Sistemas de seguros de salud y acceso a medicamentos - Estudios de casos de Argentina, Colombia, Costa Rica, Chile, Estados Unidos de Amrica

y Guatemala
(2001; 104 pginas) [English] Table of Contents PRLOGO INTRODUCCIN Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos6 CAPTULO 1: Economa y Poltica de los Medicamentos 1. La Atencin de la Salud vista desde la Economa y la Poltica 2. Generalidades de los Mercados y Polticas de Medicamentos 3. Caractersticas del Mercado de Medicamentos y de su Regulacin CAPITULO 2: Tipologa de Sistemas de Seguros de Salud 1. Sistemas de Salud y Seguros de Salud 1.1. Tipos ideales de sistemas de salud 1.2. Los casos seleccionados y los tipos ideales de sistemas 2. Componentes de un Seguro de Salud 2.1. Modelo de gestin 2.2. Modelo de financiacin 2.3. Modelo de atencin 2.4. Componentes de los sistemas en los casos seleccionados CAPTULO 3: Seguros de Salud y Medicamentos Institucin y Pas 1. Esquema Asistencialista 2. Esquema de Seguro Social Descentralizado 3. Seguro Social Centralizado 4. Esquema de Seguridad Social Universal 5. Seguros Privados CAPTULO 4: Conclusiones y Recomendaciones

1. Poltica Nacional de Medicamentos38 2. Regulacin 3. Demanda 4. Importancia de la Garanta de Calidad 5. Uso Bibliografa

Sistemas de seguros de salud y acceso a medicamentos - Estudios de casos de Argentina, Colombia, Costa Rica, Chile, Estados Unidos de Amrica y Guatemala
Pan American Health Organization, 2001. Reproduced with permission. To obtain information on PAHO publications, please visit their online bookstore at http://publications.paho.org or write to PAHO Sales and Distribution Center, PO Box 27, Annapolis Junction, MD 20701-002, Fax: (301) 206-9789, E-mail: paho@pmds.com
1.

Las encuestas que sirvieron de base para la elaboracin del Captulo Tres de este informe fueron diligenciadas por los siguientes expertos: Argentina, Federico Tobar y Graciela Ventura de la Fundacin Isalud; Colombia, Jorge Enrique Vargas; Chile, Lucas Godoy Garraza de la Fundacin Isalud; Costa Rica, Sara Ulloa y Albin Chvez; Estados Unidos de Amrica, Patricia Paredes Solari; Guatemala, Edgar Barillas y Jos Mara del Valle Cataln. lvaro Zerda2 Germn Velsquez3 Federico Tobar4 Jorge Enrique Vargas5
2. 3. 4. 5.

Economista, Profesor Asociado - Universidad Nacional de Colombia EDM/OMS - Ginebra Consultor Isalud - Argentina Consultor - Colombia Mayo 2001 Argentina

Programa de Accin de Medicamentos Esenciales Organizacin Mundial de la Salud

Programa de Medicamentos Esenciales y Tecnologa Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servidos de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud ISBN 92 75 32353 4 Catalogacin por la Biblioteca de la OPS: Biblioteca OPS - Catalogacin en la fuente Zerda, lvaro. Sistemas de seguros de salud y acceso a medicamentos: estudios de casos de Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Estados Unidos de Amrica y Guatemala. Washington, DC: OPS, 2001. -99p.ISBN 92 75 32353 4 I. Ttulo II. Velsquez, Germn III. Tobar, Federico IV. Vargas, Jorge Enrique 1. MEDICAMENTOS ESENCIALES - economa 2. SEGURO DE SALUD 3. ECONOMA FARMACUTICA 4. FINANCIAMIENTO DE LA SALUD 5. CONTROL DE MEDICAMENTOS Y NARCTICOS 6. POLTICA DE SALUD NLM QV736.Z58 2001 La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al Programa de Medicamentos Esenciales y Tecnologa, Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2001 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos del Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de

pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan, en las publicaciones de la OPS, letra inicial mayscula. Diseo y diagramacin del libro Estudio Arte y Letras Buenos Aires, Argentina

PRLOGO
DR. DANIEL LPEZ-ACUA* * Director de la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS. El estudio sobre Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos, cuyos resultados se presentan en esta publicacin constituye un importante esfuerzo de OPS/OMS por examinar los primeros resultados de las reformas adelantadas en los sectores de la salud en diversos pases de la regin, en sus aspectos relacionados con modificaciones a los esquemas de financiamiento de medicamentos. Despus de una dcada de reformas que se han aplicado con diferentes grados de profundizacin, los resultados tambin son desiguales y en cuanto a la definicin de una poltica de medicamentos, se observa que slo en pocos casos ha constituido el diseo de una poltica integral. El impacto econmico de los medicamentos es considerable, al representar el segundo mayor gasto en salud de los gobiernos, despus de los gastos de personal, llegando a pesar cerca del 40% de los presupuestos de salud en algunos pases latinoamericanos. Incluso en los pases en desarrollo un rango entre el 50 y el 90% de los medicamentos es pagado del bolsillo de los consumidores, en contraste con los pases de altos ingresos, donde dos tercios de los medicamentos son pagados mediante los ingresos del gobierno y los programas de seguridad social en salud. Los gobiernos de la regin tienen entonces un papel que desempear en el financiamiento de los servicios de salud y en la provisin de medicamentos, en tanto los mercados privados no siempre alcanzan los objetivos de equidad y solidaridad para el sector salud. Los niveles de financiamiento varan considerablemente entre regiones y pases, al punto de que el gasto nacional en salud vara desde US$2 hasta US$400 per cpita al ao. El aseguramiento universal en salud es una caracterstica de casi todos los sistemas de salud de las economas desarrolladas y con l se promociona la equidad, la solidaridad y el

acceso. En la mayora de las regiones de bajos ingresos la situacin es bastante diferente. El financiamiento de los medicamentos es crtico y se deben disear estrategias econmicas para lograr su cubrimiento. Tales estrategias contemplan un amplio rango de elecciones sobre decisiones de poltica que pueden ser de importancia para el diseo de una poltica nacional de medicamentos. stas incluyen la escogencia de mecanismos apropiados de financiamiento para asegurar el acceso a medicamentos esenciales. Una eleccin cuidadosa de las estrategias apropiadas permite a los pases hacer el mejor uso de los recursos dentro del sector de la salud y los medicamentos, y asegurar la equidad en el acceso. Diferentes opciones para incrementar la disponibilidad de fondos y su mejor utilizacin pueden ser consideradas. La opcin a escoger depender en buena parte de la situacin econmica del pas, de cmo se financia el resto del sector salud y de una variedad de factores diversos. El estudio que aqu se presenta brinda la experiencia de seis pases de la Regin, cuyas enseanzas sin duda servirn de gua para avanzar hacia el logro de tales propsitos.

Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos6

6.

Los autores agradecen los comentarios recibidos de diferentes funcionarios de OPS/OMS Washington, entre ellos Rosario DAlessio, Matilde Pinto. Alberto Infante, Magaly Pedrique, Jos Mara Parisi, as como de los asistentes a la Reunin de Coordinacin -HSE- Medicamentos Esenciales y Tecnologa, celebrada en Panam, 10 al 15 de Octubre de 2000, especialmente a Nelly Marn, Sonia Maroto, y Alejandro Midzuaray. Obviamente, la responsabilidad de lo afirmado en este documento corresponde exclusivamente a los autores. Desde la dcada de los aos ochenta se han adelantado reformas a los Sistemas de Salud en casi todos los pases de la regin de las Amricas, con nfasis en distintas reas y tambin con diferentes grados de avance. El propsito de tales reformas ha ido en la direccin de establecer un marco de polticas pblicas para alcanzar mejores condiciones de salud en los pases, estableciendo en los gobiernos la responsabilidad de fomentar el entorno econmico propicio para que las unidades familiares mejoren su nivel de salud, por medio de polticas de crecimiento e incremento del ingreso de los pobres. Ms exactamente, la Reunin especial sobre reformas al sector salud sostenida en 1995 las defini como un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector con el propsito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestin y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin (BID et al, 1995). Los resultados preliminares, de acuerdo con el seguimiento y evaluacin que ha realizado la OPS (OPS, 2000), arrojan que slo algunas de las reformas adelantadas parecen estar contribuyendo y de manera lenta, a reducir las

disparidades en la cobertura de algunos servicios y programas bsicos, que se ha avanzado muy poco en la mejora de la eficacia global del sistema y en el cumplimiento de los objetivos de calidad de atencin, que se ha avanzado en la productividad y mtodos de adquisicin de insumos pero poco en la reorientacin de la asignacin de recursos, que hay mayor ajuste de los gastos a los ingresos pero poco se ha aumentado la generacin de recursos a mediano y largo plazos y que ha aumentado la participacin social en algunos pases, aunque falta por ver si ello repercutir en la reorientacin del curso de las reformas (Lpez-Acua et al, 2000). En el campo del gasto pblico en salud, se ha buscado orientarlo a programas ms eficaces en funcin de sus costos, para llegar a los pobres mediante acciones de bajo costo y alta eficacia, enfocndolo a programas de salud pblica y servicios clnicos esenciales. En este contexto, se ha esperado que los gobiernos faciliten la diversidad y la competencia en el funcionamiento y la prestacin de servicios de salud, limitndose a financiar un conjunto de acciones de salud pblica y servicios clnicos esenciales, dejando el resto al financiamiento privado, va seguros privados o sociales. Deberan tambin los gobiernos reglamentar los mercados de seguros privados, diseando incentivos para aumentar la cobertura y disminuir los costos. Adems, fomentar la competencia y participacin privada en la prestacin de servicios clnicos financiados con fondos pblicos. Sin embargo, los resultados observados hasta el momento arrojan que las reformas no han convergido adecuadamente con los procesos de cambio de la seguridad social en salud, lo cual ha dificultado alcanzar a grupos de poblacin ms desfavorecidos (Lpez et al, 2000). En lo que tiene que ver con los medicamentos, el objetivo propuesto para las reformas ha sido mejorar su seleccin, adquisicin y utilizacin. Los sectores pblico y privado de los pases en desarrollo gastan alrededor de 44.000 millones de dlares, ms o menos diez dlares per cpita en productos farmacuticos. En la mayora de pases los medicamentos representan entre el 5% y el 20% del gasto en atencin de salud y en los pases en desarrollo los desembolsos de las unidades familiares representan una proporcin mucho mayor del gasto total en medicamentos, mientras en el sector pblico los medicamentos representan entre 10% y 30% del total de gastos corrientes. Esta es la magnitud de la importancia econmica de los medicamentos, por lo que las reformas deberan buscar que los gobiernos mejoren el uso que hacen de los productos farmacuticos y ayuden al sector privado a aumentar su eficiencia, mediante la formulacin de polticas que mejoren la seleccin de los medicamentos, racionalicen su adquisicin y produccin, y fomenten un uso ms acertado de los mismos. Adems, los gobiernos deberan alentar a los sistemas de salud a que compren medicamentos de calidad comprobada a los proveedores que ofrezcan los precios ms bajos mediante condiciones de competencia y planificacin de procedimientos ms abiertos y transparentes, as como a que utilicen listas bsicas de medicamentos esenciales que puedan estar disponibles en todo momento y en las formas farmacuticas apropiadas bajo su denominacin comn internacional, en los establecimientos de salud pblicos y privados.

Asegurar la provisin de los medicamentos es, pues, la finalidad declarada de las reformas en este campo, apoyando las diferentes formas de financiamiento y dispensacin, de manera tal que mejore y facilite el acceso a los medicamentos esenciales a toda la poblacin. El asunto del financiamiento, entonces, no debera ser enfocado simplemente como una cuestin de sus fuentes, pblicas o privadas, sino en trminos de los mtodos para mejorar la eficiencia y asegurar que la demanda sea la adecuada. En esta direccin, el papel de los gobiernos se supone diferente segn el esquema de financiamiento vigente en cada pas: desde regulador, hasta proveedor directo. No obstante, el avance de las reformas muestra que los medicamentos, que solan ser parte de la atencin pblica, ahora tienden a no estar cubiertos, aumentando as los factores de exclusin (Rosenberg et al, 2000: 8). El Estudio Sobre Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos en la Regin de las Amricas, cuyos resultados se presentan aqu, se propuso analizar en detalle los sistemas de financiamiento y dispensacin de los medicamentos presentes en los sistemas de salud de seis pases de la regin, y en el marco de las reformas, a fin de contar con un panorama general que permita efectuar un acercamiento a su evaluacin y a la formulacin de acciones futuras que permitan avanzar en su perfeccionamiento en lo que ha sido denominado la nueva generacin de reformas del sector salud para poder avanzar en la construccin del acceso equitativo a la atencin de la salud (Lpez-Acua et al, 2000). Para ese efecto se dise una encuesta que fue diligenciada durante 1999 por expertos en Seguridad Social y medicamentos de Argentina, Colombia, Costa Rica, Chile, Guatemala y Estados Unidos de Amrica, con el propsito de contrastar diferentes Sistemas y diferentes etapas en el avance del proceso de reforma a los sistemas de salud en pases de la regin. El presente documento, a ms de constituir el informe final del Estudio, avanza en la reflexin sobre los aspectos econmicos y polticos de los medicamentos, as como en la conceptualizacin de los Sistemas de seguros de salud. Para tal efecto en el Captulo Primero se adelanta una reflexin sobre los aspectos de la economa y la poltica de los medicamentos, abordando las caractersticas particulares que distinguen a ese mercado de cualquier otro de mercancas corrientes y examinando la responsabilidad que compete al Estado en relacin con los productos farmacuticos dentro de los nuevos esquemas institucionales del sector de la salud. En el Captulo Segundo se propone una tipologa de los Sistemas de Seguridad Social resultantes de los procesos de reforma adelantados a nivel internacional, para pasar luego a examinar en el Captulo Tercero la situacin del medicamento en los diferentes esquemas existentes en la regin, su financiamiento y canales de dispensacin a los pacientes, la problemtica identificada, sus ventajas y desventajas, de acuerdo con la informacin recolectada en la Encuesta aplicada a los seis pases de la regin. En el Captulo Cuarto se efectan algunos comentarios sobre el posible rumbo futuro de los sistemas y finaliza el documento con algunas conclusiones y recomendaciones generales.

1. La Atencin de la Salud vista desde la Economa y la Poltica

RECURSOS, INSUMOS, TECNOLOGA Y COSTO-EFECTIVIDAD La recuperacin de la salud y algunas actividades preventivas de la enfermedad7, se realizan mediante actividades del sistema de salud. Estas actividades tienen en comn la aplicacin de recursos humanos especializados (personal de salud), con el apoyo de diversos insumos (equipos, materiales mdicos, medicamentos y otros suministros), que se combinan mediante una determinada tecnologa (procesos de diagnstico y tratamiento).
7.

La mayor parte de la prevencin de las enfermedades no se realiza en el mbito del sistema de salud, sino mediante prcticas saludables en la vida cotidiana de cada individuo y de cada comunidad, que tienen que ver con reas como la con la cultura, la educacin, el ambiente, la seguridad ciudadana, el ordenamiento espacial, etc. La interrelacin y combinaciones de recursos humanos e insumos se ofrecen en diferentes mbitos tecnolgicos, que en los sistemas de salud se denominan servicios: consulta externa y atencin ambulatoria, pruebas de diagnstico bsicas y especializadas, hospitalizacin de baja y alta complejidad, rehabilitacin, etc. En los servicios de salud, los recursos e insumos se pueden combinar en proporciones diferentes, dando lugar a modalidades de mayor o menor efectividad y ms o menos costosas8. Por esto se dice que hay tecnologas y servicios de salud ms costo-efectivos que otros.
8.

Por ejemplo: para una misma enfermedad es posible escoger entre un tratamiento farmacolgico y una ciruga, o entre una intervencin ambulatoria y una ciruga con hospitalizacin, o entre un proceso curativo basado en medicamentos y uno centrado en cambio de hbitos del paciente, etc. Los recursos e insumos de salud tienen sus propios mercados. En cada uno de estos mercados hay oferta (los proveedores), demanda (los compradores y receptores) y un sistema de relaciones entre oferta y demanda (reglas de los mercados, regulaciones). Las cantidades y los precios dependen de las caractersticas y prcticas comerciales de la oferta y de la demanda, y de la manera como ambas se relacionan entre s. Ordinariamente, la tecnologa de salud (o sea, la combinacin de recursos e insumos y el tipo de servicio) es decidida por los mdicos. Esta condicin otorga a los mercados de salud una caracterstica particular: los mdicos, que son parte de la oferta de los servicios, usualmente tienen ms capacidad de decisin sobre la demanda que los usuarios. La decisin de los mdicos puede ser autnoma o puede estar enmarcada por criterios establecidos por el sistema de salud.

En el caso especfico de los medicamentos, la seleccin es hecha por el mdico o por el paciente (automedicacin y autoprescripcin), con implicaciones de seguridad en el tratamiento y de costo-efectividad que se analizan ms adelante. Insumos, Recursos, Tecnologa y Costo-efectividad Componentes de los servicios de salud - Recursos humanos (personal de salud) - Insumos (equipos, suministros, medicamentos) - Tecnologas (combinaciones de recursos e insumos en procesos de diagnstico y tratamiento, que pueden ser de mayor o menor costo-efectividad) - Oferta - Demanda - Precios y regulaciones

Los componentes tienen sus propios mercados

EL DERECHO A LA SALUD La visin econmica y poltica de la salud se fundamenta en la garanta del derecho a ella. El derecho a la salud tiene tres dimensiones: individual, social y tica. Desde el punto de vista individual: que cada uno pueda acceder a la combinacin ms efectiva de insumos y recursos curativos. Desde el punto de vista social: lograr la combinacin de insumos y recursos menos costosa (precisamente para garantizar universalidad en el acceso, dadas las limitaciones de presupuesto y recursos). Desde el punto de vista tico y poltico: que todos tengan acceso. Por tanto, el reto de un sistema de salud es lograr un equilibrio razonable entre las dimensiones individual, tica y social del derecho a la salud, es decir, lograr plena cobertura con la mayor efectividad al menor costo. En la prctica esto se traduce en lograr las combinaciones de recursos e insumos que tengan mxima cobertura, eficacia, efectividad y utilidad con los recursos disponibles. Este es entonces el marco econmico y poltico del derecho a la salud. Es por ello que el mercado de los medicamentos debe examinarse en funcin de la eficacia de las acciones de poltica relacionadas con ese mercado, frente al desafo de lograr mxima cobertura y efectividad al menor costo. Derecho a la Salud Es la base de la economas y la poltica de salud Dimensiones: - Individual: mxima efectividad - Social: mnimo costo - Etica: universalidad -> mxima efectividad universal con los recursos disponibles

2. Generalidades de los Mercados y Polticas de Medicamentos

Adems de su impacto en la salud, la importancia econmica y financiera del mercado de medicamentos es enorme. En varios pases latinoamericanos, los gastos anuales en medicamentos equivalen a ms de un 20% de todos los gastos en salud realizados por el sector pblico, por los agentes privados y por las familias. Las ganancias anuales de las empresas productoras y comercializadoras de medicamentos en muchos pases de la regin se estiman superiores al 1% del Producto Interno Bruto y llegan a ser tan grandes como el dficit del sector salud y mayores que los recortes realizados a los gastos en salud y a las remuneraciones de personal para conjugar tales dficit sectoriales9.
9.

El mercado farmacutico mundial fue estimado para 1995 en US$ 287 mil millones, de los cuales le corresponden un 31% a los Estados Unidos de Amrica y un 7% a Amrica Latina. El mercado latinoamericano ha demostrado un rpido crecimiento en los ltimos aos (26% de crecimiento en 1993, 16% en 1994 y 9% en 1995, de acuerdo a la IMS International), destacndose los mercados de Argentina, Brasil y Mxico, pases que representan el 75% del mercado latinoamericano (Fefer, 1999: 45-6). LOS MERCADOS DE MEDICAMENTOS TIENDEN A SER IMPERFECTOS Los mercados de medicamentos tienden a ser muy imperfectos, es decir, a no garantizar por si mismos acceso a los medicamentos para todos los que los necesitan, de modo que no son equitativos ni eficientes. Las principales fallas de los mercados de medicamentos son: La profusin de comportamientos comerciales que limitan o impiden la competencia. La ms usual en los pases subdesarrollados es el uso de un nombre comercial patentado por cada laboratorio, que presenta el medicamento como un bien nico y oculta las posibilidades de sustituirlo por otros. Al no haber conocimiento de los equivalentes y sustitutos, los medicamentos no compiten entre s y no se garantiza al usuario la posibilidad de adquirir el de menor precio. Otros limites a la competencia provienen de la proteccin de patentes, la lealtad a ciertas marcas y la segmentacin del mercado en subclases teraputicas. Todas estas condiciones refuerzan el poder de mercado de las multinacionales farmacuticas bajo condiciones monopolsticas. La asimetra de informacin, que nace del hecho de que los usuarios tienen poco conocimiento sobre las ventajas, peligros y equivalencias de los medicamentos que deben adquirir, de modo que deben confiar en el saber de un tercero (el mdico o el dependiente de la farmacia), quien a su vez posee menos informacin que el productor.

La capacidad que tiene la oferta para determinar la demanda de medicamentos. Muchas estrategias de mercadeo de los productores y distribuidores de medicamentos (como la entrega de estmulos y beneficios a los mdicos y las farmacias) tienen el propsito de promover el uso de medicamentos y tecnologas de salud que no son necesariamente los ms apropiados, los ms eficaces ni los ms costo-efectivos, aprovechando la urgencia asociada a la enfermedad y la desinformacin que el usuario tiene sobre las posibilidades de sustitucin. El desequilibrio en el poder de mercado, debido a la presencia de uno o muy pocos oferentes de un medicamento (monopolio u oligopolio), frente a muchos compradores dispersos, de manera que los precios usualmente no reflejan los costos de produccin sino el poder de la oferta (los productores y las cadenas de distribucin). Este poder incrementa las utilidades e induce un nivel general de precios altos. En consecuencia, ordinariamente son mercados en los cuales no se ejerce la soberana del consumidor, pues ste no sabe cul es su mejor opcin y tiene que decidir bajo presin. La soberana del consumidor es una condicin esencial para que el mercado opere como un instrumento adecuado de distribucin que pueda satisfacer las necesidades de los individuos y de la sociedad. Imperfeccin de los Mercados de Medicamentos No se ejerce la soberana del consumidor - Prcticas comerciales que limitan la competencia (denominacin comercial, proteccin de patentes, etc.) - Asimetra de informacin - La oferta puede determinar la demanda y desarrolla prcticas para promover medicamentos que no son los ms costo-efectivos - Monopolios y monopsonios

PAPEL DEL ESTADO FRENTE AL MERCADO DE MEDICAMENTOS La mayora de las imperfecciones y fallas del mercado que acaban de mencionarse pueden ser superadas. Para ello son necesarias medidas reguladoras gubernamentales, que establezcan reglas de juego transparentes, esto es, automticas, conocidas, estables y vigilables. La gestin estatal en los mercados de medicamentos puede corregir las fallas o agravarlas. Las corrige cuando logra crear condiciones de transparencia; las agrava cuando se realiza mediante intervenciones discrecionales y selectivas que aumentan los privilegios de unos en detrimento de otros. La intervencin del Estado en el mercado de productos farmacuticos se justifica desde el punto de vista econmico, tico y poltico por las siguientes razones: Para contrarrestar la imperfeccin de los mercados, propiciando prcticas competitivas, mayor simetra de informacin y controles sobre el poder de mercado de los productores.

 Para enfrentar la imposibilidad de acceso al mercado de medicamentos por una porcin de la sociedad, debido a la inequitativa distribucin de los ingresos y a la desigual capacidad de consumo. El sector pblico tiene la obligacin de garantizar el ejercicio de derecho a la salud de todos los habitantes de una nacin y es el nico cuerpo social constituido para propiciar una mejor distribucin del ingreso. Para garantizar el inters pblico, pues en el campo de los medicamentos los individuos pueden no actuar en beneficio de su propio inters y en perjuicio del inters general, como ocurre cuando las personas adquieren hbitos de consumo de medicamentos peligrosos o cuando los profesionales de salud promueven el consumo de medicamentos proporcionalmente ms costosos para un cierto nivel de efectividad. Esta intervencin del sector pblico puede realizarse en distintas reas: la oferta (regulaciones sobre la produccin, manejo, venta y dispensacin de medicamentos), la demanda (prescripcin, la adquisicin y uso) y los precios de mercado. Los mecanismos ms usuales (con distinto grado de efectividad) son: normas reguladoras y controles sobre su cumplimiento, garanta de informacin, financiamiento de la oferta o de la demanda e intervencin directa en la produccin y distribucin de medicamentos. En la siguiente seccin se examinan en detalle las caractersticas del mercado de medicamentos y de las polticas de regulacin generalmente usadas. Papel del Estado frente a los Mercados de Medicamentos Establecer reglas del juego trasparentes (automticas, conocidas, estables y vigilables) Justificacin: - Contrarrestar la imperfeccin de los mercados - Garantizar el acceso universal a los medicamentos - Garantizar el inters pblico

3. Caractersticas del Mercado de Medicamentos y de su Regulacin

DENOMINACIN Y EQUIVALENCIA DE MEDICAMENTOS Cada medicamento est compuesto por uno o ms principios activos (que son los que determinan su especfica accin teraputica), y algunos componentes complementarios que facilitan su estabilidad, absorcin. Adems, los medicamentos pueden, segn sean preparados por diferentes mtodos o con ingredientes de diferente calidad, tener diferente grado de efectividad, de seguridad y de calidad. Es por ello que estas tres condiciones: calidad, seguridad y efectividad, son esenciales de garantizar para todos los medicamentos. Los medicamentos pueden ser identificados y comercializados mediante una denominacin comercial (marca, fantasa) o por la denominacin cientfica:

La denominacin comercial es un nombre arbitrario y nico, que el fabricante de un medicamento registra para asegurar su uso exclusivo. De este modo busca asegurar la fidelidad al producto y a su fabricante, por parte de los mdicos que lo prescriben y de los usuarios que lo adquieren y utilizan, ocultando su equivalencia con otros. El resultado del uso de denominaciones comerciales es la existencia de mltiples medicamentos que contienen el mismo principio activo, que pueden tener la misma biodisponibilidad10, pero aparecen como si fueran diferentes, evitando la competencia.
10.

Se denomina biodisponibilidad a la medida de la cantidad de principio activo contenido en una forma farmacutica y de la velocidad con la cual es absorbido por el organismo. La denominacin cientfica (denominacin genrica o Denominacin Comn Internacional - DCI) es usada para identificar medicamentos que tienen el mismo principio activo (o los mismos principios activos, en el caso de las combinaciones). Su utilizacin generalizada permite que los mdicos prescriban sin compromiso con una casa comercial y que el usuario pueda escoger entre productos farmacuticos teraputicamente equivalentes11 el que considera ms conveniente.
11.

Entre dos medicamentos hay equivalencia farmacutica, cuando contienen las mismas cantidades de los mismos principios activos, pero no necesariamente los mismos excipientes, de manera que pueden mostrar diferente biodisponibilidad por lo que, para tener igual efecto pueden demandar diferente dosificacin; hay equivalencia teraputica cuando los productos surten los mismos efectos clnicos en igual dosificacin. La diferencia entre un sistema de salud que permite prescribir y comercializar los medicamentos por su denominacin comercial frente al que lo hace por su denominacin cientfica es esencial. Cuando en una sociedad se usa la denominacin comercial, cada medicamento aparece como un bien nico, que debe ser adquirido por el usuario a cualquier precio para poder acceder a su capacidad curativa. Cuando se los prescribe y comercializa por su denominacin cientfica, la competencia se hace transparente y el usuario puede elegir entre productos que sean equivalentes. Cuando existe garanta de estndares bsicos de calidad en trminos de seguridad y eficacia (aspecto que se analiza ms adelante) y de bioequivalencia (cuando sta sea necesaria), el usuario racional escoger entonces el producto de menor precio. Adems de evitar la competencia, la proliferacin de denominaciones comerciales distintas para un mismo medicamento y la similitud de nombres comerciales para medicamentos distintos implican riesgos para la salud por las confusiones que originan entre mdicos y usuarios. Frente a la denominacin de los medicamentos, los intereses de los laboratorios productores (que propugnan por las denominaciones comerciales) y los de los usuarios y la sociedad (que se benefician con las denominaciones cientficas) se contraponen. En la mayora de los pases desarrollados se ha impuesto la denominacin cientfica para los medicamentos que no tienen venta libre y an para stos ltimos. En varios pases latinoamericanos, en cambio, predomina la

identificacin comercial, que denota mayor atraso en la defensa de los derechos ciudadanos12.
12.

En algunos pases se utilizan ambas denominaciones, pero de manera tal que la denominacin comercial tiene mayor jerarqua visual. Las polticas nacionales para el uso de la denominacin cientfica son un paso ineludible para lograr un mercado de medicamentos ms transparente y ms eficiente. La experiencia muestra que las polticas deben incluir tres medidas prioritarias: Garantizar que el nombre cientfico est presente en el empaque de cada medicamento, con igual o mayor jerarqua que el nombre comercial. Crear las condiciones para que los mdicos prescriban exclusivamente bajo la denominacin cientfica. Garantizar la calidad (seguridad y eficacia) de todos los medicamentos y la bioequivalencia (para los productos que as lo requieran) para que los medicamentos de igual nombre cientfico sean realmente intercambiables entre s. Denominacin de los Medicamentos REAS COMPORTAMIENTO PREDOMINANTE POLTICAS REGULATORIAS Tipo de Poltica Denominacin Denominacin comercial (cada medicamento aparece como nico, evitando la competencia) Uso masivo de la denominacin cientfica que implica: - Denom. cientfica visible en el empaque - Denom. cientfica en la prescripcin Con garanta de calidad, seguridad y eficacia, y - Garanta de Bioequivalencia (los que as lo requieran) Ventajas Competencia entre medicamentos equivalentes para beneficio del consumidor, que puede escoger los mejores precios Desventajas Debe enfrentarse la oposicin inicial de los laboratorios

TIPOS DE MEDICAMENTOS SEGN LA LIBERTAD PARA ACCEDER A ELLOS

Los medicamentos se dividen en dos grandes grupos, que los diferencian como productos legal y econmicamente diferentes: medicamentos de venta libre (OTC), que pueden ser adquiridos por decisin autnoma del comprador, sin requerir autorizacin facultativa. medicamentos de prescripcin obligatoria, que solamente pueden ser adquiridos y vendidos con base en la formulacin de un mdico habilitado para el efecto. No obstante, en muchos pases latinoamericanos, existe en la prctica plena libertad para acceder a muchos o todos los medicamentos de prescripcin obligatoria. En los pases de Amrica Latina, los medicamentos de prescripcin obligatoria equivalen a cerca del 70% de oferta total y los de venta libre a 30%. En otras regiones del mundo, los de venta libre tienen un peso relativamente menor (18% en el mercado mundial, 12% en Usa-Canad, 19% en Europa. (Cfr. IMS Informe de Salud). LA DEMANDA La demanda de medicamentos es decidida esencialmente por los mdicos (prescripcin en los servicios de consulta y atencin ambulatoria, hospitalizacin y rehabilitacin) o por los usuarios cuando deciden adquirir un medicamento por voluntad propia (automedicacin). Aunque es determinada por la decisin del mdico o el usuario, la demanda depende tambin del ingreso de las personas, de los precios de los medicamentos, de los mecanismos de financiamiento, de la estructura de la oferta, de las regulaciones para el acceso, del manejo y uso de los medicamentos, y del perfil epidemiolgico de la poblacin. a) Demanda generada por los Usuarios En varios pases latinoamericanos, los principales generadores de demanda de medicamentos son los usuarios. Esta situacin denota la inexistencia de un sistema masivo de seguridad social en salud que garantice acceso a los medicamentos y la tolerancia con la venta libre de medicamentos de prescripcin obligatoria. En funcin del tipo de medicamentos (venta libre o prescripcin obligatoria), la demanda generada por los usuarios proviene de la automedicacin o la autoprescripcin. La automedicacin13 es la decisin individual de consumir un medicamento de venta libre, cuyo uso no requiere intervencin del mdico, para el tratamiento de una enfermedad fcilmente identificable.

13.

Se llama medicacin al acto de administrar un medicamento y automedicacin al de aplicarlo a s mismo por voluntad propia. La autoprescripcin14 es la decisin de un individuo de formularse un medicamento que debera ser prescrito por un profesional autorizado, generalmente mdico o de aceptar la recomendacin de consumir un medicamento hecha por un tercero no habilitado para prescribir. La demanda de medicamentos por autoprescripcin denota debilidad en la cultura ciudadana de uso de medicamentos, mala calidad en los servicios de salud y vacos en los controles pblicos a la venta con frmula mdica. En la autoprescripcin, el usuario se decide por una tecnologa para recuperar la salud basada en medicamentos, que puede ser no necesaria, o ser de menor costo-efectividad, de modo que perjudica su salud y tambin su ingreso.
14.

Prescripcin es el acto de indicar el medicamento que debe recibir un paciente, incluyendo la dosis y la duracin de tratamiento. La prescripcin la hace personal autorizado (mdico, odontlogo,...) mediante una frmula o receta mdica en el caso de los pacientes ambulatorios o mediante el registro hospitalario de rdenes mdicas, el caso de los pacientes hospitalizados. La autoprescripcin sustituye la frmula mdica por la decisin del paciente o de alguien no habilitado para prescribir. La automedicacin es promovida por las casas productoras de medicamentos con grandes inversiones en publicidad. Tambin lo es la autoprescripcin mediante publicidad y, sobre todo, mediante estmulos y premios a los dueos y dependientes de las farmacias, que son los asesores ms frecuentes de los usuarios. Un estudio realizado en 6 pases latinoamericanos muestra que dos tercios de los medicamentos adquiridos sin frmula mdica pertenece a la categora de prescripcin obligatoria, es decir, que la autoprescripcin duplica a la automedicacin (Grupo de Investigacin en Manejo de Medicamentos, 1992-93). Una investigacin especfica realizada en Colombia confirma tales tendencias: de cada 100 productos farmacuticos solicitados en las farmacias, 28% son para atender una prescripcin mdica y 72% una escogencia del usuario, siendo autoprescripcin cerca de dos tercios de esta ltima categora (Consucomer Marketrend Ltda, 2000). Las encuestas de consumo revelan que la compra de medicamentos (tanto por automedicacin como por autoprescripcin) tiene alto peso en el gasto de las familias, y es proporcionalmente mayor en las ms pobres. Estos datos manifiestan que eliminar la autoprescripcin y promover la automedicacin responsable y segura es un imperativo de salud pblica. Para ello es necesario incrementar esfuerzos orientados a crear una cultura masiva de uso racional de medicamentos, generalizar la exigencia de frmula mdica en todos los medicamentos de prescripcin obligatoria, establecer controles a los incentivos diseados por las casas productoras de medicamentos a la autoprescripcin y, sobre todo, garantizar el acceso a servicios de salud de toda la

poblacin, incluyendo la posibilidad de obtener una prescripcin oportuna y una dispensacin adecuada de los medicamentos requeridos. b) Demanda generada por los mdicos Los mdicos son un importante generador de la demanda de medicamentos y llegan a ser ms importante en los pases con sistemas de seguridad social avanzados y de alta cobertura. Como se seal ms arriba, deciden la combinacin tecnolgica propia de un tratamiento (mayor o menor cantidad de cada recurso e insumo), los medicamentos que sern usados y su dosificacin (cantidad utilizada y plazo del tratamiento). Por esta razn, una parte sustancial del esfuerzo comercial de los laboratorios productores de medicamentos se orienta a incidir en la decisin de los mdicos mediante informacin, estmulos e incentivos para la prescripcin de un determinado medicamento. El mercadeo se orienta a crear en los mdicos el recuerdo de una determinada denominacin comercial, mediante visitas explicativas, muestras gratuitas, folletos y afiches de apoyo, objetos alusivos y publicidad en publicaciones especializadas y eventos profesionales. Se acostumbra adems el financiamiento de actividades cientficas y recreativas y de construcciones y equipos. Tambin se utiliza la prctica de las comisiones por volumen de prescripcin, mediante la entrega al mdico de una participacin porcentual por las ventas de un determinado medicamento prescrito por l, especialmente cuando su precio de venta es muy elevado. Existe la hiptesis de que la cada de los salarios reales de los mdicos en algunos pases ha sido parcialmente compensada por el aumento de sus comisiones por prescripcin de medicamentos. Las polticas pblicas orientadas a lograr una prescripcin ptima y controlar las prcticas comerciales mencionadas, en beneficio de los usuarios y la sociedad, son esencialmente las siguientes: El uso de la denominacin cientfica (DCI), que disminuye relevancia a la promocin comercial. Estmulo al uso de protocolos de tratamiento y prescripcin, elaborados con criterios de alto nivel cientfico, en los cuales se defina: i) la combinacin ptima (en trminos de costo-efectividad) de recursos e insumos, incluidos medicamentos, para enfrentar una determinada enfermedad; y ii) las dosis y tiempo de tratamiento ms adecuados15. Los protocolos logran que el manejo de la patologa y del paciente no sea una decisin unilateral del mdico sino que tenga una dimensin social, una dimensin de efectividad comprobada y una dimensin de costo efectividad.
15.

Es sabido que para un mismo diagnstico que es tratado con idntico medicamento, diversos mdicos formulan el mismo producto con variaciones muy grandes en dosis, frecuencia y tiempo de tratamiento. En muchos pases no existen protocolos que muestren cual de tales opciones es ptima. Con la implantacin de protocolos, eliminar las medidas que limitan el nmero o costo mximo de los medicamentos que un mdico puede

prescribir. Estas medidas, que se han generalizado en algunos sistemas de seguridad social, supeditan arbitrariamente el criterio cientfico y la necesidad del paciente a limitaciones administrativas o contables. La implantacin de nuevos modelos para la formacin profesional de los mdicos, mediante los cuales se corrija la tendencia actual al uso abusivo de medicamentos y el sesgo curativo por oposicin al enfoque de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Estmulo a mecanismos de informacin, independiente de la industria farmacutica, en forma permanente para los mdicos en ejercicio, relacionados con medicamentos nuevos, usos alternativos de medicamentos y protocolos de tratamiento. El establecimiento de normas que permitan la sustitucin de medicamentos en las farmacias por productos intercambiables de menor precio. No permitir esta sustitucin se ha convertido en un factor altamente corruptor. La sustitucin debe hacerse bajo reglas del juego claras, para evitar arbitrariedad y abusos por los responsables de las farmacias. En algunos pases desarrollados estn cobrando gran importancia las orientaciones mdicas tendientes a la desfetichizacin de los medicamentos, es decir, a eliminar la visin del medicamento como un poder mgico curativo, independiente de los comportamientos cotidianos del paciente, que permanece pasivo mientras el medicamento acta. Entre estas orientaciones est el enfoque promocional de la salud y preventivo de la enfermedad, que se basan en propiciar prcticas saludables que no deben ser sustituidas por medicamentos16.
16.

Por ejemplo: frecuentemente el mejor tratamiento para la hipertensin o la obesidad es el ejercicio y la dieta saludable, que no deben ser sustituidos por drogas mgicas que eliminan el esfuerzo del paciente. La incorporacin cientfica de tratamientos alternativos a los medicamentos de la farmacopea occidental17. En este caso tiene gran importancia la realizacin de estudios clnicos rigurosos y el establecimiento de protocolos que garanticen la seguridad y eficacia del tratamiento. De este modo puede evitarse la charlatanera y es posible la incorporacin segura de tratamientos alternativos en los sistemas pblicos de seguridad social en salud, especialmente algunos relacionados con la acupuntura, la homeopata y la bioenergtica.
17.

En particular tratamientos relacionados con la medicina tradicional.

c) La demanda institucional: listas y gerencia de medicamentos Durante muchos aos, la demanda institucional de medicamentos se dej en manos del buen criterio de las unidades de salud, al margen de orientaciones bsicas y tecnologas modernas. Recientemente se han logrado avances muy importantes para la optimizacin de la demanda institucional de medicamentos,

bsicamente alrededor de dos aspectos: uso de listas y mejoramiento de la gerencia de medicamentos. Listas de medicamentos. El mecanismo ms generalizado (especialmente en los pases desarrollados) para normalizar la demanda de medicamentos en los sistemas de seguridad social en salud es la elaboracin de listas restrictivas, en las cuales se incluyen los medicamentos que el sistema considera ms costo-efectivos (listas positivas) o aquellos que se considera inaceptables por su baja costoefectividad (listas negativas). Las listas varan por pases, dependiendo del perfil epidemiolgico y de la oferta de medicamentos en cada uno, y suelen incluir la metodologa que facilita su revisin peridica. La experiencia muestra que las listas tienen impacto muy favorable cuando se basan en denominaciones cientficas, pero llegan a ser inmanejables cuando se basan en denominaciones comerciales. Las listas positivas suelen no exceder los 400 tems. La Organizacin Mundial de la Salud promueve en todos los pases el establecimiento de listas de medicamentos esenciales, elaboradas con criterio farmacolgico (seguridad y eficacia), epidemiolgico (patologas prevalentes) y financiero (precio). Conviene destacar que las instituciones de salud pueden elaborar listas acordes con sus necesidades, en el marco de las listas nacionales del sistema de salud, para facilitar sus propias polticas de costo-efectividad y equidad. La gerencia de los medicamentos. La gerencia o manejo de los medicamentos tiene un peso decisivo. En la mayora de pases latinoamericanos suele haber niveles altos de prdida por vencimientos, deterioro, sustraccin y otras limitaciones de almacenaje, errores de distribucin y dispensacin, y, en general, manejo inadecuado. Las experiencias disponibles muestran que para eliminar o reducir los niveles de prdida es necesario adoptar tecnologas eficientes en dos reas: minimizacin de stocks y la gerencia de medicamentos dentro de las unidades de salud. Mediante la minimizacin de stocks se evita el deterioro y las prdidas en bodega. Las formas ms eficaces de lograrla son: i) el cambio de los modelos tradicionales de compra de medicamentos hospitalarios en grandes volmenes hacia mecanismos que garantizan el suministro contra pedido a lo largo de un perodo, de manera que en los hospitales y centros de salud pueden manejarse inventarios de muy corto plazo, sin que exista peligro de escasez; y ii) el cambio de las prcticas de dispensacin de medicamentos ambulatorios a los usuarios por contratos de suministro por redes de farmacias, propiciando para el efecto que las farmacias se profesionalicen y existan mecanismos eficaces de vigilancia, control y fiscalizacin. Otro aspecto de alta importancia es la gerencia moderna de los medicamentos en las unidades de salud, mediante el cual se logran ahorros hasta del 50%. Este manejo dentro tiene varias facetas, entre las cuales se destacan las siguientes: i) listas especficas segn las necesidades propias del hospital o centro de salud; ii) poltica de identificacin de mejores proveedores mediante concurso; iii) garanta de presupuesto y flujos de pagos consistente con las necesidades de la

unidad de salud; iv) manejo de un inventario muy reducido, relativo a las necesidades de un mes; v) sistemas modernos de dispensacin y distribucin, tales como fraccionamiento a nivel ambulatorio que permita la dispensacin de la cantidad exacta recetada y la implementacin de los sistemas unidosis de distribucin intrainstitucional basados en dispensacin de dosis por paciente-da a nivel hospitalario; vi) desarrollo de un mdulo de informacin para la gerencia de medicamentos; y vii) procedimientos slidos de seguimiento y evaluacin de la gerencia y del uso de medicamentos. d) Otros factores condicionantes de la demanda: precios, ingresos y financiamiento Entre los dems factores que condicionan la demanda, tienen especial peso los de carcter financiero: el precio de los medicamentos, el costo del tratamiento (das necesarios de uso de los medicamentos para alcanzar el efecto esperado), el ingreso de las personas y los mecanismos de financiamiento. Los estudios muestran que en Amrica Latina gran cantidad de personas no tienen acceso a medicamentos que les han sido formulados, por falta de capacidad para comprarlos. Un estudio reciente acerca de la exclusin en salud en Amrica Latina y el Caribe estim que ms de 121 millones de personas de la regin no acceden a bienes y servicios de salud por no disponer de los recursos econmicos mnimos para su desplazamiento a unidades de salud, para el pago de los servicios o para la adquisicin de medicamentos (Tobar, Hamilton y Vsquez, 2000). El derecho a la salud implica acceso de todas las personas a los medicamentos que necesiten, sin que sus limitaciones de ingreso lo impidan. Es obligacin de los sistemas de salud adoptar un mecanismo idneo de provisin para garantizar que el acceso a los medicamentos no sea determinado por el ingreso de las familias sino por la necesidad de los individuos. Este es uno de los retos de los sistemas de seguridad social en salud. La Demanda de Medicamentos REAS COMPORTAMIENTO PREDOMINANTE POLTICAS REGULATORIAS Tipo de Poltica Generada por los usuarios Automedicacin (en medicamentos de venta libre) Promover la automedicacin responsable. Ventajas - Salud Pblica - Cultura de medicamentos - Ahorro familiar Desventajas No tiene

Autoprescripcin (en medicamentos de prescripcin obligatoria)

Eliminar la autoprescripcin mediante: - exigencia de la

frmula mdica - controles - garantizar acceso universal a servicios de salud Generada por los mdicos Prescripcin afectada por: - vados cientficos - incentivos de las casas productoras y distribuidoras - Poltica bsica: Uso de la denom. cientfica - Protocolos de tratamiento y prescripcin - Cambios en la formacin e informacin de los mdicos - Posibilidad de sustitucin en la farmacia por el farmacutico - Enfoque social y preventivo del medicamento - Incorporacin cientfica de tratamientos alternativos - Listas positivas, negativas y de medicamentos esenciales - Manejo adecuado de stocks - Gerencia interna (listas, almacn, proveedores, dispensacin, informacin, evaluacin...) - Mejor tratam. = mejor salud - Costoefectividad Independencia profesional No tiene

Demanda - Adquisiciones sin institucional parmetros de costoefectividad - Gerencia ineficiente de medicamentos

- Costoefectividad - Equidad - Oportunidad Transparencia - Ahorros hasta del 50%

No tiene

LA OFERTA La oferta de medicamentos proviene de un grupo reducido de empresas productoras, bsicamente transnacionales. Los productores han tenido en los ltimos aos un acelerado proceso de concentracin, que ha implicado fusiones entre las grandes firmas multinacionales y la desaparicin de las empresas ms

pequeas y de las de carcter nacional. Por este motivo, la oferta es crecientemente oligopolstica18.
18.

Los expertos de las grandes compaas productoras de medicamentos estiman que en el ao 2005 una multinacional farmacutica deber controlar al menos el 10% del mercado mundial para sobrevivir o, en su defecto, tener el control monoplico de patentes en medicamentos de altsima demanda. a) Estructura de la oferta de medicamentos Las empresas productoras de medicamentos manejan, directamente o a travs e terceros, los canales de distribucin de los medicamentos y los mecanismos para moldear la demanda (ya considerados en el punto precedente). Por qu el mercado de medicamentos en los pases subdesarrollados es ahora controlado por compaas transnacionales, sin participacin significativa de empresas nacionales? Hasta los aos 80, en algunos pases subdesarrollados existi una industria nacional productora de ciertos medicamentos. En Amrica Latina, esta industria lleg a ser importante en algunos pases, como Argentina, Brasil y Mxico. Por lo general, las empresas nacionales productoras de medicamentos, con mnimas capacidades relativas de investigacin, no estaban en capacidad de descubrir nuevos principios activos, pero copiaban los existentes y se protegan de la competencia de los descubridores originales mediante las polticas restrictivas a las importaciones establecidas por sus gobiernos. Las empresas nacionales podan, adems, operar en plantas pequeas y con niveles bajos de eficiencia y productividad, precisamente porque estaban protegidas de la competencia externa. Se insista entonces en el equilibrio entre las importaciones y produccin nacional de medicamentos. En los ltimos aos, la industria nacional de medicamentos de los pases subdesarrollados se ha debilitado y tiende a desaparecer por cinco razones principales: i) el avance de las tecnologas de sntesis qumica y biotecnologa, cada vez menos accesibles para laboratorios de investigacin con baja inversin; ii) la apertura general de las importaciones, que ya no protege, como en el pasado, la produccin de medicamentos en plantas pequeas de baja eficiencia y limitados volmenes de produccin; iii) el avance de las polticas internacionales de propiedad intelectual desde 1994 a travs del acuerdo Trade Related Aspects of the Intellectual Property Rights (TRIPs) de la Organizacin Mundial del Comercio (OMC), que hace cada vez ms riesgosa la copia de las estructuras moleculares, protegidas a favor de la industria farmacutica multinacional que invirti en su descubrimiento; iv) el aumento de las escalas por efecto de la globalizacin y las consiguientes facilidades de transporte y comercio internacional, que hacen ms rentable producir en un pas base y distribuir mundialmente; y v) el fortalecimiento de los controles sobre buenas prcticas de manufactura en algunos pases19.
19.

De 1993 a la fecha, el nmero de la laboratorios de produccin nacional ha cado en ms de dos tercios en los pases de Amrica Latina. En Colombia, por ejemplo, pas de 483 a 163, con una disminucin del 66%.

En algunos pases subsisten algunas empresas nacionales productoras de medicamentos, usualmente gracias a su asociacin con las multinacionales con las cuales antes competan. En esta asociacin, las ventajas de los locales suelen ser: i) su facilidad para introducir en el mercado nacional nuevos medicamentos, con nombre y marca nacional, mientras las firmas multinacionales realizan los trmites de aprobacin ante las instancias gubernamentales de control, que en ciertos pases discriminan en favor de la supuesta industria nacional; ii) su capacidad para poner a disposicin de las multinacionales sus mecanismos de acceso a los mdicos y farmacias, mediante brigadas de visitadores que se han ganado su confianza. Otras de las estrategias, no siempre exitosas, empleadas por empresas nacionales es la asociacin de industrias de pequea capacidad, la disminucin de la diversificacin de la produccin concentrndose sta solo en productos seleccionados generalmente dentro de una misma lnea de produccin (liquido, slido,..) o en la modificacin del tipo de producto en funcin del mercado (algunas concentran su produccin en medicamentos de venta sin prescripcin, con los consecuentes cambios en polticas de mercadeo lo que significa menores costos). b) La garanta de calidad como poltica bsica para la regulacin de la oferta La calidad de un medicamento radica en que sea seguro y eficaz. Seguridad: condicin de poder usar un medicamento con una probabilidad muy pequea de causar efectos txicos injustificables o imprevistos. Cuando un medicamento no es seguro, puede causar efectos y reacciones indeseables y perjudiciales. Eficacia: capacidad de un medicamento para producir los efectos esperados. Cuando un medicamento no es eficaz, no produce la respuesta esperada, de modo que no cumple su funcin de prevencin, conservacin o recuperacin de la salud, puede agravarse la condicin del paciente e implica un probable incremento de los costos de tratamiento. Son indispensables regulaciones gubernamentales para controlar la calidad de la oferta de medicamentos, alrededor de cuatro categoras de acciones: Otorgamiento de registros sanitarios para producir o vender un determinado medicamento, con base en estudios sobre su calidad y sobre la necesidad que se tenga del mismo a partir de consideraciones epidemiolgicas y de costoefectividad. Control de la implementacin de las buenas prcticas de manufactura, lo cual incluye verificar que se cumple con procedimientos que garantizan la produccin uniforme de lotes de medicamentos que satisfagan las condiciones de biodisponibilidad, seguridad y eficacia.

 Implementacin de programas de farmacovigilancia, para identificar y valorar los efectos del uso de medicamentos en la poblacin. Garanta de bioequivalencia, para que pueda haber sustitucin entre productos farmacuticos que tienen idntica biodisponibilidad, de modo que se logren las mejores condiciones de eficacia al menor costo posible. Estas acciones son irrenunciables en la gestin pblica por su impacto en la proteccin de la vida y la salud de las personas. Son esenciales tambin por su impacto en los precios, puesto que garantizan la calidad comn necesaria para que pueda haber competencia entre medicamentos equivalentes (identificndose por su denominacin cientfica), de modo que los compradores podrn escoger con seguridad los medicamentos de menor precio, logrando que la competencia les sea beneficiosa. En varios pases en desarrollo, los organismos pblicos responsables de la vigilancia de la calidad de los medicamentos han sido muy vulnerables a la corrupcin. No obstante, la regin cuenta con buenos modelos dignos de imitar. La experiencia muestra que los organismos mas exitosos y transparentes de vigilancia de la calidad de los medicamentos realizan las siguientes actividades: Aprobacin de registros de produccin y comercializacin, utilizando como soporte la exigencia de que la solicitud de registro incluya demostracin de bioequivalencia (para productos que as lo requieren), y estudios de costoefectividad que puedan demostrar que el medicamento propuesto es ms eficaz que los tratamientos equivalentes, a un costo dado o que es igualmente efectivo a un costo menor20.
20.

Esta integracin entre la farmacoqumica y la farmacoeconoma, que se implant inicialmente en Australia, Canad y el Reino Unido, ha demostrado que varias combinaciones nuevas de muy alto precio de venta al pblico no tienen ventajas de costo efectividad frente a las antiguas que pretenden sustituir. Control de buenas prcticas de manufactura (BPM) en cuatro reas: i) vigilancia de los insumos, tanto importados como de produccin nacional, mediante chequeos peridicos de calidad, realizados directamente por las autoridades reguladoras o con el apoyo de universidades o centros especializados; ii) vigilancia de los procesos de produccin en el exterior de los medicamentos que son importados, mediante convenios con las autoridades de los pases de origen (reconocimiento mutuo de inspecciones a las plantas de produccin); iii) vigilancia y desarrollo de los procesos de produccin (BPM) en el pas, con un enfoque ms promocional que sancionatorio, mediante exigencias progresivas de inversin en infraestructura, equipos, entrenamiento, centros de control de calidad y procedimientos de control, con visitas regulares o sorpresivas para comprobar la adopcin de las recomendaciones establecidas; iv) vigilancia de la calidad de los medicamentos en los puntos de venta al pblico, mediante controles por chequeo aleatorio, planes de optimizacin y un sistema muy efectivo de sanciones.

 Establecimiento de programas de farmacovigilancia y la promocin permanente de estudios especializados, la publicacin de sus resultados y la adopcin oportuna de medidas consecuentes. Establecimiento de sistemas de informacin abiertos sobre procesos y normas regulatorias, que dan visibilidad a las decisiones de los funcionarios, de manera que se garantice la transparencia de esas decisiones y se reduzcan sustancialmente las posibilidades de corrupcin. Para establecer un adecuado control de calidad se requiere un proceso gradual y de plazo que demanda continuidad, coherencia y concertacin. La experiencia ha demostrado que los productores y distribuidores apoyan estas actividades cuando encuentran que sus reglas se aplican sin discriminacin y que los procedimientos transparentes y giles les ahorran gran parte de los costos de trmite en los cuales antes incurran. La Oferta de Medicamentos REAS COMPORTAMIENTO PREDOMINANTE POLTICAS REGULATORIAS Tipo de Poltica Garanta Carencias y fallas que - Registro, usando de no garantizan eficacia los de pases ms calidad y seguridad avanzados e incluyendo estudios de costoeficacia. - Control de buenas prcticas de manufactura (sobre insumos, produccin ext., produccin nal. y productos en el mercado) Farmacovigilancia con estudios que sean difundidos - Garanta de bioequivalencia LOS PRECIOS a) Estructura de los precios de los medicamentos Los precios de los medicamentos no dependen exclusivamente de los costos directos de produccin, que suelen ser el componente de menor peso en el precio Ventajas - Proteccin de la vida y la Salud - Posibilitan la bioequivalencia - Logran confianza en el control; erradican la corrupcin - Fortalecen la industria - Logran apoyo de los productores Desventajas Exige un proceso gradual y de largo plazo que demanda capacitacin, continuidad y coherencia

final. Tampoco guardan relacin directa con los costos de investigacin cientfica de los laboratorios productores, que pueden llegar a ser muy elevados para ciertos medicamentos - y generalmente se recuperan con sus primeros aos de comercializacin -, pero que son muy bajos para la mayora de las nuevas aplicaciones farmacuticas. Los precios finales de los medicamentos estn compuestos por su precio de fbrica y el margen de comercializacin, as: Precio de fbrica, que incluye: * Los gastos de investigacin, produccin y empaque (que en muchos medicamentos son menores al 5% del precio de venta). * La ganancia de los laboratorios productores (que depende de su poder de mercado). * Los gastos de promocin comercial (publicidad, estmulos y comisiones, programas de visitadores mdicos, financiamiento de eventos profesionales y recreativos, etc.) Gastos de comercializacin, que incluyen: * Los costos de operacin de los intermediarios (mayoristas y minoristas) * La ganancia de quienes realizan la intermediacin. b) Polticas de regulacin de los precios y del mercado de medicamentos Las polticas destinadas a la regulacin de los precios de los medicamentos en beneficio de la sociedad y los consumidores tienen esencialmente dos enfoques: Polticas de intervencin, que buscan establecer controles administrativos sobre las caractersticas de la oferta y sobre los precios. Polticas de mercado, que se orientan a hacer ms transparente y equitativa la interaccin entra la oferta y la demanda y la competencia entre los productores. Estas, a su vez, se dividen en dos clases: * Polticas que buscan fortalecer la competencia en el mbito de la oferta (como la liberacin de importaciones y la produccin de medicamentos genricos) * Polticas para fortalecer la capacidad de negociacin de la demanda (compras asociadas). Enseguida se examinan sus caractersticas y sus resultados. 1. Polticas de intervencin. En el pasado se puso especial nfasis a los controles administrativos (fijacin de lmites, otorgamiento de privilegios, sanciones) sobre los precios.

El control de precios establece, mediante la imposicin o la negociacin, niveles mximos de precio de venta al pblico. El control de precios suele tener un efecto de contencin en el corto plazo pero sus xitos en el largo plazo son dbiles y contribuyen a crear nuevas distorsiones en el mercado debidas a los mecanismos establecidos por los laboratorios para evadirlos, tales como el retiro de medicamentos controlados y la introduccin de nuevas combinaciones sustitutivas, con precios considerablemente superiores. Cuando existe control de precios de venta al pblico, el precio de fbrica y el margen de comercializacin pierden transparencia. Los productores y en mayor medida los distribuidores, promueven el logro de precios de referencia elevados y, sobre esta base, las prcticas de mercadeo se basan en el engaoso mecanismo de los descuentos, con lo cual se aparenta beneficiar a los compradores que no conocen los costos reales del medicamento y basan sus anlisis en el precio de referencia, que errneamente suponen razonable. El fracaso de los controles de precios dio lugar, desde finales de los 80, a un movimiento de liberacin de precios. La teora y la experiencia muestran que la libertad de precios no induce por si misma mayor eficiencia de mercado y menores precios para el consumidor. Para lograr estos resultados es necesario que se usen denominaciones cientficas (tanto en el empaque de los medicamentos como en la prescripcin mdica), que exista la posibilidad de cambio en farmacia entre equivalentes teraputicos y que se conozcan los precios de fbrica. De este modo se logran condiciones de competencia que inducen reducciones en los mrgenes de ganancia de los productores y distribuidores y se estimula el logro de mayor eficiencia en la distribucin21.
21.

Esto explica por qu en algunos pases que tienen precios de referencia elevados, los distribuidores se oponen a la liberacin de precios, que les exigira ms eficiencia y menores mrgenes de ganancia. Si hay libertad de precios, pero las reglas de juego relacionadas con el mercado de medicamentos cambian con frecuencia, se mantiene el uso generalizado de las denominaciones comerciales o existen expectativas desfavorables sobre la evolucin general de la economa, tanto productores como distribuidores apuntan a lograr ganancias elevadas de corto plazo presionando precios altos, sin efectos positivos sobre la eficiencia del mercado. Muchos pases de la regin de las Amricas han optado por la liberacin de los precios de medicamentos, la mayora en los ltimos 10 aos, con las caractersticas y resultados que se aprecian en el Cuadro 1: Cuadro 1: Pases de Amrica con liberacin de Precios de Medicamentos PAS SITUACIN RESULTADO

Argentina Bolivia Brasil

Autorizacin anual de ajuste de precios Libertad desde 1996 Libertad desde 1992

Incremento de precios por 6 a 8 veces en ltimos 10 aos.

Crecimiento de los precio de 54% en trminos reales durante la dcada de los 90.

Colombia

Libertad para la mayora de los Incremento inicial por encima medicamentos desde 1999 de la inflacin Control directo para medicamentos con exclusividad teraputica Libertad desde comienzos de los 90 Libertad Libertad. Medicaid y Veteranos fijan incrementos lmite Libertad desde 1987 Sistema de compras del Estado obtiene ahorros superiores al 60%

Costa Rica Chile Estados Unidos de Amrica Guatemala

Hait

Libertad total para el mercado No hay seguimiento. No existe privado informacin confiable sobre las El mercado pblico es modificaciones en los precios. relativamente regulado mediante el Programa de Medicamentos Esenciales Libertad de precios Regulacin del precio CIF (margen para productos importados) Autorizacin anual de ajuste de precios por Secofi, segn los indicadores macroeconmicos. Libertad desde fines 1990 Aumento de precios por encima de inflacin desde 1994 Incremento de 5 veces entre 1988-98

Honduras

Mxico

Per

Fuente: Encuesta realizada a pases e informacin complementaria suministrada por consultores OPS/OMS. Pactar mrgenes de ganancia con los laboratorios, como condicin para mantener la libertad de precios: es un mecanismo que ha mostrado eficacia en los pases desarrollados pero resulta de difcil implantacin en los subdesarrollados por las dificultades para garantizar la veracidad en la informacin y por la falta de organismos reguladores suficientemente poderosos y legtimos.

2. Polticas de mercado orientadas a fortalecer la competencia en el mbito de la oferta. Son esencialmente dos: la liberacin de importaciones y la produccin de medicamentos genricos. En los aos 80 y 90 se pens que la liberacin de las importaciones de medicamentos hara innecesarias otras intervenciones sobre el mercado de medicamentos, puesto que los precios tenderan a la baja por la competencia entre diferentes productores. En realidad, la liberacin de importaciones no ha contribuido a controlar el crecimiento de los precios por varias razones: Mientras existan las denominaciones comerciales como base de la prescripcin y la comercializacin, la competencia es muy limitada. An en el caso de que se utilicen denominaciones cientficas, subsisten algunas dificultades que no pueden ser subsanadas por la apertura de las importaciones. Entre ellas cabe destacar las siguientes: i) en muchos pases, el mayor peso en los precios al consumidor corresponde a los costos y ganancias de distribucin, de modo que las importaciones no necesariamente dan lugar a precios finales reducidos; ii) en cada pas existen medicamentos ya acreditados ante mdicos y usuarios que son exclusivos de dicho pas y, por tanto, no tienen competencia internacional; iii) frecuentemente los precios internacionales son an ms altos que los que operan en los pases subdesarrollados; iv) los laboratorios transnacionales han impedido a toda costa las importaciones paralelas, es decir, la importacin de medicamentos de la misma marca ofrecidos con menor precio en terceros pases; v) en varios pases, ciertas casas fabricantes estn muy acreditadas, de modo que la capacidad de competencia de otras marcas es baja en el corto plazo. Tambin como poltica para aumentar la competencia por el lado de la oferta y estimular la reduccin de precios, se ha experimentado en varios pases la produccin o comercializacin de medicamentos genricos. Las principales caractersticas de los medicamentos genricos son la denominacin cientfica y su perfecta intercambiabilidad con medicamentos denominados comercialmente, dada la equivalencia teraputica entre el genrico y el medicamento de referencia22. Existen diversas acepciones y modalidades de medicamento genrico:
22.

34a Reunin del Comit de Expertos en Especificaciones Farmacuticas de la OMS (1996), TRS 863 (Anexo 9). Medicamento que se expende rotulado con el nombre cientfico alusivo al principio activo, sin ser identificado con un nombre comercial y sin el nombre del laboratorio fabricante, pero obviamente con el amparo de registros de fabricacin (sta es la acepcin de medicamento genrico aceptada en los Estados Unidos de Amrica). Medicamento que se expende rotulado con el nombre cientfico y con el nombre del laboratorio fabricante (suele denominrsele genrico de marca). Medicamento que se comercializa con la denominacin cientfica una vez expirada la proteccin de patente.

Tambin se denomina genrico al medicamento que se rotula con su nombre cientfico (Denominacin Comn Internacional), haya vencido la patente del producto innovador y haya demostrado bioequivalencia teraputica con el producto de referencia. Este proceso es el que permite identificar la intercambiabilidad de medicamentos de igual DCI. El producto de referencia generalmente es el producto innovador, pero tambin puede referirse al de mayor venta en el mercado. La OMS actualmente esta desarrollando una lista de medicamentos de referencia a nivel mundial para que sea utilizada por las autoridades reguladoras de los pases en los procesos de registro de medicamentos genricos. Ntese que un medicamento es genrico porque utiliza la denominacin cientfica y es bioequivalente de los medicamentos de marca, no porque haya tenido un proceso especial de produccin o porque no se identifique al laboratorio fabricante. En los pases latinoamericanos la produccin y distribucin masiva de genricos ha tenido impactos muy limitados en intensidad y duracin, con excepcin de Chile23. La razn fundamental de este fracaso radica en que se ha tratado de lograr coexistencia entre genricos y denominaciones comerciales, con los siguientes resultados:
23.

En Chile existe desde hace varias dcadas produccin de genricos. Estos no llegaron a tener un peso significativo en el volumen total de ventas de medicamentos (medido por sus precios) pero s en la provisin de medicamentos esenciales. Su principal efecto fue acostumbrar a los usuarios a utilizar la denominacin cientfica de muchos medicamentos para buscar los menores precios, logrando as que los niveles de precios de los medicamentos en Chile fuesen ms bajos que los de otros pases anlogos en nivel de desarrollo y capacidad adquisitiva. A pesar de la experiencia positiva, las polticas comerciales de los ltimos aos han reducido considerablemente la produccin de genricos en Chile. PRODUCCIN: El establecimiento de una industria nacional de produccin de genricos (que se ha intentado en varios pases con el apoyo de subsidios pblicos) orientada a abastecer de medicamentos a los ms pobres e inducir disminucin en los precios de todos los medicamentos, lo cual choca con la siempre eficaz capacidad de la industria farmacutica tradicional para desacreditar los genricos. Lo usual es que se estigmatice a los medicamentos genricos mostrndolos como alternativa para pobres y de mala calidad. En algunos casos, la falta de controles efectivos de calidad sobre la seguridad y eficacia de los genricos ha contribuido a ste descrdito24.
24.

En el Ecuador, por ejemplo, la ley ordena al sector pblico comprar medicamentos genricos, pero mantiene el uso de denominaciones comerciales en el mercado nacional; el resultado ha sido una escasez crnica de oferta adecuada de genricos en el mbito nacional y el sentimiento colectivo de que los genricos suministrados en las unidades pblicas de salud son medicamentos de menor calidad.

 Los laboratorios transnacionales interponen trabas a los productores nacionales de medicamentos genricos para el acceso a principios activos de origen extranjero. En vez de promover la produccin nacional de medicamentos genricos, algunos pases optaron por obligar a los laboratorios transnacionales a distribuir una determinada cantidad de genricos como condicin para poder vender sus medicamentos comerciales. Esta opcin de poltica nunca pudo sostenerse por largo plazo frente a las prcticas ordinarias de control de mercado por los productores. COMERCIALIZACIN: La comercializacin de genricos para competir con los medicamentos de denominacin comercial, solamente puede ser parcialmente exitosa porque el pas conserva las desventajas econmicas y sociales de la denominacin comercial, que sigue dominando una parte considerable de la oferta con sus tradicionales mecanismos de mercadeo. En cambio, cuando prima la denominacin comercial no es necesario impulsar la produccin de genricos para crear presin sobre los precios. Los mrgenes de comercializacin ms elevados de los medicamentos con denominacin comercial y las prcticas comerciales que suelen acompaarlos, incentivan a los dueos y dependientes de las farmacias para desestimular entre sus clientes la compra y consumo de genricos. 3. Polticas de mercado para fortalecer la capacidad de negociacin de la demanda. Buscan esencialmente contrarrestar el poder oligoplico de la oferta con mecanismos de asociacin de los demandantes y compras masivas, para equilibrar las fuerzas de negociacin en el mercado. El impacto de los mecanismos de fortalecimiento de la capacidad de negociacin de la demanda sobre los precios radica en que - en la medida en que representen una magnitud sustancial del mercado nacional -, permiten que se eliminen del precio final del medicamento los gastos de publicidad y promocin comercial, as como una parte o la totalidad de los costos de intermediacin. La experiencia muestra que se logran ms beneficios en las negociaciones directas con los productores que en los acuerdos con los intermediarios. Las experiencias en este aspecto pueden agruparse en cuatro categoras: Compras gubernamentales masivas y compras institucionales masivas. La primeras tienen vigencia en los pases donde la seguridad social no es generalizada y las segundas suelen ser realizadas por los sistemas pblicos de aseguramiento en salud. Operan mediante concursos pblicos y logran precios inferiores a los obtenidos por las unidades prestadoras de servicios de salud que realizan sus compras de manera directa e individual. Las adquisiciones se realizan con los laboratorios productores o con intermediarios mayoristas. Las experiencias latinoamericanas recientes, como las de Guatemala (Sistema de Contrato Abierto), Brasil (Consorcios) y Chile (Cenabast) muestran descuentos promedio de 30 a

40% frente a los precios de referencia (cuando hay precios controlados). Son altamente propensas a la corrupcin y a las presiones, de modo que su buen desempeo exige mecanismos modernos y muy transparentes de concurso pblico. Contratos de provisin de medicamentos por los aseguradores de salud, pblicos o privados. Se trata de contratos de concesin a ciertos proveedores para hacer la dispensacin de los medicamentos que el asegurador prescriba a los afiliados (se realizan generalmente con intermediarios). Los datos disponibles muestran descuentos de 20 a 40% del precio de referencia, pero frecuentemente estos descuentos no se trasladan al usuario25.
25.

En Argentina, el afiliado a las Obras Sociales Nacionales (entes aseguradores de salud) debe co-pagar el 50% del precio de los medicamentos. En los contratos de provisin, las Obras Sociales pactan descuentos cercanos al 30%, pero el usuario sigue pagando el 50% del precio, equivalentes al 71% de precio final del medicamento. Cooperativas o asociaciones de hospitales especializadas en compras consolidadas. Son organizaciones de derecho privado donde los hospitales pblicos y privados se asocian para hacer sus compras de medicamentos y suministros. Estas se realizan mediante concursos iniciales y posterior negociacin directa con los mejores proponentes. La experiencia colombiana, pionera en este campo, muestra descuentos promedio del 50 a 80% frente al precio de referencia. Deben enfrentar fuertes presiones corruptoras en dos sentidos: los esfuerzos de la oferta para romper el mecanismo asociado y la tentacin de que una parte del descuento no sea trasladada a los hospitales sino que permanezca en el ente negociador. Informacin de precios. En varios pases ha tenido gran impacto la publicacin de listas de los precios de los medicamentos organizados por grupos teraputicos, resaltando los ms baratos como forma de orientacin al pblico. Las casas productoras suelen oponerse acrrimamente a la publicacin de listas de precios comparados. Los mecanismos de fortalecimiento de la capacidad de negociacin de la demanda son ms exitosos que los que actan sobre la oferta, pero son tambin ms vulnerables a la corrupcin, de manera que su principal condicin de xito es la transparencia y la posibilidad de vigilancia masiva. Los Precios de los Medicamentos REAS COMPORTAMIENTO PREDOMINANTE POLTICAS REGULATORIAS Tipo de Poltica Ventajas Desventajas Frecuentes efectos indeseables

Precios - En los precios pesan Intervencin por Pueden ms las estrategias va contener los de mercado y los administrativa: aumentos de

mrgenes de ganancia que los costos - Los precios reflejan - Control de el poder superior de precios la oferta sobre la demanda - Liberacin de precios

precio

Contencin de Distorsiones, precios en el desabastecimiento corto plazo e incrementos de precios en el mediano plazo Contribuye a menores precios si se dan ciertas condiciones Contribuye a dar estabilidad y transparencia a los precios Tienen algn impacto Aumenta los precios si no se dan esas condiciones Difcil lograr veracidad de la informacin en subdesarrollados El impacto es parcial y suele decaer con el tiempo Poco impacto en el conjunto. No se logra alta competencia Descrdito y trabas por las casas productoras Mnimo impacto si se mantiene la denom. Comercial Vulnerabilidad a la corrupcin; no siempre disminuyen costos al usuario

- Pacto de mrgenes de ganancia

Polticas de mercado con incidencia en la oferta. - Liberacin de importaciones de medicamentos - Produccin de genricos

Impacto positivo en precios de algunos medicamentos Llega a una franja pequea del mercado

Llega a una Comercializacin franja de genricos pequea del mercado - Polticas de mercado para fortalecer la demanda: Tienen mayor impacto que las de oferta porque eliminan costos de publicidad e intermediacin Precios menores en 30-40%

- Compras masivas

Difcil lograr transparencia

- Contratos de provisin de medicamentos - Compras consolidadas

Precios menores en 20-40% Precios menores en 50-80%

Difcil lograr transparencia Descuentos no llegan al usuario Altas presiones corruptoras

- Informacin de Facilita Fuerte oposicin precios eleccin por de los productores los consumidores. Da transparencia al mercado EL ACCESO DE LOS USUARIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD A LOS MEDICAMENTOS Por lo general, los sistemas de salud (tanto sistemas de beneficencia pblica - o asistencialistas -, como los basados en seguros) diferencian las condiciones de acceso a los medicamentos para los usuarios en funcin del carcter hospitalario o ambulatorio del servicio en el cual se los prescribe y utiliza. En los servicios intrahospitalarios, lo razonable es que se suministren los medicamentos dentro de la atencin hospitalaria total, porque son parte esencial e inseparable del tratamiento hospitalario. No hay argumentos que justifiquen diferenciar la provisin de medicamentos de la entrega de suministros mdicos u otros insumos y recursos propios de la combinacin tecnolgica escogida. Tampoco es justificable supeditar el tratamiento hospitalario a que el usuario adquiera los medicamentos. En consecuencia, si el sistema de salud tiene subsidios, stos deben incluir a los medicamentos en igual proporcin que los dems insumos, si es de aseguramiento, los medicamentos intrahospitalarios deben estar incluidos en condiciones anlogas a los otros insumos y si hay copago, ste no debe ser diferencial para medicamentos. En los servidos ambulatorios o de consulta externa, existen diferentes opciones, que pueden sintetizarse en tres: adquisicin con cargo al usuario, pago compartido y suministro gratuito. Cada una de ellas tiene implicaciones econmicas y polticas que conviene examinar. La adquisicin por el usuario, sin subsidios por el sistema, deja a los ciudadanos a merced del mercado de medicamentos y es una opcin altamente inequitativa y perjudicial. Inequitativa, porque discrimina contra los ms vulnerables: los pobres y los enfermos que requieren medicamentos de alto precio. Perjudicial, porque da pie a la postergacin de tratamientos y al uso de sustitutos inadecuados, cuyas consecuencias pueden incrementar los costos del sistema de salud y, en todo caso, reducen el bienestar de las personas. La necesidad insatisfecha de medicamentos de los ms pobres da lugar al establecimiento de

mecanismos no institucionales de apoyo, que frecuentemente exigen lealtades polticas y personales, enturbiando la democracia. Pago compartido de medicamentos es el mecanismo mediante el cual el sistema paga una parte del precio y el usuario paga la otra. Tiene como base el reconocimiento de la conveniencia de que el sistema de salud financie el suministro de medicamentos pero prev que el usuario participe en el pago por dos razones: i) para que contribuya al financiamiento del sistema (co-pago); o ii) para que el pago sirva como moderador del consumo, es decir, que desestimule el consumo innecesario (cuota moderadora). El pago compartido de medicamentos para el financiamiento complementarlo del sistema de salud - copago - es perverso porque exige contribuciones que no estn ligadas al nivel de ingreso de las personas sino a su condicin de enfermedad y a los costos para recuperar la salud. En consecuencia, discrimina contra los ms pobres y los ms enfermos. De hecho, el copago de medicamentos es una de las principales barreras de acceso o aprovechamiento de los servicios de salud. Es social y econmicamente ms conveniente que el financiamiento complementario se realice mediante impuestos progresivos o mediante cuotas de aseguramiento proporcionales al ingreso26.
26.

Este juicio se refiere exclusivamente al copago de medicamentos y no es necesariamente aplicable al copago de todos los servicios de salud. El pago compartido concebido como moderador del consumo de medicamentos cuota moderadora - es razonable solamente cuando el usuario tiene alguna capacidad de eleccin sobre el medicamento, bien porque puede optar entre adquirirlo o no, bien porque puede escoger entre marcas de distinto precio. Si no existe esta capacidad de elegir - como suele suceder en la mayora de los casos -, no hay razn para establecer una cuota moderadora y se trata simplemente de un copago. Conviene observar que el mecanismo de descuentos propio del mercadeo de medicamentos es engaoso en el caso del copago, porque establece cargas para el usuario aparentemente menores a las que efectivamente se le imponen. Sirva el siguiente ejemplo: cuando un asegurador en salud negocia con un proveedor un descuento del 40% en los medicamentos suministrados a los usuarios, y a stos se les cobra la mitad del precio de venta al pblico, en realidad se les est exigiendo pagar el 83% del precio del medicamento. El suministro gratuito de medicamentos por parte de los sistemas de salud (principalmente a la poblacin ms necesitada) es una garanta de bienestar y equidad. Su implantacin exige el diseo de polticas y mecanismos muy claros de negociacin entre el sistema de salud y los oferentes de medicamentos. Exige adems tres conjuntos de medidas regulatorias: i) uso de listas positivas y negativas, o listas de medicamentos esenciales, para garantizar adquisiciones con criterio de costo-efectividad; ii) protocolos de prescripcin y tratamiento, para evitar abusos en la formulacin y el uso; y iii) establecimiento de controles e incentivos para evitar el desperdicio en los sistemas de manejo de inventarios y distribucin al pblico.

No debe perderse de vista que el sentido de un sistema de salud es garantizar el derecho a la salud mediante la cobertura universal y la mxima efectividad posible con los recursos disponibles. En el captulo que sigue se examinan los diferentes esquemas de seguros de salud que existen al interior de los sistemas de salud, as como los modelos de gestin, modelos de financiacin y modelos de atencin posibles, para dar cumplimiento a tal propsito. Acceso de los Usuarios a los Medicamentos REAS COMPORTAMIENTO PREDOMINANTE POLTICAS REGULATORIAS Tipo de Poltica Suministro En algunos pases, el intrahospitalario suministro y pago de medicamentos tiene caractersticas diferentes a los de otros insumos Suministro ambulatorio Adquisicin directa por el usuario Suministro de medicamentos considerado parte integral de la atencin hospitalaria total Ventajas Garanta de integralidad, seguridad y eficacia del servido Desventajas

Discrimina contra los ms pobres y los ms enfermos. Puede aumentar los costos totales del sistema. Facilita el clientelismo poltico. Discrimina contra los ms pobres y ms enfermos. Puede aumentar los costos totales. Para ser eficiente exige: - Listas positivas, negativas o de medicamentos esenciales Garanta de bienestar, equidad y atencin

Pago compartido (copago o cuota moderadora)

Suministro gratuito por el sistema de salud

- Protocolos de medicacin - Gerencia de medicamentos

CAPITULO 2: Tipologa de Sistemas de Seguros de Salud

En este captulo se presenta una clasificacin de los modelos de seguros de salud y sus componentes. En primer lugar se abordan las definiciones de sistemas de salud y de la seguridad social y los seguros sociales como un tipo particular de los primeros. Se presenta una clasificacin de los sistemas de salud, centrada en Tipos Ideales. Posteriormente se analiza su proximidad con los diferentes seguros de los pases considerados en este estudio. En segundo lugar se distinguen tres componentes bsicos de todo sistema de salud: modelo de gestin, modelo de financiacin y modelo de atencin. Tambin en este caso se examinan los seguros de los pases involucrados en este estudio a la luz de las categoras presentadas.

1. Sistemas de Salud y Seguros de Salud

El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en salud. El sistema de salud puede ser definido como una respuesta social organizada para los problemas de salud de una determinada poblacin (Frenk, 1997). Desde esta definicin todos los pases poseen un sistema de salud, el cual puede estar ms o menos organizado y su impacto sobre la situacin de salud de la poblacin puede ser mayor o menor, pero en cuanto exista alguna respuesta institucional - sea sta pblica o privada - se puede afirmar que se cuenta con algn sistema de salud. Un seguro de salud es una forma particular de sistema de salud. Existen configuraciones tpicas de los sistemas de salud, es decir, formas de organizacin que tienden a repetirse, donde los diversos actores involucrados asumen roles caractersticos. Los sistemas de seguros de salud aparecen, cada vez ms en la regin de las Amricas, como soluciones legtimas y eficientes para configurar una respuesta social organizada a las necesidades de salud de la poblacin. Un seguro de salud es un esquema de proteccin a las personas ante la contingencia de enfermedad. Probablemente el estado del conocimiento de las ciencias de la salud permitira el desarrollo de seguros capaces de garantizar verdaderamente salud a su poblacin beneficiaria. Sin embargo, los seguros tienden a limitar sus funciones a garantizar el acceso a los bienes (medicamentos, prtesis, rtesis, etc.) y servicios (atencin en el primer, segundo y tercer nivel) que le permitirn mantenerla o recuperarla. Los seguros como dispositivos institucionales involucran la gestin de riesgos, diluyen en riesgos grupales el riesgo individual de enfermedad y tienden a establecer una lgica solidaria en su financiamiento. Existen diversos modelos de seguros de salud. Se podra considerar que existe un continuo de alternativas en su organizacin cuyos extremos van desde las organizaciones privadas con fines de lucro hasta los seguros sociales

financiados con recursos pblicos (Cuadro 2). Sin embargo, entre ambos extremos existe un amplio nmero de alternativas de configuracin que pasa, por ejemplo, por los seguros privados sin fines de lucro o por los seguros pblicos que compiten en entornos de managed competition (competencia regulada). En conclusin, los seguros pueden ser clasificados de diferentes maneras y de hecho en la literatura especializada se han desarrollado diversas taxonomas de los sistemas de seguros de salud y de seguridad social27. Se presenta a continuacin una de estas clasificaciones que ha sido seleccionada debido a que facilita la consideracin de la problemtica de los medicamentos en los sistemas de seguros.
27.

Entre los trabajos ms recientes al respecto se puede destacar: Fleury Teixeira (1992), Mesa-Lago (1992), Freylejer (1995), Starfield (1996), Frenk (1997), Frenk y Londonio (1997), Miranda Radie (1994), Filgueira y Martinez (1999), Maceira (1996). Cuadro 2: Caractersticas distintivas de los Seguros Sociales y Privados de Salud SOCIALES Competencia Plan de beneficios Usualmente no compiten nico PRIVADOS Compiten con precios, cobertura y calidad. Diversidad de planes Primas y aranceles

Financiamiento Pblico (contribuciones e impuestos) Subsidios cruzados a favor de los usuarios de bajo poder adquisitivo y mala salud Reclutamiento Cerrado Obligatorio-clientela cautiva No seleccionan a sus beneficiarios

Voluntario Con libre afiliacin Pueden practicar seleccin adversa. Tienden a concentrarse en aquellos de mayor ingreso y menor riesgo Tiende a ser focalizada en determinados grupos Privada Tienen fines de lucro

Cobertura

Tiende a ser amplia

Propiedad/Lucro Pblica No tienen fines de lucro

1.1. Tipos ideales de sistemas de salud

El tipo ideal implica una simplificacin de la realidad de modo que en la prctica puede no existir ningn caso concreto que se corresponda con l. Para comprender su aplicacin podemos pensar, por ejemplo, en cmo describimos una forma geomtrica irregular a alguien que no puede verla. Por lo general, tendemos a

describir la imagen real como una forma regular, una esfera, una elipse, un rectngulo, etc. En el caso particular de los sistemas de salud se puede afirmar que el recurso explicativo de los tipos Ideales involucra: 1. Identificar los rasgos distintivos de un sistema de salud 2. Verificar el carcter estructural de dichos aspectos (es decir que se trata de aspectos que si no fueran as todo el sistema funcionara de forma diferentes). 3. Verificar la representatividad de los rasgos identificados como caractersticas distintivas del tipo ideal 4. Describir los tipos ideales de forma estilizada, es decir haciendo una abstraccin que centra la caracterizacin del sistema en los aspectos seleccionados y omite otros. Ningn pas tiene un modelo de sistema de salud puro, nico, pero en algunos se observa una gran hegemona de una forma de organizacin y financiacin de salud que caracteriza al modelo. Cuando no existe una hegemona neta, la identificacin de los modelos resulta ms difcil. El recurso a los tipos ideales suele involucrar una revisin histrica de las acciones. De hecho, una clasificacin muy utilizada en los sistemas de seguridad social de Amrica Latina ha sido desarrollada por Mesa Lago (1985) y distingue entre pases pioneros, intermedios y tardos en incorporar la seguridad social (en previsin social primero y en salud luego). En un trabajo ms reciente Fleury Teixeira (1992) postula que existen afinidades entre las maneras en que los pases atravesaron su transicin al capitalismo y los mecanismos de proteccin social y sanitaria que en ellos se institucionalizaron. Siguiendo las contribuciones de esta autora la clasificacin que se presenta a continuacin - que constituye una adaptacin propia y simplificada - se pueden distinguir al menos cuatro tipos ideales de esquemas de proteccin social en salud: Asistencialista Seguro social Seguridad social Seguros privados

1.1.1. MODELO ASISTENCIALISTA El primer tipo ideal de proteccin social de la salud se refiere a la provisin de bienes y servicios pblicos a las poblaciones urbanas carentes y a la creacin de mecanismos de vigilancia y control de las condiciones sociales, instrumentada desde los inicios del capitalismo. Aunque los esquemas asistencialistas perduran en la actualidad, su incorporacin constituye el primer captulo de la evolucin histrica de los sistemas de salud y se corresponde con la denominada fase del capitalismo competitivo que llega hasta la primer mitad del siglo XIX. Su objetivo

era asistir a las poblaciones pobres desheredadas y desprovistas de los atributos profesionales necesarios para las nuevas ocupaciones urbanas. En la actualidad el trmino asistencialismo refiere un esquema de proteccin social focalizado en los excluidos, necesitados o sectores ms vulnerables. La concepcin liberal clsica plantea a la salud como cuestin individual. A partir de ella no corresponde al Estado asumir funciones relativas ni a la prestacin, ni al financiamiento ni a la regulacin sectorial. De forma inversa que en el modelo universalista, desde esta ptica la salud no es un derecho del pueblo sino una obligacin de los ciudadanos. Por este motivo, el denominado Estado Mnimo slo se ocupara de brindar asistencia a aquellas personas incapaces de asumir la responsabilidad individual de cuidar de su salud. Las acciones estaran, entonces, totalmente focalizadas hacia los grupos ms vulnerables y necesitados. A su vez, por definicin, las acciones de salud seran limitadas en su variedad y cantidad, puesto que, de lo contrario, el simple acto de su provisin por parte del Estado podra constituir un incentivo para que las personas no se hagan responsables por su propia salud. 1.1.2. MODELO DE SEGURO SOCIAL Con el desarrollo de una clase trabajadora mayoritaria, en las sociedades recin industrializadas comienzan a surgir mecanismos administrativos y financieros de concesin de beneficios tales como pensiones, seguros por accidente de trabajo, atencin de la salud del trabajador y su familia, guarderas, auxilio por natalidad, peculio, etc. Los mismos se expanden tanto por iniciativa de los propios trabajadores - de forma autnoma a la que se denomin mutualismo - como de forma conjunta con las empresas y el Estado - esquema tripartito -. El modelo del seguro social expresa un esquema de proteccin social cuya principal caracterstica es su vinculacin al mundo del trabajo. Desde una perspectiva histrica la modalidad del seguro social corresponde con las formas clsicas de asociacin sindical y mutual. Se inicia con la incorporacin de los oficios en la edad media, pero en realidad esas formas organizativas de proteccin social van creciendo y madurando hasta la poca de transicin de la fase competitiva a la fase monoplica del capitalismo. Es entonces cuando comienzan a surgir efectivamente nuevos sindicatos y corporaciones profesionales. En la actualidad el concepto de seguro social implica un seguro del cual los participantes no se pueden substraer, es decir donde la participacin (y por lo tanto la cotizacin) es compulsiva. Este modelo se caracteriza por un menor protagonismo estatal, una gestin mucho ms descentralizada y una organizacin basada ms en la regulacin que en la planificacin. El financiamiento es por aportes y contribuciones de los empresarios y de los trabajadores. Estos aportes son por lo general obligatorios y los administran los propios interesados. La gestin de los recursos y la organizacin de los servicios la efectan entidades intermedias no gubernamentales que contratan servicios con proveedores privados o pblicos. Por definicin, slo cubren a los aportantes y su grupo familiar aunque en los ltimos aos han tendido a universalizar su cobertura. 1.1.3. MODELO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

A medida que el mercado de trabajo formal creca, el seguro social como esquema de proteccin se expanda y redefina. Desde la unificacin de Alemania, en la dcada de 1870, hasta la dcada que transcurre entre 1930 y 1940 se registr una dinmica econmica que promovi una gran formalizacin del mercado de trabajo de modo que alrededor del 90% de la poblacin econmicamente activa europea perteneca al sector asalariado formal. En sentido estricto se diferencia el sistema del seguro social del de seguridad social. En los pases que han incorporado reformas de sus sistemas de salud avanzando desde el primero hacia la segunda tales como Italia, Espaa y Brasil tal distincin es de uso corriente. No obstante, en la mayora de los pases de Amrica Latina se les suele usar como sinnimos. El modelo universalista o de seguridad social involucra la adopcin del Welfare State, cuya primera formulacin legal aparece con el informe del Lord Beveridge (1942) y las leyes consecuentes en Inglaterra28. Se caracteriza por tener financiacin pblica con recursos procedentes de impuestos y acceso universal a los servicios que, generalmente, son suministrados por proveedores pblicos. Los trabajadores profesionales y no profesionales dependen del Estado, que tiene una gran responsabilidad en la conduccin y gestin del sistema. Con frecuencia en su financiacin existen otras fuentes adems de los impuestos, como el pago directo de los usuarios y otros aportes, y lo mismo sucede en su organizacin y gestin, que est tomando formas ms participativas y comunitarias. No obstante, siguen siendo bsicamente estatales en su financiacin, organizacin y gestin. En comparacin con los otros este modelo privilegia la funcin del Estado como proveedor (Gonzlez Garca & Tobar, 1999).
28.

En 1942 se dio a conocer el clebre informe de Lord Beveridge Social Insurance and Allied Service. La propuesta de Beveridge sirvi en ste y en otros muchos pases como modelo para la organizacin de la salud despus de la segunda guerra mundial. El Plan Beveridge consagra el principio de la salud como derecho de la ciudadana y deber del Estado. Propone un modelo asistencial general y nico. La uniformidad de las prestaciones deba corresponder a la uniformidad de las cotizaciones, excepto en materia de salud y de familia, cuyos beneficios deban ser nacionalmente solidarios. Asimismo, consideraba necesaria la instauracin de un servicio nacional de salud (National Health Service) de financiamiento pblico y acceso gratuito. 1.1.4. MODELO DE SEGURO PRIVADOS Si los esquemas de proteccin mutualistas evolucionaron por un lado hacia el seguro social, es decir, hacia un modelo de aporte compulsivo y regulacin estatal, por otro lado surgieron tambin expresiones empresariales y competitivas de seguros de salud que se ofrecen como un servicio a las personas. El surgimiento de un servicio privado de intermediacin entre usuarios (pacientes) y proveedores (servicios de salud) se fundamenta en algunas de las fallas caractersticas del mercado de la salud. La organizacin de un seguro permite diluir los riegos individuales de enfermedad en riesgos colectivos, de esta forma se puede garantizar a los asegurados el acceso oportuno a servicios de calidad sin

que ello represente gastos inesperados y muchas veces insustentables para el paciente. La tecnologa administrativa que permiti su funcionamiento fue el desarrollo del clculo actuarial que produce estimaciones de los valores a ser pagados mensualmente bajo la forma de primas de seguro. Este sistema se denomina prepago (prepayment system) (Mdici, 1997). El pas donde el sistema de seguros privados de salud ha alcanzado el mayor desarrollo es Estados Unidos de Norteamrica donde hay ms de 1.500 seguros privados, lo que revela la caracterstica organizacional de la fragmentacin. En la actualidad cuando se habla de seguros privados o seguros competitivos de salud se hace referencia a un esquema de proteccin en salud de eleccin y financiacin individual. En este modelo hay ausencia del sector pblico tanto en las funciones de financiador como de prestador. Tiene una organizacin tpicamente fragmentada, descentralizada y con escasa regulacin pblica, si bien esta tendencia se est revirtiendo. En comparacin con los otros modelos este el modelo de seguros privados limita la accin del Estado a una escasa regulacin (Gonzlez Garca & Tobar, 1999).

1.2. Los casos seleccionados y los tipos ideales de sistemas

Como se ha mencionado, los tipos ideales nunca se encuentran en forma idntica en la realidad. Sin embargo, algunos sistemas se aproximan a cada modelo idealizado. Entre los pases analizados en este estudio se pueden destacar ejemplos de esquemas de proteccin focalizados en los necesitados (asistencialistas). El Medicaid de los Estados Unidos de Norteamrica y el Fonasa en Chile se originaron segn el modelo de la focalizacin de las acciones y de financiacin predominantemente fiscal, aunque han sido organizados a travs de esquemas de seguros sociales. De forma similar tambin se aproxima a esta modalidad el Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Con respecto al modelo del seguro social, entre los ejemplos de los pases considerados en este estudio se pueden distinguir aquellos seguros de carcter descentralizado de aquellos cuya administracin depende directamente del gobierno nacional. Entre los primeros se incluyen las Entidades Promotoras de la Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia y las Obras Sociales de Argentina. Entre los segundos merecen destacarse el Medicare de los Estados Unidos de Norteamrica y el Instituto Guatemalteco de la Seguridad Social. Dentro de los pases considerados merecen destacarse por su proximidad al modelo universalista de la seguridad social la Caja Costarricense de Seguridad Social que brinda cobertura al 90,4% de la poblacin de este pas. Por ltimo, las Isapres chilenas, las empresas de medicina prepagada en Argentina y Colombia, las denominadas aseguradoras privadas en Guatemala y Estados Unidos de Amrica y, fundamentalmente las Health Maintenance Organizations en este ltimo pas, son expresiones del modelo de seguros privados de salud.

2. Componentes de un Seguro de Salud

Todo sistema de salud puede ser pensado como la articulacin de tres componentes (Tobar, 1998): A) modelo de gestin, B) modelo de financiacin, C) modelo de atencin o modelo asistencial. El Grfico 1 esquematiza los componentes de todo sistema de salud:

Grfico 1: Componentes de un sistema de Salud

2.1. Modelo de gestin

Se pueden, siguiendo a Ortn (1996:160) distinguir tres niveles en la gestin de salud. Un nivel de macrogestin o gestin pblica que involucra la intervencin del Estado para corregir las fallas del mercado en salud y mejorar el bienestar social a travs de: primero, la regulacin de estilos de vida, medio ambiente, tecnologa, recursos humanos, y servicios sanitarios; segundo, la financiacin de la sanidad y el establecimiento poltico de prioridades para la asignacin de recursos; tercero, la organizacin y gestin de los servicios sanitarios de titularidad pblica. Un nivel de mesogestin o gestin institucional que involucra centros, hospitales, mayoristas, aseguradoras y otros establecimientos de salud. Estas instituciones asumen objetivos y en ellas el principal desafo de la gestin es coordinar y motivar a las personas para lograr alcanzar dichos objetivos. Los objetivos de un sistema de salud se derivan de su misin y de los valores que persiguen. Por esto, entre los elementos que condicionan el modelo de gestin se destacan las siguientes cuestiones: i) el sistema es pblico o privado?, ii)que valores persigue?, iii) a quin est dirigido? Un nivel de microgestin o gestin clnica donde la mayor responsabilidad cabe a los profesionales. Una particularidad del sector salud es que el mdico es responsable por la asignacin del 70% de los recursos a travs de millares de decisiones de diagnstico y teraputica tomadas cotidianamente en condiciones de incertidumbre, y para ello gestiona: coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y de apoyo. A continuacin se detallan las especificidades de la mesogestin en el caso de los seguros de salud. Para ello se revisarn los tres interrogantes planteados, es decir,

la problemtica de la propiedad del seguro, la problemtica de los valores y la problemtica de los beneficiarios. 2.1.1. PROPIEDAD PBLICA O PRIVADA DE LOS SEGUROS Como se analiza ms adelante, la financiacin de los seguros de salud puede provenir de fuentes pblicas y de fuentes privadas. Sin embargo, la forma como obtiene sus recursos no implica necesariamente una determinada modalidad de organizacin del funcionamiento de los seguros de salud. De hecho, existen seguros privados que funcionan como sociedades annimas con objetivos de lucro que captan recursos provenientes de fuentes pblicas. Tal vez las Isapres Chilenas constituyan el ms claro ejemplo en este sentido, o las empresas privadas de medicina prepagada en Argentina, que actan como intermediarias de la obras sociales nacionales. Existen adems seguros estatales, es decir que funcionan como empresas pblicas, la mayora de las veces como entes descentralizados o autrquicos para concederles una relativa autonoma del gobierno. En algunos casos tales seguros pblicos dependen del gobierno nacional - como es el caso de la Caja Costaricense del Seguro Social, el Instituto Guatemalteco de la Seguridad Social o del Medicare - y en otros de los gobiernos locales, como es el caso de las Obras Sociales Provinciales y Municipales en Argentina. Por ltimo, existen seguros sin fines de lucro pero constituidos como empresas de derecho privado. En Guatemala existen Organizaciones No Gubernamentales que son responsables por la cobertura mdica de alrededor del 4% de la poblacin del pas. 2.1.2. VALORES QUE ORIENTAN LOS MODELOS DE GESTIN DE LOS SEGUROS DE SALUD La problemtica del modelo de gestin consiste en la definicin de las prioridades del sistema, en cuales son las decisiones que deben ser tomadas desde la conduccin. Una instancia de anlisis fundamental en un seguro de salud consiste en distinguir los valores que guan al sistema. Cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros, por ejemplo unos se preocupan ms con la universalidad de la cobertura, otros privilegian la efectividad de las acciones (su impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos), etc. Se considerarn aqu los siguientes valores centrales: a) solidaridad, b) universalidad, c) equidad, d) efectividad. a) Desde sus orgenes los sistemas de seguros sociales privilegiaron la solidaridad como valor central. La expresin solidaridad reconoce su raz etimolgica en el trmino soleo (suelo). Entonces, ser solidario significa compartir el piso, encontrarse en una dimensin horizontal de los vnculos de una autntica comunidad. Esto implica que los participantes del seguro contribuyan al mismo segn sus posibilidades, de modo que cada persona pueda recibir atencin cuando la necesite. La solidaridad se establece desde los sanos hacia los enfermos. No obstante, existen diferentes formas en que la solidaridad se manifiesta dentro

de un seguro de salud. Distinguiremos aqu bsicamente dos: la solidaridad con aquellos que estn en la misma o similar situacin laboral y la solidaridad con los que estn en una condicin social diferente. Siguiendo a Durkheim llamaremos solidaridad mecnica a la primera y solidaridad orgnica a la segunda (Durkheim, 1985). El modelo asistencialista no involucraba en sus orgenes un componente solidario ya que surge motivado por la intencin dual que oscila entre la caridad y la punicin. Caridad desde los sectores pudientes hacia los ms necesitados que a pesar de participar en el mercado de trabajo no consiguen satisfacer sus necesidades vitales y punicin hacia aquellos que se resisten a participar en el mercado de trabajo. El modelo del seguro social involucra un componente de solidaridad mecnica. Por un lado las personas aportan al seguro de acuerdo a sus posibilidades (de forma proporcional a sus ingresos) y por el otro consumen servicios de salud de acuerdo a sus necesidades. Sin embargo, se trata de una solidaridad intragrupo que se plantea solo entre los aportantes al seguro. El modelo de la seguridad social involucra un componente de solidaridad orgnica. Al alcanzar la cobertura universal se consigue que dentro de una sociedad determinada el sistema de salud acte como un medio de nivelacin econmica a travs de la redistribucin de la riqueza. Permite situar ante una misma condicin de acceso a lo servicios de salud a todas las personas independientemente de su condicin econmica y. laboral. El modelo del seguro privado no involucra un componente solidario. La base de funcionamiento del seguro competitivo consiste en la dilucin del riesgo individual de enfermedad en riesgos grupales. Esto no es solidaridad ya que no sita a todos los actores involucrados en una situacin de vnculos horizontales. Cada beneficiario del seguro no aporta segn sus ingresos sino segn sus riesgos de enfermedad (calculados de forma actuarial). b) Por definicin el modelo asistencialista es focalizado en la poblacin ms vulnerable, el modelo de la seguridad social es universal, el del seguro privado es selectivo y la seleccin est asociada a la capacidad de pago de la poblacin en su conjunto, mientras que el seguro social constituye el esquema de proteccin social que permite una expansin progresiva de la universalidad. La seguridad social en los modelos europeos resulta difcil de alcanzar en condiciones de ajuste fiscal y severas restricciones econmicas. Por este motivo, la estrategia de extender la cobertura a travs de la figura de los seguros sociales aparece hoy como una opcin adecuada para los pases. En los pases en donde la cobertura de los seguros pblicos y privados es alta cobra protagonismo la cuestin de la competitividad y el pluralismo. c) Los esfuerzos de las naciones para disminuir las inequidades en salud se plantean a travs de tres dimensiones bsicas:

1) Equidad en la asignacin de recursos financieros. Que cada poblacin y rea dispongan del volumen de dinero adecuado para dar respuesta a sus necesidades. Es importante distinguir aqu entre un tratamiento igualitario y otro equitativo. Equidad no es que todos reciban lo mismo sino que cada uno reciba lo que necesita. Eneste sentido un sistema puede ser equitativo vertical u horizontalmente. El primer caso corresponde a aquel donde se promueve un tratamiento desigual para desiguales, o en otros trminos donde se provee a cada uno segn su necesidad. El segundo corresponde a la igualdad, es decir es aquel que provee un tratamiento igual para iguales. La equidad vertical involucra redistribucin de recursos. Sin embargo, en los sistemas donde la disponibilidad de recursos se sita por debajo de los niveles indispensables la bsqueda de la equidad puede transformarse en regresiva, sacndole a los pobres para darle a los ms pobres. 2) Equidad en el acceso a los servicios. Que la posibilidad de recibir atencin en cualquier episodio de enfermedad, y de cualquier nivel de complejidad, sea equivalente para todos los ciudadanos. 3) Equidad en los resultados. Es la forma ms radical de equidad. Supone que independientemente de condiciones sociales y econmicas, de donde nacieron y viven, de en qu y cunto trabajan; todos los sectores de la poblacin alcancen equivalentes resultados de salud medidos por indicadores clsicos como esperanza de vida y tasas de morbimortalidad. d) La efectividad de un sistema es su capacidad para aumentar la vida saludable de la poblacin. No solamente agregar aos a la vida sino tambin vida a los aos. En la actualidad todos los sistemas, salvo los de pases menos desarrollados, estn tratando de aumentar la calidad de vida antes que la cantidad de vida, proponindose, al mismo tiempo, extender la esperanza de vida al nacer y el lapso de vida saludable. El aumento de la vida saludable de un pueblo no constituye la nica dimensin de su calidad de vida, pero es una dimensin privilegiada porque est directamente relacionada con la vida segura, la vida culta, la vida educada, la vida confortable, etc. (Gonzlez Garca & Tobar, 1999). En conclusin, aumentar la cantidad y la calidad de vida constituye la misin de todo sistema de salud. La medida en que esto se consiga expresa la eficacia del sistema. Un sistema de salud no es bueno por lo que gasta ni por quin gasta el dinero, sino por los resultados de salud que genera por cada unidad monetaria invertida. Para determinar si los recursos estn bien o mal asignados deben medirse los resultados que cada forma de distribucin genera en trminos de vida saludable. Cuadro 3: Evaluacin de los tipos ideales de Sistema de Salud, segn valores ASISTENCIALISTA Solidaridad Caridad/punicin SEGURO SOCIAL Mecnica UNIVERSALISTA Orgnica SEGUROS PRIVADOS ------

Equidad Efectividad Universalidad

Regresiva Media Focalizada

Horizontal Alta Muy amplia

Vertical Muy alta Mxima

Horizontal Media Restringida

Fuente: adaptado de Fleury Texeira (1992). 2.1.3. POBLACIN BENEFICIARA DEL SEGURO La pregunta respecto a quin incluye el seguro est asociada con los mecanismos de financiacin del mismo. El Cuadro 4 describe las combinaciones de financiamiento que se articulan en los cuatro modelos de sistemas. Cuadro 4: Modelos de financiamiento de los Sistemas de Salud SECTOR DE MODELO MODELO DEL MODELO MODELO LA ASISTENCIALISTA SEGURO UNIVERSALISTA DEL POBLACIN SOCIAL SEGURO PRIVADO Necesitados y Recursos fiscales y desempleados donaciones Trabajadores formales y clase media Sin recursos dedinidos Recursos fiscales y contribuciones sociales Recursos fiscales y contribuciones sociales Recursos fiscales y contribuciones sociales Sin recursos definidos Pago directo de las primas Pago directo de las primas

Pago directo por los Contribuciones servicios sociales basadas en los salarios Pago directo por los servicios

Grupos de Pago directo por los altos ingresos servicios

Fuente: adaptado de Mdici. 1995, p.37 El modelo asistencialista financiado tradicionalmente a travs de donaciones y luego de recursos pblicos, se dirige exclusivamente a los sectores necesitados y desempleados. Se trata del esquema ms focalizado de proteccin. El modelo del seguro social tiene su financiacin vinculada al trabajo asalariado y por ello tiende a concentrar su clientela primero en los trabajadores, luego en sus grupos familiares. Dentro del modelo del seguro social no se define cmo sern atendidos los necesitados y desempleados. A su vez, tradicionalmente los sectores empresariales y de ms altos ingresos no se provean de bienes y servicios de salud a travs del seguro sino directamente en el mercado. Posteriormente se desarroll en Amrica Latina un incipiente sector de seguros privados. El modelo universalista o de la seguridad social se plantea cubrir a toda la poblacin por igual y para ello integra en su financiacin diversas fuentes. Mientras

que los seguros privados tienden a concentrar sus beneficiarios entre aquellos que pueden sustentar el pago de la prima o mensualidad correspondiente.

2.2. Modelo de financiacin

La problemtica del modelo de financiacin involucra un conjunto de cuestiones tales como: i) Cunto debe gastar el sistema en salud? ii) De dnde deben provenir los recursos? iii) Cmo asignar los recursos? 2.2.1. EL GASTO DE LOS SEGUROS DE SALUD Brindar cobertura mdica a las personas puede requerir volmenes de recursos variables que estn en funcin de: a) la escala de la demanda29, b) el plan de cobertura (men de prestaciones), c) el precio de los servicios y d) la oferta de servicios30. Pero, ms all de cmo se comporten en cada caso particular estos cuatro factores, el gasto en salud ha registrado una tendencia expansiva a nivel mundial y en todos los sistemas se busca, si bien no siempre contenerlo, obtener al menos un mayor control sobre el mismo. Las caractersticas de la modalidad de produccin de los servicios de salud hacen que la incorporacin tecnolgica no reduzca los gastos en personal, de modo que la innovacin tecnolgica tiende a expandir el gasto.
29.

Segn constata Savedoff (1998) para alcanzar economa de escala un seguro de salud requiere de alrededor de 200.000 beneficiarios, aunque esta cifra es tambin funcin de la dispersin geogrfica de los mismos.
30.

Una de las fallas caractersticas de los mercados de salud consiste en que la oferta induce su propia demanda. Esto motiv el debate en los seguros de salud. Se pueden identificar diferentes momentos en el debate sobre los volmenes de gasto adecuados. En primer lugar la tesis sanitarista tradicional - apoyada en el precepto de que la salud no tiene precio - sostena que deben asignarse recursos suficientes hasta lograr que la situacin de salud de la poblacin alcance niveles determinados por criterios de necesidad. En segundo lugar, se ha verificado que a partir de un determinado nivel de inversin el gasto en salud registra rendimientos marginales decrecientes31 (medidos en trminos de aos de esperanza de vida). De ello se deriva la premisa de que se podra encontrar un nivel de gasto adecuado para cada seguro que se encontrara en aquel punto donde su rendimiento resulte ptimo. Una tercera tesis, ha sostenido que el rendimiento de la inversin de salud es funcin del diseo del sistema, aparentemente aquellos sistemas de cobertura ms prxima a la universal - en otras palabras, donde el Estado adquiere un papel ms protagnico - consiguen mejores rendimientos con menores inversiones 32. Una variante de esta posicin plantea que el rendimiento del gasto es tambin funcin del nivel de ingresos de la poblacin33. Sin embargo, estudios ms recientes (Contandriopulos, 1999, Evans et al., 1994) demuestran que ni la riqueza, ni la participacin del Estado en los gastos de salud pueden explicar las diferencias en la evolucin de la expectativa de vida34.

31.

Los estudios de este tipo registraron que la relacin entre el gasto en salud y los resultados obtenidos sigue la forma de una funcin exponencial. A partir de un determinado nivel de gasto per cpita se encuentra un punto de inflexin luego del cual el gasto registrara un rendimiento marginal decreciente (Mdici, 1994, Musgrove, 1996, Fuchs, 1986; Jeffrey, 1996, Starfield, 1995; Elola et al., 1995).
32.

Estos estudios registraron que el nivel de gasto en salud de los pases es proporcional al rol del Estado en el sector. Para un mismo nivel de resultados sanitarios los pases en donde el peso del gasto pblico sobre el gasto total es mayor consiguen un gasto total en salud inferior (Scheffler, 1993; Scheils, et al., 1992).
33.

Los estudios que tomaban al tamao de la economa como variable independiente concluan que los niveles de gasto en salud de un pas deberan mantener una relacin con su riqueza. Algunos de estos estudios comparativos consideraron pases de Amrica Latina (Musgrove, 1996; Suarez, 1995; Mdici, 1994).
34.

Esta observacin es vlida para comparaciones entre grupos de pases que detentan niveles de desarrollo similares. En sntesis, aunque los economistas de la salud han acumulado un valioso conjunto de investigaciones al respecto, el debate an no se puede dar por concluido. Por este motivo la premisa respecto a la necesidad de racionar servicios ha adquirido peso dentro de los seguros. 2.2.2. LAS FUENTES DE FINANCIACIN DE LOS SEGUROS DE SALUD A grandes rasgos, las mismas pueden ser pblicas o privadas. Las primeras corresponden a los sistemas que tienen sus recursos garantizados desde el Estado a travs de leyes, decretos o normas. En mayor proporcin se trata de recursos obtenidos a travs de contribuciones sobre la nomina salarial de los empleados del sector formal de la economa. Estas pueden ser tanto de los empleadores (patronales) como de los propios asalariados. En algunos casos se mantiene el esquema tripartito y los gobiernos complementan las contribuciones con recursos fiscales recaudados va impuestos. La particularidad que distingue a la financiacin pblica de la privada es que en el primer caso es compulsiva y el cotizante est obligado a contribuir al seguro mientras que en el segundo es voluntaria y el asegurado o beneficiario del sistema puede retirarse del mismo si as lo desea. Los seguros de financiacin privada son de afiliacin voluntaria y la base de la cotizacin generalmente est asociada al riesgo de enfermedad que involucra el asegurado. Este riesgo puede ser calculado en bases actuariales. En algunos casos y en particular a partir de la ola de reformas de los sistemas de salud que se inicia en los aos ochenta, la financiacin es mixta y los seguros obtienen sus recursos de ambas formas.

Los cambios en la economa y, en especial, en las bases tributarias de los pases llevan a la redefinicin permanente de las fuentes de recursos para financiar las acciones de salud. Hasta hace unos pocos aos la tendencia ms acentuada en la definicin de cuales deberan ser las fuentes de financiacin de los sistemas de salud de los pases consista en la incorporacin de contribuciones sociales basadas en el trabajo. Hoy la tendencia es hacia el abandono de esa vinculacin de la financiacin de la salud con el trabajo y su reemplazo por otras fuentes. Sin embargo, se puede identificar una tensin en la redefinicin de las fuentes de financiacin de los seguros de salud. Por un lado, hay presiones por aumentar la competitividad de las empresas reduciendo su costo salarial a travs de una baja de las contribuciones, por el otro, en los sistemas de cobertura universal se buscan fuente ms contracclicas es decir menos sensibles a la contraccin de la recaudacin en las fases de recesin econmica. 2.2.3. COMPRA DE SERVICIOS MDICOS EN LOS SEGUROS DE SALUD La problemtica de la asignacin de los recursos es tambin muy amplia y particular en cada seguro. La misma se puede sintetizar a travs de la siguiente cuestin: Qu instrumentos o modelos de pago emplear para la compra de servicios? En los ltimos aos viene adquiriendo tuerza el reemplazo progresivo de aquel modelo de financiacin de la oferta por modelos de subsidio a la demanda. Se denomina subsidio a la oferta a la forma ms tradicional de financiacin en salud. En la Amrica Latina esta modalidad ha sido denominada presupuesto global. El concepto difiere mucho de su acepcin europea ya que en nuestra regin se refiere a un modelo muy rgido donde cada establecimiento dispone de un monto fijo por partida, rbrica o categora de gasto, que en general no est vinculado con ningn tipo de metas de produccin y las autoridades del establecimiento no estn habilitadas para reasignar partidas. En contraposicin se suele utilizar el trmino global budget para hacer referencia a un modelo donde se utilizan criterios estrictos para programar el gasto global del establecimiento en funcin de metas de produccin pero la administracin del servicio puede reasignar recursos entre partidas. Las ventajas del financiamiento de la oferta radica en que facilita la planificacin vertical y otorga a las autoridades sanitarias centrales un mximo control sobre la oferta de recursos facilitando que la asignacin de los mismos se relaciona con las prioridades sanitarias. Sus desventajas estn vinculadas con todas las limitaciones de la centralizacin administrativa.

2.3. Modelo de atencin

A diferencia de los dos modelos anteriores, la problemtica de los modelos de atencin es estrictamente mdico-sanitaria. En otros trminos, se trata de la dimensin tcnica ms especfica del sector. Las cuestiones que involucra son aquellas vinculadas con: i) Qu prestaciones dar? ii) Cmo y dnde prestar?

2.3.1. LIMITACIN DE LAS PRESTACIONES MDICAS El desarrollo del conocimiento mdico y de la tecnologa de asistencia sigue un ritmo vertiginoso. Sin embargo, los seguros no consiguen incluir en sus planes de cobertura todas las prestaciones que ofrecen la ciencia mdica y la tecnologa asistencial al servicio de la salud. El principal motivo de esta restriccin es econmico. Ningn seguro de salud en el mundo cubre absolutamente todo porque su costo tendera a infinito. El tema es entonces los criterios para poner un lmite a la cantidad y variedad de prestaciones cubiertas por el seguro. En un seguro privado tradicional - aquellos que no tienen vnculo con los prestadores y slo reembolsan a los asegurados su gasto en atencin - el racionamiento no sigue un criterio mdico ya que simplemente se establece un monto mximo a ser reembolsado al paciente cubierto. En otras palabras, en un seguro que slo controla un flujo financiero el problema del racionamiento no es del modelo de atencin sino del modelo de financiacin. En los modelos de atencin gerenciada, como las empresas de medicina prepagada y la mayor parte de los seguros sociales el problema de las limitaciones adquiere un carcter tcnico. Los seguros buscan operar sobre limitaciones implcitas y explcitas. Las explcitas son las que realizan habitualmente los seguros sociales a travs de normas y listados. Estos ltimos pueden ser positivos (bienes y servicios efectivamente cubiertos) o negativos (bienes y servicios no cubiertos por el seguro). Las limitaciones implcitas son las que pertenecen a la decisin clnica, es decir permanecen en el nivel de la microgestin. Parte de las reformas ms recientes de los sistemas de salud se ha concentrado en lograr modelos de atencin que permitan una mayor amplitud de control sobre el uso de recursos35.
35.

Tal vez el caso ms paradigmtico haya sido la implantacin de los mdicos de cabecera administradores de fondos - General Practitioners fundholders - en el Servicio Nacional de Salud britnico, que responsabiliz a los mdicos del primer nivel de atencin por el uso de los recursos suministrndoles un presupuesto con el cual deberan comprar servicios a especialistas y de internacin para sus propios pacientes. La estrategia de los seguros sociales involucra un solo plan de cobertura, mientras que el eje de la competencia en los seguros privados es la diversificacin de los planes. Esto quiere decir que en los seguros sociales tender a haber un nico esquema de racionamiento mientras que los seguros privados pueden adoptar diferentes criterios en cada plan. Se pueden identificar diversos modelos tcnicos para establecer las prioridades de cobertura y limitar las prestaciones. Sin embargo, desde la publicacin del Informe de Desarrollo Mundial de 1993 del Banco Mundial que propone la implementacin de canastas bsicas de salud a partir de un modelo de evaluacin de costo efectividad de las prestaciones varios pases han avanzado en este sentido. Se trata de la implementacin de estudios de carga de morbilidad que permiten seleccionar las prestaciones a ser cubiertas en funcin del eventual impacto que en las mismas podran tener sobre la salud de la poblacin y de sus costos.

2.3.2. ORGANIZACIN DE LAS PRESTACIONES Se trata de definir qu prestadores deben ser responsables de la provisin de servicios? En el sentido de los niveles de complejidad o adecuacin de calidad de los servicios. Con cules criterios o padrones deben operar? la problemtica de la calidad involucra dimensiones tcnicas en las cuales el saber sanitario es insustituible. De la misma manera, es necesario recurrir al saber mdico sanitario para establecer en qu lugares y de qu manera se debe distribuir la oferta? Qu criterios de referencia y contrareferencia adoptar? Por otro lado, para la organizacin de sus servicios mdicos un seguro puede optar por un modelo de cartilla abierta o de cartilla cerrada. Los primeros son caractersticos de los seguros privados tradicionales. En este caso no hay contacto entre el seguro y el prestador de servicios. En caso de demandar un servicio el beneficiario o asegurado recurre directamente a un prestador privado y abona a este por los servicios prestados. Luego el seguro reintegra al asegurado total o parcialmente el monto desembolsado. El modelo de cartilla cerrada permite al seguro un mayor control sobre los prestadores ya que limita la oferta un conjunto de instituciones y profesionales habilitados por el seguro para prestar atencin mdica a sus asegurados. Este modelo involucra un vnculo contractual entre el seguro y los prestadores. En este caso, cuando un asegurado demanda un servicio recurre al prestador incluido en la cartilla el cual a su vez es remunerado por el seguro a travs de diferentes esquemas de pago. En los sistemas en los que la provisin de servicios y la financiacin se encuentran separadas o son indirectas suele aparecer la figura del intermediario que asume una serie de responsabilidades a travs de un contrato, en el cual se establece la modalidad de pago. En consecuencia, se producen distintas combinaciones posibles entre la forma de pago contractual y la del profesional que van a caracterizar al modelo prestador, e influirn tanto en la utilizacin de los servicios como en los resultados de la atencin. El Cuadro 5 describe las caractersticas propias de cada modalidad: Cuadro 5: Modelos de atencin en Sistemas de Seguros de Salud MODALIDAD SISTEMA INDIRECTO O ABIERTO Organizacin El organismo administrativo responsable acuerda determinadas prestaciones con profesionales e instituciones independientes ya existentes Prestacin Libre eleccin del profesional por parte del usuario SISTEMA DIRECTO O CERRADO Local y personal propio del organismo prestador y administrador.

Plantel mdico dependiente o contratado por el organismo de atencin mdica

Modelo de pago

Predomina el subsidio a la demanda. Diferentes modalidades de pago a honorarios por servicios, en base a valores preestablecidos o libres.

Predomina el subsidio a la oferta. Diferentes modalidades de pago, entre las que predomina el salario.

Fuente: Tobar, Rosenfeld, Reale, 1998. En sntesis, en los casos de cartilla cerrada pueden identificarse dos situaciones: a) contratos con los prestadores, b) provisin directa a travs del modelo de integracin vertical. Este ltimo es tpico de los seguros pblicos que se centran en un esquema de financiacin de la oferta, en el cual el seguro es propietario de los establecimientos y mantiene un plantel de profesionales en relacin de dependencia. Adems, en los modelos de cartilla cerrada se pueden incorporar copagos, es decir el seguro financia una parte de la prestacin y el asegurado otra.

2.4. Componentes de los sistemas en los casos seleccionados

El Cuadro 6 sintetiza las principales alternativas en la configuracin de los seguros de salud de acuerdo con los componentes presentados. Cuadro 6: Componentes de los modelos de Seguros de Salud MODELOS Gestin CUESTIONES CENTRALES Propiedad OPCIONES Pblicas Privada (lucrativa) No gubernamental (sin fines de lucro, cooperativas, sindicales y comunitarias) Abierta (universal) Cerrada (focalizado en una determinada categora de personas) Voluntarias (primas y mensualidades) Compulsivas (contribuciones, impuestos) Mixtas (combinacin de ambas, coseguros)

Afiliacin

Financiacin Fuentes

Formas de pago a Financiacin de la oferta (presupuesto global, prestadores salarios) Financiacin de la demanda (a travs de formas de pago ms o menos agregadas - desde el pago por prestacin hasta las cpitas -) Contratos de gestin (por resultados) Atencin Provisin Directa (integracin vertical) Indirecta (por terceros contratados) con libre eleccin de prestador

 Indirecta (por terceros contratados) son libre eleccin de prestador Mixtas Prestaciones Definidas libremente desde el mercado Reguladas por el Estado (Plena mnima, parcial o de acuerdo a criterios de costo-efectividad para la seleccin)

En los seguros de los pases seleccionados para este estudio se puede encontrar una amplia variedad de configuraciones. Los cuadros 7, 8 y 9 sintetizan sus principales aspectos, con base en las categoras utilizadas y cuyos detalles se amplan en el captulo que sigue. Cuadro 7: Modelos de gestin de los Seguros de Salud en los pases seleccionados PAS/DIMENSI N COBERTUR A (en millones habit. y %) 12 CANTIDA D PROPIEDAD RECLUTAMIENT O

ARGENTINA OSN 293 No gubernamenta l (gralmente, sindicales) Abierto (a partir de la desregulacin, hasta 1993 fue cerrada por rama de actividad) Cerrado (empleados pblicos y sus familiares, aunque existen afiliados adherentes) Abierto - Afiliacin voluntaria (en general sectores de ingresos medios y altos)

OSP

4,5

23

Pblica

Prepagas

2,8

281

Privada

COLOMBIA R. Contributivo 7,5 30% 26 4 Pblicas y 22 Abierto Privadas (asalariados con uno o ms salarios mnimos y autnomos) 2 Pblicas y 15 Abierto Privadas y 180 (asalariados con

R. Subsidiado

8 20%

197

Comunitarias

uno o ms salarios mnimos y autnomos) Abierto - Afiliacin voluntaria (en general sectores de ingresos medios y altos) Cerradas (11 y 1,2% de la poblacin) Abiertas (25,4% de la poblacin) Abierto Abierto y universal

Medicina Prepagada

2%

N.d

Privadas

CHILE Isapres 26,6% N.d Privadas

Fonasa COSTA RICA CCRSS GUATEMALA IGSS Medicina Prepagada ESTADOS UNIDOS Medicare

59,5% 90,4% 15,7%

1 1 1 12

Pblico Pblica Pblico Privados

Abierto (libre afiliacin) Abierto para mayores de 65 aos Cerrado para personas de bajos ingresos Abierto (libre afiliacin) Abierto (libre afiliacin)

14,2%

Pblico

Medicaid

10,3%

Pblico

Seguros Privados 45,3% HMOs 25,2%

N.d 651

Privados Privados

Cuadro 8: Modelos de financiacin de los Seguros de Salud en los pases seleccionados Pas/Dimensi Cuota Cuota C. del Copago en Copago en n Voluntari del Empleado Prestacione medicamento a Emplead r s s o ambulatorios ARGENTINA OSN No 3% 5% Hasta 20% 60%

OSP Prepagas COLOMBIA

No Si

4% No 4% No

4% No 8% No recursos del Estado No

No regulado Hasta 40% Hasta 10% Hasta 5%

60% 60% Hay copago Hay copago

R. Contributivo No R. Subsidiado No

Medicina Prepagada CHILE Isapres

Si

No

N.D

N.D

Se pueden 7% hacer para acceder a mejores planes 7%

No

Diversos Slo las niveles (de cerradas acuerdo cada plan y tipo de prestacin) M. Institucional: hasta el 20% (proporcional al nivel de ingresos) M. Ubre eleccin: hasta el 86% (proporcional al ingreso y tipo de prestacin) No No da cobertura en medicamentos a nivel ambulatorio

Fonasa

No

COSTA RICA CCRSS No 5,5% 9,5% 0,25% Estado 10% No No Cobertura al 100%

GUATEMALA IGSS Medicina Prepagada Medicare Si 4% No No S, variable

ESTADOS UNIDOS Si Estado En Plan stndar No, en lo dems S No da cobertura

Medicaid Seguros Privados HMOs Si Si 7,1% 7,1%

Estado 19,2% 19,2%

N.d N.d N.d

50% al 75% 55% al 75% 55% al 75%

Cuadro 9: Modelo de Atencin de los Seguros de Salud en los pases seleccionados Pas/Dimensin ARGENTINA OSN OSP Prepagas COLOMBIA R. Contributivo R. Subsidiado CHILE Isapres Alrededor de 8.000 planes diferentes Modalidad institucional Modalidad Libre Eleccin nico 100% para el Grupo A (necesitados) el resto modalidad de Libre Eleccin donde 18,8% de las prestaciones son en servicios contratados 100% nico nico 30% 10% N.D nico nico Diversos 5% 5% 50% Plan de beneficios Prestaciones en servicios propios

Medicina Prepagada Diversos

Fonasa

COSTA RICA Caja costarricense de Seguridad Social GUATEMALA IGSS nico 85% 0% No cuentan con instalaciones N.d Medicina Prepagada Varios ESTADOS UNIDOS Medicare Estndar A B C (Choice Plan) Variable Mltiples

Medicaid Seguros Privados

N.d 0%

No cuentan con instalaciones HMOs Mltiples 100%

Institucin y Pas
En el captulo anterior se definieron diferentes tipos ideales de sistemas de seguros de salud y sus respectivos componentes. Siguiendo esa caracterizacin, en el presente captulo se abordar de manera especfica la situacin del financiamiento y dispensacin de los medicamentos en el marco de los seguros de salud en los pases seleccionados para el estudio, de conformidad con la informacin recolectada en la encuesta aplicada en los seis pases de la regin. En primer lugar, en el Cuadro 10 se recogen los principales aspectos del mercado de medicamentos en cada pas. Cuadro 10: Algunos aspectos del mercado de los medicamentos en seis pases de Amrica, 1997 (en % y Us$) CONCEPTO % Gasto meds/PIB % Gasto meds/Gst salud Gasto per cpita/Meds % importaciones % Ventas labs. nales. Argentina Colombia 1.7 20.7 155.0 7.0 46.3 1.2 12.0 30.2 7.0 40.0 Costa Rica 1.3 13.0 34.7 74.4 25.6 Chile EE.UU. Guatemala 1.2 15.7 61.0 20.0 53.4 1.5 11.7 319.0 10.3 55.0 0.4 18.6 7.07 52.9 40.0

Fuente: Encuesta realizada a pases Como se puede observar en el cuadro, Guatemala es de los pases incluidos en el estudio que menos proporcin de su PIB dedica al gasto total en medicamentos y corresponde, sin embargo, al segundo de mayor porcentaje del gasto en salud y al menor valor de gasto percpita. Es importante sealar que los pases que destinan mayor cantidad de recursos para la adquisicin de medicamentos al relacionarlos con los ndices de salud son los que ocupan los primeros lugares. De acuerdo con el ndice de salud en Latinoamrica, Costa Rica ocupa el primer lugar, mientras Argentina y Guatemala no se encuentran entre los primeros diez pases (World Health Report, WHO, 2000). De ese mercado global, lo correspondiente a la seguridad social es financiado y manejado de diferentes maneras en cada pas, de acuerdo con el esquema prevaleciente, tal como son definidos en el Cuadro 11.

Cuadro 11: Tipos de Sistema de Salud en Pases de las Amricas Tipos de Seguros de Salud Esquema Asistencialista INSTITUCIN Y PAS Medicaid - Estados Unidos de Amrica Fonasa - Chile Rgimen subsidiado - Colombia

Seguro Social: Descentralizado Centralizado Rgimen contributivo - Colombia Obras Sociales - Argentina Medicare - Estados Unidos de Amrica IGSS Guatemala Isapres - Chile Medicina Prepagada - Colombia, Argentina Aseguradoras Privadas - Guatemala, Estados Unidos de Amrica Health Maintenance Organizations, Estados Unidos de Amrica

Seguridad Social Universal Caja Costarricense de Seguro Social Seguros Privados

A continuacin se describe la situacin del medicamento en cada sistema y pas estableciendo, en cuanto la informacin recolectada lo permite, qu medicamentos se incluyen, su forma de prescripcin, los esquemas de compra y descuentos, las modalidades de dispensacin y la existencia de regulaciones sobre precios y calidad. Para ubicar cada modalidad en su lugar, previamente se efecta una breve descripcin de los sistemas respectivos de salud existentes en cada pas.

1. Esquema Asistencialista
ESTADOS UNIDOS DE AMRICA Antes de entrar a considerar el modelo asistencialista en los Estados Unidos de Amrica, que corresponde al Medicaid, conviene examinar cmo est organizado el Sistema de Proteccin Social en Salud, en su conjunto, el cual est compuesto por 4 tipos de instituciones (Medicare, Medicaid, Seguros privados y Organizaciones de Sostenimiento de Salud). Es de sealar que existe un 16.7% de la poblacin que no es cubierta por ninguna de ellas, y que debe ser atendido por hospitales de caridad, los que han venido disminuyendo en nmero. Algunos hospitales manejados por la administracin municipal (City hospitals) atienden a veces a esta poblacin. De los cuatro sistemas, el nico que no incluye medicamentos ambulatorios es el Medicare, los dems s los incluyen, aunque con un alto copago. Este copago vara entre el 50% al 75% del precio del medicamento, luego del deducible anual, que puede ser US$ 50 al ao. No se diferencia entre afiliados y familiares. Los

medicamentos son prescritos en su mayora por marca comercial, pero el farmacutico puede cambiar la marca sealada por el prescriptor al dispensar el producto. En todos los casos existen procedimientos de compra por volumen, que son realizadas por asociaciones de entidades (cadenas) para plazos de ms de seis meses. Las farmacias tales como Rite Aid, CVS y otras, son cadenas de farmacias que estn en todos los estados, ciudades y pueblos. Tienen distribuidores y por lo tanto compradores por regin, lo cual abarata los costos de adquisicin. Al mismo tiempo, tanto el gobierno federal como los gobiernos estatales son los mayores compradores de medicamentos. El departamento de Defensa y de Veteranos compra medicamentos para sus propias instituciones proveedoras de atencin que estn en todos los estados. Por lo tanto, cuando compran lo hacen en grandes cantidades. Existen Gerencias de Beneficios de Farmacia desde finales de los ochenta, que ofrecen sus servicios a aseguradoras, HMOs y Medicaid. Las Gerencias de Beneficios procesan reclamos y envan productos por correo. Actualmente proveen servicios de farmacia a casi el 50% de la poblacin asegurada. Es de sealar que en ninguno de los cuatro sistemas existentes se reconocen medicamentos o sustancias asociados a terapias alternativas. Ahora bien, el modelo asistencialista de los Estados Unidos de Amrica, el Medicaid, fue creado en 1965 y atiende a personas pobres con un Plan Variable. Se estima en 25 millones los afiliados a este sistema, que presenta una tendencia decreciente en el tiempo. Cuenta con subsidio pblico federal y estatal y las tarifas son fijadas con base en estudios de costo y rentabilidad. El Medicaid Incluye medicamentos de un listado amplio, entre los cuales se contemplan los intrahospitalarios. En la prctica, las prescripciones se hacen mayoritariamente por marca comercial y con descuentos que oscilan entre un 25% - 50%, regulados por la autoridad gubernamental. Lo que se acostumbra es que el usuario pague el medicamento y luego le sea reembolsado su valor, deduciendo un copago de acuerdo con el plan de beneficios. CHILE Como en el caso anterior de los Estados Unidos de Amrica, conviene examinar la composicin del Sistema de Proteccin Social en Salud en Chile en su conjunto, antes de detallar las caractersticas del componente asistencialista, as como las modalidades de financiamiento y dispensacin de medicamentos en el Sistema. La reforma de la salud en Chile se produjo durante el rgimen autoritario y se inserta en un contexto ms amplio de reformas de polticas sociales cuyos ejes centrales fueron la introduccin de mecanismos de mercado, de criterios de subsidiariedad del Estado (focalizacin y privatizacin), y la descentralizacin territorial de la atencin primaria de salud en el nivel municipal. Se inicia con la reestructuracin del sistema pblico de salud en 1979, que crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) conformado por 27 Servicios legalmente autnomos, se asigna una funcin normativa y de contralor al Ministerio de Salud,

una funcin de ejecucin a los Servicios y la funcin financiera al FONASA. En 1980 comienza el traspaso de la atencin primaria a los municipios. Para la afiliacin al SNSS existe una cotizacin obligatoria del 7% sobre el ingreso disponible para efectos previsionales, independientemente que se opte por las Instituciones de Salud Provisional (Isapres) o el Sistema Pblico de Salud (Fonasa). El Sistema Nacional de Servicios de Salud Pblica (FONASA/FNSS) es un modelo asistencialista que hoy en da tiene criterio de afiliacin abierto universal con plan de beneficios de tipo nico que cubre atencin bsica y alta complejidad. Cuenta con tres millones de afiliados y dos millones doscientos mil beneficiarios, ms tres millones y medio de beneficiarios no cotizantes. La tendencia de cobertura ha sido creciente. Cuenta con base de cotizacin segn ingreso, pero tambin existe subsidio pblico. La parte de cotizacin por ingreso est compartida entre afiliados que cotizan y subsidio pblico, destinado a facilitar que empleados de bajos ingresos accedan al sistema privado: el aporte en este caso es de hasta un 2% sobre el ingreso, de manera que agregado a su cotizacin logre una determinada suma que vara en funcin de las cargas familiares. El empleador no tiene obligacin de aportar. Su aporte es voluntario. A partir de las reformas introducidas durante el gobierno autoritario, la seguridad social se financia bsicamente con aporte de los trabajadores, con la excepcin del rgimen de accidentes del trabajo. El sistema contempla copago: afiliados y beneficiarios del sistema pblico de salud son clasificados en cuatro grupos de acuerdo con su nivel de ingreso, lo que determina porcentaje de copago en Modalidad Institucional (sto es con prestadores del sistema pblico). Los usuarios clasificados en Grupo A y B reciben atencin gratuita, los del Grupo C cancelan el 10% del valor de las prestaciones y los del Grupo D el 20%, salvo en el nivel primario de atencin en que tambin reciben atencin gratuita. A excepcin de: a) prestaciones odontolgicas que tienen copagos de 40%, 50% y 75% para los grupos B, C y D respectivamente; b) atencin de parto que slo exige un copago del 25% al grupo D. La composicin por grupo de los beneficiarios del sistema pblico se estimaba en 41,5% grupo A; 31,7% B; 12,8% C y 14,0% D, para 1996. (Encuesta del pas) Excepto por el grupo A, el resto tienen la opcin de utilizar la Modalidad Libre Eleccin, que consiste en la utilizacin de prestadores privados adscritos al FONASA a travs de la compra de bonos Los prestadores son clasificados en tres grupos, lo que determina el nivel de arancel al que deben ajustarse; el sistema bonifica al usuario por un monto dado por tipo de prestacin, independiente del nivel de arancel del prestador. En general, el copago para prestadores del primer grupo es de 50%, para el segundo de 62%, para el tercero 69%. Sin embargo, existen importantes variaciones de acuerdo al tipo de prestacin. Por ejemplo, para la consulta mdica electiva o de urgencia los porcentajes correspondientes son 40%, 44%, 52% respectivamente; para la atencin mdica a enfermo hospitalizado, 50%, 53%, 60%; para visita mdica domiciliaria y visita mdico tratante al enfermo hospitalizado, 50%, 66%, 74%. Existen prestaciones en que se admite un nico nivel de arancel, el nivel de copago vara entonces nicamente

en funcin del tipo de prestacin. Cabe mencionar dentro de este grupo un conjunto de prestaciones, que mediante convenio especial con FONASA, otorgan determinadas instituciones prestadoras bajo sistema PAD (pago asociado al diagnstico). En este ltimo caso, en general el copago es de 60%, pero vara segn la prestacin hasta un mximo de 86%. Por ltimo, cabe notar que el 94% de los profesionales y el 70% de las instituciones se encuentran inscritas en el nivel 3 de arancel. En relacin con medicamentos, tanto el Sistema Pblico de Salud (Fonasa/SNSS) como las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) incluyen medicamentos intrahospitalarios. En el caso del Sistema Pblico, incluye medicamentos entregados en atencin primaria como parte de la atencin de salud, contenidos en un Arsenal Farmacolgico Bsico. La norma establece que lo mismo debera suceder en atencin secundaria ambulatoria, pero ello se cumple slo parcialmente. En caso de atencin hospitalaria existe mayor cobertura. Las prescripciones se hacen mayoritariamente por nombres genricos en el Sistema Pblico, aunque tambin se hacen por marca comercial, mientras que en las Isapres esta ltima es la prctica ms concurrida. En ambos sistemas cuando hay una prescripcin por marca comercial en la farmacia se puede cambiar la marca del medicamento. En Chile no se reconocen medicamentos ni substancias asociados a terapias alternativas. En cuanto a compra y entrega de medicamentos, cuando asegurador y prestador son diferentes el medicamento es comprado por el prestador y dispensado por ste directamente, en ambos sistemas de aseguramiento. En el Sistema Pblico donde el grueso de los ingresos hospitalarios es fijado va presupuesto ajustado por actividad, el hospital factura por prestacin de acuerdo con un arancel fijado anualmente36. Sobre esta base se le asigna un presupuesto, dentro de cuyos tems fijos se encuentran, adems de las asignaciones para el pago de personal, la asignacin para medicamentos e insumos mdicos. Como habitualmente esta partida est por debajo de los requerimientos, el hospital recurre a su capacidad de endeudamiento.
36.

Se est intentando pasar del pago por prestacin al pago asociado al diagnstico, pero la implantacin de este mecanismo es an marginal. Adicionalmente, el hospital tiene ingresos por prestaciones a particulares o asegurados de Isapres, asegurados del sistema pblico que se atienden en modalidad libre eleccin y copagos de asegurados del sistema pblico en modalidad institucional (los ingresos operacionales representaron un 8,0% del total de los ingresos del SNSS en 1997). Respecto de los consultorios de atencin primaria municipalizada, las asignaciones del nivel central se realizan por capitacin; adicionalmente reciben transferencias del municipio del que dependen, cuya importancia relativa est en relacin con la riqueza del municipio.

En el caso del sistema pblico, es relevante en este sentido que, de acuerdo con estimaciones de directivos de la institucin, la Central Nacional de Abastecimientos (CENABAST) consigue precios en torno a un 10% menores que los que obtendra el hospital si comprara en forma descentralizada. En cuanto a la adquisicin, slo el Sistema Pblico practica compras por volumen, a travs de la CENABAST para un perodo superior a seis meses. Se trata de una empresa pblica autnoma cuyo objeto es instrumentar compras por volumen para el sector pblico de salud. Existe una serie de beneficios que suelen justificar la intervencin de un ente de este tipo en el mercado de medicamentos dadas sus particulares caractersticas. A ello hay que sumarle en este caso la introduccin en aos recientes de un sistema de operacin innovado que le ha permitido reducir substancialmente sus mrgenes de intermediacin. El margen de intermediacin de la nueva modalidad es del 7,0%, contra el 12,4% de la modalidad tradicional en 1997 (dado que an representa una porcin residual de la actividad del organismo) y el 19,0% en 1993. En la modalidad original era con base en estimaciones de la demanda como se realizaba la compra y acumulacin de grandes inventarios para venderlos posteriormente. En la nueva modalidad, los hospitales y consultorios determinan sus requerimientos mediante una programacin semestral, el organismo acumula la demanda por producto y llama a licitacin por grandes volmenes con entregas mensuales programadas. Este sistema reduce prdidas por sobreinventarios de productos y minimiza el empleo de grandes volmenes de recursos fsicos y financieros. Se estima que en la actualidad alrededor de un cuarto de las compras de frmacos e insumos mdicos del sector se realizan por esta va. En el Sistema Pblico los medicamentos entregados en Atencin Primaria no generan copago. La norma establece que: a) en consultorios de especialidades, los beneficiarios del Grupo A y B reciben medicamentos en forma gratuita, los del Grupo C cancelan el 10% del valor y los del Grupo D el 20%; b) en ocasin de hospitalizacin, el Grupo C tiene un copago del 40% y el D del 65%. Se han reportado, no obstante, por un lado, deficiencias de cobertura en nivel secundario ambulatorio y, por otro, el no cobro de copagos en medicamentos hospitalarios. En el caso de atencin en Modalidad Libre Eleccin, slo las prestaciones bajo PAD (pago asociado a diagnstico) incluyen medicamentos. En este caso, en general el copago es de 60% sobre el valor total, pero vara segn la prestacin hasta un mximo de 86%. En la forma de pago tradicional del FONASA, los aranceles de las prestaciones incluyen slo insumos corrientes, como se explic ms arriba. El promedio de gasto anual percpita en medicamentos del Sistema Pblico es de US$8,2, mientras en Isapres abiertas, sin considerar gasto ambulatorio, es de US$9,9. Si se considera el gasto promedio por medicamentos ambulatorios el promedio en stas ascendera a US$78,1 (Encuesta del pas). COLOMBIA

Al igual que en el resto de pases, conviene aqu hacer una descripcin general del Sistema de aseguramiento en salud colombiano a la vez que se examina el esquema asistencialista propiamente dicho. En Colombia existen dos regmenes: contributivo y subsidiado. El Rgimen subsidiado, que obedece al esquema asistencialista, tiene un criterio de afiliacin abierto universal destinado a la poblacin pobre, para un Plan de beneficios nico con cobertura de atencin bsica con slo algunos servicios de alto costo. Cuenta con ocho millones de beneficiarios, mostrando una tendencia creciente en 1998. Sus servicios son subsidiados en la totalidad y existe un copago en los servicios, con un promedio de 3%, siendo el mximo del 5%. Existen dos entidades aseguradoras pblicas con el 1% del total de asegurados y 15 empresas privadas, que cobijan al 8% del total de asegurados. El resto, 91% son atendidos por 180 entidades comunitarias. El porcentaje de afiliados es de 8% para los prestadores de servicio pblicos y 92% para los no pblicos. En general el sistema presta un 10% de los servicios en instalaciones propias y las tarifas de prestacin son fijadas. Los municipios aplican el Sistema de Identificacin de Beneficiarios de los Subsidios (SISBEN) y convocan a las Administradoras del Rgimen Subsiadiado (ARS) para que afilien a los subsidiados en ambiente de libre eleccin. Las ARS reciben un valor en dinero anual por cada afiliado, con el que deben financiar todas sus actividades, incluyendo los servicios de alto costo amparados por una pliza de seguro especial. Su financiamiento proviene del mbito nacional con el 1% de los ingresos devengados por los afiliados al Rgimen Contributivo, con los impuestos a las armas y explosivos, con el aporte de las Cajas de Compensacin Familiar equivalente al 5% o 10% de sus recaudos y con otros aportes de origen fiscal. Territorialmente se financian como mnimo con el 15% de la inversin forzosa de los municipios, con los recursos de participacin en los ingresos corrientes de la nacin y con la transformacin de los subsidios de oferta en demanda que los departamentos deben ejecutar con recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas. Los principales contratiempos que presenta el rgimen subsidiado es la falta de proyeccin de la poblacin sobre sus derechos y sobre la forma como puede acceder a los servicios; ciertas deficiencias en la seleccin de beneficiarios, que no siempre se hace mediante el SISBEN; deficiencias en la prevencin y promocin; falta de cumplimiento de reglas en la contratacin; y en cuanto a los problemas financieros est el de la claridad en cuanto a la disposicin de los recursos; casos de atesoramiento y desviacin de recursos; complejidad del manejo y multiplicidad de rutas de canalizacin de los recursos. En cuanto a medicamentos, el Sistema de Salud en Colombia cuenta con un listado de medicamentos esenciales de aproximadamente 300 tems y prev la orientacin al paciente en las farmacias37.

37.

En Colombia, la regulacin no obliga a las farmacias estar bajo la responsabilidad de profesionales farmacuticos. Tanto el Rgimen Contributivo como el Rgimen Subsidiado incluyen medicamentos y su prescripcin corresponde en el segundo caso slo a medicamentos de primer nivel de atencin e intrahospitalarios. En ambos casos las prescripciones pueden hacerse por marca comercial, lo que mayoritariamente se hace en la prctica y en la farmacia se puede cambiar la marca del medicamento. En ningn caso se reconocen medicamentos asociados a terapias alternativas. Cuando Asegurador y Prestador son diferentes, el medicamento es comprado por el prestador del servicio en ambos Regmenes, pero en el caso de Rgimen Contributivo se refiere a medicamentos intrahospitalarios, ya que los no hospitalarios son suministrados por el asegurador. En el caso del Rgimen Subsidiado sucede lo mismo, pero debe tenerse en cuenta que en este rgimen los servicios hospitalarios cubiertos son muy reducidos. En ambos regmenes existen procedimientos de compra por volumen, procedimiento que es practicado por algunos hospitales por medio de cooperativas especializadas en gestin de medicamentos y suministros, para perodos superiores a los seis meses, logrando descuentos hasta del 80% en el precio de venta al pblico. Como se seal, en los casos cuando asegurador y prestador son diferentes los medicamentos no hospitalarios son entregados al paciente por el asegurador y los intrahospitalarios por el prestador del servicio. Estas entregas se hacen de forma tanto directa como a travs de contrato con un tercero, siendo ms frecuente la modalidad directa en el caso de aseguradores pblicos para el Rgimen Contributivo y mediante contrato con un tercero para ambos regmenes, predominantemente en el caso de aseguradores privados. El prestador contrata con el asegurador la entrega de medicamentos mediante una negociacin que incluye capitacin y producto entregado. El descuento es menor al 25%, negociado entre prestador y asegurador. Por otra parte, cuando deben entregarse medicamentos casi siempre se entregan en los dos Regmenes, en los cuales tambin los medicamentos son gratuitos. Est contemplado que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) pueden crear Comits Tcnicos para aprobar medicamentos que no se encuentren en las listas obligatorias.

2. Esquema de Seguro Social Descentralizado

COLOMBIA El Rgimen contributivo est diseado para cubrir a los asalariados con uno o ms salarios mnimos y a los trabajadores independientes de ms de dos salarios mnimos de ingreso, con un Plan Obligatorio de Salud (POS) integral de beneficios nico con cobertura de atencin bsica y alta complejidad para el contribuyente y su familia. Cuenta con cinco millones de afiliados y siete y medio millones de beneficiarios, mostrando una tendencia creciente en el ltimo ao.

La base de cotizacin es por ingreso, un 12% sobre el salario, correspondiendo un 33% al afiliado y el 66% al empleador. Existe copago en los servicios, con un promedio de 5%, siendo el mximo del 10%. Concurren un total de cuatro entidades aseguradoras denominadas Entidades Promotoras de Salud (EPS) pblicas con el 15% del total de asegurados y 22 empresas privadas, que cobijan al 85% de asegurados. El porcentaje de afiliados es de 80% para los prestadores de servicio pblicos y 20% para los privados. En general el sistema presta un 30% de los servicios en instalaciones propias y las tarifas de prestacin son fijadas. El sistema en su conjunto muestra solvencia financiera, con mecanismos de solidaridad entre regmenes y con mecanismos de compensacin entre EPS, aunque existen problemas de evasin por no afiliacin, elusin y mora de aportes. Adems, otro problema que ha cobrado importancia es el de la contratacin del Instituto de Seguros Sociales (ISS) y de las EPS pblicas con el sector pblico y privado, que presenta mora en los pagos colocando al borde de la quiebra a la red de Instituciones Prestadoras de Salud privadas y pblicas. En el rgimen contributivo la prescripcin de medicamentos debe hacerse corresponder a un listado amplio que incluye medicamentos intrahospitalarios. ARGENTINA Como en el caso de los otros pases abordados en este estudio, inicialmente se presenta, en trminos generales, el Sistema de Salud de Argentina y posteriormente su esquema de seguro social descentralizado. El Sistema es bastante fragmentado, con la existencia de cuatro tipo de instituciones (Obras Sociales Nacionales, Obras Sociales Provinciales, Otras Obras Sociales y Medicina Prepagada). Las Obras Sociales Nacionales (OSN) y Provinciales (OSP) fueron creadas en 1970, de carcter privado, tienen un criterio de afiliacin laboral con plan de beneficios nico. Las OSN cubren a 12 millones de afiliados con prestaciones bsicas obligatorias y las Provinciales a 4 millones y medio, con alta complejidad, con tendencia a crecer en ambos casos. La base de cotizacin es por ingreso, correspondiendo un 3% al afiliado y 5% al empleador en el caso de las OSN y 4% a ambas partes, en el caso de las OSP. Existe copago, aunque es variable segn la Obra Social o empresa que se elija, y generalmente es un monto fijo del valor de la consulta o estudio. Se utiliza de modo de contener la demanda y el tope mximo legal es el 20 % del costo para la Entidad. Los medicamentos ambulatorios tienen una cofinanciacin a cargo del afiliado que depende de la entidad financiadora que sea, y promedia el 60% del costo final. Para el caso de los medicamentos en internacin, los mismos son cubiertos por cualquiera que sea el financiador. Existen 293 entidades aseguradoras privadas de las OSN y 23 mixtas de las OSP, las que prestan entre un 4 a 5% de servicios en instalaciones propias y las tarifas son libres.

Otras Obras Sociales Existen en total 9 Obras Sociales, que renen en su conjunto aproximadamente 1.2 millones de personas con tendencia a aumentar. Ellas son del Personal del Ejrcito, de la Aeronutica, de la Armada, personal de Universidades, Docentes de Universidades, personal Municipal, de la Polica Federal, del Poder Judicial y del Poder Legislativo. El criterio de afiliacin es laboral, con plan de beneficios nico que cubre 1, 2 y 3 nivel. Afiliado y empleador concurren con 4% cada uno. El copago tiene los mismos criterios de las Obras Sociales nacionales y provinciales. Estas Obras sociales prestan el 30% de servicios en instalaciones propias, a tarifas libres. Todos los sistemas de aseguramiento en salud incluyen medicamentos con un listado amplio que contempla intrahospitalarios y en el sistema de seguro se incluye una cofinanciacin (entre el 40 y el 60%) de los medicamentos de expendio bajo receta, no se cubren los OTC y se financia el 100% de los medicamentos en internacin. En la prctica todas las prescripciones se hacen slo por marca comercial y pero el farmacutico no puede cambiar la marca del medicamento. Tampoco se reconocen medicamentos o marcas asociados a terapias alternativas. Cuando asegurador y prestador son diferentes, el medicamento es comprado por el prestador del servicio en el caso de medicamentos de asignacin intrahospitalaria, pero no existen procedimientos de compra por volumen. Y en esa situacin, asegurador y prestador diferentes, el medicamento es entregado al paciente por el asegurador, excepto en los medicamentos consumidos en internacin, cuando los entrega el prestador. En el primer caso la entrega se hace mediante un contrato con un tercero, existiendo un descuento que se negocia entre las partes. Cuando deben suministrarse medicamentos, stos siempre se entregan, en todos los sistemas, y siempre hay copago por parte del usuario.

3. Seguro Social Centralizado

ESTADOS UNIDOS DE AMRICA El Medicare, creado en 1965, tiene un criterio de afiliacin abierto para personas mayores de 65 aos, con un Plan de beneficios nico que es gratis, o variable por el cual se paga una prima. Hay tres planes en Medicare: A, B y C o Choice plan. Cada uno implica una atencin mayor, como la B que reconoce parte de las medicaciones de prescripcin. No as la A. Y para ser incluido en alguno de estos se debe pagar algo mas de compensacin. La parte A es gratis para todos aquellos que son elegibles. Los que no son elegibles pueden comprarla. La parte B es voluntaria y requiere un pago de prima. Debido a que esta prima es mayormente pagada por el gobierno, mas del 95% de mayores de 65 consiguen la parte B. La C

es nueva, y todava no se sabe mucho de ella. Recientemente se ha creado otro sistema, el Medigap, al cual tienen que afiliarse las personas para compensar por los gastos que no cubre el Medicare. El Medicare incluye medicamentos intrahospitalarios y los no autoadministrables. El Plan B reconoce parte de las medicaciones de prescripcin. No as el A. Las prescripciones pueden hacerse por marca comercial, la que es prctica mayoritaria, y con descuento sobre precio de venta al pblico entre un 25% y 50%, regulado por autoridad gubernamental. En general, ni el proveedor ni el asegurador tiene injerencia en que el medicamento llegue al asegurado. ste va a cualquier farmacia comercial que acepte su tipo de seguro y efecta la compra pagando el monto deducible si es la primera vez en el ao calendario, o el copago si son las siguientes. GUATEMALA En 1996 se adelant la reforma al sistema de salud, con un prstamo sectorial del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), condicionado al incremento del presupuesto pblico en salud, descentralizacin de algunas funciones y reformas al cdigo de salud que permitieran la provisin privada en la prestacin de servicios pblicos. En todo ello se ha avanzado muy poco. Se estableci una unidad coordinadora del Programa de Mejoramiento del Sistema de Salud. Se busca ampliar cobertura por medio de un programa de contratacin con proveedores privados para donde no haya cubrimiento del Ministerio, en el que participan bsicamente las ONG con referencia a licitaciones sobre la base de un precio de US$14 per cpita, segn un paquete de servicios definido. Una de las reformas introducidas fue la racionalizacin de la compra de medicamentos que era catica (descentralizada, lento pago), de la cual se detalla ms adelante, pero con la que se logr disminuir el valor total en 60%, que subi al 70% cuando entr el Seguro Social. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social cuenta con cuatro programas que cubren el 15.7% de la poblacin total, equivalente al 25.7% de la PEA. Creado en 1946, tiene en la actualidad un plan de beneficios variable que cubre atencin de alta complejidad a ms de 851 mil afiliados (el 76.6% del total atendido por todos los sistemas) y 918 mil beneficiarios, con una tendencia creciente en aos recientes. Cubre enfermedad comn y maternidad y slo accidentes en las ciudades principales. La base de cotizacin es por ingreso, correspondiendo a los trabajadores el 4% y al empleador el 10% del valor de la planilla laboral. No existe copago. Se puede decir que un 85% de los servicios los presta en instalaciones propias y el resto, aquellos servicios para los cuales no cuenta con disponibilidad inmediata, lo contrata con entidades privadas para el primer nivel de atencin, fundamentalmente desde 1996. Actualmente no se cuenta con evaluacin de estos servicios (calificacin demanda, costo efectividad, por ejemplo). Maneja un paquete ms generoso (US$100 per cpita) que el Ministerio (US$18).

En cuanto a medicamentos tanto el IGSS como las Aseguradoras privadas los incluyen, y su prescripcin en el primer caso debe hacerse por nombre genrico y corresponder a un listado bsico de ms o menos 300 medicamentos. En el caso de las Aseguradoras incluye todos los medicamentos y no hay obligacin de prescribir por nombre genrico, en la prctica se usa el nombre comercial. En ningn caso se reconocen medicamentos asociados a terapias alternativas. En el caso de las Aseguradoras el medicamento es comprado por el prestador del servicio, que no tiene procedimiento de compra por volumen, ha negociado precios con el hospital, clnica, etc., generalmente con descuento alrededor del 25% sobre precio ordinario de venta al pblico. En cambio, s es el caso con el IGSS, cuyo procedimiento de compra es la adquisicin por medio de Contrato Abierto, en el cual se pueden comprar grandes volmenes de medicamentos, mediante un catlogo de proveedores con precios establecidos y vigencia para un ao. Si el medicamento no se encuentra en este contrato puede adquirirse a travs de cualquier distribuidor, por volmenes pequeos. Es permitido hacer compras por un monto no mayor de Quetzales. 10,000 (US$ 1,600) y en caso que al momento de que el paciente requiera el medicamento, este no se encuentra disponible en la farmacia, se autoriza el cambio de receta en una farmacia privada, en donde el Instituto paga el medicamento al precio de mercado privado con un 12% de descuento. La modalidad de adquisicin por Contrato Abierto permite la adquisicin de medicamentos en grandes volmenes y cantidades hasta por un monto de Q. 1.000.000 (US$ 150,000). El Contrato Abierto es una herramienta administrativa con negociacin centralizada y ejecucin descentralizada en donde las Unidades administrativas y ejecutoras del sector publico de salud adquieren los medicamentos y otros insumos directamente bajo su responsabilidad de acuerdo con sus necesidades, programacin y presupuesto aprobado, sin necesidad de recurrir a otros procedimientos tradicionales como cotizacin y licitacin. Se ha transformado as el esquema en una compra directa que asegura la calidad de los productos adquiridos a precios previamente definidos en el nivel central. El Contrato Abierto se constituye en un catlogo de proveedores, con vigencia de un ao, en donde se contrata a uno o varios proveedores para el suministro de medicamentos durante ese perodo. Se contemplan ajustes de precios peridicos de conformidad a la fluctuacin del precio del dlar. La adopcin de este sistema permiti la adquisicin de medicamentos a precios favorables a las Instituciones nacionales, con un adecuado sistema de control de calidad. La puesta en marcha fue a inicios de 1997. Dentro de las caractersticas ms sobresalientes de este sistema de adquisiciones se incluyen: a) Establecimiento de bases para el desarrollo de un concurso transparente y participativo, con fiscalizacin de los mismos oferentes.

b) Una normativa clara, objetiva y de aplicacin general que permite trabajar con transparencia. c) Optimizacin de los recursos para favorecer la ampliacin de cobertura. d) Normativa para adquirir los medicamentos de acuerdo a las especificaciones de la Farmacopea Americana. e) Cotizacin de medicamentos por su Denominacin Comn Internacional. f) Normativa para la calificacin y adjudicacin de proveedores y productos. g) Establecimiento de un procedimiento y garanta de pago para garantizar relaciones de xito (pago en un mnimo de 30 das posterior a la recepcin del producto, compensacin de precios por diferencial cambiario, pago de intereses por retrasos en el pago de facturas). h) Establecimiento de sanciones por incumplimiento en la calidad y en los tiempos de entrega pactados (pena mxima de expulsin hasta cinco aos como proveedor del estado). i) Establecimiento de un mximo del 3% de desviacin sobre el precio mnimo ofertado para la adjudicacin de un mximo de ocho proveedores. j) Establecimiento de una comisin interinstitucional para vigilar el cumplimiento del Contrato Abierto y aplicar las sanciones a travs de la direccin del Ministerio de Finanzas en caso de incumplimiento. En esta comisin participa en calidad de observador el sector privado organizado. k) Proceso de adjudicacin pblica con participacin de personal de las unidades administrativas y ejecutoras del sector pblico de salud y con observadores del sector productivo organizado y colegios profesionales (mdicos y farmacuticos). l) Para facilitar y hacer mas transparente los diferentes procesos se desarroll un programa automatizado para unificar la presentacin de ofertas, captacin de las mismas, ordenamiento secuencial y la adjudicacin dentro de la desviacin mencionada anteriormente. As mismo la emisin automtica de listados de los productos adjudicados para el uso en las diferentes unidades administrativas y ejecutoras. Tambin se tiene un programa automatizado para la actualizacin de precios en funcin del diferencial cambiario del quetzal al dlar. El Ministerio de Finanzas se encarga del pago de las facturas a los proveedores. El IGSS efecta la dispensacin de medicamentos en su mayora en las Farmacias del Instituto, cada Unidad mdica posee su farmacia y bodega. Cada Unidad tiene su propio presupuesto y debe planificar sus necesidades para asegurar la dispensacin al paciente. Es de sealar que los medicamentos se entregan siempre, no as en las Aseguradoras, que no entregan algunos como vitaminas, aunque s medicamentos para el tratamiento de sida y de cncer.

En 1997 se cre el Programa de Acceso a los Medicamentos - PROAM. Efecta la compra centralizada de los medicamentos por el SIAS y estos abastecen a botiquines rurales (una persona) con algn recargo y el consumidor finalmente recibe el medicamento. Tambin abastecen ONGs (ventas sociales) para extender los servicios. Ha habido queja de la industria de que esto constituye mercado paralelo, pero en realidad a la industria se le han ampliado las ventas.

4. Esquema de Seguridad Social Universal

COSTA RICA Costa Rica cuenta con un sistema de salud que como parte de la reforma define al Ministerio de Salud como el ente rector y a la Caja Costarricense de Seguro Social, responsable de la atencin directa de las personas. La cobertura de la Caja ha venido creciendo desde el 86.2% de la poblacin en 1994 hasta el 90.4% en 1997, aunque el resto de la poblacin tambin tiene derecho a todos los servicios de salud, siendo por lo tanto de caractersticas universal, equitativa, obligatoria y solidaria. La Caja Costarricense de Seguro Social fue creada en 1942 y cuenta con un criterio de afiliacin abierto universal, un plan de beneficios que incluye alta complejidad y su cobertura contempla un 43% de afiliados y el resto son beneficiarios. La base de cotizacin es el ingreso (15%), correspondiendo un 5.5% al afiliado, 9.25% al empleador y 0.25% al Estado. Sin embargo, la cotizacin del Gobierno como patrono no ha sido cancelada, existiendo actualmente una deuda aproximada de 60 mil millones de colones. La Caja presta todos sus servicios en instalaciones propias, aunque en los ltimos aos ha habido discusin sobre si debe invertir en infraestructura o pasar a esquema de compra de servicios al sector privado. En la argumentacin priman los conceptos favorables a continuar con el esquema oficial. En lo que hace con medicamentos, el sistema de seguridad social los incluye, y su prescripcin debe hacerse por nombre genrico y corresponder a un listado, que en 1997 estaba constituido por 400 principios activos en 547 presentaciones farmacuticas pertenecientes a 54 grupos teraputicos, los que responden a las causas de morbimortalidad presentes en el pas. La asignacin per cpita para la adquisicin de medicamentos en la Seguridad Social fue de 13.9 dlares en 1994 y pas a 14.4 dlares en 1997, lo que muestra un incremento del 3.4% en la asignacin per cpita para la adquisicin de medicamentos dentro del Seguro de Salud. El gasto de medicamentos en la Seguridad Social relacionado con el ingreso per cpita represent en 1995 el 0.52% y en 1997 el 0.54%.

El sistema realiza la compra de medicamentos de manera centralizada, para doce meses, mediante licitaciones entre laboratorios registrados incluidos en el registro de oferentes, cuyos productos deben estar registrados y vigentes en el Ministerio de Salud. Con este sistema logra altos descuentos sobre el precio de venta, alcanzando niveles cercanos al precio internacional que se ofrece en un sistema de amplia competencia y con hasta un 890% por debajo de los precios en el mercado privado. Si no se presentan a la licitacin laboratorios incluidos en el Registro de Oferentes de la Institucin, se procede a efectuar una nueva licitacin en donde se invita a participar a los laboratorios fabricantes de medicamentos slo inscritos en el Ministerio de Salud. Anlisis adelantados por el Departamento de la Farmacoterapia en 1997 mostr que, de los procesos de compra, en el 16% de las adquisiciones se pag ms de lo presupuestado y en el 84%, menos de la erogacin realizada en la ltima compra. Ello signific un ahorro de 4.735920 dlares respecto a lo presupuestado, con lo cual se pudieron adquirir nuevos frmacos incluidos en la Lista Oficial. La definicin de cantidades a adquirir se inicia con la asignacin de responsabilidades a cada unidad ejecutora, la que es responsable de mantener un control de inventario permanente. A cada Unidad se le asigna un nivel de usuario por parte del Departamento de Farmacoterapia y el Departamento de Programacin, Control y Evaluacin de Suministros, de acuerdo con el nivel de complejidad del centro y de la atencin que brinda a los pacientes. En el Departamento de Programacin, Control y Evaluacin de Suministros se consolidan las necesidades institucionales y de acuerdo con la informacin recopilada se procede a programar la compra para el ao cada vez que un medicamento alcance un nivel de 11 meses de provisin, entre las existencias fsicas y las entregas pendientes. El pago de las compras centralizadas de medicamentos los realiza directamente la Caja, siguiendo los lineamientos de la Ley de Contratacin Administrativa. Algunos problemas que se pueden presentar en la adquisicin tienen que ver con el desabastecimiento por parte de los laboratorios de medicamentos que sacan de produccin, incluso en su casa matriz, por lo que hay necesidad de reemplazarlos. Adems, se pueden presentar problemas de desabastecimientos temporales debido al incremento de la oferta y en algunos casos por errores de programacin derivados de las sustituciones teraputicas y a los incuplimientos de la entrega o no aceptacin por problemas de calidad. Tambin, como la compra es para un ao, ante la rpida innovacin suelen aparecer medicamentos no incluidos, por lo que vienen trmites de inclusin o reemplazo por el laboratorio. En casos de urgencia y que en la Caja no haya existencias, se autoriza al Hospital la compra a farmacia, con reembolso posterior, previa justificacin certificada ante el Comit Central de Farmacoterapia. Cuando deben suministrarse medicamentos, la seguridad social siempre los entrega, previa prescripcin mdica, siendo todos gratuitos para el paciente, calculndose que el gasto anual promedio en medicamentos por asegurado es de 14.4 dlares. En 1997 el promedio de dispensacin mdica en cada consulta

externa fue de 2.8 frmacos, en urgencias de 1.8 y por cada hospitalizacin 12 medicamentos. (Encuesta del pas) Algunos inconvenientes en la entrega pueden estar relacionados con el volumen de recetas despachadas en farmacia de un hospital grande, que produce congestin, ante lo cual se ha buscado descentralizar en farmacias satlites por especialidades. En ciertos casos se puede pecar por exceso de receta, en pacientes que acumulan medicamentos, al no formular exclusivamente tratamientos y no existir control por entrega, situacin esta que puede dar origen a cierto mercado negro de algunos productos (como insulina NPH), o desviacin hacia pases vecinos, como Nicaragua, donde los costos son ms altos.

5. Seguros Privados
ARGENTINA La modalidad de Medicina Prepagada es atendida por empresas comerciales con fines de lucro desde 1970, se financian mediante el pago de cuota anticipada. Tienen un criterio de afiliacin abierto y men prestacional preestablecido con distintas variedades de cobertura y base de cotizacin voluntaria. Existen empresas con y sin servicios propios para una poblacin de 2.8 millones de afiliados, que muestran tendencia a decrecer. Tienen un copago del 40% para consulta y estudios clnicos y del 60% para medicamentos. Hay un total de 281 entidades que prestan el 50% de servicios en instalaciones propias a tarifas libres. COLOMBIA La Medicina Prepagada cuenta con un sistema de afiliacin voluntaria en el que existen varios aseguradores y planes. Cubre al 2% de la poblacin, con tendencia decreciente debido a que el sistema se ha visto paulatinamente desplazado por las Empresas Prestadoras de Salud. Cuenta con listado restrictivo de medicamentos. CHILE Las ISAPRES, creadas en 1981, tienen dos criterios de afiliacin: laboral para Isapres Cerradas (once entidades) en las que sus beneficiarios representan un 1,2% de la poblacin total y abierto universal, para las cuales asciende a un 25,4%. El Plan de beneficios es de tipo variable y cubre atencin bsica y alta complejidad. Existen alrededor de 8.000 planes diferentes, con variaciones tanto en los porcentajes de bonificacin como en los topes mximos por prestacin o grupo de prestaciones. En general la cobertura disminuye conforme aumenta el valor de las prestaciones, existiendo un dficit de cobertura de eventos catastrficos. En este sentido, el sistema pblico desempea un papel de reaseguro del sistema de salud en conjunto.

Su cobertura se calcula en un milln seiscientos mil afiliados y dos millones de beneficiarios, con tendencia creciente en el ltimo ao. Por sus caractersticas la base de cotizacin tiene componente de subsidio pblico, segn ingreso y monto voluntario. Cuando la cotizacin es por ingreso, el afiliado concurre con el 95.3%, correspondiente a una cotizacin obligatoria del 7% sobre la cual se pueden hacer aportes voluntarios para acceder a mejores planes. El empleador concurre con el 2.1%, consistente en un aporte voluntario que realizan algunas empresas, para que sus trabajadores obtengan un mejor Plan de Salud; ocurre bsicamente en Isapres Cerradas. El subsidio pblico aporta un 2.6%, consistente en un subsidio estatal orientado exclusivamente a los trabajadores dependientes con baja renta o gran nmero de cargas familiares y est destinada a completar el costo del Plan de Salud; es entregado por los empleadores pero descontado de su declaracin de impuestos. Existe copago en este sistema, determinado por el gran tipo de planes diferentes. Se estima que un 60% de los servicios son prestado por 28 entidades privadas en instalaciones propias, y con prestadores en convenio, a tarifas libres. En cuanto a medicamentos, el sistema ofrece distintos grados de cobertura para los gastos en medicamentos efectuados en ocasin de hospitalizacin. Sin embargo, cuando se trata de consumos ambulatorios de medicamentos, slo las Isapres Cerradas, las de mayor tamao o cuyo mercado objetivo son los trabajadores de rentas altas, ofrecen algn grado de cobertura. Respecto a la compra y entrega de los medicamentos, en las Isapres, el prestador contrata por producto entregado con el asegurador y con relacin a los prestadores con convenio, obviamente el convenio se realiza sobre la base de un descuento en el valor de las prestaciones. No fue posible, sin embargo, acceder a informacin sobre la magnitud de estos descuentos. En relacin con pagos que deba hacer el paciente por medicamentos recibidos de los sistemas, en las Isapres siempre hay copago por el usuario. Existen cerca de 8.000 planes diferentes, con variaciones tanto en los porcentajes de bonificacin como en los topes mximos por prestacin o grupo de prestaciones. Segn un estudio con datos de 1994, el promedio de copago para medicamentos intrahospitalarios en Isapres Abiertas era de 27,8%. Otra situacin se presenta en los casos que el prestador no tiene convenio con la Isapre, caso en el que el usuario paga y luego la institucin le reembolsa. ESTADOS UNIDOS DE AMRICA Los Seguros privados y las Organizaciones de Mantenimiento de Salud (Health Maintenance Organizations, HMOs) creados en los aos treinta, tienen plan de beneficio variable para 99 millones de afiliados los primeros y 67 millones los segundos, cobertura sta que tienden a crecer. La base de cotizacin es segn ingreso, en la cual concurren con un 7.1% el afiliado y con 19.2% el empleador. Existe un deducible y un copago. No hay informacin sobre cuntos aseguradores privados existen, pero s que hay 651 HMOs. Estas ltimas prestan el 100% de sus

servicios en instalaciones propias. En ambos, las tarifas de prestacin son fijadas con base en estudios de costo y rentabilidad. Alrededor de 8.2% de enrolados en HMOs son de Medicare y 7.2% de Medicaid. Los programas Medicare y Medicaid contactan directamente la HMO para pagar la prima anual. Los seguros privados casi no cubren servicios dentales, medicamentos y lentes. Los porcentajes pagados por los individuos pueden llegar al 55 - 75% del costo. Los Seguros privados incluyen medicamentos sobre los cuales se exige copago, a partir de un monto deducible. Los medicamentos deben corresponder a un listado amplio e incluye intrahospitalarios. Las HMOs incluye medicamentos de un listado amplio, cuyo valor paga el asegurado y luego se le reembolsa el 80% del gasto efectuado. GUATEMALA Las Aseguradoras privadas funcionan desde antes de 1996, aunque fue en este ao que se oficializaron. Sin embargo no existe ningn control sobre ellas en cuanto a salud. La Superintendencia de Bancos ejerce vigilancia en relacin con sus operaciones financieras (cobro de primas). El criterio de afiliacin es abierto universal, cubre alta complejidad a un total de 540.000 beneficiarios, el 23.4% de todos los atendidos por la seguridad social en salud, con una tendencia creciente. Existe un total de 12 aseguradoras, todas cobran copago, que es variable por tipo de servicios, acordado con afiliados en contrato. No cuentan con instalaciones propias para prestar los servicios, funcionando como intermediarios financieros, reconociendo los gastos en los que los pacientes incurren en centros asistenciales privados. Los servicios son prestados a tarifas fijadas por los hospitales privados, quienes tienen polticas topes para sus mdicos, los que pasan facturas de cobro. En cuanto a los medicamentos, el usuario los paga y despus la compaa reembolsa.

CAPTULO 4: Conclusiones y Recomendaciones

El Estudio sobre Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos permiti adelantar una reflexin en torno a los aspectos relacionados con la economa y la poltica de los medicamentos, en trminos tericos y de sus consecuencias prcticas. En esta reflexin se estableci que los medicamentos poseen unas caractersticas sui generis que los hacen una mercanca diferente a cualquier otra, lo que ocasiona que este mercado est sujeto a las conocidas fallas en su funcionamiento. Para subsanar esas fallas se argument que es necesario que el Estado desempee un papel particular estableciendo controles y mecanismos de regulacin tendiente a superar problemas de asimetras en la informacin, riesgo

moral o seleccin adversa, buscando garantizar el derecho a la salud y el acceso a los medicamentos requeridos para preservarla. En el segundo captulo se present una clasificacin de los modelos de sistemas de salud y sus componentes, desarrollando una tipologa ideal con referencia a la cual se ubicaron los diferentes sistemas de los pases considerados en el estudio, vale decir, el tipo asistencialista, el de seguro social, el de seguridad social universalista y los seguros privados. Adems se definieron los tres componentes bsicos de todo sistema de salud: el modelo de gestin, modelo de financiacin y modelo de atencin, examinando tambin con respecto a ellos los sistemas existentes en los pases concernidos en el estudio. En el captulo tercero se recogieron los resultados de la encuesta diligenciada por expertos de cada uno de los pases incluidos en el estudio, a partir de la cual fue posible abordar de manera especfica las diferentes modalidades de financiamiento y entrega de los medicamentos en los seis pases, de conformidad con la tipologa propuesta en el captulo anterior. Adems de los datos presentados en cada caso analizado en el captulo tercero, se destacan algunos factores de xito y obstculos en materia de poltica de medicamentos: As, por ejemplo, en Argentina se ha logrado una racionalizacin de la prescripcin y reorientacin del consumo, a partir de la modalidad adoptada para la remuneracin a los farmacuticos, todo lo cual deriv en mayor racionalizacin del gasto y reorientacin de la oferta, con estndares de control de calidad. En Colombia el mayor factor de xito en el Sistema de Salud ha sido haber incorporado un listado de medicamentos en el Plan Obligatorio de Salud, a ms de la experiencia positiva de algunos esquemas de compras masivas adelantadas por cooperativas y uniones de entidades prestadoras de servicios, junto con la introduccin del uso de medicamentos genricos. Por su parte, el mayor acierto en Costa Rica fue lograr establecer un Sistema universal, solidario, equitativo y obligatorio, junto con una poltica de medicamentos basada en el concepto de medicamentos esenciales, si bien existe todava falta de credibilidad en los medicamentos genricos. Adicionalmente, haber logrado implantar un sistema de compras centralizadas que permite al Sistema alcanzar grandes economas en la adquisicin de medicamentos. Mientras, en Chile el mayor factor positivo consiste en el uso de medicamentos genricos. En los Estados Unidos de Amrica llama la atencin por su efectividad para regular el mercado, la existencia de un formulario limitado que establece claramente los medicamentos a que se debe tener acceso, favoreciendo adems a los genricos, cuyo copago es menor (US$5) a uno de marca (US$10). Otro elemento identificado como positivo consiste en la forma de entrega de los medicamentos al paciente, que se hace no en el empaque comercial sino en envases individualizados con la dosificacin necesaria para el tratamiento respectivo. Sin embargo, se ha notado cmo la existencia de un mecanismo de reembolso del importe de medicamentos puede limitar el acceso a ciertos pacientes con escasa capacidad de pago inmediato. Adems, el gasto per cpita en

medicamentos es significativamente mayor que el de Costa Rica y una de las causas podra ser la diferencia entre los sistemas de seguridad adoptados por estos dos pases. Finalmente, en Guatemala es de resaltar la introduccin de la unidosis como eje de la poltica de manejo de medicamentos intrahospitalarios y la existencia de comits teraputicos que efectan una eleccin de los mismos. Al igual que en Costa Rica, los mtodos centralizados de compras se anotan como un acierto en la poltica general de medicamentos, al poder conseguir precios muy por debajo de los vigentes en el mercado. A partir de las anteriores observaciones, en el presente captulo se recogen las principales conclusiones del estudio y se formulan tambin algunas recomendaciones a tener en cuenta para el diseo de polticas:

1. Poltica Nacional de Medicamentos38

38.

La OMS recomienda la adopcin de polticas de medicamentos que incluyan componentes de acceso, calidad y uso racional. Debido a la naturaleza del presente documento, ac se hace nfasis en los aspectos de acceso. En la implementacin de una poltica nacional de medicamentos, recomendada por la OMS, muchos pases hoy en da estn promoviendo dos lineamientos principales: el primero es fundamental y tiene que ver con la promocin de medicamentos esenciales como el mejor enfoque desde el punto de vista de la salud, lo que es complementado con la promocin del uso de medicamentos genricos de calidad como una estrategia importante para promover tanto la disponibilidad como el acceso (Brundtland, 2000). Las reformas adelantadas a los sistemas de seguridad social en los seis casos presentados han mejorado en cierta forma el acceso a los medicamentos. Una cosa queda clara de los estudios por pases, y es que las reformas no han contemplado polticas de medicamentos, y en los casos en que s se ha incluido algn componente, ste no ha sido en forma integral abarcando acceso, calidad y uso racional. Lo que es ms, en trminos de acceso, cuando las reformas de salud plantean polticas de medicamentos el xito de stas depender del tipo de sistema adoptado y dentro de ste la estrategia de seguros que el sistema de salud defina. No resultara demasiado arriesgado afirmar que el mejor contexto para la implementacin de una poltica nacional de medicamentos, como la que recomienda la Organizacin Mundial de la Salud, es el de un sistema de salud que adopte un sistema de seguridad social basado en principios de universalidad, solidaridad obligatoriedad y eficacia (Madrid, Velsquez, Fefer, 1988). En gran parte de los pases en desarrollo, contrariamente a lo que sucede en los pases industrializados, la mayora de la poblacin tiene que pagar directamente de su bolsillo los medicamentos que consume, lo que lleva a una falta de equidad en el acceso a los medicamentos. Tal como lo demuestra la experiencia de algunos de los pases analizados en el presente estudio, la nica solucin sostenible a largo plazo para garantizar el acceso regular de la poblacin a los medicamentos son los sistemas de seguridad social, sobre todo aquellos que se caracterizan por tener un

financiamiento pblico con recursos provenientes de impuestos y que garantizan un acceso universal a los servicios de salud y a los medicamentos, como es el caso de Costa Rica. El sistema de los Estados Unidos de Amrica, basado en seguros privados de salud, permite un acceso total a la poblacin pero a un costo demasiado elevado. Como lo afirma El Informe Mundial sobre la Salud del ao 2000 de la OMS (WHO, 2000) el sistema de salud de los Estados Unidos de Amrica es el ms caro del mundo sin ser el que obtiene los mejores resultados. Resulta claro tambin que un sistema de salud basado fundamentalmente en seguros privados de salud exige una alta capacidad de regulacin del Estado, condicin que no es evidente que muchos de los pases en desarrollo posean en la actualidad. Se considera fundamental llegar a definir sistemas de seguridad social que tengan en cuenta las caractersticas de universalidad, equidad y solidaridad. Alcanzar cobertura universal debe ser la meta de cualquier sistema de salud, de manera que acte como un medio de nivelacin econmica a travs de la redistribucin de la riqueza. Esta accin permite situar ante una misma condicin de acceso a los servicios de salud a todas las personas, independientemente de su condicin econmica y laboral. La equidad no consiste en que todos reciban lo mismo, sino que cada uno reciba lo que necesita. En trminos de acciones implica proveer a cada uno segn su necesidad y que exista la posibilidad de recibir atencin en cualquier episodio de enfermedad, y de cualquier nivel de complejidad, de manera equivalente para todos los ciudadanos. Pero, adems, que independientemente de condiciones sociales y econmicas, de donde nacieron y viven, de en qu y cunto trabajan, todos los sectores de la poblacin alcancen equivalentes resultados de salud medidos por indicadores clsicos como esperanza de vida y tasas de morbimortalidad. La solidaridad implica que los participantes del sistema contribuyan al mismo segn sus posibilidades, de modo que cada persona pueda recibir atencin cuando la necesite, mientras la solidaridad se establece desde los sanos hacia los enfermos, pero tambin con aquellos que estn en la misma o similar situacin laboral y con los que estn en una condicin social diferente. La poltica, pues, debe estar centrada en el acceso, vale decir, que todo el mundo tenga acceso a los medicamentos que necesita, en una perspectiva de calidad y costo-efectividad y costo-utilidad.

2. Regulacin
Una de las principales conclusiones del estudio seala que las caractersticas particulares de la mercanca medicamento y del mercado en el cual se produce, demanda y consume, hacen indispensable la actuacin del Estado a travs del establecimiento de polticas de regulacin que busquen superar las fallas del mercado en cuanto a las asimetras de informacin y de poder de decisin sobre los diferentes aspectos relacionados con derecho a la salud y el acceso a medicamentos. 2.1. REGULACIN GENERAL

Cualquiera que sea el sistema de seguros adoptado por los diferentes sistemas de salud es claro, segn lo demuestran los casos de los pases estudiados, que un elemento clave y tal vez el principal, es la existencia de una lista limitada de medicamentos a ser reembolsados por el Sistema. Por razones econmicas y aun teraputicas, un Sistema de Seguridad no puede asegurar el reembolso de todas las especialidades farmacuticas existente en el mercado de un pas. Es interesante sealar que estas listas de medicamentos a ser reconocidas (reembolsables) por los seguros son, en los casos estudiados, del orden de 600 tems, cuando en el mercado de la mayora de esos mismos pases existen varios miles de productos. Existen varios aspectos generales relacionados con los medicamentos en los cuales se debe establecer regulacin, como son el acceso a informacin clara sobre los productos disponibles en el mercado, sus presentaciones, la unificacin de protocolos de tratamiento y la misma formacin de los profesionales responsables de su prescripcin. Pero el punto de partida de todas estas medidas parece ser el uso de una lista limitada, definida de acuerdo con las necesidades, patologa y posibilidades econmicas y de recursos humanos de cada pas. 2.1.1 LISTADOS RESTRICTIVOS Uno de los puntos de partida es la regulacin del numero y tipo de medicamentos que la Seguridad Social va a manejar, el establecimiento de listas restrictivas, tanto positivas como negativas, que sirvan de gua para la prescripcin dentro de los diferentes sistemas de seguridad en salud existentes. Con ello se normaliza la demanda institucional de medicamentos y la seleccin de los productos deben obedecer a criterios claramente establecidos de calidad, eficacia, costo y prioridad teraputica, por lo que se incluyen los productos considerados ms costo-efectivos y se eliminan los de baja costo-efectividad. 2.1.2. USO DE LA DENOMINACIN COMN INTERNACIONAL (DCI) (MERCADOS DE GENRICOS INTERCAMBIABLES) La identificacin de los medicamentos de calidad garantizada y equivalencia teraputica demostrada, mediante su nombre cientfico o internacional (DCI) permite la formacin de un mercado ms transparente y eficiente, pues de esa manera los competidores se hacen visibles y el usuario puede elegir entre productos equivalentes teraputicos de acuerdo con su capacidad econmica. Para ello se debe garantizar que la denominacin cientfica est presente en el empaque de cada medicamento, con igual o mayor jerarqua que el nombre comercial, pero adems se deben crear las condiciones para que los mdicos prescriban exclusivamente bajo esa denominacin. En trminos de las reformas al sector salud, promover el uso de los medicamentos genricos, es decir, de aqullos identificados por su DCI y de demostrada bioequivalencia con el producto original al cual puede sustituir, puede ayudar a alcanzar los objetivos de la reforma al mejorar la disponibilidad, reducir costos, incrementar la competencia y ayudar a racionalizar tanto la seleccin como el uso de medicamentos.

2.1.3. ELABORACIN Y DIFUSIN DE PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS DE TRATAMIENTO Las polticas pblicas de regulacin deben estimular el uso de protocolos estandarizados de tratamiento y prescripcin, que sean elaborados segn criterios de alto nivel cientfico, mediante los cuales se defina: i) la combinacin ptima en trminos de costo-efectividad y costo-utilidad de recursos e insumos, incluidos medicamentos, para enfrentar una determinada enfermedad; y ii) las dosis y tiempo de tratamiento ms adecuados. Los protocolos logran que el manejo de la patologa y del paciente tengan una dimensin social, una dimensin de efectividad comprobada y una dimensin de costo efectividad. 2.1.4. EXIGENCIA DE EMPAQUE SEGN DOSIS NECESARIAS PARA A TRATAMIENTO ESTNDAR La experiencia de los Estados Unidos de Amrica, de la dispensacin utilizando empaque de acuerdo con la dosificacin recomendada por los mdicos, ha demostrado sus bondades en cuanto a evitar desperdicios por la compra de presentaciones en cantidades que exceden los tratamientos formulados, al tiempo que redunda en economas para el paciente y el sistema, por cuanto slo compran lo que efectivamente se necesita. Por esas ventajas esta debera ser una prctica generalizada de los sistemas de seguros de salud. 2.1.5. FORMACIN Y ACTUALIZACIN DE PROFESIONALES En los sistemas de seguridad social, los profesionales de la salud, particularmente los mdicos, son quienes definen la demanda de medicamentos, ya que al prescribir, establecen las combinaciones propias de un tratamiento, el uso de los frmacos, su dosis y el tiempo del tratamiento. Esta responsabilidad puede ser modelada en sentido positivo mediante la implantacin de nuevos modelos para la formacin profesional que corrijan la tendencia al uso abusivo de medicamentos y a evaluar objetivamente la excesiva influencia de las casas fabricantes en la prescripcin. Un propsito fundamental de la formacin debe ser modificar la orientacin curativa hacia un enfoque preventivo de la medicina. 2.1.6. POSIBILIDAD DE SUSTITUCIN Establecer listados de sustitucin de medicamentos autorizada por la autoridad reguladora (intercambiabilidad) en las farmacias permite que el usuario tenga posibilidades de eleccin entre alternativas bioequivalentes de menor precio. Estas listas son conocidas como lista de productos intercambiables y las elabora la autoridad reguladora considerando criterios previamente establecidos. 2.1.7. LISTADOS DE PRECIOS La publicacin de listas de precios permite orientar al pblico sobre los medicamentos ms baratos entre alternativas bioequivalentes, facilitando as su escogencia, con lo cual se fortalece la demanda como mecanismo de regulacin de los precios.

3. Demanda
3.1. COMPRA MASIVA Las experiencias de compra o negociacin masiva por parte de los sistemas de seguros de salud examinadas en este estudio muestran que es posible racionalizar la demanda de medicamentos y obtener grandes economas en su adquisicin, en comparacin a cuando las entidades realizan individualmente las compras. Los esquemas pueden ser variados, en tipo contratos de provisin por los aseguradores, o conformacin de cooperativas de hospitales especializadas en compras consolidadas. 3.2. NEGOCIACIN DEL MARGEN DE GANANCIA Otro esquema de racionalizacin de la demanda y de los costos de adquisicin de medicamentos para el sistema puede estar definido por la negociacin con los laboratorios de un margen de ganancia sobre los costos de produccin. Esto requiere un gran poder de negociacin de un organismo regulador legtimo.

4. Importancia de la Garanta de Calidad

Garantizar que el medicamento sea seguro, eficaz y producido y conservado segn estndares de calidad, debe ser otra de las metas de una poltica de medicamentos en los sistemas de salud, por medio de la fiscalizacin (regulacin y control) de registros, insumos, procesos de produccin y productos. Esta se logra mediante cuatro tipos de acciones dirigidas a la aprobacin del uso de los principios activos y sus combinaciones (Registro sanitario), a la verificacin de la costo-efectividad y costo-utilidad de los nuevos medicamentos, al control de las condiciones de produccin y a la vigilancia de los productos. La garanta de estndares de eficacia, seguridad, calidad y bioequivalencia son importantes porque protegen la vida y la salud de las personas y porque facilitan que la competencia entre las casas productoras de medicamentos se realice por precios. Es decir, si se garantiza la eficacia, la seguridad la buena calidad y la bioequivalencia, los compradores podrn escoger con seguridad los medicamentos de menor precio. Una estrategia de regulacin desde el inicio puede ser exigir que la solicitud de registro incluya estudios de bioequivalencia para productos y prioridades teraputicas que lo requieran, y en casos de productos nuevos, se exija estudios de costo-efectividad que puedan demostrar que el nuevo medicamento o la nueva combinacin es ms efectiva y til que los tratamientos equivalentes, a un costo dado. Complementariamente, se debe controlar la calidad de los insumos importados y de produccin nacional mediante chequeos peridicos de calidad, realizados directamente por la autoridad reguladora o con el apoyo de universidades especializadas.

Las condiciones de produccin, conocidas como Buenas Prcticas de Manufactura, tambin se deben vigilar, mediante exigencias progresivas de inversin en infraestructura, equipos, entrenamiento, centros de control de calidad y procedimientos de control. La autoridad debe hacer visitas peridicas para comprobar la adopcin de las recomendaciones establecidas. La calidad de los productos que se entregan al consumidor tambin se debe vigilar por medio de chequeo aleatorio, planes de optimizacin y un sistema de sanciones efectivo, al tiempo que es menester vigilar el impacto epidemiolgico de los medicamentos y el establecimiento de programas de farmacovigilancia.

5. Uso
Dentro de los sistemas de seguros de salud, las razones para incorporar medidas y estrategias que promuevan el uso racional de los medicamentos incluyen tanto los criterios ticos, teraputicos como econmicos. Es importante que cada individuo reciba el mejor tratamiento posible, pero es tambin fundamental que el tratamiento tenga un costo asequible para la sociedad. Los costos excesivos del uso irracional del medicamento pueden imposibilitar la viabilidad de un sistema de seguridad social. La regulacin sobre el uso de medicamentos por el sistema de seguros de salud apunta prioritariamente hacia la racionalizacin del uso intrahospitalario, del que Estados Unidos de Amrica es pionero, y se refiere a la aplicacin del sistema de distribucin unidosis, de la cual se cuenta con experiencias exitosas en hospitales colombianos y en Guatemala. Por otra parte, muchas prcticas de comercializacin de las compaas farmacuticas dan lugar a un uso inapropiado del medicamento que los sistemas de salud tienen que regular cuidadosamente para poder asegurar la viabilidad financiera del sistema.

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