Vocal and laryngeal analyses in diagnostic hypotheses of nodules and cysts

Lvia Fernandes Barata1, Glaucya Madazio2, Mara Behlau3, Osris do Brasil4

RESUMO
Objetivo: Verificar via fonao inspiratria, se parmetros visuais e perceptivo-auditivos relacionam-se com a hiptese diagnstica de ndulos e cistos. Mtodos: Foram analisadas 21 videolaringoestroboscopias de pacientes com ndulos (n=6) e cistos (n=15), mdia de idade de 35 anos (13-68 anos), 18 mulheres e trs homens. Dados visuais e perceptivo-auditivos dos exames, avaliados na fonao expiratria e inspiratria, foram apresentados aleatoriamente, comparados e registrados em protocolo especfico, por fonoaudilogo especialista em voz, desconhecedor da hiptese diagnstica. Resultados: Nos ndulos, a vogal sustentada evidenciou maior ocorrncia de desvios vocais (66,7%), do que a fala encadeada (33,3%); a vogal sustentada apresentou-se soprosa (100%) e a fala encadeada, adaptada (66,7%). Nos cistos, o desvio foi mais frequente na vogal sustentada (46,7%) do que na fala encadeada (40%); a vogal sustentada apresentou tanto componente rugoso (40%) como soproso (33,3%). Todos os ndulos foram simtricos em localizao (100%) e a maioria foi simtrica em tamanho, em ambas as fonaes (66,7% e 75%, respectivamente). Os cistos tenderam simetria em localizao (75%), mas no foram simtricos em tamanho (100%). O ligamento vocal foi mais visvel nos cistos (53,3% e 80%) do que nos ndulos (33,3% e 66,7%), respectivamente, na fonao expiratria e inspiratria, e mais evidente durante fonao inspiratria. Quando visvel nos ndulos, o ligamento vocal foi sempre bilateral (100%). Concluso: A fonao inspiratria revelou caractersticas diferenciais para ndulos e cistos; a anlise perceptivo-auditiva ofereceu informao adicional na caracterizao das leses. Descritores: Distrbios da voz/diagnstico; Cordas vocais; Laringe/patologia

INTRODUO A manobra de fonao inspiratria, tambm chamada fonao inalatria ou reversa foi descrita(1) por meio de anlise radiolgica da laringe. Tal manobra consiste na produo da voz durante a entrada de ar nos pulmes, mecanismo inverso do habitual, pois o ar sonorizado durante a inspirao; as pregas vocais se apem e o ar inspiratrio passa a ser parcialmente bloqueado, provocando queda na presso subgltica(2).
Trabalho realizado no Curso de Especializao em Voz pelo Centro de Estudos da Voz CEV So Paulo (SP), Brasil, como monografia de concluso de curso. (1) Ps-graduanda (Mestrado) em Cincias na rea de Oncologia pelo Hospital AC Camargo So Paulo (SP), Brasil. (2) Doutora, Professora do Curso de Especializao do Centro de Estudos da Voz CEV So Paulo (SP), Brasil. (3) Doutora, Diretora do Centro de Estudos da Voz CEV So Paulo (SP), Brasil. (4) Doutor, Professor do Curso de Especializao do Centro de Estudos da Voz CEV So Paulo (SP), Brasil. Endereo para correspondncia: Lvia Fernandes Barata. R. Tamandar, 246/203, Liberdade, So Paulo (SP), Brasil, CEP: 01525-000. E-mail: liviabarata@gmail.com Recebido em: 9/10/2008; Aceito em: 21/1/2010

A diferena de presso propicia o relaxamento do vestbulo larngeo com visualizao dos ventrculos, seios piriformes e regio posterior da laringe(1,3,4). considerado um recurso para a especificao das leses de massa, auxiliando na identificao de cistos de pregas vocais e na determinao da integridade da lmina prpria(4,5). considerada tcnica facilitadora(6) e tem sido utilizada pelos fonoaudilogos para a desativao da fonao vestibular, aproximao das pregas vocais e estimulao da onda de mucosa(2,6,7). O ndulo vocal como entidade uma leso benigna que ocorre em consequncia do excesso de abusos vocais por atrito constante, geralmente na regio do tero mdio das pregas vocais; a microscopia mostra espessamento epitelial e da membrana basal. Apresenta-se laringoscopia como leso nodular bilateral com tamanhos variados e geralmente simtricos(8,9). O cisto considerado uma alterao estrutural mnima de cobertura das pregas vocais, localizado profundamente no interior da prega vocal, em geral na camada superficial da lmina prpria, com ou sem aderncia ao ligamento vocal; pode ser uni ou bilateral(8,10). A literatura sugere que muitas das leses de pregas vocais ocorrem como resultado de traumas repetidos, que podem
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Artigo Original

Anlise vocal e larngea na hiptese diagnstica de ndulos e cistos

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produzir leses bilaterais ou tambm reaes contralaterais na presena de uma alterao estrutural mnima especfica(11-13). Leses de massa como ndulos e cistos podem ser de difcil distino visual e, alm de apresentarem caractersticas vocais semelhantes, o diagnstico diferencial destas leses exige anlise perceptivo-auditiva e visual acuradas(8,11,14). A fonao inspiratria pode ser utilizada para auxiliar na melhor definio das leses de massa. Contudo, o diagnstico de uma leso pode ser complexo e s obtido aps a concluso do tratamento(8,10). Quando no possvel realizar um diagnstico preciso, apesar de terem sido utilizados todos os recursos da semiologia, a conduta realizar a fonoterapia diagnstica, com o objetivo de auxiliar na definio do diagnstico da leso(2). Neste contexto, insere-se a importncia do trabalho conjunto entre fonoaudilogo e mdico para avaliao e conduta, estabelecendo contribuio diagnstica na identificao e caracterizao destas leses. Na anlise perceptivo-visual da laringe, por meio da estroboscopia, durante a fonao inspiratria, o ligamento vocal geralmente aparece bem configurado e totalmente evidente nos ndulos, com disposio irregular ou no evidente nos cistos. Portanto, a possibilidade de se visualizar o ligamento vocal fornece dados sobre a presena e localizao da leso(4). Os ndulos revelam-se livres, destacando-se do ligamento vocal, que se torna bem delineado. Ao contrrio, os cistos geralmente mostram-se aderidos ou semi-aderidos, permanecendo evidentes, em destaque na borda ou face superior das pregas vocais, enquanto os ndulos so tracionados inferiormente, tornando-se menos salientes(8). Ndulos, por se tratarem de leses mais superficiais, no possuem comprometimento evidente da onda mucosa e vibram com o resto da mesma, destacados do ligamento vocal; j nos cistos intracordais, que apresentam uma ntima relao com o ligamento vocal, o prejuzo da onda mucosa maior, observando-se uma leso rgida, com possvel rea silente ou vibrao muito reduzida nos tecidos circunvizinhos(8). Nas pregas vocais, a leso cstica costuma localizar-se no plano subepitelial, entre epitlio e ligamento/msculo vocal, na maioria das vezes no tero mdio da prega vocal(15-17). Nos ndulos iniciais e edematosos, a qualidade vocal resultante pode ser apenas levemente rouca ou soprosa, chegando a ser adaptada em alguns casos. Nos ndulos mais antigos e rgidos, pode ocorrer abafamento de todo o processo de oscilao da prega vocal, com maior aperiodicidade de vibrao, maior perturbao de frequncia e maior rouquido, podendo haver presena de aspereza. As caractersticas tensionais podem estar presentes, especialmente quando se observa o envolvimento da musculatura paralarngea, com desvio da frequncia fundamental em direo aos sons agudos. J os cistos podem ser assintomticos, levemente sintomticos, ou com alteraes vocais caracterizadas por voz rouca, devido irregularidade dos ciclos glticos e, grave, devido ao aumento de massa na prega vocal(8). Quanto melhor a vibrao das pregas vocais, melhor a qualidade vocal(18). anlise perceptivo-auditiva da voz, de modo geral, a rouquido e a soprosidade so os principais sinais indicativos de presena de leso de massa em pregas vocais como os ndulos e cistos, sendo difcil diferenciar ambas as leses apenas pela qualidade
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vocal. A rouquido correlaciona-se ao grau de irregularidade de vibrao das pregas vocais, enquanto a soprosidade referese ao fechamento gltico incompleto. Ambos, ndulo e cisto, apresentam irregularidade de vibrao e fechamento gltico incompleto(8,19). Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi verificar se parmetros visuais e perceptivo-auditivos, analisados dos trechos de fonao expiratria e inspiratria durante o exame larngeo, relacionam-se com a hiptese mdica diagnstica de ndulos e cistos. MTODOS Este estudo de carter retrospectivo e foi aprovado pelo Comit de tica do Centro de Estudos da Voz (CEV) So Paulo, sob o nmero 2614/06. O material analisado corresponde a 21 exames videolaringoestroboscpicos de pacientes adultos, realizados em clnica otorrinolaringolgica por mdico especializado em avaliao de laringe, selecionados a partir do ano de 2005. Os exames apresentavam boa certeza de acurcia da hiptese diagnstica(20) de cisto (n=15) e ndulo vocal (n=6), videoestrobolaringoscopia. Os critrios de incluso foram: hiptese diagnstica otorrinolaringolgica de cistos ou ndulos de pregas vocais e realizao adequada da fonao inspiratria. Foram excludos os exames com qualidade visual ou de udio comprometidas ou aqueles em que no se obteve visualizao total das estruturas da laringe em ambas as modalidades de fonao: expiratria e inspiratria. Dos 26 exames iniciais, quatro foram excludos pela impossibilidade de visualizao total da laringe e um por baixa qualidade de udio. Desta forma, o estudo foi realizado com 21 indivduos, mdia de idade de 35 anos, entre as faixas etrias de 13 a 68 anos, de ambos os sexos (18 mulheres e trs homens). O material de fala utilizado foi a fonao expiratria, com emisso da vogal sustentada e fala encadeada (meses do ano), e a fonao inspiratria, com a produo da vogal i prolongada, durante uma inspirao bucal. Ambas as modalidades de fonao foram gravadas durante videolaringoestroboscopia, realizada por um nico mdico otorrinolaringologista. Antes de o paciente submeter-se ao exame de laringe, as vozes foram captadas por um microfone da marca Multilaser, preso regio do trax, com distncia de aproximadamente 15 cm da boca do paciente, acoplado ao equipamento para exame otorrinolaringolgico. A videolaringoestroboscopia foi realizada com telescpio rgido marca Machida, modelo LCY-32. 70, microcmera marca Toshiba, DVD marca Philips, fonte de luz XE 1800, gravado em CD RW marca Sony. Os pacientes foram anestesiados com xilocana spray a 10%, anestesia tpica. A opo pelo telescpio rgido para realizao dos exames teve a inteno de se obter mxima qualidade das imagens com melhor visualizao das leses para um melhor diagnstico. As gravaes, que incluam voz e imagem larngea, foram editadas e organizadas de forma aleatria. Posteriormente, foram analisadas por trs fonoaudilogos especialistas em voz. Como opo estatstica, foram consideradas as respostas do juiz com maior ndice de confiabilidade inter e intra-

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avaliadores. Os avaliadores no estavam cientes da hiptese diagnstica mdica estabelecida. A anlise do material foi realizada por meio de anlise perceptivo-auditiva e visual de gravao em CD de cada paciente, nas emisses em fonao expiratria e inspiratria. O juiz recebeu o CD com as amostras gravadas e editadas, e as avaliou em computador prprio, de forma independente. As respostas foram registradas em protocolo especfico (Anexo 1). Para a anlise perceptivo-auditiva da qualidade vocal, foram avaliados dois momentos, ou seja, durante a emisso sustentada da vogal , e durante a fala encadeada, ambos gravados com microfone supra citado, acoplado ao equipamento de exame larngeo. Os parmetros selecionados para avaliao foram: 1) tipo de voz predominante, classificada em adaptada, rugosa, soprosa, tensa ou outra; 2) grau global de desvio, classificado em ausente, leve, moderado ou severo. Para a anlise perceptivo-visual das estruturas da laringe foram considerados: 1. presena de leso nas pregas vocais, classificada em ausente, no-avalivel, presente unilateral ou bilateral (simetria em localizao e tamanho); 2. constrio supragltica, classificada em ausente, no avalivel e presente, alm do tipo apresentado (mediana, ntero-posterior, global); 3. visualizao do ligamento vocal: no visvel e visvel, quando se observava a linha do ligamento indicada por uma faixa mais escura, completa ou incompleta (unilateral ou bilateral); 4. fenda fonatria: ausente (quando a coaptao entre as pregas vocais era completa), no avalivel (quando a constrio supragltica interferia na visualizao das pregas vocais), presente: dupla, triangular mdio posterior, ampulheta, triangular posterior, fusiforme anterior, irregular(8). Os resultados foram apresentados de forma descritiva, com mdia simples e porcentagem. As medidas de tendncia central (mdia e mediana) e de variabilidade (variao mnima/mxima) e desvio padro foram utilizadas para descrever as variveis numricas e, para as categricas, a distribuio de frequncias. Trata-se de uma pesquisa clnico-qualitativa, de natureza descritiva, logo no se prope a generalizaes estatsticas, mas o estabelecimento de indicadores analticos.

RESULTADOS Na Tabela 1, observa-se que os ndulos mostraram mais desvios vocais na vogal sustentada do que na fala encadeada, apresentando qualidade vocal soprosa na vogal sustentada e adaptada na fala encadeada. Nos cistos, a alterao da voz aparece tanto na vogal sustentada como na fala encadeada; na vogal sustentada observa-se componente rugoso ou soproso. Diferente dos ndulos, os cistos mantiveram a disfonia na fala encadeada, apresentando rugosidade. Todos os ndulos foram simtricos em localizao e tendem a ser simtricos em tamanho (Tabela 2). Os cistos, quando bilaterais, durante fonao expiratria, apresentam tendncia simetria em localizao e assimetria em tamanho; na fonao inspiratria, tendem simetria em localizao e so assimtricos em tamanho. A constrio supragltica manteve-se a mesma, em ambas as fonaes, tanto nos cistos como nos ndulos (Tabela 2). A visualizao do ligamento vocal evidente na execuo da fonao inspiratria para ambas as leses. Quando visvel, nos cistos, evidencia-se bilateral em 62,5% dos casos fonao expiratria e, 66,7%, fonao inspiratria. Nos ndulos, o ligamento vocal visvel bilateralmente em todos os casos (Tabela 2). Em todos os casos de ndulos, a coaptao gltica apresenta-se incompleta, sendo que a maioria classificada como dupla. Grande parte dos cistos apresenta fenda fonatria, duplas ou irregulares, um caso apresenta coaptao completa e outro coaptao no avalivel, em funo da falta de visualizao total das pregas vocais por constrio gltica (Tabela 2). DISCUSSO A visualizao direta das estruturas da laringe e do padro vibratrio das pregas vocais fundamental tanto para o diagnstico como para o tratamento apropriado das disfonias. O processo de deciso clnica e a interpretao da imagem larngea envolvem julgamentos perceptivos da imagem das estruturas da laringe e seus movimentos vibratrios(21).

Tabela 1. Anlise perceptivo-auditiva da vogal sustentada e da fala encadeada Cisto Vogal Parmetro Tipo de voz predominante Adaptada Rugosa Soprosa Tensa Outra Grau global de desvio Ausente Leve Moderado Severo 4 7 4 0 26,7 46,7 26,7 0 4 6 5 0 26,7 40 33,3 0 0 4 2 0 0 66,7 33,3 0 4 0 2 0 66,7 0 33,3 0 4 6 5 0 0 26,7 40 33,3 0 0 4 10 1 0 0 26,7 66,7 6,7 0 0 0 0 6 0 0 0 0 100 0 0 4 1 1 0 0 66,7 16,7 16,7 0 0 N % N Fala % N Vogal % N Ndulo Fala %

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352 Tabela 2. Anlise perceptivo-visual das estruturas da laringe na fonao expiratria e inspiratria Parmetro Fonao exp N Leso nas PPVV Ausente Presente unilateral Presente bilateral simetria em localizao no sim simetria em tamanho no sim Constrio supragltica Ausente Presente mediana antero-posterior global Ligamento vocal No visvel Visvel unilateral bilateral Fenda fonatria Ausente No avalivel Presente dupla triangular mdio-posterior ampulheta triangular posterior fusiforme anterior irregular 1 1 13 5 0 1 1 2 4 6,7 6,7 86,7 38,5 0 7,7 7,7 15,4 30,8 0 0 6 4 1 0 0 0 1 7 8 3 5 46,7 53,3 37,5 62,5 3 12 4 8 20 80 33,3 66,7 4 2 0 2 13 2 0 1 1 86,7 13,3 0 50 50 13 2 0 1 1 86,7 13,3 0 50 50 3 3 0 2 1 6 3 66,7 33,3 4 0 100 0 2 4 3 6 33,3 66,7 1 3 25 75 0 6 2 4 9 13,3 26,7 60 6 5 4 40 33,3 26,7 0 0 6 % Cisto Fonao insp N %

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Ndulo Fonao exp N % 0 0 100 0 100 33,3 66,7 50 50 0 66,7 33,3 66,7 33,3 0 100 0 0 100 66,7 16,7 0 0 0 16,7 Fonao insp N 2 0 4 0 4 1 3 3 3 1 1 1 2 4 0 4 % 33,3 0 66,7 0 100 25 75 50 50 33,3 33,3 33,3 33,3 66,7 0 100

Legenda: Fonao exp = fonao expiratria; Fonao insp = fonao inspiratria; PPVV = pregas vocais

A fonao inspiratria durante o exame laringolgico revelou caractersticas diferenciais para as hipteses diagnsticas mdicas de ndulos e cistos, acrescentando dados avaliao feita na fonao expiratria e inspiratria, j que, durante este tipo de diagnstico, estas leses so frequentemente confundidas. Nos casos de leses bilaterais existem dvidas entre o lado da leso propriamente dito e o lado da reao contralateral. Alteraes na mucosa circunvizinha s leses podem dificultar a visualizao e, muitas vezes, o diagnstico acaba sendo atribudo como leso de massa uni ou bilateral a esclarecer. Neste estudo, os ndulos apresentaram maior nmero de desvios na vogal sustentada do que na fala encadeada. Isso ocorre, provavelmente, porque durante a fala os desvios so reduzidos, devido influncia da articulao, ressonncia, ritmo e velocidade de fala, seleo de ajustes musculares e
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psicodinmica vocal(18). A qualidade vocal predominante nessas leses foi a soprosa, provavelmente pela protruso lingual necessria durante o exame e pelo baixo nmero de casos analisados nesta pesquisa. Nos cistos, o desvio apareceu tanto na vogal sustentada como na fala, com componente rugoso ou soproso na vogal sustentada, e rugoso na fala encadeada, traduzida por irregularidade de vibrao de mucosa(8). Neste estudo, no apareceu o componente tenso para os ndulos, conforme descrito na literatura. De uma forma geral, a fonao inspiratria foi manobra til na identificao e diferenciao entre ndulos vocais e cistos. O estudo auxiliou na observao do tamanho e simetria da leso, que pode auxiliar no diagnstico diferencial. fonao inspiratria houve uma tendncia dos ndulos serem simtricos em tamanho e, no entanto, todos os cistos foram assimtricos

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em tamanho; ou seja, se a leso simtrica em localizao e simtrica em tamanho, a tendncia do diagnstico ser de ndulo; se for simtrica em localizao e assimtrica em tamanho, a tendncia ser de cisto. Os ndulos revelaram-se mais flexveis, destacando-se do ligamento vocal, que se torna bem delineado durante a fonao inspiratria. Ao contrrio, os cistos mostraram-se aderidos ou semi-aderidos, permanecendo evidentes, em destaque na borda ou face superior das pregas vocais, enquanto os ndulos so tracionados inferiormente, indicando que a visualizao do ligamento vocal depende da ocorrncia da expanso da lmina prpria. O ligamento vocal foi sempre visvel bilateralmente durante a fonao inspiratria nos ndulos. Em alguns casos de cisto a visualizao foi unilateral. Embora a tcnica de fonao inspiratria seja indicada para reduzir a constrio supragltica(6), neste estudo, no houve modificao das constries entre as duas modalidades de fonao. expirao e inspirao, cistos e ndulos apresentaram constrio supragltica. interessante ressaltar que a constrio mais comumente descrita em casos de ndulo, que a mediana, ocorreu em apenas um caso. Evidentemente, a presena de uma leso de massa pode impedir uma coaptao adequada das pregas vocais(8) e interferir negativamente na funo vocal(21,22). Todos os ndulos apresentaram coaptao incompleta e grande parte dos cistos tambm. A fenda mais comum nos ndulos foi dupla, e nos cistos tanto a dupla como a irregular. Logo, fica difcil a diferenciao das leses pelo tipo de fenda. A coaptao incompleta, caracterstica dessas leses, produz alteraes importantes e modifica a relao existente entre o sinal e o rudo da voz, percebido do ponto de vista auditivo e passvel

de ser mensurado por inmeras estratgias acsticas(23). O diagnstico diferencial definitivo entre ndulos e cistos no pde ser realizado apenas com os dados do exame, mas as informaes adicionais sobre a leso oferecem maior sustentao hiptese diagnstica, bem como as caractersticas perceptivo-auditivas analisadas, em cada caso. Houveram certas limitaes no estudo pela dificuldade em se fazer uma correlao entre ndulos e cistos pela ausncia de diagnstico definitivo das leses. Portanto, interessante a realizao de uma pesquisa para o acompanhamento de casos, na microlaringoscopia exploratria e posterior exame histopatolgico da leso, alm da anlise acstica e comportamental e terapia diagnstica(24), para melhor comparao das informaes concedidas no exame de laringe, j que a presena de limitaes inerente a todos os mtodos de anlise. CONCLUSO O estudo da anlise auditiva da voz e visual da laringe na hiptese diagnstica de ndulo vocal e cisto permitiu concluir que houve relao entre os parmetros visuais e perceptivoauditivos selecionados, analisados dos trechos de fonao expiratria e inspiratria durante o exame larngeo, com a hiptese mdica diagnstica de ndulo e cisto. AGRADECIMENTOS s fonoaudilogas Irene de Pedro Netto, Mnica Bretas e Fabiana Zambom pela valorosa contribuio cientfica e disponibilidade durante a realizao deste.

ABSTRACT
Purpose: To verify, using inspiratory phonation, whether visual and auditory-perceptual parameters correlate with the diagnostic hypothesis of nodules and cysts. Methods: Twenty one videolaryngostroboscopies of patients with suspected nodules (n=6) and cysts (n=15) were analyzed. Subjects were 18 women and three men, with mean age of 35 years (13-68 years). Visual and auditory data, obtained from expiratory and inspiratory phonation, were randomly presented, compared and registered in a specific protocol by a trained speech-language pathologist, to whom diagnostic hypotheses were omitted. Results: In nodule cases, sustained vowel showed higher occurrence of vocal deviation (66.7%), when compared to speech (33.3%); sustained vowel had a breathy quality (100%) and speech was adapted (66.7%). In cyst cases, deviation was also more frequent during sustained vowel (46.7%) than during speech (40%); sustained vowel presented both roughness (40%) and breathiness (33.3%). All nodules were symmetric in location (100%), and most were also symmetric in size, in both types of phonation (66.7% and 75% respectively). Cysts tended to be symmetric in location (75%), but asymmetric in size (100%). The vocal ligament was more visible in cysts (53.3% and 80%) than in nodules (33.3% and 66.7%), in expiratory and inspiratory phonation respectively, and this structure was more evident during inspiratory phonation. When visible in nodules, the vocal ligament was bilateral (100%). Conclusion: Inspiratory phonation revealed differential characteristics for nodules and cysts diagnoses; the auditory-perceptual evaluation added information to characterize both lesions. Keywords: Voice disorders/diagnosis; Vocal folds; Larynx/pathology

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Anexo 1. Protocolo utilizado para avaliao perceptivo-auditiva e perceptivo-visual dos exames de viodeolaringoscopia Anlise perceptivo-auditiva: vogal e Tipo de voz predominante Grau global de desvio Tipo de voz predominante Grau global de desvio ( ) adaptada ( ) rugosa ( ) soprosa ( ) ausente ( ) leve Anlise preceptivo-auditiva: fala encadeada/meses do ano ( ) adaptada ( ) rugosa ( ) soprosa ( ) ausente ( ) unilateral Leso nas PPVV Fenda fonatria Constrio supragltica (na situao de conforto) Visualizao do ligamento vocal ( ) no ( ) sim ( ) no ( ) sim ( ) no ( ) sim ( ) unilateral Leso nas PPVV Constrio supragltica (na situao de conforto) Visualizao do ligamento vocal
Legenda: PPVV = pregas vocais

( ) tensa ( ) outra______

( ) moderado ( ) severo ( ) tensa ( ) outra______

( ) leve

( ) moderado ( ) severo

Anlise perceptivo-visual fonao expiratria ( ) bilateral: simetria em localizao ( ) no simetria em tamanho ( ) no tipo: __________ ( ) mediana ( ) ntero-posterior ( ) global ( ) unilateral ( ) bilateral ( ) bilateral: simetria em localizao ( ) no simetria em tamanho ( ) no ( ) unilateral ( ) bilateral ( ) sim ( ) sim

Anlise perceptivo-visual fonao inspiratria ( ) sim ( ) sim

( ) no ( ) no

( ) sim ( ) sim

( ) mediana ( ) ntero-posterior ( ) global

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2010;15(3):349-54