patologia bucal

La mucosa de la va aerodigestiva superior y en particular la mucosa de la cavidad oral, recubre las paredes de las cavidades y espacios anatmicos que conforman esa parte de la economa, tapizando tanto las estructuras blandas como los huesos maxilares, incluyendo los rebordes seos que soportan los rganos dentarios (rebordes alveolares). Su coloracin normal oscila desde el rosado plido al rosado grisceo. Las mucosas que recubren los rebordes alveolares y el paladar duro tienen un color rosado plido y una superficie tpicamente en "piel de naranja", mientras que el resto de las mucosas de recubrimiento de los labios, mejillas, piso de la boca, velo palatino y faringe, pueden tener un color ms oscuro que puede dejar ver por transparencia algunos capilares sanguneos subyacentes, y una superficie lisa, brillante y hmeda. Por su parte, la mucosa que recubre el dorso de la lengua, de caractersticas fisiolgicas bastante ms especializadas (con funciones gustativa y sensorial), tiene un color rosado plido y una superficie spera caracterstica, producto de la presencia de las papilas gustatorias que la recubren (fungiformes, filiformes y caliciformes). Mltiples factores locales y sistmicos pueden afectar el epitelio de la mucosa aerodigestiva, en especial las mucosas orales, alterando sus caractersticas clnicas y microscpicas. Los irritantes fsicos locales crnicos, como el humo del tabaco, pueden afectar el fino epitelio plano normalmente no queratinizado induciendo un engrosamiento excesivo de la capa de queratina. Adems, los componentes del humo del tabaco pueden estimular a los melanocitos a inducir una pigmentacin local y generalizada de la mucosa oral ("melanosis del fumador"). Las enfermedades e incluso simples alteraciones que comprometen la mucosa oral y la oro-faringe son, por lo general, accesibles a la inspeccin visual directa y, por tanto, fciles de reconocer y pesquisar en un examen clnico de rutina. De especial importancia clnica es el enorme grupo de trastornos inflamatorios de que puede ser objeto esta mucosa, especialmente aquellas alteraciones que representan lesiones premalignas o estadios incipientes de procesos malignos. Existen tambin mltiples anomalas o enfermedades de la mucosa oral de las ms diversas causas. Segn la frecuencia con que estos trastornos clnicos se pueden observar y la significacin patolgica que ellas pueden tener, parece adecuado analizarlas segn la siguiente clasificacin: (Slo se analizarn aquellos trastornos ms frecuentes o de mayor significacin patolgica, sintetizando al mximo su descripcin, an a riesgo de dejar fuera aspectos que siguen siendo). Trastornos inflamatorios de la mucosa aerodigestiva Enfermedades infecciosas de la mucosa aerodigestiva Trastornos mediados por procesos inmunitarios Lesiones tumorales benignas Lesiones premalignas o cancerizables

TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LA MUCOSA AERODIGESTIVA. Las inflamaciones de las mucosas oro-farngeas son reacciones complejas, localmente limitadas, en respuesta a lesiones locales o alteraciones de otro tipo, endgenas o exgenas. Las causas pueden ser noxas fsicas, qumicas o agentes infecciosos propiamente tales. Dada la respuesta de los tejidos afectados, producto de la liberacin de los mediadores de la inflamacin y el efecto tisular de las toxinas bacterianas u otros agentes presentes, las caractersticas locales clnicas pueden ser muy variadas calor, rubor, dolor, aumento de volumen y/o impotencia funcional , encontrndose bsicamente procesos inflamatorios agudos o crnicos. Los cuadros agudos tendrn diversos grados de manifestacin clnica de acuerdo a un sinnmero de factores responsables de la respuesta local y un curso ms bien corto, mientras que los procesos inflamatorios crnicos estarn acompaados en general por reacciones inmunolgicas de distintas dimensiones, con un curso ms bien prolongado en el tiempo. Las causas ms frecuentes de inflamacin son las infecciones bacterianas, vricas y fngicas. La accin de estos agentes etiolgicos se ve favorecida por noxas fsicas, como las radiaciones, el calor, la presin por ejemplo, la sobre compresin de una prtesis bucal, y qumicas como el humo y el alcohol. La inflamacin de la mucosa oral en general se denomina estomatitis y puede afectar toda la cavidad oral y el espacio oro-farngeo o slo determinadas regiones, como la mucosa yugal (pared interna de las mejillas), el paladar, el piso de la boca, slo los labios(queilitis), la lengua (glositis) o la mucosa alveolar (gingivitis). Dentro de las formas agudas ms comunes los procesos inflamatorios de las mucosas pueden ser: Vesculo-ampollares, vesculo-erosivas o ulcerativas, purulentas o lcero-necrticas. Por su parte, las formas crnicas de inflamacin tambin pueden describirse en funcin de la clnica que presentan, encontrndose: Forma atrfica, forma hipertrfica o forma granulomatosa.

Estomatitis vesculo-ampollar:

Inflamacin aguda de la mucosa oral caracterizada por pequeas vesculas de localizacin intraepitelial, con contenido lquido (exudado que contiene sobre todo granulocitos). Las causas pueden ser noxas qumicas o fsicas (lesiones por custicos o quemaduras). Una estomatitis alrgica de contacto puede ser causada por medicamentos, alimentos o materiales odontolgicos. Como forma tpica de reaccin se presenta la estomatitis ampollar en infecciones vricas, tales como el virus herpes y el virus Coxsackie; y en distintas dermatosis, como soriasis, pnfigo vulgar, penfigoide mucoso, eritema multiforme y liquen plano. Estomatitis vesculo-ulcerativa:

En esta forma de inflamacin el epitelio se destruye formndose un tejido de granulacin alrededor de la lesin propiamente tal. Dado que histolgicamente en la mucosa de la cavidad oral no existe una lmina propia mucosa, las erosiones y lceras no pueden ser diferenciadas estrictamente unas de otras. Sin embargo, clnicamente, las erosiones son defectos epiteliales de menor superficie, que pueden sanar sin dejar cicatriz, mientras que las lceras son necrosis tisulares ms profundas, tras cuya curacin siempre queda una cicatriz. Quiz una de las afecciones ms comunes y ms clsicas dentro de las lesiones vesculoulcerativas, sean las aftas, las que se presentarn en forma recurrente durante toda la vida del individuo, en cantidades de una a varias simultneamente, asociadas a factores desencadenantes a veces poco claros, bastante dolorosas, de aparicin brusca de hecho suelen pesquisarse directamente como lesiones ulcerativas y no ampollares . Su tratamiento es sintomtico y desaparecen al cabo de 10 a 15 das. En las llamadas lceras inespecficas, adems de los factores etiolgicos traumticos tales como mordedura accidental, bordes filosos de prtesis bucales y dientes con bordes traumticos, las causas pueden ser infecciones de la mucosa orofarngea por bacterias, hongos o virus, aftosis, alergias, agranulocitosis, uremia escorbuto, disminucin de la inmunidad o intoxicaciones por metales pesados. Por su parte, las llamadas lceras especficascorresponden a la tuberculosis y

Estomatitis abscedada y flegmonosa:

La inflamacin purulenta de los tejidos subyacentes ms profundos, causada por estafilococos o estreptococos, conduce, dependiendo de la agresividad del agente patgeno y del estado defensivo del organismo husped, a una licuefaccin tisular con contenido purulento (absceso) o a una infiltracin purulenta difusa del tejido conjuntivo (flegmn). Mientras que los abscesos estn limitados localmente, la inflamacin flegmonosa afecta todos los tejidos de la regin y cursa con fiebre, dolor y un variable compromiso del estado general. La extensin del compromiso tisular subyacente y el desarrollo de una sepsis puede llegar a poner en peligro la vida del individuo, llevndolo con no baja probabilidad a la muerte. Origen frecuente de este tipo de lesiones son los compromisos dentarios infecciosos por caries, que despus de comprometer la vitalidad dentaria, comprometen el tejido seo que rodea el pice dentario y se exteriorizan a nivel de los fondos de los vestbulos bucales, comprometiendo la mucosa de esas zonas. Clnicamente se observa lo que se ha venido en denominar "vestbulo ocupado". Estomatitis crnica. Granulomas de la mucosa oral. Los granulomas especficos de la cavidad oral, secundarios a traumas crnicos, noxas crnicas o microorganismos, constituyen una alternativa de respuesta, si bien no muy frecuente, factibles de observar. As, podemos encontrar granulomas a cuerpos extraos, Sarcoidosis y Enfermedad de Chron. Su tratamiento debe considerar la eliminacin de los factores etiolgicos, el mejoramiento de la higiene oral, un tratamiento antibioterpico o antimictico adecuado y la biopsia para confirmar las hiptesis diagnsticas clnicas.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE LA MUCOSA AERODIGESTIVA. Infecciones micticas:

La candidiasis es un trmino ampliamente aceptado para abarcar muchas formas clnicas de infeccin por miembros del gnero Candida. Otros sinnimos son "candidosis" y "moniliasis". Todos los miembros del gnero estn presentes como comensales en el tracto aerodigestivo alto pero, ante alguna alteracin de la inmunidad del husped o debido a cambios locales favorables para su desarrollo, se vuelven patgenos. De hecho, la candidiasis es considerada el prototipo clsico de una infeccin oportunista. Son mltiples los factores predisponentes para que se desarrolle una candidiasis, entre los cuales podemos mencionar: hiposialia o xerostoma, uso nocturno de prtesis bucales, tabaquismo importante, terapia antibitica o esteroidal prolongada, deficiencias vitamnicas, malnutricin, diabetes mellitus, infeccin por VIH, etc. En el interior de la cavidad oral las infecciones por Candida albicans tienen lugar en la superficie de la mucosa, donde adoptan varias formas clnicas. Algunas son blanquecinas y se pueden eliminar fcilmente mediante raspado, mientras que otras no. Algunas tienen un aspecto rojo brillante, debido a atrofia y erosin del epitelio y a una intensa inflamacin del tejido conjuntivo subyacente. Entre las formas clnicas ms frecuentes y claramente reconocibles podemos mencionar:

Candidiasis seudomembranosa aguda (Muguet): Es una forma clnica de infeccin por Candida albicans que consiste en placas blandas, cremosas, de epitelio descamativo que contiene numerosos micelios enmaraados sobre una mucosa eritematosa que se elimina fcilmente. Es frecuente en pacientes terminales y con los factores predisponentes ms graves. Candidiasis atrfica: Es una forma clnica de infeccin por Candida albicans en la cual la mucosa est adelgazada, lisa y de color rojo brillante, con sntomas de ardor y aumento de la sensibilidad. Normalmente se encuentra en el paladar debajo de una prtesis dentaria, aunque tambin se le puede ver, con menos frecuencia, en la lengua y otras superficies mucosas. Candidiasis hiperplsica crnica: Es una forma clnica de infeccin por Candida albicans que consiste en placas o ppulas blancas sobre un fondo eritematoso que contiene hifas en la capa paraqueratinizada del epitelio

engrosado. Queilitis angular (boqueras): Son fisuras bilaterales sintomticas de los ngulos de la boca, frecuentes de ver en pacientes con infeccin por Candida albicans en otras partes de la boca y que suele acentuarse cuando se cierra la boca. Requieren tratamiento con medicacin antifngica y, muchas veces, mejoramiento de las condiciones odontolgicas y protsicas locales. Glositis romboidal media: Es una placa eritematosa, alargada y asintomtica de la mucosa atrfica de la superficie dorsal de la lengua en su porcin media, debida a infeccin por Candida albicans. Suele verse asociada tambin a trastornos sico-tensionales.

Infecciones bacterianas: Desde el punto de vista etiopatognico las infecciones bacterianas de la mucosa aerodigestiva corresponden fundamentalmente a aquellas producidas por:

Streptococcus, de los cuales dos son los ms importantes en la cavidad oral: Streptococcus pyogenes, un estreptococo betahemoltico responsable de faringitis, amigdalitis y algunas formas tpicas de mucositis y gingivitis; y el Streptococcus viridians, un estreptococo alfa no hemoltico habitante normal de la cavidad oral y que tiene importancia en la etiopatogenia de las caries dental y la endocarditis bacteriana.

Staphilococcus, patg eno humano ampliamente distribuido por las superficies drmicas y orofarngeas, productor de exudado purulento (pus) y responsable de una amplia gama de enfermedades agudas que aparecen despus de heridas y procedimientos quirrgicos sin consideracin de tcnicas de asepsia. La cepa ms conocida es el Staphylococcus aureus, responsable de la mayora de las infecciones cutneas agudas ms frecuentes, como foliculitis, fornculos, y carbunclos. En la cavidad bucal se encuentra asociado a la osteomielitis, la que se ve ms frecuentemente en mandbula que en maxila. Suelen verse cuadros crnicos y circunscritos a los pices dentarios como una complicacin secundaria y tarda a un proceso infeccioso originado por una caries dental que lleva a la gangrena del paquete vsculonervioso del rgano dentario o, cuadros infecciosos ms complejos asociados a fracturas dentoalveolares o de mandbula, complicadas y no bien manejadas. Su resolucin teraputica debe involucrar antibioterapia en altas dosis y la exploracin quirrgica, curetaje de las lesiones seas y, la inmovilizacin rgida en el caso de fracturas. Mycobacterium (tuberculosis), microorganismo presente en lesiones orales en alrededor del 3,5% de los pacientes con tuberculosis sistmica, siendo ms frecuentemente observable en pacientes inmunocomprometidos. El aspecto clnico tpico es de una lcera crnica de fondo limpio y de bordes indurados o de una tumefaccin situada en las amgdalas, en otras reas ricas en tejido linfoide de la parte posterior de la cavidad oral y nasofaringe y, en los ganglios linfticos cervicales de la regin. Tambin se pueden encontrar lesiones intraseas que pueden presentarse como una osteomielitis crnica circunscrita que finalmente fistuliza produciendo secuestros seos. Treponema pallidum, responsable de la sfilis, una infeccin local y sistmica de transmisin sexual, con tres etapas clnicas progresivas: una lesin primaria (chancro) en el punto de contagio, una erupcin cutnea secundaria acompaada de manchas en las mucosas y, lesiones terciarias (tardas) diseminadas sistmicamente. Tanto la sfilis primaria como la secundaria puede observarse en las mucosas orales. El chancro oral puede ser uni o multilesional, caracterizado por una o varias lceras, limpias, brillantes, de

bordes indurados, indoloras, con exudado claro y, acompaadas de adenopatas regionales. El perodo secundario puede tener manifestaciones orales de diversa ndole, tales como placas blanquecinas, tumefacciones induradas o ulceraciones crnicas. Rara vez se observan manifestaciones orales del perodo terciario de la sfilis a travs de gomas que pueden destruir el paladar y la lengua. Actinomyces, responsable de la actinomicosis cervicofacial, enfermedad caracterizada por un abceso supurativo agudo profundo de la parte superior del cuello, regin perioral y maxilares, con un trayecto sinusal de drenaje asociado que contiene "grnulos de azufre" (colonias calcificadas del germen causal) y con exudado purulento causado por la bacteria filamentosa grampositiva anerobia Actinomyces israelli. Clnicamente se suele ver asociado a procesos infecciosos intraorales no bien manejados, tales como una caries dental, una enfermedad periodontal o una pericoronaritis secundaria a un tercer molar retenido.

Infecciones vricas:

Virus del herpes. La representacin clnica de las lesiones orales ms frecuentes asociadas con el Virus Herpex Simple (VHS) son las siguientes:

Gingivoestomatitis herptica primaria aguda, una forma clnica rara de observar, asociada a una infeccin inicial por herpes simple, en la cual existen lceras superficiales mltiples en todas las superficies queratinizadas y glandulares aerodigestivas altas, significativamente dolorosas, acompaadas de sntomas sistmicos como compromiso del estado general, fiebre, adinamia, anorexia, disfagia, linfadenopata y mialgias. Este cuadro puede pasar casi inadvertido en recin nacidos pero llegar a tener gran significacin clnica, como la ya descrita, cuando se presenta en adultos.

Herpes labial recidivante, de presentacin episdica, como un cmulo de vesculas y lceras superficiales localizadas en forma periorificial, en las caras laterales de los labios o alrededor de los orificios nasales, se presenta en pacientes con infecciones latentes por herpes simple inactivas en los ganglios de los nervios que inervan los labios. Las lesiones son desencadenadas por diversos factores, internos y externos, no siempre claramente identificados. til es para muchos pacientes que sufren esta enfermedad, poder identificar el

perodo prodrmico, antes de que aparezcan las vesculas, nico momento para aplicar ungentos antivirales con cierta eficacia teraputica.

Herpes intraoral recidivante, presentacin episdica de un cmulo intraoral de lceras punteadas superficiales dolorosas, localizado por lo general aunque no de forma exclusiva sobre la mucosa que recubre los agujeros palatinos mayores, que aparecen tpicamente despus de procedimientos odontolgicos en el rea.

TRASTORNOS MEDIADOS POR PROCESOS INMUNITARIOS: Los trastornos que se analizan a continuacin, actualmente se consideran de origen inmunitario, aunque a futuro podran identificarse agentes etiolgicos especficos de tipo infeccioso para alguno o la totalidad de ellos. En todo caso, est claro que en el comportamiento clnico de las siguientes afecciones, la respuesta inmunolgica del individuo afectado est claramente comprometida.

Estomatitis aftosa recidivante: Dentro de las afecciones de los tejidos blandos de la cavidad bucal es la afeccin ms frecuente que compromete las mucosas, llegando a estar presente en el 15 al 20% de la poblacin mundial. En la cavidad oral se presenta con tres formas clnicas distintas:estomatitis aftosa menor (afta menor), estomatitis aftosa mayor (afta mayor), y lceras herpetiformes. Tambin se puede ver asociada a trasornos gastrointestinales crnicos y a otros trastornos sistmicos, entre los que destaca el sndrome de Behet. Las lceras aftosas suelen diagnosticarse a partir de signos y sntomas clnicos, puesto que no existen pruebas de laboratorio fiables. Durante una breve y fugaz fase preulcerosa se observa un sutil cambio microscpico especfico que, ocasionalmente, resulta til. Una vez producida la ulceracin, los cambios tisulares son inespecficos y similares a los de lceras secundarias a muchas otras causas. Clnicamente, las aftas menores son pequeas lceras superficiales y dolorosas de la mucosa oral glandular que aparecen con cierta frecuencia y peridicamente, con brotes de una a cinco lesiones. Las aftas mayores, en cambio, se presentan como una a dos lceras superficiales dolorosas, poco frecuentes, situadas generalmente en la mucosa labial y el paladar blando. Por su parte, las lceras herpetiformes se manifiestan como mltiples pequeas lceras superficiales dolorosas, de formas irregulares, que aparecen en episodios de duracin prolongada y afectan mucosas glandulares y

queratinizadas. Por ltimo, cabe mencionar que el sndrome de Behet es un trastorno sistmico de origen desconocido caracterizado por mltiples lesiones similares a aftas, que se presentan a nivel ocular, anogenital y oral; est acompaado frecuentemente de un compromiso del SNC y artralgias. Liquen plano:

Es una enfermedad cutnea frecuente en la cavidad oral, que afecta a hombre y mujeres de 30 a 70 aos y raramente a nios y adolescentes, Se manifiesta en forma de lesiones reticulares blancas, placas o lesiones erosivas con gran respuesta de linfocitos T en el tejido conjuntivo subyacente y circundante. Dependiendo de su aspecto al examen, existen tres formas clnicas distintas de presentacin: liquen plano reticular, liquen plano erosivo y liquen plano en placas. Es frecuente la combinacin de las formas reticular y erosiva. El LP reticular de las mucosas orales presenta un patrn nico y bien diferenciado consistente en lneas blanquecinas elevadas y finas (estras de Wickham) conectadas, formando un enrejado o encaje, sobre un fondo eritematoso. Se observa con mayor frecuencia en la mucosa del vestbulo bucal seguido de la lengua y las encas. Suele presentarse bilateralmente y rara vez es sintomtico.

El LP erosivo aparece como una mezcla de rea seudomembranosas eritematosas y blanquecinas; erosivas ms frecuentemente en las mucosas de la cara interna de las mejillas y del vestbulo bucal. Ante un pequeo roce suelen sangrar y doler fcilmente por lo que obligan a cambios en la dieta (blanda, sin alios ni condimentos y no caliente). Requiere diagnstico diferencial con candidiasis, pnfigo vulgar, penfigoide y lupus eritematoso discoide. El LP en placas se manifiesta precisamente por placas blanquecinas ms o menos extensas, aplanadas o ligeramente solevantadas, indistinguibles de una tpica leucoplasia focalizada. Se puede observar en la cara dorsal de la lengua, mezclada con zonas erosivas o lisas que facilitan el diagnstico. Pnfigo vulgar:

Es un trastorno descamativo de la mucosa oral y la piel en el cual diversos anticuerpos reaccionan contra componentes antignicos de los desmosomas de las clulas intermedias, destruyndolas y produciendo una separacin epitelial por encima de la capa de clulas basales. En casi el 50% de los pacientes con PV cutneo, las lesiones orales precedieron a las lesiones cutneas, con intervalos de hasta un ao. Tambin pueden afectarse otras mucosas (nasofaringe, esfago, vagina y cuello uterino). Las lesiones intraorales son ms frecuentes en el paladar blando, bordes de la lengua y encas, donde normalmente es difcil pesquisar el estado de ampolla, la que se pierde rpidamente dejando lugar a una pequea zona eritematosa, no ulcerada, sensible al calor, al fro, a las comidas picantes y al alcohol. Penfigoide mucoso benigno: Trastorno tambin descamativo de las mucosas en el cual la reaccin autoinmune se produce a nivel de la membrana basal y suele afectar a las encas antes de extenderse a otras localizaciones de la mucosa. Su aspecto ser inicialmente de prdida del punteado clsico de las encas adheridas, las que ante el roce provocado darn origen a una ampolla (signo de Nikolsky positivo), que luego perder el epitelio superficial dejando un fondo ulcerado, algo sangrante y doloroso.

LESIONES TUMORALES BENIGNAS: Papiloma

Es una proliferacin papilar exoftica benigna del epitelio plano estratificado, de etiologa no totalmente esclarecida. En la mayora de los casos se encuentra asociada a la presencia del virus del papiloma humano, pero, dado que no siempre es posible detectar el virus dentro de las clulas epiteliales, en estos casos se consideran verdaderas neoplasias epiteliales benignas. Suele presentarse como una lesin exoftica nica de menos de 1 cm. de dimetro, ssil o pediculada, recubierta por una mucosa blanquecina (queratinizada) o rosada (no queratinizada), ms frecuentemente ubicada en las superficies ventral y dorsal de la lengua, paladar blando, y cara interna de las mejillas. Verruga vulgar

Hiperplasia epitelial papilar focal que contiene comnmente clulas coilocticas del Virus Papiloma Humano (VPH) 2 el VPH6. Se presenta frecuentemente en nios, en las manos y en la cara interna de los labios. Las lesiones son ppulas o ndulos exofticos, de 2 a 5 mm. de dimetro, queratinizados y ssiles, con su superficie verrucosa o "acoliflorada". Condiloma acuminado Lesiones caracterizadas por hiperplasia epitelial de las mucosas genital y oral, que contienen coilocitos y VPH-6 o VPH-11. Se presentan solitarias o en reas focales mltiples, papilares o ssiles, de color rosado claro, predominantemente sobre la mucosa no queratinizada de los labios, el piso de la boca, las superficies laterales y ventrales de la lengua, la mucosa del carrillo y el paladar blando. Mucocele. (Si bien claramente esta no es una lesin de mucosa aerodigestiva propiamente tal, sino especficamente del tejido glandular salival subyacente, dada su frecuencia e importancia diagnstica la abordaremos en este

subgrupo). Es una tumefaccin tisular formada por mucus acumulado en el tejido conjuntivo a partir de una ruptura u obstruccin de un conducto excretor de una glndula salival menor. Se presentan en nios y adultos jvenes, igualmente en hombre y mujeres, principalmente en la cara interna del labio inferior, seguido por el piso de la boca, la cara ventral de la lengua y la mucosa de los carrillos. Su aspecto vara dependiendo del tiempo de evolucin y su tamao, pudiendo presentar un aspecto de ppula con evidencias claras de un contenido lquido que se transparenta a la superficie, de no ms de 1 cm. de dimetro; o con un aspecto ms slido, fibromatoso o vascular, dependiendo del tiempo de evolucin y la organizacin del tejido conjuntivo alrededor de la extravasacin salival. Siempre se deben biopsiar dada su similitud con algunas lesiones neoplsicas de las glndulas salivales (ej.: carcinoma mucoepidermoide). Un aspecto clsico es el que presenta esta lesin cuando se asocia a la extravasacin de las glndulas sublinguales o submaxilares, donde adquiere volmenes mayores, pudiendo llegar a crear incomodidad funcional (rnula).

LESIONES PREMALIGNAS: Leucoplasia:

El trmino leucoplasia, que literalmente significa "placa blanca", es una expresin clnica utilizada para designar aquellos trastornos de la mucosa aerodigestiva que dotan a sta de una coloracin ms blanca que lo normal, que no puede eliminarse por un simple raspado y que no

pueden ser clasificados como ninguna otra lesin diagnosticable (OMS, 1978). Su importancia radica en que alrededor del 5,4% de las leucoplasias terminar siendo un carcinoma epidermoide y, si el paciente es fumador, esta incidencia puede aumentar al 16%. Clnicamente, las lesiones pueden variar desde reas maculares planas, lisas y algo translcidas, a placas elevadas, gruesas, firmes, con superficie rugosa y fisurada. Las localizaciones intraorales ms frecuentes son la mucosa del carrillo, el piso de la boca, los bordes laterales de la lengua, las comisuras bucales y los surcos alveolares mandibulares y maxilares. Dado que las lesiones clnicas de leucoplasia pueden presentar un espectro diagnstico que oscila desde una reaccin inflamatoria hasta cambios benignos o malignos, determinar el tratamiento adecuado para una lesin concreta es una importante decisin clnica. El modo ms eficaz de tomar esta decisin es obtener una o ms biopsias de la lesin y solicitar una evaluacin histopatolgica por un patlogo especialista que tenga experiencia en lesiones de esta regin anatmica. Eritroplasia:

Literalmente el trmino significa "una mancha o placa roja" y se usa para describir lesiones rojas de las mucosas de la cavidad oral que no tienen causa aparente. Suele ser una lesin asintomtica que aparece principalmente en hombres mayores, fumadores. Puede encontrarse en el piso de la boca, superficies lateral y ventral de la lengua, mucosa del carrillo y paladar blando. Es importante que todas las lesiones de eritroplasia sean sometidas a biopsia para determinar su naturaleza exacta y proceder al manejo y tratamiento adecuados. El trmino "leucoplasia moteada o eritroplasia moteada" se emplea a menudo para describir una lesin principalmente roja pero que presenta placas blancas focales entremezcladas. Esta lesin debe considerarse con un alto ndice de sospecha dada su alta incidencia de degeneracin premaligna o maligna. La biopsia de estas lesiones debe considerar muestras de ambas reas, blancas y rojas. El seguimiento es fundamental y pueden intentarse mtodos de diferenciacin celular o quimioprevencin como el uso de cido cis-retinoico.

La lengua est formada por un esqueleto osteofibroso, msculos y una mucosa que los recubre. Podemos dividir la lengua en:

Cara dorsal: a) Raz lingual, porcin farngea o base. b) Surco terminal que conforma la V lingual. c) Amgdalas linguales. d) Surco medio anteroposterior. e) pex lingual o punta. f) Bordes laterales.

Cara ventral: a) Pliegues fimbriados. b) Frenillo lingual. c) Venas raninas. d) Pliegues sublinguales con carnculas de los conductos sublinguales menores. e) Conductos principales de la glndula sublingual (Rivinus o Bartholino). f) Papilas del conducto de Wharton de la glndula submaxilar.

 Inervacin motora: ramas linguales del XII par craneal o hipogloso. Inervacin sensitiva general (dolor, fro, calor, tacto, presin): a) Dorso: nervio lingual (V par). b) Raz: n. glosofaringeo (IX par). c) Vecindad fosas epigloticas: n. vago (X par). Actividad sensorial gustativa: mediante VII y IX pares que inervan las papilas gustativas. Los linfticos de la lengua desembocan en : Parte anterior: ganglios submentonianos y submaxilares. Parte posterior: ganglios submaxilares y en las cadenas cervicales. Existe una conexin de los vasos linfticos con los ganglios contralaterales profundos, a tener en cuenta en la exploracin.

Papilas linguales. 1) Papilas filiformes: Son las ms numerosas y cubren la totalidad del cuerpo lingual. Dan a la lengua una superficie rugosa y resistente a la abrasin. Misin mecnica y no contienen botones gustativos. 2) Papilas foliadas: De 4 a 11 elevaciones , con aspecto de platos apilados en los mrgenes laterales de la lengua.

 Contienen botones gustativos y folculos linfoides. 3) Papilas caliciformes: Se sitan en la V lingual en n de 10 a 12. En ellas se localizan los principales receptores gustativos. 4) Papilas fungiformes: Segundo tipo ms numerosas. Elevaciones rojas y lisas esparcidas por el dorso de la lengua, ms visibles en los bordes y la punta, y separadas entre si. Contienen botones gustativos.

Funciones Fonacin. Masticacin. Succin. Deglucin. De proteccin o barrera. Sensorial gustativa. Percepcin de estmulos sensitivos. Desarrollo de la boca. Malformaciones Aglosia: Ausencia de lengua. Incompatible con la vida. Microglosia: Disminucin del tamao lingual. Macroglosia: Aumento del tamao lingual.

Anquiloglosia: Presencia de frenillo lingual en situacin anterior que puede limitar la movilidad de la lengua en varios grados, o frenillo anormalmente fijado en el suelo de la boca o mucosa lingual o ambas.

Alteracin congnita o traumtica. (Congnita ms frecuente en ) En algunos casos la tensin de la punta de la lengua da sensacin de bifidez. Puede provocar disartria. Casos graves precisan frenectomia o frenuloplastia.

Lengua hendida o bfida: Falta de soldadura de los dos tubrculos laterales embrionarios en la lnea media (total o parcial). Slo afecta al tercio anterior de la lengua. Funcin alterada. Anomala rara.

 Ms frecuente es la presencia de un surco profundo en la superficie dorsal por fusin incompleta de los tubrculos laterales. Puede penetrar restos de alimentos y microorganismos que fermenten e irriten la zona. Tiroides lingual: Anomala rara en la que aparece tejido tiroideo en el rea del foramen ciego de la lengua. Aparece como una masa o ndulo que puede alcanzar varios centmetros. Ms frecuente en mujeres 4:1. Mayor incidencia en la segunda dcada de la vida. Normalmente asintomtico. Puede producir disfagia. Pueden presentar estado tiroideo normal. La mayora presentan hipotiroidismo y excepcionalmente hipertiroidismo. En el 70% de los casos es el nico tejido tiroideo funcionante. (Antes de su tto debe explorarse mediante yodo radiactivo y un estudio histopatolgico). El tratamiento es la exresis quirrgica. Ha de evitarse la biopsia de la masa por el riesgo de hemorragia. Si no existe ms tejido tiroideo en el cuello, puede trasplantarse el tiroides lingual a los msculos cervicales u optar por un tratamiento sustitutivo. Se han descrito casos de carcinomas diferenciados, siempre en varones, pero el aumento del tamao del tiroides lingual suele estar asociado a una hipertrofia compensadora de una hipofuncin tiroidea.

Papilitis foliada

Hipertrofia de las papilas foliadas. Etiologa: Infecciones del tracto respiratorio superior. Alteraciones vasculares o irritaciones mecnicas por roce con los molares o dentaduras, que las traumatizan e inflaman. Ms frecuente en mujeres menopusicas. Clnica: Escozor en la parte posterolateral de la lengua. En ocasiones las molestias irradian hacia pared lateral de faringe y esternocleidomastoideo, con sensacin de disfagia. Caracterstica la desaparicin absoluta de los sntomas por la noche. Evolucin crnica con fases de calma absoluta alternando con fases de molestias intensas. Puede producir cancerofobia. Diagnstico: Clnico, sin estar indicada la biopsia. Agrandamiento uni o bilateral de papilas foliadas, de coloracin amarillatransparente o intensamente roja. Pueden estar acompaadas de formaciones venosas irregulares. A la palpacin existe una discreta sensibilidad a la zona, sin endurecimiento de la base ni zonas peripapilares. Tratamiento: Tranquilizar al paciente y explicarle la evolucin. Eliminar factores irritativos locales. Colutorios de agua bicarbonatada. Contraindicado aplicar sustancias astringentes sobre la zona irritada.

 Intentar eliminar la cancerofobia. Hipertrofia de las Papilas Filiformes Lengua Saburral:

Hallazgo clnico sin significacin patolgica. Factores predisponentes: deshidratacin, dieta blanda, alimentacin con sonda, enfermedades febriles, neurolgicas, uremia. Consiste en una discreta elongacin de las papilas filiformes no mayor de 3-4 mm, una excesiva descamacin epitelial y la presencia de leucocitos, microorganismos, restos de alimentos, etc, entre las papilas, que no han sido arrastrados por la autoclisis de la masticacin y la accin mecnica del alimento slido. Clnica: dorso de la lengua blancuzco o amarillento, acompaado con frecuencia de mal sabor de boca y halitosis. Diagnstico diferencial: con la lengua vellosa y candidiasis seudomembranosa (placas blancas, cremosas, que desprenden al rascado). Tratamiento: rehidratacin, cepillado lingual suave de forma peridica y dieta de consistencia slida. LENGUA VELLOSA

Verdadera elongacin e hipertrofia de las papilas filiformes. El dorso lingual aparece poblado de pelos cortos (puede llegar hasta 15-20 mm de altura y 2mm de dimetro), adquiriendo aspecto de felpudo. Con frecuencia hay contaminacin superficial por bacterias u hongos. Factores predisponentes: Falta de movimiento lingual por enfermedades graves. Administracin de frmacos por va oral: ATB de amplio espectro, corticoides , quimioterpicos . Administracin frmacos va tpica: agua oxigenada, perboratos, agentes oxidantes (perxido de carbamida), ciertos colorantes. Radioterapia de cabeza y cuello. Abuso de tabaco, alcohol, caf, t, trastornos gastrointestinales, modificaciones del pH del medio bucal, deficiencias de Vit A, C e hipertermia. Factores locales por mala higiene o exceso de limpieza. Existen casos idiopticos. Clnica: Vellosidades cuyo color vara desde blanco-amarillento hasta marrn o negro, en dorso de la lengua respetando bordes laterales y punta. Sensacin urente en la boca. Molestias por roce de la vellosidades en el paladar.

Halitosis. Diagnstico: Clnico. No precisa biopsia. Tratamiento: Supresin de ATB o agentes tpicos, si existen. Higiene con cepillo blando y de forma cuidadosa, estimulando la descamacin papilar. Dieta slida.

 Antifngicos (nistatina) en casos seleccionados. En casos extremos, uso de queratolticos tpicos: cido saliclico o resina de podofilino en solucin alcohlica al 1%. Como ltimo extremo extirpacin quirrgica parcial. Hay casos idiopticos que a pesar del tto persisten aos y otros que remiten espontaneamente.

LENGUA INDENTADA Es la mella que producen las arcadas dentarias en los bordes de la lengua.

Hallazgo frecuente. Etiologa: Hbito de presin anormal de la lengua contra los dientes anteroinferiores. Lengua de tamao normal con arcadas pequeas. Verdaderas macroglosias por edema inflamatorio, de causa sistmica o congnita. Clnica: Asintomtica. Escozor. Ardor. Dolor en la punta lingual. Tratamiento:

Problema local: tranquilizar al paciente, explicarle que se debe a una simple irritacin por sus propios dientes. En ocasiones: pulir los bordes dentarios incisales ms cortantes. Macroglosias: tratamiento etiolgico si es posible. La evolucin y pronstico dependern de la etiologa. LENGUA GEOGRAFICA Otras denominaciones: glositis migratoria benigna, glositis exfoliativa. Carcter benigno.

Poco frecuente (1-2% de la poblacin). Se ha observado incidencia familiar y casos de herencia autosmica dominante. Se inicia en la infancia o pubertad. Mayor prevalencia en nios con dermatitis seborreica, bronquitis espstica, psoriasis, pacientes atpicos con asma extrnseca y rinitis o HLA-B15. Parece tener un trasfondo psicosomtico, empeorando con el estrs. Mayor prevalencia en pacientes psiquitricos, pero la desaparicin de los trastornos psquicos o la medicacin ansioltica no cura las lesiones. Clnica: Dorso de la lengua con zonas depapiladas en forma de placas rojas, lisas, brillantes y limitadas por una queratosis circundante sobreelevada de un color ms claro blanco-amarillento. En das-semanas, las lesiones parecen emigrar a travs de la superficie de la lengua. Algunos pacientes refieren ardor o hipersensibilidad al ingerir ciertas comidas. Pueden alternarse periodos de remisin y empeoramiento de las lesiones. Menos intensa con los aos.

Pueden aparecer lesiones similares en mucosa labial, bucal o cara ventral lengua: Estomatitis areata migrans o estomatitis migratoria.

Diagnstico: Clnico. Tratamiento: No tiene tto especfico. Si ardor o hipersensibilidad ,eliminar alimentos irritantes: salados, picantes o muy calientes. Si dolor a la ingesta: enjuagues con anestsicos locales o antihistamnicos en solucin, antes de las comidas. (xilocana al 2-3% en carboximetilcelulosa, lidocaina al 2%, difenilhidramina o etil-aminobenzoato en solucin acuosa con una base de polietilenglicol).

LENGUA FISURADA

Otras denominaciones: lengua plegada, escrotal, plisada, cerebriforme, folicea o transversa. Etiologa desconocida: malformacin del desarrollo vs factores externos. Hay cierta predisposicin gentica. Afecta al 5-7% de la poblacin. No se observa en la infancia y su incidencia aumenta con la edad. Mayor frecuencia en varones (3:1), pacientes con defectos mentales, mongolismo, parlisis facial recidivante (sndrome de Melkersson-Rosenthal), otras macroglosias sindrmicas y grupo sanguineo 0. Se asocia a lengua geogrfica en un 20% de los casos.

 Clnica: Grietas linguales muy evidentes y numerosas. Lengua con fisura central anteroposterior, de la que parten pequeas fisuras radiales laterales. Sern ms o menos dolorosas dependiendo de la profundidad, por acumulo de residuos en su interior. Puede haber lceras u otras lesiones en la base de las fisuras profundas. Diagnstico: Clnico. Tratamiento: sintomtico. Higiene cuidadosa de los pliegues. Evitar cidos y picantes. Si infeccin por Candida (bastante frecuente): colutorios antifngicos (nistatina). GLOSITIS ROMBOIDAL MEDIA

Otras denominaciones: glositis rmbica, atrofia localizada de las papilas linguales, atrofia papilar central de la lengua. Alteracin benigna rara, < 1% poblacin general, relativamente comn en diabticos. Etiologa desconocida:

 Malformativa: persistencia o atrapamiento del tubrculo impar en al lnea media. Infecciosa: infeccin crnica por Candida albicans que se presenta en un 40% de los casos, favorecida por el tabaco, pequeos traumatismos, prtesis o DM. Mixto: proceso inflamatorio por irritacin mecnica en la deglucin y masticacin sobre rea con una malformacin congnita. Clnica: rea rojiza, plana o sobrelevada y a veces mamelonada, raramente romboidal, con lmites bien definidos, consistencia dura, no dolorosa a la presin, integrada en los tejidos de la lengua, pero sin presencia de papilas filiformes, en la lnea media del dorso, por delante de la V lingual. En ocasiones pequeas fisuras o erosiones producen hiperestesia de la zona. Cancerofobia. Diagnstico: Clnico. Slo raramente est indicada la biopsia y anlisis histopatolgico para excluir neoplasia. Tratamiento: No existe ningn tto efectivo. Ciertos autores utilizan antimicticos: nistatina, anfotericina B, cotrimoxazol.