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R e v. Soc. Esp. Dolor 9: 289-290, 2002

De la escalera al ascensor

n 1982, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), propuso un programa mundial con el objetivo de mejorar el tratamiento del dolor oncolgico. Un grupo multidisciplinar de expertos internacionales, presento una gua clnica preliminar en 1984 y la versin final fue publicada en 1986 (1). La base de esta gua clnica (no soportada por ninguna evidencia), consista en una escalera analgsica de 3 peldaos que, dependiendo de la intensidad individual del dolor (y no de su etiologa), progresa desde los analgsicos no opioides, a los opioides debles y luego a los opioides potentes. La terapia paliativa oncolgica y los frmacos coadyuvantes as como otros tratamientos sintomticos podan ser integrados en cualquiera de los escalones. Actualmente la escalera analgsica de la OMS, ha continuado su consideracin como una excelente herramienta educativa en los esfuerzos de la OMS en colaboracin con la Federacin Mundial de Sociedades de Anestesia (WFSA) y la Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP), para incrementar los conocimientos farmacolgicos y la disponibilidad de opioides esenciales en todo el mundo. Este concepto que fue propuesto hace ya casi 20 aos exclusivamente para el tratamiento del dolor oncolgico, con el propsito fundamental de mejorar el uso de los opioides sobre todo en pases donde no estaban disponibles, ha sido finalmente extendido a todos los frmacos, a todo tipo de dolor y a todos los pases. En nuestra opinin lo que era una idea loable, con su extensin y simplificacin, se ha convertido ms que en una ayuda, en un obstculo para el adecuado tratamiento del dolor hoy en da. El concepto de la escalera analgsica no se adapta a algunos tipos de dolor, como el dolor postoperatorio y muchos cuadros de dolor agudo, que son tratados inicialmente con opiceos y posteriormente con analgsicos menos potentes. La situacin actual del tratamiento del dolor, los avances en el conocimiento de su fisiopatologa, su evaluacin continuada y la aparicin de nuevos frmacos y nueva tecnologa, hacen que el seguimiento de la escalera analgsica de la OMS se convierta en una barrera y en un retraso para el adecuado tratamiento de muchos cuadros dolorosos, al obligar al paciente a recorrer unos escalones farmacolgicos hasta llegar a encontrar el frmaco ms adecuado para su dolor. Al implantarse la prctica clnica de evaluacin y medicin continua del dolor, as como la disponibilidad tecnolgica y farmacolgica actual, nosotros proponemos las ventajas del adecuado e inmediato control del dolor, para lo que utilizamos un modelo de clasificacin y uso de los analgsicos respecto al grado de dolor y a su etiologa, que es vlido tanto para el dolor agudo como crnico y para el oncolgico y no oncolgico.

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L. M. TORRES ET A L .

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002

Proponemos por tanto sustituir el concepto de escalera analgsica por el de ascensor analgsico, el cual simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgsicos y que dispone de 4 botones para pulsar segn el grado de dolor sea: leve, moderado, severo o insoportable. Existe as mismo, como en los ascensores convencionales un botn de alarma en el caso de que el VAS sea > 5 . Si el paciente aprieta el botn de leve, el paciente bajar en un piso donde dispone de analgsicos no opiceos (paracetamol, metamizol o ibuprofeno a dosis bajas) como prototipos. Si el paciente pulsa el botn moderado, se bajar en un piso donde encontrar tramadol, o codena habitualmente combinado con paracetamol o A I N E s . Si el paciente toca el botn grave, dispondr de opiceos potentes y si pulsa el botn insoportable se bajar en un piso de unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde ser tratado con bloqueos nerviosos u opioides por va intratecal. Este sistema nos traslada a diferencia del de la escalera al concepto de inmediatez en la respuesta y en la ida y vuelta de los analgsicos de un ascensor, as como de la importancia de la evaluacin continuada mediante el VAS y la alerta de que debe producirnos cualquier paciente con VAS mayor a 5. Este concepto viene siendo aplicado por nosotros de forma sistematizada desde hace mas de 5 aos, adaptndose perfectamente al tratamiento agudo postoperatorio donde muchos pacientes son inicialmente tratados con morfina y a las 24 horas siguientes lo son con metamizol o paracetamol. Tambin se adapta a la parturienta, que segn la intensidad y especificidad de su dolor, ser tratada con analgesia epidural con anestsicos locales durante 6-8 horas y posteriormente o no recibir ningn analgsico o son tratadas con paracetamol. En el tratamiento del dolor crnico, nosotros no empezamos por el primer escaln de la OMS sino que dependiendo del grado de dolor muchos pacientes se inician con tramadol ms AINEs o incluso si el dolor es severo directamente con morfina. No consideramos adecuado ni tico tener a un paciente sufriendo durante das o incluso semanas mientras recorre los escalones hasta llegar al frmaco adecuado. Esta esquema de tratamiento nos ha permitido tratar mas 10.000 pacientes de dolor agudo y 5.000 de dolor crnico (datos personales no publicados), con mejores puntuaciones de alivio del dolor que cuando lo hacamos siguiendo el concepto de la Escalera Analgsica de la OMS. Creemos que ha llegado el momento de la madurez en el tratamiento del dolor y de adaptar nuestros conceptos a las posibilidades que el presente nos brinda sustituyendo los resbaladizos escalones por la seguridad e inmediatez del ascensor. L. M. To r res*, E. Caldern**, A. Pernia**, J. Mart n e z - V z q u e z * * y J. A. Mic*** *Jefe Servicio Anestesia, Reanimacin y Unidad del Dolor. **Servicio Anestesia, Reanimacin y Unidad del Dolor. Hospital U. Puerta del Mar de Cdiz ***Depto. Neuropsicofarmacologa. Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz

BIBLIOGRAFA
1. Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer pain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983.

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