10. Cardiopata isqumica.

Angina de pecho
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10.1. Angina de pecho estable

Clnica
La angina es la traduccin clnica de una isquemia miocrdica transitoria que ocurre siempre en circunstancias parecidas. El enfermo tpico es un varn de ms de 50 aos, con factores de riesgo coronario (tabaquismo, diabetes, dislipemia, hipertensin), que presenta, cuando realiza esfuerzos de una determinada intensidad, opresin retroesternal que comienza progresivamente y desaparece paulatinamente con el reposo o la nitroglicerina sublingual, durando los episodios generalmente pocos minutos. Esta opresin puede irradiarse a otras zonas y acompaarse de sntomas vegetativos (como sudoracin fra o nuseas). Lo caracterstico de la angina estable es que esta clnica aparece siempre con esfuerzos de intensidad parecida en cada paciente (MIR 02-03, 101; MIR 99-00, 85). En algunos pacientes, el dolor puede desencadenarse tambin por situaciones emocionales intensas. A veces la angina sigue un patrn circadiano, siendo menor el umbral de esfuerzo necesario para producirla por las maanas poco despus de levantarse, y a veces en el perodo postprandial o con el fro. Cuando en un paciente con angina estable desde hace meses o aos, los episodios de dolor comienzan a ser ms intensos, ms duraderos, o aparecen esfuerzos progresivamente menores o incluso en el reposo, decimos que la angina se ha inestabilizado y hablamos de angina inestable (MIR 98-99, 29).

Orientacin MIR

Tema muy preguntado y causa ms frecuente de ingreso en los servicios de Cardiologa. Todo mdico, con independencia de la especialidad que en el futuro desarrolle, debe conocer esta patologa.

Aspectos Esenciales (I)

1
El diagnstico de la angina de pecho se fundamenta en la anamnesis con su lgica y limitada sensibilidad, que obliga en muchas ocasiones a realizar exploraciones complementarias.

Las alteraciones en el ECG que se consideran diagnsticas son la depresin o la elevacin del ST (las alteraciones de la onda T no tienen valor diagnstico). En el caso de la depresin del segmento ST, se considera positivo un descenso > a 1 mm medido a 80 mseg del punto J. En este caso se habla de prueba elctricamente positiva. Las derivaciones ms sensibles son V4-V5. Existen alteraciones del ECG que impiden la valoracin de las alteraciones elctricas de la prueba, como el BCRI, la estimulacin por marcapasos y el sndrome de WPW. En estos casos se habla de prueba elctricamente indeterminada. La sensibilidad de la prueba aumenta con la severidad de la enfermedad subyacente. En la enfermedad de un solo vaso, oscila ente el 40-70% (dependiendo de la arteria enferma). En la enfermedad del tronco o de tres vasos, es cercana al 85%. La sensibilidad global ronda el 75%. La presencia de alteraciones del ST en reposo, el sexo femenino, frmacos (quinidina, digoxina...) y la hipertrofia ventricular son causa de falsos positivos. Algunos datos de la prueba de esfuerzo aportan informacin sobre un peor pronstico (ver Tabla 36). Tambin se han desarrollado algunos ndices, que intentan cuantificar el riesgo de acuerdo con los resultados obtenidos en la ergometra (MIR 98-99F, 47), (MIR 96-97F, 56). 5. Ecocardiograma de estrs. Es un ecocardiograma que se realiza despus de un ejercicio o mientras al paciente se le administra dobutamina o dipiridamol. La dobutamina, al aumentar la demanda de oxgeno por el miocardio, produce isquemia en aquellas zonas que tienen comprometido el aporte sanguneo, apareciendo en dichas zonas alteraciones de la contractilidad que no haba en situacin basal (sin la dobutamina). El dipiridamol produce vasodilatacin en las arterias coronarias sanas, pero a costa de disminuir el flujo a travs de aquellas arterias que ya tenan el flujo comprometido por estenosis, produciendo isquemia en las zonas dependientes de las arterias estenosadas y alterndose as tambin la contractilidad segmentaria en dichas zonas. Sea con el ejercicio, con dobutamina o con dipiridamol, si aparecen alteraciones de la contractilidad que antes de administrar el frmaco no existan, podemos decir que las arterias responsables de la irrigacin de estas zonas tienen un flujo comprometido, y la prueba entonces ser ecocardiogrficamente positiva. El mtodo de estrs escogido ser siempre que sea posible el esfuerzo en cinta ergomtrica, ya que al ser ms fisiolgico y producir una mayor carga isqumica, es el que aporta ms informacin. En aquellos pacientes que no puedan realizar esfuerzo suficiente se emplear el estrs farmacolgico con dobutamina o dipiridamol. Las contraindicaciones para la administracin de dipiridamol son el asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa y las alteraciones graves de la conduccin, antagonizndose sus efectos secundarios con el empleo de teofilina. Las contraindicaciones relativas de la dobutamina incluyen las arritmias auriculares y ventriculares, la hipertensin severa no controlada y la obstruccin hemodinmicamente significativa en el tracto de salida del ventrculo izquierdo. 6. Pruebas de cardiologa nuclear. La cardiologa nuclear consiste en inyectar radiofrmacos (Talio 201 o compuestos derivados del tecnecio-99m) por va venosa, que van a ser captados por las clulas miocrdicas de manera

Exploracin fsica
En un paciente con angina estable, podemos encontrar algunos datos en la exploracin fsica, pero todos son inespecficos: puede haber 3R y/o 4R, desviacin del latido de la punta, soplo de insuficiencia mitral, crepitantes pulmonares, xantomas (hiperlipemia), signos por la repercusin visceral de la HTA, etc.

Existen dos maneras de detectar isquemia, la ergometra convencional y las tcnicas de imagen (eco de estrs e istopos). Estas ltimas, al incorporar la imagen, tienen mayor sensibilidad y especificidad y deben ofrecerse de entrada cuando existan alteraciones ECG basales (BCRI, WPW, MP, cubeta digitlica, HVI...).

Exmenes complementarios
1. Puede haber datos inespecficos debidos a la presencia de DM, hiperlipemia, insuficiencia renal, anemia, etc. 2. En la Rx, puede haber tambin datos inespecficos, como presencia de cardiomegalia, datos de insuficiencia cardaca, aneurismas ventriculares, etc. 3. ECG: el ECG en reposo suele ser normal (hasta en el 50%), aunque pueden existir alteraciones inespecficas de ST y T. Lo importante es ver si hay cambios con respecto al ECG basal sin dolor: durante el dolor, la alteracin ms tpica es el descenso del ST, aunque en la angina variante de Prinzmetal (vasoespstica) ocurre una elevacin del ST (MIR 95-96, 172). 4. Ergometra o prueba de esfuerzo. Se considera la prueba de eleccin en la mayora de los pacientes. Se valora la capacidad funcional, la presencia de sntomas, las alteraciones en el ECG, la respuesta de la presin arterial y la presencia de arritmias desencadenadas por el esfuerzo. La prueba se considera concluyente cuando el paciente ha alcanzado el 85% de la frecuencia cardaca mxima para su edad (que se calcula con la frmula FCMP= (220-edad) x 0,85). Si, durante la realizacin del ejercicio, el paciente presenta angina, se dice que la prueba ha sido clnicamente positiva (en caso contrario, la prueba se considera clnicamente negativa).

Se considera que la ergometra es electrocardiogrficamente positiva cuando se produce un descenso o ascenso del ST de al menos 1 mm, y concluyente cuando se alcanza el 85% de la frecuencia cardaca mxima prevista. La sensibilidad global de la prueba es de un 75%, lo que justifica la existencia de falsos positivos y negativos.

Repasa la tabla de criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo.

La manera ms fisiolgica de inducir isquemia y la que ms informacin aporta es el esfuerzo fsico (ergometra convencional, eco de esfuerzo o ergometra con istopos). Si el paciente no puede realizar ejercicio, se emplear el estrs farmacolgico con dobutamina o dipiridamol.

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Tabla 32

Gravedad clnica de la angina. Clasificacin de CCS

La angina slo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No limitacin vida normal Limitacin ligera de la actividad fsica. La angina aparece al andar rpido o subir escaleras o cuestas. Puede andar ms de 1 o 2 manzanas o subir un piso de escaleras Limitacin marcada de la actividad fsica. La angina aparece al andar 1 o 2 manzanas o al subir un piso de escaleras Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Este sntoma puede aparecer en reposo

I II III IV
Tabla 33

Diagnstico diferencial del dolor torcico

Diseccin artica: El dolor es brusco, persistente y especialmente intenso (transfixiante, desgarro) desde el comienzo. Es de caractersticas migratorias, dirigindose hacia donde se extienda la diseccin. Reduccin asimtrica pulsos arteriales. Soplo de insuficiencia artica. Ensanchamiento mediastnico en Rx trax Pericarditis aguda: Puede ser similar en carcter y localizacin al coronario, pero es prolongado, muchas veces pleurtico, y se modifica con los cambios posturales (se alivia con la flexin del tronco). Roce pericrdico. Ascenso cncavo y difuso del segmento ST. Alivio con antiinflamatorios y no con nitroglicerina Estenosis artica: Angina de esfuerzo. Sncope de esfuerzo. Disnea. Soplo sistlico artico irradiado a cartidas Prolapso mitral: Dolor habitualmente de caractersticas atpicas, de duracin muy variable y sin factores precipitantes claros, que no se alivia con nitroglicerina. Auscultacin de un clic meso o telesistlico Hipertensin pulmonar: Se origina por isquemia ventricular derecha. Puede ser muy similar al de la angina y aparece en relacin con embolia aguda de pulmn o hipertensin pulmonar crnica Espasmo esofgico: Dolor epigstrico y retroesternal. Suele relacionarse con la ingesta de alimentos, especialmente muy fros o calientes. Al igual que la angina puede aliviarse con nitroglicerina. Puede asociar disfagia Reflujo gastroesofgico: Dolor urente epigstrico y retroesternal que aparece especialmente al acostarse despus de las comidas. Presencia de acidez en la boca. Alivio rpido con alcalinos lcera pptica: Dolor epigstrico. Se agudiza con el ayuno y calma con la ingesta y anticidos Enfermedad biliar: Se localiza en hipocondrio derecho aunque puede irradiarse a hemitrax derecho y epigstrico. Prolongado y con caractersticas clicas (va y viene) y responde a analgsicos-antiespasmdicos Pancreatitis: Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda en cinturn. Disminuye al inclinarse hacia delante Osteomuscular: Dolor superficial en la pared torcica que se reproduce a la palpacin mecnica y se exacerba con los movimientos o la tos Psicgeno: Dolor precordial sordo y persistente con crisis de dolor punzante de breves segundos. Se desencadena con ansiedad y problemas familiares, econmicos o de insatisfaccin personal. Sin relacion con los esfuerzos. Suele asociar disnea, hiperventilacin, palpitaciones, suspiros, parestesias y debilidad general. Puede disminuir con acciones muy diversas: reposo, ejercicio, tranquilizantes, analgsicos o placebo El primer objetivo en la angina inestable es estabilizar al paciente con tratamiento farmacolgico: aspirina, clopidogrel, enoxaparina y antianginosos.

Aspectos Esenciales (II)

Un defecto de perfusin irreversible con los istopos implica necrosis y, si es reversible, isquemia.

Existen dos tipos de angina con diferente fisiopatologa: la estable y la inestable. En la primera existe una estenosis coronaria que limita el flujo de sangre al miocardio. En la segunda se ha producido una ruptura de una placa de ateroma, con la consiguiente agregacin plaquetaria y activacin de la coagulacin. Esta ltima, al ser de pronstico ms incierto, obliga al ingreso hospitalario.

Tabla 34

Contraindicaciones absolutas y relativas de la ergometra

El segundo paso consiste en conocer el pronstico del paciente. Este depende de tres grandes factores: la FEVI, la existencia de isquemia y de arritmias ventriculares.

ABSOLUTAS Infarto agudo de miocardio complicado o no complicado antes de 5-7 das Angina inestable no estabilizada con medicacin Arritmias cardacas incontroladas que causan sntomas o deterioro hemodinmico Estenosis artica severa sintomtica Insuficiencia cardaca sintomtica no controlada Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar Miocarditis o pericarditis aguda Diseccin artica aguda Incapacidad fsica o psquica para realizar la prueba RELATIVAS Estenosis del tronco comn de la coronaria izquierda Enfermedad valvular estentica moderada Anomalas electrolticas Hipertensin arterial grave (TAS > 200 mmHg o diastlica > 110 mmHg) Taquiarritmias o bradiarritmias Miocardiopata hipertrfica u otras formas de obstruccin al tracto de salida del VI Bloqueo auriculoventricular de alto grado

Si encontramos algn dato de mal pronstico, como disfuncin ventricular, miocardio en riesgo o episodios de TV, el manejo bsico consiste en conocer la anatoma coronaria con una coronariografa y revascularizar al paciente. Un ejemplo prctico es un paciente con opresin precordial con cambios elctricos y elevacin ligera de troponina. Es evidente que algo hay que compromete su vida, por lo que lo indicado de entrada es una coronariografa.

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Criterios de terminacin de la prueba de esfuerzo. TCIV: trastorno de la conduccin intraventricular
Tabla 35

1. ABSOLUTAS Angina de grado moderado a severo Sntomas neurolgicos: ataxia, vrtigo o presncope Signos de hipoperfusin perifrica: cianosis, palidez Deseo reiterado del paciente de detener la prueba Elevacin del segmento ST >= 1mm en derivaciones sin Q diagnstica Aparicin de TV u otras arritmias graves Cada de la TAS >= 10 mmHg del nivel basal a pesar de un incremento en la carga de trabajo, cuando se acompaa de otra evidencia de isquemia Problemas tcnicos que dificulten la interpretacin del ECG o TA 2. RELATIVAS Disnea o fatiga importante, calambres en miembros inferiores, claudicacin intermitente Depresin isqumica del ST > 2 mm o desplazamiento muy notable del eje Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que simule o dificulte el diagnstico diferencial con TV Extrasistolia ventricular frecuente, taquicardia supraventricular, bloqueo cardaco TAS > 250 mmHg y/o TAD > 115 mmHg Descenso de la TAS >= 10 mmHg sin acompaarse de otra evidencia de isquemia

Tabla 36

Criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo

Aspectos Esenciales (III)

11 La manera ms frecuente de revascularizar
es la percutnea. La quirrgica se reserva bsicamente para la enfermedad del TCI y tres vasos con disfuncin ventricular. Hay zonas de solapamiento en las que se puede optar por cualquiera de ellas, y aqu la decisin depende sobre todo del enfermo, una vez reciba la adecuada informacin, con ventajas e inconvenientes de cada tcnica. En el paciente multivaso diabtico, la ciruga de revascularizacin coronaria ofrece mayor supervivencia que la percutnea. Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce Depresin isqumica del segmento ST >= 2 mm antes de finalizar el segundo estadio del protocolo de Bruce o a una frecuencia < 130 lpm Positividad precoz en el primer estadio o duracin prolongada (ms de 5-6 minutos) una vez terminado el ejercicio del descenso del segmento ST Descenso difuso del ST en 5 o ms derivaciones del ECG Elevacin del segmento ST en derivaciones sin onda Q Descenso o respuesta plana de la presin arterial sistlica al incrementar el nivel de esfuerzo Frecuencia cardaca mxima alcanzada al presentar sntomas limitantes menor de 120 lpm en ausencia de tratamiento beta-bloqueante

12 El principal inconveniente de la revascularizacin percutnea es la reestenosis, que no es otra cosa que una cicatrizacin exagerada de la arteria como consecuencia del intervencionismo. Suele aparecer entre los 3-6 meses despus de la angioplastia y su incidencia es mucho menor con los stents recubiertos.

13 Recordad que los actuales stents recubiertos requieren doble antiagregacin para disminuir la incidencia de trombosis del stent durante al menos un ao.

14 La fisiopatologa de la angina de Prinz-Metal

es el espasmo coronario. Los episodios suelen aparecer en reposo, preferentemente nocturnos y durante los mismos se eleva el segmento ST. El tratamiento de eleccin son los calcioantagonistas y tambin se emplean los nitratos. Los betabloqueantes estn contraindicados. De todas formas es una entidad rara y, ante un paciente que tiene dolor autolimitado con elevacin del ST, lo habitual es encontrar en la coronariografa una lesin crtica en una arteria coronaria (lo excepcional es esta patologa).

proporcional al flujo coronario. La radiacin gamma que emiten se detecta en la gammacmara, transformndose finalmente en seales elctricas de cuya integracin se obtiene una imagen bidimensional del corazn. Al igual que en la ecocardiografa de estrs, previamente comentada, se puede inducir isquemia con el esfuerzo o farmacolgicamente (dobutamina, dipiridamol), con lo que se produce un incremento del flujo coronario que es menor a travs de un vaso estentico, por lo que las regiones perfundidas por un vaso normal captarn ms istopo que las irrigadas por arterias enfermas, apareciendo heterogenicidad en la perfusin y captacin del istopo. Independientemente de cual sea la modalidad elegida, se compararn las imgenes tras estrs (fsico o farmacolgico) con las obtenidas en reposo. La respuesta normal consistir en una perfusin homognea de todos los segmentos miocrdicos, tanto con el estrs como en el reposo. En caso de detectarse un defecto de perfusin miocrdico en el postesfuerzo que se reperfunde o normaliza total o parcialmente en el estudio de reposo, es que existe isquemia en dicho territorio. Si, por el contrario, el defecto de perfusin es irreversible, es decir, que no se modifica en el estudio de reposo, se tratar de un miocardio necrtico (MIR 99-00F, 41). Las principales indicaciones para su realizacin, al igual que la ecocardiografa de estrs, son la presencia de alteraciones ECG basales (BCRI, sndrome de WPW, marcapasos definitivo, descenso basal mayor de 1 mm en el ECG,

incluyendo a pacientes con hipertrofia del ventrculo izquierdo o cubeta digitlica), resultados dudosos de la ergometra convencional, determinacin de la localizacin y extensin de la enfermedad coronaria, estudio de viabilidad miocrdica y, en el caso de las pruebas farmacolgicas, incapacidad de llevar a cabo un esfuerzo fsico adecuado. El ecocardiograma y las pruebas de perfusin aumentan la especificidad para el diagnstico de cardiopata isqumica en relacin con la ergometra (MIR 00-01F, 60). 7. Coronariografa. Es un mtodo diagnstico invasivo en el que se visualiza la circulacin coronaria por inyeccin de un medio de contraste en las arterias coronarias izquierda y derecha. Se considera significativa una lesin coronaria cuando la estenosis es mayor del 70% de la luz, menos en el tronco de la coronaria izquierda, en que basta con una estenosis igual o mayor del 50%. Los resultados de la coronariografa permiten una estraficacin pronstica, disminuyendo la supervivencia conforme ms vasos estn afectados y menor sea la funcin ventricular. Las indicaciones de esta prueba aparecen en la tabla 37 (MIR 98-99, 18; MIR 96-97F, 57).

Factores pronsticos en la cardiopata isqumica

1. Anatoma coronaria. Cuantos ms vasos estn afectados, peor pronstico. La afectacin del tronco corona-

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Tratamiento de la angina estable
Figura 48

Patrones en gammagrafa
Estudio de ESFUERZO Estudio en REPOSO

NORMAL

El tratamiento de la angina tiene dos objetivos principales. El primero es aumentar la supervivencia y el segundo, el control de los sntomas, con la consiguiente mejora en calidad de vida. En la actualidad se considera que la antiagregacin plaquetaria, las estatinas, los betabloqueantes y los IECA mejoran la supervivencia y previenen acontecimientos isqumicos agudos (angina inestable e infarto), por lo que deben emplearse siempre que no existan claras contraindicaciones para su uso. Los frmacos antianginosos no alteran el pronstico vital, pero son eficaces en el control de los sntomas anginosos, y como tales, ampliamente utilizados. 1. Tratamiento farmacolgico. a. Antiagregacin. La aspirina disminuye la incidencia de sndromes coronarios agudos en pacientes con angina estable. Se administra en dosis de 75-300 mg al da. El clopidogrel en dosis de 75 mg/diarios se puede igualmente utilizar, en particular en aquellos pacientes en los que est contraindicada la AAS o la toleran mal. b. Estatinas. El objetivo primario del tratamiento en la prevencin secundaria es reducir el nivel de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl (en pacientes de alto riesgo incluso hasta 70 mg/dl) y el secundario es aumentar el HDL a ms de 35 mg/dl y reducir los triglicridos a menos de 200 mg/dl. La reduccin del colesterol con estatinas en el paciente con cardiopata isqumica reduce notablemente el riesgo de infarto de miocardio, muerte atribuible a enfermedad coronaria y muerte debida a otras causas. Este efecto beneficioso se extiende incluso a los pacientes con concentraciones normales de colesterol. c. Nitratos. Pueden administrarse cuando aparece un episodio de dolor (nitroglicerina sublingual), y adems sirven como tratamiento crnico para aumentar la tolerancia al esfuerzo, y tambin de forma sublingual antes de realizar un esfuerzo que presumiblemente va a desencadenar la angina. Es importante recalcar la interaccin adversa entre nitratos y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo y vardanafilo), ya que se aumenta el riesgo de hipotensin potencialmente letal, debindose desaconsejar su empleo si se emplearon nitratos en las 24 horas previas. Preparados que existen, entre otros: Accin rpida: nitroglicerina sublingual o i.v. Accin sostenida: dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide, nitroglicerina transdrmica. d. Betabloqueantes. Disminuyen la demanda de oxgeno (por disminuir la contractilidad miocrdica y la frecuencia cardaca), y por lo tanto, son especialmente efectivos en la angina de esfuerzo. Aumentan la supervivencia, especialmente tras un infarto. d. Antagonistas del calcio. Los representantes ms importantes son el nifedipino, el amlodipino, el verapamilo y el diltiacem. El verapamilo y el diltiacem disminuyen la frecuencia cardaca y la contractilidad, por lo que estos dos frmacos no deben asociarse en general a los betabloqueantes. El nifedipino, en cambio, tiene fundamentalmente un efecto vasodilatador, que es responsable de que pueda aparecer una taquicardia refleja, y en este caso puede ser beneficioso asociarlo a un betabloqueante (que disminuye la frecuencia cardaca). Se debe evitar el uso de antagonistas del calcio de accin inmediata (nifedipino oral o sublingual) en el caso de sndromes coronarios agudos, en particular si no se acompaan de

FIJO INFARTO DEFECTO DE PERFUSIN REVERSIBLE ISQUEMIA

Captacin normal

Captacin anormal

Tabla 37

Indicaciones de coronariografa

1. Angina estable con mala clase funcional pese a tratamiento mdico 2. Pacientes con dolor torcico en los que es necesario establecer un diagnstico con seguridad (pilotos, conductores, profesionales, etc.) 3. Supervivientes de muerte sbita, salvo que exista diagnstico seguro diferente al de cardiopata isqumica (QT largo, Sd. Brugada, etc.) 4. Datos de mal pronstico en las pruebas de diagnstico 5. En el contexto de IAM Isquemia recurrente I. cardaca o FEVI disminuida no conocida previamente ACP primaria Tromblisis fallida Complicaciones mecnicas Isquemia residual en pruebas diagnsticas 6. Preoperatorio de valvulopatas: varones > 45 a; mujeres > 55 a

rio izquierdo es la de peor pronstico. Cuando slo est afectado un vaso, el de peor pronstico es la afectacin de la DA proximal. 2. Gravedad de la isquemia. Cuanto mayor sea sta, peor pronstico. Indica peor pronstico: La angina inestable que la estable. Alteraciones electrocardiogrficas en reposo. Ergometra positiva precoz. Si aparece hipotensin arterial con datos de isquemia durante la ergometra. Si, con istopos, se demuestran defectos importantes de perfusin.

Si aparecen alteraciones de la contractilidad y disminucin de la FEVI durante el ejercicio o la administracin de dobutamina. Si un paciente con angina tiene muchos episodios de isquemia silente. 3. Funcin del ventrculo izquierdo. Mal pronstico, si la FEVI est deprimida. Mal pronstico, si hay sntomas y signos de insuficiencia cardaca. 4. Presencia de arritmias ventriculares, sobre todo si hay antecedentes de infarto o disfuncin ventricular.

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betabloqueantes, ya que pueden desencadenar un IAM (por ello, tampoco se deben utilizar en el manejo de las crisis hipertensivas) (MIR 97-98, 114; MIR 94-95, 3). Los antagonistas del calcio constituyen el tratamiento de eleccin de la angina de Prinzmetal (MIR 95-96F, 24). 2. Revascularizacin coronaria. Est indicada cuando la angina no se controla con tratamiento farmacolgico, cuando hay disfuncin ventricular izquierda secundaria a la isquemia, o cuando hay miocardio en riesgo. Hay que tener presente que se revascularizar slo si el miocardio es viable (miocardio hibernado), siendo intil hacerlo si ya est necrtico. a. Revascularizacin percutnea. La angioplastia consiste en introducir, a travs de una arteria perifrica (generalmente la femoral o radial), un catter con un baln en su extremo distal hasta el interior de las arterias coronarias, y, una vez dentro de una estenosis, se infla el baln, con lo que se dilata y rompe la placa RECUERDA Cuanto peor de ateroma, desapareciendo sea el caso, mejor ir la ciruga, en comparacin con o disminuyendo la estenosis. la ACTP. Adems de la angioplastia convencional, existen en la actualidad ms tcnicas de revascularizacin percutnea como los stents intracoronarios (que es la tcnica ms utilizada), la aterectoma coronaria rotacional y direccional, y sistemas de lser coronario. La revascularizacin percutnea tiene la ventaja sobre la ciruga de derivacin coronaria de ser menos agresiva y con menor nmero de complicaciones. 1. Indicaciones. Hoy en da, y debido al constante desarrollo de esta tcnica, se han ampliado sus indicaciones clnicas y anatmicas, pudiendo accederse a la mayor parte de las lesiones. Estenosis de uno o dos vasos (MIR 98-99F, 60; MIR 96-97, 178; MIR 96-97, 180). Algunos pacientes con enfermedad de tres vasos. Estenosis que aparecen en injertos coronarios. Cuando la ciruga convencional (by-pass) es tcnicamente posible, una contraindicacin relativa de la ACTP son las estenosis calcificadas importantes del tronco principal izquierdo y las enfermedades multivaso en las que los vasos que irrigan reas importantes de miocardio viable no son abordables por la ACTP. 2. Complicaciones Menos de un 1% de mortalidad globalmente. IAM en el 3%. Diseccin de arterias coronarias, problemas locales en el sitio de puncin, insuficiencia renal por contraste, etc. Las complicaciones son ms frecuentes en el sexo femenino, si existe severa disfuncin ventricular, en pacientes con enfermedades extracardacas graves, si coexiste con valvulopatas, y en casos de estenosis coronarias graves, largas, irregulares, excntricas y calcificadas. 3. Resultados. El ndice de xitos primarios, es decir, la dilatacin adecuada con desaparicin de la angina, se logra aproximadamente en ms del 90% de los casos. Sin embargo, por desgracia, aproximadamente en el 30 a 45% de las dilataciones con baln y en el 25% de las implantaciones de stent, se produce una reestenosis dentro de los seis meses siguientes al procedimiento, y la angina vuelve a aparecer en el 25% de los pacientes. Este proceso refleja una respuesta de
Figura 49

Angioplastia coronaria transluminal percutnea

Coronariografa pre-ACTP

Estenosis (placa)

Placa

Catter-baln

Gua

Inflado del baln

Stent

Coronariografa post-ACTP

curacin exagerada al dao realizado con el baln y el stent en la dilatacin, producindose una hiperplasia de la ntima y de la media en la zona tratada. Para tratar la reestenosis o la progresin de la enfermedad, se puede repetir el intervencionismo percutneo con el mismo ndice de xitos y riesgos, aunque la incidencia de nuevas reestenosis aumenta con la tercera y posteriores intervenciones (MIR 01-02, 40; MIR 9697F, 45). En la actualidad, los stents recubiertos con frmacos (rapamicina o paclitaxel) han logrado disminuir llamativamente la tasa de reestenosis a un 5%. En pacientes sometidos a implantacin de un stent debe instaurarse doble antiagregacin (aspirina y clopidogrel) y continuarse durante un mnimo de un mes despus de la implantacin de un stent metlico simple, durante varios meRECUERDA El principal ses despus de la implaninconveniente de la angioplastia percutnea es tacin de un stent recula reestenosis. Su aparicin bierto con frmacos (tres es precoz (3-6 meses). Con meses para rapamicina y los stent recubiertos ha seis meses para paclitaxel), disminuido su incidencia.

y durante un mximo de 12 meses en los pacientes que no presenten un alto riesgo hemorrgico. b. Ciruga de derivacin coronaria. Para revascularizar el miocardio isqumico se deriva la circulacin arterial hasta una zona distal a la obstruccin coronaria mediante injertos arteriales, fundamentalmente la arteria mamaria interna de forma pediculada (aunque se pueden emplear otras arterias como los injertos libres de arteria radial), o injertos venosos (sobre todo de vena safena interna). De los dos injertos que se usan habitualmente, el de safena presenta tasas de oclusin del 10-15%, en el primer ao, y a los 10 aos, el 40% est ocluido. Por el contrario, la permeabilidad a largo plazo es considerablemente ms larga con los injertos de arteria mamaria interna (ms del 90% permeables a los 10 aos de la ciruga) ya que se trata de una arteria especialmente indemne a la aterosclerosis. Por este motivo se debe pontear siempre que sea tcnicamente posible la descendente anterior con mamaria, ya que los resultados y la supervivencia sern superiores (MIR 98-99F, 62; MIR 97-98).

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Revascularizacin miocrdica con injerto de arteria mamaria interna y aortocoronario con vena safena
Figura 50

La va clsica de abordaje ha sido la esternotoma media y la ciruga cardaca se realiza con el corazn parado en distole por una solucin cardiopljica. Actualmente muchos casos se pueden realizar con el corazn latiendo (sin circulacin extracorprea) e incluso si slo se aborda la descendente anterior, a travs de una minitoracotoma. Estos avances permiten ampliar el nmero de pacientes operables. 1. Indicaciones. Las indicaciones actuales de ciruga de derivacin coronaria son de manera simplificada: Estenosis del tronco de la CI (>50%) (MIR 97-98, 105; MIR 96-97, 180). Enfermedad de tres vasos (ms indicada si existe mala funcin ventricular). Enfermedad de dos vasos, cuando uno de ellos es la DA proximal con mala funcin ventricular (MIR 01-02, 49; MIR 96-97, 178). Algunos datos de estudios controlados evidencian que los diabticos con enfermedad multivaso tienen mayor supervivencia con ciruga que con angioplastia. 2. Complicaciones. Mortalidad en torno al 1% en casos de pacientes seleccionados y con funcin del VI normal. La mortalidad aumenta con el grado de disfuncin del VI, la edad y con la inexperiencia del cirujano. IAM perioperatorio en un 5-10% de los casos, que generalmente es de pequeo tamao (MIR 99-00F, 56). 3. Resultados. Tras la revascularizacin completa, la angina desaparece o se reduce de forma significativa aproximadamente en el 90% de los pacientes. La intervencin reduce la mortalidad en los pacientes con estenosis del tronco de la coronaria izquierda y en aquellos con enfermedad de tres vasos y alteracin de la funcin ventricular izquierda. Sin embargo, no existen datos de que la ciruga coronaria mejore la supervivencia en los pacientes con uno o dos vasos alterados, con angina crnica estable y funcin ventricular izquierda normal, ni en los pacientes con lesiones en un vaso y alteracin de la funcin del ventrculo izquierdo. Como resumen, se puede decir que la angioplastia tiene menor ndice de complicaciones, pero es menos definitiva por el mayor nmero de reestenosis, y la ciruga, con mayor nmero de complicaciones iniciales, es ms definitiva.

Safena

Arteria mamaria interna

Tcnica de revascularizacin preferida segn la anatoma coronaria, funcin ventricular y presencia o no de diabetes
Tabla 38

ANATOMA CORONARIA Enf. del tronco coronario izquierdo Enf. de tres vasos con FEVI deprimida Enf. multivaso y diabetes Enf. de tres vasos con FEVI normal Enf. de dos vasos incluyendo la DA proximal Enf. de dos vasos sin incluir la DA proximal Enf. de un vaso (DA proximal) Enf. de un vaso (no siendo la DA proximal)

TCNICA PREFERIDA Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga o ACTP ACTP o ciruga ACTP ACTP o ciruga ACTP

Tabla 39

Clasificacin de la angina inestable

Angina que empieza en reposo. Generalmente es de duracin prolongada (>20 min) Angina de reciente comienzo (<2 meses) de al menos clase III de la CCS

Angina de reposo Angina de reciente comienzo Angina acelerada

Incremento del nmero, intensidad, duracin o umbral de aparicin en un paciente con angina de esfuerzo estable previa

10.2. Angina inestable

Etiologa
La angina inestable se engloba dentro de los llamados sndromes coronarios agudos, junto con el IAM sin elevacin del ST y el IAM con elevacin del ST. Esta agrupacin se ha realizado porque en la mayor parte de ellos existe una fisiopatologa comn, esto es, un fenmeno de trombosis en una placa de ateroma. El grado de ocupacin de la luz del vaso es el que determina si se produce un IAM o si se manifiesta como una angina inestable. Ante un paciente con sospecha de sndrome coronario agudo, es fundamental estabilizar al paciente y posteriormente estratificar su riesgo de cara a realizar o no una coronariografa.

Tabla 40

Criterios de alto riesgo en pacientes con angina inestable

Angina en reposo o prolongada Alteraciones hemodinmicas (insuficiencia cardaca, soplo de insuficiencia mitral, hipoperfusin perifrica) Edad avanzada (> 75 aos) Cambios en el ST o inversin profunda onda T Disfuncin ventricular. Anomalas extensas de la contraccin Elevacin de marcadores de necrosis (troponinas T o I) o de inflamacin (protena C reactiva)

Clnicos

Electrocardiogrficos Ecocardiogrficos

Analticos

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Manual CTO - Medicina y Ciruga - 7 Edicin

Tratamiento
1. Ingreso en un hospital. 2. Monitorizacin. 3. Inicio de antiagregacin con AAS (75-300 mg/da) asociada o no a clopidogrel. El asociar clopidogrel ha demostrado disminuir el nmero de eventos coronarios recurrentes en un 20%, pero debe omitirse si el paciente puede someterse a revascularizacin coronaria quirrgica en los cinco das siguientes por el mayor riesgo hemorrgico. En los casos de alto riesgo (cambios electrocardiogrficos y/o elevacin de troponina) se pueden utilizar los inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa (tirofibn, eptifibatide o abciximab) y posteriormente realizar coronariografa. 4. La anticoagulacin se puede realizar con heparina no fraccionada (manteniendo un APTT entre 1,5-2 veces el valor del control) o actualmente con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina). 5. Tratamiento con frmacos antianginosos, betabloqueantes preferiblemente, calcioantagonistas y/o nitratos. 6. El manejo posterior se puede realizar siguiendo una estrategia invasiva precoz o una conservadora. En la primera, los pacientes son derivados a coronariografa diagnstica, mientras que en la segunda se procede a estabilizar clnicamente, y posteriormente se indica o no la realizacin de coronariografa, segn los hallazgos de las pruebas de deteccin de isquemia y la evolucin del paciente. 7. El manejo de los pacientes que presentan un IAM sin elevacin del ST es superponible al que se acaba de detallar. De hecho, ambos cuadros se engloban bajo el epgrafe de sndromes coronarios agudos SIN elevacin del segmento ST. 8. En la angina de Prinzmetal (tpica de jvenes), el dolor aparece frecuentemente de forma ms o menos brusca, en reposo y por la noche (por lo que se considera inestable) y se debe a un espasmo coronario. La mayor parte de los pacientes con angina de Prinzmetal tienen al menos una lesin sobre la que se produce el espasmo coronario (o en las cercanas). El diagnstico se realiza mediante coronariografa y posteriormente tests con sustancias vasoconstrictoras (ergobasina o ergonobina). En el tratamiento tienen mucha importancia los nitratos y los antagonistas del calcio (MIR 00-01, 46; MIR 00-01, 47; MIR 00-01, 49; MIR 99-00, 257).

Preguntas MIR
?
MIR 00-01F, 60 MIR 99-00F, 41 MIR 98-99F, 62 MIR 96-97F, 57 MIR 96-97, 180 MIR 95-96F, 24

10.3. Isquemia silente (asintomtica)

Es la demostracin en el Holter de cambios electrocardiogrficos sugerentes de isquemia miocrdica, pero que no se acompaan de dolor ni de otros sntomas. Estos episodios de isquemia miocrdica asintomtica son frecuentes en los enfermos que tienen angina de pecho, pero tambin pueden darse en individuos asintomticos que nunca han tenido angina. La presencia de episodios frecuentes de isquemia silente es un factor de mal pronstico en los individuos con angina de pecho. Asimismo, tambin existe un aumento de la incidencia de eventos coronarios agudos en sujetos asintomticos que tienen una prueba de esfuerzo positiva. Dichos individuos deben someterse a un estudio ms o menos detallado dependiendo de cada caso concreto.

Caso Clnico Representativo (I)

@
207. Una mujer de 72 aos acude a Urgencias con un dolor torcico sugestivo de isquemia miocrdica, de 4 horas de evolucin. En el ECG se observa un descenso del segmento ST de 2 mm en V2-V6. Cul de las siguientes opciones teraputicas NO es adecuada?: 1) Enoxaparina. 2) Clopidogrel. 3) Acido acetilsaliclico. 4) Activador tisular del plasmingeno (t-PA). 5) Heparina sdica. MIR 2003-2004 RC: 4 40. Hombre de 50 aos de edad, tratado mediante angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) sobre una obstruccin del 90% de la coronaria derecha proximal, con buen resultado inicial. A los 3 meses, el paciente presenta angina recurrente. El cateterismo revela obstruccin severa de la coronaria derecha proximal. Cul de las siguientes afirmaciones sobre el estado actual de este enfermo es correcta?: 1) La reestenosis es muy frecuente, y por eso se utiliza la implantacin de conductos expansivos (stent), con lo que esta complicacin es rara. 2) Si el paciente hubiera sido tratado diariamente con aspirina desde la ACTP inicial, este problema se hubiera reducido. 3) Debera haberse administrado un hipolipemiante para prevenir el problema. 4) La administracin de anticoagulantes orales durante 6 meses despus de la ACTP previene esta complicacin. 5) Probablemente, la hiperplasia del msculo liso de las arterias coronarias contribuy al problema actual. MIR 2001-2002 RC: 5

Manejo del paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (MIR 03-04, 207; MIR 06-07, 34; MIR 06-07, 37)
Figura 51

Alto riesgo

Riesgo intermedio

Bajo riesgo

Ingreso Unidad coronaria

Ingreso Hospital

Considerar manejo ambulatorio

Antiagregacin (AAS + Clopidogrel) Anticoagulacin Anti IIb-IIIa (alto riesgo) Antianginosos

Manejo agresivo precoz Si isquemia recidivante Insuficiencia cardaca Coronariografa

Riesgo intermedio

Prueba de deteccin isquemia (ergometra, ecocardiogrfica de esfuerzo, medicina nuclear)

Revascularizacin dependiendo de los hallazgos

Alto riesgo

Bajo riesgo

Alta con tratamiento mdico

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