NOTA CLNICA

Sndrome de Leigh causado por la mutacin G14459A del ADN mitocondrial en una familia mexicana
A. Gutirrez a, A. Saldaa-Martnez a, R. Garca-Ramrez b, D. Rayo-Mares b, M. Carreras c, M.J. Lpez-Prez c, E. Ruiz-Pesini c,d, J. Montoya c, J.F. Montiel-Sosa a,c

SNDROME DE LEIGH CAUSADO POR LA MUTACIN G14459A DEL ADN MITOCONDRIAL EN UNA FAMILIA MEXICANA Resumen. Introduccin. El sndrome de Leigh es una enfermedad neurodegenerativa y progresiva, de aparicin en la infancia, que est causada por defectos tanto en el genoma nuclear como en el mitocondrial. La mutacin G14459A del ADN mitocondrial se ha asociado con anterioridad a la neuropata ptica hereditaria de Leber y recientemente al sndrome de Leigh. Caso clnico. Nia mexicana de 10 meses de edad diagnosticada, despus de un seguimiento clnico, neurolgico y radiolgico, de sndrome de Leigh. Se le realiz el anlisis de mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial asociadas a este sndrome, y se encontr la mutacin G14459A en un porcentaje prximo a la homoplasmia y en heteroplasmia en la madre. El resto de familiares relacionados por va materna carecen de la mutacin. Conclusin. La mutacin G14459A, aunque poco frecuente en la patologa, debe de estudiarse en pacientes con sndrome de Leigh que no presentan las mutaciones puntuales ms comunes. [REV NEUROL 2009; 49: 248-50] Palabras clave. ADN mitocondrial. ADNmt. Enfermedades mitocondriales. Haplogrupo. Mutacin G14459A. Sndrome de Leigh.

INTRODUCCIN El sndrome de Leigh o encefalomiopata mitocondrial necrotizante infantil subaguda [1] es una enfermedad neurodegenerativa, genticamente heterognea causada por mutaciones tanto en el genoma nuclear como en el mitocondrial, por lo que puede presentar diversos tipos de herencia. Lo anterior lleva a defectos en las vas metablicas, as como en el sistema de fosforilacin oxidativa y origina una deficiencia en la produccin de adenosn trifosfato (ATP) [2]. Esta deficiencia tiene manifestaciones diversas y afecta a varios rganos; se presenta con sntomas como: ataxia, atrofia ptica, retardo en el desarrollo motor e intelectual, crisis convulsivas, hipotona, debilidad, letargia, vmitos, oftalmopleja externa, prdida de visin, lesiones caractersticas en los ganglios basales y anormalidades respiratorias, entre otras [3]. En cuanto al ADN mitocondrial (ADNmt), la mutacin T8993G/C en el gen de la subunidad 6 de la ATP sintasa (ATP6) es la mutacin que se asocia con ms frecuencia a este sndrome [4,5]. Asimismo, se han encontrado mutaciones en la posicin T9176C y menos frecuentemente en otras posiciones. En el ao 2000 se describieron tres pacientes con sndrome de Leigh, con una deficiencia en el complejo I de la ca-

dena respiratoria, que presentaban una mutacin (G14459A) [6] la cual se haba descrito anteriormente asociada a la neuropata ptica hereditaria de Leber, con distona o con una combinacin de ambas. Recientemente se ha comprobado que esta mutacin presenta una alta variabilidad clnica [7]. En este trabajo se presenta un caso de una nia mexicana diagnosticada de sndrome de Leigh que presenta la mutacin G14459A en el gen de la subunidad ND6 del complejo I de la cadena respiratoria.
CASO CLNICO Nia de 10 meses de edad, hija de padres no consanguneos, que inicia su padecimiento al presentar retencin y regresin en el desarrollo. A los 3 meses de edad tiene seguimiento visual de 90 y a los 4 meses de 180. En los primeros 2 meses presenta un aumento del tono axial, as como atrapamiento del pulgar. Hasta los 5 meses, el desarrollo es aparentemente normal y posteriormente comienza a retrasarse sin lograr un adecuado sostn ceflico, rodamiento, gateo o sedestacin. A los 9 meses presenta movimientos de parpadeo frecuentes de breve duracin y repetidos, el electroencefalograma es normal y no recibe tratamiento. A los 10 meses presenta nuevamente movimientos epilpticos con aumento del tono generalizado y supraversin de la mirada de segundos de duracin; se le administra valproato de magnesio. La resonancia magntica (RM) muestra imgenes de desmielinizacin en el mesencfalo, el tlamo y la zona interhemisfrica, y se menciona una probable enfermedad de Leigh (Fig. 1). Despus de la rehabilitacin se produce una mejora importante en el aspecto motor, se logra sostn ceflico, sedestacin sin ayuda, as como defensas laterales. Unos meses ms tarde muestra nuevamente crisis tnicas generalizadas de las mismas caractersticas de 8 a 10 s durante 10 das, pierde de nuevo sostn ceflico y sedestacin, y se modifica el tratamiento a topiramato. En esta ocasin cursa con un cuadro de rinofaringitis viral con mal manejo de secreciones, presenta fiebre de hasta 40 C las 48 h previas a su ingreso en el hospital. Se program un nuevo electroencefalograma, potenciales auditivos y visuales, as como electromiograma, que fueron normales. Por ltimo se program una biopsia del msculo gastrocnmico y se enviaron muestras de tejido para realizar estudios de gentica y patologa. Actualmente est estable sin la presencia de nuevos eventos mioclnicos y con remisin del cuadro. Para el estudio gentico-molecular del ADNmt se extrajo el ADN total de una biopsia de msculo utilizando el DNeasy Blood & Tissue Kit (Quiagen, Gentra Systems, Inc., Minneapolis, Minn.). En primer lugar se analizaron las

Aceptado tras revisin externa: 20.05.09.

a Departamento de Ciencias Biolgicas. Facultad de Estudios Superiores Cuautitln. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. b Departamento de Neurologa Peditrica. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico DF, Mxico. c Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular y Celular. Universidad de Zaragoza. CIBER de Enfermedades Raras (CIBERER). Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. d Fundacin Aragn I + D (ARAID). Zaragoza, Espaa.

Correspondencia: Dr. Julio Montoya. Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular y Celular. Universidad de Zaragoza. Miguel Servet, 177. E-50013 Zaragoza. Fax: +34 976 761 612. E-mail: jmontoya@unizar.es Trabajo realizado con apoyo de la Direccin General de Asuntos del Personal Acadmico UNAM (Beca de Estancia Sabtica de Investigacin. Proyecto PAPIIT IN204607-3), del Instituto de Salud Carlos III (FIS-PI07-0045) y de la Diputacin General de Aragn (Grupos Consolidados B33). 2009, REVISTA DE NEUROLOGA

248

REV NEUROL 2009; 49 (5): 248-250

SNDROME DE LEIGH

Figura 1. Resonancia magntica en secuencia T2: a) Corte coronal donde se observan lesiones simtricas en ncleos del putamen y globo plido; b) Corte axial donde se observan lesiones hiperintensas en los pednculos cerebrales del mesencfalo; c) Corte axial con lesiones simtricas hiperintensas en ncleos lenticulares (putamen y globo plido).

protocolos descritos anteriormente [8]. Como se aprecia en la figura 2, el paciente presenta la mutacin G14459A en heteroplasmia con un porcentaje superior al 95%. Asimismo, se realiz el anlisis en cuatro familiares relacionados por va materna (abuela, madre y dos tas), todos ellos asintomticos; slo la madre present la mutacin con un grado de heteroplasmia muy inferior (< 5%) (Fig. 2). Con el fin de determinar el haplogrupo al que perteneca la paciente, se secuenci la regin hipervariable I del ADNmt y se compar con la secuencia de referencia de Cambridge y con su revisin posterior [9,10]. De este modo se determin que perteneca al haplogrupo H de origen caucsico.

Figura 2. rbol genealgico de la familia y anlisis de los polimorfismos de longitud de los fragmentos de restriccin para la mutacin G14459A del ADN mitocondrial (ADNmt). El ADN amplificado es de 498 pb y permanece intacto en el ADN normal o se corta en dos fragmentos de 379 y 119 al ser digerido con la enzima de restriccin Mae III. Estos fragmentos se visualizan por electroforesis en gel de agarosa al 2% teidos con bromuro de etidio. La cuantificacin de las bandas obtenidas se realiz por anlisis densitomtrico en un analizador de imgenes. En el pedigr se muestra el porcentaje de molculas de ADNmt mutadas deducidas del anlisis electrofortico. Las muestras de ADN de cada individuo en el anlisis electrofortico se corresponden con la nomenclatura en el pedigr. A: Amplificado sin digerir; M: marcador de peso molecular; III: paciente; II-2: madre; II-2S: madre (saliva); II-3: ta 1; II-3S: ta (saliva); II-4: ta 2; II-4S: ta 2 (saliva); I-1: abuela; I-1S: abuela (saliva).

mutaciones principales asociadas al sndrome de Leigh (T8993G/C y T9176C localizadas en el gen de la ATP6 del ADNmt), que resultaron ser negativas. A continuacin se secuenci un fragmento del ADNmt que contiene el gen ND6 del complejo I, ya que en ste se haba descrito alguna mutacin relacionada con el sndrome de Leigh. De este modo se descart la mutacin 14487 y se encontr que tena la mutacin G14459A casi de forma homoplsmica. Con el fin de corroborar este resultado y determinar el grado de heteroplasmia, se realiz un anlisis por la tcnica de PCR/RFLP mediante

DISCUSIN El sndrome de Leigh es una enfermedad devastadora que puede producirse por mutaciones localizadas tanto en el ADNmt como en el ADN nuclear. Nuestra paciente presenta la mutacin G14459A en el gen ND6 del ADNmt que cambia una alanina por una valina en la posicin 72 de la secuencia de aminocidos, una de las zonas ms conservadas evolutivamente de esta protena. La mutacin est presente de forma heteroplsmica en una proporcin del 95%. Con excepcin de la madre, la mutacin no se encuentra presente en los miembros de la familia relacionados por va materna. La madre solamente presenta un 5% de molculas de ADNmt mutadas en clulas sanguneas, lo que da una idea de que esta mutacin se cre en la rama de la madre del paciente, aunque no se puede saber si estaba en el vulo o se gener despus [11]. Como es frecuente, el porcentaje de la mutacin aumenta drsticamente en la siguiente generacin [12,13]. La RM realizada a la paciente muestra que sta puede padecer sndrome de Leigh y la historia clnica no presenta padecimiento de distona ni de ceguera, las otras enfermedades que han sido asociadas con la mutacin G14459A. La subunidad ND6 parece esencial para el ensamblaje correcto del complejo I [14]. En nuestro caso, no ha sido posible analizar el ensambaje de los complejos ni la actividad de la cadena respiratoria debido a que no se ha podido disponer de una biopsia de msculo, pero es muy posible que tanto el ensamblaje del complejo como la actividad estn afectados debido al alto porcentaje de la mutacin en la paciente. La mutacin G14459A se ha descrito anteriormente asociada a tres casos de sndrome de Leigh y, previamente se haba mostrado, utilizando cbridos transmitocondriales, que provoca un defecto de la actividad del complejo I [15].

REV NEUROL 2009; 49 (5): 248-250

249

A. GUTIRREZ, ET AL

El ADNmt de estudio corresponde a una paciente mexicana que, tras la secuenciacin de la regin hipervariable I de su ADNmt, no mostr ninguna diferencia con la secuencia de referencia de Cambridge que, junto con la determinacin de determinados polimorfismos de la zona codificante, permiti concluir que perteneca al haplogrupo H de origen europeo [9,10, 16]. En trabajos previos se ha informado de la presencia de enfermedad mitocondrial en pacientes mexicanos pertenecientes a haplogrupos nativoamericanos [17]; sin embargo, en este caso se trata de una paciente mexicana perteneciente al haplogrupo europeo H. Cada vez son ms los casos descritos de asocia-

cin de haplogrupos mitocondriales y fenotipos de importancia clnica. Sin embargo, existe muy poca informacin publicada en la que se haya determinado el haplogrupo mitocondrial de los casos descritos de sndrome de Leigh, lo que dificulta buscar posibles asociaciones del fenotipo y el fondo gentico mitocondrial. La mutacin G14459A rene los criterios de patogenicidad [18] y parece que es la causa del sndrome de Leigh que padece la paciente. Este resultado, junto con los publicados anteriormente [6], sugiere que esta mutacin debe de estudiarse en pacientes con sndrome de Leigh.

BIBLIOGRAFA 1. Leigh D. Subacute necrotising encephalomyelopathy in an infant. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1951; 14: 216. 2. Rahman S, Blok RB, Dahl HHM, Danks DM, Kirby DM, Chow CW, et al. Leigh syndrome: clinical features and biochemical and DNA abnormalities. Ann Neurol 1996; 39: 343-51. 3. Mallo-Castao J, Castan-Lpez L, Herrero-Mendoza B, Robles-Garca B, Goded-Rambaud F. Leigh disease due to deficiency of mitochondrial respiratory chain complexes I, III and IV. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 161-5. 4. Montoya J, Playn A, Solano A, Alcaine MJ, Lpez-Prez MJ, PrezMartos A. Enfermedades del ADN mitocondrial. Rev Neurol 2000; 31: 324-33. 5. Montoya J, Solano A, Lpez-Gallardo E, Dahmani Y, Herrero MD, DezSnchez C, et al. Enfermedades metablicas por alteracin del DNA mitocondrial. In Sanjurjo P, Baldellou A, eds. Enfermedades metablicas por alteracin del DNA mitocondrial. Madrid: Ergon; 2006. p. 459-77. 6. Kirby DM, Kahler SG, Freckmann ML, Reddihough D, Thorburn DR. Leigh disease caused by the mitochondrial DNA G14459A mutation in unrelated families. Ann Neurol 2000; 48: 102-4. 7. Gropman A, Chen TJ, Perng CL, Krasnewich D, Chernoff E, Tifft C, et al. Variable clinical manifestation of homoplasmic G14459A mitochondrial DNA mutation. Am J Med Genet 2004; 124A: 377-82. 8. Jun AS, Brown MD, Wallace DC. A mitochondrial DNA mutation at nucleotide pair 14459 of the NADH dehydrogenase subunit 6 gene associated with maternally inherited Leber hereditary optic neuropathy and dystonia. Proc Natl Acad Sci U S A 1994; 91: 6206-10. 9. Anderson S, Bankier AT, Barrell BG, De Bruijn MHL, Coulson AR, Drouin J, et al. Sequence and organization of the human mitochondrial genome. Nature 1981; 290: 427-65. 10. Andrews RM, Kubacka I, Chinnery PF, Lightowlers RN, Turnbull DM, Howell N. Reanalysis and revision of the Cambridge reference sequence for human mitochondrial DNA. Nat Genet 1999; 23: 147. 11. Playn A, Solano A, Gonzlez de la Rosa J, Merino-Arribas JM, Andreu AL, Lpez-Prez M, et al. Sndrome de Leigh producido por una mutacin de novo T8993G en el ADN mitocondrial. Rev Neurol 2002; 34: 1124-6. 12. Chinnery PF, Thorburn DR, Samuels DC, White SL, Dahl HM, Turnbull DM, et al. The inheritance of mitochondrial DNA heteroplasmy: random drift, selection or both? Trends Genet 2000; 16: 500-5. 13. Wong LJ, Wong H, Liu A. Intergenerational transmission of pathogenic heteroplasmic mitochondrial DNA. Genet Med 2002; 4: 78-83. 14. Bai YD, Attardi G. The mtDNA-encoded ND6 subunit of mitochondrial NADH dehydrogenase is essential for the assembly of the membrane arm and the respiratory function of the enzyme. EMBO J 1998; 17: 4848-58. 15. Jun AS, Trounce IA, Brown MD, Shoffner JM, Wallace DC. Use of transmitochondrial cybrids to assign a complex I defect to the mitochondrial DNA-encoded NADH dehydrogenase subunit 6 gene mutation at nucleotide pair 14459 that causes Leber hereditary optic neuropathy and dystonia. Mol Cell Biol 1996; 16: 771-7. 16. Wallace DC, Brown MD, Lott MT. Mitochondrial DNA variation in human evolution and disease. Gene 1999; 238: 211-30. 17. Delgado-Snchez R, Zrate-Moysen A, Monsalvo-Reyes A, Herrero MD, Ruiz-Pesini E, Lpez-Perez M, et al. Encefalomiopata mitocondrial, acidosis lctica y accidentes cerebrovasculares (MELAS) con la mutacin A3243G en el gen ARNtLeu(UUR) del ADNmt en el haplogrupo B2 nativo americano. Rev Neurol 2007; 44: 18-22. 18. Montoya J, Lpez-Gallardo E, Dez-Snchez C, Lpez-Prez MJ, RuizPesini E. 20 years of human mtDNA pathologic point mutations: carefully reading the pathogenicity criteria. Biochim Biophys Acta 2009; 1787: 476-83.

LEIGH SYNDROME CAUSED BY THE MITOCHONDRIAL DNA G14459A MUTATION IN A MEXICAN FAMILY Summary. Introduction. Leigh syndrome is a neurodegenerative and progressive disease that appears usually in childhood due to defects in nuclear or mitochondrial genome. The mutation G14459A in mitochondrial DNA has been associated previously to Leber hereditary optic neuropathy and recently to Leigh syndrome. Case report. A 10 months-old Mexican girl diagnosed of Leigh syndrome. Molecular-genetic studies detected the mutation G14459A in a percentage close to homoplasmy and in low heteroplasmy in her mother. The rest of the maternally related family members analyzed were negative. Conclusion. The G14459A mutation, although not very frequently associated to Leigh syndrome, should be analyzed in patients that do not present the most common point mutations. [REV NEUROL 2009; 49: 248-50] Key words. G14459A mutation. Haplogroup. Leigh syndrome. Mitochondrial diseases. Mitochondrial DNA. mtDNA.

250

REV NEUROL 2009; 49 (5): 248-250