Formulacin de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia
Frente a diversos pacientes de nuestra prctica clnica, nos surgen dudas que generan necesidad de nueva informacin. Estas dudas pueden aparecer al momento del diagnstico, al explorar posibles causas o diagnsticos diferenciales, al considerar un tratamiento o al dar un pronstico. En general, las dudas generan preguntas que podemos clasificar en dos tipos 1: 1. Preguntas bsicas o de preparacin (background): referentes al conocimiento general de una condicin. Ej: qu es la fibrosis qustica? 2. Preguntas clnicas o de accin (foreground): sobre conocimientos especficos acerca del manejo de los pacientes con una determinada condicin. Son, por tanto, interrogantes orientadas al paciente, aplicables en tiempo real y con repercusin directa en la toma de decisiones. El primer tipo de preguntas se responde usando como fuentes de informacin los textos generales (libros de referencia, artculos de revisin). En el caso de las preguntas clnicas especficas, encontramos muchas veces que los textos o revisiones generales no son capaces de respondernos y debemos recurrir entonces a fuentes ms especficas como los estudios publicados en revistas cientficas. Lamentablemente, no es fcil encontrar lo que buscamos en el enorme volumen de publicaciones cientficas. Surge as la necesidad de una adecuada formulacin de la pregunta que permita obtener una respuesta pertinente en forma eficiente. Transformar las dudas en preguntas clnicas, constituye la primera etapa de la Medicina Basada en Evidencia . Diversos estudios han evaluado la cantidad de dudas que tienen los clnicos. En un estudio ingls se observ que en un da de prctica habitual, cada mdico familiar se hizo 2 preguntas por cada 3 pacientes. El 40% de las preguntas fue de informacin puntual (Ej. cul es la dosis?). El estudio revel que 64% de las preguntas no son respondidas inmediatamente, y que se generaban 4 preguntas sin respuestas por cada medio da de trabajo. Las preguntas respondidas en presencia del paciente ocupaban en promedio 2 minutos al clnico
Preguntas Contestables Preguntas Bsicas: Sobre el conocimiento general de un trastorno Raz (quin, cmo, cundo, por qu) y verbo Trastorno o aspecto de un trastorno Ej: Cundo se producen las complicaciones de pancratitis aguda? Preguntas de Primera Lnea: acerca del conocimiento especfico del tto de los pacientes con un trastorno Paciente y/o problema Intervencin Comparacin de la intervencin Evolucin clnica Ej: Paciente con IC la adicin de digoxina al tto diurtico reduce la morbimortalidad?
De dnde surgen? Hallazgos clnicos: cmo recoger e interpretar adecuadamente los hallazgos de la anamnesis y exploracin fsica. Etiologa: cmo identificar las causas de la enfermedad Manifestaciones clnicas: cmo usar este conocimiento para clasificar las enfermedades Diagnstico diferencial: cmo seleccionar las que son ms posibles .Exploracin diagnstica: cmo identificar los exmenes pertinentes. Pronstico: cmo estimar el curso clnico ms probable Tratamiento: cmo seleccionar el tto ms adecuado Prevencin: cmo reducir la posibilidad de la enfermedad o sus complicaciones Experiencia: cmo apreciar el significado de la dolencia Automejora: cmo me mantengo actualizado y ejecuto una prctica clnica mejor y eficaz. En qu ayuda? Enfocar el escaso tiempo de aprendizaje en la evidencia relevante .Realizar bsquedas de informacin de alto rendimiento Comunicarnos mejor con nuestros pares Facilita aprendizaje permanente Pb. Cuando un paciente nos confunde y no sabemos por dnde empezar Sol. Qu pregunta es ms importante para nuestro paciente? Pb. Cuando tenemos problemas para articular la pregunta Sol. Qu pregunta es ms factible de contestar? Pb. Cuando tenemos ms preguntas que tiempo Sol. Qu pregunta es ms interesante?
ANATOMA DEUNAPREGUNTA CLNICA BIENCONSTRUIDA
En primer lugar, para elaborar preguntas clnicas formalmente correctas es necesario centrarse directamente en el problema relevante que nos interesa. Posteriormente, debiramos realizar el esfuerzo inicial para formular la duda en una pregunta clnica precisa y estructurada. Esto supone dividir la estructura de la pregunta clnica en 4 partes bien diferenciadas, que se recogen en el acrnimo PICO: 1. El paciente (P) o el problema de inters: se trata de describir aquellas caractersticas de nuestro paciente o del problema que nos interesa de forma que explicitemos aquellas caractersticas que juzguemos clnicamente importantes. Para facilitar esta descripcin, nos podemos realizar la siguiente pregunta: cmo podra describir un grupo de pacientes similares al que me ha generado la pregunta?. Es conveniente esforzarnos en buscar un equilibrio entre precisin y brevedad. No se trata de realizar una historia clnica, sino de destacar aquellas caractersticas del paciente o del problema en cuestin que nos puedan ayudar a delimitar adecuadamente la bsqueda de informacin. 2.: La intervencin (I) a considerar centrar la atencin en la intervencin principal (teraputica, diagnstica, ...) que nos interesa. 3. La intervencin con la que se va a comparar (C): si nos interesa comparar con alguna otra intervencin. Este apartado tiene especial relevancia en las preguntas centradas en intervenciones teraputicas. Por otro lado, no siempre se dispone de una intervencin con la que comparar. 4.: El resultado que interesa valorar (O de out come ): resultado de la intervencin en trminos de mejora, evitar efectos secundarios, ...
