DESORDENES DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR Los trastornos de los msculos y la articulacin temporomandibular (trastornos de la ATM) son problemas o sntomas de las

articulaciones y msculos de la masticacin que conectan la mandbula inferior al crneo. Existen dos articulaciones temporomandibular apareadas, una a cada lado de la cabeza, localizadas justo al frente de los odos. La abreviacin "ATM" literalmente se refiere a la articulacin, pero con frecuencia se utiliza para referirse a cualquier trastorno o sntoma de esta regin. Causas Muchos sntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrs fsico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacin. Estas estructuras abarcan:

Disco cartilaginoso en la articulacin Msculos de la mandbula, la cara y el cuello Ligamentos, vasos sanguneos y nervios cercanos Dientes Para muchas personas con trastornos de la articulacin temporomandibular, la causa se desconoce. Algunas causas dadas para esta afeccin no se han comprobado bien y entre ellas estn:

Una mala mordida El estrs y el rechinamiento de los dientes. La mala postura puede tambin ser un factor importante en la ATM. Contraccin muscular en la mandbula, la cabeza y el cuello. Otras posibles causas de sntomas relacionados con la ATM son, entre otras: artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer. Anatoma e Histologa de la Atm La Articulacin Temporomandibular est compuesta por un conjunto de estructuras anatmicas que, con la ayuda de grupos musculares especficos, permite a la mandbula ejecutar variados movimientos aplicados a la funcin masticatoria (apertura y cierre, protrusin, retrusin, lateralidad). La ATM est formada por:

El cndilo de la mandbula, con la fosa mandibular y el cndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeos compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales. Toda la ATM est rodeada de una cpsula articular fibrosa. La cara lateral de esta cpsula es ms gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que el cndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrs, adems de proporcionar resistencia al movimiento lateral.

Componentes La ATM est constituida por los siguientes elementos anatmicos: Superficies articulares Representadas por el cndilo de la mandbula y por la cavidad glenoidea y el cndilo del temporal. Cndilo mandibular: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de la rama ascendente de la mandbula, a la que est unida por un segmento llamado cuello del cndilo. articula bilateralmente con la base del crneo. Tiene forma convexa. Eminencia articular y la Fosa mandibular (cavidad glenoidea) del temporal representan las superficies articulares del temporal, y forman la parte craneana de la articulacin temporomandibular. La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la regin timpnica del temporal (no articular). Disco articular: Entre ambas superficies articulares se emerge en la cara superior un disco articular entre el cndilo de la mandbula y la fosa mandibular. Es un disco movible especializado que se relaciona y amortigua el trabajo de las piezas articulares. Sistema ligamentoso

Cpsula articular: Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulacin que la envuelve y protege. Su interaccin con la oclusin dentaria hace posible las funciones de masticacin, deglucin y fonacin. Permite una gran amplitud de movimientos (apertura y cierre, lateralidades derecha e izquierda, protusin y retrusin). Ligamentos de refuerzo: Tienen una funcin pasiva; slo limitan los movimientos. Ligamento lateral externo: Es el principal medio de unin de la ATM. Ligamento lateral interno: Ocupa el lado interno de la cpsula. Es ms delgado que el externo. Ligamento anterior y ligamento posterior: Estos son simples engrosamientos mal delimitados. Ligamentos accesorios: No son exactamente elementos integrantes de la ATM, pero contribuyen a limitar sus movimientos .Son el esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular. Sinoviales Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cpsula articular. Es la parte ms ricamente vascularizada de la articulacin que regula la produccin y composicin del lquido sinovial. Mediante este mecanismo mantiene la vitalidad de los tejidos articulares. Segrega el lquido sinovial: lquido viscoso que lubrica la articulacin y participa en la nutricin y defensa de los tejidos articulares. Son dos: La membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior. Caractersticas Condiliares Se define como Posicin Condilar la relacin o diferencia entre el espacio interarticular anterior y posterior y como una diferencia lineal entre puntos medios condilares y de la fosa articular en la ATM. Se ha descrito que cuando los dientes estn en oclusin, los cndilos pueden asumir una posicin acomodada en la fosa, incluyendo un desplazamiento posterior o superior. Se considera

entonces que los dientes ayudan a proteger el disco articular de las cargas que debe soportar, al igual que ellos determinan en gran medida, la posicin del cndilo en la fosa articular, siempre y cuando los msculos estn en condiciones de normalidad Fisiologa de la ATM Est formada por el cndilo de la rama mandibular, la cavidad glenoidea de la porcin petrosa del hueso temporal, un menisco, fascculos tendinosos y musculares y una cpsula articular que los constituye en una unidad funcional. La ATM es la nica articulacin doble que conecta los dos lados de nuestro cuerpo. Esta caracterstica hace que su funcionamiento normal sea de movimientos simtricos y equilibrados con respecto a la lnea media corporal. Esta es una de las razones fundamentales por la que el nio no debe voltear la cabeza para mamar, ya que al tener la cabeza rotada, la contraccin asimtrica de los msculos entorpece la mecnica funcional de la succin-deglucinrespiracin. Caractersticas Funcionales Pueden realizar movimientos de apertura y cierre, lateralidad o, protusin y retrusin mandibular. Por otra parte el maxilar inferior puede ejecutar tres clases de movimientos:

Movimientos de descenso y elevacin Movimientos de proyeccin hacia delante y hacia atrs Movimientos de lateralidad o diduccin. Movimientos de descenso y elevacin En el movimiento de descenso el mentn se dirige hacia abajo y atrs, mientras el cndilo se desliza de atrs adelante, abandonando la cavidad glenoidea y colocndose bajo la raz transversa del arco cigomtico. El recorrido del cndilo es de aproximadamente un centmetro. El movimiento de elevacin se efecta por el mismo mecanismo pero en sentido inverso. En el primer tiempo el cndilo se dirige hacia atrs recuperando su relacin con el menisco y en el segundo tiempo ambos regresan a la cavidad glenoidea. Movimientos de proyeccin hacia delante y hacia atrs Se efectan en el plano horizontal. La proyeccin hacia delante es un movimiento por el cual el maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el contacto con el maxilar superior. Ambos cndilos abandonan la cavidad glenoidea y se colocan bajo la raz transversa. La proyeccin hacia atrs es el movimiento por el que el maxilar inferior, deslizndose en sentido inverso, vuelve al punto de partida. Movimientos de lateralidad o diduccin Son movimientos por los cuales el mentn se inclina alternativamente a derecha e izquierda. Tiene por objeto deslizar los molares inferiores sobre los superiores y desmenuzar los alimentos por efecto de esa friccin (efecto de muela). (fig6) Msculos de la ATM

Depresores: Vientre anterior del Digstrico, Milohioideo. Accesoriamente tambin el Genihioideo y todos los msculos infrahioideos para mantener fijado el hueso hioides.

Elevadores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno. Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayndose simultneamente. Proyectores hacia atrs: Digstrico, fibras horizontales del temporal Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos contrayndose Anatoma patolgica de la ATM Los trastornos de la ATM incluyen problemas relativos a las articulaciones y msculos que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de la ATM es una combinacin de tensin muscular y problemas anatmicos dentro de las articulaciones. Sntomas Los sntomas asociados con los trastornos de la articulacin temporomandibular pueden ser:

Dificultad o molestia al morder o masticar Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca Dolor facial sordo en la cara Dolor de odo Dolor de cabeza Dolor o sensibilidad en la mandbula Disminucin de la capacidad de abrir o cerrar la boca Factores de riesgo La etiologa de los trastornos temporomandibulares (TTM) de origen multifactorial, donde aparecen como las principales causas las interferencias o desarreglos oclusales, parafunciones e incompatibilidades estructurales de la ATM, y asociado a todo esto, un factor psicolgico-social desencadenante o agravante: el estrs. Pruebas y exmenes Posiblemente sea necesario ver a ms de un especialista para el dolor y los sntomas de la ATM, como el mdico de cabecera, un odontlogo o un otorrinolaringlogo, dependiendo de los sntomas. Un examen completo puede involucrar:

Una evaluacin dental que puede mostrar si usted tiene mala alineacin en la mordida Palpar la articulacin y los msculos Presionar en distintas reas de la cabeza en busca de reas sensibles o con dolor Deslizar los dientes de un lado a otro Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandbula Radiografas para mostrar anomalas El mdico tambin necesitar tener en cuenta otras afecciones, tales como infecciones, del odo, neuralgias, o problemas relacionados con los nervios y dolores de cabeza, como la causa de sus sntomas.

Clasificacin de la patologa interarticular de la ATM La patologa de la articulacin temporomandibular (atm) , es similar a la de cualquier otra articulacin del organismo , incluyendo anomalas congnitas y del desarrollo .

Los trastornos de la atm pueden subdividirse en tres grandes grupos: Alteraciones del complejo cndilo- disco Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares Trastornos inflamatorios de la articulacin Alteraciones del complejo cndilo disco.- Es el factor etiolgico ms frecuente asociado a este fallo son los traumatismos, los cuales pueden ser macrotraumatismos como un golpe en la mandbula, o microtraumatismos como los que se asocian a una inestabilidad ortopdica. Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares.- El factor etiolgico ms frecuente son los macrotraumatismos. Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies articulares son los siguientes: Alteracin morfolgica Adherencias Subluxacin Luxacin espontnea Trastornos Articulares Inflamatorios.- Estos se manifiestan generalmente como dolor referido, sensibilidad excesiva al tacto. Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican segn las estructuras afectadas: sinovitis, capsulitis, retrodisquitis y las diversas artritis. Pueden inflamarse varias estructuras asociadas Desplazamiento agudo del disco sin reduccin Este tipo de desarreglo es una de las manifestaciones de los desordenes msculo esqueletales que afectan la mandbula especficamente a nivel de la articulacin Temporomandibular. El desplazamiento del disco sin reduccin se describe como una alteracin o mal alineamiento de la relacin estructural cndilo disco que se produce durante el movimiento mandibular. Por lo tanto el disco no se reduce o es permanentemente desplazado y no mejora su relacin con el cndilo durante los movimientos mandibulares. Esta condicin algunas veces se conoce como close lock o trabamiento en cierre. Cuando es agudo se caracteriza por una repentina y marcada limitacin de la apertura bucal Cuando es totalmente crnica, usualmente hay historia de ruido articula o limitacin de la apertura mandibular. Factores de crecimiento y sinovitis La sinovitis en su gran mayora es de orden traumtico y segn QUININ, es provocada por la sobrecarga funcional o microtrauma por el binomio estress RUXISMO. Clnicamente y mediante artroscopia la sinovitis de la ATM ha sido clasificada en grados de 0 a 4: 0 = No evidencia de inflamacin 1 = Leve enrojecimiento y vascularizacin 2 = Moderado enrojecimiento y vascularizacin 3 = Severo enrojecimiento y vascularizacin. 4 = Adems del grado 3 se presenta extensivo enrojecimiento y proliferacin de la sinovial misma.

TRATAMIENTO En primer lugar es muy importante identificar los factores contributivos que influyen en la DTM para, en lo posible, eliminarlos.

Bsicamente, existen cuatro tipos de tratamientos que, en funcin del diagnstico, pueden aplicarse: *Tratamiento fsico *Tratamiento farmacolgico *Tratamiento psicolgico *Aparatos intraorales o Placa de descarga TRATAMIENTO FSICO *Termoterapia: fro y calor *Spray refrigerante *Fisioterapia (Masaje, Ejercicios) *Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) *Ultrasonidos TRATAMIENTO FARMACOLGICO *Analgsicos *Antiinflamatorios *Anestsicos *Relajantes musculares *Ansiolticos *Antidepresivos Los medicamentos que se pueden usar:

El uso a corto plazo de paracetamol o ibuprofeno antinflamatorios no esteroides Relajantes musculares o antidepresivos

naproxeno u otros medicamentos

En muy pocas ocasiones, inyecciones de corticoesteroides en la ATM para tratar la inflamacin TRATAMIENTO PSICOLGICO En aquellos casos en que los factores contributivos de tipo psquico (ansiedad, depresin) son muy importantes y dominan el cuadro. PLACA DE DESCARGA En aquellos casos en que existe un hbito de cerrar o rechinar los dientes (bruxismo) como factor contributivo.

Se toman unos moldes de la boca del paciente y se construye, en resina acrlica, un aparato intraoral llamado placa de descarga que se ajustar, generalmente, a la arcada superior del paciente

Tratamiento de la ATM Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero.

Aprenda cmo estirar, relajar o masajear suavemente los msculos alrededor de su mandbula. El mdico, el odontlogo o fisioterapeuta le pueden ayudar con stos. Evite acciones que le causen sntomas, tales como bostezar, cantar y masticar chicle. Pruebe con compresas hmedas, fras o calientes en la cara. Aprenda tcnicas para reducir el estrs. Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar su capacidad para manejar el dolor. Los medicamentos que se pueden usar:

El uso a corto plazo de paracetamol o ibuprofeno naproxeno u otros medicamentos antinflamatorios no esteroides Relajantes musculares o antidepresivos En muy pocas ocasiones, inyecciones de corticoesteroides en la ATM para tratar la inflamacin (fig9)