PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la sinusitis aguda

M.B. Martnez Lasheras, M. Torralba Gonzlez de Suso, S. Lanez Justo y M. Rodrguez Zapata
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. SESCAM. Guadalajara. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Epidemiologa. Etiopatogenia
La sinusitis aguda consiste en la infeccin de los senos paranasales (frontales, etmoidales, maxilares o esfenoidales), ya sean de etiologa viral o bacteriana (fig. 1). Su mecanismo fisiopatolgico es debido a tres factores fundamentales como son la obstruccin del orificio de salida del seno (alteraciones anatmicas, poliposis nasal), la reduccin del aclaramiento ciliar y al aumento de la viscosidad de las secreciones (fibrosis qustica)1. Lo ms frecuente es que acontezcan en el seno de una infeccin de las vas respiratorias superiores, sean de etiologa viral y se localicen en el seno maxilar. Suele aparecer en el 5-10% de las infecciones virales de los nios y en el 1-2% de las infecciones de los adultos2 y resolverse espontneamente en 7 das con un tratamiento sintomtico, pero en el 0,5-2% de las ocasiones puede complicarse con una sobreinfeccin bacteriana. Respecto a la etiologa bacteriana existen varios microorganismos que pueden producir una sinusitis aguda. Los ms frecuentes son S. pneumoniae y H. influenzae representando el 70% de los aislamientos. Le siguen las sinusitis provocadas por la extensin de abscesos periodontales causada por una flora microaerfila y anaerobia. Las sinusitis nosocomiales estn favorecidas por los procedimientos de intubacin orotraqueal, siendo causadas por S. aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos, adems de bacterias anaerobias, Candida albicans e infecciones polimicrobianas3. Respecto a la etiologa viral, nos encontramos como causas ms frecuentes el adenovirus, el virus parainfluenza, el virus de la gripe y los rinovirus (tabla 1).

Fig. 1.

TABLA 1

Etiologa microbiolgica de las sinusitis agudas

Causa global ms frecuente Etiologa viral Adenovirus, parainfluenza, gripe y rinovirus Etiologa bacteriana Streptococcus neumoniae y H. influenzae Flora mixta: aerobios y anaerobios Bacterias ms frecuentes Relacionado con abscesos periodontales

S. aureus, Streptococcus, bacilos grampositivos Sinusitis nosocomiales

Diagnstico
Respecto al diagnstico existen unos criterios claramente definidos que son los siguientes2: 1. La presentacin de una clnica de infeccin respiratoria de 7 das de duracin. 2. La presencia de dos o ms de los siguientes: a) exudado nasal purulento; b) pobre respuesta a los descongestionantes; c) dolor facial o en zonas sinusales que se agrava con cambios
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posturales o Valsalva; d) cefalea y e) otros: fiebre, antecedentes personales de sinusitis, dolor dental, alteraciones anatmicas (poliposis nasal, desviacin septal, etc.). El diagnstico es fundamentalmente clnico y debe apoyarse en la exploracin fsica, consistente en la palpacin de las zonas sinusales y la rinoscopia anterior. No existe ningn dato clnico discriminativo entre la etiologa viral o bacteriana. En general, no suelen ser precisas las pruebas de imagen para el diagnstico, reservndose su uso para la bsqueda de complicaciones.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA SINUSITIS AGUDA

La radiografa de senos (principalmente la proyeccin de Water especfica para el seno maxilar) mostrara un engrosamiento de la mucosa, con opacificacin del seno o niveles hidroareos, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad. La tomografa axial computarizada (TAC) se realizara slo ante la sospecha de complicaciones. La transiluminacin de los senos depende en gran medida de la pericia del explorador.

Realmente el mejor sistema de diagnstico sera la aspiracin antral, pero no se realiza de forma rutinaria en la prctica clnica por ser muy cruenta. En las situaciones en las que existan complicaciones, no obtengamos una buena respuesta al tratamiento o se trate de pacientes inmunosuprimidos una buena alternativa sera la realizacin de una aspiracin del seno maxilar va trasnasal.

Sospecha de sinusitis
Congestin nasal y rinorrea purulenta Fiebre, cefalea y malestar general Dolor dental o facial que aumenta con la presin digital sobre el seno afecto, cambios posturales o valsalva

Bsqueda de factores de riesgo Resfriado comn previo Rinitis alrgica (poliposis nasal) Natacin Consumo de cocana intranasal Fibrosis qustica Infeccin por el VIH

Exploracin fsca: Rinoscopia Transiluminacin La sospecha clnica es indicacin de tratamiento sintomtico

< 7 das Sinusitis leve-moderada

>7 das Sinusitis moderada-grave

Tratamiento sintomtico Hidratacin-humidificacin Calor local Descongestionantes Lavados con suero salino Antinflamatorios no esteroideos Agregamos No mejora

Tratamiento antibitico de primera eleccin: Amoxicilina (1 gramo/8 horas) En alrgicos cotrimoxazol Tratamiento antibitico de segunda eleccin: (si hay datos de gravedad o mala respuesta a los de primera eleccin) Amoxicilina/ac. clavulnico (875 mg/125 mg cada 8 horas) Telitromicina 800 mg/24 horas Levofloxacino 500 mg/24 horas Moxifloxacino 400 mg/24 horas

No mejora

Segundo ciclo de antibitico Prueba de imagen (radiografa de senos, TAC craneal) Valoracin por otorrinolaringlogo Drenaje del seno Puncin-aspiracin del seno Ciruga

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo de actuacin clnica ante la sospecha de sinusitis.

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TAC: tomografa axial computarizada.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)

Es esencial detectar los datos clnicos que nos orienten hacia la presencia de complicaciones, entre los que encontramos: 1. Datos clnicos locales como son el eritema y el edema local en las zonas sinusales. 2. Complicaciones orbitarias como son los abscesos y la celulitis orbitaria que pueden producir alteraciones visuales y proptosis. 3. Complicaciones en el sistema nerviosos central como son meningitis, empiema subdural, absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso.

Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento se basa en el drenaje del contenido de los senos y consiste en las siguientes medidas4: Dormir con el cabecero elevado y evitar atmsferas secas o con irritantes como el humo del tabaco, etc. Realizar una adecuada hidratacin con una ingesta entre 1,5 y 3 litros diarios. Humidificar el medio ambiente a travs de la apertura de la ducha con agua caliente. Poner calor local sobre el seno afecto durante 5-10 minutos cada 8 horas. Utilizar analgsicos orales. Realizar lavados nasales con suero salino. Emplear descongestionantes nasales como la pseudoefedrina. No hay estudios que demuestren su eficacia, pero muchos autores apoyan su utilizacin como mejora sintomtica. Tomar antihistamnicos no est recomendado en las guas de prctica clnica. La utilizacin de corticoides nasales se realiza en casos seleccionados donde prime el componente alrgico5. Respecto al uso de antibiticos, existen estudios en los que se demuestra que los antibiticos frente al placebo no alteran la evolucin de la enfermedad6, con lo cual solo se utilizarn en los pacientes que no mejoren tras 7 das con tratamiento sintomtico, cuando existan sntomas de gravedad o complicaciones. Cuatro metaanlisis han concluido que los antibiticos de amplio espectro no son significativamente mejores que los de menor espectro4. El frmaco de primera eleccin es la amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 7 a 10 das, y en caso de alergia se utilizar el cotrimoxazol. De segunda eleccin se optara por las cefalosporinas y los macrlidos5,7. En general, no deberan usarse quinolonas debido a su relativa inactividad frente al neumococo. Si el paciente tiene datos de gravedad se utilizar

amoxilina-clavulnico (100-150 mg/kg al da), cefuroxima (150-200 mg/kg al da), cefotaxima (200-300 mg/kg al da) o ceftriaxona (75-100 mg/kg al da) por va intravenosa. En los casos de respuesta parcial se puede realizar un segundo ciclo con amoxicilina pero durante 15 das, o bien cambiar a cotrimoxazol durante 15 das. Si no hay respuesta al tratamiento debemos sospechar produccin de betalactamasas o presencia de anaerobios o estafilococos, por lo que se debe utilizar amoxicilina-clavulnico, macrlidos, cefalosporinas o quinolonas pero de tipo moxifloxacino, levofloxacino o gatifloxacino7. Y si no hay respuesta en 3 semanas est indicada la realizacin de una TAC craneal. La ciruga se reserva para casos complicados (abscesos orbitarios, epidurales, cerebrales) y en sinusitis crnicas confirmadas por TAC que persisten a pesar de un correcto tratamiento mdico (que incluye tratamiento con un antibitico apropiado, una exploracin dental adecuada, una evaluacin por un alerglogo y descartar inmunodeficiencia). La ciruga endoscpica es eficaz en el 85% de los casos y aadir un corticoide intranasal (budesonida o fluticasona) mejora las tasas de xito clnico comparado con placebo9. En la figura 2 se resume en forma de algoritmo la actitud clnica ante la sospecha de sinusitis aguda.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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