PLANIFICACIN Y PROGRAMACIN DE CIRUGAS URGENTES SEMI-SEMIURGENTES

Maartje E. Zonderland, 1,2 Boucherie Richard J., 2 Nelly Litvak, 2 y Carmen LAM Vleggeert-Lankamp3 Informacin sobre el autor del artculo seala Copyright y Licencia informacin

Abstracto Este estudio consiste en el equilibrio entre las cancelaciones de cirugas electivas debido a semi-urgentes y cirugas, quirfano sin usar (OR) a su debido tiempo a la reserva excesiva o el tiempo para semi-urgentes surgeries. Semi urgentes cirugas, que se realizar pronto, pero no necesariamente hoy, representan una demanda incierta sobre los recursos disponibles en los hospitales, e interferir con la planificacin de los pacientes electivos. Para una muy utilizado OR, OR reserva de tiempo para semi-urgente cirugas evita cancelaciones excesivas de cirugas electivas, sino que tambin puede dar lugar a no utilizado y de tiempo, ya que las llegadas de semi-urgentes pacientes son impredecibles. En primer lugar, utilizando un marco de teora de colas, se evala el quirfano capacidad necesaria para adaptarse a cada entrada semi-urgente ciruga. En segundo lugar, se introduce otro modelo de cola que permite una compensacin entre la tasa de cancelacin de cirugas electivas y el tiempo no utilizado o. En tercer lugar, sobre la base de la teora de decisin de Markov, desarrollamos una herramienta de apoyo a las decisiones que ayuda al proceso de programacin de cirugas electivas y semiurgente. Nos demuestran nuestros resultados con datos reales obtenidos de un departamento de neurociruga.
Palabras clave: programacin quirrgica, quirfanos, el flujo de Emergencia paciente, teora de colas, los procesos de decisin de Markov

Introduccin
Consideramos un departamento quirrgico donde electivos, urgente y semiurgente (sinnimo: semi-electiva) de los pacientes son tratados. Un ejemplo de un departamento con estas caractersticas es un departamento de neurociruga. El tratamiento urgente es, entre otros, necesarios para los aneurismas rotos, epidural o subdural hematomas, sndrome de la cola de caballo, y (inestable) fracturas de la columna vertebral que comprometen la myelum o cola de caballo. Semi-urgente patologas incluyen, entre otros, oncologa intracraneal, fracturas de columna con mnimos o nulos sntomas neurolgicos, disfuncionalidades de drenaje, y hernias de disco con dolor insoportable o severos dficits neurolgicos. Aparte de estas patologas, la mayora de los pacientes de neurociruga no requieren ciruga dentro de una o 2 semanas, y que se consideran como electiva. Existe un claro compensacin entre dos grandes temas entrelazados con respecto a la capacidad quirrgica disponible: asignacin de la capacidad de los servicios quirrgicos y la optimizacin de la programacin quirrgica dentro de los departamentos. Por un lado, cuando el objetivo es un uso mnimo de recursos quirrgicos, un horario quirrgico ms eficiente puede reducir la

holgura en la programacin, y por lo tanto reducir la capacidad requerida, manteniendo los costes sociales debido a la cancelacin de la paciente y espera constante. Por otro lado, cuando el objetivo es mnimos costes sociales debido a la cancelacin de la paciente y de espera, un horario quirrgico ms eficiente puede reducir estos manteniendo los recursos asignados quirrgicos constante. La disyuntiva es, pues, entre los costos sociales y la capacidad quirrgica necesaria. La asignacin de la capacidad de un servicio de ciruga general, est sujeto a restricciones adicionales, tales como la restriccin en el tiempo total disponible, el tiempo asignado a otros departamentos, trabajo regulaciones (por ejemplo, el horario de apertura de la sala de operaciones), las restricciones de personal (por ejemplo, cantidad de cirujanos), y la posibilidad de manejar excepciones (por ejemplo, en un exceso de tiempo). En este trabajo se tome la capacidad asignada a un departamento quirrgico como punto de partida. Nuestro objetivo es que los pacientes robustos esquemas de programacin. Nos centramos en la creacin de un departamento de neurociruga tratamiento de urgencia, semi-urgente y electiva de los pacientes. Pacientes urgentes se tratan generalmente en un quirfano independiente (OR), pero semi-urgentes pacientes necesitan ser instalados en el ordinario o el horario. Cuando un paciente llega semi-urgente, un paciente electivo se cancela para dar cabida a este paciente (priorizados). La cancelacin de una ciruga afecta negativamente al paciente [1]. Los profesionales mdicos tienden a sentir pena por el paciente cancelado y el objetivo de reprogramar la ciruga tan pronto como sea posible. As, un paciente electiva cancelado recibe un estado semi-urgente, y reprogramacin de esta ciruga posiblemente provoca la cancelacin de otro paciente electiva. Esto en cadena el efecto de generar una dependencia clara entre las llegadas de pacientes semi-urgente y la cancelacin de los pacientes electivos en las semanas siguientes. Varias estrategias se conocen de la literatura para hacer frente a los pacientes no electivos. Una estrategia consiste en reservar una pequea cantidad de tiempo para los pacientes de emergencia para los que la ciruga es necesaria en el da de llegada a cada paciente electivo o [2], en lugar de dedicar una o varias regiones ultraperifricas para casos emergentes [3]. Otra posibilidad es la de determinar el programa de paciente electivo dado el nmero esperado de emergencias [4]. En todas las publicaciones analizadas en [5], los casos agudos tiene que ser realizada al menos en el da de llegada, en oposicin a las cirugas semi-urgentes que se estudian en el presente documento. Tanto en [3] y [6], los autores distinguen entre cirugas de emergencia (que tienen que ser realizadas ahora) y cirugas urgentes (que tienen que llevarse a cabo dentro de un da). En [4] y [7] Programacin estocstica se aplica para apoyar la programacin de los aadir de los casos, pero en los dos peridicos estos casos tienen que ser completado en el da de llegada. En [8], los autores parten de un punto de vista diferente y determinar, mediante un modelo de simulacin, el nmero de casos electivos se puede realizar en un trauma ortopdico especializado OR. Afirman que cuando los pacientes electivos estn dispuestos a aceptar que la ciruga podra ser cancelada debido a un paciente traumatizado entrante, un mayor rendimiento se puede lograr. En

[9] una compensacin alguna entre las horas extras y no utilizado y de tiempo. El papel tiene un punto de vista operacional, mediante la programacin de los pacientes a nivel individual. Esto es similar a la metodologa presentada en [10], donde los algoritmos matemticos se utilizan para programar en casos individuales o bloques disponibles. La configuracin del problema descrito aqu muestra una similitud con el problema de proveedor de noticias, donde al comienzo de cada perodo de decisin para ese perodo se corresponde con la capacidad disponible de los recursos necesarios, y peticiones coincidentes se desecha al final del perodo (ver por ejemplo [ 9, 11-13] para los problemas de los proveedores de noticias aplicar o problemas). El problema de vendedor de peridicos no incorpora la programacin de solicitudes descartadas en periodos posteriores, que es precisamente el problema cuando se cancelan cirugas electivas y reprogramado en perodos subsiguientes. Modelar este efecto en cadena es el dominio natural de la teora de colas. En este trabajo, por lo tanto, invocar la poderosa teora de colas para analizar la tasa de cancelacin de los pacientes electivos dado una capacidad quirrgica pre-especificado, y la influencia de la cancelacin de los pacientes en la tasa de cancelacin en el futuro. Para un departamento de ciruga con capacidad dada manejo de pacientes electivos, urgente y semi-urgente, este trabajo investiga planes de reservas de o tiempo para semi-urgentes cirugas. A medida que el patrn llegada de semiurgentes pacientes es impredecible, el reservado o pueden permanecer sin uso ya que los pacientes electivos no puede ser programado de manera poco antes de su ciruga. Se estudia el equilibrio entre las cancelaciones de cirugas electivas debido a semi-urgentes cirugas, y no utilizado y de tiempo debido a la reserva excesiva o el tiempo para semi-urgentes cirugas. En la siguiente seccin, primero evaluar, utilizando un marco de teora de colas, el largo plazo o la capacidad necesaria para adaptarse a cada entrada semi-urgente ciruga. En segundo lugar, se introduce otro modelo de cola que permite un trade-off entre la tasa de cancelacin de cirugas electivas y el tiempo no utilizado o. En la seccin 3 se desarrolla una herramienta de apoyo a la decisin, basada en la teora de decisin de Markov, que ayuda al proceso de programacin de cirugas electivas y semi-urgente. Nos demuestran nuestros resultados en la Seccin 4, con datos reales obtenidos de un departamento de neurociruga, seguido de las discusiones y conclusiones en la seccin 5.

Modelo y el comportamiento a largo plazo

smbolo Descripcin K Numero de espacio disponible por dia m Numero total de espacios

s Wn

q Pw(z) pk Rn

PR(z)

Ne

Nc

Ce

Cc Ct

asignado a departamento Num de espacios reservad para semiurg Num de espacios semi para cuidado de ciruga al inicio de la semana n Num esperado de espacios semi de ciruga al inicio de la semana en un rgimen estacionario Equilibrio distribucio de W Generacion de funcin W Ratio de semi ciruga Surgery es de largos espacios de k Numero de semi espacios durante la semana Genreando funcin de el numero de arribos por semana Numero esperado de espacios opcionales que son reservadas para semi durante la semana Numero de espacios canceladas electivos durante la semana Costo de no utilizar 1 espacio reservado para semi Costo 1 espacio cacelado electivo Costo total

El objetivo del modelo estratgico presentado en esta seccin es proporcionar una estimacin de la cantidad de tiempo que O se debe reservar para todas las cirugas semi-urgentes en el largo plazo. Por lo tanto, no se hace distincin entre el 1 - y arroyos de 2 semanas o tomar en cuenta las horas extraordinarias. Estos componentes del problema se describen en el modelo tctico presentado en la Seccin 3. Obviamente, ajustar dinmicamente la cantidad de tiempo reservado o de acuerdo con el ingreso efectuado de semiurgentes cirugas resultara en poco tiempo no utilizado o. Sin embargo, la poltica del hospital dado que dicta que los pacientes electivos deben ser planificadas semanas de antelacin, como una poltica de adaptacin impondra cancelacin de los pacientes electivos que estaban previstos en las ranuras reclamados. Con el fin de hacer el trade-off entre la cancelacin de cirugas y no utilizado y de la capacidad, una cantidad constante de tiempo O se reserva para semi-urgentes cirugas.

Un resumen de la notacin utilizada se enumeran en la Tabla 1.

Tabla 1 Notacin introducida en la Seccin 2 Supuestos y parmetros del modelo El tiempo disponible o por da se divide en ranuras de K de la misma longitud. Las cirugas pueden tener una duracin de 1,2, .., K ranuras (K <), y se clasifican de acuerdo a esta duracin. Cuando una ciruga tiene una duracin prevista de ms de ranuras K, tambin se incluye en la categora de cirugas con ranuras de longitud k. El nmero total de ranuras O asignado al departamento por semana (m) es igual al nmero de das por semana O multiplicado por K. A fin de acomodar semi-urgentes pacientes, cada semana un nmero fijo de ranuras (s) est reservado (0 s m). Dado el impacto de la ciruga en el paciente y la inconveniencia de realizar cirugas semi-urgentes en el tiempo extra, se supone, de acuerdo con la prctica mdica (vase la seccin 1), que cancel pacientes electivos convertirse en semi-urgentes a los pacientes la semana siguiente. Estos pacientes deben someterse a ciruga dentro de 1 semana de la ciruga cancelada. La progresin de la serie de semi-urgentes ranuras Nos centramos en el nmero de semi-urgentes ranuras de espera al inicio de la semana n (Wn). Esto es igual a la cantidad de semi-urgentes ranuras que llegaron durante la semana anterior (Rn-1), ms los espacios electivos que fueron cancelados durante la semana anterior con el fin de acomodar excedentes semi-urgentes ranuras. Ranuras opcionales estn cancelado si la capacidad reservada para semi-urgente tragamonedas es insuficiente. Recordemos que, de acuerdo con la prctica mdica, las ranuras cancelados electivos de la semana n pueden convertirse en semi-urgentes las ranuras de la semana n +1. Por lo tanto, para nuestro anlisis de Wn, ranuras opcionales no se anulan, sino que los excedentes semi-urgentes ranuras de n semanas se transfieren a la semana N +1. Un ejemplo de la progresin en el nmero de semi-urgentes ranuras de espera en el comienzo de la semana n est dado en la fig. 1.

La figura. 1 Un ejemplo de la progresin de la serie de semi-urgentes ranuras de espera en el comienzo de la semana (s = 3) El proceso de llegada

El nmero de llegar semi-urgentes ranuras por semana es igual a la suma del nmero de ranuras por llegar paciente. Los pacientes llegan de forma independiente de acuerdo con un proceso de Poisson, adems, el nmero de ranuras por paciente que llega es al azar. Por lo tanto, podemos modelar el proceso de llegada con el proceso de Poisson compuesto [14]. La tasa de llegada de semi-urgentes pacientes es . Vamos pk denotar la probabilidad de que un llegando semi-urgente es la ciruga de ranuras de tamao k, k = 1, .., K. La funcin de generacin del proceso de llegada es [14]:

1 Estabilidad del sistema De la descripcin en la subseccin 2.1.1 (vase tambin la fig. 1) es evidente que el nmero de semi-urgentes ranuras de espera en el comienzo de la semana n +1 es igual al nmero de ranuras semi-urgentes que llegaron durante semanas n ms el nmero de excedentes semi-urgentes ranuras de la semana n:

Donde {x} + = 0 si x <0 y x lo contrario. Esta es la ecuacin Lindley para el tiempo de permanencia en una cola GI/G/1 [15]. El lmite para n en un Wn converge en distribucin a W si , y por lo tanto se puede concluir que mientras la cantidad esperada semanal de llegadas tragamonedas semiurgentes , es estrictamente menor que el nmero de franjas horarias asignadas a semi-cirugas urgentes, S, el sistema es estable y la capacidad reservada para estas ranuras debe ser suficiente en promedio. De ello se desprende que existe una cantidad mnima de capacidad (smin) que debe reservarse para los semi-urgentes cirugas: igual redondeado al entero ms cercano. , donde es

Distribucin estacionaria de la serie de semi-urgentes ranuras de espera Al comienzo de cada semana el estado del sistema es inspeccionado. Nos representan el sistema por un modelo de cola ranurada en tiempo discreto [16]. Podemos distinguir entre dos situaciones: las ranuras (1) ms semi-urgente a la espera que se puede completar en una semana (pocas 2-6 y 9 en la Fig. 1.), Y (2) menos (7 poca en la Fig. 1.) o una cantidad igual de semi-urgentes ranuras estn esperando (poca en la figura 8. 1) que puede ser completado. Se obtienen las siguientes expresiones para las probabilidades de transicin: ----+++++******

Definir

como

la

matriz

de

probabilidades

de

transicin.

Dejado

denotar la distribucin de equilibrio de W, el nmero de semi-urgentes ranuras de espera en el comienzo de una semana, donde qi = (W = i). El Qi puede ser computado como . Una expresin para la funcin generatriz de probabilidades qi el equilibrio es [16]:

2 con PR (z) como se da en (1). Para obtener una expresin exacta para PW (z) tenemos que determinar el s unknows q0, q1, ..., qs-1. Por el teorema Rouch [17] se puede demostrar que el denominador de PW (z) tiene s-1 ceros en el interior de la unidad de disco [18]. Desde PW (z) es una funcin que genera y por lo tanto acotada para todo | z | 1, los ceros del denominador son ceros del numerador y [16]. De esta forma obtenemos s-1 ecuaciones para las incgnitas s q0, q1, ..., qs-1. Para derivar la ecuacin anterior, usamos esa PW (1) = 1. Con el fin de encontrar el S-1 ceros del denominador de PW (z), se inicia mediante la resolucin de -----++++

Sustituimos esta ecuacin por s-1 ecuaciones, donde cada zj es una solucin de la ecuacin anterior [19]:

y. Para cada valor de j (j = 1,2, ..., s-1), que numricamente resolver esta ecuacin mediante iteracin de punto fijo [20]:

El zj de que se ha encontrado con este procedimiento estn en ceros del numerador de PW (z). As se obtiene s-1 ecuaciones para las incgnitas q0,.., QS-1 que con la ecuacin aadido PW (1) = 1 define PW (z), | z | 1. Las medidas de desempeo Estamos particularmente interesados en la cantidad esperada de cancelacin ranuras electivas por semana de trabajo ( ), y el nmero esperado de

vacos reservados semi-urgentes ranuras por semana de trabajo ( Para este ltimo se deduce de (2) y PW (1) = PR (1) =1 que

).

El nmero esperado de ranuras opcionales que se cancelan por semana es igual a

Desde

Donde+++++

vemos que

Estructura de precio Que Ce y Cc son los costos de un vaco semi-urgente y una ranura slot electivo cancelado. El total esperado entonces iguales a los costos

El nmero ptimo de ranuras para reservar para el semi-urgentes cirugas (s *) depende de la eleccin de Ce y Cc, y es el valor de s que minimiza .

Asignacin ptima de franjas horarias ciruga

Teniendo en cuenta la estocasticidad del proceso de llegada de semi-urgentes pacientes, habr semana cuando la capacidad asignada *s no es suficiente. En este caso, el departamento de TI puede elegir entre realizar los excedentes semi-urgentes pacientes esta semana, y cancelar los pacientes electivos. Por otra parte, el departamento de TI puede elegir posponer las cirugas semiurgentes hasta la prxima semana. Un gran inconveniente de este modo de funcionamiento es que los nuevos semi-urgentes pacientes llegan, que junto con los pacientes postergados de esta semana, suponen una gran demanda sobre los recursos disponibles. Adems, como se mencion en la introduccin,

si el nmero de semi-urgentes ranuras de espera de tratamiento sea superior a la cantidad semanal de O ranuras disponibles, cirugas semi-urgentes tienen que ser realizadas en tiempo extra, lo cual es muy indeseable tambin. En esta seccin se describe un modelo de decisin de Markov que proporciona una estrategia de programacin para el excedente de semi-urgentes mquinas tragamonedas, dados los parmetros obtenidos con el modelo de gestin de colas. Un resumen de la notacin adicional introducido en esta seccin se dan en la Tabla 2. Tabla 2

Supuestos En este modelo se emplea una vista ms detallada del proceso, y considera la llegada de los dos tipos de cirugas semi-urgentes por separado: el primer tipo de semi-urgentes cirugas deben ser realizados dentro de una semana, el segundo tipo de semi- cirugas urgentes necesario llevar a cabo dentro de dos semanas. Teniendo en cuenta el estado del sistema al comienzo de n semanas, es decidir cuntos 1 - y 2-semana semi-urgentes ranuras debe realizarse esta semana. Desde la 1 semana de semi-urgentes cirugas tienen que ser realizadas esta semana, todas las cirugas de entrada de este tipo estn programadas para esta semana. En primer lugar las ranuras reservadas (1,2, .., s *) se utilizan, y si hay ms demanda de 1 semana semi-urgente se mantiene, las ranuras electivos sern cancelados. Una semana de semi-urgente demanda que todava no acomodado, se lleva a cabo en tiempo extra. Hay varias opciones para la programacin de dos semanas de los pacientes. Una opcin lgica sera programar primero todas las ranuras de una semana de duracin, a continuacin, programar dos semanas

de ranuras en las ranuras reservadas de esta semana que an estn disponibles. Posteriormente, tiene que ser decidido si para llevar a cabo las restantes 2 semanas ranuras ya sea esta semana o la siguiente. Si el resto de la semana 2 ranuras estn programadas para la prxima semana, no hay slots electivos deben cancelarse esta semana. Por otra parte, pospuso dos semanas de semi-urgentes se han convertido en espacios semi-urgente-una semana ranuras de la prxima semana. La existencia de estas ranuras, junto con recin llegados 1-semana semi-ranuras urgentes, puede resultar en una gran cantidad de semi-urgente demanda que posiblemente tiene que ser tratada en tiempo extra. En esta seccin, un modelo de decisin de Markov se presenta que permite un equilibrio entre estos dos factores. Para una visin general de la teora de decisin de Markov, ver [21]. En el modelo, hacemos los siguientes supuestos: Todas las 1-semana semi-urgentes ranuras estn previstas esta semana. Dos semanas de ranuras semi-urgentes no planeados entonces esta semana se convierte en una semana de ranuras semi-urgentes de la prxima semana. Ranuras electivas canceladas esta semana a ser dos semanas de semiurgentes ranuras de la prxima semana.

El modelo de decisin de Markov Utilizamos un modelo de decisin de Markov con horizonte de planificacin infinito para apoyar el departamento de la hora de decidir cuntas semanas-2 ranuras deben planificarse en una semana determinada (una accin). El estado del sistema en el inicio de la semana n, (n = 0,1,..., ), viene dada por wn = (W1N, w2n), donde W1N y w2n son el nmero de 1 - y -2 semanas semiurgentes ranuras de espera en ese momento. La accin elegida depende del nmero de ranuras 2-semanas de espera y en la parte de la capacidad que ya est asignado a ranuras de 1-semana. Resumiendo, el rango de accin es determinada por una Las probabilidades de transicin Deje que las variables aleatorias R1N y R2n indican el nmero de 1 - y 2semanas semi-urgentes llegadas tragamonedas durante la semana n, donde R1N + R2n = Rn. Al igual que en el modelo de cola presenta en la Seccin 2, R1 y R2 siguen una distribucin de Poisson compuesto, con tasas de llegada de 1 y 2, y p1k p2k y la probabilidad de que un 1 - y 2-semanas de la ciruga es ranuras de longitud k. Recordemos que las franjas horarias m estn disponibles cada semana para cirugas electivas y dos semi-urgente. Por lo tanto, cuando el nmero de semiurgente-una semana ranuras de espera supera m, o cuando la suma de 1 - y 2.

semanas semi-urgentes ranuras de espera supera los 2 millones, el supervit semi-urgentes ranuras se realizan en tiempo extra. La Figura 2 muestra cmo el nmero de ranuras realizadas en el tiempo extra se calcula. En nuestro modelo, tomamos en cuenta las horas extraordinarias mediante la inclusin de (alta) costos de cada ranura de la ciruga de las horas extraordinarias. Sin embargo, las ranuras realizadas en las horas extraordinarias no afectan el estado del sistema, ya que han abandonado el sistema en la semana posterior. Por lo tanto, el espacio de estado A del sistema se describe como sigue:

El espacio de estado se representa en la figura. 3. Las zonas B, C y D y las flechas corresponden a los tres casos diferentes de manejar las ranuras de horas extraordinarias (vase tambin la fig. 2). A los efectos de notacin, vamos a

Ahora definimos estas probabilidades de transicin para cada wn A.

+++++ La figura. 2 Cantidad de ranuras semi-urgentes se realizan en horas extraordinarias: tres casos diferentes

La figura. 3 De espacio de estado del sistema Si W1N <m + y W1N + w2n <2m entonces no hay ranuras se realizan en tiempo extra en n semanas y as tenemos

y es el nmero de ranuras electivos cancelados. (W1n-1 s + a) Ahora, supongamos que, al inicio de la semana n tenemos w1 1-semana semiurgentes ranuras y w2 2 semanas ranuras semi-urgentes espera. Si w = (w1, w2) B, entonces algunos espacios tienen que ser realizadas en horas extras como se explic anteriormente. As, de acuerdo con la poltica de horas extraordinarias se representa en la figura. 2, el siguiente estado es dada por W1N = w1, w2n = 2m-W1N, un punto en el lmite entre A y B, como se ha sealado con flechas en la figura. 3. La inclusin de esta en las probabilidades de transicin, derivamos

grafico Anlogamente, si en el comienzo de la semana n el nmero de espera semiurgentes ranuras se describe por w C, a continuacin, el siguiente estado es wn = (m, m), y por lo tanto las probabilidades de transicin de este estado estn dadas por

Finalmente, w D resultar en el estado con W1N = m, y se obtiene

Tenga en cuenta que (R1N x) = (R2n x) = 0 si x <0. Las medidas de desempeo Las medidas de rendimiento que se introdujeron en el modelo de cola se calculan sobre una base semanal. Dado el estado wn = (W1N, w2n) y una accin, el nmero de no utilizadas reservados semi-urgentes ranuras y el nmero de asignaturas optativas cancelados pueden establecerse de la siguiente manera:

Adems, se introduce una nueva medida de la ejecucin, el nmero esperado de semi-urgentes ranuras que tienen que llevarse a cabo en tiempo extra semana siguiente como consecuencia de la accin elegida de esta semana. En semana n, esta cantidad depende del nmero de ranuras en el comienzo de la semana n, tal como se describe en la figura. 2. La frmula para calcular E [n, n +1 | wn, a] se da en la ecuacin. 3.

Estructura de precio Los gastos efectuados por no utilizados semi-urgentes ranuras (Ce) y cancel las franjas horarias optativas (Cc) son equivalentes a las introducidas en la Seccin 2. Un coste adicional, Co, para la realizacin de 1 - y 2-semanas ranuras de las horas extraordinarias se introduce. Los costes totales previstos en la semana n igual

Determinacin de la poltica ptima En el proceso de llegar a un * poltica ptima que define una accin ptima para cada estado wn, queremos tener en cuenta los costes incurridos hoy y en el futuro. Sin embargo, consideramos que los costes experimentado hoy es

ms importante que las experimentadas en el futuro. Por lo tanto utilizamos factor de descuento , (0,1), con el fin de volver a calcular los costes futuros para el nivel de coste de hoy. Definir V (w0) como los costos esperados actualizados durante un horizonte infinito, el estado inicial dado w0:

Sea V (w0) indican el valor mnimo de V (w0):

Para cada w0 estado inicial y cada accin una, en una poltica ptima debera considerar que

Esto nos da la ecuacin de optimalidad

El * poltica ptima consiste en los valores de una que resuelven la ecuacin de optimalidad para cada estado. Con el fin de encontrar una poltica * ptimo, se utiliza el algoritmo de iteracin de poltica [22]. Dado que el estado y el espacio de accin son finitos, converge el algoritmo de iteracin de poltica en un nmero finito de pasos. Tenga en cuenta que no es ptimo para realizar la 2-semana ranuras en tiempo extra, ya que incluso si se pospone y entonces no puede ser tratado en el tiempo regular, se pueden tratar en tiempo extra semana siguiente tambin.

Capacidad de planificacin y programacin de un departamento de Neurociruga

En esta seccin se ilustran nuestro enfoque de modelado y optimizacin considerando un departamento de neurociruga situado en un hospital universitario en los Pases Bajos. El personal del departamento tema que dedicar escaso tiempo O al corriente incierta de semi-urgentes pacientes conducira a un exceso de capacidad no utilizada O, por lo que decidi planear casi slo a los pacientes electivos en la disposicin del tiempo quirrgico.

Como consecuencia de ello, en las operaciones diarias, una gran parte de las cirugas electivas fue cancelado para dar cabida a semi-urgentes cirugas. Adems, muchas decisiones ad hoc eran necesarias para asegurar que todos los pacientes que reciban la atencin que necesitan. Con el apoyo de nuestros modelos, nos muestran las posibilidades de mejora. Todas las cirugas realizadas por el departamento de TI puede ser caracterizada por el tiempo estimado de U de la siguiente manera: a terceros) uno de una o de da, b) dos tercios de una o de da, c) uno o de da, y d) ms de un da OR. Con esto en mente el da o se divide en tres ranuras de igual longitud (K = 3). Tipo 1 cirugas tienen una duracin estimada de una ranura, el tipo 2 de dos ranuras, y el tipo 3 cirugas de una duracin estimada de tres o ms ranuras. Por lo tanto, es posible llevar a cabo ya sea en uno OR en das i) tres de tipo 1 cirugas, ii) un tipo 1 y un tipo de ciruga 2, o iii) un tipo de ciruga 3. El departamento se le asigna ocho OR das a la semana. Con cada da que consta de tres franjas horarias, el departamento cuenta con 24 ranuras por semana a su disposicin (es decir, m = 24). Datos Los datos necesarios para el modelo, semi-urgentes llegadas paciente, su duracin prevista y ciruga estado semi-urgente (ciruga dentro de una o dos semanas) se registraron durante un perodo ininterrumpido de diez semanas. Las caractersticas del proceso de llegada estn en lnea con el proceso de llegada de Poisson compuesto como se describe en [14]. Adems, la varianza en el sentido de relacin (VMR), definida como que es igual a 1 para la distribucin de Poisson, muestra que modelar el proceso de llegada del paciente a este departamento con un proceso de Poisson da una estimacin conservadora de la corriente de paciente agregada semi-urgente (VMR = 0,25, por lo que la varianza es menor que la esperada a partir de la distribucin de Poisson), mientras que proporciona una buena estimacin de los flujos de pacientes 1-semana semi-urgentes (VMR = 1,03) y una estimacin conservadora ligera para la semi-2 semanas urgente flujo de pacientes (VMR = 0,76). Por lo tanto, estamos seguros de que el proceso de Poisson compuesto es una opcin apropiada para modelar el proceso de llegada de semi-urgentes cirugas en este departamento. La Tabla 3 da los valores de los parmetros derivados de los datos, que se utilizan en el modelo de cola. Dado que en el modelo de decisin de Markov se hace una distincin entre 1 - y 2-semana semi-urgentes cirugas, diferentes valores de parmetros para el proceso de Poisson compuesto aplicar (Tabla 4) .

Tabla 3 Los valores de parmetros para el modelo de gestin de colas (Seccin 2)

Tabla 4 Los valores de parmetros para el modelo de decisin de Markov (Seccin 3) Los parmetros de costos como se definen en las Secciones 2 y 3 debe ser determinado por el departamento, y en funcin del nfasis que el departamento quiere poner a cada cancelacin de los pacientes o que tenga un vaco OR. Por ejemplo, cuando Ce = 10 y CC = 1, que tiene un vaco semi-urgente ranura se considera diez veces peor que la cancelacin de una ranura electiva. Dado que el departamento considera la realizacin de semi-urgentes ranuras de tiempo extra como muy indeseable, hacemos hincapi en esta fijando en Co 100. Se consideran tres combinaciones de Ce y Cc (Tabla 5). Para el departamento bajo consideracin, CC1 es una configuracin coste razonable. Para demostrar nuestra metodologa tambin utilizamos dos configuraciones de otros costos.

Tabla 5 Combinaciones de costos Determinar el nmero necesario de ranuras semi-urgentes Empezamos por calcular la cantidad mnima de semi-urgentes ranuras requerida (Smin), que es igual a (ver seccin 2.2). Desde

tenemos eso . El departamento estima que aproximadamente el 40% de las cirugas realizadas durante regulares o das es del tipo semi-urgente, que es apoyada por los datos ( %). Teniendo en cuenta que s puede variar de smin a m, se obtienen los resultados de la Tabla 6. El valor ptimo para cada combinacin de coste es en negrita. Tenga en cuenta la gran cantidad de ranuras cancelados electivos para s = 10. Esto demuestra que se centra en el comportamiento medio de un sistema puede dar lugar a resultados no satisfactorios del sistema (y tal vez inesperado). En la fig. 4 y se comparan grficamente. Vemos das), para

en la Tabla 6 que para CC1 el valor ptimo de * s es igual a 13 ( CC2, * s es igual a 11 ( das), y por CC3 * s es igual a 17 (

das).

Tabla 6 Queuing resultados del modelo

La figura. 4 (Lnea interrumpida) y para Asignacin de 2-semanas semi-urgentes ranuras Ahora utilizamos el modelo de decisin de Markov para programar el 1 - y 2semanas ranuras semi-urgentes. Nuestro objetivo es encontrar una poltica ptima que prescribe el nmero de semi-urgentes de 2 semanas ranuras para planificar, dado cualquier estado posible del sistema. Poltica Monotone

Es posible que en la accin poltica ptima a no es montona creciente en w2n. Aunque esta forma de la poltica ptima no es poco comn en la literatura [23], que puede ser difcil para los profesionales de la medicina a aplicar. Por lo tanto, haga lo siguiente. Determinamos una poltica * ptimo, tal como se describe en la Seccin 3.3. A continuacin, compruebe si es montona creciente en w2n. Si este es el caso, mantener esta poltica ptima. De lo contrario, crear una poltica montona, Delta M, basndose en la poltica ptima, donde el nmero de ranuras 2-semanas para planificar (la accin elegida) no se permite a disminuir. Tal poltica montona no es necesariamente ptimo, incluso en la clase de las polticas montono. Polticas Obtenidos Las combinaciones de costos CC1, CC2 y CC3 se utilizan para obtener tres polticas del modelo de decisin de Markov. Para las combinaciones de coste CC1 y CC3 encontramos montona creciente polticas ptimas, dadas en las Figs. 5 y and6.6. Para CC2 combinacin de costes de una poltica montono se ha creado, dada en la figura. 7. Un factor de descuento de = 0,95 se utiliza en todos los casos. Nos parece que para CC1

, CC2 por y para CC3. Los ejes horizontales en las figuras muestran los valores posibles de W1 y W2. Cuando estos se combinan el estado del sistema se obtiene. En el eje vertical de la accin que se elige para cada estado es dado. El conjunto de acciones para todos los estados posibles de la forma poltica. Recordemos que la accin elegida consiste solamente en el nmero de semi-urgentes-2 semanas ranuras para planificar esta semana, desde 1-semana semi-urgentes ranuras se complet esta semana.

La figura. 5

* para CC1 (s * = 13)

La figura. 6 Delta M para CC2 (s * = 11)

La figura. 7 * para CC3 (s * = 17) Mientras que para * CC1 y CC3 es sencillo plan de dos semanas de ranuras de hasta * s y posponer las restantes semanas de 2 ranuras hasta la semana que viene, la poltica obtenida por CC2 es muy diferente. En varios estados que se produce incluso cuando el nmero de ranuras de 1-semana excede * s, ranuras electivos se cancela con el fin de acomodar 2-semana ranuras. Esta

accin se elige para evitar el tiempo extra, un resultado de s * estar cerca de smin. Similar a los resultados del modelo de colas, esto muestra que el mantenimiento de una estructura de costes similar a CC2, que se traduce en la eleccin de un * s que se aproxima a E [R], conduce a la cancelacin de electivos ranuras. Discusin y conclusiones En este trabajo se ha desarrollado una metodologa para manejar el flujo de pacientes semi-urgente en un departamento quirrgico. A nivel estratgico, se ha determinado el o la capacidad necesaria para dar cabida a todos los pacientes semi-urgentes en el largo plazo, y hemos descrito un modelo de cola que permite un equilibrio entre el nmero de pacientes electivos cancelado y el monto no utilizado de O el tiempo. Dada la cantidad de ranuras dedicadas a semi-urgentes pacientes, la distribucin de la cantidad de ranuras electivos cancelados, y la distribucin del nmero de no utilizados semi-urgentes ranuras se pueden derivar con el modelo de cola, como se muestra en la Seccin 4. Una idea que se desprende de estos resultados es que centrarse en slo el comportamiento medio de un sistema puede dar lugar a resultados no deseados del sistema, en este caso de la cancelacin de muchos pacientes electivos. Desde semi-urgente y cancelaciones de llegadas de pacientes electivos son dependientes, incluso en perodos consecutivos, un enfoque de modelado natural se encuentra en el rea de la teora de colas. A nivel tctico, hemos delineado un modelo de decisin de Markov que apoya la asignacin de 1 - y 2-semanas cirugas semi-urgentes. Este modelo proporciona una gua para la programacin semanal de semi-urgentes pacientes. Las polticas obtenidos con el modelo puede ser transferido a un programa de hoja de clculo y con poco esfuerzo desarrollado en una herramienta que es fcil de usar. El valor aadido del modelo de decisin de Markov es que simplifica la tarea de programacin sustancialmente. Tenga en cuenta que todos los modelos se pueden utilizar para los valores de parmetro arbitrario. En la metodologa presentada, ambos modelos estn la planificacin y programacin de las ranuras individuales. No se tiene en cuenta que cuando una ciruga tarda ms de una ranura, todas las ranuras deben ser programados forma adyacente en el mismo o en el mismo da. Para cuantificar este efecto, se calcul el nmero esperado de semi-urgentes ranuras tratados por el ejemplo en el caso de estudio donde s * = 13. Cuando se consideran todos los estados posibles, que consiste en el nmero de uno, dos y tres ranuras semiurgentes cirugas de espera, esta expectativa es igual a 8,86 si se tiene en cuenta el requisito de adyacencia (es decir, en la situacin en la que tenemos completo de cuatro o das de tres ranuras y una ranura para un solo sobre otro o Da). Tenga en cuenta que en estos clculos hemos supuesto que un planificador racional tendra como objetivo maximizar el nmero de semiurgentes ranuras tratados en el tiempo disponible. Dado que se considera un ejemplo del problema de donde * s es relativamente pequeo, por lo que hay poca libertad para llenar el o los das, la desviacin de 7,7% con respecto al valor de 9,60 ranuras (calculada con el modelo de cola) ser ms pequeo en

la mayora otros (grandes) las instancias del problema. Sin embargo, el requisito adjency resulta en una demanda ligeramente mayor para semiurgentes ranuras. Un tema para futuras investigaciones sera extender la metodologa que se presenta con un modelo operacional que las cirugas horarios individuales. Consideramos que el total o el tiempo asignado a un departamento quirrgico de gestin del RO como dados. Por supuesto, es posible establecer la cantidad ptima de tiempo asignado o, y hacerlo primero podra resultar en un mejor rendimiento. Uno de nuestros otros objetivos es llevar a cabo un anlisis extensivo de datos para apoyar una implementacin de nuestra metodologa en el departamento de neurociruga discuten en la Seccin 4.