ENCEFALOPATAS METABLICAS

Encefalopatas Metablicas Definicin:

Las Encefalopatas Metablicas son trastornos debidos a alteraciones del funcionalismo cerebral, que se producen como consecuencia de una alteracin de otros aparatos o sistemas del organismo o a intoxicaciones exgenas.

Encefalopatas Metablicas
s

Las Encefalopatas Txico Metablicas (ETM) incluyen al Delirio y Estado Confusional Agudo.

Encefalopatas Metablicas

Es una condicin de disfuncin cerebral global, en ausencia de enfermedad estructural primaria.

Encefalopatas Metablicas

Las ETM son comunes entre los pacientes crticamente enfermos y estn subdiagnosticadas y por ende subtratadas.

Encefalopatas Metablicas

Habitualmente son consecuencias de enfermedades sistmicas y las causas son diversas.

Encefalopatas Metablicas

Interfieren en la funcin del SARA y/o sus proyecciones a la Corteza cerebral, conduciendo a una dificultad en el despertar y/o estado de conciencia.

Encefalopatas Metablicas Definicin de Confusin y Delirio

Confusin: es la incapacidad para mantener un pensamiento o accin coherente. Delirio: es un estado confusional asociado a hiperactividad simptica, con consecuente temblor, sudoracin, taquicardia y midriasis

Encefalopatas Metablicas
Para un funcionamiento cerebral ptimo la actividad neuronal requiere un medio balanceado en: s Electrolitos s Agua s Aminocidos s Neurotransmisores exitatorios e inhibitorios s Sustratos metablicos s Flujo sanguneo normal s Temperatura normal s Osmolaridad normal s Ph fisiolgico
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Encefalopatas Metablicas
Etiologa
s

Las EM habitualmente son a consecuencia de desrdenes sistmicos diversos. La mayora de las EM son reversibles cuando se hace un reconocimiento y tratamiento temprano.

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Encefalopatas Metablicas Etiologa

Falta de oxgeno, sustrato o factores metablicos Hipoxia y/o isquemia cerebral difusa de cualquier etiologa. Encefalopata anxico isqumica Encefalopata hipoglucmica Encefalopata de Wernicke

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Encefalopatas Metablicas Etiologa

Enfermedades de rganos o aparatos especficos
s s s s

Encefalopata de la insuficiencia respiratoria Encefalopata de la insuficiencia heptica aguda y crnica. Encefalopata de la insuficiencia renal y secundaria a dilisis Trastornos de los rganos endcrinos: hiperfuncin o hipofuncin hipofisaria, tiroidea, paratiroidea, suprarrenal o pancretica. Otras enfermedades sistmicas: diabetes, sepsis, cncer y sus tratamientos
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Encefalopatas Metablicas Etiologa

Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y del equilibrio acidobsico
s s s s

Sodio y Agua (hipernatremia o hiponatremia) Intoxicacin acuosa, sndromes por hiperosmolaridad Calcio Acidosis y alcalosis

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Encefalopatas Metablicas Etiologa

Causas Exgenas (intoxicaciones y abstinencia)
s

Barbitricos, hipnticos no barbitricos, tranquilizantes, alcohol etlico, anticolinrgicos, opiceos, anfetaminas, antidepresivos, cocana, salicilatos, corticoides, fenotiacinas, butirofenonas, litio.
Halotano, metoxifluorano, succinilcolina

Txicos cidos: alcohol metlico, paraldehdo, etilenglicol

Trastornos de la regulacin de la temperatura corporal

s s

Hipotermia Hipertermia (golpe de calor, sindrome neurolptico maligno, hipertermia maligna)

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ENCEFALOPATAS METABLICAS

Sndrome de la unidad de cuidados intensivos

s

Los pacientes ancianos tienen alto riesgo de padecerlo 31% de los pacientes > 65 aos al ingreso presentan algn signo de EM 70 % desarrollan delirio durante la internacin

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Encefalopatas Metablicas Fisiopatologa

La fisiopatologa es multifactorial y vara de acuerdo a la etiologa
s

Edema cerebral en la Encefalopata Heptica Aguda Fulminante y en las Encefalopatas Hipoosmolares. Desorden de los neurotransmisores (dopamina, acetilcolina, glutamato, GABA, serotonina) en los delirios inducidos por drogas. Hipoxia tisular y empeoramiento de la microcirculacin por toxinas exgenas como el Cianuro. Desrdenes en los electrolitos que provocan alteracin en la exitabilidad de las membranas. Desrdenes nutricionales que provocan disturbios en el metabolismo energtico celular que pueden resultar en muerte neuronal. Toxinas exgenas como el monxido de carbono y el cianuro que deterioran la entrega de oxgeno y producen disfuncin mitocondrial Alteracin en la barrera hematoenceflica conduciendo a acumulacin de 16 toxinas sistmicas en el cerebro o en el LCR

Encefalopatas Metablicas Fisiopatologa

El mecanismo final de la amplia gama de mecanismos fisiopatolgicos es la
s

INTERRUPCIN DE LOS CANALES POLISINPTICOS BALANCE AMINOCIDO EXITATORIOINHIBITORIO ALTERADO.

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ENCEFALOPATAS METABLICAS MANIFESTACIONES CLNICAS

s

SON INESPECFICAS Y NO SON CONFIABLES PARA IDENTIFICAR UNA DETERMINADA ETIOLOGA.

ABARCAN DESDE DIFICULTADES MNIMAS HASTA EL DELIRIO FLORIDO O COMA.

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Encefalopatas Metablicas Manifestaciones clnicas

Examen del Estado Mental s Confusin y Delirio s Deterioro de la atencin s Dificultades cognitivas mnimas s Disturbios en el ciclo sueo-vigilia s Alerta disminuda s Hipervigilancia s Alucinaciones s Alteracin de la memoria s Desorientacin s Alteracin de la percepcin sensorial s Ideacin paranoide s Compromiso del afecto s Ansiedad s Agitacin s Temerosos s Manacos s Indiferentes s Falta de comunicacin s Estupor s Coma

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Encefalopatas Metablicas Manifestaciones clnicas

Examen de los nervios craneanos. A excepcin de la ingesta de Anticolinrgicos y Glutetimida
s

La funcin pupilar est preservada Motilidad ocular intacta Puede haber vagabundeo ocular y quedar en reposo en posicin desconjugada R. Oculoceflico y corneal conservados pero pueden perderse en E.Wernicke o sobredosis de Barbitricos

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Encefalopatas Metablicas Manifestaciones clnicas

Examen Motor Anomalas motoras presentes en las EM s Temblor grueso s Asterixis (flapping) si es unilateral sospechar lesin estructural oculta s Mioclonas multifocales s Reflejos primitivos s Reflejos tendinosos profundos vivos - Hiperreflexia s Rta. plantar extensora (Signo de Babinski) s Reflejos de decorticacin y descerebracin s Convulsiones

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Encefalopatas Metablicas Manifestaciones clnicas Inestabilidad autonmica s Hipertensin s Taquicardia s Sudoracin s Fiebre s Anomalas respiratorias (Cheyne Stockes, hipervetilacin, hipoventilacin) s Hipotermia (mixedema, sedantes, hipoglucemia) s Hipertermia (Delirium Tremens, drogas anticolinrgicas, sindrome neurolptico, hipertermia maligna, golpe de calor, sepsis)

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Encefalopatas Metablicas Diagnstico

DIAGNSTICO POR EXCLUSIN

s s s s s s

Historia Clnica (detallada) Exploracin fsica general y neurolgica Anlisis de Laboratorio EEG TAC RMN
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Encefalopatas Metablicas Diagnstico

Laboratorio s Hemograma s Estudio de coagulacin s Electrolitos s Calcio s Magnesio s Fosfato s Glucosa s Urea s Creatinina s Bilirrubina s Enzimas Hepticas s Amonio s Estado Acido base s Screening toxicolgico (sospecha de intoxicacin) s Hemocultivos s Test de funcin tiroidea s Vit. B12 s Cortisol

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Encefalopatas metablicas Diagnstico

Electroencefalografa s Enlentecimiento difuso de las ondas cerebrales Diagnstico por imgenes En presencia de signos de foco o sospecha de hematoma subdural s TAC s RMN

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Encefalopatas Metablicas Diagnstico

Por exclusin Diagnsticos diferenciales
s s s s s s s

Meningitis Encefalitis Hemorragia subaracnoidea Stroke de hemisferio derecho Metstasis cerebrales Abscesos cerebrales mltiples TBC miliar
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COMA METABLICO
s

Encefalopatas Metablicas Comparacin de hallazgos en comas de origen metablico y estructural

COMA ESTRUCTURAL
s

Alteraciones motoras difusas temblor, mioclonus multifocal asterixis bilateral

s

Signos de dficit motor focalizado

EEG: lentitud difusa, no focal Cuando hay signos motores son generalmente simtricos y bilaterales Reflejos pupilares preservados (excepto intox. Atropnica, morfnica y anoxia grave) Trastornos autonmicos comunes (hipotermia, hipertermia, sudoracin, etc)

EEG lento, focalizado Ms frecuentemente unilaterales

Afectacin comn y muchas veces localizadora

Poco comunes
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Encefalopatas Metablicas Comparacin de hallazgos en comas de origen metablico y estructural

COMA METABLICO
s

COMA ESTRUCTURAL Deterioro progresivo rostrocaudal

s s

Afectacin parcial de distintos niveles del SNC simultnea, respetando algunas de sus funciones Posturas de descerebracin raramente

Descerebracin frecuente Dao neurolgico posiblemente definitivo, especialmente en etapas de herniacin

s s

Hallazgos de dao neurolgico que revierten frecuentemente sin secuelas

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Encefalopatas Metablicas
DESRDENES PSIQUITRICOS QUE`PUEDEN DAR LA APARIENCIA DE EMPEORAMIENTO DE LA CONCIENCIA

Esquizofrenia Aguda (alucinaciones) Ataque Manaco (alteraciones del juicio) Retirada de una Depresin Severa Pseudocoma de la Histeria

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Encefalopatas Metablicas Encefalopata Anxico-Isqumica

Definicin: Disminucin brusca de la llegada de sangre o de O2 a todo el encfalo como consecuencia de insuficiencia cardaca o respiratoria. La severidad va a depender de la duracin y severidad de la hipoxia y/o hipotensin. Causas: Depresin de la funcin cardaca Insuficiencia respiratoria grave Intoxicacin por monxido de carbono Enfermedades que afectan la musculatura respiratoria Accidentes anestsicos
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Encefalopata Anxico-Isqumica
Fisiopatologa Isquemia-hipoxia vasodilatacin compensadora Aumento de la extraccin de O2 Agotamiento de los recursos a los 5 minutos Fracaso del Ciclo de Krebs Fracaso de la produccin de energa Cambios celulares Aumento de la permeabilidad de la membrana Entrada de Calcio al interior de las clulas Liberacin de Neurotransmisores excitadores (GLUTAMATO) Destruccin de las neuronas

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ENCEFALOPATIAS METABOLICAS

ENCEFALOPATA ANXICO-ISQUMICA Clnica HIPOXIA LEVE

Falta de atencin Alteracin en la capacidad de discernimiento Incoordinacin motora Prdida transitoria de la conciencia si es brusca

Hasta 5 minutos en general son bien toleradas

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ENCEFALOPATA ANXICO-ISQUMICA
HIPOXIA (>5 minutos) Hallazgos en la hipoxia si el paciente restablece la respiracin y la funcin cardaca:
s

s
s

Coma profundo Ojos inmviles y divergentes Pupilas reactivas Miembros flccidos o rgidos Convulsiones Mioclonas Postura de descerebracin o decorticacin Babinski bilateral

HIPOXIA GRAVE
Lesin cortical difusa e irreversible Estado vegetativo Muerte Cerebral: Coma profundo Pupilas midriticas y arreflexia fotomotora Ausencia de reflejos de tronco Ausencia de respiracin EEG isoelctrico

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ENCEFALOPATA ANXICO-ISQUMICA SINDROME POSTHIPXICO Agnosia visual Sindromes extrapiramidales Ataxia cerebelosa Coreoatetosis Demencia Mioclonas de accin
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ENCEFALOPATA ANXICO-ISQUMICA Encefalopata Postanxica Tarda (desmielinizacin y degeneracin de la sustancia blanca) Mejora inicial con recada entre la 1 y 4 semanas Apata Confusin Irritabilidad Trastornos de la marcha Rigidez Espasticidad Agitacin Graves alteraciones mentales Ataxia Incontinencia de esfnteres Coma Muerte
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ENCEFALOPATIA HIPOGLUCEMICA Mortalidad: 11 % Causas:

Sobredosis accidental o deliberada de insulina o hipoglucemiante oral. Tumores insulares secretores de insulina. Intoxicacin por etanol. Enfermedad Heptica

Fisiopatologa: El agotamiento de las reservas de glucosa cerebral hace que se metabolicen los componentes lipdicos y proteicos de las neuronas. Produciendo lesin irreversible
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ENCEFALOPATIA HIPOGLUCEMICA
Manifestaciones Clnicas: 30 mg./dl. Confusin Somnolencia Conductas anormales Agitacin Inquietud motora Sudoracin profusa Cefalea Palpitaciones Nerviosismo, ansiedad Temblor. Si no se corrige Mioclonias Convulsiones Signos neurolgicos focales
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ENCEFALOPATIA HIPOGLUCEMICA Con menos de 10 mg/dl: s Coma profundo s Midriasis s Respiracin superficial s Bradicardia s Hipotona generalizada Lesiones neurolgicas irreversibles si no se corrige, por perodos ms prolongados de 90 minutos Tratamiento: Dextrosa 25 a 50 gramos endovenosos Puede demorarse la recuperacin de los signos neurolgicos a pesar de la normalizacin de los niveles de glucemia
s

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ENCEFALOPATIA DE WERNICKE

Causado por disfuncin dienceflica y mesenceflica de las estructuras grises que rodean el 3 y 4 ventrculo, secundario a dficit de tiamina Causas: Alcoholismo crnico Ayuno Desnutricin Vmitos incohercibles Hiperemesis gravdica Sindrome de mala absorcin Cncer avanzado Recuperacin de ciruga gastrointestinal

La infusin de glucosa puede precipitar la enfermedad

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ENCEFALOPATIA DE WERNICKE Clnica Confusin Ataxia (x disfuncin vestibular y cerebelosa) Oftalmopleja Desorientacin Obnubilacin Trastornos de la memoria No es frecuente el estupor o coma Disartria Parlisis de los movimientos oculares (abduccin) Estrabismo Nistagmus horizontal Hipotermia hipotensin (en disfuncin talmica)
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ENCEFALOPATIA DE WERNICKE

Tratamiento: Tiamina 100mg Lo primero que resuelve son las anomalas oculares, la ataxia y la encefalopata puede tardar de das a semanas, pudiendo quedar con trastornos cognitivos y de memoria permanentes.

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