10 Oftal

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico
I . AGUDEZA VISUAL Norma N 1 AGUDEZA VISUAL (CIE H54.7)

I. Definicin Es el examen que permite cuantificar la funcin visual de un individuo II. Condiciones del examen El paciente debe estar muy bien informado de lo que se quiere obtener de l Se debe realizar con buena iluminacin y contraste en cada ojo por separado Situar al paciente a 3 metros o a 6 metros de los optotipos de acuerdo a instrucciones de los mismos
III.
Ejecucin del examen Lactantes: Fija, mantiene y sigue la luz u objetos Nios: Desarrollo visual segn la edad: Menores de 3 aos: Visin preferencial A partir de los 3 aos: Optotipos de Allen (dibujos) o la letra E De 6 a 7 aos: Optotipos de Snellen (letras o nmeros) Adultos: Optotipos de Snellen, (letras o nmeros) o la letra E para analfabetos
IV.
Agudeza visual normal Adultos: 20/20; 10/10 o 1 Nios: De los 3 a 4 aos: Igual o mayor a 20/40 De los 5 a 6 aos: 20/20
V.
Interpretacin Cuando la agudeza visual est disminuida debe detectarse si sta ha sido sbita, progresiva, unilateral o bilateral; adems de tener en cuenta los antecedentes generales u oculares patolgicos y la edad del paciente.
VI.
Criterios de referencia Referir al especialista cuando se detecte una agudeza visual disminuida en uno o ambos ojos
VII.
Tratamiento mdico Se debe tomar la agudeza visual en el examen integral de todo paciente adulto o nio a partir de los 3 aos Tratamiento de acuerdo al diagnstico obtenido
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II. PARPADOS Norma N 2 BLEFARITIS

I. Definicin Inflamacin e infeccin del borde libre del prpado II. Etiologa Infecciosa - Estafilococos Epidermidis, Estafilococos ureos Seborreica - Disfuncin de la glndula de Meibomio con seborrea Mixta
III.
Clasificacin De acuerdo a la presentacin anatmica Anterior Posterior Mixtos
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas: Sensacin de quemadura y picazn Fotobia leve Epifora Irritacin Sequedad Signos Blefaritis anteriores Bordes palpebrales hiperemicas telangectasias Escamas duras frgiles y fibrinosas en la base de las pestaas en forma de collarete A medida que crece las pestaas lleva la fibrina fuera del borde palpebral cuando se extirpan las costras se observan pequeas lceras Las pestaas en la Blefaritis Seborreica suelen encontrarse aglutinadas por material sebceo Signos Blefaritis posterior Inflamacin difusa del borde posterior del prpado Secrecin excesiva de las glndulas de Meibomio Las glndulas estn dilatadas y se exprimen fcilmente expulsando un importante volumen de lquido transparente Tambin se puede ver en el film lagrimal grandes cantidades de espuma
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V.
Diagnstico Clnico Laboratorial
VI.
Diagnstico diferencial Meibonitis Blefaroconjuntivitis Ojo seco Tumores palpebrales in filtrantes
VII.
Exmenes complementarios Laboratorios Tincin gram Cultivo antibiograma de secrecin ocular
VIII. Criterio de referencia IX. Una vez diagnosticado referir al especialista
Tratamiento mdico Higiene palpebral Pomada antibitico Cloranfenicol cada 6 horas u ocho horas Controlar resistencia a estos Corticoides, Fluorometolona 1 gota 4/ al da por corto tiempo Lgrimas artificiales Blefaritis posterior Tetraciclina 250 Mg VO c/6 horas una semana luego dos veces al dio previo cuidado de mujeres embarazadas y lactancia adems de nios menores de 12 aos. Eritromicina en casos de contra indicacin auque los resultados son menores
X.
Tratamiento quirrgico No existe
XI.
Complicaciones Orzuelo por diseminacin a glndulas de Moll o de Zeis Inestabilidad de la pelcula lagrimal Hipersensibilidad a exotoxinas del estafilococo Epiteliopatia punteada inferior y conjuntivitis papilar leve Residivas
XII.
Criterio de hospitalizacin Es de manejo ambulatorio
Oftalmologa
XIII. Control y seguimiento Segn evolucin y severidad del cuadro XIV. Criterio de alta mdica u hospitalaria Remisin del cuadro XV. Prevencin Higiene palpebral frecuente
Norma N 3 ORZUELO (CIE10 H00)

I. Definicin Inflamacin aguda, localizada y pigena de una o ms glndulas palpebrales: II. Glndula de Meibomio (Orzuelo interno) Folculo Piloso (Orzuelo externo). Zeiss, Moll
Etiologa Estafilococo aureus, estafilococo pigenes y otros
III.
Clasificacin Orzuelo interno Orzuelo externo
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas: - Pesadez palpebral - Dolor intenso - Hipersensibilidad Signos: - Edema e hiperemia palpebral - Eritema y tumefaccin local, unido frecuentemente a un punto central. blanco amarillento, fluctuante y doloroso a la palpacin. - Secrecin purulenta - Ndulo preauricular - Quemosis conjuntival
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Patologa asociada: - Blefaritis crnica - Acn roscea - Anemia - Desnutricin - Diabetes
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Chalazin Queratoconjuntivitis epidmica Blefaritis aguda Picadura de insectos Celulitis preseptal Carcinoma de clulas sebceas Granuloma pigeno Celulitis orbitaria Carcinoma inflamatorio de glndula sebcea Edema palpebral de otro origen
VII.
Exmenes complementarios Frotis, cultivo y antibiograma(orzuelos recidivantes)
VIII. Criterios de referencia Referir al especialista despus de 2 semanas de tratamiento y no remisin del cuadro complicaciones IX. Tratamiento mdico Tpico: No ocluir el ojo Fomentos secos calientes durante / 15 minutos 3-4 veces/da Gentamicina colirio, 1 gota cada 3 a 4 horas por 1 semana Eritromicina ungento 3 a 4 veces por da Sistmico: de acuerdo a evolucin clnica Dicloxacilina 50 a 100 mg/ kg, durante 7 das Amoxicilina +cido clavulnico 50mg/kg durante 7 das X. Tratamiento quirrgico Drenaje quirrgico a la 3era - 4ta semana
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XI.
Criterios de hospitalizacin Solo en caso de complicaciones
XII.
Control y seguimiento De acuerdo a evolucin del cuadro y criterio mdico
XIII. Complicaciones Orzuelos recidivantes Celulitis orbitaria Celulitis del prpado preseptal Trombosis del seno cavernoso
XIV. Criterio de alta mdica De acuerdo a evolucin y criterio del especialista XV. Prevencin Manejo de factores predisponentes (blefaritis, meibomitis, etc) Cuidados higinicos generales
Norma N 4 CHALAZION (CIE10 H00.1)

I. Definicin Inflamacin crnica granulomatosa de la glndula de Meibomio II. Etiologa Granulomatosis de la glndula de Meibomio III. Clasificacin IV. Marginal Central
Manifestaciones clnicas Sntomas - Pesadez palpebral Signos - Edema e hiperemia palpebral - Eritema y tumefaccin local
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Patologa asociada: - Similar a orzuelo
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Queratoconjuntivitis epidmica Blefaritis aguda Picadura de insectos Celulitis preseptal Carcinoma de clulas sebceas Granuloma pigeno Carcinoma inflamatorio de glndula sebcea Edema palpebral de otro origen
VII.
Exmenes complementarios En caso de complicacin: frotis cultivo y antibiograma
VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista y no ocluir el ojo IX. Tratamiento mdico En caso de inflamacin asociada, ver tratamiento de orzuelo X. Tratamiento quirrgico Si el cuadro clnico no cede en dos a tres semanas realizar incisin y curetaje de todo el tejido granulomatoso XI. Criterio de hospitalizacin No requiere hospitalizacin XII. Control y seguimiento Control semanal del tratamiento XIII. Complicaciones Celulitis orbitaria Celulitis del prpado Trombosis del seno cavernoso Recidiva
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XIV. Criterio de alta mdica Remisin del cuadro XV. Prevencin Manejo de factores predisponentes (blefaritis, etc.) Cuidados higinicos generales
Norma N 5 PTOSIS PALPEDRAL

I. Definicin Es la alteracin en la que el prpado superior aparece anormalmente baja, superando el 1/3 superior corneal II. Etiologa III. Distrficas Neurogenicas Miognicas Traumticas Aponeurticas Mecnica
Clasificacin Congnitas Adquiridas
IV.
Manifestaciones clnicas Congnitas - Ptosis por debilidad del elevador por distrofia - Anisometropia, emetropia ipsilateral - Puede asociado a sndrome de Marcus Gun - Elevacin compensadora del mentn Adquiridas neurgnicas - Globo en abduccin - Limitacin de la aduccin - Diplopa ocasional - Componente pupilar con midriasis areactiva - Debilidad en la acomodacin Adquiridas miognicas - Enoftalmos relativo - Ptosis insidiosa frecuentemente asimtrica que es peor con la fatiga y la mirada hacia arriba - Signo de cogan presente hepatologas asociadas
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Signos asociados - Innervacin aumentada da lugar a retraccin del prpado sano - Defecto de la motilidad ocular particularmente por afeccin del recto superior - Sinsinesis mandibular - Fenmeno del Bell
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Microftalmo Ptosis por miastenia graves Ptosis de la dermatomiositis Sndrome de Horner Ptosis secundaria a intoxicaciones Ptosis inflamatoria y retraccin conjuntival cicatrizada Afectacin por tumores, amiloidosis, post quirrgicas y otros Pseudotosis Blefarofimosis
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio en caso de sospecha de enfermedades asociadas como la Miastenia Gravis Otros estudios de acuerdo a la etiologa
VIII. Criterio de referencia Una vez diagnosticado referir al oftalmlogo IX. Tratamiento mdico Solo en patologa asociadas y con frmacos indicados X. Tratamiento quirrgico Para el tratamiento quirrgico con resolucin para la Ptosis debe seleccionarse la tcnica ms apropiada XI. Complicaciones XII. Subcorreciones Hipercorrecciones Queratitis por exposicin Lagoftalmos
Criterio de hospitalizacin De acuerdo al medico tratante
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XIII. Control y seguimiento Segn evolucin del cuadro XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria XV. De acuerdo a evolucin
Prevencin Controles peridicos
Norma N 6 ENTROPIN
I. Definicin Versin hacia dentro del borde de los prpados II. Etiologa y clasificacin III. Involutiva Cicatrizal Congnito Espasmdico
Manifestaciones clnicas Sensacin de cuerpo extrao Epfora Ojo rojo Ardor Prurito
IV.
Diagnstico Clnico
V.
Diagnstico diferencial Distriquiasis Tracoma Epiblefaron (nios)
VI.
Exmenes complementarios Laboratorio en caso de patologa asociada
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VII.
Criterio de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista
VIII. Tratamiento mdico IX. Medidas mecnicas de eversin con tela adhesiva Antibioticoterapia Lentes de contacto de proteccin
Tratamiento quirrgico Plasta palpebral
X.
Complicaciones lceras corneo conjuntivales por raspado de las pestaas sobre el ojo Conjuntivitis
XI.
Criterio de hospitalizacin Es de manejo ambulatorio
XII.
Control y seguimiento Segn evolucin y severidad del cuadro
XIII. Criterio de alta mdica u hospitalaria Prpado en posicin normal Ausencia de complicaciones XIV. Prevencin Higiene palpebral frecuente
Norma N 7 ECTROPIN
I. Definicin Eversin del borde palpebral, con exposicin de conjuntiva tarsal II. Etiologa y clasificacin Congnito Paraltico (parlisis del VII par) Senil Cicatrizal Mecnico
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III.
Manifestaciones clnicas Irritacin ocular Epfora Eversin del prpado Punto lagrimal hacia fuera Queratitis por exposicin Irritacin de la piel
IV.
Diagnstico Clnico
V.
Diagnstico diferencial Coloboma parcial Parlisis de bell Sndrome de Guillan Barre
VI.
Exmenes complementarios Laboratorio en caso de patologa asociada
VII.
Criterio de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista
VIII. Tratamiento mdico IX. Lubricacin corneal con lgrimas artificiales Anibioticoterapia en reborde palpebral Lentes de contacto de proteccin
Tratamiento quirrgico Plasta de prpado inferior
X.
Complicaciones lceras corneales Conjuntivitis
XI.
Criterio de hospitalizacin De acuerdo a criterio mdico
XII.
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XIII. Criterio de alta mdica u hospitalaria Ausencia de complicaciones XIV. Prevencin Higiene palpebral frecuente
III. VIA LAGRIMAL Norma N 8 DACRIOCISTITIS (CIE10 H04)

I. Definicin Inflamacin aguda o crnica del saco lagrimal II. Etiologa Obstruccin del conducto nasolacrimal III. Clasificacin IV. Aguda Crnica
Manifestaciones clnicas Sntomas - Epifora - Dolor localizado en rea de saco lagrimal - Secrecin conjuntival - Fiebre - Puede ser recurrente en la forma crnica Signos - Piel eritematosa y tumefaccin a nivel del saco lagrimal - Ojo rojo - Secrecin purulenta que puede evidenciarse al realizar presin sobre el saco lagrimal, tambin se puede observar: Formacin de una fstula Mucocele Celulitis preseptal u orbitaria
V.
Diagnstico Clnico Imagenolgico Laboratorial (cultivo)

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VI.
Diagnstico diferencial Celulitis facial Mucocele Conjuntivitis por adenovirus Sinusitis frontal o etmoidal Periostitis aguda Tumor lagrimal maligno Tumor de senos paranasales
VII.
Exmenes complementarios Cultivo y antibiograma Rx o tomografa en casos severos o atpicos
VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista IX. Tratamiento Mdico Medidas generales - Masajes a nivel de saco lagrimal - Compresas calientes sin evidencia de fistulizacin inminente Tratamiento especfico - Tratamiento tpico Gentamicina 1 gota cada 3 horas durante 7 a 10 das Antibiticos sistmicos - Adultos afebriles: en pacientes sistmicamente en buen estado: Amoxicilina/ clavulanico 500 125mg c/8 horas - Adultos febriles: Hospitalizar y tratar con Cefradina 1g IV cada 8 horas - El rgimen antibitico depende y puede variar de acuerdo al cultivo y antibiograma y deben ser continuados por 10 a 14 das - Diclofenaco 50mg cada 8 horas
X.
Tratamiento quirrgico Considerar incisin y drenaje del absceso Considerar tratamiento quirrgico (dacriocistorinostoma), una vez que el episodio agudo se ha resuelto
XI.
Complicaciones Celulitis orbitaria Trombosis de seno cavernoso Panoftalmitis Fstulas
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XII.
Criterios de hospitalizacin Dacriocistitis aguda asociada a sndrome toxico-infeccioso
XIII. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin clnica XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro
Norma N 9 OBSTRUCCIN DE VIA LAGRIMAL SUBSACULAR (CIE10 H04.5)

I. Definicin Proceso obstructivo de la va lagrimal por debajo del saco lagrimal II. Etiologa III. Membrana subsacular Divertculo del saco lagrimal Trauma Dacriolito nasal Ciruga de senos paranasales o de nariz
Clasificacin No tiene
IV.
Manifestaciones clnicas Lagrimeo persistente Secrecin conjuntival crnica Reflujo de material mucoso o mucopurulento del punto al presionar el rea del saco lagrimal
V.
Diagnstico Clnico Prueba de Jones I y II
VI.
Diagnstico diferencial Conjuntivitis crnica Mucocele de saco lagrimal Sinusitis frontal o etmoidal
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VII.
Celulitis facial Triquiasis Tumor de senos paranasales Obstruccin de va lagrimal superior
Exmenes complementarios Cultivo de secrecin conjuntival Rx o TAC en casos severos o atpicos Dacriocistografa
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista IX. Tratamiento mdico X. Gentamicina 1 gota cada 3 horas, si existe secrecin purulenta Lavado de va lagrimal (no sondaje), para ver si es obstruccin alta o baja Contraindicado el sondaje en mayores de 6 aos
Tratamiento quirrgico Dacriocistorinostoma con o sin tubo de silicona
XI.
Complicaciones Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Fstula Fracaso de la ciruga (reobstrauccin)
XII.
Criterios de hospitalizacin Obstruccin subsacular (prequirrgico)
XIII. Control y seguimiento De acuerdo a criterio clnico XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro
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IV CONJUNTIVA Norma N 10 CONJUNTIVITIS BACTERIANA (CIE10 H13)

I. Definicin Inflamacin e infeccin de la conjuntiva, producida por bacterias II. Etiologa Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae y otros III. Clasificacin No tiene IV. Manifestaciones clnicas Puede ser unilateral o bilateral. Secrecin purulenta o muco purulenta en grado moderado, hiperemia conjuntival preferentemente en fondos de saco, papilas conjuntivales, quemosis, prurito, sensacin de cuerpo extrao y ardor. Puede asociarse con pseudo membranas (Estreptococo) o membranas conjuntivales formadas por exudados coagulados unidos al epitelio conjuntival inflamado, que al intentar arrancar sangra. A veces se asocia a queratitis y blefaritis
V.
Diagnstico Clnico y exmenes complementarios
VI.
Diagnstico diferencial Conjuntivitis gonoccica, otras conjuntivitis bacteriana, conjuntivitis virales, txicas y otras
VII.
Exmenes complementarios Frotis, cultivo y antibiograma
VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico Cloranfenicol 0.5 % colirio 1 gota c/ 2 hrs. / 2 das, valorar dentro las 48 hrs y modificar tratamiento de acuerdo a cultivo y antibiograma. En evolucin satisfactoria, 1 gota cada 4 horas, hasta remisin del cuadro.
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No ocluir el ojo Indicar medidas higinicas generales
Alternativa: Sin complicaciones: - Aminoglucosidos, Ciprofloxacina y otros (colirio) 1gota c/ 3 horas - Modificar esquema de acuerdo a cultivo y antibiograma Con complicaciones: - Ver tratamiento de captulo correspondiente
X.
XI.
Criterio de hospitalizacin No se hospitaliza
XII.
Control y seguimiento De Acuerdo a evolucin y criterio del especialista
XIII. Complicaciones Queratitis lcera corneal Dacriocistitis aguda Celulitis Preseptal Celulitis oribitaria, otros
XIV. Criterio de alta mdica Remisin del cuadro XV. Prevencin Medidas higinicas en general
Norma N 11 CONJUNTIVITIS GONOCOCICA DEL ADULTO (CIE10 A54.3+ H13.1*)

I. Definicin Infeccin hiperaguda de la conjuntiva. Es considerada E.T.S. II. Etiologa Neisseria gonorrehae
18 Oftalmologa
III.
Clasificacin Adultos Neonatal
IV.
Manifestaciones clnicas Adultos - Edema palpebral marcado, hiperemia conjuntival, quemosis marcada, papilas conjuntivales, secrecin muco purulenta abundante amarillo verdosa. Neonatal - Ver capitulo correspondiente
V.
VI.
Diagnstico diferencial Otras conjuntivitis Bacteriana
VII.
Exmenes complementarios Frotis Conjuntival para tincin Gram y Giemsa Cultivo (Thayer-Martin, Agar Chocolate) Antibiograma
VIII. Criterios de referencia Unas vez diagnosticado referir al especialista IX. Tratamiento mdico Hospitalizacin Primera eleccin: - Cloranfenicol (colirio) 1 gota cada 5 minutos por 15 minutos, luego cada hora, hasta remisin del cuadro - Ceftriaxona 1 gr IM, dosis nica - Modificar tratamiento segn evolucin Alternativa - Ciprofloxacina (colirio) 1 gota c/2 horas - Modificar esquema de tratamiento segn antibiograma
X.
Tratamiento quirrgico No se realiza
Oftalmologa
19
XI.
Complicaciones Icera corneal, perforacin corneal, endoftalmitis, ceguera
XII.
Criterio de hospitalizacin Hospitalizacin de urgencia
XIII. Control y seguimiento Evaluacin diaria intrahospitalaria hasta la remisin del cuadro seguir normas de la ETS. XIV. Criterio de alta mdica u hospitalaria Remisin del cuadro XV. Prevencin Seguir normas de ETS.
Norma N 12 CONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS (CIE10 B30.9+, H13.1)

I. Definicin Inflamacin e infeccin de la conjuntiva por virus II. Etiologa Adenovirus, tipo 8 y 19 (generalmente), tipo 3 y 7 (fiebre faringo - conjuntival) III. Clasificacin No existe IV. Manifestaciones clnicas Se inicia en un ojo, luego es bilateral. Se observan Prpados hipermicos y edematosos con secrecin acuosa y mucosa, hiperemia conjuntival generalizada, folculos conjuntivo tarsales, hemorragias sub conjuntivales puntiformes, pseudomembrana en casos graves. Puede haber linfadenopata pre-auricular. V. Diagnstico Clnico VI. Diagnstico diferencial Virus del herpes simple y otras formas de conjuntivitis viral
20 Oftalmologa
VII.
Exmenes complementarios No se realiza en nuestro medio
VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico X. Lgrimas artificiales 1gota c/3 horas Compresas fras varias veces al da Vasoconstrictor- antihistamnico 1gota cada 8 horas Corticoides como la fluorometolona o prednisolona al 0.1% 1 gota c/6 horas por 1 semana Retirar las membranas o pseudo membranas con cuidado si estn presentes
XI.
Complicaciones Simblefaron Queratitis epitelial punteada central
XII.
Control y seguimiento Control a las 24 horas, luego a las 72 horas, posteriormente de acuerdo a evolucin del cuadro
XIII. Criterios de hospitalizacin No se hospitaliza XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Remisin del cuadro XV. Prevencin Por ser muy contagiosa, se debe tomar en cuenta medidas higinicas generales y de epidemiologa
Oftalmologa
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Norma N 13 CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE (CIE10 B00.5+ H13.1*)

I. Definicin Inflamacin e infeccin de la conjuntiva por virus II. Etiologa Virus del Herpes Simple tipo 1 III. Clasificacin No existe IV. Manifestaciones clnicas Vesculas cutneas herpticas a lo largo del borde palpebral o en la piel periocular, presencia de folculos conjuntivales unilateral y recurrentes. V. Diagnstico Clnico VI. Diagnstico diferencial Conjuntivitis por Herpes Zoster, adenovirus y otro tipo de conjuntivitis viral VII. Exmenes complementarios No se realiza en nuestro medio VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado, referir al especialista Oftalmlogo IX. Tratamiento mdico X. Compresas fras varias veces al da Aciclovir ungento oftlmico, aplicar cada 8 horas, hasta remisin del cuadro
XI.
Complicaciones Queratitis, lcera corneal, neuritis ptica, uvetis, coroiditis
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Oftalmologa
XII.
Control y seguimiento De acuerdo a evolucin y criterio mdico
XIII. Criterio de hospitalizacin No se hospitaliza XIV. Criterios de alta mdica Ausencia de sntomas y signos XV. Prevencin Medidas higinicas generales
Norma N 14 CONJUNTIVITIS ALERGICA (CIE10 H10.1)

I. Definicin Inflamacin de la conjuntiva aguda o crnica bilateral, debida a alergenos areos de contacto o microbianos II. Etiologa III. Hipersensibilidad inmediata Hipersensibilidad retardada
Clasificacin Conjuntivitis vernal Queratoconjuntivitis atpica
IV.
Manifestaciones clnicas En la hipersensibilidad inmediata, que se inicia a los pocos minutos de la exposicin al antgeno causal, se presenta edema, hiperemia y prurito palpebral; quemosis, leve reaccin papilar, secrecin acuosal, fotofobia y astenopia. En la hipersensibilidad retardada, que se manifiesta horas o das despus del contacto con el antgeno presenta prurito, hiperemia, quemosis, lagrimeo, exudado muco seroso y reaccin folicular en conjuntiva.
V.
Diagnstico Clnico
Oftalmologa
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VI.
Diagnstico diferencial Conjuntivitis bacteriana, conjuntivitis viral, conjuntivitis txica y otros
VII.
Exmenes complementarios Pruebas cutneas IgE srica IgE lagrimal
VIII.
Criterios de referencia Conjuntivitis mayor a una semana sin respuesta favorable, referir al especialista Oftalmlogo De acuerdo a criterio de oftalmologa interconsulta con el Alerglogo. Pruebas cutneas
IX.
Tratamiento mdico Procesos leves: IgE srica Compresas fras Lgrimas artificiales Investigar el agente causal Procesos moderados: Vasoconstrictor- antihistamnico 1 gota 4 veces/da, por un corto perido de tiempo, hasta remisin del cuadro Nafazolina- feniramina Nafazolina- antazolina Tetrizolina- antazolina Ketorolac trometamina 5 mg, 1 gota, 4 da Alopatadina 1 gota, 2 veces al da Fumarato de ketotifeno 1 gota, 2 veces al da Azelastina Procesos severos: Local - Corticoides tpicos, como *fluormetolona,* loteprednol 1 gota c/ 6 horas. Acetato de Prednisolona, se utiliza en casos de recurrencia de hipersensibilidad tipo II y en presencia de complicaciones. Sstmico - Pruebas cutneas Antihistamnicos orales 2-4 tabletas / da: - Clorfeniramina 4 mg da - Loratadina 10mg (adultos) en nios referir al pediatra alergologo
X.
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Oftalmologa
XI.
Complicaciones Queratitis punctata superficial, astigmatismo, disminucin de la sensibilidad corneal* En caso de uso prolongado de corticoides: Catarata, hipertensin ocular y glaucoma
XII.
Control y seguimiento De acuerdo a evolucin y criterio del mdico especialista
XIII. Criterio de hospitalizacin No se hospitaliza XIV. Criterio de alta mdica Remisin del cuadro XV. Prevencin Evitar contacto con alergenos
Norma N 15 FLICTENULOSIS (CIE10 H16.2)

I. Definicin Lesin inflamatoria localizada generalmente en el limbo, crnea o conjuntiva bulbar, que se presenta como vescula o lcera redondeada, con un centro blanquecino. Generalmente es el resultado de una reaccin alrgica a microorganismos o sus toxinas, ms frecuente en nios. II. Etiologa III. No se ha encontrado agente causal directo Asociado a enfermedad estafilococia, por un mecanismo inmunolgico de hipersensibilidad tipo IV Relacionado con enfermedades sistmicas: tuberculosis, micosis y parasitosis
Clasificacin Corneal Limbar Conjuntival
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas - Lagrimeo, ojo rojo, dolor, fotofobia, blefaroespasmo y prurito
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Oftalmologa
Signos Una o varias flictenas como ndulos blanco-rosados, en la crnea o conjuntiva de tamao variable adyacentes al limbo rodeado de vasos conjuntivales. Emigran hacia el centro de la crnea conforme cura el borde perifrico mientras su zona central perma nece activa.
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Conjuntivitis por clamidias Escleritis nodular Epiescleritis nodular Conjuntivitis primaveral o proliferante lcera catarral Pinguecula inflamada lcera corneal marginal Queratitis por herpes simple y otras
VII.
Exmenes complementarios De acuerdo a criterio del especialista. (PPD; Coproparasitolgico seriado)
VIII. Criterios de referencia Referir a especialidad con la sospecha diagnstica IX. Tratamiento mdico Tpico - Corticoide asociado a Gentamicina, Neomicina o Tobramicina 1 gota cada 2 a 4 horas por 3 a 4 das y luego 4 veces al da por 10 a 14 das
En caso de blefaritis asociada Ver tratamiento en captulo correspondiente X. Tratamiento quirrgico No se realiza XI. Complicaciones Leucoma, neovascularizacin corneal (flictenulosis corneal), lcera corneal, baja de la agudeza visisual
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XII.
Criterios de hospitalizacin No se hospitaliza
XIII. Control y seguimiento Segn evolucin y severidad del cuadro a criterio del especialista XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Ausencia de flictnula e inflamacin ocular
Norma N 16 CONJUNTIVITIS VERNAL (CIE10 H10)

I. Definicin Inflamacin bilateral que afecta primariamente la conjuntiva tarsal superior y la conjuntiva bulbar en reas de exposicin. II. Etiologa Hipersensibilidad tipo IV a alergenos externos ambientales III. Clasificacin IV. Tarsal Limbar Mixta
Manifestaciones clnicas Sntomas - Prurito - Epfora - Sensacin de cuerpo extrao - Fotofobia intensa - Ardor Signos - Hiperemia conjuntival - Hiperplasia papilar - Hipertrofia folicular - Secrecin mucosa - Puntos de Trantas - Queratitis - Aveces blefaroptosis y disminucin de la agudeza visual (astigmatismo)
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La clnica vara de acuerdo a la ubicacin Tarsal : en el tarso superior se observan papilas gigantes guijarros edema, abundante mucus en la superficie y hendidura interpalpebral en el tarso inferior y fornix: Mismos signos anteriores pero menos llamativos. Se oscurece la mayor parte del patrn vascular normal. Mucus en fornix inferior. Puntos de Tranta Lmbica - proliferante: Hipertrofia folicular, proliferacin epitelial de la conjuntiva bulbar asociada o no a hiperpigmentacin en areas de exposicin, hiperemia conjuntival de grado variable,opacidades corneales (semilunas) perifricas que tienden a confluir y puntos de Tranta (elevaciones epiteliales corneales blancas). En la conjuntivitis exuberante pigmentaria se observa una proliferacin hiperemia de la conjuntiva con o sin pigmento, acompaados con depsitos pigmentarios epiteliocorneales.
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Conjuntivitis alrgica Conjuntivitis papilar gigante Conjuntivitis infecciosa Sndrome de ojo seco
VII.
Exmenes complementarios De acuerdo a criterio del especialista
VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista IX. Tratamiento mdico Sin complicacin: (manejo como conjuntivitis alrgica) - Casos leves: Compresas fras Medidas de proteccin, uso de gafas Evitar agente desencadenante (sol, polvo, tabaco) Antihistamnicos y descongestivos oculares tpicos (Nafazolina, Antazolina, tetrizolina) - Casos moderados: Ketotifeno 1 gota 2 veces al da o Olopatadina 1 gota 2 veces al da Asociar antihistamnicos oculares tpicos (Antazolina) 1 gota hasta 4 veces al da
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Con complicaciones: - Esteroides tpicos, Loteprednol o prednisolona 1% 1gota 4 6 veces/da - Ciclosporina 0,05% 1 gota 2 veces al da - Antibitico terapia y cicloplejicos (en caso de lcera corneal)
X.
Tratamiento quirrgico Exirpacin con injerto conjutival con o sin aplicacin de antimetabolitos (mitomicina 0.02%) en caso de pseudopterigin
XI.
Complicaciones Por tratamiento prolongado puede presentarse: - Glaucoma cortisonico - lcera corneal superior primaveral en escudo - Queratopata punctata superficial - Infecciones virales - Conjuntivitis bacterianas secundarias - Catarata cortisnica En caso de conjuntivitis proliferante se presenta: - Astigmatismo irregular - Queratocono - Estrabismo - Pseudopterigin - Simblefaron - Pannus corneal
XII.
Control y seguimiento Valorar de acuerdo a criterio mdico
XIII. Criterio de hospitalizacin No se hospitaliza XIV. Criterio de alta mdica u hospitalaria Ausencia de sntomas y signos XV. Prevencin Medidas de proteccin de rayos ultravioleta con anteojos orgnicos y sombrero de ala ancha principalmente entre hrs 11 a 15.00
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Norma N 17 CONJUNTIVITIS TOXICA POR MEDICAMENTOS CIE10 H10)

I. Definicin Inflamacin de la conjuntiva por intoxicacin medicamentosa II. Etiologa Uso indiscriminado y prolongado de tratamiento tpico. (Ej. Principo activo como la gentamicina y conservantes como timerosal, cloruro de benzalconio, etc). III. Clasificacin No existe IV. Manifestaciones clnicas Aparece una dermatitis de contacto palpebral, hiperemia conjuntival difusa, presencia papilar en conjuntiva tarsal. Epiteliopata difusa y discreta de la conjuntiva y cornea.
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Conjuntivitis alrgicas Conjuntivitis infecciosas Conjuntivitis sicca
VII.
Exmenes complementarios No requiere
VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado referir al oftalmlogo IX. Tratamiento mdico X. Suspender el agente causal Lgrimas artificiales (sin conservantes), 1gota PRN
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XI.
Complicaciones Queratitis punteada superficial Cronicidad
XII.
Control y deguimiento De acuerdo a evolucin y criterio del especialista
XIII. Criterio de hospitalizacin No se hospitaliza XIV. Criterio de alta mMdica Ausencia de sntomas y signos XV. Prevencin Uso racional de medicamentos
Norma N 18 HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL (CIE 10H11.3)

I. Definicin Presencia de sangre subconjuntival II. Etiologa Traumatismo ocular, maniobra de Valsalva (acceso de tos o esfuerzo), HAS, alteraciones de la coagulacin, idiopatica, conjuntivitis hemorrgica III. Clasificacin No tiene IV. Manifestaciones clnicas Aparecen casi siempre de forma espontnea como manchas rojas que se extienden al limbo. No producen dolor ni prdida visual. Es un rea de color rojo intenso, homognea y de lmites netos. V. Diagnstico Clnico
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VI.
Diagnstico diferencial Sarcoma de Kaposi (SIDA) Neoplasias conjuntivales (linfoma) con hemorragia secundaria Hiperemia conjuntival inflamatoria Conjuntivitis hemorrgica
VII.
Exmenes complementarios De acuerdo a criterio mdico se puede solicitar tiempo de prombina e INR
VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista IX. Tratamiento mdico De acuerdo a la causa desencadenante Se debe realizar: Anamnesis minusiosa para investigar la causa Valoracin cardiolgica segn edad y/o antecedentes Observacin X. Tratamiento quirrgico No se realiza XI. Complicaciones No existen XII. Control y seguimiento Remite espontneamente en una a tres semanas, dependiendo de la extensin. Advertir al paciente sobre su recurrencia XIII. Criterio de hospitalizacin No se realiza XIV. Criterio de alta mdica Ausencia de signologa
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Norma N 19 PINGUECULA (CIE10 H11.1)

I. Definicin Lesin pequea blanco amarillenta en conjuntiva bulbar expuesta, por lo general nasal uni o bilateral II. Etiologa Dao de la conjuntiva por exposicin crnica a la radiacin ultravioleta, irritacin crnica por agentes ambientales (viento , tabaco y polvo), que ocasiona degeneracin hialina del tejido conectivo subconjuntival, con proliferacin del tejido fibroso elstico amarillo. III. Clasificacin No existe IV. Manifestaciones clnicas Lesin conjuntival blanco-amarillenta, ubicada generalmente en la hendidura interpalpebral cerca al limbo, pero que no afecta la cornea y es generalmente nasal. Pueden ser uni o bilaterales. V. Diagnstico Clnico VI. Diagnstico diferencial VII. Neoplasia intraepitelial de conjuntiva Quiste Dermoide Pannus (secundarios al uso de lentes de contacto, atopa, queratitis herptica y otros). Enfermedad de Gaucher del adulto Amiloidosis primaria localizada nodular Conjuntivitis proliferante Pseudo Pterigin Cuerpo extrao Granuloma conjuntival Epiescleritis nodular
Exmenes complementarios No se realizan
VIII. Criterios de referencia En caso de complicacin, dolor e inflamacin

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IX.
Tratamiento mdico Tpico: Proteger los ojos con gafas adecuadas de uso permanente Lgrimas artificiales 1 gota 2-4 veces / da Vasoconstrictor tpico, nafazolina 1gota 2-4 veces /da, de acuerdo a criterio mdico En caso de inflamacin refractaria al tratamiento anterior aadir: Diclofenaco tpico Corticoide tpico como acetato de Fluorometolona Loteprednol 1 gota 3 a 4 veces por da, durante 7 a 10 das (controlando presin arterial intraocular).
X.
Tratamiento quirrgico Exeresis quirrgica por objetivo cosmtico
XI.
Complicaciones lcera conjuntival, Dellen
XII.
Control y seguimiento Observacin peridica
XIII. Criterio de hospitalizacin No se hospitaliza XIV. Criterio de alta mdica Ausencia de sntomas y signos XV. Prevencin Proteccin ocular con gafas adecuadas
Norma N 20 PTERIGION (CIE10 H11.0)

I. Definicin Crecimiento progesivo del tejido fibrovascular de la conjuntiva bulbar de forma triangular, alada, que invade limbo e incluso crnea, con adherencia firme a estas estructuras, generalmente nasal, uni o bilateral, que ocupa la hendidura interpalpebral y tienden a la progresin.
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II.
Etiologa Dao de la conjuntiva por exposicin crnica a la radiacin ultravioleta, irritacin crnica por agentes ambientales (viento, tabaco, polvo), que ocasiona una neoformacin fibrosa, en la que el tejido subconjuntival, la tenon y el estroma superficial de la crnea sufren degeneracin hialina y elasttica del colgeno, con proliferacin conjuntivofibrosa, unida a gran neovascularizacin.
III.
Clasificacin Grado I Grado II Grado III Grado IV = = = = Invade cornea menos de 2 mm. Invade cornea 2 a 4 mm. Invade cornea por ms de 4 mm y compromete la agudeza visual Banda, porque va de lado nasal a temporal
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas Sensacin de cuerpo extrao Fotofobia Ardor Dolor Signos Ojo rojo Lagrimeo Pliegue fibro vascular en forma de ala que parte de la conjuntiva interpalpebral y se extiende sobre la cornea Puede ser uni o bilateral Neovascularizacin e inyeccin conjuntival Queratitis epitelal puntata perilesional Linea de Stoker
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Pseudopterigion Conjuntivitis proliferante Quiste dermoide
VII.
Exmenes complementarios No se realiza
VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista oftalmlogo
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IX.
Tratamiento mdico Tpico Proteger los ojos con gafas adecuadas de uso permanente Lgrimas artificiales 1 gota 2-4 veces / da Vasoconstrictor tpico, nafazolina 1gota 2-4 veces /da, de acuerdo a criterio mdico En caso de inflamacin refractaria al tratamiento anterior aadir: Diclofenaco tpico Corticoide tpico como acetato de Fluorometolona Loteprednol 1 gota 3 a 4 veces por da, durante 7 a 10 das (controlando presin intraocular)
X.
Tratamiento quirrgico Se debe tener en cuenta los siguientes parmetros: Edad del paciente Persistencia de factores ambientales nocivos Signos restrictivos o astigmticos severos Aspectos esteticos Cirugias previas - Exeresis completa de acuerdo a tcnica quirrgica preferida por el especialista
XI.
Complicaciones Pre - Quirrgico: - Dellen - Astigmatismo - Ceguera (en caso de Ptergin G III IV banda-) Post - Quirrgico: - Recidiva - lcera corneal y limbal - Simblefaron - Hemorragia subconjuntival - Queratitis punctata superficial - Dehiscencia de sutura - Dellen
XII.
Control y seguimiento Si se utiliza corticoides, controlar presin intraocular, (PIO) Si es tratado con vasoconstrictores, control cada 1-2 semanas Si no hay sntomas, controles anuales
XIII. Criterio de hospitalizacin No se hospitaliza
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XIV. Criterio de alta mdica Ausencia o minimizacin de sntomas y signos XV. Prevencin Proteccin ocular con gafas adecuadas
Norma N 21 SINDROME DE OJO SECO (CIE10 H04.1)

I. Definicin Es una alteracin de la pelcula lagrimal debido a deficiencia de produccin o excesiva evaporacin lo que causa dao en la superficie ocular interpalpebral y est asociado con sntomas de malestar general. II. Etiologa III. Sndrome de Sjogren primario y secundario Exocrinopatas inmunitarias no-Sjogren Enf. Ampollosas y mucosinequiantes Hormonales Farmacolgicas y txicas Infecciosas e inflamatorias Dficit neurolgicos Dficits nutricionales Destruccin glandular Malformaciones congnitas Involucin senil Ambientales Histricas Idioptico
Clasificacin Leve Moderado Severo
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas: Ardor Sensacin de cuerpo extrao Lagrimeo abundante Sensibilidad a contaminantes ambientales Prurito
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Fotofobia Dolor ocular leve Baja de la agudeza visual
Signos: Menisco lagrimal reducido Tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal disminuido Queratitis punctata y lesiones epiteliales conjuntivales Exceso de moco Filamentos en la cornea Leucoma cicatrizales Opacidades corneales Pannus corneales Neovascularizacin corneal Borramiento de pliegues lacunares V. Diagnstico Clnico y laboratorial VI. Diagnstico diferencial VII. Blefaritis Anomalas palpebrales Lagoftalmia nocturna Conjutivitis infecciosas Conjuntivis alrgica
Exmenes complementarios De acuerdo a la clnica: Prueba de Shirmmer I y II Pruebas de tincin con Rosa de Bengala y Fluoresceina Otros, osmolaridad,* Lisozima( no se realiza en el medio) , lactoferrina, etc.
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico Leve: Lgrimas artificiales por requerimiento necesario Moderado: Aumentar frecuencia de las lgrimas artificiales y puede aadirse lgrimas artificiales en gel por la noche Intenso: Ungento lubricante dos a tres veces al da con lagrimas artificiales libres de conservadores cada dos horas. Ciclosporina tpica
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X.
Tratamiento quirrgico Si el caso es de gravedad considerar oclusin de puntos lagrimales ya sea con tapones o quirrgico. Se considerara la tarsorrafia lateral si las medidas anteriores fallan, pueden intentarse una tarsorrafia temporal con cinta adhesiva antes de llevar a cabo la tarsorrafia quirrgica.
XI.
Complicaciones lcera corneal trfica Panus vascular Perforacin corneal Leucoma
XII.
Control y seguimiento De acuerdo a criterio del mdico
XIII. Criterios de alta mdica u hospitalaria El alta es relativa ya que estos pacientes requieren controles permanentes
V. CORNEA Norma N 22 LCERA CORNEAL BACTERIANA INESPECIFICA (CIE10 H 16.0)

I. Definicin Solucin de continuidad del epitelio con o sin prdida de estroma e infiltrado corneal, de etiologa bacteriana II. Etiologa Dao mnimo del epitelio corneal producidos por: Uso de lentes de contacto Traumatismo Queratitis sicca Cuerpo extrao cornea y otros Factores de riesgo: Diabetes Mellitus Colagenopatias Alteracin de flora conjuntival Pacientes inmunodeprimidos Desnutricin
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III.
Clasificacin De acuerdo a agente etiolgico De acuerdo al tiempo de evolucin De acuerdo a la severidad del cuadro
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas: Disminucin de la agudeza visual Dolor ocular de moderado a intenso Fotofobia Sensacin de cuerpo extrao Epfora Signos: Secrecin mucopurulenta lcera corneal Infiltrado corneal Edema corneal Uveitis anterior Hiperemia conjuntival Edema palpebral Blefarospasmo Quemosis Hipopion Descematocele o perforacin En casos graves : Catarata y glaucoma secundarios, sinequias anteriores y posteriores, hipema
V.
Diagnstico Clnico y laboratorial
VI.
Diagnstico diferencial lcera estril (no infecciosa) Hipersensibilidad a estafilococos Cuerpo extrao o anillo de oxido residuales Infiltrados cornales como reaccin inmunitaria a lentes de contacto o soluciones
VII.
Exmenes complementarios Tincin, cultivo y antibiograma de lecho ulceroso, fondos de saco conjuntival y borde palpebral
VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista oftalmlogo
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IX.
Tratamiento mdico De acuerdo al caso y evolucin el mdico tratante decide manejo por consulta externa u hospitalaria Una vez solicitado tincin, cultivo y antibiograma Cicloplejico (ciclopentolato al 0.25 %, una gota cada 8 horas) Antibiticos tpicos: Ciprofloxacino 1 gota cada 2 horas.Evaluar tratamiento para continuar o modificar con resultados de laboratorio
X.
Tratamiento quirrgico Recubrimiento conjuntival o con membrana amnitica de lcera corneal con probabilidad de perforacin
XI.
Complicaciones Perforacin corneal Endoftalmitis Leucoma Queratitis txica Catarata Glaucoma Sinequias anteriores y posteriores
XII.
Criterios de hospitalizacin De acuerdo a criterio del mdico tratante
XIII. Control y seguimiento Evaluacin cada 24 horas hasta que no exista solucin de continuidad del epitelio corneal Luego reevaluar estado de cornea en relacin a la agudeza visual
XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria De acuerdo a criterio mdico
Norma N 23 QUERATITIS HERPTICA (CIE10 B00.5+ H19.1*)

I. Definicin Infeccin corneal recidivante, inicialmente limitada al epitelio, pero que con las recidivas puede afectar al estroma corneal
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II.
Etiologa Virus Herpes simple tipo I o en grupos de riesgo tipo II
III.
Manifestaciones clnicas y clasificacin Infeccin primaria: - Malestar general, febrculas, otitis, estomatitis y meningitis - Conjuntivitis aguda unilateral folicular - Linfoadenopatia preauricular dolorosa - Lesiones en prpado vesiculares o ulcerativas - Queratitis epitelial activa (dendritas) - Hipoestesia corneal - Epfora - Sensacin de cuerpo extrao - Disminucin de la visin - Dolor Infeccin rescidivante: - Asintomtico: Queratitis epitelial: Dendritica: iritis leve, lceras dendrticas Geogrfica: lcera ameboide Marginal: lcera limbar no dendrtica - lcera trfica indolente - Queratitis estromal: Queratitis disciforme: edema estrom al sin lesin epitelial, uvetis anterior, hipertensin ocular Queratitis lcerativa necrotizante: necrosis e infiltracin, absceso estromal, uvetis anterior, sinequias, glaucoma, catarata secundaria. - Queratitis intersticial: edema corneal sin lesin epitelial Otras: Escleroqueratitis, endotelitis, coroiditis multifocal
IV.
Diagnstico Clnico
V.
Diagnstico diferencial Queratitis dendrtica - Herpes zoster - Abrasin corneal en cicatrizacin - lcera por lente de contacto - Queratitis superficial de Thygeson Queratitis geogrfica - Queratitis trfica
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Queratitis disciforme - Hidrops de queratocono - Trauma corneal - Distrofia de Fuchs
VII.
Exmenes complementarios Frotis de clulas epiteliales PCR (no existe en nuestro medio) En caso de sospecha de herpes simple tipo II interconsulta con ginecologa o urologa para descartar ETS.
VII.
Criterios de referencia Una vez diagnosticado, referir al especialista oftalmlogo
VIII. Tratamiento mdico Epitelial - Aciclovir (ungento al 5%) aplicar cinco veces al da hasta que desaparezcan las lesiones - En caso de fallar aadir trifuorotimidina o idoxuridina - Si a los 15 das no hay resultados, se debridar el epitelio y ocluir por 24 horas, luego se continuara con antivirales por tres semanas ms - Se recomienda aadir antibiticos tpicos a los antivirales - Nunca usar corticoides en enfermedad epitelial activa - En las lceras trficas: lgrimas artificiales en colirio o en gel sin preservativo, oclusin, lente de contacto teraputico con alto contenido de agua y antivirales en colirio cinco veces al da. Estromal - Acetato de Prednisona al 1 % o Dexametasona al 0.1% en colirio, 5 veces al da, cicloplejicos, Aciclovir y antibioticos tpicos. Luego a la semana disminuir corticoides a la mitad por dos semanas y luego da por medio por tres meses. - Aciclovir 200 mg cinco veces al da durante 14 das, cuando existe resistencia al tratamiento tpico
IX.
Tratamiento quirrgico Ante la posibilidad de perforacin, injerto tectnico o recubrimiento conjuntival, queratoplastia penetrante solo cuando el cuadro esta inactivo por 6 meses. Leucoma central, existe la opcin TPA con excimer lser o queratoplastia penetrante En los casos de queratitis metaherpetica, la queratoplasta penetrante tiene un mal pronstico por la neovascularizacin.
X.
Complicaciones Infeccin sobreagregada de las lesiones Recidivas, incluso sobre el transplante
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XI.
Perforacin corneal Glaucoma Catarata Leucoma corneal Uveitis
Criterios de hospitalizacin Manejo ambulatorio Salvo casos complicados: Infeccin sobreagregada de las lesiones, perforacin corneal inminente
XII.
Control y seguimiento De acuerdo a evolucin y criterio mdico
XIII. Criterios de alta Desaparicin de las lesiones a la tincin Agudeza visual estable El alta es relativa por la posibilidad de una recidiva
Norma N 24 QUERATOCONO (CIE 10 H18.6)

I. Definicin Ectasia corneal que genera una deformacin cnica, bilateral y asimtrica, generalmente de vrtice excntrico inferior que aparece en la adolescencia o pubertad. II. Etiologa III. Congnita que puede asociarse aniridia, sndrome de Down, Enfermedad de Marfan, retinosis pigmentaria, dermatitis atpica, sndrome de Apert y otros. Hereditaria (autosmica dominante con penetracin incompleta, autosmica recesiva) Idioptica Secundaria (por ej. conjuntivitis vernal proliferante)
Clasificacin De acuerdo a la presentacin: Clnico Subclnico De acuerdo a la queratometra: Leve: menor a 48 D. Moderada: entre 48 a 54 D. Grave: mayor de 54D.
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IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas: Disminucin de la agudeza visual porgresiva Fotofobia Sensacin de cuerpo extrao Miopizacin progresiva(frecuentes cambios refractivos) Disminucin de la sensibilidad corneal Signos queratomtricos: Signos de Amsler Signos retinoscpicos Sombra en tijeras Sombra central sobre el reflejo del rojo pupilar Signos Biomicroscpicos: Adelgazamiento central o paracentral Ectasia: aumento de la curvatura corneal Aumento de la visibilidad de los nervios corneales Estras de Vogt Anillo de Fleischer Nervios estromales visibles Signo de Munson (en estadios avanzados) Hidrops (en estadios avanzados) Signo de Rizzutto Opacidades superficiales y profundas
V.
Diagnstico Clnico Topogrfico
VI.
Exmenes complementarios Topografa corneal, (con disco o la computarizada) Disco de Plcido Topografa de elevacin
VII.
Diagnstico diferencial Degeneracin pelcida marginal Queratoglobo Queratocono posterior Alta miopa con astigmatismo elevado Pseudoqueratocono tracomatoso Curvatura anormal producida por lentes de contacto
VIII. Criterios de referencia Una vez diagnosticado, referir al especialista oftalmlogo

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IX.
Tratamiento mdico Casos subclnicos pueden ser corregidos con anteojos Lente de contacto gas permeable Hidrops: solucin hipertnica en colirio, homatropina, oclusin compresiva con un antibitico tpico de acuerdo a criterio mdico
X.
Tratamiento quirrgico Queratoplastia penetrante, en los siguientes casos: Leucoma corneal Agudeza visual mejor corregida igual o menor a 20/200 Intolerancia a los lentes de contacto (relativa) Queratoplastia laminar profunda Ausencia de leucomas profundos Adelgazamiento estromal que sobrepase los lmites de emplazamiento de un injerto penetrante de 8 mm. Pacientes con retraso mental o poco colaboradores
XI.
Complicaciones Leucoma corneal Trastornos importantes de la visin Queratitis Glaucoma lceras a repeticin, perforacin corneal Hiprops agudo
Complicaciones del tratamiento quirrgico: Rechazo del injerto de crnea Queratocono recidivante sobre injerto Endoftalmitis Catarata Hemorragia expulsiva Efusin coridea Desprendimiento de retina Ptisis bulbi XII. Criterios de hospitalizacin Para tratamiento quirrgico XIII. Control y seguimiento De acuerdo a criterio del mdico tratante XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Buena agudeza visual y estabilidad corneal ya sea logradas temporalmente con lentes de contacto o a travs de injerto de crnea
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VI. CRISTALINO Norma N 25 CRISTALINO CATARATA SENIL (CIE10 H25)

I. Definicin Opacidad del cristalino debido a procesos naturales de envejecimiento relacionados con la edad II. Etiologa Degenerativo. III. Clasificacin IV. Tipos: Nuclear, cortical, corticonuclear De acuerdo al tiempo de evolucin: Inicial, madura, hipermadura y Morganiana
Manifestaciones clnicas Sntomas: - Fotofobia - Disminucin progresiva de la agudeza visual - Distorsin de imagen - Alteracin en la percepcin de los colores - Disminucin de la sensibilidad de contraste - Deslumbramiento Signos: - Opacidad del cristalino - Leucocoria, cambios refractivos
V.
Diagnstico Clnico Ultrasonografa en caso de opacidad corneal
VI.
Exmenes complementarios Preoperatorios: Descartar patologa infecciosa de prpados, conjuntiva y va lagrimal Valoracin por cardiologa Exmenes de laboratorio: hemograma completo, glicemia y examen general de orina y los que solicite el mdico internista o cardilogo Ultrasonografa ocular tipo B, cuando no sea valorable fondo de ojo Biometra ocular Interconsulta de acuerdo a patologa asociada Consentimiento informado firmado por el paciente y testigo
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VII.
Diagnstico diferencial Con catarata: congnita, diabtica, txica, traumtica, radiacin, secundarias a procesos inflamatorios o tumorales Criterios de Referencia En caso de sospecha referir a especialidad
VIII. Tratamiento mdico No existe IX. Tratamiento quirrgico X. Extraccin extracapsular con implante de lente intraocular Facoemulsificacin con implante de lente intraocular El tipo de naestesia debe ser definida de acuerdo a criterio del oftalmlogo
Complicaciones Post operatorias: Complicaciones postoperatorias tempranas: - Restos de material cristalineano en CA - Uvetis anterior - Hipertensin ocular - Vtreo incarcerado en herida - Hernia de iris - Edema corneal - Herida filtrante - Dehiscencia de sutura - Bloqueo pupilar en caso de LIO en CA - Endoftalmitis bacteriana aguda - Endoftalmitis asptica - Hifema - Subluxacin del lente intraocular Complicaciones postoperatorias tardas: - Glaucoma - Descompensacin corneal - Edema macular cistoide - Opacificacin de la cpsula posterior - Desprendimiento de retina - Epitelizacin de cmara anterior - Sndrome del sol poniente - Endoftalmitis crnica - Opacificacin de cpsula posterior - Alteraciones de campo visual en afaquia - Astigmatismo - Ptosis
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XI.
Criterios de hospitalizacin Es de manejo ambulatorio De acuerdo a criterio del medico tratante, (pacientes operados con anestesia general, pacientes forneos y otros)
XII.
Control y seguimiento El primer y cuarto da post operado, luego una vez a la semana durante el primer mes, finalizando con controles cada quince das hasta el alta
XIII. Criterios de alta mdica u hospitalaria El alta quirrgica se otorgar al comprobar la buena evolucin posquirrgica y cuado se estabilice el astigmatismo
VII. GLAUCOMA GLAUCOMA (CIE10 H40, H42) Norma N 26 GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO (CIE10 H40.1)
I. Definicin Es una enfermedad caracterizada por la presion intraocular lo suficiente para daar el nervio optico y las fibras nerviosas retinianas con subsecuente deterioro del campo visual. II. Etiologa Herencia
Factores de riesgo: Genticos Generales: historia familiar, edad, raza, diabetes, hipertensin o hipotensin arterial, enfermedad vaso espstica (migraa), hipertiroidismo, anemia crnica,otros. Factores oculares: hipertension ocular, miopia, oclusion venosa central de la retina, alteraciones papilares, sindrome exfoliativo, disgenesis del seno camerular, sindrome de dispersin pigmentaria, antecedentes de trauma. III. Clasificacin Con hipertensin ocular Con PIO normal o baja
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IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas: Generalmente al inicio es asintomtico En estadios avanzados, puede referir: - Visin borrosa Signos Alteraciones en el campo visual Presin intraocular elevada, normal o baja Curva horaria de tensin positiva ngulo camerular abierto Asimetra de la excavacion del disco ptico Prdida de las estriaciones de la capa de fibras peripapilares Hemorragia en astilla en el borde papilar Rechazo nasal de vasos Escavacin papilar hacia los polos
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Exmenes complementarios No se solicita
VII.
Diagnstico diferencial Hipertensin ocular Glaucoma primario de ngulo cerrado Glaucomas secundarios de ngulo abierto y ngulo cerrado Excavaciones fisiologicas amplias de las papila
VIII. Exmenes complementarios IX. Curva horaria de tensin Campimetra computarizada o manual Retinografia de nervio optico o campos visuales Paquimetria Tomografia de coherencia ptica (OCT) Evaluacin cardiovascular en caso necesario Exmenes de laboratorio prequirrgico
Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo
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X.
Tratamiento mdico Iniciar tratamiento con timolol 0.5 % BID, para conseguir presin intraocular meta, que evite el progreso del dao del N.O. y campo visual. De acuerdo a criterio mdico se podr asociar o sustituir el timolol con otro antiglaucomatoso (dorzolamida, latanoprost**, etc). Si no se consigue presin meta, tratamiento quirrgico * Medicamentos no comtemplados en el cuadro bsico de medicamentos esenciales
XI.
Tratamiento quirrgico Ciruga filtrante con o sin antimetabolitos (5 fluoracilo o mitomicina C) Dispositivos valvulado o avalvulados
XII.
Complicaciones De la enfermedad: - Ceguera De la ciruga: - Hipotona - Prdida sbita de la visin (en caso de glaucoma avanzado) - Endoftalmitis - Hemorragia expulsiva - Catarata - Hiphema - Hipertension ocular - Obstruccion de la trabeculectomia - Dehiscencia de sutura - Blebitis - Prdida de vitreo - Desprendimiento de retina - Desprendimiento de coroides
XIII. Criterios de hospitalizacin De acuerdo a criterio del especialista tratante XIV. Criterios de seguimiento En el glaucoma controlado: XV. Control de la presin intraocular de acuerdo a criterio del especialista Control de campos visuales cada 6 meses
Criterios de alta mdica u hospitalaria El control y/o tratamiento mdico deber mantenerse de por vida
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XVI. Prevencin Cuando existen antecedentes familiares positivo, se recomienda controles oftalmolgicos frecuentes Toma de presin intraocular en mayores de 40 aos
Requiere campimetra: - Hipertensin ocular - Papilas sospechosas (mayor a 5/10 o asimetra de la copa ptica)
Norma N 27 GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO CERRADO (CIE10 H40.1)

I. Definicin Enfermedad caracterizada por hipertensin ocular secundaria alteraciones mecnicas o biomtricas con muchos componentes hereditarios que predisponen al ojo, y que bajo factores desencadenantes conocidos condjucen a una hipertonia que podra o no ser reversible. II. Etiologa Herencia Factores predisponentes: Generales: edad, sexo, raza y herencia familiar Oculares: CA estrecha, aumento del tamao de cristalino, longitud axial disminuida, localizacin anterior del diafragma iris cristalino III. Clasificacin IV. Glaucoma agudo de ngulo cerrado Glaucoma intermitente de ngulo cerrado Glaucoma crnico de ngulo cerrado
Manifestaciones clnicas Los signos y sntomas varan de acuerdo a la sub entidad (agudo, subagudo intermitente y crnico) Glaucoma agudo de ngulo cerrado: - Inicio sbito, con aumento de la presin intraocular - Cierre angular uniforme - Estrechez de cmara anterior - Episodios previos de cierre intermitente - Cefalea hemicraneana ipsilateral - Dolor ocular - Nuseas - vmitos
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Disminucin rpida de la visin Epfora Edema palpebral Bradicardia y diaforesis, (respuesta vaso - vagal) Halos de colores Edema corneal Hiperemia conjuntival Ingurgitacin vascular perilmbica Midriasis media arreflctica Uveitis anterior Opacidades cpsula anterior del cristalino (Glaukomflecken) Atrofia iridiana en parches
Glaucoma intermitente (subagudo) de ngulo cerrado - Cierre angular irregular - Episodios breves de cierre angular con sntomas moderados y signos de episodios anteriores - Visin moderadamente borrosa - Dolor ocular u orbitario sordo - Los sntomas se asocian con la fatiga, iluminacin tenue y actividad visual de cerca - Puede o no haber compromiso del nervio optico y campo visual Glaucoma crnico de ngulo cerrado: - Asintomtico - Cierre angular reptante - Iris bombe - Sinequias sobre malla trabecular - Acmulo de pigmento en la malla trabecular - Puede o no haber compromiso del nervio optico y campo visual
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Glaucoma por bloqueo pupilar debido a subluxacin del cristalino Tumores del iris o cuerpo ciliar Uvetis anterior con hipertensin ocular secundaria Glaucoma neovascular Sndrome de Posner - Schlossmann Glaucoma facolitico
VII.
Exmenes complementarios Imagenologa: - Ultrabiomicroscopia - Tomografia de coherencia optica (OCT)
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Pruebas provocadoras: - Prueba prono - oscuridad - Prueba de midriasis - Prueba triple de Kirsch Campos visuales computarizado o manual
VIII. Criterios de referencia IX. Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo
Tratamiento mdico Glaucoma agudo de ngulo cerrado (es una urgencia oftalmolgica) Hospitalizacin. - Previo al inicio al tratamiento se debe solicitar: hemograma, glicemia, creatinina y electrolitos, adems de las interconsultas necesarias de acuerdo a los antecedetes o los exmenes laboratoriales. Acetazolamida 250 mg cada 6 a 8 horas. VO. Timolol 0.5 % 1 gota cada 12 horas Glicerol 50% de 1 a 1.5 g/k , dosis nica, VO. Manitol 20 %, de 1 a 2 g/k en bolo en 45 minutos Pilocarpina 2% 1 gota STAT Se inicia con este tratamiento, para realizar la iridectomia con lser (YAG o Argon) o quirrgica, luego su continuidad depende de la evolucin. Acetato de Prednisolona al 1%, 1 gota cada 6 horas Glaucoma intermitente de ngulo cerrado Se trata como un ataque agudo de glaucoma, en su etapa hipertensiva De diagnosticarse en su etapa de remisin el manejo es como el glaucoma crnico de ngulo cerrado
Glaucoma crnico de ngulo cerrado X. Iridotoma con lser Beta bloqueadores en los casos necesarios
Tratamiento quirrgico En los casos de persistencia de PIO elevada y luego de haber pasado la fase aguda considerar tratamiento filtrante (trabeculectomia con metabolitos o implantes valvulares)
XI.
Complicaciones De no tratar la urgencia pronto, ceguera De la ciruga (ver complicaciones de cirugia de GPAA)
XII.
Criterios de hospitalizacin Una vez diagnosticado, hospitalizar al paciente
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XIII. Control y seguimiento Cada 6 meses luego del tratamiento definitivo XIV. Criterios de alta mdica XV. Del ataque agudo: normalizada la presin intraocular, (PIO) con medicacin y/o tratamiento quirrgico o lser Definitivo: normalizada la PIO luego del tratamiento quirrgico o lser
Prevencin Iridotomia del ojo contralateral en pacientes que presentaron este cuadro
Norma N 28 GLAUCOMA NEOVASCULAR (CIE10 H40.2)

I. Definicin Es un glaucoma secundario resultante de la obstruccin de la red trabecular por elementos fibrovasculares y/o por sinequias asociadas II. Etiologa y asociaciones Isquemia de retina Asociaciones ms frecuentes: - Retinopata diabtica proliferativa - Trombosis de la vena central de la retina - Enfermedad oclusiva de la arteria cartida interna Asociaciones menos frecuentes: - Uveitis posterior asociada a isquemia retinal - Tumores intraoculares - Desprendimiento de retina - isquemia de segmento anterior - Oclusin de ramas venosas retinianas - Ligadura de la arteria cartida - Enfermedad de Coats - Enfermedad de Eales - Endoftalmitis - Arteritis de clulas gigantes - Terapia de radiacin - Retinopata del prematuro - Retinopata de clulas falciformes - Sndrome de Sticklers - Vasculitis sifiltica - Enfermedad de Takayasu - Traumatismo
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III.
Clasificacin Etapa 1: Preglaucomatosa Etapa 2: De glaucoma de angulo abierto Etapa 3: De glaucoma de angulo cerrado
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor ocular Aumento de la presion intraocular Celulas, flare Disminucin de la visin Rubeosis iridis Neovasos en ngulo camerular Pupila poco reactiva o con midriasis Ectropin uveae inyeccin conjuntival Edema corneal Edema macular Hiphema Hemorragia vtrea
V.
Diagnstico Clnico laboratorial
VI.
Diagnstico diferencial Glaucoma agudo primario de ngulo cerrado Glaucoma agudos secundarios de angulo cerrado Inflamacin post vitrectomia Glaucoma inflamatorio
VII.
Exmenes complementarios Exmenes de laboratorio: Hemograma completo, glicemia en ayunas, electrolitos Interconsulta con endocrinologa Angiofluoroceinografia retinal Eco dopler color de arteria cartida interna Ultrasonografa tipo B, tomografia de coherencia optica (OCT)
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico
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Rubeosis con PIO Normal (etapa 1) Tratamiento con panfotocoagulacin retiniana y seguimiento Glaucoma neovascular (etapa 2 y 3)
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Con medios transparentes: Tratamiento con panfotocoagulacin y terapia mdica de la hipertensin Si la PIO es controlada, seguimiento Si la PIO no es controlada, tratamiento con procedimiento filtrante, si con esto la PIO es controlada, seguimiento Con medios opacos: Crioablacin de retina perifrica y terapia mdica de la hipertensin, si la PIO es controlada, seguimiento Tratamiento con vitrectoma y/o lensectoma, seguidas por fotocoagulacin endolser o procedimiento de drenaje y terapia mdica en espera de la ciruga. Si la PIO es controlada, seguimiento. Otras opciones de tratamiento quirrgico son: Trabeculectomia con antimetabolitos, implantes valvulados o avalvulados Disminucin de presin intraocular de acuerdo a esquema de GAPAC, (Glaucoma agudo primario de ngulo cerrado) Diagnstico etiolgico: - En caso de que el glaucoma neovascular sea intratable y estemos frente a un caso de ojo ciego doloroso se podra administrar inyecccin retrobulbar de alcohol absoluto o evisceracin. - Solicitar interconsultas de acuerdo al caso X. Tratamiento quirrgico De acuerdo al caso ver tratamiento mdico XI. Complicaciones La deteccin tarda o tratamiento inadecuado desembocan inevitablemente en la prdida total de la visin y posiblemente del globo ocular XII. Controles y seguimiento Control de la PIO cada 3 meses si no hay dolor XIII. Criterios de alta mdica u hospitalaria Del cuadro agudo: Asintomtico PIO controlada Del cuadro de base: No hay alta definitiva
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VIII. UVEA Norma N 29 UVEITIS UVEITIS ANTERIOR (CIE10 H20)

I. Definicin Enfermedad inflamatoria del tracto uveal anterior, uni o bilateral II. Etiologa III. 75% desconocida 25% otros
Clasificacin Aguda - Trauma - Espondilitis anquilosante - Sndrome de Reiter - Artritis Psorisica - Crisis glaucomatocicltica - Uvetis inducida por el cristalino - Herpes - Iritis Postoperatoria - Enfermedad de Behcet - Otras Crnica - Artritis reumatoide - Iridociclitis crnica - Iridociclitis de Fuchs - Sarcoidosis - Sfilis - Euberculosis - Otros
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas: Ojo rojo Dolor Fotofobia Disminucin de la agudeza visual Epifora Blefaroespasmo
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En la forma crnica se presenta: Episodios recurrentes Algunos o ninguno de los sntomas agudos
Signos V. Congestin ciliar Miosis Clulas Flare o Tyndall Precipitados querticos Ndulos de Koeppe Ndulos de Bussaca Clulas en vtreo anterior Sinequias
Diagnstico Clnico Laboratorial (solicitar de acuerdo a la sospecha diagnostica)
VI.
Diagnstico diferencial Conjuntivitis Queratitis Glaucoma agudo Melanoma Tumor metastsico Retinoblastoma Cuerpo extrao intraocular Esclerouveitis Otros
VII.
Exmenes complementarios De acuerdo a presuncin etiolgica: Eritrosedimentacin Hemograma completo Glucemia Creatinina Rx de trax, columna y de senos paranasales FTA, VDRL, ELISA (toxoplasmosis,toxocariasis, SIDA, etc), Clulas LE; ANA; PPD, HLA, Factor Reumatoide Otros estudios de acuerdo a la sospecha diagnostica Interconsultas mdicas realizar de acuerdo a la sospecha diagnostica
VIII. Criterios de referencia Ante sospecha clnica referir al especialista Oftalmlogo

Oftalmologa 59
IX.
Tratamiento mdico Cicloplgicos: Homatropina cada 12 hrs o Atropina cada 24 horas Esteroides tpicos: Dexametasona, Betametasona (1 gota cada 1 a 6 horas), dependiendo de la gravedad Considerar esteroides va oral (Prednisona 1mg/k/dia)en caso de que no haya respuesta adecuada y la uvetis sea severa; previamente se deben realizar exmenes complementarios para descartar causas sistmicas de uveitis. Si sube la PIO considerar normas para glaucoma
X.
Tratamiento quirrgico De acuerdo a etiologa, complicaciones y criterio del especialista
XI.
Complicaciones Queratopatia en banda Sinequias anteriores y posteriores Catarata Glaucoma Uvetis posterior o panuveitis
XII.
Criterios de hospitalizacin En casos de complicaciones o de acuerdo a severidad del cuadro
XIII. Control y seguimiento Peridico, de acuerdo a evolucin XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro
Norma N 30 UVEITIS POSTERIOR (CIE10 H20)

I. Definicin Inflamacin del tracto uveal posterior multifactorial II. Etiologa y clasificacin Proceso Infeccioso - Toxoplasmosis - Sfilis - Histoplasmosis - Citomegalovirus
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Cndida Necrosis retinal aguda Rubola Toxocariasis Tuberculosis Otros
Inmunolgico - Sarcoidosis - Enfermedad de Behcet
Otros Posquirrgico Traumtico Idioptico Pars planitis - Epiteliopata posterior multifocal placoide aguda - Retinocoroidopata de Birdshot - Sndrome de puntos blancos evanescentes - Coroidopata serpiginosa - Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada
III.
Manifestaciones clnicas Sntomas - Visin borrosa - Ojo rojo en ocasiones - Dolor - Fotofobia - Blefarospasmo - Miodesopsias (flotadores) Sgnos - Clulas y opacidades en el vtreo - Infiltrados retinales o coroideos - Edema retinal y/o macular - Envainamiento vascular - Desprendimiento de retina - Proliferacin vtreo-retinal - Edema de papila - Hemorragias y exudados retinales - Signos de inflamacin en segmento anterior (clulas en cmara anterior o flare, sinequias posteriores) - A veces: Glaucoma, catarata, neovascularizacin coroidea, o desprendimiento de retina
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IV.
Diagnstico Clnico Laboratorial (solicitar de acuerdo a la sospecha diagnostica)
V.
Diagnstico diferencial Sarcoma de clulas reticulares Melanoma maligno Hamartomas Retinitis pigmentosa Desprendimiento de retina Cuerpo extrao intraocular retenido Escleritis posterior Retinoblastoma Leucemia, Hialosis asteroide Endocarditis Enfermedad Cotas Otros
VI.
Exmenes complementarios En la historia clnica buscar antecedentes de enfermedad sistmica, abuso de drogas, factores de riesgo para SIDA, etc. Vitrectoma diagnstica Laboratorio de acuerdo a etiologa probable Imagenologa: de acuerdo al caso (sospecha ) se puede solicitar Tomografia computada Resonancia magnetica, ecografa y angiofluoresceinografia retinal Interconsultas con especialidades de acuerdo a sospecha clnica
VII.
Criterios de referencia Referir a especialidad en caso de sospecha clnica
VIII. Tratamiento mdico De acuerdo a etiologa IX. Tratamiento quirrgico De acuerdo a etiologa y complicaciones X. Complicaciones Catarata Edema macular cistoide Glaucoma
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XI.
Desprendimiento de retina Hemorragia vitrea Efusin coroidea Ojo ciego doloroso Ptisis bulbi Otros
XII.
Control y seguimiento De acuerdo a evolucin
XIII. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro
Norma N 31 UVEITIS INTERMEDIA (CIE10 H30.2)

I. Definicin Inflamacin inespecfica que compromete el vtreo anterior, retina perifrica y cuerpo ciliar, generalmente bilateral y asimtrico II. Etilologa Autoinmune Probables factores desencadenantes: Infecciosos: - Lyme - Sfilis - Araazo de gato Autoinmune: - Esclerosis mltiple - Sarcoidosis - Otras enfermedades desmielinizantes
III.
Clasificacin No presenta
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IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas Disminucin de la visin Flotadores En algunas ocasiones ojo rojo o dolor Fotofobia Blefarospasmo Signos: Bolas de nieve en vitreo Bancos de nieve sobre pars plana, ora serrata o retina perifrica Clulas vtreas Envainamiento vascular periferico
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Pars planitis Ciclitis Leucemias LES Sindromes enmascarados Desprendimiento de retina Retinoblastoma
VII.
Exmenes complementarios Considerar angiografa con fluorescena Examenes laboratoriales de acuerdo a la presuncin diagnstica o de acuerdo al diagnstico diferencial
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista IX Tratamiento mdico De acuerdo a la agudeza visual: Si esta es menor a 20/40 se recomieda - Tratamiento tpico: Esteroide tpico (acetato de prednisolona a 1% cada 1 o 2 horas.) segn la evolucin, disminuir en forma paulatina. Homatropina cada 12 horas. - Tratamiento local: Esteroide subtenoniano (triamcinolona)
En casos severos: - Esteroide intravitreo (triamcinolona 0.1 ml de una ampolla de 40 mg/ml por va pars plana)
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Tratamiento sistmico: Esteroide sistmico (prednisona 1 a 2 mg/kg/da por una semana, luego disminuir lentamente de acuerdo a la evolucin clnica). En caso de intolerancia o resistencia a los corticoides considerar el uso de inmunosupresores (manejo con inmunologa)
X.
Tratamiento quirrgico Si no se obtiene mejora del cuadro considerar crioterapia, laser o vitrectoma
XI.
Complicaciones Catarata subcapsular posterior Edema macular cistoide Glaucoma secundario Desprendimiento de vtreo posterior Hemorragia vtrea Desprendimiento de retina Desgarros en la retina Edema de papila
XII.
Criterios de hospitalizacin En caso de complicaciones
XIII. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin clnica XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro
Norma N 32 ENDOFTALMITIS SEPTICA (CIE10 H44)

I. Definicin Inflamacin intraocular que afecta las cavidades intraoculares y estructuras adyacentes, sin extensin del proceso ms all de la esclera, generalmente causada por un agente infeccioso. II. Etiologa y clasificacin Frecuencia de acuerdo al momento: Postoperatorio - Estafilococo dorado - Estafilococo epidermidis
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- Estreptococo sp - Bacilos gram negativos - Otros Postraumtico - Estafilococo sp - Estreptococo sp - Bacilus cereus - Clostridium - Hongos - Otros Endgenas - Cndidas - Aspergillus - Fusarium - Cryptococcus
III.
Manifestaciones clnicas Exgenas infecciosas: - Dolor - Disminucin brusca de la agudeza visual - Edema palpebral y conjuntival - Hipopion - Iridociclitis - Hipertensin ocular - Vtreo: puede haber turbidez Exgenas no infecciosas: - Disminucin brusca de la agudeza visual - Hipopion - Iridociclitis - Hipertensin ocular - Vtreo turbio - Miodesopsias Endgenas: generalmente se presenta en paciente inmunocomprometidos - Hipopion poco frecuente - Iridociclitis - Hipertensin ocular - Abscesos vtreos localizados Manifestaciones comunes: - Flare y clulas en cmara anterior y vtreo - Pupila poco reactiva - Depsitos celulares sobre lente intraocular
IV.
Diagnstico Clnico laboratorial
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V.
Diagnstico diferencial Endoftalmitis no infecciosas Enfermedad de Behcet Panoftalmia Oftalmia simpatica Necrosis retinal aguda Otros
VI.
Exmenes complementarios Hemograma completo Tincin, cultivo y antibiograma (de muestra conjuntival y borde palpebral, de humor acuoso y vtreo) Prueba de Elisa y serologa para SIDA. en endoftalmitis endgenas e inmunodeprimidos Ultrasonografa Hemocultivo, cultivo y antibiograma de sondas y cateteres (endoftalmitis endgena)
VII.
Criterios de referencia En caso de sospecha referir a especialidad
VIII. Tratamiento mdico Tratamiento de emergencia (emprico) Luego de haber obtenido las muestras para cultivo se instaura tratamiento emprico - Va tpica: Gentamicina fortificada 15 mg/dl. 1 gota cada 30 minutos por 24 horas luego cada 2 horas Cefazolina 50 mg/ml 1 gota cada 30 minutos por 24 horas luego cada 2 horas Ciprofloxacino 1 gota cada hora por 24 horas luego cada 2 horas Ante sospecha de etiologa mictica: Natamicina 1 gota cada 2 horas Atropina 1%. 1 gota cada 8 horas - Va subconjuntival: Gentamicina 20 mg con 0.2 ml de xilocaina al 2% cada 12 horas y cefazolina 100 mg/ml cada 12 horas Vancomicina 25 mg por ml cada 24 horas - Va intra vtrea: Se recomienda cuando hay compromiso vitreo o el germen es muy virulento. Es preferible asociarla a vitrectoma Gentamicina 20 mg/0.1cc Vancomicina 1 mg/0.1 cc Ceftazidima 20 mg/ml o 2ml/0.1 cc Ante sospecha de etiologa mictica, Anfotericina B 0.005 mg/0.1 cc - Va sistmica: Ciprofloxacino 500 mg cada 8 horas, VO. Si se sospecha etiologa mictica: Anfotericina B 0.25 mg/k/da en 250 ml de dextrosa al 5 % (28 gr por minuto), aumentando 0.25 mg/k/da hasta llegar a 1 mg/k/da Tratamiento especfico: (de acuerdo a cultivo y antibiograma)
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CORTICOIDES: estn indicados en: - Endoftalmitis estriles - Endoftalmitis bacterianas, luego de 48 horas de tratamiento antibitico especfico - Subconjuntival: 40 mg (dexamentazona) cada 24 horas - Sistmico: 1 mg/k/ da de prednisolona - Esta contra indicado en endoftalmitis mictica IX. Tratamiento quirrgico Vitrectoma Esta indicada en: - Agudeza visual igual o menor a visin bultos - Endoftalmitis postraumticas (cuerpo extrao intraocular) - Poca o ninguna respuesta al tratamiento mdico intravitreo - Ciruga reparadora: Si es secundaria a trauma ocular cortante o post quirrgica Lavado en cmara anterior: - Esta indicado cuando el hipopin no cede luego de 48 horas de tratamiento mdico y la infeccin se encuentra localizada en el segmento anterior del ojo. Las dosis de antibiticos pueden ser mayores que en vtreo - En caso de fracaso terapeutico mdico y/o quirrgico se debe considerar la evisceracin o enucleacin del ojo comprometido
X.
Complicaciones Ceguera Leucoma corneal Catarata Glaucoma Desprendimiento de retina Proliferacin vitreo retinal Ptisis bulbi Otros
XI.
Criterios de hospitalizacin Una vez diagnosticado internacin del paciente
XII.
Control y seguimiento Control diario hasta el alta, luego una vez por mes durante 6 meses
XIII. Criterios de alta mdica Desaparicin del flare Desaparicin del hipopin Aclaramiento del vtreo Ausencia de signos de infeccin Ausencia de complicaciones
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IX. RETINA Norma N 33 TOXOPLASMOSIS (CIE10 B58.0+ H32.0*)

I. Definicin Uveitis producida por Toxoplasma Gondii II. Etiologa Toxoplasma Gondii III. Clasificacin IV. Congnita Adquirida
Manifestaciones clnicas Clnica de la toxoplasmosis a nivel ocular Sntomas oculares: - Visin borrosa - Flotadores o miodesopsia - Puede existir dolor Signos oculares: - Lesin blanca amarillenta - Turbidez vtrea - Cicatrices corioretinales antiguas adyacentes a la lesin. T - Neuroretinitis - Edema de la papila - Iritis granulomatosa leve - Vasculitis localizada - Oclusin de arteria o vena en el rea de inflamacin - Cicatrices corioretinales a veces en el ojo contralateral - Edema macular cistoide Clnica de toxoplasmosis a nivel sistmico: Toxoplasmosis congnita: - Calcificaciones cerebrales - Microcefalia - Hidrocefalia - Convulsiones - Retraso psicomotor - Espasticidad
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Toxoplasmosis adquirida - Asintomticos - Linfoadenitis febril (por 4 semanas) - Cefaleas - Astenia - Fiebre - Mialgias V. Diagnstico VI. Clnico Laboratorial Imagenologa
Diagnstico diferencial Toxocariasis Uveitis posterior Corioretinitis por herpes simple Infeccin por citomegalovirus Coloboma macular Hemlisis neonatal Histoplasmosis Focos de retinoblastoma Tuberculosis Candidiasis Sfilis
VII.
Exmenes complementarios Inmunofluorescencia (IgM e IgG) Elisa Si el diagnstico es incierto FTA-ABS, PPD (ver anergia) Rx, ELISA de toxocara TAC de crneo en nios Angiografa con fluorescena: si se sospecha de una membrana neovascular Considerar test de SIDA, en casos atpicos o si el paciente es de alto riesgo
VIII. Tratamiento mdico Lesin activa que est dentro de 2 a 3 mm del disco o fvea y que amenaza o afecta la visin o lesiones extramaculares que estn acompaadas de vitritis severa. Para iniciar tratamiento
70
El tratamiento debe ser manejado en forma conjunta con infectologa Pirimetamida 75mg VO de dosis de ataque luego 25mg BID Trimetroprima sulfametoxazol Drogas alternativas (clindamicina) Prednisona: Puede ser aadida luego del inicio de la terapia antibitica 20 a 80 mg diario VO de acuerdo a clnica El segmento anterior se trata con cicloplega y esteroide tpico cada 3 horas
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IX.
Tratamiento quirrgico En caso de complicaciones y criterio del especialista
X.
Complicaciones Desprendimiento de retina Edema macular crnico Panuveitis-ptisis bulbi (especialmente en inmunosuprimidos) Neuroretinitis
XI.
XII.
Control y seguimiento De acuerdo a evolucin
XIII. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro XIV. Prevencin Evaluacin de IgG e IgM (Elisa) en embarazadas Medidas de aseo en alimentos crudos y agua
Norma N 34 DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (CIE10 H35.3)

I. Definicin Enfermedad degenerativa bilateral y asimtrica de la mcula, causante de un deterioro significativo o prdida irreversible de la visin, en la tercera edad. II. Etiologa Alteraciones artereoesclerticas en la mcula con isquemia coroidea que da lugar a cambios degenerativos en el epitelio pigmentario de la Retina, membrana de Bruch y coriocapilares. Existe factores de riesgo asociados como: edad avanzada, raza, tabaco, radiacin ultravioleta, hiperetensin arterial, arterioesclerosis y otros III. Clasificacin Degeneracin macular no exudativa Degeneracin macular exudativa
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IV.
Manifestaciones clnicas Degeneracin macular no exudativa, atrfica seca - Sntomas: Disminucin gradual de la visin central Metamorfopsias Disminucin de la sensibilidad decontraste Asintomtico - Signos clnicos Drusas en la zona macular Cmulos de pigmento de retina externa Atrofia del epitelio pigmentario de retina Calcificacin distrfica Alteraciones en el test de Amsler - Signos angiogrficos Defecto ventana Bloqueo por acmulos pigmentarios Hiperfluorescencia de drusas Atrofia geogrfica Degeneracin macular exudativa o hmeda - Sntomas: Metamorfopsias Disminucin de la agudeza visual de inicio rpido Escotoma positivo en el campo central o paracentral - Signos: Drusas que se unen a una membrana neovascular coroidea Hemorragias retinales Exudados Anillo pigmentario Fibrosis Hemorragia vtrea Signos angiograficos: - Membrana neovascular clasica: Lesion hiperfluorescence bien delimitada que aumenta en tiempos tardos y que sobrepasa los bordes del complejo neovascular. - Membrana neovascular oculta: complejo neovascular mal definido con bordes parcialmente oscurecidos por hemorragia, piemento o desprendimiento de epitelio pigmentario - Mixta: caracteristicas de ambos tipos
V.
Diagnstico Clnico Exmenes complementarios
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VI.
Diagnstico diferencial No exudativa: - Drusas perifricas - Degeneracin mipica - Agujero y pseudoagujero macular - Distrofias Maculares - Maculopatas txicas (Ej. Cloroquina) - Cicatrices maculares infecciosas( Ej.Toxoplasmosis) - Cicatrices de Fotocoagulacin Exudativa : - Sndrome de histoplasmosis ocular - Estras angioides - Miopa avanzada - Rotura coroidea traumtica - Mancha negra de Fuchs - Retinopata central cerosa - Degeneraciones maculares hereditarias - Edema macular cistoideo - Maculopata traumtica - Coloboma de mcula - Toxoplasmosis en fase aguda - Fosetas del disco ptico - Otros
VII.
Exmenes complementarios Test de Amsler Angiografa con fluoresceina Angiograma con verde de indocianina Electroretinograma Campimetra computarizada Retinografa estereoscpica Tomografia de coherencia ptica (OCT)
VIII. Criterios de referencia Referir al oftalmlogo por disminucin de la agudeza visual IX. Tratamiento mdico Actualmente no existe un tratamiento comprobado para resolver esta patologa se puede intentar: No exudativa: - Administracin de antioxidantes va oral, que contengan minerales como el zinc, cobre, selenio, vitaminas C, E y Betacarotenos de acuerdo al estudio de AMD, ARDS. - Rehabilitacin en Servicio de baja visin - Tratamiento psicolgico con el especialista - Control cada seis meses
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Exudativa : - Mdico: Antioxidantes igual que en no exudativas - Rehabilitacin en servicio de baja visin
X.
Tratamiento quirrgico No Exudativas: no tiene Exudativas: - Membrana nevascular extrafoveal: Fotocoagulacin trmica - Membrana neovascular subfoveal o yuxtafoveal: Terapia fotodinamica con verteporfirina, con o sin triamcinolona intravtrea. - De no existir membrana neovascular se recurrir a observacin
XI.
Criterio de hospitalizacin Manejo ambulatorio
XII.
Control y seguimiento De acuerdo a tratamiento realizado y criterio del especialista
XIII. Complicaciones Degeneracin macular seca: no tiene Degeneracin exudatica: - Hemorragia macular - Hemorragia vtrea De la Fototerapia con lser: - Hemorragia retinal - Hemorragia vtrea - Fotocoagulacin de la fvea - Desgarro retinal - Disminucin de la agudeza visual temporal o definitiva
XIV. Criterio de alta mdica De acuerdo a criterio del especialista, no existe alta definitiva XV. Prevencin Control y tratamiento de enfermedades vasculares (HAS) Tabaquismo Evitar sedentarismo
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Norma N 35 RETINOPATA DIABTICA (RD). (CIE10 E10-E4/3+ H36.0*)

I. Definicin Microangiopata que afecta arteriolas, capilares y vnulas, produciendo oclusin microvascular, microaneurismas y neovascularizacin, hemorragias retinales que ocurren como complicaciones de la diabetes mellitus crnica y que se presenta independientemente del tipo de diabetes. II. Etiologa Causada por alteracin de los capilares retinales, cierre y alteracin de la pared que se produce por la hiperglicemia crnica III. Factores de riesgo IV. Antigedad de la diabetes Hiperglicemia mayor a 125 mg/dl en ayunas y/o HbA1c mayor a 7 % y/o HbA1 mayor a 8.5 % Hiperlipidemia Nefropata Hipertensin arterial Tabaquismo Anemia Embarazo
Clasificacin ETDR Retinopata Diabtica no proliferante - Mnima: solo microaneurismas Leve: Microaneurismas, hemorragias retinales escasas, exudados creos (progresin a RD proliferante: 5% en 1 ao) Moderada: mayor nmero de hemorragias y microaneurismas, manchas algodonosas, Anormalidades microvasculares intraretinales IRMAS escasas (progresin a RD proliferante en 1 ao: 12-26% en 1 ao). Severa: hemorragias severas en los 4 cuadrantes, IRMAS en 1 o ms cuadrantes, dilataciones venosas en rosario en 2 o ms cuadrantes (progresin a RD proliferante en 1 ao: 52%). Retinopata diabtica proliferante - Inicial: neovascularizacin retinal no asociada a neovascularizacin papilar o a hemorragia pre-retinal o vtrea Con caractersticas de alto riesgo: neovascularicacin de la papila- Hemorragia preretinal o vtrea asociada a neovascularizacin retinal o papilar.
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Avanzada: retinopatia proliferativa con desprendimiento de retina traccional o con hemorragia vtrea extensa Edema Macular Clnicamente significativo: - Engrosamiento de la retina que afecta la fvea a su inmediata vecindad (500 micras del centro de la fvea) - Exudados creos que afectan la fvea, se sitan en su inmediata vecindad, 500 micras del centro de la fvea, (un dametro pupilar) - Zonas extensas de engrosamiento de la retina (1DP) o mayor situada a menos de 1DP del centro de la fvea Clnicamente no significativo: zona de engrosamiento retinal o exu-dados creos situados a ms de 500 micras de la fvea
V.
Manifestaciones clnicas Asintomtica en estados tempranos Prdida o disminucin de la agudeza visual Cambios refractivos relacionados con la hiperglicemia Ver signos en clasificacin
Signos angiogrficos: Microaneurismas: puntos pequeos de hiperfluorescencia por tincin y filtacin Hemorragias: producen hiperfluorescencia por bloqueo Exudados: producen bloqueo minimo Cambios en el calibre de los vasos retinales: observables principalmente en venas. IRMAS: Capilares dilatados irregularmente que producen hiperfluorescencia en tiempos tardios. Neovasos: ovillos vasculares que producen gran filtracin Areas en cierre capilar: reas hipofluorescentes correspondientes a areas de no perfusin capilar Edema macular: - Filtracin focal: hiperfluorescencia discreta focalizada - Filtracin difusa: gran permeabilidad de todo el lecho capilar macular
VI.
Diagnstico Clnico Laboratorial Imagenologa (ecografa y angiografa, OCT- tomografo de coherencia ptica)
VII.
Diagnstico diferencial Accidentes vasculares retinales y sus complicaciones neovasculares Retinopata hipertensiva Sndrome de isquemia ocular Retinopata por radiacin Retinopata por clulas drepanocticas
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Sarcoidosis Hemorragia vtreo retinal sin antecentes metablicos Desprendimiento de retina exudativo, regmatogeno y traccional
VIII. Exmenes complementarios IX. Hemograma, hemoglobina glicosilada Retinografa simple (foto clinica) Angiografa con fluorescena Ecografa Tomgrafo de coherencia optica
Criterios de referencia Paciente con: Baja de la agudeza visual y antecedente de diabetes mellitus o hiperglicemia Diabetes Mellitus tipo 5 aos despus del diagnostico y tipo II en el momento del diagnstico Deben realizar: Interconsulta con endocrinologa Control de la presin arterial
X.
Tratamiento mdico Criterios para realizar, panfotocoagulacin con laser de argn Retinopata diabtica no proliferante severa asociada a: - Catarata en evolucin - Ojo nico - Paciente que no cumple con controles oftalmolgicos (por causas socioeconmicas y culturales) - Pacientes que muestra un extenso cierre capilar retinal en la angiografa - Retinopata diabtica proliferante, realizada la fluorangiografa, efectuar tratamiento con lser dentro de las siguientes 48 horas - Retinopata diabtica proliferante con rubeosis iridis y/o neovascularizacin del ngulo camerular, efectuar tratamiento con lser dentro de las siguientes 48 horas. - Retinopata Proliferativa con signos de algo riesgo: Panfotocoagulacin efectuar tratamiento con lser dentro de las siguientes 48 horas
Edema macular focal: - Realizar lser focal (tratamiento directo de aneurismas respetado el area de FAZ) - Edema macular difuso: - Rejilla macular XI. Tratamiento quirrgico Vitrectoma en caso de: Desprendimiento de retina traccional o mixta (con componente regmatogeno) Hemorragia vtrea persistente
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XII.
Hemorragia vitrea bilateral Hemorragia vitrea con rubeosis Edema macular prolongado que no responde al tratamiento Otros casos de acuerdo a criterio del medico tratante En caso de edema macular difuso: Triamcinolona intravtrea 4.0mg
Complicaciones Baja de la agudeza visual, ceguera Distorsin visual Glaucoma neovascular Reduccin del campo visual Catarata Desprendimiento de retina De la panfotocoagulacin: Hemorragia retiniana y/o vitrea, vitreitis, edema macular, baja de la visin, DR seroso, glaucoma de angulo estrecho.
XIII. Criterios de hospitalizacin En caso de complicaciones y de acuerdo a criterio del especialista XIV. Control y seguimiento Diabetes sin retinopata: examen anual de fondo de ojo, bajo dilatacin farmacolgica Retinopata diabtica no proliferativa: examen cada 9 meses bajo dilatacin farmacolgica Retinopata diabtica proliferativa: de acuerdo a criterio mdico Pacientes con proteinuria o niveles elevados de glicemia deben tener control anual de fondo de ojo bajo dilatacin farmacolgica La mujer que desee embarazarse debe ser informada del riesgo de progresin de su retinopata y debe recibir una evaluacin oftalmolgica. Producido el embarazo la paciente tiene que ser examinada por el oftalmlogo dentro del primer trimestre.
XV.
Criterios de alta mdica u hospitalaria Hospitalaria: Resuelto el motivo de la internacin Mdica: Controles peridicos de acuerdo acriterio del especialista. No existe alta definitiva
Norma N 36 RETINOPATA Y VASCULOPATIA HIPERTENSIVA (CIE10 H35.0)

I. Definicin Alteraciones vasculares-retinales, relacionados con la hiprentensin arterial y arteriosclerosis
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II.
Etiologa Hipertensin esencial Hipertensin secundaria (pre-eclampsia, eclampsia, feocromocitoma, nefropata, coartacin de la aorta, etc.) Arterioesclerosis
III.
Clasificacin
Retinopata Hipertensiva
Sndrome vascular esclero hipertensivo Retinopata esclero hipertensiva Sndrome vascular hipertono hipertensiva.
Edad adulta-senil ms hipertensin arterial benigna. Hipertensin mantenida.
Arterias en hilo de cobre y plata, signos de cruce. Parnquima retiniano normal Hemorragia, exudados duros. Papiledema Retinopata esclero hipertensiva malignizada
Jvenes. Elevacin intensa y rpida de la presin diastlica con aumento concordante de la sistlica
Aparentemente estenosis arteriolar. Dilatacin y tortuosidad venosa. Signo Guist. Las arterias parecen no alcanzar la mcula mientras que se observan muy prximas a ella las venas que estn dilatadas y tortuosas. Parnquima indemne.
Retinopata hipertoniahipertensiva.
Elevacin de la tensin arterial diastlica muy intensa y brusca
Hemorragias dispersas y edema difuso. Exudados duros. Estrella macular. Exudados algodonosos. Signos de cruce. Papiledema. Retinopata hiperton hipertensiva malignizada.
Se debe diferenciar de los cambios seniles, que producen el Sndrome vascular escleroinvolutivo (Clnica: Rectificacin del trayecto de las arteriolas, ligera estrechez, ramificaciones en ngulo recto. Prdida de brillo de la estra sanguinea luminosa). IV. Manifestaciones clnicas sntomas Ver cuadro de clasificacin
Signos V. Ver cuadro de clasificacin
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VI.
Diagnstico diferencial Retinopata diabtica Enfermedad vascular del colgeno Anemia Retinopata por radiacin Oclusin de la vena central de la retina, o de rama
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio Interconsulta con cardiologa
VIII. Criterios de referencia IX. Paciente con antecedentes de hipertensin Interconsulta con Cardiologa Interconsulta con Oftalmologa
Tratamiento mdico Reporte de fondo de ojo (estado) a cardiologa Control en oftalmologa de acuerdo a criterio del especialista
X.
Tratamiento quirrgico En caso de complicaciones
XI.
Complicaciones Baja de la agudeza visual Oclusiones vasculares retinales Hemorragia vtrea Glaucoma neovascular
XII.
XIII. Control y seguimiento De acuerdo a clnica y criterio del especialista XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin de complicaciones
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Norma N 37 TROMBOSIS DE VENA CENTRAL DE LA RETINA (CIE10 H34.8)

I. Definicin Cuadro que se caracteriza por una obstruccin del flujo sanguneo de retorno en la vena central de la retina ubicado en la lmina cribosa II. Etiologa Presencia de trombo en la VCR a nivel de la lmina cribosa Factores asociados: Arterioesclerosis Hipertensin Edema de la papila Glaucoma Drusas de nervio ptico Estado de hipercoagulabilidad (policitemia, linfoma, leucemia, mieloma mltiple) Vasculitis Drogas (anticonceptivos, diurticos) Funcin anormal de las plaquetas Compresin retrobulbar externa (enfermedad tiroidea, tumor orbitario) Migraa Otros III. Clasificacin IV. Forma isqumica Forma no isqumica
Manifestaciones clnicas Sntomas y Signos Forma isqumica - Agudeza visual: prdida sbita de la visin. Percepcin de luz a 20/200 - Pupila: Con defecto pupilar aferente presente en un 88 % de los casos - Segmento anterior: neovascularizacin de iris y/o ngulo - Fondo de ojo: marcada dilatacin y tortuosidad venosa. Hemorragias retinales extensas que afectan la retina perifrica y el polo posterior. Exudados algodonosos. Edema e hiperemia de la papila. - Campo visual: anormalidades campimtricas centrales o perifricas FA: Presencia de zonas de no perfusin de retina mayor a 10 DD ERG: anormal en el 90 %
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Forma no Isqumica - Agudeza visual: 20/200 o mejor - Pupila: Defecto pupilar aferente no detectable o leve - Fondo de ojo: - Ingurgitacin y tortuosidad venosa leve. Hemorragias en llama leve. Edema de la retina. Edema de papila leve o moderada - Campos visuales: Normales.FA: Estasis venosa pero buena perfusin retiniana. Zonas de no perfusin menor a 10 DD.ERG: normal o subnormal
V.
Diagnstico Clnico Angiogrfico ERG Examenes complementarios
VI.
Diagnstico diferencial Sndrome ocular isqumico Retinopata diabtica Papiledema Retinopata por radiacin Obstruccin de rama
VII.
Exmenes complementarios Angiografa con fluorescena (luego de que disminuyan las hemorragias) Hemograma, tiempo de coagulacin, eritrosedimentacin Electroretinograma OCT en caso de sospecha de edema macular
VIII. Criterios de referencia Ante sospecha clnica referir a especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico X. Bajar la presin segn normas de glaucoma si la PIO est alta Descontinuar diurticos o anticonceptivos orales Si se observa neovascularizacin de iris o ngulo o retina o nervio ptico o si la obstruccin es isqumica, se debe realizar panfotocoagulacin con lser Aspirina 60 a 360 mg VO diario Fotocoagulacin para edema macular persistente
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XI.
Complicaciones Baja de la agudeza visual, ceguera Membranas epiretinianas Hemorragia vtrea Glaucoma neovascular Neovascularizacin en retina, iris, papila Edema macular quistica crnico Desprendimiento de retina
XII.
XIII. Control y seguimiento No Isqumica - Control cada 4 semanas por los primeros 6 meses, si empeora la retinopata debe ser categorizada y tratada como isqumica Isqumica - Control cada 2 a 3 semanas luego del tratamiento durante los primeros 6 meses
XIV. Criterios de alta mdica Resolucin de complicaciones
Norma N 38 TROMBOSIS DE RAMA DE VENA CENTRAL DE RETINA (CIE10 H34.8)

I. Definicin Obstruccin de rama de vena central de la retina II. Etiologa Obstruccin intra o extra vascular de una rama de la VCR Factores asociados: Arterioesclerosis Hipertensin Diabetes mellitus Glaucoma Estado de hipercoagulabilidad (policitemia, linfoma, leucemia, mieloma mltiple) Vasculitis Drogas (anticionceptivos, diurticos)
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III.
Clasificacin No existe
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas - Escotoma en el campo visual - Disminucin de la visin - Generalmente unilateral Signos - Hemorragias superficiales en un sector de la retina a lo largo de una vena retinal Las hemorragias casi nunca cruzan la lnea media Tambin se pueden presentar: - Manchas algodonosas - Edema retinal - Vena dilatada y tortuosa - Estrechamiento y envainamiento de la arteria adyacente - Neovascularizacion retinal - Hemorragia vtrea
V.
Diagnstico Clnico Laboratorial Angiogrfico Imagenolgico(ecografa, en caso de medios opacos y en complicaciones)
VI.
Exmenes complementarios Hemograma, glicemia Retinografa (foto clnica) Angiografa con fluorescena (cuando l) Tomografa de coherencia optica
VII.
Diagnstico diferencial Retinopata diabtica Retinopata hipertensiva Otros
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo
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IX.
Tratamiento mdico Interconsulta con medicina interna, para tratar problemas mdicos de base Fotocoagulacin con lser en caso de: - Edema macular crnico (duracin de 3 a 6 meses), y visin menos de 20/40 en ausencia de no perfusin capilar. De acuerdo a criterior tratamiento con rejilla en el rea macular o triamcinolona intravtrea - Neovascularizacin retinal (panfotocoagulacin en sector del rea isqumica, que se delinea por la angiografa con fluorescena)
X.
XI.
Complicaciones Baja de la agudeza visual, ceguera Hemorragia vtrea Glaucoma neovascular Neovascularizacin en retina, iris, papila
XII.
XIII. Control y seguimiento De acuerdo a clnica y criterio del especialista XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin de complicaciones
Norma N 39 RETINA DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATOGENO (CIE10 H33)

I. Definicin Estado en el que la retina neurosensorial est separada del epitelio pigmentario por la presencia de lquido subretiniano II. Etiologa Es la interaccin entre la traccin vitreo retiniana dinmica y una degeneracin predisponente
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III.
Factores predisponentes Alta miopa Trauma no quirrgico y quirrgico Degeneraciones perifricas de la retina Antecedentes familiares Ciruga intraocular Capsulotoma con Yag laser Desprendimiento de vtreo posterior Enfermedades sistmicas (S. Marfan, E. Ehlers Danlos, Sticklers)
IV.
Clasificacin Por desgarro en herradura Por desgarro operculado Por agujero atrfico Por dilisis
V.
Manifestaciones clnicas Clnica del desprendimiento de retina regmatogeno (secundario a soluciones de continuidad de la retina) Sntomas Fotopsias Miodesopsias Escotoma (alteracin de campo visual) Alteracin de la agudeza visual
Signos Elevacin la retina Solucin de continuidad en la retina En los casos agudos de DR podemos encontrar: clulas pigmentadas en el vtreo anterior, hemorragia vtrea, desprendimiento de vtreo posterior, presin intraocular baja, pliegues retinales, defecto pupilar aferente. En los casos crnicos de DR podemos encontrar: Anillo de pigmentacin alrededor del desgarro, lineas de demarcacin entre la retina desprendida y la retina fija, quistes subretinales, retina poco movil, signos de atrofia, proliferacin vitreoretiniana.
VI.
Diagnstico Clnico Imagenolgico (ecografa)
86
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VII.
Diagnstico diferencial Retinosquisis senil Retinosquisis juvenil Desprendimiento de coroides Desprendimiento de retina exudativo Desprendimiento de retina traccional Melanoma coroideo Hemorragia vitrea antigua Retinosquisis pigmentaria Otros
VIII
Exmenes complementarios Examenes complementarios preoperatorios Ecografa, tomografia de coherencia ptica
IX.
Criterios de referencia Prdida sbita de la agudeza visual Presencia de escotoma Fotopsias y miodesopsias
X.
Tratamiento mdico Reposo absoluto, oclusin bilateral, midriasis farmacologica (atropina)
XI.
Tratamiento quirrgico Retinopexia neumtica Retinopexia con crio o fotocoagulacin Implante o banda de silicona Vitrectoma
XII.
Complicaciones Intraoperarorias - Perforacin escleral y/o retinianas - Desinsercin o arracamiento muscular - Incarceracin de vitreo y/o retina - Opacidad de cornea - Efusin coroidea - Hemorragia retiana y/o vitrea - Otros Post operatorias - Catarata - Nuevas soluciones de continuidad de la retina - Extrusin del explante
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Estravismo restrictivo Diplopia DR rescidivante Baja de la visin Ceguera Proliferacin vtreo retinal Endoftalmitis Glaucoma secundario Ptisis bulbi Otros
XIII. Criterios de hospitalizacin Desprendimiento de retina XIV. Control y seguimiento De acuerdo a criterio del especialista XV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Retina aplicada, de acuerdo a criterio clnico
X. ORBITA Norma N 40 CELULITIS ORBITARIA (CIE10 H05.0)

I. Definicin Infeccin aguda de los tejidos de la rbita II. Etiologa III. Estafilococo aureus Estreptococo Hemofilus influenzae Estafilococo pigenes Estafilococo neumonae Mucormicosis Otros
Clasificacin Asociada a infeccin de senos paranasales A partir de estructuras adyacentes (dacriosistitis, caries dental etc.) Post traumticas, heridas que penetran el septo orbitario Post quirrgicas (desprendimiento de retina, estrabismos, ciruga lagrimal u orbitaria)
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IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas - Dolor - Disminucin de la agudeza visual - Diplopa - Cefalea - Fiebre - Hipoestesia periorbitaria Signos - Ojo rojo - Edema y eritema periorbitario - Proptosis - Ptosis palpebral - Restriccin de la motilidad ocular - Quemosis conjuntival - Secrecin purulenta - Edema de papila - Congestin de los vasos retinales - Leucocitosis - Defecto pupilar aferente - Alteracin en la visin cromtica
V.
Diagnstico Clnico Imagenologa
VI.
Diagnstico diferencial Celulitis preseptal Traumatismos Tumores Procesos alrgicos Erisipela Fstula cartido cavernosa Chalazin, orzuelo
VII.
Exmenes complementarios Test de visin de colores (F D 15) Test de Visin de contraste Hemocultivo Hemograma (Urea, Creatinina, Nitrogeno Ureico) TAC de crneo y/o RNM Angioresonancia y/o angiografa Frotis cultivo y antibiograma Anlisis de lquido cefaloraqudeo Ecografa Valoracin por otorrinolaringologa y neurologa
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VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico Hospitalizacin Interconsulta con otorrinolaringologa y neurologa Cloranfenicol ungento 1 aplicacin cada 8 horas
Si se sospecha infeccin aerbica: Ceftriaxona 1-2 gr IV cada 12 horas Vancomicina 1 gr. IV cada 12 horas Sospecha de infeccin anaerbica: Metronidazol 15 mg. / Kg / da IV STAT, luego 7.5 mg / Kg/ da IV cada 6 horas (ms el anterior esquema) Pacientes alrgicos a la penicilina: Clndamicina 300 mg IV cada 6 horas Vancomicina 1 g IV cada 12 horas Gentamicina 2 mg/ Kg/ da IV STAT, luego 1 mg / Kg/da IV cada 8 horas Evolucin y monitoreo diario: Temperatura y recuento de leucocitos Agudeza visual Motilidad ocular Grado de proptosis y desplazamiento ocular Evaluar crnea PIO Estudio de retina y nervio ptico Utilizar descongestivos nasales Confirmada la presencia de absceso se pasa a tratamiento quirrgico X. Tratamiento quirrgico Drenaje de rbita y senos afectados XI. Criterios de hospitalizacin Diagnstico clnico de la enfermedad XII. Control y seguimiento Control diario (cuadro trmico, agudeza visual, motilidad ocular, evaluar signos de exposicin corneal, PIO, evaluar retina y nervio ptico) hasta la remisin del cuadro.
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XIII. Complicaciones Atrofia del nervio ptico Meningitis Absceso cerebral Trombosis del seno cavernoso
XIV. Criterio de alta mdica Ausencia de sntomas y signos XV. Prevencin Tratamiento precoz de sinusitis
Norma N 41 TUMORES DE ORBITA (CIE10 C69.6, C79.4)

I. Definicin Neoplasias primarias o secundarias de rbita II. Etiologa y clasificacin Tumores Vasculares: - Hemangiomas capilares - Hemangiomas cavernosos - Linfagioma - Hemangiopericitoma Tumores Qusticos: - Adquiridos: Mucocele Quiste hidatdico - Congnitos: Dermoides Lipodermoides Epidermoides Teratomas - Tumores Nerviosos: Glioma del nervio ptico Meningioma de la vaina del nervio ptico Neurofibroma Neurilemoma - Tumores de la glndula lagrimal Adenoma pleomrfico Carcinoma
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- Otros Linfomas Rabdomiosarcoma Tumores seos Tumores del globo ocular (Retinoblastoma, melanoma maligno y otros) - Tumores metastsicos Mama Pulmn Prstata Otros III. Manifestaciones clnicas Sntomas: - Diplopa - Dolor - Disminucin de la agudeza visual - Cefalea Signos: - Proptosis - Desplazamiento del globo ocular inverso al tumor - Masa palpable - Limitacin de la motilidad ocular - Edema del disco ptico - Pliegues coroideos - Enoftalma - Defecto pupilar aferente - Atrofia ptica
IV.
Diagnstico Clnico Exmenes complementarios
V.
Diagnstico diferencial Celulitis orbitaria Trombosis del seno cavernoso Globo ocular mipico Enoftalma del ojo contralateral Inflamaciones orbitarias Exoftalma endocrina Rabdomiosarcoma Fstula carotidocavernosa Pseudotumor inflamatorio de la rbita Adenoma Pleomrfico Quiste dermoide orbitario Carcinoma adenoide qustico
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VI.
Adenocarcinoma pleomrfico Quiste de glndula lagrimal
Exmenes complementarios Hemograma completo TAC Resonancia magntica Ultrasonido Exoftalmometra Biopsia Angiografia Eco-doppler
VII.
Criterios de referencia Ante la sospecha diagnstica referir al oftalmlogo
VIII. Tratamiento mdico Tratamiento de especialidad Interconsulta con oncologa y otras especialidades
Tratamiento de patologas oculares asociadas: Ojo seco (ver tratamiento) Glaucoma (ver tratamiento) De acuerdo a la clnica y etiologa se realizar : Antibiticos sistmicos Corticoides sistmicos Radioterapia local Quimioterapia sistmica IX. Tratamiento quirrgico De acuerdo a la clnica y etiologa X. Complicaciones XI. Ceguera Muerte
Criterio de hospitalizacin Para tratamiento quirrgico
XII.
Control y seguimiento De acuerdo a la clnica
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XIII. Criterios de alta mdica Remisin de la clnica Controles de acuerdo a criterio medico
XI NEUROPATA OFTALMICA Norma N 42 PARALISIS III NERVIO CRANEAL (CIE10 H49.0)

I. Definicin Parlisis del III nervio craneal o motor ocular comn II. Etiologa y clasificacin Congnita: - Gentica - Trauma al nacimiento - Hipoxia neonatal Adquirida: - Enfermedad vascular (HAS, Diabetes Mellitus, Arteritis) - Aneurisma - Trauma - Migraa - Fstula carotideo-cavernosa - Mucocele seno frontal - Infarto mesenceflico - Tumores - Sfilis - Vasculitis - Herpes Zoster - Leucemia - Sindrome del seno cavernoso
III.
Manifestaciones clnicas Sntomas: - Congnita: asintomtica - Adquirida: diplopa horizontal - Signo-sintomagologa asociada con la etiologa de la parlisis Signos:
Oftalmoplegia externa: - Completa: Limitacin de los movimientos oculares en todas las posiciones de la mirada excepto la abducin
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- Incompleta: Limitacin parcial de los movimientos oculares Parlisis de la rama superior: ptosis palpebral y parlisis de la elevacin Parlisis de la rama o divisin inferior: parlisis de la depresin y la adduccin Oftalmoplega interna: - Con compromiso pupilar: Pupila fija, dilatada o mnimamente reactiva - Sin compromiso pupilar: - Pupila relativamente respetada. Pupila relativamente respetada, parcialmente dilatada y pobre respuesta a la luz IV. Diagnstico V. Clnico Laboratorial Gabinete
Diagnstico diferencial Parlisis aislada: lesin compresiva de la rbita, oftalmopata o miopata infiltrativa autoinmune (distiroidea), fractura orbitaria, postoperatorio ciruga de senos paranasales, sndrome de fibrosis congnita, miastenia gravis, oftalmoplega externa progresiva inicial. Lesiones del cerebro medio y otros.
VI.
Exmenes complementarios Laboratorio: hemograma, Glicemia Neuroimagenologa: en caso de oftalmoplgia interna o clnica neurolgica asociada se deber solicitar TAC, RNM con gadolinio, angioresonancia y otros exames de especialidad neurolgica de acuerdo a criterio de ste.
VII.
Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo y/o Neurociruga
VIII. Tratamiento mdico IX. Interconsulta con Medicina interna o Cardiologa en caso de HAS Interconsulta con Neurociruga en casos de sintomatologa asociada Observacin diaria los primeros 7 das, luego cada semana por 1 mes y luego mensualmente por 6 meses Si la parlisis se deteriora realizar exmenes complementarios de neuroimagenologa Oclusin del ojo no paraltico para evitar la diplopa
Tratamiento quirrgico Valorar aplicacin de Toxina botulnica en el recto externo del ojo paraltico o partico Valorar la evolucin de la parlisis o paresia durante 6 meses para decidir tratamiento quirrgico, (ciruga inervacional o transposiciones musculares).
Oftalmologa
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X.
Complicaciones Parlisis: - Ptosis palpebral - Regeneracin aberrante - Contractura del msculo antagonista(estrabismo) - Ambliopa (nios) Complicaciones quirrgicas: - Relacionadas con la ciruga de estrabismo (ver captulo correspondiente) - Diplopa residual persistente
XI.
Criterios de hospitalizacin No se hospitaliza salvo compromiso neurolgico
XII.
Control y seguimiento Control de evolucin diaria los primeros 7 das, luego cada semana por 1 mes y luego mensualmente por 6 meses
XIII. Criterios de alta mdica Resolucin del cuadro
Norma N 43 PARLISIS O PARESIA DEL IV NERVIO CRANEAL (CIE10 H49.1)

I. Definicin Parlisis del IV nervio craneal o pattico II. Etiologa y clasificacin Congnita: desconocida, agenesia del ncleo del IV nervio craneal; lesin perifrica del nervio durante el parto; anormalidad anatmica Adquirida: - Trauma - Diabetes Mellitus - HAS - Ateroesclerosis - Idioptica - Asociada a problemas neurolgicos
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III.
Manifestaciones clnicas Sntomas: - Congnita: asintomtica - Adquirida: Diplopia torsional o vertical, astenopia, malestar cervical (ocasionada por la posicin compensadora de la cabeza) Signos: - Tortcolis con la inclinacin de la cabeza opuesta al lado afectado (parlisis unilateral) - Posicin compensadora de la cabeza con el mentn hacia abajo ( parlisis bilateral) - Asimetra facial (parlisis congnita) - Prueba de los 3 pasos: Hipertropia del lado afectado que incrementa a la lateroversin contraria y a lado opuesto al tortcolis - Alteracin versiones: Limitacin motora hacia abajo y adentro del ojo involucrado, hiperfuncin del msculo antagonista (oblicuo inferior) y del oblicuo superior contralateral. - Cuantificacin de la torsin: Prueba de maddox, oftalmoscopa indirecta
IV.
Diagnstico Clnico
V.
Diagnstico diferencial Desviacin disociada adquirida (skew) Oftalmopata infiltrativa (distiroidea) Sndrome de Brown Hiperfuncin primaria de oblicuo interior Miastemia gravis Pseudotumor de la orbita Traumatismo orbitario
VI.
Exmenes complementarios Solo en casos adquiridos sin antecedente de trauma Laboratorio: Hemograma y glicemia Imagenologa: TAC o RNM
VII.
VIII. Tratamiento mdico Interconsulta a Medicina interna o Cardiologa: En caso de HAS Interconsulta con Neurociruga (en ausencia de antecedente de trauma o sintomatologa neurolgica asociada) Observacin
Oftalmologa
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IX.
Oclusin del ojo no paraltico para evitar la diplopa Tratamiento ortptico con prismas segn la tolerancia del paciente
Tratamiento quirrgico Valorar aplicacin de toxina botulnica en el oblicuo inferior del ojo afectado Valorar ciruga de msculos extraoculares a los 6 meses segn la evolucin del cuadro
X.
Complicaciones Parlisis: - Contractura del msculo antagonista Complicaciones quirrgicas: - Sobrecorreccin o hipocorreccin - Sndrome de Brown adquirido - Complicaciones de ciruga de Estrabismo (ver captulo correspondiente)
XI.
XII.
Control y seguimiento Segn evolucin del cuadro y criterio del especialista
Norma N 44 PARALISIS O PARESIA DEL VI NERVIO CRANEAL (CIE10 H49.2)

I. Definicin Parlisis del VI nervio craneal o motor ocular externo II. Etiologa y clasificacin Congnita: Autosmica dominante - Asociada a parlisis de otros pares craneales (Sndrome de Moebius) Adquirida: - Nios: Trauma Neoplasia Infeccin SNC (meningitis/encefalitis) Viral(CMV, Ebstein Barr, Influenza, Varicela Zoster)
Oftalmologa
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Alteraciones neurolgicas asociadas (Arnold Chiari, enfermedad desmielinizante, HIC, Hidrocefalia, Migraa, Pseudotumor cerebri) Enfermedades Sistmicas (Vasculopatas, Dermatomiositis, Leucemia, enfermedad de Gaucher). Postinmunizacin(1 a 3 semanas) Envenenamiento por plomo Aneurismas o malformaciones arteriovenosas - Adultos: Vasculopatas (Diabetes mellitus, HAS, Ateroesclerosis) Trauma Infecciosas(viral) Neoplasia HIC, hidrocefalia Esclerosis multiple Otros III. Manifestaciones clnicas Sntomas: - Congnita: asintomtica - Adquirida: diplopa horizontal Signos: - Endotropia, limitacin del movimiento ocular hacia fuera del ojo afectado - Posicin compensadora de la cabeza
IV.
Diagnstico Clnico
V.
Diagnstico diferencial Congnita: agenesia del recto lateral, fibrosis congnita, sndrome de Duane, tipo I Adquirida: oftalmopata infiltrativa (distiroidea), fractura pared medial orbitaria, miopa alta restrictiva, miastenia gravis, oftalmoplejia externa progresiva, enfermedad inflamatoria de la rbita, postquirrgica, endotropia congnita.
VI.
Exmenes complementarios Laboratorio: Hemograma, glicemia, VES, pruebas de funcin tiroidea, ANA, FTA Abs Imagenologa: En caso de clnica neurolgica o de mala evolucin del cuadro se debe considerar pedir: TAC o RNM Prueba de Tensiln o Neostigmina (Miastenia gravis)
VII.
Criterios de eeferencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo
Oftalmologa
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VIII. Tratamiento mdico IX. Interconsulta a Medicina interna o Cardiologa: En caso de HAS Interconsulta con Neurociruga (en ausencia de antecedente de trauma o sintomatologa neurolgica asociada) Observacin Oclusin del ojo no paraltico para evitar la diplopa
Tratamiento quirrgico Valorar aplicacin de toxina botulnica en el recto medial del ojo afectado Ciruga de msculos extraoculares a los 6 meses segn la evolucin: ciruga inervacional o transposiciones musculares
X.
Complicaciones Parlisis: - Contractura del msculo antagonista Quirrgicas: - Relacionadas con la ciruga de Estrabismo (ver captulo de Estrabismo)
XI.
Criterios de hospitalizacin No se hospitaliza, salvo indicacin neurologica
XII.
XIII. Criterios de alta mdica Resolucin del cuadro
Norma N 45 EDEMA DE PAPILA (CIE10 H47.1)

I. Definicin Es la congestin no inflamatoria de la papila y bilateral II. Etiologa
100
Hipertensin endocraneal Tumor intracraneal primario o metastsico Pseudotumor cerebri Tumores de la mdula espinal Guillin Barre
Oftalmologa
III.
Hematoma epidural y subdural Hemorragias subaracnoideas Meningitis
Clasificacin Agudo Crnico
IV.
Manifestaciones clnicas Signotintomatologa generales: Cefalea Diplopia Nuseas y vmitos Adems pueden existir otras alteraciones neurolgicas Clnica oftalmologica: Sntomas: - Disminucin de la agudeza visual que es tarda - Alteracin del campo visual Signos: - Nervio ptico: Borramiento de los bordes, hemorragias, exudados, borramiento y desplazamiento de los vasos, estras verticales temporales. - Retina: Ausencia de pulso venoso, edema, hemorragias y exudados - Campo visual: Incremento de la mancha ciega, prdida del campo visual inicialmente nasal inferior y contraccin concntrica posteriormente.
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Papilitis Neuroretinitis Pseudopapiledema (Drusen de NO) Neuropatia optica de Leber Neuropatia metablicas y nutricionales Neuropatia hipertensiva Tumores del NO OVCR Vasculitis del NO Otros
VII.
Exmenes complementarios Neuroimagenes: TAC o RNM Otros examenes de acuerdo a la presuncin diagnstica
101
Oftalmologa
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo y neurlogo IX. Tratamiento mdico X. Internacin Interconsulta con neurologa Tratamiento de la causa de HEC por neurociruga
Tratamiento quirrgico Valorar descompresin del nervio ptico segn criterio de especialista
XI.
Criterios de hospitalizacin Sospecha diagnstica y de acuerdo a la severidad del cuadro
XII.
XIII. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro y etiologa desencadenante
Norma N 46 NEUROPATA PTICA ISQUMICA (CIE10 H46)

I. Definicin Vasculopata que causa dao en el nervio ptico por isquemia, llevando a una stasis axonal, trasudacin al espacio subaracnoideo, compresin de las clulas axonales daadas, muerte axonal y compromiso de la funcin visual. II. Etiologa y clasificacin Neuropata ptica isqumica anterior (NOIA) - Artertica: Arteritis de clulas gigantes - No artertica: Hipoperfusin severa, Ateroesclerosis Neuropata ptica isqumica posterior (NOIP): - Ateroesclerosis intracraneal a cartida interna - Tumoracin que altera la perfusin del nervio ptico - Trauma - Ciruga senos paranasales - Enfermedades desmielinizantes
102
Oftalmologa
III.
Manifestaciones clnicas Sntomas: - Prdida sbita de la agudeza visual - En la NOIA artertica: Ms frecuente en mujeres > 70 aos, cefalea temporal, claudicacin masetrica, dolor en la lengua, debilidad muscular proximal, anorexia, prdida de peso y fiebre. Signos: - Defecto pupilar relativo aferente, disociacin del reflejo fotomotor-acomodacin - NOIA: Hemorragias en flama peripapilares, edema de papila, palidez de la papila - NOIP: Generalmente se presenta con una papila normal y posteriormente ligeramente plida o atrfica Campimetria: - NOIA: Escotoma central , cecocentral, agrandamiento de la mancha ciega - NOIP: Escotoma altitudinal Fluorangiografia retinal: - NOIA: Hiperfluorescencia papilar y/o peripapilar Laboratorial: - VES acelerada en la forma arteritica
IV.
Diagnstico Clnico Laboratorial Histopatolgico
V.
Diagnstico diferencial NOIA: - HAS (en la forma arteioesclertica) - Diabetes mellitus - Anemia falciforme NOIP: - Glaucoma crnico - Tumor compresivo del NO - OACR - Atrofia papilar de otras etiologas
VI.
Exmenes complementarios Campimetria computarizada Laboratorio: hemograma completo, plaquetas, ANA, factor reumatoideo, VES, anticuerpos antifosfolpidos, electroforesis de protenas Ecografa, angiografa,tomografia Biopsia de arteria temporal en sospecha de NOIA
103
Oftalmologa
VII.
VIII. Tratamiento mdico Internacin Sospecha de NOIA artertica: - Metilprednisolona 500 mg IV STAT - Ranitidina 150 mg IV STAT Ante la sospecha de NOIA artertica: Biopsia de arteria temporal
Dos horas posterior al inicio del tratamiento continuar con: - Metilprednisolona 250 mg IV cada 6 horas por 48 horas - Luego pasar a prednisona 120 mg/da VO - Ranitidina 150 mg BID Biopsia positiva para arteritis de clulas gigantes continuar esteroides sistmicos y disminuir lentamente en 6 a 12 meses guindose por la VES. Manejo conjunto con Medicina interna o reumatologa Biopsia negativa: Disminuir progresivamente y descontinuar tratamiento corticoideo NOIA no artertica o arteroesclertica: Valorar tratamiento corticoideo segn criterio del especialista - Metilprednisolona 250 mg IV cada 6 horas por 48 horas, - Luego pasar a prednisona 120 mg/da VO, - Ranitidina 150 mg BID
IX.
Tratamiento quirrgico En caso de no existir respuesta (no mejora de la agudeza visual) al tratamiento mdico con MTP en las primeras 48 horas considerar tratamiento descompresivo de la vaina del nervio optico.
X.
Complicaciones Disminucin severa o prdida permanente de la visin
XI.
Criterios de hospitalizacin Sospecha diagnstica
XII.

104 Oftalmologa
Norma N 47 NEUROPATA PTICA INFLAMATORIA (CIE10 H47.0)

I. Definicin Proceso inflamatorio que afecta el nervio ptico y puede de manera secundaria afectar la retina (neurorretinitis) II. Etiologa y clasificacin Infecciosa: - Toxoplasmosis - Toxocariasis - Sfilis - Herpes simple - Herpes zoster - HIV Idiosincrasia farmacolgica: - Tetraciclina
III.
Manifestaciones clnicas Sntomas: - Prdida brusca de la visin - Dolor ocular u orbitario (ocasional) Signos: - Edema del disco ptico - Defecto pupilar aferente - Clulas en vtreo - Aumento de la copa ptica - Alteracin en la saturacin de colores - Si se asocia a neurorretinitis: exudados amarillentos peripapilares
IV.
Diagnstico Clnico y Laboratorial
V.
Diagnstico diferencial Papiledema Neuropata ptica isqumica
VI.
Exmenes complementarios Laboratorio: Hemograma completo, VES, FTA-Abs, ANA, serologa para toxoplasmosis, CMV, Herpes, y SIDA, (pacientes de riesgo) Imagenologa: TAC o RNM
105
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VII.
VIII. Tratamiento mdico El inicio de tratamiento corticoideo debe basarse en el criterio del especialista y en funcin de los riesgos propios del tratamiento IX. Internacin Metilprednisolona 250 mg IV cada 6 horas por 48 a 72 horas seguido de Prednisona 80 a 120 mg da, disminuir progresivamente en funcin de la agudeza visual. Ranitidina 150 mg cada 12 horas
Tratamiento quirrgico No se considera
X.
Complicaciones Disminucin severa o prdida permanente de la visin
XI.
XII.
XII TRAUMATISMOS OCULARES Norma N 48 CUERPO EXTRAO CORNEAL (CIE10 T15.0)

I. Definicin Fragmento de material orgnico o inorgnico incrustado en epitelio, estroma o descemet corneal II. Etiologa Material metlico, no metlico, inerte o vegetal en cornea
106
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III.
Clasificacin De acuerdo al tipo: - Orgnico - Inorgnico De acuerdo al nmero: - Unico - Tatuaje (multiple) De acuerdo a la ubicacin: - Central - Paracentral
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas: - Fotofobia - Visin borrosa - Dolor - Sensacin de cuerpo extrao Signos: - Blefarospasmo - Epfora - Edema palpebral - Hiperemia conjuntival - Cuerpo extrao en cornea y/o lcera - Anillo de oxidacin en los casos de cuerpo extrao metlico - Uvetis anterior
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Exmenes complementarios Prueba de Seidel Ecografa ocular o TAC en caso de sospecha de CEIO
VII.
Diagnstico diferencial Abrasin corneal Perforacin corneal Absceso corneal lceras no traumticas Cuerpo extrao en conjuntiva tarsal
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107
VIII. Criterios de referencia En caso de sospecha, pomada, parche y referir a especialidad IX. Tratamiento mdico Tratamiento mdico: Si el CE no esta incrustado en cornea se extrae con un cotonete Si el CE esta incrustado en cornea se extrae con una aguja biselada (puede ser No 23), en la lmpara de hendidura. De ser CE metlico extraer el rea pigmentada (fresa). Instilar ciclopentolato 1% (es un cicloplejico de accin corta) Pomada (cloranfenicol), oclusin y vendaje compresivo por 24 - 48 hrs A las 24 48 hrs. iniciar antibitico tpico por 7 das, de existir uvetis anterior utilizar corticoide tpico. De ser mltiples CE, para evitar la cicatrizacin desproporcionada que producira extraer estos, se recomienda desepitelizar la cornea hasta 1 o 2 mm del limbo, los CE que se encontrasen en el limbo extraer uno por uno (por ej. Plvora). CE profundos de material inerte (vidrio no plomado) pueden no extraerse, debido a que su extraccin puede dejar una cicatriz que altere la visin. X. Tratamiento quirrgico Los casos de tatuaje, requerirn manejo bajo sedacin en quirfano XI. Complicaciones XII. Uvetis Absceso Perforacin Sobreinfeccin Leucoma Distorcin y/o disminucin de la AV
Criterios de hospitalizacin Es de manejo ambulatorio Salvo complicaciones, como lcera corneal, endoftalmitis, asociado a cuerpo extrao intraocular
XIII. Control y seguimiento Al da siguiente del accidente, para reevaluar, iniciar tratamiento antibitico (cloranfenicol en colirio) XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Prueba de fluorescena negativa Tyndall negativo
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Norma N 49 ABRASIN CORNEAL (CIE10 S05.0)

I. Definicin Impacto directo o tangencial de un cuerpo extrao (ua, plantas, papeles o lentes de contacto), susceptibles de provocar una infeccin secundaria. II. Etiologa Lesin por objetos con superficies cortopunsantes III. Clasificacin No existe IV. Manifestaciones clnicas Dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, blefaro espasmo lagrimeo hiperemia conjuntival, prpado edematoso, reaccin leve de Cmara anterior e infiltracin corneal. V. Diagnstico Clnico VI. Exmenes complementarios VII. Fluorescena para evaluar la abrasin corneal. Eversin de prpado para descartar cuerpo extrao Frotis, cultivo y antibiograma si se aprecia un infiltrado corneal
Diagnstico diferencial Cuerpo extrao Uveitis traumtico lcera corneal Triquiasis y distriquiasis Ectropion y entropion Queratitis Sicca Sindrome de Sugren
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IX.
Tratamiento mdico Investigar el agente causal Investigar si usa lentes de contacto Cloranfenicol en ungento 1aplicacin cada 8 horas Parche compresivo por 24 horas (cuando no hay riesgo de infeccin, y sin lente de contacto). No cubrir en usuario de lente de contacto Descartar presencia de cuerpo extrao
Sin lente de contacto: Ciclopentolato 2% 1gota cada 24 horas Antibitico tpico, cloranfenicol ungento 1aplicacin c/8horas Con abracin perifrica pequea: - Retirar el parche a las 24 horas - Cloranfenicol colirio 4 veces por da - Reconsultar si los sntomas persisten Con abracin amplia o central: - Reconsulta al da siguiente para verificar la lesin - Si la lesin est en vas de curacin continuar con el antibitico por 7 das ms - Si la lesin se mantiene, repetir el ciclopljico ungento antibitico y parche compresivo, citar al paciente al da siguiente - En caso de infeccin, se modificar el tratamiento de acuerdo al cultivo - Valorar uso del lente de contacto teraputico de acuerdo a la clnica Con lente de contacto: - Retirar lente de contacto - Ciclopentolato 2% 1 gota c/12 horas - Colirio de cloranfenicol cada tres horas al da - Citar al paciente diariamente hasta que el defecto epitelial se haya resuelto. Resuelta la abrasin no colocarse el lente de contacto por una semana
X.
XI.
Complicaciones Disminucin de la agudeza visual, leucoma corneal, lcera corneal, uveitis perforacin de globo ocular
XII.
Criterio de hospitalizacin No requiere Hospitalizacin
XIII. Control y seguimiento Control las primeras 24 horas, luego las siguientes 48 y 72 horas, hasta la remisin de la clnica
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XIV. Criterio de alta mdica Ausencia de sntomas y signos XV. Prevencin Manejo juicioso de objetos corto punzantes
Norma N 50 QUEMADURA QUMICA (CIE10 S04.4, S05)

I. Definicin Son traumatismos qumicos sobre el ojo II. Etiologa Son lesiones producidas por lcalis (cal, soda custica, estuco) y cidos (lquido de batera, cido actico, cido sulfrico, etc), principalmente III. Clasificacin IV. Grado I - II Grado III - IV
Manifestaciones clnicas Debera valorarse inicialmente la extensin de la prdida epitelial corneal y conjuntival los cambios del iris, el estado del cristalino y la presin intraocular Grado I. Cornea transparente y sin isquemia lmbica. Pronstico excelente Grado II. Cornea turbia pero se observa los detalles del iris y isquemia lmbica inferior. Buen pronstico Grado III. No se observa los detalles del iris, isquemia lmbica entre un tercio y la mita, (pronstico reservado) Grado IV. Cornea opaca e isquemia lmbica superior a la mitad (pronstico muy malo)
V.
Diagnostico Clnico
VI.
Diagnostico diferencial Conjuntivitis aguda bacteriana, viral, o txica Cuerpo extrao conjuntival o corneal Uveitis Glaucoma agudo
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111
VII.
Exmenes complementarios Determinar el agente causal Determinar el PH pre y post-lavado
VIII. Criterios de referencia Referir al especialista de manera inmediata IX. Tratamiento mdico Quemadura qumica grado I - II - Irrigacin abundante de los ojos, con suero fisiolgico o lactato ringer, en caso de quemadura por cido; suero glucosado en caso de quemadura por alcali; por los menos 30 minutos previa anestesia tpica y separador palpebral, irrigar los fondos de saco, luego probar con una tira tornasol la neutralizacin o no. - Explorar y extraer mecnicamente toda partcula o material custico con un cotonete - Ungento antibitico tpico y oclusin (Terramicina) - Cicloplgicos como la Homatropina, cada 8 hrs - Analgsicos va oral - De estar la PIO elevada, ver manejo de glaucoma - Corticoide suave ms antibitico Quemadura Qumica Moderada-Grave - Similar tratamiento inicial anterior, internacin del paciente para controlar PIO, ciruga de limpieza, solicitar valoracin por oftalmlogo - Antibitico tpico cloranfenicol 4/da - Ciclopljico, atropina 1% 3/da - Corticoides tpicos, dexametasona prednisona 5/da en casos de reaccin en cmara anterior - Oclusin permanente - Medicacin antiglaucomatosa con PIO elevado - Evitar y tratar la formacin de simblfaron
X.
Tratamiento quirrgico Limpieza quirrgica de la quemadura Grados III- IV colocacin de membrana amnitica con o sin injerto de limbo, segn el criterio del especialista
XI.
Complicaciones Hemorragia subconjuntival, lcera corneo-conjuntival, queratitis, conjuntivitis bacteriana, uveitis anterior (en quemaduras I -II) Simblefaron, hipopion, catarata, glaucoma secundario, desprendimiento de retina, leucoma corneal, sinequias anteriores y posteriores, microsis limbal (en quemaduras grados III y IV).
XII.
Criterios de hospitalizacin En caso de quemadura qumica grado III - IV
112
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XIII. Control y seguimiento Controles diarios las 2 primeras semanas, luego de acuerdo a la evolucin XIV. Criterio de alta mdica u hospitalaria XV. Agudeza Visual mejorada Remisin del cuadro
Prevencin Manejo juicioso y con proteccin de las sustancias qumicas
Norma N 51 CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR EN SEGMENTO ANTERIOR (CIE10 S05.5)

I. Definicin Cuerpo extrao metlico, no metlico, otro en segmeto anterior II. Etiologa Cuerpo extrao , que puede ser: Metlico magntico (hierro, acero o niquel) no magntico (cobre, aluminio, zinc), inertes (oro, plata, platino, aluminio, vidrio, plstico, porcelana, plomo, yeso, caucho, piedra) y raramente vegetales. La reaccin ocular depende del cuerpo extrao, como su tamao, forma, composicin. III. Clasificacin Segn el tipo de cuerpo extrao: Producen reaccin inflamatoria severa: - Magnticos: hierro y acero - No magnticos: cobre Producen reaccin inflamatoria moderada: - Magnticos: Nquel - No magnticos: aluminio, mercurio, plomo y zinc Inertes, no producen reaccin inflamatoria: Carbn, cristal, platino, porcelana, plata, piedra, yeso, caucho
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo, hiperemia conjuntival leve-moderada, agudeza visual alterada, en algunos casos no se detecta la perforacin de ingreso para el mismo se recomienda realizar la prueba de Seidel para la verificacin de sta.
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Segn la ubicacin del cuerpo extrao en el segmento anterior: - Angulo de la CA: Edema localizado en la periferia corneal - Iris: hemorragia, distorsin o defecto de transiluminacin localizado - Cristalino: Intracristalineana (ruptura de cpsula y opacificacin del cristalino) - Opacidad lenticular mnima o no existe
V.
VI.
Diagnstico diferencial Cuerpo extrao intraorbitario Cuerpo extrao en segmento posterior
VII.
Exmenes complementarios Adecuada historia clnica Gonioscopa Ecografa o Rayos X (vidrio- plomo) TAC
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico X. Hospitalizacin Oclusin del ojo afectado con un protector Profilaxis antitetnica Antibiticos sistmicos, (de acuerdo a la clnica) Gentamicina 2 mg por Kg peso en una carga IV y luego gentamicina 1mg/kg cada 8 horas, IM. Ciprofloxacina 500mg cada 8 horas, VO. Clindamicina si el cuerpo extrao es vegetal Ciclopljico, atropina 1 gota c/ 8 horas Ciprofloxacina ( colirio) 1 gota cada 2 horas Prednisona de 40 a 60mg / da, VO.
Tratamiento quirrgico Se extraer el cuerpo extrao intraocular: Cuando es de hierro, acero, cobre o vegetal Cuando el cuerpo extrao es grande en el eje visual Cuerpo extrao que conlleva a inflamacin intensa Cuerpo extrao que puede extraerse sin dificultad
XI.
114
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XII.
Control y seguimiento Vigilancia estrecha intrahospitalaria buscando signos de inflamacin. Se realizara un seguimiento peridico por aos
XIII. Complicaciones Prequirrgicas: - Endoftalmitis, (generalmente en cuerpo extrao vegetal) - Siderosis (cuerpo extrao de Fe) - Calcosis (aleacin de cobre y metal) Quirrgico: - Lesin de endotelio corneal - Hemorragia intraocular - Iridodialisis - Catarata Postquirrgico: - Dehiscencia de sutura - Uveitis - Endoftalmitis sptica
XIV. Criterio de alta mdica Ausencia de sntomas y signos XV. Prevencin Proteccin ocular adecuada en actividad laboral de riesgo
Norma N 52 CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR EN SEGMENTO POSTERIOR (CIE10 S05.5)

I. Definicin Son cuerpos extraos, generalmente metlicos, en segmento posterior II. Etiologa Cuerpos extraos metlicos magnticos (hierro, acero, niquel) No magnticos (cobre, aluminio, zinc) Inertes (oro, plata, platino, aluminio, vidrio, plstico, porcelana, plomo, yeso, caucho, piedra) Vegetales, raramente La reaccin ocular depende del cuerpo extrao como: - Tipo de material - Tamao
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- Forma - Localizacin - Tiempo de ingreso del cuerpo extrao III. Clasificacin Igual a segmento anterior IV. Manifestaciones clnicas Generales: dolor ocular, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo, alteracin de la agudeza visual, hipopion, pupila irregular, catarata, uveitis, hemorragia vtrea y disminucin de la presin intraocular Especficos: dependiendo del tipo de cuerpo extrao: - Si es Fe: (siderosis con pigmentacin que se deposita intracelularmente) Iris: iris pardo, con pupila dilatada que no responde a la luz; prdida de la respuesta mitica a la acomodacin, heterocromia hipercromtica. Cristalino: presencia de puntos marrn o herrubrosos de la cpsula anterior que al final toma un gran color amarillo Retina: degeneracin pigmentaria, de inicio perifrica y luego posterior Cambios mnimos pigmentarios en la mcula y esclerosis de los vasos - Si es Cu: (calcosis, con pigmentacin que se deposita a nivel de membranas, como alambres, explosin de cartucho de latn o bronce) Iris: De color verdoso y respuesta perezosa a la midriasis Crnea: Anillo verde azulado en la periferia (anillo kayser-Fleysher) como grnulos diminutos en descemet y estroma Cmara anterior: Partculas microscpicas brillantes y refractarias. Hipopion Cristalino: catarata en girasol (verde parda) subcapsular anterior Retina: partculas brillantes a lo largo de los vasos. Partculas refractarias en mcula Vitreo: Toma una coloracin verdosa
V.
VI.
Diagnstico diferencial: Cuerpo extrao intraocular en segmento anterior Cuerpo extrao entraorbitario
VII.
Exmenes complementarios: Rayos X o TAC Ecografa Transiluminacin intraoperatoria Electroretinograma
116
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VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento Hospitalizacin Seguir similar tratamiento de cuerpo extrao intraocular en segmento anterior Cicloplegico, atropina al 1%, 1 gota cada 8 horas Prednisona 60 mg / da VO, excepto en caso de sospecha de cuerpo extrao vegetal Extraccin inmediata de cuerpo extrao en caso de hierro, cobre o vegetal Tratamiento conservador en caso de cuerpos extraos no reactivos, ( vidrio, goma)
X.
Tratamiento quirrgico Extraccin de cuerpo extrao en caso: - Si el cuerpo extrao es de Fe, Cu o vegetal - Si el cuerpo extrao es grande (aun siendo inerte), ubicado en el eje visual - Si el cuerpo extrao conlleve a una inflamacin recurrente e intensa - Si el cuerpo extrao que puede extraerse sin mayor dificultad durante la ciruga de alguna estructura ocular
XI.
Criterio de hospitalizacion Hospitalizacin de urgencia
XII.
Control y seguimiento Similar a cuerpo extrao intraocular en segmento anterior
XIII. Complicaciones Endoftalmitis estril o infecciosa en caso de vegetal Metalosis del globo ocular Calcosis ( Cu) Disminucin de la agudeza visual Siderosis ( Fe) Glaucoma crnico de ngulo abierto ( por la siderosis) Catarata secundaria Ptisis bulbi Ceguera
XIV. Criterio de alta mdica Similar al anterior XV. Prevencin Similar al anterior
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Norma N 53 PERFORACION DE GLOBO OCULAR (CIE10 S05.5)

I. Definicin Traumatismo perforante del globo ocular II. Etiologa Generalmente con objetos corto punzantes III. Clasificacin De acuerdo a la va de ingreso: Corneal Escleral Esclerocorneal IV. Manifestaciones clnicas Sintomas Dolor ocular Baja de la agudeza visual Signos: Quemosis intensa Pupila irregular Lasceracin corneal o escleral Irido dilisis Cmara anterior plana Ciclodilisis Equimosis orbitaria Seidel positivo Puede asociarse: Subluxacin o luxacin del cristalino, catarata traumtica, rotura coroidea Desgarro retiniano, neuropata ptica traumtica V. Diagnstico Clnico y exmenes complementarios VI. Diagnstico diferencial Cuerpo extrao intraorbitario e intraocular Estallido de globo ocular
118
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VII.
Exmenes complementarios TAC de la rbita y crneo Ecografa Hemograma, glicemia, tiempo de coagulacin y sangra Valoracin cardiolgico preoperatoria
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico X. Hospitalizacin Oclusin no compresiva y con un protector Profilaxis antitetnica Antibiticos sistmicos Adultos: cefazolina 1g IV cada 8 horas o gentamicina 1mg/kg IV cada 8 hrs luego continuar con cefradina 500 mg cada 8 horas VO . O ciprofloxacina via oral 400mgBID Nios: Cefazolina 25 a 50 mg/kg IV en tres dosis o ceftriaxona 25 a 50mg/kg IM o IV/ dia luego continuar con cefradina VO dosis kilo peso Antiemtico PRN Analgsicos y sedantes por va oral o intramuscular Valoracin cardiolgico preoperatoria
Tratamiento quirrgico Si es posible realizar reparacin caso contrario evisceracin o enucleacin En caso de evisceracin e enucleacin: Implante primario o secundario de prtesis ocular
XI.
XII.
Control y seguimiento De acuerdo a criterio mdico
XIII. Complicaciones Glaucoma Catarata traumtica Desprendimiento de retina Endoftalmitis Oftalma simptica Ptisis bulbi Uveitis Leucoma corneal Ceguera
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XIV. Criterio de alta mdica Resolucin del cuadro y/o complicaciones XV. Prevencin Proteccin laboral, deportiva Uso de anteojos con material orgnico
Norma N 54 ESTALLIDO DE GLOBO OCULAR (CIE10 S05.7)

I. Definicin Ruptura traumtica del ojo II. Etiologa Por traumatismos contusos violentos III. Clasificacin IV. Segmento anterior Segmento posterior
Manifestaciones clnicas Sintomas Prdida o disminucin de la agudeza visual Dolor Signos Edema y equimosis palpebral Hipotona ocular Herida corneo escleral o escleral Edema y hemorragia subconjuntival severos Prdida de profundidad de CA con relacin al ojo contralateral Limitacin de la motilidad ocular Salida del contenido ocular Hiphema Hipopion Hemorragia vitrea Desprendimiento de retina y/o coroides
V.
Diagnstico Clnico Ecogrfico (inmersin)

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120
VI.
Diagnstico diferencial Perforacin de globo ocular
VII.
Exmenes complementarios Hemograma, glicemia, valoracin cardiolgica pre-quirrgica Ecografa (inmersin) Tomografa computada ( en caso dudoso con probable CEIO)
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico X. Hospitalizacin Preparacin quirrgic Valoracin cardiolgica pre-quirrgica
Tratamiento quirrgico De ser posible realizar reparacin Evisceracin o enucleacin
XI.
XII.
Control y seguimiento Control diario intrahospitalario, post-quirrgico por una a dos semanas
XIII. Complicaciones Oftalma simptica, ceguera XIV. Criterio de alta mdica Ausencia de signos de inflamacin e infeccin post operatoria XV. Prevencin Proteccin adecuada
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Norma N 55 HIPHEMA TRAUMATICO (CIE 10 SO5.1)

I. Definicin Sangre en cmara anterior de etiologa traumtica II. Etiologa Traumatismo contuso Dao de estructuras intraoculares penetrantes o perforantes III. Clasificacin La clasificacin clnica biomicroscpica del nivel de sangre de Cmara anterior ( CA) es: Grado I : Ocupa menos de 1 / 3 de la CA Grado II : Ocupa menos de 1 / 2 de la CA Grado III: Ocupa menos de 2 / 3 de la CA Grado IV: Ocupa toda la CA IV. Manifestaciones clnicas: Sntomas - Dolor - Visin borrosa Signos - Epifora - Blefaroespasmo - Edema y Equimosis Palpebral - Aumento del ngulo, con separacin de las fibras longitudinales y circulares del msculo ciliar - Signos de iritis traumtica - Anillo de Vossius - Midriasis o Miosis - Edema Precoz o Tardio del endotelio corneal - Hipotension o hipertensin ocular
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Hiphema no traumtico
122
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VII.
Exmenes complementarios Ecografa TAC, Rx ( en sospecha de cuerpo extrao intraocular)
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica y antecedente de trauma ocular, referir al oftalmlogo IX. Tratamiento mdico Grado I y II - Control ambulatorio - Reposo relativo con cabecera levantada a 45 - Analgsicos ( paracetamol) - Tropicamida al 1 %, 1 gota cada 8 horas - Control de agudeza visual, PIO, biomicroscopia - Gonioscopia y fondo de ojo peridicamente Grado III y IV - Hospitalizacion con reposo absoluto y en posicin semi-sentada a 45 - Atropina 1 % tpica, 3 4 / por dia sin oclusin - Analgsicos via oral ( paracetamol) - Antiemtico, proclorperazina 10 mg IM c / 8 horas en adultos, PRN - Betabloqueantes tpicos, acetazolamida, manitol, en caso de PIO alta, ( ver capulo de glaucoma) - Corticoide topico, dexametasona 01%, 1 gota cada 3 horas
X.
Tratamiento quirrgico Considerar evacuacin quirrgica del hiphema en caso de : Impregnacin hemtica corneal Deterioro significativo de la visin Persistencia del hipema considerable durante 7 das PIO elevada no controlada mdicamente PIO mayor a 50 mm Hg por 5 das PIO mayor a 35 mm Hg por 7 das Duracin prolongada del cogulo Ms de 10 das Hiphema total que no desaparece al 5to da Gonioscopia y fondo de ojo peridicamente
XI.
Complicaciones Hemorragia recidivante, Glaucoma, pigmentacin hemtica de la crnea, disminucin de la agudeza visual
XII.
Criterios de hospitalizacin Se hospitalizar en grado III IV
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XIII. Control y seguimiento Agudeza visual, PIO, biomicroscopia, gonioscopa, peridicamente de acuerdo al caso XIV. Criterios de alta mdica De no haber complicaciones, se da el alta con las siguientes recomendaciones: Anteojos y proteccin en la noche, por 2 semanas ms Restringir ejercicios fsicos violentos por 2 semanas Reiniciar su actividad 4 semanas despus del trauma No utilizar Asa por varias semanas XV. Prevencin Prevencin de trauma ocular laboral
Norma N 56 GLAUCOMA TRAUMTICO (CIE10 H40.3)

I. Definicin Aumento de la presin intraocular por un traumatismo ocular II. Etiologa Generalmente por un traumatismo ocular contuso o penetrante, quemaduras por lcali y cido III. Clasificacin IV. Glaucoma agudo por contusin o traumatismo cerrado Glaucoma agudo por traumatismo perforante o abierto Por custicos Por radiaciones y energa elctrica
Manifestaciones clnicas El glaucoma ocurre precoz o tardamente tras el trauma y generalmente es unilateral Sntomas Glaucoma agudo por contusin y hemagia - Fotofobia - Dolor ocular - Cefalea - Nuseas en algunos caso
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Signos - Flare y clulas - Hiphema - Elevacin de la presin intraocular - Recesin del ngulo Glaucoma agudo contusional no hemorrgico - Hipotensin inicial - Hipertensin ocular posterior, (por clulas inflamatorias en CA) - Alteracin de la pupila con relacin al otro ojo - Iridodialisis y ciclo dilisis en algunos casos - Cuerpo extrao intracamerular raramente - Recesin amplia del ngulo Glaucoma crnico con recesin del ngulo - Hiphema - Excavacin del ngulo - Hipertensin ocular Glaucoma por casticos - Por lcalis Lesiones de cornea por quemadura Factor inflamatorio en forma de hipopiun PIO difcil de controlar - Por cidos Quemadura en poca superficie pero sobre mucha profundidad PIO aumenta rpidamente Glaucoma por radiaciones - Por tratamiento radiante por tumores oculares - PIO puede estar aumentado Glaucoma por energa elctrica - Despigmentacin del iris - Acumulos de pigmento iridiano en malla trabecular
V.
VI.
Diagnstico diferencial Glaucoma neovascular Glaucoma crnico simple Glaucoma hemoltico
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VII.
Exmenes complementarios Hemograma Ecografa Gonioscopa Biomicroscopa ultrasnica
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico X. Dexametasona al 0.1 % 1 gota c/2 horas Timolol 0.5 % 1 gota c/12 horas Inhibidores de la anhidrasa carbnica 250mg c/8 horas, VO. Manitol o glicerina de acuerdo a la clnica Acido etilendiamina tetrcetico en forma de sal sdica(EDTA) goteo contnuo por 15 minutos De persistir la hipertensin ocular se recurre a tratamiento quirrgico
Tratamiento quirrgico Iridotomia con lser Trabeculoplasta con lser en una tercera parte de la red Vitrectoma en caso necesario
XI.
XII.
Control y seguimiento Concluido el tratamiento, control diario, luego semanal y de acuerdo a evolucin clnica y criterio del mdico
XIII. Complicaciones Disminucin de la agudeza visual Midriasis traumtica permanente Iridodialisis Ciclodialisis Subluxacin o luxacin de cristalino Catarata Desprendimiento de retina
XIV. Criterio de alta mdica De acuerdo evolucin del cuadro
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XV.
Prevencin Proteccin adecuada
Norma N 57 IRITIS TRAUMATICA (CIE10 S05.8)

I. Definicin Inflamacin traumtica del iris II. Etiologa Generalmente traumatismo contuso III. Clasificacin No existe IV. Manifestaciones clnicas V. Dolor, fotofobia, lagrimeo, disminucin de la visin Se observan clulas blancas y flare, clulas sanguneas en cmara anterior. Miosis e inyeccin ciliar. La PIO puede estar alta o baja. Pigmentacin difusa del endotelio y de la red travecular La atrofia del iris es rara Anillo de Vossius Irido dilisis
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Abrasin corneal traumtica Microhipema traumtico, uveitis por otras causas
VII.
Exmenes complementarios Ecografa en caso de medios refringentes opacos
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IX.
Tratamiento mdico Analgsicos y antinflamatorios va oral (Diclofenaco sodico) Ciclopejia con ciclopentolato 1% 1 gota cada 24 horas Corticoides tpicos, dexametasona 01% o betametasona cada 2 horas de acuerdo a la clnica Gonioscopa y oftalmoscopa indirecta un mes post-trauma
X.
Tratamiento quirrgico No se requiere salvo complicacin
XI.
Complicaciones Glaucoma, Sinequias anteriores y posteriores
XII.
Criterio de hospitalizacin No se realiza
XIII. Control y seguimiento Control de una a tres veces la primera semana, de no existir mejora esa semana, se aadir al ciclopljico, esteroides como acetato de prednisolona al 1% o Dexametasona. Luego de un mes postrauma, evaluar el fondo de ojo y el ngulo para descartar desgarro retina o recesin angular, respectivamente
XIV. Criterios de alta mdica Ausencia de sntomas y signos XV. Prevencin Evitar traumas oculares
Norma N 58 FRACTURA ORBITARIA (CIE10 S028)

I. Definicin Solucin de continuidad de la cavidad orbitaria II. Etiologa Traumatismo contuso de la rbita
128
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III.
Clasificacin Fracturas de LeFort Fracturas del techo orbitario Fracturas nasorbitarias y de la pared interna Fracturas del suelo orbitario y del tripode orbitario
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas inmeditos Dolor Visin borrosa Blefaroespasmo Lagrimeo Signos mediatos Desplazamiento del globo ocular - Asimetra ocular, mal posicin axial, exoftalmia - Enoftalmos, ptosis unilateral - Hipoftalma unilateral - Ptosis bilateral Solucin de continuidad en el ribete orbitario - Superior e inferior, externo e interno Alteracin intercomisural - Telecanto - Alteracin en sistema de drenaje naso-lagrimal - Epfora Alteracin en la sensibilidad del nervio infraorbitario - Hipoestesia del prpado inferior a la de la nariz y labio superior Enfisema orbitario Limitacin de la motilidad ocular - Limitaciones activa o restrictiva (prueba de duccin forzada) Alteracin pupilar - Reflejo fotomotor alterado - Pupila deformada - Defecto pupilar aferente Epistaxis Mal posicin de la parte interna del prpado o de la comisura Eversin del punto lagrimal Prdida de la prominencia normal del pmulo Limitacin en los movimientos mandibulares Diplopa
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Signos tardos Abscesos Fistulizacin externa Quiste superiostico persistente o hemtico intraseo Fstula cartido carvenosa Malformaciones arteriovenosas Aneurismas V. Diagnstico Clnico e imagenolgico VI. Diagnstico diferencial Edema y hemorragia en rbita sin fractura por estallamiento VII. Exmenes complementarios Exoftalmometra Rayos X TAC
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico Fractura externa de la rbita (Fractura rbito-Nasal) Hospitalizacin de urgencia y soporte vital Valoracin cardiorespiratoria prequirrgica Interconsulta con neurologa y Ciruga Maxilofacial Compresas fras AINES. (diclofenaco sdico) 1 ampolla de 75mg c/ 2horas IM. Evaluacin clnica del paciente TAC
Fractura interna de la rbita (Compromiso de una o ms paredes de la rbita) Similar a fractura externa de la rbita
Mdico: Descongestivos nasales (aerosol ) 2/da / 2 semanas Antibiticos orales de amplio espectro, cefalexina 250 a 500 mg. 4 veces/da Evitar maniobra de Valsalva Compresas fras en rbita 24 a 48 horas Ciruga a los 7 -14 das si persiste diplopa
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X.
Confirmada fractura de techo se remite a neurociruga Evaluar la diplopa mediante diploscopa, la prueba de la varilla de Maddox, filtro rojo Realizar prueba de duccin forzada y generada
Tratamiento quirrgico Fracturas Externas de la rbita - Reparacin quirrgica del canto interno y aparato lagrimal (de acuerdo al caso) Fractura Interna de la rbita - Reparacin quirrgica liberando los tejidos orbitales y msculos extraoculares as como restaurar la integridad del piso de la rbita
XI.
Complicaciones Incarcelacin de los msculos extraoculares Hipoestesia, ptosis Enoftalmos y exoftalmos Compresin del nervio ptico Edema, fibrosis y hemorragia de la rbita Ceguera
XII.
Criterio de hospitalizacin Hospitalizacin de Urgencia
XIII. Control y seguimiento Control diario intrahospitalario XIV. Criterio de alta mdica Ausencia de sntomas y signos XV. Prevencin Proteccin externa adecuada
Norma N 59 NEUROPATIA OPTICA TRAUMATICA (CIE10 H46, S04.1)

I. Definicin Son lesiones del nervio ptico, quiasma ptico y vas visuales posteriores ocasionados por traumatismos craneales abiertos o cerrados
Oftalmologa
131
II.
Etiologa Traumatismos craneales Herida por traumatismo contuso Compresin del nervio ptico por hueso, hemorragia o edema perineural
III.
Clasificacin Traumtica No Traumtica
IV.
Manifestaciones clnicas Sntomas: Disminucin de la visin posterior al traumatismo ocular Dolor post traumtico Puede ir a alteraciones neurolgicas Signos: Edema y equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival Defecto pupilar aferente en ojo traumatizado que no puede ser atribuido a patologa de retina Visin cromtica deficiente en el ojo afectado Defecto del campo visual y otros signos de traumatismo El aspecto del disco ptico parece normal en la mayor parte de los casos, o alterada. La clnica puede variar de acuerdo si el traumatismo es directo o indirecto. Avulsin de nervio ptico en algunos casos Agujero macular ocasionalmente
V.
VI.
Diagnstico diferencial Traumatismo de la retina Hemorragia traumtica del vtreo Traumatismo intracraneal con dao del quiasma ptico Neuropatas preexistentes Ambliopa Pacientes simuladores
VII.
Exmenes complementarios Agudeza visual Visin de colores Examen pupilar: - Medir el tamao, la respuesta fotomotora y consensual - Prueba de destellos alternantes para ver defectos aferentes unilaterales o asimtricos
132
Oftalmologa
- Nunca dilatar en pacientes con traumatismo agudo, inconscientes o que se operaran - No utilizar midriticos de efecto prolongado (atropina, escopolamina, ciclopentolato) - Utilizar tropicamida Campo visual por confrontacin TAC de crneo y rbita Ultrasonido modo B Potenciales evocados
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha clnica referir al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico X. Hospitalizacin Interconsulta con neurologa y neurociruga Antibiticos sistmicos en fracturas de pared de seno paranasal o herida penetrante de rbita Gentamicina 2mg/ Kg IV, seguida de un mg/Kg cada 8 horas Cefazolina 1g IV c/ 8 horas Clindamicina , 600mg IV c/ 8 horas Esteroides sistmicos Metil prednisolona 2 g STAT, luego 1 g cada 6 horas por 48 horas
Tratamiento quirrgico Ciruga Descompresiva del nervio ptico en caso necesario
XI.
XII.
Control y seguimiento Evaluacin diaria de la agudeza visual Si la visin se deteriora despus de suspendidos los esteroides, deben reinstaurarse Si hay deterioro visual a pesar de los esteroides, se realizar ciruga
XIII. Complicaciones Atrofia del nervio ptico Ceguera
XIV. Criterios de alta mdica Ausencia de sntomas y signos
Oftalmologa
133
XV.
Prevencin Proteccin ocular adecuada
XIII. OFTALMOLOGA PEDIATRICA Norma N 60 AMBLIOPA (CIE10 H53.0)

I. Definicin Disminucin de la agudeza visual en uno o ambos ojos ocasionada por ausencia o mala estimulacin visual durante el perodo de plasticidad sensorial (desde el nacimiento hasta los 7 a 9 aos de edad). II. Etiologa Defecto refraccin: Ametropa o Anisometropa Estrabismo Deprivacin sensorial (alteracin en los medios transparentes, enfermedad retinal o del nervio ptico)
III.
Clasificacin Refractiva o anisometrpica Estrbica Sensorial
IV.
Manifestaciones clnicas Generalmente asintomtica Fotofobia, epfora, tortcolis, estrabismo Disminucin de la agudeza visual Disminucin de sensibilidad al contraste Ausencia de estereopsis Fijacin excntrica Mala fijacin o seguimiento de uno o ambos ojos Oclusin preferencial Defecto de reflejo del rojo pupilar Agudeza visual con la mejor correccin ptica 3 aos: 20/50 o menos 4 aos: 20/40 o menos 5 aos: 20/30 o menos
Lactantes:
Nios:
Diferencia de 2 o ms lneas de visin entre ambos ojos
134
Oftalmologa
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Ametropa corregida en forma inadecuada
VII.
Exmenes complementarios Ninguno
VIII. Criterios de referencia En el control de nio sano se debe tomar la agudeza visual de un nio desde los 3 aos de edad Referir al especialista ante la sospecha de la enfermedad IX. Tratamiento mdico X. Correccin ptica total obtenida bajo cicloplejia (Ciclopentolato 1%) Oclusiones (ambliopa unilateral) Penalizacin ptica o medicamentosa (ambliopa unilateral)
XI.
Complicaciones Sin un tratamiento adecuado y precoz disminucin permanente de la agudeza visual del o los ojos afectados
XII.
XIII. Control y seguimiento Segn evolucin, edad del nio y criterio del especialista XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro con agudeza visual normal para la edad, una vez concluida la etapa de plasticidad sensorial XV. Prevencin Realizar el primer examen oftalmolgico en un lactante normal a los 6 meses de edad Realizar el primer examen visual de un nio a partir los 3 aos de edad y anualmente desde entonces por el pediatra u oftalmlogo
135
Oftalmologa
Norma N 61 CONJUNTIVITIS GONOCCICA NEONATAL (CIE10 A54.3+ H13.1*)

I. Definicin Infeccin hiperaguda de la conjuntiva, generalmente bilateral, que se presenta entre los 2 a 5 das postparto II. Etiologa Neisseria Gonorrae III. Clasificacin No se considera IV. Manifestaciones clnicas V. Edema inflamatorio periorbitario Quemosis Exudado purulento abundante
VI.
Diagnstico diferencial Otras conjuntivitis bacterianas Conjuntivitis viral Conjuntivitis txica Conjuntivitis Clamidias
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio: Tincin Gram y Giemsa Cultivo y antibiograma
VIII. Criterio de referencia Ante la sospecha diagnstica interconsulta con oftalmologa IX. Tratamiento mdico Internacin en servicio de Pediatria
136
Oftalmologa
Tpico: Lavado de la secrecin cada 1 a 2 horas o PRN con solucin salina isotnica, sin dejar que s acumule secrecin Eleccin: Eritromicina o Tetraciclina ungento 4 veces al da hasta la remisin del cuadro Alternativo: Cloramfenicol 1 gota 4 veces al da, hasta la remisin del cuadro Vigilancia de infeccin sistmica Sistmico: Ceftriaxona 25 a 50 mg/Kg IV o IM dosis nica (no exceder 125 mg) Ceftriaxona 25 a 50 mg/Kg IV por 7 das Referencia a Ginecologa y Urologa a la madre y su pareja sexual para tratamiento respectivo Si no existe mejora clnica a las 48 horas aadir tratamiento sistmico para Clamidia X. Tratamiento quirrgico No se realiza XI. Complicaciones XII. lcera corneal Absceso palpebral y corneal Perforacin ocular Endoftalmitis Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Leucoma corneal Ceguera
XIII. Control y seguimiento Vigilancia de la evolucin cada 24 horas y manejo de complicaciones oculares Por consultorio externo a los 7 das posterior del alta hospitalaria XIV. Criterios de alta mdica Ausencia de manifestaciones sistmicas Ausencia de secrecin ocular Cultivo ocular negativo
Oftalmologa
137
Norma N 62 OTRAS CONJUNTIVITIS BACTERIANAS NEONATALES (CIE10 A49 H13.1)

I. Definicin Inflamacin aguda de la conjuntiva, unilateral o bilateral, que se presenta de los 5 a 21 das postparto II. Etiologa III. Estafilococo ureus Haemophilus Estreptococo viridans Escherichia Coli Pseudomona aureginosa
IV.
Manifestaciones clnicas Inicio agudo con o sin edema palpebral, exudado purulento o mucopurulento, hiperemia conjuntival con o sin quemosis
V.
VI.
Exmenes complementarios Laboratorial Tincin Gram Cultivo y antibiograma de secrecin conjuntival
VII.
Criterios de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista
VIII. Tratamiento mdico Con edema palpebral o compromiso sistmico: Internacin Tpico: - Cloramfenicol 1 gota cada 3 horas por 48 horas y segn evolucin disminuir a 4 veces al da hasta cumplir 7 das de tratamiento - Cambiar tratamiento segn cultivo y antibiograma Sistmico: - Ceftriaxona 25 a 50 mg/Kg IV /da, dividida cada 4 horas por 7 das
138 Oftalmologa
Sin edema palpebral:
Ambulatorio Tpico: - Cloramfenicol al 0,5% 1 gota cada 3 horas 48 horas y segn evolucin del cuadro disminuir a 4 veces al da hasta cumplir 7 das de tratamiento. - Cambiar tratamiento segn cultivo y antibiograma - Tratar complicaciones Quirrgico No se realiza X. Complicaciones XI. lcera corneal Perforacin ocular Endoftalmitis Celulitis preseptal y orbitaria
Criterios de hospitalizacin Sospecha diagnstica con manifestaciones sistmicas o edema palpebral
XII.
XIII. Criterios de alta mdica u hospitalaria Ausencia de manifestaciones sistmicas y secrecin ocular Resolucin del cuadro
XIV. Prevencin Tetraciclina o eritromicina ungento al nacer. Adecuado control prenatal
Norma N 63 CONJUNTIVITIS NEONATAL POR CLAMIDIA (CIE10 A74.0+ H13.1*)

I. Definicin Inflamacin aguda de la conjuntiva, unilateral o bilateral, que se presenta entre los 5 a 4 das postparto II. Etiologa Clamidia Trachomatis
Oftalmologa 139
III.
Clasificacin No se considera para fines normativos
IV.
Manifestaciones clnicas Edema palpebral, quemosis, con o sin formacin de pseudomembrana conjuntival, secrecin mucopurulenta leve a moderada. Ocasionalmente opacidades corneales puntiformes y micropannus corneal.
V.
VI.
Diagnstico diferencial Otras conjuntivitis bacterianas, conjuntivitis viral, conjuntivitis txica
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio: Frotis conjuntivales con inclusiones intracitoplasmticas en clulas de epitelio de la conjuntiva, leucocitos polimorfonucleareso linfotitos con tincin Giemsa. Examen y tratamiento a la pareja
VIII. Criterios de referencia Ante la sospecha diagnstica referir al especialista IX. Tratamiento mdico Internacin Tpico: - Lavado cada 1 a 2 horas de la secrecin conjuntival con solucin salina isotnica - Eritromicina o Tetraciclina ungento 4 veces al da Sistmico: - Eritromicina 50 mg/Kg/da dividida en 4 dosis durante 14 o 21 das - Se debe tratar a la madre y a su pareja sexual con tetraciclina 250 a 500 mg VO cada 6 horas o doxiciclina 100 mg VO 2 veces al d{ia por 7 dias o azitromicina 1g dosis simple. Si la madre esta dando de lactar eritromicina 250 a 500 mg VO cada 6 horas por 7 dias..
X.
140
Oftalmologa
XI.
Complicaciones Pneumonitis Otitis Rinitis
XII.
XIII. Control y seguimiento Segn evolucin y severidad del cuadro XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Ausencia de secrecin ocular Frotis negativo
Norma N 64 OBSTRUCCIN CONGNITA DE LA VA LAGRIMAL (CIE10 H10.5)

I. Definicin Obstruccin de la va lagrimal desde el nacimiento II. Etiologa Malformaciones congnitas de la va lagrimal Obstruccin del conducto lagrimal por un residuo de epitelizacin en la porcin ms distal del conducto (membrana de Hasner)
III.
Clasificacin Presacular Subsacular
IV.
Manifestaciones clnicas Epfora constante en el recin nacido Secrecin conjuntival mucosa o mucopurulenta Reflujo de material mucoso o mucopurulento por el punto lagrimal al presionar el rea del saco lagrimal Conjuntivitis a repeticin
V.
Diagnstico Clnico
141
Oftalmologa
VI.
Diagnstico diferencial Glaucoma congnito Lesin corneal traumtica durante el parto Conjuntivitis de otra etiologa Otras causas de epifora (anomalas de prpados y pestaas, cuerpo extrao). Dacriocistocele
VII.
Exmenes complementarios Imagenologa Dacriocistografa contrastada Gamagrafa de va lagrimal
VIII. Criterios de referencia Referir a especialidad en casos de: Inflamacin de la va lagrimal Conjuntivitis a repeticin o refractaria a tratamiento No mejora del cuadro hasta los 6 meses de edad Complicaciones IX. Tratamiento mdico En ausencia de inflamacin: Masaje nasolagrimal hidrosttico de 2 a 4 veces al da hasta que desaparezca la epfora Resolver la conjuntivitis o dacriocistitis secundaria antes de proceder a cualquier mtodo invasivo segn cultivo y antibiograma X. Tratamiento quirrgico A partir de los 6 meses de edad realizar irrigacin a presin alta - sondaje de la va lagrimal bajo anestesia tpica o general segn el criterio del especialista. Considerar sondaje antes de los 6 meses en caso de conjuntivitis a repeticin o complicaciones Si no se resuelve el cuadro, pese a dos sondajes, realizar intubacin con tubo de silicona
XI.
Complicaciones Dacriocistitis aguda Absceso del saco lagrimal Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Fstula de va lagrimal
XII.
Criterios de hospitalizacin Manifestaciones clnicas sistmicas o complicaciones
142
Oftalmologa
XIII. Control y seguimiento Segn la severidad y evolucin del cuadro XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin de las manifestaciones sistmicas y oculares
Norma N 65 DACRIOCISTITIS AGUDA ADQUIRIDA EN NIOS (CIE10 H04.3)

I. Definicin Inflamacin adquirida del saco lagrimal generalmente secundaria a una obstruccin del conducto lagrimal o sinusitis etmoidal II. Etiologa III. Haemofilus Influenzae tipo B Estreptococo Estafilococo Aureus
IV.
Manifestaciones clnicas Tumefaccin situada por debajo del tendn del canto interno, dolorosa a la palpacin que puede estar asociada a malestar general y fiebre
V.
Diagnstico Clnico
VI.
Diagnstico diferencial Dacriocistocele Mucocele Encefalocele
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio: - Cultivo y antibiograma de secrecin conjuntival por expresin del saco lagrimal Imagenologa: - TAC de rbita en caso de complicacin con celulitis orbitaria o en caso de duda diagnstica (encefalocele)
143
Oftalmologa
VIII. Criterios de referencia Una vez realizado el diagnstico, transferir al especialista IX. Tratamiento mdico Medidas generales - Internacin - Compresas calientes en la zona afectada sin riesgo de perforacin espontnea - Expresin del saco lagrimal 4 a 5 veces al da o ms (no dejar acumularse secrecin en el saco lagrimal) Tratamiento especfico - Sistmico: Hasta obtener el resultado del cultivo y antibiograma Eleccin: Cloxacilina 50 a 100 mg/Kg/da dividida en cada 6 horas Alternativo: Cefotaxima: 50 a 180 mg/Kg/da IV dividida en cada 4 a 6 horas - Tpico: Hasta obtener el resultado del cultivo y antibiograma Gentamicina al 0,3%, 1 gota cada 3 horas durante el da Gentamicina al 0,3%, aplicar ungento por la noche
Vigilancia de la evolucin del cuadro cada 24 horas X. Tratamiento quirrgico - Una vez resuelto el cuadro agudo, drenar si persiste una masa fluctuante - Realizar sondaje e irrigacin de la va lagrimal con o sin tubo de silicona - Considerar Dacriocistorrinostoma si el sondaje no funciona XI. Complicaciones XII. Celulitis Preseptal Absceso orbitario o retrorbitario Celulitis orbitaria Fistulizacin del saco lagrimal Sepsis
XIII. Control y seguimiento Diario hasta la resolucin del cuadro agudo XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Hospitalaria: Ausencia de manifestaciones sistmicas y resolucin del cuadro agudo Mdica: Repermeabilizacin de la va lagrimal
144
Oftalmologa
Norma N 66 CATARATA CONGNITA O DEL DESARROLLO (CIE10 Q12.0)

I. Definicin Opacificacin del cristalino, unilateral o bilateral que se presenta al nacimiento o en los primeros aos de vida II. Etiologa Gentica - Autosmica dominante - Autosmica recesiva - Ligado al sexo Prematuridad: Hipoxia neonatal Enfermedades Metablicas - Galactosemia - Sndrome de Alport - Sndrome de Lowe - Hipoglicemia - Hipocalcemia - Manosidosis - Enfermedad de Refsum - Enfermedad de Wilson Infeccin intrauterina - Toxoplasmosis - Paperas - Rubeola - Citomegalovirus - Herpes simple Alteraciones cromosmicas - Sndrome de Down o Trisoma 21 - Sndrome de Edward o Trisoma 18 - Sndrome de Patau o Trisoma 13 - Sndrome de Cri du chat (5q-) - Sndrome 11pDisostosis Craneofaciales - Sndrome de Crouzon - Sndrome de Apert Sndromes Sistmicos - Sndrome de Cockayne - Sndrome de Conradi - Sndrome de Hallerman Streiff
145
Oftalmologa
Sndrome de Kutner Sndrome de Marinesco Sjgren Sndrome de Meckel Neurofibromatosis tipo II Sndrome de Rubinstain - Taybi Sndrome de Schafer Sndrome de Smith - Lemli - Opitz Sndrome de Stickler Sndrome de Soto Distrofia miotnica
Alteraciones Dermatolgicas: - Disqueratosis congnita - Incontinencia pigmenti - Dermatitis atpica - Sndrome de Rothmund - Thompson Asociaciones Oculares: - Aniridia - Coloboma - Anomala de Peters - Persistencia Hiperplsica de Vtreo Primario - Membrana pupilar persistente - Microftalmus - Uveitis - Retinoblastoma
III.
Clasificacin Segn su localizacin - Polar anterior - Nuclear - Polar posterior Segn su morfologa - Lamelar o zonular - Pulverulenta - Cerlea - Estrellada - Cristalina o Coraliforme - Sutural
IV.
Manifestaciones clnicas Historia familiar de catarata congnita Sntomas: - Inatencin visual o alteracin del comportamiento con oclusin monocular - Dficit visual progresivo - Fotofobia
Oftalmologa
146
Signos: - Leucocoria - Estrabismo - Microftalmo - Nistagmo de bsqueda - Mal reflejo visual de fijacin - Ausencia o disminucin del Reflejo del Rojo pupilar - Incapacidad de observar la retina mediante oftalmoscopa directa o indirecta
V.
Diagnstico Clnico Ecografa (descartar patologas asociadas)
VI.
Diagnstico diferencial Retinopata de la prematuridad Retinoblastoma Persistencia de vtreo primario hiperplsico
VII.
Exmenes complementarios Hemograma Exmen de Orina: Sustancias reductoras (Galactosemia) Calcio srico y Glicemia Serolgia para TORCH Ecografa y Biometra
VIII. Criterios de referencia Referir ante la sospecha clnica de la enfermedad al especialista oftalmlogo IX. Tratamiento mdico Exploracin bajo sedacin Interconsulta con gentica En catarata bilateral, investigar: - Historia familiar (Autosmico dominante) - Evaluacin peditrica (Dismorfias) En catarata unilateral - Generalmente hallazgo aislado - Antecedente de trauma - Puede asociarse a persistencia de vtreo primario hiperplsico (PVPH); lenticono posterior En catarata significativa - Opacidad mayor a 3 mm. - No se observa bien la retina
147
Oftalmologa
- Ausencia de reflejo rojo pupilar - No fija bien objetos - AV < 20/70 X. Tratamiento quirrgico Pacientes con catarata significativa se debe realizar tratamiento quirrgico antes de los 2 meses de edad Menor a 2 aos - Facoaspiracin va pars plana a travs del ecuador del cristalino + Capsulorrexis posterior primaria + Vitrectoma anterior - Extraccin extracapsular o Facoemulsificacin + Capsulorrexis posterior primaria + Vitrectoma anterior Mayor a 2 aos: - Extraccin extracapsular o Facoemulsificacin + Lente intraocular + Capsulorrexis posterior primaria + Vitrectoma anterior
XI.
Complicaciones Dislocacin de lente intraocular Contraccin de capsulorexis y/o saco capsular Ver captulo de Catarata senil
XII.
Criterios de hospitalizacin Segn criterio del especialista con exmenes preoperatorios para ciruga
XIII. Control y seguimiento Segn criterio del especialista y evolucin del perodo postoperatorio XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro XV. Rehabilitacin por especialidad Afaquia: Lentes de contacto Pseudofaquia: Lentes areos Tratamiento de ambliopa
Norma N 67 ESTRABISMO (CIE10 H50)

I. Definicin Alteracin de la alineacin ocular de uno o ambos ojos
148 Oftalmologa
II.
Etiologa y clasificacin Convergente:

Endoforia Acomodativa Refractiva No refractiva con CA/A alta Mixta Endotropia escencial del lactante o infantil Sndrome de Moebius Endotropia No Acomodativa Sndrome de Duane Parlisis o paresia del VI nervio craneal Miopa Alta. Postquirrgica: Residual o consecutiva Sensorial
Divergente:
Exotropa Exotropia Intermitente Bsica Insuficiencia de convergencia Exceso de divergencia Pseudoexceso de divergencia (fusin proximal tenaz) Exotropia Constante Exotropia escencial Exotropia intermitente descompensada Sensorial Parlisis o paresia del III nervio craneal. Posquirrgica: Residual o consecutiva Sndrome de Duane
Asociacin a patrones alfabticos por hiperfuncin o no de msculos oblicuos: A, V, Y, X Asociacin con desviaciones disociadas: Desviacin vertical disociada,(DUD) Desviacin horizontal disociada, (DHD) Estrabismos verticales: Desviacin disociada: DVD Parlisis o paresia de rectos verticales u oblicuos Plagiocefalia Sndrome de Brown Sindrome de Duane
Oftalmologa
149
Estrabismos asociados a enfermedades sistmicas Miastenia gravis Oftalmolopata infiltrativa autoinmune (tiroidea) Oftalmoplejia externa progresiva III. Manifestaciones clnicas Signos: - Generalmente asintomtico - Diplopa: parlisis oculomotoras en adultos - Posicin compensadora de la cabeza: parlisis oculomotoras, DVD, Duane - Fotofobia y oclusin voluntaria de uno de los ojos con la luz o el sol: (Exotropia intermitente) Sntomas: Desviacin ocular - Cualitativa Prueba de pantalleo monocular Prueba de Pantalleo alterno - Cuantitativa Prueba de Hirshberg Prismas y prueba de Krimsky Prismas y prueba de Pantalleo alterno Pruebas sensoriales - Maddox - Bagolini - Diploscopa - Prueba de 4 puntos de Worth
IV.
Diagnstico Clnico. TAC cerebral en caso de estrabismos agudos
V.
Diagnstico diferencial Angulo Kappa positivo o negativo Epicanto Telecanto Traccin macular
VI.
Exmenes complementarios Interconsulta con medicina interna (miastenia gravis) Interconsulta con Endocrinologa (Miopata infiltrativa autoinmune) Interconsulta con Neurologa (Parlisis oculomotoras)
150
Oftalmologa
VII.
Criterios de referencia Referir al especialista ante la sospecha de la enfermedad a partir de los 3 meses de edad
VIII. Tratamiento mdico IX. Correccin ptica (lentes) bajo cicloplegia con Ciclopentolato 1% 1 gota cada 15 minutos (2 dosis) Prismas Tratamiento de ambliopia (oclusin, penalizacin ptica o farmacolgica)
Tratamiento quirrgico Ciruga de msculos rectos horizontales, verticales y/o oblicuos segn sea el diagnstico No operar ms de 2 msculos rectos por ojo en cada procedimiento Toxina Botulnica 1.25 UI a 7.5 UI por msculo con gua electromiogrfica * Medicamento no contemplado en el cuadro esencial de medicamentos
X.
Complicaciones Estrabismo: Ambliopa Restricciones musculares Quirrgicas Hiper o hipocorreccin Msculo suelto o deslizado Perforacin escleral y desprendimiento de retina Endoftalmitis Celulitis orbitaria Necrosis del segmento anterior (ciruga de 3 o ms rectos en un solo ojo) Sndromes adhesivos Dellen Ptosis palpebral y lagoftalmo
XI.
Criterios de hospitalizacin Ambulatorio o para ciruga segn el criterio del especialista
XII.
Control y seguimiento Segn evolucin, edad del nio y criterio del especialista
XIII. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro (ortotropia o +/- 10 dioptrias prismticas)
Oftalmologa
151
Norma N 68 UVEITIS ANTERIOR (CIE10 H20, H22)

I. Definicin Inflamacin del cuerpo uveal anterior (iris y cuerpo ciliar) II. Etiologa Infecciosas: - Herpes simple - Herpes Zoster - Paperas - Sarampin - Tuberculosis - Otras enfermedades virales No infecciosas: - Artritis reumatoidea juvenil - Espondilitis Anquilosante - Artritis psorisica - Sndrome de Reiter - Sarcoidosis - Enfermedad intestinal inflamatoria - Enfermedad de Kawasaki - Sndrome de Blau
III.
Clasificacion Aguda Cronica
IV.
Manifestaciones clnicas Historia de artritis, rashes u otras alteraciones dermatolgicas, enfermedad gastrointestinal, asma u otras alteraciones pulmonares Disminucin de la agudeza visual, ocasionalmente inyeccin ciliar aunque generalmente no se presenta, queratopata en banda, ndulos iridianos, clulas y flare en cmara anterior y la presencia de complicaciones secundarias: catarata, sinequias anteriores o posteriores, glaucoma, etc.
V.
Diagnstico Clnico Laboratorial Radiogrfico Interconsulta con reumatologa u otras especialidades de acuerdo a sospecha etiolgica
152
Oftalmologa
VI.
Diagnstico diferencial Leucoma corneal de otra etiologa Malformaciones del segmento anterior, irido disgenesias Catarata congnita Glaucoma congnito Retinoblastoma
VII.
Exmenes complementarios Laboratorio: hemograma, VES, factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares, serologa para herpes, toxoplasmosis y otras de acuerdo a criterio del especialista y sospecha etiolgica. Imagenologa: Rayos X de acuerdo a la sospecha etiolgica
VIII. Criterios de referencia Referir al especialista en caso de sospecha de la enfermedad IX. Tratamiento mdico Tpico: - Prednisolona 1% 1 gota cada 1-2 horas. Segn la evolucin disminuir lentamente. Considerar dosis de mantenimiento - Homatropina 2% 1 gota cada 12 a 24 horas - En caso de hipertensin o ocular asociar antihipertensivos oculares (ver tratamiento mdico de glaucoma congnito) Sistmico: Casos severos (interaconsulta al pediatra especialista) - Prednisona 1 mg/kg/da - Metrotexate 7.5 - 15 mg/kg VO dividido en 3 dosis
Norma N 69 GLAUCOMA CONGNITO O DEL DESARROLLO (CIE10 Q15.0)

I. Definicin Es una neuropata ptica progresiva caracterizada por dao estructural y funcional habitualmente relacionados con trastornos de la circulacin del humor acuoso y una presin intraocular anormal constante o intermitente. II. Etiologa Detencin en el proceso de clivaje desplazando el iris a una posicin ms anterior que lo normal colapsando el canal de Schlemm Persistencia de restos mesodrmicos impidiendo la exposicin del trabculo al humor acuoso
Oftalmologa
153
III.
Clasificacin de Shaffer- Weiss Glaucoma congnito aislado o glaucoma infantil - Trabculo disgenesia - Iridotrabculodisgenesia - Corneo trabculodisgenesia Glaucoma asociado a anomalias congnitas - Sturge Weber - Neurofromataosis - Sndrome de Marfn - Homocistinuria - Microesferofaquia o Weil Marchesani - Sindrome de Pierre Robin - Microcrnea - Rubela congnita - Anomalias cromosmicas - Persistencia de vasculatura fetal Glaucomas adquiridos en la infancia - Retinopata del prematuro - Tumores - Uveitis - Traumas
IV.
Manifestaciones clnicas Pueden presentarse al nacimiento, en el periodo neonatal o en los primeros aos de vida Sintomas Epfora Fotofobia Blefaroespasmo Signos Dimetro corneal horizontal > a 10mm de 0 a 2 meses de edad, > a 11 mm hasta los 6 meses de edad y > 12mm a partir de los 12 meses de edad Buftalmus Edema corneal epitelial, estras de Haab, leucoma corneal Presin Intraocular > 20 mmHg Asimetra o agrandamiento de las copas pticas Presencia de cualquier anomala reconocida como causa de glaucoma congnito Miopa alta y rpidamente progresiva Aumento de la longitud axial PIO > 16 a 20 mmHg se debe correlacionar con la clnica
V.
Diagnstico Clnico Biomtrico
154
Oftalmologa
VI.
Diagnstico diferencial Obstruccin de la va lagrimal Lesin corneal al nacimiento con desgarros en la membrana de Descemet (frceps) Megalocrnea Distrofia corneal endotelial congnita Distrofia corneal-estromal congnita Mucopolisacaridosis Mucolipidosis Keratitis intersticial Rubeola congnita sin glaucoma
VII.
Exmenes complementarios Campimetra (nios > 6 aos colaboradores) Gonioscopa bajo sedacin Biometra ocular (longitud axial) Exploracin bajo sedacin (Exmenes de laboratorio, peditrico y cardiolgico preoperatorios, de acuerdo a criterio del especialista
VIII. Criterios de referencia Referir ante la sospecha de la enfermedad IX. Tratamiento mdico Hasta la realizacin del tratamiento quirrgico Tpico: Dorzolamida l gota cada 12 a 24 horas.Si no se controla la PIO, asociar con betaxolol al 0.25% I gota cada 12 horas Sistmico: Acetazolamida 5 a 15 mg/Kg/da dividida en 3 o 4 dosis (no sobrepasar los 250 mg cada 6 horas)
X.
Tratamiento quirrgico Goniotoma Trabeculotoma Trabculo-trabeculectoma Trabeculectoma asociado o no a antimetabolitos (5 Fu Mitomicina C) Derivacin conjuntival (vlvula) Ciclocrioterapia
XI.
Complicaciones Ver captulo de Glaucoma
Oftalmologa
155
XII.
Criterios de hospitalizacin A criterio del especialista con exmenes preoperatorios para tratamiento quirrgico
XIII. Control y seguimiento Segn la evolucin del postoperatorio a criterio del especialista XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro con normalizacin de la PIO
Norma N 70 RETINOBLASTOMA (CIE10 C69.2 M9510/3)

I. Definicin Tumor maligno que se origina en la retina II. Etiologa III. Hereditaria 40 % (5 10 % de tipo familiar) Espordica 60 %
Clasificacin Clasificacin de acuerdo a la herencia: - Gentico - Espordico Clasificacin de acuerdo a la extensin del tumor: - Intraocular - Extraocular - Con metstasis Clasificacin de acuerdo de acuerdo a la ubicacin ocular y tipo de crecimiento: - Exoftico - Endoftico - Difuso Clasificacin Reese - Elsworth - Grupo I .- Muy favorable Tumor solitario, menor a 4 dimetros de papila en tamao a nivel o detrs del ecuador. Tumores mltiples, ninguna mayor a 4 dimetros de papila en tamao, todos a nivel o detrs del ecuador.
156
Oftalmologa
- Grupo II. Favorable Tumor solitario, 4 a 10 dimetros de papila en tamao a nivel o detrs del ecuador. Tumores mltiples, de 4 a 10 dimetros de papila en tamao, detrs del ecuador. - Grupo III Dudoso Cualquier lesin anterior al ecuador Tumor solitario mayor a 10 dimetros de papila detrs del ecuador - Grupo IV No favorable Tumores mltiples, algunos de mas tamao de 10 dimetros papilares Cualquier lesin que se extiende anterior a la ora serrata - Grupo V Muy desfavorable Tumores masivos que envuelven sobre la mitad de la retina Siembra vtrea Existen admas otras clasificaciones: IV. Clasificacin Grabowski- Ellsworth. Clasificacin de Pratt Clasificacin de Essen
Manifestaciones clnicas Estrabismo Leucocoria Puede ser uni, bilateral o trilateral (con compromiso de glndula pineal) Masa blanca nodular que se extiende hacia el vtreo (exoftico) Masa debajo de desprendimiento de retina (endoftico) Simulando a una uvetis (difusa infiltrante) Tambin se puede asociar a neovascularizacin de iris, pseudohipopion, la presencia de catarata es rara, celulitis orbitaria, glaucoma Generalmente entre los 12 a 30 meses
V.
Diagnstico Clnico Imagenolgico Anatomia patolgica Estudios genticos
VI.
Diagnstico diferencial Persistencia de vtreo primario hiperplsico Retinopata de la prematuridad Enfermedad de Cotas Toxocariasis ocular Uvetis perifrica Desprendimiento de retina Catarata congnita Glaucoma congnito Vitreoretinopatia exudativa familiar Displasias retinales
Oftalmologa
157
VII.
Exmenes complementarios Ecografa ocular y orbitaria Tomografia computada de orbita y crneo Resonancia nuclear magntica (en caso de sospecha de compromiso orbitario) Estudio histopatologico de pieza extraida
VIII. Criterios de referencia Paciente con: Leucocoria Estrabismo Tumor visible Celulitis preseptal Glaucoma Referir a especialista Oftalmlogo IX. Tratamiento mdico Especialidad Realizar: Interconsulta con oncologa peditrica (para descartar metastasis a LCR y mdula sea previo a tratamiento quirrgico) Estudio gentico Valoracin bilateral de fondo de ojo con anestesia general (ecografa) con opcin de tratamiento quirrgico. Determinar el estado del tumor, para decisin de tratamiento a seguir. Quimioreduccin del tumor (vincristina, etoposido y carboplatina o segn criterio del onclogo peditra), previo a termo, foto o crio terapia Quimioterapia sistmica, de acuerdo a protocolo de oncologa peditrica Radioterapia externa en caso de infiltracin a rbita, metastasis (asociada a quimioterapia sistmica) X. Tratamiento quirrgico Enucleacin: En caso de tumor intraocular que no tome nervio ptico Fotocoagulacin con argn o Termoterapia con diodo: En caso de tumores de 4.5 mm o menos de base y 2.5 mm o menos en grosor, sin evidencia de siembra vtrea en 1 o ms sesiones. Crioterapia: Para tumores que miden 3.5 mm o menos en dimetro y 2.0 mm de grosor. 1 a 3 sesiones con intrvalo de un mes Placas radioactivas: En caso del que el tumor tenga menos de 16mm de base y 8mm de grosor. Requiere 2 a 4 das de tratamiento con una dosis total de 4000cGy en el pex del tumor. Se pueden combinar terapias en casos resistentes o recidivantes
158
Oftalmologa
XI.
Complicaciones Metstasis Compromiso del SNC Ceguera Residiva Inherente a la quimioterapia Muerte
XII.
Criterios de hospitalizacin Realizado el diagnstico, se hospitaliza para tratamiento quirrgico
XIII. Control y seguimiento De acuerdo a clnica y criterio del especialista XIV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Completa regresin del tumor
Norma N 71 RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD (CIE10 H35.1)

I. Definicin Enfermedad retinal vasoproliferativa que afecta a recin nacidos pr-termino II. Etiologa: multifactorial Retina inmadura (prematuridad) Bajo peso al nacer Baja edad gestacional
FACTORES DE RIESGO Oxgeno suplementario FiO2 elevada y variabilidad en la concentracin de la PaO2 del 20% o ms Disminucin de la concentracin de CO2 Sepsis Sndrome de distress respiratorio Hemorragia cerebral intraventricular Indometacina Transfusin sangunea Antecedentes prenatales patolgicos maternos Embarazo mltiple
Oftalmologa
159
III.
Grupo de riesgo Lactantes prematuros con peso <1750 gramos y/o < 32 semanas de edad gestacional
IV.
Clasificacin Localizacin de la enfermedad Zona 1: Es la zona ms lbil y se extiende desde el nervio ptico a 2 dimetros papilo maculares Zona 2: Crculo que rodea la zona 1 cuyo borde nasal es la ora serrata Zona 3: Es la creciente temporal restante hasta la ora serrata temporal - Extensin de la enfermedad: Horas de reloj 1 a 12 - Severidad de la enfermedad: Estado 0: Vasculatura retinal inmadura sin lnea de demarcacin en presencia de retina avascular Estado 1: Lnea fina de demarcacin entre retina vascular y avascular Estado 2: Cresta gruesa y ancha separa la retina vascular de la avascular Estado 3: Estado umbral Presencia de proliferacin fibrovascular extraretinal (neovascularizacin) sobre la cresta que separa la retina vascular de la avascular Estado 4a: Desprendimiento de retina parcial que se inicia en la cresta pero no compromete la mcula Estado 4b: Desprendimiento de retina parcial que se inicia en la cresta que compromete la mcula Estado 5a: Desprendimiento total abierto de la retina Estado 5b: Desprendimiento total de la retina en tnel - Enfermedad Plus: Dilatacin y tortuosidad de los vasos retinales centrales y perifricos, que puede o no estar asociada a rigidez pupilar, neovascularizacin iridiana y/o turbidez vtrea. Se puede presentar en cualquier estado y su presencia es signo de progresin y mal pronstico.
V.
Manifestaciones clnicas Grado I, II y III: Asintomtico Grado IV y V: Leucocoria, estrabismo, nistagmo, baja visin o ceguera
VI.
Diagnstico Grado I, II, III: Clnico Grado IV y V: Clnico y ecogrfico
VII.
Diagnstico diferencial Retinoblastoma Catarata congnita
160
Oftalmologa
Toxocariasis Persistencia de vasculatura fetal Displasia retinal (Enfermedad de Norrie) Enfermedad de Coats Vitreo-retinopatia exudativa familiar
VIII. Exmenes complementarios IX. Ultrasonografa ocular Tomografia computada
Criterios de referencia Interconsulta con el especialista a todo lactante prematuro con peso al nacer = o < a 1750 gramos y/o = o < a 32 semanas de edad gestacional. El primer examen debe realizarse a las 31 semanas de edad postconcepcional o 3 a 4 semanas de vida lo que mas tarde ocurra Se debe realizar examen con oftalmoscopia indirecta y depresin escleral, en lo posible en la misma unidad neonatal o ser transferido a un centro de referencia.
X.
Tratamiento mdico Observacin y monitorizacin hasta vascularizacin retinal completa o desicin de tratamiento Dilatacin pupilar - Tropicamida 1% 1 gota cada hora (2 dosis) - Fenilefrina 2.5% 1 gota cada hora (2 dosis) - Colocar 1 gota intercalando la Tropicamida y Fenilefrina cada 10 minutos Luego de instilar cada gota mantener los prpados abiertos durante 30 segundos. Monitorizacin bajo anestesia tpica - Segn el estado y la zona comprometida
Estado 0: Zona 1: Semanal Zona 2: Cada 2 semanas Zona 3: Cada 3 a 4 semanas Estado 1: Zona 1: Semanal Zona 2: Cada 2 semanas Zona 3: Cada 3 o 4 semanas Estado 2: Zona 1: Asociada a enfermedad plus o indicios de neovascularizacin en la cresta requiere tratamiento inmediato Zona 2: Sin signos de enfermedad Plus: cada 2 semanas (1) Con signos de enfermedad Plus: Estado preumbral, hasta cada 24 horas Zona 3: Sin signos de enfermedad Plus, cada 2 a 3 semanas
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Estado 3: Zona 1: Cualquier indicio de neovascularizacin requiere tratamiento urgente Zona 2: Enfermedad preumbral: Cualquier ROP en zona 1 , ROP 2 zona 2 con plus, ROP 3 sin enfermedad Plus o ROP 3 en menos de 5 horas continuas o 8 horas separadas. (1) Enfermedad umbral: ROP 3 zona 2 en 5 horas continuas o 8 horas separadas con enfermedad Plus Zona 3: Sin enfermedad plus, cada 2 a 3 semanas (1) Con enfermedad plus, cada semana o menos
XI.
Tratamiento quirrgico y sus complicaciones Estado umbral y preumbral Crioterapia o fotocuagulacion en toda la retina avascular bajo anestesia tpica o narcosedacin (fentanil IV o ketamina intramuscular con supervisin del anestesilogo y neonatlogo.
Complicaciones: Progresin de la enfermedad pese a tratamiento oportuno Hemorragia intraocular Hematoma subconjuntival Laceracin conjuntival Bradicardia, Depresin respiratoria Opacificacin corneal Quemaduras en el iris Catarata Ceguera o baja vision Desprendimiento de retina
Estados 4 y 5: - Retinopexia y/o vitrectoma de acuerdo a criterio del especialista, de mal pronstico
Complicaciones: Ceguera Endoftalmitis Ptisis bulbi Desprendimiento de retina o coroides XII. Secuelas
162
Miopa alta Estrabismo Pseudoestrabismo Baja visin Ceguera

Oftalmologa
XIII. Criterios de hospitalizacin Prematurez XIV. Control y seguimiento Ver manejo de especialidad. Resuelto el cuadro controles peridicos por consultorio externo cada 3 meses por 2 aos y luego cada 6 meseds para evaluar refraccin bajo cicloplejia, estrabismo, desprendimiento de retina u otras complicaciones XV. Criterios de alta mdica u hospitalaria Vascularizacin completa y normal de la retina o tratamiento de la enfermedad.
Norma N 72 CELULITIS PRESEPTAL (CIE10 H00, H03, H04)

I. Definicin Infeccin de los tejidos blandos de los prpados y la regin periocular anterior al septum orbitario II. Etiologa y clasificacin Infeccin o inflamacin de los prpados o estructuras adyacentes: - Orzuelo - Dacriocistitis aguda - Imptigo - Blefaroconjuntivitis aguda - Varicela Trauma palpebral o facial - Infeccin de las vas respiratorias altas
III.
Manifestaciones clnicas Tumefaccin palpebral dolorosa a la palpacin Secrecin conjuntival Ausencia de proptosis, oftalmoplejia o dolor con los movimientos oculares Presin intraocular normal Puede existir un sndrome txico-infeccioso
IV.
Diagnstico Clnico
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163
V.
Diagnstico diferencial Orzuelo Celulitis orbitaria Procesos alrgicos Tumores
VI.
Exmenes complementarios Segn etiologa: Infeccin o inflamacin de los prpados o estructuras adyacentes - Cultivo de la secrecin conjuntival y antibiograma Trauma palpebral o facial - Cultivo de la superficie traumtica y antibiograma Infeccin de las vas respiratorias altas - Cultivo y Antibiograma de secrecin nasal, de nasofaringe y conjuntiva - Hemocultivo - Puncin lumbar en caso de infeccin por Haemophilus Influenzae tipo B - Imagenologa: TAC para descartar compromiso orbitario
VII.
Criterios de referencia Ante la sospecha diagnostica transferir al especialista
VIII. Tratamiento mdico Internacin ante la sospecha diagnstica Tratamiento sistmico: - Eleccin: hasta obtener resultados del cultivo y antibiograma Cefotaxime 0-1 semana: 50 mg/kg/da IV, dividida cada 12 horas 1-4 semanas: 50 mg/Kg/da IV, dividida cada 8 horas 1 mes a 12 aos: 50 a 180 mg/Kg/da IV dividida cada 4 a 6 horas - Alternativo: Cloramfenicol: < 2 semanas: 25 mg/kg/da dividida en cada 6 horas > 2 semanas: 50 mg/Kg/da dividida en cada 6 horas Una vez resuelto el cuadro agudo realizar tratamiento de la patologa desencadenante (ver captulo correspondiente) IX. Tratamiento quirrgico Drenaje en caso de la formacin de absceso
164
Oftalmologa
X.
Complicaciones Celulitis orbitaria Sepsis
XI.
XII.
Norma N 73 CELULITIS ORBITARIA (CIE10 H00, H01)

I. Definicin Es la infeccin severa de los tejidos blandos desde el septum orbitario hasta la rbita posterior que compromete el estado general del paciente II. Etiologa y clasificacin Extensin de una infeccin desde estructuras periorbitarias: - Sinusitis (etmoidal 90%) - Infeccin del globo ocular, anexos oculares y otros tejidos periorbitarios - Dacriocistitis - Osteomielitis de huesos orbitarios - Abscesos dentales - Flebitis de venas faciales Inoculacin directa a la rbita posterior por trauma o ciruga: - Lesin perforante del septum orbitario - Cuerpo extrao orbitario - Descompresin orbitaria - Dacriocistorrinostoma - Ciruga de prpados, estrabismo, retina e intraocular Diseminacin hematgena por bacteremia
III.
Manifestaciones clnicas Signos y sntomas cardinales: - Proptosis - Oftalmoplejia

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Oftalmologa
Signos acompaantes: - Quemosis - Disminucin de la agudeza visual - Elevacin de la PIO, (presin intraocular) - Dolor con los movimientos oculares Otros: - Fiebre - Cefalea - Edema palpebral - Rinorrea - Malestar general - Signos menngeos
IV.
Diagnstico Clnico Imagenolgico
V.
Diagnstico diferencial Celulitis preseptal Inflamacin orbitaria inespecfica (miositis orbitaria, pseudotumor orbitario) Neoplasias con inflamacin (linfoma de Burkitt, Histiocitosis X, leucemia, carcinoma metastsico, retinoblastoma, rabdomiosarcoma). Osteomielitis maxilar superior (lactantes menores de 3 meses)
VI.
Exmenes complementarios Laboratorio - Hemograma - Cultivo de secrecin nasafaringea, senos paranasales o drenaje orbitario - Hemocultivo Imagenologa - Rayos X o TAC no contrastada de rbita, vista axial y coronal - En la vista axial se deben incluir cortes de la parte inferior del lbulo frontal para descartar la formacin de un absceso peridural o parenquimatoso.
VII.
Criterios de referencia Ante la sospecha diagnstica referir al especialista
VIII. Tratamiento mdico Internacin Antibiticoterapia sistmica
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Eleccin: Hasta obtener resultados del cultivo y antibiograma - Cloxacilina + Cloramfenicol - Cloxacilina: 50 a 100 mg/Kg/da dividida cada 6 horas - Cloramfenicol: < 2 semanas: 25 mg/kg/da dividida cada 6 horas > 2 semanas: 50 mg/Kg/da dividida cada 6 horas Alternativo: Cefotaxime - Semana: 50 mg/Kg/ da IV, dividida cada 12 horas - 1- 4 semanas: 50 mg/Kg/da IV, dividida cada 8 horas - 1 mes a 12 aos: 50 a 180 mg/Kg/da IV dividida en cada 4 a 6 horas Tpico: - Lgrimas artificiales en gel 1 gota cada hora en caso de exposicin corneal - Cloramfenicol al 1%, ungento 3 a 4 veces al da
IX.
Tratamiento quirrgico Valorar cantotoma lateral, descompresin orbitaria y del nervio ptico, drenaje orbitario en caso de lesin inminente del nervio ptico
X.
Complicaciones Absceso orbitario o peristico Disminucin permanente de la agudeza visual (lesin corneal por exposicin, destruccin de tejidos intraoculares, glaucoma secundario, neuritis ptica, oclusin de la arteria central de la retina). Meningitis Trombosis del seno cavernoso Fstula carotideo-cavernosa Absceso intracraneal, epidural, o subdural Septicemia
XI.
XII.
XIII. Criterios de alta mdica u hospitalaria Resolucin del cuadro y de sus posibles complicaciones
Oftalmologa
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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

I . AGUDEZA VISUAL Norma N 1 AGUDEZA VISUAL (CIE H54.7)

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

II. PARPADOS Norma N 2 BLEFARITIS

Clasificacin De acuerdo a la presentacin anatmica Anterior Posterior Mixtos

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Diagnstico Clnico Laboratorial

Diagnstico diferencial Meibonitis Blefaroconjuntivitis Ojo seco Tumores palpebrales in filtrantes

Exmenes complementarios Laboratorios Tincin gram Cultivo antibiograma de secrecin ocular

VIII. Criterio de referencia IX. Una vez diagnosticado referir al especialista

Tratamiento quirrgico No existe

Criterio de hospitalizacin Es de manejo ambulatorio

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Norma N 3 ORZUELO (CIE10 H00)

Etiologa Estafilococo aureus, estafilococo pigenes y otros

Clasificacin Orzuelo interno Orzuelo externo

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Patologa asociada: - Blefaritis crnica - Acn roscea - Anemia - Desnutricin - Diabetes

Exmenes complementarios Frotis, cultivo y antibiograma(orzuelos recidivantes)

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Criterios de hospitalizacin Solo en caso de complicaciones

Control y seguimiento De acuerdo a evolucin del cuadro y criterio mdico

Norma N 4 CHALAZION (CIE10 H00.1)

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Patologa asociada: - Similar a orzuelo

Exmenes complementarios En caso de complicacin: frotis cultivo y antibiograma

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Norma N 5 PTOSIS PALPEDRAL

Clasificacin Congnitas Adquiridas

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Criterio de hospitalizacin De acuerdo al medico tratante

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Prevencin Controles peridicos

Diagnstico diferencial Distriquiasis Tracoma Epiblefaron (nios)

Exmenes complementarios Laboratorio en caso de patologa asociada

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Criterio de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista

Tratamiento quirrgico Plasta palpebral

Criterio de hospitalizacin Es de manejo ambulatorio

Control y seguimiento Segn evolucin y severidad del cuadro

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Diagnstico diferencial Coloboma parcial Parlisis de bell Sndrome de Guillan Barre

Exmenes complementarios Laboratorio en caso de patologa asociada

Criterio de referencia Una vez diagnosticado referir al especialista

Tratamiento quirrgico Plasta de prpado inferior

Complicaciones lceras corneales Conjuntivitis

Criterio de hospitalizacin De acuerdo a criterio mdico

Control y seguimiento Segn evolucin y severidad del cuadro

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

III. VIA LAGRIMAL Norma N 8 DACRIOCISTITIS (CIE10 H04)

Diagnstico Clnico Imagenolgico Laboratorial (cultivo)

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Exmenes complementarios Cultivo y antibiograma Rx o tomografa en casos severos o atpicos

Complicaciones Celulitis orbitaria Trombosis de seno cavernoso Panoftalmitis Fstulas

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Criterios de hospitalizacin Dacriocistitis aguda asociada a sndrome toxico-infeccioso

Norma N 9 OBSTRUCCIN DE VIA LAGRIMAL SUBSACULAR (CIE10 H04.5)

Diagnstico Clnico Prueba de Jones I y II

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Celulitis facial Triquiasis Tumor de senos paranasales Obstruccin de va lagrimal superior

Tratamiento quirrgico Dacriocistorinostoma con o sin tubo de silicona

Complicaciones Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Fstula Fracaso de la ciruga (reobstrauccin)

Criterios de hospitalizacin Obstruccin subsacular (prequirrgico)