FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

ASIGNATURA: GASTROENTEROLOGIA DOCENTE: Dra. LESVIA ARRUNATEGUI

ALUMNO:

VIGIL VELASQUEZ FERNANDO

CICLO: VII

Universidad Nacional Humana Pedro Ruiz Gallo

Facultad de Medicina SEMIOLOGA

Chiclayo Setiembre del 2012

I. ECTOSCOPA Estado de Gravedad Aparente : Edad Aparente Signos destacados Actitud Facies Equipo de Soporte II. ANAMNESIS : : : : : : : : : : : : : : : : : Andrea Piscoya de Ramirez 93 aos Femenino Mestizo Castellano Catlico Viuda Primaria completa Ama de casa Ferreafe San Martin N156. Ferreafe 981701510 Ferreafe : : Aparente estado de no gravedad, paciente ventilando espontneamente. Paciente caquctica 90 aos Palidez Decbito dorsal activo Caquctica Equipo de venoclisis en MS izquierdo

1. FILIACIN: Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Idioma Religin Estado Civil Grado de instruccin Ocupacin Lugar de nacimiento Domicilio actual Telfono Procedencia Fecha de ingreso Fecha de confeccin de HC Persona responsable Anamnesis

15/09/2012 17/09/2012
Manuel Ramirez Piscoya (Padre) Indirecta y confiable.

2. ENFERMEDAD ACTUAL: Motivo de Consulta : Paciente presenta vmitos, asociado a epigastralgia, y concomitantemente prdida de peso cuantificada en 5 Kg en 18 das. Tiempo de Enfermedad : 17 das Forma de inicio : Brusco Curso : Progresivo Sntomas principales : Epigastralgia, Nauseas, Pirosis, Prdida de Peso, Hiporexia. Descripcin Cronolgica y : Evolucin KjnnjnJbc : Actualmente (Desde hace 2 das) paciente en NPO, Apetito anteriormente (18 das antes) disminuido (de un plato de sopa consuma 100 ml, de la porcin de arroz consuma 30 gr, y de una porcin de carne consuma 30 gr). : Paciente no defeca hace 12 das. Deposiciones : Disminuida, actualmente NPO Sed

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Diuresis Sueo Variacin Ponderal

: : :

Conservada (Paciente orina aprox. 1000 cc) Conservado Prdida de peso, 5 Kg en 18 das.

3. ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES GENERALES Residencias anteriores Aspecto Socioeconmico Ocupaciones Vivienda Servicios Crianza de animales Vestimenta Alimentacin Men habitual Hbitos Nocivos Intolerancia

: : : : : : : : : : : :

Ferreafe Ama de casa Material noble y techo aligerado Agua, Desage y Electricidad Ninguno Adecuada para la estacin Alimentacin a base de pollo, menestras, leche, avena. Tostadas, queso y avena (desayuno), arroz a mitad de racin que el resto de la familia, c/ gallina o pollo sancochado (almuerzo) tostadas y ans(cena) Ninguno. Ninguna

FISIOLGICOS N Hijos Hijos vivos Hijos Fallecidos Fecha de ultima regla Anticonceptivos Papanicolaou PATOLGICOS Inmunizaciones Enfermedades Eruptivas Enfermedad de Transmisin sexual Alergia a medicamentos Antecedentes de enfermedades Enfermedades Actuales Traumatismos Intervenciones Quirrgicas Hospitalizaciones previas Medicacin habitual Transfusiones 3.2. FAMILIARES Padre : : : : : : : : : : :

: : :

5 4 1 (A los 3 meses de nacido) No refiere Ninguno Ninguno

No refiere No refiere No refiere Niega ITU (Enero 2012) Diabetes (-), HTA (-), Osteoporosis (+), Artrosis (+), Gastritis Erosiva (Hace 12 aos) Fractura en articulacin de la cadera (1997) Colocacin de prtesis en la cadera (1997) Enero 2012 (ITU); 1997 (Colocacin de prtesis en la cadera) Omeprazol (1 vez al da) Alprazolam (Eventualmente 1 antes de acostarse) No refiere Fallecido por Ca Prstata (Hace 63 aos)

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Madre

Fallecida por Ca tero (Hace 60 aos)

III. REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS Generales : Ninguna Cabeza : Ninguna Ojos : Ninguna Odos : Ninguna Nariz : Ninguna Boca : Ninguna Faringe y Laringe : Ninguna Cuello : Ninguna Aparato Locomotor : Dolor en regin femoral derecha Piel y anexos : Ninguna Uas : Ninguna Sistema Linftico : Ninguna EXAMEN FSICO. 1. EXAMEN GENERAL a. SIGNOS VITALES: Temperatura : 37.2C Presin Arterial : 110/80 mmHg Frecuencia cardiaca 100 pulsaciones x min. Pulso Radial : 102 pulsaciones x min. Frecuencia Respiratoria : 30 respiraciones x min. Peso. 45 Tslls. 1.61 b. APRECIACIN GENERAL Estado General : Mal estado general Tipo constitucional : Leptosmica Actitud : Posicin decbito pasivo Estado de Nutricin : MEN Estrado de Hidratacin : MEH Ventilacin : Espontanea Estado de Conciencia : Lucida, orientada en tiempo, espacio y persona Grado de Colaboracin : Colabora, pero tiene el impedimento que habla con dificultad por falta de piensas dentarias y adems es persona adulta mayor. Piel Uas c . PIEL Y FANERAS : Normotrmica. Con palidez ++/+++ : Redondeadas rosadas, de buena implantacin IV.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Escasa distribucin, disminucin marcada. e. SISTEMA LINFATICO: No se palpan adenopatas 2. EXAMEN REGIONAL CABEZA Crneo : Normocfalo simtrico. No dolor a la palpacin. Cabello negro, de textura fina.

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Cara : Forma triangular Ojos : No protrusin ocular, no estrabismo Cejas: poco Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente Prpados: No ptosis, no edema. Pestaas escasas, cortas con orientacin normal, Esclerticas: Anictricas. No hemorragias, Crnea y Cristalino: Extensin blanquecina recubre ojo derecho e izquierdo. Pupilas: Isocricas, fotoreactivas a la luz y a la acomodacin. Nariz : Forma: aguilea Tamao mediano, sin desviacin sin aleteo nasal, sin perforacin de Tabique nasal. Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada Senos paranasales: Frontales digitopresin (-) Maxilares digitopresin (-) Etmoidales digitopresin (-) Odos : Pabellones auriculares de implantacin normal, no deformaciones. Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrficos Boca y garganta : Mucosa purulentas y encas color rosado, labios secos, sin ulceraciones. Gustacin normal. Amgdalas no hipertrficas, no purulentas. Ausencia de la mayora de las piezas dentarias. CUELLO: Cuello Cadenas Ganglionares Tiroides Trquea Vasos TRAX Y PULMONES. Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin CARDIOVASCULAR Inspeccin Palpacin : : No Ingurgitacin yugular. No se evidencia choque de punta. Choque de punta palpable, no vibraciones. Pulsos radial y pedio de amplitud aumentada y ritmo conservados, : : : : Trax Plano. Trax simtrico dimetro a predominio transverso. Respiracin espontanea, Rtmica de amplitud normal. Vibraciones vocales aumentadas en ambos HTA Palpacin no dolorosa Sonoridad en ambos HTA. Murmullo vesicular audible, no se percibe la presencia de crepitos : : : : : Redondo, corto, simtrico, no doloroso, no rigidez de nuca, no tumoraciones. No palpacin de ganglios No aumentada de tamao, no ndulos, no soplos No desviacin. No ingurgitacin yugular

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Percusin Auscultacin ABDOMEN Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin

: :

simtricos. Matidez cardiaca conservada. Ruidos cardiacos audibles, no se auscultan soplos.

: : : :

Abdomen excavado, no se observan cicatrices. RHA presentes sin alteracin (15), no se auscultan soplos Timpanismo conservada Superficial: No dolorosa, no se palpan masas Profunda: Dolorosa en ambos cuadrantes superiores. No se palpan masas.

GNITO-URINARIO: Puo percusin Lumbar Puntos Renouretereales Superiores Medios : : : : Derecho(-), izquierdo(-) Derecho (-) izquierdo(-) Derecho (-) izquierdo(-)

APARATO LOCOMOTOR Inspeccin Palpacin Movilidad Articular Resto de Articulaciones NEUROLGICO Estado de Conciencia Pares Craneales I II III, V, VI o o o o V o Reflejo corneal Reflejo pupilar Reflejo consensual : Reflejo de acomodacin Reflejo fotomotor : : : : : : : : : Paciente despierto orientado en persona, tiempo y espacio. Olfaccin conservada Agudeza visual disminuida de campos visuales, visin de colores abolida, solo diferencia luz de oscuridad. Motilidad ocular intrnseca y extrnseca normales Pupilas isocricas, tamao normal fotorreactivas Presente Presente Presente Presente : : : : Evaluacin decbito dorsal: con alteracin postural, tolera posicin sentada No Contractura de msculos paravertebrales, No dolor percutorio. Normal, sin rigidez para flexin y extensin de extremidades no tumefaccin, no deformacin. No dolorosas a la palpacin, no signos inflamatorios, no tumefaccin, no deformacin.

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o o VII VIII IX y X

Sensibilidad Msculos masticatorios

: : : : :

Presente Sin alteracin Simetra facial normal. Rama Coclea: normal. Rama Vestibular: P. De Romberg: no realizada. No Nistagmus. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua. Uvula en posicin central. Paladar blando mvil Reflejo nauseoso presente. Deglucin y fonacin sin alteraciones Musculo de esternocleidomastoideo y trapecio atrofiados Lengua con movilidad y fuerza conservada

XI XII

: :

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LISTA DE PROBLEMAS a) Nuseas b) Vmitos c) Hiporexia d) Epigastralgia e) Pirosis f) Anemia g) Astenia h) Prdida de Peso i) Hematemesis j) Dolor a la palpacin del abdomen k) Reflujo Laringofaringeo

DIAGNOSTICO SINDRMICO PRESUNTIVO i. ii. iii. iv. v. Sndrome Consuntivo (b + e+ g) Sndrome Anmico ( e + f + h ) Sndrome Hemorragia Digestiva Alta (d + e + g) Sndrome Emtico (a + b + c + k) Sndrome Tumoral Abdominal (c + d + f + h + j)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL i. Sndrome Consuntivo Neoplasias SIDA Inmunosuprimidos Baja ingesta de alimentos ii. Sndrome Anmico

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Neoplasias Baja ingesta de Fe iii. Sindrome de HDA lcera Neoplasia gstrica Lesiones agudas de mucosa gstrica iv. Sndrome Emtico Gastritis aguda Ulcera pptica Sndrome pilrico Intoxicacin alimentaria v. Sndrome Tumoral abdominal Uso crnico de IBP Infeccin por Helycobacter Pilori

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO PRESUNTIVO Neoplasia maligna gstrica, probablemente adenocarcinoma de tipo intestinal, probablemente secuencial de una Gastritis Erosiva.

EXAMENES DE LABORATORIO I. II. III. Hemograma Para verificar la Hb. Examen Coprolgico Para verificar si hay sangre en heces Marcadores Tumorales Se pedirn marcadores tumorales con sensibilidad al carcinoma gstrico tales como : CEA, CA19.9, TAG72, DIAGNSTICO POR IMGENES I. II. Endosocopa Digestiva Alta Tomografa Computarizada

Prueba que permitir ver si existen lesiones en la mucosa gstrica.

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Es la prueba de eleccin pues va permitir en el paciente diagnosticar la masa y hacer un estudio de su extensin III. IV. Laparoscopa Endosonografa Endoscpica

Permite el estadiaje del Carcinoma. DIAGNSTICO HISTOLGICO I. Biopsia de Tejido Gstrico

Es la prueba de eleccin pues va permitir en el paciente diagnosticar el tipo de neoplasia y definir cul es el tratamiento de eleccin a seguir.

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