Prof.

Wendy Montoya 20 de noviembre del 2008 I PARTE

Jonathan Parra Villalobos

TICOS Y OFTLMICOS Estructura del ojo. -Cristalino (lente del ojo): Ayuda en la acomodacin y enfoque de objetos, sirve mucho en la visin cercana. -Pupila: Se contrae y dilata dependiendo de la cantidad de luz que halla, si hay mucha luz se contrae para que no entre mucha luz al ojo y si hay poca luz se dilata para favorecer su entrada. -Conjuntiva. -Ncleos ciliares. -Cuerpo ciliar: Lugar donde se forma el humor acuoso >Humor acuoso: Sustancia producida por el ojo para favorecer nutricin, limpieza y genera cierta presin para que el ojo mantenga su forma. -Cornea: Tejido vascular localizado por encima de la pupila. -Iris: Parte coloreada del ojo. -Nervio ptico. GLAUCOMA Se presentan dos tipos: De ngulo abierto y de ngulo cerrado. Como caracterstica general se tiene que existe una presin ocular aumentada, lo que generar diferentes manifestaciones clnicas en el paciente que principalmente ser la prdida visual. Glaucoma de ngulo abierto (GAA). Es una enfermedad crnica, donde generalmente el paciente inicia muchos aos o meses antes de que sea diagnosticado, porque inicialmente es asintomtica, ya que la presin aumenta poco a poco y la persona no posee sntomas sino hasta estados muy avanzados donde existe un dao en el nervio ptico que causa manifestaciones visuales, principalmente visn borrosa o prdida de la visin. Avanza lentamente y puede provocar ceguera; cuando se llega un cierto nivel de prdida de visin es irreversible y el tratamiento no va a lograr que se reversen los sntomas o se recupere la visin pero s evita el progreso. A grandes rasgos el glaucoma se presenta cuando existe presin intraocular alta; la presin intraocular normal se encuentra en un rango entre 11 y 21 mmHg, cuando la presin es ms de eso reinicia el tratamiento. Algunos mdicos inician el tratamiento cuando la presin sobrepasa los 21 mmHg, mientras que otros esperan a los 30 mmHg, dependiendo de los sntomas. La presin favorece o produce un dao en el nervio ptico, lo que genera prdida de los campos visuales y agudeza visual. Muchas personas que sufren de glaucoma empiezan a sentir por ejemplo que al subir gradas tienden a tropezar pues no ven las gradas, el campo visual se encuentra alterado. Factores de riesgo -Poblacin negra muestra mayor tendencia a desarrollar GAA. -Ms frecuente en varones. -Mayor edad, debido a su progresin lenta e inicio asintomtico.

-Antecedentes familiares, el componente hereditario es importante. -Hipertensin. -Diabetes. -Enfermedad cardiovascular. En el GAA existe una produccin o secrecin de humor acuoso normal, pero el drenaje no es adecuado, lo que hace que el humor se acumule y aumente la presin dentro del ojo. Cuando el GAA se desarrolla es incurable, sintomtico en estados avanzados y tiene un importante componente hereditario. El humor acuoso se produce en los procesos ciliares y se secreta a la cmara anterior del ojo ubicado entre el iris y la crnea; de ah el humor acuso sale a travs de la malla travecular. En una persona con glaucoma el trnsito de humor acuoso no se da de forma normal donde el humor acuoso sale de la cmara posterior a la anterior pero no hay un adecuado drenaje, entonces se empieza a acumular, lo que favorece que se presionen diferentes estructuras oculares, en especial el nervio ptico el cual es el que generar los sntomas. Glaucoma de ngulo cerrado (GAC). Existe una presin intraocular alta, sin embargo en este caso el drenaje no adecuado se produce porque el ngulo que se forma entre el iris y la crnea est disminuido. A diferencia del GAA, en el GAC la presin aumenta de forma brusca y se acompaa de dolor severo e inclusive enrojecimiento ocular; al igual que el anterior existe dao del nervio ptico, por lo que puede causar prdida de la visin en pocas horas, de hecho se considera una emergencia oftalmolgica. El tratamiento principal es quirrgico; los medicamentos se utilizan en la fase aguda para disminuir la presin rpidamente e ingresar a ciruga al paciente. El ngulo disminuido entre el iris y la crnea puede deberse a medicamentos, por lo que es importante advertirle al que ciertos medicamentos pueden favorecer la formacin de GAC, como por ejemplo los corticoesteroides. Pregunta: No se escucha, pero tiene que ver con la ciruga en GAA y frmacos en GAC. En GAC el tratamiento es ciruga, una vez que se desarrolla hay que operar. En GAA se utilizan medicamentos, si no hay mejora se utiliza ciruga, pero de igual forma se siguen utilizando medicamentos para disminuirla produccin de humor acuoso o favorecer su drenaje, pero es incurable. En GAC se realiza la ciruga para aumentar el ngulo y favorecer la salida de humor acuoso, pero de igual forma el ngulo permanece cerrado. Los medicamentos en GAC se utilizan en fase aguda para bajar la presin antes de llevar a ciruga, pero en GAA se deben mantener de por vida. Tratamiento. Se busca disminuir la produccin de humor acuoso en el cuerpo ciliar y aumentar el flujo de salida a travs de la malla travecular. Se tienen tratamientos farmacolgicos, con lser y quirrgico. Pregunta: El GAA hay dolor? No, puede existir dolor pero en fases avanzadas pero no es importante, lo ms importante es la prdida de los campos visuales; esto lo diferencia con GAC donde existe un dolor brusco y severo.

 -adrenrgicos. Su mecanismo de accin no est del todo dilucidado, pero se ha visto que con su uso aumenta la eliminacin de humor acuoso y disminuyen la produccin, por lo que actan en los dos factores. -Brimonidina: Principal del grupo, vasoconstrictor, disminuye produccin de humor acuoso, estimula la salida del mismo. Se utiliza 1gtt TID. -bloquedores. Reducen produccin de humor acuoso por su efecto -bloquedor. -Betaxolol: 1gtt BID - Levobunolol: 1gtt QD o BID -Timolol: Se encuentra en dos presentaciones, colirio y gel. El gel se utiliza menos frecuentemente porque favorece un mayor tiempo de contacto con el ojo y un efecto ms prolongado. Colirio 0.25% 1gtt BID o si no aumentar a 0.5%. Gel 1gtt QD. Inhibidores de la anhidrasa carbnica. Disminuyen la presin intraocular al disminuir la secrecin de bicarbonato. -Brinzolamida: 1gtt BID o TID. -Dorzolamida: Posee sinergia con -bloquedores, por lo que se utiliza tanto en monoterapia (1gtt TID) como combinado (1gtt BID), Pregunta: Qu es la Acetazolamida? Esa se utiliza por va oral, pero los efectos adversos que causa por esta va hacen que no se utilice mucho, en realidad se utiliza ms la va oftalmica. Colinrgicos (Miticos). Aumentan la eliminacin del humor acuoso por activacin de los receptores muscarnicos en el cuerpo ciliar. -Pilocarpina. Se utiliza en el GAC agudo, es decir cuandola persona llega en elmomento en que se le subi la presin con un dolor fuerte. Se utiliza 1gtt c/5min de 3 a 6 dosis y luego 1gtt c/3h hasta que se disminuya la presin ocular; de ah tiene que ir a tratamiento quirrgico. En glaucoma crnico reutiliza 1-2gtts c/8-6h. Prostaglandinas. Disminuyen la presin intraocular al aumentar el drenaje. Es importante conocer sus efectos adversos: -Hiperemia conjuntival. -Irritacin ocular. Incluso algunos dicen sentir quemazn en el ojo al aplicarlos. -Aumento en la pigmentacin del iris. Si el glaucoma se padece solo en un ojo va a ser ms notorio porque el iris de un ojo va a verse ms oscuro que el otro, esto principalmente en personas de ojos claros. -Aumento en la cantidad de pestaas. -Sensacin de cuerpo extrao. -Latanoprost: 1gtt HS. -Travaprost: 1gtt QD. -Bimatoprost: 1gtt HS. Pregunta: Cules se utilizan ms?

Las prostaglandinas son de los ms utilizados a pesar de sus efectos adversos por ser de los ms efectivos. Las reacciones adversas son reversibles, pero los tratamientos son crnicos; normalmente no hay problemas, de lo contrario puede cambiarse de tratamiento para ver que otro agente le servira. Combinaciones. -Dorzolamida + Timolol -Lanatoprost + Timolol. Usualmente requiere refrigeracin dependiendo del fabricante. CONJUNTIVITIS Es una de las consultas oftalmolgicas ms frecuentes en la farmacia, por lo que es importante diferenciar los distintos tipos de conjuntivitis y su abordaje. La conjuntivitis se refiere a la inflamacin de la conjuntiva. Es importante saber que la persona con conjuntivitis no tiene problemas visuales, por lo que no causa visin o dificultad para ver objetos cercanos o lejanos. La causa puede ser infecciosa, por alergenos o por irritantes fsicos o qumicos. Conjuntivitis bacteriana. Los principales agentes son S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae y Neisseria spp. Sntomas -Prurito suave. No es lo principal, puede existir o no. -Lagrimeo moderado. -Secrecin purulenta. Amarilla o verdosa. Durante la noche si la secrecin es muy abundante hace que las pestaas se peguen, por lo que en la maana la persona no puede abrir el ojo. La conjuntivitis bacteriana es autolimitada por lo que aunque la persona no se trate se le va a quitar en el transcurso de una o dos semanas. Sin embargo es altamente contagiosa por lo que si no se trata probablemente se transmita a sus familiares, adems es muy incmoda. Tratamiento Reutilizan antibiticos, principalmente por va oftlmica. Cloranfenicol: 1-2 gotas, c/6-8 h cido Fusdico: 1 gota c/12 h Gentamicina: 1-2 gotas de 3 a 8 v/d Oxitetraciclina: cada 4-6 horas Tobramicina:1-2 gotas c/4 horas Ciprofloxacino: 1-2 gotas c/2 h x 2 das y c/4h durante 5 das ms Lomefloxacino: 1 gota, c/8-12 horas Moxifloxacina: 1 gota, c/8 horas Norfloxacino: 1-2 gotas/2 h el primer da, luego la dosis usual de 1-2 gotas/6 h Ofloxacina:1-2 gotas c/2-4 h durante los dos primeros das, luego 4 v/da Las dosis son muy variables dependiendo del criterio del mdico y puede variar; principalmente con las quinolonas donde se utilizan as los primeros das y los siguientes se disminuye el intervalo de dosificacin, esto para erradicar el microorganismo en los primeros das de tratamiento y los dems para evitar recadas.

El cido fusdico es muy utilizado, en especial en nios por ser muy seguro en esta poblacin. Los ungentos se prefieren para utilizar en la noche, porque la persona va a estar dormida y no va a aplicarse muy frecuentemente el producto y el ungento permanece ms tiempo en contacto con el ojo; adems en el da el ungento puede favorecer la visin borrosa. La Moxifloxacina es la que el Standford recomienda como primera eleccin. Pregunta: El cido fusdico a partir de qu edad? A partir de recin nacidos; esto es en general por que a nivel oftlmico es poca la absorcin sistmica, por ejemplo las quinolonas no se recomiendan en tratamientos sistmicos en nios, sin embargo son de uso frecuente va oftlmica; pero si se desea utilizar una opcin ms segura se utilizara cido fusdico o un aminoglicsido Conjuntivitis gonoccicas y por Chlamydia Se producen por contacto con secreciones contaminadas por estos microorganismos, en especial va sexual. En conjuntivitis gonoccica se utiliza cefriaxona 1g I.M. o ciprofloxacino 500mg BID durante siete das; adicionalmente pero no como sustituto puede utilizarse gentamicina va oftlmica BID. Pregunta: La aplicacin es intramuscular? Lo que sucede es que en este caso la secrecin es ms purulenta y probablemente no se va a curar con gotas oftlmicas, debido a que el efecto de las gotas no va a abarcar la gonorrea o la Chlamydia; en este caso lo diagnostica el oftalmlogo porque hizo un cultivo o porque lo sospecha y enva el tratamiento sistmico, las gotas se utilizan como coadyuvante para una mejora ms rpida. Para Chlamydia se utiliza azitromicina 1g como dosis nica, doxiciclina 100mg BID por 7 das o Eritromicina 500mg QID por 7 das. Conjuntivitis neonatal Usualmente en un parto vaginal, el contacto con secreciones contaminadas a la hora del nacimiento puede favorecer que el nio desarrolle conjuntivitis neonatal causada por gonorrea o Chlamydia. Se utiliza como rutina el aplicar ungentos de Terramicina o Gentamicina a los nios cuando nacen; si la medida no funciona y los nios desarrollan conjuntivitis 3 o 5 das despus. Se utiliza tratamiento sistmico: cefriaxona 2550mg/Kg I.V. o I.M. por 7 das cuando es por gonorrea o eritromicina 12.5mg/Kg V.O. o I.V. QID por 14 das cuando es por Chlamydia. Conjuntivitis viral. La conjuntivitis puede acompaar ciertas infecciones virales como por ejemplo en varicela, sarampin o rubola. Los agentes causales ms importantes son varicela herpes virus y adenovirus que es el ms frecuente. Sntomas -Enrojecimiento. Es importante, el ojo se va a encontrar muy rojo -Dolor ocular no muy fuerte. -Fotofobia. -Lagrimeo, no purulento ni pegajoso sino acuoso.

-Disminucin de la visin, principalmente por la fotofobia. -Fiebre en algunos casos. Tratamiento Al igual que la bacteriana es autolimitada y resuelve de 7 a 14 das, por lo que se utiliza ms tratamiento no farmacolgico. -Compresas fras para disminuir el edema y el dolor. -Lgrimas artificiales fras. -Corticoesteroides cuando existe mucha fotofobia y dolor; sin embargo ste podra retrasar la curacin -Aciclovir oftalmico ungento, aplicar cinco veces por 5-10 das. Conjuntivitis alrgica. Causada por una reaccin de hipersensibilidad. Usualmente lo sufren personas que padecen otros tipos de enfermedades alrgicas como sinusitis o asma. Suele ser estacional, por ejemplo presentndose ms en verano. Inicia aproximadamente a los 20 aos. Causas -Alimentos exticos. -Productos transgnicos. -Estilo de vida, por ejemplo oficinas cerradas que favorecen la acumulacin de polvo. -Diselque es muy irritante a los ojos y puede favorecer la agresividad de otros alergenos. -Polen. Sntomas -Enrojecimiento de la conjuntiva, aunque no tan importante como en la conjuntivitis viral. -Prurito intenso; es muy caracterstico. -Lagrimeo viscoso. -Sensacin de cuerpo extrao. -Puede existir rinitis o asma. Tratamiento -Baos oculares para refrescar el ojo y aliviar el prurito. -Medidas higinicas como utilizar gafas, evitar el sol y el viento u otros irritantes que favorezcan la accin de los alergenos. -Antihistamnicos. Reaplican tanto tpicos como por va sistmica, y alivian el dolor y el enrojecimiento. -Azelastina: 0,05%, c/12 horas o c/6 horas en casos severos. -Levocabastina: 0.05%, c/8 o 6 horas. -Olopatadina: 0.1%, cada 12 horas -Ketotifeno: 0.025% cada 12 horas - -adrenrgicos. Alivian el enrojecimiento y un poco el prurito Fenilefrina: 1-2 gotas de 0.125-0.25%, 3 o 4 v/da Nafazolina: 1 gota 0.012-0.1%, 3 o 4 v/da Oximetazolina: 1 gota 0.025%, cada 6 horas, en mayores de 6 aos.

 Tetrizolina: 1 gota 0.05%, 2 o 3 v/da La fenilefrina a estas concentraciones de 0.125 a 0.25% se utiliza como vasoconstrictor, en concentraciones ms altas de 10 a 20% se utiliza para ver la acomodacin delojo en procesos diagnsticos. NRCP