AUTORIZAO DE PAGAMENTO DE INDENIZAO DO SEGURO DPVAT

N DO SINISTRO CAMPO PREENCHIDO PELA SEGURADORA

Este formulrio deve ser preenchido exclusivamente com dados do benecirio da indenizao do Seguro DPVAT, nunca com dados de terceiros, ainda que esses sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento em letra de forma e sem rasuras, para evitar atraso no recebimento da indenizao no banco. EU,__________________________________________________________________________________________________________________________________________________, PORTADOR(A) DO RG N __________________________________________EXPEDIDO POR _____________________________________EM ______ /_______ /_______ E CPF

/CNPJ

, PROFISSO____________________

E RENDA MENSAL DE R$______________ ( * ) NA QUALIDADE DE BENEFICIRIO(A) DO VALOR REFERENTE INDENIZAO / REEMBOLSO DO SEGURO DPVAT DA VTIMA ____________________________________________________, AUTORIZO A SEGURADORA LDER DOS CONSRCIOS DO SEGURO DPVAT A EFETUAR O CRDITO, DE ACORDO COM AS INFORMAES ABAIXO PRESTADAS.
( * ) A Circular Susep n 445/2012, que trata da preveno lavagem de dinheiro no mercado segurador, determina que todas as seguradoras so obrigadas a constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento da indenizao. Este cadastro deve conter, alm dos documentos de identicao pessoal, informaes acerca da prosso e da faixa de renda mensal.

Para evitar a reprogramao de um pagamento, lembre-se:

1) Os seguintes documentos no devem, de forma nenhuma, ser apresentados: Conta salrio e/ou benefcio; Conta pessoa jurdica; Conta conjunta quando o benecirio/vitima no for o titular; Conta tipo FCIL: ateno para o limite de movimentao nanceira mensal; Conta tipo FCIL operao 023 da CEF (Caixa Econmica Federal); Conta-POUPANA operao 013 da CEF aberta em Unidades Lotricas com limite de movimentao nanceira mensal de at R$2000,00; Conta bloqueada, inativa ou em proposta (no ser aceita proposta de abertura de conta como documento comprobatrio dos dados bancrios); 2) O CPF do benecirio/vtima no pode estar invlido, pendente de regularizao ou cancelado (recomendamos a consulta ao site da RECEITA FEDERAL - www.receita.fazenda.gov.br); 3) O CPF da conta informada para depsito no pode ser diferente do CPF cadastrado no SISDPVAT Sinistro. CRDITO EM CONTA-CORRENTE (ACEITAS CONTAS DE TODOS OS BANCOS) BANCO_________AGNCIA__________(INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) CONTA-CORRENTE___________________ CRDITO EM CONTA-POUPANA DO BANCO BRADESCO BANCO 237 AGNCIA ___________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) CONTA-POUPANA ___________________ CRDITO EM CONTA-POUPANA DO BANCO DO BRASIL BANCO 001 AGNCIA ___________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) CONTA-POUPANA___________________ CRDITO EM CONTA-POUPANA DO BANCO ITA BANCO 341 AGNCIA ___________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) CONTA-POUPANA ___________________ CRDITO EM CONTA-POUPANA DA CAIXA ECONMICA FEDERAL BANCO 104 AGNCIA _________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) CONTA-POUPANA_____________________ DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA DE MINHA TITULARIDADE. UMA VEZ EFETUADO O PAGAMENTO/CRDITO DA INDENIZAO, DE ACORDO COM AS INFORMAES ACIMA DESCRITAS, RECONHEO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA REFERIDA INDENIZAO.

LOCAL ___________________________________________DATA _______/ _______/ _______ ASSINATURA DO(A) BENEFICIRIO (A) ____________________________________________________________________

- O Seguro DPVAT garante indenizao de R$13.500,00 em caso de morte (valor que ser pago ao/s legtimo/s benecirio/s, obedecendo legislao vigente na data do acidente), indenizao de at R$13.500,00 em caso de invalidez permanente (valor que varia conforme a gravidade das sequelas e de acordo com a tabela de seguro prevista na lei 11.945/2009) e reembolso de at R$ 2.700,00 em caso de despesas mdico-hospitalares. - Para acompanhar o processo de anlise do pedido de indenizao, acesse www.dpvatsegurodotransito.com.br ou ligue para o SAC DPVAT 0800-0221204.

ATENO