Dor abdominal

Abdominal pain

Jos Luiz Sebba de Souza Marco Aurlio Santo Joaquim Prado P. Moraes-Filho
Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Unitermos: dor abdominal, dor abdominal aguda, dor abdominal crnica, peritonite. Unterms: abdominal pain, acute abdominal pain, chronic abdominal pain, peritonitis.

Numerao de pginas na revista impressa: 69 76 RESUMO A dor abdominal um dos sintomas mais comuns em clnicas e pronto-socorros. Em servios de emergncia a queixa corresponde a cerca de 5% das consultas. Os autores apresentam uma reviso narrativa do tema, abrangendo os aspectos fisiopatolgicos mais importantes, classificao e conduta. So realizadas consideraes de natureza prtica sobre a anamnese, exame fsico e exames subsidirios (hemograma, bioqumica srica, urinlise e teste de gravidez). So tambm apresentadas as principais indicaes dos exames de imagem como RXsimples e ultra-som de abdome e tomografia computadorizada de abdome. A conduta teraputica comentada, como: suporte clnico, analgesia, anti-emticos e antibiticos. O tratamento especfico em cada caso tambem considerado bem como as indicaes cirrgicas. A dor abdominal um dos sintomas mais comuns que se apresentam em ambulatrios e prontos-socorros, sendo responsvel por cerca de 5% do nmero total de atendimentos em unidades de emergncia(1). No poucas vezes se constitui em um desafio diagnstico ao mdico em funo dos numerosos diagnsticos diferenciais abrangendo, desde doenas relativamente triviais at entidades catastrficas com alta morbimortalidade. Quanto durao pode ser classificada em trs tipos(2): 1. Aguda - Incio sbito. A maioria dos pacientes procura atendimento mdico imediato aps o incio dos sintomas. A durao costuma ser menor que sete dias (p. ex.: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda); 2. Crnica intermitente - Caracterizada por episdios dolorosos que duram de minutos ou horas a dias alternados com perodos assintomticos (p. ex.: sndrome do intestino irritvel, clica ureteral, doena calculosa biliar); 3. Crnica persistente - Durao maior que sete dias sem perodos de acalmia (p. ex.: herpes zoster, cncer gstrico avanado). As causas mais freqentes de dor abdominal so: apendicite aguda, doenas da vescula biliar e dor abdominal no especfica (sem diagnstico etiolgico aps investigao) (Tabela 1). A distribuio das causas de dor abdominal varia de acordo com algumas caractersticas da populao estudada, como sexo, idade e comorbidades. A causa mais comum de dor abdominal em idosos a dor abdominal no especfica, enquanto que nos pacientes com HIV/Aids a enterocolite (aguda ou crnica).

Fisiopatologia - classificao Os neurorreceptores sensoriais dos rgos abdominais esto localizados na mucosa e camada muscular das vsceras ocas, em estruturas serosas (como o peritnio) e no mesentrio(3,4). Os estmulos nociceptivos (dolorosos) so conduzidos por dois tipos de fibras nervosas aferentes: 1. Fibras A-delta (mielinizadas): encontradas principalmente na pele e no msculo, mediam a dor bem localizada e sbita que segue uma leso aguda; 2. Fibras C (desmielinizadas): encontradas no msculo, mesentrio, peritnio visceral e vsceras. A maior parte da nocicepo (percepo dolorosa) das vsceras abdominais conduzida por esse tipo de fibras nervosas e tende a ser mal localizada, surda, de incio mais gradual e durao mais longa. Assim, de acordo com o padro nociceptivo, a dor abdominal pode ser classificada em trs tipos(2-5): A. Visceral Geralmente causada pela distenso de fibras C da cpsula de rgos slidos e da parede de vsceras ocas. Menos freqentemente pode ser provocada por isquemia ou inflamao. interpretada pelo crtex sensorial em um nvel da medula espinhal determinado pela origem embriolgica do rgo envolvido. Assim, a localizao da dor importante porque permite, at certo ponto, inferir a sua sede. Intestino anterior (estmago, duodeno e trato biliar): dor na regio epigstrica. Intestino mdio (maioria do intestino delgado, ceco e apndice cecal): dor periumbilical. Intestino posterior (maioria do clon e pores intraperitoneais do trato geniturinrio): dor hipogstrica e suprapbica.

Adaptado de Silen, W.(6). Os rgos intraperitoneais enviam estmulos nervosos aos dois lados da medula espinhal e, por isso, a dor intraperitoneal visceral percebida na linha mdia,

independentemente da sua localizao anatmica direita ou esquerda. Alm disso, a dor no bem localizada, porque, embora a inervao da maioria das vsceras seja multissegmentar, o nmero de terminaes nervosas relativamente pequeno. Vale lembrar que a dor de rgos intraperitoneais freqentemente acompanhada por sintomas autonmicos como sudorese, nuseas, vmitos, inquietao e palidez cutnea. B. Parietal Causada pela irritao de fibras que inervam o peritnio parietal. Como os estmulos parietais aferentes so enviados de uma rea especfica do peritnio, a dor parietal mais intensa e mais precisamente localizada no dermtomo superficial ao local do estmulo doloroso. Com a progresso da doena subjacente se desenvolve peritonite localizada, traduzida clinicamente por rigidez da parede abdominal e outros sinais de irritao peritoneal(2-5). Exemplo: na fase inicial da apendicite aguda ocorre dor visceral periumbilical vaga, seguida por dor parietal no ponto de McBurney, localizado a um tero da distncia da espinha ilaca nterosuperior direita da cicatriz umbilical, causada pelo envolvimento inflamatrio do peritnio parietal. C. Referida aquela sentida em reas distantes do rgo doente. Pode ser percebida na pele ou em tecidos mais profundos. A dor ipsilateral ao rgo envolvido sendo geralmente bem localizada, porque no mediada por fibras que conduzem inervao bilateral para a medula espinhal(2-6). Exemplo: a irritao diafragmtica causada por abscesso ou hematoma subfrnico resulta em dor referida no ombro ipsilateral. Abordagem diagnstica Apesar dos grandes avanos, principalmente no diagnstico por imagem, muito importante destacar a histria clnica e o exame fsico minuciosos. O objetivo primrio do mdico deve ser a busca de sinais e sintomas necessrios para o diagnstico rpido e correto. No se pode esquecer, entretanto, que a avaliao dos sinais vitais e suporte bsico de vida devem anteceder os esforos diagnsticos no paciente com dor severa ou criticamente doente. Mesmo considerando os pacientes mais graves, poucas causas de dor abdominal necessitam de interveno cirrgica to imediata que coloque em segundo plano a anlise sistemtica do caso. Infelizmente, contudo, mesmo considerando os mdicos mais experientes, o diagnstico correto de dor abdominal aguda s estabelecido em quatro pacientes de cada cinco avaliados. Por esse motivo, somente com a sistematizao do atendimento pode ser reduzida a taxa de erros diagnsticos e o uso excessivo e inadequado dos mtodos de imagem(1-11). Pacientes idosos, mulheres em idade frtil, grvidas e pacientes imunossuprimidos (principalmente portadores de HIV/Aids) requerem ateno especial, devido ao nmero maior de diagnsticos diferenciais e o risco potencial aumentado de complicaes srias(10-14). 1. Anamnese. Caractersticas semiolgicas da dor Como j mencionado, a histria clnica fundamental na avaliao de pacientes com dor abdominal. 1.1. Cronologia e intensidade A localizao da dor muitas vezes enfatizada, mas, geralmente, a cronologia e a intensidade costumam fornecer mais informaes(6). Consideraes temporais na avaliao do paciente com dor abdominal incluem o tempo de incio e a durao dos sintomas (Tabela 2). A rapidez do incio ,

freqentemente, medida da gravidade do processo subjacente. Dor abdominal sbita e intensa , muitas vezes, causada por catstrofes intra-abdominais como infarto mesentrico ou aneurisma roto de aorta. A durao da dor abdominal tambm importante: pacientes que referem sintomas por perodos prolongados tm menor probabilidade de apresentarem doenas graves. A intensidade da dor uma varivel subjetiva, com implicaes culturais e emocionais, a qual guarda certa relao com a gravidade da doena subjacente. 1.2. Localizao Com propsitos prticos, o abdome pode ser dividido em quatro quadrantes, traando-se uma linha vertical unindo o apndice xifide snfise pubiana e uma linha horizontal passando pela cicatriz umbilical: quadrante superior direito (QSD), quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante inferior direito (QID) e quadrante inferior esquerdo (QIE). A dor considerada generalizada quando acomete os quatro quadrantes simultaneamente. A associao entre a localizao da dor e doena subjacente , contudo, to varivel que aproximadamente um caso de dor abdominal em cada trs submetidos interveno cirrgica se apresentam com um padro que os mdicos retrospectivamente consideraram atpico(5). A localizao deve ser analisada em conjunto com a histria, os outros atributos da dor, bem como o estado clnico do paciente (Tabela 3). 1.3. Fatores de piora e de melhora Pacientes com peritonite apresentam exacerbao da dor diante de qualquer movimentao e, por isso, costumam adotar uma atitude mais quieta (posio antlgica). Pacientes com dor de origem biliar e clica renal, geralmente, apresentam-se inquietos, agitados, procurando uma posio de alvio. A melhora de dor abdominal generalizada com as evacuaes, predomnio diurno, exacerbao em situaes de estresse sugerem a sndrome do intestino irritvel que, como outras enfermidades de natureza funcional, apresenta elevada prevalncia(16,17). 1.4. Histria mdica pregressa Sintomas similares prvios sugerem um problema recorrente. Doenas sistmicas como esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, porfirias e anemia falciforme freqentemente desenvolvem dor abdominal decorrente de exacerbao ou mesmo como apresentao inicial da doena de base. Informaes sobre cirurgias prvias devem ser obrigatoriamente obtidas, uma vez que bridas intestinais so consideradas a principal causa de obstruo intestinal. Deve ser obtida a relao completa dos medicamentos utilizados, mesmo os de fabricao artesanal, j que diversos frmacos produzem sintomas abdominais como efeito colateral (p. ex.: colchicina, digitlicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina, medicamentos contendo ferro ou potssio, claritromicina, metronidazol, estatinas) ou pelo efeito farmacodinmico (anfetaminas, antiinflamatrios, AAS, somatostatina, vasopressina).

1.5. Histria social Atentar principalmente para o uso de drogas ilcitas, principalmente aos simpatomimticos (p. ex.: cocana, "crack", anfetaminas) que podem induzir isquemia coronariana e mesentrica. Inquirir sobre uso pregresso e recente de etanol, principalmente nos casos de dor em abdome superior, que pode fortalecer a suspeita de pancreatite aguda e crnica ou hepatite aguda alcolica. 1.6. Sintomas ginecolgicos fundamental perguntar sobre alteraes menstruais, data da ltima menstruao, corrimento vaginal e uso de contraceptivos, principalmente em mulheres em idade frtil(7). Essas informaes associadas ao exame fsico permitem o diagnstico

presuntivo de doenas ginecolgicas e obsttricas como a gravidez ectpica e a doena inflamatria plvica, que so causas comuns de dor abdominal nessa populao. 2. Exame fsico O exame fsico deve ser realizado de maneira sistematizada para testar hipteses especficas formuladas a partir da histria clnica, alm de ensejar a busca de anormalidades no suspeitadas. Vale lembrar que o exame no deve restringir-se ao abdome, pois dados importantes podem ser obtidos com a ajuda do exame fsico completo quando a fonte da dor intra-abdominal, alm de existirem vrias causas extra-abdominais de dor(3,5). A seguir, os principais detalhes do exame. 2.1. Inspeo Avaliao geral do estado do paciente (habilidade de conversar, posio no leito, postura, grau de desconforto e expresso facial). Exemplo: a adoo do decbito dorsal com as pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre a bacia para alvio da dor sugere processo inflamatrio pelviperitoneal. 2.2. Sinais vitais Importantes na avaliao da gravidade e determinao do suporte inicial. Assim, o paciente taquicrdico, hipotenso, com sinais de hipoperfuso perifrica, febril ou hipotrmico, com alterao do nvel de conscincia, taquipnico e/ou dispnico deve ser prontamente identificado para a adoo precoce do suporte clnico adequado: Temperatura: lembrando que a ausncia de febre, principalmente no idoso, no tem valor preditivo. A presena da febre indica processo inflamatrio, infeccioso, neoplsico e, mais raramente, metablico. A presena de hipotermia sinaliza a presena de doena subjacente grave, conferindo pior prognstico ao paciente. Em casos de peritonite a diferena entre a temperatura retal e a axilar costuma ser maior do que 1oC; Padro respiratrio (profundidade e freqncia): pode fornecer importantes informaes sobre alteraes do equilbrio cido-bsico e etiologia da dor abdominal. Exemplo: em casos graves de acidose (p. ex.: cetoacidose diabtica) o paciente pode apresentar amplos movimentos inspiratrios e expiratrios, com curtos perodos de apnia ao fim de cada um dos dois movimentos (ritmo de Kussmaul); Pulso e presso arterial: devem ser realizadas medidas em posio ortosttica se h suspeita de depleo de volume intravascular. O paciente com dor abdominal aguda freqentemente tem hipovolemia devido a perdas gastrointestinais por vmitos ou diarria, assim como seqestro extravascular de fluidos e eletrlitos no interstcio e nos espaos peritoneal e retroperitoneal. Aumento de 30 batimentos no pulso aps um minuto em posio ortosttica altamente especfico para perda de mais de um litro da volemia(3). Hipotenso arterial pode estar presente, porm no fundamental no diagnstico de choque e, por isso, deve ser dada ateno especial aos sinais de hipoperfuso tecidual (alterao do nvel de conscincia, hipoperfuso perifrica, taquicardia, oligria); Perfuso perifrica: frialdade de extremidades, cianose, palidez cutnea, prolongamento do tempo de enchimento capilar, pulso perifrico filiforme ou ausente so sinais indicativos de hipoperfuso perifrica; Nvel de conscincia: importante na avaliao da gravidade do acometimento sistmico e da etiologia da dor abdominal. A presena de letargia, confuso mental, sonolncia ou agitao indica hipoperfuso perifrica com acometimento neurolgico ou doena neurolgica ou psiquitrica primria com manifestaes abdominais (p. ex.: abstinncia de narcticos, psicose aguda).

QID: quadrante inferior direito; QIE: quadrante inferior esquerdo; QSD: quadrante superior direito. Adaptado de Glasgow, RE(4). 2.3. Exame geral Com ateno principalmente ao exame cardaco e pulmonar. Alteraes no exame cardaco e circulatrio (sopros, turgncia jugular, atrito pericrdico, alteraes de pulsos) podem apontar para acometimento cardaco de doena sistmica (p. ex.: angina e descompensao cardaca em coronariopatas devido ao estado hiperdinmico da sepse abdominal, pulsos femorais assimtricos no aneurisma roto de aorta, alteraes hemodinmicas nas doenas abdominais graves) ou para o diagnstico de doena cardaca primria (p. ex.: endocardite infecciosa com mbolos spticos para a circulao abdominal, insuficincia cardaca com hepatomegalia dolorosa). Da mesma forma, alteraes no exame pulmonar (alteraes do padro respiratrio, crepitaes, roncos, diminuio do murmrio vesicular, alteraes da expansibilidade) podem indicar limitao capacidade ventilatria (pela dor e distenso abdominal), comprometimento pulmonar devido a doena sistmica (p. ex.: hipoxemia, taquipnia, crepitaes e diminuio da expansibilidade pulmonar em pacientes com sndrome do desconforto respiratrio do adulto na pancreatite aguda grave) ou auxiliar no diagnstico de doena pulmonar primria (p.ex.: pneumonia de lobos inferiores, pleurite, infarto pulmonar), apresentando dor abdominal como sintoma associado ou predominante. Por isso, oxigenao e ventilao devem ser sempre avaliadas adequadamente em pacientes com dor abdominal. 2.4. Exame abdominal Inspeo: utilizada na avaliao de distenso, cicatrizes, massas, equimoses, hrnias de parede e abaulamentos. Ausculta: rudos hidroareos diminudos ou ausentes, tradicionalmente relacionados peritonite, podem no ser de grande importncia clnica, j que pacientes com inflamao peritoneal podem ter rudos normais ou at aumentados. Por outro lado, rudos hidroareos aumentados e com timbre metlico representam sinais de luta e so teis no diagnstico de obstruo do intestino delgado(3). O silncio abdominal, em casos de abdome agudo, ocorre em casos mais graves da afeco. Palpao e percusso: etapa do exame fsico que fornece mais informaes. Geralmente realizada a palpao bimanual, iniciada em reas distantes do ponto

mximo de dor. Em casos de peritonite devem ser destacados cinco sinais: 1) dor palpao superficial; 2) dor palpao profunda; 3) rigidez; 4) defesa involuntria; e 5) descompresso dolorosa, que no abdome inflamado extremamente dolorosa. A defesa voluntria (contrao da musculatura abdominal em antecipao ou em resposta palpao) pode ser diminuda com a flexo dos joelhos do paciente. A dor palpao profunda e a avaliao da irritao peritoneal podem ser reproduzidas pela percusso, sem tanto desconforto para o paciente(3-6). Toque retal: apesar de ser considerada etapa fundamental do exame fsico, principalmente na avaliao de pacientes com suspeita de apendicite aguda e doenas ginecolgicas, existe pouca evidncia que dor retal em pacientes com dor no quadrante inferior direito do abdome confira informaes adicionais(15). Nas peritonites plvicas o toque retal costuma ser doloroso. Exame ginecolgico: importante em mulheres em idade frtil com dor em abdome inferior e/ou plvica, principalmente se relatada alterao menstrual na histria clnica(7). A deteco de tumorao ao toque vaginal sugere gravidez intra-uterina, gravidez ectpica, doena inflamatria plvica, doena maligna plvica ou ginecolgica ou cisto ovariano. O diagnstico diferencial pode ser estabelecido atravs da histria clnica, teste de gravidez, ultra-som transvaginal e laparoscopia, nos casos em que persiste dvida diagnstica. A gravidez ectpica deve sempre ser suspeitada em mulheres em idade frtil, com amenorria ou sangramento irregular e com massa anexial ao toque vaginal. A presena de leucorria e de dor mobilizao do tero so caractersticas da doena inflamatria plvica. O exame especular evidencia secrees no colo do tero e permite a coleta de secreo para anlise microbiolgica nos casos suspeitos de doena inflamatria plvica. 3. Exames subsidirios A solicitao de exames complementares deve ser direcionada pela suspeita clnica formulada durante a histria e exame fsico (Tabela 4). Hemograma completo com contagem diferencial e urina I devem ser solicitados a todos os pacientes com dor abdominal aguda sem causa evidente(4). 3.1. Hemograma Muitas causas de dor abdominal esto associadas com algum grau de inflamao e por isso pode ocorrer elevao do nmero absoluto de leuccitos e/ou na proporo de neutrfilos. sempre necessrio interpretar o leucograma no contexto clnico do paciente, j que a inflamao pode no ser necessariamente proveniente do abdome(3). A leucocitose tem baixa sensibilidade no diagnstico e na deteco de complicaes das principais causas de dor abdominal aguda de origem inflamatria, quais sejam: apendicite aguda e colecistite aguda(5). Assim, a leucocitose no deve ser utilizada como critrio de incluso ou excluso de conduta cirrgica. Leuccitos totais acima de 20000/mL so freqentemente encontrados em pacientes com perfurao de vscera oca, embora outras vrias entidades de tratamento inicial clnico (exemplo: pancreatite aguda, doena inflamatria plvica e isquemia mesentrica) possam tambm estar associadas leucocitose importante(6).

3.2. Bioqumica A dosagem de eletrlitos e funo renal auxilia na reposio hidroeletroltica e determinao do acometimento sistmico nas afeces mais graves, fornecendo pouco auxlio diagnstico na maioria dos pacientes. 3.3. Urina I A anlise do exame de urina til na determinao do estado de hidratao e excluir doena renal severa, diabetes mellitus e infeco do trato urinrio(6). 3.4. Testes de gravidez Devem ser solicitados para todas as mulheres em idade frtil com dor em abdome inferior, devido elevada prevalncia de gravidez ectpica nesse contexto(7). 4. Exames de imagem O conceito fundamental na solicitao de exames de imagem na avaliao da dor abdominal que no existe um nico mtodo de imagem efetivo na identificao da sua causa. Vrios fatores, incluindo idade, sexo, hbitos e o diagnstico clnico provvel, determinam a escolha do exame. A classificao topogrfica da dor abdominal aguda (dor em um dos quatro quadrantes, dor abdominal difusa, dor em flanco ou epigstrio) facilita a escolha da tcnica de imagem(20). 4.1. Exame radiolgico simples de abdome Em muitos centros o exame inicial, apesar de suas grandes limitaes diagnsticas. O exame tradicionalmente realizado em duas posies: ortosttica e decbito dorsal. A radiografia simples de abdome no pode, ser considerada exame de rotina na investigao da dor abdominal aguda no traumtica, porque auxilia no diagnstico de apenas algumas enfermidades(1-6,18-21). Tem maior sensibilidade nos casos de suspeita de obstruo intestinal (dilatao de alas de intestino delgado com nvel hidroareo, edema de alas) e perfurao de vscera oca (demonstrao de pneumoperitnio). Usualmente traz poucas informaes em pacientes com apendicite aguda e outras causas de abdome agudo inflamatrio(6). importante lembrar que os achados positivos tm valor para a conduta, mas a ausncia de achados radiolgicos pode no ter maior significado(3). 4.2. Exame ultra-sonogrfico do abdome Exame de escolha na avaliao de dor no quadrante superior do abdome, devido

elevada acurcia na deteco de doenas da vescula biliar e de massas abdominais. Pode ser til no diagnstico de apendicite aguda e diverticulite aguda, principalmente em pacientes magros, grvidas e crianas. Nos casos em que persistir dvida diagnstica ou houver sinais de complicao (p. ex.: colees intraabdominais) a tomografia computadorizada de abdome o exame de eleio(2229). 4.3. Tomografia computadorizada de abdome (TC) considerado o exame mais completo na triagem e acompanhamento de pacientes com dor abdominal aguda(6,18). , contudo, dispendiosa e no est universalmente disponvel em todos os centros, alm de exigir dose relativamente alta de radiao. Adquire imagens panormicas das estruturas anatmicas do peritnio e espao retroperitoneal sem a interferncia de gases intestinais ou fezes. Permite a deteco de leses inflamatrias (ex. pancreatite aguda, apendicite aguda), leses neoplsicas (cncer de pncreas, de clon, de estmago), leses vasculares (p. ex.: trombose de veia porta, doenas aneurismticas) e hemorragia intra-abdominal ou retroperitoneal(4). A TC o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda ou diverticulite aguda complicada(6,29-30). Tem maior sensibilidade que o RX simples de abdome na avaliao de pneumoperitnio e obstruo de intestino delgado. Nos centros em que h menos disponibilidade, a TC de abdome deve ser priorizada para os casos de dvida diagnstica (particularmente vlido para apendicite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda, obstruo intestinal, pneumoperitnio) e na suspeita de complicaes, situaes em que o exame fornece informaes fundamentais.

Tratamento A. Medidas gerais 1. Suporte clnico a prioridade no atendimento dos pacientes com dor abdominal aguda. Pacientes

desidratados e/ou hipotensos devem receber infuso intravenosa de cristalides (soro fisiolgico ou Ringer lactato). Ateno para o estado geral: pacientes graves devem receber interveno precoce com tratamento clnico intensivo e procedimento cirrgico de urgncia quando houver indicao. 2. Analgesia Tradicionalmente, os pacientes com dor abdominal aguda no deveriam receber analgesia at melhor elucidao da etiologia, com a justificativa que essa conduta poderia mascarar o quadro e, com isso, tornar o diagnstico mais difcil. Estudos mais recentes, contudo, demonstraram que at mesmo o uso de analgsicos opiides seguro e no altera o desfecho clnico dos pacientes. Persiste a dvida se a administrao de analgsicos poderia at melhorar o diagnstico da dor abdominal, entretanto faltam estudos conclusivos. Portanto, a administrao de analgsicos, mesmo opiides, no deve ser postergada(31-35).

Adaptado de Martins, H.S.(38). 3. Antiemticos A droga de escolha a metoclopramida 10 a 20 mg EV com infuso lenta para minimizar os efeitos extrapiramidais. 4. Antibiticos So indicados na suspeita de sepse abdominal, na maioria dos pacientes com peritonite localizada e em todos com peritonite generalizada (Tabela 6). Os esquemas antibiticos variam de acordo com o perfil de sensibilidade local, devendo conter medicamentos com ao contra-anaerbicos e gram-negativos aerbicos(35-37). B. Tratamento especfico feito de acordo com a causa da dor abdominal. A laparotomia exploradora de emergncia reservada aos pacientes com catstrofes intra-abdominais que tm diagnstico bvio pela histria e exame fsico (aneurisma roto de aorta abdominal) ou pacientes crticos em que o atraso na terapia pode ser fatal(4).

Figura 1 - Conduta na dor abdominal.