Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Manual para estudiantes de Medicina
Traduccin y Adaptacin: Dra.Mara Luisa Celadilla, Dra. Isabel Maza (Departamento de Pediatra, Universidad de Buenos Aires) Dr. Arnoldo Grosman, (Departamento de Salud Materno Infantil, Universidad Maimnides) Adaptacin del IMCI Handbook. OMS 2000 Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Agradecimientos
En el 2002 comenz el proceso de adaptacin y actualizacin de los materiales genricos de capacitacin en la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia diseados por OPS/UNICEF, que fue incorporada como proyecto docente asistencial en la materia Pediatra de la carrera de Medicina. No obstante, debe mencionarse que previamente, en nuestro pas, un grupo de expertos designado como Comisin Asesora de la Direccin de Salud Materno Infantil fue quien realiz la primera adaptacin de la estrategia AIEPI, de acuerdo a la Resolucin 73 de la Secretaria de Programas de Salud (Junio 1997), y cuyos materiales son utilizados hasta la actualidad.
En la confeccin del presente manual para estudiantes de medicina, intervinieron profesores, auxiliares docentes, jefes de trabajos prcticos, docentes y psicopedagogas de las diferentes ctedras de pediatra de diversas facultades de medicina de nuestro pas, tanto pblicas como privadas. Gracias a la valiosa colaboracin de dichos profesionales y a sus instituciones de pertenencia, a los talleres de capacitacin y aprendizaje de la estrategia, a las prcticas en terreno, a los numerosos seminarios de enseanza de la pediatra que incluyeron la discusin de dicha estrategia, a las reuniones con pediatras extranjeros y nacionales y a las innumerables reuniones de consenso se pudo lograr el diseo y adaptacin de este manual y que se constituye como el primer manual para estudiantes de medicina, para las futuras actualizaciones y adaptaciones que fueran necesarias para mejorar la enseanza aprendizaje en la materia Pediatra.
Participaron de este consenso:
Doctores: Carlos Needleman, UBA, Jorge Murno, UBA Osvaldo Blanco, UBA, Isabel Maza, UBA Horacio Repetto, UBA Mara Luisa Celadilla, UBA Carlos Mamondez, UBA Mnica Dastugue, UBA Adalberto Palazzi, UNR Mirta Vautier, UBA Maria Isabel Renny, UNR Raquel Wainsztein, UBA Pedro Armellini, U. Catlica de Crdoba Eduardo J. Urman, U. Maimnides Andres Gomilla, U. Catlica de Crdoba Julieta Lombardi, U. Maimnides Pedro Moya, UNC Osvaldo Aranda, UBA Susana Miceli, UNT Silvana Folgueral, UBA Celia Bordin, UNCuyo Alberto Rodrguez Prez, UBA Carlos Civetta, UNNE Gustavo Aprigliano, UBA Samuel Blunvstein, UNNE Angel Piacentini, UBA Arnoldo Grosman, U. Maimnides Lidia Sanchez, UBA Jorge Martinez, U. Salvador Jorge Buraschi, UBA Germn Falke, UBA Adolfo Koltan, UBA Daniel Quiroga, UNC Marta Bina de Estrada, UAdventista Alberto Pantanalli, UNNE Juan Manuel Orsece, UBA
Y la colaboracin de muchos otros docentes ms
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OBJETIVOS DEL MANUAL
Este manual ha sido diseado para la capacitacin de estudiantes de medicina y de todo personal de salud que brinde atencin a nios menores de cinco aos. El procedimiento de la estrategia AIEPI puede ser aplicado en los establecimientos de atencin primaria, tales como los centros de salud y consultorios externos de los hospitales no especializados. En el mismo se utilizan los trminos: "servicio de salud" para indicar dicho nivel de atencin primaria; nio nios para hacer mencin a los nios de ambos sexos y madre persona a cargo del nio es el trmino que incluye a toda aquella persona (madre, padre, tutor, etc) a cargo de la cual estn los nios.
Este manual desarrolla el tratamiento de los nios enfermos de acuerdo a los cuadros de procedimientos de la atencin integrada de casos.
Deseamos que el material incluido en este manual le permita:
= Incorporar AIEPI, como una herramienta til para disminuir la morbimortalidad infantil, (en menores de cinco aos) y mejorar las condiciones de salud de los nios.
= Comprender los objetivos de la estrategia AIEPI, y su importancia en la Regin de las Amricas y en Argentina.
= Adquirir las habilidades y destrezas en el manejo de la atencin integrada de casos.
= Reconocer los diferentes formularios y cuadros de procedimientos de AIEPI.
= Incorporar los conocimientos, habilidades y destrezas de AIEPI, para:
= Evaluar signos y sntomas de las enfermedades y el estado de nutricin y vacunacin del nio de hasta 4 aos de edad as como la identificacin de signos y sntomas del embarazo de alto riesgo.
= Clasificar la enfermedad, determinar el tratamiento y decidir si el nio o la madre necesitan derivacin urgente.
= Reconocer la importancia de aplicar aquellos tratamientos que resultan fundamentales antes de la referencia del nio o de la madre al hospital o a un centro de mayor complejidad; as como las condiciones ms adecuadas para su derivacin y/o de los tratamientos que puedan ser realizados en el mismo servicio de salud (ej. terapia de rehidratacin oral) e incorporar dichas habilidades y destrezas para realizarlo.
= Adquirir los conocimientos para un uso racional de antibiticos y evaluar al paciente en forma integrada y no exclusivamente en base a su motivo de consulta y evitar de esta forma la prdida de oportunidades, (vacunacin, controles en salud, etc.)
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INTRODUCCION
La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes (AIEPI), es una estrategia diseada por OPS/OMS para mejorar las condiciones de salud infantil en los pases en desarrollo. Es una herramienta que permite reducir la morbimortalidad producida por determinado nmero de enfermedades o problemas prevalentes, y se constituye como una potencial puerta de entrada para mejorar progresivamente las condiciones de salud del nio. Se basa en criterios de gravedad y no en patologas especficas.
AIEPI es una estrategia til para el diagnstico precoz, tratamiento y derivacin oportuna de las principales enfermedades prevalentes padecidas por los nios menores de 5 aos de edad. A su vez, contribuye a mejorar las prcticas y habilidades familiares y comunitarias relacionadas con la atencin del nio en el hogar. Puede considerarse al componente comunitario como un elemento fundamental para mejorar la salud infantil ya que promociona, entre otros, los hbitos saludables en la familia, el cuidado adecuado del nio (alimentacin, abrigo y estimulacin, etc.), la prevencin de enfermedades, el asesoramiento para el correcto manejo de los episodios de enfermedad y la demanda oportuna de atencin mdica ante la identificacin de los signos y sntomas de alarma.
AIEPI est orientada hacia la evaluacin de la condicin de salud de los nios y no solamente al motivo de consulta expresado por los padres o tutores del nio. A su vez es una herramienta potencial para: mejorar la habilidad del personal de salud para la atencin de la niez, fortalecer el funcionamiento adecuado de los servicios de salud y la adquisicin de prcticas y habilidades adecuadas de la comunidad, evitar las oportunidades perdidas de prevencin y tratamiento, contribuir eficazmente en el mejoramiento del crecimiento y desarrollo infantil, acelerar la velocidad de descenso de la mortalidad infantil y estimular el uso racional de medicamentos.
La modalidad de atencin propuesta contempla la atencin integral del nio menor de 5 aos para la deteccin precoz y el tratamiento adecuado y oportuno de las enfermedades, permitiendo al personal de salud priorizar la atencin sobre aquellos problemas ms graves que afectan su salud y decidir las conductas acordes al mismo. Desarrolla los pasos a seguir cuando el nio necesita derivacin urgente a un hospital y los tratamientos previos a administrar antes de la referencia. Tambin contempla la utilizacin de diversas tcnicas de comunicacin para padres y otros responsables del cuidado del nio, que incidirn positivamente en la prevencin de enfermedades, la atencin adecuada en el hogar, la promocin de la lactancia materna y la extensin de la cobertura del esquema de vacunacin. Una de las finalidades de la estrategia es que no haya oportunidades perdidas de atencin o evaluacin de otros problemas toda vez que el nio consulte a un servicio de salud. No obstante, no incluye la atencin especial que deben recibir los nios que vuelven a la consulta por problemas crnicos o enfermedades poco frecuentes.
Complementando los contenidos y prcticas para la atencin ambulatoria, la estrategia AIEPI ha incorporado procedimientos y prcticas para ser aplicados en los diferentes niveles de referencia y en la enseanza del pre y post grado de las Escuelas de Medicina y de Enfermera y Nutricin.
Las facultades de medicina y las instituciones formadoras del personal de salud desempean un papel fundamental en el mejoramiento de la salud infantil y de la comunidad. Esto ha determinado que muchas de ellas incorporen la enseanza de AIEPI dentro de su currcula o programas, ya sea como materia o bien incluida dentro de la materia Pediatra o en los internados rotatorios o pasantas del alumnado. Otras llevan a cabo estudios e investigaciones epidemiolgicas u operativas que les permite analizar los problemas de la comunidad infantil y los beneficios de la estrategia.
AIEPI EN LA REGION DE LAS AMERICAS
OPS/OMS lanz la estrategia AIEPI en la Regin de las Amricas en 1996. Hacia fines de 1999, y en base al perfil epidemiolgico de morbimortalidad infantil, propuso la iniciativa Nios Sanos: La
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Meta 2002 1
2 , cuyo objetivo era evitar 100.000 muertes en menores de 5 aos en la Regin de las Amricas.
Ese perfil demostr que aproximadamente 1 de cada tres muertes se produca por enfermedades infecciosas prevenibles y desnutricin, y que alrededor del 96% de las muertes se concentraba en pases con tasas de mortalidad infantil de 20 o ms por mil recin nacidos vivos. AIEPI fue la principal estrategia propuesta para alcanzar dicha meta.
Actualmente se puede considerar que la mortalidad disminuy en los ltimos aos en los pases de la Regin de las Amricas. No obstante, la velocidad de descenso no ha resultado satisfactoria en algunos pases o en determinadas reas dentro de los mismos, lo que contribuye a definir situaciones de inequidad en salud. Por otro lado, las enfermedades infecciosas, parasitarias y la desnutricin siguen contribuyendo a la mortalidad infantil y se han incrementado otras causas como las perinatales, los accidentes y el maltrato. De acuerdo al GATA (Grupo Asesor Tcnico AIEPI), la estrategia AIEPI resulta ser una herramienta fundamental para cambiar esta situacin, asegurar la supervivencia y mejorar las condiciones de crecimiento y desarrollo de la niez.
En 1998, ms de 50 pases registraron una mortalidad infantil superior a 100 por 1000 nacidos vivos. Por otro lado, se consider que en los pases en desarrollo moran aproximadamente ms de 10 millones de nios cada ao, 7 de cada 10 de esas muertes se produciran por enfermedades respiratorias agudas (principalmente neumona), diarrea, sarampin, malaria y desnutricin, y frecuentemente a la asociacin de ellas.
En proyecciones basadas en los anlisis de 1996, se consider que la carga global de estas enfermedades indicaba que las mismas seguirn contribuyendo a la mortalidad infantil hasta el ao 2020, a menos que se realicen esfuerzos significativos para controlarlas.
A pesar de los avances observados en la mayora de los pases, todos los aos muchos nios y nias son afectados por enfermedades que pueden ser fcilmente prevenibles. Algunos de ellos mueren a causa de estas enfermedades.
La diarrea y las enfermedades respiratorias, asociadas frecuentemente a deficientes condiciones nutricionales, son las principales causas de deterioro de la salud en la infancia. La diarrea puede ser fcilmente prevenida mediante prcticas adecuadas de higiene y alimentacin durante la infancia y, en caso de ocurrir, puede ser tratada a muy bajo costo mediante una adecuada rehidratacin y alimentacin. Aunque la mayora de las enfermedades respiratorias no pueden ser prevenidas, su duracin y gravedad puede reducirse mediante prcticas adecuadas de cuidado en el hogar. Los casos de enfermedades respiratorias ms graves, como la neumona, pueden ser tratados en forma efectiva y econmica si son diagnosticadas precozmente, tanto en el nivel de la familia como del personal y los servicios de salud del primer nivel de atencin 3.
En los servicios de salud, frecuentemente se atienden numerosas consultas peditricas, relacionadas con estas enfermedades y con otras que son prevenibles por medio de la adecuada vacunacin. A su vez, los nios enfermos pueden tener diversos signos o sntomas relacionados con varias enfermedades, lo cual determina varios diagnsticos y, en ocasiones, varios tratamientos diferentes. Por otra parte, la mayora de los servicios de atencin primaria suelen tener escasos equipos o recursos para diagnstico (equipo de rayos, laboratorio, etc.), y esto determina que se traten a los nios en base a los antecedentes clnicos y a su signosintomatologa. En otras ocasiones, las familias no tienen acceso a los recursos bsicos para prevenir las enfermedades ni a tratamientos que eviten que stas resulten mortales. Entonces, la calidad de la atencin a los nios enfermos, es un verdadero desafo. AIEPI puede dar respuesta a ello y permite su adaptacin a la realidad de cada pas.
1 Unidad AIEPI, Programa de enfermedades transmisibles, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Nios Sanos: la Meta del 2.002. Meta Regional para el Ao 2.002: Reduccin de 100.000 muertes de nios menores de 5 aos. Fundamentos y Justificacin, abril 2.000 2 OPS. Lanzamiento de la Iniciativa Nios sanos: la meta del 2.002, Washington DC, EEUU, marzo 2000. 3 OPS. Segunda Reunin de Evaluacin y Planificacin del Proyecto USAID/LAC-OPS-BASICS: Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Washington, D.C.: OPS, 2.001 (Series HCT/AIEPI 49.E). Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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ARGENTINA
La situacin en Argentina es diferente a la del resto de los pases de la Regin de las Amricas. Una lectura superficial de las estadsticas de mortalidad infantil de los ltimos aos, podra llevarnos a la errnea interpretacin que es innecesario la aplicacin de AIEPI. Uno de los indicadores para el monitoreo de la situacin sanitaria de nuestro pas, corresponde a los egresos hospitalarios de menores de 5 aos internados por infecciones respiratorias agudas bajas, (IRAB), diarreas y desnutricin, por su impacto en la morbimortalidad infantil. Estudios epidemiolgicos y etiolgicos realizados en nuestro pas han demostrado que la causa ms frecuente de IRAB es viral y la forma de presentacin ms frecuente en nios pequeos es la bronquiolitis o el sndrome bronquial obstructivo aislado o recurrente y neumonas 4 , por lo cual es necesario mejorar la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin, la derivacin oportuna de los nios de mayor riesgo (ya sea por la gravedad objetiva del cuadro clnico o por su riesgo social o biolgico) y fomentar las medidas de control de salud ambiental. Todos estos elementos son tenidos en cuenta por AIEPI no slo en evaluar, clasificar y tratar sino que refuerza las medidas de prevencin en la seccin aconsejar a la madre. La prevalencia de desnutricin aguda ha declinado en las ltimas dcadas (aunque en bolsones de pobreza sea inadmisiblemente alta) dando paso a una realidad en la que predominan el retraso crnico del crecimiento, el sobrepeso y las carencias de micronutrientes. La informacin del estado nutricional de los nios menores de 4 aos es escasa y no permite su comparacin en las diferentes provincias o reas del pas. La Encuesta Antropomtrica en menores de 6 aos bajo Programa Materno Infantil, publicado por el Departamento de Nutricin de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud y Accin Social, realizado a nivel nacional en aquellos nios que demandaron atencin ambulatoria en el sistema pblico, registr que la prevalencia de desnutricin aguda en menores de 0 a 23 meses (emaciacin Peso/Talla < 2 DE) est dentro de valores aceptables en la mayor parte de las provincias (3%). Por otro lado, al igual que el INDEC, puso en evidencia que el dficit de talla (talla/edad < 2 DE) es el problema nutricional prevalente y ello podra deberse a mltiples factores (bajo peso al nacer, aportes insuficientes de energa o micronutrientes y/o a procesos infecciosos en un medio sociocultural desfavorable). No obstante, no debe dejar de mencionarse que la obesidad fue otro de los hallazgos significativos.
Por otro lado surge la problemtica de la anemia por deficiencia de hierro, que frecuentemente se presenta en nios menores de 2 aos y en embarazadas, y que tienen consecuencias funcionales adversas que comprometen el desarrollo intelectual del nio, el sistema inmunitario y la capacidad de trabajo muscular. Numerosos factores han intervenido negativamente en su produccin, entre otros: no se la sospecha hasta que es grave, se evala principalmente la antropometra del nio y cuando la misma es normal no se advierte el dficit de otros nutrientes, el nio consume carnes en forma escasa y tarda, y se confa en la efectividad de la suplementacin medicamentosa sin vigilar la adherencia al tratamiento 5 . AIEPI tiene en cuenta que mejorando el estado nutricional se producen notables impactos sobre la morbimortalidad infantil y en la capacidad de aprendizaje de los nios, por lo cual enfatiza, entre otros, la lactancia materna exclusiva, la prevencin de la anemia, la alimentacin complementaria oportuna y la alimentacin adecuada ms an durante los procesos patolgicos. Otro de los indicadores importantes es el anlisis de la mortalidad infantil. sta ha descendido a travs de los aos (Grfico 1), y en el 2002 fue de 16.8 por mil recin nacidos vivos (RNV) (levemente superior del 16.3 por mil del 2001).
4 Programa Nacional de Infeccin Respiratoria Aguda Baja, campaa de invierno 2.004, Boletn PROAPS-REMEDIAR 2 (10): 20-23, 2004 5 Direccin Nacional de Salud Materno Infantil. Prevencin de la Anemia en Nios y Embarazadas en la Argentina, Actualizacin para equipos de Salud. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 M o r t a l i d a
p o r
m i l
R N V Aos Grfico 1: Tasas de Mortalidad Infantil (por mil recin nacidos vivos). Argentina 1985-2002 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
No obstante, si se analizan las ltimas estadsticas (Cuadro 1), observaremos que solamente dos lugares (Ciudad Autnoma de Buenos Aires y Tierra del Fuego) tienen mortalidades de 10 por mil RNV o menor; siete provincias estn entre 7 y 15 por mil (Crdoba, La Pampa, Mendoza, Neuqun, Ro Negro, Santiago del Estero y Santa Fe), seis entre 15 y 20 por mil (Provincia de Buenos Aires, Chubut, Entre Ros, Salta, San Luis y Santa Cruz) y en las nueve restantes se registraron mortalidades superiores a 20 por mil (Catamarca, Corrientes, Chaco, Formosa, Jujuy, La Rioja, Misiones, San Juan y Tucumn). Por otro lado, a travs del diagnstico llevado a cabo en 6 provincias seleccionadas se comprob que an existen subregistros tanto de nacimientos como de defunciones.
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Cuadro 1 . DATOS ESTADSTICOS DE MORTALIDAD INFANTIL Y DE MORTALIDAD MATERNA. REPUBLICA ARGENTINA. 2002 DIVISION POLITICO TERRITORIAL DE RESIDENCIA NACIDOS VIVOS DEFUNC. DE < DE 1 AO TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (por mil RNV) DEFUNC. MATERNAS TASA DE MORTALIDAD MATERNA (por 10000 RNV) REPBLICA ARGENTINA 694684 11703 16,8 320 4,6
Ciud. Aut. de Buenos Aires 41509 415 10,0 6 1,4 Buenos Aires 247738 3924 15,8 80 3,2 Partidos del Gran Bs. As. 171318 2811 16,4 60 3,5 Catamarca 8040 166 20,6 5 6,2 Crdoba 52453 774 14,8 15 2,9 Corrientes 22094 525 23,8 16 7,2 Chaco 24215 646 26,7 19 7,8 Chubut 8000 142 17,8 1 1,3 Entre Ros 22088 364 16,5 4 1,8 Formosa 13273 338 25,5 22 16,6 Jujuy 13768 284 20,6 15 10,9 La Pampa 5272 69 13,1 3 5,7 La Rioja 6303 131 20,8 7 11,1 Mendoza 27804 342 12,3 20 7,2 Misiones 23846 531 22,3 11 4,6 Neuqun 9712 114 11,7 0 - Ro Negro 11144 165 14,8 5 4,5 Salta 27492 519 18,9 19 6,9 San Juan 13070 264 20,2 8 6,1 San Luis 8365 138 16,5 7 8,4 Santa Cruz 4183 72 17,2 1 2,4 Santa Fe 52690 739 14,0 26 4,9 Santiago del Estero 16254 202 12,4 11 6,8 Tucumn 29921 728 24,3 16 5,3 Tierra del Fuego 2199 20 9,1 0 - Lugar no especificado 3018 83 - 3 -
En el Grfico 2 se detallan la cantidad de nios fallecidos menores de 4 aos por causas que, directa o indirectamente, podran prevenirse mediante la aplicacin de la estrategia AIEPI. A pesar de los grandes avances tecnolgicos, el panorama social de nuestro pas demuestra una ampliacin de la brecha de la inequidad debido a la crisis social y econmica que hemos sufrido estos ltimos aos. La pobreza incide en la poblacin infantil, siendo las zonas ms afectadas las del Noreste (68.3%) y las del Noroeste (62.3%) 6 . Por otro lado, la tasa de mortalidad en el grupo de 1 a 4 aos no ha sufrido variaciones en los ltimos aos con una cifra sostenida de 0.7 por mil. El progreso tecnolgico y cientfico de los ltimos aos redujo la mortalidad neonatal al aumentar la sobrevida de neonatos cada vez de menor peso y de mayor complejidad en sus patologas. Aproximadamente el 50% de la mortalidad infantil es producida por los nios de bajo peso al nacer, (menores de 2.500 g). De stos el 1% tienen un peso menor de 1.500 g y contribuyen con alrededor del 29% a la mortalidad infantil Esto determina que la primera causa de muerte infantil sea las perinatales. Asimismo, los recin nacidos de riesgo tienen el triple o ms de posibilidades de
6 SAP-UNICEF.Argentina en cifras.2003 Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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reinternaciones por patologas mltiples y pueden presentar secuelas de difcil tratamiento (ceguera, sordera, parlisis cerebral, etc.) que en muchos casos pueden prevenirse con un seguimiento adecuado 7 . Grfico 2: Cantidad de defunciones en nios de 0 a 4 aos, por causas en las que podra intervenir la estrategia AIEPI. Argentina, 2002
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Diarrea y gastroenteritis infecciosas Otras enf.infecciosas intestinales Tuberculosis Inf.meningocccica Septicemias Ttanos neonatal Tos ferina Otras enfermedades bacterianas Hepatitis viral Otras enfermedades virales Chagas Otras infecciosas y parasitarias Anemias Desnutricin Meningitis Neumonia Bronquitis y otras obstructivas Muerte sbita Accidentes de transporte Ahogamiento accidental Cantidad
El descenso de la mortalidad postneonatal observado en la ltima dcada ha resultado insatisfactorio debido a la persistencia de tasas elevadas de causas reductibles (Grfico 3 y 4), entre estas, la mortalidad por IRAB. Dentro de este panorama, las IRAB estn dentro de las primeras cinco causas de mortalidad infantil en nuestro pas. Sin embargo si consideramos todas las causas respiratorias, las mismas ocupan el tercer lugar, luego de las perinatales y de las malformaciones congnitas 8 .
7 Ministerio de Salud. Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. Gua para seguimiento de recin nacidos de riesgo: 13, 2001. 8 Direccin Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de Salud de la Nacin. Programa Nacional de IRAB. Enfermedades prevalentes de la infancia. Marzo 2004 Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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La evaluacin de estas estadsticas es trascendental, debido a que ningn nio debera morir por una causa evitable.
Grfico 3: Porcentaje de defunciones neonatales segn causas de reductibilidad. Argentina. 2002 R. en el embarazo 36% R. en el parto 11% R. en el recin nacido 10% Otras reductibles 1% Difcilmente reductibles 37% Oras causas y mal definidas 5%
Grfico 4: Porcentaje de defunciones potneonatales segn causas de reductibilidad. Argentina. 2002 R.por prevencin 13% R. por tratamiento 10% R. por prevencin y tratamiento 25% Otras reductibles 11% Difcilmente reductibles 23% Oras causas y mal definidas 18%
Otro de los puntos que contempla la estrategia AIEPI, se refiere al uso racional de medicamentos. Un estudio del Ministerio de Salud 9 , demuestra el inadecuado uso de antibiticos y broncodilatadores en IRAB.
9 Ministerio de Salud. Atencin Primaria de la Salud. Bernztein R, Monsalvo M. Evaluacin del Uso de Medicamentos en la Infeccin Respiratoria Baja Agua en la Infancia en los CAPS. Boletn PROAPS-REMEDIAR, 2 (10): 4-9,2004 R= reductibles R= reductibles Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Recientes estudios demuestran: inadecuado seguimiento longitudinal del nio, insuficiente valoracin de sus factores de riesgo, subestimacin de la gravedad de la enfermedad, atencin despersonalizada, dficit de acciones preventivas, abandono de la lactancia, fallas en la vinculacin con las familias, fallas en la interrelacin entre los diferentes niveles de atencin y ausencia de resolucin de problemas de baja complejidad en los centros de atencin primaria 10 . AIEPI promueve acciones que intervienen directamente en la solucin de estos problemas. Este manual para estudiantes de medicina, no trata de ser un tratado para la enseanza completa de la Pediatra. Este manual y los cuadros de procedimientos del fascculo anexo ayudarn al estudiante para que pueda utilizar la estrategia AIEPI como una herramienta prctica de evaluacin, clasificacin, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas prevalentes que afectan la salud de los menores de 5 aos, contribuyendo a reducir la morbimortalidad infantil al evitar el agravamiento de la enfermedad y, a reducir las secuelas o complicaciones de las mismas al mejorar las prcticas y habilidades en la atencin y tratamiento.
10 Ministerio de Salud. Atencin Primaria de la Salud. Mortalidad por Infeccin Respiratoria Aguda Baja en la Infancia en la Repblica Argentina. Boletn PROAPS-REMEDIAR, 2 (10): 10-11,2004 Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Captulo 1
EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA
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EL PROCESO DE ATENCION INTEGRADA DE CASOS.
El proceso de atencin integrada est basado principalmente en el uso de sntomas y signos clnicos simples, la clasificacin adecuada, el tratamiento oportuno, y acciones de prevencin y seguimiento. Los pilares sobre los que se fundamenta la utilizacin de dicha signosintomatologa corresponden a opiniones de expertos y a los resultados de investigaciones cientficas reconocidas y con metodologa basada en la evidencia caracterizadas por un adecuado equilibrio entre sensibilidad y especificidad 11 (vea Cuadro 2). A cada clasificacin le corresponde un tratamiento determinado jerarquizando las acciones a tomar segn la mayor o menor gravedad del nio, en lugar de orientarse nicamente en el motivo de consulta o al diagnstico.
AIEPI puede ser utilizado por todo profesional de la salud que atienda a lactantes y nios desde su nacimiento hasta los 4 aos de edad. Resulta til para ser desarrollado en el primer nivel de atencin, como por ejemplo: consultorio, centro de salud o el sector de atencin ambulatoria de un hospital, tanto para la primera consulta como para las de seguimiento.
La estrategia brinda instrucciones para conocer cmo evaluar rutinariamente a un nio, ya sea a travs de la evaluacin de los signos generales de enfermedades comunes, desnutricin, anemia y la identificacin de otros problemas. Adems del tratamiento, la estrategia incorpora actividades bsicas en el hogar, y en la comunidad, para la prevencin de las enfermedades.
Durante el desarrollo de este manual y por razones exclusivamente didcticas, cuando se mencionan los trminos nio o nios, se hace referencia a nio o nios de ambos sexos. Cuando se utiliza el trmino padre, padres y / o madre se hace referencia a toda aquella persona que est a cargo del cuidado del nio, independientemente de su sexo y/o a su condicin de relacin con el mismo.
Este manual le ensear a utilizar el proceso AIEPI para entrevistar a la persona que est a cargo del nio, reconocer con precisin los sntomas o signos clnicos que presenta el nio (evaluar), clasificar su enfermedad (clasificar), determinar el o los tratamientos ms apropiados (determinar tratamiento y tratar) y proporcionar consejos y atencin preventiva para el adecuado manejo del nio en su hogar (aconsejar a la madre o al acompaante).
A continuacin se describe el proceso de la atencin integrada de nios menores de 5 aos.
11 Reigelman RK y Hirsch RP. Studying a Study and Testing a Test: How to Read the Health Science Literature, tercera edicin, Boston, Little, Brown and Company, 1996. Cuadro 2: Sensibilidad y Especificidad
La sensibilidad y especificidad mide el desempeo diagnstico de un signo clnico al compararlo con la prueba de referencia (standard de oro), que por definicin tiene una sensibilidad y especificidad del 100%. La sensibilidad mide la proporcin o porcentaje de aquellos nios con una determinada enfermedad, que pueden ser identificados correctamente por medio del signo. Es decir, mide la sensibilidad del signo para la deteccin de la enfermedad (Sensibilidad = verdaderos positivos / [verdaderos positivos + falsos negativos ]) La especificidad mide la proporcin de aquellos nios que no tienen la enfermedad, y que pueden ser denominados correctamente sin enfermedad con el empleo del signo. (Especificidad = verdaderos negativos / [verdaderos negativos + falsos positivos])
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ESTRATEGIA AIEPI: PASOS A SEGUIR PARA LA ATENCION INTEGRADA DEL NIO
Evaluar al nio verificando si presenta signos generales de peligro (o posible infeccin bacteriana), mediante la formulacin de determinadas preguntas relacionadas con las condiciones de salud del nio, realizar su examen clnico y determinar su estado nutricional y el nivel de cumplimiento del esquema de vacunacin que le correspondiere segn su edad. La evaluacin tambin incluye la verificacin de otros problemas de salud y no exclusivamente del motivo por el cual consulta.
Clasificar la enfermedad del nio utilizando el cuadro de procedimientos (anexo 1) con el sistema codificado de tres colores (rojo, amarillo y verde). Numerosos nios tienen ms de una enfermedad, por lo tanto cada una de ellas se clasifica segn su condicin clnica y la mayor o menor gravedad que tengan. El tratamiento est dirigido a resolver todas estas situaciones. AIEPI, segn el sistema codificado de colores, clasifica a las enfermedades segn su gravedad y el tipo de tratamiento que deben recibir, a saber:
Hilera roja (hilera superior): Requieren de tratamiento urgente previo a la referencia y/o durante la misma. Hilera amarilla (hilera media): Requiere de un tratamiento especfico y de consejera. Hilera verde (hilera inferior): Requieren de consejera simple sobre el o los tratamiento que debe brindarse al nio en su hogar.
Determinar tratamiento: despus de clasificar todos los problemas de salud del nio, se deben identificar los tratamientos especficos para cada uno de ellos. Cuando un nio requiere referencia urgente, es decir derivacin a un centro de mayor complejidad, se le debe administrar el tratamiento de urgencia esencial antes de derivarlo. Por otro lado, si el nio necesita de tratamientos que pueden realizarse en su hogar, se les debe suministrar a los padres dichos medicamentos y todas las indicaciones necesarias para que puedan realizarlo. Es importante ensear a los padres a administrar los medicamentos y para ello resulta imprescindible que la primera dosis se administre en el consultorio. Si el nio necesita alguna de las vacunas, la misma se deber aplicar durante dicha consulta a fin de evitar las oportunidades perdidas de vacunacin.
Tratar: Proporcionar instrucciones para el tratamiento, incluyendo la prctica de los padres para que adquieran dichas habilidades. Incluye cmo ensear a las personas que estn a cargo del nio a administrar los medicamentos orales; alimentar y administrar lquidos al nio durante su enfermedad; tratar las infecciones locales en el hogar; cundo citar para una consulta de seguimiento y cmo ensearles a reconocer los signos generales de peligro que le indicarn que debe regresar con urgencia al centro de salud con su hijo.
Aconsejar a la madre: evaluar la alimentacin del nio (incluyendo las tcnicas de amamantamiento) y ofrecer a los padres asesoramiento adecuado para que puedan resolver aquellos problemas de alimentacin que usted haya identificado. Tambin resulta importante que usted aconseje a la madre sobre su propia salud y estimule los hbitos saludables de vida, ya que la conserjera de promocin y prevencin de salud sern beneficiosas para todo el grupo familiar.
Proporcionar atencin de reevaluacin y seguimiento: Cuando la madre o la persona a cargo del nio lo traen nuevamente a control, usted le debe proporcionar atencin de reevaluacin y seguimiento. Siempre al reevaluar al nio deber determinar si existen nuevos problemas de salud a solucionar.
A T E N C I O N
I N T E G R A D A
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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AIEPI est dirigida a la mayor parte, aunque no a todos, los motivos de consulta por los que puede ser trado un nio enfermo a un centro de salud. Los problemas crnicos o las enfermedades poco frecuentes requieren de cuidados especiales que no estn incluidos en esta estrategia, como tampoco se desarrollan las acciones a tomar ante traumatismos u otras emergencias agudas (como por ej. las lesiones producidas por accidentes).
La atencin integrada resulta eficaz cuando las familias se acostumbran a consultar en forma oportuna (ante la aparicin de los signos de enfermedad en sus hijos) y el profesional de salud est capacitado para ofrecer una atencin adecuada e integral del nio. El nio tiene mayores posibilidades de morir cuando sus progenitores esperan a que est sumamente enfermo para demandar ayuda mdica, o cuando el nio es atendido por personal inexperto. Por lo tanto, es importante instruir a las familias de cmo y cundo deben consultar ante la aparicin de los signos y sntomas de enfermedad de su hijo, reforzando las estrategias de prevencin de enfermedades.
Para que usted pueda introducirse en la estrategia AIEPI, es necesario que tome conocimiento que la misma cuenta con Cuadros de Procedimientos (vea fascculo anexo al manual), y formularios de registro para la atencin del paciente (vea anexo I). Existen 2 formularios de registro: uno para ser utilizado en la atencin integrada de lactantes de 0 a 2 meses de vida, y otro para nios de 2 meses a 4 aos de vida. No obstante, en ambos, la secuencia de atencin integrada comprende los mismos pasos (vea cuadro 3).
Cuadro 3 RESUMEN DEL PROCESO DE ATENCION INTEGRADA DE CASOS
En todos los nios enfermos de 0 a 4 aos de edad que concurren a un establecimiento de salud de primer nivel de atencin EVALUE al nio: verifique si hay signos generales de peligro (o enfermedad grave). Pregunte sobre los sntomas principales. Si padece de un sntoma principal, evalelo. Verifique el estado de nutricin y la vacunacin. Compruebe si hay otros problemas de salud. CLASIFIQUE las enfermedades del nio utilizando el sistema de clasificacin codificado por colores para los sntomas principales y evale su estado de nutricin o alimentacin. IDENTIFIQUE EL TRATAMIENTO necesario para las clasificaciones del nio. TRATE AL NIO: administre la primera dosis de el o los medicamentos orales en el consultorio, y aconseje a los padres. ACONSEJAR A LA MADRE: -Evale la alimentacin del nio, incluyendo las prcticas de lactancia materna, y resuelva los dems problemas de alimentacin que existan. -Aconseje acerca de la alimentacin y de la administracin de los lquidos durante la enfermedad, y de cundo regresar con urgencia al centro de salud -Aconseje a la madre acerca de su propia salud y recomendar medidas de promocin y prevencin en salud NO NECESITA REFERENCIA URGENTE (No la necesita o la necesita y no es posible derivarlo) REFERENCIA URGENTE (La necesita y es posible derivarlo) TRATE AL NIO: administre al nio todos aquel tratamiento urgente que fuera necesario antes de derivarlo o referirlo a otro lugar IDENTIFIQUE EL TRATAMIENTO URGENTE QUE DEBERA ADMINISTRARLE PREVIO A LA REFERENCIA REFERIR AL NIO: -Explique a la persona a cargo del nio la necesidad de la referencia. -Tranquilice a la madre y aydela a resolver todo otro problema que surja. -Escriba una nota de referencia para el hospital -D instrucciones a la madre y todos los suministros necesarios para cuidar al nio durante el trayecto hacia el hospital. VERIFIQUE SI EL NIO NECESITA SER REFERIDO A OTRO Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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1. CMO SELECCIONAR FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS APROPIADOS PARA LA ATENCION INTEGRADA
En este sector usted aprender cmo seleccionar los formularios de registro de casos apropiados segn la edad del nio (anexo I). Cuando una madre trae a la consulta a su hijo, usted debe identificar qu formularios de registro utilizar. A continuacin puede observar el flujograma de decisiones que deber llevar a cabo en su lugar de atencin.
Cuadro 4 Flujograma para seleccionar el registro de casos
La estrategia AIEPI ha incorporado mejoras en la atencin integrada de los nios de 0 a 2 meses.
En TODOS LOS NIOS ENFERMOS de 0 a 4 aos de edad que concurran al consultorio SI el nio tiene de 0 a 2 meses de vida SI el nio tiene de 2 meses a 4 aos de edad PREGUNTAR LA EDAD DE EL NIO Utilizar los Cuadros: Evaluar y clasificar al nio enfermo de 0 a 2 meses. Enfermedad grave o posible infeccin grave Ictericia Alimentacin y nutricin Tratar al nio Aconsejar a la madre Utilice el Formulario de Registro de 2 m a 4 aos, y los Cuadros de Procedimientos: Evaluar y clasificar al nio enfermo de 2 meses a 4 aos de edad Determinar tratamiento y tratar al nio Aconsejar a la madre ATENCIN DE SEGUIMIENTO: Administrar atencin de seguimiento cuando el nio regresa al consultorio y, si fuera necesario, reevaluarlo para verificar si existen nuevos problemas. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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La mayora de los servicios de salud tienen, seguramente, un procedimiento preestablecido para registrar al nio a su ingreso al centro de salud y determinar el tipo de consulta que demandan (enfermedad, control de nio sano, control de vacunacin, atencin de emergencia por accidentes, etc.). Los administrativos, secretarias y/o enfermeras son, frecuentemente, los encargados de preguntarle el apellido y nombre, la direccin y la edad y en ocasiones adems los pesan, miden y le toman la temperatura corporal De no ser as comience, usted debe comenzar la consulta preguntndoselo.
Usted necesita averiguar la edad del nio para seleccionar los formularios de registro de casos y los cuadros de procedimientos apropiados para la edad. Por lo tanto, usted deber Primero decidir en qu grupo de edad se encuentra el nio:
0 a 2 meses 2 meses a 4 aos de edad
a 4 aos : significa que el nio an no ha cumplido los 5 aos. Este grupo de edad incluye a todo nio cuya edad est comprendida entre los 2 meses a 4 aos y 11 meses de edad, y no incluye al nio que tiene 5 aos cumplidos. Un nio con 2 meses cumplidos entrar dentro del grupo de 2 meses a 4 aos de edad, y nunca en el grupo menor de 0 a 2 meses de edad. Si el nio todava no tiene 2 meses de vida, se le considerar un lactante menor. El manejo del lactante de 0 a 2 meses de edad es diferente al manejo de los nios mayores .
En la parte superior del formulario de registro de atencin del nio se debe colocar el nombre o el nombre y apellido (1), la edad (2), el peso (3), la talla (4), la temperatura corporal (5), el motivo de consulta (qu problemas tiene el nio? (6)), y si esta consulta es por una visita inicial (7) o de seguimiento. A continuacin se grafica la parte superior de un formulario de registro para nios de 2 meses a 4 aos de edad (ejemplo 1).
Ejemplo 1: parte superior del formulario de registro de casos F ORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD 20/4/2004 Nombre:: Prez Ftima 1 __ Edad_18 meses 2 _ Peso:__11,5 3 Kg_ Talla: __79.5 cm 4 ____ Temperatura axilar:_37,5 5 ___C PREGUNTAR:qu problemas tiene el nio? tos y dificultad para respirar 6 _ Visita Inicial? _- 9 Visita de seguimiento:
2. CMO UTILIZAR LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y LOS FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS Los Cuadros de Procedimientos de AIEPI y los formularios de registro de casos lo guiarn por los siguientes pasos: Evaluar al nio enfermo y Clasificar su enfermedad Determinar el tratamiento Tratar al nio Aconsejar a la madre Proporcionar atencin de reevaluacin y seguimiento
2.1 EVALUAR Y CLASIFICAR
Para evaluar y clasificar a un nio menor de 4 aos de edad, usted debe tener a mano el Formulario de Registro de casos (anexo 1) para el grupo de edad que corresponda y el Cuadro de Procedimientos (fascculo anexo a este manual). o Evaluar al nio enfermo y Clasificar la enfermedad o Determinar tratamiento o Tratar al nio o Aconsejar a la madre o Proporcionar atencin de seguimiento Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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En los Cuadros de Procedimientos se describen cmo evaluar al nio para el signo que presenta y cmo clasificar su sus enfermedades mediante la codificacin por colores. La columna CLASIFICAR del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR clasifica las enfermedades segn los signos clnicos. Clasificar significa tomar una decisin acerca de la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales del nio, usted seleccionar una categora o clasificacin, segn la correspondiente gravedad del nio. Luego escribir sus clasificaciones en la columna CLASIFICAR del formulario de registro de casos (vea ejemplo 2).
Ejemplo 2 : Cmo evaluar, clasificar y registrar datos en el formulario de registro
Para este ejemplo tomaremos una de las preguntas de la estrategia: Tiene el nio diarrea? y consideraremos que estamos atendiendo a un nio tiene 2 aos de edad. La madre puede contestarnos:
o NO. Con lo cual pasaremos a hacerle la siguiente pregunta de la estrategia: Tiene el nio fiebre?
o SI. Es aqu, donde usted deber seguir indagando sobre este signo (Cunto tiempo hace?; Hay sangre en las heces?). Luego deber observar el cuadro de procedimientos para diarrea para nios de 2 meses a 4 aos de edad (por tener el nio 2 aos de edad). El cuadro de procedimientos tiene varias columnas. Observe la planilla que se grafica a continuacin (Ejemplo 2. A). En el lado izquierdo, encontrar parte de las columnas EVALUAR la diarrea del Cuadro de Procedimientos. Usted deber verificar qu signos o sntomas presenta el nio y con qu fila se corresponden. Cuando el nio presenta los signos o sntomas descriptos en la columna EVALUAR, deber determinar en qu clasificacin se ubica (Deshidratacin grave, algn grado de deshidratacin, etc.). Entonces usted habr clasificado al nio (columna CLASIFICAR). Dicha clasificacin la deber anotar en el frente del formulario de registro de casos (vea B). Por razones meramente didcticas solo se transcribi para este ejemplo parte de la evaluacin, clasificacin e identificacin del tratamiento de las hilera roja.
Ejemplo 2: Vista del Cuadro de Procedimientos y del Formulario de registro de casos.
EVALUAR Y CLASIFICARL AL NIO ENFERMO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
Tiene diarrea?
EVALUAR CLASIFICAR DETERMINAR TRATAMIENTO
El signo del pliegue debe asociarse a 2 o ms de los signos siguientes: Letrgico o nconsciente -Ojos hundidos -Bebe mal o no puede beber -Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve MUY lentamente al estado anterior -Relleno capilar mayor de 3 segundos.
DESHIDRATA- CIN GRAVE
Si el nio no encuadra en ninguna otra clasificacin grave: - Dar lquidos para la deshidratacin grave (Plan C). Si el nio encuadra en otra clasificacin grave: - Referir URGENTEMENTE al hospital, con la madre dndole sorbos .
A. CUADRO DE PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR Y CLASIFICAR LA ENFERMEDAD DEL NIO B. FORMULARIO DE REGISTRO (Frente del Formulario)
ATENCION DEL NIO ENFERMO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD Nombre____ Edad: ____ Peso: __ kg Talla:__cm Temperatura: ____ C Preguntar Qu problemas tiene el nio? _Vistita inicial? ___ De seguimiento? ___ EVALUAR CLASIFICAR
EVALUAR OTROS PROBLEMAS: VERIFICAR SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
TIENE TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA
TIENE DIARREA DESHIDR. GRAVE
TIENE FIEBRE
PROBLEMAS DE OIDO
PROBLEMAS DE GARGANTA
DESNUTRICION Y ANEMIA
ANTECEDENTES DE VACUNACION
ALIMENTACION Y PESO MUY BAJO Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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2.2 DETERMINAR TRATAMIENTO
Una vez que se ha evaluado y clasificado la condicin de salud del nio, se debe DETERMINAR EL TRATAMIENTO. Es decir, usted deber observar la columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO del cuado EVALUAR Y CLASIFICAR de los cuadros de procedimientos correspondientes y escribir el tratamiento en la parte posterior del formulario de registro de casos.
Para facilitar la tarea, AIEPI tiene diseado el formulario de registro para que usted doble el mismo por la lnea (1) que divide la columna clasificar de la de determinar el tratamiento (vea A). Ese doblez lo debe hacer hacia el reverso del formulario. Por lo tanto una vez plegado, al mirarlo desde la parte del reverso (B), usted tendr a la vista la clasificacin de la enfermedad del nio que anot en el frente del formulario (2) y hacia la derecha del reverso el espacio necesario para escribir el o los tratamientos que le correspondan al nio (3). Cuando el nio posea ms de una clasificacin, usted deber observar ms de un cuadro de procedimientos y determinar todos los tratamientos que le correspondan (ejemplo 3A). A continuacin se muestra cmo queda el formulario de registro de atencin una vez que ha sido plegado hacia atrs (Ejemplo 3.B).
Ejemplo 3. Vista del Sector Determinar tratamiento del Cuadro de Procedimientos y del Formulario de Registro de atencin plegado
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO ENFERMOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
EVALUAR CLASIFICAR DETERMINAR TRATAMIENTO
SIGNOS CLASIFICAR TRATAMIENTO
EVALUAR OTROS PROBLEMAS
5 AOS kg Temperatura: ____ C ? Visita seguimiento? ___ CLASIFICAR TRATAR
Hay algn signo general de peligro? Si___ No ___ Recuerde referir a todo nio que presente por lo menos un signo de peligro aunque no se encuadre en otra clasificacin grave
Evaluar al nio enfermo y Clasificar la enfermedad Determinar tratamiento Tratar al nio Aconsejar a la madre Proporcionar atencin de seguimiento A. CUADRO DE PROCEDIMIENTOS PARA DETERMINAR TRATAMIENTO B. FORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCION (parte posterior) Problemas de alimentacin Volver 2.Parte anterior del Formulario que fue doblada hacia el reverso del formulario 3.Reverso del Formulario 1 Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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2.3 TRATAR AL NIO
Una vez que se evalu al nio, se clasific su enfermedad y se determin su tratamiento en la columna determinar tratamiento, usted debe tratarlo. El cuadro TRATAR AL NIO muestra cmo realizar los pasos del tratamiento determinado. Es decir, cmo administrar el o los tratamientos en el mismo consultorio, cmo prescribir medicamentos u otros tratamientos que se le administrarn al nio en el hogar y cmo ensear a las personas que cuidan del nio a realizar dichos tratamientos. En el ejemplo 4 usted podr observar parte de uno de los recuadros TRATAR AL NIO del Cuadro de Procedimientos.
Ejemplo 4. Tratar al nio: pasos a seguir para ensear posicin y prendida correctos para el amamantamiento, en el caso de mala tcnica.
2.4 ACONSEJAR A LA MADRE
En todos los nios enfermos, usted evaluar la alimentacin, aconsejar a la madre para resolver los problemas que haya identificado, le indicar cuando regresar o volver con urgencia y la orientar sobre la alimentacin y administracin de lquidos durante la enfermedad. Anotar los resultados de la evaluacin de la alimentacin en la parte inferior del Formulario de atencin y registrar en el reverso del formulario la fecha ms prxima en la que deber regresar para el seguimiento de su enfermedad. Tambin aconsejar a la madre sobre su propia salud. A continuacin (Ejemplo 5) se muestra uno de los cuadros de Aconsejar a las madres.
Evaluar al nio enfermo y Clasificar la enfermedad Determinar el tratamiento Tratar al nio Aconsejar a la madre Proporcionar atencin de seguimiento Evaluar al nio enfermo y Clasificar la enfermedad Determinar tratamiento Tratar al nio Aconsejar a la madre Proporcionar atencin de seguimiento ENSEAR POSICIN Y PRENDIDA CORRECTOS PARA EL AMAMANTAMIENTO h Mostrar a la madre cmo sostener bien al nio(a) -con la cabeza y el cuerpo del nio(a) erguidos en direccin a su pecho, -con la nariz del nio(a) de frente al pezn -con el cuerpo del nio(a) cerca del cuerpo de ella, -sosteniendo todo el cuerpo del nio(a), y no solamente el cuello y los hombros h Mostrar a la madre cmo facilitar el agarre. La madre debe: -tocar los labios del nio (a) con el pezn -esperar hasta que el nio(a) abra bien la boca -mover al nio(a) rpidamente hacia el pecho y cerciorarse de que el labio inferior del nio(a) quede bien debajo del pezn Verificar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos, intentarlo nuevamente
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Ejemplo 5: ACONSEJAR A LA MADRE Y REGISTRAR LOS DATOS.
ACONSEJAR A LA MADRE
ALIMENTACION
Evaluar la alimentacin del nio
Hacer preguntas sobre la alimentacin habitual del nio y, en particular, sobre la alimentacin durante esta enfermedad. Comparar las respuestas de la madre con las Recomendaciones para la alimentacin, segn la edad del nio, que se presentan a continuacin:
PREGUNTAR - Usted le d el pecho al nio ?
- Cuntas veces al da?
- Tambin durante la noche?
- El nio ingiere algn otro alimento o toma algn otro lquido?
- Qu alimentos o lquidos?
- Cuntas veces al da?
- Qu alimentos le da habitualmente al nio?
- Si el nio tiene desnutricin de qu tamao son las porciones que le da?
El nio recibe su propia porcin? Quin le da de comer al nio y cmo?
- Durante esta enfermedad, hubo algn cambio en la alimentacin del nio? Si lo hubo Cul fue?
Recomendaciones para la alimentacin del nio (SANO O ENFERMO)
2.5 PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO
En la consulta o visita de reevaluacin y seguimiento usted puede determinar si el nio est mejorando no con el medicamento u otro tratamiento prescripto. La seccin PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO del CUADRO TRATAR AL NIO describe los pasos a seguir para este tipo de control y para la correspondiente enfermedad del nio. Exclusivamente para que usted se vaya familiarizando con el formato de los cuadros es que se grafica uno en el ejemplo 6.
Ejemplo 6: CUADRO PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO (Parte superior)
PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO
INFECCIN ESTREPTOCOCCI CA DE GARGANTA
INFECCIN DE OIDO
Atender al nio que regresa para una consulta de reevaluacin y seguimiento de acuerdo con las clasificaciones anteriores del nio.
Si el nio presenta un nuevo problema, evaluar, clasificar y tratar el problema nuevo segn el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR.
NEUMONIA
PROBLEMAS DE ALIMENTACION
ENFERMEDAD FEBRIL
DESNUTRICIO N DE I Y II GRADO
DIARREA PERSISTENTE
FORMULARIO DEL REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD Fecha:____________________- Nombre: ___Edad:___Peso:___ kg Talla: ____cm Temperatura: _____ C PREGUNTAR: qu problemas tiene el n io?________Primera visita?___Visita seguimiento? EVALUAR (encerrar en un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR
CLASIFIQUE VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
Tiene el nio o dificultad respiratoria?
Tiene el nio diarrea?
Tiene el nio fiebre?
Tiene el nio problemas de odo?
Tiene el nio problemas de garganta?
En seguida, verificar si el nio tiene problemas de DESNUTRICION Verificar los antecedentes de vacunacin
EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO EVALUAR OTROS PROBLEMAS CUADRO DE ACONSEJAR A LA MADRE (Parte superior) CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (Frente) Evaluar al nio enfermo Clasificar la enfermedad Determinar el tratamiento Tratar al nio Aconsejar a la madre Proporcionar atencin de seguimiento Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Captulo 2
Evaluar y Clasificar al nio enfermo de 2 meses a 4 aos de edad Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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INTRODUCCIN
Una madre puede llevar a su hijo enfermo al servicio de salud por un determinado problema o un signo o sntoma en particular. Si usted evala exclusivamente dicho motivo de consulta puede, posiblemente, pasar por alto otros signos de enfermedad. La neumona, diarrea o la desnutricin son enfermedades que si no se tratan en forma adecuada pueden causar la muerte o producir secuelas en los nios pequeos. Por otra parte, estos contactos del nio con el sistema de salud nos proveen de oportunidades para evaluar su crecimiento (peso, talla, etc), el tipo de alimentacin que recibe y el cumplimiento del esquema de vacunacin.
En los cuadros EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO ENFERMO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD, se describen las formas de evaluar y clasificar los signos o sntomas del nio enfermo de forma de no pasar por alto signos o sntomas de otros problemas diferentes a su motivo de consulta.
Al finalizar este captulo, usted deber haber adquirido los conocimientos y la capacidad para practicar diferentes tcnicas para:
Preguntar a la madre sobre los problemas del nio. Verificar la existencia de signos generales de peligro Preguntar a la madre acerca de la presencia de los siguientes sntomas principales: o Tos o dificultad respiratoria o Diarrea o Fiebre o Problemas de odo o Problemas de garganta
Por otro lado, le permitir adquirir conocimientos, habilidades y destrezas para que ante la presencia de cualquiera de estos signos o sntomas principales, usted pueda:
Evaluar a fondo dicho signo para determinar si existen otros signos relacionados con el sntoma principal. Clasificar la enfermedad de acuerdo a la presencia o ausencia de determinados signos sntomas. Clasificar el estado nutricional del nio. Verificar el cumplimiento del esquema de vacunacin y decidir la necesidad de administrar de alguna de las vacunas durante la presente consulta Evaluar cualquier otro tipo de problema.
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EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO ENFERMO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD Los cuadros de procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO ENFERMO DE 2 MESES a 4 AOS DE EDAD describen cmo evaluar y clasificar a los nios enfermos de modo de no pasar por alto signos sntomas atribuibles a las enfermedades prevalentes incluidas en AIEPI. A su vez lo ayudar a determinar el o los tratamientos apropiados para cada clasificacin. De acuerdo con el cuadro, Ud. preguntar a la madre sobre el los problemas del nio, y verificar si ste presenta signos generales de peligro. Luego interrogar sobre los sntomas principales: tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de odo y de garganta, etc.
Un nio que presente uno o ms de los sntomas principales podra tener una enfermedad grave. Cuando registre la existencia de un sntoma principal, realice las preguntas adicionales, clasifique la enfermedad e identifique el tratamiento adecuado. Verifique si el nio tiene desnutricin y anemia, y evale el estado de inmunizacin y los dems problemas mencionados por la madre. En los prximos captulos se describirn estas actividades. A continuacin, se describe el flujograma de evaluacin en nios de esta edad.
CUADRO 5: RESUMEN DE EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
Pregunte a la madre o a la persona a cargo sobre el problema por el cual trae al nio a la consulta Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos detallados a continuacin. (Si sta es una consulta de seguimiento, suministre atencin de seguimiento) Verifique si existen signos generales de peligro. Pregunte luego sobre los signos principales: tos o dificultad para respirar diarrea, fiebre, problemas de odo problemas de garganta En presencia de un sntoma principal: Evale al nio para identificar los signos relacionados con el sntoma principal. Clasifique la enfermedad segn la presencia ausencia de los signos evaluados
Verifique si tiene desnutricin y anemia. Clasifique el estado nutricional del nio. Evale la alimentacin Verifique el estado de vacunacin y decida si el nio necesita ser vacunado ese mismo da. Evale cualquier otro problema (Complete el examen fsico) Luego: Determine el tratamiento, Trate al nio y Aconseje a la madre
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QUE HACER CUANDO VIENE UN NIO DE 2 MESES A 4 AOS A LA CONSULTA?
En este apartado usted podr reconocer los pasos a seguir ante la consulta de un nio de 2 meses a 4 aos de edad (cuadro 6).
CUADRO 6: PASOS A SEGUIR PARA LA ATENCION DE NIOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
Nota: Frecuentemente, el personal del establecimiento es el encargado de registrar el motivo de consulta del nio y su peso y temperatura corporal cuando llegan a los servicios de salud.. Puede que estos datos sean anotados en la ficha del paciente, en otro tipo de registro escrito en un simple pedazo de papel. Luego la madre y el nio son atendidos por un profesional de salud, quien deber controlar si dichos registros fueron tomados y los anotar en el formulario de registro de atencin correspondiente.
Es decir, cuando usted est frente a la madre, al padre o a cualquiera de los acompaantes que hayan trado al nio a la consulta, deber comenzar de la siguiente forma:
1. SALUDE cortsmente, pdale que tome asiento con el nio y pregntele el nombre del nio.
EN TODOS LOS NIOS ENFERMOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD QUE SON TRAIDOS A UNA CONSULTA MEDICA SALUDE cortesmente a la madre y pregunte acerca de su hijo. Controle si se registr el peso, la talla y la temperatura corporal del mismo en el formulario de registro de atencin PREGUNTE a la madre qu problemas tiene el nio? Trate de utilizar tcnicas adecuadas de comunicacin con la madre: Escuche atentamente lo que dice la madre. Utilice palabras sencillas que la madre pueda comprender. Dle tiempo para que pueda contestar sus preguntas. Realice preguntas adicionales cuando la madre no est segura de su respuesta. Tome nota de toda informacin que le resulte importante EVALUE y CLASIFIQUE la enfermedad del nio segn el cuadro de procedimientos Es una VISITA INICIAL (1ra consulta para el problema)
Proporcione asistencia de seguimiento Es una VISITA DE SEGUIMIENTO para el problema DETERMINE si se trata de una consulta o visita inicial para el problema SI NO Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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2. Observe si se ha registrado la edad, el peso, la talla y la temperatura corporal del nio.
Si no se han registrado, deje estas mediciones (peso, talla y temperatura corporal) para tomarlas ms tarde cuando Ud. ya haya evaluado y clasificado los principales sntomas signos del nio. En este primer paso no desnude ni perturbe el sueo del nio.
3. PREGUNTE a la madre qu problemas tiene el nio?.
La formulacin de este tipo de pregunta tiene una razn fundamental: establecer buena comunicacin con la madre desde el inicio de la consulta. Una adecuada comunicacin nos permitir brindar una mejor atencin al nio, tranquilizar a la madre y nos resultar beneficioso cuando tengamos que ensear y aconsejar sobre la mejor forma de atender al nio enfermo en su hogar. Anote lo que la madre le diga sobre los problemas del nio. Su tcnica de comunicacin ser adecuada cuando:
Escuche atentamente lo que dice la madre. La madre sentir que todas sus preocupaciones son tomadas en serio. El preguntar y escuchar nos permitir conocer los problemas del nio y los tratamientos o las prcticas que la madre le ha realizado al mismo. De esta forma, usted podr objetivar mejor las prcticas adecuadas que ella hizo y aquellas otras que usted deber ensear a modificar en beneficio del nio.
Use palabras que la madre comprenda. Si la madre no comprende las preguntas no puede suministrar toda la informacin que Ud. necesita para evaluar y clasificar al nio correctamente. Dle tiempo a la madre para que pueda contestar sus preguntas. Muchas veces las madres necesitan mayor cantidad de tiempo para decidir si el signo o sntoma por el que se les pregunta est presente no en su hijo.
Formule preguntas adicionales cuando la madre no est segura de su respuesta. Cuando usted le pregunte por un sntoma principal o un signo relacionado, puede que la madre no sepa con certeza si su hijo lo tiene o no. Entonces, hgale otras preguntas para ayudarla a responder ms claramente. Anote todo lo que la madre le diga.
4. DETERMINE si se trata de una consulta visita inicial o de una consulta de seguimiento para este problema.
Si se trata de la primera consulta por esta enfermedad problema, entonces es una VISITA INICIAL.
Si consult pocos das atrs por la misma enfermedad, se considerar como una VISITA DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO. El objetivo de esta visita difiere del de la consulta inicial, ya que el profesional de salud deber determinar si el nio ha mejorado o no con el tratamiento administrado o si debe referirlo a un hospital y/o modificar su tratamiento.
La entrevista con la persona a cargo de un nio comenzar con las preguntas antes mencionadas. Para que usted aprenda a elegir entre los Formularios de Registro de Atencin de AIEPI y comprenda cmo se completan sus datos, se desarrolla el ejemplo 7.
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Ejemplo 7.En este ejercicio observar como se pone en prctica todo lo que se ha detallado anteriormente. Utilizaremos la consulta de Ftima, desarrollaremos los primeros pasos a seguir de la estrategia AIEPI y graficaremos la parte superior del formulario de registros de atencin.
Caso Ftima: Ftima tiene 18 meses de edad. La madre trae anotado en un papel los datos que anot la enfermera. Peso 11.5 kg. talla es de 79,5 cm. y temperatura axilar: 37.5C. El profesional de salud salud cortsmente a la madre y la invit a sentarse. Pregunt Cmo se llama la nia? La madre respondi: Ftima. El profesional pregunt qu problemas tiene Ftima? La madre contest Ftima ha estado tosiendo durante 6 das, y ella tiene problemas para respirar. El profesional dijo Esta es la primera vez que consulta por este problema? La madre responde SI.
o Para registrar a esta nia, usted deber elegir el Formulario de Registro de Atencin del Nio de 2 meses a 4 aos de edad (anexo 2). o Luego de escribir la fecha de la consulta (1), deber anotar el nombre apellido y nombre de la nia (2), la edad (3), el peso (4), la talla (5) y la temperatura corporal axilar (6). o A continuacin anotar el problema de la nia (tos y dificultad para respirar)(7). o Posteriormente deber tildar ( )(8) en el lugar correspondiente que dice visita inicial.
Por lo tanto, la parte superior del formulario de registro de atencin quedar como se observa a continuacin:
Ejemplo 7: Llenado de la parte superior del Formulario de Registro de Atencin de Ftima FORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD Fecha: 25/3/2004 1
Nombre::___Ftima 2 ___ Edad__18 meses 3 _ Peso:__11,5 Kg 4 Talla: __79,5_cm 5 Temperatura axilar:__37,5 6 __C PREGUNTAR:qu problemas tiene el nio? tos y dificultad para respirar 7 _ Visita Inicial? _- 8 Visita de seguimiento:
Luego debe verificar si existen signos generales de peligro. VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
En el presente apartado se desarrolla el procedimiento de tamizaje rpido que usted deber llevar a cabo para determinar si el nio tiene signos generales de peligro y necesidad de tratamiento tratamientos de urgencia y atencin especializada. Se ha demostrado que los nios que llegan gravemente enfermos a la consulta pueden morir dentro de las 24 horas posteriores a la misma y que estas defunciones son evitables cuando se detectan rpidamente los signos de riesgo y cuando los mismos son tratados en forma oportuna y adecuada.
Este procedimiento debera efectuarse en todos los establecimientos de salud, y mucho antes de realizar cualquier otro procedimiento administrativo. Para ello es necesario modificar el orden de los pasos que, generalmente, se sigue con los pacientes que ingresan al centro de salud. Es decir, los nios deberan ser sometidos al tamizaje an antes de que sus madres tomen asiento en la sala de espera. Por lo tanto, ser necesario que la enfermera o el personal encargado de registrar su ingreso est entrenado en efectuar la evaluacin rpida de cada nio, an antes de tomarle los datos o pesarlo, a fin de trasladar rpidamente para su atencin mdica a aquel que presente signos generales de peligro (convulsiones, cianosis, dificultad respiratoria grave, coma, deshidratacin, etc) y de esta forma se evita la prdida innecesaria de tiempo que se produce hasta que le llega el turno de ser atendido.
Todo el personal que participa en la evaluacin y atencin iniciales de los nios enfermos debe estar capacitado para llevar a cabo el tamizaje y, si fuera posible, para administrar el tratamiento de urgencia inicial.
El segundo paso de la estrategia AIEPI consiste en verificar la existencia de signos generales de peligro. No obstante, debe recordar que tambin son zonas de peligro las clasificaciones en las hileras rojas de los diferentes sntomas evaluados por esta estrategia. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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En el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR de los Cuadros de Procedimientos, (fascculo anexo a este manual), encontrar un recuadro titulado VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO (tal como se muestra en la parte central gris del ejemplo que se transcribe en esta pgina). Formule a la madre las preguntas detalladas en el cuadro preguntar e identifique si el nio tiene los signos detallados en observar.
CUADRO 7: Signos Generales de Peligro
VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
PREGUNTAR: OBSERVAR:
El nio puede beber o tomar el pecho? El nio vomita todo lo que ingiere? El nio ha tenido convulsiones? Verificar si el nio est letrgico o inconsciente.
Un nio que presente cualquier SIGNO GENERAL DE PELIGRO necesita ATENCIN DE URGENCIA. Referir al hospital, completar de inmediato el examen y administrar el tratamiento que est indicado antes de referirlo.
Un nio con uno varios signos generales de peligro tiene un problema grave y debe REFERIRSE URGENTEMENTE al hospital a una Unidad de Cuidados Intensivos ya que, frecuentemente, necesitan de antibiticos inyectables, oxgeno u otros tratamientos que, posiblemente, no se encuentran disponibles en un centro de salud. Complete el resto del examen clnico inmediatamente y en caso de ser necesario administre el tratamiento de pre-referencia urgente.
Para determinar si existen signos generales de peligro, PREGUNTE:
El nio, puede beber o tomar el pecho?
Un nio tiene este signo general de peligro cuando no puede beber o tomar el pecho o cuando est demasiado dbil para beber y no consigue succionar o tragar la leche materna o el lquido que se le ofrezca. Cuando le pregunte a la madre si el nio es capaz de beber, asegrese de que ella comprenda bien su pregunta. Si ella le responde que el nio no es capaz de beber ni de mamar, pdale que le describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber (ejemplo: puede el nio llevarse lquido a la boca y tragarlo?). Por otro lado, si Ud. no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca al nio un sorbo de leche materna o de agua potable, y obsrvelo para ver si el nio traga el agua o la leche. Un nio que tiene la nariz tapada congestionada puede tener dificultad para succionar. Si usted est ante esta situacin, lmpiele la nariz al nio y pdale a la madre que le d de mamar que le d En TODOS los nios enfermos: PREGUNTE a la madre qu problemas tiene el nio?. Luego VERIFIQUE SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO. Asegrese que un nio con cualquier signo general de peligro sea referido urgentemente a un hospital, despus de haberle administrado el o los tratamientos de urgencia si le correspondiere. Luego PREGUNTE por los principales sntomas: tos, dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de odo y de garganta. VERIFIQUE si hay signos de desnutricin y anemia, el estado de la vacunacin y la existencia de otros problemas. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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algn lquido para tomar. Si despus de habrsele limpiado la nariz el nio es capaz de tomar el pecho: el nio no presenta el signo de peligro no puede beber o tomar pecho.
El nio vomita todo lo que ingiere?
El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo. En este caso, no podr retener alimentos, lquidos medicamentos de administracin oral. Un nio que vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo general de peligro.
Formule esta pregunta con palabras que la madre comprenda. Dle el suficiente tiempo para que ella pueda comprender y responder. Si Ud. nota que la madre no parece estar segura de si su hijo vomita todo, aydela a pensar en su respuesta hacindole otro tipo de preguntas como por ejemplo: cada cunto tiempo vomita? con qu frecuencia vomita? vomita cada vez que traga los alimentos o toma lquidos?, vomita cuando no come?, etc. Si a pesar de todo Ud. no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca algo de tomar al nio y fjese si el nio vomita.
Recuerde utilizar el lenguaje que se utiliza en su zona. Es decir, una madre puede no comprender que es vomitar porque para ella el vmito es sinnimo de lanzar.
El nio ha tenido convulsiones?
Es muy importante averiguar si el nio tuvo convulsiones durante su actual enfermedad. Durante una convulsin el nio presenta movimientos anormales e involuntarios del cuerpo y/o extremidades, y tal vez pierda el conocimiento y no pueda responder a las instrucciones que se le dan. Pregunte a la madre si el nio tuvo convulsiones en las ltimas 72 horas. Use palabras que la madre comprenda. Puede que la madre no comprenda el trmino convulsiones y ella las refiera como ataques espasmos, sacudidas, temblores fuertes, etc.
Un nio de 2 meses que presenta letargia, inconciencia o convulsiones puede presentar meningitis, convulsin febril, hipoglucemia, intoxicacin, shock, glomerulonefritis aguda con encefalopata, cetoacidosis diabtica, traumatismo craneoenceflico u otras enfermedades graves.
VERIFIQUE si el nio est letrgico o inconsciente.
Un nio letrgico no est despierto ni alerta cuando debera estarlo. El nio est somnoliento o adormecido cuando no muestra inters por lo que lo que rodea (no mira a la madre ni lo mira a Ud. mientras habla). Puede tener una mirada vaca, inexpresiva, y aparentemente no darse cuenta de lo que pasa a su alrededor. Un nio inconsciente es imposible de despertar y no responde cuando se le toca, sacude o habla.
Pregntele a la madre si le parece que su hijo est somnoliento o si a ella le cuesta despertarlo. Fjese si el nio se despierta cuando la madre le habla o lo sacude, si lo hace cuando usted aplaude hace algn ruido para despertarlo.
Nota: Si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar, cuente primero el nmero de respiraciones por minuto antes de despertarlo.
Si el nio presenta un signo general de peligro, encierre en un crculo (circule) dicho signo en el formulario de registro de atencin del mismo y tilde () SI en la de columna Clasificar (vea Ejemplo 8).
Ejemplo 8: En este ejercicio observar como se pone en prctica todo lo detallado para VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO. Continuaremos con la consulta de Ftima del ejemplo 7, desarrollaremos los primeros pasos a seguir para evaluar el tem antes mencionado y graficaremos la parte superior del Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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formulario de registros de atencin.
Caso Ftima: Ftima tiene 18 meses de edad. La madre trae anotado en un papel los datos que anot la enfermera. Peso 11.5 kg. talla es de 79,5 cm. y temperatura axilar: 37.5C. El profesional de salud salud cortesmente a la madre y la invit a sentarse. Pregunt Cmo se llama la nia?. La madre respondi: Ftima. El profesional pregunt qu problemas tiene Ftima?. La madre contest Ftima ha estado tosiendo durante 6 das, y ella tiene problemas para respirar. El profesional dijo Esta es la primera vez que consulta por este problema?. La madre responde SI..
El profesional verific en Ftima la existencia de signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede beber. No tuvo vmitos. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico pregunt Ftima est somnolienta?. La madre contest: Si. El profesional de salud le realiz un estmulo sonoro (hablar, aplaudir, etc). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su alrededor.
Usted ya ha haba completado la parte superior del Formulario de Registro de Atencin de Ftima. Ahora, debe completar el cuadro VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE PELIGRO GENERAL. Usted ha comprobado que Ftima est letrgica o inconsciente, no slo porque su madre lo refiri sino porque fue comprobado en la presente consulta por su falta de respuesta a los estmulos y movimientos. Por lo tanto, debe encerrar en un crculo donde dice letrgico o inconsciente (1) y colocar un tilde () en SI (2) en donde dice Hay algn signo general de peligro? (3). El llenado del Formulario de Registro quedar como se observa a continuacin.
Parte superior del Formulario de Registro con los signos generales de peligro FORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO de 2 MESES A 4 AOS DE EDAD Fecha: 25/3/2004 Nombre::___Ftima___ Edad__18 meses_ Peso:__11,5 Kg_ Talla: _79.5 cm____ Temperatura axilar:__37,5___C PREGUNTAR:qu problemas tiene el nio?_ tos y dificultad para respirar__ Visita Inicial? _- Visita de seguimiento:
EVALUAR (Marcar con un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE PELIGRO GENERAL Hay algn signo general de peligro? 3
EL NIO NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO LETRGICO O INCONSCIENTE 1 S _ 2 _ No ___ VMITA TODO CONVULSIONES Recuerde utilizar los signos de peligro cuando seleccione las clasificaciones
Si el nio presenta un signo general de peligro, complete de inmediato el resto de la evaluacin cnica. Este nio padece un problema grave y no se debe demorar su tratamiento. Refiralo urgentemente a un hospital.
1. TIENE EL NIO TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA?
Las infecciones respiratorias agudas constituyen una de las principales causas de morbimortalidad infantil en la mayor parte del mundo. Pueden afectar tanto las vas areas superiores como las inferiores. Las infecciones de las vas areas superiores generalmente son benignas, transitorias y de remisin espontnea, aunque en algunos casos, como la epiglotitis y la laringotraquetis, pueden determinar enfermedades graves en nios pequeos. Si bien, el resfriado comn es una patologa que con frecuencia produce tos por el goteo constante de las secreciones nasales por detrs de la garganta, tambin pueden producirla otras patologas de Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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origen viral como la bronquitis. Estos nios no padecen enfermedades graves, no necesitan antibiticos y sus familias pueden tratarlos en la casa. Por otro lado, la afeccin grave que ms comnmente cursa con tos y dificultad respiratoria es la neumona y por lo tanto es la que se debe considerar en primer lugar en cualquier diagnstico diferencial.
La neumona es la principal infeccin de las vas respiratorias inferiores, con caractersticas generalmente ms graves que la mayora de las infecciones agudas de las vas areas superiores. La etiologa vara segn la edad y el estado de salud del paciente. Puede ser producida por bacterias o virus, y estos agentes varan en los distintos pases. En pases en desarrollo, la etiologa es frecuentemente bacteriana, siendo los microorganismos ms frecuentes el Streptococcus pneumoniae y el Haemophillus influenzae. Los nios con neumona pueden fallecer por hipoxia o por septicemia.
Usted necesita reconocer a los nios muy enfermos que consultan por tos o dificultad respiratoria, ya que ellos necesitan tratamiento con antibiticos y referencia urgente a un hospital. Con AIEPI podr reconocer a casi todos los casos de neumona si verifica los dos signos clnicos: respiracin rpida y tiraje torcico.
Cuando los nios desarrollan neumona, los pulmones pierden elasticidad, se vuelven rgidos y aparece la hipoxia. El organismo responde desarrollando respiracin rpida. Si la neumona se agrava, la rigidez pulmonar aumenta y se produce tiraje torcico. Este signo es un signo de neumona grave.
1.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON TOS O DIFICULTAD RESPIRARATORIA
Luego de haber evaluado los signos generales de peligro, Ud. debe verificar si el nio tiene tos o dificultad respiratoria (vea el cuadro de procedimientos) Pregunte: "tiene el nio tos o dificultad respiratoria?". Usted puede enfrentarse a dos situaciones:
A una respuesta negativa deje el recuadro de preguntas relacionadas con este sntoma y haga la siguiente pregunta relacionada con la diarrea.
A una respuesta afirmativa, formule las preguntas del recuadro preguntar y verifique la presencia de los signos o sntomas del cuadro evaluar. Luego clasifique al paciente segn la clasificacin codificada por color a la derecha del Cuadro de Procedimientos.
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Cuadro 8: Tos o dificultad respiratoria
EVALUAR
Si la respuesta es afirmativa, PREGUNTAR OBSERVAR, ESCUCHAR, CONTAR
Cunto tiempo hace? Contar las respiraciones en un minuto. Observar si hay tiraje subcostal Observar y escuchar si hay estridor Determine si hay sibilancias. (si las hay, evale primero)
El nio debe estar tranquilo
Si tiene sibilancias: -Primer episodio? - Recurrente? * Cianosis Si el nio tiene episodios recurrentes de sibilancias: primero tratar las sibilancias y luego clasificar la tos o la dificultad para respirar.
Si el nio tiene una edad de: Respiracin rpida es:
2 meses a 11 meses 50 o ms respiracion es por minuto
12 meses hasta 4 aos 40 o ms respiracion es por minuto
En TODOS los nios enfermos: pregunte a la madre por el problema del nio. Verifique si hay signos generales de peligro. Luego PREGUNTE: Tiene el nio TOS o DIFICULTAD RESPIRATORIA? NO CLASIFIQUE la enfermedad del nio usando el Cuadro Tricolor de Clasificacin para tos o dificultad respiratoria } Clasificar SIBILANCIAS Luego PREGUNTE por los principales sntomas: diarrea, fiebre, problemas del odo y de garganta. VERIFIQUE si hay signos de desnutricin y anemia, el estado de la vacunacin y la existencia de otros problemas. Clasificar: tos o dificultad respiratoria SI Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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En todos los nios enfermos, PREGUNTAR:
o El nio, tiene tos o dificultad respiratoria?
La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres la describen de diferentes formas, como por ejemplo rpida, ruidosa o entrecortada.
Si la respuesta de la madre es negativa: observe y determine si el nio tiene tos dificultad respiratoria. Si no presenta tos o dificultad respiratoria, no siga evaluando para determinar la presencia de signos en relacin con la tos la dificultad respiratoria. Pregunte sobre el siguiente sntoma principal: diarrea.
Si la respuesta de la madre es positiva, formule la prxima pregunta.
Desde hace cunto tiempo?
Un nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 15 das tiene tos crnica. Puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, coqueluche u otro problema que necesita ser evaluado por un especialista.
CUENTE las respiraciones por un minuto
El profesional de salud debe contar la frecuencia respiratoria del nio, es decir cuntas veces respira en un minuto, para decidir si el nio tiene respiracin rpida. El nio debe estar quieto y tranquilo mientras se observa y escucha su respiracin. Si el nio est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones.
Explique a la madre que va a contar el nmero de respiraciones de su hijo y que necesita que lo mantenga tranquilo. Si el nio est durmiendo, no lo despierte. Use un reloj con segundero o un reloj digital para contar la frecuencia respiratoria. Observe el movimiento respiratorio en el pecho o en el abdomen del nio. Generalmente se pueden observar los movimientos respiratorios aun cuando el nio est vestido. Si no encuentra este movimiento fcilmente, solicite a la madre que le levante la ropa (camisa, remera o el elemento que el nio tenga puesto) y verifique el signo. Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar la frecuencia respiratoria. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el nio se estaba moviendo activamente y era difcil observar el trax, o si el nio estaba intranquilo o llorando), repita nuevamente el conteo de su frecuencia respiratoria.
El punto crtico de la respiracin rpida depende de la edad del nio. La frecuencia respiratoria normal es ms alta en nios de 0 a 2 meses en comparacin con los de 2 meses a 11 meses y con los de 12 meses a 4 aos de edad.
En el cuadro 9 se pueden observar las definiciones de respiracin rpida para cada grupo etario.
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Cuadro 9: Comparacin de los valores de frecuencia respiratoria considerados como respiracin rpida segn grupos etarios.
Edad del nio
Se considera respiracin rpida cuando tiene:
0 a 2 meses 2 meses a 11 meses: 12 meses a 4 aos:
60 ms respiraciones por minuto 50 o ms respiraciones por minuto 40 o ms respiraciones por minuto Nota: El nio que tiene exactamente 12 meses de edad, tiene respiracin rpida si se cuentan 40 o ms respiraciones por minuto.
Antes de verificar los 2 signos siguientes (tiraje subcostal y estridor), del cuadro evaluar correspondiente a Tos o Dificultad respiratoria observe como inspira y espira el nio.
OBSERVE:
Si hay tiraje subcostal Si previamente no le levant la ropa al nio para contar su frecuencia respiratoria, solictele a la madre que lo efecte en este momento.
Observe si existe tiraje subcostal cuando el nio inspira y observe bien la parte inferior del trax. El nio tiene tiraje subcostal cuando la parte inferior de la pared torcica se hunde durante la inspiracin (porque debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar). Recuerde que en la respiracin normal, toda la pared torcica y el abdomen se expanden cuando el nio respira.
Si no est seguro de la presencia de tiraje subcostal, vuelva a observar el signo en el nio. Cuando el cuerpo del nio est doblado a nivel de la cintura, resulta difcil observar adecuadamente la pared torcica. Entonces, pdale a la madre que lo cambie de posicin, para dejarlo acostado boca arriba sobre su falda. Asegrese si este signo est presente o no. Cuando existe tiraje subcostal, el mismo es claramente visible y est presente todo el tiempo. Si slo se observa con el llanto o la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal.
Resulta importante no confundir el tiraje subcostal con la retraccin intercostal o tiraje intercostal. Este ltimo se relaciona con el hundimiento del tejido blando entre las costillas cuando el nio inspira.
En las imgenes siguientes se muestran las dos situaciones probables en un nio: la ausencia o la presencia de tiraje subcostal.
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4 OBSERVE Y AUSCULTE para detectar estridor.
El estridor es el ruido spero que se produce al inspirar, y se relaciona con la inflamacin de la laringe, trquea o epiglotis. Estas condiciones generalmente se denominan crup. La inflamacin interfiere con la entrada de aire a los pulmones y puede ser potencialmente mortal cuando obstruye las vas respiratorias del nio. Un nio que presenta estridor en reposo presenta una afeccin grave.
Para observar y auscultar la existencia de estridor, es importante escuchar al nio cuando INSPIRA. Verifique si tiene estridor. Es til que coloque su odo cerca de la boca del nio, ya que en ocasiones puede resultar difcil or si hay estridor. En ocasiones, puede orse un sonido semejante al gorgoteo cuando la nariz est congestionada. Si ocurriera esto, lmpiele y destpele la nariz al nio y escuche para constatar si existe estridor. Si la condicin del nio no es muy grave el estridor podra manifestarse solamente cuando llora. Asegrese de observar y auscultar para detectar la existencia de estridor en reposo.
Recuerde que existen numerosas afecciones que cursan con estridor. Las causas principales de estridor grave son el crup vrico (causado por sarampin u otros virus como el sincicial respiratorio), difteria etc. Pero tambin puede ser ocasionado por un cuerpo extrao y el traumatismo de laringe. En cuanto al estridor de causa bacteriana, (traquetis y epiglotitis aguda) son muy raras en los pases en desarrollo.
OBSERVAR Y ESCUCHAR si hay sibilancias
Cuando el nio espira, el pasaje del aire por la va area obstruida, puede producir un sonido parecido al de un chillido o silbido. Este signo clnico se conoce como sibilancia.
1.2 CMO CLASIFICAR LA TOS O LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
Clasificar quiere decir tomar la decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales del nio, usted seleccionar una categora (Clasificar) de acuerdo a su gravedad. Las clasificaciones no son diagnsticos exactos de enfermedades sino categoras de gravedad que se emplean para la determinacin de la accin o del tratamiento adecuado a proporcionar.
El nio respira sin tiraje subcostal El nio respira con tiraje subcostal Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Cada cuadro de clasificacin del Cuadro de Procedimientos enumera los signos clnicos que para tos o dificultad respiratoria incluye cada hilera (categora). Los cuadros se dividen en 3 columnas: Signos, clasifica como y Tratamiento y comprenden las 3 hileras (roja, amarilla y verde) segn su gravedad.
Para emplear el cuadro de clasificacin de Tos y Dificultad respiratoria, comience por el lado izquierdo (parte superior) donde dice SIGNOS. Lea hacia abajo las columnas y determine si el nio presenta dichos signos. Cuando verifique la existencia de ellos y a que hilera corresponde, detngase y clasifique segn esa hilera. De esta forma, usted siempre asignar la clasificacin ms grave.
Veamos ahora un ejemplo, para clasificar tos o dificultad respiratoria:
1. Mire la hilera roja del cuadro 10. Tiene el nio un signo general de peligro? Tiene el nio tiraje subcostal o estridor en estado de reposo? Si el nio presenta un signo general de peligro o cualquier otro signo de la hilera roja, elija la clasificacin grave NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE.
2. Si el nio no tiene la clasificacin grave, mire la hilera amarilla (segunda hilera). Tiene el nio respiracin rpida? Si el nio tiene respiracin rpida, (signo de la hilera amarilla), y no tiene una clasificacin grave, elija la columna amarilla: NEUMONA.
3. Si el nio no clasifica en la hilera roja ni en la amarilla, elija la hilera verde: NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIO.
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Cuadro 10: Clasificar tos o dificultad respiratoria
EVALUAR SIGNOS
CLASIFICA COMO
DETERMINAR TRATAMIENTO
Cualquier signo general de peligro Tiraje subcostal o estridor en reposo NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE (hilera roja)
Referir URGENTEMENTE al hospital* Dar oxigenoterapia si est disponible Dar la 1ra dosis de antibitico intramuscular si la referencia demorara ms de 5 horas
Respiracin rpida
NEUMONIA
(hilera amarilla) Dar un antibitico oral apropiado durante 10 das Aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo Indicar a la madre los signos de peligro para volver con urgencia Hacer el seguimiento 2 das despus
Ningn signo de neumona o de enfermedad muy grave
NO TIENE NEUMONIA: TOS O RESFRO
(hilera verde) Si hace ms de 14 das que el nio tiene tos, referirlo para su examen Aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo Indicar a la madre los signos de peligro para volver con urgencia Si no mejora, hacer una consulta de seguimiento 5 das despus
Siempre que utilice un cuadro de clasificacin codificada por colores, comience con la primera hilera (roja). El nio puede ser clasificado en una sola hilera (clasificacin) para el signo principal evaluado. Si presenta signos de ms de una hilera, elija siempre la clasificacin ms grave.
Por lo tanto, un nio puede clasificar como:
Un nio con tos o dificultad respiratoria y con cualquiera de los signos siguientes: signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en reposo, clasifica como NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Un nio con tiraje subcostal tiene mayor riesgo de muerte por neumona que uno con respiracin rpida y sin tiraje subcostal. Cuando el nio est agotado y tiene que hacer grandes esfuerzos para expandir sus pulmones rgidos y por lo tanto su respiracin resulta ms lenta, no tiene respiracin rpida y el tiraje subcostal es el nico signo de neumona.
En los pases en desarrollo, frecuentemente, la neumona es producida por bacterias que requieren tratamiento antibitico. No obstante, los virus tambin pueden producir neumona. En la primera consulta, ante la imposibilidad de conocer con certeza si tiene una infeccin viral o bacteriana, es necesario administrarle un antibitico apropiado cuando presenta signos de neumona. En conclusin, un nio clasificado como NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE est muy enfermo. Necesita ser derivado urgentemente al hospital para recibir el tratamiento adecuado (administracin de oxgeno, broncodilatadores, antibiticos inyectables, etc.). Cuando el hospital de referencia est alejado y se requiera ms de 5 horas para llegar al mismo, es conveniente que usted le administre la primera dosis del antibitico apropiado. El antibitico contribuye a evitar el
NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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empeoramiento de la neumona grave y ayuda al tratamiento de otras infecciones bacterianas graves, como la septicemia y la meningitis.
NEUMONIA (hilera amarilla)
Un nio con tos o dificultad respiratoria que presenta respiracin rpida y ningn signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en estado de reposo clasifica como NEUMONA.
Un nio con neumona requiere tratamiento con un antibitico apropiado. En el captulo 3 se muestra cmo identificar el tratamiento y administrar un antibitico apropiado, y ensear las habilidades y destrezas a las madres para dar dicho tratamiento en el hogar.
NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIO (hilera verde)
Un nio con tos o dificultad respiratoria que no clasifica en la hilera roja o amarilla, se clasifica como NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIO
Un nio con esta clasificacin no necesita medicacin antibitica. El cuadro generalmente es de origen viral y se resolver espontneamente. El antibitico no aliviar los sntomas del nio, ni impedir que el resfro se convierta en neumona. Pero debe tener en cuenta que la madre consulta porque esta preocupada por la salud de su hijo. Por lo tanto recomindele una buena atencin en su hogar, ensele a suavizar la garganta y aliviar la tos con un remedio inocuo. Indquele cuales son los signos de peligro por los cuales debe traer al nio en forma urgente a una nueva consulta.
El nio con refro generalmente mejora en una o dos semanas. Un nio con tos crnica (ms de 14 das de duracin) puede tener tuberculosis, asma, coqueluche u otro problema, por lo que necesita de una consulta especializada (derivarlo al hospital).
Para comprender como clasificar la tos o dificultad respiratoria, seguiremos desarrollando el Caso Ftima. (ejemplo 8)
Ejemplo 8:
CASO FATIMA: Ftima tiene 18 meses de edad, pesa 11.5 kg. Su talla es de 79.5 cms y su temperatura axilar es de 37.5 C. El profesional de salud pregunt qu problemas tiene el nio? La madre contest "Ftima ha estado tosiendo durante 6 das, y ella tiene problemas para respirar sta es la primera vez que consulta por este problema? La madre responde SI.
El profesional verific en Ftima la existencia de signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede beber. No tuvo vmitos. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico pregunt Ftima est somnolienta? La madre contest: Si. El profesional de salud le realiz un estmulo sonoro (hablar, aplaudir, etc.). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su alrededor. El profesional de salud pidi a la madre que le levantara la ropa a Ftima. Cont 41 respiraciones por minuto. No observ retracciones subcostales ni estridor en Ftima.
Ud. ya ha observado como se fue completando la parte superior del Formulario de Atencin Integral de Ftima y lo de los signos generales de peligro.
o Ahora en el formulario de registro, en el lugar correspondiente Tiene el nio tos o dificultad respiratoria?, debe anotar 41 respiraciones por minuto.(1)
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o A continuacin debe circularse respiracin rpida. Ftima est comprendida dentro del grupo etario de 12 meses a 4 aos de edad y se considera que presenta respiracin rpida porque tiene 40 o ms respiraciones por minuto, no se circula estridor en reposo, tiraje subcostal ni sibilancias porque Ftima no presenta esos signos
o Luego se anota la clasificacin segn el cuadro de procedimientos para tos o dificultad respiratoria, y en la misma clasifica como NEUMONA.(2)
Ejemplo 8: Parte superior del formulario de registro para tos o dificultad para respirar
F ORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO de 2 MESES A 5 AOS DE EDAD 20/6/2004 Nombre::___Ftima___ Edad__18 meses_ Peso:__11,5 Kg_ Talla: __79.5 cm____ Temperatura axilar:__37,5___C PREGUNTAR:qu problemas tiene el nio?_ tos y dificultad para respirar__ Visita Inicial? _- Visita de seguimiento:
EVALUAR (Encerrar en un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE PELIGRO GENERAL Hay algn signo general de peligro? EL NIO NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO LETRGICO O COMATOSO S __ No ___ VMITA TODO CONVULSIONES Recuerde usar signos de peligro cuando seleccione las clasificaciones CONVULSIONES
TIENE EL NIO TOS O DIFICULTAD RESPIRARATORIA? S ___No__
Cunto tiempo hace? 7_das -Contar las respiraciones por minuto. (1) NEUMONIA (2)
__41_ respiraciones por minuto. Respiracin rpida
- Observar si hay tiraje subcostal
-Observar y escuchar si hay estridor en reposo. -Determinar si hay sibilancias (si las hay evale primero)
Determinar si es: - Primer episodio? - Recurrente?
SIBILANCIAS
La presencia de sibilancias en el nio, es motivo de consulta frecuente en los servicios de salud. Los principales cuadros clnicos que se presentan con obstruccin bronquial son: bronquiolitis y asma, pero tambin puede aparecer en algunos casos de neumona.
Los cuadros de bronquiolitis y asma pueden presentarse con tiraje subcostal y aumento de la frecuencia respiratoria. Por ello es necesario, antes de encuadrar al nio en una clasificacin de neumona, administrar tratamiento broncodilatador y reevaluar nuevamente al nio.
Algunos cuadros neumnicos tambin pueden tener un componente obstructivo, y el nio puede presentar taquipnea o aumento de la frecuencia respiratoria y sibilancias. Por lo tanto resulta necesario diferenciar entre estos dos tipos de enfermedad, por la variacin del tipo de tratamiento a administrar.
Para evaluar y clasificar las SIBILANCIAS, siga los mismos pasos que para evaluar la tos o dificultad para respirar, pero previamente evale el cuadro SIBILANCIAS.
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Recuerde: si el nio tiene episodios recurrentes de sibilancias, primero deber tratar las sibilancias y luego reevaluarlo, y clasificar la tos o la dificultad respiratoria. Por lo tanto es importante indagar sobre si este es el primer episodio de sibilancias o tiene antecedentes de sibilancias recurrentes.
En el cuadro 11 se detallan los diferentes signos y sntomas que se utilizan para clasificar SIBILANCIAS. Siga el mismo procedimiento que se detall para el paso anterior.
Cuadro 11: CLASIFICAR SIBILANCIAS
SIGNOS
CLASIFICA
DETERMINAR TRATAMIENTO Sibilancias y Cualquier signo de peligro general Cianosis o Tiraje subcostal SIBILANCIA GRAVE (roja) Referir URGENTEMENTE al hospital. 2 puff o nebulizacin con beta2, cada 20, (tres veces). Bolo de hidrocortisona endovenosa. De ser imposible, metilprednisona via oral. Dar oxigenoterapia, si est disponible. Dar la 1ra dosis del antibitico apropiado si la referencia demorar ms de 5 horas
Sibilancias y Respiracin rpida
CRISIS DE SIBILANCIAS (amarilla) 2 puff o nebulizacin con beta2, cada 20, (tres veces), si es necesario y reevaluar. Si mejora tratar ambulatoriamente con un broncodilatador y hacer el seguimiento 1 da despus Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. + SI NO MEJORA TRATE COMO HILERA ROJA.
Sibilancias sin Tiraje ni respiracin rpida
SIBILANCIAS (amarilla) Dar un broncodilatador Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Si no mejora, hacer una consulta de seguimiento 2 das despus. Si hace ms de 15 das que el nio tiene tos, referir al hospital. (referencia no urgente) Si el nio recibe corticoides inhalados, continuar con los mismos
SIBILANCIA GRAVE (hilera roja)
Un nio que presenta sibilancias, cualquier signo de peligro general y cianosis o tiraje subcostal clasifica como SIBILANCIA GRAVE. Estos nios necesitan ser REFERIDOS URGENTEMENTE al hospital. Previamente se deber administrar tratamiento para estabilizar al paciente como broncodilatadores de accin rpida, una dosis de corticoides, y oxigenoterapia cuando usted disponga de los mismos. En otras ocasiones requiere que se le administre la primera dosis de un antibitico apropiado, y es fundamentalmente cuando el hospital al cual se deriva queda a ms de 5 horas de su Centro de Salud.
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CRISIS DE SIBILANCIAS (hilera amarilla)
Cuando un nio no clasifica en la hilera roja, no tiene signos generales de peligro y solamente tiene sibilancias y respiracin rpida, clasifica como CRISIS DE SIBILANCIAS.
Estos nios necesitan que se les administre un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos (3 dosis) y que adems se los vuelva a evaluar. Si mejoran puede seguir el tratamiento en forma ambulatoria y se citarn para un control al da siguiente. Siempre se debe ensear a la madre los signos de peligro por los cuales deber volver con urgencia al servicio de salud. Por el contrario, cuando no se observa mejora del nio se le debe administrar la primera dosis de un corticoide y se referir urgentemente al hospital. En ocasiones puede considerarse la administracin de la primera dosis de un antibitico apropiado, fundamentalmente cuando se perder mucho tiempo hasta que arribe al Hospital de Referencia.
SIBILANCIAS (hilera amarilla)
Cuando un nio no clasifica en la hilera roja o amarilla, y solamente tiene sibilancias (sin tiraje ni respiracin rpida), clasifica como SIBILANCIAS.
A estos nios hay que darles un broncodilatador, e Indicarle a su madre cundo debe volver con urgencia al Servicio de Salud e indicar una consulta de seguimiento 2 das despus. Cuando lleva ms de 15 das con tos, se debe referir al hospital para una atencin ms especializada.
En resumen, existen 3 posibles clasificaciones para el nio con tos o dificultad respiratoria y 3 para aquellos que presentan sibilancias, a saber:
Clasificacin para: Clasificacin para:
TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA SIBILANCIAS 1 NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE 2 NEUMONA 3 NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIO 1 SIBILANCIA GRAVE 2 CRISIS DE SIBILANCIAS 3 SIBILANCIAS
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2. TIENE EL NIO DIARREA?
Las enfermedades diarreicas constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en los nios menores de 5 aos, fundamentalmente en pases en vas de desarrollo.
Epidemiolgicamente, se define como diarrea a la eliminacin de tres o ms evacuaciones intestinales lquidas o blandas en un perodo de 24 horas. En la diarrea el contenido de agua en las heces es ms elevado que el normal. Las deposiciones normales pero frecuentes no constituyen diarrea y, generalmente, el nmero de deposiciones diarias depende de la dieta y de la edad del nio.
Las madres pueden utilizar diversos trminos locales para describir lo que ellas consideran diarrea, y que depende de la consistencia de las heces: blandas, semilquidas, lquidas, sanguinolentas o con moco y/o sangre.
Los bebs alimentados exclusivamente por pecho, suelen tener deposiciones blandas, y eso no constituye diarrea. La madre de un nio que toma pecho puede reconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las heces es diferente a lo habitual.
Cules son los tipos de diarrea que se presentan en nios de 2 meses a 4 aos?
La mayora de las diarreas causantes de deshidratacin son lquidas o semilquidas. Un ejemplo de diarrea lquida es el clera, pero una pequea proporcin de ellas se debe a esta causa.
La diarrea de inicio agudo y que dura menos de 14 das es una diarrea aguda (incluyendo clera). Se caracteriza por no tener sangre visible en las heces y puede acompaarse de anorexia, vmitos, irritabilidad y otros sntomas. Frecuentemente, este tipo de diarrea resuelve en los 7 primeros das. Cuando la diarrea aguda no es tratada en forma oportuna puede producir deshidratacin y desnutricin. Esta ltima, se produce fundamentalmente, cuando se reduce la alimentacin del nio. Los grmenes productores de diarrea aguda son mltiples y entre ellos se deben mencionar el Rotavirus, Escherichia coli enterotoxignica y enteropatgena, Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella y Criptosporidium
Cuando la diarrea comienza como un episodio agudo con deposiciones lquidas y persiste ms de 14 das se la denomina diarrea persistente. El nio puede tener prdida marcada de peso y presentar deshidratacin cuando el volumen de agua perdido en las heces es muy importante. La diarrea persistente no tiene un agente causal nico (E.coli enteropatgena, Shigella, etc) y no debe confundirse con la diarrea crnica que generalmente es de causa no infecciosa. Aproximadamente el 20% de los episodios diarreicos se vuelven persistentes. La diarrea persistente causa problemas nutricionales y contribuye a aumentar la mortalidad infantil por diarrea.
En ocasiones, las deposiciones diarreicas pueden contener sangre, con presencia o no de moco y se la denomina diarrea con sangre o disentera. Frecuentemente producen anorexia, prdida rpida de peso y dao en la mucosa intestinal. Es producida por bacterias invasoras como por ejemplo la Shigella, Campylobacter jejuni y menos comnmente por E. Coli enteroinvasora y Salmonella. Cuando est involucrada la Shigella el estado general del nio puede verse muy comprometido (fiebre alta, clicos, tenesmo y mal estado general). En nuestro pas son frecuentes las variedades Sonnei y Flexneri. Tampoco se debe dejar de pensar en la posibilidad del desarrollo de un sndrome urmico hemoltico ante una infeccin por Shigella. La disentera amebiana no es tan frecuente en nios pequeos.
En el prximo cuadro se pueden observar algunos de los factores de riesgo para el desarrollo de diarrea en nios.
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Cuadro 12: Factores de riesgo involucrados en la produccin de diarrea infantil FACTORES DE RIESGO JUSTIFICACION PARA LA PRODUCCIN DE DIARREA 4 Ausencia de lactancia materna exclusiva durante los primeros 4- 6 meses de vida Tienen un riesgo cuatro veces superior de desarrollar diarrea que aquellos nios que son alimentados con lactancia materna exclusiva. La leche materna contiene anticuerpos y otros factores antiinfecciosos que protegen contra diversos tipos de grmenes como por ejemplo Shigellas y clera. Se recomienda la lactancia materna por lo menos, en forma ideal, hasta los 2 aos. 4 Utilizacin de biberones Los biberones y las tetinas se contaminan fcilmente con los grmenes enteropatgenos cuando no se higienizan adecuadamente. Las bacterias se multiplican cuando se deja en ellos leche que no se ha consumido rpidamente. 4 Inadecuada conservacin de alimentos La contaminacin de los alimentos puede producirse fcilmente ya sea durante su preparacin (contacto con recipientes o utensillos contaminados) o durante el guardado de los mismos (dejarlos a temperatura ambiente por varias horas, inadecuado recalentamiento,etc.). 4 Beber agua contaminada con bacterias La contaminacin del agua puede producirse en los lugares donde se provee o dentro de los recipientes donde se guarda. En el hogar, la contaminacin se instala cuando se guarda en recipientes destapados, cuando se introducen cucharas u otros elementos contaminados o cuando se toca con manos inadecuadamente higienizadas. 4 Lavado inadecuado de las manos Numerosas enfermedades se producen por no lavarse las manos despus de defecar y antes de preparar o servir las comidas, de cambiar o lavar un paal con heces de nios, y de no desechar correctamente los paales del beb.
Cuando examine a un nio con diarrea verifique si tiene deshidratacin y evale los problemas asociados con la misma. Frecuentemente, ambos pasos se completan antes de iniciar el tratamiento. Pero en otros casos es necesario postergar la realizacin de la anamnesis y el examen clnico completo, para administrar primero el tratamiento de urgencia como por ejemplo, la deshidratacin grave.
Usted ya ha aprendido como llenar la parte superior del Formulario de Atencin Integrado, como verificar y clasificar al nio en cuanto a los sntomas principales: signos generales de peligro y tos y dificultad para respirar. Ahora aprender a evaluarlo para diarrea. Para ello es necesario que formule todas las preguntas del recuadro Preguntar y que siga las instrucciones de Observar, Escuchar y Explorar del recuadro Evaluar del Cuadro de Procedimientos para Tiene el nio diarrea? En el cuadro 13 que se desarrolla a continuacin podr observar estos elementos.
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Cuadro 13: Diarrea
Tiene el nio diarrea?
Si es Si, PREGUNTE: OBSERVAR, EVALUAR EXPLORAR:
Clasificar DIARREA
Cunto tiempo hace? Hay sangre en las heces Determinar el estado general del nio. El nio est: Letrgico o inconsciente? Intranquilo o irritable? Determinar si tiene los ojos hundidos. Ofrecer lquidos al nio. Bebe mal o no puede beber? Bebe vidamente o con sed? Signo del pliegue cutneo: La piel vuelve al estado anterior muy lentamente (ms de 2 segundos)? Lentamente?
2.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON DIARREA
En todos los nios enfermos PREGUNTE:
4 El nio tiene diarrea?
Pregunte sobre la presencia de diarrea utilizando palabras que la madre comprenda.
+ Si la madre responde que el nio NO TIENE DIARREA, pregunte sobre el siguiente sntoma principal: Fiebre.
En TODOS los nios enfermos: preguntar a la madre por el problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro. Pregunte si tiene tos o dificultad respiratoria y luego PREGUNTE: TIENE EL NIO DIARREA?
Luego PREGUNTE por los principales sntomas: fiebre, problemas de la odo y garganta. VERIFIQUE si tiene desnutricin y anemia, el esquema de inmunizacin, evale la alimentacin y la existencia de otros problemas. SI NO CLASIFIQUE la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para DIARREA Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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+ Si la madre responde que el nio SI TIENE DIARREA, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo por el cual haba acudido al servicio de salud, anote su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente y/o diarrea con sangre.
4 Cunto tiempo hace?
Dle tiempo a la madre para que conteste la pregunta. Tal vez demore un poco en recordar el nmero exacto de das. Recuerde que cuando la diarrea tiene una duracin menor de 14 das se considera como diarrea aguda, si tiene ms de 14 das de duracin se define como diarrea persistente.
4 PREGUNTE: Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si en algn momento durante el episodio de diarrea ha visto sangre en las deposiciones.
Luego, verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a estar deshidratado, est intranquilo e irritable. Cuando la deshidratacin persiste, el nio se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo del nio pierde lquidos, los ojos del mismo pueden verse o estar hundidos (enoftalmos). Cuando se toma el signo del pliegue (tcnica de pellizcar la piel), la piel vuelve a su estado anterior lentamente o muy lentamente.
Luego, OBSERVE:
4 El estado general del nio
Cuando usted evalu la existencia de signos generales de peligro, verific si el nio estaba letrgico o inconsciente. Recuerde utilizar este signo general de peligro cuando clasifique la diarrea.
Un nio est inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta de esta manera o si lo est cuando lo tocan o lo mueven. Si un lactante o un nio est tranquilo mientras se amamanta y se torna nuevamente inquieto e irritable al dejar de mamar presenta el signo inquieto e irritable. Recuerde que numerosos nios se ponen molestos por el solo hecho de estar en el servicio de salud, pero a diferencia de los nios anteriores, a ellos se los puede consolar o calmar y por lo tanto no presentan el signo de inquieto o irritable.
En ocasiones, puede ser difcil determinar si el nio est anormalmente letrgico o slo se encuentra somnoliento, y es aqu donde usted necesita conocer la opinin de su madre con respecto a este signo.
4 Si los ojos estn hundidos
Los ojos del nio deshidratado pueden parecer hundidos (enoftalmos).Usted debe decidir si los ojos estn hundidos y luego pregunte a la madre si piensa que los ojos de su hijo estn distintos a lo habitual. La opinin de ella le ayudar a confirmar si los ojos del nio estn hundidos o no.
Nota: En un nio gravemente desnutrido, visiblemente emaciado (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, aunque el nio no est deshidratado. Aunque este es un signo poco confiable en un nio visiblemente emaciado, siempre se debe utilizar este signo para clasificar la deshidratacin del nio.
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4 OFRECER lquidos al nio 4 No puede beber o bebe mal? 4 Bebe vidamente, con sed?
Pida a la madre que le ofrezca al nio de su leche, solucin glucosada o un poco de agua potable en una taza o cuchara. Observe como bebe.
Bebe normalmente: acepta tomar el agua sin un inters especial.
No puede beber o bebe mal. Significa que no puede llevar el lquido a la boca y tragarlo. Por ejemplo, un nio no puede beber si est letrgico o inconsciente, o no puede succionar o tragar.
o Bebe mal un nio dbil no puede beber sin ayuda. Quizs slo pueda tragar si se le pone el lquido en la boca.
Bebe vidamente con sed. Es obvio que el nio quiere beber. Observe si trata de alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece agua. Fjese si se enoja o llora cuando se le deja de dar de beber. Si el nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere beber ms, no tiene el signo bebe vidamente, con sed.
4 REALICE EL SIGNO DEL PLIEGUE CUTANEO Cuando el pliegue vuelve a su lugar: lo hace muy lentamente (ms de 2 segundos)? Lentamente?
Solicite a la madre que acueste al nio en la camilla en la siguiente posicin: boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o bien pdale que lo sostenga sobre su regazo, acostado boca arriba.
Localice la regin del abdomen del nio ubicada entre el ombligo y el flanco. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice. No emplee la punta de los dedos porque le causar dolor al nio. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio. Levante firmemente todas las capas de piel y el tejido que est por debajo de ellas.
Pellizque la piel por un segundo y luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar:
muy lentamente (ms de 2 segundos) lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) inmediatamente
En un nio con desnutricin grave, la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando el nio no est deshidratado. En un nio con sobrepeso, con obesidad o con edemas, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si el nio
Signo del pliegue Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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est deshidratado. Si bien el signo del pliegue es menos confiable en estos nios, utilcelo para clasificar la deshidratacin del nio.
A continuacin, en el Cuadro 14, se describen otros signos que pueden ayudarnos a decidir an ms el tipo de deshidratacin que presenta un nio.
Cuadro 14: Cmo evaluar el estado de hidratacin y que plan utilizar PLAN A B C 1
OBSERVAR Condicin general Bien, alerta Intranquilo, irritable Comatoso, Hipotnico 1
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes Boca y lengua Hmedas Secas Muy secas Sed Bebe normal, sin sed. Sediento, bebe rpido y vidamente Bebe mal o no es capaz de beber 1
EXPLORAR Signo del Pliegue cutneo Desaparece rpidamente Desaparece lentamente Desaparece muy lentamente (> 2 segundo) DECIDIR No tiene signos de deshidratacin Si presenta dos o ms signos tiene deshidratacin Si presenta dos o ms signos, incluyendo por lo menos una clave, tiene deshidratacin grave, estado comatoso indica shock.
1.- Otros signos que indican la presencia de shock son: tiempo de llenado capilar mayor de 3 segundos, pulso radial ausente o muy dbil, presin sangunea baja. Nota: Tambin existen otros signos que pueden ayudar para un mejor diagnstico de deshidratacin como son: las fontanelas deprimidas o muy deprimidas en los lactantes pequeos, taquipnea por la acidosis en la deshidratacin grave, y alteracin de los pulsos perifricos en caso de shock.
2.2 CMO CLASIFICAR LA DIARREA
En el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, los nios con diarrea pueden clasificarse segn: El estado de hidratacin El tiempo de duracin de la diarrea o Menor de 14 das o de 14 ms das La presencia o ausencia de sangre en las heces. La diarrea con sangre macroscpicamente visible se denomina disentera.
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2.2.1 CLASIFICAR LA DESHIDRATACIN
Para clasificar la deshidratacin siga la misma secuencia de pasos que para tos o dificultad respiratoria, pero ahora en relacin a diarrea. A continuacin se puede observar la clasificacin para deshidratacin segn el Cuadro de Procedimientos.
Cuadro 15: Cuadro de Clasificacin para la Deshidratacin.
SIGNOS
CLASIFICAR COMO
DETERMINAR TRATAMIENTO
El signo del pliegue debe asociarse a 2 o ms de los signos siguientes: -Letrgico o inconsciente -Ojos hundidos -Bebe mal o no puede beber -Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve MUY lentamente al estado anterior -Relleno capilar mayor de 3 segundos.
DESHIDRATACIN GRAVE
(hilera roja) + Si el nio no encuadra en ninguna otra clasificacin grave: - Dar lquidos para la deshidratacin grave (Plan C).
+ Si el nio encuadra en otra clasificacin grave: - Referir URGENTEMENTE al hospital, con la madre dndole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto. Aconsejar a la madre que contine dndole el pecho, si el sensorio del nio lo permite. + Si hay casos de clera en la zona, indicar estudio bacteriolgico y administrar antibiticos contra el clera.
Dos de los signos siguientes: -Intranquilo, irritable -Ojos hundidos -Bebe vidamente, con sed -Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior.
ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN
(hilera amarilla) + Si el nio encuadra adems en una clasificacin grave: - Referir URGENTEMENTE al hospital, con la madre dndole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto. Aconsejar a la madre que contine dndole el pecho. + Si tiene algn grado de deshidratacin administrar lquidos y alimentos (Plan B). - Indicar a la madre los signos de peligro para volver con urgencia. -Si la diarrea contina, hacer una consulta de seguimiento 24 horas despus.
No hay suficientes signos para clasificar el caso como deshidratacin
NO TIENE DESHIDRATACIN
(hilera verde) -Dar alimentos y lquidos para tratar la diarrea en casa (Plan A). - Indicar a la madre los signos de peligro para volver con urgencia. -Si la diarrea contina, hacer una consulta de seguimiento 5 das despus.
Como vemos, existen tres posibles clasificaciones para la deshidratacin en un nio con diarrea: DESHIDRATACIN GRAVE, ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN y NO TIENE DESHIDRATACIN (Cuadro 15). Usted leer sobre cmo identificar tratamientos y tratar a los nios con estas clasificaciones en el captulo 3.
DESHIDRATACIN GRAVE (rojo)
Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio tiene signo del pliegue cutneo donde la piel vuelve muy lentamente, y 2 ms de los siguientes signos:
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Est letrgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal, tiene los ojos hundidos relleno capilar mayor de 3 segundos.
Un nio con deshidratacin grave necesita recibir lquidos en forma rpida. Deber recibir tratamiento con lquidos por va intravenosa (IV) a menos que tenga alguna otra clasificacin grave. En el cuadro Plan C: Tratamiento rpido de la deshidratacin grave del cuadro TRATAR se describe cmo administrar lquidos a nios gravemente deshidratados.
Si el nio encuadra en otras clasificaciones graves siga las indicaciones de la hilera roja de Determinar Tratamientos.
ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN (amarillo)
Si el nio no presenta signos de DESHIDRATACIN GRAVE, observe la hilera siguiente. Tiene el nio signos de ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN? Si tiene dos o ms de los signos siguientes: inquieto, irritable, bebe vidamente con sed, ojos hundidos o si la piel vuelve a su lugar lentamente cuando se realiza el signo del pliegue cutneo, clasifquelo como ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN.
Si un nio presenta un signo que se menciona en la hilera roja y un signo incluido en la hilera amarilla, clasifique al nio en la hilera amarilla (ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN).
Este nio necesita lquidos y alimentos. Trtelo con solucin de Sales de Rehidratacin Oral (SRO). Adems estos nios necesitan alimentos. Los lactantes no deben interrumpir la lactancia y los dems nios deben recibir la leche habitual o algn alimento nutritivo al cabo de 4 horas de tratamiento con SRO. El tratamiento se describe en el recuadro Plan B: Tratar la deshidratacin con SRO. Adems debe ensear a la madre los signos de peligro que la harn volver con urgencia al Servicio de Salud. Si encuadra adems en otra clasificacin grave, deber referirlo urgentemente al hospital.
NO TIENE DESHIDRATACIN (verde)
Un nio que no presenta signos de la hilera roja ni de la amarilla, clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN.
Este nio necesita lquidos y alimentos adicionales para prevenir la deshidratacin. Estos lquidos se le administrarn en su casa. Las 3 reglas del tratamiento en su hogar incluyen: administrar lquidos adicionales, continuar la alimentacin y regresar inmediatamente si aparecen signos generales de peligro. En el Plan A: Tratar la diarrea en la casa se describe qu lquidos y qu alimentos se ensear a utilizar a la madre, qu cantidad deber darse al nio y cundo debe regresar al control. Las recomendaciones sobre la alimentacin estn en el cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE.
2.2.2 CLASIFICAR DIARREA PERSISTENTE
Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio como con diarrea persistente si la duracin ha sido de 14 o ms das. La diarrea persistente puede clasificarse de 2 formas: DIARREA PERSISTENTE GRAVE y DIARREA PERSISTENTE (Cuadro 16). Usted leer sobre cmo identificar tratamientos y tratar a los nios con estas clasificaciones en el captulo 3.
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Cuadro 16: Cuadro de Clasificacin para la diarrea persistente.
SIGNOS
CLASIFICAR COMO
DETERMINAR TRATAMIENTO
-Hay deshidratacin DIARREA PERSISTENTE GRAVE (hilera roja) + Tratar la deshidratacin antes y durante la referencia del nio, salvo que encuadre en otra clasificacin grave + Referir al hospital.
-No hay deshidratacin DIARREA PERSISTENTE (hilera amarilla) + Explicar a la madre como debe alimentar a un nio que tiene DIARREA PERSISTENTE. + Indicar a la madre los signos de peligro para volver con urgencia. + Hacer el seguimiento 5 das despus.
DIARREA PERSISTENTE GRAVE (color rojo)
Si el nio ha tenido diarrea durante 14 o ms das y adems tiene algn grado de deshidratacin, clasifique la enfermedad del nio como DIARREA PERSISTENTE GRAVE. Estos nios deben referirse a un hospital porque necesitan atencin especializada para prevenir la prdida de lquidos, cambiar el rgimen alimentario y realizar estudios de laboratorio para determinar la causa de la diarrea.
Trate la deshidratacin antes de referirlo al hospital, a excepcin de que tenga otra clasificacin grave. El tratamiento de la deshidratacin en nios con enfermedades graves puede ser difcil, por lo que estos nios debern recibir tratamiento en un hospital.
DIARREA PERSISTENTE (color amarillo)
Un nio que ha padecido diarrea durante 14 das o ms y que no presenta signos de deshidratacin se clasifica como DIARREA PERSISTENTE. Para ellos, el tratamiento ms importante es la indicacin de una alimentacin especial. Las recomendaciones relativas a la alimentacin se explican en la seccin correspondiente. Se deber explicar a la madre como alimentar al nio. Indicarle los signos de peligro para volver con urgencia y hacer el seguimiento 5 das despus.
2.2.3 CLASIFICAR DIARREA CON SANGRE
Existe una sola clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE (vea ejemplo). Usted leer sobre cmo determinar tratamientos y tratar a los nios con diarrea con sangre en el capitulo 3.
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Cuadro 17: Cuadro de Clasificacin de la diarrea con sangre
SIGNOS
CLASIFICAR COMO
DETERMINAR TRATAMIENTO
-Sangre en las heces
DIARREA CON SANGRE
(amarillo) + Si el nio es eutrfico y sin enfermedad de base: -dar alimentos y lquidos para tratar la diarrea en su casa (Plan A) y control en 24 hs. -Si es posible, efectuar coprocultivo y deteccin de grmenes productores de shiga- toxina. + Si el nio es desnutrido o con enfermedad de base, referir al hospital.
DIARREA CON SANGRE (color amarillo)
Clasifique a un nio con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON SANGRE o disentera. Si el nio es eutrfico y no tiene una enfermedad de base debe indicarle una alimentacin y suministro de lquidos adecuados en su hogar y citarlo a control en 24 horas. Ensear a la madre los sntomas que puedan hacer sospechar sndrome urmico hemoltico como disminucin franca de la diuresis. Si en su centro de salud es posible o si tiene un lugar cercano donde hacerlo, efectele coprocultivo y deteccin de grmenes productores de shiga-toxina. Por otro lado, si el nio est desnutrido o tiene una enfermedad de base, refiralo urgentemente al hospital. La mayor parte de las diarreas con sangre requieren tratamiento con antibiticos.
La diarrea con sangre puede ser causada por Shigella, ya que: Ocasiona alrededor del 60% de los casos de diarrea con sangre que llegan a los servicios de salud. Produce cuadros de disentera que ponen en peligro la vida del nio. Para identificar la causa real de la diarrea se debe realizar coprocultivo. Los resultados tardan aproximadamente 2 das.
Veamos ahora como completar el Formulario de Registro de Atencin en cuanto al sntoma diarrea. Continuaremos con el caso de Ftima (Ejemplo 9).
Ejemplo 9: CASO FATIMA: Ftima tiene 18 meses de edad, pesa 11.5 kg. Su talla es de 79.5 cms y su temperatura axilar es de 37.5 C. El profesional de salud pregunt qu problemas tiene el nio? La madre contest "Ftima ha estado tosiendo durante 6 das, y ella tiene problemas para respirar. Esta es la primera vez que consulta por este problema? La madre responde SI.
El profesional verific en Ftima la existencia de signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede beber. No tuvo vmitos. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico pregunt Ftima est somnolienta? La madre contest: Si. El profesional de salud le realiz un estmulo sonoro (hablar, aplaudir, etc). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su alrededor. El profesional de salud pidi a la madre que le levantara la ropa a Ftima. Cont 41 respiraciones por minuto. No observ retracciones subcostales ni estridor en Ftima.
El profesional pregunt tiene el nio diarrea?" La madre dijo: "S, tiene diarrea desde hace 3 das. No present sangre en las heces. Nota usted algo diferente en los ojos de Ftima? La madre dijo "parecen hundidos.". El profesional le entreg a la madre una taza con agua potable y le pidi que se lo ofreciera a Ftima. Cuando la madre le ofreci el agua, Ftima no
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bebi. Cuando el profesional pellizc la piel del abdomen el pliegue volvi muy lentamente a su posicin original.
En la parte correspondiente a la pregunta Tiene el nio diarrea? Debe tildar SI.(1) Anote en Cunto tiempo hace?: 3 das.(2) Luego circule letrgico (3), ojos hundidos (4), no puede beber (5) y vuelve el pliegue muy lentamente (6) ya que Ftima present estos signos durante la evaluacin. Al clasificar de acuerdo al Cuadro de Procedimientos, usted puede observar que los signos de Ftima clasifican como DESHIDRATACIN GRAVE. Anote dicha clasificacin (7) en el margen derecho del formulario.
Entonces el Formulario de Registro quedar confeccionado de la siguiente forma:
Ejemplo 9: Parte superior del Formulario de Registro con el sntoma principal de diarrea. F ORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO de 2 MESES A 5 AOS DE EDAD 20/6/2002 Nombre::___Ftima___ Edad__18 meses_ Peso:__11,5 Kg_ Talla: __79.5cm____ Temperatura axilar:__37,5___C PREGUNTAR:qu problemas tiene el nio?_ tos y dificultad para respirar__ Visita Inicial? _- Visita de seguimiento:
EVALUAR (Encerrar en un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE PELIGRO GENERAL Hay algn signo general de peligro? EL NIO NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO LETRGICO O COMATOSO S __ No ___ VMITA TODO CONVULSIONES Recuerde usar signos de peligro cuando seleccione las clasificaciones CONVULSIONES
TIENE EL NIO TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? S ___No__
Cunto tiempo hace? 7_das -Contar las respiraciones por minuto. NEUMONIA __41_ respiraciones por minuto. Respiracin rpida
- Observar si hay tiraje subcostal
-Determinar si hay estridor. -Determinar si hay sibilancias (si la hay evale primero) Si tiene sibilancias: -Cianosis Primer episodio? Recurrente?
TIENE EL NIO DIARREA? S ___(1) No__
Cunto tiempo hace? __3__Das(2) -Determinar el estado general del nio.
Hay sangre en las heces? DESHIDRATACION GRAVE (7) Letrgico o inconsciente? (3)
Inquieto o irritable?
-Determinar si tiene ojos hundidos (4)
-Ofrecer lqudos al nio:
Bebe muy mal o no puede beber? (5)
Bebe vidamente con sed?
-Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve al estado anterior
Muy lentamente (ms de 2 segundos?
lentamente? (6)
-Relleno capilar mayor de 3 segundos
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3.TIENE EL NIO FIEBRE?
La fiebre es uno de los motivos de consulta ms frecuente en pediatra. Es un signo asociado a gran variedad de patologas Y por lo tanto debe evaluarse para identificar a los pacientes de riesgo. Cuando un nio tiene fiebre usted deber formular las preguntas detalladas en Preguntar y Observar y Explorar los signos del recuadro Evaluar del Cuadro de Procedimientos para fiebre.
Cuadro 18: Fiebre
Tiene el nio fiebre? (Est caliente al tacto o tiene temperatura axilar de 375 o ms)
PREGUNTAR: EVALUAR OBSERVAR EXPLORAR Cunto tiempo hace? Ha tenido fiebre por ms de 7 das?
Estado general del nio Fijacin de la mirada Quejido Petequias en la piel Abombamiento de fontanela (en menores de 1 ao) Rigidez de nuca
En TODOS los nios enfermos pregunte a la madre por el problema del nio, verifique si existen signos generales de peligro, pregunte por tos o dificultad para respirar, diarrea y luego PREGUNTE: TIENE El NIO FIEBRE? SI NO CLASIFIQUE la enfermedad del nio usando el Cuadro Tricolor de Clasificacin para FIEBRE Luego PREGUNTE por los sntomas principales: problemas de odo y de garganta. VERIFIQUE si tiene desnutricin y anemia, el esquema de inmunizacin, evale la alimentacin y la existencia de otros problemas. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Un nio con fiebre puede tener sarampin u otra enfermedad grave. Por otra parte, la fiebre tambin puede producirse por resfro o enfermedades virales simples.
3.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON FIEBRE
En TODOS los nios enfermos, PREGUNTE:
4 El nio tiene fiebre?
Verifique si el nio tiene antecedentes de fiebre, si el cuerpo est caliente al tacto o si presenta temperatura axilar de 37.5 C o ms.
Si el nio tiene antecedentes de fiebre verifique si la ha tenido con esta enfermedad. Para referirse a la fiebre utilice palabras que la madre comprenda. Cercirese de que la madre entiende qu es fiebre. (Pregntele si el cuerpo del nio estaba caliente al tocarlo).
Verifique si se le tom la temperatura durante la consulta y si se registraron esos datos en la ficha clnica. Si la temperatura es de 37.5 C o ms, el nio tiene fiebre. Si no se registr la temperatura corporal tmesela ahora.
Si el nio no tiene fiebre (por antecedentes, no tiene el cuerpo caliente al tacto ni temperatura de 37.5 C o ms) anote una marca ( ) al lado de la palabra NO del signo fiebre del formulario de registro. Luego contine evaluando al nio, para problemas de odo.
Recuerde que no debe evaluar en el nio los signos relacionados con Fiebre cuando no presente la misma. Si el nio tiene fiebre anote una marca ( ) al lado de la palabra SI del signo fiebre del Formulario de Registro de Atencin, y evale despus los otros signos relacionados con la fiebre. Evale la fiebre del nio cuando presente antecedentes de la misma y aunque no est en este momento febril o no lo note caliente.
4 Cunto tiempo hace que tiene fiebre? tuvo fiebre por ms de 7 das? Ha tenido fiebre todos los das?
Usted debe determinar cuantos das hace que el nio tiene fiebre. La fiebre por enfermedades virales, en la mayor parte de los casos, desaparece en pocos das. Si un nio present fiebre todos los das y durante ms de 7 das, debe sospecharse el padecimiento de una enfermedad grave. Este nio debe referirse a un hospital especializado para su diagnstico y tratamiento.
Luego, OBSERVE:
4 El estado general del nio
Un nio sano y despierto est alerta, conectado con el ambiente y probablemente pendiente de lo que haga su madre. Si no est dolorido o con sueo es posible jugar con el mismo.
Un nio enfermo estar decado. Si el nio no tiene fiebre muy alta puede estar conectado con el entorno que lo rodea.
Cuando un nio impresiona que no est bien y usted le pregunta a la madre como lo ve?, probablemente ella le conteste no lo veo bien. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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4 Si el hay fijacin de la mirada (observe y explore)
El nio presenta este signo cuando tiene la mirada fija y es imposible lograr que mire a su interlocutor al hablarle o al jugarle o a su madre.
Es un signo de desconexin y de una enfermedad febril muy grave.
4 Si hay quejido
Con cada respiracin el nio emite un quejido sin modificar su tono o intensidad con el correr del tiempo. Es un signo inespecfico de una enfermedad febril muy grave.
4 Si hay petequias
Un nio febril debe examinarse totalmente desnudo para verificar la existencia de petequias. Estas son manchas de color rojizo amarronado y de tamao variable, (desde una cabeza de alfiler hasta una moneda grande). Puede ser el signo inicial de una infeccin febril grave como por ejemplo la meningococcemia, en donde resulta imprescindible no perder tiempo y administrar el tratamiento adecuado en forma oportuna.
4 Si hay rigidez de nuca (observar y palpar)
En un nio con fiebre y rigidez de nuca debe descartarse meningitis. La meningitis necesita tratamiento urgente con antibiticos inyectables y referencia urgente a un hospital.
Mientras conversa con la madre durante la evaluacin, observe si el nio mueve y dobla el cuello fcilmente cuando mira a su alrededor. Si el nio se est moviendo y dobla el cuello: no tiene rigidez de nuca.
Si usted no observa ningn movimiento o si no est seguro de ello, pdale al nio que se mire el ombligo o los dedos de los pies y obsrvelo. Si el nio no lo puede hacer puede tener rigidez de nuca.
Si an no ha podido verlo doblar el cuello, pdale a la madre que le ayude a acostar al nio boca arriba. Inclnese sobre l, sostngale con delicadeza la espalda y los hombros con una mano y con la otra sostngale la cabeza inclinndosela con cuidado hacia adelante en direccin al pecho. Si el cuello se dobla fcilmente, el nio no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido y se resiste a arquearse, el nio tiene rigidez de nuca. Generalmente un nio con rigidez de nuca llorar cuando trate de inclinarle la cabeza hacia adelante. En la figura siguiente puede observar algunas maniobras para la evaluacin de rigidez de nuca. (Vea la siguiente ilustracin)
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4 Si hay abombamiento de la fontanela (fontanela hipertensa)
En los nios menores de 1 ao es necesario observar y palpar la fontanela para poder comprobar si la fontanela est abombada. Debe palparla con el nio sentado. Cuando el signo est presente en el nio sentado, no desaparece al acostarlo. Esto traduce un compromiso menngeo.
3.2 CMO CLASIFICAR LA FIEBRE
En el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR del Cuadro de Procedimientos para fiebre existen 2 posibles clasificaciones: ENFERMEDAD FEBRIL GRAVE Y ENFERMEDAD FEBRIL. En el cuadro siguiente puede observar las diferencias entre ambas.
Cuadro 19: Cuadro de clasificacin para FIEBRE del cuadro de Procedimientos
SIGNOS
CLASIFICAR
DETERMINAR TRATAMIENTO
Impresin de mal estado general Fijacin de la mirada Quejido Petequias en la piel Abombamiento de fontanela (en menores de 1 ao)
Rigidez de nuca
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
(hilera roja) Referir URGENTEMENTE al hospital.
Tratar la fiebre (38C o ms) en el servicio de salud. Dar la primera dosis de paracetamol o ibuprofeno
Dar la primera dosis de un antibitico apropiado si el centro de referencia est a ms de 5 horas.
Fiebre*
Fiebre* ms de 7 das
ENFERMEDAD FEBRIL
(hilera amarilla) Tratar la fiebre (38 C ms) en el servicio de salud. Dar paracetamol o ibuprofeno y administrar medios fsicos. Tratar de identificar la causa probable de fiebre y dar tratamiento especfico para la misma.. Aconsejar a la madre que le d ms cantidad de lquidos durante la enfermedad y que en lo posible contine alimentndolo. Indicar a la madre los signos de peligro para volver con urgencia. Hacer seguimiento 2 das despus si persiste la fiebre Si el nio lleva ms de 7 das con fiebre durante todos los das, referir al hospital.
* Esta temperatura est basada en la temperatura axilar.
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)
Si el nio con fiebre presenta alguno de los siguientes signos (aunque sea slo uno de ellos): mal estado general, fijacin de la mirada, quejido, petequias en la piel, rigidez de nuca o abombamiento de la fontanela (en menores de 1 ao), clasifique al nio como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
Un nio con fiebre y con algn signo de los mencionados anteriormente puede tener meningitis o septicemia. Es difcil distinguir entre estas enfermedades sin utilizar las pruebas adecuadas de laboratorio. Un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE necesita ser referido urgentemente a un hospital para una atencin ms especializada.
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Usted deber administrarle la primera dosis del antibitico apropiado (para meningitis u infeccin bacteriana grave) cuando el lugar de referencia est alejado y el paciente vaya a tardar ms de 5 horas en llegar. Tambin deber darle paracetamol o ibuprofeno para bajarle la fiebre.
ENFERMEDAD FEBRIL (color Amarillo)
Si el nio tiene fiebre pero no presenta ningn signo de la hilera roja, clasifquelo como ENFERMEDAD FEBRIL.
Cuando estos nios tienen 38 C o ms de temperatura corporal es necesario darles la primera dosis de paracetamol o ibuprofeno e indicar medios fsicos. Debe intentarse identificar la causa probable de la fiebre y administrarle el tratamiento correspondiente, aconsejndole a la madre que le administre ms lquidos durante la enfermedad y ensendole a reconocer los signos de peligro que la harn volver con urgencia al Centro de Salud. Ctela a una visita de seguimiento en 2 das.
Si la fiebre ha persistido todos los das por ms de 7 das, refiera al nio al hospital ms cercano para su diagnstico y tratamiento.
Usted leer sobre cmo identificar tratamientos y tratar a los nios con estas clasificaciones en el captulo 3.
Cuando usted evale y clasifique el signo fiebre, rodee con un crculo los signos que presenta el nio. Anote la clasificacin (si) en el formulario de Registro de Atencin.
Continuemos ahora con el caso Ftima. En el ejemplo 10 se incorpora la evaluacin de la fiebre en Ftima.
Ejemplo 10:
CASO FATIMA: Ftima tiene 18 meses de edad, pesa 11.5 kg. Su talla es de 79.5 cms y su temperatura axilar es de 37.5 C. El profesional de salud pregunt qu problemas tiene el nio? La madre contest "Ftima ha estado tosiendo durante 6 das, y ella tiene problemas para respirar sta es la primera vez que consulta por este problema? La madre responde SI. El profesional verific en Ftima la existencia de signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede beber. No tuvo vmitos. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico pregunt Ftima est somnolienta? La madre contest: Si. El profesional de salud le realiz un estmulo sonoro (hablar, aplaudir, etc). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su alrededor. El profesional de salud pidi a la madre que le levantara la ropa a Ftima. Cont 41 respiraciones por minuto. No observ retracciones subcostales ni estridor en Ftima.
El profesional pregunt tiene el nio la diarrea?" La madre dijo: "S, tiene diarrea desde hace 3 das. No present sangre en las heces. Nota usted algo diferente en los ojos de Ftima? La madre dijo "S.". El profesional le entreg a la madre una taza con agua potable y le pidi que se lo ofreciera a Ftima. Cuando la madre le ofreci el agua Ftima no bebi. Cuando el profesional pellizc la piel del abdomen el pliegue volvi muy lentamente a su posicin original.
Dado que la temperatura de Ftima es 37.5 C y se siente caliente al tacto, el personal de salud evalu a Ftima para verificar los signos relacionados con la fiebre. La madre refiri que la fiebre comenz hace 2 das. No ha tenido sarampin dentro de los ltimos 3 meses y no tiene signos que hagan sospechar sarampin. Ftima no presenta rigidez de nuca, fijacin de la mirada ni petequias.
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En la parte del Formulario de Registro de Atencin correspondiente a la pregunta Tiene el nio fiebre? Se debe tildar SI.(1) Se debe anotar la cantidad de das que tuvo fiebre: 2 das (2) en donde dice Cunto tiempo hace? Luego se debe circular signo general de peligro pues Ftima estaba letrgica. Al identificar estos signos y clasificar de acuerdo al Cuadro de Procedimientos, usted puede ver que Ftima clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (3). Por dicho motivo se debe anotar este dato en el margen derecho del formulario.
El Formulario de Registro de Ftima quedar confeccionado de la siguiente forma (Ejemplo 10) Ejemplo 10: Registro del signo Fiebre en un formulario de registro adecuado. F ORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO de 2 MESES A 5 AOS DE EDAD Nombre::___Ftima___ Edad__18 meses_ Peso:__11,5 Kg_ Talla: __79.5cm____ Temperatura axilar:__37,5___C PREGUNTAR:qu problemas tiene el nio?_ tos y dificultad para respirar__ Visita Inicial? _- Visita de seguimiento:
EVALUAR (Encerrar en un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE PELIGRO GENERAL Hay algn signo general de peligro? EL NIO NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO LETRGICO O COMATOSO S __ No ___ VMITA TODO CONVULSIONES Recuerde usar signos de peligro cuando seleccione las clasificaciones CONVULSIONES TIENE EL NIO TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? S ___No__
Cunto tiempo hace? 7_das -Contar las respiraciones por minuto. NEUMONIA __41_ respiraciones por minuto. Respiracin rpida - Observar si hay tiraje subcostal -Determinar si hay estridor. -Determinar si hay sibilancias (si la hay evale primero) Si tiene sibilancias: -Cianosis Primer episodio? Recurrente?
TIENE EL NIO DIARREA? S ___ No__
Cunto tiempo hace? __3__Das -Determinar el estado general del nio.
Hay sangre en las heces? DESHIDRATACION GRAVE Letrgico o inconsciente? Inquieto o irritable? -Determinar si tiene ojos hundidos -Ofrecer lqudos al nio: Bebe muy mal o no puede beber? Bebe vidamente con sed? -Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve al estado anterior Muy lentamente (ms de 2 segundos? lentamente? -Relleno capilar mayor de 3 segundos
TIENE EL NIO FIEBRE? (Determinada por interrogatorio, si se nota caliente al tacto, si tiene una temperatura de 375 o ms) SI__(1)__ NO____ ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE Cunto tiempo hace?2 das(2) Observar y evaluar: Ha tenido fiebre por ms de 7 dias? -Impresin de mal estado general sarampin en los ltimos 3 meses? - Cualquier signo general de peligro o
(3) - Fijacin de la mirada quejido -petequias en la piel -abombamiento de la fontanela (< 1 a) -rigidez de nuca Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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4. TIENE EL NIO PROBLEMAS DE OIDO?
Cuadro 20: Problemas de odo
TIENE EL NIO PROBLEMAS DE OIDO?
Si la respuesta es SI, preguntar: OBSERVAR, PALPAR:
Tiene dolor de odo? Le est supurando el odo? Desde cuando? Es este el nico episodio en los ltimos 4 meses?
Palpar por detrs de la oreja para ver si tiene tumefaccin dolorosa. Observar si hay supuracin del odo. Observar si tiene el tmpano rojo a travs de la otoscopia (si usted tiene otoscopio y sabe usarlo)
Clasificar PROBLEMA DE OIDO
Un nio con problema de odo, puede tener una infeccin tica. En este caso puede acumularse pus en el odo medio causando, frecuentemente, dolor y fiebre. Si el nio no recibe tratamiento para la infeccin, el tmpano puede perforarse y dejar salir libremente la secrecin purulenta. En este ltimo caso el dolor disminuye por disminucin de la tensin causada por la coleccin purulenta baja la fiebre y desaparecen los otros sntomas acompaantes. El nio puede no escuchar bien cuando tiene el tmpano perforado. La perforacin, generalmente, cierra espontneamente y si ello no sucede la persistencia de la supuracin comprometer la audicin.
En ocasiones, la infeccin puede extenderse del odo al hueso mastoideo o al cerebro produciendo meningitis. Estas son enfermedades graves que requieren atencin especializada urgente y referencia a un servicio de mayor complejidad.
En TODOS los nios enfermos: pregunte a la madre por el problema del nio, verifique si hay signos generales de peligro. Pregunte si tiene tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre y luego PREGUNTE: TIENE EL NIO PROBLEMAS DE OIDO? SI NO CLASIFIQUE la enfermedad del nio usando el cuadro de clasificacin codificado por color para PROBLEMAS DE OIDO VERIFIQUE si tiene problemas de garganta, desnutricin y anemia, el esquema de inmunizacin, evale la alimentacin y la existencia de otros problemas. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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4.1 CMO EVALUAR AL NIO CON PROBLEMA DE OIDO
Primero, PREGUNTE:
4 El nio tiene problema de odo?
Si la madre del nio responde negativamente, anote su respuesta. Luego formule la pregunta relacionada con el siguiente sntoma: verificar si hay desnutricin. Durante el examen clnico, que efectuar posteriormente, siempre examine los odos. Si usted tiene otoscopio, y sabe utilizarlo verifique si el nio con fiebre presenta otitis.
Si la madre del nio contesta afirmativamente, realice la siguiente pregunta.
4 El nio tiene dolor de odo?
El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin tica. Si la madre no est segura de que su hijo tiene dolor de odo, pregntele si el nio ha estado irritable y si se ha estado refregando la oreja.
4 Supura el odo? En caso afirmativo cunto tiempo hace?
La supuracin de odo tambin es un signo de infeccin. Cuando pregunte sobre la presencia de supuracin, hgalo con palabras que la madre comprenda. Si el nio tuvo supuracin de odo, pregunte cunto tiempo hace? De un tiempo a la madre para que conteste la pregunta. En ocasiones la madre necesita tiempo para pensar cuando empez a supurar el odo de su hijo.
Usted clasificar y tratar el problema de odo segn el tiempo de evolucin de la supuracin:
2 semanas o ms se considera como OTITIS MEDIA CRNICA Menos de 2 semanas se considera como OTITIS MEDIA AGUDA.
Tambin pregunte si este es el primer episodio de otitis o si ha tenido otros ms. Recuerde que un segundo episodio en menos de 4 meses indicar que el nio debe ser evaluado por un especialista.
Y luego, OBSERVE:
4 Si el odo supura
La supuracin del odo es un signo de infeccin, an cuando el nio no sienta dolor. Observe el interior del odo del nio para ver si supura y realice, de ser posible, una otoscopia (si es que usted tiene otoscopio y sabe utilizarlo).
Y finalmente, PALPE:
4 Para determinar si hay tumefaccin dolorosa detrs de la oreja.
Palpe detrs de ambas orejas, comprelas y decida si existe tumefaccin dolorosa del hueso mastoideo.
Para que clasifique como MASTOIDITIS, es necesario que tenga tumefaccin y dolor. La mastoiditis es una infeccin profunda del hueso mastoideo. Debe tratar de no confundir la inflamacin de los ganglios linfticos con la mastoiditis.
4.2 CMO CLASIFICAR EL PROBLEMA DE OIDO Hay cuatro posibles clasificaciones para el problema de odo: MASTOIDITIS, OTITIS MEDIA AGUDA, OTITIS CRNICA Y NO TIENE INFECCIN DE OIDO (vea cuadro 21). Usted leer sobre cmo Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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identificar tratamientos y tratar a estos nios en los captulos correspondientes. En el cuadro siguiente, se pueden observar los signos que se deben verificar para cada clasificacin y el tipo de tratamiento que les corresponde.
Cuadro 21: Cuadro de Clasificacin para problema de odo.
SIGNOS
CLASIFICAR COMO
DETERMINAR TRATAMIENTO
Tumefaccin dolorosa detrs de la oreja (por tacto)
MASTOIDITIS
(hilera roja) Referir URGENTEMENTE al hospital Dar la 1ra dosis de un antibitico intramuscular, si est a ms de 5 hs del hospital. Dar la 1ra dosis de paracetamol o ibuprofeno para el dolor o fiebre alta.
Supuracin visible del odo de menos de 14 das de evolucin Dolor de odo (ante la imposibilidad de realizar otoscopia), Tmpano rojo e inmvil
OTITIS MEDIA AGUDA
(hilera amarilla)
Dar un antibitico oral durante 10 das. Dar paracetamol o ibuprofeno para el dolor o la fiebre. Hacer el seguimiento 5 das despus.
Si es el 2do episodio en menos de 4 meses: referir sin urgencia al Hospital.
Supuracin visible del odo de 14 das o ms de evolucin
OTITIS CRONICA
Derivar a un centro de referencia. Mantener limpio el odo externo
No hay tumefaccin dolorosa detrs de la oreja, ni supuracin visible y la otoscopia es normal. No tiene dolor de odo NO TIENE OTITIS NI MASTOIDITIS
(hilera verde) No necesita tratamiento Recomendar a la madre sobre los cuidados del nio en la casa
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MASTOIDITIS (hilera roja)
Si el nio presenta tumefaccin dolorosa retroauricular, clasifique como MASTOIDITIS. Refiralo urgentemente al hospital porque necesita recibir antibiticos inyectables y en ocasiones puede requerir ciruga. Si va a tardar ms de 5 horas para llegar al hospital, adminstrele la primera dosis de un antibitico apropiado, y una dosis de paracetamol o ibuprofeno para el dolor o la fiebre.
OTITIS MEDIA AGUDA (hilera amarilla)
Si el nio tiene supuracin tica de por lo menos de 2 semanas de evolucin, otalgia o si tiene el tmpano rojo e inmvil por otoscopa, clasifquelo como OTITIS MEDIA AGUDA. Administre la primera dosis de un antibitico apropiado y ensele a la madre como debe seguir administrndoselos en su propio hogar. Los antibiticos que se utilizan para tratar la neumona son eficaces contra las bacterias que causan la mayor parte de las otitis agudas. Recomiende mantener limpio el odo externo. Administre la primera dosis de paracetamol o ibuprofeno para disminuir el dolor o bajar la fiebre. Indquele a la madre cuando debe volver con urgencia y ctela a una visita de seguimiento en 5 das.
Si este es el segundo episodio en menos de 4 meses refiera al nio, sin urgencia, a un hospital para que sea evaluado por un especialista.
OTITIS CRONICA (hilera amarilla)
Si el nio tiene supuracin tica de 2 semanas o ms, clasifique su enfermedad como OTITIS CRNICA.
La mayor parte de las bacterias que causan infeccin crnica de odo son diferentes de las que causan infeccin aguda. Por eso los antibiticos de administracin oral no son, generalmente, eficaces contra las infecciones crnicas de odo. Por lo tanto, no administre series reiteradas de estos antibiticos para una otitis crnica.
En la infeccin crnica de odo, el tratamiento ms eficaz e importante es el mantenimiento de un odo seco y limpio. Ensee a la madre cmo mantener limpio y seco el odo externo y refiera al nio al especialista.
NO TIENE OTITIS NI MASTOIDITIS (hilera verde)
Si el nio no clasifica en las hileras verde o amarilla se clasifica como NO TIENE OTITIS NI MASTOIDITIS. El nio no necesita tratamiento adicional. Este diagnstico se confirma cuando se puede efectuar una otoscopia y la misma es normal.
A continuacin, desarrollaremos el caso Lorena para que usted observe como se anota, tilda y circula en el Formulario de Registro de Atencin Integrada los signos para clasificar problemas de odo.
Ejemplo 11: Lorena tiene 3 aos. Pesa 13 kg y su talla es de 93 cms. La temperatura es de 37.5 C. Su madre la trajo a la consulta porque senta que Lorena, durante los ltimos 2 das, pareca afiebrada. Anoche estuvo llorando y se quej que le dola el odo. El profesional de salud no observ signos generales de peligro. Lorena no tiene tos ni dificultad respiratoria ni diarrea. Lorena no ha tenido sarampin los ltimos 3 meses. No tiene fijacin de la mirada, quejido, petequias ni rigidez de nuca. A continuacin, el profesional pregunt Tiene Lorena problemas de odo? La madre dijo estar segura de que Lorena tiene problemas de odo. No tuvo secrecin tica. Este es su primer episodio. El profesional no tiene un otoscopio en su servicio para poder examinar los odos de Lorena. Observ los odos de Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Lorena y vio que no supuraban Palp detrs de las orejas de la nia y no encontr tumefaccin dolorosa mastoidea.
El profesional anot en el Formulario de Registro de Atencin los siguientes datos relacionados con problemas de odo: 1. Primero tild SI en Tiene el nio problemas de odo? (1), y luego circul 2 items: dolor de odo (2) y primer episodio en los ltimos 4 meses. (3) 2. Como Lorena no tiene signos generales de peligro ni otros sntomas relacionados con otitis, clasific su enfermedad como OTITIS MEDIA AGUDA. (4)
Ejemplo 12: Formulario de Registro para Problema de odo. FORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO de 2 MESES A 5 AOS DE EDAD Fecha: 20/6/2004 Nombre::___Carmen___ Edad__3 aos_ Peso:__13 Kg_ Talla: __93 cms Temperatura : axilar:__38___C PREGUNTAR: qu problemas tiene el nio?_ fiebre y dolor de odo_ Visita Inicial? _- Visita de seguimiento: EVALUAR (Encerrar en un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR
TIENE EL NIO PROBLEMAS DE OIDO? (1) Si - No__
Tiene dolor de odo? (2)
Le est supurando el odo? Desde cuando? Observar si hay supuracin de odo
es este el nico episodio Palpar para determinar si hay tumefaccin en los ltimos 4 meses? (3) dolorosa detrs de la oreja OTITIS MEDIA AGUDA (4) Observar si tiene el tmpano rojo a travs de la otoscopa (si ud. tiene otoscopio)
En caso afirmativo: desde cundo? ___ das.
5. EVALUAR Y CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DE GARGANTA
Frecuentemente las infecciones de garganta o faringe son producidas por virus. No obstante, en algunos casos, la etiologa es bacteriana y el agente frecuentemente involucrado es el Estreptococo B hemoltico. Por lo tanto resulta fundamental identificar a este ltimo agente etiolgico ya que puede ocasionar serias enfermedades en el nio. La faringitis es ms frecuente en nios mayores de 2 aos.
En el cuadro siguiente, usted podr observar la secuencia de las preguntas a realizar a la madre que trae al nio por problema de garganta. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Cuadro 22: Problemas de garganta
TIENE EL NIO PROBLEMAS DE GARGANTA?
Si la respuesta es SI, preguntar: EVALUAR OBSERVAR, PALPAR:
Tiene dolor de garganta?
Observar si hay exudado blanco en la garganta Observar si la garganta est eritematosa y si hay petequias en el paladar blando Palpar ganglios del cuello y determinar si estn aumentados de tamao y dolorosos.
Clasificar PROBLEMA DE GARGANTA
5.1 EVALUAR LOS PROBLEMAS DE GARGANTA
En todo nio mayor de 2 aos que consulta por este problema, debe evaluarse la presencia de odinofagia, exudado blanco o eritema de fauces y la existencia de tumefaccin y dolor de los ganglios linfticos del cuello.
En TODOS los nios enfermos: pregunte a la madre por el problema del nio, verifique si hay signos generales de peligro. Pregunte si tiene tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problema de odo y luego PREGUNTE: TIENE EL NIO PROBLEMAS DE GARGANTA? CLASIFICAR la enfermedad del nio usando el Cuadro Tricolor de Clasificacin para PROBLEMAS DE GARGANTA VERIFIQUE si tiene desnutricin y anemia, el esquema de inmunizacin, evale la alimentacin y la existencia de otros problemas. SI NO Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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En todos los nios enfermos, PREGUNTE: 4 Tiene el nio dolor de garganta?
Si la madre responde negativamente, anote su respuesta y contine evaluando el sntoma siguiente: estado de nutricin. Si la madre responde afirmativamente contine con la evaluacin del problema de garganta como se detalla a continuacin.
4 OBSERVE si la garganta est eritematosa o si presenta exudado blanco. PALPE para verificar si los ganglios del cuello estn tumefactos y dolorosos.
Es importante palpar adecuada y meticulosamente los ganglios linfticos de la regin anterior del cuello. Los ganglios tumefactos y dolorosos o la presencia de exudado blanco son signos de faringoamigdalitis aguda. La faringitis eritematosa es considerada como faringitis viral.
5.2 COMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DE GARGANTA
Existen 3 posibles clasificaciones para el problema de garganta: FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SUPURADA, FARINGITIS VIRAL Y NO TIENE FARINGITIS (Cuadro 23).
Cuadro 23: Clasificacin segn el Cuadro de Procedimientos para Problemas de Garganta.
SIGNOS*
CLASIFICAR COMO
DETERMINAR TRATAMIENTO
Ganglios linfticos del cuello aumentados de tamao y dolorosos, y/o Exudado blanco en la garganta Eritema y petequias en paladar blando
FARINGO- AMIGADALITIS AGUDA SUPURADA
Dar una dosis de Penicilina Benzatnica Dar leche tibia con azcar para el dolor Si el dolor no cede o el nio tiene fiebre, aplicar medios fsicos y dar Paracetamol o Ibuprofeno.
Garganta eritematosa pero sin aumento de tamao ni dolor en ganglios linfticos del cuello Dolor de garganta
FARINGITIS VIRAL
Dar leche tibia con azcar para el dolor Si el dolor no cede o el nio tiene fiebre, aconsejar medios fsicos y dar Paracetamol o Ibuprofeno Aconsejar a la madre sobre los cuidados del nio en la casa Ofrecer lquidos adicionales.
No hay aumento de tamao ni dolor en los ganglios linfticos del cuello No hay exudado blanco en la garganta No hay garganta eritematosa No tiene dolor de garganta NO TIENE FARINGITIS
Aconsejar a la madre sobre los cuidados del nio en la casa
* En un nio mayor de 2 aos.
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FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SUPURADA (hilera roja)
Si el nio tiene los ganglios linfticos del cuello aumentados de tamao y dolorosos, exudado blanco en las fauces o eritema y petequias en el paladar blando, clasifquelo como FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SUPURADA.
Administre una dosis de Penicilina Benzatnica intramuscular para asegurar una adecuada concentracin del antibitico en caso que la madre discontine el tratamiento antibitico oral ante la mejora clnica de su hijo.
El antibitico de eleccin para este tipo de problema es la Penicilina V, por va oral cada 8 horas. Pero tambin puede utilizarse amoxicilina por va oral cada 8 horas durante 10 das. Aconseje medios fsicos y Paracetamol o ibuprofeno para bajar la fiebre y/o calmar el dolor. Un remedio inocuo para calmar el dolor de garganta es, por ejemplo, leche tibia con azcar. En caso de alergia comprobada a la Penicilina indique Eritromicina.
FARINGITIS VIRAL (hilera amarilla)
Cuando el nio presenta odinofagia, faringitis eritematosa y no tiene ganglios tumefactos y dolorosos, su enfermedad clasifica como FARINGITIS VIRAL.
Recomiende a la madre que le administre leche tibia con azcar para calmar la odinofagia. Si el dolor no cede o si el nio tiene fiebre aconsjele que le de paracetamol o ibuprofeno y recomiende el empleo de medios fsicos para descender la fiebre. Trate de explicarle, en forma adecuada y sencilla, que su hijo no necesita tratamiento con antibiticos ante este tipo de problema.
NO TIENE FARINGITIS (hilera verde)
Cuando los signos del nio no clasifican en las hileras roja o amarilla clasifquelo como NO TIENE FARINGITIS.
A continuacin desarrollaremos el caso Andrs para que observe como se anota, tilda y circulan los signos y como se anota la clasificacin en el Formulario de Registro de Atencin (ejemplo 13)
Ejemplo 13: Caso Andrs. Tiene 3 aos. Pesa 15 kg y su talla es de 92 cms. Desde hace 2 das tiene 38 C y se queja de dolor al tragar. Su madre le ha estado dando t con miel para el dolor. En el examen el profesional de salud no encontr signos generales de peligro. No tiene tos ni dificultad respiratoria. No tiene diarrea. No tiene fiebre. La madre dice que no se ha quejado de dolor de odo y no tiene supuracin en los mismos. El profesional pregunt tiene el nio problemas de garganta? La madre dijo que se quejaba de dolor cuando quera tragar. En la evaluacin el profesional constat el dolor de garganta, palp los ganglios del cuello aumentados de tamao y observ la presencia de exudado blanco en la garganta.
1. El profesional tild SI (1) en el tem Tiene el nio problemas de garganta? del Formulario de Atencin de Andrs Luego circul dolor de garganta,(2) exudado blanco en la garganta (3) y ganglios aumentados de tamao y dolorosos.(4) ya que estos fueron los signos encontrados en el nio. 2. Observ en el Cuadro de Procedimientos para problemas de garganta y clasific la enfermedad como FARINGOAMIGALITIS AGUDA SUPURADA. A continuacin podr observar como queda la anotacin de datos en la parte superior del Formulario de Registro y en el correspondiente a Problemas de Garganta. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Ejemplo 13: Formulario de Registro de Atencin para Problemas de Garganta FORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO de 2 MESES A 5 AOS DE EDAD Fecha: 23/ 4/ 04 Nombre::___Andrs___ Edad__3 aos_ Peso:__15 Kg_ Talla: __92 cms Temperatura : axilar:__38 C PREGUNTAR:qu problemas tiene el nio?_ fiebre y dolor al tragar_ Visita Inicial? _- Visita de seguimiento: EVALUAR (Encerrar en un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR
TIENE EL NIO PROBLEMAS DE GARGANTA? (1) Si - No__
Tiene dolor de garganta? Observar si hay exudado blanco en la (2) garganta (3)
Observar si la garganta est eritematosa y si hay petequias en el paladar blando Palpar ganglios del cuello y determinar si estn aumentados de tamao y dolorosos FARINGITIS AGUDA SUPURADA (4)
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6. TIENE EL NIO DESNUTRICION Y ANEMIA?
Una madre puede consultar porque su hijo presenta una enfermedad aguda. Un nio enfermo puede estar desnutrido y tal vez su familia no lo haya notado. Un nio desnutrido tiene mayor susceptibilidad a contraer diversas enfermedades y stas, generalmente, suelen ser ms graves que en el nio normal. Los nios con desnutricin leve o moderada tienen mayor riesgo de morir que los eutrficos. La tasa de morbimortalidad en nios desnutridos graves es alta, por lo cual es necesario diagnosticarlos oportunamente y derivarlos al hospital en forma urgente para el tratamiento especializado.
El reconocimiento oportuno de la desnutricin infantil y su tratamiento adecuado ayudan a prevenir las secuelas y la mortalidad por las mismas. Algunos nios pueden recibir la rehabilitacin nutricional en su hogar, mientras que los casos ms graves deben referirse al hospital. Estos ltimos requieren, frecuentemente, de alimentaciones especiales, transfusiones de sangre y tratamientos adecuados para su enfermedad. En el cuadro siguiente puede observar los pasos a realizar para evaluar y verificar desnutricin y anemia.
Cuadro 24: Desnutricin
VERIFICAR DESNUTRICIN Y ANEMIA
OBSERVAR Y PALPAR:
Clasificar la SITUACION NUTRICIONAL
Valorar el estado nutricional por peso y talla, ubicados en grficos. En el menor de 1 ao: relacin Peso/Edad. De 1 a 4 aos: relacin Peso/talla. Verificar si hay signos de edema o emaciacin Determinar si tiene palidez palmar. Es: Palidez palmar intensa? Palidez palmar leve?
En TODOS los nios enfermos: pregunte a la madre por el problema del nio, verifique si hay signos generales de peligro. Pregunte si tiene tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas de odo y garganta, y luego VERIFIQUE TIENE EL NIO DESNUTRICIN? CLASIFIQUE la enfermedad del nio usando el cuadro de clasificacin codificado por color para DESNUTRICIN VERIFIQUE el esquema de inmunizacin, evale la alimentacin y la existencia de otros problemas. NO SI Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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CAUSAS DE DESNUTRICION
Las causas productoras de desnutricin son diversas y varan segn los diferentes pases. La desnutricin calrico-proteica se desarrolla cuando el nio no obtiene de sus alimentos la suficiente cantidad de caloras o protenas para satisfacer sus necesidades nutricionales.
Un nio enfermo tambin puede desarrollar desnutricin calrico-proteica, porque su enfermedad disminuye el apetito o porque el organismo no utiliza eficientemente los alimentos consumidos. En la desnutricin calrico-proteica, el nio:
puede sufrir emaciacin (signo de marasmo). puede desarrollar edema (signo de kwashiorkor). puede no desarrollarse bien y retrasa su crecimiento (talla demasiado baja).
Tambin es cierto que un nio desnutrido tiene carencias vitamnicas y de minerales esenciales, porque no ingiere con los alimentos las cantidades suficientes y necesarias de vitaminas y minerales (ej. hierro).
Una dieta deficitaria en hierro puede determinar una deficiencia de hierro y por lo tanto el desarrollo de anemia. Se denomina anemia al descenso de la concentracin de hemoglobina en sangre por debajo del lmite normal para la edad y estado fisiolgico. En Argentina, la causa ms frecuente de anemia en embarazadas y nios de 6 a 24 meses es la deficiencia de hierro. Ninguna clula y ningn rgano puede respirar si no existe hierro para el transporte de oxgeno, ya que el mismo est incorporado a la hemoglobina que tiene como funcin el transporte de oxgeno. En el cuadro 25 se detallan algunos de los posibles factores causantes de anemia y las consecuencias que se producen en el organismo por dicho dficit.
Cuadro 25: Causas y Consecuencias de la Anemia en el nio CAUSAS DE ANEMIA CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA Ligadura precoz del cordn umbilical Inadecuada disponibilidad de hierro en los alimentos: o Lactancia materna de corta duracin y reemplazo por leche de vaca entera. Esta ltima en los lactantes pequeos puede producir microhemorragias intestinales. o Alimentos que interfieren con la absorcin del hierro 1
o Incorporacin tarda de alimentos ricos en hierro. Padecimientos de diversas patologas: o Parasitosis intestinal: algunos parsitos pueden producir pequeas prdidas de sangre a travs del intestino del nio y desencadenar anemia en ellos. o Infecciones. Confiar en la efectividad de la suplementacin farmacolgica, sin tener en cuenta la real adhesividad al tratamiento. Menor desarrollo psicomotriz. Cociente intelectual ms bajo al ingreso escolar. Retardo del crecimiento fsico (baja talla) Disminucin de la actividad fsica, concentracin y productividad. Aumento de la morbilidad por compromiso del sistema inmunitario.
1 Taninos (t, mate, caf), Filatos (fibra de salvado de trigo, avena, arroz, etc.), Fosfatos (yema de huevo, gaseosas). Recuerde que otros alimentos aumentan la absorcin del hierro, como por ej. la presencia de carne en la misma comida y la vitamina C.
Recuerde que el hierro de la leche humana es el que mejor se absorbe porque est unido a la lactoferrina. Su absorcin es de hasta aproximadamente el 50 % de lo que se ingiere.
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6.1 CMO DETERMINAR SI UN NIO TIENE DESNUTRICIN Y ANEMIA
Evale a TODOS los nios para determinar si padecen desnutricin y anemia, primero OBSERVE:
Si hay emaciacin grave visible
Un nio con visible emaciacin tiene marasmo, una forma de desnutricin grave. El nio tiene este signo si est muy adelgazado, no tiene grasa subcutnea y parece como si slo tuviera piel y huesos. Algunos nios son delgados pero no tienen emaciacin grave visible. Las tcnicas de evaluacin le ayudarn a reconocer a los nios con emaciacin grave visible que necesitan tratamiento y referencia urgente a un hospital.
Para poder observar si existe emaciacin grave visible desvista al nio. Observe si hay atrofia muscular en los hombros, brazos, nalgas, piernas y si se ve fcilmente el contorno de las costillas. Observe las caderas del nio, ya que pueden parecer pequeas si las compara con el trax y el abdomen. Observe al nio de perfil a fin de determinar si tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y en los muslos de modo tal que impresiona tener pantalones demasiados anchos. Por otro lado, el rostro de un nio con emaciacin grave visible puede llegar a parecer normal y el abdomen puede impresionar grande y distendido.
PALPE para verificar si existe edema en ambos pies
OBSERVE si hay palidez palmar
La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio padece palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga la mano del nio abierta tomndola suavemente de costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre. Compare el color de la palma del nio con su propia palma y con la palma de otros nios. Si la piel de la palma del nio est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma est muy plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar grave.
Colocar imagen de emaciacin Un nio con edema en ambos pies puede padecer kwashiorkor (otra forma de desnutricin grave). Otros signos comunes de kwashiorkor incluyen cabello fino, ralo y descolorido que se cae fcilmente; piel seca y escamosa especialmente en brazos y piernas; y rostro hinchado o en forma de luna. El edema se produce cuando se acumula una gran cantidad de lquido en los tejidos. Entonces, los tejidos parecen estar hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio tiene edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en la regin superior de cada pie. El nio tiene edema si queda una marca hundida en el lugar del pie donde usted comprimi con su dedo pulgar.
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Generalmente el signo palidez de piel y mucosas, se evidencia cuando los valores de hemoglobina son inferiores a 10 g/dl., por lo que resulta un signo tardo. Es por eso que debemos tener en cuenta los factores de riesgo para anemia.
Los antecedentes personales que nos hacen sospechar la presencia de anemia son: peso de nacimiento menor de 3 Kg y ausencia de suplementacin con hierro, baja talla para la edad, ausencia de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida, etapa de ganancia rpida de peso, episodios infecciosos reiterados, diarrea prolongada, sndrome malabsortivo, y signos generales de pobre actividad motora, decaimiento, retraso del desarrollo psicomotor, etc.
Luego, DETERMINE:
o El peso para la edad
Las tablas de crecimiento de peso para la edad (Peso/edad) comparan el peso del nio con el peso de otros nios argentinos de la misma edad. Identifica a los nios cuyos pesos para la edad estn fuera de la curva normal de crecimiento. Los nios que se encuentran por encima del percentilo inferior del grfico tambin pueden estar malnutridos. Los nios que estn por debajo de la curva inferior de crecimiento tienen peso muy bajo y necesitan una alimentacin adecuada.
Observe ahora la el grfico de crecimiento de peso/edad de la pgina siguiente. Este grfico fue diseado por Lejarraga H y col. y es el que se utiliza en nuestro pas.
Para determinar el peso para la edad:
Calcule la edad del nio en meses.
Pese al nio si es que an no lo pesaron. Para ello use una balanza de precisin. El nio debe pesarse sin ropa y sin zapatos. Pida a la madre que le ayude para quitarle el abrigo, suter o los zapatos al nio.
Para determinar el peso para edad, utilice el grfico de peso para edad de nuestro pas:
Mire el eje del costado izquierdo (eje vertical) del grfico. El mismo corresponde al peso del nio en kg.
Mire el eje inferior (eje horizontal) del grfico para ubicar que muestra la edad del nio en meses.
El punto de entrecruzamiento del peso en kg. del nio (lnea vertical) y de la edad del nio (eje horizontal) marcar el lugar de la curva donde se ubica el nio.
Determine si ese punto est por encima, por debajo o coincide con el percentilo inferior:
Si el punto est por debajo del percentilo inferior, el nio tiene peso muy bajo para su edad, DESNUTRICIN GRAVE.
Si el punto coincide con el percentilo inferior o est por encima del mismo, el nio no tiene peso muy bajo para la edad. Si el punto se encuentra entre las curvas de - 25 y - 40% de dficit., el nio puede tener una DESNUTRICIN MODERADA. Si el punto se encuentra entre el percentilo 10 y - 25% de dficit de peso, el nio tendr una DESNUTRICIN LEVE. El ejemplo 14 grafica en la tabla de crecimiento de Peso/Edad, para una nia de 12 meses de edad con 5 Kg de peso. La Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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forma de determinar el lugar en que se ubica el punto de entrecruzamiento de peso para edad se observa en dicho grfico.
DETERMINAR PESO PARA LA TALLA
En las tablas de crecimiento de peso para la talla, se compara el peso del nio con su talla. Las tablas expresan la relacin entre el peso y la talla, y determinan los lmites de normalidad para cada relacin. Estas tablas se utilizan en nios de 1 a 4 aos de edad.
Usted podr reconocer a los nios cuyo peso para la talla estn por debajo del percentilo que representa el 90% de adecuacin (-10 % de la tabla). Estos nios tienen prdida grave y
NOMBRE: APELLIDO 1.- Esta lnea muestra el peso de la nia (Ej. 5 Kg) 2.- Esta lnea muestra la edad de la nia (Ej.12 meses) 3.-Este es el punto donde se entrecruzan las lneas de edad y peso (12 meses y 5Kg). El punto est por debajo de la curva inferior -40% de dficit, la nia tiene MUY BAJO PESO PARA SU EDAD Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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dominante de la grasa corporal, producida por la carencia aguda de alimentos y tienen mayor riesgo de enfermar y morir que el resto de la poblacin infantil.
Para diagnosticar emaciacin (desnutricin aguda) solamente es necesario comprobar un peso para la talla por debajo de los lmites normales. Para determinar la relacin peso para talla:
1. Pregunte la edad del nio.
2. Pese al nio si es que an no lo pes.
3. Mida la talla del nio (si an no la midi). Use instrumentos adecuados para la medicin de la talla corporal. Hasta los 4 aos de edad mida al nio acostado y en posicin vertical desde los 4 aos en adelante. Los instrumentos para una u otra medicin debern tener superficies verticales y horizontales duras, inextensibles, con escala de medicin graduada en centmetros y milmetros. La superficie vertical tiene que ser fija y con una base en ngulo recto que coincida con el cero de la escala, y adems poseer una superficie vertical u horizontal mvil.
4. Utilice la tabla de crecimiento de peso para talla: Observe el eje izquierdo (eje vertical) donde se ubica la lnea que muestra el peso del nio en kilogramos. Observe el eje inferior (eje horizontal) del grfico donde se ubica la lnea que muestra la talla del nio en centmetros. Busque el punto donde se entrecruzan ambas lneas (vertical y horizontal). Determine si el punto de entrecruzamiento se encuentra por debajo o por encima de la curva inferior, que representa el 90% de adecuacin (-10 % de la curva de peso/talla).
o Si el punto est por encima del 90% de adecuacin, este nio tiene un peso adecuado para su talla. No necesariamente indica un estado nutricional normal ya que los desnutridos crnicos tienen una reduccin proporcional de su peso y talla.
o Si el punto est por debajo del 90% de adecuacin de peso para la talla, el nio tiene un peso inadecuado para la talla. Son emaciados o desnutridos agudos que se clasifican como:
GRADO I El punto est entre el 90% de adecuacin (-10 % de la tabla) y el 80% de adecuacin (-20 % del grfico). GRADO II El punto est entre el 80% de adecuacin (-20 % de la tabla) y el 70% de adecuacin (-30 % del grfico).
GRADO III El punto est entre el 70% de adecuacin (-30 % del grfico).
En el ejemplo 15 se grafica la Tabla de crecimiento de Peso /Talla de una nia de 24 meses de edad, que pesa 8 Kg y cuya talla es de 82 cm. El profesional de salud determinar la relacin peso / talla tal cual se observa en el ejemplo mencionado.
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Ejemplo 15: determinacin de la relacin Peso / Talla de una nia de 24 meses, 8 kg. de peso y 82 cm. de talla
1.- Este punto representa el peso de la nia (ej. 8 Kg) 2.-Este punto representa la talla o longitud de la nia (Ej.82 cm) 3.-Este es el punto de entrecruzami ento del peso (8kg) y la talla (82 cm). El punto est por debajo del 90% de adecuacin (- 10%) La nia tiene desnutricin aguda. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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6.2 COMO CLASIFICAR EL ESTADO NUTRICIONAL
Existen 4 clasificaciones posibles para la situacin nutricional del nio: DESNUTRICIN GRAVE GRADO III, DESNUTRICIN MODERADA GRADO II, DESNUTRICIN LEVE GRADO I Y NO TIENE DESNUTRICIN. Usted leer sobre cmo identificar tratamientos y tratar a los nios con estas clasificaciones en el captulo de tratamiento.
Cuadro 26: Cuadro de Clasificacin para Desnutricin
SIGNOS
CLASIFICA COMO
DETERMINAR TRATAMIENTO
Nio menor de 1 ao: Peso muy bajo para la edad (dficit de 40% o ms) Nio de 1 a 4 aos relacin Peso/Talla por debajo del 70% (-30) signos de edema signos de emaciacin
DESNUTRICIN GRAVE GRADO III
(hilera roja)
Referir URGENTEMENTE al hospital.
Nio menor de 1 ao: Peso bajo para la edad (dficit de 25-40%) Nio de 1 a 4 aos relacin Peso/Talla por debajo del 80% (-20)
DESNUTRICIN MODERADA GRADO II
(hilera amarilla) Si tiene patologa asociada referir al Hospital para estudios especializados. Evaluar la alimentacin y calidad de los cuidados del nio Dar recomendaciones como se indica en la seccin sobre ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE. Hacer consulta de seguimiento 7 das despus (si no vuelve iniciar la bsqueda activa) Dar hierro a los nios menores de 2 aos, dosis de tratamiento (si es posible, realizar laboratorio para determinar hemoglobina y hematocrito). Dar Mebendazol/tinidazol u otro, segn epidemiologa local, al nio mayor de 2 aos que no ha tomado ninguna dosis en los ltimos 6 meses. Indicar la alimentacin complementaria de la madre y del nio segn normas nacionales. Indicar a la madre cundo debe volver con urgencia.
Nio menor de 1 ao: peso algo bajo para la edad (dficit 10-25%) y/o Peso/edad menor del percentilo 10 Nio de 1 a 4 aos de edad: relacin Peso/talla por debajo del 90% de adecuacin (-10) DESNUTRICIN LEVE GRADO I
(hilera amarilla) Evaluar la alimentacin y calidad de los cuidados del nio. Dar recomendaciones como se indica en la seccin sobre ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE. Hacer consulta de seguimiento 7 das despus (si no vuelve iniciar bsqueda activa) Indicar hierro en dosis preventiva. Dar mebendazol/tinidazol u otro, segn epidemiologa local, al nio mayor de 2 aos que no ha tomado ninguna dosis en los ltimos 6 meses. Indicar a la madre cuando debe volver con urgencia.
Peso para la edad normal o peso para talla normal NO TIENE DESNUTRICION
(hilera verde) Si el nio es mayor de 4 meses y menor de 18, indicar hierro en dosis preventiva. Citar para consulta de nio sano segn normas.
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Usted aprender ms sobre cmo evaluar la alimentacin y aconsejar a una madre sobre como alimentar y administrar lquidos en: Aconsejar a la Madre sobre Alimentacin y Lquidos.
DESNUTRICION GRAVE (GRADO III) (hilera roja)
Si el nio tiene emaciacin grave visible o edema, clasifique el estado del nio como DESNUTRICIN GRAVE GRADO III. Dentro de esta categora se incluye al nio menor de 1 ao con peso muy bajo para la edad (dficit de peso de 40% o ms) y al nio de 1 a 4 aos cuya relacin peso para talla est por debajo del 70% de adecuacin (-30).
Los nios que presentan edemas en ambos pies pueden padecer otras patologas como por ejemplo sndrome nefrtico. Estos nios necesitan ser derivados urgentemente para arribar al diagnstico correcto de la patologa que lo aqueja. Si su centro cuenta con tiras reactivas para bsqueda de protenas en la orina, resultara muy til que usted las utilice. La proteinuria es un signo del sndrome nefrtico.
Los nios clasificados en esta categora corren riesgo de morir por neumona, diarrea, sarampin y otras enfermedades graves. Estos nios necesitan ser referidos con urgencia al hospital, ya que frecuentemente necesitan alimentacin especial, antibiticos y/o transfusiones de sangre y una atencin especializada.
DESNUTRICION MODERADA GRADO II (hilera amarilla)
El nio menor de 1 ao con un dficit de peso del 25-40% (peso bajo para la edad), y el nio de 1 a 4 aos con relacin peso/talla por debajo del 80% de adecuacin (-20 %), clasifica como DESNUTRICIN MODERADA (GRADO II).
DESNUTRICIN LEVE GRADO I (hilera amarilla)
El nio menor de 1 ao con un dficit de peso para la edad entre 10 a 25% peso algo bajo para la edad, y el nio de 1 a 4 aos con relacin peso/talla por debajo del 90% de adecuacin (-10 %), clasifica como DESNUTRICIN LEVE (GRADO I).
Evale siempre la alimentacin del nio y aconseje a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo con las instrucciones y recomendaciones del recuadro ALIMENTOS de la tabla ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE.
Los nios clasificados como desnutricin moderada y desnutricin leve tienen anemia y deben recibir tratamiento con hierro.
Las parasitosis intestinales contribuyen al desarrollo de anemia al producir microhemorragias intestinales que determinan deficiencia frrica. Administre mebendazol/tinidazol al nio anmico de 2 aos de edad o ms, y que no haya recibido una dosis de antiparasitarios en los ltimos 6 meses.
Indique a la madre de un nio con Desnutricin Moderada o Leve que lo traiga a un control de seguimiento dentro de los 7 das posteriores.
Nota: Recuerde que los nios desnutridos menores de 2 aos, que viven en zonas de alta prevalencia de parasitosis, tambin, pueden padecerla aunque con menor frecuencia.
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NO TIENE DESNUTRICION (verde)
Si el nio no clasifica en la hilera roja o amarillas y no tiene otros signos de desnutricin, clasifquelo como NO TIENE DESNUTRICIN. Siempre evale la alimentacin. Aconseje a la madre sobre el tipo de alimentacin de acuerdo con las recomendaciones del recuadro ALIMENTOS del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE.
Las recomendaciones de suplementacin de hierro se observan en el cuadro siguiente. Deber considerar siempre la cantidad de hierro que recibe el nio cuando es alimentado con leche fortificada (generalmente luego de los 7 meses de vida), para que entre la suplementacin y la leche reciba el aporte total de hierro recomendado.
Cuadro 27: Recomendaciones sobre la suplementacin de hierro en el nio GRUPO DOSIS DURACION Nios con bajo peso al nacer 2 mg/Kg por da Desde los 2 meses a los 24 meses, an aquellos alimentados con lactancia materna exclusiva Desnutridos Grado I 2 mg/Kg por da 3 meses* Desnutridos Grados II y III 25 mg/da (+ 0.4 mg de cido flico por da) 3 meses* Anmicos diagnosticados 25 mg por da 3 meses* Nios que no reciben leche fortificada
2 mg/Kg por da Desde los 4 hasta los 12 meses, mnimo. * Luego continuar con leche fortificada y/o suplementos en dosis de 2 mg/Kg da.
Los nios eutrficos, de peso adecuado y normal al nacimiento que consumen a partir de los 6 meses leche fortificada, generalmente, no requieren suplementos de hierro. Por otro lado, en aquellas zonas con alta prevalencia de anemia es conveniente suplementarlos para estar seguros de que todos los nios reciban 2mg/Kg/da de hierro. En el Ejemplo 16, usted podr observar como se anotan y circulan los sntomas y signos al verificar si hay desnutricin o anemia.
Ejemplo 16:. Antonio tiene 9 meses, pesa 5 Kg y mide 68 cms. La temperatura corporal es de 36,8 C. Lleg al servicio de salud porque sus padres estn preocupados por su diarrea. No tiene signos generales de peligro. No presenta tos o dificultad respiratoria. Ha tenido diarrea desde hace 5 das y fue clasificado como DESHIDRATACIN LEVE. No tiene fiebre, problemas de odo ni de garganta.
A continuacin el profesional de salud verific la presencia de signos de desnutricin y anemia. El nio no tiene emaciacin visible grave. Presenta palidez palmar leve. No tiene edema en ambos pies. El trabajador de salud us el grfico de peso para edad a fin de determinar el punto de entrecruzamiento del peso de Antonio con su edad.
Los pasos que sigui el profesional de salud, fueron: 1. Utiliz las tablas de Peso/Edad. Anot 40 % en el lugar correspondiente, y circul el item peso muy bajo para la edad. 2. Luego observando el Cuadro de Procedimientos clasific a Antonio como DESNUTRICIN GRAVE.
En el ejemplo 16 se muestra como el profesional de salud anot los datos en la parte superior del Formulario de Registro de Atencin de Antonio y en los correspondientes recuadros para Verificar si tiene Desnutricin o Anemia.
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Ejemplo 16: Formulario de registro para Desnutricin y anemia. FORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO de 2 MESES A 5 AOS DE EDAD Nombre::_Antonio___ Edad__9 meses_ Peso:__5 Kg_ Talla: 68 cmS___ Temperatura axilar:__36,8___C PREGUNTAR: qu problemas tiene el nio?_DIARREA__ Visita Inicial? _- Visita de seguimiento: EVALUAR (Encerrar en un crculo todos los signos presentes CLASIFICAR
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICION O ANEMIA
Determinar: Peso muy bajo para la edad o para la talla. El peso para la edad__-40 Mire las palmas de la manos
El peso para la talla____ Palidez grave? un poco de palidez? DESNUTRICION Verificar si hay edema Signos de edema. GRAVE Peso bajo para la edad o para la talla GRADO III Peso algo bajo para la edad o la talla
Peso normal para la edad o para la talla
7. VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION DEL NIO
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN
EDAD VACUNA VACUNA VACUNAS CRONOGRAMA DE VACUNACION Nacimiento 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses Hepatitis B-0 Hepatitis B-1
En todos los nios enfermos pregunte a la madre cul es el problema del nio, verifique si existen signos de peligro general, pregunte si tiene tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas de odo o garganta, compruebe si tiene desnutricin o anemia, y siempre: VERIFIQUE SUS ANTECEDENTES DE VACUNACION En todo nio que consulta para un control de salud: VERIFIQUE SUS ANTECEDENTES DE VACUNACION Evaluar la alimentacin y VERIFICAR si existen otros problemas DECIDA si el nio necesita ser vacunado en esta consulta (hoy), o si la madre debe regresar a vacunarlo otro da. Nota: Recuerde que no existe ninguna contraindicacin para vacunar al nio enfermo, cuando el nio est en condiciones de irse a su casa Normas Nacionales de Vacunacin. Argentina Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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En todos los nios, sanos o enfermos, revise sus antecedentes de inmunizacin. Han recibido todas las vacunas recomendadas? Necesitan alguna vacuna ahora?
4 UTILIZAR EL CALENDARIO DE VACUNACION RECOMENDADO
Puede ser til tener el mismo a mano, y EVALUAR Y CLASIFICAR el estado de cumplimiento del mismo.
Administre la vacuna recomendada cuando el nio tenga la edad adecuada para esa dosis. Si el nio recibe una vacuna, mucho antes de la edad recomendada, su respuesta antignica puede no ser suficiente y no quedar adecuadamente protegido de la enfermedad contra la cual se vacun. Por otra parte, cuando el nio no recibe la vacuna a la edad recomendada, corre mayor riesgo de contraer la enfermedad.
En situaciones especiales, como por ejemplo la epidemia de sarampin, puede ser necesario indicar o aplicar una dosis precoz y extra de vacuna antisarampionosa a los 6 meses de vida. Esta dosis resulta necesaria porque la morbilidad y mortalidad del *sarampin en menores de 9 meses de vida es alta (ms de 15% de casos y muertes). Luego, ser necesario continuar con las dosis indicadas en el calendario de vacunacin. Estas medidas tambin pueden ser recomendadas en aquellos nios con alto riesgo de enfermar, como los que viven en campamentos de refugiados, lactantes hospitalizados, los afectados por desastres o en los casos de brotes epidmicos.
Todos los nios deben recibir las vacunas recomendadas en el calendario nacional. Si el nio no hubiese sido vacunado, adminstrele las vacunas necesarias en cualquier momento cuando lo traigan a una consulta mdica, y entre ste y el siguiente esquema de vacunacin debe dejar pasar por lo menos 4 semanas. Si ha habido discontinuidad o abandono no es necesario reiniciar el plan de vacunacin, continelo.
4 OBSERVAR las contraindicaciones para la vacunacin No est contraindicado vacunar al nio cuando padece una enfermedad de poca gravedad. No vacunar a estos nios es una prctica inadecuada porque retarda la vacunacin y los nios quedan expuestos a contraer sarampin, poliomielitis, difteria, coqueluche, ttanos, tuberculosis, etc. Es importante vacunar a los nios enfermos y desnutridos. Actualmente, las vacunas estn contraindicadas solamente en las siguientes situaciones:
+ BCG: no se debe aplicar al nio que se sabe que tiene SIDA + Triple: no debe aplicarse en: o aquellos nios que necesitan la 2da o 3ra dosis, y que hayan presentado convulsiones en los 3 das posteriores a la dosis ms reciente. o En los nios con convulsiones recurrentes u otra enfermedad neurolgica activa del sistema nervioso central.
No est contraindicado vacunar a un nio enfermo que est lo suficientemente bien como para irse a su casa.
Si se va a derivar al nio a un hospital de referencia, no inmunice al nio antes de referirlo. El personal de ese hospital deber tomar la decisin final. Esto evitar retrasar su derivacin.
Los nios con diarrea que recibieron una dosis de vacuna Sabn, debern volver para recibir una dosis extra de la misma. No se tendr en cuenta la dosis que recibi cuando estaba con diarrea.
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Aconseje a la madre que se asegure que los dems nios de la familia estn vacunados. De ser necesario, administre a la madre la vacuna antitetnica.
7.1 COMO DECIDIR SI UN NIO NECESITA VACUNARSE DURANTE LA CONSULTA
Con respecto a la vacunacin, podran presentarse varias situaciones: que el nio necesitase ser vacunado durante esta consulta, que estuviese indicado citarlo para su vacunacin en otro momento, o que deba ser derivado al hospital de referencia por su patologa. En este ltimo caso es prudente no vacunarlo y enviar una nota, donde adems de su motivo de derivacin, se aclare la vacuna que necesita recibir posteriormente.
4 PREGUNTAR a la madre si el nio tiene carn de vacunacin. Dependiendo de si la madre trajo o no el carn de vacunacin, usted elegir los pasos a seguir, que se detallan en el siguiente cuadro.
SI TRAJO CARNE SI NO TRAJO CARNE Pdale que se lo muestre.
Compare el esquema de vacunacin del nio con el calendario de vacunacin recomendado en ese momento. Decida si el nio tiene todas las inmunizaciones recomendadas para su edad. En el formulario de registro, tilde todas las vacunas que el nio ya ha recibido. Escriba la fecha en la que recibi la ms reciente. Rodee con un crculo (circule) la o las vacunas que debe recibir en esta consulta. Si el nio no necesita ser derivado al hospital de referencia, explquele a la madre que el nio necesita recibir la o las vacunas durante esta consulta.
Pdale a la madre que le diga qu vacunas recibi el nio.
Considere, a su juicio si la madre le ha dado una informacin fidedigna. Si tiene dudas inmunice al nio con las vacunas necesarias. Entrguele un carnet de vacunacin a la madre y pdale que lo traiga cada vez que acuda con el nio a un servicio de salud. Comunquele a la madre que el carnet de vacunacin es como un documento, y no puede ser retenido en ninguna circunstancia.
En el ejemplo le mostramos como tildar y circular en un Formulario de Registro. Por razones prcticas expondremos el caso clnico y a continuacin usted ver el cmo se complet el Formulario de Registro para verificar el estado de inmunizacin.
Ejemplo 17: Ramn tiene 6 meses de edad pesa 6,5 Kg y tiene una talla de 59 cm. No presenta signos generales de peligro. Su estado se clasific como DIARREA SIN DESHIRATACION. Sus antecedentes de vacunacin indican: BCG, Hepatitis B-0, hepatitis B-1, DPT-1 DPT-2, Hib-1, Hib- 2, Sabin-1 y Sabin 2.
Los datos quedarn registrados como se observan en el Ejemplo 14.-
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Ejemplo 17: Formulario de Registro para antecedentes de vacunacin ATENCION DEL NIO ENFERMO DE 2 MESES A 5 AOS Fecha: ________________ Nombre: Ramn Edad: 6 meses Peso: 6,5 Kg Talla: 59 cms Temperatura: 36 5 C Preguntar Qu problemas tiene el nio? Diarrea ___ Initial Visit? _- Follow-up Visit?__ EVALUAR (encerrar en un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN (marcar con un crculo las vacunas que se le darn hoy)
__-__ ________-____ _____-________ ______________ Volver para la prxima vacuna el BCG epatitis B-1 Hepatitis B-2 Hepatitis B-3
En el formulario se puede observar como se tildaron ( ) las vacunas que Ramn tiene aplicadas y como se circularon las que se les dar en esta visita. A su vez, sobre el lado derecho se anota la prxima vacuna que recibir y la fecha en que se la deben aplicar.
8. EVALUAR OTROS PROBLEMAS
El cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio presenta, es decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un nio enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. Reconozca y trate cualquier otro problema de acuerdo con su preparacin, experiencia y criterio clnico. Refiera al nio al hospital cuando tenga algn problema que usted no pueda tratar en su servicio de salud. En TODOS los nios enfermos: preguntar a la madre por el problema del nio, verifique si hay signos generales de peligro. Pregunte si tiene tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas de odo y garganta, verifique si tiene desnutricin, evale la alimentacin y el estado de inmunizacin, y EVALE SI TIENE OTROS PROBLEMAS + TRATE cualquier otro problema de acuerdo a su experiencia, preparacin y criterio mdico. + REFIERA al nio al hospital ante cualquier problema que Ud. no pueda resolver en su servicio de salud. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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El ltimo recuadro EVALUAR Y CLASIFICAR tiene una advertencia muy importante:
+ CUANDO UN NIO PRESENTE CUALQUIER SIGNO GENERAL DE PELIGRO, usted debe cerciorarse de que haya recibido la primera dosis del antibitico apropiado (si para llegar al hospital le tomar ms de 5 horas), as como cualquier otro tratamiento de urgencia. Excepcin: Cuando los signos generales de peligro puedan resolverse con la rehidratacin indicada en el Plan C, no ser necesario referir al nio con deshidratacin.
Un nio puede presentar un signo general de peligro, pero tal vez no tenga una clasificacin grave para ninguno de los sntomas principales (Ej: problemas quirrgicos, traumatismo, quemadura, etc). Esta nota le recuerda que TODOS los nios con algn signo general de peligro necesitan tratamiento de urgencia y referencia a un hospital.
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Captulo 3
Determinar el tratamiento y tratar a los nios de 2 meses a 4 aos de edad Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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En el captulo anterior usted aprendi a evaluar y clasificar la enfermedad del nio enfermo de 2 meses a 4 aos. Ahora aprender a determinar los tratamientos necesarios para ese nio. .
OBJETIVOS
Esperamos que al finalizar la lectura de este captulo usted sea capaz de:
Utilizar adecuadamente el cuadro de procedimientos para determinar los tratamientos y tratar al nio.
Valorar la importancia de la estrategia AIEPI e incluir sistemticamente sus procedimientos en la atencin del nio, para:
o determinar si el nio debe ser REFERIDO URGENTEMENTE al hospital, cules son las mejores formas de derivacin y cmo escribir una nota de referencia al profesional del establecimiento que lo va a recibir.
o determinar los tratamientos previos a la referencia que se deben administrar al nio y adquirir las prcticas y habilidades para realizarlos.
o Determinar los tratamientos ambulatorios que necesita el nio y ensear a la madre a administrarlos.
o Incorporar en cada consulta la sistemtica de explicar a la madre adecuadamente cada procedimiento que se le indique al nio, y utilizar durante las prcticas buenas tcnicas de comunicacin para:
Explicar sobre los beneficios de los tratamientos que se indicaron a su hijo y la importancia de la referencia en caso de necesidad de la misma Adquirir la habilidad de averiguar y resolver los temores o problemas que tiene la madre y que puedan entorpecer el tratamiento. Ensear a la madre y dejarla que adquiera las prcticas y habilidades necesarias para administrar a su hijo en forma correcta el tratamiento en el hogar y asegurarnos una buena adhesin al tratamiento. Asegurarse de que la madre del nio que se va a referir quiere y puede llevar a su hijo al hospital. Ensear a la madre cules son los signos que si aparecen en su hijo la harn demandar una consulta mdica con urgencia y/o cuando debe volver a una consulta de seguimiento. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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CMO DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA EL NIO?
Usted ha aprendido, en las secciones anteriores, a evaluar y clasificar la enfermedad o enfermedades de los nios de 2 meses a 4 aos. El prximo paso es DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS NECESARIOS para el nio. En este apartado se incluyen todas las decisiones que usted deber indicar para el adecuado manejo mdico del nio, como ser:
referencia urgente a un hospital tratamientos previos a la referencia tratamientos a administrar durante el trayecto al hospital tratamientos para realizar en la casa, cuidados adecuados en el hogar citacin para atencin de reevaluacin y seguimiento de la enfermedad cmo ensear a la madre los signos por los cules deber regresar con urgencia al centro de salud.
En esta seccin se desarrollarn los contenidos de la columna DETERMINAR TRATAMIENTO y TRATAR de la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR, del cuadro de procedimientos (vea cuadro 30).
Cuadro 30: Flujograma de decisiones para determinar tratamiento
EVALE a TODOS los nios de 2 meses a 4 aos de edad. CLASIFIQUE sus enfermedades segn los cuadros de clasificacin apropiados, y entonces DETERMINE SI NECESITA REFERENCIA URGENTE SI. Necesita referenecia NO. No necesita referencia urgente PROPORCIONE Atencin de Reevaluacin y Seguimiento cuando el nio regresa al servicio de salud y, de ser necesario, reevale al nio para identificar nuevos problemas ADMINISTRE el o los tratamientos identificados previos a la referencia DETERMINE el o los tratamientos de urgencia que se deben administrar previos a la referencia REFIERA al nio al hospital DETERMINE el los tratamientos para los nios que no necesitan referencia urgente TRATE al nio ACONSEJE a la madre o a la persona a cargo, sobre el tipo de alimentacin, los lquidos a administrar durante la enfermedad y aconsjela sobre cundo regresar para una consulta de seguimiento de urgencia ante la aparicin de signos de gravedad ENSEELE a la persona a cargo del nio cmo administrar el los tratamientos indicados en la casa Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Cuando el nio presenta una sola clasificacin resulta muy fcil determinar su tratamiento. Sin embargo, frecuentemente, los nios enfermos presentan ms de una clasificacin (por ejemplo puede tener NEUMONA y OTITIS MEDIA AGUDA) y por lo tanto el profesional deber observar ms de un cuadro para EVALUAR Y CLASIFICAR sus enfermedades y determinar el los tratamientos que le correspondan. En algunas situaciones el los tratamientos a indicar son los mismos, como por ejemplo es el mismo antibitico a administrar en el caso de neumona y otitis media agua. Por el contrario, existen otros nios que segn sus clasificaciones pueden necesitar de tratamientos diferentes. Por estos motivos, resulta de gran ayuda la clasificacin por colores segn gravedad que incorpora la estrategia AIEPI, a saber:
Por el color de las filas, usted podr identificar rpidamente el tipo de tratamiento:
Cuadro 31: Cuadro de clasificacin segn condicin de gravedad del nio + Clasificacin en hilera roja: significa que el nio necesita atencin urgente y referencia a un hospital centro de mayor complejidad para recibir atencin especializada. Es una clasificacin grave. + Clasificacin en hilera amarilla: significa que el nio necesita tratamiento con un medicamento apropiado por va oral otros tipos de tratamientos. Este item incluye cmo ensear a la madre a administrar la medicacin por va oral, cmo tratar las infecciones localizadas en su casa, cmo aconsejar sobre los cuidados adecuados del nio en el hogar y cmo ensearle a adquirir las prcticas y habilidades necesarias para regresar al control a una consulta de urgencia ante la aparicin de signos de agravamiento de la enfermedad en su hijo. + Clasificacin en hilera verde: significa que el nio no necesita de un tratamiento mdico especfico (ej. antibiticos). No obstante, incluye cmo aconsejar a la madre sobre los cuidados en el hogar (alimentacin, administracin de lquidos, etc) y cmo indicarle cuando volver para control y cundo volver con urgencia ante signos que indiquen desmejoramiento de su hijo. Cuando un nio clasifica en 2 o ms lugares, usted deber observar adecuadamente los recuadros de DETERMINAR TRATAMIENTO, para ver cules son los tratamientos que deber indicar. A su vez deber verificar cules son los tratamientos iguales para ambas clasificaciones y cules son diferentes. Recuerde que cuantos menos medicamentos deba indicar a la madre para su administracin al nio mejor va a ser su adhesin al tratamiento, es decir, ella cumplir mucho mejor nuestras indicaciones.
En resumen, usted puede enfrentarse a diversas situaciones ante un nio enfermo y los tratamientos a indicar dependern de su clasificacin. La primera decisin corresponde a DETERMINAR (identificar) el tratamiento y la segunda TRATAR al nio. Ambos conceptos estn muy unidos, por lo cual hemos decidido abordarlos en forma conjunta en este captulo. El profesional de salud, en primer lugar deber reconocer las diferentes situaciones al DETERMINAR TRATAMIENTO (vea cuadro 32) y que acciones se involucran en cada una.
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Cuadro 32: Tipos de tratamientos Tipos de Tratamientos que se describen en DETERMINAR TRATAMIENTO Necesita REFERENCIA URGENTE 4 Referir por clasificacin grave 4 Referir por presencia de signos generales de peligro y ninguna otra clasificacin. 4 Referir por otros problemas graves
Significa que se debe referir inmediatamente al nio luego de estabilizarlo y administrarle el o los tratamientos previos que fueran necesarios. Necesita tratamiento previo a la REFERENCIA URGENTE 4 Administrar un antibitico apropiado 4 Suministrar solucin de S.R.O. a la madre, para que pueda ofrecerle sorbos frecuentes al nio durante el trayecto al hospital. 4 Prevenir la hipoglucemia 4 Administrar broncodilatadores 4 Tratar la fiebre o el dolor de odo Cuando un nio necesita ser referido de urgencia al hospital, se deben determinar el los tratamientos ms urgentes y los que deben administrarse rpidamente antes de la referencia. AIEPI recomienda en cada clasificacin los tratamientos ms adecuados para prevenir el desarrollo de enfermedades graves, la muerte sus secuelas. REFERENCIA NO URGENTE al hospital (para evaluacin) Significa que el nio deber ir al hospital, pero no en forma urgente. Es una referencia no urgente para la evaluacin del nio por especialistas. No necesita referencia urgente 4 Administrar un antibitico por va oral 4 Administrar hierro 4 Administrar mebendazol/tinidazol 4 Tratar las infecciones localizadas Corresponde a todos los tratamientos que se deben dar al nio segn su clasificacin y que no requiere referencia urgente a un hospital. Cuando regresar de inmediato
Significa que usted deber ensearle a la madre los signos clnicos ante los cuales debe retornar inmediatamente al centro de salud para que su hijo reciba atencin mdica. Visita de seguimiento
En ella usted podr ver la evolucin del nio con el tratamiento que se le indic. A su vez le permitir evaluar otros problemas y referir a un hospital en caso de que haya empeorado.
A continuacin, desarrollaremos cada uno de los tems mencionados para DETERMINAR TRATAMIENTO y en forma conjunta abordaremos el tratamiento que AIEPI recomienda para nios de 2 meses a 4 aos de edad.
1. REFERENCIA URGENTE
1.1 DETERMINAR SI EL NIO NECESITA SER REFERIDO URGENTEMENTE AL HOSPITAL
Varias clasificaciones de enfermedad determinan la necesidad de referencia urgente. Observe las hileras rojas del Cuadro de Procedimiento EVALUAR Y CLASIFICAR, ya que las mismas requieren referencia urgente en los nios de 2 meses a 4 aos de edad. Las mismas, en forma resumida, se detallan en el siguiente cuadro.
REFERENCIA URGENTE Tratamiento previo a la Referencia Urgente Referencia no urgente para evaluacin No necesita REFERENCIA Cuando regresar de inmediato Visita de seguimiento
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Cuadro 33: Clasificaciones graves de los Cuadros de Procedimientos (hilera roja) que requieren REFERENCIA URGENTE
NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE DESHIDRATACIN GRAVE DIARREA PERSISTENTE GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE MASTOIDITIS DESNUTRICIN GRAVE GRADO III
En la columna de tratamiento para las clasificaciones graves se incluye una instruccin: Referir urgentemente al hospital. Esto significa que se debe referir inmediatamente al nio luego de estabilizarlo y administrarle el o los tratamientos previos que fueran necesarios. No intente administrar tratamientos que retarden innecesariamente su derivacin, principalmente en los lactantes pequeos. Existen dos excepciones y son:
+ DESHIDRATACION GRAVE: donde usted puede mantener y tratar al nio mayor de 2 meses de vida con una nica clasificacin como DESHIDRATACIN GRAVE siempre que su servicio de salud tenga los recursos y la capacidad para administrar dicho tratamiento. En este caso usted debe administrar el Plan C, (del Cuadro de Procedimientos, fascculo anexo al manual) y de acuerdo a la evolucin deber decidir si debe o no derivar al nio al hospital. Frecuentemente, luego de la administracin del Plan C, el nio ya no tendra que estar en esta clasificacin.
+ DIARREA PERSISTENTE GRAVE: en nios mayores de 2 meses de edad la instruccin es sencillamente Referir al hospital. En esta clasificacin usted deber tratar al nio antes y durante su traslado. Significa que la referencia al hospital es necesario pero no urgente. Es decir, usted tendr tiempo para determinar todos los tratamientos que fueran necesarios y administrar aquellos que resultaren imprescindibles antes de referirlo.
Tambin deber tomar en cuenta otros datos:
PRESENCIA DE SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN EL NIO: Generalmente estos nios encuadran en alguna de las clasificaciones graves de los sntomas principales de AIEPI. Sin embargo, en casos excepcionales los nios pueden presentar signos generales de peligro sin que encuadren en una de las clasificaciones graves mencionadas. Debido a ello es que debe cerciorarse de que el nio que presente cualquier signo general de peligro sea REFERIDO, despus de recibir el tratamiento adecuado previo a la referencia as como la primera dosis del antibitico apropiado cuando el hospital estuviese a ms de 5 horas de trayecto desde su centro de salud
PRESENCIA DE OTROS PROBLEMAS GRAVES: en los cuadros EVALUAR Y CLASIFICAR del Cuadro de Procedimientos de AIEPI no figuran todos los motivos por los cules puedan ser trados los nios a la consulta mdica (abdomen agudo, etc.). Por lo tanto usted debera preguntarse siempre: Tiene el nio algn otro problema grave que no pueda tratarse en mi servicio? Si usted no puede tratar ese problema en el centro de salud, debe referir al nio al hospital.
1. 2 CMO REFERIR URGENTEMENTE AL NIO AL HOSPITAL?
Siempre advierta la indicacin Refirase URGENTEMENTE al hospital". Significa que hay que referir al nio en forma urgente al hospital, inmediatamente despus de administrarle los tratamientos de preferencia. Se entiende por hospital a todo establecimiento de salud con insumos, especialistas y camas para internacin de los nios enfermos. Si usted trabaja en un hospital, el trmino referir al nio al hospital significa hospitalizarlo en su propio establecimiento. Siempre debe referir al nio
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cuando usted considere que est estabilizado, es decir est en condiciones de soportar el traslado al hospital y que recibir en dicho lugar un mejor tratamiento.
Cuando no existen hospitales en su rea, probablemente usted tendr que tomar decisiones diferentes a las descriptas en esta seccin.
A continuacin se desarrollarn los pasos recomendados para derivar al nio en forma adecuada al hospital:
1) Explquele a la madre por qu el nio necesita ser derivado para recibir tratamiento en el hospital. Siempre intente obtener el consentimiento materno para referir al nio. Si ella le dice que no quiere que vaya al hospital o no quiere llevarlo al mismo, identifique cules son sus razones, aydela a calmar sus temores e intente resolver las otras dificultades que pueda tener. En el cuadro 34 puede observar algunos de los principales temores maternos y las formas en que usted puede ayudarlos a resolver.
Cuadro 34: Principales temores maternos referidos ante la situacin de derivacin urgente al hospital y posibles formas de resolverlo por el profesional de salud
Ella piensa que en los hospitales se mueren las personas y teme que su hijo tambin muera. Tranquilcela dicindole que el hospital tiene mdicos, insumos y equipos que pueden ayudar muchsimo a su hijo. Ella piensa que el hospital no lo ayudar a su hijo. Explquele qu es lo que le harn en el hospital y cmo ese tratamiento ayudar a su hijo. Averige cul es la razn por la que la madre no quiere llevarlo que sea referido el nio al hospital Siempre calme los temores de la madre y aydela a resolver sus problemas Ella dice que no puede dejar su casa sola porque tiene otros hijos que atender, porque la necesitan para los quehaceres agrcolas o porque puede perder su trabajo. Formlele preguntas y sugerencias acerca de quin podra ayudarla. Por ejemplo, pregntele si su marido, hermana o madre la podran ayudar con sus otros hijos o con las comidas mientras ella est afuera de su hogar. No tiene dinero para pagar el transporte para ir al hospital, los medicamentos o su propia comida durante la estada en el mismo. Analice junto con la madre cmo puede viajar al hospital. En caso necesario aydele a hacer los arreglos necesarios para el transporte. Dgale que en los hospitales no tiene que pagar y que el tratamiento es gratuito. Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver todos sus problemas y no pueda conseguir que vaya al hospital. No obstante, siempre se debe hacer todo que sea posible para ayudarla PRINCIPALES TEMORES MATERNOS POSIBLES FORMAS DE RESOLUCION Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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2) Converse con la madre sobre la manera en que puede llegar al hospital. Este tem es importante cuando su centro de salud no cuente con normas de derivacin y transporte un vehculo adecuado para derivar al nio al hospital. Si usted cuenta con transporte y normas oficiales para derivacin siga sus indicaciones.
3) Escriba una nota (nota de referencia) para que la madre la presente en el hospital. Dgale que le entregue dicha nota al profesional que la reciba. En ella deber anotar: a. El nombre y la edad del nio. b. La fecha y la hora de referencia. c. La descripcin de los problemas del nio. d. La razn de la referencia (sntomas y signos de la clasificacin grave). e. El tratamiento que usted le haya administrado previo a su referencia. f. Cualquier otra informacin que usted considere necesaria que el profesional del hospital deba conocer, como por ejemplo el tratamiento inicial de la enfermedad o las vacunas que se necesitarn dar, o el nmero de telfono de su centro de salud para que puedan comunicarse con usted desde el centro de referencia. g. Su apellido y nombre y el de su centro de salud. h. Entrguele a la madre todos los suministros e instrucciones necesarios para que pueda atender a su hijo durante el trayecto hacia el hospital.
Si el hospital est alejado, entrguele algunas dosis adicionales del antibitico que necesite administrar al nio y explquele cmo y cundo se las debe dar (vea cuadro de dosificacin del cuadro TRATAR). Si usted piensa que la madre no ir al hospital, entrguele un tratamiento completo de antibiticos y enseselo a administrar. Si en su centro de salud existen normas de derivacin, DEBE aplicar las mismas. Explquele cmo mantener abrigado al nio pequeo durante el viaje. Aconsjele que lo siga amamantando, si es que el nio toma pecho. Si el nio tiene deshidratacin leve o grave y puede beber, entrguele solucin de S.R.O. (vea cuadro de procedimientos, fascculo anexo al manual), para que el nio lo beba con frecuencia durante el trayecto al hospital.
2. DETERMINAR EL TRATAMIENTO QUE DEBERA DARSE PREVIO A LA REFERENCIA URGENTE
Cuando un nio necesita ser referido de urgencia al hospital, se deben determinar los tratamientos ms urgentes y los que deben administrarse rpidamente antes de la referencia. Ocasionalmente, usted puede tener que administrar la primera dosis de determinados medicamentos antes de referir al nio al hospital. A continuacin se desarrollan los tratamientos de urgencia que podran tener que darse previo a la referencia.
AIEPI recomienda en cada clasificacin los tratamientos ms adecuados para prevenir el desarrollo de enfermedades ms graves, la muerte sus secuelas. Por ejemplo: un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE puede tener, entre otras patologas, meningitis o septicemia, por lo cual AIEPI incorpora dentro de sus tratamientos a aquellas drogas seleccionadas por su capacidad de actuar sobre la mayor cantidad de agentes patgenos productores de las mismas y las medidas ms apropiadas para la estabilizacin del paciente antes de su derivacin.
Los tratamientos urgentes previos a la referencia se enumeran en el cuadro 35
REFERENCIA URGENTE Tratamiento previo a la Referencia Urgente Referencia no urgente para evaluacin No necesita REFERENCIA Cuando regresar de inmediato Visita de seguimiento Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Cuadro 35: Tratamientos de urgencia previos a la referencia en nios de 2 meses a 4 aos de edad Administrar un antibitico apropiado Suministrar solucin de S.R.O. a la madre, para que pueda ofrecerle sorbos frecuentes al nio durante el trayecto al hospital. Prevenir la hipoglucemia Administrar broncodilatadores Tratar la fiebre o el dolor de odo Ciertos tratamientos son urgentes porque pueden prevenir las complicaciones graves como septicemia, meningitis o hipoglucemia. Los dems tratamientos enumerados tambin son necesarios ya que previenen el empeoramiento de la enfermedad. No postergue la referencia del nio al hospital con el fin de administrarle tratamientos que no son urgentes, como la administracin de sulfato ferroso por va oral. Si el esquema de vacunas del nio no est completo, no inmunice antes de referir al nio al hospital. Deje que el personal del hospital determine cuando recomendrselas. De esta forma evitar demorar la partida del nio hacia el hospital.
Los tratamientos que debe recibir el nio de acuerdo a su clasificacin siempre debe anotarlos en el reverso del formulario de registro de atencin. Recuerde plegar el formulario de registro hacia el lado reverso, de manera que pueda observar el item TRATAR (reverso del formulario) y CLASIFICAR (frente del formulario que fue plegado hacia el reverso). Anote, los tratamientos urgentes previos a la referencia en el mismo (vea ejemplo 18)
Ejemplo 18: Parte superior del reverso del formulario de registro de casos, donde se anotarn los tratamiento urgentes previos a la referencia
2 meses a 5 aos
Kg:___10_ Talla:_97__ Temperatura _38_C
inicial de seguimiento__ CLASIFICAR Presenta algn signo general de peligro?
TRATAR S __ No ___ Recuerde referir a todo nio que presente por lo menos un signo de Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificacin
peligro aunque no encuadre en otra clasificacin grave
NEUMONIA GRAVE O Primera dosis de antibitico para neumona
ENFERMEDAD FEBRIL Referir urgentemente al hospital MUY GRAVE
A continuacin se detallan algunos de los tratamientos que pueden tener que indicarse previo a la referencia y que estn listados en los Cuadros de Procedimientos. 2.1 CMO ADMINISTRAR EL O LOS TRATAMIENTOS URGENTES PREVIOS A LA REFERENCIA?
ADMINISTRAR UN ANTIBITICO INTRAMUSCULAR: Frecuentemente, los nios que necesitan que se les aplique la primera dosis de un antibitico apropiado en el centro de salud son aquellos que deben ser derivados urgentemente al hospital, cuyo traslado insumir ms de 5 horas y presentan signos generales de peligro, es decir:
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no es capaz de amamantarse o de beber vomita todo tiene convulsiones est letrgico o inconsciente,
Estos nios no pueden tomar antibiticos por va oral y necesitan recibir, antes de la derivacin al hospital, una dosis nica de ampicilina o penicilina intramuscular. Utilice el Cuadro de Procedimientos (fascculo adjunto al manual) para determinar la dosis del antibitico a administrar segn el peso la edad del nio.
En cuadro 36 usted podr visualizar la dosis y frecuencia de la ampicilina y en el cuadro 37 la de penicilina. En los nios clasificados como FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SUPURADA y en los cuales haya determinado el tratamiento con Penicilina Benzatnica, usted deber aplicarle la primera dosis en su servicio de salud.
Cuadro 36: AMPICILINA (Dosis y Frecuencia de administracin) ADMINISTRAR UN ANTIBITICO POR VA INTRAMUSCULAR Para nios que deben REFERIRSE URGENTEMENTE al hospital, que tardarn ms de 5 horas en llegar y que no pueden tomar un antibitico por va oral. Dar la primera dosis y referir urgentemente al hospital. + Cuando NO ES POSIBLE REFERIR AL NIO: Repetir la dosis de Ampicilina cada 6 horas durante 7-10 das o hasta que sea posible la referencia
EDAD o PESO DEL NIO AMPICILINA 100 mg/K/da Ampolla de 1 g dilur en 10 ml
2 meses a 4 meses (4 - 6 kg) 150 mg (1,5 ml) 4 meses a 11 meses (7 - 10 kg) 300 mg (3 ml) 1 a 2 aos (11 - 14 kg) 400 mg (4 ml) 3 a 4 aos (15 - 19 kg) 500 mg (5 ml)
Cuadro 37: PENICILINA BENZATINICA (dosis y frecuencia)
Frecuencia para administrar Ampicilina cuando no se logra derivar Para un nio de 4 meses a 11 meses (7- 10 Kg), la dosis es de 3 ml, es decir 300 mg PENICILINA BENZATINICA PENICILINA BENZATINICA 1 SOLA DOSIS INTRAMUSCULAR < 5 aos (< 30 Kg)......... 600.000 UI > 5 aos (> 30 Kg)......... 1.200.000 UI En caso de alergia, administre eritromicina oral En los menores de 3 aos y luego de evaluar la posibilidad del cumplimiento del tratamiento: PENICILINA: 50.000 UI/Kg/da, cada 12 horas (dos dosis diarias, 10 cc por cada 10 Kg de peso). Va oral. Durante 10 das. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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PROCEDIMIENTO PARA ADMINISTRAR INYECCIONES INTRAMUSCULARES
Las siguientes acciones corresponden a los pasos que usted deber desarrollar para administrar correctamente un antibitico intramuscular:
1. Explique a la madre la razn por la cual se le administrar un antibitico a su hijo. 2. Determine la dosis acorde al peso del nio y la frecuencia de administracin cuando correspondiere segn el Cuadro de Procedimientos. Asegrese de haber ledo correctamente los cuadros de procedimientos y del frasco de antibiticos que usted tenga en su servicio (concentracin de la ampolla). 3. Mezcle agitando cuidadosamente el frasco-ampolla luego de diluirlo con agua destilada. Fjese que la dilucin sea la correcta y mzclela hasta que el contenido sea claro. 4. Utilice jeringa y aguja estril descartables. Mida la dosis con exactitud. 5. Administre el medicamento al nio por va intramuscular. 6. Luego, refiera al nio urgentemente al hospital, siguiendo los pasos de la referencia urgente. 7. Cuando no pueda referir al nio, siga las instrucciones que figuran en el cuadro correspondiente de Administrar un antibitico por va oral.
2.2 EVITAR LA HIPOTERMIA E HIPOGLUCEMIA
El tratamiento previo a la referencia contempla la prevencin de la hipotermia e hipoglucemia en los nios ms pequeos. La temperatura del nio, sobre todo los menores de 2 meses de edad, puede descender muy rpidamente cuando no se lo abriga o se lo coloca en contacto piel a piel con su madre o bajo una lmpara de calor apropiada. La hipotermia puede producir dao cerebral e incluso la muerte del nio. La ingesta frecuente de alimentos es una parte importante de su tratamiento.
Contacto piel a piel: es muy til en el nio pequeo. Ponga al nio sobre el trax (entre los pechos) o el abdomen desnudo de la madre, y cubra a ambos con una frazada precalentada y ropa de abrigo. Si no usa el contacto piel a piel, cercirese de que el nio tenga la ropa puesta (incluyendo un gorro en la cabeza), cbralo con una manta abrigada y colquelo cerca de una lmpara de calor apropiada. Evite usar bolsas de agua caliente. Si le cubre la cabeza con un gorro reducir la prdida de calor. Toda vez que identifique hipotermia verifique si el nio tiene hipoglucemia. Cuando el paciente no se puede derivar, trate de mantenerlo siempre abrigado. Evite exponerlo al fro durante los exmenes clnicos, y pdale a la madre que le cambie los paales y ropa mojados para evitar que el nio se enfre por la humedad.
La glucemia disminuye ante la presencia de infecciones graves como meningitis y septicemia. Tambin puede ocurrir en nios que no han recibido alimentacin durante varias horas. La hipoglucemia puede producir dao cerebral irreversible.
Frecuentemente la hipoglucemia y la hipotermia estn asociadas y suelen ser signos de infeccin.
Si su servicio cuenta con tiras reactivas para medir la glucemia, utilcelas y cuantifique la misma. Se denomina hipoglucemia cuando la glucemia es inferior a 54 mg %. Cuando no tiene tiras reactivas, debe considerar que todos los nios desnutridos graves tienen hipoglucemia.
Para prevenir la hipoglucemia recomiende a la madre que amamante al nio durante el trayecto al hospital, siempre y cuando el nio pueda beber y est alimentndose con pecho. Tambin puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos para utilizar (soluciones glucosadas). Si el nio no puede tragar y usted est entrenado en la colocacin de
sondas nasogstricas, colquele una y adminstrele 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de leche de frmula), de solucin glucosada 5% o de agua potable con azcar (una cucharadita de las de t en un vaso de agua potable). Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Si el nio est deshidratado, puede beber y debe ser referido urgentemente al hospital, entrguele a la madre S.R.O. e indquele cmo administrarle sorbos frecuentes en el trayecto al mismo. Recuerde aconsejar que contine con la lactancia materna, ya que resulta beneficioso para el nio y evita la hipoglucemia.
2.3 TRATAR LAS SIBILANCIAS
Un nio con sibilancias requiere del uso de broncodilatores. Recuerde que luego de administrarlos debe volver a evaluar al nio. Los broncodilatadores actan con rapidez cuando se inhalan en forma de vapor, por lo cual se los denominan de accin rpida. Cuando el nio lo necesita, puede administrarle hasta 3 dosis cada 20 minutos.
El salbutamol es uno de los broncodilatadores ms comunes y efectivos, y puede administrarse con un nebulizador (Cuadro 38), con aerosol presurizado mediante una aerocmara.
Cuadro 38: Salbutamol (Dosis y frecuencia segn edad) SALBUTAMOL VIA INHALATORIA EDAD O PESO DEL NIO Dosis para NEBULIZAR (5mg/ml) (1 GOTA/ 2 kg) 2-11 meses (4-10 kg) 2-5 gotas 1 - 2 aos (10-15 kg) 5-8 gotas 2 4 aos (15 a 19 kg) 8-10 gotas
Salbutamol con aerosol presurizado: este es un frasco pequeo con una boquilla que se sostiene en la mano y que contiene salbutamol a presin con una vlvula atomizadota. El nio respira el vapor que expide el aerosol.
Uso de aerocmaras para administrar salbutamol: esta tcnica puede usarse para tratar a nios que no pueden usar una boquilla. La aerocmara acta como intermediario entre la boquilla y la boca del paciente. Pueden usarse las aerocmaras comerciales. Si no cuenta con dichas aerocmaras, puede preparar una de la siguiente forma: tome una botella plstica de un litro o un sachet de suero vaco, hgale una abertura pequea en uno de sus extremos para insertar la boquilla del aerosol presurizado y otra abertura ms grande en el otro extremo para colocar sobre la boca y la nariz del nio. Luego: 1. con el nio sentado, aplicar espaciador (sachet, botella, vaso, aerocmara) sobre la boca y la nariz. 2. agitar el aerosol presurizado y administrar 1 puff por el extremo que es para introducir la boquilla, cuente hasta 12 sin retirar la aerocmara y repita la operacin. No importa si el nio llora.
2.4 TRATAR LA FIEBRE
Dar paracetamol o ibuprofeno para bajar la fiebre alta (>38C) o para disminuir el dolor de odo. Los antitrmicos bajan la fiebre y alivian el dolor. Si el nio presenta estas situaciones, usted debe administrarle una dosis del antitrmico adecuado.
El cido acetilsaliclico no se recomienda como antitrmico de primera lnea porque se relaciona con la produccin de Sndrome de Reye (afeccin grave que afecta el hgado y el cerebro). Nunca lo administre en nios con varicela, dengue o enfermedades hemorrgicas.
Los medios fsicos como el bao o el lavado con una esponja embebida en agua tibia tambin pueden bajar la temperatura corporal mientras dura el procedimiento. Este es un mtodo de gran Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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utilidad cuando se quiere descender rpidamente la fiebre alta y hasta que el antitrmico produzca su efecto.
Debe recomendar a la madre que vista al nio con ropas ligeras, que lo mantenga en un ambiente templado y que le aumente la ingesta de lquidos.
Recuerde: si el nio tiene fiebre alta debe administrarle la primera dosis del antitrmico apropiado en su centro de salud. Cuando necesita referencia urgente, dervelo luego de haberle administrado el antitrmico. Cuando el nio tiene fiebre alta o dolor de odo y no necesita derivacin urgente, entrguele a la madre la suficiente cantidad de antitrmicos, ensele a administrarlo y dgale cundo deber suspenderlo.
La dosis y la frecuencia de administracin del paracetamol y del ibuprofeno se detallan en la Cuadro 39, y estn incorporados a los Cuadros de Procedimientos (fascculo anexo a este manual).
Cuadro 39: dosis y frecuencia del paracetamol y de ibuprofeno Cuadro: dosis y frecuencia de paracetamol y de ibuprofeno PARACETAMOL Dosis: 10- 15 mg/Kg/dosis cada 6 a 8 hs IBUPROFENO Dosis: 5-10 mg /K, va oral, c/ 6-8 hs (hasta mximo de 500 mg da) Peso (Kg) Gotas 5mg/gota Jarabe (120 mg=5 cc)
Comprimido 100 mg Jarabe (1 cc= 20 mg) Compr.200 mg Compr. 400 mg < 6 10 gotas 2 cc ----- 1,5 cc -- -- 6-10 16 gotas 2.5 cc compr. 2,5 cc --- 10-15 20 gotas 5 cc 1 compr. 3 cc --- 15-20 30 gotas 7.5 cc 1 compr. 5 cc 20-29 40 gotas 10 cc 2 compr. 6 cc
3. REFERENCIA NO URGENTE
A veces es necesario derivar a un nio enfermo al hospital, sin urgencia, para una evaluacin ms especializada. Estos nios no requieren REFERENCIA URGENTE, sino REFERENCIA NO URGENTE PARA EVALUACIN. Este tipo de derivacin resulta necesaria cuando el nio presenta tos con una evolucin de ms de 30 das, o tuvo fiebre por ms de 7 das. Entonces usted deber anotar en el reverso del formulario de registro de atencin: Refirase para evaluacin. Quiere decir que la madre lo debe llevar lo ms pronto posible al hospital para su evaluacin, pero no se trata de una derivacin urgente. SI el nio requiere cualquier otro tipo de tratamiento es necesario que se lo administre antes de referirlo,
REFERENCIA URGENTE Tratamiento previo a la Referencia Urgente Referencia no urgente para evaluacin No necesita REFERENCIA Cuando regresar de inmediato Visita de seguimiento Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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PROBLEMAS QUE REQUIEREN UNA EXPLICACIN ESPECIAL
La mayor parte de las instrucciones que aparecen en la columna DETERMINAR TRATAMIENTO de la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR del Cuadro de Procedimiento son claras y muy comprensibles. Sin embargo, existen algunas instrucciones que aconseja AIEPI, que requieren una explicacin adicional, como ser:
DESNUTRICIN MODERADA GRADO II: un nio con esta clasificacin deber comenzar el tratamiento para la anemia con sulfato ferroso. Si el nio tiene 2 aos o ms de edad y no ha recibido una dosis de mebendazol / tinidazol en los ltimos 6 meses, tambin deber recibir una dosis de mebendazol / tinidazol.
ANEMIA O MUY BAJO PESO: un nio que presente cualquier signo de anemia palidez palmar, deber comenzar el tratamiento para su anemia con sulfato ferroso.
4. DETERMINAR EL TRATAMIENTO PARA LOS NIOS QUE NO NECESITAN REFERENCIA AL HOSPITAL En la parte posterior del formulario de registro de atencin se deben anotar los tratamientos que le corresponden al nio segn su clasificacin y que usted observ en la columna DETERMINAR TRATAMIENTO. Solamente anote los tratamientos que le correspondan al nio enfermo segn su sus problemas. A veces, puede presentarse el caso de que usted deba indicar dos antibiticos diferentes porque el nio tiene 2 o ms clasificaciones (ej. un nio con neumona y con otra patologa por Shigella, por coprocultivo).
Usted puede indicar un solo antibitico para dos clasificaciones diferentes slo cuando el mismo sea apropiado para ellas. No obstante, dos problemas pueden requerir dos antibiticos diferentes. Usted aprender a escoger los antibiticos en el apartado correspondiente.
4.1 MEDICAMENTOS DE ADMINISTRACIN ORAL
Usted ya ha aprendido a identificar el tratamiento que necesita el nio. Los nios enfermos deberan comenzar su tratamiento en el centro de salud y continuar el mismo en su casa. El cuadro TRATAR AL NIO y ACONSEJAR A LA MADRE del Cuadro de Procedimientos describe cmo administrar esos tratamientos. Utilice estos cuadros para seleccionar el medicamento apropiado, y para determinar la dosis y el plan a seguir.
El xito del tratamiento del nio en el hogar depende de la adecuada comunicacin de las instrucciones a la madre o a la persona que est a cargo del nio. Ellos necesitan comprender y adquirir habilidades y destrezas adecuadas para administrar la medicacin y reconocer la importancia del cumplimiento de las indicaciones mdicas. Se ha reconocido que la falta de adhesin al tratamiento es producto de una inadecuada comunicacin con los padres, del escaso conocimiento que tienen de los beneficios del tratamiento, de la incorrecta administracin de los mismos y de otros tantos hechos que pueden resolverse mediante el empleo de tcnicas adecuadas de comunicacin.
Los medicamentos de administracin oral sern utilizados en aquellos nios que:
no hayan sido clasificados en ninguna de las clasificaciones graves. hayan recibido tratamiento intramuscular y deben continuar con la medicacin por va oral hasta completar el tratamiento.
REFERENCIA URGENTE Tratamiento previo a la Referencia Urgente Referencia no urgente para evaluacin No necesita REFERENCIA Cuando regresar de inmediato Visita de seguimiento Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Existen algunos puntos importantes que se deben recordar en relacin a los medicamentos de administracin oral.
4.1.1 ANTIBIOTICOS ORALES
Las clasificaciones del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR que necesitan un antibitico de administracin oral se detallan en el cuadro 40. En los centros de salud pueden estar disponibles varios tipos de antibiticos. Por lo tanto, es imprescindible que usted aprenda a seleccionar el antibitico ms apropiado para la enfermedad del nio y verifique si tiene insumos del mismo.
Cuando el nio es capaz de beber, debe suministrarle un antibitico por va oral y de primera lnea (si es que lo tiene disponible), ya que el mismo ha sido seleccionado por su eficacia, facilidad de administracin y bajo costo. Los antibiticos de primera y segunda lnea, pueden tener que modificarse de acuerdo a los datos de resistencia de cada pas. El antibitico de segunda lnea se debe dar cuando no est disponible cuando el nio no haya respondido al de primera lnea.
Cuadro 40: Clasificaciones que requieren el empleo de antibitico por va oral NIOS ENFERMOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD QUE CLASIFICAN COMO: NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE NEUMONIA DESHIDRATACIN GRAVE con clera en el rea DIARREA CON SANGRE ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE MASTOIDITIS OTITIS MEDIA AGUDA FARINGOAMIGADALITIS AGUDA SUPURADA
En ocasiones, se puede administrar un nico antibitico para tratar dos o ms clasificaciones de los sntomas principales del nio.
Por ejemplo, se puede tratar con un nico antibitico al nio que clasific con NEUMONA Y OTITIS MEDIA AGUDA. Nunca duplique la dosis ni la duracin del tratamiento.
En los cuadros TRATAR AL NIO del Cuadro de Procedimientos se detallan la dosis, frecuencia y duracin de los tratamientos. Es decir cunto se debe dar segn su forma de presentacin, cada cunto tiempo y durante cuntos das. La mayor parte de los antibiticos se administran por el trmino de 7 a 10 das, a excepcin del tratamiento para el clera que requiere 3 das. La frecuencia diaria de administracin del antibitico es variable, va de 2 a 4 veces por da (cada 12, 8 6 horas).
La amoxicilina (cuadro 41) es el antibitico de eleccin en los nios de 2 meses a 4 aos de edad. El cotrimoxazol es de utilidad en los casos de clera en zonas endmicas para el mismo. No obstante, el uso de cotrimoxazol en diarreas no colricas aumenta la posibilidad de potenciar toxinas productoras de Sndrome Urmico Hemoltico. Argentina es un pas endmico para Sndrome Urmico Hemoltico.
Cmo determinar la dosis correcta del antibitico apropiado?. Para ello, utilice el cuadro TRATAR AL NIO del Cuadro de Procedimientos:
Consulte la columna correspondiente al antibitico, donde se detalla la concentracin segn las formas farmacuticas (gotas, jarabe, comprimidos, cpsulas, etc) y verifique de cules dispone en su servicio.
Identifique la hilera que corresponde al peso o la edad del nio que usted est atendiendo y observe cul es la dosis y forma de administracin que le corresponde en la interseccin de Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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la lnea que une la columna con la hilera (Cuadro 41). Para elegir la dosis correcta es mejor utilizar el peso del nio y no su edad. Si usted sabe calcular la dosis en mg/Kg, utilice dicha dosis en lugar de usar la de la tabla.
Cuadro 41: Amoxicilina (Dosis, frecuencia y duracin del tratamiento) del Cuadro TRATAR del Cuadro de Procedimientos
Cuadro 42: Parte del cuadro TRATAR: Cotrimoxazol
PARA COLERA: ANTIBITICO DE PRIMERA LINEA : COTRIMOXAZOL ANTIBITICO DE SEGUNDA LINEA: ERITROMICINA
COTRIMOXAZOL Dar 2 veces al da durante 3 das (trimetoprima + sulfametoxazol) (5-6 mg/Kg/da de TMP + 40 mg/Kg/da SMZ) ERITROMICINA Dar 4 veces al da durante 3 das 40 mg/Kg/da
EDAD O PESO DEL NIO COMP. p/ ADULTO 80 mg trimetoprim + 400 mg sulfametoxazol COMP.PEDIATRICO 20 mg trimetoprim + 100 mg sulfametoxazol SUSPENSION/ 5 ml 40 mg trimetoprim + 200 mg sulfametoxazol SUSPENSION 250 mg/ 5 ml
2 a 11 meses (4-10 kg) 2 5 ml 2,5 ml
1 a 4 aos (10 19 kg) 1 3 7,5 ml 5 ml
Nota: Evite administrar cotrimoxazol en lactantes prematuros menores de 1 mes de vida e ictricos. Por el contrario, puede administrar a los mismos amoxicilina o bencilpenicilina
.
Frecuencia y duracin del tratamiento con Cotrimoxazol Dosis jarabe (5 ml) para un nio de 2 meses a 11 meses (4 -10 kg) DAR UN ANTIBITICO ORAL APROPIADO o PARA NEUMONA Y/O OTITIS MEDIA AGUDA: DURANTE 10 DIAS.
Edad o peso del nio AMOXICILINA Jarabe 250 mg/ 5ml Dar cada 8 horas 80 mg/Kg/da 4 a 6 Kg (2 a 4 meses) 2.5 ml 7 a 10 Kg (4 a 11 meses) 5 ml 11 a 14 Kg (1 a 2 aos) 7.5 ml 15 a 19 Kg (3 a 4 aos) 10 ml
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ENSEAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS POR VIA ORAL EN LA CASA.
Usted debe tratar de seguir las instrucciones que se detallan a continuacin para indicar los medicamentos orales que sern administrados al nio en su casa:
1) Determine los medicamentos y sus dosis segn el peso o edad que sern administrados al nio. 2) Explique a la madre la razn por la cual se le administrar el medicamento al nio. 3) Reconstituya el medicamento y explquele a la madre como se realiza. 4) Mustrele cmo se mide la dosis que necesita su hijo. 5) Pdale a la madre que mida la dosis y obsrvela mientras lo hace. 6) Pdale a la madre que administre la primera dosis al nio. 7) Explquele minuciosamente cmo administrar el medicamento. 8) Dgale que todos los comprimidos, cpsulas, gotas y/o jarabes deben continuar administrndose hasta que el nio termine el tratamiento, aunque haya mejorado. Aconsejarle que es importante guardar los medicamentos en un lugar fresco y fuera del alcance de los nios. 9) Cercirese de que la madre haya entendido todos los procedimientos anteriores antes de que ella y el nio se retiren del centro de salud. 10) Indquele que deseche los sobrantes del antibitico, cuando ya complet el tratamiento.
La descripcin minuciosa de todos estos pasos la hallar en la seccin ACONSEJAR Y ENSEAR A LA MADRE y/O AL ACOMPAANTE.
4.1.2 ADMINISTRAR HIERRO
Hasta los 6 meses los nios que reciben lactancia materna no necesitan gotas de hierro para tratamiento preventivo. Luego de esta edad, recibirn su aporte por medio de gotas de sulfato ferroso a travs de la leche en polvo fortificada con hierro y vitamina C.
Los nios alimentados con leche de vaca no fortificada necesitan recibir hierro en forma preventiva a partir de los 4 meses de vida.
Un nio anmico necesita tratamiento con hierro. Los nios desnutridos necesitan mayores dosis que aquellos otros que no lo estn. La dosis de hierro elemental recomendada es de 4-6 mg/Kg/da.
Siempre indique gotas o jarabe (cuadro 43). Si no tiene a su disposicin dichas formas farmacuticas, puede utilizar los comprimidos de hierro. La administracin diaria de hierro se deber realizar lejos de las comidas y de la leche.
Los nios prematuros tienen requerimientos de hierro mayores. Por lo tanto necesitan recibir hierro a partir de los 2 meses de vida a razn de 2 mg/Kg/peso para administracin preventiva.
Entregue a la madre la suficiente cantidad del medicamento para un tratamiento de 14 das e indquele que le administre una dosis diaria del mismo. Pdale que regrese a buscar ms hierro en 14 das y comntele que el hierro cambiar a negro el color de la deposicin.
Cuando el nio tiene una dieta ms variada de alimentos y lquidos, es conveniente aconsejar a la madre que administre el sulfato ferroso junto a otras comidas acordes a la edad para aumentar su absorcin, como por ejemplo frutas ctricas, tomate crudo, verduras frescas, papa o batata. Pdale que evite darle al nio t, mate y/o caf durante o inmediatamente despus de las comidas principales del nio, ya que estas infusiones inhiben la absorcin de hierro.
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Aconseje a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio y de sus otros hijos. Una sobredosis de hierro puede ser mortal o puede enfermar gravemente al nio. Advierta a la madre que este medicamento preventivo deber darse a su hijo durante muchos meses.
Cuadro 43: SULFATO FERROSO (Dosis, frecuencia y recomendaciones) segn el Cuadro de Procedimientos 12
12 Prevencin de anemia en nios y embarazadas en la Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin. Junio 2001. DAR HIERRO (sulfato ferroso) EN FORMA PREVENTIVA O PARA TRATAMIENTO
IMPORTANTE: Se administra en una sola dosis diaria, lejos de las comidas. En nios ms grandes que reciben dieta variada, se debe dar junto a otras comidas acordes a la edad para aumentar su absorcin, como por ejemplo frutas ctricas, tomate crudo, verduras frescas, papa o batata
GOTAS DE SULFATO FERROSO: (0.6 ml = 12 gotas = 12.5 mg de hierro elemental) Prevalencia de anemia en nios de 6-24 meses Dosis Categora de peso al nacer < 40 %
> 40 % 12.5 mg de hierro + 50 g de folatos diarios 12.5 mg de hierro + 50 g de folatos diarios Normal Bajo peso (<2500 g) Normal Bajo peso (<2500 g) Nota: La dosis de hierro se basa en 2 mg/Kg de peso/da. Guas para la suplementacin de otros grupos poblacionales Nios 2-5 aos
Dosis: 20-30 mg de hierro Guas para tratar la anemia severa con hierro y folatos Grupo etario Dosis Duracin < de 2 aos 2 - 4aos
25 mg de hierro + 100 - 400 g cido flico diario 60 mg de hierro + 400 g cido flico diario
3 meses 3 meses Notas : Luego de completar 3 meses de suplementacin teraputica, los lactantes deben continuar un rgimen de suplementacin preventiva. Los nios afectados por kwashiorkor o por marasmo deben considerarse como severamente anmicos. Sin embargo, la suplementacin con hierro oral debe demorarse hasta que el nio recupere el apetito y comience a ganar peso, usualmente despus de 14 das.
4 Los nios amamantados exclusivamente a pecho, deben recibir hierro luego de los 6 meses de vida. 4 Los nios prematuros, deben recibir hierro a partir de los 2 meses de vida (dosis preventiva: 2 mg/Kg/peso, y de tratamiento: 3 mg/K/peso) 4 Los nios alimentados con leche de vaca no fortificada deben recibir hierro a partir de los 4 meses. *Dar entre 4 y 8 meses. **Administrar durante 5 meses ***hasta 18 meses.
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4.1.3 ADMINISTRAR MEBENDAZOL/TINIDAZOL
Verifique si en su regin existe alta prevalencia de parasitosis intestinal por nematodes y/o giardias, porque en ese caso ser necesario que los nios reciban tratamiento antiparasitario en forma peridica, ya que las reinfectaciones son frecuentes. Estas parasitosis producen prdida de sangre a travs del intestino y por lo tanto anemia en los nios.
Se debe dar mebendazol/tinidazol cuando existen antecedentes de estas parasitosis entre los nios de la zona, cuando el nio es mayor de 2 aos y/o no haya recibido ninguna dosis en los ltimos 6 meses.
En su centro de salud, administre al nio 400 mg de mebendazol (Cuadro 44) asociado con tinidazol, en una dosis nica. Puede drselo en forma de suspensin oral o bien en comprimidos (2 comprimidos de 200 mg). Si el nio ya ha recibido el antiparasitario dentro de los ltimos 6 meses, no necesita este tratamiento.
Cuadro 44: MEBENDAZOL/TINIDAZOL (dosis y recomendaciones segn el Cuadro de Procedimientos)
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES LOCALES
5. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES LOCALES
Las infecciones locales son aquellas que se inician en piel y/o mucosas y que no comprometen la vida del nio, a menos que se extiendan, agraven, o se traten inadecuadamente. Estas infecciones incluyen, entre otras, infeccin respiratoria aguda viral alta, conjuntivitis, otitis, y candidiasis bucal.
En el apartado correspondiente titulado Aconsejar a la madre Utilizar buenas tcnicas de comunicacin se desarrollarn las formas adecuadas de llevar a cabo estos tipos de tratamientos. Tambin debe consultar la seccin TRATAR AL NIO de 2 MESES A 4 AOS DE EDAD Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE de los Cuadros de Procedimientos. En ellos se dan instrucciones para: Tratar la conjuntivitis con una pomada oftlmica Secar el odo con una mecha Tratar la candidiasis Aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo
ADMINISTRAR MEBENDAZOL/TINIDAZOL
Dar 400 mg de mebendazol/tinidazol (en el servicio de salud) al nio como nica dosis, cuando: o existan antecedentes de parasitosis entre los nios de la zona o el nio sea mayor de 2 aos, y/o o No haya recibido ninguna dosis de antiparasitarios en los ltimos 6 meses.
Recomendaciones: en reas endmicas para scaris, si se sospecha infestacin importante del nio por examen fsico o antecedentes de eliminacin de parsitos en o en personas cercanas, resulta necesario realizar un examen directo de la materia fecal. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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6. CUNDO SE DEBE REGRESAR DE INMEDIATO Observe que el formulario de registro de atencin dice Indicar a la madre cundo debe volver con urgencia o regresar de inmediato. Significa que usted deber ensearle a la madre los signos clnicos ante los cuales debe retornar inmediatamente al centro de salud para que su hijo reciba atencin mdica.
Trate siempre de utilizar un vocabulario sencillo para que la madre lo pueda comprender claramente. Usted aprender sobre las que son consideradas buenas tcnicas de comunicacin en el apartado Utilizar Buenas Tcnicas de Comunicacin.
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7. ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE LA ALIMENTACION DEL NIO
Ms adelante, aprender a completar las secciones de alimentacin del formulario de registro de casos. En los nios en que resulta necesaria la evaluacin de la alimentacin, la misma puede
realizarse en cualquier momento de la consulta, y luego de atender las necesidades ms urgentes del nio.
8. VISITA DE SEGUIMIENTO
Siempre anote la fecha en que debe volver la madre trayendo a su hijo a la consulta. Hgalo en la parte del reverso del formulario de atencin del nio. Es decir, anote en cuntos das deber regresar para el control. La visita de seguimiento es sumamente importante para comprobar que se le est administrando el tratamiento adecuadamente y a su vez facilita la administracin de otro u otros tratamientos cuando el nio lo requiera.
Cuando el nio necesite ms de una visita de seguimiento por el tipo del problema que presenta, indquele a la madre o al acompaante, en forma muy clara, cundo debe regresar a la prxima consulta. Siempre indique la fecha ms cercana. Posteriormente, cuando la madre regrese podr indicarle las otras fechas para continuar su seguimiento. Por ejemplo:
Si usted le dice "control en 2 das", le est sugiriendo volver en una fecha definida para el seguimiento. Si usted le dice "control en 2 das si la fiebre persiste", no le ha fijado una fecha definida. El nio slo necesita regresar si la fiebre persiste.
Anote en el reverso del formulario de registro todas las fechas de las visitas de seguimiento que le corresponden a los problemas identificados, pero a la madre solamente indquele la visita ms prxima a la cual debe concurrir. Ensele los signos de alarma que determinarn que deba traer de inmediato a su hijo. Este ltimo elemento resulta muy importante y es necesario que usted le de el tiempo suficiente para que ella lo comprenda adecuadamente.
Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para los lactantes pequeos. Si en la visita de seguimiento descubre que la afeccin del lactante empeor, refiera urgentemente al lactante al hospital.
Escriba los tratamientos identificados para cada clasificacin en el reverso del formulario de registro de casos. En el ejemplo 19 usted podr observar cmo el profesional anot los tratamientos que le corresponden a un nio cuya enfermedad clasific como neumona, enfermedad febril y otitis media aguda. Como el nio tena que volver a la consulta por su neumona en 2 das y por su otitis media aguda en 5 das, el profesional anot la visita de seguimiento para la recomendacin ms cercana (2 das) y anot ese dato en donde dice Volver a control.
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Ejemplo 19: Reverso del formulario de registro de casos que muestra como se anotan las consultas de seguimiento 2 meses a 4 aos
Temperatura_38_C Visita inicial_- Seguimiento?___
Hay algn signo general de peligro?
TRATAR Si _-_ No ___ Recuerde referir a todo nio que presento por lo menos un signo de Recuerde usar los signos de peligro
peligro aunque no se encuadre en otra clasificacin grave al seleccionar clasificaciones
Seguimiento: 2 das
NEUMONIA
Antibiticos apropiados durante 10 das
Indicar cuando volver con urgencia
ENFERMEDAD Tratar la fiebre FEBRIL
Indicar cuando volver con urgencia
Dar un antibitico oral durante 10 das
OTITIS MEDIA AGUDA
Dar paracetamol ibuprofeno para el dolor o la fiebre
Hacer el seguimiento 5 das despus
Volver para la prxima Vacuna el: Volver a control: 2 das
______________
Indicar a la madre cuando volver de inmediato.
Administar hierro o mebendazol segn correspoda. (Fecha)
Administrar las vacunas que correspondan segn calendario de vacunacin
Aconsejar a la madre sobre alimentacin
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Captulo 4
ACONSEJAR A LA MADRE
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1. CMO USAR BUENAS TCNICAS DE COMUNICACION
El xito del tratamiento en el hogar depende, en gran parte, de su habilidad para comunicarse con la madre del nio. La madre necesita tener muy claro cmo? Cunto? cundo? darle el tratamiento y adems necesita comprender la importancia del mismo por qu?.
PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACION
4 PREGUNTE y ESCUCHE para determinar cules son los problemas del nio y que es lo que la madre ya est haciendo por l
Pregunte a la madre y escuche atentamente para averiguar cules son los problemas del nio y qu hizo ella para tratar al nio en su casa. Mientras escucha determine que es lo que ha estado haciendo bien y qu prcticas inadecuadas deber usted ensear a modificar.
4 ELOGIE a la madre por lo que ha hecho bien.
Posiblemente la madre ya haya hecho algo beneficioso para la enfermedad de su hijo, como por ejemplo amamantarlo. Elgiela y asegrese de que el elogio sea sincero y verdadero. Elogie nicamente las conductas correctas.
4 ACONSEJE a la madre cmo cuidar a su nio en la casa
Limite sus consejos a aquello que sea importante para la presente consulta. Utilice un lenguaje simple para que la madre lo comprenda. Si es posible emplee fotografas u objetos reales para explicarle y ayudarle a comprender. Por ejemplo, mustrele cmo medir una determinada cantidad de lquido utilizando una taza o un recipiente que ella pueda tener en el hogar. Aconseje eliminar las prcticas que puedan ser perjudiciales para el nio. Cuando corrija una prctica perjudicial, sea claro y tenga cuidado de no hacerla sentir culpable o incompetente. Explquele claramente por qu es perjudicial dicha prctica. Alguno de los consejos pueden ser muy simples, como por ejemplo cuando usted le dice cuando debe volver a un control para reevaluacin y seguimiento. En otras ocasiones, ser necesario que usted le ensee a hacer una determinada tarea. Esto ltimo requiere de varios pasos: Proporcionar informacin Demostrar con un ejemplo Permitir que practique
Proporcione informacin: explquele a la madre cmo realizar una determinada tarea, como por ejemplo: o Preparar SRO o Aliviar el dolor de garganta o Preparar una suspensin de antibiticos para administracin oral. Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas y qu es lo que la madre ya est haciendo por su hijo Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien. Recomendar sobre cmo cuidar a su hijo en el hogar. Cerciorarse de que la madre haya comprendido. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Demuestre con un ejemplo: Demustrele cmo hacer una determinada tarea, como por ejemplo: cmo mantener quieto a un nio para aplicarle una pomada oftlmica dle un sobre de SRO y mustrele cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua, cmo administrarle un remedio inocuo para suavizar la garganta y ensearle cmo puede ella prepararlo en la casa mostrarle cmo reconstituir una suspensin peditrica antibitica y medir la dosis.
Permita que practique: Pida a la madre que practique una determinada tarea que usted le ense, y obsrvela. Por ejemplo, deje que la madre:
aplique la pomada oftlmica en los ojos del nio mezcle la SRO, describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta, - describa cmo preparar la suspensin antibitica y cmo medir la dosis.
En ocasiones, suele bastar con pedirle a la madre que describa cmo va a realizar la tarea en su casa, pero es mejor:
Permitir a la madre que practique es la parte ms importante de ensear una determinada tarea. Si la madre realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi ella, qu le resulta difcil y cmo puede ayudarla para mejorar la habilidad. La madre recordar ms fcilmente lo que ella tuvo que hacer, lo que pudo practicar y no lo que exclusivamente escuch.
CUANDO LE ENSEE A LA MADRE:
Utilice palabras que ella comprenda. Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como diferentes recipientes para mezclar la SRO. Cuando est practicando, hgale comentarios acerca de cmo lo est haciendo. Elogie lo que hace bien o corrjala si es necesario. Permtale seguir practicando, si ella lo necesita. Alintela a hacer preguntas. Conteste todas sus preguntas.
4 CERCIORESE DE QUE LA MADRE HAYA ENTENDIDO
Formule preguntas a la madre para determinar qu es lo que ella entendi y qu es lo que usted tiene que volver a explicarle.
Para lograr una buena comunicacin es necesario formular buenas preguntas de verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga que responder ms que con un si con un no. Las buenas preguntas de verificacin requieren que la persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento. Por la respuesta de la madre sabr si ella le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, suminstrele mayor informacin o aclrele sus instrucciones.
Por ejemplo, si usted le ense a la madre cmo dar un antibitico. Suponga que le pregunta: Sabe cmo darle a su hijo el medicamento? La madre probablemente conteste que SI o responda NO, y tal vez se sienta avergonzada de no haber entendido bien. Sin embargo, si usted realiza buenas preguntas de verificacin, tales como:
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Cundo le va a dar a su hijo el medicamento? Qu cantidad le va a dar cada vez? Durante cuntos das le va a dar el jarabe antibitico?, le estar pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que usted le ha dado. Las buenas preguntas de verificacin ayudan a comprobar lo que la madre aprendi y lo que ella recordar sobre cmo tratar a su hijo.
Recuerde que las buenas preguntas de verificacin requieren que la madre describa cmo tratar a su hijo. Comienzan con una palabra interrogativa (por qu, cmo, cundo, cuntos y cunto). La malas preguntas, son las que se responden con un simple si no y no demuestran cunto aprendi la madre.
Luego de efectuar una pregunta, haga una pausa y dele tiempo a la madre para pensar y poder responder. No conteste la pregunta por ella. No formule otra pregunta hasta que la madre responda la primera.
Se necesita de mucha paciencia para hacer preguntas de verificacin. Muchas veces la madre conoce la respuesta pero habla lentamente; en otras se encuentra sorprendida de que usted realmente espera que ella le conteste tal vez tiene miedo de dar una respuesta incorrecta, o simplemente sea tmida para hablar con una figura de autoridad. Por lo tanto, espere su respuesta y alintela a contestar y a comprender
En el Cuadro 45 usted podr observar diferentes ejemplos de buenas y malas preguntas de verificacin.
Cuadro 45: Cuadro comparativo de buenas y malas preguntas de verificacin BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACION PREGUNTAS INCORRECTAS + Cmo preparar la solucin de SRO? + Cada cunto debe amamantar a su hijo? + Cunto lquido ms le va a dar cada vez que el nio tenga deposiciones flojas? + Por qu es importante que se lave las manos? + Recuerda cmo mezclar la SRO? + Debe amamantar a su hijo? + Sabe cmo dar ms lquidos? + Se acordar de lavarse las manos?
Cuando la respuesta de la madre es incorrecta o contesta que no se acuerda lo que le dijeron, tenga mucho cuidado en no hacerla sentirse mal o incmoda. Suminstrele ms informacin, ejemplos y dele la oportunidad de volver a practicar. Entonces, usted estar seguro de todo lo que la madre comprendi. Luego vuelva a formularle ms preguntas de verificacin.
Algunas madres comprenden perfectamente todo el tratamiento pero, a su vez, le informan a usted que ellas no lo podrn realizar. Los problemas ms comunes que ellas refieren son la falta de tiempo o de recursos para dar el tratamiento al nio en su casa. Otras veces puede objetar que le indiquen un medicamento por va oral en lugar de una inyeccin, o un remedio casero en lugar de un medicamento. Por lo tanto, aydelas a pensar en las posibles soluciones a sus problemas y responda a sus objeciones.
+ Cundo le va a dar al nio las gotas de hierro? Puede ser que la madre le responda que no est en casa durante el da que solamente puede tratar al nio por la noche. Pregntele si puede encontrar algn familiar o amigo (abuelos, hermanos, to, etc) que est en casa durante el da y que pueda darle el tratamiento al nio al medioda. Aydela a hacer planes para que ella le pueda ensear a esa persona a darle el tratamiento al medioda. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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+ Qu recipiente va a usar para medir 1 litro de agua para mezclar la SRO? Es posible que le responda que no tiene en la casa recipientes de 1 litro. Pregntele qu recipientes tiene en la casa. Mustrele cmo ponerle al recipiente una marca para medir 1 litro utilizando un instrumento adecuado, cmo medir 1 litro usando envases ms pequeos.
+ Cmo va a suavizar la garganta de su hijo en casa? La madre puede contestarle que no le gustan los remedios que le recomend. En cambio esperaba que le pusieran al nio una inyeccin o que le dieran comprimidos o jarabe. Convnzala de la importancia de usar remedios inocuos en lugar de medicamentos. Sea claro en su explicacin. Tal vez ella tenga que explicar la razn de la administracin del remedio inocuo a los miembros de su familia, que probablemente tambin esperaban otro tipo de tratamiento.
Para cerciorase de que la madre haya comprendi:
2. ENSEAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE A ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS POR VIA ORAL EN LA CASA
Los medicamentos de administracin oral detallados en los cuadros TRATAR, pueden variar segn sus indicaciones, dosis, edad y forma farmacutica. No obstante, la forma de administrarlos es similar. En este captulo usted aprender los pasos bsicos para ensear a las madres a dar los medicamentos por va oral. Si una madre aprende correctamente cmo dar los medicamentos en su casa, nos aseguraremos que el nio recibir el tratamiento adecuado. Para los medicamentos de administracin oral, siga las instrucciones que se detallan a continuacin.
a) Determine qu medicamentos son los apropiados y cul es la dosis y frecuencia segn el peso la edad del nio.
Debe utilizar, como se ha detallado anteriormente, el cuadro TRATAR del Cuadro de Procedimientos.
b) Explique a la madre las razones por las cuales se debe administrar el medicamento al nio:
En su explicacin incluya las razones por las cuales se le dar el medicamento de administracin oral y el los problemas que se estn tratando con el mismo.
c) Reconstituya el medicamento o explquele a la madre cmo se realiza la reconstitucin. Demustrele cmo medir la dosis
Provase de un envase del medicamento a utilizar y compruebe la fecha de vencimiento del mismo. No utilice medicamentos que hayan vencido. Calcule la cantidad que necesita el nio.
+ Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu, cmo, cunto, cundo o por qu le debe dar el tratamiento al nio. No formule preguntas que se puedan contestar con un simple SI NO.
+ Dle a la madre tiempo para pensar y luego responder.
+ Elogie a la madre cuando responda correctamente.
+ Dle ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar, cuando ella lo necesite Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Mustrele a la madre la cantidad del comprimido que tiene que administrarle en una dosis. Si tiene que darle parte de un comprimido, ensele a partir el mismo. Si el comprimido debe triturarse, ensele a agregar unas cuantas gotas de agua potable al mismo y a esperar un minuto para que el agua ablande el comprimido y se haga ms fcil de triturar.
Ensele a la madre cmo medir la cantidad correcta (en mililitros) para una dosis y cmo debe administrrsela al nio. Utilice como medida la tapa medidora del frasco del medicamento o una cuchara comn (de caf, t, postre, sopera). Mustrele cmo medir la dosis correcta con la cuchara. Las medidas de acuerdo al tamao de la cuchara se pueden observar en el cuadro siguiente, pero recuerde que actualmente, las cucharas pueden variar la cantidad de ml segn sean modelos ms o menos sofisticados, por lo tanto ajuste las cantidades segn el tamao de las cucharas de uso habitual en su comunidad.
Cuadro 46: Cantidad de ml de acuerdo al tipo de cuchara Tipo de cuchara Cantidad de ml Caf T Postre Sopera ml 5 ml 10 ml 15 ml
Ajuste los mililitros del cuadro anterior segn el tamao de las cucharas disponibles y de uso habitual en su comunidad.
Si le est indicando una suspensin, preprela en presencia de la madre y ensele como hacer la reconstitucin del medicamento.
Mustrele a la madre la cantidad que corresponde a una dosis. Por ejemplo, cuando un nio necesita menos que una cpsula entera de vitamina A o cuando no puede tragarla, ensele a abrir la cpsula y a echar parte del lquido en su boca.
d) Observe a la madre mientras ella practica cmo medir una dosis
Pdale a la madre que ella misma mida una dosis del medicamento. Si tiene comprimidos y el nio no puede tragarlo, dgale que lo muela. Obsrvela mientras practica. Dgale lo que ha hecho correctamente. Si no midi la dosis correctamente vuelva a ensearle el procedimiento.
e) Pdale que le d la primera dosis del medicamento a su hijo y explquele qu hacer cuando el nio vomita Explquele que le debe dar al nio el antibitico aunque haya vomitado. Pero, en este ltimo caso, debe vigilarlo por 30 minutos. Si en ese lapso se produce el vmito, dgale que debe verificar si hay restos de jarabe o comprimidos en el mismo. Si estn presentes debe darle otra dosis del medicamento. Por otro lado, si est deshidratado y adems vomita, debe esperar que el nio se rehidrate para darle nuevamente la dosis. SI LE ESTA DANDO COMPRIMIDOS SI LE ESTA DANDO JARABE SI ESTA DANDO SUSPENSION SI ESTA DANDO CAPSULAS Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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f) Explquele detalladamente cmo administrarle el medicamento al nio
Indique a la madre: qu cantidad de medicamento le va a dar a su hijo cuntas veces al da se lo debe dar cundo se lo dar (por ejemplo: a la maana, temprano, a la hora del almuerzo, a la hora de la cena, antes de dormir, etc), y por cuntos das se lo deber dar
Escrbale toda esta informacin en la tarjeta de informacin para la madre. De ser necesario trate de ilustrar su indicacin con dibujos que la madre pueda comprender. A continuacin se da un ejemplo de tarjeta impresa para ser dadas a las madres.
Cuadro 47: Tarjeta de informacin para la madre NOMBRE: FECHA:
DROGA: CANTIDAD:
DOSIS:
En esta tarjeta, usted deber anotar:
a. El nombre completo del medicamento y la cantidad total de jarabe, gotas, cpsulas o comprimidos necesarios para completar el esquema de tratamiento (por ej. 2 frascos) b. La dosis correcta que debe tomar el nio (nmero de comprimidos, cpsulas o medicamento lquidos medidos en cucharadas (1/2, 1, 1...). Cundo se debe dar cada dosis (por la maana temprano, a la hora del almuerzo, a la hora de la cena, antes de dormir). c. La dosis diaria y el esquema de tratamiento
(por ejemplo medida, 2 veces al da, por 5 das)
Las instrucciones deben ser escritas en forma clara, de manera que cualquier persona las pueda leer y comprender fcilmente. Si dispone del medicamento apropiado entrgueselo a la madre. Si no dispone del mismo averige si la madre puede comprarlo. Luego hgale preguntas de verificacin para cerciorarse de que comprendi cmo debe tratar a su hijo.
4 Si tiene que recibir ms de un medicamento, dosifique, rotule y empaquete dichos medicamentos en forma separada. Antelos en cada tarjeta.
Un nio puede tener varios problemas y necesitar dos o ms medicamentos. En este caso es necesario que usted desarrolle los pasos anteriormente descriptos para cada una de las drogas. Explquele a la madre que le est dando varios medicamentos para su hijo porque tiene varios problemas a resolver. Mustrele a la madre los diferentes medicamentos. Explquele cmo dar cada uno de ellos. De ser necesario, escrbale un resumen de los medicamentos y de los momentos del da en que se los debe dar al nio. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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g) Explquele que todos los jarabes o comprimidos medicinales, de administracin oral, deben usarse hasta terminar el esquema de tratamiento, aunque el nio haya mejorado
Explquele a la madre que aunque el nio mejore deber continuar con el tratamiento. Algunas bacterias o parsitos pueden estar presentes aunque haya desaparecido la signo sintomatologa del nio. Recomindele que conserve todos los medicamentos fuera del alcance de los nios y que los guarde en un lugar seco y oscuro pero lejos de insectos. No olvide recomendarle que deseche los sobrantes de los mismos para evitar que ella medique nuevamente al nio ante un cuadro con sintomatologa parecida.
Por ltimo, pdale a la madre que traiga los medicamentos cuando vuelva a su prxima consulta ya que lo ayudar a usted para saber si se los est administrando correctamente.
h) Cercirese de que la madre haya comprendido todas las explicaciones dadas y hgalo antes de que se retire del servicio de salud
Formule a la madre las preguntas de verificacin, tales como:
Cunto le va a dar cada vez? Cundo se lo va a dar? Por cuntos das? Cmo va a preparar el jarabe? Qu medicamentos le va a dar tres veces al da? Las gotas para la fiebre cuando se las va a dar?
Si piensa que probablemente la madre vaya a tener problemas para darle a su hijo el o los medicamentos en su casa, ofrzcale ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar. El nio necesita recibir el tratamiento correcto para mejorar.
En algunos establecimientos de salud existen personas encargadas de la entrega de los medicamentos y de ensear a las madres a administrarlos. Si usted se encuentra en esta situacin, ensele a ese empleado las habilidades y destrezas que se describieron hasta aqu, pero luego cercirese de que lo haga bien. Formlele a la madre, antes de que se retire del servicio, preguntas de verificacin. Por sus respuestas sabr si ese empleado le ha enseado correctamente cmo dar el tratamiento.
En el cuadro 48 tendr un resumen de los pasos detallados.
Cuadro 48: Ensear a la madre ENSEAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS POR VIA ORAL EN LA CASA Determinar los medicamentos y las dosis apropiadas para la edad y el peso del nio. Explicar a la madre la razn por la cual se administra el medicamento al nio. Reconstituir el medicamento y explicar como se realiza. Mostrarle cmo medir la dosis. Observar a la madre mientras practica cmo medir la dosis. Pedir a la madre que administre la primera dosis al nio. Explicarle minuciosamente cmo administrar el o los medicamentos. Explicarle que todos los comprimidos, gotas y jarabes medicinales deben continuar administrndose hasta terminar el tratamiento, aunque el nio haya mejorado. Aconsejar guardarlos en un lugar fresco y fuera del alcance de los nios. Indicarle que deseche los sobrantes de los medicamentos. Cerciorarse de que la madre, antes de retirarse del servicio de salud, haya comprendido todos los procedimientos precedentes.
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3. ENSEAR A LA MADRE A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN SU CASA
En esta seccin se describir cmo ensear a la madre o a la persona a cargo del nio a tratar las infecciones localizadas (tos, dolor de garganta, problemas de alimentacin etc.)
Al terminar esta seccin, usted habr aprendido a:
Explicarle a la madre en qu consiste el tratamiento y por qu debe administrarse. Conocer las etapas del tratamiento. Reconocer la importancia de observar a la madre mientras administra el primer tratamiento al nio en el centro de salud (excepto para los remedios para la tos y el dolor de garganta). Indicarle a la madre cuntas veces debe administrar el tratamiento en la casa. Reconocer la importancia de proveer a la madre el medicamento, cuando el mismo se lo tuviera en el centro de salud. Fundamentar la importancia de cerciorarse de que la madre, antes de retirarse del servicio de salud, haya comprendido todos los procedimientos que debe realizar en su casa.
SECAR EL OIDO CON UNA MECHA En las secciones anteriores usted ha aprendido ha evaluar, clasificar, determinar y tratar los problemas de odo. Ahora aprender a aconsejar a la madre cmo mantener seco el odo que supura. Ensele a la madre, si es necesario, a secar el odo que presenta secrecin purulenta. Dgale que resulta importante mantener seco el odo infectado para que cure ms rpidamente. Luego mustrele cmo secar el odo con una mecha. Solicite a la madre que practique. Obsrvela mientras le limpia el odo al nio. Haga comentarios sobre los pasos que realiz bien y sobre los que necesita mejorar. Si drena pus del odo, ensele a la madre cmo secar el odo: o Haga una mecha con punta enrollando una tela absorbente limpia o un pauelo de papel suave y resistente. No use hisopos de algodn ni palillos ni papeles delgados que puedan deshacerse dentro del odo del nio. o Introduzca suavemente la mecha en el odo del nio y extrigalo cuando se humedezca o se haya impregnado de pus. o Cambie la mecha hmeda por otra limpia y repita el procedimiento. o Repita los pasos hasta que la mecha salga seca y el odo est seco. o Deje practicar a la madre.
A su vez, recomindele: o Limpiar con la mecha el odo 3 veces por da. o Utilizar este tratamiento por todos los das que fuese necesario y hasta que la mecha no se humedezca ms o el odo no supure ms. o No introduzca ningn otro elemento en el odo (aceites, lquidos u otras sustancias) mientras dure el tratamiento. No permita que el nio nade ni que le ingrese agua en los odos.
Entrguele los elementos para hacer la mecha si usted los tuviera. Dgale que regrese en 2 das para una visita de seguimiento, pero que deber regresar rpidamente si la supuracin ha aumentado o empeorado o si el nio no puede beber ni comer. Antes de que la madre se retire del servicio de salud, formlele preguntas de verificacin, como por ejemplo: Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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TRATAR LAS MANCHAS BLANCAS DE LA BOCA (CANDIDIASIS O MONILIASIS ORAL) Ver el cuadro 13 del fascculo anexo a este manual. TRATAR LA CONJUNTIVITIS Ver el cuadro 13 del fascculo anexo a este manual. ALIVIAR EL DOLOR DE GARGANTA Y MITIGAR LA TOS CON UN REMEDIO INOCUO Para suavizar la garganta o calmar la tos se debe utilizar un remedio inocuo. Existen remedios caseros que se pueden recomendar y que contribuyen a calmar la tos del nio y a tranquilizar la ansiedad familiar. Los remedios caseros son tan eficaces como los que se compran.
Cundo explique cmo administrar el remedio casero, no necesita observar cmo la madre lo hace. La dosis exacta tampoco es importante.
En el cuadro TRATAR AL NIO del Cuadro de Procedimientos se incluyen las recomendaciones para calmar el dolor de garganta o la tos en los nios. Si un nio se alimenta exclusivamente con leche materna no debe indicarse ninguna otra bebida ni medicamentos. La leche materna es el mejor remedio para calmar la tos o el dolor en un nio con lactancia materna exclusiva. En el cuadro siguiente se detallan las recomendaciones del cuadro de procedimientos para este tema.
Cuadro 49: Aliviar el dolor de garganta y la tos ALIVIAR EL DOLOR DE GARGANTA Y LA TOS Desobstruccin nasal frecuente Indicar la posicin semisentada para el reposo del nio. Recomendar: o en los mayores de 1 ao: lquidos apropiados en abundancia. Leche tibia con azcar. o en los menores de 1 ao: aumentar la frecuencia de las lactadas. Eliminar focos de contaminacin ambiental: o Cigarrillos o Braseros y estufas (encenderlos y apagarlos fuera de la vivienda) MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS: o Antitusivos, mucolticos, descongestivos.
Posiblemente, en su rea, existen medicamentos que de ser utilizados pueden resultar perjudiciales para el nio. Nunca utilice medicamentos que contengan atropina, codena y sus derivados, y alcohol u otros derivados porque pueden daar la salud del nio (sedacin, interferencia con su alimentacin o con la capacidad de expectorar las secreciones pulmonares, etc). Siempre alerte a la madre sobre la existencia de ellos y explquele porque no debe drselos a su hijo. Tampoco debe utilizar gotas nasales. Las nicas permitidas son las de solucin fisiolgica exclusiva.
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4. ACONSEJAR A LA MADRE EN RELACION A LOS PROBLEMAS POSIBLES DIFICULTADES DE ALIMENTACION DEL NIO
En los captulos precedentes se han desarrollado los contenidos para aprender a determinar el o los tratamientos a administrar al nio y la forma de ensear a la madre para que los efecte en forma correcta. En este captulo reconocer la importancia de evaluar la alimentacin del nio y proporcionar todos aquellos consejos que beneficien el cuidado del nio en el hogar.
Usted debe asegurarse que al retirarse del servicio la madre haya aprendido a dar los cuidados correctos al nio en su hogar y que tenga claro cuando debe regresar a una consulta de seguimiento de urgencia.
Las recomendaciones sobre la ALIMENTACIN del nio, la cantidad de LQUIDOS a administrar y el ensear a la madre CUNDO VOLVER con urgencia, se incluyen en recuadro titulado Aconsejar a la Madre o al Acompaante
En esta seccin se incluyen las razones por las cules resulta imprescindible conocer cmo evaluar la alimentacin del nio y adquirir las habilidades y destrezas para proporcionar los consejos necesarios para el cuidado adecuado del nio en el hogar.
OBJETIVOS DE ESTE APARTADO
A esta parte de la consulta a veces se le dedica muy poco tiempo, sin reconocer que el xito teraputico depende en gran de parte de esta instancia. Aunque tenga prisa, es importante que se tome el tiempo necesario para dar a la madre un asesoramiento completo y cuidadoso. Usted ha
Al finalizar el captulo usted deber ser capaz de:
o Evaluar la alimentacin del nio, determinar si tiene problemas de alimentacin y aconsejar a la madre para solucionar los problemas que haya evidenciado.
o Valorar la importancia de la ingesta de lquidos durante la enfermedad y recomendar a la madre el aumento de las mismas o Utilizar buenas tcnicas de comunicacin para indicarle a la madre cundo debe volver: o para la visita de seguimiento control o con urgencia para que el nio pueda recibir atencin mdica inmediata o para que el nio pueda ser vacunado
o Adquirir habilidades para:
o dar consejos a la madre sobre los cuidados en el hogar, sobre medidas de prevencin y vida saludable o utilizar sistemticamente elementos recordatorios para mejorar la adherencia y el cumplimiento de las indicaciones por parte de la persona que est a cargo del nio. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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aprendido varias tcnicas de comunicacin en este curso. Al aconsejar a la madre, emplear algunas de las tcnicas que ya practic en la evaluacin y tratamiento del nio.
Las visitas de seguimiento cuando el nio est enfermo ofrecen una buena oportunidad de continuar aconsejando a la madre en relacin a la alimentacin del nio en condiciones de salud o enfermedad.
El reconocimiento de lo que la madre ha hecho bien mediante un elogio, as como la utilizacin de un lenguaje sencillo y coloquial facilitar la comunicacin. Siempre es recomendable realizar preguntas de verificacin para asegurarnos que a la madre le ha quedado todo claro.
1. RECOMENDACIONES SOBRE ALIMENTACIN
En esta seccin del mdulo se explicarn las recomendaciones para la adecuada alimentacin del nio (sano o enfermo), y que usted podr observar en el recuadro ACONSEJAR del Cuadro de Procedimientos.
Las recomendaciones se enumeran en columnas correspondientes a 3 grupos de edad.
Durante la consulta Ud. formular diferentes preguntas a la madre para conocer cmo es la alimentacin de su hijo y recin luego le proporcionar todos los consejos que sean necesarios de acuerdo a la edad y a la situacin clnica del nio.
La alimentacin del nio enfermo: Algunos padres piensan que el nio enfermo debe comer menos. Si bien esto puede ser cierto en algunas situaciones, frecuentemente el nio enfermo pierde caloras y agua cuando tiene fiebre, diarrea, vmitos y/o transpira ms. 1. La buena alimentacin ayudar al nio enfermo a recuperarse ms rpido y mejor. 2. Una enfermedad infecciosa puede producir inapetencia y simultneamente mayor gasto de caloras. Los episodios reiterados de enfermedades relativamente banales son una causa importante de desnutricin. 3. La consulta mdica brinda la oportunidad para aconsejar sobre las recomendaciones sobre alimentos y frecuencia de ingesta de los mismos, teniendo en cuenta la edad y la condicin clnica del nio, y asesorar sobre la necesidad de ofrecer pequeas cantidades de alimentos entre las comidas cuando as lo requiriera. 4. Aunque el nio no pueda comer mucho durante cada comida, es necesario insistir e intentar con sus alimentos preferidos. En lo posible se deber intentar aumentar los alimentos ricos en protenas. 5. Luego de recuperarse de su enfermedad, la buena alimentacin ayudar al nio a recuperar el peso perdido y evitar la desnutricin. Se estima que la recuperacin nutricional insume el doble del tiempo que el de la enfermedad, an con una adecuada alimentacin. 6. En un nio sano, la buena alimentacin ayuda a prevenir futuras enfermedades.
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A continuacin en esta seccin se desarrollarn los siguientes conceptos:
Cmo evaluar la alimentacin del nio Recomendaciones sobre alimentacin para: lactantes menores de 6 meses de vida 4 Importancia de la lactancia materna como alimento exclusivo durante los primeros 6 meses de vida 4 Causas de mal agarre y de succin ineficaz durante la lactancia materna 4 Mejorar la posicin y el agarre de 6 meses a 1 ao de edad 4 Mejorar la formacin de hbitos alimentarios de 1 ms aos de edad Aportes de hierro Recomendaciones especiales para los nios con diarrea persistente Recomendaciones a la madre acerca de los problemas de alimentacin El uso de la tarjeta recordatoria para la madre Aconsejar a la madre que aumente la cantidad de lquidos durante la enfermedad Consejos para aumentar la densidad energtica de las preparaciones Sugerencia para administrar alimentos entre las comidas
CMO EVALUAR LA ALIMENTACION DEL NIO
Usted deber formular preguntas para evaluar la alimentacin del nio. No obstante, si la madre ya ha recibido numerosas instrucciones para el tratamiento del nio y se la nota abrumada, usted puede postergar dicha evaluacin y suministrar las recomendaciones pertinentes en una visita posterior.
Para evaluar la alimentacin formule las preguntas que estn en el cuadro 50
Cuadro 50: Cmo evaluar la alimentacin del nio
Es importante que evale el tamao de la porcin de alimentos y la alimentacin activa. Escuche atentamente para determinar qu prcticas de alimentacin se usan correctamente y cules
EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO
Formular preguntas sobre la alimentacin habitual del nio y, en particular, sobre la alimentacin durante esta enfermedad. Comparar las respuestas de la madre con las Recomendaciones para la alimentacin, segn la edad del nio.
PREGUNTAR: o Usted le da el pecho al nio? Cuntas veces al da? Tambin durante la noche? o El nio ingiere algn otro alimento o toma algn otro lquido? Qu alimento o lquidos? Cuntas veces por da? Qu alimentos le da habitualmente al nio? Si el nio tiene desnutricin De qu tamao son las porciones que le da? El nio recibe su propia porcin? Quin le da de comer al nio y cmo? Durante la enfermedad: hubo algn cambio en la alimentacin del nio? Si la hubo Cul fue? Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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necesitan ser cambiadas. Usted puede observar cules son las recomendaciones relacionadas con la alimentacin y edad del nio en la tabla ACONSEJAR. Esta actividad la puede desarrollar mientras escucha a la madre. Si la respuesta de ella no resulta clara, formlele otra pregunta. Por ejemplo, si dice que las porciones con bastantes grandes, usted podra preguntar cmo sabe cundo su hijo quiere ms?
Es importante que usted determine cules son los problemas de alimentacin que presenta el nio, es decir que diferencia existe entre la alimentacin que recibe y las recomendaciones para su edad. A continuacin se detallan algunos ejemplos (cuadro 51)
Cuadro 51: Identificacin de problemas de alimentacin vs. alimentacin recomendada Ejemplos de las diferencias entre la alimentacin que recibe un nio y la alimentacin recomendada por AIEPI ALIMENTACION REAL QUE RECIBE EL NIO ALIMENTACION RECOMENDADA 3 meses de edad y recibe agua azucarada y leche materna Debe recibir solamente leche materna, sin ningn otro tipo de alimentos lquidos 2 aos de edad y es alimentado solo 3 veces por da Debe alimentarse 2 veces entre comidas y recibir 3 comidas diarias 8 meses de edad y aun es alimentado exclusivamente con leche materna Debe recibir tambin porciones suficientes de un alimento complementario nutritivo 3 veces al da
Las respuestas de las madres pueden sealar otros tipos de problemas. En la seccin ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACION del cuadro ACONSEJAR del Cuadro de Procedimientos se enumeran algunos otros problemas que pueden surgir. 2. RECOMENDACIONES SOBRE ALIMENTACION PARA LACTANTES DE HASTA LOS 6 MESES DE EDAD La mejor forma de alimentar al nio de hasta 6 meses de edad es la lactancia materna exclusiva (exclusivamente pecho y sin la ingesta de otros alimentos, agua u otros lquidos, a excepcin de aquellos que vienen con los medicamentos o las vitaminas que fueran necesarias administrar). Por lo tanto la lactancia materna puede ser:
1. exclusiva: cuando el nio ingiere exclusivamente leche materna. 2. predominante: cuando el nio recibe leche materna y agua, jugos o ts. 3. completa: es considerada una categora epidemiolgica, y se conforma con la suma de las dos anteriores. 4. parcial: cuando el nio recibe leche materna y otros alimentos (incluidos otros tipos de leche)
En nuestro pas se firm, en 1991, el Compromiso Nacional de la Madre y el Nio con el objetivo de lograr que el 60% de los nios fueran amamantados hasta el cuarto mes de vida. No obstante, las normativas del Ministerio de Salud de la Nacin, la Sociedad Argentina de Pediatra y la Academia Americana de Pediatra basndose en los criterios de la OMS-UNICEF optaron por promover la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida y mantener la lactancia materna complementaria oportuna hasta los 2 aos ms. Desde 1993 la Comisin Asesora de Lactancia Materna del Ministerio de Salud de la Nacin otorga la placa de Hospital Amigo de la Madre y el Nio ha aquellos hospitales y centros de salud que trabajen adecuadamente para favorecer la lactancia materna exclusiva.
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La lactancia materna exclusiva da grandes beneficios al nio, a saber:
La leche materna contiene todos los nutrientes que el nio necesita. Estos nutrientes se absorben ms fcilmente de la leche materna que de cualquier otra leche. La leche humana es el alimento ideal para este perodo de la vida del nio. Las propiedades defensivas de la leche humana se producen por la presencia de anticuerpos, la accin de los nutrientes, las enzimas y las hormonas Los nutrientes se absorben mucho mejor que los de cualquier otra leche, son los apropiados para la inmadurez de la funcin renal e intestinal del lactante ms pequeo, para el crecimiento y la maduracin del cerebro y sirve como sustrato para los cambios de la composicin corporal que se producen durante el primer ao de vida. Tambin contiene los cidos grasos esenciales necesarios para el crecimiento del cerebro, de los ojos y de los vasos sanguneos. La lactosa es el principal hidrato de carbono de la leche humana, es la que regula el volumen de leche producida y a su vez aporta caloras, sustrato para la formacin de galactolpidos y facilita la absorcin de calcio. Los oligosacridos estn en una concentracin 10 veces superiora la de la leche de vaca, y estimula el crecimiento del lactobacilus bifidus que impide la adhesin de las bacterias a las clulas del epitelio intestinal. Los lpidos son los componentes ms variables de la leche (promedio 4,5 g %) y aportan el 50% de las caloras. La leche del principio de la mamada (33% del volumen total) tiene menor tenor graso y calma la sed del beb 13. La leche del final de la mamada (segunda leche) tiene 4 veces ms de grasa que la inicial. El tenor graso es ms elevado por la maana y ms bajo desde el atardecer a la noche. Numerosos estudios sugieren que el tenor graso de la leche humana aumenta con la mayor frecuencia de las mamadas. El 42% de los cidos grasos son saturados y el resto insaturados. El cido araquidnico y el docosahexanoico estn presentes slo en la leche humana y es importante, entre otros, en el desarrollo visual de los nios. La concentracin total de grasas de la leche humana no guarda relacin con la dieta de la madre. Por el contrario, la dieta de la madre influye sobre el perfil de grasas de la leche humana. Los cidos grasos libres son los que tienen actividad antivrica, antibacteriana y antiprotozoaria. La concentracin de protenas de la leche de madre (0.9 g %) est adaptada a la propia modalidad de crecimiento del nio y la proporcin de casena/protena es de 40/60. Cumplen, entre otras, funciones inmunolgicas, de neurotransmisin en cerebro y retina (taurina), en el catabolismo de cidos grasos de cadena larga (carnitina), en la motilidad intestinal y proteccin de la mucosa (prostaglandina E2 y F2) y en el crecimiento y maduracin de epitelios y tejidos (factor de crecimiento epidrmico). Tiene buena disponibilidad de las vitaminas que necesita el nio. La adecuada relacin calcio/fsforo favorece la absorcin del calcio. El hierro tiene alta biodisponibilidad y reduce la incidencia de anemias ferropnicas en el nio. Los componentes de la leche materna estn en una relacin de concentracin ptima como para que un nutriente no interfiera en la absorcin de otro. El aporte de inmunoglobulinas y de clulas vivas en la leche materna son el complemento natural para las deficiencias inmunolgicas del nio pequeo en los primeros meses de vida. El valor calrico de la leche humana es de aproximadamente 75 Kcal/100 ml en mujeres sanas.
La leche materna proporciona toda el agua que necesita el lactante, aun en un clima clido y seco.
Leche de madre de prematuros: tambin llamada leche de pretrmino tiene mayor contenido de protenas (1.8 a 2 g/dl) y de sodio y un poco ms de caloras y grasas que la leche de madres cuyos hijos fueron de trmino. La baja carga de solutos es beneficiosa para este tipo de neonatos. El prematuro absorbe el 90% de las grasas de la leche de su madre. Contiene los 9 aminocidos esenciales y la taurina, glicina, cistina y leucina tan importantes para el crecimiento del prematuro.
13 Composicin qumica de la leche humana. En Lactancia Materna. Bases Cientficas para la prctica clnica. AFACIMERA- UNICEF, mayo 2003: pg.73-83 Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Sin embargo, la concentracin de calcio y fsforo es igual a la de la leche de trmino, por lo cual ellos necesitan la suplementacin con stos elementos.
La leche materna proporciona toda el agua que necesita el lactante, an en los climas clidos y secos.
La leche materna protege contra las infecciones. El lactante puede compartir la capacidad que tiene la madre de luchar contra las infecciones
Numerosos estudios han demostrado que los nios que no fueron amamantados tienen un riesgo 18 veces mayor de padecer diarrea en el primer ao de vida 14 y 4 veces ms de morir por neumona 15 que los nios que fueron amamantados.
La lactancia materna aumenta el apego madre-hijo, y disminuye el porcentaje de nios dados en adopcin por lograr una relacin estrecha y cariosa entre la madre y su hijo. El permitir la participacin del padre favorece la duracin de la lactancia materna y la persistencia de la unin familiar.
ES MEJOR NO SUMINISTRAR AL NIO NINGUNA OTRA LECHE NI NINGUN OTRO ALIMENTO QUE NO SEA LECHE MATERNA.
A los nios menores de 6 meses no se les debe dar leche de vaca ni de cabra, preparaciones para lactantes, cereal ni otras bebidas como t, jugo o agua, por las siguientes razones:
El suministrar otros alimentos o lquidos reduce la cantidad de leche materna que puede tomar el lactante. Estos lquidos u alimentos pueden contaminarse con los grmenes contaminantes del agua o de los biberones o utensilios que se utilizan para su preparacin y producir infecciones causar la muerte del nio. El hierro de la leche de cabra y de vaca no se absorben bien (absorcin 4 a 19% versus el 50% de la leche humana) y pueden ocasionar microhemorragias intestinales que conducen a la produccin de anemia ferropnica. El lactante puede presentar alergias a cualquiera de esos lquidos. Adems puede tener dificultad para digerir la leche de origen animal y padecer diarreas, erupciones u otros sntomas relacionados con los mismos. La diarrea puede llegar a ser de tipo persistente.
La lactancia materna exclusiva le dar al lactante la mejor posibilidad de crecer y mantenerse sano
En los cuadros siguientes usted podr analizar algunos de los beneficios de la lactancia materna, ya sea para el nio, la madre, la familia y la sociedad. No obstante, siempre recuerde que la lactancia materna exclusiva produce MUCHSIMOS BENEFICIOS MS.
14 Popkins y col. Pediatrics, 1990 (en la Poblacin de Filipinas). Composicin qumica de la leche humana. En Lactancia Materna. Bases Cientficas para la prctica clnica. AFACIMERA- UNICEF, mayo 2003: pg.73-83. 15 Popkins y col. Pediatrics, 1990 (en la Poblacin de Brasil). Composicin qumica de la leche humana. En Lactancia Materna. Bases Cientficas para la prctica clnica. AFACIMERA- UNICEF, mayo 2003: pg.73-83.
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Cuadro 52: Beneficios de la lactancia maternal exclusiva para el nio ALGUNOS DE LOS BENEFICIOS QUE BRINDA LA LECHE HUMANA AL NIO Por qu la leche humana brinda esos beneficios Infecciones bacterianas, sepsis Por las propiedades autoinmunes, los leucocitos y la lactoferrina Infecciones gastrointestinales Infecciones del tracto urinario Por los factores antiinfecciosos humorales y celulares Enterocolitis necrotizante Por la presencia de factores inmunolgicos, su osmolaridad y la presencia de macrfagos Colitis Por evitar la exposicin a las protenas de la leche de vaca. Otitis media Porque no irrita como la ingestin de leche de vaca y adems provee de anticuerpos. Infecciones virales Protege principalmente contra virus sincicial respiratorio por su relacin IgA/IgG y los anticuerpos transmitidos por GALT y BALT Reflujo gastroesofgico Porque provoca un vaciamiento gstrico ms rpido y el pH esofgico es menor Estenosis hipertrfica del ploro Se cree que podra prevenir el espasmo y el edema pilrico Anemia por deficiencia de hierro Por una buena absorcin del hierro y porque no provoca microhemorragias intestinales Apendicitis Por sus propiedades antiinflamatorias Asma, alergia o enferm. Atpicas Porque inhibe el pasaje de posibles antgenos Eccema infantil Porque no se expone a las protenas heterlogas Enfermedad celaca Porque protege contra la atrofia de las vellosidades Constipacin Porque favorece la eliminacin de heces ms blandas Enfermedad de Chron Porque reduce la exposicin a protenas heterlogas Diabetes tipo I Ayuda a protegerlo la ausencia de pptidos antgenos Hernia inguinal Se creen que podra estimular a la funcin testicular para cerrar el canal inguinal y promover el descenso testicular Enfermedad heptica Por la proteccin que dan sus inhibidores de proteasas Sndrome de Muerte Sbita An es discutido. Podra deberse a factores antiinfecciosos y antialrgicos.
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Cuadro 53: Beneficios de la lactancia materna para las madres que amamantan BENEFICIOS DE LA LACTANCIA PARA LA MADRE QUE AMAMANTA BENEFICIO JUSTIFICACION DEL BENEFICIO Evita la anemia post parto La succin del nio estimula la secrecin de ocitocina, que a su vez produce la retraccin uterina post parto y disminuye el riesgo de hemorragias y anemia en la madre Recuperacin del peso pregestacional La lactancia materna consume los depsitos de grasa formados durante el embarazo y producirn el descenso de peso de la madre sin necesidad de dietas restrictivas. Efecto de sedacin materna La succin produce liberacin de colecistoquinina en la madre que a su vez le produce sedacin y sueo y una mejor relacin madre- hijo y madre-pareja. Espaciamiento de embarazos La lactancia materna evita un nuevo embarazo dentro de los 6 primeros meses post parto, cuando la madre tiene amenorrea y la lactancia exclusiva a libre demanda. Esto contribuye a disminuir la morbimortalidad materna. Adems existen otros beneficios adicionales como: Disminucin del: Cncer del cuello uterino Cncer de mama pre-menopusico Cncer de endometrio Cncer de ovarios Artritis reumatoidea Osteoporosis en la posmenopausia
Por otro lado, los beneficios para la familia son innumerable como ser: estrecha los lazos afectivos, protege el presupuesto familiar, aumenta el sentimiento de competencia familiar para la crianza al mantener ms sanos a los hijos, contribuye a programar los nacimientos y crean un modelo muy til para que continen sus propios hijos.
Evidentemente, la lactancia materna exclusiva terminar produciendo en el futuro una disminucin de la morbimortalidad infantil y materna, del porcentaje de hospitalizaciones, del gasto de insumos en salud (medicamentos, alimentacin, etc) y de la prdida de trabajo del porcentaje de inasistencias por ausentismo por enfermedad familiar. Analizado desde otro punto de vista, cuando los nios son alimentados a pecho exclusivo durante los primeros 6 meses de vida, ecolgicamente, se logra una ahorro de agua potable, una disminucin de productos contaminantes (latas, cauchos, plsticos, etc) y de la tala de rboles y por lo tanto se mejorar la economa no solo familiar sino del pas entero.
Entonces: Si una madre est amamantando a su hijo menos de 8 veces en 24 horas, aconsjele que aumente la frecuencia de las lactadas y que lo amamante ms frecuentemente y por el tiempo que el lactante lo desee (tanto de da como de noche).
Si el infante recibe otras comidas o bebidas, recomindele que lo amamante ms seguido y que reduzca la cantidad de los otros lquidos o comidas. De ser posible, recomindele que abandone por completo la administracin de esos otros lquidos. De no ser posible, dgale que le administre esos lquidos utilizando una taza o un vaso. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Si el nio no recibe lactancia materna, recomiende a la madre una consejera para lactancia y ofrzcale la posibilidad de retornar a ella. Si la madre est interesada, el consejero en lactancia materna podra resolver sus dificultades y ayudarla a comenzar la lactancia nuevamente.
Nota: usted debe tambin aconsejar a la madre que no amamanta, es decir le debe aconsejar sobre la manera de elegir y de preparar correctamente el sucedneo apropiado de la leche materna. Recuerde que los hijos de madre HIV positiva o con SIDA reciben frecuentemente leches de frmula. Recomindele que alimente al lactante con una taza y no con el bibern. Las leches de frmula que se deben indicar ante esta situacin es la de inicio, destinadas a lactantes normales y que antes eran denominadas como maternizadas o humanizadas. Las mismas vienen suplementadas con vitaminas, minerales e incluso hierro.
El estado nutricional materno tiene una influencia limitada en su capacidad de produccin de leche y en el amamantar. Por otro lado, es necesario recordar que la concentracin de ciertos nutrientes de la leche humana guarda relacin con el tipo de alimentacin materna. Las dietas excesivas en cidos polinsaturados de la madre disminuyen la concentracin de vitamina E en la leche materna. La concentracin de vitaminas del grupo B, folatos, vitamina D y A en la leche humana dependen de la ingesta materna. Los hijos de madres vegetarianas estrictas y de larga data tienen mayor posibilidad de sufrir deficiencia de B12 y folatos y padecer anemia megalobstica con eventual dao neurolgico del nio, por lo cual hay que suplementar con dichos elementos a la madre.
Cuando un nio presenta problemas de alimentacin, usted debe citarlo para un control de reevaluacin y seguimiento a los 2 das, ms an cuando recomend realizar cambios en su dieta o en la forma de alimentarlo. Recientes estudios del CESNI en la Patagonia, demuestran una alta prevalencia de deficiencia de vitamina D en mujeres embarazadas y en sus hijos, objetivando la necesidad de suplementar con vitamina D a los nios nacidos en las regiones ms australes de nuestro pas 16 . Actualmente todas las maternidades de nuestro pas reconocen la importancia del vnculo temprano madre-hijo y colocan al nio al pecho de la madre en los primeros minutos de vida. Por lo tanto, desde el nacimiento y hasta los 2 aos hay que reforzar la prctica de la lactancia materna en cada una de las consultas de atencin del nio. Usted debe adquirir todas las habilidades y destrezas para ensear a la madre cmo dar correctamente el pecho a su hijo, y debe hacerlo tantas veces como fuera necesario. En el cuadro siguiente usted podr observar las recomendaciones que brinda AIEPI para esta edad.
16 CESNI 12. Recomendaciones para la alimentacin de nios normales menores de 6 aos. Centros de Estudios sobre Nutricin Infantil, Centro Colaborador de la OMS en Investigacin y Docencia en Nutricin Infantil, Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Cuadro 54: Recomendaciones de Alimentacin hasta los 6 meses de vida
Hasta los 6 meses de edad
Dar el pecho todas las veces que el nio quiera. No darle nunca ninguna otra comida o alimento 4 a 6 meses:
Solamente si el nio:
o No est aumentando de peso lo suficiente:
Aadir alimentos complementarios (ver la recomendacin para nios de 6 meses a 11 meses).
Darle esos alimentos una o dos veces al da, despus de darle el pecho.
ENSEAR LA TCNICA (POSICIN Y PRENDIDA) CORRECTOS PARA LA LACTANCIA.
Usted aprendi a evaluar la lactancia materna en aquellos lactantes que no requieren referencia urgente al hospital, cuando:
tiene alguna dificultad para alimentarse. se alimenta menos de 8 veces en 24 hs. recibe cualquier otro tipo de alimento lquido tiene un bajo peso para la edad y no presenta ningn otro signo por el cual deba ser referido urgentemente al hospital
Si usted observa algn problema cuando el nio se amamanta, tanto en el agarre como en la succin, deber ensear a la madre acerca de la posicin y el agarre correctos.
CAUSAS DE MAL AGARRE Y DE SUCCIN INEFICAZ
Existen diversas razones por las cuales un lactante puede tener mal agarre al pecho o una mamada ineficaz, como por ejemplo: 1) el nio ya fue alimentado con bibern, especialmente en los primeros das despus del parto; 2) la madre es inexperta; 3) la madre tiene alguna dificultad y no fue Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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asesorada en forma oportuna (prematuro, retraso del inicio del amamantamiento, pezones umbilicados maternos, etc). CMO MEJORAR LA POSICIN Y EL AGARRE
El lactante puede estar en una posicin inadecuada para amamantarse. La posicin es muy importante ya que si la misma es inadecuada, a menudo, el agarre tambin lo es. Dicho de otra forma, cuando existe una buena posicin, generalmente, el agarre tambin es adecuado.
As como una buena posicin para amamantar se reconoce a travs de los tems mencionados en el cuadro de la izquierda, la posicin anormal se reconocer por los siguientes signos:
cuando el cuello del lactante est torcido o extendido hacia delante cuando el cuerpo del lactante no est junto al de su madre cuando solamente la cabeza y el cuello del lactante estn sostenidos.
Si en la evaluacin de la lactancia materna, usted registr una inadecuada posicin dificultades en el agarre, ayude a la madre a mejorar estas situaciones. Cercirese de que la madre se encuentre cmoda, relajada y sentada (por ejemplo en una silla con respaldo derecho) y luego siga los pasos del cuadro que est a continuacin:
Cuadro 56: Cmo ensear la tcnica correcta para amamantar ENSEAR LA TCNICA CORRECTA PARA EL AMAMANTAMIENTO (PRENDIDA Y POSICIN) Observar si hay lesiones en los pezones. Mostrar a la madre como sostener bien al nio: o Con la cabeza y el cuerpo del nio alineado o Con el cuerpo del nio cerca del cuerpo de ella (panza-panza) o Sosteniendo todo el cuerpo del nio con el brazo.
Mostrar a la madre como facilitar la prendida: La madre debe: o Tocar los labios del nio con el pezn o Esperar hasta que el nio abra bien la boca o Aproximar al nio rpidamente hacia el pecho, y cerciorarse de que el labio inferior del nio quede bien debajo del pezn Verificar los signos de la buena prendida y la succin. Si no son buenos , intentarlo nuevamente Comprobar que la madre est cmoda Apoyar y reforzar a la madre en su rol
Cuadro 55: Posicin adecuada para una correcta lactancia
Una buena posicin se reconoce por los siguientes signos:
+ La madre sostiene al nio con: + la cabeza y el cuerpo del nio alineado + con el cuerpo del nio cerca del cuerpo de ella (contacto panza con panza), + sosteniendo todo el cuerpo del nio con el brazo.
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1. Observe a la madre mientras amamanta. Siempre obsrvela con la finalidad de comprender claramente sus dificultades. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si observa que la madre realmente necesita ayuda, dgale primero algo alentador, como por ejemplo: Qu bien se cra su hija/o tomando el pecho no? y despus explquele cmo y en qu puede ayudarla.
2. Identifique el o los problemas, ensee y aconseje: pregntele si le gustara que usted la ayudara o le enseara a amantar. Por ejemplo: Cuando amamanta para usted sera ms cmodo que su beb tomara una mamada ms grande quiere que le muestre?
a. Si ella responde afirmativamente: empiece a ayudarla, a mostrarle cmo colocar y agarrar al lactante. Tenga cuidado en no hacerlo por ella. Explquele y mustrele qu es lo que usted quiere que haga. Luego deje que la madre ponga al beb en la posicin adecuada y lo acople a s misma. Observe otra vez si hay signos de buen agarre o el amamantamiento no es bueno, si es as pdale que retire al nio del pecho y que pruebe nuevamente.
b. Si ella responde negativamente: pregntele por qu, y trate de resolver sus problemas. Explquele la importancia de que el nio se encuentre en una buena posicin y agarre.
Una forma de constatar la eficacia del amamantamiento es interrogando a la madre sobre la diuresis. El nio que mama una adecuada cantidad de leche mojar los paales por lo menos 6 veces al da.
Explquele a la madre que deje que el beb se amamante todo el tiempo que quiera y que no lo debe retirar del pecho antes de que el nio lo quiera.
La mayora de los nios no necesitan alimentos complementarios antes de los 6 meses de edad. Existen numerosos estudios que demuestran que la introduccin de alimentacin complementaria antes de los 6 meses aumenta la morbilidad en nios socialmente vulnerables. La introduccin de alimentos antes de los 6 meses de vida no ofrece ventajas y tienen el riesgo de desplazar a la leche humana. Por lo tanto, la leche materna sigue siendo el mejor alimento para el nio.
El cuerpo del beb est junto a la madre El cuerpo del beb est alejado de la madre. Insertar imagen del agarre Buen agarre de la mama
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Qu aconsejar a las madres que deben comenzar a trabajar y estn amamantando?. Usted debe aconsejarle que se extraiga su propia leche para drsela a su hijo y para mantener la produccin de la misma. Debe hacerlo frecuentemente durante la jornada laboral, usted debe
ensearle cmo vaciar sus mamas para que ella adquiera la habilidad para hacerlo. Debe ensearle a congelar su leche mucho antes de que comience su trabajo, eso le permitir tener una reserva de leche para administrrselo a su hijo. Para congelarla refrigerarla, la leche debe ser recolectada en un envase de plstico con tapa, previamente bien lavado con agua y detergente. Para ser usada, la leche debe entibiarse y nunca hervirse, ya que ste ltimo procedimiento destruye las enzimas y las protenas y debe drsela a su hijo mediante el uso de un vaso por cucharaditas.
3. RECOMENDACIONES DE ALIMENTACION PARA NIOS DE 6 A 11 MESES DE EDAD
La madre debe seguir amamantando al beb cada vez que ste lo desee. Sin embargo, despus de los 6 meses de edad, la leche materna no permite atender todas las necesidades de energa del nio. De los 6 a los 11 meses, es necesario aumentar poco a poco la cantidad de alimentos complementarios que da al nio. La madre puede comenzar a dar alimentos complementarios solo cuando el nio demuestra inters en comer alimentos semislidos, parece tener hambre despus de la lactancia y no aumenta suficientemente de peso. El nio demuestra inters cuando trata de alcanzar el alimento que consume su madre o abre la boca vidamente cuando se le da algo de comer.
A los 6 meses de edad, todos los nios deben recibir un alimento complementario espeso y nutritivo. Sin embargo, es importante seguir amamantando al beb cada vez que lo desee, tanto de da como de noche
La madre debe darle los alimentos complementarios una o dos veces al da despus de amamantarlo para evitar que la alimentacin reemplace a la leche materna (ver cuadro siguiente)
Cuadro 57: Alimentacin del nio mayor de 6 meses
Los alimentos adecuados se describen en el cuadro ACONSEJAR, debiendo tenerse en cuenta aquellos que estn disponibles en su rea local en su comunidad. A los 12 meses estos alimentos son la principal fuente de energa para los nios.
Si el nio se amamanta, los alimentos complementarios deben darse 1 a 2 veces por da. Recuerde que an despus del primer semestre, la leche sigue siendo el alimento ms importante del nio ya que le provee alrededor del 60% de las necesidades energticas. RECOMENDACIN PARA ALIMENTACIN DE NIOS DE 6 MESES A 12 MESES
o Dar el pecho todas las veces que el nio quiera o Dar porciones adecuadas de: o Papilla de cereal o Pur de verduras o Carnes picadas o molidas o Yema de huevo o Frutas o 9 meses: pescado, huevo entero o Si recibe pecho: realizar 1 o 2 comidas o Si no recibe pecho: dar 3 comidas slidas ms leche Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Si el nio no se amamanta, los alimentos complementarios se deben dar 3 veces al da. De ser posible dle la leche en taza, y tenga siempre en cuenta que la leche de vaca y sus sucedneos no son tan buenos como la leche materna. Cuando el nio no se amamanta, es recomendable indicar leche de continuacin, que contienen una cantidad de protenas razonables y una carga de solutos moderada.
Es importante alimentar activamente al nio. Esto significa animarlo a comer. El nio no debe competir con sus hermanos mayores por comer los alimentos de un plato comn. Se le debe servir su propia porcin. Hasta que el nio pueda alimentarse solo, la madre o la persona que lo cuide (como un hermano, el padre o la abuela) debe sentarse con l durante las comidas y ayudarle a colocar la cuchara en la boca. Si el nio manifiesta inters por comer solo o tomar alimentos con sus manos, debe estimulrselo para que lo siga haciendo.
La madre deber ofrecerle los alimentos en forma variada y tratando de evitar la monotona.
Es importante recomendar la adecuada higiene de los utensillos donde se preparan los alimentos y recomendar que estn libres de contaminantes y sustancias qumicas.
Tenga en cuenta que en el mercado actual existe una amplia oferta de alimentos infantiles manufacturados y diseados como primeros alimentos. Son cereales, sopas, postres, purs, etc, pero su principal desventaja es el costo y que muchos de ellos no responden a las pautas culturales ni a las necesidades nutricionales de los nios argentinos. As tambin su comercializacin obliga a la incorporacin de conservantes y saborizantes permitidos, que en ocasiones, se asocian a procesos alrgicos.
A los alimentos complementarios, papilla de cereal, pur de verduras, carnes picadas o molidas, yema de huevo y frutas despus del 9no. mes se le agregarn pescado y huevo duro.
Una gua prctica para conocer el valor nutritivo es presentarlos en 4 grupos, de manera que al seleccionar un alimento de cada uno de los grupos se conforman comidas completas y variadas. Ver fascculo anexo al manual, en Cuadros de Procedimientos.
Son ejemplos de ellos en algunos lugares el cereal espeso al que se agrega una cucharadita de aceite (5 gramos) o leche, las frutas, verduras y legumbres, la carne, los huevos, el pescado y los productos lcteos. Si el nio recibe leche de vaca o cualquier otro sucedneo de la leche materna, esas y otras bebidas deben darse en taza y no en bibern mamadera.
Es importante tener en cuenta las condiciones de higiene en que se preparan los alimentos, asi como que estn libres de contaminantes y sustancias qumicas.
3.1 FORMACION DE HABITOS ALIMENTARIOS
Es necesario aconsejar conductas alimentarias correctas para que se vayan perpetuando a medida que transcurre la infancia. La forma de comer, las predilecciones y los rechazos de ciertos alimentos que se adquieren en los primeros aos de vida, perdurarn para siempre. El mensaje que usted debiera comunicar a las madres, en particular, y a la comunidad en general es: Buenos alimentos complementarios
Los buenos alimentos complementarios son aquellos ricos en energa, protenas y nutrientes necesarios de acuerdo a la edad del nio. Deben estar disponibles localmente y ser de bajo costo.
Segn las diferentes reas, stos pueden ser: papilla de cereal, pur de verduras, carnes picadas o molidas, yema de huevo, pur de frutas, pescado y huevo entero (stos dos ltimos se incorporan a los 9 meses).
Porciones adecuadas: es aquella que contiene alimentos de los 4 grupos bsicos, en un tamao equivalente al plato sopero o a una taza grande. Para conocer el valor nutritivo es necesario presentarlos en 4 grupos alimentarios bsicos, de manera de seleccionar uno de cada grupo para conformar comidas completas y variadas. Vea el Cuadro de Procedimientos.
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Hay que respetar el hambre y la saciedad del nio, ensendole a travs de ese respeto, a obedecer seales internas que lo llevarn a comer o dejar de hacerlo sin presiones.
La comida, adems de un acto alimentario destinado a saciar una necesidad biolgica, es un acto cultural y una instancia social.
La madre necesitar de la elasticidad suficiente para satisfacer ambas necesidades, imprescindibles del desarrollo, la biolgica y la social de la comida de su hijo. Varios estudios demuestran que resulta necesario exponer al nio hasta 12 veces a un mismo alimento para que finalmente lo acepten como parte de su dieta habitual. Por lo tanto, trate de explicar este concepto a las madres.
Debe aconsejar a las madres para que no usen la comida como recompensa, castigo o soborno porque las comidas que se utilizan con tal fin terminan siendo las preferidas por los nios y viceversa, aquellas que ellas pretenden que sean comidas el nio las rechaza. Las investigaciones demuestran que los nios que presentan mayores problemas alimentarios son aquellos que tuvieron madres que estuvieron excesivamente pendientes de la comida de sus hijos.
4. RECOMENDACIONES SOBRE ALIMENTACION PARA NIOS DE 1 AO O MAS DE EDAD
4.1 NIO DE 1 A 2 AOS
Durante este perodo la madre debe continuar amamantando a su beb cada vez que ste lo desee y adems debe darle alimentos complementarios nutritivos. La variedad y la cantidad de alimentos debe ser aumentada a medida que aumenta la edad. Los alimentos de la familia deben convertirse en la parte ms importante de la alimentacin del nio. Esos alimentos deben cortarse para que el nio pueda comerlos con facilidad.
Dle alimentos complementarios nutritivos o los que la familia utilice, por lo menos 5 veces al da (3 con los alimentos de la familia y 2 entre las comidas), en porciones suficientes y manteniendo una alimentacin activa.
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Se citan varios ejemplos en el cuadro de RECOMENDACIONES y en los Anexos del Cuadro de Procedimientos con la rotulacin CONSEJOS PARA AUMENTAR LA DENSIDAD ENERGETICA DE LAS PREPARACIONES y SUGERENCIAS DE ALIMENTOS ENTRE COMIDAS 4.2 NIO DE 2 AOS O MS Este perodo es una etapa importante para la maduracin y desarrollo del nio, y la misma debe estar respaldada con una alimentacin que cubra todas las necesidades del mismo. A esta edad ya suelen estar bien integrados a las comidas familiares. Es necesario lograr los hbitos alimentarios correctos, tratar de establecer horarios de comida y habituar al nio a variar el sabor de lo que come. Los nios de esta edad deben consumir varios de los alimentos de la familia en tres comidas diarias. Adems deben consumir otras dos comidas diarias. Pueden ser alimentos de la familia u otros, pero deben ser nutritivos y adecuados para dar entre las comidas. APORTE DE HIERRO En secciones anteriores usted ya aprendi a identificar los nios que necesitaban prevencin o tratamiento con medicamentos o alimentos que contengan hierro. La carencia nutricional ms comn en la poblacin infantil de nuestro pas es la de hierro. En 1986, estudios poblacionales como los del CESNI, registraron entre el 25 y 50% de anemia en nios de 8 a 24 meses, en Argentina. La deficiencia de hierro se relaciona con el desarrollo intelectual presente y futuro. Segn el nivel de carencia, se puede afectar la inmunidad, la capacidad y resistencia fsica y la funcin intestinal de la absorcin de los hidratos de carbono. Se produce la deficiencia por la inadecuada ingesta del nio en relacin a los elevados requerimientos de su organismo. Por dicho motivo se efectan tratamiento de prevencin para la anemia, en base a aportes de gotas de sulfato ferroso, y cuando el nio comience a consumir otros alimentos se estimular el consumo de alimentos ricos en hierro (vea cuadro del rea izquierda). Si despus del ao y medio de vida no es posible satisfacer a travs de la alimentacin los aportes de hierro o si hay dudas sobre esto, se deber administrar diariamente hierro en gotas, lejos de la comida y preferiblemente con una fruta. Para las indicaciones de sulfato ferroso refirase a la seccin de Medicamentos de administracin oral del Cuadro de Procedimientos del fascculo anexo. ALIMENTOS RICOS EN HIERRO o Carnes: vaca, pollo, pescado, cordero o Vsceras: hgado, rin o Embutidos: morcilla ABSORCIN DE HIERRO
o INHIBIDORES: t, mate, caf o FACILITADORES: Frutas (naranja, mandarina, pomelo, kiwi) y Verduras (tomate, papa, batata, repollo, coliflor)
Dar el pecho respetar las comidas. Ofrecerle 3 comidas diarias de lo mismo que se sirve a la familia, respetando los horarios. 2 veces al da darle tambin alimentos nutritivos entre las comidas: Frutas de estacin Postres de leche (flan, arroz con leche, etc) Yogurt, queso u otros. Darle leche dos veces por da. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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5. RECOMENDACIOES ESPECIALES PARA LOS NIOS CON DIARREA PERSISTENTE
La diarrea es una causa importante de desnutricin, porque los requerimientos de nutrientes se incrementan durante la diarrea al igual que ocurre con las enfermedades infecciosas. Por otro lado, disminuye transitoriamente la ingesta y la absorcin de nutrientes. Cada episodio o la prolongacin de uno de ellos, puede provocar prdida de peso e interrumpir el crecimiento del nio. El impacto de la diarrea sobre el estado nutricional es proporcional a la cantidad de das que un nio pasa con diarrea cada ao.
La diarrea y la desnutricin se combinan para formar un crculo vicioso, que de no romperse puede ocasionar un desenlace fatal, como la diarrea grave prolongada o los procesos infecciosos importantes.
La diarrea es en realidad tanto una enfermedad nutricional como un disbalance hidroelectroltico y su tratamiento no es adecuado a menos de que se traten ambos aspectos de la enfermedad. El manejo nutricional requiere buenas prcticas alimentarias durante la enfermedad, entre los episodios y cuando los nios estn libres de enfermedad.
Por lo tanto, para su tratamiento es fundamental tanto la administracin de lquidos como una alimentacin adecuada. Deber aconsejar darle cantidades generosas de alimentos nutritivos durante y despus del episodio diarreico. Los alimentos que deben recomendarse son los mismos que el nio debera recibir si estuviera sano. Esto se basa en evidencias que demuestran que a pesar de la disminucin transitoria de la absorcin intestinal, se digiere, absorbe y utiliza la mayor proporcin de nutrientes ingeriros, y que durante la convalecencia es posible una recuperacin sustancial del crecimiento.
La nocin de que la alimentacin deber reducirse o suspenderse durante el proceso de diarrea, refleja la creencia errnea de que al dar alimentos aumentar la prdida fecal diarrea. Frecuentemente los alimentos son bien tolerados por el nio con diarrea. La excepcin principal a esta regla es la intolerancia a la lactosa. Los nios con diarrea persistente tienen dificultad para digerir la leche pero no la leche materna. Necesitan reducir provisionalmente la cantidad de otras leches que no sean la materna y tomar ms leche materna para compensar este hecho.
Incluya los alimentos que ingiere la familia, con la nica excepcin de aquellas verduras que tengan gran cantidad de residuo celulsico. Despus del episodio es importante realizar una completa evaluacin de la alimentacin familiar e introducir modificaciones y sugerencias.
RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACIN DEL NIO CON DIARREA PERSISTENTE
o Si todava se alimenta con leche materna: darle pecho con ms frecuencia y durante ms tiempo, de da y de noche. o Si toma otro tipo de leche: o sustituir con ms leche materna o sustituir con productos lcteos fermentados, como yogur o sustituir la mitad de la leche con alimentos semislidos nutritivos o Para otros alimentos, seguir las recomendaciones relativas a los alimentos apropiados para la edad del nio Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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6. RECOMENDACIONES A LA MADRE ACERCA DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACION
Cuando usted ha identificado problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos a los que es ms pertinente para la madre. Cuando se aconseja es importante usar buenas tcnicas de comunicacin Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas del nio, y qu es lo que la madre ya est haciendo por el mismo. Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. Lmite sus consejos a los que es relevante para la madre en este momento. Cerciorarse de que la madre haya entendido
Si se sigue las recomendaciones acerca de la alimentacin y no encuentra problemas, elogie a la madre por sus buenas prcticas de alimentacin. Anmela a seguir alimentando de la misma forma al nio cuando est sano y cuando se encuentra enfermo.
Si el nio est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la alimentacin, explqueselas claramente a su madre.
Si la madre no sigue las recomendaciones dadas de acuerdo a la edad del nio, explquele y aconsjele que es lo que ella debe cambiar. Adems si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en la tabla Recomendaciones a la madre o al acompaante de los problemas de alimentacin, dle a la madre los consejos recomendados.
En resumen, las dificultades en la alimentacin ms frecuentes son:
Dificultad para el amamantamiento
La madre puede indicar que el amamantamiento es incmodo para ella o que su hijo parece tener dificultad para mamar. De ser as, ser necesario evaluar el amamantamiento y de esta forma ver que se puede hacer para mejorar la posicin y el agarre al pecho.
Uso de bibern
No se deben usar ni recomendar biberones, porque a menudo estn sucios y facilitan la aparicin de grmenes, suelen tener residuos que se tornan agrios y porque tomar del mismo puede acabar con el deseo de mamar del nio.
Si la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho, evale la lactancia (Consultar el cuadro titulado EL NIO MENOR DE 2 MESES DE EDAD) Si es necesario, mustrele a la madre la tcnica correcta (prendida y posicin) para una prctica de lactancia adecuada.
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Ausencia de una alimentacin activa.
Los nios pequeos necesitan, a menudo, estmulo y ayuda para comer. Eso sucede particularmente con aquellos que tienen muy bajo peso. Si de deja que un nio pequeo se alimente solo o si tiene que competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente.
Ausencia de apetito durante la enfermedad
El nio puede comer mucho menos o puede comer diferente durante la enfermedad, ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Se les debe animar a comer. No obstante, se les debe animar a comer de las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para animarlos a comer ms.
Cuando evale la alimentacin de un nio, tome nota de las respuestas de la madre y anote todos los problemas de alimentacin que usted haya encontrado segn la evaluacin de la seccin EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO, del formulario de registro de casos.
En el ejemplo siguiente usted puede observar como se va anotando (tildando) en el formulario de registro de casos de 2 meses a 4 aos de edad, que corresponde a un nio de 4 meses de vida que no tiene problemas de bajo peso pero que sin embargo presenta dificultades en su alimentacin.
Ejemplo 20: Seccin del formulario de registro de casos que muestra las preguntas a efectuar a la madre en relacin a la alimentacin y los problemas registrados en un nio de 4 meses de edad. 1. Este nio se alimenta a pecho y tiene dificultad para alimentarse. 2. Se amamanta solamente 5 veces al da y toma pecho por la noche. Es decir no mama lo suficiente. 3. La madre le da tambin leche de vaca en bibern (por lo tanto los problemas que se registraron fueron: recibe leche de vaca y utiliza bibern)
CLASIFICAR
ENSEGUIDA, DETERMINAR SI HAY PROBLEMA DE ALIMENTACION O DE BAJO PESO Problemas de alimentacin Tiene alguna dificultad para alimentarse? Si - No__ Determinar peso para edad Se alimenta a pecho? Si No__ Es bajo___ No es bajo__
Si la respuesta es afirmativa Cuntas veces en 24 horas)_5_ veces. Recibe pecho durante la noche? Si - No__ No mama suficiente Recibe el nio, habitualmente, otros alimentos o bebidas? Si - No__ Leche de vaca Recibe leche de vaca Si la respuesta es afirmativa, Con qu frecuencia? Con qu le da de comer al nio? Bibern
_________________________________________________________ Utiliza bibern El nio tiene cualquier dificultad para comer, se alimenta al pecho menos de 8 veces cada 24 horas,
Recibe cualquier otro alimento o bebida o tiene un bajo peso para la edad y no presenta ningn signo por el cual deba ser referido urgentemente al hospital
Si la madre tiene problemas de mamas (hinchazn, dolor de pezones o infeccin mamaria): refirala para una consulta especializada.
En el cuadro siguiente, tendr la ayuda necesaria para recomendar posibles soluciones en los problemas de alimentacin.
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Cuadro 58: Problemas y soluciones referidas a alimentacin del Cuadro de Procedimientos
Si un nio menor de 6 meses de edad recibe alimentos o lquidos que no sean la leche materna, la meta es volver poco a poco o en forma exclusiva al amamantamiento. Sugiera a la madre que amamante al nio con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio mame ms, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio, pdale a la madre que vuelva al servicio en 7 das.
En algunos casos, resulta imposible que el nio mame ms o en forma exclusiva (por ejemplo, cuando la madre nunca amamant a su hijo, cuando est alejada de l por perodos prolongados o cuando decidi no amamantarlo por razones personales). En esos casos, usted debe asegurarse de que ella prepare correctamente la leche de vaca u otros sucedneos de la leche materna y que los utilice dentro de la primera hora de haberlos preparado, ya que esto evita que se descompongan. Es importante que ella comprenda la importancia de utilizar la cantidad correcta de agua potable hervida y la adecuada dilucin de la leche.
Para preparar leche de vaca fluida para suministrrsela al nio menor de 3 meses de edad, se debe mezclar taza 17 de leche entera hervida con taza de agua hervida y 2 cucharaditas 18 rasas de azcar. Actualmente se recomienda, en los casos que el nio no reciba lactancia materna, la utilizacin de leches en polvo modificadas de inicio. En el caso de que utilice leche de vaca entera en polvo, se preparar con 2 medidas o cucharaditas colmadas de leche, taza de agua y 1 cucharadita de azcar.
Una taza es mejor que un bibern.
La taza es ms fcil de mantener limpia y no es un obstculo para la lactancia.
Para alimentar a un lactante con taza:
17 Una taza de 200 ml 18 Una cucharadita de 5 g. Adapte la receta si el tamao de las tazas o de la cucharita es diferente. Si el nio tiene menos de 6 meses y est tomando otro tipo de leche o de alimento:
4 Infundir confianza a la madre dicindole que puede producir toda la leche que el nio necesita 4 Sugerirle que le de al nio el pecho con ms frecuencia y durante ms tiempo, de da y de noche y que reduzca gradualmente los otros tipos de leche o de alimentos que le est dando. 4 Indicarle la forma apropiada de preparar la frmula lctea en cuanto a cantidad, concentracin apropiada de sus componentes y preparacin higinica 4 Educar a la madre para que no guarde restos de leche o de otros alimentos para usarlos en la prxima comida de su hijo.
Si es necesario continuar dando otro tipo de leche, aconsejar a la madre que:
o le de pecho lo ms que sea posible incluso de noche o cercirese que el otro tipo de leche sea el apropiado, y que sea preparado en forma correcta e higinica y administrado en la cantidad apropiada. o Corrobore que el nio termine de tomar la leche preparada en el lapso de una hora. No usar restos de leche u otro alimentos de una a otra comida Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Sostngalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo.
Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclnela para
que el lquido apenas le toque los labios.
El lactante se despierta y abre la boca y los ojos.
Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.
Un lactante nacido a trmino o de ms edad chupa la leche y derrama una parte.
No vierta la leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome.
Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms.
Si el nio no come lo suficiente, recomiende a la madre:
No ofrecer alimentos no nutritivos (golosinas, gaseosas, jugos, etc) Sentarse con el nio y animarlo para que coma. Servir al nio una porcin adecuada en un plato o recipiente separado.
Si el nio no est alimentndose bien durante la enfermedad, recomiende a la madre:
o Le de pecho con mayor frecuencia y durante el tiempo apropiado. o Le de al nio comidas blandas, variadas y apetitosas que a l ms le gusten a fin de animarlo a que coma la mayor cantidad posible y ofrecerle con frecuencia pequeas porciones de las mismas. . o Le limpie la nariz si la tiene tapada u obstruida. o Que considere que el apetito mejorar a medida que el nio se recupere.
La buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y a prevenir la desnutricin.
Aunque los nios suelen perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos y la frecuencia recomendada para su edad. Los alimentos nutritivos favoritos del nio los anima a comer ms. Se le deben ofrecer con mayor frecuencia. Luego de la enfermedad, la buena alimentacin le permite recuperar la prdida de peso y por lo tanto previene la desnutricin.
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CONSEJOS PARA AUMENTAR LA DENSIDAD ENERGTICA DE LAS PREPARACIONES
En el cuadro usted 59 podr analizar las sugerencias para dar alimentos entre comidas y en el cuadro los consejos que pueden resultar tiles para aumentar la densidad de las preparaciones que se le administrarn al nio.
Cuadro 59: Sugerencias de AIEPI para aumentar la administracin de alimentos entre comidas SUGERENCIAS DE ALIMENTOS ENTRE COMIDAS
Postres de leche (flan, de maicena, helado), arroz con leche, smola con leche, maicena, etc. Yogurt solo o con copos de cereal Helados a base de leches Bollos de queso, etc. Licuados de frutas con leche y azcar, o crema o helado. Pur de frutas con queso crema o crema de leche y azcar Jugos de fruta con azcar Trocitos de pollo, tomate con mayonesa, huevo duro Pizza, pizzeta Pochoclo con caramelo Copos de cereal con leche y azcar o yogurt Trocitos de pan o galletitas.
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Cuadro 60: Consejos para aumentar la densidad energtica de las preparaciones Agregar: Leche en polvo entera (1 medida cada 100 ml de leche fluida) a la leche fluida o a las preparaciones como salsa blanca, pur, postres de leche, etc. Queso a los alimentos como milanesa, vegetales e incorporar queso de rallar a las preparaciones como budines, relleno de verduras, tartas, empanadas. Crema batida con azcar en postres como frutas en almbar, tartas, pur de frutas, yogurt. Una clara de huevo dura o huevo entero picado a preparaciones como ensaladas, rellenos, empanadas, salsa blanca o de tomate. Una cantidad extra de aceite, manteca o margarina a preparaciones calientes como purs, sopas, pastas, papas o batatas al horno, arvejas, zanahorias. A la salsa de tomate crema de leche o margarina, manteca. Maicena en sopas, purs, budines, tartas, caldos, rellenos. Mayonesa como condimento de las ensaladas.
EN LUGAR DE AGUA: Bebidas ricas en caloras como jugos de frutas o licuados con leche. Utilizar leche en las preparaciones como sopa crema, licuados, cereales, polentas, purs.
EN LUGAR DE CALDO DE VERDURAS: Sopas cremas, de cereales; con el agregado de queso crema, un huevo, manteca, margarina, crema de leche.
EVITAR: La ingesta de alimentos sin caloras que produzcan saciedad como caldos, lquidos con gas, vegetales de hoja crudos, cscaras de frutas.
OFRECER Dulces compactos con queso, frutas con mermeladas o miel, postres de leche, cereales con leche y dulce. Postres preparados con maicena o arroz o smola o pan con leche y azcar, frutas, crema de vainillas. Acelga con salsa blanca
RECORDAR Que los alimentos fritos como milanesas y tortillas, aportan ms caloras que los hervidos o asados, se indicarn no ms de 2 veces por semana.
7. EL USO DE LA TARJETA PARA LA MADRE
La utilizacin de un elemento grfico sirve de apoyo para las explicaciones que usted le brinde a la madre durante la consulta y resulta muy valiosa. Los efectos recordatorios sern mayores cuando la madre se la pueda llevar a su casa y la repase sola junto a sus familiares.
La tarjeta le permitir recordar adecuadamente la cantidad de alimentos y lquidos que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de salud. Por lo tanto, resulta fundamental que cuente con texto y dibujos que ilustren los puntos principales de las recomendaciones.
En el siguiente diagrama usted podr observar la utilidad de la tarjeta para la madre:
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Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias en el Servicio de Salud para mostrrselas.
8. ACONSEJAR A LA MADRE QUE AUMENTE LA CANTIDAD DE LIQUIDOS DURANTE LA ENFERMEDAD
En el cuadro siguiente usted podr observar los consejos a dar.
Le servir para recordar qu debe hacer al llegar a su casa Puede mostrarla a otros familiares y vecinos para que ms gente se entere de los mensajes que contiene y la puedan ayudar Puede agradecerle que le haya dado algo durante la visita. PARA LA MADRE U T I L I D A D
T A R J E T A CUANDO NO TIENE LIBRETA O CARNET SANITARIO Servir para recordarle a usted o a su personal, los puntos importantes que se deben tratar al dar recomendaciones a las madres, ya sea acerca de la cantidad de alimentos y lquidos y la fecha de control. Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e inmunizaciones dadas. CUANDO USTED LE DE UNA TARJETA A LA MADRE:
Sostenga la tarjeta para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje que ella la sostenga. Explique cada dibujo. Selelos a medida que hable. Eso ayudar a la madre a recordar lo que representan. Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre. Por ejemplo haga un crculo alrededor de los consejos acerca de la alimentacin apropiada para la edad del nio, alrededor de los signos que indican cuando debe volver regresar de inmediato, los lquidos apropiados que le debe dar en caso de diarrea y registre la fecha de la en que se debe dar la prxima vacuna que sea necesaria. Observe Para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser as, anmela a usar la tarjeta para que le ayude a recordar. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la casa. Anmela a usar la tarjeta para que le ayude a recordar. Dle la tarjeta para llevar a su casa. Recomindele que se la muestre a sus familiares.
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Cuadro 61: Cmo aconsejar a la madre que le administre ms lquidos al nio
9. ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE CUANDO DEBE REGRESAR, DAR PAUTAS PREVENTIVAS Y ASESORAR SOBRE SU PROPIA SALUD
9.1 ACONSEJAR CUANDO REGRESAR AL SERVICIO DE SALUD
Toda madre que regrese a su casa con su hijo enfermo, debe saber cundo deber volver a consultar al personal de salud. Su regreso al servicio de salud puede ser por diferentes causas (vea diagrama siguiente)
Cuadro 62: Aconsejar a la madre cundo regresar a la consulta.
ACONSEJAR A LA MADRE QUE LE DE MAS LIQUIDOS DURANTE LA ENFERMEDAD
PARA CUALQUIER NIO ENFERMO: o Darle ms pecho, con mayor frecuencia y durante ms tiempo cada vez. o Darle ms lquidos, por ejemplo, sopa, agua de arroz, agua potable
PARA NIOS CON DIARREA: o La administracin de lquidos adicionales puede salvarle la vida al nio. Dar lquidos segn las indicaciones del Plan A o el Plan B del cuadro TRATAR AL NIO del Cuadro de Procedimientos REGRESAR CON CON URGENCIA PARA LA PROXIMA VACUNACION PARA UNA VISITA DE SEGUIMIENTO Ensear a la madre ciertos signos que determinan que debe regresar con urgencia a un servicio de salud.
En el nio de 2 meses a 4 aos de edad: o Cualquier nio enfermo que no puede beber ni tomar pecho, empeora o tiene fiebre o Si NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIO, regresar si tiene respiracin rpida o dificultad para respirar. o Si tiene DIARREA, regresar si tiene: sangre en las heces o dificultad para beber. Si ya tena sangre en las heces, regresar si aparece dificultad para beber. Para el control de su enfermedad, en un determinado nmero de das, por ejemplo: Deshidratacin Leve, Sibilancias Diarrea con sangre ................ 24 horas Neumona, o E. Febril.. 2 das Crisis de sibilancias que no mejora . 2 das Diarrea Persistente, Otitis media aguda....... 5 das Diarrea sin deshidratacin 5 das Desnutricin moderada, leve o Problemas Alimentacin............................................... 7 das. Para un control de salud o de nio sano Cuando necesita recibir alguna dosis de vacuna de acuerdo a su edad y condicin clnica A C O N S E J A R
A
L A
M A D R E
C U A N D O
R E G R E S A R Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Los signos mencionados en regresar con urgencia. son particularmente importantes y se les debe prestar mucha atencin. Antelos en la tarje para la madre. Marque con un crculo los signos que la madre deber recordar. Utilice palabras sencillas que la madre pueda comprender y cercirese de que ella haya comprendido cundo debe volver inmediatamente a la consulta.
Al final de una vista, comunquele a la madre cundo regresar para el seguimiento o control . Asegrese que lo haya entendido y pueda traerlo. En ocasiones, el nio puede presentar ms de un problema y entonces usted lo deber citar para el control ms prximo.
Si en su servicio de salud se realizan en forma regular charlas sobre alimentacin, programa las visitas de seguimiento a esas horas. Si no se ofrecen esas sesiones, programe una visita especial con la madre para realizar recomendadiones sobre alimentacin. El profesional que lo haga necesitar conocer los problemas de alimentacin del nio, los cambios recomendados y el peso y la talla del nio. Esta informacin se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la visita de seguimiento. En la seccin correspondiente a Visita de Seguimiento se desarrollar ms ampliamente este tema.
Siempre comunique a la madre cundo ser el prximo control de salud o de nio sano y cundo debe volver para vacunar a su hijo. Si en esta consulta, usted tuvo que dar numerosas indicaciones a la madre (por ejemplo: horarios de antibiticos, instrucciones para el cuidado en el hogar y el da para lla visita de seguimiento), no le diga nada sobre la visita que necesitar para control sano al mes. Pero, registre en la ficha la fecha de la prxima vacunacin (en la de la madre y en la suya).
9.2 ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE PREVENCION
9.2.1 SUEO DEL LACTANTE
La implementacin de ciertas medidas generales puede ayudar a prevenir la Muerte Sbita, es decir, el fallecimiento repentino del lactante, aparentemente sano, durante el sueo. Segn el anuario de Estadsticas Vitales del Ministerior de Salud de la Nacin de 2000 se notificaron en nuestro pas ms de 372 muertes en nios menores de 1 ao por esta causa y en el 2002 se constituy como la cuarta causa de muerte infantil en ese periodo de la vida.
Sin pretender alarmar a las madres, es importante que usted le informe sobre algunas de las medidas que han probado reducir el riesgo de muerte sbita como:
Posicin para dormir: los bebs deben dormir boca arriba o de costado, sobre una superficie plana. Si se lo pone de costado es necesario asegurarse de que el brazo que est ubilicado en la posicin inferior est puesto hacia delante para evitar que el nio rote y cambie de posicin. Los lactantes sanos no corren riesgo al dormir boca arriba.
Vestimenta del nio: debe ser suficiente pero nunca excesiva. Esto permite que est abrigado pero no muy caliente ni sudoroso. La madre puede comprobar stas ltimas situaciones colocando su mano en la nuca del nio. La temperatura ambiental que resulta adecuada para el adulto tambin lo es para el nio.
Ambientes libres de tabaco. Nadie debe fumar cerca del beb. Los nios que crecen en ambientes con humo de tabaco tienen mayor frecuencia de episodios de patologas respiratorias. Dicho de otra forma, un ambiente libre de humo ayuda a prevenir la muerte sbita y protege la salud del nio.
Lactancia materna: provee la proteccin para este problema.
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9.2.2 PREVENCION DE ACCIDENTES
En Argentina, las muertes por causas externas (accidentes), a pesar de ser evitables, han aumentado a travs de los aos. Por dicha razn, debe aconsejarse a las madres sobre las medidas tendientes a prevenirlos.
Los accidentes se relacionan con la edad del nio y el estado de desarrollo del mismo.
3 primeros meses:
Los nios permanecen donde se los colocan y beben de los que se les ofrece. Por lo tanto, los riesgos de accidentes se relacionan con las acciones de las personas que lo cuidan, como por ejemplo: tomarlo en brazos y dejarlo caer accidentalmente, dejar elementos en la cuna o en el coche de paseo que puedan ser aspirados por el nio y asfixia por colecho al dormir con sus hermanos o padres.
6 a 18 meses:
Cuando el nio comienza a gatear o se sienta, pueden resultar fuentes potenciales de peligro algunos elementos existentes en el medio ambiente. Los nios observan a las personas y a su entorno con gran curiosidad e inters e intentan aprender y experimentar con todos los elementos que encuentran a su alrededor. Especialmente, les atraen los contenidos de cajones, cajas, armarios y mesitas de luz. Por otro lado, es frecuente que transcurran la mayor parte de su tiempo en el patio o en la cocina, por lo tanto es importante alertar a la madre sobre:
Los nios que estn acostados en cuna y a los cules se los deja alimentar solos con el bibern, pueden regurgitar el contenido gstrico y aspirar su contenido padeciendo serios problemas respiratorios. No se debe dejar solo a un nio en la baadera, pileta inflable o de lona, fuentones o baeras plsticas, aunque tengan escasa cantidad de agua, pues puede morir por asfixia por inmersin. Los nios siempre deben ser vigilados o controlados por los adultos a fin de evitar su cada desde la cuna, escalera o la mesa. Se debe aconsejar cocinar siempre en las hornallas posteriores de la cocina, no dejar planchas u otros elementos calientes al alcance del nio, etc. para evitar las quemaduras del nio. Evitar la ingestin de productos de limpieza o de medicamentos. Una buena prctica en colocar las galletitas y todo lo que es comestible en las partes inferiores de las alacenas o armarios, y en las partes superiores acostumbrarse a guardar todo aquello que resulte txico o daino para el nio. Evitar que toque enchufes o conexiones elctricas. Es conveniente que los enchufes no estn ubicados en la parte baja de la pared, de ser as conviene tapar los mismos con tapas ciegas blancas. El disyuntor es una buena proteccin para evitar accidentes elctricos. Siempre se debe evitar que queden conexiones elctricas defectuosas al alcance de los nios. Evitar que queden pequeos objetos (bolitas, botones, tapitas, etc) en los lugares por donde circula el nio o en su cuna, pues pueden ser ingeridos, colocados en la nariz o en el conducto auditivo externo, o aspirado, pudiendo provocar dao o muerte al nio.
Entre los 3 y 4 aos:
A esta edad, los nios continan siendo susceptibles a los riesgos de accidentes dentro del hogar, pero su inters por el exterior aumenta. Es entonces, en su afan de explorar, conocer y seguir a sus hermanos, que se aventuran a recorrer los alrededores, por lo cual los accidentes ms comunes son: asfixia por inmersin en sanjones, pozos, acequas o piscinas; lesiones por cada; intoxicacin por ingestin de frutos y plantas; picaduras o mordeduras por animales.
Aconseje a la madre que examine las reas de juego de su hijo, es decir que verifique que no hayan elementos cortantes o juegos en mal estado con los que el nio pueda accidentarse. Por otro lado, se
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les deben ensear las normas elementales para conducirse en la calle o rutas: aguardar a que pasen los autos antes de cruzar, dar la mano a un adulto para cruzar, cruzar por las esquinas o por las sendas peatonales, etc.
La comunidad, a travs de la organizacin de madres, abuelos o hermanos mayores, puede realizar una enorme contribucin a la prevencin de accidentes, aportando la presencia de un adulto responsable para cuidar al nio mientras las madres se encuentran fuera del hogar, o acompaando a los mismos cuando juegan o cuando van a la escuela.
ACONSEJAR SOBRE EL MEDIO AMBIENTE DONDE CRECEN Y SE DESARROLLAN LOS NIOS
Un alto porcentaje de los problemas de salud que tienen los nios estn relacionados con las condiciones del medio ambiente en donde viven, crecen, juegan y aprenden. Comprendemos como medio ambiente al conjunto de condiciones fsicas, qumicas, biolgicas, sociales, culturales y econmicas con las que interactan las personas. Los nios desde su misma concepcin pueden estar expuestos a grandes niveles de polucin, tanto en el aire que respiran (dentro y fuera del hogar), en el agua que beben o que se usa para su higiene, en los alimentos, en el suelo y en el contacto con los productos qumicos que su familia utiliza. Por lo tanto, las condiciones del entorno que puedan ocasionar accidentes. Estos riesgos son mayores en los hogares con mayor pobreza y sin acceso a agua potable o servicios bsicos.
El medio ambiente es un elemento clave como determinante del crecimiento saludable de los nios.
Qu ocurre cuando los nios viven en ambientes no saludables?
La susceptibilidad a las enfermedades respiratorias, obstructivas e infecciosas est relacionada con la calidad del aire ambiental. La polucin intradomiciliaria (uso de braseros, cocinas a carbn combustibles slidos como lea, rastrojos o guano) y el humo del tabaco y el polvo ambiental contribuyen a la aparicin de mltiples enfermedades.
La diarrea puede producirse por la ingestin de patgenos o toxinas transmitidas a travs de manos sucias o de alimentos o agua contaminada. Mltiples enfermedades pueden producirse como consecuencia del uso de sustancias qumicas, ya que stas se han incrementado por el mayor desarrollo de las industrias, del agro y del transporte. Esto expone a las personas a mayores riesgos (aire, agua, alimentos, y el suelo contaminados). Esta exposicin se produce en todos los mbitos, el hogar, la escuela, la plaza, etc. la contaminacin puede llegar al aire, agua y suelo desde industrias cercanas, basureros, plantas elctricas o reas de gran trnsito vehicular. La contaminacin qumicas puede tener efectos agudos crnicos y ms an cuando la se estuvo expuesto por largos perodos. Muchas de estas contaminaciones se producen en forma accidental no intencional, y se pueden prevenir. mediante el uso y almacenamiento adecuado de estos productos. La exposicin prolongada a sustancias como plomo o pesticidas, puede tener consecuencias en los sistemas nervioso e inmunitario y en la funcin reproductiva causando dao en diversos rganos y mayores posibilidades de desarrollar cncer.
Que puede hacerse para prevenir estos riesgos?
Mantener una estricta seguridad en el agua de consumo: almacenamiento en buenas condiciones del agua para ser utilizada en el hogar, ms an cuando se carece de provisin por una red domiciliaria, y tratarlas cuando existen dudas sobre su calidad para reducir su potencial contaminacin.
Por otro lado, la higiene personal (lavado de manos con agua y jabn antes de preparar alimentos, previo a las comidas y luego de defecar o de cambiar paales) reducen significativamente el riesgo de diarrea. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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La OMS ha establecido los Puntos Bsicos para reducir el riesgo de las enfermedades asociadas con la alimentacin y resulta fundamental aconsejar a las madres sobre las mismas, a saber:
mantener limpios los utensilios y las mesadas, separar los alimentos crudos de los cocidos durante la preparacin y manipuleo de los mismos, cocinar completamente los alimentos, mantener los alimentos refrigerados o consumirlos en el momento, utilizar agua segura (limpia, potable) y alimentos frescos.
Aire intradomiciliario: mantener una buena ventilacin del hogar, usar combustibles que no dejen residuos y cocinas que tengan un buen tiraje externo, ya que de esta forma se disminuye la polucin del aire ambiental y se previene el desarrollo o agravamiento de cuadros respiratorios infecciosos y obstructivos.
Vectores: se debe proteger a los nios de las picaduras de mosquitos y vinchucas a partir de la eliminacin de reservorios, la utilizacin de mosquiteros de red y de ser posible la cobertura de ventanas y puertas con alambre mosquitero. Todas las anteriores han demostrado ser medidas de eficacia reconocida.
Riesgos qumicos: asegurarse del almacenamiento adecuado y la clara identificacin de lquidos limpiadores, combustibles, solventes, pesticidas y otras sustancias qumicas utilizadas en el hogar.
Una mirada amplia de cada una de las habitaciones del hogar y del patio o jardin en bsqueda de los diversos elementos que pudieran causar dao a un nio lactante, deambulador o en edad de explorar, permite instalar conductas y/o medidas preventivas para evitarlo. Por otro lado, las acciones comunitarias a travs de organizaciones barriales y cooperadoras escolares pueden vigilar estas condiciones y actuar ante la deteccin de riesgos.
Accidentes. Los lugares de recreacin, escuelas o guarderas puede no brindar las condiciones ideales de seguridad ni a veces tienen en cuenta la deambulacin de los nios, su curiosidad y su necesidad de explorar. Por lo que resulta imprescindible conversar con las madres sobre estas situaciones.
9.2.3 ACONSEJAR SOBRE PREVENCION ODONTOLOGICA
En la presente seccin se analizan los elementos relacionados con la prevencin en odontologa, pues el profesional de salud debe estar en condiciones de asesorar no solamente al nio que consulta sino al resto del grupo familiar.
Las estadsticas odontolgicas en la Argentina reflejan una alta morbilidad dentaria. Por otro lado, todos los profesionales de salud estn en una situacin privilegiada e importantsima, ya que ven al nio y su familia antes que el odontlogo. Por lo cual, debe enfatizarse la medicina preventiva, estimulando el pensamiento el mdico tiene como funcin no slo asistir enfermedades sino promover la salud y prevenir las mismas. Es decir, el enfoque de la formacin del estudiante universitario debe estar puesto tanto en la Medicina Preventiva como en la Medicina familiar y social.
Ya en 1965, la OPS comunicaba que en Argentina exista un 40% de nios de 6 aos con caries, y ese porcentaje se elevaba al 85% hacia los 14 aos de edad. En zonas de alta prevalencia de caries, se registr la afectacin de un por ao hasta los 20 aos de vida. En 1994, la poblacin menor de 19 aos presentaba: 86% de caries, 90 % de enfermedades gingivales y 55% de malaoclusin. Si bien estas cifras han descendido lentamente en el Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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transcurso de los aos, an representan un importante problema en nuestro pas y demuestran que no se ha logrado disminuir ptima y considerablemente la incidencia de morbilidad odontolgica en nuestra poblacin infantil ni en su grupo familiar.
Qu podemos hacer? Incorporar en cada consulta los 3 niveles de prevencin, a saber:
1. Primer nivel: fomentar la salud, colocando al individuo en las mejores condiciones para resistir la enfermedad. por ejemplo:
+ Aconsejar una alimentacin y nutricin adecuada (es tan importante el tipo de dieta como el aporte de calcio, fsforo y vitamina D). No existe duda que la eleccin de la dieta est ntimamente relacionada con en nivel socioeconmico cultural, y es aqu donde el profesional de salud juega un rol fundamental.
+ Ensear hbitos higinicos: la medidas de higiene deben instaurarse tan pronto como haya salido el primer diente. En los lactantes pequeos, el tipo de alimentacin y la abundante salivacin permiten que los dientes queden limpios. Una excepcin a esta regla, es cuando la madre le administra lquidos azucarados o utiliza chupetes con miel u otro tipo de sustancias dulces. La higiene de los dientes debe realizarla la mam con una gasa limpia o con un cepillo blando y pequeo. Esta medida debe ser reforzada cuando el beb ingiera o est en contacto con lquidos o sustancias azucaradas. Cuando haya varios dientes en la boca y algunos molares temporarios, es aconsejable utilizar el cepillado de dientes. Este ltimo previene las caries, enfermedades de encas y de otras estructuras de soporte de dientes.
Otras medidas a aconsejar son:
Contraindicar el uso de chupetes o biberones con miel, azcar o sustancias dulces. De no ser posible eliminar la costumbre del chupete, debe aconsejarse que el mismo sea de silicona o goma blanda para evitar posibles deformaciones bucales. No obstante el mdico se debe mantener firme en su indicacin de exclusin del uso de miel o azcares en los mismos. Debe recomendarse a la madre que higienice adecuadamente el mismo, evitando chuparlo para limpiarlo cuando al beb se le caiga al piso, ya que las posibilidades de infecciones son importantes
Racionalizar la ingesta de hidratos de carbono en los nios: disminuir el consumo de dulces de la dieta, particularmente entre comidas, dado que stos favorecen la multiplicacin de las bacterias en la cavidad bucal. Se acepta hasta 4 momentos de azcar como compatibles con salud dental, ms de 4 aumenta el riesgo de produccin de caries. Cuando un nio come por ejemplo un caramelo, la sacarosa se metaboliza y forma cido lctico, con lo cual desciende el pH a niveles perjudiciales para el diente. Esta situacin se mantiene por espacio de 30 minutos, que es el tiempo que tarda la saliva en neutralizarlo. Si en este momento el nio vuelve a ingerir otro dulce, el diente sufre un nuevo ataque cido por 30 minutos. Si persiste la ingesta de los mismos en forma repetida, la saliva pierde su poder de neutralizar la acidez en forma adecuada. Para ello se debe tratar de combatir el hbito de comer fuera de hora, la costumbre de ir a dormir comiendo caramelos o chupetines o cualquier otro dulce luego de haberse cepillado los dientes.
Recomendar el cepillado luego de cada comida, para eliminar los residuos alimenticios que quedan en los dientes. En caso de tener ciertas actividades que dificulten la realizacin del mismo se podr aconsejar el uso de enjuagues o la ingesta de alimentos detergentes (manzana) al terminar la comida. Esto consejos son tiles para todos los miembros de la familia.
Informacin a los padres sobre los alimentos cariognicos. Los hidratos de carbono son los principios inmediatos ms cariognicos, debido a su capacidad de favorecer el crecimiento de ciertas bacterias, como el Streptococcus mutans, y subsecuente la formacin de cidos. En este sentido, debe recordarse que: a) la sacarosa es el carbohidrato ms carigenico, b) los azcares
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complejos como los almidones y otras sustancias presentes en las legumbres y los cereales son menos cariognicos, sobre todo en estado no refinado, c) es ms importante la frecuencia de las ingestas que la cantidad total ingerida y d) Los azcares con textura pegajosa o blanda son ms cariognicos que los lquidos o duros.
2) Segundo nivel (Accin sobre el husped). Se puede aumentar la resistencia del diente mediante el empleo de fluoruros. El mismo se emplea por :
Va sistmica:
A. Agua corriente fluorada: la fluoracin de las aguas de consumo corriente en la poblacin consiste en adicionarle la dosis mnima de flor que garantice la mayor reduccin de las caries. Esta dosis es de 1 parte por milln (1ppm). Durante la gestacin y el primer ao de vida se calcifican los 20 dientes primarios, y los grmenes de los 28 permanentes se hayan completamente formados. La presencia en cantidades ptimas de fluoruros durante el periodo de mineralizacin y preerupcin permiten la formacin de estructuras adecuadas. La ingesta de este elemento, por parte de la mujer gestante a partir del 5to mes de embarazo, facilitara estos hechos. As, los dientes expuestos a este tipo de fluoracin durante su formacin hacen que erupcionen piezas dentarias con un esmalte menos soluble y ms resistente, ya que estn recubiertos de una delgada capa de apatita fluorada. Este mtodo es el ms efectivo y econmico para prevenir y reducir la incidencia de caries en la poblacin. Sin embargo, an la mayor parte de la poblacin no tiene acceso a ella. En nuestro pas la Ley 21.172 decreta la fluoracin y desfluoracin de las aguas de abastecimiento pblico en todo el pas, hasta alcanzar el nivel ptimo de flor. Esta ley fue sancionada por ambas Cmaras el 30 de septiembre de 1975.
B. Suplementos fluorados: antes de aconsejar la administracin de estos suplementos es necesario conocer el contenido de fluoruro del agua del lugar donde reside el nio, que juntamente con su edad nos permitir prescribir la dosis correcta del mismo. Para conocer la concentracin en fluoruro deber recurrirse a citas bibliogrficas de mbito nacional o regional o en todo caso, puede solicitarse a las direcciones territoriales de Sanidad. En el cuadro siguiente se detalla la dosis de fluor recomendadas.
Cuadro 63: Dosis de fluor Dosis recomendadas de complemento de fluoruro (mg) para nios, de acuerdo con la edad y la concentracion de fluoruro en el agua (ppm) Edad (aos) < 0.3 ppm 0.3 0. 7 ppm > 0.7 ppm 0 2 0.25 mg 0.15 mg 0 2 3 0.50 mg 0.25 mg 0 3 6 0.75 mg 0.50 mg 0 > 6 1 mg 0.75 mg 0 Los suplementos fluorados se deben administrar hasta que termina la formacin de las piezas dentarias (aproximadamente entre los 11 y 13 aos).
En forma tpica:
A. Topicacin profesional por odontlogos: se realizan con soluciones concentradas de flor y con ph bajo, para lograr una accin bactericida y bacteriosttica.
B. Dentfricos y enjuagatorios: son los que emplean fluoruros de baja concentracin y alta frecuencia de aplicacin. A partir de los 2 aos se aconsejar a los padres que se cepillen los dientes por la noche en presencia del nio. ste se cepillar tambin sin pasta para ir adquiriendo el hbito y posteriormente alguno de los padres le repasar el cepillado limpiando cuidadosamente los restos de comida. Si el nio no recibe suplementos de fluoruro en forma de
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pastillas o gotas ni el agua de consumo es fluorada, el nio debera cepillarse con una pasta dentfrica con un contenido en fluoruro menor de 1;100 ppm. Asimismo, la cantidad de pasta
C. debera ser semejante a un guisante, debido la posible ingestin por la inmadurez del reflejo de deglucin a estas edades. En nios ms grandes vigilar que diariamente el nio se cepille los dientes con un dentfrico fluorado, para evitar la proliferacin de las bacterias involucradas en la produccin de caries. Aumentar la resistencia del esmalte dental con grgaras de soluciones fluoradas, a partir de los 6 aos.
+ Cmo cepillarse los dientes? Se coloca el cepillo en 45 con respecto al eje mayor del diente,
+ de forma que las cerdas penetren suavemente en el espacio entre la enca y el diente, y se realizan movimientos de vaivn de unos 2 mm. El cepillado se practicar en todas las caras de los dientes (por dentro y fuera de los superiores y de los inferiores). La superficie que sirve para masticar se cepillar con movimientos circulares.
Recordar siempre que ningn tratamiento con flor aislado brinda una adecuada y ptima proteccin contra el desarrollo de caries. Por esta razn se utilizan en forma combinada. Se deber hacer hincapi que el ejemplo cotidiano dado por los padres, es decisivo para que el nio adopte los hbitos higinicos y dietticos que le protegern de la caries.
9.3 ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE ACERCA DE SU PROPIA SALUD
Durante una visita para atencin del nio enfermo, indague sobre cualquier problemas que puede tener la madre. Tal vez ella necesite tratamiento y hospitalizacin para resolver sus propios problemas de salud. Si es posible brinde asesoramiento y ayuda.
ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE SU PROPIA SALUD
Si la madre est enferma, referirla al hospital. Preguntar a la madre: o Si ha vuelto a control despus del parto: si no lo ha hecho recomendarle que lo haga. o Si ella est embarazada. Si la respuesta es afirmativa y no se ha controlado an, aconsjele a hacerlo, orintela o ctela a un control. o Si tiene problemas en las mamas. (ingurgitacin, pezones doloridos, infeccin de las mamas, etc), administre tratamiento o refirala a un servicio especializado.
Recomendar que coma bien para mantenerse sana y fuerte Determinar los antecedentes de vacunacin de la madre. Si es necesario, aconsjele la administracin de la antitetnica o la doble, segn est recomendado. Asegurarse de que tenga acceso a: o Asesoramiento sobre salud reproductiva o Asesoramiento sobre prevencin de enfermedades de transmisin sexual y SIDA.
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A continuacin se detallan algunas consideraciones especiales que se deben tener en cuenta para prevenir enfermedades. Si usted no cuenta, en su servicio de salud, con los especialistas o los estudios de laboratorio necesarios para diagnosticarlos, infrmese donde se efectan para poder aconsejar adecuadamente a las madres de los nios que consultan.
Aconsejar sobre nutricin. La subnutricin no tratada previa al embarazo se asocia con poca ganancia de peso durante el embarazo y con un aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal. Por otro lado, la obesidad se asocia a otras enfermedades como diabetes, hipertensin y macrosoma fetal. Aconseje a la madre que coma comidas sanas, completas y variadas. Si usted la nota plida o piensa que la madre puede padecer anemia porque la nota cansada y desganada, pregntele si est as todo los das. Escuche su respuesta, porque la salud de la madre es tan importante como la del nio. Si usted piensa que su diagnstico de anemia es muy probable, dervela para su estudio y tratamiento. Recomindele el tipo de alimentacin adecuada y enfatice la importancia de esos controles.
Desaconsejar hbitos:
Fumar. Si usted conoce que la madre fuma o si al preguntrselo ella responde afirmativamente, aconsjela que deje de hacerlo. Comntele que es un txico, que no solamente puede perjudicarla a ella, sino que tambin puede enfermar a su hijo no slo dentro del tero sino que adems puede provocar problemas respiratorios en sus hijos. Aydele y si es necesario conctela con un grupo de ayuda para dejar de fumar.
Alcohol y Drogas. Desaconsejarlo absolutamente, y principalmente durante el embarazo, ya que puede producir malformaciones fetales.
VIH/SIDA: debe informarse a la madre sobre los riesgos de la transmisin vertical y de la existencia de tratamientos especiales durante el embarazo y fuera del mismo. Considere la posibilidad de ofrecer y asesorar sobre este tema, ofrzcale la realizacin de las pruebas serolgicas y siempre hgalo en el marco de la extrema confidencialidad dervela a control al hospital cuando detecta conductas de riesgo.
Hepatitis B: los factores de riesgo para la misma son semejantes a los de VIH/SIDA. La infeccin materna puede producir prematurez o bajo peso para la edad gestacional. Los nios nacidos de madres con Hepatitis B deben recibir al nacimiento gammaglobulina antihepatitis B y vacuna Hepatitis B. Asesore a la madre, y de ser posible aconseje su vacunacin con Hepatitis B, principalmente a todas las mujeres en edad frtil con serologa negativa para hepatitis B y an ms a las que presentar factores de riesgo para la misma.
Rubola: Se debe considerar que aproximadamente el 15% de las mujeres en edad frtil no tienen inmunidad para la enfermedad. Por otra parte, el padecimiento de la misma durante el embarazo puede producir embriopatas. Aquellas mujeres con serologa negativa debieran ser vacunadas antes de embarazarse. Por otro lado, cuando no se puede realizar el dosaje de anticuerpos y cuando no se ha vacunado previamente con la vacuna antirubeola, se aconseja vacunar a la madre y que la misma espere por los menos 3 meses antes de embarazarse.
Sfilis: es importante verificar que a la madre le hayan efectuado serologa para descartar sfilis. En los casos positivos se debe aconsejar cumplir con los controles y el tratamiento indicados as como realizar los estudios, controles y tratamiento en su pareja y a su hijo.
Ttanos: La vacunacin adecuada para la misma previene el ttanos neonatal. Es conveniente controlar si la vacunacin est actualizada. Si la madre est embarazada y no tiene actualizada esta vacuna, aconseje que se vacune en el momento adecuado. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Toxoplasmosis: es importante que la mujer conozca su estado serolgico antes de embarazarse. Si durante el embarazo tuvo serologa no reactiva, usted debe aconsejarla sobre las medidas de prevencin para evitar que la adquiera durante su prxima gestacin.
Chagas: resulta fundamental conocer la serologa de la madre. Tanto las madres con Chagas agudo como crnico pueden transmitir la enfermedad a su hijo. Una madre con serologa para Chagas reactivo por 2 tcnicas diferentes, puede infectar a uno o a todos sus hijos. Si el profesional de salud
identifica que la madre tena serologa positiva durante el embarazo y su hijo no fue controlado por dicha patologa, debe efectuar los estudios diagnsticos para Chagas congnito en el nio, y si confirma la patologa deber indicar el tratamiento y los controles necesarios derivarlo al especialista.
Infecciones buco-dentales: es importante averiguar y controlar el estado de la denticin de las madres que consultan y el de sus nios. Siempre se debe aconsejar sobre la higiene adecuada y derivar al especialista para la resolucin de los problemas registrados.
Estas y muchas otras enfermedades son importantes a considerar. Todo depende de la prevalencia en las diferentes zonas del pas y tambin de los factores de riesgo.
Las recomendaciones se deben efectuar en el momento oportuno y no cuando la madre est muy preocupada por la enfermedad de su hijo. Es necesario que ella est tranquila para que pueda comprender todos sus consejos. Explquele todo en forma sencilla, utilizando palabras que ella pueda comprender y nunca la juzgue por sus hbitos. Probablemente, la mejor oportunidad se puede dar durante la visita de seguimiento o durante el control de nio sano.
Recuerde este concepto: frecuentemente los nios imitan los hbitos de los padres. Mantener una madre sana e inculcar en ella hbitos adecuados, mejoran la futura salud del nio y la del grupo familiar. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Captulo 5
Proporcionar Atencin de Reevaluacin y seguimiento a nios de 2 meses a 4 aos de edad
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ATENCION DE SEGUIMIENTO
Se denomina visita de seguimiento a la consulta de control por enfermedad u otra causa, que se realiza con posterioridad a la visita inicial, (entre 1 a 5 das posteriores a la primera consulta) Es un proceso fundamental en su tratamiento y su importancia debe ser transmitido a la madre. Una buena comunicacin entre el mdico y el paciente o su madre, es imprescindible para la adecuada prctica clnica. La comunicacin eficaz mejora la satisfaccin del paciente, la comprensin y adherencia a las estrategias teraputicas implementadas. En la visita inicial, se informar a la madre cundo debe volver al control de seguimiento y ella debe comprometerse a concurrir a esa visita.
La visita de seguimiento permite comprobar si el nio ha mejorado o no con el o los tratamientos indicados. Algunos nios, tal vez no respondan a un antibitico prescripto, en otros ser necesario controlar la evolucin de la enfermedad como por ej. Para controlar si ces la diarrea en nios con diarrea persistente. Los nios con fiebre que no experimentan mejora tambin deben volver a controlarse. Las visitas de seguimiento son muy importantes en aquellos nios que tienen problemas de alimentacin, ya que nos permite comprobar si se est alimentando de manera adecuada y si est aumentando de peso correctamente.
El seguimiento y la observacin peridica de la evolucin son fundamentales y por lo tanto se deberan programar para las horas de menor demanda de atencin del servicio de salud. Por otro lado un adecuado registro de los pacientes de riesgo en los centros de salud permitir la citacin y bsqueda del paciente cuando su madre no lo hubiera trado al control de seguimiento.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
En esta seccin se desarrollarn los pasos a seguir durante la visita de seguimiento. No se trata aqu la temtica de aquellos nios que regresan con urgencia por haber empeorado ya que estos se evalan como si fuera una consulta de primera vez.
Al finalizar el captulo usted deber haber adquirido la habilidad para: Indagar para determinar si el nio concurre a una visita de seguimiento Evaluar los signos detallados en el recuadro correspondiente a la visita de seguimiento para la clasificacin previa del nio. Determinar el tratamiento de acuerdo a los signos presentes en el nio. Evaluar y clasificar los problemas nuevos del nio.
En las visitas de seguimiento los pasos a seguir, estn claramente determinados, y estn relacionados con el control del o de los problemas que motivaron la primera visita, la pesquisa de nuevos problemas a resolver y la comprobacin del cumplimiento de las indicaciones recomendadas.
DONDE SE DETALLAN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO EN EL CUADRO DE PROCEDIMIENTOS
Se detallan en la columna DETERMINAR TRATAMIENTO del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Algunas clasificaciones contienen instrucciones para comunicar a la madre cuando debe volver a traer a su hijo al control. En el recuadro Cuando regresar del cuadro ACONSEJAR, se resumen los esquemas de las visitas de seguimiento.
En la seccin PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO del cuadro TRATAR AL NIO se detallan las instrucciones concretas para cada visita de seguimiento. Los recuadros tienen encabezamientos que corresponden a las clasificaciones del cuadro EVALUAR Y
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CLASIFICAR. En cada recuadro se explica cmo reevaluar y tratar al nio. En el cuadro TRATAR AL NIO se explican las instrucciones para administrar los tratamientos.
CMO PROPORCIONAR ATENCIN EN LA VISITA DE SEGUIMIENTO
Pregunte a la madre si sta es una visita inicial o de seguimiento. Una vez que constat que esta es una visita de seguimiento y examina al nio usted deber tomar ciertas decisiones:
Continuar el tratamiento hasta completar el esquema necesario Referir al hospital para una reevaluacin por personal especializado Referir urgentemente al hospital por agravamiento del cuadro clnico
Es importante verificar si el nio presenta algn nuevo problema. Por ejemplo, si un nio viene a la visita de seguimiento por neumona, y ahora tiene diarrea, el nio tiene un nuevo problema de salud Este nio requiere una evaluacin completa, tal cual como fue detalla para las visitas iniciales. Si el nio no tiene un nuevo problema, localice el recuadro de atencin de seguimiento del Cuadro de Procedimientos que corresponde a la clasificacin previa del nio. Siga las instrucciones que figuran en dicho recuadro:
Evale al nio de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento Utilice la informacin sobre los signos del nio para elegir el tratamiento adecuado. Administre tratamiento.
Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios con SIDA pueden tener diarrea persistente o episodios reiterados de neumona. Estos nios debern ser derivados al hospital si no mejoran, pues podran tener infecciones oportunistas.
Importante: si un nio que regresa para el seguimiento tiene varios problemas y est empeorando, REFIERA AL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo si usted est preocupado porque su evolucin no es la habitual y no sabe que conducta adoptar. Por otro lado, si el nio no ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad diferente de la sugerida por los cuadros, por lo que necesitar mayor evaluacin y probablemente otro tipo de tratamiento.
RECUERDE: Si el nio tiene un nuevo problema, usted deber evaluarlo como si fuera la consulta de primera vez Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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5. ATENCIN DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD En el cuadro 64, usted puede observar que da debe volver para la visita de seguimiento segn la clasificacin del nio en la visita inicial. Cuadro 64: Recomendaciones que da AIEPI para citacin a la consulta de seguimiento, segn la clasificacin de la enfermedad del nio.
5.1 VISITA DE SEGUIMIENTO PARA NEUMONIA Cuando se ha medicado con antibiticos a un nio con NEUMONA, el mismo debe volver al servicio de salud para la visita de seguimiento en el trmino de 2 das.
Durante esta consulta, primero verifique si existen signos generales de peligro y luego reevale al nio para tos o dificultad para respirar. Es decir deber reevaluarse al igual que se realiz en la visita inicial segn el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR del Cuadro de Procedimientos. Las instrucciones a seguir se detallan en el cuadro 65.
Cuadro 65: Evaluar, clasificar y tratar la Neumona en la Visita de Seguimiento
VV
INDICAR A LA MADRE CUANDO DEBE VOLVER AL SERVICIO DE SALUD
Si el nio tiene Volver para la consulta de seguimiento en: SIBILANCIAS ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION DIARREA CON SANGRE 1 DA NEUMONA ENFERMEDAD FEBRIL 2 DIAS DIARREA PERSISTENTE OTITIS MEDIA AGUDA INFECCIN ESTREPTOCOCCICA DE GARGANTA PROBLEMAS DE ALIMENTACION 5 DIAS DESNUTRICIN GRADO I Y II ANEMIA 7 DIAS
NEUMONA Visita de Seguimiento A los 2 DAS Evaluar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro Evaluar al nio para determinar si tiene tos o dificultad para respirar Contar la frecuencia respiratoria Preguntar: o El nio respira ms lentamente? o Le baj la fiebre? o El nio est comiendo mejor?
TRATAMIENTO: Si hay algn signo general de peligro o si hay tiraje subcostal: REFERIR URGENTEMENTE al hospital Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentacin siguen iguales: Referir al hospital Si la respiracin es ms lenta, si le baj la fiebre o si come mejor, completar el tratamiento de 10 das con antibiticos. Consultar EVALUAR Y CLASIFICAR Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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A. Cuando el nio presenta tiraje subcostal o algn signo general de peligro, significa que ha empeorado a pesar del tratamiento con antibiticos de primera lnea y, por lo tanto necesita que se le derive urgentemente al hospital. En estos casos si el llegar al hospital le va a demorar mas de 5 horas, es adecuado que le administre un antibitico de segunda lnea por va IM (cuando usted cuenta con el mismo). B. Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y/o la alimentacin no han cambiado, (los signos pueden no ser exactamente los mismos que present 2 das antes durante su visita inicial pero el nio no est mejor ni peor). Sin embargo este nio no mejora. Pregunte a la madre si realmente tom el antibitico durante esos 2 das. Si no tom el antibitico o ingiri menor dosis o con menor frecuencia que la que le corresponda por su peso o edad: puede continuar con el mismo antibitico de primera lnea. Dle una dosis en el servicio de salud y luego cercirese de que la madre comprende cmo darle el medicamento en la casa. Aydela a resolver cualquier otro problema como por ej. Como estimular al nio para que ingiera el medicamento cuando no quiere tomarlo, ctelo a control en 24 horas y recuerde los signos de alarma para volver con urgencia. Si recibi el antibitico y la dosis adecuada. Cambie el antibitico por uno de segunda lnea para neumona (si es que lo tiene en su servicio). Adminstrelo por 7 das. Si el nio tom el antibiticos, y usted no tiene a su disposicin otro antibitico apropiado, refiralo al hospital. C. Si el nio ha mejorado (respira mejor, baj la fiebre y come mejor), seguramente tiene buena evolucin, aunque an persista la tos. Explquele a la madre que el nio deber tomar el antibitico por 10 das y hasta terminar el tratamiento. Repase con ella la importancia de que lo tome por 10 das. Todo nio con neumona y antecedentes de sarampin en los ltimos 3 meses, debe ser referido al hospital. Todo nio que no haya mejorado a pesar de haber recibido 48 hs. de tratamiento en forma adecuada, debe ser referido al hospital.
5.2 VISITA DE SEGUIMIENTO PARA SIBILANCIAS Despus de descartar la presencia de signos generales de peligro, ud. deber reevaluar al nio para verificar si tiene dificultad respiratoria, tos, sibilancias o tiraje subcostal. Luego deber preguntar: el nio respira mejor? el nio come ms? Luego de completar la reevaluacin deber seleccionar el tratamiento adecuado. Los nios que debutan con un cuadro clnico de sibilancias o aquellos que no han sido evaluados deben ser referidos al hospital para su atencin y evaluacin. Mientras que los que han sido evaluados y / o estn bajo tratamiento deber reforzarse las indicaciones para que sean comprensibles para la madre.
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Cuadro 66: Evaluar, clasificar y tratar las sibilancias en la visita de seguimiento.
5.3 VISITA DE SEGUIMIENTO POR DIARREA CON SANGRE (DISENTERA)
El nio cuya enfermedad ha sido clasificada comoDiarrea con sangre debe volver a la consulta 1 da despus. Usted debe consultar el recuadro Diarrea con sangre en la seccin Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento y siga las instrucciones que se recomiendan en el cuadro 67.
Cuadro 67: Proporcionar Atencin de Seguimiento para la Diarrea con Sangre
SIBILANCIAS Visita de seguimiento A LAS 24 HORAS DE LA VISITA INICIAL Evaluar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro Evaluar al nio: o Para Sibilancias o Contar la frecuencia respiratoria o Verificar la existencia de Tiraje subcostal Preguntar: o el nio respira mejor? o el nio est comiendo mejor?
TRATAMIENTO Si hay algn signo general de peligro o tiraje subcostal: Referir URGENTEMENTE al hospital Si la frecuencia respiratoria o las sibilancias han aumentado: Referir al hospital Si las sibilancias han disminuido: o Completar el tratamiento de 10 das con nebulizaciones o aerosolterapia. o Si este es el primer episodio de sibilancias o el nio ya las ha tenido con anterioridad, y no ha sido referido para su evaluacin, realice la referencia al hospital. o Si el nio ha tenido por lo menos un episodio anterior y ya ha sido referido para evaluacin, aconseje a la madre que contine el tratamiento indicado en el sitio de referencia. Indique a la madre que regrese a control si la respiracin se torna ms dificultosa.
Consultar EVALUAR Y CLASIFICAR DIARREA CON SANGRE Visita de seguimiento A LAS 24 HORAS DE LA VISITA INICIAL
Evaluar al nio con respecto a la diarrea. Preguntar: o Hay sangre en las heces? o La cantidad de sangre es igual? o Las deposiciones son diarreicas? o Baj la fiebre? o Disminuyeron los dolores abdominales? o El nio se est alimentando mejor?
TRATAMIENTO: Si el nio est deshidratado: tratar la deshidratacin. Si la cantidad de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, la fiebre, el dolor abdominal o la alimentacin siguen igual o ha empeorado: Referir al nio al hospital Si el nio presenta menos deposiciones, hay menos sangre en las heces, baj la fiebre, tiene menos dolor abdominal y est comiendo mejor: continuar con el mismo el tratamiento. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Evale la evolucin del nio y elija segn eso el tratamiento adecuado. Si al reevaluar observa que el nio est deshidratado, utilice el cuadro para clasificar la deshidratacin y elija el plan de tratamiento apropiado.
Si los signos de la clasificacin de DIARREA CON SANGRE no se han modificado, deje de dar el antibitico de primera lnea y administre el de segunda lnea para Shigella. Recuerde que si usted solicit un coprocultivo y este fue positivo para algn germen debe seguir el antibitico sensible del antibiograma. La resistencia de la Shigella al antibitico de primera lnea puede ser una de las causas de la falta de mejora del nio. Si existe la probabilidad de Sndrome Urmico Hemoltico y usted no refiri al hospital a este nio, o si habindolo referido la madre no consult en el hospital, refiralo para mejor estudio y tratamiento. Si usted va a administrar un nuevo antibitico recuerde seguir las recomendaciones de ACONSEJAR A LA MADRE MEDICAMENTOS DE ADMINISTRACIN ORAL.
La ausencia de mejora del nio tambin puede estar relacionada a la existencia de otras causas como por ejemplo la amebiasis u otras patologas. Si usted sospecha que tiene amebiasis, puede indicar metronidazol (si es que lo tiene disponible o si los padres lo pueden comprar), o derivarlo al hospital para estudio, control y tratamiento
La amebiasis solamente puede diagnosticarse con certeza cuando en una muestra fecal fresca se ven hemates con trofozoitos de E. Histolytica.
Si el nio tiene menos de 12 meses estaba deshidratado en la primera consulta, es de riesgo, por lo que debe referirlo al hospital.
Cuando un nio ha mejorado todos sus signos, considere que el tratamiento est siendo eficaz. Pero si solo han disminuido algunos de los signos, decida, a su criterio, si el nio realmente est mejorando. Dgale a la madre que contine con el antibitico por 5 das. Converse con ella sobre la importancia de administrar adecuadamente el tratamiento en forma completa.
5.4 VISITA DE SEGUIMIENTO POR DIARREA PERSISTENTE
El nio que clasifica como Diarrea persistente debe volver a la consulta 5 das despus. Consulte el recuadro DIARREA PERSISTENTE en la seccin de Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento y siga los pasos del cuadro 68
Cuadro 68: Proporcionar Atencin de reevaluacin y seguimiento
DIARREA PERSISTENTE Visita de seguimiento A los 5 DIAS de la visita inicial:
Preguntar: o Disminuy la diarrea? (frecuencia y tipo de deposiciones) o Cuntas veces por da tiene el nio una deposicin acuosa?
TRATAMIENTO: Si la diarrea no ha disminuido (el nio contina con por lo menos tres deposiciones acuosas por da), realizar un nuevo examen completo del nio. EVALUAR Y CLASIFICAR. En seguida, referirlo al hospital. Si la diarrea disminuy (el nio tiene menos de tres deposiciones acuosas por da), decir a la madre que contine con las recomendaciones de la alimentacin acordes a la edad del nio. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Pregunte si ha cesado la diarrea o cuantas deposiciones tiene por da.
Cuando el nio no ha mejorado debe volver a EVALUAR Y CLASIFICAR su enfermedad. Identifique y trate cualquier otro problema que requiera tratamiento inmediato, como por ejemplo la deshidratacin. Luego refiralo al hospital.
Cuando el nio haya mejorado, indique a la madre que siga las recomendaciones para la alimentacin del nio de acuerdo a su edad. Si el nio no se alimenta normalmente, de esa manera usted deber ensear a la madre las recomendaciones sobre alimentacin que figuran en el cuadro ACONSEJAR.
5.5 VISITA DE SEGUIMIENTO POR ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN ( deshidratacin leve)
Los nios que clasificaron como Diarrea y algn grado de Deshidratacin que se rehidrataron con el Plan B y que regresaron a su casa con la indicacin de continuar con el Plan A, deben regresar a la consulta de seguimiento a las 24 hs. Durante la visita inicial se les aconsej que bebieran lquidos y que continuaran con la alimentacin adecuada. Los pasos a seguir en la reevaluacin y seguimiento se detallan en el cuadro 69.
Cuadro 69: Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento al nio con algn grado de deshidratacin.
ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN Visita de seguimiento a las 24 horas
Preguntar disminuy la diarrea? tiene vmitos? est tomando lquidos? est alimentndose?
TRATAMIENTO Si la diarrea no disminuy: realizar completa del nio. Evaluar y Clasificar Si la diarrea no disminuy y el nio est tomando lquidos y se est alimentando: Evaluar y Clasificar Si la diarrea disminuy y el nio est tomando lquidos y alimentndose: citar en 5 das Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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5. 6 VISITA DE SEGUIMIENTO POR ENFERMEDAD FEBRIL
El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL debe regresar a los dos das para una visita de seguimiento. Usted deber seguir los pasos del cuadro 70.
Cuadro 70: Proporcionar Atencin de reevaluacin y Seguimiento del nio con enfermedad febril
Puede hacer que el nio clasifique
El empeoramiento de la enfermedad en un nio que reciba tratamiento con antibiticos pude hacer que el nio clasifique ahora como enfermedad febril grave y que presente sepsis o infeccin bacteriana grave. Cuando el nio clnicamente tiene fiebre y ningn otro signo evidente, debe seguir administrndole ibuprofeno o paracetamol, ensearle a la madre los signos de peligro que lo harn volver con urgencia al centro de salud y recomendar un nuevo control a los 2 das posteriores a esta consulta.
5. 7 VISITA DE SEGUIMIENTO POR OTITIS MEDIA AGUDA Un nio clasificado como Otitis Media Aguda debe volver a control a los 5 das. Usted debe consultar el recuadro OTITIS MEDIA AGUDA en la seccin Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento y reevaluar de segn al cuadro 71
Cuadro 71: Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento al nio con Otitis Media Aguda
ENFERMEDAD FEBRIL
Si la fiebre persiste despus de 2 das
Hacer un nuevo examen completo del nio Si el nio: o Presenta cualquier signo general de peligro impresiona con mal estado general: Fijacin de la mirada Quejido Petequias en la piel Abombamiento de fontanela (en menores de 1 ao) Rigidez de nuca Impresiona en mal estado general Tratarlo como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE y referirlo urgentemente al hospital Si presenta fiebre por cualquier otra causa , administrarle tratamiento Si la fiebre lleva ms de 7 das de evolucin, referir al hospital para evaluacin. Si no encuentra ningn otro signo, ms que la fiebre, diga a la madre que regrese a los 2 das si persiste la fiebre. OTITIS MEDIA AGUDA VISITA DE SEGUIMIENTO A LOS 5 DIAS DE LA VISITA INICIAL:
Reevaluar el problema de odo, (consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR). Tomar la temperatura axilar del nio.
TRATAMIENTO
Si al tacto hay tumefaccin dolorosa retroauricular o fiebre alta (385 ms), referir URGENTEMENTE al hospital.
Otitis media aguda: si el dolor de odo o la supuracin persisten, continuar con el mismo antibitico durante 5 das ms. Mantener seco el odo. Hacer control de seguimiento 5 das despus.
Si no hay dolor de odo ni supuracin, felicitar a la madre por el cuidadoso tratamiento brindado. Indique que contine administrando el antibitico hasta completar 10 das de tratamiento. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Si aparece una tumefaccin dolorosa retroauricular, el nio puede tener mastoiditis. Si contina con fiebre alta puede tener una infeccin grave. En ambos casos el nio ha empeorado y necesita referirse al hospital.
Si el odo an est supurando o si ha comenzado a supurar despus de la visita inicial, demustrele a la madre cmo secar el odo explquele la importancia de mantenerlo seco para que se cure. Indquele que debe cumplir los 10 das de tratamiento y que regrese a control a los 5 das.
Cuando sospeche una infeccin crnica del odo, primero determine si la madre le seca el odo de manera correcta. Para ello, pdale que le describa o le muestre cmo seca el odo del nio.
Pregntele con qu frecuencia seca el odo y qu problemas ha tenido al hacerlo. Hable con ella para resolver esos problemas. Alintela a continuar con los adecuados procedimientos. Explquele que el secado es la nica terapia eficaz para un odo que supura y que si no lo seca podra disminuir la audicin del nio (hipoacusia).
Si el nio ha mejorado, felicite a la madre por el cuidadoso tratamiento que le ha brindado al nio. Insista en que debe completar los 10 das de tratamiento.
5.8 VISITA DE SEGUIMIENTO PARA INFECCIN ESTREPTOCOCCICA AGUDA
Un nio clasificado como Infeccin Estreptocccica de garganta debe volver a la consulta en 5 das. Usted debe consultar el recuadro INFECCIN ESTREPTOCCCICA DE GARGANTA en la seccin Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento y seguir los pasos detallados en el cuadro 72. Cuadro 72: Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento para Infeccin Estreptocccica de Garganta
5.9 VISITA DE SEGUIMIENTO POR PROBLEMAS DE ALIMENTACION
Un nio clasificado con problemas de alimentacin debe reingresar a control a los 5 das. Usted debe consultar el recuadro PROBLEMA DE ALIMENTACIN en la seccin Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento y seguir las instrucciones del cuadro
INFECCIN ESTREPTOCOCCICA DE GARGANTA VISITA DE SEGUIMIENTO A LOS 5 DIAS DE LA VISITA INICIAL
Preguntar: o Baj la fiebre? o El nio est comiendo mejor?
TRATAMIENTO
Si la fiebre persiste, no puede beber y no se alimenta mejor, refiralo al hospital.
Si la fiebre baj y come mejor, contine con el tratamiento adecuado y de todas las recomendaciones necesarias a la madre. Dgale cundo regresar con urgencia. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Cuadro 73: Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento para Problemas de Alimentacin
para
Siempre pregunte a la madre si ha podido cumplir con las recomendaciones que se le dio. Por ejemplo, si en la ltima visita se le recomend una alimentacin ms activa, pida a la madre que le describa cmo se alimenta el nio y quin lo alimenta en cada comida. Siempre consulte la ficha del nio para ver la descripcin de los problemas de alimentacin detectados en la consulta inicial y las recomendaciones dadas. Pregunte a la madre si ha podido cumplir con las recomendaciones que le dieron.
Asesore a la madre acerca sobre cualquier problema de alimentacin nuevo o persistente. Si la madre ha tenido problemas, analice con ella las distintas maneras de resolverlos. Si el nio tiene peso muy bajo para su edad, solicite a la madre que lo traiga a un nuevo control. En esa visita se medir y pesar para determinar si lo estn ayudando los cambios de alimentacin que se le indicaron.
En caso de haber clasificado en la visita inicial como DESNUTRICIN GRADO I y II, debe seguir los pasos del cuadro 74.
Cuadro 74 Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento al nio con Desnutricin Grado I y II
PROBLEMA DE ALIMENTACIN VISITA DE SEGUIMIENTO A LOS 5 DAS DE LA VISITA INICIAL
Reevaluar la alimentacin. Consultar las preguntas de la parte superior del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE.
Preguntar sobre cualquier problema de alimentacin que se haya constatado en la primer consulta.
o Aconsejar a la madre con respecto a cualquier problema de alimentacin nuevo o persistente. Si se recomienda a la madre que haga cambios importantes en la alimentacin, indicarle que vuelva a traer al nio para control.
o Si el peso del nio es muy bajo para la edad, indicar a la madre que vuelva 5 das despus de la primera consulta para determinar si el nio ha aumentado de peso. DESNUTRICIN GRADO I y II VISITA DE SEGUIMIENTO A LOS 7 DIAS DE LA VISITA INICIAL
Pesar y medir al nio Valorar la lactancia materna (si es amamantado) Reevaluar la alimentacin (consultar el cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE) y efectuar las preguntas relacionadas con la alimentacin del nio. Reevaluar la calidad de los cuidados (consultar ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE), aspectos a valorar respecto a la calidad de los cuidados.
TRATAMIENTO Si el peso mejora, felicitar a la madre e incentivarla a continuar. (no esperar un aumento significativo) Si el peso es igual, evaluar la calidad de los cuidados y la existencia de red de apoyo social y familiar. o En caso de que esta evaluacin sea positiva, citar a un nuevo control en 7 das. o Si la evaluacin es negativa, referir al hospital. Si el peso ha bajado y el nio tiene: o Desnutricin moderada, refiralo al hospital para su diagnstico diferencial o Desnutricin leve, refuerce las instrucciones y recomendaciones a la madre y vuelva a evaluar a los 7 das Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Puede ser que resulten necesarias mayor cantidad de consultas de seguimiento, teniendo en cuenta los exmenes del nio durante esta consulta, informe a la madre sobre esa necesidad y dgale la fecha de la prxima consulta. Indique tambin cundo debe regresar con urgencia.
En el caso de que los nios tengan muy bajo peso para la edad, durante la visita de seguimiento adems de pesarlo debe determinar si an clasifica como de muy bajo peso. Tambin reevale la alimentacin hacindole a la madre las preguntas que se detallan en ACONSEJAR A LA MADRE.
Si ya no tiene peso muy bajo para la edad, elogie a la madre. Los cambios introducidos en la alimentacin lo estn ayudando. Alintela a continuar alimentndolo de acuerdo con las recomendaciones de alimentacin acorde su edad.
Si an tiene peso muy bajo para la edad, aconseje a la madre acerca de cualquier problema de alimentacin encontrado. Con estas recomendaciones nutricionales usted la ayudar a alimentar a su hijo con los alimentos apropiados para su edad y a ofrecrselos con la frecuencia adecuada. Tambin se le ensear la manera de alimentarlo activamente. Dedique el tiempo suficiente a la consulta para aconsejar a la madre sobre la seleccin de los alimentos ms apropiados para la edad de su hijo, la frecuencia con que los va a administrar, como inducir la alimentacin activa y como puede solucionar los problemas que se le presenten. Es importante controlar al nio que mejora citndolo cada 14 das ya que permitir recomendar y alentar a la madre hasta que el nio haya recuperado el peso o haya mejorado ostensiblemente. Un mtodo recomendado que puede aumentar la adhesin al tratamiento es la reunin conjunta de madres que tienen hijos con Desnutricin donde se converse de temas generales como: los alimentos disponibles en la zona, la seleccin de alimentos de los grupos bsicos y la combinacin balanceada de los mismos, la forma de preparacin y las recetas posibles. Si usted decide emprender esta tarea debe recordar que deber crear un ambiente confiable, estimular la participacin y permitir que todas las madres puedan expresar libremente sus opiniones.
Pida a la madre que regrese a control con su hijo al cabo de 14 das o antes si usted lo considera necesario. Recurdele que es importante que lo controle todos los meses para poder recomendarle los alimentos apropiados hasta que aumente regularmente de peso o ya no tenga peso muy bajo. Si el nio contina perdiendo peso y no hay probabilidad de que se introduzcan cambios en la alimentacin, refiralo al hospital o a un programa de alimentacin.
5.10 VISITA DE SEGUIMIENTO POR ANEMIA
Cuando un nio regresa a la visita de seguimiento por ANEMIA, siga las instrucciones que estn a continuacin:
Suministre a la madre hierro adicional para el nio y recomindele que regrese despus de 14 das para que se le suministre ms hierro. Contine entregando hierro a la madre cuando regrese cada 14 das por un perodo de 2 meses, o hasta que la patologa se resuelva. Si despus de 2 meses el nio tiene an anemia, refiera al nio al hospital para que lo evalen.
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Captulo 6
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO MENOR DE 2 MESES
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ATENCION DEL LACTANTE MENOR DE 2 MESES
En este captulo usted se familiarizar con el tratamiento de los nios menores de 2 meses de edad. El proceso es muy parecido al que ha aprendido para tratar al nio de 2 meses a 4 aos de edad. Los pasos que se desarrollaran y que estn en el cuadro de procedimientos corresponden a : Evaluar, Clasificar, Tratar, Aconsejar a la madre y Seguimiento.
Cuando usted atiende en un centro de salud de primer nivel puede encontrarse ante ciertas situaciones, como por ejemplo:
+ Atencin de un lactante menor a 2 meses de edad; + Atencin de un recin nacido de pocos das de vida, quizs de muy pocas horas de vida
Segn datos del Ministerio de Salud en nuestro pas, el 98,6% de los nios nacen en Instituciones 19 , tanto pblicas como privadas, por lo que la atencin del Recin Nacido (RN) se desarrolla en cuatro Sectores fundamentales:
El Sector de Recepcin y Reanimacin, que se encuentra dentro del Centro Obsttrico y en el que se asiste a TODOS los nios que nacen en la Institucin.
El Sector de Internacin Conjunta Madre-Hijo (Rooming-In), donde se internan y controlan todos los RN NORMALES, que son la gran mayora.
El Sector de Internacin Neonatolgica, donde se asiste a los RN Patolgicos y tambin los recin nacidos en los cuales es necesario anticiparse a problemas clnicos (Recin Nacido de riesgo).
Los Consultorios de Seguimiento, donde se realiza el control postalta de los RN normales y los seguimientos especializados de los RN patolgicos.
Por tal motivo enfocaremos el desarrollo de la estratega AIEPI, en este ltimo punto. Aquel alumno que desee profundizar sobre aspectos de la recepcin del recin nacido normal y reanimacin, puede consultar el anexo.
El profesional de salud que atiende a un recin nacido enfermo debe indagar antecedentes del embarazo, el trabajo de parto y el parto y sus complicaciones. Antecedentes que pueden estar relacionados con el motivo de consulta actual.
La capacitacin especfica para el tratamiento de recin nacidos enfermos se combinar con la capacitacin para la atencin del trabajo de parto y el parto en otros cursos (Ver Propuestas Normativas Perinatales, Tomo I y II del Ministerio de Salud y Accin Social, 1996).
SI USTED PIENSA QUE PUEDE ENFRENTARSE A LA SITUACION DE RECEPCIONAR UN RECIEN NACIDO, LE ACONSEJAMOS EFECTUE EL CURSO DE REANIMACION NEONATAL.
19 Estadsticas vitales. Ministerio de Salud. 2002. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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OBJETIVOS DEL CAPITULO
Esperamos que al terminar este captulo, usted sea capaz de:
o Evaluar , clasificar y determinar el riesgo de los antecedentes perinatales
o Evaluar y clasificar la enfermedad grave o posible infeccin grave
o Evaluar y clasificar la ictericia
o Reconocer si el nio presente algn problema de alimentacin, evaluar el amamantamiento y clasificar la alimentacin.
o Reconocer las clasificaciones que requieren de derivacin urgente, y adquirir habilidades y destrezas para derivarlo en la forma ms adecuada
o Adquirir habilidades y destrezas para ensear a la madre a tratar las infecciones locales en su casa, a adquirir la tcnica correcta para el amamantamiento y sobre la manera de brindar cuidados en el hogar Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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6. EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE VIDA
6.1 EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DE LOS ANTECEDENTES PERINATALES.
Hay situaciones en las cuales los antecedentes perinatales, es decir aquellos que tengan relacin con el embarazo, parto y primeros das de vida, tienen una gran influencia sobre las decisiones que se deben tomar. Como por ejemplo la situacin de un lactante de 30 das de vida, sin ningn antecedente patolgico, con buen peso de nacimiento, y que presente en el momento de la consulta rinitis que le ocasiona dificultades en la tcnica de alimentacin, no es la misma situacin que la de un lactante de la misma edad que presente como antecedentes haber sido dado de alta hace 48 horas de un servicio de neonatologa por haber requerido internacin por prematurez, bajo peso, etc. Es por ello que es fundamental evaluar y determinar el riesgo de los antecedentes perinatales. Si el parto se produjo en alguna Institucin Pblica, la madre debera tener en su poder el carne Perinatal, en el cual constan todos los antecedentes perinatales que lo ayudarn a efectuar una evaluacin de certeza (Ver cuadro 75)
Cuadro 75: Evaluar y determinar el riesgo de los antecedentes perinatales Antes de pasar al tem preguntar de Evaluar y Clasificar, investigue si la madre posee el carn perinatal, en caso afirmativo determine los siguientes puntos:
Peso del nio al nacer Edad Gestacional Apgar Antecedentes perinatales
En caso de no poseer carn perinatal: Preguntar: Peso del nio al nacer Estuvo Internado al nacimiento? Le han dicho si tiene alguna enfermedad? SIGNOS CLASIFICAR COMO Uno o ms de los siguientes signos: Peso de nacimiento menor de 2500 gramos Edad Gestacional menor de 37 semanas APGAR, menor de 7 a los 5 minutos Internacin en Neonatologa por ms de tres das Presencia o sospecha de alguna enfermedad o malformacin congnita.
Lactante CON antecedentes perinatales patolgicos Peso de nacimiento mayor de 2500 gramos Edad Gestacional mayor de 37 semanas APGAR, mayor o igual a 7 a los 5 minutos Internacin en Neonatologa: no tuvo o menor de tres das. No hay antecedentes de presencia o sospecha de alguna enfermedad o malformacin congnita.
Lactante SIN antecedentes perinatales patolgicos
Este cuadro le va a permitir evaluar al lactante menor de dos meses nicamente asociado al resto de las otras clasificaciones.
Son considerados recin nacidos de riesgo aquellos que, habiendo estado internados en su perodo neonatal en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, tienen un riesgo elevado de secuelas, como aquellos con antecedentes de prematurez, bajo peso al nacer, depresin grave al
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nacer, asistencia respiratoria mecnica, sepsis/meningitis, incompatibilidad sangunea (Rh, ABO u otras que hayan requerido exanguinotransfusiones y/o transfusiones intrauterinas), poliglobulia sintomtica y/o tratamientos con sangriatransfusin, patologa neurolgica (convulsiones, hemorragias intracranealas), trastornos metablicos graves, infecciones intrauterinas (HIV, Chagas, Les, Toxoplasmosis, Rubola, citomegalovirus, etc), patologas quirrgicas complejas, malformaciones o sndromes genticos severos e incluso problemas psicosociales importantes.
6.2 EVALUAR y CLASIFICAR SI EL LACTANTES MENOR DE 2 MESES TIENE UNA ENFERMEDAD GRAVE O UNA POSIBLE INFECCION GRAVE Observe el flujograma siguiente.
DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE
En TODOS los casos de nios enfermos preguntar a la madre sobre el problema del nio. Verificar si hay signos generales de peligro y luego DETERMINAR si hay posibilidad de ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN ABACTERIANA Preguntar por los siguientes sntomas principales. Clasificar la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para enfermedad grave, posible infeccin bacteriana o infeccin bacteriana SI N O PREGUNTAR A LA MADRE QU PROBLEMAS TIENE EL NIO h Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta para una reevaluacin del caso o Si se trata de una consulta de reevaluacin, seguir las instrucciones para Reevaluacin y Seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO. o Si es la primera consulta: determinar si tiene antecedentes perinatolgicos patolgicos y luego examinar al nio del siguiente modo: PREGUNTAR OBSERVAR, ESCUCHAR, PALPAR h Cmo ve a su hijo? h Rechaza el alimento? h Tuvo convulsiones? h Tuvo vmitos? h Tuvo diarrea? h Ha tenido fiebre o hipotermia? h Ha tenido convulsiones?
h impresiona mal estado general h letrgico, inconsciente, irritable con llanto continuo h Contar las respiraciones en 1: h Volver a contar: . h Tiraje subcostal h Aleteo nasal h Quejido h apneas h fontanela abombada tensa h Tiene fiebre (>37.5) o hipotermia (<36) h cianosis, palidez o ictericia h Ictericia hasta por debajo de la rodilla h pstulas o vesculas en la piel h enrojecimiento o secrecin purulenta de ombligo h secrecin purulenta conjuntival h Mal relleno capilar (<2) h distensin abdominal h enoftalmos, llanto sin lgrimas mucosas secas h Pesar h Determinar si tiene otros problemas
CLASIFI CAR Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Usted puede tener que atender a un nio < 2 meses, que llega al centro de salud, ya sea para un control o porque presenta algn sntoma. En todos los casos deber evaluar y determinar si es posible que el lactante presente una enfermedad grave o una posible infeccin grave. Para ello siga el flujograma detallado anteriormente. Recuerde efectuar primero la evaluacin de los Antecedentes Perinatales.
Esta evaluacin se llevar a cabo en todo lactante < 2 meses de edad. Usted buscar signos de enfermedad grave o de infeccin. Recuerde que estos nios pueden enfermarse y morir muy rpidamente por infecciones, tales como sepsis, meningitis neumonas, y es por este motivo que los lactantes menores de dos meses merecen un captulo aparte.
Las infecciones en los lactantes menores de dos meses siempre deben ser consideradas como un signo de peligro y el nio debe internarse para recibir el tratamiento adecuado. Se debe trasladar a un centro especializado siguiendo las normas de estabilizacin antes y durante el traslado.
Usted necesita reconocer a los nios que estn desarrollando una enfermedad grave o una posible infeccin grave, observando los signos clnicos que pueden variar desde muy sutiles como no se ve bien, o no puede tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones, as como tambin la presencia de dificultad respiratoria.
La sepsis es un sndrome clnico que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede tomar el pecho, letargia, dificultad respiratoria, hipotermia) y en los cules el hemocultivo puede recuperar a las bacterias productoras de la misma (Estreptococo grupo B, Escherichi coli, Estafilococo aureus, enterococo, etc). Cuando no se trata rpidamente puede conducir a la produccin de meningitis o a la muerte del nio. Por lo tanto, estos nios deben ser referidos urgentemente al hospital para que reciban el tratamiento adecuado. En el Cuadro de Procedimientos se puede sospechar septicemia cuando el nio clasifica como enfermedad grave o posible infeccin grave.
La meningitis es una enfermedad muy grave causada por la inflamacin de las meninges, con alteracin del lquido cefalorraqudeo. Es una infeccin causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias, de las cuales el Haemophilus influenzae, Escherichia coli y Estafilococos son los ms frecuentes. Los signos principales son fiebre, vmitos, convulsiones, no puede tomar o beber, o letargia o inconsciencia. Algunos pueden presentar fontanela abombada o rigidez de nuca.
Si sospecha que un nio menor de 2 meses de edad puede tener una enfermedad grave o una posible infeccin grave, no pierda el tiempo haciendo exmenes complementarios u otros procedimientos, inmediatamente trasldelo a un centro especializado.
6.2.1. COMO EVALUAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES PARA DETERMINAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE
Es importante evaluar los signos que aparecen en el cuadro Evaluar y Clasificar al nio de 0 a 2 meses del Cuadro de Procedimientos, y mantener tranquilo al lactante mientras lo evaluamos. Es decir, debe estar tranquilo y puede estar dormido mientras Ud. conversa con la madre y realiza el interrogatorio, y luego cuando cuenta la frecuencia respiratoria, y observa si hay tiraje subcostal, aleteo nasal y/o quejido. Luego proceder a evaluar el resto de los signos que se detallan. Para ello pedir a la madre que le quite toda la ropa, mirar la piel de todo el cuerpo y le tomar la temperatura corporal. Es importante mantener una temperatura adecuada del ambiente para mantener en forma adecuada la temperatura corporal del lactante pequeo. Es probable que para este momento, el lactante ya est despierto, y as Ud. podr valorar si est letrgico (si se mueve menos de lo normal, duerme todo el tiempo), o si est irritable o con llanto continuo, o en una actitud normal.
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Todo recin nacido menor de 2.000 g debe ser referido al hospital para el tratamiento especializado ya que por su inmadurez son muy susceptibles de padecer signos sntomas de peligro.
Evale para posible infeccin o enfermedad grave a TODOS los lactantes menores de 2 meses. Para orientarlo en esta consigna, y poder luego clasificar y determinar el tratamiento correcto, hemos dividido este punto en tres cuadros:
Preguntar (ver cuadro 76) Observar (ver cuadro 77) Verificar (ver cuadro 78) Cuadro 76: Preguntar por los siguientes sntomas principales. PREGUNTAR Cmo ve Ud. a su hijo?
Es necesario averiguar si el nio se ve distinto a lo habitual. La opinin de la madre es muy valiosa y debe ser tenida siempre en cuenta. . El nio puede tomar el pecho o alimentarse? (Rechaza el alimento?) Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin grave en los nios menores de 2 meses de edad es que no quieren tomar el pecho o el bibern que se les ofrece. Si la responde NO: solicite a la madre que le ofrezca el pecho o bibern al nio. Observe como se alimenta. Un nio tiene el signo no puede tomar el pecho o alimentarse, si no es capaz de prenderse al pecho o agarrar el bibern y tomar lo que se le ofrece. El nio ha tenido vmitos? El nio vomita todo?
Los vmitos pueden ser signos de enfermedad grave, sepsis, meningitis, intolerancia a leches no maternas as como tambin pueden deberse a problemas obstructivos que requieren ciruga de urgencia (ej: obstruccin intestinal, hipertrofia de ploro, etc). Pregunte siempre a la madre acerca de la presencia de este signo El nio ha tenido diarrea? La diarrea en un lactante menor de dos meses es un signo de enfermedad grave. Tiene dificultad para respirar? La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes formas: la respiracin es rpida, ruidosa o entrecortada, etc. Ha tenido fiebre o hipotermia? Verifique si el nio tiene antecedentes de fiebre o hipotermia. Si la madre registr la temperatura corporal por medio de un termmetro pregntele si en algn momento tuvo temperaturas mayores a 375 C o menores de 36 C Cuando el signo de fiebre o hipotermia est presente en un menor de 2 meses, significa que existe un problema grave, generalmente un proceso sptico, y suele acompaarse de otros signos como succin dbil y letargia o irritabilidad. Ha tenido convulsiones temblores? Pregunte a la madre si el nio ha presentado, durante la enfermedad actual, temblores o movimientos convulsivos. (Cercirese de que la madre entiende claramente qu es una convulsin). Explquele que durante una convulsin, los brazos y las piernas se ponen rgidos porque los msculos se contraen, tal vez pierda el conocimiento o no responda a los estmulos. Los neonatos, frecuentemente, no presentan las convulsiones tpicas de los nios mayores, ya que pueden ser simplemente temblores de un brazo o una pierna, muy finos y muchas veces pasan desapercibidos.
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Cuadro 77: Observar los siguientes sntomas principales. OBSERVAR Si el nio est letrgico, inconsciente, decado o irritable con llanto continuo
Estos son signos de gravedad que requieren tratamiento de urgencia, ya que pueden significar que el lactante tenga sepsis o meningitis. Los lactantes menores de 2 meses duermen normalmente muchas horas al da, y esto no es un signo de enfermedad. No debe confundirse con letargia. Un lactante letrgico no puede despertarse an cuando se lo estimula, o se lo alimente. Por otro lado al lactante sano que duerme se lo ver bien. Un lactante letrgico se lo ve mal. Un signo de irritacin neurolgica es el llanto sin pausa, que no cesa ni con la alimentacin ni con el contacto con la madre.
La respiracin del lactante
Es muy importante observar la respiracin en todos los lactantes, y observar diferentes caractersticas de la misma an en los que la madre diga que no ha notado dificultad para respirar:
Si tiene apneas Si hay aleteo nasal Quejido Tiraje subcostal
Si tiene apneas
La apnea se presenta cuando el nio deja de respirar por un periodo de tiempo mayor de 20 segundos con disminucin de la FC a menos de 100 con cianosis. Se presenta en menores de 15 das y en prematuros La apnea puede ser de origen central, debido a una pausa en los esfuerzos respiratorios; obstructiva, debida a un bloqueo temporal de las vas areas superiores o a una combinacin de ambas. La prematurez es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central. Si hay aleteo nasal El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respiracin. Se produce cuando el nio tiene una dificultad respiratoria grave y es consecuencia de un esfuerzo por compensar la falta de oxigenacin.
Las ventanas nasales se ensanchan cuando el lactante inspira Posicin normal de las ventanas nasales Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Cuadro 77: Observar los siguientes sntomas principales. OBSERVAR (continuacin) Observar y escuchar: si hay quejido El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA.. Si un nio tiene quejido, tiene alguna enfermedad grave. Ponga su odo cerca de la nariz y boca del nio y escuche si tiene quejido ( a veces es difcil de escuchar). Si el sonido es spero y aparece en inspiracin se trata de estridor, por el contrario si el sonido es suave y en espiracin se trata de sibilancias.
Si hay tiraje subcostal
Observe si hay tiraje subcostal cuando el nio INSPIRA. Observe la parte inferior de la parrilla costal. El nio tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la parrilla costal se hunde durante la inspiracin. El nio debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica (parte superior e inferior) y el abdomen se deben expandir cuando el nio inspira. En caso de tiraje subcostal, la parte inferior de la parrilla costal se hunde cuando el nio inspira. Si no est seguro que el nio tiene tiraje. Observe otra vez. Pdale a la madre que lo cambie de posicin de modo que el nio quede acostado y verifique el signo. Si la piel est plida, ciantica o ictrica
Pida a la madre que le quite toda la ropa al nio, as podr evaluar el color de la piel. Se debe evaluar si la piel y/o las mucosas tienen color azulado. Mirar la piel alrededor de la boca, la lengua y el lecho ungueal. La cianosis es un signo tardo de gravedad y pone en evidencia la saturacin baja de oxgeno, y estamos en presencia de ENFERMEDAD GRAVE. Si la piel est plida, evale la palma de la mano. La palidez severa se considera como ENFERMEDAD GRAVE. Si el tinte ictrico se extiende desde la cara, trax, hasta por debajo de las rodillas, se considera como una ENFERMEDAD GRAVE, y el nio necesitar tratamiento. (ver evaluacin de la ictericia) Si el tiente ictrico se localiza solamente en la cara y trax, puede tratarse de una ictericia fisiolgica ( ver evaluacin de la ictericia) TODA ICTERICIA QUE APARECE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA se considera ENFERMEDAD GRAVE. (ver evaluacin de ictericia) Si tiene pstulas o vesculas en la piel
Las pstulas de la piel o vesculas se pueden considerar como posible infeccin bacteriana grave y requieren de tratamiento inmediato. Cuando las pstulas son muchas y extensas hay mayor posibilidad de sepsis. El germen frecuentemente involucrado es el Estafilococo aureus.
Si tiene secrecin purulenta de ombligo
La onfalitis se produce generalmente como consecuencia de inadecuadas tcnicas de asepsia. Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si el ombligo est eritematoso o tiene secrecin purulenta es que la infeccin tiene varios das y el riesgo de una sepsis es muy elevado.
Secrecin purulenta ocular
La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulenta. Cuando se presenta en los primeros tres das de vida, est relacionados con infecciones transmitidas de la madre al recin nacido cuando este pasa a travs del canal del parto y cuyos grmenes ms frecuentes son el Gonococo y la Clamidia. Se deben tratar con colirios locales. Si tiene placas blanquecinas en la boca
Las placas blanquecinas en la boca del nio son debidas, generalmente, a una infeccin por Cndida albicans y se conoce como candidiasis o moniliasis oral. Pueden provocar molestia al lactante y a veces dificultan la alimentacin. Requieren de tratamiento local. Si el nio ha tenido por antecedentes o por examen moniliasis oral, evale otros signos relacionados como la dificultad para respirar la dermatitis del paal. Si tiene distensin abdominal En nios menores de 7 das la distensin abdominal puede ser secundaria a una enterocolitis necrotizante. En los mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal, intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis. Observe si hay distensin abdominal. Para ello coloque al nio acostado boca arriba, con los brazos al costado del cuerpo y las piernas extendidas y verifique si est presente el signo. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Cuadro 78: Verificar VERIFICAR IMPORTANTE: ANTES DE EXAMINAR AL LACTANTE DEBE LAVARSE LAS MANOS CON AGUA Y JABON, Y LUEGO SECARLAS MINUCIOSAMENTE. La frecuencia respiratoria
Es muy importante determinar la Frecuencia respiratoria en todos los lactantes, aun cuando la madre diga que no ha notado dificultad para respirar. El lactante debe estar tranquilo mientras Ud. observa y cuenta sus respiraciones. Si el lactante est inquieto o llorando es posible que obtenga un recuento equivocado. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del beb. Pdale que lo mantenga tranquilo, si est dormido , no lo despierte. Mire el movimiento respiratorio en el trax del lactante, cuente las respiraciones durante un minuto. Si no est seguro del nmero de respiraciones que ha contado o el lactante llor o se puso intranquilo mientras ud. realizaba el conteo, comience nuevamente todo el procedimiento. Los lactantes menores de 2 meses de edad, generalmente, respiran a un ritmo ms rpido que los lactantes mayores y nios pequeos. La frecuencia respiratoria de un lactante menor de 2 meses de edad sano es, frecuentemente, mayor de 50 respiraciones por minuto. Por lo tanto, se considera respiracin rpida cuanto el lactante tiene 60 o ms respiraciones por minuto. Si el primer recuento es de 60 o ms respiraciones, vuelva nuevamente a contar la frecuencia respiratoria. Esto es importante porque a esta edad la frecuencia respiratoria suele ser irregular, los lactantes dejan de respirar, ocasionalmente, por unos pocos segundos, y luego presentan un periodo de respiracin rpida. Si la segunda vez tambin cuenta 60 o ms respiraciones, Ud. ha certificado que la respiracin es rpida. Frecuencias respiratorias por arriba de 60 por minuto o por debajo de 30 por minuto son signos de enfermedad grave. La temperatura axilar Si el lactante menor de 2 meses tiene fiebre (temperatura axilar mayor de 37.5) o hipotermia (temperatura axilar menor de 36.0 es probable que tenga una infeccin grave). En numerosas ocasiones, la fiebre o la hipotermia es el nico signo de infeccin grave en los lactantes de esta edad. El termmetro debe colocarse bajo la axila, o en la ingle (cercirese que no estn hmedas), y dejarlo durante no menos de 3 minutos. El estado de hidratacin Determine si el lactante al llorar lo hace con lgrimas, si presenta o no enoftalmos, y si la mucosa bucal est hmeda. La presencia de cualquiera de estos signos reflejan enfermedad grave: enoftalmos, llanto sin lgrimas y mucosas secas. Si tiene mal relleno capilar Localice las manos o los pies del nio y ejerza con su dedo presin firme por dos segundos, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda ms de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal relleno capilar, y es un signo de enfermedad grave. Si la fontanela est tensa o abombada La fontanela abombada puede ser un signo de meningitis. Para evaluar la fontanela sostenga al lactante en posicin semierecta y verifique que el nio no est llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la palpa o la ve abombada, este puede ser un posible signo de meningitis. Otros problemas Siempre es necesario completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo, anomalas congnitas, problemas quirrgicos, etc., u otros problemas que relate la madre o detecte el personal de salud. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y el nio tendr que ser referido urgentemente al hospital.
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En resumen (Cuadros 76, 77, 78), usted deber preguntar, observar y verificar ciertos elementos como se detalla en el cuadro siguiente.
Cuadro 79: Resumen EVALUAR al lactante menor de 2 meses de vida PREGUNTAR OBSERVAR VERIFICAR
h Cmo ve a su hijo? h Puede tomar el pecho o alimentarse bien? h Ha tenido vmitos? h Ha tenido diarrea? h Tiene dificultad para respirar? h Ha tenido fiebre o hipotermia) h Ha tenido convulsiones? h Ha notado otros problemas?
h Letargia o iritabilidad h apneas h aleteo nasal h quejido h tiraje subcostal h cianosis, palidez o ictericia h pstulas o vesculas en la piel h secrecin purulenta de ombligo u ojos
h el peso h la frecuencia respiratoria h la temperatura axilar h el estado de hidratacin h el relleno capilar h el estado de la fontanela h otros problemas
Con todos estos datos, usted debe ahora clasificar al lactante menor de dos meses, y determinar el tratamiento correcto.
6.2.2 CMO CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES CON ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE
Dependiendo de los signos que presente el lactante puede ser clasificado de tres maneras diferentes. En el cuadro de la pgina siguiente, usted podr observar la clasificacin para determinar si tiene infeccin enfermedad grave o posible infeccin grave, para ellos es indispensable que:
1. Observe los signos en la hilera roja. Tiene el nio algn signo de los contemplados en esta hilera?, se ve mal, no puede tomar el pecho o est letrgico o inconsciente, etc. Si el nio presenta cualquier signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificacin grave, ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE.
1. Si el nio no tiene ningn signo de la hilera roja o clasificacin grave, observe la hilera amarilla. Tiene el nio secrecin purulenta conjuntival, muguet, etc?. Si el nio tiene algn signo de la columna amarilla se clasifica como INFECCIN LOCAL.
2. Si el nio no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, observe la hilera verde y seleccione la clasificacin NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN GRAVE.
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Cuadro 80: Clasificacin para enfermedad grave o posible infeccin grave
SIGNO CLASIFICAR TRATAMIENTO
Uno de los siguientes signos: Mal estado general No puede tomar el pecho o alimentarse bien Vomita todo lo que toma Diarrea Fiebre o Hipotermia Convulsiones Est letrgico o irritable FR >60 o FR<30 por minuto Apneas Aleteo nasal Quejido Tiraje subcostal Palidez intensa Cianosis Ictericia por debajo de las rodillas Ictericia en las primeras 24 horas de vida Pstulas o vesculas en la piel Secrecin purulenta del ombligo Mal relleno capilar (> 2 segundos) Fontanela abombada Presenta signos de deshidratacin Distensin abdominal
ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE
+ REFERIR URGENTEMENTE AL HOSPITAL, segn normas de estabilizacin y transporte
Administrar oxgeno. Prevenir la hipoglucemia. o Recomendar a la madre que siga dndole de mamar al nio. Dar instrucciones a la madre para que mantenga al beb abrigado si corresponde.
Nota: el nio con compromiso de la conciencia y/o dificultad respiratoria no debe ser alimentado por succin, por el riesgo de broncoaspiracin. En este caso, se debe colocar una sonda nasogstrica y administrar leche materna o solucin glucosada 5% mediante una jeringa conectada a la sonda, durante el traslado para evitar hipoglucemia.
Secrecin purulenta conjuntival Placas blanquecinas en la boca
INFECCIN LOCAL Indicar tratamiento local apropiado y ensear a la madre a tratar las infecciones locales en la casa Ensear a la madre a reconocer signos de peligro Indicar a la madre cuando volver con urgencia Hacer el seguimiento 2 das despus.
No presenta ninguno de los signos anteriores Est vital Se alimenta bien Examen fsico normal No presenta otros problemas
NO TIENE ACTUALMENTE ENFERMEDAD O INFECCION Aconsejar a la madre para que siga dndole de mamar Verificar inmunizaciones Ensear a la madre los cuidados del nio en el hogar Ensear a la madre a reconocer signos de peligro Explicar a la madre cuando debe volver a la consulta.
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ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE
Un nio que presenta algn signo de la columna roja se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE.
En este grupo de edad es muy difcil de diferenciar entre una enfermedad muy grave o grave, ya que los signos en general son muy similares.
Un nio con esta clasificacin est muy enfermo. Necesita referencia de urgencia a un hospital especializado para la administracin de tratamientos como oxgeno o antibiticos inyectables.
Administre oxgeno si el lactante tiene los siguientes signos: mal estado general, convulsiones, letargia, dificultad respiratoria, apneas, quejido, cianosis, palidez intensa, mal relleno capilar. Asegrese de mantener abrigado al lactante. (en caso de no poseer incubadora y el lactante estar hipotrmico utilice la tcnica de mam canguro: coloque al bebe dentro de la ropa de su madre y en contacto con su piel (ver foto siguiente). Indquele a la madre que contine alimentndolo. No deben ser alimentados los lactantes que tienen compromiso del estado de conciencia o dificultad respiratoria severa. Explquele a la madre la necesidad del traslado para que el lactante reciba el tratamiento adecuado El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y transporte de su zona.
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo de la hilera roja ni otros signos de peligro, pero que presentan conjuntivitis purulenta o moniliasis bucal, se clasifican como INFECCIN LOCAL. Ms adelante, en los captulos de Determinar el tratamiento y Tratar al lactante menor de 2 meses, se desarrollarn los tratamientos para estas patologas.
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NO TIENE ACTUALMENTE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCION GRAVE
Los nios que no han sido clasificados en la hilera roja o amarilla y no tienen otros signos de peligro, se clasifican como NO TIENE ENFERMEDAD O INFECCIN. En el captulo Aconsejar a la madre se explicarn las pautas de puericultura para asesorar a la familia sobre los cuidados del nio en el hogar.
La diarrea en un lactante pequeo menor de dos meses es frecuentemente un signo de septicemia neonatal. La presencia de sangre puede relacionarse con enfermedad hemorrgica del recin nacido (sangre en heces en los primeros 5 das de vida) o con enfermedades quirrgicas como por ejemplo la invaginacin intestinal (ataque de llanto con palidez, heces con sangre en lavado de carne y masa palpable por tacto rectal). En todos los casos de diarrea en lactantes menores de dos meses es importante evaluar si hay antecedentes perinatales patolgicos. TODOS ESTOS CASOS SE DEBEN CLASIFICAR COMO ENFERMEDAD GRAVE.
Por otro lado cuando el lactante de 15 o 20 das de vida, presenta deposiciones desligadas, pero se alimenta exclusivamente con pecho materno y PRESENTA MUY BUEN ESTADO GENERAL, seguramente se trata de las deposiciones de transicin caractersticas de los nios de esta edad que son alimentados con pecho.
6.3 EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR SI EL LACTANTE TIENE ICTERICIA
Se denomina ictericia al color amarillento de piel y mucosas. A continuacin se detallan varios tipos de ictericias:
Ictericia por enfermedad hemoltica debida a incompatiblidad de factor Rh: Se produce por transmisin de sangre incompatible desde la circulacin fetal a la materna. Los anticuerpos producidos por la madre pasan a travs de la placenta y llegan al feto, en el que se inicia el proceso hemoltico, que puede ser tan grave que ocasiona la muerte intrauterina. En este caso la madre es del grupo Rh negativo y el recin nacido Rh positivo. La ictericia aparece muy tempranamente, en el primer da de vida y requiere tratamiento inmediato (desde luminoterapia a exanguinotransfusin). Ictericia por enfemedad hemoltica por incompatibilidad ABO: se produce por sensibilizacin previa, porque las madres del grupo sanguneo O poseen ya aglutininas A B, las cuales pueden atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con los eritrocitos A B del recin nacido. La ictericia suele aparecer en el primer a segundo da de vida. Ictericia fisiolgica: se produce principalmente debido a inmadurez heptica del recin nacido, que retarda la formacin de las cantidades suficientes de una enzima llamada glucoronil transferasa, que convierte la bilirrubina indirecta (difcil de eliminar) a la forma directa por glucoronizacin (fcil de eliminar). En los recin nacidos a trmino, aparece aproximadamente a las 48-72 horas de vida y desaparece entre los 7 y 10 das de vida. Es importante tener en cuenta el tipo de alimentacin que recibe el nio. Los nios amamantados por pecho, requieren tratamiento (luminoterapia) cuando los valores de bilirrubina son de 15 mg ms y su edad es menor de 48 horas. Cuando es mayor de 48 horas, el tratamiento debe instaurarse con valores de bilirrubina de 18 mg. ms. Por el contrario, los que son alimentados con leche de frmula, requieren tratamiento con valores de 12,5 mg con menos de 48 horas de vida, y dicho valor se eleva a 15 mg.% cuando tienen ms de 48 horas de vida. Ictericia por leche materna: se produce porque esta leche tiene una actividad de lipasa alta, que
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una vez ingerida por el nio, liberan grandes cantidades de cidos grasos, los que posteriormente interfieren con la captacin y/o conjugacin de la bilirrubina. Generalmente prolonga a la ictericia fisiolgica. Ictericia obstructiva: se produce por alteraciones en la va hepatobiliar. Se diferencia de las anteriores porque el tipo de bilirrubina que aumenta es la directa. Ictericia asociada a otras enfermedades. Por ejemplo el hipotiroidismo.
Por lo tanto, en todos los nios que presenten ictericia usted deber PREGUNTAR Y OBSERVAR diferentes tems, tal cual se muestra en el cuadro siguiente.
Cuadro 81: Evaluar al nio con ictericia PREGUNTAR
OBSERVAR
Qu edad tiene el nio? Cunto pes al nacer? Desde cundo est amarillo (ictrico)? Ha tenido deposiciones? De que color son las deposiciones? De que color es la orina?
Grado de ictericia - solo en cara - hasta ombligo - hasta rodillas - hasta tobillos - palmas/plantas
Estado de Conciencia: letrgico, irritable, normal
Determine: - Peso actual
Estimacin de Bilirrubina indirecta, segn zonas de compromiso de la piel: - Zona 1= 6 mg % - Zona 2= 9-12 mg % - Zona 3= 12-15 mg % - Zona 4= >15 mg % - Zona 5= >18 mg %
Los recin nacidos con antecedentes perinatales patolgicos tienen ms posibilidades de desarrollar ICTERICIA GRAVE.
La ICTERICIA que se inicia en las primeras 24 horas o que persiste mas all de los 10 das de vida de vida siempre es Patolgica.
No debe suspenderse la lactancia materna en un recin nacido con ictericia.
En el cuadro siguiente usted podr apreciar cmo AIEPI clasifica la ictericia del lactante pequeo.
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Cuadro 82: Clasificar la ictericia SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO Ictericia y uno de los siguientes signos: Inicio de ictericia antes de 24 horas de vida Ausencia de deposiciones Ictericia hasta tobillos o palmas y plantas (zonas 4 y 5) Letrgico o irritable Antecedentes perinatales patolgicos. Lactante mayor de 10 das de vida con ictericia de cualquier grado ICTERICIA GRAVE
Continuar alimentando al lactante Dar instrucciones a la madre para que mantenga al recin nacido abrigado durante el traslado si corresponde Referir URGENTEMENTE al hospital segn normas de estabilizacin y transporte
Ictericia que llega hasta rodillas (zona 3) No tiene otros signos de ictericia grave
ICTERICIA MODERADA Indicar a la madre que debe continuar dando el pecho a demanda Indicar a la madre que mantenga abrigado al beb Indicar a la madre pautas de alarma y consulta de seguimiento a las 24 horas. Ictericia en cara o hasta ombligo (zonas 1 y 2) No tiene otros signos de ictericia grave
ICTERICIA LEVE Indicar a la madre que contine dndole el pecho Aconseje sobre normas de abrigo adecuado. Indicar a la madre pautas de alarma y consulta de seguimiento a las 48 horas. No tiene ictericia NO TIENE ICTERICIA Aconsejar a la madre para que siga dndole de mamar Verificar inmunizaciones Ensear a la madre los cuidados del nio en el hogar Ensear a la madre a reconocer signos de peligro Explicar a la madre cuando debe volver a la consulta.
ICTERICIA GRAVE
Un nio que presenta algn signo de la columna roja se clasifica como ICTERICIA GRAVE, necesita referencia a un hospital especializado para tratamiento adecuado. Administre oxgeno si el lactante tiene los siguientes signos: mal estado general, convulsiones, letargia, dificultad respiratoria, apneas, quejido, cianosis, palidez intensa, mal relleno capilar.
ICTERICIA LEVE O MODERADA
Los nios que no presentan ningn signo de la hilera roja ni otros signos de peligro, pero que presentan Ictericia Leve o Moderada sin ningn antecedente perinatal patolgico, requieren nicamente control en 24 48 horas. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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6.3 EVALUAR Y DETERMINAR SI HAY PROBLEMAS DE ALIMENTACION Y PESO EN EL NIO MENOR DE 2 MESES
Una alimentacin adecuada es esencial para el crecimiento y el desarrollo. Una alimentacin deficiente en los dos primeros aos de vida puede tener efectos que perdurarn por toda la vida. En los lactantes menores de dos meses el crecimiento se puede evaluar determinando si tiene un incremento de peso adecuado. Es importante evaluar el peso y la alimentacin en todos los lactantes.
La lactancia materna exclusiva es la mejor manera de alimentar al lactante. Esto significa que SOLO debe alimentarse con lecha materna, sin otros alimentos, ni agua, ni lquidos, ni leches La lactancia materna brinda la mejor nutricin y proteccin contra posibles enfermedades. Si las madres comprenden que la lactancia materna exclusiva ofrece las mejores perspectivas para el crecimiento y desarrollo adecuados, estarn ms dispuestas a amamantar a sus hijos.
En el cuadro 83 le presentamos un algoritmo para que pueda evaluar la lactancia materna.
PREGUNTAR ACERCA DE LA LACTANCIA
TOMA PECHO? QUE LIQUIDOS RECIBE? COMO LOS PREPARA? CUANTAS VECES AL DIA? ACONSEJE A LA MADRE si EXCLUSIVO? SI NO CUANTAS VECES EN 24 HORAS? MAS DE 8 VECES POR DIA MENOS DE 8 VECES POR DIA ACONSEJE A LA MADRE NO Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Algunos problemas de la alimentacin, como por ejemplo el rechazo del alimento, pueden significar enfermedad grave o posible infeccin grave.
6.4 CMO VERIFICAR SI EXISTEN PROBLEMAS DE ALIMENTACIN.
La evaluacin tiene dos partes. En la primera parte, usted le hace preguntas a la madre. Averigua cul fue el peso de nacimiento. Usted determina si ella tiene dificultad para alimentar a lactantes, con qu lo alimenta y cun a menudo lo hace. Usted tambin determina si el peso para la edad es el adecuado. En la segunda parte, si el lactante ha tenido algn problema con el amamantamiento o tiene bajo peso para la edad, usted evaluar cmo se amamanta. Por lo tanto:
Primero pregunte acerca de la alimentacin.
Siempre tenga en cuenta el peso de nacimiento y si tiene antecedentes perinatolgicos patolgicos, y luego verifique si la madre tiene dificultad para alimentar al lactante, con qu lo alimenta y cul es la frecuencia de la alimentacin. Si la madre trajo el carnet perinatal, verifique en el mismo el peso de nacimiento y todos los otros datos que usted considere importantes.
4 Tiene alguna dificultad para alimentarse? Cul? Desde cuando?
Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. Esa madre quizs necesite asesoramiento o ayuda para resolver una dificultad. Si una madre dice que su hijo no puede alimentarse, pregunte desde cuando?, y evale el amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darle de beber con un bibern para ver, qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que no puede alimentarse puede tener una infeccin grave u otro problema que pone en peligro su vida, y deber ser referido con urgencia al hospital.
4 Se alimenta a pecho? Cuntas veces por da?
La recomendacin es que el lactante menor de 2 meses de edad, se amamante tan a menudo y por tanto tiempo como quiera, tanto de da y noche. La frecuencia ptima ser de 8 ms veces en 24 hs.
4 Recibe el nio otros alimentos o bebidas? Cules? Con qu frecuencia?
El lactante menor de 2 meses deber ser amamantado de manera exclusiva. Averige si est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas livianas, cereales diluidos, o incluso agua. Pregunte con cunta frecuencia recibe ese alimento o bebida, y la cantidad. Si toma leche fluida o en polvo, y constate cmo la prepara.
4 Con qu acostumbra a alimentar al nio?
Si un lactante ingiere otras comidas o bebidas, es importante que averige si la madre usa biberones o tazas para hacerlo. As como las medidas higinicas y el tipo de agua utilizada.
El siguiente cuadro lo ayudar a recordar estos pasos: Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Cuadro 84: Determinar si existen problemas de alimentacin o bajo peso.
DETERMINAR SI EXISTE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN O BAJO PESO
PREGUNTAR: OBSERVAR, PESAR
Tiene alguna dificultad para alimentarse? Cul? Ha dejado de comer? Desde cuando? Se alimenta al pecho? Cuntas veces al da? Recibe el nio otros alimentos o bebidas? Cules? Con qu frecuencia? Peso al nacer........grs.
Pesar al nio Observar el carn Perinatal del nio, para determinar el peso al nacer, o preguntar a la madre sobre el peso del nio al nacer. Determine el incremento de peso diario.
SI EL LACTANTE: Tiene cualquier dificultad para alimentarse. Se alimenta a pecho menos de 8 veces en 24 hs. Recibe cualquier otro alimento lquido Tiene un bajo peso para la edad Y No presenta ninguno de los signos por los cuales deba ser referido de urgencia al hospital
Investigue si tiene antecedentes perinatales patolgicos
EVALUAR EL AMAMANTAMIEN TO El nio tom pecho durante la ltima hora?
NO TOMO PECHO: dgale a la madre que lo alimente. Observe el amamantamiento durante 4 minutos. SI TOMO PECHO: pregntele a la madre si ella puede esperar y pedirle que le avise cuando el nio quiera tomar el pecho otra vez.
Logr el nio prenderse bien? -No se prende -Se prende mal -Se prende bien Para VERIFICAR como se prende, observar si: tiene la boca abierta y tiene el labio inferior evertido e incluye la mayor parte de la areola en su boca y la succin es audible. (Todos estos signos deben estar presentes cuando la tcnica es correcta)
El nio mama bien? (es decir, succiona en forma lenta y profunda, con pausas ocasionales) o No mama nada o No mama bien o Mama bien Debe limpiarle la nariz tapada, si ello obstaculiza la lactancia. Determinar si tiene placas blancas en la boca (moniliasis).
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Luego OBSERVE y DETERMINE:
El incremento de peso (ver cuadro 36 del fascculo anexo)
En el peso para la edad se compara el peso del nio con el peso de otros nios de la misma edad. El objetivo es identificar a los nios cuyo peso para la edad est por debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. En el caso de lactantes menores de dos meses con antecedentes perinatales patolgicos, la evaluacin del peso para la edad puede ser engorrosa, motivo por el cual es preferible calcular el incremento de peso diario y evaluar si es apropiado. Un lactante menor de dos meses debera aumentar NO MENOS de 20 gramos diarios.
Solicite a la madre el carne perinatal si es que lo posee, y verifique el peso de nacimiento y el ltimo peso consignado. (Recuerde que todo recin nacido recupera su peso de nacimiento alrededor de los 15 das de vida). Pesar al nio si an no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo, el nio deber estar vestido con ropa liviana. Pida a la madre que le ayude a quitarle la ropa. Calcule la edad del lactante, fjese el ltimo peso consignado, y fjese si la diferencia entre ste y el peso actual es igual o mayor a 20 gramos diarios.
A continuacin se desarrollaran algunos ejemplos que le ayudarn a comprender cmo se evala el peso del nio.
Ejemplo 21: Lactante sin antecedentes perinatales patolgicos. Peso de Nacimiento 3200 gramos, Peso a los 20 das 3440 gramos. Alimentacin: pecho exclusivo Edad actual 50 das. Peso actual 3740 gramos. Peso de Nacimiento: normal Peso a los 20 das: normal (recupera el peso de nacimiento e incrementa 240 gramos, suponiendo que esta recuperacin la hizo a los 10 das de vida, aumenta 24 gramos diarios. De los 20 das de vida a los 50 das de vida aument 300 gramos, o sea 10 gramos por da, por debajo de lo normal.
Ejemplo 22: Lactante con antecedentes perinatales patolgicos. Peso de Nacimiento 1800 gramos. Peso al alta 2100 gramos, tras 15 das de internacin en Neonatologa. Alimentacin pecho exclusivo. Edad actual 50 das. Peso actual: 3150 gramos. Peso de Nacimiento: bajo Peso al alta: (15 das de vida), bajo para un recin nacido normal, pero acorde para un peso de nacimiento de 1800 gramos. Peso actual: 3150 gramos, o sea que aument 30 gramos diarios. FELICITE A LA MADRE
Ejemplo 23: Lactante sin antecedentes perinatales patolgicos. Peso de Nacimiento 3450 gramos. Peso al alta: 3200 gramos. Edad actual: 7 das. Peso: 3300 gramos. Alimentacin: pecho exclusivo Este lactante est en franca recuperacin de peso a los 7 das de vida. FELICITE A LA MADRE.
En el fascculo anexo a este manual encontrar las tablas de incremento de peso diario como complemento de este captulo. En las mismas usted podr apreciar la representacin grfica de esta seccin. (46) Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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6.4.1 COMO CLASIFICAR EL BAJO PESO, LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIN O INCREMENTO INADECUADO DE PESO
En el siguiente cuadro usted podr observar cmo se clasifican la alimentacin del nio de acuerdo a los signos que presenta.
Cuadro 85: Clasificar problemas de alimentacin o bajo peso.
SIGNOS
CLASIFICAR COMO
DETERMINAR TRATAMIENTO
No puede alimentarse
No se prende No mama nada Cualquier signo de infeccin de enfermedad grave
NO LOGRA ALIMENTARSE: ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE REFERIR URGENTEMENTE AL HOSPITAL Administrar tratamiento para evitar la hipoglucemia. Dar instrucciones a la madre para evitar la hipotermia
No se prende bien al pecho No mama bien Se alimenta al pecho menos de 8 veces en 24 hs Recibe otros alimentos o lquidos
No tuvo un buen incremento de peso Moniliasis (placas blancas en la boca)
En todos estos casos, el lactante debe presentar buen estado general: se lo debe ver bien. Caso contrario acte como hilera roja.
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN O BAJO PESO
Recomendar a la madre que le d pecho ms de 8 veces en 24 hs. Si no se prende bien: ensele la tcnica correcta (prendida y posicin). Si recibe otros alimentos lquidos: recomendar a la madre que le d pecho ms veces, reduciendo los otros lquidos o alimentos hasta eliminarlos, y que trate de usar taza y no bibern. Si no recibe lactancia materna: o Referir para asesoramiento a un Hospital Amigo o a un grupo de apoyo para iniciar posible relactacin. o Comprobar que la preparacin de la leche que recibe sea la correcta. Asesorar sobre el cuidado del nio en la casa. Informar sobre los signos de alarma. Ctar para seguimiento de cualquier problema de alimentacin y/o moniliasis 2 das despus. Hacer el seguimiento del nio con inadecuado incremento de peso ctelo a los 7 das, o antes si Ud. lo considera necesario. Programe una visita domiciliaria. Si la madre manifiesta molestias en las mamas, identificar sus causas y brindar asesoramiento. Si las molestas son de ndole general (dolor de espaldas o cansancio) verificar la posicin y estimular la ayuda familiar. .
Tiene buen incremento de peso y no existe otro signo de alimentacin inadecuada.
NINGUN PROBLEMA DE ALIMENTACION Felicitar a la madre porque alimenta bien al nio. Ensearle a tratar al nio en la casa. Citarla para seguimiento y vacunas acordes a la edad.
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NO LOGRA ALIMENTARSE: ENFERMEDAD GRAVE, O POSIBLE INFECCIN GRAVE
El lactante menor de 2 meses que no puede alimentarse tiene riesgo de morir. Podra tener una infeccin bacteriana u otra clase de problemas y por lo tanto requiere de una atencin inmediata.
Este lactante clasifica como POSIBLE ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE. Antes de derivarlo confirme (ya sea por va telefnica, radio, o acompandolo durante el trayecto al mismo) que el hospital podr recibirlo. Si el traslado le llevara ms de 5 horas, es conveniente que le administre la primera dosis del antibitico por va intramuscular. Durante el traslado se debe evitar la hipotermia y la hipoglucemia.
PROBLEMA DE ALIMENTACIN O BAJO PESO
Esta clasificacin incluye lactantes con inadecuado incremento de peso (menos de 20 gramos diarios), o a lactantes que presentan algn signo que indica que su alimentacin necesita ser mejorada. Es probable que tengan ms de uno de los signos detallados.
Recomiende a la madre que lo amamante, tanto de da como de noche, todo el tiempo que el nio lo desee. Las mamadas de corta duracin impiden una alimentacin adecuada. Ensee a la madre cmo ayudar al nio colocndolo en la posicin correcta, asegurndose que el lactante se prenda bien o tratando la moniliasis cuando la tuviera.
Asesore a la madre sobre los cuidados del nio en el hogar, y de ser posible programe una visita domiciliaria, ya que la misma puede brindarle una valiosa informacin.
Identifique los problemas sobre amamantamiento y asesore para modificarlos. Trate de incorporar el apoyo del grupo familiar.
Finalmente, recuerde que resulta importante recabar datos sobre la preparacin de los otros alimentos, cuando el nio no recibe lactancia materna exclusiva, es decir cmo se preparan los biberones, las diluciones y los agregados. (sobre todo si se hierve el agua y los utensilios).
NINGN PROBLEMA DE ALIMENTACION
Cuando los lactantes clasificaron en esta categora, resulta importante felicitar a la madre por el tipo de alimentacin que recibe y aconsejar sobre los cuidados del nio en el hogar y sobre la prevencin de enfermedades. Citar para una prxima visita de seguimiento y recomendar las vacunas acordes con su edad.
A continuacin, para ejercitarse, trate de resolver el siguiente caso utilizando el formulario de registro correspondiente.
RESUELVA EL EJERCICIO 1:
Manuel tiene 1 mes y 28 das. Pesa 4 Kg. Su temperatura es de 36.8C. Esta es una visita inicial. Lleg al servicio de salud porque sus padres estn preocupados por su diarrea. No tiene signos generales de peligro. No presenta tos ni dificultad respiratoria. Ha padecido diarrea desde hace 5 das.
El profesional de salud verific la presencia de signos inadecuado incremento de peso y problemas de alimentacin. Presenta palidez palmar leve. Anote en el formulario de registro los signos de Manuel, y clasifique.
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6.5 VERIFICAR EL ESTADO DE VACUNACION DEL NIO
Lactante menor de dos meses de edad ENSEGUIDA, VERIFIQUE LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION DEL NIO
SI TRAJO CARNE
SI NO TRAJO CARNE Pdale que se lo muestre.
Compare el esquema de vacunacin del nio con el calendario de vacunacin recomendado en ese momento. Decida si el nio tiene todas las vacunas recomendadas para su edad. En el formulario de registro, tilde todas las vacunas que el nio ya ha recibido. Escriba la fecha en la que recibi la ms reciente. Rodee con un crculo (circule) la o las vacunas que debe recibir en esta consulta. Si el nio no necesita ser derivado al hospital de referencia, explquele a la madre que el nio necesita recibir la o las vacunas durante esta consulta.
- Pdale a la madre que le diga qu vacunas recibi el nio.
-Considere, a su juicio si la madre le ha dado una informacin fidedigna. Si tiene dudas inmunice al nio con las vacunas necesarias.
-Entrguele un carn de vacunacin a la madre y pdale que lo traiga cada vez que acuda con el nio a un servicio de salud.
-Comunquele a la madre que el carn de vacunacin es como un documento, y no puede ser retenido en ninguna circunstancia.
TODO LACTANTE MENOR DE DOS MESES DEBE TENER APLICADA LA VACUNA BCG Y UNA DOSIS DE HEPATITIS B LA VACUNA BCG, ESTA CONTRAINDICADA EN RECIEN NACIDOS CON UN PESO MENOR DE 2000 GRAMOS, POR ELLO SI EL LACTANTE SUPERO DICHO PESO Y NO LE FUE ADMINISTRADA AL NACIMIENTO DICHA VACUNA DEBE RECIBIRLA EN ESTA CONSULTA SI ASISTE A UN LACTANTE PROXIMO A CUMPLIR LOS DOS MESES, ACONSEJE A LA MADRE A CONCURRIR AL CONTROL DE LOS DOS MESES PARA RECIBIR LA VACUNACION CORRESPONDIENTE Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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6.6 DETERMINAR EL TRATAMIENTO APROPIADO Y TRATAR AL NIO MENOR DE 2 MESES DE VIDA
Luego de evaluar y clasificar, seleccione el tratamiento recomendado para cada una de las clasificaciones de los lactantes menores de 2 meses de edad. Anote la lista de tratamientos en el reverso del formulario de registro.
6.6.1 DETERMINAR SI EL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD NECESITA SER REFERIDO DE URGENCIA AL HOSPITAL
Para referir a un lactante menor de 2 meses de edad al hospital proceda de la misma manera que para enviar un nio de 2 meses a 4 aos de edad. Prepare una nota de referencia, asegrese la recepcin del nio en el hospital de referencia y explique a la madre por qu deriva al lactante al hospital.
Si es posible arbitre los mecanismos para que un profesional de salud acompae al lactante. Siempre siga las normas de derivacin de su rea.
Si esta opcin no fuera factible asegrese que la madre pueda y quiera llevar al lactante al hospital
Ensele todo lo que necesita hacer en el camino, como mantener abrigado a su hijo, amamantarlo y darle sorbos de SRO.
Explquele, adems, que los lactantes menores de 2 meses de edad son especialmente vulnerables. Cuando estn enfermos de gravedad, necesitan atencin hospitalaria inmediata. Pasadas experiencias negativas o falta de credibilidad en el sistema de salud pueden ser algunas de las razones no explicitadas para NO llevar al lactante menor de 2 meses de edad al hospital. De ser este el caso, usted tendr que abordar estas razones y explicar que donde mejor puede tratarse la enfermedad del lactante es en el hospital.
Si el lactante tiene ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE, necesita ser referido de urgencia al hospital.
Si el lactante menor de 2 meses de edad tiene ICTERICIA GRAVE deber ser referido urgentemente al hospital.
TODO LACTANTE MENOR DE DOS MESES QUE REQUIERA SER REFERIDO AL HOSPITAL DEBE SER TRASLADADO SIGUIENDO LAS SIGUIENTES PAUTAS:
Evitar Hipoglucemia: indique a la madre que siga amamantando al lactante siempre y cuando no presente dificultad respiratoria o alteraciones del sensorio. En este caso coloque una SNG y administre por ella glucosado al 5%, 20 cm3 cada 20 minutos en forma muy lenta. En caso de no poder colocar SNG, utilice un gotero y administre 20 gotas de glucosado 5% por minuto.
Evitar Hipotermia: si no puede derivar en incubadora, utilice la tcnica de mam canguro: coloque al lactante dentro de la ropa de la madre para que est en contacto con su piel.
Evitar Hipoxemia: en los lactantes con: quejido, tiraje subcostal, apneas, cianosis, aleteo nasal, convulsiones, frecuencia respiratoria mayor de 60 o menor de 30, letargia. SE DEBERA ADMINISTRAR OXIGENO, con mscara o cnula nasal.
TRATAR LA FIEBRE: En todo lactante con temperatura axilar mayor de 38 administrar Paracetamol: 2 gotas/kg/dosis.
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TRATAR LA DESHIDRATACION: Aconseje a la madre que lo siga amamantando y aplique el tratamiento de la misma forma que en los lactantes mayores de 2 meses. (Captulo 3)
Antes de referir con urgencia a un lactante menor de 2 meses de edad al hospital, administre todos los tratamientos apropiados. Estos tratamientos aparecen en negrita en la tabla. Algunos tratamientos no debern darse antes de referir al beb porque no revisten urgencia y demoraran la llegada del lactante al hospital. Por ejemplo, en esta ocasin no pierda tiempo enseando a una madre la manera de tratar una infeccin local antes de enviar al nio al hospital. Tampoco administre inmunizaciones.
6.6.2 DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA UN LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD QUE NO NECESITA SER REFERIDO DE URGENCIA AL HOSPITAL
Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para el lactante menor de 2 meses de edad. Si en la visita de seguimiento usted encuentra que el beb est igual o peor, deber referirlo al hospital. El lactante menor de 2 meses de edad que tiene un problema de alimentacin, conjuntivitis o moniliasis oral deber regresar a los 2 das. El lactante menor de 2 meses de edad con inadecuado incremento de peso deber regresar a los 7 das para volver a observarlo. El lactante menor de 2 meses con ictericia leve o moderada, deber volver a las 24 horas.
6.6.3 TRATAR AL LACTANTE ENFERMO MENOR DE 2 MESES DE EDAD QUE NO REQUIERE DERIVACION Y ACONSEJAR A LA MADRE
Las instrucciones para el tratamiento de un lactante menor de 2 meses de edad estn en el cuadro LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD.
Los lactantes menores de dos meses de edad que necesitan tratamiento pero no deben ser referidos al hospital son:
Lactante con infeccin local Ictericia leve o moderada Problemas de alimentacin o inadecuado progreso de peso
6.6.4 COMO ENSEAR A LA MADRE A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN LA CASA
En esta seccin se desarrolla el tratamiento de las infecciones localizadas (candidiasis oral, pstulas en piel o infeccin de ombligo, conjuntivitis)
Al terminar esta seccin, usted habr aprendido a:
Explicar a la madre en qu consiste el tratamiento y por qu debe administrarse. Reconocer las etapas del tratamiento. Analizar la importancia de observar a la madre mientras administra el primer tratamiento en el centro de salud. Indicar a la madre cuntas veces debe administrar el tratamiento en la casa. Reconocer la importancia de proveer a la madre el medicamento, cuando se lo tuviera en el centro de salud. Fundamentar la importancia de cerciorarse de que la madre, antes de retirarse del servicio de salud, haya comprendido todos los procedimientos que debe realizar en su casa.
Explique a la madre y demustrele con un ejemplo cmo dar el tratamiento al nio en su casa. Luego obsrvela y guela cuando lo necesite, mientras administra el tratamiento. En el cuadro siguiente se muestran las indicaciones para ensear a la madre a tratar las infecciones localizadas en su casa.
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6.6.5 COMO TRATAR LAS PUSTULAS EN PIEL Y LA ONFALITIS. Si ya fue evaluado en el Hospital, y no requiere tratamiento parenteral, le debe ensear a la madre de la siguiente forma: Explicarle cmo administrar el tratamiento. Observarla mientras administra el primer tratamiento en el servicio de salud. Orientarla para que administre el tratamiento 4 veces al da. Recomendarle a la madre volver inmediatamente al centro de salud si la infeccin empeora.
A continuacin en el cuadro 86 se desarrollan los pasos para tratar la infeccin de ombligo:
Cuadro 86: Tratar infecciones de piel TRATAR PUSTULAS DE LA PIEL O INFECCIN DEL OMBLIGO Lavarse las manos con agua y jabn. Lavar suavemente las zonas afectadas con agua y jabn, para sacar el pus y las costras, enjuagar con agua tibia. Secar la zona afectada Aplicar el antisptico local adecuado. Lavarse nuevamente las manos luego de efectuado todo el procedimiento
Solicite a la madre que practique. Obsrvela mientras lava las lesiones del nio y le aplica en antibitico tpico. Hgale comentarios sobre los pasos que realiz adecuadamente y sobre los que necesita mejorar.
Entrguele a la madre un envase de pomada antibacteriana tpico o un antisptico local para que se lo lleve a su casa. Dgale cuando que regrese en 2 das para la visita de reevaluacin y seguimiento. Por otro lado, recomindele que debe regresar rpidamente al servicio de salud cuando las pstulas o el pus empeoran o si el nio no puede beber o tragar.
Antes de que la madre se vaya, formlele preguntas de verificacin: como por ejemplo: o Qu usar para limpiar al nio? o Cundo se lavar las manos? o cada cunto tratar la piel del nio? cuntos das?
Pregntele si cree que tendr algn problema para administrar el tratamiento al nio en su casa. De ser as trate de ver si puede resolverlos.
En un lactante menor de 2 meses con muy escasas pstulas en piel, sin antecedentes infecciosos en el parto o en el periodo neonatal, usted debe asegurarse que la madre comprendi adecuadamente como realizar el bao del beb con jabn con povidona y como aplicar el ungento o el antibitico recomendado.
6.6.6 COMO TRATAR LA CANDIDIASIS ORAL
En lactantes pequeos es frecuente la aparicin de moniliasis oral. Recomiende a la madre que antes de amamantar, se lave adecuadamente las manos con agua y jabn, luego lave con agua y lave los pezones con agua bicarbonatada (preparada con 1 cucharadita de bicarbonato de sodio en un pocillo de agua hervida tibia o al estado ambiente). La nistatina que le debe administrar a su hijo, se la dar 4 veces al da (1/2 gotero) durante 7 das.
Resumiendo, el tratamiento se puede observar en el cuadro 87
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Cuadro 87: Tratar la moniliasis oral TRATAR LAS MANCHAS BLANCAS DE LA BOCA (MONILIASIS ORAL) Lavarse bien las manos con agua y jabn Lavarse el pezn y la arola con agua bicarbonatada Lavarse las manos otra vez Administrar gotas de Nistatina al lactante cada 6 horas durante 7 das
Solicite a la madre que practique. Obsrvela mientras sigue los pasos recomendados y cuando le administra la nistatina. Haga comentarios sobre los pasos que sigui bien y sobre los que necesita mejorar.
Entrguele a la madre un frasco de nistatina para que lo lleve a su casa. Indquele que regrese en 2 das para una visita de seguimiento, pero que le quede claro que deber regresar rpidamente si las placas blancas de la boca empeoran o si el nio no puede beber o comer.
Antes de que la madre se retire del servicio, formule preguntas de verificacin, cmo por ejemplo: Qu usar para limpiarle la boca al nio? Cundo se lavar las manos o los pezones? Cada cunto tratar al nio? Cuntas veces al da?
Tambin puede recomendarse limpiar la boca del nio con una gasa suave o un pao suave y limpio, enrollado en su dedo y embebido en agua bicarbonatada o en agua y sal, para sacar los restos de muguet.
6.6.7 COMO TRATAR LA CONJUNTIVITIS
En el cuadro 88 usted podr observar los pasos a seguir para tratar la conjuntivitis.
Cuadro 88: Tratar la conjuntivitis
o Mustrele a la madre cmo aplicar las gotas o ungentos oftlmicos. o Abra hacia abajo el prpado inferior del nio y mantngalo abierto. Seale el prpado inferior y dgale que es en ese lugar donde debe aplicar la pomada oftlmica y que debe tener mucho cuidado para que el pico del envase no toque el ojo ni el prpado. o Limpie uno de los ojos del nio con una gasa suave estril. Oprima el envase del medicamento y aplique la pomada o las gotas en el interior del prpado inferior. Compruebe que la madre vea o bien dnde usted le aplica las gotas o la pomada al nio y qu cantidad necesita ponerle de la misma. o Solicite a la madre que practique con el otro ojo. Obsrvela mientras le aplica la pomada oftlmica al nio. Haga comentarios sobre los pasos que sigui bien y sobre los que necesita mejorar.
TRATAR LA CONJUNTIVITIS
o Lavarse las manos o Limpiar los ojos del nio con una gasa o pao suave y limpio 3 veces al da o Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio o Aplicar la pomada oftlmica con antibitico recomendada o Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento (auque el ojo est sano) o Lavarse nuevamente las manos Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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o Entrguele un envase de medicamento oftlmico para que se lo lleve a su casa. Explquele que deber tratar los dos ojos hasta que desaparezca el enrojecimiento del ojo infectado. El ojo afectado ha mejorado cuando supura menos o cuando el nio no amanece con los ojos pegoteados.
Dgale que regrese en 2 das para una visita de seguimiento, pero que deber regresar rpidamente si la infeccin del nio empeora o si no puede beber ni comer. Antes de que la madre se retire del servicio de salud, formule preguntas de verificacin, como por ejemplo:
Qu usar para limpiarle los ojos al nio? Cundo se lavar las manos? cada cunto tratar los ojos del nio? Por cuntos das?
Pregntele si piensa que tendr algn problema para administrar el tratamiento. En caso afirmativo, aydela a resolverlo.
Todos los tratamientos para las infecciones locales que la madre puede realizar en su casa, se resumen en el cuadro 89.
Cuadro 89: Ensear a la madre a tratar las infecciones localizadas segn el Cuadro de Procedimientos
Ensear a la madre a tratar las infecciones localizadas
Explicarle como se administra el tratamiento Observarla mientras administra el primer tratamiento en el centro de salud Orientarla para que administre el tratamiento cuatro veces por da La madre debe volver al Servicio de Salud si la infeccin empeora
Para tratar la conjuntivitis:
La madre debe:
Lavarse las manos Colocar un gota de colirio oftlmico (con eritromicina), una gota en cada ojo, 4 veces por da. Durante 7 das. Lavarse las manos Para tratar la moniliasis oral
La madre debe:
Lavarse las manos Administrar Nistatina en gotas c/ 6 horas, 7 das Lavar pezn y areola con agua bicarbonatada Lavarse las manos
Deber regresar 2 das despus para seguir observando al lactante, o antes si la infeccin empeora, para lo que explicar a la madre cuales son los signos de alarma para volver con urgencia. Deber dejar de usar las gotas de Nistatina despus de 7 das. Hgale preguntas para ver si ella sabe administrar el tratamiento cuatro veces por da y cundo debe regresar. No se olvide de comunicar a la madre que no aplique en los ojos del nio otras gotas, pomadas u otros tratamientos que no fueran los que se les dio, pues pueden ser perjudiciales y comprometer la visin del nio. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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6.7 ENSEAR LA TECNICA (POSICIN Y PRENDIDA) CORRECTOS PARA LA LACTANCIA
Causas de mala tcnica y de una lactancia ineficaz
Hay varias razones por las cuales un lactante puede prenderse mal al pecho de la madre, estar colocado en mala posicin o no mamar eficazmente. Tal vez se lo haya alimentado con bibern en varias ocasiones, especialmente los primeros das despus del parto. La madre quiz no tenga experiencia. Puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la ayudara o aconsejara. Por ejemplo, tal vez el beb era muy pequeo y dbil, los pezones de la madre estaban aplanados o se retras el inicio de la lactancia.
El lactante puede estar en una mala posicin cuando se lo pone al pecho. La posicin es importante puesto que si es deficiente, la forma en que se prende el lactante tambin es deficiente. Este es un punto especialmente importante en los lactantes menores de 2 meses de edad. Si el lactante est colocado en una buena posicin, la prendida probablemente tambin sea buena. Una buena posicin se reconoce por los signos siguientes:
La madre sostiene al nio: = con la cabeza y el cuerpo del nio alineado = con el cuerpo del nio cerca del cuerpo de ella (contacto panza con panza) = sosteniendo todo el cuerpo del nio con el brazo
La posicin deficiente se reconoce por cualquiera de los signos siguientes: El cuello del lactante est torcido o extendido hacia adelante, El cuerpo del lactante no est junto a la madre, o Solo la cabeza y el cuello del lactante reciben sostn.
El cuerpo del beb est junto a la El cuerpo del beb est alejado madre, cara al pecho materno de la madre, con el cuello torcido
Cmo mejorar la tcnica
Si en su evaluacin de la lactancia usted encontr alguna dificultad con la forma en que el lactante se prende al pecho o la posicin en que coloca al nio, ayude a la madre a mejorarlas.
Cercirese de que la madre est cmoda, relajada y sentada. Por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda derecha. Luego siga los pasos del recuadro siguiente.
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ENSEAR LA TECNICA CORRECTA PARA EL AMAMANTAMIENTO (PRENDIDA Y POSICION) O Observar si hay lesiones en los pezones O Mostrar a la madre como sostener bien al nio
- con la cabeza y el cuerpo alineado - con el cuerpo del nio cerca del cuerpo de ella (contacto panza con panza) - sosteniendo todo el cuerpo del nio con el brazo
O Mostrar a la madre como debe facilitar la prendida - tocar los labios del nio con el pezn - esperar hasta que el abra bien la boca - aproximar el nio rpidamente hacia el pecho y cerciorarse que el labio inferior del nio quede bien debajo del pezn O Verificar los signos de la buena prendida y la succin. Si no son buenos, intentarlo nuevamente O Comprobar que la madre est cmoda O Apoyar y reforzar a la madre en su rol
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente su situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador, como:
"Que bien crece su beb tomando el pecho, no?"
Luego explquele como y en qu podra ayudarla. Pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por ejemplo:
"Cuando amamanta sera mejor para usted y para el beb, si l tomara en su boca no solo el pezn sino adems una buena parte de la zona marrn que lo rodea. Quiere que le ensee?"
Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla.
El beb esta listo para prenderse. Tiene la boca bien abierta.
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Cuando le muestre a la madre cmo colocar en posicin al lactante, tenga cuidado de no hacerlo por ella. Explquele y mustrele qu es lo que quiere que haga. Luego deje que la madre ponga al beb en posicin adecuada y lo acople a s misma.
Luego observe otra vez si hay signos de buena prendida y amamantamiento eficaz. Si la prendida o la posicin no son correctas, pida a la madre que retire a su hijo del pecho y que pruebe de nuevo.
Una forma de constatar la eficacia del amamantamiento es interrogando sobre las micciones. El nio que mama una adecuada cantidad de leche mojar los paales en por lo menos seis oportunidades por da. Cuando el lactante est mamando bien, explique a la madre que es importante amamantarlo por el tiempo que el bebe necesite en cada mamada. No deber retirar del pecho al lactante antes de que ste lo quiera.
6.8 RECOMENDACIONES SOBRE OTROS PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
Si la madre est amamantando al lactante menos de 8 veces en 24 horas, recomindele que aumente la frecuencia de las mamadas. Lo amamantar tan a menudo y por tanto tiempo como el lactante lo desee, da y noche.
Si el lactante est recibiendo otros alimentos o bebidas, recomiende a la madre que lo amamante ms frecuentemente y vaya reduciendo gradualmente la cantidad de otros alimentos o bebidas. Esto estimular la produccin de leche y har innecesario el aporte extra de otros alimentos o bebidas.
Recomindele que los lactantes alimentados con pecho NO NECESITAN NINGUN TIPO DE LIQUIDO ADICIONAL.
Si la madre no amamanta en absoluto, considere recomendarle que reciba orientacin sobre la lactancia y la posibilidad de retomar la lactancia. Si la madre est interesada, un consejero sobre lactancia materna podra ayudarla a resolver las dificultades que pueda tener y a comenzar a amamantar otra vez al beb.
A la madre que no amamanta hgale recomendaciones sobre la manera de elegir y preparar correctamente un sucedneo apropiado de la leche humana (vase el punto 6.13 de este captulo)
A los 2 das vuelva a ver al lactante menor de 2 meses de edad con problemas de alimentacin. Esto es especialmente importante si usted ha recomendado cambios importantes en la manera de alimentarlo.
6.9 INMUNICE A TODOS LOS LACTANTES MENORES DE 2 MESES QUE LO NECESITEN
Averige y constate que el lactante menor de 2 meses de edad haya recibido la vacuna BCG. Si no fuera as administre la vacuna Explique a la madre cundo debe volver el lactante al servicio de salud para las vacunas siguientes.
6.10 ALIMENTOS Y LQUIDOS:
La lactancia frecuente nutrir al lactante y le ayudar a prevenir la deshidratacin.
6.11 CUNDO DEBE REGRESAR:
Indquele a la madre cundo debe regresar para la visita de seguimiento.
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Tambin ensele a la madre cundo debe regresar inmediatamente. Los signos anteriormente mencionados son especialmente importantes de observar. Ensee a la madre esos signos. Use la tarjeta de la madre para explicarle los signos y aydela a recordarlos. Hgale preguntas para determinar si sabe cundo debe regresar inmediatamente.
ASEGRESE DE QUE EL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD EST SIEMPRE ABRIGADO:
Es muy importante mantener abrigado (pero no muy caliente) al lactante enfermo menor de 2 meses de edad. La baja temperatura por s sola puede causar la muerte de los lactantes menores de 2 meses. Adoptar la recomendacin segn la temperatura del rea.
6.12 ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
La mejor forma de alimentar a un nio desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad es la lactancia exclusiva. Es decir que hasta esa edad el nio recibe SOLO leche materna, sin otros alimentos, agua ni lquidos (con excepcin de medicamentos y vitaminas, si son necesarios). En el captulo aconsejar a la madre del nio de 2 meses a 4 aos de edad usted ya aprendi la importancia de la lactancia materna exclusiva. No obstante nuevamente haremos mencin de algunos conceptos fundamentales.
La leche materna contiene exactamente los nutrientes que necesita el lactante:
Estos nutrientes se absorben ms fcilmente de la leche materna que de cualquier otra leche. La leche humana es el alimento ideal para este perodo de la vida infantil.
Su contenido en nutrientes es el adecuado para la inmadurez de la funcin renal e intestinal del nio ms pequeo, para el crecimiento y maduracin de su cerebro y como sustrato para los cambios de composicin corporal que tienen lugar durante el primer ao de vida.
La leche materna proporciona toda el agua que necesita el lactante, aun en un clima clido y seco.
La leche materna protege al lactante contra las infecciones. Por medio de la leche materna, el lactante puede compartir la capacidad que tiene la madre de luchar contra la infeccin. Los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna suelen tener menos episodios de diarrea y menores posibilidades de morir de diarrea u otras infecciones. Entre ellos suele haber menos casos de neumona, meningitis e infecciones del odo que entre los que no han sido amamantados.
La lactancia ayuda a la madre y al hijo a establecer una relacin estrecha y cariosa.
La lactancia protege la salud de la madre. Despus del nacimiento, la lactancia ayuda al tero a volver a su tamao normal, lo cual, a su vez, ayuda a reducir la hemorragia y a prevenir la anemia. La lactancia tambin disminuye el riesgo de cncer ovrico y mamario de la madre.
Es mejor no dar al lactante ninguna leche ni ningn alimento que no sea leche materna. Por ejemplo, no le d leche de vaca ni de cabra, preparacin para lactantes, cereal ni otras bebidas como t, jugo o agua. Las razones son las siguientes:
- Al dar otro alimento o lquido se reduce la cantidad de leche materna que toma el lactante. - Estos lquidos u alimentos pueden contaminarse de grmenes del agua o de los biberones o utensilios. Esos grmenes pueden causar infeccin. - Estos lquidos u alimentos pueden estar demasiado diluidos y causar desnutricin al lactante. - Es posible que otros alimentos o lquidos no contengan suficiente vitamina A. - El hierro de la leche de vaca y de cabra no se absorbe bien.
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- El lactante puede presentar alergias. - El lactante puede tener dificultad para digerir la leche de origen animal y sta causarle diarrea, erupciones de la piel u otros sntomas. La diarrea puede llegar a ser persistente.
La lactancia exclusiva dar al lactante la mejor posibilidad de crecer y mantenerse sano.
6.13 EN CASO DE REQUERIR LA PREPARACIN DE BIBERONES CON OTRAS LECHES DISTINTAS A LA MATERNA, ACONSEJE:
PRIMERA OPCION: Leche maternizada fluida, a voluntad. Esta leche es estril, y una vez abierto el envase debe desecharse el sobrante. Es cara. SEGUNDA OPCION: Leche maternizada en polvo. Se prepara con 15 gramos del polvo( 3 medidas de l lata) en 100 ml de agua hervida. Se debe desechar el sobrante. UTILIZAR LA MEDIDA QUE TRAE LA LATA. TERCERA OPCION: Leche de vaca, diluida en partes iguales (al 50%) con agua hervida y con el agregado de una cucharadita (de las de t) de azcar, cada 100 ml de preparacin.
En todos los casos: LAVARSE BIEN LAS MANOS antes de la preparacin de los biberones. Los mismos se deben lavar minuciosamente con agua y jabn, enjuagar con abundante agua y hervir al igual que la rosca y las tetinas, no menos de 5 minutos cada vez que se utilizan. SE DEBEN CONSERVAR LIMPIOS, ESTERILES Y CERRADOS, EN LA HELADERA. Por todos los elementos que usted ha ledo, es importante estimular la lactancia materna exclusiva. Por lo tanto, es importante ensear a la madre a iniciar y mantener la lactancia materna exclusiva (vea Cuadro 90)
Cuadro 90: Ensear a la madre cmo iniciar la lactancia materna. DAR CALOSTRO El calostro es: La primera leche que se produce despus del parto hasta aproximadamente los tres das. No se produce en mucha cantidad, pero es suficiente para la alimentacin del recin nacido. Protege contra infecciones Protege contra alergias Ayuda a eliminar el meconio Ayuda a prevenir la ictericia Ayuda a madurar el intestino DAR SOLO LECHE MATERNA La leche materna se produce a partir del tercer da despus del parto. Se produce en mayor cantidad en relacin al calostro. Sus ventajas son: Tiene nutrientes adecuados Es fcilmente digerible Protege contra infecciones Cuesta menos que la leche de vaca o en polvo Favorece el vnculo madre - hijo Ayuda a retrasar un nuevo embarazo Protege la salud de la madre y del recin nacido AMAMANTAR EN POSICION ADECUADA La cabeza y el cuerpo del recin nacido/a deben estar bien rectos En direccin a su pecho con la nariz del recin nacido/a frente al pezn Con el cuerpo del recin nacido/a cerca del cuerpo de la madre Sosteniendo todo el cuerpo del recin nacido/a y no solo el cuello y los hombros Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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FACILITAR EL AGARRE Tocar los labios del recin nacido/a con el pezn Esperar hasta que el recin nacido/a abra bien la boca Mover al recin nacido/a rpidamente hacia el pecho y cerciorarse que el labio inferior del recin nacido/a quede debajo del pezn ENSEAR LOS SIGNOS DE UNA ADHESIN AL PECHO El recin nacido/a toca el pecho con el mentn El recin nacido/a mantiene la boca bien abierta El recin nacido/a mantiene el labio inferior volteado hacia afuera Se observa ms areola por arriba que por abajo
6.14 ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE SOBRE CUIDADOS GENERALES DEL RECIN NACIDO EN CASA
PREVENIR EL ENFRIAMIENTO (HIPOTERMIA) Vstalo o abrguelo. Mantenga la temperatura de la habitacin templada, sin corrientes de aire Si la habitacin est fra o el recin nacido es pequeo, puede ser necesario cubrirle la cabeza con una gorra. Si el recin nacido es prematuro o de bajo peso o cuando est fro, use el contacto piel a piel. El recin nacido debera dormir en la habitacin con la madre. Evite el contacto del recin nacido con superficies fras. ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO/A Ofrezca LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA No le d ningn otro lquido ni leches artificiales El recin nacido debe tomar pecho las veces que quiera, al menos 10 veces en 24 horas Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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CUIDAR EL CORDON UMBILICAL No ponga nada en el cordn umbilical Vstalo con ropa suelta para que el cordn umbilical est libre. Si el cordn est sucio, lvese las manos y despus lave el cordn con agua limpia y jabn, squelo cuidadosamente. No utilice apsitos, gasas o fajas, polvos, ni lo cubra con el paal. Evite manipular el cordn sin necesidad Vigile si el cordn presenta supuracin y/o mal olor El cordn umbilical cae alrededor de los 7 a 10 das de nacimiento.
RECOMENDAR QUE VUELVA DE INMEDIATO SI: No toma el pecho o mama mal Tiene fiebre o hipotermia Respira mal Tiene el llanto dbil Presenta convulsiones Se pone ciantico Vomita todo lo que mama Tiene diarrea Se ve mal Secrecin ocular Secrecin por ombligo
NOTA IMPORTANTE: Recomiende a la madre que acueste al beb BOCA ARRIBA. Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
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Visita de Reevaluacin y seguimiento del lactante menor de 2 meses
Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para el lactante menor de 2 meses de edad. Si en la visita de seguimiento usted encuentra que el beb est igual o peor, deber referirlo al hospital. El lactante menor de 2 meses de edad que tiene un problema de moniliasis oral, conjuntivitis , ictericia, alimentacin, bajo peso o inadecuado progreso del mismo, deber regresar al servicio de salud 2 das despus para ser reevaluado. En todos los casos que asista a un menor de 2 meses, aproveche para conversar con la madre y aconsejar sobre la importancia de la lactancia materna exclusiva, los cuidados del lactante en el hogar, la correcta posicin del beb al dormir y la necesidad de los controles peridicos de salud. No olvide verificar siempre si el nio tiene las inmunizaciones completas para su edad.
En este captulo usted aprender como reevaluar a un lactante menor de dos meses con alguna de las siguientes clasificaciones o Lactante con infeccin local: moniliasis oral o conjuntivitis o Lactante con ictericia leve o moderada o Lactante con problemas de alimentacin, bajo peso o inadecuado progreso de peso
Visita de Reevaluacin y seguimiento para la Moniliasis oral
Despus de 48 horas Verificar si continan placas blancas en la boca
Si la moniliasis ha empeorado, o si el nio tiene problemas al prenderse al pecho o al succionar, referirlo al hospital. Si la moniliasis est igual y si el nio est alimentndose bien, continuar con nistatina en gotas hasta terminar los 7 das de tratamiento y citarlo al finalizar el mismo para reevaluar. Si la moniliasis ha mejorado completar el tratamiento de 7 das, elogiar a la madre y citar a control de nio sano Si al cabo de 7 das an se observaran manchas blancas en la boca, continuar con la medicacin 7 das ms y volver a reevaluarlo Si luego de 14 das de tratamiento contina con placas blanquecinas en la boca derivar al hospital Siempre cercirese que la madre est administrando el tratamiento en forma correcta.
MONILIASIS ORAL
Despus de 2 das: O Verificar si hay placas blancas en la boca (moniliasis oral). O Reevaluar la alimentacin. Consultar el cuadro titulado En seguida, determinar si hay un problema de alimentacin o de bajo peso. Tratamiento: O Si la moniliasis ha empeorado, o si el nio tiene problemas al prenderse al pecho o al succionar, referirlo al hospital.
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Visita de Reevaluacin y seguimiento para la Conjuntivitis
Despus de 48 horas Verificar Los ojos estn ms enrojecidos?
Ha aumentado la secrecin purulenta? Hay edema palpebral importante? Reevale nuevamente al nio. Verifique si existe la posibilidad de una posible infeccin grave
Si el problema se hubiera solucionado, continuar con el tratamiento, elogiar a la madre y citar para control del nio sano Si el problema persiste pero lo ve muy mejorado y no tiene signos de una posible infeccin grave, contine con el tratamiento y ctelo a control en 2 das. Si el problema ha empeorado, o hay otros signos de infeccin refiralo al hospital Siempre cercirese que la madre est administrando el tratamiento en forma correcta.
Visita de Reevaluacin y seguimiento para la la ictericia leve o moderada
Despus de 24 a 48 horas O Verificar si no tiene otros signos de ictericia grave o de posible infeccin grave. Clasifique nuevamente la ictericia segn el Cuadro Evaluar y Clasificar la Ictericia.
Si la ictericia es menos importante y no aparecieron otros signos de gravedad, cite a un nuevo control a los 3 das. Recomiende a la madre que siga con alimentacin materna exclusiva. Si la ictericia aument y/o aparecieron otros signos de gravedad, refiralo al hospital para su estudio. Si usted no est seguro de la evolucin del nio y no se siente capaz de atender a neonatos, refiralo al especialista. Si la ictericia persiste ms all de los 10 das de vida , dervelo al hospital para su estudio.
CONJUNTIVITIS Despues de 48 horas O Verificar: los ojos estn ms enrojecidos?Ha aumentado la secrecin purulenta? hay edema palpebral importante? O Reevale nuevamente al nio. Verifique si existe la posibilidad de una posible infeccin grave
Tratamiento: O Si el problemas se hubiera solucionado, citar para control del nio sano O Si el problema persiste pero lo ve muy mejorado y no tiene signos de una posible infeccin grave, ctelo a control en 2 das.
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Excepcin: los neonatos de riesgo, con antecedentes perinatolgicos patolgicos deben ser seguidos por el neonatlogo o especialista.
Visita de Reevaluacin y seguimiento para problemas de alimentacin
Despus de 48 horas O Preguntar sobre cualquier problema de alimentacin detectado en la primera consulta.
Si el problema se hubiera solucionado, elogiar a la madre y citar para control de nio sano. Si el problema persiste, revaluar y citar a los 3 das. Evaluar condiciones socioeconmicas y de la vivienda. En este caso es necesario que vuelva a conversar con la madre sobre la lactancia y a ensear las tcnicas correctas de un buen agarre . Pdale a la madre que amamante al lactante y observe la tcnica Si se cree que la alimentacin no va a mejorar o si el nio menor de 2 meses ha bajado de peso, refiralo al hospital
Excepcin: O Si la alimentacin ha mejorado pero el menor de 2 meses no ha aumentado de peso, solicitar un examen de orina para descartar una infeccin urinaria. Del mismo modo, si hubiera bajado de peso solicitar inmediatamente un examen de orina o referirlo a un centro donde se pueda efectuar con rapidez. O Los nios con antecedentes perinatolgicos patolgicos y bajo peso, es conveniente que los reevale y controle el especialista.
ICTERICIA LEVE O MODERADA
Despus de 24 a 48 horas O Verificar si no tienen otros signos de ictericia grave o de posible infeccin grave. Clasifique nuevamente la ictericia segn el Cuadro Evaluar y Clasificar la Ictericia.
Si la ictericia es menos importante y no aparecieron otros signos de gravedad, cite a un nuevo control a los 3 das. Recomiende a la madre que siga con alimentacin materna exclusiva y aconseje sobre prevencin en el hogar. Si la ictericia aument y/o aparecieron otros signos de gravedad, dervelo al hospital para su estudio. Si usted no est seguro de la evolucin del nio y no se siente capaz de atender a neonatos, dervelo al especialista.
Excepcin: los neonatos de riesgo, con antecedentes perinatolgicos patolgicos deben ser seguidos por el neonatlogo o especialista.
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Visita de Reevaluacin y seguimiento para el lactante con bajo peso o inadecuado progreso de peso
Despus de 48 horas O Pesar al menor de 2 meses y determinar el incremento de peso diario y si su peso sigue siendo bajo para la edad. O En todo lactante con bajo peso o inadecuado incremento siempre se debe reevaluar la alimentacin y la tcnica alimentaria
Si el peso del nio ya no es bajo para la edad, elogiar a la madre e incentivarla para que contine. Cite a control de nio sano Si el nio sigue teniendo un bajo peso para la edad pero se alimenta bien y ha aumentado de peso, elogiar a la madre. Decirle que vuelva para pesar al nio dentro de los 7 das o antes si regresa para vacunarse. Si el nio no ha aumentado de peso, solicitar un examen de orina. Si la orina resulta normal, y el lactante no presenta un buen progreso de peso(al menos un incremento de 20 gramos por da), referir al hospital para estudio. Si la orina resulta patolgica referir al hospital para iniciar el tratamiento correcto de la infeccin urinaria, previa toma de urocultivo (es muy importante asegurarse que en todo lactante con orina patolgica tome un urocultivo con tcnica correcta previo a la medicacin de la infeccin urinaria).
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN MTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE 2 MESES
Despus de 48 horas: O Reevaluar la alimentacin. Consultar el cuadro titulado En seguida, determinar si hay un problema de alimentacin o de bajo peso. O Preguntar sobre cualquier problema de alimentacin detectado en la primera consulta. Tratamiento Si el problema se hubiera solucionado, citar para control de nio sano. Si el problema persiste, revaluar y citar a los 3 das. Evaluar condiciones socioeconmicas y de la vivienda. Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decir a la madre que vuelva 2 3 das despus de la primera consulta para determinar si el nio ha aumentado de peso. Evaluar condiciones socioeconmicas y de la vivienda. Si se cree que la alimentacin no va a mejorar o si el nio menor de 2 meses ha bajado de peso, refiralo al hospital
Excepcin: O Si la alimentacin ha mejorado pero el menor de 2 meses no ha aumentado de peso, solicitar un examen de orina para descartar una infeccin urinaria. Del mismo modo, si hubiera bajado de peso solicitar inmediatamente un examen de orina o referirlo a un centro donde se pueda efectuar con rapidez. O Los nios con antecedentes perinatolgicos patolgicos y bajo peso, es conveniente que los reevale y controle el especialista.
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Si el lactante tiene un buen incremento de peso diario, pero el peso es bajo para la edad, continuar examinando al menor de dos meses con frecuencia hasta que el peso deje de ser bajo para la edad. Evaluar condiciones sociales y de la vivienda.
Excepcin: O Si se cree que la alimentacin no va a mejorar o si el nio menor de 2 meses ha bajado de peso, referirlo al hospital. O Los nios con antecedentes perinatolgicos patolgicos y bajo peso, es conveniente que los reevale y controle el especialista.
Nota: es muy importante que la toma de la muestra de orina sea realizada en forma correcta. Deber realizarse previamente una muy buena higiene de la zona genital con abundante agua y jabn. La muestra de orina puede realizarse con bolsa colectora y deber enviarse al laboratorio lo antes posible. En el caso que deba tomarse un urocultivo para certificar la infeccin, la madre deber lavar muy bien sus manos, luego deber realizar una muy buena higiene previa de la zona genital del lactante con abundante agua y jabn. La muestra debe ser recolectada en frasco estril y remitirse rpidamente al laboratorio para su procesamiento. Si no puede remitirse a la brevedad, conservar el frasco rotulado con el nombre del nio en la heladera.
BAJO PESO
Despus de 48 horas: O Pesar al menor de 2 meses y determinar si su peso sigue siendo bajo para la edad. O Reevaluar la alimentacin. Consultar el cuadro titulado En seguida, determinar si hay un problema de alimentacin o de bajo peso. Tratamiento Si el peso del nio ya no es bajo para la edad, elogiar a la madre e incentivarla para que contine. Si el nio sigue teniendo un bajo peso para la edad pero se alimenta bien y ha aumentado de peso, elogiar a la madre. Decirle que vuelva a pesar al nio dentro de los 7-10 das o antes si regresa para vacunarse. Si el nio sigue teniendo un bajo peso para la edad y problemas de alimentacin y no ha aumentado de peso, solicitar un examen de orina. Si la orina resulta normal, volver a aconsejar a la madre sobre el problema de alimentacin y decirle que vuelva en 3 das. Continuar examinando al menor de dos meses con frecuencia hasta que est alimentndose bien y aumentando de peso con regularidad o hasta que el peso deje de ser bajo para la edad. Evaluar condiciones sociales y de la vivienda.
Excepcin: O Si se cree que la alimentacin no va a mejorar o si el nio menor de 2 meses ha bajado de peso, referirlo al hospital. O Los nios con antecedentes perinatolgicos patolgicos y bajo peso, es conveniente que los reevale y controle el especialista.
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PROBLEMAS
1. Concurre al centro de salud, Marcela con su beb de 45 das de vida, porque lo nota que duerme ms de lo habitual. Ud. interroga sobre los antecedentes perinatales y obtiene los siguientes datos: Nacido de 38 semanas con peso de 2750 gramos, dado de alta a las 48 horas de vida, present ictericia que no requiri tratamiento. Al revisarlo lo encuentra bien reactivo, sin signos de dificultad respiratoria, se prende bien al pecho. Tiene una T de 38,2C, sin otros datos positivos. Seale en el formulario de registro los datos que considere relevantes en este paciente y decida que conducta adoptara.
2. Martn tiene 1 semana de vida, es trado por su mam al control de salud. Naci con 3 kilos y el resto de los antecedentes perinatales son normales. En el control de salud de hoy pesa 2900 gramos, se alimenta con pecho + leche de frmula de inicio en polvo. Ud. Nota que el cordn umbilical est cubierto con una gasa y tiene una secrecin serosa. Al revisarle la boca le encuentra placas blanquecinas. Seale en el formulario de registro los datos relevantes de este nio, como lo clasifica y mencione todas las recomendaciones que le dara a esta mam.
3. Romina tiene 50 das de vida. Pesa 5 Kg. Tiene una temperatura axilar de 36,4C. La madre la llev al servicio de salud porque tiene diarrea y ella no la ve bien. Dice que la nia no ha tenido convulsiones. La frecuencia respiratoria es de 45 por minuto. No tiene tos, aleteo nasal, sibilancias ni quejido. La fontanela no est abombada. Tiene una erupcin eritematosa en la regin de los paales, pero no hay pstulas. Est llorando y moviendo los brazos y las piernas. El color de su piel es rosado. Cuando el profesional de salud le pregunta a la madre acerca de la diarrea de Romina, la madre contesta que comenz 3 das y que no hay sangre en las heces. Romina an est llorando. Dej de llorar una vez, cuando la madre la puso al pecho. Comenz a llorar otra vez cuando dej de amamantarla. Los ojos parecen normales, no hundidos. Cuando se pellizca la piel del abdomen, sta vuelve a su lugar lentamente. Clasifique la situacin de Romina y decida que conductas adoptara con esta nia.
4. Luciana tiene 3 semanas de vida, naci con 3300 gramos. La madre dijo que generalmente se alimenta bien. La amamanta 4 a 5 veces veces por da. Tambin le ofrece una mamadera de leche en polvo como la que recibe una sobrina de la misma edad, tres veces por da. El profesional de salud verifica el progreso de peso de la nia, que es de 12 gramos por da.El profesional de salud evala la tcnica de lactancia. La boca no est bien abierta y los labios estn llevados hacia adelante. La mayor parte de la areola est dentro de la boca de la nia. Las succiones son rpidas, poco profundas y cuesta trabajo orlas. Cuando Luciana deja de mamar, el profesional de salud le mira la boca, en la cual no ve manchas blancas. La madre de Luciana tiene el carn de inmunizaciones. All est anotado que recibi vacuna para hepatitis B en el hospital. La madre dice que no tiene ningn otro problema. Complete el formulario de registro y mencione todas las recomendaciones que le dara a esta mam
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina
203
ndice
OBJETIVOS DEL MANUAL ................................................................................................... 4 INTRODUCCION..................................................................................................................... 5 AIEPI EN LA REGION DE LAS AMERICAS ........................................................................... 5 ARGENTINA............................................................................................................................ 7
Captulo 1 ............................................................................................................................. 13 El proceso de atencin integrada.......................................................................................... 13 Estrategia AIEPI: Pasos a seguir para la atencin integrada del nio .................................. 15 1. Cmo seleccionar formularios de registro de casos apropiados para la atencin integrada.................................................................................................................... 17 2. Cmo utilizar los cuadros de procedimientos y los formularios de registro de casos 18 2.2 Determinar tratamiento.......................................................................................... 20 2.3 Tratar al nio......................................................................................................... 21 2.4 Aconsejar a la madre ............................................................................................ 21 2.5 Proporcionar atencin de seguimiento.................................................................. 22
Captulo 2 ............................................................................................................................. 23 Evaluar y Clasificar al nio enfermo de 2 meses a 4 aos de edad...................................... 23 Introduccin........................................................................................................................... 24 Evaluar y clasificar al nio enfermo de 2 meses a 4 aos de edad ...................................... 25 Qu hacer cuando viene un nio de 2 meses a 4 aos a la consulta?............................... 26 Verificar si existen signos generales de peligro .................................................................... 28 1. Tiene el nio tos o dificultad respiratoria?....................................................................... 31 2. Tiene el nio diarrea?...................................................................................................... 43 3. Tiene el nio fiebre?........................................................................................................ 54 4. Tiene el nio problemas de oido? ................................................................................... 60 5. Evaluar y clasificar los problemas de garganta................................................................. 64 6. Tiene el nio desnutricin y anemia?.............................................................................. 69 7. Verificar los antecedentes de vacunacin del nio ........................................................... 79 8. Evaluar otros problemas.................................................................................................... 82
Captulo 3 ............................................................................................................................. 84 Determinar el tratamiento y tratar a los nios de 2 meses a 4 aos de edad ..................... 84
Captulo 4 ........................................................................................................................... 106 Aconsejar a la madre........................................................................................................... 106
Captulo 5 ........................................................................................................................... 150 Proporcionar. Atencin de Reevaluacin y seguimiento a nios de 2 meses a 4 aos de edad..................................................................................................................................... 150
Captulo 6 ........................................................................................................................... 162 Evaluar y clasificar al nio menor de 2 meses .................................................................... 162
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