HISTORIA CLNICA

FILIACIN Nombre: Willian Ticona Tuco edad: 57 aos Estado civil: casado Ocupacin: chofer Religin: catlico Procedencia: Jose Manuel Pando--- Santiago de Machaca Residencia: el alto la paz Fuente de informacin: paciente confiable Sala de: hemodilisis Hora: 9:42 am MOTIVO DE CONSULTA Sesion de hemodialisis

ENFERMEDAD ACTUAL.Paciente con un cuadro clinico de un ao y medio de evolucin aproximadamente con presencia de cefalea permanente a nivel de regin occipital tipo punzante, disnea a pequeos esfuerzos, dolor torcico, dolor en los miembros inferiores por los menos tres meses por lo cual acude a un consultorio particular donde le diagnosticaron presin alta donde le recomiendan ir a lugares de menor altura y tratamiento que no recuerda, luego viajo a la ciudad de Cochabamba donde recrudecio el cuadro clnico presentando

nauseas, vomitos, diarrea, astenia, donde otra vez va donde a un consultorio particular de ah recibe tratamiento enalapril dosis q no recuerda por un mes donde no tuvo mejora luego acude al hospital los Olivos de la ciudad de Cochabamba donde le hacen los exmenes de laboratorio, orina, heces, ecografa renal, donde le diagnosticaron insuficiencia renal crnica, entrando de emergencia al Hospital Municipal Boliviano

Holandes por presentar dolor precordial, dificultad para respirar, cefalea, debilidad muscular motivo por el cual recibe sesin de hemodilisis desde hace 11 meses 3 veces por semana por periodo de tres horas y media cada sesin.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Paciente no refiere ningn tipo de alergias a medicamentos ni alimentos, inmunizaciones no recuerda, transfusiones no refiere, cirugas no refiere, accidentes o traumas no refiere, presentaba prehipertension arterial.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Paciente posee vivienda propia con todo los sevicios bsicos, luz ,agua, desague, habitos alimenticios con predomio de carbohidratos, lpidos , protenas y fibras vegetales. Bebibas alcoholicas (cerveza)en ocasiones una vez por mes. No fuma (cigarro). Catarsis : 2 veces por dia Diuresis: 1 vez por dia aproximadamente 30ml Horas de sueo: 3 horas antes 8 horas ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: fallecidos alos 80 aos no recuerda la causa Madre: fallecido alos 70 aos no recuerda la causa

EXAMEN FSICO P.A: 130/80 mmHg F.C. 80 LxM F.R. 20 x Mnto T 36.5 Pulso: 76

EXAMEN FSICO GENERAL Paciente al examen general de constitucin normosomica, posicin decbito dorsal activo, facies sardnica , colabora con el interrogatorio y al examen fsico. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO.-

Cabeza: forma normocefalo de consistencia dura no se palpan tumoraciones. Con buena implantacin del cuero cabelludo de color negro y bien poblado. Ojos y anexos.- cejas negras moderadamente pobladas con buena implantacin, pestaas negras bien implantadas, tono ocular conservado, simtricos, mviles, escleras sucias, pupilas isocoricas, midriaticas, normoreactivas, cornea transparente, globo ocular sin alteraciones notables y agudeza visual conservada. Nariz y senos paranasales.- normorrinea, pirmide nasal de adecuada conformacin e implantacin, fosas nasales permeables, ausencia de secreciones y olfaccin conservada. OIDOS pabellones auriculares de adecuada conformacin e implantacin, conductos auditivos externos permeables con escasos restos de cerumen funcin auditiva conservada. Boca.- labios simtricos, mviles, hmedos, mucosas orales rosadas, hmedas, sin alteraciones. Dentadura incompleta en regular estado de conservacin e higiene. Lengua de tamao normoglosia rosada, hmeda con presencia de saburral.

Cuello.- cilndrico y simtrico mvil no se palpan adenopatas. Trax, y aparato respiratorio, trax simtrico, movilidad conservada y amplexacion conservada, no se auscultan ruidos agregados. Cardiovascular. ruidos cardiacos normofoneticos, no se auscultan ruidos agregados, pulsos perifricos regulares. Abdomen. Simtrico mvil con la respiracin plano, blando no depresible no se palpan viscero megalias, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, Murphy (-), Mc burney (-), a la percusin sonido timpnico, ruidos hidroaereos con sonoridad, intensidad y frecuencia conservada. Urogenitales. Puntos renoureterales superiores y medios (-). Columna y extremidades. Columna vertebral con curvaturas fisiolgicas conservadas. Extremidades simtricas, movilidad activa y pasiva conservada, en el miembro superior izquierdo presencia de fistula arteriovenoso. Linfticos. No se palpan adenopatas. Neurolgico. Paciente lucido orientada en tiempo, espacio, persona, motilidad y sensibilidad conservada reflejos osteotendinosos normales.

Examenes complementarios Hemograma Glicemia Acido urico Urea Creatinina Examen general de orina Radiografia de torax Electrocardiograma

Diagnstico: Insuficiencia Renal Cronica Hipertension arterial controlada

Tratamiento: Cambio de estilo de vida

Ejercicio no menor a 30 min por dia Bajo consumo de sal en la dieta Alto consumo de fibras vegetales Farmacologico: Enalapril 25 50 mg/dia Losartan

Estudiante: Ronnie Vargas Mamani