ANAMNESIS

I.- DATOS GENERALES:

1.- Nombres y apellidos:
2.- Edad: ..Sexo:
3.- Fecha y lugar de nacimiento:.
4.- Grado de escolaridad:.Turno: ..
5.- Institucin educativa:
6.- Lugar que ocupa entre los hermanos:Nmero de hermanos:..
7.- Religin: ..
8.- Domicilio: Telfono:
9.- Informante:
10.- Entrevistador: .
11.- Fecha de la entrevista: .
II.- MOTIVO DE CONSULTA:
Cul es la dificultad de su nio?:

Desde cuando lo notaron?:

El nio se da cuenta de su dificultad? Cmo reacciona?

Qu medidas han tomado ustedes?

.
Cmo han procedido los docentes hasta el momento?

III.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA:

Por qu cree Ud. Qu se origin el problema?:

Factores:
Orgnicos ( )Hereditarios ( ) .
Ambientales ( )..Psicolgicos ( )
Otros ( )

Ha recibido algn tipo de tratamiento?

................................................................................
IV.- EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO:
MADRE

PADRE

Altas

Bajas

Intermedias

No tiene

V.- CONDUCTA DEL NIO

Atento

Distrado

Accesible

Terco

Obediente

Desobediente

Tranquilo

Inquieto

Deprimido

Alegre

Comunicativo

Parco

Sociable

Reservado

Agresivo

No agresivo

Hiperactivo

Hipoactivo

SUEO:
Horas de sueo:
Pesadillas ( )

Miedo a la oscuridad ( )

Trastornos de sueo:
Somniloquia (
Pavor nocturno (

Sonambulismo (

Insomnio (

SINTOMAS PSICONEUROTICOS:
Onicofagia

( )

Bruxismo (

Enuresis

Encopresis ( )

Bulimia

( )

Anorexia (

Hiperhidrosis palmar

( )

Tricolomania ( )

Voracidad alimentaria ( )

Labilidad emocional ( )

Coprofagia ( )
Pica

( )

Succin digital (

Inapetencia

VI. AREAS DEL DESARROLLO:

A.- Desarrollo Pre-natal:
Tiempo de duracin del embarazo:
Control mdico recibido:
Edad de la madre durante la gestacin: .
Enfermedades y accidentes de la madre durante la gestacin:

Consumo de tabaco, alcohol y/o drogas durante la gestacin:

Alimentacin de la madre durante la gestacin:.

Estado emocional de la madre durante la gestacin:

Abortos, hijos nacidos muertos:

B.- Desarrollo perinatal:

Tiempo de duracin del trabajo de parto:
Tipo de parto: ..
Presentacin del recin nacido:
Peso: Talla: .
Condiciones del recin nacido: ..
Llor inmediatamente: ...
Estuvo en incubadora: ..Cunto tiempo?: ..
C.- Desarrollo Post-natal:
Desarrollo neuromuscular:
Edad en que levant la cabeza:..
A qu edad se sent sin apoyo?..................................................................................................
Edad del gateo: .
Edad de posicin erecta: Edad de locomocin:
Desarrollo del lenguaje
Edad del balbuceo: .
Edad de las primeras palabras: .
Edad de las primeras frases:
Edad de las oraciones completas:
Dificultades del lenguaje: ..
Antecedentes familiares de dificultades de lenguaje: .
..
Actitud de los padres frente a esta dificultad: ..


Formacin de hbitos:
-Hbitos alimenticios:
Tipo de lactancia recibida: Tiempo:
Dificultades en la succin: .
Edad del destete: .Dificultades en el destete:
Edad de inicio de alimentos slidos: ..
Edad de la alimentacin autnoma:
-Hbitos higinicos:
Edad de control de la miccin: ..
Edad de control de la defecacin:
Procedimientos utilizados en la enseanza de estos hbitos:

.
D.- Desarrollo Personal social:
-Juegos e intereses:
Le gusta jugar solo?

Si ( )

No ( )

Qu clase de juegos?:

Prefiere jugar con:

Nios de su edad

Nios menores de su edad

Nios mayores

Nios del sexo opuesto

Ser el lder del grupo

Ser dirigido

Al jugar tiende a:

Actividades de autonoma:

Alimentacin:

Independiente (

Dependiente ( )

Vestido:

Independiente ( )

Dependiente ( )

Aseo:

Independiente ( )

Dependiente (

Locomocin:

Independiente ( )

Dependiente (

E.- Desarrollo intelectual:

Nivel de informacin:

Nivel de pensamiento:

Nivel de comprensin: ...

..

F.- Desarrollo Psicosexual:

A que edad inici su curiosidad sexual?:
Cul fue la actitud del padre o de la madre?:..
..
Quin brinda informacin sexual al nio?
Padre ( )

Madre ( )

Colegio ( )

Amigos ( )

VII.- ANTECEDENTES FAMILIARES

a.- Estado civil de los padres:
Casados ( )

Convivientes (

Divorciados (

Separados ( )

b.- Tipo de familia:

Nuclear

( )

Extensa ( )

Uniparental ( ) Reconstituida ( )

Viudo(a) ( )

c.- Personas que viven con el nio:

Nombres

Edad

Parentesco

Grado de
instruccin

Ocupacin

Carcter

Actitud con el
nio

d.- Relacin de pareja de los padres:

Sin dificultades graves ( ) Discusiones constantes ( ) Maltrato Psicolgico (
Maltrato Fsico (

) Otros: ..

e.- Manejo de la autoridad:

Autoridad compartida ( )
Normas blandas
( )

Se desautorizan (

Normas Rgidas (

f.- Actividades recreativas y/o deporte:

VIII.- ENFERMEDADES Y ACCIDENTES:

Traumatismo encefalocraneano: ....
Enfermedades infectocontagiosas: .
Enfermedades alrgicas:
Enfermedades convulsivas:
Trastornos visuales: ..
Trastornos auditivos:
Dificultades motoras: ..
Otros: ..
IX.- IMPRESIN DIAGNOSTICA:

X.- RECOMENDACIONES: