UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA
UNIDAD DE MOTRICIDAD OROFACIAL

FICHA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

ANTECEDENTES DEL PACIENTE
NOMBRE:_______________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:______________________________
EDAD:__________
FECHA:_________________________________________________________________
EVALUADOR:____________________________________________________________

ANAMNESIS
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

EVALUACIN ANTOMO-FUNCIONAL OROFACIAL:

Evaluacin Extraoral
Nariz:

Frente:
Normal

_____

Desviada der. _____

Desviada izq._____

Perfil:
Normal _____

Forma ________________________

Normal

Mayor a derecha _____

Vista inferior
_____

Permeabilidad:
PeNaF:

Narina Derecha ( ) Narina Izquierda ( )

Mayor a izquierda _____

Labio superior:
Tamao:
Normal____

Corto____

Fisurado _____ Operado_____

Funcionalidad:
Funcional____

No funcional____

Frenillo:
Normal____

Corto____

Transfixiante_____

Labio inferior:
Tamao:
Normal____

Evertido____

Evaluacin Intraoral
Apertura Bucal Mxima________

Con lengua en la papila _________

Oclusin y ADM:
Intramaxilares Maxilar Superior: _____________________________________
Intramaxilares Maxilar Inferior:______________________________________
Intermaxilares: Sagital:

________________________________________

Vertical:

________________________________________

Transversal: ________________________________________
Lengua:
Tamao:
Normal____

Aumentado____

Normal____

Corto____

Proporcin______/______= ___%
Len P ABM

Paladar duro:
Forma:
Normal____

Alto____

Fisurado ____

Paladar blando:
Forma:
Normal____

Fisurado____

Frenillo:

Operado____

Operado____

vula:
Forma:
Normal____

Amgdalas:
Normales____

Bfida____

Aumentadas___Der___/Izq___

Ausentes____

EVALUACIN FUNCIONES NO VERBALES:

Reposo:
Posicin lingual:
Normal____
Cierre Labial:
Presente ____
Respiracin:
Tipo:
Costodiafragmtico _____

Descendida ____

Interpuesta____

Ausente ____

Con esfuerzo____

Costal Alto _____

Mixto _____

Modo:
Nasal _____ Oral _____

Mixto _____

Malos Hbitos Orales:

SI

NO

Desde

Hasta

Succin digital
Onicofagia
Mamadera
Chupete
Succin de Labio
Succin de objetos
Otro
Deglucin:
Normal
_____
Interposicin lingual _____
Ejecucin Prxica:
Normal (N)
Disminuida (D)

Succin de labios
Interposicin labial
Sin movilidad (Sm)

Praxias Labiales
Protrusin de ambos labios
Distensin de ambos labios
Desviacin de labios a comisura derecha
Desviacin de labios a comisura izquierda
Retrusin labial sonora
Vibracin labial
Inflar mejillas

_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____

Praxias Linguales
Apex lingual recorre arcada dentaria superior
Apex lingual recorre arcada dentaria inferior
Apex lingual recorre paladar duro
Adosamiento lingual
Chasquido lingual
Vibracin fona en el alvolo

_____
_____
_____
_____
_____
_____

_____
_____

Vibracin lingual fona entre los labios

Elevacin lingual extraoral
Descenso lingual extraoral
Lateralizacin de apex lingual a la derecha
Lateralizacin de apex lingual a la izquierda
Apex lingual empuja mejilla derecha
Apex lingual empuja mejilla izquierda
Apex lingual bajo labio superior
Apex lingual bajo labio inferior

_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____

EVALUACIN DEL HABLA:

Articulacin
Fonemas

M P B F S T D N L R RR CH Y J K G

Bilabial
Labiodental
Post Dent Inf.
Post Dent sup.
PUNTO
Alveolar
ARTICULATORIO Palatal
Velar
Comp. Lab. Inf.
Interdental
Retrocedido
Omite

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

___________________
FIRMA