rodilla.
rodilla, rehabilitacin incompleta, entradas laterales, juego
sucio, poca habilidad en el manejo de la pelota, cortes,
giros y torsiones y laxitud articular.
Sntomas y signos
Despus de una distorsin de rodilla, ya sea por
contacto fsico, torsin o corte, se debe considerar la
posibilidad de una lesin de menisco. Tambin puede haber
lesiones del menisco medial y lateral en presencia de snto-
mas en la zona medial o lateral, dolor con el movimiento o
bajo carga o en movimientos de torsin.
Examen y diagnstico
Se establece el diagnstico de lesin de meniscos si el
jugador acusa sensibilidad sobre la lnea de la articulacin,
dolor en esta zona durante la hiperextensin de la rodilla,
la hiperexin de la rodilla y la rotacin externa de la parte
inferior de la pierna en el caso de una lesin de menisco
medial y durante la rotacin interna de la parte inferior de
la pierna, si se ha lesionado el menisco lateral. Aqu se revela
un volumen muscular reducido y debilitado del cudriceps. Si
el diagnstico es dudoso, una resonancia magntica puede
conrmarlo, pero la artroscopia es la herramienta de prefe-
rencia para el diagnstico y el tratamiento.
Tratamiento
En el caso de traba o bloqueo agudos con dcit de
extensin de la rodilla es necesaria una ciruga artroscpica
en el trmino de pocos das para reducir el desgaste mus-
cular (atroa). Durante la artroscopia, el cirujano evala la
rotura del menisco. En jugadores jvenes con una rotura en
la zona vascularizada del menisco, la suturacin del menisco
puede ser la mejor opcin y debe intentarse all donde es
posible. Si no es posible suturar el menisco, la parte daada
se extrae y el remanente se corta para acondicionarlo al
tejido estable vital. Es importante evaluar las supercies del
cartlago articular, vericar la estabilidad de la rodilla y pro-
bar los ligamentos cruzados.
El paciente debe desplazarse con muletas y soportar
carga segn su tolerancia al dolor. Se deben realizar ejerci-
cios para cudriceps e isquiotibiales, prestando una atencin
especial a lograr una extensin total, particularmente si al
comienzo hubo un bloqueo de la rodilla.
El pronstico de una meniscectoma parcial es bueno a
corto plazo. A largo plazo se puede desarrollar una osteoar-
tritis, pero sta es ms comn despus de una meniscecto-
ma total. La osteoartritis posterior a la meniscectoma es
una causa muy comn de abandono temprano del ftbol.
No se dispone actualmente de resultados a largo plazo de
reparaciones de menisco. Los jugadores jvenes con una
Fig. 3.2.2.3 Menisco discoide
rotura reparable de menisco aguda o reciente deben some-
terse a este procedimiento, incluso si la recuperacin y la
reincorporacin al ftbol tardan ms tiempo y pueden llevar
hasta seis u ocho meses.
Despus de una meniscectoma parcial, la vuelta
al entrenamiento y a los partidos slo debe permitirse
cuando el jugador haya recuperado casi toda la movilidad
y fuerza en los msculos del muslo. Normalmente este
proceso puede tomar entre dos y seis semanas despus
de una ciruga artroscpica, segn el tamao y la ubica-
cin de la rotura y la capacidad de recuperacin de cada
persona. Es muy importante continuar el entrenamiento de
fortalecimiento y resistencia de cudriceps e isquiotibiales
y mejorar el estado general del jugador despus de una
lesin de menisco.
A veces se diagnostica un menisco discoide (en
forma de disco y no de medialuna) (vase g. 3.2.2.3).
Los sntomas suelen ser los mismos que los de la rotura de
menisco, pero este problema se presenta generalmente en
jugadores jvenes. En el caso de menisco discoide, se retira
la parte central interior del menisco para crear un menisco
de tamao normal. Si el menisco discoide es inestable, se
debe intentar jar nuevamente a la cpsula la parte inesta-
ble. De ser posible, debe evitarse la extirpacin del menisco
discoide. Normalmente, la reincorporacin al ftbol despus
de una reseccin parcial de menisco discoide tarda lo mismo
o un poco ms que en el caso de una ciruga artroscpica
convencional de menisco.
Debe evitarse la extraccin de los meniscos, en la
medida de lo posible. Si es necesaria la reseccin de la parte
daada de un menisco, hay que tratar de preservar tanto
tejido vital como sea posible. Se ha de evitar en general
la meniscectoma total, y la suturacin del menisco puede
reducir el riesgo de una orteoartritis postraumtica. Despus
de una extraccin total o parcial de menisco con lesin de
cartlago articular en el mismo compartimiento, se puede
realizar un trasplante de menisco usando un injerto alog-
nico para restaurar la funcin de la articulacin. Los primeros
resultados de la sustitucin parcial despus de una reseccin
parcial de menisco, trasplantando colgeno de origen ani-
mal, han sido muy prometedores, pero todava no se cuenta
con resultados de seguimiento a largo plazo. Tambin se
debe considerar la posibilidad de reparar las lesiones del
cartlago articular.
3.2.3
Lesiones de cartlago articular
de la rodilla
Desde que se cuenta con tratamientos ms activos
para las lesiones de ligamento y se usa la artroscopia y
la resonancia magntica, se ha visto que las lesiones del
cartlago articular son mucho ms frecuentes de lo que se
pensaba.
Las lesiones de cartlago articular en el hueso subcon-
dral afectan a ms del 40% de los pacientes con lesiones
agudas y crnicas de la articulacin de rodilla tratadas
quirrgicamente. Se identic la presencia de lesiones del
cartlago articular en el 2070% de los pacientes con roturas
agudas y crnicas de ligamento cruzado anterior. En reso-
nancias magnticas tomadas inmediatamente despus de
una lesin de LCA, se ve que un alto porcentaje de trauma-
tismos de hueso afectan al hueso subcondral y trabecular
debajo del cartlago, que pueden curarse o bien progresar
con el tiempo, causando la degradacin del cartlago. Para
evitar o reducir al mnimo este deterioro, las contusiones
seas deben tratarse como fracturas del hueso trabecular
o de la placa de hueso subcondral. Lesiones de cartlago
articular se diagnostican en alrededor del 4050% de las
roturas de menisco.
Anatoma funcional
El cartlago articular cubre el extremo de los huesos
de una articulacin, reduciendo as la friccin y mejorando
la amortiguacin de golpes. El cartlago est compuesto por
clulas, los condrocitos, y por tejido de soporte, la matriz.
Los condrocitos constituyen slo el 5% del volumen total
del cartlago y estn dispuestos en columnas. Producen la
matriz, o sea el tejido de soporte circundante, compuesto
de colgeno de tipo II formado por protena, que protege el
cartlago y da exibilidad al tejido. Tambin producen pro-
teoglicanos, un compuesto de protena y carbohidratos que
mantiene el contenido de agua del cartlago en alrededor del
70% del volumen total. El agua contribuye a la funcin de
amortiguacin del cartlago (vase g. 3.2.3.1).
Cuando la articulacin no soporta cargas, el agua del
lquido sinovial es absorbida por los proteoglicanos en la
matriz. Cuando est bajo carga, el cartlago se comprime y
su contenido de agua regresa nuevamente a la articulacin.
El lquido sinovial producido por la cpsula de la articulacin
sinovial suministra todos los nutrientes y oxgeno al cartlago.
La conversin metablica es lenta. El lquido sinovial tambin
lubrica las supercies del cartlago articular, reduciendo la
friccin entre ellas. Dicha friccin es menor que la friccin
entre supercies de hielo.
El cartlago articular es un tejido nico porque no
tiene inervacin ni vasos sanguneos y linfticos. La ausen-
cia de vasos sanguneos signica que el cartlago no puede
curarse reparando el tejido inamatorio y depende exclusi-
vamente del intercambio del lquido sinovial para obtener
nutrientes y oxgeno. Por la falta de inervacin, las lesiones
en el cartlago no producen dolor, salvo que afecten a los
tejidos circundantes como el revestimiento sinovial, el hueso
subcondral o el periostio.
Clasicacin y grados
Existen varias clasicaciones de las lesiones de cartlago
articular. Pero dos de ellas son las ms utilizadas. Para las
lesiones de cartlago articular se emplea la clasicacin de
Outerbridge (g. 3.2.3.2) o el sistema de clasicacin de la
Sociedad Internacional de Reparacin de Cartlago (ICRS)
(g. 3.2.3.3).
El dao articular puede ser supercial (parcial), pro-
fundo (completo, total) o afectar al hueso subcrondral. Las
lesiones superciales del cartlago articular se extienden
hasta la mitad superior del espesor del cartlago. No cicatri-
zan ni avanzan, a menos que se encuentren en zonas que
soportan peso.
Fig. 3.2.3.1 Constitucin del cartlago: 1. matriz del cartlago 2. condrocitos 3.
lnea lmite o de marea 4. hueso debajo del cartlago (subcondral a trabecular)
Las lesiones de cartlago articular profundas o comple-
tas se extienden hasta el hueso subcondral, pero no a travs
de ste. No cicatrizan y, con el tiempo, derivan en osteoartri-
tis. Las lesiones osteocondrales y de cartlago se extienden a
travs del hueso subcondral y llegan hasta el hueso trabe-
cular. Pueden cicatrizar por inamacin, lo que permite el
crecimiento vascular con una invasin de broblastos (clulas
brosas) que repara el tejido broso.
El cartlago lesionado puede separarse del hueso (avul-
sin) y quedar como colgajos o partes sueltas que intereren
en el funcionamiento de la articulacin. El cartlago articular
no tiene capacidad de cicatrizarse por s mismo.
Causas, mecanismos de lesiones y factores
de riesgo
Las lesiones de cartlago articular son causadas
comnmente por distorsin, dislocacin o contusin en la
articulacin de la rodilla. A menudo se producen en com-
binacin con lesiones de ligamento (LCM y LCA) y roturas
de menisco. Las lesiones de cartlago articular pueden ser
el resultado de varios microtraumatismos con sntomas
mnimos o nulos o de un uso excesivo o una sobrecarga
reiterados.
meniscos o ligamentos de la rodilla, inestabilidad persistente
o secuelas de una meniscectoma parcial o total, alineacin
incorrecta de la rodilla en varo o en valgo, desalineacin
o inestabilidad de la rtula, los tacles y el juego sucio, las
cadas sobre supercies duras, una condicin fsica deciente
o debilidad muscular.
Sntomas y signos
Puede haber antecedentes de distorsin, dislocacin
o contusin de la articulacin o de lesiones de ligamento o
de menisco con sus respectivos tratamientos. Tambin son
posibles una inamacin y efusin. En los casos agudos,
puede producirse un derrame intraarticular, especialmente si
se ha lesionado el hueso subcondral o en el caso de lesiones
de LCA o de otras lesiones.
Se registra dolor al mover la articulacin o soportar
carga. La articulacin puede engancharse o trabarse
al soportar peso, correr, cortar o girar. Se percibe una
crepitacin (chasquido) cuando se mueve la articulacin,
especialmente bajo carga. Tambin puede hacer sensibilidad
en la lnea de la articulacin. Debe evaluarse la estabilidad
del ligamento mediante pruebas de estabilidad. Figura 3.2.3.3 Clasicacin de la ICRS de lesiones de cartlago 0-4
A B
A B C D
A B
Copyright ICRS
ICRS grado 0 normal
ICRS grado 1 casi normal
Lesiones superciales. Hendidura suave (A)
y/o suras y fracturas superciales (B).
ICRS grado 2 anormal
Lesiones se extienden al <50% del espesor del cartlago.
ICRS grado 3 gravemente anormal
Defectos en el cartlago se extienden al >50% del espesor del cartlago (A)
as como a la cama calcicada pero no a travs del hueso subcondral (C).
En este caso hay ampollas (D).
ICRS grado 4 gravemente anormal
Fig. 3.2.3.2 Clasicacin de Outerbridge de lesiones de cartlago:
Vista supercial y corte de seccin de lesiones de cartlago de los grados I a IV
Fig. 3.2.3.4 Artroscopia de lesin de cartlago articular de cndilo femoral
medial (izquierda) y rtula (derecha)
Fig. 3.2.3.5 Resonancia magntica (vista lateral) de osteocondritis disecante en
el cndilo femoral (izquierda) y radiografa de una osteocondritis disecante en
el cndilo femoral lateral (derecha)
Examen y diagnstico
Los sntomas agudos o crnicos despus de una lesin
de cartlago articular de rodilla pueden ser similares a los de
las roturas de menisco, lesiones de ligamentos, etc. Una reso-
nancia magntica (con o sin contraste) permite conrmar el
diagnstico y evaluar la lesin, determinando en qu medida
est afectado el hueso o si existe otra patologa adicional. En
alrededor del 20-70% de los casos de lesiones de cartlago
articular, tambin hay rotura de meniscos, lesiones de LCA y
LCP o lesiones de ligamento colateral. Debe efectuarse una
artroscopia. Para determinar la deformidad en varo o valgo
tambin son importantes las radiografas bajo carga.
Si los exmenes previos, la artroscopia o la ciruga
permitieron diagnosticar una lesin de cartlago articular, es
muy importante comprobar la estabilidad de la articulacin y
la deformacin en varo o valgo, as como una mala alinea-
cin o inestabilidad patelofemoral.
Una lesin osteocondral tambin puede causar snto-
mas similares a los de una fractura osteocondral traumtica
o una osteocondritis disecante (vanse g. 3.2.3.4 y 3.2.3.5).
Si se producen tambin estas lesiones, el paciente sufrir de
dolor, rigidez e incapacidad funcional.
Tratamiento conservador y quirrgico
El tratamiento conservador incluye la reduccin o la
interrupcin total del entrenamiento y/o de la participacin
en partidos de ftbol. A travs de la sioterapia se debe
aumentar la fuerza muscular, la resistencia y la propiocep-
cin. La inamacin debe tratarse sintomticamente con
antiinamatorios.
Generalmente el tratamiento conservador no tiene xito
en jugadores que desean retomar la actividad. El tratamiento
quirrgico incluye el desbridamiento del cartlago daado
y de los colgajos de cartlago que intereren en la funcin
de la articulacin causando rigidez o bloqueo articular. La
operacin solamente elimina los sntomas y puede detener
temporalmente el progreso de la lesin, pero no la repara.
Los procedimientos de estimulacin con clulas de
mdula sea incluyen la artroplastia con perforacin, micro-
fractura y abrasin.
La perforacin o drilling consiste en practicar mltiples
perforaciones a travs del hueso subcondral del defecto
hasta llegar al hueso trabecular.
La microfractura o picking se hace practicando pequeas
fracturas en el hueso subcrondral para estimular el derrame
de sangre en la lesin y la reparacin de las bras.
La artroplastia de abrasin consiste en la abrasin super-
cial del hueso subcondral para provocar el derrame de los
capilares en el hueso subcondral y permitir la reparacin
de las bras del cartlago daado.
Los injertos periostales y pericondrales se realizan
tomando periostio o pericondrio de la tibia o de las costillas
e implantndolo en la zona lesionada preparada previa-
mente por abrasin. Pero los resultados a largo plazo no han
sido satisfactorios.
El trasplante autlogo de condrocitos (TAC) es ade-
cuado para lesiones de cartlago (de 212 cm) localizadas
en la supercie articular de la rodilla (g. 3.2.3.6). En la
evaluacin artroscpica de la lesin, se extraen trozos de
cartlago para el cultivo de clulas. Dos semanas despus, se
opera al paciente para extirpar la lesin condral e inyectar las
clulas cultivadas en el defecto cubierto con periostio (vase
g3.2.3.6). Los resultados a largo plazo son prometedores.
Los jugadores lesionados han podido reintegrarse a la prc-
tica del ftbol, aunque el proceso de recuperacin puede
llevar entre 12 y 18 meses.
Injerto osteocondral: el implante de cilindros de
hueso y cartlago ha arrojado resultados prometedores en
el tratamiento de lesiones menores. En el caso de pequeas
lesiones, es posible la vuelta al juego (vase g. 3.2.3.7).
Fig. 3.2.3.6 Trasplante autlogo de condrocitos: se extraen, cultivan y
vuelven a inyectar clulas de cartlago
Fig. 3.2.3.7 Injerto osteocondral: cilindros de hueso y cartlago se toman de
zonas de la articulacin que toleran pesos menores y se introducen en los
agujeros perforados en la zona daada.
Los ejercicios precoces del arco de movilidad son fun-
damentales para recuperar la funcin de la articulacin. Hay
que realizar ejercicios de fortalecimiento muscular y aumen-
tar progresivamente la carga parcial sobre la articulacin
durante las primeras seis a ocho semanas, hasta alcanzar la
carga total al cabo de unas ocho a doce semanas despus
de la ciruga. Se debe iniciar el entrenamiento funcional
(bicicleta, natacin, caminatas largas) o los mtodos de
entrenamiento funcional intermedio cuando se considere
conveniente, segn el caso. Antes de reincorporarse a la
prctica de ftbol, cada jugador debe ser evaluado tanto
clnicamente como por medio de una artroscopia o una
resonancia magntica.
Siguiendo un tratamiento conservador o sin trata-
miento, las lesiones del cartlago articular provocan una
osteoartritis con el tiempo. El desbridamiento, como nico
tratamiento, no brinda resultados satisfactorios a largo
plazo. Las tcnicas de estimulacin con clulas de mdula
sea pueden lograr una cura momentnea y permitir la rein-
corporacin al ftbol. Sin embargo, es posible que se pro-
duzcan nuevas lesiones o que el tejido reparado se destruya
con el paso del tiempo. Los injertos pericondrales y perios-
tales aparentemente reparan el tejido broso, pero pueden
deteriorarse si la prctica del ftbol contina. Paneles de
especialistas han considerado que el TCA es la intervencin
quirrgica de preferencia si han fallado los procedimientos
de estimulacin de mdula sea y otros tratamientos.
3.3.1
Incidencia
Las lesiones musculares en los muslos son frecuente-
mente consecuencia de contusiones que se producen en la
prctica de deportes de contacto fsico o de las distensiones
en deportes que exigen carreras cortas de gran velocidad
y aceleracin. Como el ftbol combina este tipo de carre-
ras con contactos frecuentes entre jugadores, es lgico
que hasta el 30% de las lesiones en el ftbol afecten a los
msculos de los muslos. De hecho, los resultados de las
ligas de elite en Inglaterra, Islandia y Noruega revelan que
las distensiones de los isquiotibiales son el tipo de lesin
ms comn en el ftbol masculino, con un porcentaje del
13% al 17% de todas las lesiones agudas. Otros estudios
han demostrado que las lesiones de muslo por contusiones
musculares alcanzan el 16% del total de las lesiones agudas
en el ftbol de alto nivel. Los estudios de F-MARC mostraron
resultados similares.
Lesiones
Malestares sin
lesiones
Competiciones FIFA,
hombres
823 %
Competiciones FIFA,
mujeres
822 %
Incidencia anual, hombres 15 % 19 %
Tabla 3.3.1.1 Lesiones musculares en los muslos y malestares sin lesiones
3.3.2
Anatoma funcional
El grupo de msculos isquiotibiales est formado
por tres msculos de la parte posterior del muslo: el bceps
femoral y los msculos semitendinoso y semimembranoso.
Salvo la cabeza corta del bceps, se trata de msculos de dos
articulaciones, porque se extienden por las articulaciones de
la rodilla y la cadera. Su funcin es la de extender la cadera
3.3 Lesiones
musculares en los muslos
y exionar la rodilla, lo cual en parte explica su tendencia
a sufrir distensiones. Cuando se produce un movimiento
simultneo a travs de dos articulaciones, la fuerza y la velo-
cidad de desarrollo de la fuerza pueden ser muy grandes.
Los tres msculos son inervados por el nervio citico.
Ms frecuente
Menos
frecuente
No debe
excluirse
Contusin
de cudriceps
Distensin
de aductor
Sndrome
compar-
timental
agudo
Distensin
de isquiotibiales
Avulsin o rotura
total de isquioti-
biales y cudriceps
Fractura
de fmur
Calambres
de isquiotibiales
Tabla 3.3.3.1 Diagnsticos que deben considerarse despus de una lesin
aguda de los msculos del muslo.
3.3.3
Tipos de lesiones
Los msculos se lesionan debido a dos mecanismos
diferentes: el contacto directo y la distensin muscular. Los
cudriceps son el grupo muscular ms susceptible a las
lesiones por contusiones, por hallarse ubicados en la porcin
anterior y lateral del muslo. Los isquiotibiales son el grupo
muscular de la cara posterior del muslo y normalmente se
lesionan cuando se estiran ms all de los lmites de toleran-
cia en carreras cortas de gran velocidad. Como en la mayora
de los casos los isquiotibiales se lesionan por distensin y
los cudriceps por contusiones, los tipos de lesiones ms
frecuentes suelen llamarse distensin de isquiotibiales y
contusin de cudriceps. Sin embargo, tambin se producen
contusiones de isquiotibiales y distensiones de cudriceps,
aunque en menor escala (tabla 3.3.3.1).
Los calambres musculares tambin son frecuentes en
los jugadores de ftbol y, al no existir dao estructural del
msculo, puede ser difcil distinguir un calambre de una
distensin leve o de una contusin suave si un jugador no
recuerda haber recibido un golpe. Los dolores musculares
provocan problemas, pero generalmente son sntomas
inofensivos que se presentan despus de un entrenamiento
al que el jugador no est acostumbrado, a menudo rea-
lizando ejercicios excntricos. En raras ocasiones, golpes
fuertes en el muslo pueden derivar en fracturas. Pero esto es
ms frecuente en los nios que en los adultos.
Se trate de distensin indirecta o de golpe directo,
ambos mecanismos de lesiones musculares destruyen
las bras de los msculos. Estas bras estn rodeadas de
capilares y su funcin es asegurar el mximo suministro
de oxgeno y nutrientes a los msculos. Adems, el ujo
sanguneo localizado en el msculo es generalmente mayor
durante la prctica de ejercicios fsicos. Estos dos factores el
abundante suministro capilar y el elevado ujo se combinan
para producir un hematoma interno considerable, reducir
la funcin y producir dolor inmediatamente despus de la
lesin, independientemente del mecanismo que origina la
lesin. Por consiguiente, los fundamentos para la evaluacin,
el tratamiento en la fase aguda y la rehabilitacin son muy
similares en ambos tipos de lesiones.
Los mtodos de clasicacin agrupan las lesiones
musculares segn el dao del tejido muscular y el derrame
sanguneo. Un aspecto de particular importancia, por lo
menos para el pronstico, es si el hematoma es intermuscu-
lar o intramuscular. Un hematoma es intramuscular cuando
no hay lesin en la fascia del msculo, e intermuscular
cuando la sangre uye de los compartimientos del msculo a
travs de un defecto en la fascia (g. 3.3.3.1). En general, el
tiempo de cicatrizacin es signicativamente ms largo en el
hematoma intramuscular que en el intermuscular.
3.3.4
Causas y mecanismos
Como se ha mencionado, existen principalmente dos
mecanismos diferentes que participan en las lesiones muscu-
lares: el directo (contusin) y el indirecto (distensin o estira-
miento). El mecanismo de la contusin es directo: el jugador
se lesiona cuando recibe un golpe directo de un contrincante,
generalmente cuando este ltimo entra con la rodilla tocando
la parte lateral del muslo de su oponente (mecanismos cono-
cidos en ingls con los nombres de charley horse o cork
thigh). El msculo es aplastado entre la rodilla del jugador
contrario y el fmur del propio jugador (g. 3.3.4.1).
El mecanismo de la lesin y los factores de riesgo de la
distensin de isquiotibiales son ms difciles de comprender.
El grupo de msculos isquiotibiales est compuesto por tres
msculos: semimembranoso, semitendinoso y bceps femoral.
Todos ellos (excepto la cabeza corta del bceps) se originan en
la tuberosidad isquitica sobre la pelvis y se insertan en la cara
media y lateral de la parte inferior de la pierna, directamente
debajo de la rodilla. Esto signica que actan sobre dos
articulaciones: extienden la cadera y exionan la rodilla. Las
distensiones o estiramientos musculares se producen nor-
Fig. 3.3.4.1 Mecanismo tpico de una lesin por contusiones del cudri-
ceps aplastamiento del msculo entre el fmur del jugador y la rodilla del
contrincante, que provoca un hematoma intramuscular (A) o intermuscular (B).
Reproduccin de la ilustracin autorizada por Clinical Guide to Sports Injuries
(Bahr y Maehlum, 2003) Gazette Bok/T. Bolic.
Fig. 3.3.3.1 Las lesiones musculares pueden ser intermusculares o intramus-
culares, dependiendo de si el hematoma puede salir del compartimiento o
no. Ilustracin reproducida con la autorizacin de Sports Injuries (Peterson &
Renstrm, 2001) Martin Dunitz Ltd.
malmente entre las caras del msculo y su tendn (la unin
miotendinosa), pero tambin se registran avulsiones de la
tuberosidad isquitica (g. 3.3.4.2).
Las distensiones de isquiotibiales tienen lugar ms
frecuentemente durante carreras cortas de gran velocidad. No
se han realizado estudios que demuestren exactamente en
qu momento del ciclo de marcha se producen las lesiones.
Sin embargo, como se cree que los momentos netos desarro-
llados por los isquiotibiales son ms grandes en la fase tarda
del movimiento justo antes del golpe del taln as como
en la fase propulsora de la marcha, se cree que estas son las
posiciones ms vulnerables. En estas fases, los isquiotibiales
actan de forma excntrica.
Entre los diferentes factores de riesgo para la disten-
sin de los isquiotibiales, los ms mencionados son los tres
factores internos siguientes: las lesiones previas, los rangos
de movimientos (MDR) limitados y la escasa fuerza de los
isquiotibiales. En teora, rangos de movimientos limitados
para la exin de la cadera podran signicar que la tensin
muscular alcanza su punto mximo cuando el msculo es
vulnerable y est cerca de su estiramiento mximo. Pero esta
hiptesis todava no se ha conrmado. De hecho, estudios
realizados en jugadores de ftbol indican que la exibilidad
de los isquiotibiales no es un factor de riesgo de distensiones.
Una escasa fuerza de los isquiotibiales signicara que las
fuerzas necesarias para resistir la exin de la rodilla e iniciar
la extensin de la cadera durante carreras cortas a la mxima
velocidad podran exceder la tolerancia de la unin msculo-
tendinosa. La fuerza de los isquiotibiales se expresa a menudo
en relacin al ndice de fuerza isquiotibiales-cudriceps,
porque sta es la relacin entre la capacidad del cudriceps
de generar velocidad y la capacidad de los isquiotibiales de
resistir las fuerzas resultantes que se cree son fundamentales.
A diferencia de la exibilidad, varios estudios demuestran
que los jugadores con escasa fuerza en los isquiotibiales o un
bajo ndice isquiotibiales-cudriceps estn ms expuestos a
sufrir lesiones. Una lesin anterior puede provocar la cicatri-
zacin de tejido en la musculatura, que resulta en una zona
con menor respuesta y mayor riesgo de lesiones. Una lesin
anterior tambin puede derivar en un rango de movimientos
reducido o en la prdida de fuerza muscular, aumentando
indirectamente el riesgo de lesiones. Los jugadores de ftbol
con una lesin anterior de isquiotibiales estn expuestos a
un riesgo de lesiones siete veces mayor que los jugadores sin
antecedentes de este tipo; entre estos ltimos, aproximada-
mente el 2% puede esperar sufrir una lesin durante una
temporada, mientras que entre los que tienen antecedentes
de distensiones anteriores el porcentaje es del 13%.
Otros factores de riesgo sugeridos, pero que todava no
se han examinado exhaustivamente, son tcnicas de carrera
inadecuadas, una elevada velocidad de carrera, dolor en la
zona baja de la espalda y programas de entrenamiento ms
largos o modicados (particularmente en los periodos de
entrenamiento intenso).
3.3.5
Sntomas y signos
En la mayora de los casos, los antecedentes son su-
cientes para diagnosticar una lesin muscular aguda cuando
el jugador dice que se ha estirado los isquiotibiales durante
una carrera corta de gran velocidad o que ha recibido un
golpe de un jugador contrario, seguido de un fuerte dolor
sbito y de una inmediata reduccin de la funcin muscu-
lar. Si se produjo una contusin importante, el msculo se
presenta ms grueso de lo normal. Medir la circunferencia del
muslo con una cinta mtrica y compararla con la de la pierna
sana puede ayudar a evaluar el grado de inamacin, pero se
deben considerar tambin otros factores como, por ejemplo,
las diferencias frecuentes en la circunferencia de los muslos en
los jugadores (pierna dominante, etc.). Una contusin fuerte
deja una marca en el muslo que no da lugar a duda acerca
de si el jugador ha recibido un golpe violento o no. En caso
de rotura de msculo o tendn en los isquiotibiales, se ve
inicialmente una depresin en la zona de la lesin, y el color
de la piel ir cambiando gradualmente en el lugar de la lesin
y alrededor de sta en direccin distal. Generalmente se vern
hematomas en la piel (a menudo en el rea distal al lugar de
Fig. 3.3.4.2 Las lesiones por distensin
pueden producirse en la unin
miotendinosa, en cualquier lugar a
lo largo del vientre muscular de los
isquiotibiales, ilustrados aqu para el
bceps femoral. Tambin se pueden
registrar avulsiones de la tuberosidad
isquitica. Reproduccin de la ilustracin
autorizada por Clinical Guide to Sports
Injuries (Bahr y Maehlum, 2003)
Gazette Bok/T. Bolic.
Fig. 3.3.5.1 Prueba funcional para distinguir entre un hematoma sanguneo
intramuscular (donde la rodilla se puede exionar menos de 90) y uno
intermuscular (en el que la rodilla se puede exionar ms de 90) despus de
una contusin de cudriceps. Reproduccin de la ilustracin autorizada por
Clinical Guide to Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) Gazette Bok/T. Bolic.
la lesin) un par de das despus, si el paciente ha sufrido
una lesin intermuscular, pero no en el caso de una lesin
intramuscular.
El grado de limitacin de la exin de la rodilla tambin
puede ayudar a distinguir entre una lesin intramuscular y
una intermuscular. Si los compartimientos estn intactos, el
derrame sanguneo del muslo es reducido. Esto produce una
mayor presin intramuscular que reduce el rango de movi-
mientos, es decir, la exin de la articulacin de la rodilla
(g.3.3.5.1). Suele ser ms fcil realizar las pruebas funcio-
nales y evaluar el estado del paciente dos o tres das despus
de la lesin. Si la articulacin de la rodilla se exiona menos
de 90, esto indica un hematoma intramuscular y un periodo
de rehabilitacin ms prolongado. Una exin de ms de 90
indica un derrame sanguneo intermuscular y un periodo de
rehabilitacin ms corto.
Deben realizarse pruebas funcionales de los msculos
para distinguir entre una rotura total y parcial de tendn o
de msculo. El cudriceps y el aparato de los isquiotibiales
pueden ser sometidos a pruebas isomtricas y dinmicas
incluidas pruebas de resistencia a la fuerza excntrica para
obtener informacin sobre el grado de la lesin.
3.3.6
Examen y diagnstico
El diagnstico de las lesiones musculares agudas, mode-
radas y severas es relativamente sencillo, porque stas presen-
tan sntomas convencionales: dolor localizado, sensibilidad a
la palpacin y prdida funcional. La distincin entre calambres
y lesiones menores es ms difcil cuando no se ha producido
dao estructural al msculo. Si se cuenta con la tecnologa
necesaria, las ecografas o la resonancia magntica pueden ser
una ayuda para el diagnstico. Pero aunque el tiempo medio
transcurrido antes de la vuelta al juego es ms prolongado
cuando la lesin de msculos isquiotibiales es conrmada por
resonancia magntica o ecografa (un promedio de 27 das)
que en los casos en que no se puede detectar ninguna lesin
de isquiotibiales (promedio de 16 das), existe diferencias con-
siderables en cada uno de estos grupos.
Excepto en caso de evidencia clnica de fractura de
fmur, no es necesario realizar exmenes adicionales en la
fase aguda. Si los hallazgos clnicos no pueden descartar la
posibilidad de una fractura de fmur o de una fractura por
avulsin de la tuberosidad isquitica, se debe realizar una
radiografa convencional. Tambin la resonancia magntica
es un mtodo de examen exacto para determinar si existe
una rotura total, particularmente en el caso de lesiones de
cudriceps e isquiotibiales, o una avulsin de la tuberosidad
isquitica (una avulsin generalmente se distingue en una
radiografa convencional).
Ms adelante, en el periodo de rehabilitacin, se vern
gradualmente depsitos de calcio tras el hematoma intramus-
cular si el paciente desarrolla una miositis osicante (ver ms
abajo), y debern tomarse radiografas si la recuperacin es
ms lenta de lo esperado.
3.3.7
Al evaluar a un jugador que se ha lesionado seriamente,
el tema clave es determinar si se le debe retirar del partido o no.
El hematoma intramuscular comienza inmediatamente y alcanza
su punto mximo en los primeros minutos posteriores a la lesin.
Por ello, cuanto ms rpido se inicia el tratamiento PRHCE
(proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin) ms fcil es
reducir el derrame sanguneo. El tratamiento PRHCE inmediato es
entonces fundamental para acortar el periodo de recuperacin
La distensin de los isquiotibiales se produce durante
carreras cortas de gran velocidad y, a menudo, no son eviden-
tes, salvo para el jugador mismo. Sin embargo, el jugador se
dar cuenta de que no puede moverse normalmente ni realizar
carreras cortas de gran velocidad o que, incluso, tiene diculta-
des para caminar, y solicitar entonces ser retirado del campo de
juego. Este es a menudo el caso incluso para pequeas lesiones,
y es fcil tomar la decisin de retirar al jugador del partido.
En el caso de contusiones, la decisin suele ser ms difcil.
El cuadro convencional muestra al jugador que cae tras recibir
un golpe en el muslo y al cuerpo mdico que ingresa al campo
riesgo de hemorragias, los inhibidores de COX 2 pueden ser
ms aconsejables que los AINES comunes, si llegaran a usarse.
Las inyecciones de corticoesteroides estn contraindicadas en la
fase aguda. Si bien pueden aportar ciertas ventajas en el corto
plazo para acelerar la recuperacin, el atleta podra quedar
ms propenso a lesionarse nuevamente a largo plazo. Adems,
como los corticoesteroides se indican normalmente en combina-
cin con un anestsico local, no se conoce a ciencia cierta cul
de estas sustancias acta para aliviar el dolor a corto plazo.
Las roturas agudas de tendn desde la tuberosidad
isquitica tratadas quirrgicamente arrojan buenos resulta-
dos. La ciruga debe practicarse dentro de las dos semanas
posteriores a la lesin.
3.3.9
El programa de rehabilitacin
Los objetivos de las fases de rehabilitacin siguientes
son, en primer lugar, restablecer el rango de movimientos
sin dolor y, luego, mediante un programa de rehabilitacin
funcional, lograr el nivel de rendimiento que permita al
jugador volver a la actividad. El paso de una etapa de reha-
bilitacin a la siguiente depende de la evolucin funcional y
no del tiempo. En esta etapa se pueden aplicar masajes para
mejorar la circulacin.
La rehabilitacin de la mayora de las lesiones menores
de muslo debe comenzar con movilizacin activa. El paciente
tiene que empezar con movimientos suaves de las articula-
ciones afectadas, dejando que el umbral de dolor establezca
los lmites. No se debe aplicar presin en la fase inicial. La
bicicleta ergomtrica es una herramienta suave y efectiva para
aumentar la movilidad. Se debe ajustar el asiento a una altura
elevada para que el pie se apoye en el pedal ms adelante de
lo normal. Esta posicin reduce la exin de la rodilla y facilita
el pedaleo. Si la movilidad es tan limitada que incluso as el
paciente no puede pedalear, ste debe oscilar levemente en
la bicicleta hacia delante y atrs, tanto como le sea posible.
Como se mencion anteriormente, en el caso de lesiones y
contusiones musculares severas, se recomienda permitir la
relajacin de la zona afectada hasta por cinco das antes de
iniciar la movilizacin activa.
Los ejercicios son fundamentales durante la fase de
rehabilitacin, pero tambin otras terapias fsicas pueden ser
tiles para eliminar los restos de hematomas y evitar la cica-
trizacin del tejido en la zona lesionada. Pueden ser indicados
los masajes, la elongacin y varios tipos de electroterapia.
Fig. 3.3.7.1 Una forma efectiva de tratamiento PRHCE inmediatamente
despus de una lesin de muslo por contusin es con la rodilla exionada
al mximo. Reproduccin de la ilustracin autorizada por Clinical Guide to
Sports Injuries (Bahr y Maehlum, 2003) Gazette Bok/T. Bolic.
de juego para evaluar la lesin y prestar asistencia. En este caso
no es fcil distinguir entre una contusin subcutnea menor y
una lesin muscular. La decisin debe basarse en la fuerza del
golpe. Un golpe muy fuerte en la rtula casi siempre provoca un
derrame sanguneo importante, debindose retirar al jugador de
la cancha para atenderlo y realizar una prueba funcional al borde
del campo de juego.
Si se decide retirarlo del partido, lo ms importante es
aplicar una compresin mxima, preferentemente con hielo, tan
pronto como sea posible. Los sprays de hielo no son efectivos.
En el caso de una lesin por contusin, la mejor forma de reducir
el hematoma en la primera hora posterior a la lesin es aplicar
compresin con la rodilla en su mxima exin (g. 3.3.7.1). Esto
aumenta la presin del compartimiento y reduce considerable-
mente el ujo de sangre al msculo.
3.3.8
Tratamiento no quirrgico
y quirrgico
El hematoma intramuscular se detiene paulatinamente,
pero cuando la lesin es seria puede extenderse durante
48horas. El objetivo principal, tanto en el caso de una lesin
por contusin como de una distensin, es controlar el derrame
sanguneo con reposo y comprimiendo la lesin con un vendaje.
Los masajes son contraindicados en esta etapa. Si la lesin es
seria, puede ser necesario esperar de cuatro a cinco das antes de
iniciar ejercicios activos pero, en el caso de lesiones leves, la reha-
bilitacin debe comenzar dos o tres das despus de la lesin.
El uso de antiinamatorios no esteroides (AINES) o inhi-
bidores de COX 2 es discutible en la fase aguda. Los estudios
realizados en animales han mostrado que los AINES aumentan
la tasa de recuperacin de fuerza en la primera semana poste-
rior a la lesin, pero que la torsin an es limitada transcurridas
4 semanas de tratamiento. Como no inhiben la funcin de las
plaquetas de la sangre y, por consiguiente, no aumentan el
El programa debe incluir diversos ejercicios de elon-
gacin, de fuerza, neuromusculares y funcionales, orienta-
dos a la vuelta a la prctica de ftbol. La progresin de los
ejercicios est sujeta al dolor y a la recuperacin funcional
del paciente. En general, en la fase inicial de la rehabilita-
cin se pone el acento en las repeticiones y en una baja
carga (hasta un mximo de 100 repeticiones divididas en
45 series). Luego se aumenta gradualmente la carga y se
disminuye el nmero de repeticiones. Los ejercicios simples
son indicados en la fase inicial y luego se aumenta gradual-
mente el ritmo.
Los jugadores de ftbol con lesiones por distensin
muscular no deben correr a la mxima velocidad durante
el entrenamiento hasta que la lesin est completamente
curada. La musculatura suele tolerar los arranques mximos
o los giros bruscos despus de 6 u 8 semanas. El entrena-
miento de carrera suave y relajada debe comenzar tan
pronto como el dolor lo permita. Una manga de neopreno
aislante para mantener los msculos calientes es muy til en
la fase de reinicio del entrenamiento. Un buen precalenta-
miento con suaves elongaciones es esencial antes de iniciar
ejercicios ms enrgicos.
Lograr la elongacin mxima, especialmente la fuerza
excntrica, es esencial para evitar nuevas lesiones. Un ejer-
cicio de este tipo, el estiramiento nrdico de isquiotibiales
(vase 2.2.3, Los 11+), ha demostrado ser ms efectivo
que las exiones regulares de isquiotibiales para mejorar la
fuerza excntrica, y tambin ha logrado reducir el riesgo de
distensiones de isquiotibiales en futbolistas.
3.3.10
Pronstico y reincorporacin al juego
Despus de un hematoma intramuscular, la curacin
tarda a menudo de seis a doce semanas. Pero la lesin
con derrame intermuscular puede curarse en un par de
semanas. Si la lesin es menor, trascurrida una semana, los
msculos recuperan su fuerza y capacidad de contraccin.
Aproximadamente el 50% de la fuerza se restablece en
24 horas. Transcurridos 7 das, se recupera el 90% de la
fuerza. El jugador tiene que estar en condiciones de entre-
narse a la intensidad del nivel de competicin sin sntomas,
y esto se debe comprobar antes de permitirle participar
en partidos o torneos. La reincorporacin anticipada a la
prctica de deportes de explosin puede provocar una
nueva lesin.
Generalmente el pronstico es bueno si se consideran
los aspectos antes mencionados, se siguen correctamente
las directrices de rehabilitacin y si el atleta vuelve a jugar
despus de haber sido minuciosamente evaluado.
3.3.11
El sndrome compartimental agudo es raro en los
jugadores de ftbol, pero puede ocurrir despus de lesiones
de cudriceps. Si bien la presin normal sobre un compar-
timiento muscular es menor a 20 mmHg, la presin en el
compartimiento del msculo recto femoral puede aumentar
hasta alcanzar entre 80 y 100 mmHg en el caso de una gran
lesin muscular con hematoma intramuscular. Los sntomas
ms evidentes son un dolor que aumenta gradualmente hasta
volverse intolerable en algunos casos sin respuesta a potentes
analgsicos, como los derivados de la morna y la rigidez del
msculo al palparlo. Para controlar al paciente se debe medir la
circunferencia del muslo y compararla con la del lado opuesto.
Si el permetro aumenta de forma gradual, el paciente debe ser
internado y controlado exhaustivamente por especialistas con
mtodos directos de monitoreo de presin. En raras ocasiones
puede ser necesaria una operacin para abrir la fascia muscular
y aliviar la presin.
En ciertos casos, despus de una lesin muscular en el
muslo, el hematoma se calcica. Esto se conoce como miositis
osicante y se puede detectar con radiografas convencionales
despus de algunas semanas (como mnimo 3 o 4). La miositis
osicante es una posible secuela de un importante derrame
sanguneo en los msculos profundos del muslo. Al comienzo
del proceso de calcicacin, la zona se presenta inamada y, en
muchos casos, sensible (fase caliente). El dolor y la inamacin
impiden los movimientos normales durante mucho tiempo y,
normalmente, limitan la exin de la rodilla. Se debe tener en
cuenta este diagnstico y realizar radiografas o una resonancia
magntica cuando la evolucin es ms lenta de lo esperado y
la movilidad contina restringida. La calcicacin puede llegar
a estabilizarse (fase fra). El tratamiento consiste en estirar y
ejercitar los msculos segn lo permita el umbral de dolor.
En los casos normales, el calcio y el hematoma se reabsorben
sin ciruga, pero si transcurren ms de 6 meses sin signos de
reabsorcin, el paciente debe ser derivado a un cirujano para la
evaluar la necesidad de una intervencin quirrgica. El pron-
stico es bueno, pero la reabsorcin total de la calcicacin
suele ser lenta.
3.4.1
Epidemiologa de las lesiones
de ingle en el ftbol
Las lesiones de ingle y de cadera son comunes en el
ftbol pero, a menudo, son difciles de diagnosticar y de tra-
tar. Aunque antes los diagnsticos diferenciales consistan en
ms del 90% en tendinopatas y debilidad muscular/hernias,
en los ltimos diez aos los nuevos conocimientos sobre la
anatoma de la articulacin de la cadera y los sntomas de
pinzamiento en los jugadores jvenes han llevado a modi-
car el foco del diagnstico y los tratamiento clnicos.
Las lesiones inguinales son uno de los cuatro tipos de
lesiones ms frecuentes en el ftbol. Son responsables de
alrededor del 7-11% de todas las lesiones en algunos depor-
tes olmpicos, incluidos el hockey sobre hielo, el patinaje de
velocidad, el ftbol, la natacin y el atletismo, y del 9% de
las lesiones en el ftbol de elite en Noruega. Se ha mencio-
nado que las lesiones por distensin inguinal son responsa-
3.4. Lesiones de
ingle y de cadera
Tabla 3.4.1.1: Riesgo de lesiones de ingle en diferentes deportes. Las cifras indicadas son estimaciones de valores promedios basados en los estudios disponibles.
1) Incidencia indicada para atletas de competicin adultos como el nmero de lesiones por cada 1,000 horas de entrenamiento y competicin.
2) La categora indica el rango relativo de este tipo de lesin en el deporte correspondiente, expresado como porcentaje del nmero total de lesiones
en el deporte. ND: Datos no disponibles.
Deporte
Incidencia
en competicin
1
Incidencia en
entrenamiento
1
Categora
2
Comentarios
Deportes de equipo
Hockey sobre
hielo
25 0,5 24 (10%) Datos prospectivos
Ftbol 4 1 24 (1020%) Datos prospectivos
Deportes individuales
Patinaje de
velocidad
NA NA 5 (10 %) Datos retrospectivos
Natacin NA NA NA Los datos retrospectivos
sugieren que 25/100
nadadores de elite por ao
padecen dolores inguinales
Atletismo NA NA 46 (79 %) Datos prospectivos
bles del 20% de todas las lesiones de distensin muscular en
el ftbol de alto nivel. Sin embargo, poco es lo que se sabe
hasta ahora de la incidencia y prevalencia del pinzamiento
fmuro-acetabular (FAI, por sus siglas en ingls) en el ftbol.
Las lesiones inguinales pueden ser agudas, pero a
menudo se convierten en crnicas. El lugar ms comn
(>50%) de dolor inguinal manifestado por atletas es gene-
ralmente la regin de los tendones de los msculos aducto-
res. Un dolor agudo en esta regin se debe habitualmente
a una entesopata del msculo aductor largo, pero tambin
puede estar relacionado con los msculos iliopsoas y/o abdo-
minales. Los diagnsticos diferenciales para el dolor inguinal
en los jugadores de ftbol son mltiples y se indican en las
tablas 3.4.1.2 y 3.4.1.3, segn se trate de lesiones agudas
o de dolores crnicos. Existe una gran coincidencia entre
ambos, porque la mayora de estos problemas no se presen-
tan al mdico o sioterapeuta hasta despus de transcurrido
un tiempo considerable y de que lesiones agudas se hayan
convertido en crnicas.
Ms frecuente Menos frecuente No debe omitirse
Msculos aductores
Distensin muscular
Tendinopata
Distensin de ilipsoas
Distensin de recto femoral
Distensin de recto abdominal
Avulsin de m. sartorio
Avulsin de recto femoral
Deslizamiento severo de epsis femoral
Articulacin de cadera
Rotura de sinovitis labral
Lesin condral
Fractura de tensin (estrs)
Cuello femoral
Rama isquiopubiana
Anomala intraabdominal
Hernia directa Dolor referido
Columna lumbar
Prostatitis
Trastornos ginecolgicos
Infecciones del tracto urinario
Tabla 3.4.1.2 Vista de conjunto de diagnsticos diferenciales actuales de dolor agudo de ingle y cadera
Ms frecuente Menos frecuente No debe omitirse
Tendinopatas relacionadas con
aductor
iliopsoas
recto abdominal
Articulacin de cadera
Pinzamiento fmuro-acetabular
Osteoartritis
Rotura labral
Lesiones condrales
Deslizamiento severo de epsis femoral
Coxitis
Enfermedad de Legg-Calv-Perthe
Necrosis avascular de la cabeza del fmur
Pared abdominal
(hernia del futbolista)
Debilidad de pared posterior
Desgarro de aponeurosis de
oblicuo externo
Fractura de tensin (estrs)
Cuello del fmur
Hueso pbico
Osteoma osteoideo
Anomala intraabdominal
Prostatitis
Infecciones del tracto urinario
Trastornos ginecolgicos
Ostetis pbica Pinzamiento de nervio
Obturador
Ilioinguinal
genitofemoral
Espondiloartropatas
Espondilitis anquilosante
Dolor referido
Columna lumbar
Tumores
Apositis
Tabla 3.4.1.3 Vista de conjunto de diagnsticos diferenciales actuales de dolor agudo de muslo y cadera
3.4.2
Anatoma funcional
Hay tres zonas importantes en la anatoma de la cadera
y de la ingle a las que se debe prestar atencin y que deben
conocerse. El grupo aductor, formado por los msculos
aductor largo, magnus, brevis y gracilis y el recto femoral y
pectneo; el grupo de pelvis-ingle, formado por los msculos
del abdomen traverso, oblicuo externo e interno y recto; y las
estructuras anatmicas de la cadera (fmur, acetbulo), por
el labrum y los msculos de rotacin y tendones de la cadera.
Todos ellos requieren la atencin del mdico en un futbolista
que acusa dolor en la ingle o la cadera (g. 3.4.2.1).
3.4.3
Clasicacin y grados
Aunque existen muchos diagnsticos diferenciales de
lesiones y dolor en la zona inguinal, solo las distensiones y
roturas de tendones tienen una clasicacin, segn la cual
el grado III corresponde a una rotura total y el grado I a una
distensin leve de tendn que, por lo general, no muestra
cambios en la ecografa o la resonancia magntica. El grado
II es un desgarro parcial.
3.4.4
Causas y mecanismos
Las lesiones inguinales tienen dos antecedentes tpicos:
1) el 40% de los jugadores sinti un dolor agudo durante una
sesin de entrenamiento o un partido, y 2) el 60% experiment
una evolucin gradual del dolor inguinal, que es caracterstica
de una lesin por uso excesivo. En este ltimo caso resulta difcil
establecer el momento exacto en que comienzan los sntomas o
se produjo un hecho inicial.
Una distensin aguda afecta habitualmente a uno o varios
msculos y puede producirse durante una accin enrgica. En la
mayora de los casos, la lesin se localiza en la unin msculo-
tendinosa, pero a veces est ubicada en el tendn mismo o en
la entesis, o sea en el lugar de insercin de los tendones en el
hueso. Los msculos aductores sufren a menudo una distensin
aguda durante una contraccin excntrica (por ej. una abduc-
cin forzada), cuando el msculo est ms ojo y, por lo tanto,
ms propenso a lesionarse. Esta contraccin podra producirse
por la resistencia repentina del pie de un contrincante en un
intento por alcanzar la pelota o una entrada con deslizamiento
(g. 3.4.2.1). En muchos casos, tambin hay un cierto grado de
rotacin de la cadera. Otro mecanismo es una enrgica aduc-
cin concntrica, por ejemplo al patear una pelota en el aire o
despus de un golpe rotundo y directo de un contrario.
El msculo iliopsoas un exor de cadera muy importante
y fuerte puede sufrir una distensin aguda si se interrumpe
bruscamente una exin enrgica de cadera, por ejemplo
cuando el jugador recibe una entrada mientras corre, patina,
salta o patea, o si patea por error el suelo en lugar del baln.
El iliopsoas tambin puede lesionarse si el muslo es forzado
de repente en la extensin y el iliopsoas trata de desacelerar el
movimiento por una contraccin excntrica instantnea.
Una distensin aguda de los msculos de la regin inferior
del abdomen afecta normalmente a todo el tendn de los ms-
culos traverso y oblicuo interno del abdomen que se insertan en
la tuberosidad pbica, o al msculo recto abdominal en su inser-
cin en el hueso del pubis o su unin msculo-tendinosa distal.
El mecanismo tpico es un estiramiento excesivo de la ingle y
de la zona inferior del abdomen como en una entrada enrgica
con deslizamiento o una cada incontrolada hacia atrs cuando
la cadera est extendida y los msculos abdominales intentan
frenar la cada contrayndose con mucha fuerza y velocidad, a
menudo excntricamente (g. 3.4.4.1).
Cuanta ms rotacin haya en la cada, ya sea en la articu-
lacin de la cadera o en el torso, ms probable es que el tendn
Fig. 3.4.4.1 Distensin de recto abdominal
Fig. 3.4.4.2 Un ejemplo de pinzamiento de tipo cam de la cadera en una
radiografa con tcnica Lauenstein: hay un bulto extraordinario (formacin
pistol grip) del cuello femoral proximal que provoca un pinzamiento contra el
acetbulo cuando la cadera se exiona y rota hacia dentro.
Fig. 3.4.2.1 El conocimiento de la anatoma funcional es necesario para
comprender las lesiones de cadera e ingle
Fig. 3.4.4.3 Pinzamiento tipo pincer de la cabeza del fmur contra el
acetbulo debido a una retroversin del acetbulo.
sufra una lesin. En esta situacin, los exores de cadera (iliop-
soas, recto femoral y tensor de la fascia lata) tambin corren el
riesgo de lesionarse.
La displasia de la articulacin de la cadera se puede
encontrar en un cierto nmero de variaciones y muchas de ellas
incluyen anomalas en el arco de movimientos de las articula-
ciones de la cadera, en la mayora de los casos, con un arco de
movilidad reducido. Los problemas de pinzamiento de la articu-
lacin de la cadera arriba mencionados provocan dolor inguinal
y, por lo general, alguna limitacin del arco de movimientos
de la cadera. En los dos tipos ms comunes, anomalas seas
pueden causar otros daos estructurales a la articulacin de la
cadera. El pinzamiento de tipo cam (femoral, ms frecuente en
los hombres) se debe a una falta de desplazamiento del cuello
del fmur en relacin con la cabeza del fmur (g. 3.4.4.2),
mientras que el pinzamiento de tipo pincer (acetabular, ms
frecuente en las mujeres) es causado comnmente por una
retroversin acetabular, donde el labrum es aplastado entre
el labrum (rodete) acetabular y el cuello femoral (g. 3.4.4.3).
Ambas formas se suelen producir juntas. Se pueden encontrar
en jugadores que no sienten dolor de cadera o inguinal, pero
que presentan un menor arco de movilidad de las articulaciones
de la cadera, y, muy probablemente, son un factor de riesgo
para el desarrollo de dolor inguinal. Si el problema de pinza-
miento es sintomtico del dolor de cadera e inguinal, el cuadro
suele ser un dao del cartlago acetabular y del labrum de la
articulacin de la cadera.
Las lesiones en los msculos de la regin inferior del abdo-
men y otras estructuras asociadas con el canal inguinal pueden
causar sntomas similares a los de una hernia, y generalmente
se emplean los trminos de hernia del deportista y hernia
incipiente para denir esta dolencia que es particularmente
comn en los futbolistas. Se reere al dolor localizado en la zona
inferior del abdomen y en la parte superior y central de la ingle,
que suele irradiarse a la parte central del muslo y a travs de la
snsis pbica. Puede haber una predisposicin a desarrollar una
hernia, pero el mecanismo primario de lesin es probablemente
un golpe agudo como se describe ms arriba, o un periodo de
uso excesivo como resultado de un desequilibrio de los msculos
que actan sobre la pelvis, ms una actividad enrgica al saltar,
efectuar carreras cortas con aceleracin, patear o cambiar sbi-
tamente la direccin. Pero la naturaleza de la lesin no siempre
es clara. Puede ser una distensin o un desgarro, una inacin
o degeneracin debida una tensin excesiva, una avulsin, una
hemorragia o un edema. Probablemente es el resultado de una
lesin estructural de los msculos y/o tendones que debilita la
FAI - patognesis
Pinzamiento tipo pincer
pared inguinal posterior sin una hernia clnicamente evidente
(g. 3.4.4.4). Debido al inicio aparentemente inofensivo y a la
naturaleza no especca de los sntomas, suele pasar mucho
tiempo antes de que pueda diagnosticarse.
3.4.5
Sntomas y signos
Como hemos mencionado, las distensiones agudas
son el resultado de una accin enrgica, y los jugadores
normalmente se dan cuenta de que algo ha ocurrido:
sienten dolor y la funcin del miembro resulta afectada.
En la mayora de los casos, el jugador dejar de correr o
de jugar y abandonar el campo de juego. Los jugadores
sienten a veces un clip en la cadera/ingle, acompaado
Figura 3.4.4.4 Localizacin tpica de debilidad de pared abdominal
ocasionalmente de un chasquido. Si no se recibe la aten-
cin adecuada, estas lesiones pueden convertirse en una
lesin duradera y, a veces, crnica. Generalmente hay signos
locales como una inamacin o descoloracin de la piel en
el caso de un hematoma, una hendidura palpable en el ten-
dn en caso de rotura parcial o total, o un dolor provocado
cuando se examinan diferentes grupos de msculos, nervios
o la articulacin de la cadera.
El patrn tpico de una lesin inguinal por uso excesivo
es inicialmente un dolor posterior a la actividad, rigidez del
grupo muscular correspondiente y restriccin del arco de
movilidad de la articulacin de la cadera, que progresiva-
mente se convierte en dolor cuando se realizan movimientos
especcos. Si el jugador no recibe un tratamiento adecuado
y contina jugando, los periodos sin dolor sern cada vez
ms cortos, hasta que nalmente la prctica del ftbol cause
dolor y tambin las actividades diarias puedan convertirse
en un problema. A menudo el dolor no es causado por un
solo incidente sino por el aumento o el cambio del nivel
de actividad, la tcnica o similar. En los jugadores de ftbol
acosados de dolor de cadera, la aparicin gradual puede
estar precedida de un incidente de estiramiento excesivo de
la cadera, generalmente en exin y rotacin interna, o en
rotacin externa reiterada o hiperextensin.
3.4.6
Examen y diagnstico
La clave para un examen clnico correcto y minucioso
es conocer la epidemiologa, la naturaleza del ftbol como
deporte, la anatoma y las diversas tcnicas de examen valida-
das. El examen incluye un control sistemtico de la cadera (un
dolor en rotacin y exin interna = rotura de labrum ante-
rior), un examen de la columna sacra y lumbar, una palpacin
distintiva de los principales puntos de insercin de tendones y
msculos y, nalmente, un examen regular de hernia. Depen-
diendo de los antecedentes, una palpacin de prstata o un
examen ginecolgico pueden ser necesarios, al igual que un
cultivo y anlisis microscpico de orina.
En algunos jugadores, una estabilidad reducida de la
pelvis provoca una mayor tensin sobre la articulacin de la sn-
sis, lo que provoca una reaccin de tensin. sta, combinada
con cambios en los huesos constatados en la entesopata de la
insercin de aductores largos, muestra una mayor seal cuando
se escanea el hueso o se lo examina con resonancia magntica
y muestra irregularidades en las radiografas. Esto se denomina
a veces ostetis pbica como cambios porque es similar a los
cambios que se detectan cuando la articulacin est afectada
por una infeccin. Estos cambios no permiten el diagnstico de
una lesin inguinal porque estn relacionados, en primer lugar,
con la frecuencia de la prctica del ftbol.
Una ecografa o una resonancia magntica pueden
ayudar a establecer un diagnstico de tendinopata, pero la
eleccin del tratamiento debe basarse en un buen examen
clnico. Una hernia de deportista es un diagnstico de exclusin
y, hasta la fecha, no se obtiene suciente informacin adicio-
nal por medio de una resonancia magntica y una ecografa,
salvo que permitan diagnsticos diferenciales. En el caso de un
pinzamiento fmuro-acetabular, se necesitan radiografas con
proyecciones Lauenstein y una artrografa por resonancia mag-
ntica para conrmar el diagnstico clnico. Este diagnstico es
exigente, pero la mayora de los pacientes sentir dolor en la
hiperexin y rotacin interna de la articulacin de la cadera.
3.4.7
Tratamiento no quirrgico
y quirrgico
La tabla 3.4.7.1 presenta un mtodo de tratamiento
general en casos de lesin aguda. Si se alcanza apenas una
ligera mejora al cabo de seis semanas de un entrenamiento
bien programado, se debe discutir la posibilidad de una
Objetivos Medidas
Fase aguda Hacer desaparecer o
reducir la inamacin
Principio DHCE,
haciendo hinca-
pi en una buena
compresin
Fase de
rehabilitacin
Normalizar el movi-
miento y reducir el
dolor para que el pa-
ciente pueda alcanzar
la funcin normal
Ejercicios,
masajes,
elongacin
Fase de
entrenamiento
Como mnimo, recupe-
rar la fuerza y exibili-
dad previas
Reducir el riesgo de
sufrir una nueva lesin
Ejercicios funcio-
nales entrena-
miento especco
del deporte
Recuperacin
total antes de
[comenzar] activi-
dad mxima
Tabla 3.4.7.1 Objetivos y medidas de rehabilitacin de lesiones agudas
de ingle y cadera
hernia del deportista o de un pinzamiento fmuro-acetabular
y realizar las pruebas adecuadas (vase ms arriba). La ciruga
raramente es necesaria para lesiones msculo-tendinosas agu-
das en la ingle.
Un arco de movilidad reducido de la articulacin de la
cadera, relacionado con anomalas seas, es un problema de
difcil tratamiento. Los problemas seos en los sndromes de
pinzamiento requieren generalmente un tratamiento quirrgico
si son sintomticos. A la ciruga debe seguir un programa de
rehabilitacin supervisado para restablecer la fuerza muscular
y la coordinacin en relacin con la pelvis. Actualmente, el
tratamiento quirrgico de pinzamiento de la cadera parece
permitir la vuelta a la prctica del ftbol a la mayora de los
jugadores (60-80%). Cmo se debe aconsejar a estos jugadores
en relacin con otras actividades deportivas es un punto que
todava no se ha aclarado y un tema de discusin de los actua-
les estudios cientcos.
En casos de tendinopatas de aductores que no se
puedan tratar, es posible realizar una tenotoma (seccin de
tendn) quirrgica. Se trata de una operacin menor, tras la
cual el jugador generalmente est inactivo durante unas ocho
semanas, y la tasa de reincorporacin al juego es elevada. En
el caso de debilidad de la pared abdominal, es posible lograr
buenos resultados con una ciruga de hernia convencional y con
tcnicas laparoscpicas. Muchos jugadores pueden reintegrarse
al juego despus de seis semanas. La discapacidad a largo plazo
no se ha establecido para estos problemas. Ocasionalmente, los
pinzamientos de nervios deben ser tratados quirrgicamente.
Se viene registrando un gran aumento del nmero de artros-
copas de cadera por pinzamiento fmuro-acetabular y para el
tratamiento de roturas labrales. Se han desarrollado tcnicas
quirrgicas para reparar el labrum y para extraer hueso pinzado
del acetbulo o del cuello del fmur. La indicacin para este
tipo de ciruga evoluciona continuamente y no se conocen de
momento los resultados a largo plazo. Al parecer, los jugadores
pueden retornar al juego tres o cuatro meses despus de la
operacin, mientras que la reparacin labral requiere general-
mente una interrupcin de por lo menos cuatro meses.
3.4.8
Una lesin inguinal anterior es uno de los factores de
riesgo ms reconocidos para sufrir una nueva lesin en esta
parte del cuerpo. Por consiguiente, la rehabilitacin debe
realizarse antes de que el futbolista se reintegre al juego (por
ejemplo, la recuperacin funcional total del arco de movili-
dad sin dolor, de toda la fuerza en la prueba de resistencia,
de la funcin concntrica y excntrica de los msculos).
El tratamiento debe orientarse especcamente a la lesin
individual y tiene que ser funcional para las exigencias del
jugador, incluyendo, por ejemplo, actividades del ftbol. No
basta con tratar un dao en la insercin de tendn mediante
inyecciones de esteroides y una exclusin temporaria del
juego permitiendo al futbolista que vuelva a jugar cuando ya
no siente dolor. Probablemente, los ejercicios de estabilidad
de la base, para estimular los msculos abdominales y de la
zona lumbar, y de rehabilitacin de la insercin de tendones
daada no son un tratamiento suciente si el objetivo es
evitar la recurrencia de una lesin inguinal.
Para conseguir una buena prevencin, el tratamiento
debe estar orientado a curar el dao estructural y a corre-
gir tambin la disfuncin inicial que causa dolor. En caso
contrario, se corre el riesgo de que los factores que causa-
ron el dao estructural original vuelvan a actuar otra vez
y, combinados con la fatiga causada por la falta de una
rehabilitacin especca del deporte, provoquen una nueva
lesin inguinal y un mayor riesgo de lesiones de otro tipo.
Para evitar esto, el jugador se somete a un programa de
ejercicios para restablecer la estabilidad de la pelvis y a un
programa de rehabilitacin que incluye gradualmente las exi-
gencias y habilidades necesarias para el juego, antes de que
se permita reintegrarse al juego al futbolista. Los protocolos
de tratamiento para dolor inguinal (lesiones de aductores) se
vienen utilizando con xito desde su publicacin en 1999,
pero el terapeuta debe ser consciente de que un tratamiento
no quirrgico llevar ms tiempo y, a veces, puede ser frus-
trante para el jugador.
3.4.9
Pronstico y vuelta
a la actividad deportiva
En casos agudos, la curacin puede producirse en dos
o cuatro semanas, y el entrenamiento se puede iniciar e
incrementar gradualmente si el jugador no presenta snto-
mas. La vuelta al juego es posible habitualmente al cabo de
uno a tres meses, pero puede tardar ms en casos crnicos.
Si la rehabilitacin no da los resultados esperados despus
de ms de seis meses, puede ser necesario considerar la
posibilidad de una operacin, con el tiempo requerido para
reintegrarse al juego como se indica ms arriba.
3.5.1
Incidencia
Las lesiones por uso excesivo son el resultado de una
sobrecarga constante de fuerzas repetitivas y del desgaste de
un tendn, un msculo, un hueso o una articulacin. En el ft-
bol, las tensiones por uso excesivo son responsables del 9-34%
de todas las lesiones, que abarcan desde las tendinopatas leves
a las fracturas por tensin. Este captulo se concentra en la
tensin de tendn por sobreuso, en particular, del tendn de
Aquiles y de la rodilla.
3.5.2
Anatoma funcional
Los tendones estn formados por haces densos de bras
de colgeno que les dan un aspecto blanco y nacarado. Los
rodea una vaina de tejido conjuntivo laxo denominada paraten-
dn, que aloja los vasos de irrigacin sangunea y que permite
el deslizamiento del tendn. El tendn transmite la fuerza de
la contraccin muscular al hueso y tambin almacena y libera
energa elstica. Los tendones se encuentran expuestos a bajas
cargas cclicas (por ejemplo durante la carrera) y tambin a
picos de carga como los que se producen en el salto. El tendn
de Aquiles soporta fuerzas que equivalen hasta seis veces el
peso del cuerpo cuando el pie toca tierra despus de un salto.
El colgeno sufre continuamente pequeos microtrau-
matismos, no slo en el entrenamiento y en los partidos, sino
tambin en las actividades diarias. Por esta razn, los tendones
estn provistos de clulas (tenocitos) encargadas de reparar
o absorber colgeno viejo y de sintetizar colgeno nuevo.
Los tendones pueden volverse ms gruesos y fuertes como
resultado de un entrenamiento adecuado que incrementa la
cantidad de colgeno producida por los tenocitos. Por el con-
trario, los tendones pueden perder masa durante los periodos
de inactividad e inamacin.
El dolor crnico en un tendn indica una alteracin
de la anatoma normal (g. 3.5.2.1). El tendn adquiere una
coloracin marrn o gris apagado y se vuelve ms grueso. A
menudo se forman depsitos de brina o fribronectina en el
tendn o en sus vainas, que indican la presencia de lesiones de
tejido acumuladas. Adherencias (cicatrices) entre el tendn y
sus paredes de tejido conjuntivo o vainas protectoras pueden
impedir el deslizamiento normal del tendn. Aumentan la
vascularizacin y la inervacin, normalmente escasas, con un
mayor nmero de nervios y vasos sanguneos en el tendn.
Los haces de colgeno se vuelven ms nos, se desorganizan y
pierden su alineacin densa.
3.5.3
Clasicacin y grados
Las lesiones de tendn por uso excesivo (tendinopatas)
son un problema crnico y deben distinguirse de las rotu-
ras agudas de tendn. A diferencia de stas, las patologas
debidas al uso excesivo se desarrollan gradualmente. En slo
el 10% de los pacientes la tendinopata se inicia de forma
aguda. Por esta razn, la rotura de tendn y la tendinopata se
consideran entidades clnicas diferentes.
3.5. Lesiones de
tendn por uso excesivo
Fig. 3.5.2.1 Vista de un tendn de Aquiles normal y anormal. El tendn
anormal muestra una desorganizacin de las bras de colgeno, una matriz
extracelular (glucosaminoglucanos) agrandada, neovascularizacin y un mayor
nmero de broblastos.
En los futbolistas, las tendinopatas comunes son las de los
tendones de Aquiles, patelar, cadera e ingle (aductores, iliop-
soas, recto abdominal, oblicuos, glteos), siendo ms frecuentes
las dos primeras. Las tendinopatas pueden ser insercionales o
afectar a la sustancia media del tendn. Resulta clnicamente
difcil distinguir la vaina del paratendn del propio tendn, pero,
por lo general, esta distincin no inuye en las decisiones sobre
el tratamiento.
Los grados de valoracin funcional VISA (Victorian Institute
of Sport Assessment) y VISA-A (Aquiles) han sido validados para
las tendinopatas patelar y aqulea. Pueden usarse para determi-
nar la gravedad de los sntomas y la respuesta a los tratamientos
o para evaluar la funcin del tendn en la pretemporada.
La ecografa, con o sin Doppler color, se emplea al
comienzo de la temporada deportiva para identicar tendones
asintomticos o con riesgo. Sin embargo, la ecografa depende
en gran medida del usuario y los pronsticos sobre la evolucin
de un tendn basados en el diagnstico por ultrasonido no son
todava sucientemente precisos como para justicar un uso
habitual y general.
3.5.4
Causas y mecanismos
Los principales factores de riesgo para las tendinopatas
se relacionan, por un lado, con la carga a la que est sometido
el tendn y, por el otro, con aspectos que pueden inuir en
la reparacin de los tejidos y en el dolor. El comportamiento
del tendn bajo carga en tensin sigue la curva de tensin/
deformacin. Como la carga aumenta con el paso del tiempo,
la solicitacin de tensin de los tejidos es mayor. Y, con mayor
tensin, una carga que inicialmente era inocua puede comenzar
a causar daos. Por este motivo, la exposicin prolongada a la
carga es un factor clave en el desarrollo de una tendinopata.
Otros factores que aumentan los esfuerzos locales de un ten-
dn y que predisponen a sufrir una tendinopata son un grado
de movilidad reducido de las articulaciones, un acortamiento o
desequilibrio msculo-tendinoso o una mala alineacin de los
miembros inferiores.
La otra causa subyacente de la tendinopata es un
desequilibrio entre la acumulacin de daos en las bras de
colgeno y la velocidad de reparacin de los tenocitos. Con el
paso del tiempo, esto agrava la lesin, con desarrollo de dolor
insidioso porque los nervios comienzan a responder a los cam-
bios en el tendn. El tendn adquiere una coloracin marrn o
gris apagado y se vuelve ms grueso y blando.
La tendinopata de origen histolgico es la tendinosis,
que se debe a una mala reparacin del tejido. El origen del
dolor parece ser una irritacin de los nervios sensoriales locales
que inervan el tendn y proliferan junto con los vasos sangu-
neos en las zonas lesionadas, causando dolor. En algunos casos,
el tejido tendinoso es reemplazado por brocartlago o hueso,
lo que provoca una irritacin crnica del tendn circundante.
Tejidos inervados asociados (por ejemplo, bolsas o almohadi-
llas de tejido adiposo) tambin pueden contribuir al dolor del
tendn si se irritan.
Diversos factores afectan a la reparacin de los tejidos.
Edad avanzada, tabaquismo, diabetes, infeccin y un IMC
elevado son factores que dicultan la curacin del tejido y
aumentan el riesgo de tendinopatas. Los corticoesteroides
inhiben la sntesis de colgeno y varios estudios los relacionan
con una mala curacin del tendn o con la recurrencia y/o la
exacerbacin de tendinopatas. El papel de los frmacos antiin-
amatorios no esteroidales en la reparacin de los tejidos es un
tema de controversias en la investigacin actual. El programa de
prevencin de la tendinopata en los futbolistas debera incluir,
donde fuera apropiado, una reduccin de peso, el abandono
del hbito de fumar y la renuncia al uso de corticoesteroides.
Esto ltimo es particularmente importante porque la aplicacin
local de glucocorticoesteroides est muy difundida en el ftbol.
3.5.5
Sntomas y signos
Los pacientes con tendinopata suelen sentir dolor
algunas veces despus del ejercicio o, ms frecuentemente,
a la maana siguiente despus de levantarse. El tendn
puede doler incluso en reposo y, en algunos casos, el dolor
disminuye durante la actividad. Los jugadores pueden
sentir dolor todo el tiempo, o el dolor puede desaparecer
con el precalentamiento, pero slo para retornar despus
del ejercicio cuando los msculos se enfran. El jugador
est en condiciones de continuar su programa completo
de entrenamiento durante las primeras fases de una ten-
dinopata, pero esta carga continua puede interferir en el
proceso de curacin.
3.5.6
Examen y diagnstico
El examen fsico es normalmente suciente para
diagnosticar una tendinopata de miembros inferiores.
Sensibilidad dolorosa local a la palpacin y engrosamiento
macroscpico son los signos caractersticos de una tendino-
pata. En algunos casos tambin se constata claramente una
tumefaccin y crepitacin. Estas pueden estar asociadas a
una paratendonitis o a la acumulacin de lquido propia de
una tendinosis.
Tambin el diagnstico por imagen (eco Doppler de
color) puede ayudar a visualizar la extensin de la hipoeco-
genicidad y neovascularizacin (g. 3.5.6.1). Sensibilidad a
la palpacin y dolores durante la carga unilateral del tendn
son sntomas que estn presentes en todos los casos.
3.5.7
Una tendinopata crnica puede provocar ocasional-
mente una rotura total o parcial del tendn durante una
competencia o una sesin de entrenamiento. El test de
Thompson permite detectar una rotura aguda del tendn de
Aquiles (g. 3.5.7.1), aunque siempre se debera tener pre-
sente la posibilidad de que la lesin sea un desgarro normal.
El test de la exin plantar slo arrojar resultados errneos,
porque los msculos exores largos de los dedos (y el ms-
culo tibial posterior hasta en cierta medida) se hacen cargo
de ella, incluso cuando una persona est erguida sobre los
pies. Las lesiones agudas de tendn requieren un inmediato
tratamiento PDHCE (proteccin, descanso, hielo, compresin
y elevacin, durante por lo menos 30 minutos). Se debe
trasladar al paciente a un centro mdico tan rpidamente
como sea posible.
3.5.8
Tratamiento no quirrgico y
quirrgico
A menudo lleva tiempo curar una tendinopata crnica,
sobre todo si el paciente ha sufrido sntomas durante varios
meses antes de consultar al mdico. Entre los tratamientos
validados por resultados pueden citarse la sioterapia (vase
ms abajo) y los parches de xido ntrico. Existe una eviden-
cia emergente para nuevos tratamientos como la terapia
esclerosante y la proloterapia. Otros tratamientos usados
habitualmente son el reposo relativo, diversas formas de elec-
troterapia y la sioterapia para tratamiento de tejidos blandos.
Los parches de xido ntrico se consideran medica-
mentos off-label (no aprobados) para el tratamiento de las
tendinopatas. Parecen actuar estimulando directamente la
expresin de genes de colgeno en los tenocitos. Un parche,
como los usados comnmente para el tratamiento de las
anginas, se divide en cuartos y se aplica directamente sobre
el tendn afectado durante las 24 horas del da. Se debe
controlar la piel para detectar signos de irritacin e informar
al paciente de eventuales efectos secundarios como mareos
o dolores de cabeza. El xido ntrico fue ecaz en un ensayo
clnico de tendinopata aqulea, pero no demostr ecacia
alguna en un segundo ensayo.
La terapia esclerosante es una tcnica relativamente
nueva en la que una sustancia esclerosante (polidocanol) se
inyecta ecodirigida (Doppler de color) en las regiones con
neovascularizacin. La sustancia no se inyecta directamente
en el tendn mismo, sino ms bien en el punto en el que los
vasos (y nervios) penetran en el tendn. En algunos casos,
esto reduce rpidamente el dolor y permite que el atleta
pueda retomar la prctica deportiva. A diferencia de esta tc-
nica, la proloterapia consiste en inyecciones intratendinosas
de glucosa o de plasma rico en plaquetas (PRP). El propsito
Fig. 3.5.6.1. Imagen de eco Doppler de color que muestra una mayor
irrigacin sangunea en una tendinopata sintomtica.
Fig. 3.5.7.1 Test de Thompson se aprieta la pantorrilla. La falta de exin
plantar indica una rotura completa del tendn de Aquiles.
es el de estimular la reparacin del tendn. Tanto la terapia
esclerosante como la proloterapia deberan considerarse como
complementos de la rehabilitacin basada en el ejercicio fsico
(vase ms abajo). Actualmente, la evidencia es insuciente
para recomendar el uso de la proloterapia.
La terapia quirrgica debera reservarse para los casos
que no pueden resolverse con un tratamiento de rehabilita-
cin adecuado (vase ms abajo). Se recomiendan diversos
tratamientos quirrgicos segn los casos. Las tcnicas tradi-
cionales de ciruga abierta tienen un porcentaje de xito de
alrededor del 50%. Se usan diferentes tcnicas quirrgicas,
incluyendo la exposicin del paratendn y la lisis de todas las
adherencias. Se procede al desbridamiento del tendn que
presenta una degeneracin macroscpica. En algunos casos
se efectan incisiones longitudinales en el tendn a n de
estimular su reparacin.
En los ltimos tiempos se han desarrollado tcnicas
quirrgicas mnimamente invasivas. Para el tendn patelar se
puede emplear una tcnica artroscpica desbridando la zona
de neovascularizacin en la supercie posterior del tendn
hasta que se interrumpe la irrigacin en los nuevos vasos.
Para tendinopatas de la porcin media del tendn de Aquiles,
un mtodo similar comprende el stripping o el desbrida-
miento de la neovascularizacin de la supercie anterior del
tendn. La ventaja de las tcnicas mnimamente invasivas es
que no intervienen en el tendn mismo, pudindose evitar
as un proceso de rehabilitacin prolongado. Slo se interere
el nervio y la irrigacin sangunea al tendn resultante en el
proceso de la enfermedad.
3.5.9
La sioterapia de rehabilitacin conservadora es la
piedra angular del tratamiento de las tendinopatas. Esta
terapia debera centrarse en una carga de peso progresiva
del tendn. El objetivo es simular el remodelado del tejido,
aumentando el peso de carga de forma lenta y controlada.
Los primeros estudios demostraron que la carga excn-
trica es superior a la concntrica. Estudios ms recientes, que
incorporan ambas cargas, han dado cuenta de respuestas
similares. Al parecer, los programas de rehabilitacin ecaces
recurren a las ventajas de una aplicacin lenta y controlada
de cargas pesadas. La carga estimula el remodelado del
tejido, incluyendo la sntesis de colgeno y la alineacin, as
como la reduccin de la neovascularizacin.
Para la tendinopata de sustancia media del tendn de
Aquiles, la carga puede lograrse con ejercicios de elevacin
lenta del taln (durante 15 segundos) sobre un escaln,
pasando progresivamente de las dos piernas a una sola
pierna (g. 3.5.9.1). Para la tendinopata aqulea insercio-
nal se lleva a cabo el mismo programa, pero la elevacin
de taln slo se realiza hasta la posicin neutral (o sea, sin
dorsiexin completa). Las prescripciones deberan adaptarse
a cada caso, pero tres series de 15 elevaciones de taln dos
veces al da es una gua basada en la evidencia. Una vez
que el paciente est en condiciones de realizar este ejercicio
fcilmente y sin dolor, se puede incrementar gradualmente la
carga llevada en una mochila en la espalda. El dolor es acep-
table durante el ejercicio hasta la tolerancia del jugador, con
tal de que el dolor o la debilidad no persistan despus del
ejercicio. Dolor o debilidad son generalmente el resultado de
movimientos demasiado rpidos. A menudo este programa
logra reducir el dolor del tendn y permite la vuelta al juego.
Para la tendinopata patelar, la carga excntrica se
logra haciendo sentadillas sobre una plataforma inclinada
(g.3.5.9.2). El uso de esta plataforma aumenta la carga
sobre el tendn patelar. El paciente desciende en cuclillas
hasta una exin de rodilla de 80-90 grados con el tronco
recto o ligeramente inclinado hacia delante, pasando de la
carga de dos piernas a la de una pierna. La misma progresin
de repeticiones y carga se sigue para la tendinopata aqulea.
La mejor manera de hacer los ejercicios excntricos es fuera
de la temporada, para reducir el volumen de carga durante la
temporada de competicin.
3.5.10
Pronstico y vuelta al juego
El tendn tarda unos cinco meses en remodelarse,
razn por la cual la rehabilitacin es un proceso largo y que
demanda paciencia. La mayora de las tendinopatas se curan
con tratamiento conservador que incluye el ejercicio excn-
trico. Para los tendones que no se recuperan despus de
doce meses de terapia conservadora puede ser necesaria una
intervencin quirrgica. Si sta no da resultado, entonces la
tendinopata puede convertirse en una enfermedad que ter-
mina con la carrera del deportista. Por ello exige una gestin
tan cuidadosa como la de las lesiones ms espectaculares
de los futbolistas. La decisin de volver a jugar se basa en
el perl del dolor y de las exploraciones con imgenes, en
el estado funcional y en la respuesta a la rehabilitacin y al
entrenamiento. El volumen de actividades de alta velocidad
como el salto o la carrera corta debera reducirse durante la
primera fase de la rehabilitacin. Es normal que el paciente
sienta algo de dolor durante la sesin de terapia, pero
dolores que persisten ms all de las 24 horas u otros signos
de irritacin como hinchazn o rigidez aumentadas indican
que algn aspecto de la carga ha sido excesivo. El retorno
gradual al juego debe ser coordinado y supervisado por el
sioterapeuta, el mdico, el entrenador y el director tcnico.
3.5.11
La tendinopatas son a menudo el resultado de
anomalas en algn punto de la cadena cintica. El tono
muscular puede aumentar localmente alrededor de la cadera,
la regin lumbar, los muslos o las pantorrillas estas reas
deberan identicarse mediante palpacin y ser tratadas con
calor, masajes y estiramiento. Tambin puede desarrollarse
un desequilibrio muscular, y por eso debera efectuarse una
evaluacin biomecnica de las extremidades inferiores para
identicar las zonas que necesitan alargamiento o refuerzo.
Una estabilidad deciente del tronco puede llevar a un
movimiento excesivo de la pelvis con una tensin anormal en
los tendones que soportan peso. Por ello habra que evaluar
la estabilidad del tronco y establecer un programa adecuado
si fuera necesario
Por ltimo, el dolor tendinoso altera los procesos del
sistema nervioso central, pudiendo causar un incremento del
ujo sanguneo e hiperalgesia (mayor sensibilidad al dolor)
en el tendn contralateral. Los mdicos deberan saber que
el dolor tendinoso no es un indicador directo de lesin en los
tejidos, sino, nalmente, de una alteracin de la actividad en
el sistema nervioso.
Fig. 3.5.9.1 Terapia de entrenamiento para tendinopata aqulea que comprende dos ejercicios
principales: elevaciones de taln con rodilla extendida (a, b) para aumentar la actividad del
gastronemio, y con rodilla exionada (c, d) para aumentar la actividad del sleo. Vase la
descripcin en el texto.
a) b) c) d)
Fig. 3.5.9.2. Entrenamiento
excntrico para tendinopata patelar
con el uso de una plataforma
inclinada.
Figura 3.6.1 Hemorragia intracerebral tras codazo directo en la regin
temporal izquierda en un joven futbolista (cortesa de B. Mandelbaum,
MD) Tabla 3.6.1.1 Incidencia de lesiones craneoenceflicas
Existe una inquietud cada vez mayor sobre los posibles
daos cerebrales causados por cabezazos reiterados y lesio-
nes en la cabeza en el ftbol. Afortunadamente, las lesiones
que provocan un dao estructural son muy raras y, normal-
mente, slo se producen por colisiones severas de la cabeza
contra el suelo, de una cabeza contra otra o del codo contra
la regin facial o parietal de la cabeza (g. 3.6.1). La mayora
de estas lesiones son menores (p. ej. concusin cerebral),
pero los casos ms severos pueden provocar hematomas
subdurales o hemorragias intracerebrales.
3.6 Lesiones
craneoenceflicas
3.6.1
Incidencia
Debido a la escasa literatura cientca prospectiva
sobre las lesiones craneoenceflicas en el ftbol, F-MARC
se bas sobre todo en estudios descriptivos realizados en
competiciones de la FIFA a partir de la Copa Mundial de
1998, incluyendo los torneos de ftbol masculino y feme-
nino y los diferentes grupos de edad. Se tomaron en cuenta
13,992 horas de juego en 424 partidos de 14 torneos. De
todas las lesiones sufridas en los cotejos, alrededor del 14%
fueron lesiones de crneo y cuello (165 en total), pero se
produjeron slo 23 concusiones (2% de todas las lesiones;
13.9% de todas las lesiones de crneo y cuello; 1.6 por cada
1,000 horas de juego). Las concusiones fueron causadas por
contacto con otro jugador y no por cabecear el baln. Si se
compara la incidencia de las lesiones craneoenceflicas en
los torneos de la FIFA con los estudios anteriores de F-MARC
de jugadores de ftbol no profesionales, se constata que la
frecuencia de dichas lesiones aumenta con el nivel de juego,
hasta llegar a ser 4 veces ms alta en el ftbol de elite.
(Vase tabla 3.6.1.1).
Torneos FIFA Acionados y
profesio nales
Acionados
Grupo de
estudio
424 partidos 398 jugadores 194 jugadores
Nivel de
habilidad
Alto Alto-bajo Alto-bajo
Edad sub-17 14-41 aos 14-18 aos
Total de
lesiones por
cada 1000
horas
82 20 20
Concusiones
por cada
1000 horas de
partido
1.6 0.3 0.4
N de
concusiones
(con ausencia
posterior)
23 (63%) 4 (0%) 2 (50%)
Un anlisis prospectivo de vdeos de lesiones de cabeza
en la primera liga de Noruega la Tippeligaen demostr
una incidencia total de 1.7 lesiones por 1,000 horas/jugador
y de 0.5 concusiones por 1,000 horas/jugador.
3.6.2
Causas de lesiones agudas de
crneo mecanismo de lesiones y
factores de riesgo
Una evaluacin de los mecanismos de entrada deter-
min que los golpes entre cabezas accidentales o delibera-
dos tienen una mayor probabilidad de provocar lesiones en
uno o ambos jugadores que todos los otros mecanismos de
entrada. Sin embargo, la frecuencia de este tipo de entradas
es relativamente baja en comparacin con otros mecanismos
de entrada en los partidos.
El choque de cabezas suele ocurrir cuando los juga-
dores saltan para disputarse el baln en el rea penal en
pases cruzados o tiros de esquina, y en el centro del campo
tras despejes del guardameta o de los defensores. En el rea
penal, los choques suelen ser de cara contra cara, mientras
que en el medio del campo es ms comn el choque de la
parte posterior de la cabeza de un jugador contra la cara del
otro. La segunda causa ms comn de lesiones de cabeza/
cuello es el contacto violento del brazo o de la mano de un
jugador con la cabeza de otro jugador.
En los estudios sobre lesiones craneoenceflicas
efectuados en Noruega, la accin de juego responsable del
mayor nmero de lesiones result ser el duelo al cabecear la
pelota (60% de las lesiones), con el 41% de casos debidos al
contacto de la cabeza con el codo o la mano de un jugador
y el 32% al contacto entre cabezas. Los resultados de ste y
otros estudios similares llevaron a la Comisin de Medicina
de la FIFA y a F-MARC a recomendar al International Football
Association Board (IFAB) la prohibicin de los codazos deli-
berados en la cabeza en la lucha por cabecear el baln. Este
cambio de reglamento se instituy antes de la Copa Mundial
de la FIFA de 2006 en Alemania y permiti reducir la inci-
dencia de concusiones en comparacin con los mundiales
anteriores de la FIFA.
3.6.3
El potencial de lesiones cerebrales
traumticas crnicas
Estudios epidemiolgicos de otros deportes sugieren
que existe una relacin entre las concusiones reiteradas
que sufre un atleta durante su carrera deportiva y decien-
cias cognitivas en una etapa posterior de la vida. Tambin
se ha informado de casos con una evidencia neuropatol-
gica de encefalopata traumtica crnica en jugadores de
ftbol americano retirados. Hasta ahora no se tiene una
evidencia convincente de que estas observaciones ocasio-
nales sean consecuencia de concusiones reiteradas o de
la participacin en el deporte. Sin embargo, los mdicos
que atienden a los jugadores deben ser conscientes de los
posibles problemas que puedan presentarse a largo plazo.
No se conoce el umbral preciso en el que se pro-
duce una lesin enceflica, pero en el caso de traumas
cerebrales (TBI, por sus siglas en ingls) de moderados a
severos tiene lugar un fuerte cambio neuropatolgico. Los
traumas cerebrales leves, en particular las contusiones, no
estn asociados con lesiones enceflicas estructurales. Se
ha armado que lesiones craneoenceflicas leves reite-
radas pueden tener efectos acumulativos, pero debido a
grandes limitaciones metodolgicas no ha sido posible
sacar conclusiones al respecto.
Adems, marcadores de uido cefalorraqudeo y
de suero bioqumico de lesiones cerebrales (entre ellos
la S-100B, la enolasa neuroespecca (NSE), la protena
bsica de mielina (MBP), GFAP, tau. etc.) han sido pro-
puestos como medios para detectar un eventual dao
celular. La S-100B en altas concentraciones se halla en las
clulas astrogliales y de Schwann, las clulas de apoyo
del sistema nervioso central. Si estas clulas se daan,
la S-100B liberada se ltra al lquido cefalorraqudeo
y accede al sistema circulatorio a travs de la barrera
sangre-encfalo. An no se sabe si altas concentraciones
extracelulares locales de S-100B tienen efectos negativos
como el aumento de la muerte de clulas apoptticas.
Cuando la CT demuestra radiolgicamente la existencia
de lesiones, los mayores niveles de suero de la neuropro-
tena S-100B parecen ser un indicador able de una lesin
cerebral. Sin embargo, en las concusiones y en estudios
controlados de cabezazos en el ftbol, las concentracio-
nes de S-100B o de otros biomarcadores no alcanzaron
los niveles vistos en los traumas cerebrales.
3.6.4
Tipos de lesiones cerebrales
En la medicina deportiva, los mdicos detectan y
tratan una amplia variedad de lesiones craneocerebrales,
que van desde la simple concusin a daos estructurales
en el cerebro. Todas las personas encargadas de cuidar
la salud de los jugadores deben conocer a fondo los
principios de primeros auxilios y, en particular, la forma
de tratar a un jugador que ha sufrido una concusin, y
tambin deben saber cules son las posibles secuelas de
la lesin.
Existen numerosas clasicaciones de las lesiones
craneoenceflicas y se han publicado muchos libros
y estudios sobre este tema. Las personas interesadas
pueden consultar el Manual de Medicina Deportiva del
COI (2000), en el que se resume la informacin sobre las
lesiones cerebrales relacionadas con el deporte y la forma
de tratarlas. Una clasicacin simple para las lesiones
ms comunes en el ftbol es la siguiente:
Lesin estructural (p. ej. hematoma extradural)
Lesin no estructural (p. ej. concusin)
Concusin cerebral
La forma ms comn de lesin cerebral relacionada
con el deporte es la concusin cerebral, tambin llamada
contusin. Aunque forma parte de los traumas cerebrales
leves, no deben confundirse ambos trminos porque se
reeren a dos tipos de lesiones diferentes.
En la dcada pasada, el Grupo de Concusiones en
los Deportes (CISG) celebr varias reuniones internacio-
nales y conferencias de consenso para ayudar a denir
la concusin cerebral y a determinar la mejor prctica de
tratamiento. Las informaciones que se suministran a con-
tinuacin se basan en las recomendaciones de consenso
actuales del CISG (McCrory y otros, 2009).
Denicin de concusin
El CISG ha desarrollado la siguiente denicin de
concusin:
La concusin es un proceso patosiolgico com-
plejo que afecta al cerebro y es provocado por fuerzas
biomecnicas traumticas. Las distintas caractersticas
comunes que abarcan los aspectos clnicos, patolgicos y
biomecnicos de la lesin y que se utilizan para denir la
naturaleza de una concusin cerebral son:
Las concusiones pueden ser causadas por un golpe directo
al crneo, la cara, el cuello o cualquier otra parte del
cuerpo con una fuerza impulsora que se transmite al
crneo.
Las concusiones normalmente provocan la rpida mani-
festacin de una breve alteracin de la funcin neurol-
gica que se resuelve espontneamente.
Las concusiones puede provocar cambios neuropato-
lgicos, pero los sntomas clnicos agudos reejan en
gran medida un desorden funcional ms que una lesin
estructural.
Las concusiones provocan diferentes grados de sndromes
clnicos con o sin prdida de conciencia. Normalmente, la
resolucin de los sntomas cognitivos y clnicos tiene lugar
de forma secuencial.
Las concusiones estn asociadas a estudios de imge-
nes neurolgicas estructurales que, por lo general, son
normales.
3.6.5
Clasicacin y escala
de concusiones
El CISG reconoci las ventajas y desventajas de varias
escalas de clasicacin de concusiones que intentan carac-
terizar la severidad de las lesiones, pero ningn sistema es
totalmente satisfactorio. El CISG recomend utilizar una
combinacin de medidas de recuperacin para evaluar la
severidad de la lesin (y/o su pronstico) y decidir la reincor-
poracin al juego.
Ante la falta de pautas validadas cientcamente sobre
la reincorporacin a la prctica del ftbol, se recomienda un
estudio clnico que evale la recuperacin y utilice la escala
de reincorporacin gradual al juego. El protocolo que se
presenta ms abajo se basa en las directrices de la Academia
de Medicina del Deporte de Canad (Canadian Academy
of Sport Medicine, CASM) de 2000. La evaluacin paralela
incluye el anlisis clnico de los signos y sntomas, emple-
ando preferentemente una escala estandarizada de sntomas
posteriores a la concusin a n de compararlos y de realizar
pruebas de lesiones agudas como las que se describen bajo
el nombre de pruebas neuropsicolgicas.
3.6.6
Sntomas y signos de concusin
aguda
Para diagnosticar una concusin aguda es necesario
evaluar una serie de factores que incluyen sntomas clnicos,
signos fsicos, cambios de conducta y trastornos cognitivos,
de equilibrio y del sueo. Tambin es importante conocer los
antecedentes detallados de la lesin para evaluar al jugador
lesionado y para realizar el examen previo a la participacin.
Un ejemplo de evaluacin clnica detallada de una conclusin
se presenta en los formularios SCAT2 (gs. 3.6.11.1-3.6.11.4,
pgs. 202-205).
Si se sospecha que existe una concusin, el diagnstico
puede incluir uno o varios de los siguientes aspectos clnicos:
Sntomas somticos (p. ej. dolor de cabeza), cognitivos
(p. ej., atontamiento) y/o emocionales (p. ej. labilidad)
Signos fsicos (p. ej. prdida de conciencia, amnesia)
Cambios de conducta (p. ej. irritabilidad)
Deciencia cognitiva (p. ej. lentitud de reaccin)
Trastornos del sueo (p. ej. somnolencia)
En presencia de uno o varios de estos sntomas/signos,
hay que pensar en la posibilidad de que el jugador haya
sufrido una concusin y se debe poner en prctica la estrate-
gia de tratamiento adecuada.
Evaluacin de una concusin aguda en o junto
al campo de juego
Si un jugador presenta CUALQUIERA de los sntomas/
signos de concusin:
debe ser sometido a un examen mdico en el lugar, aplicn-
dose los principios de actuacin en casos de emergencia y
prestndose una atencin especial para descartar cualquier
lesin en la columna cervical;
la disposicin adecuada del jugador debe ser determinada
oportunamente por el personal sanitario. Si no hay un
mdico o personal sanitario en el lugar, se retirar con
cuidado al jugador del entrenamiento o del partido y se le
derivar con urgencia a un mdico;
despus de las medidas de primeros auxilios, hay que evaluar
la concusin usando el SCAT2 o una herramienta similar;
no se debe dejar solo al jugador despus de la lesin. El con-
trol permanente de su estado para comprobar si ha empeo-
rado es fundamental durante las primeras horas.
Para todos los jugadores lesionados se debe disponer
de tiempo suciente para el examen y de los medios ade-
cuados para una evaluacin mdica correcta, tanto dentro
como junto al campo de juego. En el ftbol, esto exige que
la evaluacin mdica se realice fuera del campo de juego, sin
afectar el desarrollo del partido o penalizar indebidamente al
equipo del jugador lesionado.
El examen de las funciones cognitivas junto al campo
de juego es un componente esencial de la evaluacin de esta
lesin. Breves series de tests neuropsicolgicos para evaluar
las funciones de memoria y de atencin resultan prcticas y
efectivas en estos casos. Estos tests incluyen las preguntas
de Maddock y la Evaluacin Estandarizada de Concusiones
(SAC, por sus siglas en ingls). Conviene recordar que, en la
situacin deportiva, las preguntas de orientacin habituales
(p. ej. la hora, el lugar, el nombre, etc.) son menos ables
que la evaluacin de la memoria. Tambin hay que tener en
cuenta que los procedimientos de prueba abreviados slo
estn destinados a una evaluacin rpida de concusiones
junto al campo de juego, pero no sustituyen las pruebas
neuropsicolgicas completas para detectar dcits sutiles que
pueden existir ms all del episodio agudo. Tampoco deben
usarse como nica herramienta para la gestin de las concu-
siones en el ftbol.
Es importante tener en cuenta que los sntomas pueden
aparecer varias horas despus de un episodio de concusin.
Evaluacin en la sala de primeros auxilios o en el
consultorio mdico
Un jugador que ha sufrido una concusin puede ser
evaluado en la sala de primeros auxilios o en el consultorio
inmediatamente despus de la lesin o puede ser derivado a
otro mdico. Adems de los puntos arriba mencionados, en
este segundo examen se debe:
realizar una evaluacin mdica registrando todos los ante-
cedentes de la lesin y efectuando un examen neurolgico
detallado con evaluacin de estado mental, funciones
cognitivas, marcha y equilibrio;
determinar el estado clnico del jugador y cmo ha mejo-
rado o empeorado desde que se produjo la lesin. Para ello
puede ser necesario solicitar informacin adicional a los
padres, entrenadores, compaeros de equipo y testigos del
suceso que caus la lesin;
determinar la necesidad de imgenes neurolgicas de
emergencia para descartar una lesin cerebral ms grave
con daos estructurales.
La mayora de estos puntos estn incluidos en la
herramienta de diagnstico SCAT2.
Medios diagnsticos
Se pueden emplear diferentes medios adicionales
para facilitar el diagnstico y/o la exclusin de lesiones.
stos incluyen:
Imgenes neurolgicas
El uso de imgenes neurolgicas estructurales conven-
cionales es normal en los casos de concusin. La tomografa
computarizada del cerebro (o la RM, all donde es posible)
no contribuye en gran medida a la evaluacin de una con-
cusin porque no registra este tipo de lesin, pero debe
usarse si existen sospechas de un dao estructural intracere-
bral. Ejemplos de estas situaciones pueden ser una alteracin
prolongada del estado de conciencia, un dcit neurolgico
focal o el empeoramiento de los sntomas.
Las nuevas tcnicas de RM estructural, que incluyen
eco de gradiente, perfusin y difusin cerebrales, son ms
sensibles para detectar anomalas estructurales. Pero la falta
de estudios publicados y la ausencia de datos de imge-
nes neurolgicas previas a la lesin limitan actualmente la
utilidad de este mtodo para el tratamiento clnico. Tampoco
se ha establecido hasta ahora el valor predictor de varias
anomalas de RM que se pueden descubrir incidentalmente.
Evaluacin de equilibrio objetiva
Estudios publicados, en los que se usaron tanto la
sosticada tecnologa de placa de fuerza como pruebas
clnicas de equilibro ms sencillas (p. ej. Balance Error
Scoring System (BESS), han identicado problemas de falta
de estabilidad postural hasta unas 72 horas despus de una
concusin en el deporte. La prueba de estabilidad postural
parece ser una herramienta til para evaluar objetivamente
las funciones motoras y debe considerarse como un instru-
mento able y vlido para el examen de jugadores que han
sufrido una concusin, particularmente en casos en que los
sntomas o signos incluyen un componente de equilibrio.
Evaluacin neuropsicolgica
Las pruebas neuropsicolgicas (NP) en casos de
concusin han demostrado su utilidad clnica, pues sumi-
nistran informaciones importantes para la evaluacin de las
concusiones. Aunque en la mayora de los casos la recu-
peracin cognitiva coincide ampliamente con la recupera-
cin sintomtica, se ha demostrado que, en ocasiones, el
restablecimiento de las funciones cognitivas puede tener
lugar antes o, ms comnmente, despus de la resolucin
de los sntomas clnicos. Esto sugiere que la evaluacin de las
funciones cognitivas debe ser un componente importante de
todos los protocolos de reingreso al juego. Debemos insistir,
sin embargo, en que la evaluacin NP no debe ser la nica
base de decisin, sino ms bien una ayuda en el proceso de
toma de decisin clnica, junto con toda una serie de resulta-
dos clnicos y de investigacin.
Por sus conocimientos y su experiencia, los neuropsi-
clogos son quienes mejor pueden interpretar las pruebas
NP. Pero en situaciones en las que no se cuenta con neu-
ropsiclogos, otros mdicos pueden realizar o interpretar
las pruebas NP. La decisin denitiva sobre el reingreso del
jugador al campo de juego siempre debe ser tomada por un
mdico, siguiendo, en lo posible, un enfoque interdisciplina-
rio. Si no se han efectuado pruebas NP o de otro tipo (p. ej.
una evaluacin formal del equilibrio), puede ser conveniente
una vuelta al juego ms conservadora.
En la mayora de los casos, las pruebas NP se usan
como una ayuda para las decisiones de reincorporacin al
juego y deben realizarse cuando el paciente ya no pre-
senta sntomas. En ciertas ocasiones (p. ej. en jugadores
nios o adolescentes), las pruebas se pueden efectuar ms
temprano, cuando el jugador todava tiene sntomas, para
ayudar a determinar el manejo del caso. Para ello, lo mejor
es consultar a un neuropsiclogo con experiencia.
3.6.7
El tratamiento de las concusiones
El elemento ms importante para el tratamiento de
una concusin es el reposo fsico y cognitivo hasta que
desaparecen los sntomas, seguido de un programa gradual
de ejercicios antes del alta mdica y de la vuelta al juego.
La recuperacin y las consecuencias de esta lesin pueden
ser modicadas por una serie de factores que, en algunos
casos, exigen la aplicacin de estrategias de tratamiento
ms complejas.
Como ya se ha dicho, la recuperacin de la mayora
de las concusiones tiene lugar espontneamente al cabo de
unos das. En estas situaciones, el jugador debe proceder
paso a paso, reincorporndose al juego progresivamente.
Durante el periodo de recuperacin hasta que desaparecen
los sntomas de una lesin, es importante recordar al atleta
la necesidad de reposo cognitivo Y fsico. Actividades que
exigen concentracin y atencin (como las tareas escolares,
los videojuegos, los mensajes de texto, etc.) pueden agravar
los sntomas y retardar la recuperacin. Durante la fase de
recuperacin no se requiere otra intervencin ms que la
de limitar las actividades fsicas y cognitivas pertinentes (y
otras en las que se corre el riego de sufrir una nueva lesin)
mientras persisten los sntomas y, por lo general, el futbo-
lista puede reintegrarse al juego sin ningn problema.
Reincorporacin gradual al juego
DEl protocolo de reincorporacin al juego (RTP, por sus
siglas en ingls) despus de una concusin sigue el proceso
gradual que se muestra en la tabla 3.6.7.1.
En esta progresin gradual, el jugador slo debe
avanzar al nivel siguiente cuando ya no presenta sntomas en
la etapa actual.
Cada etapa dura generalmente 24 horas, o sea que el
jugador tardar aproximadamente una semana en cumplir
todo el protocolo de rehabilitacin si no presenta sntomas
en reposo y cuando realiza ejercicios fsicos exigentes.
Ante cualquier sntoma de concusin durante el
programa gradual, el jugador debe volver al nivel previo sin
sntomas e intentar avanzar despus a la siguiente etapa tras
un periodo de reposo de 24 horas.
Salud mental y tratamiento psicolgico
Para esta lesin tambin se pueden usar mtodos de
tratamiento psicolgico, sobre todo con los modicadores
que se mencionan a continuacin. Se recomienda al perso-
nal mdico que evale tambin los sntomas afectivos, tales
como la depresin, porque stos pueden ser comunes en
casos de concusin.
3.6.8
El papel de la terapia
farmacolgica
En casos de concusin en el deporte se puede usar
una terapia farmacolgica en dos situaciones diferentes. La
primera es el control de sntomas prolongados especcos
Etapa de rehabilitacin
Ejercicios funcionales en cada etapa
de rehabilitacin
Objetivo de cada etapa
1. Ninguna actividad Reposo fsico y cognitivo total Recuperacin
2.Ejercicios aerbicos de intensidad
moderada
Caminata, natacin o bicicleta ja manteniendo una
intensidad < 70% ritmo cardiaco mximo (RCM).
Ningn entrenamiento de resistencia.
Aumentar el ritmo cardiaco
3.Ejercicios especcos del deporte
Patinaje para el hockey sobre hielo, carrera para el
ftbol. Ninguna actividad con impactos en la cabeza.
Agregar movimiento
4.Actividades de entrenamiento sin
contacto
Agregar progresivamente actividades ms complejas
como pases en el ftbol y el hockey sobre hielo.
Se puede iniciar un entrenamiento de resistencia
progresivo.
Ejercicios fsicos,
coordinacin y carga
cognitiva
5.Prcticas con contacto total
Despus del alta mdica, participacin en
las actividades normales de entrenamiento.
Evaluacin de habilidades
funcionales por los
entrenadores y recuperacin
de conanza
6. Vuelta al juego
Juego normal
Tabla 3.6.7.1 Reincorporacin gradual al juego
Factores Modicador
Sntomas
Nmero
Duracin (> 10 das)
Gravedad
Signos Prdida de conciencia prolongada (> 1 min), amnesia
Secuelas Convulsiones
Temporal
Frecuencia concusiones reiteradas con el paso del tiempo
Momento lesiones muy prximas en el tiempo
Ocurrencia reciente concusin o lesin enceflica traumtica reciente
Umbral
Concusiones reiteradas que ocurren con una fuerza de impacto cada vez menor o recuperacin
cada vez ms lenta despus de cada concusin
Edad Nio y adolescente (< 18 aos)
Comorbidez y
premorbidez
Migraa, depresin u otros desrdenes mentales, trastorno de dcit de atencin con hiperacti-
vidad (TDAH), dicultades de aprendizaje (LD), trastornos del sueo
Medicacin Drogas psicoactivas, anticoagulantes
Conducta Estilo de juego peligroso
Deporte Actividad de alto riesgo, deporte de contacto o colisin, alto nivel deportivo
Tabla 3.6.8.1 Modicadores de concusiones
(como trastornos del sueo, ansiedad, etc.). La segunda es
el uso de medicamentos para modicar la patosiologa
subyacente de la lesin con el objetivo de acortar la duracin
de los sntomas de la concusin. En trminos generales, este
mtodo de tratamiento de las concusiones slo debe ser
aplicado por mdicos con experiencia en este campo.
Una consideracin importante para la reincorporacin
al juego es que los jugadores que han sufrido una concu-
sin no solamente no deben presentar sntomas sino que
tampoco tienen que estar tomando agentes farmacolgicos
o medicamentos que puedan modicar los sntomas de la
concusin. Si se debe iniciar una terapia antidepresiva en un
caso de concusin, el mdico responsable del tratamiento
debe tomar cuidadosamente la decisin de reincorporacin
al juego mientras el jugador toma la medicacin.
El papel de la evaluacin de concusiones previa a
la participacin
Dada la importancia de los antecedentes de una
concusin, y debido al hecho de que muchos atletas no
reconocen todas las concusiones que pueden haber sufrido
en el pasado, es muy importante disponer de una historia
clnica detallada.. Esta historia puede ayudar a la identica-
cin temprana de jugadores que entran en una categora de
alto riesgo y ofrece a los responsables de la salud la opor-
tunidad de educar a los atletas sobre el signicado de estas
lesiones. Una historia clnica estructurada de la concusin
debe incluir preguntas especcas sobre sntomas previos y
no slo el nmero de concusiones constatadas en el pasado.
Tambin se debe tener en cuenta que se ha demostrado
que no es able basarse para ello en las informaciones sobre
concusiones suministradas por compaeros del equipo o
entrenadores. La historia clnica tambin debe incluir infor-
macin sobre todas las lesiones anteriores de crneo, cara o
columna cervical, porque stas pueden tener una relevancia
clnica. Es importante insistir en que en el contexto de lesio-
nes maxilofaciales y de la columna cervical, pueden obviarse
concusiones coexistentes a menos que se las evale espec-
camente. Cuestiones referidas a la desproporcin existente
entre la intensidad del impacto recibido y la gravedad de los
sntomas pueden alertar al mdico acerca de un aumento
progresivo de la vulnerabilidad a este tipo de lesiones. Como
parte de la historia clnica se recomienda considerar los deta-
lles relacionados con el equipo de proteccin utilizado en el
momento de la lesin, tanto para lesiones recientes como
para las sufridas en el pasado. Una evaluacin completa de
la concusin previa a la participacin permite modicar y
optimizar la conducta de proteccin y ofrece la posibilidad
de educar al atleta.
Factores de modicacin en la gestin
de concusiones
Diversos factores de modicacin pueden inuir en
la investigacin y en la gestin de concusiones y, en algunos
casos, predecir la posibilidad de experimentar sntomas prolon-
gados o persistentes. Tambin es importante considerar estos
modicadores que se indican en la tabla 3.6.8.1 en la
historia clnica detallada de una concusin.
En este contexto, pueden tomarse en cuenta otros
aspectos adicionales de tratamiento ms all de la simple opi-
nin sobre la reincorporacin al juego. Puede surgir entonces la
necesidad de estudios adicionales como: pruebas NP formales,
evaluacin del equilibrio e imgenes neurolgicas. Los jugado-
res con caractersticas modicadoras deben ser sometidos a un
tratamiento multidisciplinario, coordinado por un mdico con
experiencia especca en la gestin de concusiones.
El signicado de la prdida de conciencia
En el tratamiento de los traumas cerebrales de mode-
rados a severos, la duracin de la prdida de conciencia es
un factor conocido que se utiliza para prever las consecuen-
cias. Aunque los trabajos publicados sobre la concusin
asocian la prdida de conciencia con dcits cognitivos
tempranos, sta no se ha observado como medida de la
gravedad de la lesin. La prdida de conciencia prolongada
(> 1 minuto de duracin) debera considerarse como un
factor que puede modicar la gestin de la lesin.
El signicado de la amnesia y de otros sntomas
Los estudios publicados sugieren que la naturaleza,
la carga y la duracin de sntomas clnicos despus de una
concusin pueden ser ms importantes que la presencia o
la duracin de una amnesia. Adems, debe observarse que
la amnesia retrgrada vara segn el momento de medicin
despus de la lesin y que, por ello, no reeja con precisin
la gravedad de la lesin.
Fenmenos convulsivos y motores
Una concusin tambin puede estar acompaada
de diversos fenmenos motores inmediatos (p. ej. postura
tnica) o convulsiones. A pesar de su dramatismo, estas for-
mas clnicas son por lo general benignas y no exigen ningn
tratamiento especco ms que el que se aplica normal-
mente para la concusin que las origina.
Depresin
Se ha informado de la existencia de problemas ps-
quicos (como la depresin) como una consecuencia a largo
plazo de las lesiones cerebrales, incluida la concusin en el
deporte. Estudios de imgenes neurolgicas de RM sugieren
que un estado de nimo depresivo despus de una concu-
sin puede reejar una anomala patosiolgica subyacente
con un modelo de depresin limbo-frontal.
3.6.9
Grupos de poblacin especiales
Los jugadores nios y adolescentes
El CISG acord que las recomendaciones para los adultos
tambin se pueden aplicar a adolescentes y nios mayores de
diez aos. Por debajo de esta edad, los sntomas de concusin
dieren de los constatados en los adultos y para la evaluacin
deben usarse listas de control de sntomas acordes con la edad.
Una consideracin adicional para evaluar a nios o adolescentes
que han sufrido una concusin en el ftbol es que en la evalua-
cin clnica a cargo del profesional puede ser necesario tomar
en cuenta los datos proporcionados por el paciente, sus padres,
sus maestros y la escuela, en el caso apropiado.
La decisin de usar las pruebas NP es, en principio, la
misma que para el proceso de evaluacin en los adultos. Sin
embargo, el momento en el que se realizan las pruebas puede
diferir, para ayudar a planicar la gestin de la contusin en la
escuela y en el hogar y los diferentes tests pueden efectuarse
mientras el paciente todava tiene sntomas. Si se lleva a cabo
una prueba cognitiva, sta debe ser sensitiva al desarrollo
hasta los ltimos aos de la adolescencia, debido al proceso
de maduracin cognitiva que tiene lugar en esta etapa de
la vida, lo cual, a su vez, limita la utilidad de comparacin
con la lnea bsica de rendimiento del paciente o normas de
la poblacin. En este grupo de edad es ms importante la
colaboracin con un neuropsiclogo con experiencia para
interpretar los datos evaluados, sobre todo en nios con
problemas de aprendizaje y/o TDAH que pueden necesitar
estrategias de evaluacin ms complejas.
El CISG aboga por que los nios no se reintegren al
entrenamiento o a los partidos hasta que ya no presenten
ningn sntoma clnico, lo que puede llevar ms tiempo que
en los adultos. Tambin se destac la importancia del reposo
cognitivo sobre todo en referencia a la necesidad del nio
de limitar los esfuerzos en actividades de la vida cotidiana y
tambin los factores de estrs escolares o cognitivos de otro
tipo (mensajes de texto, videojuegos, etc.) mientras persisten
los sntomas. En algunos casos, puede ser necesario modicar
la forma de asistencia a la escuela y otras actividades para no
provocar sntomas.
Debido a la diferente respuesta psicolgica, al ms largo
periodo de recuperacin despus de una concusin y a los ries-
gos especcos (p. ej. edema cerebral difuso) relacionados con
impactos en la cabeza en nios y adolescentes, se recomienda
un mtodo de reincorporacin al juego ms conservador. En
este grupo de poblacin es conveniente prolongar el tiempo de
reposo asintomtico y/o de esfuerzo gradual. No es aconsejable
que un atleta nio o adolescente que ha sufrido una concusin
vuelva a jugar el mismo da de la lesin, independientemente del
nivel de rendimiento atltico. Los modicadores de concusin se
aplican a este grupo de poblacin incluso ms que a los adultos
y pueden exigir una decisin de vuelta al juego ms cautelosa.
Jugadores de elite y jugadores de ms bajo nivel
El CISG acord por unanimidad que todos los jugadores,
sin importar su nivel de participacin, deben ser atendidos con
el mismo tratamiento y paradigma de reincorporacin al juego.
Se acord un concepto ms til segn el cual los recursos y la
experiencia disponibles para la evaluacin de concusiones eran
ms importantes para determinar la forma de manejar estar
lesiones que el hecho de hacer una distincin entre jugadores
de elite y otros de ms bajo nivel. Se recomienda que en todos
los deportes organizados de alto riesgo se considere esta eva-
luacin cognitiva, independientemente de la edad del atleta o
de su nivel de juego.
3.6.10
Prevencin de concusiones
Equipo de proteccin
protectores bucales y cascos
No existe ninguna evidencia clnica de que el equipo de
proteccin disponible actualmente pueda evitar las concusio-
nes, aunque los protectores bucales han demostrado su utili-
dad para prevenir las lesiones dentales y orofaciales. Estudios
biomecnicos han mostrado una reduccin en las fuerzas de
impacto que actan sobre el cerebro si se usan bandas para
la cabeza, gorras y cascos, pero los resultados no han mos-
trado una menor incidencia de concusiones. En relacin con
el esqu y el snowboard, numerosos estudios sugieren que los
cascos ofrecen proteccin contra lesiones en la cabeza y en la
cara y por eso se recomienda su uso en los deportes alpinos.
En deportes especcos como el ciclismo, el automovilismo o
la equitacin, los cascos de proteccin pueden prevenir otros
tipos de lesiones en la cabeza (como las fracturas de crneo,
por ejemplo) relacionadas con cadas sobre supercies duras.
Los cascos pueden ser un elemento importante de preven-
cin de lesiones en estos deportes.
Cambio de las reglas de juego
La consideracin de cambios en las reglas de juego
para reducir la incidencia o la gravedad de las lesiones en la
cabeza puede ser apropiada all donde un mecanismo bien
denido est implicado en un deporte particular. En el ftbol,
los estudios de investigacin del F-MARC han demostrado
que los impactos de los miembros superiores con la cabeza al
cabecear la pelota son responsables de aproximadamente el
50% de las concusiones. Es importante observar que el cum-
plimiento de las reglas puede ser un aspecto de importancia
crtica para reducir el riesgo de lesiones en estos casos y que
los rbitros desempean un papel fundamental al respecto.
Compensacin del riesgo
Un punto que debe considerarse en relacin con el uso
del equipo de proteccin es el concepto de compensacin
del riesgo. Se reere a los casos en que el uso del equipo de
proteccin provoca un cambio de conducta como la adop-
cin de tcnicas de juego ms peligrosas que, paradjica-
mente, pueden aumentar el nmero de lesiones. ste puede
ser un problema sobre todo en los nios y adolescentes que
juegan al ftbol, en quienes el porcentaje de lesiones de
cabeza es a menudo ms alto que en los adultos.
La diferencia entre acciones enrgicas y violencia
en el ftbol
Por naturaleza, el ftbol es un deporte enrgico y
competitivo. Precisamente estas caractersticas lo convierten
en un juego interesante y, por eso, no hay que tratar de
eliminarlas. Pero es importante evitar las acciones violentas
que pueden aumentar el riesgo de concusiones. Se deben
promover el juego limpio y el respeto mutuo como elemen-
tos claves del juego.
Transmisin de conocimientos
Dado que es mnima la posibilidad de tratar o redu-
cir los efectos de las concusiones despus de que se han
producido, la educacin de los jugadores, de sus compae-
ros y del pblico en general es uno de los pilares del xito
en la prevencin. Los jugadores, rbitros, directivos, padres,
entrenadores y personal sanitario deben recibir formacin
en lo referente a la deteccin de concusiones, sus caracte-
rsticas clnicas, las tcnicas de evaluacin y los principios de
reincorporacin segura al juego. Los mtodos para mejorar
la educacin, incluidos cursos en internet, vdeos didcticos
y programas de alcance internacional son importantes para
comunicar los mensajes. El juego limpio y el respeto al opo-
nente son valores ticos que se deben fomentar en el ftbol.
Tambin los entrenadores, padres y directivos desempean
un papel importante para asegurar que estos valores se
pongan en prctica en el campo de juego.
3.6.11
Herramienta de diagnstico
de la concusin deportiva
La Herramienta de Diagnstico de la Concusin Depor-
tiva (SCAT, por sus siglas en ingls) fue desarrollada como
parte del Documento de Resumen y Consenso de la segunda
conferencia sobre concusin en los deportes celebrada en
Praga en 2004. Esta herramienta constituye un mtodo
estndar de diagnstico para las concusiones en el deporte.
Fue actualizada como SCAT2 despus de la conferencia de
consenso realizada en Zrich en 2008 y comprende dos for-
mularios uno para el diagnstico junto al campo de juego y
otro para una evaluacin mdica ms detallada.
McCrory P, Meeuwisse W, Johnston K M, Dvorak J, Aubry M, Molloy M,
and Cantu R
Consensus Statement on Concussion in Sport: the 3rd International -
Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2008. Br J
Sports Med 2009;43 i76-i84
Figura 3.6.11.1 Formulario SCAT2, investigacin en la banda del campo y evaluacin mdica en concusin cerebral
Ningn sntoma leve moderado fuerte
Cuestionario de Evaluacin de la Concusin en el Deporte 2
Evaluacin de los sntomas
Qu es el SCAT2?
1
Esta herramienta es un mtodo estandarizado para evaluar a
atletas que han sufrido una concusin y puede emplearse en
deportistas desde los 10 aos de edad en adelante. Reemplaza
el cuestionario SCAT original, publicado el ao 2005
2
. Esta
herramienta tambin permite calcular la puntuacin de la
Evaluacin Estandarizada de una Concusin (SAC, por sus siglas
en ingls)
3, 4
y de las preguntas de Maddocks
5
, que se emplean
para el diagnstico de la concusin junto al campo de juego.
Instrucciones para el uso de SCAT2
El SCAT2 ha sido concebido para el uso por parte de los mdicos
y profesionales de la salud. El examen bsico de pretemporada
con SCAT2 puede ayudar a interpretar los resultados de las
pruebas posteriores a una lesin. Las frases en cursiva en SCAT2
son las instrucciones que se imparten al atleta para las pruebas.
Se permite la reproduccin del cuestionario para entregar
copias a los atletas, equipos, grupos y organizaciones.
Qu es una concusin?
Una concusin es una alteracin de la funcin cerebral
provocada por la accin de una fuerza directa o indirecta ejercida
sobre la cabeza. Se maniesta a travs de diversos sntomas no
especficos (vase la lista ms abajo) y a menudo no provoca
prdida del conocimiento. Se debe sospechar de una concusin
en presencia de una o varias de las siguientes anomalas:
Sntomas (como dolor de cabeza)
Signos fsicos (como inestabilidad)
Alteracin de la funcin cerebral (por ejemplo, confusin)
Comportamiento anormal
Ante cualquier sospecha de concusin, el atleta debe SER
RETIRADO DEL JUEGO, evaluado por el mdico, mantenido
bajo vigilancia para comprobar si su estado empeora (no
se le debe dejar solo) y no debe conducir vehculos.
SCAT2 CUESTI ONARI O DE EVALUACI N DE LA CONCUSI N EN EL DEPORTE 2 | PGINA 1
SCAT2
Cmo se siente?
Usted debe evaluar los siguientes sntomas de acuerdo a cmo se
siente ahora.
Dolor de cabeza 0 1 2 3 4 5 6
Presin en la cabeza 0 1 2 3 4 5 6
Dolor de cuello 0 1 2 3 4 5 6
Nuseas o vmitos 0 1 2 3 4 5 6
Mareos 0 1 2 3 4 5 6
Visin borrosa 0 1 2 3 4 5 6
Problemas de equilibrio 0 1 2 3 4 5 6
Hipersensibilidad a la luz 0 1 2 3 4 5 6
Hipersensibilidad a los ruidos 0 1 2 3 4 5 6
Sensacin de lentitud 0 1 2 3 4 5 6
Aturdimiento o desorientacin 0 1 2 3 4 5 6
Malestar general 0 1 2 3 4 5 6
Dicultad para concentrarme 0 1 2 3 4 5 6
Dicultad para recordar 0 1 2 3 4 5 6
Fatiga o falta de energa 0 1 2 3 4 5 6
Confusin 0 1 2 3 4 5 6
Somnolencia 0 1 2 3 4 5 6
Problemas para dormir (si corresponde) 0 1 2 3 4 5 6
Emociones exageradas 0 1 2 3 4 5 6
Irritabilidad 0 1 2 3 4 5 6
Tristeza 0 1 2 3 4 5 6
Nerviosismo o ansiedad 0 1 2 3 4 5 6
Nmero total de sntomas (mximo posible: 22)
Puntuacin de la gravedad de los sntomas
(suma de todos los puntos en la tabla, mximo posible: 22 x 6 = 132)
Se agravan los sntomas con la actividad fsica? S N
Se agravan los sntomas con la actividad mental?
S N
Puntuacin general
Si usted conoca bien al atleta antes de la lesin, qu cambios cons-
tata en l en comparacin con su forma habitual de ser o de actuar?
Marque con un crculo la respuesta.
ninguna diferencia gran diferencia no estoy seguro
Nombre
Deporte / equipo
Fecha / hora de la lesin
Fecha / hora de la evaluacin
Edad Sexo H M
Aos de formacin completados
Examinador
Figura 3.6.11.2 Formulario SCAT2
Evaluacin cognitiva y fsica
Puntuacin de los sntomas (de la pgina 1)
22 menos el nmero de sntomas de 22
Puntuacin de los signos fsicos
Ha perdido el atleta el conocimiento o ha notado S N
usted en l una falta de respuesta?
En caso armativo, durante cunto tiempo? minutos

Ha constatado problemas de equilibrio / inestabilidad? S N
Puntuacin de los signos fsicos de 2
(1 punto por cada respuesta negativa)
Escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en ingls)
Mejor respuesta ocular (E)
No abre los ojos
1
Abre los ojos en respuesta al dolor
2
Abre los ojos cuando se le habla
3
Abre los ojos espontneamente
4
Mejor respuesta verbal (V)
Ninguna respuesta
1
Sonidos incomprensibles
2
Palabras inapropiadas
3
Lenguaje confuso
4
Orientado
5
Mejor respuesta motora (M)
Ninguna respuesta
1
Extensin al dolor
2
Flexin anormal al dolor
3
Flexin/ retirada al dolor
4
Localiza el dolor
5
Obedece rdenes
6
Puntuacin de la GCS (E + V + M) de 15
Se deben registrar los valores de GCS para todos los atletas si su estado empeora
ulteriormente.
Evaluacin junto al campo de juego
Puntuacin de Maddocks
Le voy a hacer unas preguntas. Le ruego que escuche
atentamente y trate de contestarme del mejor modo posible.
Preguntas de Maddocks modicadas (1 punto por cada respuesta correcta)
En qu estadio estamos jugando? 0 1
Qu medio tiempo se est jugando?
0 1
Quin hizo el ltimo gol en este partido? 0 1
Contra qu equipo jug la semana pasada / 0 1
en el ltimo partido?
Gan su equipo el ltimo encuentro? 0 1
Puntuacin de Maddocks de 5
La puntuacin de Maddocks est validada solamente para el diagnstico de la
concusin junto al campo de juego y no est incluida en la puntuacin general de
SCAT2 para pruebas en serie.
Evaluacin cognitiva
Evaluacin estandarizada de una concusin (SAC)
Orientacin (1 punto por cada respuesta correcta)
En qu mes estamos? 0 1
Qu fecha tenemos hoy?
0 1
Qu da de la semana es hoy? 0 1
En qu ao estamos? 0 1
Qu hora es en este momento? (dentro de 1 hora) 0 1
Puntuacin de la orientacin de 5
Memoria inmediata
Ahora voy a probar su memoria. Le voy a leer una lista de
palabras y, cuando termine, le ruego que repita tantas palabras
como pueda recordar, en cualquier orden.
Pruebas 2 y 3:
Le voy a repetir la misma lista. Le ruego que repita tantas
palabras como pueda recordar, en cualquier orden, incluso si ya
las ha mencionado antes.
Realice las 3 pruebas, independientemente del resultado de las pruebas 1 y 2. Lea
una palabra por segundo. Puntuacin: 1 punto por cada respuesta correcta. La
puntuacin total es igual a la suma de las 3 pruebas. No informe al atleta de que
ms tarde se realizar la prueba de memoria demorada.
Lista Prueba 1 Prueba 2 Prueba 3 Lista de palabras posibles
codo 0 1 0 1 0 1 vela beb dedo
manzana 0 1 0 1 0 1 papel mono moneda
alfombra 0 1 0 1 0 1 azcar perfume manta
silla 0 1 0 1 0 1 sndwich atardecer limn
burbuja 0 1 0 1 0 1 coche hierro insecto
Total
Puntuacin de la memoria inmediata de 15
Concentracin
Repetir nmeros hacia atrs:
Le voy a leer una serie de nmeros y, cuando termine, le ruego
que los repita en orden inverso, es decir, hacia atrs. Por ejemplo,
si yo digo 7-1-9, usted debe decir 9-1-7.
Si la respuesta es correcta, pase a la siguiente serie de nmeros ms larga. Si no, lea
la prueba 2. Puede asignar un punto porcada longitud de serie. Interrumpa la prueba
si las respuestas son incorrectas en ambas pruebas. Lea un nmero por segundo.
Listas alternativas de nmeros
4-9-3 0 1
6-2-9 5-2-6 4-1-5
3-8-1-4 0 1
3-2-7-9 1-7-9-5 4-9-6-8
6-2-9-7-1
0 1
1-5-2-8-6 3-8-5-2-7 6-1-8-4-3
7-1-8-4-6-2 0 1
5-3-9-1-4-8 8-3-1-9-6-4 7-2-4-8-5-6
Meses en orden inverso:
Ahora le pido que me nombre los meses del ao en orden
inverso. Comience por el ltimo mes y vaya hacia atrs. Es
decir diciembre, noviembre Empiece.
1 punto por cada secuencia correcta
Dic-Nov-Oct-Sept-Ago-Jul-Jun-May-Abr-Mar-Feb-Ene 0 1
Puntuacin de la concentracin de 5
1
4
5
2
3
2
McCrory P y otros. Resumen y acuerdo del 2 Simposio Internacional sobre la Concusin
en el Deporte, Praga 2004. British Journal of Sports Medicine. 2005; 39: 196-204
3
McCrea M. Standardized mental status testing of acute concussion. Clinical Journal of
Sports Medicine. 2001; 11: 176-181
4
McCrea M, Randolph C, Kelly J. Standardized Assessment of Concussion: Manual for
administration, scoring and interpretation. Waukesha, Wisconsin, EE UU.
5
Maddocks, DL; Dicker, GD; Saling, MM. The assessment of orientation following
concussion in athletes. Clin J Sport Med. 1995;5(1): 323
6
Guskiewicz KM. Assessment of postural stability following sport-related concussion.
Current Sports Medicine Reports. 2003; 2: 24-30
1
Este cuestionario fue desarrollado por un grupo de expertos internacionales en la
3
a
Reunin Internacional de Consenso sobre la Concusin en el Deporte, celebrada
en Zrich, Suiza, en noviembre de 2008. La informacin completa de los resultados
de la conferencia y los autores del cuestionario se publicaron en el British Journal of
Sports Medicine, 2009, vol. 43, supplement 1. Los resultados tambin se publicaron
simultneamente en los nmeros de mayo de 2009 de las siguientes publicaciones:
Clinical Journal of Sports Medicine, Physical Medicine & Rehabilitation, Journal of
Athletic Training, Journal of Clinical Neuroscience, Journal of Science & Medicine in
Sport, Neurosurgery, Scandinavian Journal of Science & Medicine in Sport y Journal of
Clinical Sports Medicine.
Examen del equilibrio
Esta prueba de equilibrio se basa en una versin modicada del Balance Error
Scoring System (BESS)
6
(Sistema de puntuacin de errores de equilibrio). Para
realizar este examen se necesita un cronmetro o un reloj con segundero.
Prueba del equilibrio
Ahora voy a probar su equilibrio. Le ruego que se descalce,
que se remangue los pantalones por encima del tobillo (si
corresponde) y que se saque las tobilleras (si corresponde).
Este examen consiste en tres pruebas de veinte segundos en
diferentes posturas.
(a) Parado en las dos piernas:
Primero, se debe parar en las dos piernas, con los pies juntos,
las manos apoyadas en la cadera y los ojos cerrados. Debe
tratar de mantener el equilibrio en esta posicin durante
20 segundos. Voy a contar el nmero de veces que pierde
la estabilidad en esta posicin. Comenzar a contar cuando
usted est listo y tenga los ojos cerrados.
(b) Parado en una pierna:
Qu pie usara para patear una pelota? [Este es el pie
dominante] Prese ahora en el otro pie, el pie no dominante.
Debe mantener la pierna dominante aprox. en 30 grados de
exin de cadera y 45 grados de exin de rodilla. Tambin
ahora, intente mantener el equilibrio durante 20 segundos,
con las manos apoyadas en la cadera y los ojos cerrados. Voy
a contar el nmero de veces que pierde la estabilidad en esta
posicin. Si tambalea, abra los ojos y vuelva a la posicin inicial
para seguir manteniendo el equilibrio. Comenzar a contar
cuando usted est listo y tenga los ojos cerrados.
(c) Tndem:
Ahora prese con un pie delante del otro (punta y taln),
con su pie no dominante atrs. Debe distribuir el peso
equitativamente en ambos pies. Tambin ahora, intente
mantener el equilibrio durante 20 segundos, con las manos
apoyadas en la cadera y los ojos cerrados. Voy a contar el
nmero de veces que pierde la estabilidad en esta posicin.
Si tambalea, abra los ojos y vuelva a la posicin inicial para
seguir manteniendo el equilibrio. Comenzar a contar
cuando usted est listo y tenga los ojos cerrados.
Prueba del equilibrio tipos de errores
1. Manos separadas de la cresta ilaca
2. Ojos abiertos
3. Da un paso, tambalea o se cae
4. Mueve la cadera a > 30 grados de abduccin
5. Levanta la parte anterior del pie o el taln
6. Permanece fuera de la posicin de prueba > 5 segundos
Cada una de las pruebas de 20 segundos se evala contando el
total de errores o desviaciones de la postura correcta. El examinador
comenzar contando los errores solamente despus de que la persona
est en la posicin inicial correcta. El BESS modicado se calcula
sumando un punto de error por cada error cometido durante
las tres pruebas de 20 segundos. El nmero total mximo de
errores para cada prueba individual es 10. Si un atleta comete
varios errores simultneamente, solamente se cuenta un error, pero
el atleta deber volver rpidamente a la posicin de prueba y habr
que empezar a contar de nuevo cuando est listo. A las personas
que no son capaces de cumplir el procedimiento de prueba durante
un mnimo de cinco segundos al comienzo se les asigna la mxima
puntuacin posible o sea 10 para esta parte de la prueba.
Qu pie se ha probado? Izquierdo Derecho
(esto signica que es el pie no dominante)
Prueba Total de errores
Parado en las dos piernas (pies juntos) de 10
Parado en una pierna (pie no dominante) de 10
Tndem (pie no dominante atrs) de 10
Puntuacin del examen del equilibrio de 30
(30 menos el total de errores)
Examen de la coordinacin
Coordinacin de los miembros superiores
Tocarse la nariz con el dedo (FTN, por sus siglas en ingls): Ahora voy
a probar la coordinacin de sus movimientos. Sintese en una
silla en una posicin cmoda, con los ojos abiertos y el brazo
(derecho o izquierdo) estirado (hombro exionado 90 grados y
codo y dedos extendidos). Cuando d la seal de inicio, le ruego
que se toque sucesivamente cinco veces la punta de la nariz con
el dedo ndice, con la mayor rapidez y precisin posibles.
Qu brazo ha sido probado? Izquierdo Derecho
Puntuacin: 5 repeticiones correctas en < 4 segundos = 1
Nota para los examinadores: Los atletas no pasan la prueba si no se tocan la nariz,
no extienden completamente el codo o no llegan a
hacer cinco repeticiones. En este caso, se asigna un 0.
Puntuacin de la coordinacin de 1
Evaluacin cognitiva
Evaluacin estandarizada de una concusin (SAC)
Memoria demorada
Recuerda la lista de palabras que le he ledo varias veces
hace un rato? Reptame tantas palabras de la lista como pueda
recordar, en cualquier orden.
Marque con un crculo cada palabra recordada correctamente. La puntuacin total
es igual al nmero de palabras recordadas.
Lista Lista de palabras posibles
codo vela beb dedo
manzana papel mono moneda
alfombra azcar perfume manta
silla sndwich atardecer limn
burbuja coche hierro insecto
Puntuacin de la memoria demorada de 5
Puntuacin general
mbito de prueba Puntuacin
Puntuacin de los sntomas de 22
Puntuacin de los signos fsicos de 2
Puntuacin de la GCS (E + V + M) de 15
Puntuacin del examen del equilibrio de 30
Puntuacin de la coordinacin de 1
Subtotal de 70
Puntuacin de la orientacin de 5
Puntuacin de la memoria inmediata de 5
Puntuacin de la concentracin de 15
Puntuacin de la memoria demorada de 5
Subtotal de SAC de 30
Total de SCAT2 de 100
Preguntas de Maddocks de 5
No se dispone an de datos normativos denitivos para una
puntuacin lmite de SCAT2. Estos sern elaborados en futuros
estudios. En el SCAT2 est integrada la puntuacin de SAC que se
puede utilizar por separado para el tratamiento de una concusin. El
sistema de puntuacin tambin tiene una importancia clnica particular
en series de evaluaciones, donde se puede usar para documentar si las
funciones neurolgicas han empeorado o mejorado.
Los datos de puntuacin de SCAT2 o SAC no deben
utilizarse como el nico mtodo para diagnosticar una
concusin, para evaluar la recuperacin o para decidir si
el atleta est en condiciones de volver a jugar despus
de una concusin.
6 7
8
El paciente ha sufrido una lesin por un golpe en la cabeza.
Ha sido sometido a un examen mdico minucioso y no se
han detectado signos de complicaciones serias. Se prev una
recuperacin rpida, pero una persona adulta responsable
debe vigilar al paciente durante un cierto tiempo. Su mdico
le asistir y asesorar durante este periodo.
Si nota algn cambio en su conducta, vmitos,
mareos, dolores de cabeza ms fuertes, doble visin o
somnolencia excesiva, llame inmediatamente al servicio
de urgencias de la clnica o del hospital ms cercanos.
Otros puntos importantes:
Observe reposo y evite cualquier actividad agotadora durante
por lo menos 24 horas
No beba alcohol
No tome somnferos
Combata el dolor de cabeza con paracetamol o codena.
No tome aspirinas ni antiinamatorios
No conduzca hasta que el mdico le autorice a hacerlo
No se entrene ni juegue hasta que el mdico le autorice
a hacerlo
Nombre del paciente
Fecha / hora de la lesin
Fecha / hora del examen mdico
Mdico encargado del tratamiento
Consejos en casos de concusin (que se deben dar al atleta lesionado)
Signos a los que debe prestar atencin
Los problemas pueden aparecer en las primeras 24-48 horas. No debe
quedarse solo, sin vigilancia, y usted debe ir al hospital si:
Los dolores de cabeza empeoran
Siente somnolencia o le cuesta despertarse
No puede reconocer personas o lugares
Tiene vmitos repetidos
Se comporta de manera inusual o se siente confundido; est muy irritado
Tiene convulsiones (sacudidas descontroladas de piernas y brazos)
Siente debilidad o entumecimiento en los brazos o las piernas
Camina con paso inseguro o vacilante; muestra dicultades en el habla
Recuerde: es mejor estar seguro.
Consulte a su mdico si sospecha que usted ha sufrido
una concusin.
Vuelta al juego
Los atletas no deben volver a jugar el mismo da en que sufran la lesin.
La reincorporacin al juego deber hacerse progresivamente, segn un
programa de etapas limitadas por los sntomas. Por ejemplo:
1. Reposo completo (fsico y mental) hasta que desaparezcan los sntomas
2. Ejercicios aerbicos livianos (por ejemplo, bicicleta ja)
3. Ejercicios especcos de la disciplina deportiva
4. Actividades de entrenamiento sin contacto con el adversario
(comenzando por un entrenamiento de resistencia liviano)
5. Entrenamiento con adversarios despus de que el mdico lo autoriza
6. Vuelta a la competicin (partidos)
Cada una de estas etapas dura aproximadamente 24 horas (o ms),
y el atleta deber volver a la etapa 1 si reaparecen los sntomas. El
entrenamiento de resistencia debe hacerse solamente en las ltimas
etapas de recuperacin.
La vuelta al juego debe ser autorizada por el mdico.
Informacin del atleta
En todos los casos en que se supone una concusin, el atleta debe ser retirado del juego y evaluado por un mdico.
Direccin o sello de la persona de contacto
Nmero de telfono de la clnica
Observaciones adicionales
Herramienta mbito de prueba Hora Puntuacin
Fecha de la prueba
Das transcurridos desde la lesin
Puntuacin de los sntomas
Puntuacin de los signos fsicos
Puntuacin de la GCS (E + V + M)
SCAT2 Puntuacin del examen del equilibrio
Puntuacin de la coordinacin
Puntuacin de la orientacin
Puntuacin de la memoria inmediata
SAC Puntuacin de la concentracin
Puntuacin de la memoria demorada
Puntuacin de SAC
Total SCAT2
Puntuacin de la gravedad de los sntomas (mximo posible: 132)
Vuelta al juego S N S N S N S N
3.7.1
Incidencia
Si bien no existen datos que permitan una compara-
cin precisa, probablemente es cierto que las lesiones de
columna son mucho menos frecuentes entre los futbolistas
que entre otros deportistas sean hombres o mujeres,
como los jugadores de hockey sobre hielo o los esquiado-
res. Pero, por otra parte, los problemas de columna son
ms comunes entre futbolistas que entre otros deportistas,
hombres o mujeres.
La razn de esta mayor incidencia de los problemas
de columna entre jugadores de ftbol puede radicar en que
el entrenamiento para este deporte se concentra en formar
o ejercitar la musculatura de las extremidades inferiores
y tiende a dejar de lado los msculos del abdomen, de la
espalda, del hombro y del cuello. Sin embargo, son precisa-
mente estos grupos musculares los que desempean un
papel decisivo para la buena estabilidad y movilidad de la
parte superior del cuerpo. Rastreos masivos de jugadores
de ftbol suelen revelar un desequilibrio muscular entre los
grupos de msculos que acabamos de mencionar y que
puede provocar un malestar persistente en la columna,
incluida la zona de la pelvis y la cadera, as como dolores
inguinales recurrentes.
Un estudio del F-MARC investig las lesiones de
espalda y otras dolencias entre los futbolistas. Durante un
ao, una vez por semana, se registraron todas las lesiones y
dolencias de 264 jugadores de ftbol de diferentes edades y
niveles de destreza. Mdicos especialmente designados exa-
minaron semanalmente a los jugadores y llevaron registros
completos y fehacientes, en los que documentaron hasta los
malestares y lesiones menores. En el transcurso del ao, el
37% de los jugadores del estudio manifest tener problemas
lumbares y un 33% problemas en la zona del cuello y la
cabeza (g. 3.7.1.1.).
En el ftbol, sin embargo, las lesiones de la columna
lumbar son mucho menos frecuentes que otras. Solamente
el 6% de los jugadores examinados sufran lesiones lumba-
res persistentes y, en la mayora de los casos, se trataba de
lesiones menores. En todo el ao de estudio no se registra-
ron lesiones cervicales; sin embargo el 3,6% de los jugado-
res sufri lesiones de cabeza (g. 3.7.1.2).
3.7.2
Biomecnica clnica
La columna vertebral y los tejidos blandos circundantes
(ligamentos y musculatura) constituyen el principal apoyo axial
del cuerpo y, entre otras funciones, protegen la mdula y los
3.7 Lesiones
de la columna vertebral
0
12
24
36
48
60
50
45
40
24
36
32
20
17
14
9.5
9
7
6
5
4
0
5
10
15
20
25
Tobillo/Pie Rodilla M uslo Cadera/
Pelvis
Columna
lumbar
Cabeza/
Nuca
Tobillo Rodilla M uslo Pie Pierna Columna
lumbar
Tronco Pelvis Cabeza
Figura 3.7.1.1 Problemas lumbares. Comparacin de problemas no
relacionados con lesiones durante un ao de observacin en futbolistas
(Peterson et al. 2000).
Figura 3.7.1.2 Lesiones de la columna lumbar. Frecuencia de las lesiones de
la columna lumbar y del cuello/cabeza en comparacin con otras lesiones en
futbolistas acionados (Peterson et al. 2000).
nervios que salen de ella. La columna sea posee dos curvas
naturales en la regin cervical y lumbar, respectivamente.
La columna est formada por siete vrtebras cervicales en
el cuello, doce vrtebras torcicas en la parte superior de la
espalda, cinco vrtebras lumbares en la parte inferior de la
espalda, as como la articulacin sacro-ilaca (g. 3.7.2.1).
Las vrtebras estn unidas entre s por los discos inter-
vertebrales. Estos poseen un ncleo interior gelatinoso rode-
ado de brocartlago, que est dispuesto como las cscaras de
una cebolla (g. 3.7.2.2).
Los discos intervertebrales equilibran la carga axial entre
las vrtebras, pero tambin limitan el arco de movimientos,
particularmente en la columna lumbar.
La carga incorrecta o excesiva de la columna, o incluso
las lesiones producidas por movimientos extremos descoor-
dinados o golpes directos, pueden provocar la rotura de un
disco intervertebral y la hernia del ncleo pulposo gelatinoso.
La hernia del ncleo cartilaginoso se conoce como luxacin
de disco o hernia de disco. sta puede causar dolor de
espalda (lumbago) o en la pierna (citica).
La estabilidad del muy delicado equilibrio de la columna
vertebral viene dada por el eciente funcionamiento de los
ligamentos y, sobre todo, por la musculatura que la rodea, que
es, en ltima instancia, la que mantiene erguida la columna.
Para asegurar la estabilidad, es esencial el equilibrio entre los
grupos musculares dorsales paravertebrales y los msculos
ventrales y abdominales de la columna vertebral. (g. 3.7.2.3).
3.7.3
La columna cervical
La columna cervical es el segmento con mayor movilidad
de toda la columna vertebral y la candidata natural a sufrir ms
problemas de desgaste. Los estudios cientcos muestran que
alrededor de un tercio de la poblacin adulta sufre problemas
cervicales, aunque estos no siempre requieren tratamiento. Un
Figura 3.7.2.1 Columna vertebral con torso; las echas indican las
vrtebras cervicales, torcicas y lumbares, y la faja plvica.
Figura 3.7.2.2 Disco intervertebral
Figura 3.7.2.3 Los msculos ms importantes
de la columna vertebral Figura 3.7.3.1 Arco de movilidad de la columna cervical (Kapandji, 1974)
adulto joven normal puede girar la cabeza aproximadamente
90 en ambas direcciones, inclinarla hacia delante en un ngulo
aproximado de 45 y de delante hacia atrs en un ngulo de
130 (g. 3.7.3.1). El peso de la cabeza, que es de seis o siete
kilogramos en promedio, tiene un efecto perjudicial sobre las
articulaciones facetarias cuando se utiliza incorrectamente.
El arco de movilidad de la columna cervical comparati-
vamente grande y la orientacin de las articulaciones cigapo-
siarias (articulaciones intervertebrales) pueden llevar a un uso
excesivo o, en el caso de lesiones menores reiteradas, derivar
en una aceleracin de cambios degenerativos/osteoartritis. En
el examen bsico, los jugadores con posible laxitud excesiva
presentan un arco de movimientos mayor, sobre todo en la
rotacin axial. Es esencial realizar una evaluacin minuciosa
para planicar correctamente la carrera de los jugadores.
Est comprobado que los discos intervertebrales de
la columna cervical muestran cambios degenerativos en la
tercera dcada de vida. Estos cambios pueden limitar el arco
de movilidad y, sobre todo, producir dolor con el movimiento.
Especialmente en los jugadores de ftbol que cabecean el
baln incorrectamente, una carga asimtrica sobre la columna
cervical tambin causar cambios degenerativos en las articula-
ciones intervertebrales (g. 3.7.3.2).
3.7.4
Lesiones de huesos y ligamentos
Incidencia
Desconocida, poco comn.
Tipos y mecanismos de lesiones
En las lesiones severas asociadas con el mecanismo de
exin-rotacin con compresin axial, no solo las vrtebras
del cuello, sino tambin las articulaciones facetarias pue-
den sufrir fracturas. Esto constituye un serio peligro para la
mdula espinal y sus nervios. La rotura de ligamentos de los
elementos posteriores est asociada normalmente con la
rotura de un disco intervertebral (g. 3.7.4.1).
El traumatismo axial en la columna cervical combinado
con exin/extensin por un golpe directo con la cabeza
pueden provocar una fractura estable en la placa vertebral
terminal y el proceso articular correspondiente (g. 3.7.4.2).
Sntomas
Las lesiones estables de la columna cervical no necesa-
riamente causan dolor en reposo en una posicin neutra, pero
el dolor aumenta con el movimiento. Las lesiones inestables
con o sin fractura de estructuras seas tambin son dolorosas
en reposo y limitan el movimiento de la columna cervical. Los
Figura 3.7.3.2 Artrosis de la articulacin cigaposaria de la cuarta
vrtebra cervical
Figura 3.7.4.1 Gran inestabilidad tras una exin enrgica de la columna
cervical con rotura total de los ligamentos posteriores y discos intervertebrales
C5/6: fue necesaria una intervencin quirrgica con fusin.
Figura 3.7.4.2 Fractura de la quinta placa vertebral terminal con fractura esta-
ble del proceso articular correspondiente, tratado de forma conservadora con
collarn blando y ejercicios de estabilidad muscular para un atleta de 22 aos.
sntomas se maniestan inmediatamente despus de la lesin
o tras unos pocos minutos.
Las lesiones inestables generalmente se acompaan de
sntomas neurolgicos, como parestesia en el brazo o dedos o
bien debilidad de los msculos enervados segmentariamente.
Si el jugador muestra sntomas neurolgicos en las extremida-
des inferiores, como el signo de Lhermitte o pinchazos en los
pies, se debe sospechar un dao en la mdula espinal.
Signos y diagnstico
El examen clnico de la columna cervical suele mostrar
un arco de movilidad reducido en la rotacin axial, acompa-
ado de dolor con el movimiento. Para diferenciar la limitacin
de movilidad entre la columna cervical superior y la inferior,
debe realizarse una exin pasiva para excluir el movimiento
de la columna cervical inferior. La rotacin fuera de la exin
slo es posible en la columna cervical superior, principalmente
en la articulacin atlanto-axial, mientras que la rotacin fuera
de la extensin ocurre principalmente en los segmentos que
se encuentran bajo la segunda vrtebra cervical. Despus del
examen funcional se deben palpar los tejidos blandos, inclui-
dos los msculos paravertebrales y las articulaciones intraver-
tebrales. Los puntos de dolor localizados, llamados zonas
de irritacin pueden revelar la aparicin de un segmento
inestable o funcionalmente afectado. El examen clnico apunta
a identicar la disfuncin regional y/o segmentaria.
Todos los pacientes que han sufrido una lesin en la
columna cervical deben someterse a exmenes neurolgi-
cos y a la evaluacin de los reejos msculo-tendinosos que
indiquen una posible deciencia en la raz de los nervios y/o
reejos exacerbados como signo de una mielopata cervical. El
examen de la capacidad sensorial segn la distribucin derma-
tomal ayuda a localizar o sospechar una lesin en la raz de los
nervios. La aparicin de signos de tronco largo (signos pirami-
dales) como la ausencia de reejos en la piel del abdomen o
signos de Babinsky son manifestaciones de mielopata cervical.
De acuerdo con los sntomas y signos clnicos, despus
de una lesin de columna cervical deben realizarse pruebas
neurosiolgicas (potenciales evocados sensoriales y motores,
electromiografa), radiografas AP convencionales, laterales y
oblicuas. Se toman radiografas funcionales para documentar
y/o excluir la inestabilidad segmentaria. Ante la sospecha de
lesiones seas, la tomografa computarizada es la herramienta
adecuada para detectarlas. Si se sospechan lesiones estructu-
rales, como de raz nerviosa y/o mdula espinal, una resonan-
cia magntica debe documentar la lesin.
De acuerdo con los sntomas y signos clnicos, cada
lesin de la columna cervical debe ser tratada con extremo
cuidado, en especial en presencia de sntomas y signos neu-
rolgicos, porque cabe sospechar una inestabilidad, a menos
que se pruebe lo contrario. Por consiguiente, se recomienda
retirar al jugador del partido. En caso de que el futbolista
acusase sntomas neurolgicos inmediatamente despus
de haber sufrido la lesin, debe ser retirado del campo de
juego en una camilla, con extremo cuidado e inmovilizacin
del cuello. Como normalmente no hay disponible un collarn
u rtesis cervical en un estadio de ftbol, la inmovilizacin
debe hacerse con el material a disposicin (una toalla y
cinta, por ejemplo). Durante el procedimiento de estabiliza-
cin, la cabeza debe ser sostenida en posicin neutra por
las personas que acompaan al paciente, como se indica en
la g.3.7.4.3. En presencia de sntomas y/o signos neurol-
gicos, el jugador lesionado debe ser trasladado en posicin
supina a un centro especializado en problemas de columna.
Los jugadores que no presentan sntomas y/o signos
neurolgicos, pero sufren dolor al moverse, deben ser retira-
dos del juego y evaluados clnicamente con radiografas.
Figura 3.7.4.3 Estabilizacin de pacientes con posible fractura inestable
Estabilizar cabeza y cuello (a)
Colocar la parte trasera del collarn (b)
Colocar la parte delantera del collarn (c)
Asegurar el collarn
Mover al paciente a una tablilla o camilla
Centrar al paciente en la tabilla
Poner dos rollos de mantas o bloques de espuma sobre la tablilla
Sujetar los bloques a la cabeza del paciente (e)
Sujetar los bloques a la tablilla (f)
a
c
b
d
Tratamiento
Una columna cervical inestable suele requerir una
ciruga acorde con la patologa. Dichas operaciones deben
realizarse en un centro especializado.
En una condicin estable, los especialistas en columna
deciden si se justica un enfoque conservador y el uso de
collarines cervicales y rehabilitacin muscular (ejercicios de
estabilizacin).
3.7.5
Lesiones en los tejidos blandos
de la columna cervical
Incidencia
No se conoce an la verdadera incidencia de las lesio-
nes en los tejidos blandos durante la prctica del ftbol. Sin
embargo, considerando la frecuencia de dolores de cuello
y de cabeza, las lesiones de tejido blando pueden ser ms
frecuentes de lo que se cree.
Mecanismo de lesiones y factores de riesgo
En muchas situaciones durante la prctica de ftbol,
el tejido blando de la columna cervical se lesiona a raz de
un trauma indirecto. Choques de cabezas, de codo contra
cabeza y las simples cadas con traumatismo de crneo
directo podran provocar un traumatismo indirecto a la
columna cervical.
Sntomas y signos
El traumatismo indirecto (lesin de tejido blando) de la
columna cervical puede presentar una variedad muy amplia
de sntomas clnicos, como dolor de cuello, dolor de cabeza,
vrtigo, mareos asintomticos, nuseas, visin borrosa y
otros. El sntoma ms comn es el dolor local que produce
el movimiento y que se expande hacia la zona del hombro.
Con menor frecuencia, los sntomas neurolgicos estn
acompaados por parestesia en el brazo o en los dedos y,
raramente, debilidad muscular (muy probablemente inhibi-
cin motora producida por el dolor).
Durante el examen clnico se observa normalmente un
arco de movilidad completo con dolor al nal del arco de
rotacin axial, exin/extensin y al inclinarse lateralmente.
Normalmente existen puntos sensibles por encima de las
articulaciones cigapoiarias, acompaados por sensibilidad
en los msculos paraespinales (sobre todo los posteriores). El
estudio neurolgico no suele mostrar signos de falencias.
Diagnstico
La lesin de tejido blando de la columna cervical es un
diagnstico clnico. Los hallazgos en radiografas e imgenes
son normales y el anlisis neurosiolgico rara vez presenta
resultados patolgicos.
Ante sntomas y signos clnicos de lesin en los tejidos
blandos, el jugador debe ser retirado del partido cuando se
presentan otros sntomas adems del dolor. Si los estudios
clnicos y neurolgicos no revelan signos de dcit, se indica
reposo (estabilizacin interna por los msculos del cuello)
hasta que los sntomas desaparezcan. No se suele indicar la
administracin adicional de analgsicos o de medicamentos
antirreumticos no esteroides.
Tratamiento y programa de rehabilitacin
Una vez que desaparecen los sntomas iniciales, se
indica un tratamiento de sioterapia adecuado con rehabili-
tacin muscular. Si se trata de un diagnstico de disfuncin
segmentaria detectado por mtodos manuales especiales,
puede ser til que mdicos y/o sioterapeutas especia-
lizados realicen un tratamiento manual adecuado, de no
existir contraindicaciones al respecto.
Pronstico y vuelta
a la actividad deportiva
En la mayora de los casos, el pronstico es bueno y los
sntomas desaparecen en 24 semanas. Si los sntomas per-
sisten, se indican estudios adicionales despus de 4 semanas,
con radiografas funcionales de la columna cervical y una
evaluacin neuropsicolgica para documentar las posibles
deciencias de la funcin cognitiva.
3.7.6
Columna torcica
La columna torcica es el segmento menos mvil de la
columna vertebral porque se encuentra unida a las costillas
y al esternn. El canal que rodea la columna vertebral en el
rea de la columna torcica es relativamente estrecho. Esto
signica que cuando se rompen las vrtebras, el riesgo de
sufrir una lesin en la mdula espinal es relativamente alto.
Sin embargo, es muy raro que los futbolistas con lesin
en la mdula queden paralizados en la parte inferior de su
cuerpo (parapleja).
3.7.7
Columna lumbar / cinturn plvico
La columna lumbar es una seccin mvil de la columna
cuyo principal movimiento es la inclinacin hacia delante
(exin) y hacia atrs (extensin) de aproximadamente
7080 grados, y la inclinacin lateral (exin lateral) de apro-
ximadamente 4050 grados. Los movimientos de rotacin
son hechos en gran medida imposibles por las articulaciones
facetarias orientadas hacia abajo, que actan como protec-
cin de los discos intervertebrales (g. 3.7.7.1).
Sin embargo, las articulaciones estn sujetas a presio-
nes considerables y, como en el caso de la columna cervical,
esto puede desgastarlas (osteoartrosis) y producir los corres-
pondientes sntomas de dolor durante los movimientos.
3.7.8
Dolor lumbar agudo
Incidencia
No se conoce la verdadera incidencia del dolor lumbar
agudo en la poblacin de jugadores de ftbol en actividad;
sin embargo, los datos recogidos en los estudios de F-MARC
indican que casi la mitad de los futbolistas sufrieron dolores
lumbares agudos durante el ao del estudio.
El dolor lumbar agudo puede presentarse sin sntomas
iniciales y sin una causa o lesin especial. Cuando se com-
pleta la historia clnica se pueden hallar ciertos mecanismos
que inducen a esta dolencia.
Sntomas y signos
Los jugadores suelen mencionar la aparicin de un
dolor agudo en la regin baja de la espalda, principalmente
en la pequea regin de la columna lumbar en la fase aguda,
en ciertos casos acompaado de un dolor en la articulacin
toracolumbar o lumbosacra o en los glteos. El dolor, local y
ms intenso con el movimiento, puede estar acompaado de
una sensacin de rigidez y sensibilidad muscular.
En el examen funcional de la columna lumbar, se
detecta un incremento de la distancia entre los dedos de
manos y pies y el arco de movilidad se muestra reducido,
especialmente cuando el paciente se inclina lateralmente. Si
est tendido, se distinguen al tacto bandas en los msculos
paravertebrales. El diagnstico manual revela sensibilidad
local y puntos de dolor en la regin del msculo traverso y a
nivel de otras articulaciones intervertebrales. Los estudios radio-
grcos no son necesarios en los casos de dolor lumbar agudo.
Diagnstico
El diagnstico es puramente clnico y se describe como
un desorden funcional de la columna lumbar.
En el caso de detectarse solamente sensibilidad local y
una banda muscular palpable, el jugador puede continuar la
sesin de entrenamiento y/o el partido, especialmente si no
muestra signos neurolgicos.
El tratamiento preferido por mdicos y/o siotera-
peutas especialistas en masajes medicinales sera la terapia
manual seguida de rehabilitacin muscular de acuerdo con
el estado del msculo y el equilibrio entre los msculos
fsicos y posturales.
En la mayora de los casos, el dolor lumbar agudo
desaparece sin ninguna terapia especca para reducir recu-
rrencias. La rehabilitacin muscular continua con el fortaleci-
miento de los msculos abdominales y paravertebrales es la
mejor medida preventiva.
3.7.9
Dolor recurrente o crnico
en la zona lumbar
Incidencia
Desconocida, pero aparentemente no muy comn.
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para el desarrollo de dolor
lumbar crnico es el desequilibrio muscular entre los grupos
Figura 3.7.7.1 Dibujo del arco de movilidad completo y parcial
de la columna vertebral (Kapandji, 1974)
musculares tnicos y fsicos que rodean a la columna. Los fut-
bolistas que se concentran en desarrollar principalmente los
msculos de las extremidades inferiores estn ms propensos
a desarrollar este desequilibrio muscular, con la consiguiente
disfuncin regional y/o segmentaria de la columna lumbar.
Sntomas y signos
Son similares a los del dolor lumbar agudo, pero persis-
ten ms de tres meses. A su vez, los signos clnicos durante el
examen son reforzados por bandas de msculos dolorosos y ms
prominentes, descritas comnmente como cambios miotendino-
sos. El dolor de esos msculos puede ser causado cuando se pal-
pan en cruz la orientacin de las bras y las inserciones dolorosas
del msculo que suelen acompaar a ambos lados del hueso y al
palpar en direccin de las bras que se insertan.
Adems de dolor local, el jugador dice sentir dolor en la
columna torcica, toracolumbar y en los glteos. En los casos en
que el origen del dolor lumbar se puede detectar en las articula-
ciones sacroilacas, es tpico el dolor referido en glteos y muslos.
Los jugadores que sufren dolor lumbar crnico deben ser
sometidos a estudios adicionales tales como radiografas AP
con vista lateral y oblicua para descartar la espondilosis u otros
cambios estructurales de los huesos, es decir, tumores de hueso
primarios. Raramente se indican una tomografa computarizada
o resonancias magnticas.
Diagnstico
El diagnstico clnico se basa en estudios funcionales y
manuales y es comnmente descrito como disfuncin crnica
segmentaria y/o regional de la columna lumbar o articulacin
sacroilaca. El tratamiento debe concentrarse en la rehabili-
tacin de los msculos respectivos, que apunte a restablecer
el equilibrio entre los grupos musculares tnicos y fsicos
as como a fortalecer los msculos posturales. La sioterapia
manual puede ser un tratamiento complementario.
Pronstico
Cuando se diagnostica la causa del dolor lumbar
crnico en jugadores jvenes y se aplica un tratamiento
adecuado, el pronstico es bueno.
3.7.10
Hernia discal de origen traumtico
Incidencia
Desconocida, pero poco comn.
Los estiramientos reiterados producidos por la rotacin
de la columna lumbar pueden provocar microlesiones en el
anillo broso del disco intervertebral. A pesar del complejo
proceso bioqumico que tiene lugar dentro del disco, el anillo
broso se puede romper por movimientos enrgicos como los
de una rotacin con inclinacin lateral combinada con una
carga axial aumentada (presin) sobre la columna lumbar, es
decir, cuando un jugador choca contra otro en esa posicin.
Sntomas y signos
Los sntomas de hernia aguda de disco son impresio-
nantes por el dolor sbito que en un primer momento produ-
cen en la pierna y en la parte baja de la espalda. El dolor se
expande despus hacia la rodilla en pacientes con hernia de
disco en el segmento L2/3 y L3/4 y hacia el pie en las hernias
del segmento L4/5 y L5/S1. El dolor produce discapacidad y
va acompaado por rigidez de la columna torcica y lumbar
en una posicin levemente inclinada hacia un lado (posicin
antlgica). Toser, estornudar o ejercer presin intensican
el dolor. Cuando la raz nerviosa est comprimida, el dolor
se acompaa de sntomas sensoriales (hipostesia, anestesia)
distribuidos segn la inervacin dermatormal y tambin de
debilidad muscular, ya sea del cudriceps, de los isquiotibia-
les, del glteo, el anterotibial o el gastrocnemio.
En el examen clnico se pedir al paciente que se incline
hacia delante, que camine sobre las puntas de los pies y
sobre los talones y que se pare sobre una silla en una sola
pierna (cudriceps). Los estudios neurolgicos se realizan
normalmente en posicin supina e incluyen levantar una
pierna extendida (fenmeno de Lasegue), evaluar los reejos
y examinar la deciencia sensorial.
Si los signos clnicos llevan a sospechar una compresin
de la raz nerviosa por hernia de disco, se debe indicar una
resonancia magntica para conrmar el diagnstico.
Diagnstico
En presencia de signos neuroradiolgicos clnicos
(resonancias magnticas o tomografas computarizadas) en
el caso de deciencias motoras, se debe realizar una evalua-
cin neurosiolgica (electromiografa, reejo H, estudio de
potenciales evocados motrices y sensoriales).
Tratamiento
En la medida en que la deciencia neurolgica no sea
evidente y la debilidad motora no se exprese o sea insigni-
cante, podra justicarse un tratamiento conservador con
unos pocos das de reposo en cama en una posicin antl-
gica apropiada y esteroides sistmicos. Preferentemente se
deben administrar esteroides locales por inyeccin epidural a
travs del canal hiato sacro (bloque sacro) con 80 mg de
Triamcort y 20 ml de lidocana al 0,5%. Esta inyeccin puede
repetirse dos o tres veces en una semana. Es imprescindible
controlar los signos clnicos y, ante cualquier aumento en la
deciencia sensorial o motora, realizar una nueva evaluacin
del tratamiento conservador.
La sioterapia en los casos de compresin aguda de la
raz nerviosa no tiene gran valor, pero se vuelve ms impor-
tante durante la rehabilitacin. Si las deciencias sensoriales
y motoras aumentan y los hallazgos clnicos justican los
sntomas, se debe discutir la posibilidad de efectuar una
descompresin quirrgica (disectoma). Se debe consultar a
especialistas en columna desde el comienzo del cuadro.
En ambos casos, luego de un tratamiento conservador
y/o quirrgico exitoso de una hernia de disco, se debe iniciar
un programa de rehabilitacin similar al de las situaciones de
dolor lumbar crnico.
Si la hernia de disco se somete a un tratamiento
conservador y/o se opera con xito, el pronstico es bueno.
Transcurrido un perodo adecuado de rehabilitacin (23
meses), el jugador puede aumentar gradualmente la carga
del entrenamiento y reincorporarse al juego. La rehabilita-
cin debe ser controlada por especialistas.
3.7.11
Espondilosis traumtica
Incidencia
Mecanismo de lesin y factores de riesgo:
Normalmente congnita, pero tambin adquirida, la
espondilosis se vuelve sintomtica luego de un traumatismo
de rotacin. La debilidad de los msculos de la columna lum-
bar es un factor de riesgo importante para que se presenten
sntomas. Los Microtraumatismos reiterados de rotacin
pueden facilitar su desarrollo.
Sntomas y signos
El dolor localizado y referido es similar al que sufren los
jugadores con dolor lumbar crnico. El dolor inducido por el
movimiento, especialmente durante la rotacin axial, en raras
ocasiones est acompaado por sntomas o signos de la raz
nerviosa. Durante el examen manual, el resultado es positivo
cuando se provoca el dolor en la inclinacin y rotacin lateral
al nivel afectado, principalmente L5. En raras ocasiones se
observan deciencias neurolgicas, excepto en casos de her-
nias de disco adicionales al mismo nivel o durante el desarro-
llo de la espondilosis con intrusin de la raz del nervio.
Diagnstico
El diagnstico de la espondilosis traumtica es clnico
y radiolgico y se establece mediante radiografas oblicuas,
preferentemente seguidas de Rx funcionales en exin y
extensin de la columna lumbar, vericadas por los resulta-
dos de una resonancia magntica y/o TM con reconstruccin
tridimensional (g. 3.7.11.1).
Tratamiento
Ante la primera aparicin de sntomas de espondilosis
traumtica, se indica un tratamiento conservador con inyeccio-
nes locales de anestsicos en combinacin con sioterapia y tra-
tamiento manual. Ante un cuadro recurrente, se debe analizar
cuidadosamente la fusin quirrgica, especialmente si los discos
intervertebrales adyacentes presentan signos de degeneracin.
Cuando el procedimiento quirrgico es una opcin, se discute
la fusin directa de la zona ltica con clavos o la fusin entre los
segmentos con clavos translaminares o jacin posterior.
Rehabilitacin y pronstico
En general el pronstico de la espondilosis Grado I y
II es bueno con el tratamiento apropiado. Se debe iniciar un
programa de rehabilitacin postoperatorio una vez nalizado
el perodo de cicatrizacin (68 semanas). El aumento gradual
de la rehabilitacin muscular con ejercicios de estabilizacin
y su posterior combinacin con ejercicios de elongacin
supervisados por sioterapeutas especializados permiten la
reincorporacin del jugador a la prctica del ftbol.
Figura 3.7.11.1
Dibujo del grado
de espondilosis I-IV
4. Enfermedades
222 4. Enfermedades | Manual de Medicina del Ftbol
4.1 El asma
inducida por el ejercicio
La relacin entre la actividad fsica y el asma ha sido
reconocida desde hace cientos de aos. En su obra de refe-
rencia A Treatise of the Asthma, sir John Floyer escriba
en 1717 todos los ejercicios fsicos intensos provocan
una falta de aire en las personas asmticas.
El asma inducida por el ejercicio (AIE) se dene como
la constriccin aguda y transitoria de las vas respiratorias
que se produce durante, pero ms a menudo y de forma
ms distintiva, despus del ejercicio fsico. Con frecuencia
se dene arbitrariamente como un descenso del volumen
mximo espirado en un segundo (FEV1) de >10%.
La denicin incorpora la reduccin objetiva de la fun-
cin pulmonar asociada con el ejercicio que se maniesta en:
personas con antecedentes de asma conocidos; el ejercicio
acta como un detonante de la exacerbacin del asma;
otras personas sin sntomas, a menudo atletas sin antece-
dentes conocidos de asma. Esto se denomina a menudo
como brococonstriccin inducida por el ejercicio. Pero
este trmino es posiblemente incorrecto, ya que sugiere
que el estrechamiento de los bronquios se debe sola-
mente a la contraccin del msculo liso de las vas respi-
ratorias. La congestin vascular y el edema de la pared de
las vas respiratorias pueden contribuir a la obstruccin
del ujo de aire.
En este captulo utilizaremos el trmino AIE para
referirnos a ambos fenmenos, a pesar de que la relacin
entre ambos es discutible, dado que pueden estar involucra-
dos diferentes procesos patosiolgicos y las respuestas a las
intervenciones pueden diferir.
En casi el 90% de las personas con asma, el ejercicio
es un desencadenante. En algunas de ellas, el AIE puede ser
la nica manifestacin de asma. Mientras que la prevalencia
de AIE entre los atletas vara segn el grupo estudiado, la
denicin de AIE aplicada, el tipo de pruebas de provocacin
utilizadas y el lmite de FEV1, la prevalencia de AIE es compa-
rativamente alta en los atletas de primer nivel. La prevalencia
de asma en la poblacin general es del 5% al 20%, mientras
que en los atletas se informa de un porcentaje del 10-70%.
Teniendo en cuenta que podra esperarse intuitiva-
mente una prevalencia de asma ms baja entre los atletas
de primer nivel, es notable que el 11% de los integrantes
del equipo estadounidense de los Juegos Olmpicos de 1984
y el 17% del ao 1996 tuvieran un diagnstico de asma
y/o usaran una medicacin contra el asma. La prevalencia
parece ser mayor en los atletas que compiten en deportes de
resistencia, en especial en los deportes de invierno. Segn
los formularios de autorizacin para el uso teraputico (AUT)
de agonistas beta-2 en los Juegos Olmpicos de Invierno
2002, el 5.2% de todos los atletas participantes inhalaban
estos agentes, mientras que la proporcin fue del 4.2% en
los Juegos Olmpicos 2004. Si se comparan los formularios
de solicitud de AUT para el tratamiento del asma en las tres
ediciones previas de los Juegos Olmpicos, la prevalencia de
asma en el ftbol parece ser ms bien baja (1.9%), com-
parada con otros deportes como el ciclismo (15.4%) y la
natacin (11.3%).
4.1.1
Patognesis
Aunque no existe consenso acerca del mecanismo
preciso, se reconoce en general su relacin con la prdida
de agua por evaporacin en la supercie de las vas respi-
ratorias, que enfra y/o deshidrata la supercie de las vas
respiratorias.
Cuando se realiza un ejercicio fsico de intensidad
moderada, se reprime el efecto normal de calentamiento e
hidratacin del aparato respiratorio superior y el acondicio-
namiento del aire inspirado tiene lugar en las vas respirato-
rias inferiores prximas. Como el volumen de lquido de la
supercie de las vas respiratorias (ASL) para estas vas respi-
ratorias es de 1 ml, la prdida de un volumen muy pequeo
de agua puede provocar un aumento pasajero de la osmo-
laridad del lquido ASL y una deciencia en la evacuacin de
moco. Si se aumenta la intensidad del ejercicio y/o ste se
realiza en un ambiente con aire fro/seco, ms vas respira-
torias distales deben acondicionar el aire inspirado y esto
aumenta la supercie de las vas respiratorias deshidratada e
hiperosmolar. Esto provoca la liberacin de mediadores bron-
coactivos, en particular de clulas mstiles, pero tambin de
otras clulas locales que participan en el proceso. El edema
submucoso como respuesta a la deshidratacin agrava el
estrechamiento de las vas respiratorias causado por la con-
traccin del msculo liso de las vas respiratorias.
La deshidratacin y el enfriamiento reiterados de la
mucosa de las vas respiratorias causan una lesin en la
mucosa / lesin epitelial. Un dao de la mucosa no slo
puede facilitar el acceso de alrgenos y exponer al msculo
liso de las vas respiratorias a productos que alteran sus
propiedades de contraccin, sino tambin estimular vas
nerviosas. Es posible que se reduzca asimismo la produccin
en las clulas epiteliales de broncodilatadores como PG E2.
Este dao reiterado puede ser responsable de la inamacin
neutroflica de las vas respiratorias determinado en atletas
de primer nivel con una obstruccin de las vas respiratorias
inducida por el ejercicio.
En el asma (atpica) es tpica la inamacin eosinoflica
de las vas respiratorias, y en los ltimos aos se ha reco-
nocido que un pequeo pero considerable porcentaje de
asmticos sufre una inamacin neutroflica. Es posible que
los procesos patolgicos en las vas respiratorias de atletas
de elite sean diferentes de los que se producen en la mayora
de los casos clnicos de asma. No se sabe si las lesiones e
inamaciones reiteradas, relacionadas con la prctica prolon-
gada de deportes a un alto nivel, son responsables de la alta
prevalencia de AIE en los atletas. Sin embargo, esta opinin
es respaldada por el desarrollo progresivo longitudinal de
una hipersensibilidad de las vas respiratorias en atletas de
primer nivel y por la resolucin aparente de esta respuesta
cuando cesa la participacin en el deporte de alto nivel.
Este aumento de la inamacin de las vas respiratorias y
progresin de la hipersensibilidad al asma en atletas coincide
con la evidencia epidemiolgica segn la cual un porcentaje
considerable de los atletas con hipersensibilidad asintomtica
de las vas respiratorias desarrolla clnicamente asma durante
el seguimiento.
Pero tambin existe una relacin entre la atopia,
la inamacin eosinoflica de las vas respiratorias y los
sntomas inducidos por el ejercicio. El AIE es ms frecuente
y severo en las personas atpicas y las personas atpicas
asintomticas tienen a menudo una evidencia de inamacin
eosinoflica de las vas respiratorias.
Tambin otros factores pueden ser relevantes para el
desarrollo de AIE en atletas. Entre ellos podemos mencionar
la exposicin a alrgenos y agentes irritantes as como la
desregulacin autonmica asociada a un entrenamiento
fsico prolongado de alta intensidad. Tambin debe con-
siderarse el hecho de que una rinitis persistente reduce
las propiedades de acondicionamiento del aire de las vas
respiratorias superiores y expone a las inferiores a ms
lesiones por enfriamiento y deshidratacin a un nivel bajo
de actividad fsica.
4.1.2
Sntomas y signos
Los sntomas como disnea (falta de aire), sibilancia
(resuello), dolor y tensin en el pecho, acompaados de tos,
son los que ms sugieren una AIE. Los sntomas se presentan
por lo general cinco a diez minutos despus de iniciar un
ejercicio intenso, pero el estrechamiento mximo de las vas
respiratorias tiene lugar solamente tras cesar el ejercicio.
4.1.3
Como resultado de la funcin pulmonar deciente
(que se reeja en un FEV1 menor y ujos reducidos en
los volmenes pulmonares bajo y medio), se reduce la
capacidad de ventilacin y aumenta el trabajo (resistivo)
Estmulo
del ejercicio
Liberacin de
mediadoresyAHR
Edema de lasvas
respiratoriase
HM@L@BHM
Contraccin del msculo
liso de lasvas
respiratorias
Obstruccin del
TIN@QDN
Deshidratacin y
enfriamiento
Fig. 4.1.1.1: Mecanismo del asma inducida por el ejercicio
de respiracin, lo que se maniesta en forma de disnea.
Puede haber limitacin de capacidad en reposo, asociada
a menudo con una hiperinacin esttica, o durante el
ejercicio, relacionada en este caso con una hiperinacin
dinmica. La hiperinacin pulmonar tiene consecuencias
mecnicas y sensoriales signicativas, como carga muscular
de inspiracin, menor aumento del volumen tidal (de ventila-
cin pulmonar) durante el ejercicio y mayor trabajo (elstico)
de respiracin. La reduccin de la capacidad inspiratoria est
en correlacin con la sensacin de disnea. Todo esto puede
acompaarse tambin de un bajo rendimiento fsico, fatiga y
largos periodos de recuperacin despus del ejercicio.
Otro aspecto que se debe considerar al respecto es el
efecto benecioso sobre el rendimiento que pueden obtener
los jugadores con AIE que toman medicamentos contra el
asma, en particular los frmacos incluidos en el listado de
sustancias prohibidas de la Agencia Mundial Antidopaje
(AMA). Actualmente, los datos sobre los efectos en el ren-
dimiento de glucorticoesteroides inhalados en atletas sanos
son ms bien limitados, pero existe una evidencia convin-
cente de que la inhalacin de agonistas beta-2 no mejora el
rendimiento en atletas sanos. La mayora de las autoridades
estn de acuerdo en que el potencial ergognico de los
agonistas beta-2 en atletas es pequeo o inexistente si estos
medicamentos se usan en las dosis necesarias para el trata-
miento o la prevencin de la AIE.
4.1.4
Diagnstico
La mencin de sntomas recurrentes de obstruccin
bronquial provocada por diferentes estmulos y, en particular,
por el ejercicio fsico, puede sugerir una AIE. Pero el hecho
de tomar en cuenta solamente los sntomas mencionados
por el atleta mismo puede llevar a tasas positivas y negati-
vas falsas inaceptables. Se informa a menudo de sntomas
no especcos y, en personas muy entrenadas, los sntomas
respiratorios inducidos por el ejercicio no bastan para diag-
nosticar una AIE. En general, el examen clnico y los exme-
nes de la funcin pulmonar bsica arrojan invariablemente
resultados normales en atletas y, por ello, tampoco bastan
para diagnosticar una AIE.
El mtodo ms directo para establecer un diagns-
tico y, por ello, la regla de oro, debera ser la realizacin
de un ejercicio y la demostracin de una disminucin de la
funcin pulmonar asociada al ejercicio. El FEV
1
es el par-
metro respiratorio que se usa con ms frecuencia porque
resulta fcil medirlo y porque la medicin puede repetirse
y es relativamente independiente del esfuerzo. Por tratarse
de un test muy dependiente del esfuerzo, no se recomienda
la medicin de la capacidad pulmonar mxima. Siempre
que resulte posible, la prueba de la funcin pulmonar debe
efectuarse de acuerdo con los estndares ERS/ATS. Aunque
existen espirmetros porttiles de precio econmico, se
debe prestar atencin a la solidez del aparato, a la necesidad
de calibracin, la precisin, abilidad y reproducibilidad de
los datos medidos, a la inclusin de criterios de control de
calidad y a la capacidad de visualizar las curvas de volumen
pulmonar para el examen.
El nivel ms bajo de FEV
1
se alcanza cinco a diez minu-
tos despus de un periodo de ejercicio de dos minutos, pero
tambin depende de la intensidad y del tipo de la actividad
fsica y de las condiciones (temperatura y humedad) en las
que sta se realiza. No existe un lmite absoluto de FEV
1

que pueda usarse para el diagnstico de AEI y la respuesta
al ejercicio es variada. Arbitrariamente, se debe medir una
reduccin de FEV
1
de >10% (del nivel bsico de FEV
1
) para
diagnosticar una AIE.
Pruebas de provocacin
No existe una prueba de provocacin para adultos
simple y eciente para establecer un diagnstico, y para
realizarla se necesitan costosos instrumentos de prueba. Si
deben efectuarse estas pruebas, se recomienda hacerlas
en un laboratorio a una temperatura de 20-25C y con
una humedad relativa de <50% usando una cinta o una
bicicleta ergomtricas. Se debe aumentar rpidamente la
carga hasta alcanzar >80% del ritmo cardiaco mximo del
jugador en el trmino de dos a tres minutos. El ejercicio a
este nivel de intensidad se debe efectuar durante por lo
menos cinco minutos. La espirometra debe realizarse uno,
tres, cinco, diez y quince minutos despus de que el atleta
deja de hacer ejercicio.
La prueba de hiperventilacin eucpnica volunta-
ria (EVH, por sus siglas en ingls) es un test de provoca-
cin sucedneo que tiene una buena correlacin con la AIE
en atletas entrenados. Aunque la EVH fue designada como
la herramienta de preferencia para el diagnstico de la AIE
por la Comisin Mdica del Comit Olmpico Internacional,
la prueba requiere un equipo especial, y para aquellos que
no son atletas de elite puede resultar difcil mantener el nivel
de ventilacin requerido.
Otras pruebas de provocacin para demostrar la hiper-
sensibilidad de las vas respiratorias pueden clasicarse del
siguiente modo:
Provocaciones indirectas, incluidas soluciones salinas
hipertnicas, AMP y manitol.
Estas sustancias no actan directamente sobre el msculo
liso de las vas respiratorias, pero liberan los mediadores
broncoactivos. Si bien estas provocaciones tienden a
correlacionarse bien entre s, lo hacen en menor medida
con los resultados de provocaciones directas y es posible
identicar diferentes poblaciones con hipersensibilidad de
las vas respiratorias. (Las pruebas de provocacin directa
e indirecta pueden mostrar la misma prevalencia de hiper-
sensibilidad de las vas respiratorias, pero identicar a indi-
viduos diferentes. Esta es la razn por la que se preeren
las pruebas de provocacin indirectas a las directas).
Los resultados de la prueba de provocacin con solucin
salina hipertnica estn correlacionados estrechamente
con los del ejercicio y EVH. La provocacin pulmonar con
solucin salina hipertnica est ms estandarizada, es
menos compleja y se lleva a cabo con un equipo menos
caro. Como la provocacin es progresiva, se evitan
reducciones excesivas de la funcin pulmonar y se puede
hacer una medicin continua de la respuesta de las vas
respiratorias. En los atletas de primer nivel, la provocacin
pulmonar con manitol tiene una sensibilidad del 96% y
una especicidad del 92% para detectar una respuesta
positiva a la EVH.
Provocaciones directas en las que la sustancia acta
directamente sobre el msculo liso de las vas respiratorias
para provocar una contraccin. Estos agentes provocado-
res son la metacolina y la histamina. Se consideran como
pruebas inferiores para el diagnstico de AIE, aunque
algunos estudios han mostrado que son ms sensibles que
las pruebas en el campo. Sin embargo, exigen un equipa-
miento y una tcnica de alto nivel.
Al evaluar al atleta con sntomas inducidos por el
ejercicio, el mdico debe considerar diagnsticos alterna-
tivos como disfuncin de laringe inducida por el ejercicio
(prolapso de cuerdas vocales, prolapso de laringe, espasmo
larngeo funcional), hiperventilacin inducida por el
ejercicio, analaxis inducida por el ejercicio, reujo gas-
troesofgico, arritmias cardiacas, otras lesiones cardiacas,
enfermedades mitocondriales musculares as como otros
trastornos respiratorios.
Fig. 4.1.4.1: Algoritmo diagnstico y teraputico para el asma en futbolistas
Conlrmar presencia de hiperreaccion variable de las vias respiralorias si.
z !0' de reduccion de lLV!, lras el ejercicio o hipervenlilacion eucapnica volunlaria
(LVH), o
z !5' de reduccion de lLV!, lras provocacion hiperosmolar (salina o manilol), o
z 20' de reduccion de lLV!, lras la prueba de melaclona PC20 < mg/ml
(virgen de esleroides)
Deleclar posibles delonadores/induclores de asma y condiciones comorbidas
lniciar educacion del pacienle (remilirse a un experlo en asma si es posible)
Delerminar medidas de conlrol medioambienlales que deban anleponerse
Lvaluar necesidad aclual de medicamenlos conlra el asma (para conlrolarla)
Comenzar lralamienlo segun las direclrices acluales
Disear y revisar un plan de accion para geslionar la irrilacion
lnhibir broncoconslriccion inducida por el ejercicio para oplimizar el conlrol del
asma, calenlamienlo anles del ejercicio, medicacion prevenliva)
Sinlomas respiralorios de disnea, los, sibilancia, lension en el pecho y produccion de lema recurrenles
Obslruccion basica de las vias respiralorias
lLV! <80', lLV!/lVC <0.7
Para el allela de elile. considerar recomendaciones de la AMA para el uso
de medicacion conlra el asma (a ln de aporlar las AUT necesarias)
Caranlizar seguimienlo regular y comprobar asiduamenle el conlrol del asma,
comorbilidad, exposicion medioambienlal, lecnica del inhalador, benelcios y
eleclos secundarios de lerapias, necesidades educalivas
llujos espiralorios normales
Salbulamol por inhalacion
200-400g
prueba de
provocacion
negaliva
Posl-8D lLV!
!2' o mas
Sin cambio
imporlanle
buscar olro
causanle de los
sinlomas
asma
conlrmada
prueba de
provocacion posiliva
4.1.5
Prolaxis y manejo de la AIE
En la medida en que sea practicable y posible, deben
evitarse los desencadenantes o alrgenos. Debe tenerse en
cuenta que los asmticos, en gran proporcin, son probable-
mente sensibles a la aspirina. Las exacerbaciones debidas a los
NSAID son problemas ms relevantes en los futbolistas debido
a su uso frecuente. Tericamente, los NSAID pueden inhibir
tambin el desarrollo del periodo refractario (inhibiendo la
produccin de prostanoides broncodilatadores como el PG E2).
La taquilaxia (prdida de respuesta rpida) a las
provocaciones con ejercicio tiene lugar en casi la mitad de los
atletas con AIE. Durante el periodo refractario de dos horas
resultante, el estmulo del ejercicio causa un estrechamiento
de las vas areas considerablemente menor y se cree que esto
se debe a la liberacin de mediadores de inhibicin durante el
ejercicio. Pero este periodo refractario puede ser inducido
por el ejercicio de precalentamiento, el cual en s no provoca
un estrechamiento de las vas respiratorias. Se ha demos-
trado que periodos de ejercicio submximo prolongados (30
min.) y carreras cortas de alta velocidad reiteradas inducen el
periodo refractario. Aunque este fenmeno no se presenta
en todos los asmticos, el estrechamiento de las vas respirato-
rias debido al ejercicio no se elimina completamente y no est
bien documentado en atletas sin asma anterior. No obstante,
es apropiada la recomendacin de un periodo de precalenta-
miento en jugadores con AIE.
4.1.6
Tratamiento
Muchos asmticos sufren tambin de rinitis y la
prdida del efecto acondicionador de las vas respiratorias
superiores puede acentuar el efecto de deshidratacin/
enfriamiento de las vas respiratorias inferiores producido por
el ejercicio. Adems, una enfermedad de las vas respirato-
rias superiores mal controlada puede afectar al control de
enfermedades de las vas inferiores por un cierto nmero de
mecanismos posibles. Todo esto permite subrayar la impor-
tancia de un tratamiento adecuado asociado con enferme-
dades de las vas respiratorias superiores en jugadores con
AIE. El mejor tratamiento de la rinitis alrgica se logra con
esteroides intranasales tpicos en combinacin con antihis-
taminas orales, especialmente si el jugador presenta otros
sntomas de alergia.
En los jugadores con asma conocida, se recomienda
un tratamiento convencional con un escalador teraputico
que consiste, en la medida requerida, en el uso de agonistas
beta-2 de accin corta (SABA), inhalacin de bajas dosis de
corticoesteroides, agonistas beta-2 de accin prolongada
(LABA) e inhalacin de mayores dosis de corticoesteroides.
Esta estrategia fundamental a menudo se pasa por alto en el
control de los jugadores y en el manejo de su enfermedad.
La mayora de los jugadores con AIE necesita una
terapia con frmacos, y el puntal principal de este trata-
miento son los agonistas beta-2. Los SABA son la terapia
ms efectiva y ofrecen ventajas en la AIE, entre ellas, la
broncodilatacin bsica, una mayor prevencin del estrecha-
miento de las vas respiratorias inducido por el ejercicio que
tiene lugar durante el periodo refractario, y efectos aditivos
a los del ejercicio de precalentamiento. Pero un uso excesivo
de los SABA se ha asociado con un deterioro de la funcin
pulmonar bsica y un empeoramiento de la AIE. Aunque
la relevancia clnica de este fenmeno no es clara, permite
recordar a los mdicos que usar solamente SABA en dosis
elevadas puede no ser lo ms benecioso para el jugador.
Los agonistas beta-2 de accin prolongada ofrecen
un nivel de proteccin similar contra la AIE, pero su efecto
es mucho ms largo. Debido a que empieza a actuar ms
rpidamente, el formoterol presenta ciertas ventajas en com-
paracin con el salmeterol.
Muchos atletas a los cuales se han recomendado SABA
o LABA pueden no haber tenido que inhalar medicamentos
previamente. El mdico que prescribe los medicamentos
es el responsable de asegurar que el paciente sepa usar el
inhalador efectivamente y que se controle a menudo. Los
inhaladores presurizados de dosis medidas (PMDI, por sus
siglas en ingls) son generalmente los preferidos, aunque
tambin debera considerarse el uso de un espaciador de
gran volumen o un preparado en forma de polvo seco. Que
el paciente sea un jugador de talento no signica que pueda
usar un PMDI efectivamente!
Los corticoesteroides inhalados deberan usarse en
jugadores con asma conocida y sntomas inducidos por el
ejercicio, y existe evidencia de los benecios de su utilizacin
a largo plazo. Pero no se conoce la efectividad de los cortico-
esteroides inhalados en los jugadores sin un diagnstico de
asma pero con un estrechamiento de las vas respiratorias
inducido por el ejercicio.
Los denominados estabilizadores de clulas mstiles,
como la cromolina y el nedocromilo, reducen el grado de
estrechamiento asociado con el ejercicio, pero son menos
efectivos que los SABA, no mejoran la funcin pulmonar
bsica, tienen una accin menos prolongada y son ms caros.
Los modicadores de leucotrieno son efectivos para
reducir la AIE y presentan la ventaja de una dosis diaria y
una administracin por va oral. Pero no bloquean completa-
mente la AIE, no producen broncodilatacin y son ms caros
que los SABA. Los agonistas selectivos de histaminas no son
efectivos para el tratamiento de la AIE.
Existen pocos estudios que denen la combinacin
ms adecuada de agentes para el manejo de la AIE, y es
probable que el mdico proceda a extrapolar los hallazgos
de asma generales y realice pruebas teraputicas en juga-
dores individuales.
Los efectos mencionados de otros agentes como la
vitamina C, la frusemida y la heparina son ms interesantes
por las informaciones que pueden suministrar sobre los
mecanismos patosiolgicos que por ser terapias alternativas
que puedan considerarse seriamente.
Los jugadores en los que no es posible realizar un
control adecuado de AIE a travs de las medidas menciona-
das deben ser derivados a un especialista en enfermedades
respiratorias.
Las recomendaciones anteriores estn de acuerdo con
las de la Joint Task Force of European Respiratory Society y la
Academia Europea de Alergia e Inmunologa Clnica:
La AIE sin otras manifestaciones clnicas de asma se
puede controlar de la mejor manera usando agonistas
beta-2 de accin corta inhalados diez a quince minutos
antes del ejercicio.
La AIE combinada con otros sntomas de asma se puede
controlar de la mejor manera con un tratamiento anti-
inamatorio solo o en combinacin con un tratamiento
analgsico. Los corticoesteroides inhalados en dosis bajas
a moderadas son el tratamiento de preferencia.
4.1.7
Problemas de dopaje
Los futbolistas asmticos deben recibir una prolaxis y
un tratamiento ptimos de su enfermedad. De los medi-
camentos usados habitualmente para tratar el asma, los
agonistas beta-2 y los glucocorticoesteroides han gurado
en la lista de sustancias prohibidas, primero del COI y
despus de la AMA, durante ms de 15 aos. Como ya se
ha mencionado, es dudoso atribuirles un efecto de mejora
del rendimiento en el caso de los glucocorticoesteroides y
puede descartarse denitivamente en el caso de los agonis-
tas beta-2.
Sin embargo, la cuestin ms importante en relacin
con la restriccin del uso de sustancias es siempre la salud
del jugador. Para asegurar que estos agentes se usaran de
manera apropiada, y como el asma diagnosticada por un
mdico no siempre se basaba en criterios objetivos, la Comi-
sin Mdica del Comit Olmpico Internacional ha estable-
cido criterios para el diagnstico del asma. Estos criterios
fueron adoptados por otras organizaciones deportivas y,
recientemente, tambin por la AMA. La Norma Internacio-
nal para Autorizaciones de Uso Teraputico y la informa-
cin mdica de la AMA sobre el asma contienen una lista
de las distintas exigencias para establecer el diagnstico,
pero, segn las ltimas versiones de ambos documentos,
los criterios exactos que deben considerarse para permitir a
un jugador el uso de tratamientos prescritos para el asma
dependen sobre todo de su nivel de juego.
Para el uso de agonistas beta-2, las organizaciones
nacionales antidopaje deciden, en el caso de jugadores a
nivel nacional, si se requiere un estndar de autorizacin
por uso teraputico, una AUT retroactiva o solamente un
expediente mdico. Para jugadores internacionales, la FIFA
como federacin internacional exige un estndar AUT
para todos los futbolistas en sus grupos de prueba y tam-
bin para todos los jugadores que participan en los torneos
de la FIFA. El formulario de solicitud AUT de la FIFA para el
asma se corresponde con el formulario de solicitud elec-
trnico del sistema de base de datos ADAMS de la AMA.
Todos los detalles para la solicitud estn denidos en la
poltica AUT de la FIFA.
Para los glucocorticoesteroides inhalados, el regla-
mento AMA 2009 exige slo una declaracin de uso, que
se debe hacer en el formulario de control de dopaje en
el momento del examen. Tambin se debera hacer en
ADAMS, y esto exige el registro previo del jugador y/o de su
mdico. La FIFA pide a los mdicos de los equipos que con-
feccionen un listado de todos los medicamentos que toman
sus jugadores antes de un partido donde se lleva a cabo un
control en competicin o en controles fuera de competicin
en los campamentos de entrenamiento. La FIFA tambin
exige la declaracin del uso adicional de glucocoticoesteroi-
des en la solicitud para el uso de agonistas beta-2. Para los
otros medicamentos contra el asma antes mencionados no
se exige AUT.
4.2
Diabetes
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad endo-
crina crnica, caracterizada por la hiperglucemia debida a un
aumento de la secrecin de insulina, a una reduccin de la
accin de la insulina o a ambas causas. Si bien los benecios
de la actividad fsica para la salud son numerosos, antes de
comenzar un programa de ejercicios los jugadores diabticos
deben ser evaluados para detectar estados asociados con una
mayor probabilidad de enfermedades cardiovasculares, que
puedan contraindicar ciertos tipos de ejercicio (p. ej. los que
exigen maniobras de Valsalva o los que se realizan a grandes
altitudes) o relacionados con un riesgo particularmente alto de
lesiones. Entre estos factores guran la hipertensin descontro-
lada, la neuropata grave autonmica o perifrica, la retinopata
proliferativa o preproliferativa y el edema macular.
4.2.1
Tipos de DM
La DM tipo I es responsable del 10% al 15% de los casos
de diabetes. Se caracteriza por una destruccin de clulas beta
que causan una deciencia en la produccin de insulina pero
con una sensibilidad normal a la insulina. La DM tipo II es la
responsable de la gran mayora del 85-90% de todos los otros
casos de diabetes. Se caracteriza por anormalidades variables
en la secrecin de insulina y en la sensibilidad a la insulina. Si no
estn controlados, ambos tipos de diabetes aumentan la pro-
duccin de glucosa heptica y reducen la absorcin de glucosa
en el tejido muscular y adiposo. Pero, en general, solamente los
pacientes con DM tipo I corren el riesgo de una liplisis grave
que causa una cetoacidosis diabtica (CAD). Los pacientes
con DM tipo II corren el riesgo de un estado hiperosmolar no
cetcico (EHNC). ste es similar a la CAD, pero la presencia de
insulina en personas con DM tipo II inhibe la liplisis y, por ello,
la produccin de cetona.
Se han caracterizado y clasicado otras causas secunda-
rias de DM, y las categoras de DM aumentan a medida que
vamos adquiriendo ms conocimientos de los factores de
predisposicin genticos y medioambientales. Para el profe-
sional de medicina deportiva en el ftbol lo ms importante
es saber que los jugadores con cualquier forma de DM deben
prestar una atencin especial a la regulacin de los niveles de
glucosa en su organismo. El conocimiento de que el metabo-
lismo de la glucosa del jugador comprende una deciencia en la
secrecin de insulina (como en la DM tipo I) o en la sensibilidad
a la insulina (como en la DM tipo II) es muy til para el control
y el manejo de la enfermedad. Conocer el control general de
la diabetes del jugador tambin es importante para prever su
respuesta a la actividad atltica y al tratamiento mdico. En este
captulo nos referiremos a los distintos tipos de DM slo con las
categoras globales de tipo I y tipo II.
4.2.2
Tipos de tratamiento de DM
El objetivo primordial del control de la diabetes es
mantener la glucosa de la sangre lo ms cerca posible del nivel
normal, sin causar una hipoglucemia. Existen para ello diferen-
tes terapias bsicas. Para algunas personas con DM tipo II, el
tratamiento puede incluir la administracin de alguna forma de
insulina. Para los jugadores con DM tipo I, se indica al menos
una forma de insulina. Los diferentes tipos de insulina se pre-
sentan en la tabla 4.2.2.1. Las preferencias y la disponibilidad
varan en todo el mundo, pero las insulinas combinadas pre-
mezcladas se han dejado de usar y no son ptimas para atletas
cuya necesidad de insulina est sujeta a grandes uctuaciones
durante el da en funcin del nivel de actividad.
Los agentes hipoglucmicos orales e inyectables sin
insulina guran en la lista de la tabla 4.2.2.2. Es importante
conocer si un jugador que toma agentes orales recibe una
sustancia como sulfonilureas y meglitinidas que puede
contribuir a la hipoglucemia.
4.2.3
Hipoglucemia
La hipoglucemia (nivel de glucosa en la sangre
<3.6mmol/L o <65 mg/dL) es la mayor preocupacin para los
jugadores con DM tipo I. Deben considerarse varios factores
Insulina humana y anlogos de insulina Inicio de la accin Pico (momento de
accin ms efectiva)
Duracin
de la accin
Accin rpida
aspart, glulisina, lispro 10-15 min. 1-2 horas 3-5 horas
Accin corta
regular 0.5-1 horas 2-4 horas 4-8 horas
Accin intermedia
NPH 1-3 horas 4-10 horas 10-18 horas
Accin prolongada
detemir 1 hora no tiene up to 24 horas
glargina 2-3 horas no tiene 24+ horas
Insulina premezclada
aspart mix 70/30
(70% aspart protamina + 30% aspart)
10-20 min. 1-4 horas 10-16 horas
lispro mix 75/25
(75% lispro protamina + 25% lispro)
lispro mix 50/50
(50% lispro protamina + 50% lispro)
70/30 (70% NPH + 30% regular) 0.5-1 hora 2-10 horas 10-18 horas
50/50 (50% NPH + 50% regular) 0.5-1 hora 2-10 horas 10-18 horas
para comprender el desarrollo de una hipoglucemia durante el
ejercicio fsico. Entre ellos guran la intensidad y la duracin del
ejercicio, las concentraciones de glucosa en la sangre antes de
comenzar la actividad fsica, la relacin de tiempo entre el ejer-
cicio y las comidas, la dosis de insulina basal/en bolos, el nivel
de condicin fsica de la persona, su sensibilidad a la insulina y
la adecuacin de sus respuestas contrarreguladoras al ejercicio.
En los jugadores sin DM, los niveles de insulina desci-
enden durante el ejercicio, pero en los que padecen DM y
toman insulina exgena, los niveles no bajan con la actividad.
Un mayor nivel de insulina afecta a la produccin de glucosa
heptica y puede causar hipoglucemia 30 a 60 minutos despus
de que inicia el ejercicio. Las hormonas contrarreguladoras
(p.ej. glucagn, catecolaminas, hormona de crecimiento,
glucocorticoides) pueden alterarse en jugadores con neuropata
o episodios de hipoglucemia frecuentes. Adems, el ejercicio
aumenta la sensibilidad a la insulina en la musculatura esque-
ltica provocando hipoglucemia de inicio retardado despus
del ejercicio, a menudo por la noche, cuando el jugador est
durmiendo. En efecto, en pacientes con DM tipo I, el ejercicio
aumenta el riesgo de una hipoglucemia severa hasta 31 horas
despus del cese de la actividad fsica.
En general, los signos y sntomas de hipoglucemia se
presentan cuando la glucosa en la sangre cae por debajo de
70 mg/dl (3.9 mmol/l), pero esta cifra vara de una persona a
otra. Sudor, taquicardia, palpitaciones, sensacin de hambre,
nerviosismo, temblor, dolores de cabeza y mareos son sntomas
autonmicos tempranos. Desgraciadamente, a menudo resulta
difcil diferenciar estos sntomas de las reacciones que se expe-
rimentan durante un ejercicio intenso. Si el nivel de glucosa
en la sangre contina bajando, pueden observarse sntomas
neuroglicopnicos y fatiga, visin borrosa, cognicin alterada,
prdida de coordinacin, agresin, confusin, convulsiones
y prdida de conocimiento. Por estas razones, la velocidad
de descenso del nivel de glucosa en la sangre puede ser muy
importante. Cada persona tiene su respuesta especca a la
hipoglucemia y, en el caso ideal, el mdico del equipo debe
conocerlas antes de la participacin del atleta en el deporte. La
tabla 4.2.3.1 muestra un plan de accin para hipoglucemia y
de inicio o vuelta al juego.
Tabla 4.2.21 Tipos de insulina
Frmaco Mecanismo de accin Pico (momento de
accin ms efectiva)
Duracin
de la accin
Riesgo
de hipoglucemia
Sulfonilureas estimulan la liberacin
de insulina
S
glimepirida 23 horas 24 horas
glipizida 13 horas 1224 horas
glipizida-GITS 612 horas 24 horas
cronizada 4 horas 1224 horas
gliburida mi-
cronizada
2 horas 1224 horas
Meglitinidas estimulan la liberacin
de insulina
S
nateglinida 20 minutos 4 horas
repaglidina 1 hora 46 horas
Biguanidas reducen la produccin
de glucosa heptica
No
metformina 23 horas 1218 horas
mayor liberacin de metf. 48 horas 24 horas
-glucosidasa inhibidores retardan la absorcin
de carbohidratos en el
intestino
ND 23 horas No
acarbosa ND 23 horas
miglitol ND 23 horas
Tiazolidinediones aumentan la sensibilidad
a la insulina perifrica
No
pioglitazon ND das-semanas
rosiglitazon ND das-semanas
Inhibidores DPP-IV Aumentan la secrecin
de insulina glucosa-de-
pendiente y reprimen la
liberacin de glucagn
No
sitagliptina 14 horas 24+ horas
Mimticos de la incretina Aumentan la secrecin
de insulina glucosa-de-
pendiente y reprimen la
liberacin de glucagn
No
exenatida* 12 horas 68
Anlogos de amilina Reprimen la liberacin
de glucagn, retardan el
vaciado gstrico y pro-
mueven la saciedad
No
pramlintida* 20 minutos 3 horas
* Medicacin inyectable
Tabla 4.2.2.2 Tipos de agentes hipoglucmicos orales e inyectables sin insulina
Hipoglucemia moderada
(el atleta est consciente y puede
cumplir rdenes)
Hipoglucemia severa
(el atleta est inconsciente, no
puede cumplir rdenes ni/o tragar)
Hipoglucemia de inicio retardado
despus del ejercicio
Control de la glucosa en la sangre. Controlar la glucosa en la sangre si es
posible, para excluir otras causas del
cambio del estado mental.
Control de la glucosa en la sangre.
Segn el nivel de glucosa en la sangre:
Si el nivel de glucosa es > 50 mg/dl,
administrar 15 g de carbohidratos de
accin rpida slidos o lquidos*.
Si el nivel de glucosa es 50 mg/dl,
administrar 25-30 g de carbohidratos
de accin rpida slidos o lquidos*.
Activar el sistema de atencin mdica
de emergencia y mezclar y administrar
una inyeccin del kit de glucagn
#
o
50% de dextrosa IV.
Segn el nivel de glucosa en la sangre:
Si el nivel de glucosa es > 50 mg/dl,
administrar 15 g de carbohidratos de
accin rpida slidos o lquidos*.
Si el nivel de glucosa es 50 mg/dl,
administrar 25-30 g de carbohidratos
de accin rpida slidos o lquidos*.
Respuesta a la evaluacin:
Si el atleta no responde al glucagn
o a 50% de dextrosa, trasladarlo a
un establecimiento mdico.
Si el atleta recuper el conocimiento
y puede tragar, darle un complejo de
carbohidratos
.
Medir de nuevo la glucosa en la sangre
despus de 15 minutos.
Seguir controlando al jugador. Medir de nuevo la glucosa en la sangre
despus de 15 minutos.
Si el nivel de glucosa sigue siendo bajo,
administrar otros 15 g de carbohidratos*
de accin rpida y 15 g de un comple-
jo de carbohidratos
para mantener el
efecto.
No permitir la vuelta al juego ese da y
evaluar la causa (p. ej. dosis de medi-
cacin) antes de permitir que el jugador
retome la actividad fsica en el futuro.
Si el nivel de glucosa sigue siendo
bajo, administrar otros 15 g de carbo-
hidratos* de accin rpida y 15 g de
un complejo de carbohidratos
para
mantener el efecto.
Medir de nuevo la glucosa en la sangre
despus de 15 minutos
Si el nivel de glucosa es normal, el
atleta NO toma una medicacin de
accin prolongada para bajar la glucosa
y se siente mejor, supervisar su estado
durante 15-30 minutos y considerar
entonces la vuelta al juego.
Si el atleta est bajo los efectos de un
medicamento de accin prolongada
para bajar la glucosa, seguir
controlndole y no permitirle volver al
juego hasta que el pico de accin del
medicamento haya pasado.
Continuar midiendo el nivel de azcar
en la sangre peridicamente. Apuntar
el tiempo de hipoglucemia posterior al
ejercicio para planicar un tentempi
o reducir la medicacin despus de
la actividad futura (p. ej. en caso de
hipoglucemia durante la noche, reducir
la insulina al acostarse y considerar la
ingestin de un tentempi a la hora de
dormir).
* Ejemplos: Comprimidos o gel de glucosa, caramelos, zumos de frutas, miel.
# Como el glucagn puede causar nuseas y/o vmitos, permanecer junto al atleta para una eventual aspiracin.
Ejemplos: galletitas, bagels.
Tabla 4.2.3.1 Plan de accin para hipoglucemia
4.2.4
Hiperglucemia
El ejercicio fsico puede causar hiperglucemia en juga-
dores con DM. En atletas con poca insulina y/o un control
deciente del nivel bsico, el ejercicio (en particular el de alta
intensidad) aumenta los niveles de glucosa en la sangre y puede
causar eventualmente una CAD. El ejercicio de alta intensidad
est asociado al aumento de categolaminas, cidos grasos libres
y cetonas. Todos ellos reducen la absorcin de glucosa en los
msculos y aumentan la glucosa en la sangre. En los atletas
bien controlados, estos cambios pueden ser pasajeros (dismi-
nucin en 30 a 60 minutos), pero un balance pobre de insulina
junto con el estrs relacionado con el rendimiento en el deporte
puede aumentar las hormonas contrarreguladoras y perpetuar
la hiperglucemia. A corto plazo esto puede afectar a la capaci-
dad de concentracin del jugador y hacer que se sienta mal. A
largo plazo, un control deciente de la glucemia puede causar
daos orgnicos. La tabla 4.2.4.1 muestra un plan de accin
para hiperglucemia e inicio o vuelta al juego.
Tipo de persona con DM Glucosa basal (glucosa en la sangre
4 horas despus de una comida)
Comentarios
Adulto o nio con DM tipo I 250 mg/dl (13,9 mmol/l) Control de cetonas y, si es positivo,
no hacer ejercicio fsico. Tratamiento de
CAD.
251300 mg/dl (1416,7 mmol/l) Control de cetonas y, si es negativo,
OK para el ejercicio fsico.*
> 300 mg/dl (16,7 mmol/l) Control de cetonas y, si es negativo, puede
realizar ejercicio con extrema precaucin.*
Nio con DM tipo I 250 mg/dl (13,9 mmol/l) Control de cetonas y, si es positivo, no
hacer ejercicio fsico. Tratamiento de CAD.
251-350 mg/dl (1419,5 mmol/l) Control de cetonas y, si es negativo, OK
para el ejercicio fsico.*
> 350 mg/dl (19,5 mmol/l) No efectuar ejercicio. Hidratar y adaptar
el rgimen de dieta/insulina.
Adulto o nio con DM tipo II 350 mg/dl (19,5 mmol/l) Puede hacer ejercicio.*
> 350 mg/dl (19,5 mmol/l) No efectuar ejercicio.
Hidratar y adaptar la medicacin/
la dieta.
4.2.5
Prevencin
Cada jugador con DM debe tener un plan de cui-
dado para el entrenamiento y para los partidos/competi-
ciones. Dicho plan debe incluir los elementos listados en la
tabla4.2.5.1 y el mdico de equipo y el entrenador deben
conocerlo y tenerlo a su disposicin.
La glucosa basal se debe controlar segn la
tabla4.2.4.1. La comida previa al ejercicio debe tomarse
de una a tres horas antes de la actividad y ha de consistir
en alimentos con bajo ndice de glucemia para evitar una
absorcin de glucosa demasiada rpida, pero asegurar una
absorcin continua. Inmediatamente antes de la actividad,
el jugador debe controlar de nuevo su nivel de glucosa en la
sangre, el cual, en el caso ideal, debe ser de 120-180 mg/dl.
El jugador debe seguir controlando su nivel de glucosa en la
sangre durante la actividad deportiva, ingerir ms carbo-
hidratos si es necesario y continuar con la hidratacin y la
reevaluacin. Las personas que se inyectan insulina deben
* continuar vigilando el nivel de glucosa en la sangre durante la actividad. Si el nivel de glucosa en la sangre del umbral de glucosa renal de 180 mg/dl (10
mmol/l), el atleta debe aumentar el consumo de bebidas sin carbohidratos para evitar la deshidratacin.
Tabla 4.2.4.1 Plan de accin para hiperglucemia
Control de glucosa en la sangre - Glucmetro porttil, lanceteros y tiras de prueba
- Valores de exclusin previos al ejercicio
- Recomendaciones para la frecuencia de controles
Lista de medicamentos - Insulina: tipo, dosis, frecuencia. Plan de adaptacin de la insulina basado
en la actividad y dosis de correccin para hiperglucemia
- Otros medicamentos usados por el atleta
Guas de orientacin
para hipoglucemia
- Sntomas y nivel tpico de glucosa en la sangre de hipoglucemia sintomtica
- Plan para hipoglucemia: fuente de glucosa, cantidad de glucosa e instrucciones
para glucagn (el kit de inyeccin de glucagn debe estar disponible fcilmente)
Guas de orientacin
para hiperglucemia
- Sntomas y nivel tpico de glucosa en la sangre de hiperglucemia sintomtica
- Plan para correccin de hiperglucemia
- Tiras de prueba de cetona si es DM tipo I
Informacin de contacto
de emergencia
- Informacin para contactar a familiares y mdico personal as como consentimiento
para tratamiento mdico
Etiqueta de alerta mdica - El atleta debe llevarla consigo en todo momento
Tabla 4.2.5.1 Plan de cuidado para jugadores diabticos
hacerlo fuera de las zonas del cuerpo de los msculos
utilizados en la actividad fsica. La inyeccin se debe aplicar
aproximadamente una hora antes de la actividad, porque
el ejercicio, los masajes y el calor pueden incrementar la
rapidez de absorcin. Si es posible, el jugador debe tratar de
prever la intensidad y duracin de la actividad para adaptar
mejor la dosis de insulina y la ingesta de carbohidratos.
Vase la tabla 4.2.5.2 como gua de orientacin.

4.2.6
Bombas de insulina
Las personas con DM que usan bombas de insulina
reciben continuamente una infusin subcutnea de insulina.
Pueden recibir dosis de insulina basal constantes e igua-
les durante el da (p. ej. 1.0 unidad/h durante 24 horas) o
Actividad Duracin Ajuste del pico de insulina
Intensidad baja, moderada o alta < 30 minutos Ningn ajuste necesario
Baja intensidad 30 a > 60 minutos Reduccin del 5%
Intensidad media
30 a 60 minutos Reduccin del 10%
> 60 minutos Reduccin del 20%
Alta intensidad
30 a 60 minutos Reduccin del 20%
> 60 minutos Reduccin del 30%
Tabla 4.2.5.2 Pautas de adaptacin de dosis de insulina inyectable (las necesidades varan segn la persona)
variables (p. ej. 0.5 unidad/h desde la medianoche a las 6 de
la maana, 1.2 unidad/h desde las 6 a las 12 h, 1.0 unidad/
hora desde las 12 a las 17 h, 1.4 unidad/h desde las 17 a la
medianoche, etc.). Adems, la bomba administra dosis de
insulina en bolos antes de las comidas. Los parmetros de
la bomba deben ajustarse antes de la actividad por prueba
y error, de modo similar a las pautas de orientacin para
insulina inyectable indicadas en la tabla 4.2.5.2.
Dependiendo de la actividad y de las preferencias
del jugador, se puede desactivar la administracin conti-
nua durante la prctica del deporte y administrar insulina
inyectable o usar la bomba durante la actividad. Si se retira
la bomba antes de la actividad fsica, el riesgo de hiperglu-
cemia es mayor y debera administrarse de forma apropiada
insulina inyectable de accin prolongada antes del ejercicio.
Si la bomba se usa continuamente durante la actividad,
existe el riesgo de un desperfecto o desprendimiento de la
bomba (p. ej. desconexin de tubo por contacto o transpi-
racin) que puede provocar hiperglucemia o una sobredosis
con hipoglucemia. Las personas con episodios de hiperglu-
cemia o hipoglucemia que usan bombas de insulina deben
hacer examinar la bomba siempre cuando se realiza la
primera evaluacin del jugador.
4.2.7
Cuidados diarios del jugador
diabtico
Para los jugadores con DM tipo I es indispensable
el control frecuente de glucosa. Este control incluye el
monitoreo antes de las comidas y del ejercicio y controles
frecuentes durante el ejercicio. A medida que los futbolistas
conocen las respuestas de su cuerpo al ejercicio, la dieta y
otros factores de estrs, los controles de glucosa durante el
ejercicio pueden ser menos frecuentes. Sin embargo, si las
condiciones de ejercicio cambian hora del partido, dura-
cin, intensidad y condiciones climticas, es importante que
el atleta est dispuesto a controlar sus niveles de glucosa
con ms frecuencia. Aunque los jugadores con DM tipo II
no necesitan comprobar la glucosa tan a menudo como los
que tienen DM tipo I, toda persona que necesita insulina o
en condiciones de ejercicio modicadas debe conocer sus
niveles de glucosa.
4.2.8
Conclusiones
Las guas de orientacin generales pueden ayudar
para el tratamiento de un jugador con DM, pero ms impor-
tante an es la informacin personal de los jugadores diab-
ticos y el plan de cuidados. El jugador debe llevar un diario
de sus niveles de glucosa, de la dosicacin de insulina y
otros medicamentos, de la ingesta de alimentos y el ejer-
cicio, para comprender mejor sus necesidades individuales
de dieta y medicacin segn sus diferentes actividades. Esta
informacin, junto con adaptaciones continuas, mejoran el
control de la glucosa y ayudan a prevenir episodios de hipo-
glucemia e hiperglucemia. Si estos se producen, la gravedad
y la causa de un episodio de este tipo deben tenerse presen-
tes al tomar la decisin de retornar al juego.
Infeccin Manifestacin clnica Complicacin
Faringitis
Faringe inamada y edematosa, garganta rasposa
o dolorida, mialgias, ebre
Laringitis, absceso periamigdalino
Laringitis
Ronquera (disfona) Epiglotitis, disfona, laringotraquetis
(crup), estridor
Rinitis
Rinorrea (secrecin nasal) y congestin nasal, a menudo
acompaada de sinusitis y faringitis

Sinusitis
Secrecin purulenta o drenaje postnasal, congestin nasal,
dolor o presin sinusal
Sinusitis bacteriana crnica, absceso
subperiostal
Otitis media Dolor de odos, ebre, disminucin de la audicin,
membrana del tmpano enrojecida e hinchada
Mastoiditis, osteomielitis
Otitis externa Dolor intenso y punzante de odos, canal auditivo
inamado y enrojecido
Otitis externa crnica, otitis media
Tabla 4.3.1.1 Manifestaciones clnicas y complicaciones de infecciones del tracto respiratorio superior
4.3 Enfermedades
infecciosas
Laringitis: La laringitis aguda es causada generalmente
por virus, pero tambin puede ser de origen bacteriano (espe-
cies de estreptococos y moraxela catarrhalis).
Rinitis: Infeccin de la supercie de la mucosa nasal,
causada generalmente por virus del aparato respiratorio como
el rinovirus y que se maniesta como rinitis aguda.
Sinusitis: La sinusitis es un problema comn. Es prece-
dida generalmente por una infeccin viral del tracto respi-
ratorio superior. Solamente alrededor del 1% de los casos
de sinusitis aguda tiene origen bacteriano. Otras causas de
sinusitis crnica o aguda pueden ser las alergias, las infeccio-
nes dentales y barotrauma (lesin producida por cambios de la
presin atmosfrica) al bucear o viajar en avin.
Otitis media: La otitis media aguda es producida gene-
ralmente por bacterias como el estreptococo pneumoniae y
hemlo inuenza. Una cuarta parte de los casos se debe a
virus o a virus combinados con bacterias.
Otitis externa: La otitis externa aguda u odo del nada-
dor se presenta mayormente en verano. Se debe a una proli-
feracin de bacterias y provoca un punzante dolor de odos.
Infecciones del tracto respiratorio inferior
Las infecciones del tracto respiratorio inferior incluyen
la bronquitis, la bronquiolitis y la neumona.
4.3.1
Manejo de infecciones del tracto
respiratorio
Infecciones del tracto respiratorio superior
Las infecciones del tracto respiratorio superior incluyen
algunas de las enfermedades infecciosas ms comunes como
faringitis, laringitis, rinitis, sinusitis, otitis externa y media
(tabla4.3.1.1). Por un lado, estas infecciones son general-
mente enfermedades leves para las que basta un tratamiento
ambulatorio, pero, por otra parte, pueden causar serias com-
plicaciones como absceso periamigdalino de faringitis, absceso
subperiostal de sinusitis o bien osteomielitis de otitis media.
Por ello es importante tomarlas en serio, tratarlas correcta-
mente y permitir que el cuerpo disponga de tiempo suciente
para recuperarse.
Patognesis
Faringitis: La mayora de los casos de faringitis son infec-
ciones virales que acompaan los resfriados comunes y son
causadas por rinovirus, coronavirus y virus de parainuenza.
En el 15% de los casos, se trata de una faringitis de origen
bacteriano (estalococo aureus) que puede causar serias
complicaciones.
Patognesis
La mayora de las bronquitis y bronquiolitis son causadas por
virus. La neumona es provocada por diversas especies de
bacterias, virus, hongos y parsitos. Por ello, la neumona no
es una sola enfermedad sino un grupo de infecciones espec-
cas, cada una de las cuales tiene su epidemiologa, su pato-
gnesis y sus sntomas. La causa de la mayora de los casos
de neumona adquirida en la comunidad son los siguientes
agentes patgenos microbianos: micoplasma pneumoniae,
estreptococo penumoniae, hemlo inuenza, clamidia
pneumonia, legionela pneumoniae, legionela pneumophila,
moraxela catarrhalis, estalococo aureus, virus, hongos y
anaerobios orales.
Estos agentes patgenos penetran en los pulmones a travs
de una de estas vas:
Inhalacin de organismos que forman colonias en la oro-
faringe: la mayora de los agentes patgenos pulmonares
penetran por inhalacin desde la orofaringe. Esto ocurre
a menudo durante el sueo (50% de adultos sanos) y con
ms frecuencia en personas con una cierta prdida de
conocimiento (bajo los efectos de drogas o alcohol, golpes).
Inhalacin de partculas infecciosas: Infecciones adquiridas
tpicamente por inhalacin de partculas infecciosas son la
tuberculosis, la inuenza, la legionelosis y la ebre Q.
Diseminacin hematgena de localizaciones extrapulmo-
nares: Infecciones con estalococo aureus u otros agentes
patgenos que pueden diseminarse en los pulmones.
Sntomas y signos
Las infecciones del tracto respiratorio inferior se
caracterizan generalmente por tos, produccin de esputo,
disnea (falta de aire), ebre y, en algunos casos, dolor de
pecho de tipo pleurtico. Los jugadores con neumona sufren
a menudo sntomas no respiratorios como dolor de cabeza o
mialgia. La neumona es una infeccin severa.
Prevencin de las infecciones del tracto respiratorio
No existe consenso sobre la evidencia de la interrela-
cin del ejercicio y las infecciones del tracto respiratorio. Al
parecer, el ejercicio intenso aumenta la incidencia y la grave-
dad de las infecciones del tracto respiratorio superior. Pero
otros estudios sugieren que un ejercicio regular moderado
reduce la incidencia.
La prevencin de las infecciones respiratorias supone
evitar la transmisin de potenciales agentes de contagio
siguiendo las reglas de higiene y algunas reglas de compor-
tamiento normales. Puede discutirse la inmunizacin contra
el virus hemlo inuenza y la gripe. En la lista siguiente se
presentan de forma resumida algunas medidas preventivas:
Estar al da con el programa de vacunacin del jugador
necesario en el pas de residencia y al viajar.
Si es posible, controlar los sistemas de aire acondicionado
y de ventilacin en busca de posibles agentes de contagio.
Evitar en lo posible el contacto de los jugadores con perso-
nas infectadas (tos, estornudos).
Lavarse las manos regularmente.
Usar toallas descartables y tratar de llevarse las manos
a la boca/nariz lo menos posible cuando se tiene una
infeccin.
Aislar rpidamente a miembros del equipo que tienen
una infeccin.
No beber de tazas o botellas de otras personas.
Usar ropa adecuada para el aire libre y evitar tomar fro o
mojarse despus del ejercicio.
Seguir un buen programa de rehabilitacin, con una nutri-
cin e hidratacin adecuadas. Existe evidencia de que la
ingestin de carbohidratos durante un ejercicio intenso y
prolongado reduce el estrs del sistema inmunolgico.
Examen y diagnstico
Son fundamentales la historia y el examen clni-
cos del jugador. Para conrmar el diagnstico o iniciar el
tratamiento apropiado pueden ser necesarios exmenes
adicionales como cultivo de muestras bacterianas y virales
de hisopado de garganta y nariz, descarga nasal o esputo,
recuento diferencial de leucocitos y protena C-reactiva y
radiografas de trax.
Tratamiento
En las infecciones virales del tracto respiratorio superior
se tratan sobre todo los sntomas. Reducir la intensidad del
entrenamiento o incluso ordenar reposo durante unos das
da al cuerpo el tiempo necesario para recuperarse. El lavado
nasal con solucin salina, el uso de descongestionantes
nasales y analgsicos como el paracetamol ayudan a aliviar
los sntomas y facilitan el drenaje de exudados de la mucosa
de las vas respiratorias superiores.
Las infecciones bacterianas como la sinusitis purulenta
deben tratarse con antibiticos de acuerdo con el resul-
tado de una correcta evaluacin clnica y del diagnstico
microbiolgico. La epiglotitis que provoca serios problemas
respiratorios (estridor) debe tratarse inmediatamente con
una medicacin adecuada, preferiblemente en el hospital,
porque puede ser necesaria una intubacin.
En los casos de bronquitis viral se deben combatir los
sntomas. Los antititusivos slo deben usarse en casos de tos
seca sin expectoracin. La bronquitis bacteriana y la neumo-
na se tratan con antibiticos.
Problemas de dopaje
Para el tratamiento de jugadores con infecciones del
tracto respiratorio siempre se debe tener en cuenta la lista de
sustancias prohibidas porque, en ciertas combinaciones, los
medicamentos contra el catarro pueden contener algunas de
estas sustancias.
Ejemplos de sustancias permitidas segn la lista de sustan-
cias Prohibidas de 2009: cafena, codena, difenihidramina,
guaifenesina, hidrocodona, oximetazolina, paracetamol,
fenilefrina, penilpropanolamina, folcodina, pseudoefedrina,
vapor e inhalaciones de mentol, xilometazolina. Estn per-
mitidos todos los antibiticos.
Sustancias prohibidas segn la lista de sustancias prohibidas
de 2009: los estimulantes (que se encuentran en muchos
remedios contra el resfriado y la gripe) estn incluidos en la
lista de sustancias prohibidas publicada por la AMA, pero
slo se prohben en la competicin. Las muestras tomadas
fuera de la competicin no se analizan para detectar estimu-
lantes. Sin embargo, al prescribir remedios para el resfriado
y la gripe que contienen estimulantes, en los das previos a
la competicin, se debe tener en cuenta que estas sustan-
cias quedan en el cuerpo despus de usar el producto y
que, por ello, el test del jugador puede arrojar un resultado
positivo en la competicin. La efedrina y la metilefedrina
estn prohibidas cuando los valores en la orina superan un
determinado umbral.
Retorno al juego
En presencia de sntomas generalizados de enfermedad
viral los jugadores no deben entrenarse intensamente ni jugar
partidos. Si los sntomas se limitan a una sola rea (p. ej. secre-
cin nasal, ronquera), es posible un entrenamiento moderado.
Guas de orientacin para el ejercicio fsico
durante infecciones del tracto respiratorio (ITR):
Primer da de la enfermedad:
Interrumpa los ejercicios intensos o competiciones en
presencia de sntomas de ITR como dolor de garganta,
tos, mucosidad y congestin nasal.
Interrumpa todo tipo de ejercicios en presencia
de sntomas de ITR como dolor muscular, de las
articulaciones o de la cabeza, ebre y malestar
general.
Beba abundante lquido, evite enfriarse o mojarse y
reduzca el estrs.
Considere eventualmente un tratamiento tpico
con productos para facilitar el drenaje nasal y
descongestionar la nariz y analgsicos en caso de
ebre.
Informe al mdico o al equipo a cargo de la salud y
evite el contacto con otros jugadores si forma parte
de un equipo en entrenamiento o si est viajando en
grupo.
Segundo da:
Si tiene ebre (temp. >37.5-38C) o si aumenta la tos:
no debe entrenarse.
Si no se presenta ebre ni malestar y los sntomas no
empeoran: entrenamiento liviano (pulso < 120bpm)
durante 30-45 minutos, en interiores durante el
invierno y de manera individual.
Tercer da:
Si persisten la ebre y los sntomas de ITR: consulte al
mdico (de equipo) en casa o en el consultorio.
Si no hay ebre ni malestar y los sntomas iniciales no
se han agravado: entrenamiento moderado (pulso
<150bpm) durante 45-60 minutos, preferiblemente en
interiores durante el invierno y de manera individual.
Cuarto da:
Si los sntomas no desaparecen: no intente practicar
ejercicio y consulte al mdico.
Si es el primer da en que siente una mejora, siga
los siguientes consejos para retomar la rutina de
ejercicios.
Gua de consejos para retomar la rutina de ejerci-
cios/volver al juego despus de
infecciones del tracto respiratorio:
1. Asegrese de que ha pasado un da sin ebre y de que
han mejorado los sntomas de ITR antes de retomar la
rutina de ejercicios.
2. Antes de comenzar una nueva sesin de ejercicios al
da siguiente, observe cmo reaccion su cuerpo el
primer da de ejercicios.
3. Interrumpa el ejercicio fsico y consulte al mdico si:
vuelve a tener ebre o empeoran los sntomas iniciales;
persisten la tos y los problemas respiratorios inducidos
por el ejercicio fsico.
4. Espere la misma cantidad de das para volver a
entrenarse normalmente como los que se mantuvo
alejado del entrenamiento normal debido a la
enfermedad.
5. Observe su tolerancia para aumentar la intensidad del
ejercicio y tmese un da de descanso si no se recupera
satisfactoriamente.
6. Use ropa adecuada para el aire libre y una proteccin
especca contra el fro para las vas respiratorias si
realiza ejercicios a temperaturas por debajo de 10C
durante la primera semana despus de una ITR.
4.3.2
Diarrea aguda
La diarrea se dene empricamente como el paso de tres
o ms deposiciones sueltas por da, que claramente est por
encima del promedio para el jugador individual. A menudo
se acompaa de otros sntomas como retorcijones de vientre,
urgencia o incontinencia fecal, ebre, nuseas y vmitos.
Es muy comn, especialmente entre las personas que
viajan, como es el caso de muchos equipos de ftbol
(g. 4.3.2.1). Si uno o varios jugadores de un equipo estn
afectados, esto puede interrumpir las preparaciones nales
del equipo o las selecciones en torneos.
Las causas ms comunes de la diarrea aguda son
agentes infecciosos o toxinas ingeridas con los alimentos. La
diarrea es causada habitualmente por la transmisin fecal-
oral de comidas o bebidas contaminadas. Por otro lado, la
intoxicacin por alimentos es menos frecuente. Es causada Fig. 4.3.2.1 Informacin para la salud del viajero CDC 2008
Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo
por toxinas, por ejemplo, por las transmitidas por el pus de un
dedo infectado.
Los alimentos o el agua pueden estar contaminados por:
toxinas producidas por bacterias antes del consumo
(estalococo aureus, clostridio botulnico y bacillus cereus,
intoxicacin por escombroides, etc.)
bacterias, virus o parsitos que tienen una inuencia directa
sobre el tracto gastrointestinal (escherichia coli, salmonela
ssp., shigella ssp., campilobacteria ssp, gastroenteropata
viral, hepatitis A y E y vibrio
toxinas producidas por algas txicas, especialmente en
pescados y mariscos (intoxicacin por el consumo de
almejas, mejillones).
Periodo de incubacin
La enfermedad se desarrolla generalmente en un
periodo de tiempo corto pero variable (de normalmente dos
o tres das, pero puede durar desde unas horas a unas pocas
semanas) despus de la ingesta de agua o alimentos contami-
nados. El periodo es ms corto en el caso de contaminaciones
por toxinas. La enfermedad tiende a afectar a un grupo de
personas que han consumido juntas alimentos y bebidas y,
por eso, esto puede ocurrir fcilmente en el caso de jugadores
que toman las comidas con su equipo.
Gua de prevencin para los jugadores:
En principio sigue siendo vlida la antigua regla que
dice: Hervir, cocer, pelar o no comer.
Est atento a la procedencia de los alimentos, la leche y
otras bebidas (agua!) que ingiere.
Evite los helados y los cubitos de hielo.
Evite los alimentos crudos, poco cocinados y ensaladas
(buffets fros)
Fig. 4.3.3.1 Distribucin de la malaria en el mundo
Zonas donde se puede contraer la malaria
Zonas con riesgo limitado de contraer la malaria
Zonas sin malaria
Coma solamente piezas de frutas recin peladas
Coma alimentos bien cocidos y preferentemente muy
calientes (servidos a ms de 60C)
No consuma alimentos comprados a vendedores ambulantes
Lvese a menudo las manos
Tratamiento
Si no es necesario curarse rpidamente, basta con
sustituir los lquidos y electrolitos perdidos. Se debe limitar
al mnimo la deshidratacin. Si el jugador puede comer, son
recomendables el t con azcar, las bananas, patatas fritas
(envasadas), el arroz o el caldo. Se debe evitar estrictamente
el consumo de bebidas alcohlicas.
Si es de suma importancia que el jugador se cure rpi-
damente, una medicacin para el tratamiento de la diarrea
como la loperamida (no se debe prescribir como nica medi-
cacin a jugadores que tienen sangre en las heces) combinada
con un antibitico aporta el alivio ms rpido. En regiones con
amplias resistencias (sur y sureste asitico), se recomiendan las
quinolonas o la azitromicina, porque son efectivas contra la
mayora de los agentes bacterianos responsables de la diarrea.
Problemas de dopaje
Los frmacos que, dado el caso, se administran normal-
mente en casos de diarrea (antibiticos, anticolinrgicos) no
estn incluidos en el listado de sustancias prohibidas.
4.3.3
Malaria
La malaria o paludismo es la enfermedad parasitaria
ms frecuente en los seres humanos. Afecta a ms de 500
millones de personas y causa ms de un milln de muertes cada
ao. Alrededor del 40% de la poblacin mundial est expuesta
al riesgo de contraer la malaria, y la mayora de estas personas
viven en los pases ms pobres del mundo (g. 4.3.3.1). En el
ftbol, debido a la necesidad de viajar rpidamente a pases
remotos para cumplir los calendarios de partidos internacionales,
los equipos procedentes de regiones no afectadas por la malaria
estn expuestos a una infeccin. Todos los equipos que viajan
a pases donde la malaria es endmica incluso si lo hacen por
periodos muy breves corren el riesgo de contagiarse.
Infeccin y transmisin
La malaria es una enfermedad tropical que puede
transmitirse a personas de todas las edades. Es causada por
parsitos de las especies Plasmodium. Este parsito es trans-
mitido por las picaduras de hembras de mosquitos Anopheles
infectadas, activas desde la puesta del sol hasta el amanecer.
Existen cuatro especies de Plasmodium que afectan a los
seres humanos.
Plasmodium falciparum (malaria tropical, con el mayor
riesgo de enfermedad grave y muerte)
Plasmodium vivax (malaria tertiana)
Plasmodium ovale (malaria tertiana)
Plasmodium malariae (malaria quartana)
Periodo de incubacin
El periodo de incubacin mnimo desde la picadura
infecciosa a la manifestacin de la enfermedad es de seis
das. Los sntomas de la malaria pueden aparecer hasta varios
meses despus de haber abandonado la zona de contagio.
Sntomas y signos
La malaria se caracteriza por ebre y sntomas pareci-
dos a los de la gripe, con sbitos ataques de fro y temblo-
res, abundante sudoracin, cefaleas, dolores en el cuerpo y
en las articulaciones, prdida de apetito y malestar general.
Estos sntomas pueden presentarse por intervalos. La malaria
puede asociarse con anemia y, en ciertos casos, las infeccio-
nes de Plasmodium falciparum llegan a causar convulsiones,
confusin mental, insuciencia renal, coma y muerte. Si un
jugador presenta sntomas de malaria, debe ser atendido
inmediatamente por un mdico especialista.
Diagnstico
El diagnstico se conrma por medio del examen de
cultivos de sangre buscando la presencia de parsitos de la
malaria. Un resultado negativo no excluye la posibilidad de
haber contrado la malaria y el examen debe repetirse si est
indicado clnicamente.
Prevencin
En la actualidad no existe una vacuna efectiva contra
la malaria.
Proteccin contra las picaduras de mosquitos Para
una proteccin efectiva es necesaria una combinacin de las
medidas que se mencionan a continuacin. Cuando se est al
aire libre tras la puesta del sol, usar ropa con mangas largas,
pantalones largos y calcetines. Los colores claros atraen menos
a los mosquitos. Rociar la ropa con un aerosol con piretroi-
des. Esto evitar que los mosquitos piquen a travs del tejido.
Aplicar repelente de insectos en las reas de la piel expuestas
(manos, cara, tobillos, etc.) En dormitorios sin aire acondicio-
nado, poner alrededor de la cama un mosquitero rociado con
piretroides y pulverizar la habitacin con un aerosol con poder
de volteo antes del anochecer, para matar todos los mosquitos
que puedan haber entrado durante el da.
Prolaxis de la malaria Este mtodo se recomienda para
zonas de alto riesgo y consiste en la ingestin continua y regu-
lar de tabletas contra la malaria. La sensibilidad y resistencia a
la droga varan segn la regin. Los mdicos de equipo deben
consultar a especialistas antes de partir de viaje. Opciones:
Meoquina (Lariam
), atovaquone + proguanil (Malarone) y

doxiciclina (Supracyclin
). Comenzar el tratamiento uno a diez

antes de visitar la regin endmica y continuarlo durante una
a cuatro semanas despus de haber regresado de la zona de
malaria. Esto permitir la observacin y el control de reaccio-
nes adversas y alcanzar los niveles de frmaco en la sangre
para contar con una proteccin apropiada al llegar al lugar de
destino. Los tratamientos fallan si los frmacos no se toman
segn las prescripciones. Buscar atencin especializada si un
jugador desarrolla ebre durante el tratamiento prolctico.
Autotratamiento de emergencia en espera de atencin
Este mtodo se recomienda para zonas con un bajo riesgo de
contagio de malaria. Si se presentan sntomas de malaria, se
debe buscar inmediatamente atencin mdica especializada.
Si esto no es posible en el trmino de 24 horas, hay que iniciar
un tratamiento de emergencia (en espera de atencin) para
no exponer al jugador al riesgo de muerte. (Los regmenes
de medicamentos antimalaria recomendados se actualizan
regularmente). Pero despus de este tratamiento de emergen-
cia es esencial realizar un control mdico lo ms rpidamente
posible. Los medicamentos de emergencia no deben usarse,
a menos que un jugador haya estado expuesto a la malaria
durante por lo menos seis das, ya que ste es el periodo de
incubacin mnimo entre la picadura del mosquito infectado y
la manifestacin de la enfermedad. A menudo los sntomas de
malaria slo se presentan despus de haber regresado del viaje
y en estos casos es necesaria una rpida atencin mdica. Se
debe aconsejar a cada jugador que consulte inmediatamente
a un mdico.
Tratamiento
Existen tratamientos especcos con medicamentos para
combatir la malaria y estos deben iniciarse en el trmino de
24horas despus de que se maniesten los primeros sntomas.
El diagnstico temprano y un tratamiento efectivo de la
malaria acortan la duracin de la enfermedad e impiden las
complicaciones y la mayora de los casos fatales. En particular
la malaria causada por el Plasmodium falciparum puede ser
fatal si no se detecta a tiempo y se somete urgentemente
al paciente a un tratamiento adecuado. Complicaciones
respiratorias, cardiovasculares, renales y del sistema nervioso
central pueden presentarse en casos graves de malaria. Estas
complicaciones son a menudo fatales. La situacin se complica
debido a la existencia de cada vez ms cepas resistentes a la
cloroquina y a otras drogas antimalaria.
4.3.4
Hepatitis
La hepatitis infecciosa es causada por diferentes virus.
Se trata de una infeccin sistmica que afecta sobre todo
al hgado. Casi todos los casos de hepatitis viral aguda son
causados por uno de los siguientes agentes virales con diferen-
tes medios de transmisin: virus de hepatitis A, virus de hepa-
titis C, virus de hepatitis C, virus de hepatitis E y el virus de
hepatitis D que est asociado con la infeccin de hepatitis B.
Una infeccin de hepatitis B o C puede transformarse, despus
de una fase aguda, en una enfermedad crnica del hgado o,
incluso, en un carcinoma hepatocelular.
Fig. 4.3.4.2 Hepatitis B prevalencia de infecciones crnicas con el virus de
hepatitis B en 2006 (http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh4-HepB.aspx)
Alto 8% Medio 2-7% Bajo< 2%
Figura 4.3.4.1 Hepatitis A en 2008 en el mundo
(http://www.cdc.gov/hepatitis/HAV.htm)
Patognesis, periodos de incubacin,
sntomas y signos
HepatitisA: Este agente se transmite por va fecal-oral.
Es posible la transmisin de persona a persona como conse-
cuencia de una higiene personal deciente o de relaciones
sexuales sin proteccin entre hombres, pero las fuentes de
contagio principales son alimentos, agua, leche y mariscos
contaminados. El periodo de incubacin es de aproxima-
damente cuatro semanas (dos a seis semanas). La infeccin
comienza con sntomas sistmicos como dolor de cabeza,
ebre, nuseas, vmitos, falta de apetito y, a menudo, ictericia
(coloracin amarillenta de la piel) despus de una a dos sema-
nas. Una infeccin de hepatitis A nunca se convierte en una
enfermedad crnica y la recuperacin clnica total se alcanza
generalmente despus de uno a dos meses.
HepatitisB: La hepatitis B se transmite por contacto
con la sangre y los uidos corporales (saliva, lgrimas, semen,
orina) de personas infectadas. Por ello, el mayor factor riesgo
de infeccin es el contacto directo con sangre u otros uidos
del cuerpo, en particular durante el contacto sexual. El periodo
de incubacin es de ocho a doce semanas. Una infeccin de
hepatitis B comienza con una fase aguda que muy a menudo
no se acompaa de sntomas clnicos. Si los sntomas desarro-
llan una enfermedad aguda, son similares a los de la hepatitis
A. La progresin de la enfermedad hasta una hepatitis B
crnica depende de la edad del paciente en el momento de
la infeccin. El 5-10% de los casos de infeccin en adultos
provocan enfermedad crnica y muerte prematura por cirrosis
o cncer de hgado.
HepatitisC: El medio de transmisin principal es el
contacto con sangre y derivados de la sangre. La hepatitis C
se puede contagiar por transfusiones, pero tambin por otras
vas percutneas como los tatuajes o el piercing. Tambin es
posible la transmisin sexual, aunque con menor frecuencia
que en la hepatitis B. Muy a menudo se desconoce la va de
infeccin exacta. El periodo de incubacin es de dos a diez
semanas (http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV.htm).
HepatitisE: El virus se transmite principalmente a travs
del agua y alimentos con contaminacin fecal. El contagio de
persona a persona es poco comn. Tiene una alta prevalencia
en la mayora de los pases en vas de desarrollo, donde las
condiciones de higiene son decientes, y es comn en muchos
pases de clima clido. En su evolucin clnica, la hepatitis E es
comparable a la hepatitis A hepatitis A, porque nunca alcanza
un estado crnico, aunque, ocasionalmente, tambin puede
causar una enfermedad heptica aguda y grave.
Tratamiento
En los casos de hepatitis aguda solamente es posible
tratar los sntomas. Como enfermedad crnica exige un
tratamiento especial con medicamentos como el interfern y
drogas antivirales como la telbivudina para la hepatitis B o el
interfern pegilado alfa y la ribavarina para la hepatitis C.
Fig. 4.3.5.1 Tuberculosis en el mundo en 2005
Prevencin
Buena higiene personal y de los alimentos (hervir, cocer,
pelar o no comer).
Sexo seguro.
Vacunas contra la hepatitis A y B para jugadores/equipos
y delegaciones que viajan a menudo y para grupos de
riesgo. No existen vacunas contra la hepatitis C, D o E
(tabla 4.3.4.3).
Enlaces:
http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV.htm
http://www.cdc.gov/STD/treatment/2006/hepatitis-b.htm
http://www.cdc.gov/std/Treatment/2006/hepatitis-c.htm
4.3.5
Tuberculosis
Una tercera parte de la poblacin mundial total est
infectada con tuberculosis (TB). La enfermedad es causada
por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis) y afecta habi-
tualmente a los pulmones (tuberculosis pulmonar), aunque
en hasta una tercera parte de los casos tambin pueden
verse afectados otros rganos (tuberculosis extrapulmonar)
como, por ejemplo, el sistema nervioso central, el sistema
linftico, el aparato genitourinario, el sistema gastrointesti-
nal, sistema gastrointestinal, los huesos, las articulaciones y
la piel. Si se la trata correctamente, la tuberculosis causada
por bacterias no resistentes a los frmacos se puede curar
en prcticamente todos los casos. La Organizacin Mundial
de la Salud estima que el mayor nmero de nuevos casos
de tuberculosis en 2005 se produjo en el sureste asitico
(g. 4.3.5.1). Sin embargo, la tasa de incidencia estimada
en el frica subsahariana es casi dos veces ms alta que
en el sureste asitico, con 300 o ms casos de TB por cada
100.000 habitantes.
Transmisin
La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. Como
un resfriado comn, la infeccin se transmite habitualmente
por partculas expelidas de una persona infectada a una
sana. La tuberculosis bovina se transmite por la ingestin de
leche cruda de vacas infectadas.
Solamente los pacientes que tienen tuberculosis pul-
monar son infecciosos, particularmente cuando tosen, estor-
nudan, hablan o escupen. Los jugadores no son contagiosos
si no tienen tuberculosis abierta (es decir, aquella en la que
se eliminan bacilos al exterior). Si un jugador es contagioso,
debe ser retirado temporalmente del equipo y tratado hasta
que se demuestra que ya no puede contagiar a otras perso-
nas. Si un equipo ha estado durante un tiempo prolongado
en contacto con un jugador contagioso, se debe efectuar un
rastreo de contactos.
De la infeccin a la enfermedad
El periodo de incubacin vara, pudiendo ser de unos
meses a unos aos. Personas de todas las edades pueden
contraer TB, pero el riesgo de desarrollar la enfermedad es ms
alto en nios menores de tres aos y en ancianos. Las personas
infectadas no necesariamente se enferman. Por lo general, la
infeccin inicial pasa desapercibida. Alrededor del 5-10% de las
Tabla 4.3.4.3 Esquema de vacunacin de la hepatitis
Vacuna
Nmero de dosis
e intervalos
Hepatitis A
2 inyecciones: la primera en
la fecha elegida y la segunda
6-12 meses despus
Hepatitis B
la fecha elegida, la segunda
1 mes despus y la tercera
6-12 meses despus
Hepatitis A y B
la fecha elegida, la segunda
1 mes despus y la tercera
6-12 meses despus
personas infectadas se enferma en algn momento de su vida.
Si el sistema inmunolgico est debilitado, las posibilidades de
desarrollar la enfermedad son mayores. La enfermedad clnica
que resulta directamente de la infeccin se denomina tuber-
culosis primaria y es comn en nios. Aunque se trata de una
forma grave de tuberculosis, por lo general no es contagiosa.
En la mayora de los casos, el sistema inmunolgico levanta un
muro alrededor de las bacterias, las que pueden permanecer
latentes durante aos antes de reactivarse y producir una tuber-
culosis secundaria que, a menudo, es infecciosa.
Manifestaciones clnicas
Tuberculosis pulmonar: en la fase temprana de la enfer-
medad, los sntomas suelen ser no especcos. Estos sntomas
son ebre, sudoracin durante la noche, prdida de peso y
de apetito, malestar general, debilidad y, en la mayora de los
casos, tos crnica. Las expectoraciones de sangre siempre deber
considerarse como infecciosas.
Tuberculosis extrapulmonar: generalmente afecta a rga-
nos como los nudos linfticos, la pleura, el aparato genitourina-
rio, los huesos, las articulaciones y las meninges.
Tratamiento
El tratamiento normal consiste en una combinacin de
frmacos que se administran durante seis meses. Es importante
que las medicinas se tomen regularmente durante el tiempo
requerido. Si el tratamiento no se sigue consecuentemente o si
se sigue slo parcialmente, aumenta el riesgo de desarrollar una
tuberculosis resistente a los medicamentos.
La MDR-TB (tuberculosis resistente a mltiples medica-
mentos) se reere a cepas del bacilo de la tuberculosis que son
resistentes a por lo menos dos de los frmacos antituberculosos
de primera lnea la isoniacida y la rifampicina. La XDR-TB, o
tuberculosis extremadamente drogorresistente, es la MDR-TB
que tambin es resistente a tres o ms de las seis clases de
frmacos de segunda lnea.
Prevencin
La mejor forma de prevenir la tuberculosis es, con mucho,
el rpido diagnstico de casos infecciosos y un tratamiento
apropiado hasta la curacin. Evitar la exposicin a pacientes de
los que se sabe que tienen tuberculosis abierta en lugares muy
concurridos o donde hay hacinamiento (hospitales, prisiones,
etc.). Otras estrategias son la vacuna BCG y los tratamientos
preventivos para personas con tuberculosis latente y un alto
riesgo de activacin de la enfermedad.
La vacuna BCG se recomienda como vacunacin sis-
temtica administrada al nacimiento o en los primeros das de
vida en pases con un alto riesgo de TB, es decir, en la mayora
de los pases en vas de desarrollo. En otros lugares, ya no se
recomienda como vacunacin sistemtica.
La vacuna tiene un efecto protector documentado contra
la meningitis y la TB miliar slo en nios pequeos. No previene
ni la infeccin primaria ni, lo que es ms importante, la reacti-
vacin de una infeccin pulmonar latente, que es la principal
causa de propagacin del bacilo en la comunidad.
Enlaces: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/ind/0904/0904.jsp
http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2006/np23/en/index.html
http://www.who.int/immunization/topics/tuberculosis/en/index.html
http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/tuberculosis/en/index.html
4.3.6
Enfermedades de transmisin sexual
(ETS)
Por va sexual se pueden transmitir ms de 20 agen-
tes infecciosos. Las ETS guran entre las infecciones ms
comunes, con una incidencia estimada de 340 millones de
contagios anuales en todo el mundo. Las enfermedades de
transmisin sexual pueden tener serias complicaciones a
Agente patgeno
Manifestacin clnica /
sndrome
Chlamydia trachomatis
(clamidia)
Uretritis / cistitis, epididimi-
tis, enfermedad inamatoria
plvica, lceras en los genitales,
proctitis, artritis
Neisseria gonorrhoeae
(gonorrea)
Uretritis, cistitis, epididimitis,
enfermedad inamatoria
plvica, proctitis, artritis
Treponema pallidum
(slis, les)
lceras dolorosas
en los genitales, proctitis
Trichomonas vaginalis
(tricomoniasis)
Uretritis (en el hombre),
vulvovaginitis (en la mujer)
Haemophilus ducreyi
(chancro)
lceras dolorosas
en los genitales
Virus de herpes simplex Uretritis/cistitis, lceras
en los genitales, proctitis
Virus del papiloma
humano
Verrugas en los genitales y el
ano, displasia y cncer de cuello
uterino, ano, vagina o pene
VIH SIDA
Tabla 4.3.6.1 Caractersticas clnicas de las ETS
largo plazo. Las infecciones causadas por la bacteria Chlamy-
dia trachomatis son las enfermedades de transmisin sexual
ms frecuentes, pero ninguna ETS puede considerarse como
un problema aislado, ya que la presencia de una enfermedad
de este tipo denota una conducta sexual de alto riesgo que,
a menudo, est asociada con otras infecciones. La mayora
de las ETS no se transmiten o lo hacen en muy raros casos
por contacto casual o a travs de los alimentos. Por lo menos
una persona de la pareja sexual est infectada.
Causas, transmisin, sntomas y signos
La infeccin se produce a travs del contacto sexual sin
proteccin. Muchas de las personas infectadas no presen-
tan sntomas o tienen sntomas muy leves y transmiten la
infeccin. La hepatitis B, el VIH y la slis tambin pueden
transmitirse a travs de la sangre y derivados de sangre con-
taminados (tabla 4.3.6.1).
Tratamiento
Las infecciones causadas por bacterias como la slis y
la gonorrea se pueden tratar con antibiticos, pero es impor-
tante identicar a todas las parejas sexuales de la persona
infectada para comprobar si tambin han contrado la infec-
cin. Esto es fundamental desde el punto de vista teraputico,
pero tambin desde una perspectiva epidemiolgica.
En los casos de infecciones causadas por virus como el
VIH o el herpes, slo es posible tratar los sntomas. No existen
tratamientos para eliminar el agente infeccioso, pero s se
cuenta con terapias antivirales efectivas.
Pronstico
Las enfermedades de transmisin sexual pueden tener
serias complicaciones a largo plazo si no se tratan. Es posible
que las infecciones virales desarrollen enfermedades crnicas
de tratamiento exclusivamente sintomtico.
Prevencin
La mejor prevencin y el mejor control de las ETS es
reducir el riesgo medio de exposicin sexual.
Consejos a los jugadores
Reducir la frecuencia de los cambios de pareja. Evitar tener
varias parejas sexuales.
Reducir el riesgo de transmisin mediante prcticas de
sexo seguro, como el uso correcto y consecuente de
preservativos.
Vacunarse contra la hepatitis A y B antes de la exposicin.
Existe una vacuna contra el virus del papiloma humano
(VPH), pero solamente para las mujeres. No existen vacunas
para todas las otras ETS.
Reducir la duracin del tiempo de contagio de las ETS
mediante una deteccin temprana y un tratamiento efectivo.
Tambin el uso de jeringas no esterilizadas es una
posible fuente de infeccin. Si es necesario aplicarse inyeccio-
nes durante un viaje, hay que asegurarse de que las agujas
y jeringas procedan de un embalaje estril o hayan sido
correctamente esterilizadas. Para los jugadores bajo atencin
mdica que necesitan aplicarse inyecciones a menudo, el
mdico deber llevar una cantidad suciente de agujas y jerin-
gas y una autorizacin mdica para su uso. Los instrumentos
quirrgicos y dentales no esterilizados, las agujas usadas para
acupuntura o tatuajes, los tiles para perforaciones (piercing)
y otros instrumentos para penetrar la piel pueden transmitir
infecciones y deben evitarse.
Observacin
Algunos pases han adoptado restricciones de ingreso y
visado para personas con VIH/sida.
4.3.7.
VIH/sida y el ftbol
Introduccin
La prevalencia del virus de inmunodeciencia humana
(VIH) y del sndrome de inmunodeciencia adquirida (sida)
aumenta rpidamente en todo el mundo, sin distincin de
raza, edad, gnero o nivel econmico y social. Los efectos
socioeconmicos de esta epidemia han supuesto un revs
para el desarrollo humano en el mundo entero. La may-
ora de los casos se registran en el frica subsahariana,
seguida del sureste asitico y los pases del Este europeo
(g.4.3.7.1). La epidemia de VIH/sida ha azotado con ms
fuerza al grupo del que se nutre el ftbol el de las personas
de entre 15 y 49 aos. El VIH y el sida han causado la enfer-
medad y la muerte de jugadores, rbitros, entrenadores,
directivos, administrativos y simpatizantes de este deporte y
amenazan el desarrollo del ftbol.
Patognesis
Existen dos cepas del virus de inmunodeciencia
humana: el VIH tipo 1 la cepa ms virulenta y el VIH
tipo 2. El virus es transmitido por uidos corporales conta-
Fig. 4.3.7.1 La distribucin mundial de infecciones de VIH
minados de una persona infectada a una sana, a travs de
relaciones sexuales sin proteccin, del uso compartido de
jeringas intravenosas (para inyectarse vitaminas, hormonas
u otras drogas destinadas a aumentar el rendimiento, por
ejemplo), de la lecha materna y de la exposicin a sangre
contaminada. El uido corporal debe tener una carga viral
suciente para provocar una infeccin. Entre los uidos que
pueden alcanzar un umbral de carga viral suciente guran
la sangre, el semen y los uidos vaginales. La transpiracin
el uido corporal con el que ms contacto se tiene durante
la prctica del ftbol, la saliva, las lgrimas y la orina no
constituyen un riesgo de infeccin de VIH. El VIH no se trans-
mite a travs de picaduras de mosquitos, caricias y abrazos,
contacto fsico, asientos de inodoro o compartiendo comidas
o bebidas.
El intervalo entre la exposicin inicial al VIH y la
deteccin de anticuerpos de VIH en la sangre se conoce
como el periodo ventana. Durante este tiempo, la persona
infectada puede transmitir el virus a otros mediante un
comportamiento de alto riesgo, aunque un eventual test
de anticuerpos de VIH realizado haya arrojado un resultado
negativo (falso negativo). El cuerpo reacciona a una infec-
cin de VIH produciendo anticuerpos. Los anticuerpos del
VIH en la sangre pueden alcanzar niveles detectables uno
a tres meses despus de la infeccin, aunque este periodo
puede extenderse hasta seis meses. El diagnstico se hace
analizando la sangre para detectar en ella la presencia de
anticuerpos de VIH.
Sntomas y signos
Las personas infectadas con VIH pueden vivir con el
virus durante muchos aos sin ningn sntoma. Sin embargo,
cuando el virus se multiplica y se extiende por el cuerpo, una
persona infectada puede tener, entre otros sntomas, ebre
alta y erupciones cutneas, cansarse rpidamente y manifestar
trastornos neurolgicos y psquicos.
El VIH debilita nalmente el sistema inmunolgico hasta
tal punto que el cuerpo ya no est en condiciones de prote-
gerse contra las infecciones. La persona infectada desarrolla
las llamadas infecciones oportunistas y, en algunos casos,
distintos tipos de cncer. La etapa terminal con mltiples
infecciones repetidas y posiblemente cncer se conoce con el
nombre de sndrome de inmunodeciencia adquirida (sida).
Se considera que una persona est enferma de sida si tiene
menos de 200 clulas T.
Las personas infectadas no mueren por efecto del VIH
sino por las infecciones oportunistas y el cncer.
Durante las primeras fases de la infeccin de VIH, la
persona se siente sucientemente bien para practicar el
ftbol y no existe ninguna razn para excluirla de las acti-
vidades de participacin. Ha quedado demostrado que un
ejercicio fsico regular de intensidad moderada es benecioso
para personas infectadas con VIH y retrasa la progresin de
la enfermedad y el desarrollo del sida. La prctica moderada
del ftbol aumenta las defensas del cuerpo, ofrece un apoyo
psicosocial a las personas infectadas y las vuelve ms capaces
de luchar contra la enfermedad.
Pero cuando el virus se ha multiplicado suciente-
mente en el organismo, las personas comienzan a desarro-
llar frecuentemente enfermedades que les impiden seguir
realizando las actividades futbolsticas de la forma habitual.
El absentismo frecuente de jugadores y personal tcnico
importante en las sesiones de entrenamiento y en los parti-
dos por razones relacionadas con su enfermedad hace que
los equipos no estn preparados adecuadamente y afectan
al buen rendimiento de juego.
Sobre todo en zonas con una alta prevalencia de
VIH, es comn encontrar a personas infectadas con VIH
que participan en las ms diversas actividades del ftbol
sin saber que son portadoras del virus. Cuando un jugador
comienza a caer enfermo con ms frecuencia de lo habi-
tual, a faltar a las sesiones de entrenamiento y su rendi-
miento y su forma fsica se deterioran continuamente, la
direccin del equipo debe aconsejarle e incluir la infeccin
de VIH como una de las enfermedades que se deben anali-
zar en su evaluacin.
La prctica de un ejercicio intenso frecuente puede
acelerar la progresin de la infeccin hasta la manifestacin
del sida en personas seropositivas. En la fase del sida, las
personas ya estn demasiado enfermas para jugar al ftbol.
La transmisin del VIH en el entorno del ftbol
ste es un tema de gran preocupacin para todas
las personas que participan del ftbol. De acuerdo con la
literatura cientca disponible, no ha habido ningn caso
conrmado de transmisin de VIH en el entorno futbols-
tico. Hasta ahora, los jugadores de ftbol seropositivos han
contrado el virus fuera de dicho entorno, generalmente
como resultado de su estilo de vida y, en particular, a travs
de relaciones sexuales sin proteccin. Sin embargo, la
literatura disponible slo ha recopilado datos de entornos
futbolsticos ideales.
Pero en muchos pases en vas de desarrollo el ftbol
se practica bajo condiciones que estn muy lejos de ser
ideales. Las supercies de juego no son seguras y conllevan
el riesgo de sufrir lesiones sangrantes. Tampoco se cuenta
con insumos ni equipamiento mdico adecuado, ni con
suciente personal mdico capacitado para atender a los
jugadores durante el entrenamiento o los partidos. La falta
de higiene personal y sanitaria es un problema acuciante.
Esto, sumado a la alta incidencia de infecciones de VIH en la
poblacin, constituye una amenaza real para la transmisin
del VIH en el entorno del ftbol.
Sea cual sea el nivel de riesgo de infeccin de VIH en el
ftbol, deben realizarse esfuerzos conscientes para redu-
cirla, detectando las situaciones en las que el contagio es
ms probable. Es responsabilidad de los directivos del ftbol
asegurar que las condiciones de juego sean seguras y que
se disponga de personal y de insumos mdicos adecuados
para el tratamiento apropiado de lesiones sangrantes en las
sesiones de entrenamiento y en los partidos.
Prolaxis
La infeccin de VIH se puede prevenir de diferentes
formas y a diferentes niveles.
Asesoramiento y pruebas voluntarios
El virus VIH se transmite de una persona infectada a
una sana. Para cada persona, la mejor forma de prevenir
una transmisin de VIH es conocer su seroestado. Todos
los miembros de la familia del ftbol fomentan el asesora-
miento condencial y los tests voluntarios (VCT) de VIH. Se
debe ayudar a que los jugadores seronegativos continen
sindolo. Para ello, estos deben seguir en todo momento
los mtodos y las prcticas conocidos para la prevencin
de infecciones de VIH. Las personas seropositivas deben
ser alentadas para adoptar una actitud positiva en la vida y
evitar que contagien a otros.
La estrategia ABC
ABC es el nombre de una estrategia simple para preve-
nir el sida, que contempla las siguientes acciones: Abstinen-
cia sexual, delidad mutua o monogamia (Be faithful, en
ingls) y uso de Condones. Esta estrategia ha sido efectiva
para reducir el nmero de nuevas infecciones de VIH en
muchos pases. La prctica de sexo seguro usando preserva-
tivos limita el contagio del virus VIH a travs del semen y los
uidos vaginales en las relaciones sexuales.
Tratamiento rpido y adecuado de infecciones
de transmisin sexual
Las infecciones de transmisin sexual provocan peque-
as ulceraciones en la piel del perineo. A travs de estas
llagas, el virus VIH en los uidos vaginales puede penetrar
fcilmente en el cuerpo. Un tratamiento rpido y adecuado
de las infecciones de transmisin sexual conserva la inte-
gridad de la piel en esta zona, haciendo que al virus VIH le
resulte ms difcil entrar en el cuerpo.
Higiene mdica adecuada / observancia
de precauciones generales
Una higiene mdica adecuada y la observacin de
reglas de precaucin generales durante y fuera de las acti-
vidades del ftbol reducen el riesgo de infeccin de VIH por
instrumentos contaminados y heridas abiertas. Se debe con-
siderar la posibilidad de que cualquier uido corporal visible,
en particular la sangre, puede estar infectado con VIH y debe
ser tratado consecuentemente. Para asegurar una atencin
mdica adecuada hay que contar con sucientes insumos
mdicos como guantes, ropa y desinfectantes.
Cubrir todas las heridas de la piel existentes antes de cual-
quier actividad futbolstica.
Desinfectar con antispticos y vendar cualquier herida
sangrante sufrida durante la prctica del deporte.
Cambiar toda la ropa de juego ensangrentada.
Descontaminar (con desinfectantes apropiados) supercies
y equipos de juego salpicados o manchados con sangre/
uidos corporales/excreciones/secreciones.
Retirar del campo de juego a un jugador que tiene una
herida sangrante hasta que la hemorragia se haya dete-
nido y se haya vendado correctamente la herida.
Eliminar de forma adecuada todo instrumental mdico y
ropa usados.
Circuncisin masculina
La circuncisin masculina realizada por profesionales
mdicos competentes es reconocida hoy como una interven-
cin ecaz para la prevencin de VIH/sida, ya que reduce en
alrededor del 60% el riesgo de infeccin de VIH. Pero despus
de la circuncisin, los hombres no deben desarrollar una falsa
sensacin de seguridad y practicar una conducta sexual de
alto riesgo que puede eliminar la seguridad que ofrece esta
intervencin. Fomentar la circuncisin masculina es una estra-
tegia complementaria importante para prevenir la adquisicin
heterosexual de una infeccin de VIH en los hombres.
Prolaxis postexposicin (PEP)
La prolaxis postexposicin est destinada a evitar
la infeccin de VIH despus de una exposicin accidental
a uidos corporales contaminados. La PEP es un trata-
miento antirretroviral con frmacos que se inicia inmedia-
tamente despus de la exposicin al VIH. El objetivo es
evitar que el VIH se establezca en el cuerpo y permitir que
el sistema inmunolgico tenga la posibilidad de prote-
gerse contra el virus.
En el caso de una exposicin accidental, por ejemplo
heridas sangrantes despus del choque de cabezas de dos
jugadores, se debe realizar inmediatamente un tratamiento
de primeros auxilios, limpiar las heridas con desinfectante y
lavar con agua y jabn las zonas de la piel que han estado
expuestas a la sangre o uidos corporales. Se debe evaluar
la posibilidad de transmisin de infeccin VIH debida a la
exposicin (sobre la base de la sustancia corporal y de la
medida de exposicin). El test condencial de anticuer-
pos de VIH (acVIH) de los jugadores afectados slo debe
realizarse con el consentimiento de estos ltimos y debe
incluir un asesoramiento e informacin apropiados sobre los
cuidados necesarios.
Existe un alto riesgo de transmisin de VIH si el uido
corporal es sangre y uno de los jugadores (fuente de conta-
gio) es seropositivo. En este caso, se recomienda la PEP para
el jugador expuesto. Se debe comenzar a tomar la medica-
cin lo ms rpidamente posible, pero en todo caso dentro
de las 72 horas siguientes a la exposicin al VIH. Se cree
que, si se espera ms tiempo, la efectividad del tratamiento
disminuye considerablemente.
La PEP consiste por lo general en un tratamiento de un
mes con dos o tres tipos diferentes de medicamentos anti-
rretrovirales. Como la mayora de los antirretrovirales, estos
pueden causar efectos secundarios como diarrea, cefaleas,
nuseas/vmitos y fatiga. Algunos de estos efectos pue-
den ser bastante serios y se estima que una de cada cinco
personas abandona el tratamiento PEP antes de terminarlo.
Se recomienda evaluar atentamente la toxicidad de la PEP en
relacin con su ecacia, antes de administrar la medicacin.
La PEP se considera como el ltimo recurso de preven-
cin de VIH y slo debe usarse si todos los otros mtodos de
prevencin han fallado. Evitar la exposicin al VIH contina
siendo la medida ms efectiva para reducir el riesgo de
transmisin del VIH.
No se ha desarrollado hasta hoy ninguna vacuna efec-
tiva contra el VIH.
Tratamiento
El uso de tres o ms terapias antirretrovirales (ARV,
por sus siglas en ingls) como tratamiento contra el VIH
ha mejorado en gran medida la calidad de vida de las
personas seropositivas, evitando en muchos casos una
muerte temprana.
Los medicamentos actualmente disponibles no curan
la infeccin de VIH pero combaten la progresin de la
enfermedad y el desarrollo del sida. Los medicamentos
antirretrovirales intereren en la forma en que el virus VIH
hace copias de s mismo y se reproduce, extendindose de
una clula a otras. Esto detiene la accin perjudicial del virus
sobre el sistema inmunolgico, pero los medicamentos no
pueden eliminar el VIH del cuerpo. Por esta razn, a partir
de la infeccin, las personas seropositivas tendrn que seguir
tomando continuamente medicamentos antirretrovirales.
La combinacin de un tratamiento RV, tomando al mismo
tiempo como mnimo tres medicamentos con diferentes
mtodos de accin, ayuda a las clulas del sistema inmuno-
lgico en particular a las clulas CD4 a vivir ms tiempo y
a proteger el cuerpo de infecciones oportunistas.
Siguiendo el tratamiento ARV continuamente y de la
forma adecuada, se puede retrasar e incluso detener la pro-
gresin del VIH en el cuerpo. Gracias a ello, un nmero cada
vez mayor de personas infectadas con VIH se mantienen en
buen estado y productivas durante mucho tiempo, incluso
en los pases de bajos ingresos.
Tratamiento y cuidados integrales de un jugador
de ftbol infectado
El estado seropositivo de los jugadores infectados con
el VIH debe tratarse condencialmente. No se debe limitar la
participacin en el ftbol ni en otro tipo de actividades de las
personas afectadas.
Los jugadores seronegativos deben disfrutar de
la prctica del ftbol sin temer el riesgo de contagio de
jugadores infectados con el VIH. Es necesario instruir a los
entrenadores y jugadores, ensendoles cmo evitar la pro-
pagacin del VIH mediante la prctica segura del deporte.
En lugares en los que hay una alta prevalencia de infeccio-
nes de VIH, se deben reforzar los procedimientos, los conse-
jos y la informacin para evitar una exposicin accidental a
la infeccin de VIH.
Un programa integral de cuidados y control para un
jugador con VIH/sida incluye, pero no se limita a:
Administracin de antirretrovirales
Servicio de asesoramiento y pruebas voluntarias
disponible y accesible
Prevencin y tratamiento de tuberculosis
y otras infecciones
Prevencin y tratamiento de enfermedades relacionadas
con el VIH
Prevencin y tratamiento de infecciones
de transmisin sexual
Buena alimentacin y actividad fsica adecuada
Apoyo social, espiritual y psicolgico de sus pares
Reduccin de estigmas y discriminacin asociados
con VIH/sida
Grupos de viaje en el ftbol
Una conducta de alto riesgo que incluye el consumo
excesivo de bebidas alcohlicas, relaciones sexuales sin
proteccin, violencia e imprudencia temeraria al conducir
pueden exponer a los equipos que viajan al riesgo de una
infeccin de VIH. Los equipos que viajan deben informarse y
hacerse asesorar por especialistas acerca de la prevalencia de
VIH en la poblacin del lugar de destino. Esta informacin
les alertar acerca de la alta posibilidad de infeccin de VIH a
travs de una conducta de alto riesgo. Se debe recordar a los
miembros del equipo que lleven preservativos y los usen en
los casos necesarios.
El consumo excesivo de alcohol suele disminuir la
capacidad de juicio y afectar a la conducta responsable. En
este estado, una persona puede olvidar fcilmente todo lo
que sabe acerca de las precauciones que debe tomar para
evitar una infeccin de VIH. Las personas que viajan deben
cuidarse mutuamente para poner a salvo de una tentacin
peligrosa a un miembro irresponsable del grupo. Llevar
kits de primeros auxilios bien equipados puede ayudar si
alguien sufre una herida sangrante lejos de un centro de
atencin mdica.
El papel del ftbol en la lucha mundial
contra el VIH/sida
El ftbol es un deporte muy popular con torneos
organizados en todos los niveles desde las ligas locales a
la Copa Mundial de la FIFA en los que participan personas
de ambos sexos, de todas las edades y estratos socioecon-
micos. Cuenta con muchos grandes jugadores que pueden
adoptar un papel ejemplar como modelos para fomentar las
buenas prcticas en la prevencin del VIH/sida. El ftbol se
benecia adems de una amplia cobertura en la prensa y los
medios de comunicacin electrnicos, que le permite divul-
gar mensajes sobre conductas apropiadas para la prevencin
de VIH a miles de millones de jugadores y seguidores del
ftbol en todo el mundo. Con todos estos recursos a su dis-
posicin, el ftbol puede contribuir valiosamente a reducir el
nmero de nuevas infecciones de VIH y a detener o revertir
la epidemia global de VIH/sida.
4.3.8
Infecciones micticas del pie
Las infecciones micticas (micosis) de la piel son
causadas por dermatotos. Los dermatotos son hongos res-
ponsables de infecciones cutneas, capilares y de las uas.
Pueden dividirse en tres gneros principales:
Tricoton
Microsporia
Epidermoton
La infeccin afecta generalmente a los pies y a
menudo es crnica. La ingle es la zona que es afectada con
ms frecuencia por infecciones micticas. La dermatotosis
del cuero cabelludo es rara. Los hombres sufren estas infec-
ciones ms a menudo que las mujeres.
Causas y manifestaciones clnicas
Entre atletas y jugadores, la micosis del pie (tinea
pedis, pie de atleta) es la ms comn. Se caracteriza por
eritemas, escamas, prurito (picazn) y, ocasionalmente,
por la formacin de ampollas, especialmente en el espacio
entre el cuarto y el quinto dedo del pie. La infeccin puede
extenderse a todo el pie. La infeccin de las uas (tinea
unguium) suele afectar a muchos pacientes con pie de atleta
y se caracteriza por un engrosamiento de las uas, que se
vuelven opacas y se separan de su lecho.
El pie de atleta es una enfermedad contagiosa. La
transmisin tiene lugar por contacto con el agente mictico,
ya sea directamente por lesiones de la piel de personas
infectadas o, en la mayora de los casos, indirectamente a
travs de pisos (duchas, vestuarios), ropa o toallas conta-
minados. Las infecciones pueden extenderse fcilmente de
un miembro del equipo a otro, especialmente en situaciones
en las que los jugadores comparten su equipo de ropa o
bajo condiciones de higiene decientes.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones provocadas por
dermatotos (dermatotosis) puede ser tpico o sistmico,
dependiendo de la zona afectada y del tipo de infeccin.
El tratamiento tpico es efectivo generalmente en casos de
pie de atleta que no presentan complicaciones. Se aplica un
polvo o una crema en la parte afectada del cuerpo, y medi-
camentos a base de ketoconazol, miconazol y clotrimazol.
Para las infecciones de las uas se aplica un tratamiento sis-
tmico. Este se debe continuar hasta que el examen clnico
y los resultados de cultivo conrmen que el paciente ya no
tiene ninguna infeccin porque, de lo contrario, es alta la
posibilidad de infecciones reincidentes. La prevencin es un
medio fundamental para evitar otras infecciones.
Consejos a los jugadores: prevencin de micosis
Crtese las uas de los pies regularmente y use zapatos
que calcen bien.
Evite el uso de zapatos muy ajustados que provocan
presin crnica en zonas de los pies.
Tenga siempre los pies limpios y squelos bien despus
de la ducha.
Cmbiese regularmente los calcetines.
Lave toallas, calcetines y prendas del equipo de juego
en agua caliente (mnimo 60C), sobre todo si tiene
micosis.
No comparta con otros jugadores las prendas, los
calcetines y las zapatillas del equipo.
Observe una estricta higiene personal, por ejemplo, use
sandalias en la ducha.
Asegrese de que las duchas y vestuarios estn limpios.
5. Ftbol
para la Salud
252 5. Ftbol para la Salud | Manual de Medicina del Ftbol
La salud es nuestro bien ms precioso y uno de los
derechos fundamentales de todo ser humano. Sin embargo,
mientras que en algunos pases del mundo la esperanza de vida
media es de ms de 80 aos, en otros sobre todo en frica,
Sudamrica, Oceana y Asia, la esperanza de vida puede ser de
menos de 40 aos, y una de cada dos personas que muere es
un nio.
Durante ms de una dcada, el F-MARC ha contribuido
a aumentar el conocimiento de las numerosas formas en las
que la ciencia y la medicina ayudan al desarrollo del juego
del ftbol. Este Manual de Medicina del Ftbol presenta una
sinopsis de estos conocimientos, de aplicacin prctica para los
futbolistas de todo el mundo. Su objetivo no slo es mejorar las
normas de cuidado y de atencin, sino tambin establecer una
prevencin de lesiones efectiva en todos los niveles de juego.
Despus de todos los aos que ha dedicado a la inves-
tigacin en el ftbol, el F-MARC ha llegado a la conclusin
de que el entorno del ftbol ofrece ventajas nicas para la
5. Ftbol
para la Salud
educacin sanitaria. Primero: el inters de la gente en el ftbol
trasciende las clases sociales, los gneros, las religiones, las
culturas y los idiomas. Segundo: para la prctica del ftbol se
necesita un equipo mnimo, y por eso no existen barreras para
la participacin. Tercero: los equipos de ftbol pueden operar
independientemente de organizaciones y recursos guberna-
mentales y no gubernamentales. Cuarto: el ftbol est lleno
de metforas y analogas que pueden facilitar el aprendizaje
de la salud. Y, por ltimo, el ftbol une a personas de todos
los orgenes en torno a una actividad en la que creen, respetan
y disfrutan. Esto ofrece un entorno ideal para ayudar a que la
gente aprenda a conservar y a proteger su salud tanto a nivel
individual como comunitario.
Adems, jugar al ftbol en el tiempo libre puede ser
un medio de prevencin de enfermedades muy efectivo. El
efecto positivo de actividades fsicas como el trote, las cami-
natas, el ciclismo y el entrenamiento de la fuerza para reducir
los factores de riesgo de numerosas enfermedades ha sido
F-MARC, GrassrootSoccer y entrenadores del estudio piloto Los 11 para la Salud en frica
ampliamente comprobado y se conoce su enorme potencial
preventivo para la salud pblica. Tambin se ha demostrado
que el ejercicio fsico puede prescribirse como terapia para el
tratamiento de enfermedades como la obesidad, la diabe-
tes, la hipertensin, las enfermedades cardiorrespiratorias,
los problemas musculares, seos y de las articulaciones, el
cncer y la depresin.
Pero a diferencia de la mayora de las otras activi-
dades y, por ello, con un valor potencialmente mucho
ms alto, el ftbol es una actividad divertida y no una
obligacin aburrida y extenuante. Gracias a ello, la
promocin y la motivacin tendran que ser ms fciles
de lograr que en muchas otras campaas para fomentar
un estilo de vida sano. Otro aspecto de importancia vital
y de aplicacin universal es que la infraestructura y las
organizaciones del ftbol existen prcticamente en todos
los pases del mundo. Este deporte se puede practicar
en cualquier parte, con exigencias mnimas en lo que se
reere a equipamiento e infraestructura. Estos dos facto-
res ofrecen una perspectiva nica en relacin a los costes
de la educacin y el entrenamiento para la prevencin.
Ambos aspectos del ftbol como medio educativo
o como ejercicio fsico para el fomento de la salud han
sido ampliamente estudiados por muchas organizaciones
no gubernamentales y tambin por instituciones pbli-
cas. Pero, a pesar de ello, no contamos todava con un
enfoque sistemtico que incluya una evaluacin de los
resultados actuales de estas medidas. La FIFA, como auto-
ridad mxima del ftbol en todo el mundo, se encuentra
en una situacin ideal para asumir esta tarea.
Por esta razn, el F-MARC decidi explorar a fondo
las formas en las que el ftbol puede contribuir a pro-
mover la salud en particular la salud pblica a gran
escala en todo el mundo. Todos los puntos que acabamos
de mencionar deben tratarse dentro de un enfoque de
investigacin conjunto, con el objetivo nal de desarro-
llar un programa de Ftbol para la salud completo y
aplicable en todo el orbe, cuyos efectos deben evaluarse
segn estndares cientcos. Lgicamente, un programa
universal de esta naturaleza debe tener distintos enfoques
segn las regiones del mundo en las que se aplica.
5.1
Evaluacin y reduccin de
los factores de riesgo de
enfermedades no transmisibles
El ftbol, practicado regularmente, ha demostrado
tener efectos muy favorables para la constitucin corporal, la
forma fsica y la salud en jugadores. Pero hasta ahora no se
han estudiado los efectos del ftbol sobre la salud de perso-
nas con factores de riesgo cardiovasculares. Por eso, una serie
de estudios investiga los efectos de la prctica regular del
ftbol en hombres y mujeres con factores de riesgo conocidos
de enfermedades cardiovasculares y en nios con sobre-
preso en Europa. Los resultados de estos estudios facilitarn
datos importantes sobre el efecto motivador del ftbol como
mtodo de prevencin especco y acerca del esfuerzo que se
requiere de los jugadores, quienes no solamente desean diver-
tirse, sino tambin mejorar su salud practicando su deporte
favorito. Tambin se obtendr informacin acerca de cmo
inuye el ftbol en los factores de riesgo cardiovasculares.
Pero las enfermedades no transmisibles como la diabe-
tes, la hipertensin y los trastornos cardiovasculares tambin
aumentan continuamente en los pases en vas de desarrollo.
La prevalencia cada vez mayor de factores de riesgo cardio-
vasculares en el frica subsahariana se est convirtiendo
en una verdadera amenaza para la inversin econmica y
tiene un efecto negativo sobre el progreso alcanzado en la
lucha contra las enfermedades infecciosas. Por esta razn, el
F-MARC apoya un estudio de referencia sobre los principales
factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles ms Nios del studio piloto Los 11 para la Salud en frica
comunes en Uganda. Los resultados de este estudio suminis-
trarn informacin sobre la verdadera extensin y el riesgo de
este tipo de enfermedades en dicho pas, allanando el camino
para programas de prevencin especcos destinados a las
personas ms necesitadas.
5.2
Los 11 para la salud en frica
La iniciativa Ftbol para la salud del F-MARC est
enfocada principalmente en frica. La pobreza extrema, el
hambre y las infecciones sacuden las bases de este conti-
nente. Las denominadas Big Three, o sea las tres grandes
enfermedades VIH/sida, malaria y tuberculosis, matan anual-
mente a tres millones de personas en dicho continente. Pero
la mayora de las enfermedades infecciosas y las condiciones
imperantes en este continente pueden prevenirse, tratarse
o ambas cosas a la vez. El programa Ftbol para la salud
ofrece educacin para la salud de los jvenes de frica
en un entorno de ftbol, con el propsito de mejorar sus
conocimientos, sus actitudes, sus habilidades y su conducta
frente a todas las enfermedades y reducir la incidencia
futura de stas.
Cada uno de los once sencillos mensajes de preven-
cin est respaldado por una slida base terica. Estos
mensajes son transmitidos segn el gnero y la edad,
teniendo en cuenta las diferencias culturales y, lo que es
ms importante, de forma agradable y sostenible. Para
evaluar la aceptacin del material educativo y la viabilidad
del proyecto, se est llevando a cabo un estudio piloto en
Sudfrica.
Los mensajes de Los 11 para la salud:
1. Jugar al ftbol con regularidad
2. Respetar a las nias y a las mujeres
3. Protegerse frente al VIH
4. Evitar las drogas y el alcohol
5. Usar mosquiteros tratados
6. Lavarse las manos
7. Beber agua potable
8. Llevar una dieta equilibrada
9. Vacunarse uno mismo y la familia
10. Tomarse los medicamentos recetados
11. Juego limpio
Si se prueba la efectividad de estos mensajes en el
estudio, el programa Los 11 para la salud ser promo-
cionado durante la Copa Mundial de la FIFA 2010 en Sud-
frica y se pondr en prctica despus en los dems pases
africanos.
Almuerzo del estudio piloto Los 11 para la Salud en frica en una escuela de Khayelitsha, Ciudad del Cabo
256 6. Bibliografa | Manual de Medicina del Ftbol
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