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CURSO DE PRACTICAS BSICAS EN SALA DE GUARDIA

Coordinador Docente: Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe de Guardia de Ciruga H.E.C.A.
HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO DR. CLEMENTE LVAREZ
CASA DE LA EDUCACIN COLEGIO DE MDICOS DE LA SEGUNDA CIRCUNSCRIPCIN

CURSO DE PRACTICAS BSICAS EN SALA DE GUARDIA
Coordinador Docente: Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CASA DE LA EDUCACIN COLEGIO DE MDICOS DE LA SEGUNDA CIRCUNSCRIPCIN
CONTENIDOS
CLASE 1
ANTISPTICOS LAVADO DE MANOS USO DE GUANTES INSTRUMENTAL
BSICO EN CIRUGA
COLOCACIN DE GUANTES ESTRILES (PRACTICA)
CLASE 2
TIPOS DE HERIDAS - ANESTSICOS LOCALES MATERIALES PARA SUTURAS
QUIRRGICAS REPARACIN DE HERIDAS
CLASE 3
NUDOS QUIRRGICOS (PRACTICA)
CUARTA CLASE
PUNTOS QUIRRGICOS TCNICAS DE SUTURA VAS VENOSAS
QUINTA CLASE
TIPOS DE PUNTOS Y SUTURAS. DISTINTOS NUDOS (PRACTICA)
EVALUACIN DEL CURSO

HOSPITAL DE EMERGENCIAS
DE ROSARIO
DR. CLEMENTE ALVAREZ
ROSARIO SANTA FE - ARGENTINA

VIAS VENOSAS VIAS VENOSAS
PUNCIONES VENOSAS CENTRALES PUNCIONES VENOSAS CENTRALES
COMO LO HAGO? COMO LO HAGO?
PROF. DR. LUIS DELRIO DIEZ PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZ

Extracto del libro
PUNCIONES VENOSAS CENTRALES
Vas y Tcnicas de Abordaje
Segunda Edicin
Ao 2004

Librera AKADIA Editorial
ISBN: 950-9020-98-2
Todos los derechos reservados por el Autor

Prof. Dr. Luis del Rio Diez
E-mail: drdl@intramed.net

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Es muy comn en nuestra prctica diaria que nos llamen de la sala de internacin informndonos que
alguno de nuestros pacientes se quedo sin va, o no le encontramos va a la cama o bien algn
paciente requiere por su patologa, por sus necesidades, de la confeccin de una va venosa central.
Es probable que si estoy en un centro con cierta complejidad, pueda acudir a un mdico clnico con
mayor experiencia o a un cirujano entrenado y la situacin se resuelva con la colocacin de una va venosa
central por puncin o la diseccin quirrgica y canulacin de una vena. Pero.. Y si estoy solo? Que hago?
Mas de una vez, nos enfrentaremos a situaciones como estas y este trabajo busca e intenta ayudar a
quienes deban responder a la pregunta:
Tengo que realizar una va venosa central por puncin. Como y Cual hago?

UNA VIA VENOSA. CUAL?

Creo que un buen comienzo es repasar mentalmente algunas cuestiones que a continuacin detallo y que
nos ayudaran a elegir la mejor opcin para ese paciente en particular. Las respuestas correctas a estas
preguntas minimizaran los riesgos que toda prctica conlleva, a la vez que ofrecern al paciente la mejor opcin.
Repasmoslas juntos:

- Se hacer venopunciones? Si nunca las realice y estoy solo, no es un buen momento para empezar!!! En
medicina y sobretodo en practicas como estas, se sigue aplicando el viejo aforismo see one, do one and teach
one ver como hacer una primero, hacer una despus bajo la supervisin de alguien experimentado y por
ltimo y cerrando el proceso de enseanza aprendizaje, el ensearle a otro a confeccionar una venopuncin.
- Cual se hacer? Si conozco todas las vas de abordaje, las he practicado, no cabe dudas que optar por la que
menor riesgo implique, para ese pacientes en sus condiciones. Si por el contrario solo conozco alguna de las
vas de abordaje, seria conveniente que me replanteara la opcin o pida la ayuda de alguien con mayor
experiencia.
- Donde la puedo hacer? Cuantas veces nos encontramos con el hecho de que la va que yo saba hacer, esta
contraindicada por alguna situacin especial (Ej.: Superficies quemada o, reas de piel con patologas
infecciosas). En estas situaciones debo tener alternativas y si yo no las tengo, deber pedir ayuda. Nada peor
que el empecinamiento por hacer solo lo que yo se hacer. Primero esta el paciente!!!
- Para que la necesitan? A todos nos ha pasado recibir el pedido de una va venosa centra y que al evaluar el
paciente nos damos cuenta que esta tomando lquidos o que come, o que la va venosa perifrica es reciente,
tiene buen flujo y se utiliza solo para una hidratacin parenteral. Las indicaciones para la confeccin de vas
venosas centrales deben ser precisas (ver tabla) y siempre que se puedan evitar y/o resolver de otra manera,
tanto mejor.

VIA VENOSA CENTRAL VIA VENOSA CENTRAL
PARA QUE ? PARA QUE ?
HIDRATACION PARENTERAL HABITUAL HIDRATACION PARENTERAL HABITUAL
PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJO PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJO
PARA REPONER GRANDES VOLUMENES PARA REPONER GRANDES VOLUMENES
PARA ALIMENTACION PARENTERAL PARA ALIMENTACION PARENTERAL
PARA REALIZAR QUIMIOTERAPIA PARA REALIZAR QUIMIOTERAPIA
PARA HEMODIALIZAR PARA HEMODIALIZAR
PARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTES PARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTES
PARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOS PARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOS
PARA MONITOREO HEMODINAMICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO

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Algunas de las indicaciones ms frecuentes (existen muchas ms por cierto), se resumen en la siguiente tabla:

VIAS VENOSAS CENTRALES VIAS VENOSAS CENTRALES - - INDICACIONES INDICACIONES
FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA (U.T.I ./U.C.I .C./CI RUGI AS ESPECI FI CAS,OTRAS) (U.T.I./U.C.I .C./CI RUGI AS ESPECI FI CAS,OTRAS)
MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION) (CATETER DE TERMODILUCION)
MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO) MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)
ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.) ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)
QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES
AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO
*QUEMADOS, TOXI COMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATI ZADOS *QUEMADOS, TOXI COMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS
RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS
MADURACION DE FISTULAS A MADURACION DE FISTULAS A- -V V
HEMODIALISIS AGUDA HEMODIALISIS AGUDA

- Por que una Puncin Venosa Central <P.V.C>.? Va de la mano de la pregunta anterior. Siempre que se
pueda y contando con un paciente con adecuado capital venoso perifrico, las vas venosas perifricas,
colocadas con adecuada tcnica (cuidado de la piel <antisepsia>) y cuidados mnimos, son excelentes
alternativas y resuelven la mayora de los abordajes venosos que los pacientes requieren. Se deben limitar las
venopunciones para los casos que realmente lo requieren.

VIA VENOSA CENTRAL VIA VENOSA CENTRAL
POR QUE? POR QUE?
POR QUE NO PUEDE ALIMENTARSE POR QUE NO PUEDE ALIMENTARSE
ILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIAS ILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIAS
POR QUE ESTA RECIEN OPERADO POR QUE ESTA RECIEN OPERADO
POR QUE NO TIENE VENAS PERIFERICAS POR QUE NO TIENE VENAS PERIFERICAS
POR QUE ES UN GRAN QUEMADO POR QUE ES UN GRAN QUEMADO
POR QUE REQUERIRA H.P. PROLONGADA POR QUE REQUERIRA H.P. PROLONGADA
POR QUE NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOS POR QUE NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOS
POR QUE TIENES TARAS PREVIAS POR QUE TIENES TARAS PREVIAS

- Tengo algn acceso vascular perifrico? Si estos existen y las sustancias a infundir no son irritantes
para las venas perifricas (flebitis qumicas precoces), no dudemos que son la opcin. Sin embargo si la
indicacin de una va venosa central es precisa, esta no deber dilatarse.
- Por cuanto tiempo la necesita? Esta es una pregunta que nos orientara no solo en la necesidad real de
una PVC, sino que nos marca el tipo de material a utilizar. Ej. El uso de catteres implantables para
quimioterapia, semiimplantables para NPT o PICCs para la administracin ambulatoria de drogas.

LA VIA VENOSA LA VIA VENOSA
POR CUANTO TIEMPO? POR CUANTO TIEMPO?
VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA
VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO
VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

- Quien es el paciente? Como est? Que le pasa? Que patologa tiene? Son preguntas que me
orientaran a realizar la mejor opcin para cada caso en particular. Por ejemplo, un que no colabora, excitado
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o muy ansioso, es probable que sea un verdadero problema para un abordaje por puncin y los riesgos
aumentaran. O por ejemplo un paciente en AMR, con elevados valores de PEEP, representan un riesgo
mayo de puncin pleural incidental ante una puncin en busca de la vena subclavia. Para cada paciente se
deber elegir la va venosa ms adecuada teniendo en cuenta su situacin.

QUIEN ES EL PACIENTE? QUIEN ES EL PACIENTE?
COMO ESTA? QUE LE PASA? COMO ESTA? QUE LE PASA?
PACIENTE CRITICO PACIENTE CRITICO
PACIENTE NO CRITICO PACIENTE NO CRITICO
PACIENTE LUCIDO PACIENTE LUCIDO
PACIENTE NO LUCIDO PACIENTE NO LUCIDO
COLABORA? COLABORA?
NO COLABORA? NO COLABORA?
EXCITADO? EXCITADO?
ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.? ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.?
EN SHOCK? EN SHOCK?
COLAPSADO? COLAPSADO?
URGENTE? EMERGENTE? URGENTE? EMERGENTE?
TRAUMATIZADO? TRAUMATIZADO?

- Existen contraindicaciones? Muchas veces actuamos sin pensar en ellas. Si bien existen algunas que son
contraindicaciones relativas, alunas otras son absolutas y nos obligan a no realizar el procedimiento.

CONTRAINDICACIONES PARA UNA CONTRAINDICACIONES PARA UNA P.V.C P.V.C. .
PACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGA PACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGA
PACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOS PACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOS
TRAUMATISMOS CERVICALES TRAUMATISMOS CERVICALES
CIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADO CIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADO
HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR
HTA SISTEMICA HTA SISTEMICA - - P.S. > 180 P.S. > 180 mmHg mmHg. .
LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT. LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT.
LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS
PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC. PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.
COAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEAS COAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEAS
QUEMADURAS DE LA REGION A PUNZAR QUEMADURAS DE LA REGION A PUNZAR
TRAQUEOSTOMIA PREVIA TRAQUEOSTOMIA PREVIA
FISTULAS A/V IPSILATERALES FISTULAS A/V IPSILATERALES
TROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONA TROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONA
INFECCIONES CUTANEAS DE LA REGION INFECCIONES CUTANEAS DE LA REGION
A.M.R A.M.R. CON PEEP ELEVADA . CON PEEP ELEVADA
ATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICO ATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICO

Aunque parezca algo evidente, siempre deberemos explicarle al paciente (si esta en condiciones de
comprenderlo), el procedimiento que hemos de llevar adelante, indicndole como ser, el tipo de anestesia, como
se har, para que, que le permitir, que necesitaremos de el como colaboracin y otros aspectos que permitan que
paciente colabore, nos brinde su confianza y nos permita hacer un mejor procedimiento.
Desde el punto de vista laboratorial es muy importante que antes de realizar un acceso vascular por
puncin, evaluemos la hemostasia del paciente, a travs de los tiempos que un coagulograma bsico nos muestre.
Si el paciente esta lucido y colabora es muy importante colocarlo en la posicin mas adecuada para la
practica (rodillo inter escapular, trendelemburg, etc.). Siempre que se pueda es muy beneficioso y se podra decir
obligatorio, el traslado del paciente a quirfanos, no solo por una cuestin de comodidad para el cirujano (Luz,
Camilla, Altura, Rotacin Movimientos especiales, etc.), sino por una cuestin infectolgica (disminucin de
I.R.C.: Infecciones relacionadas con el catter). Todo procedimiento quirrgico invasivo como lo es una
Venopuncin y la introduccin de un catter en el torrente sanguneo deber realizarse en una sala con las
condiciones de un quirfano.
Habr que evaluar si no tiene lesiones de piel en el rea a trabajar, si tiene accesos previos en ese sitio o
existe la posibilidad de patologas vasculares motivadas por punciones anteriores (Ej. Trombosis venosas de las
venas a punzar), las cuales pueden necesitar para su diagnostico de una ecografa con efecto doppler.
Es importante tener en cuenta si no se realizaran procedimientos ulteriores sobre el rea (Ej.
Vaciamientos de cuello en el sitio de colocacin del catter) para los cuales el catter actuara como impedimento
y requerira su extraccin.
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Estas contraindicaciones resumidas en la tabla anterior pueden ser totales (absolutas), o bien ser
relativas de acuerdo a la experiencia del operador, las posibilidades fsicas del centro y los recursos disponibles.
Existen otras contraindicaciones (podra decirse que relativas) que pueden sumarse a las anteriores,
entre ellas mencionaremos:

No contar con la posibilidad de controles radiolgicos.
No poseer equipos / dispositivos adecuados
No saber el operador resolver una eventual complicacin
Pacientes donde los reparos anatmicos no son adecuados (cicatrices previas, obesidad
mrbida, posiciones viciosas, etc.).
Patologa pleuropulmonar contralateral (para el caso de elegir venas de la regin crvico-
torcica).

- Donde estoy? No cabe dudas que estar en un centro de cierta complejidad, con reas quirrgicas para las
prcticas, o contar con especialistas que puedan resolver eventuales complicaciones es el desidertum.
Pero muchas veces no tengo la posibilidad de trasladar el paciente a un mbito quirrgico (LO
CORRECTO!!), o no cuento con especialistas o estoy solo. En estos casos se deber rever la opcin de una
PVC.
UNA VIA VENOSA UNA VIA VENOSA
DONDE ESTOY? DONDE ESTOY?
- - EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO) EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO)
- - EN EL SHOCK ROOM (E.R.) EN EL SHOCK ROOM (E.R.)- - (E.D.) (E.D.) - - A.E.P. A.E.P.
- - EN EL QUIROFANO (O.R.) EN EL QUIROFANO (O.R.)
- - EN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS EN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS
(UTI/UCIC) (UTI/UCIC)
- - EN LA SALA GENERAL EN LA SALA GENERAL
- - EN UNA GUARDIA EN UNA GUARDIA
- - EN UN CENTRO DE SALUD EN UN CENTRO DE SALUD

- Con que cuento? Recuerdo que en mi poca de residencia, los nicos elementos que tenamos para
punciones venosas centrales eran las agujas Enelsen 10 (N10), verdaderas armas de puncin. Por suerte
la industria medica lanzo al mercado elementos mas delicados, mas finos, con mejores materiales y dems,
que han llevado a que la tasa de complicaciones durante y sobretodo post puncin sean muy bajas. A la hora
de elegir el dispositivo a utilizar deber pensar no solo para que, por que, por cuanto tiempo y otras
preguntas que ya repasamos, sino que deber elegir el dispositivo que represente el menor riesgo para el
paciente y no ceder ante las presiones de su confeccin con materiales riesgosos. Muchas veces es preferible
una venodiseccin en manos hbiles, que una venopuncion con elementos inadecuados.

DECIDIENDO UNA VIA VENOSA DECIDIENDO UNA VIA VENOSA
CON QUE CUENTO? CON QUE CUENTO?
SOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOS SOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOS
ANGIOCATHS / MARIPOSAS ANGIOCATHS / MARIPOSAS
CON DISPOSITIVOS CON DISPOSITIVOS P.I.C.Cs P.I.C.Cs./ MIDLINE ./ MIDLINE CATs CATs. .
CON AGUJAS TIPO ENELSEN CON AGUJAS TIPO ENELSEN
CON CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION. CON CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION.
CON EQUIPOS DE INSERCION CON EQUIPOS DE INSERCION
CON TODO CON TODO
CON NADA CON NADA

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- Puedo hacer controles post-puncin? La confeccin de PVC en el rea crvico-torcica, impone la
necesidad de un control radiolgico ulterior. Si esta posibilidad no existe, se debe pensar que ante el riesgo de
una complicacin (sobre todo las pleuro-pulmonares), su diagnostico ser solo clnico y por ende su
resolucin basada en elementos incompletos. Es por ello, que debera pensar antes de lanzarme a la
confeccin de una PVC, si cuento con este recurso o no.

- Conozco las posibles complicaciones? Se hace necesario el tener presentes las complicaciones que una
PVC puede deparar, aun en las manos mas expertas. Solo se puede reconocer aquello en lo que se piensa, se
sospecha, se conoce y que por ende podemos ir a buscar, diagnosticar y tratar. Si no las conocemos
asumimos un riesgo extra. En las tablas que siguen se repasan algunas de las tantas complicaciones que una
venopuncin puede presentar. Algunas son poco frecuentes, pero debemos necesariamente;
CONOCERLAS, SOSPECHARLAS y DIAGNOSTICARLAS. Las complicaciones de una va venosa
y especficamente las realizadas por puncin, pueden dividirse de la siguiente manera:

COMPLICACIONES COMPLICACIONES
1. 1. RELACIONADAS CON LA VENOPUNCION RELACIONADAS CON LA VENOPUNCION
2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL 2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL
CATETER. CATETER.
3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA 3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA
DE COLOCACION DE COLOCACION (INADECUADA/SIN REGLAS) (INADECUADA/SIN REGLAS)

Si bien han sido descriptas muchas complicaciones, en las siguientes dos tablas se colocan las principales
y siguiendo un orden que tiene que ver con la frecuencia con que se observan. Las complicaciones pleuro-
pulmonares son colocadas a la cabeza de las mismas no solo por su frecuencia, sino por que su sub-diagnostico
puede provocar consecuencias catastrficas para el paciente (pasaje de soluciones al espacio pleural, Nx
hipertensivo) que pueden comprometer la vida del mismo, por lo cual la importancia de pensarlo y obligadamente
buscarlo, descartarlo o confirmarlo y tratarlo.

VENOPUNCIONES VENOPUNCIONES
CONTROL RADIOGRAFICO CONTROL RADIOGRAFICO
POST PUNCION POST PUNCION
NEUMOTORAX NEUMOTORAX
CATETER SUBCLAVIO

A. CONOCERLAS A. CONOCERLAS
B. PENSARLAS B. PENSARLAS - - SOSPECHARLAS SOSPECHARLAS
C. RECONOCERLAS C. RECONOCERLAS - - DIAGNOSTICARLAS DIAGNOSTICARLAS
D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO) D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO)
E. NO CONFIARSE E. NO CONFIARSE - -
TODOS LAS SUFRIMOS TODOS LAS SUFRIMOS

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PUNCIONES VENOSAS CENTRALES PUNCIONES VENOSAS CENTRALES - - COMPLICACIONES COMPLICACIONES
NEUMOTORAX NEUMOTORAX
HEMOTORAX HEMOTORAX
PUNCION ARTERIAL PUNCION ARTERIAL
HEMATOMAS HEMATOMAS
TROMBOSIS VENOSAS TROMBOSIS VENOSAS
INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATETER INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATETER (IRC) (IRC)
INFECCIONES SOBRE EL SITIO DE LA PUNCION INFECCIONES SOBRE EL SITIO DE LA PUNCION
SEPSIS POR CATETER SEPSIS POR CATETER
MAL POSICION DEL CATETER MAL POSICION DEL CATETER
EMBOLIA POR CATETER EMBOLIA POR CATETER
HIDROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS) HIDROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS)
EMBOLIA AEREA EMBOLIA AEREA
RUPTURA VENOSA RUPTURA VENOSA
HEMATOMA MEDIASTINAL HEMATOMA MEDIASTINAL
HEMATOMA RETROPERITONEAL HEMATOMA RETROPERITONEAL

Se vuelve a insistir en que el neumotrax por puncin accidental de la cpula pleural es sin lugar a
dudas la complicacin que tenemos que tratar de evitar, diagnosticar y tratar. Es por ello su ubicacin en primer
lugar, una fotografa de una Nx y el recuerdo permanente. No se debe dejar de sospechar en esta complicacin y
deberemos hacer todo lo necesario para diagnosticarlo, por eso el control radiogrfico posterior a una puncin en
las venas de la regin cervical o torcica, aun en aquellos casos en que la tcnica fue realizada sin dificultades,
debe ser la regla. Nunca ser poco el esfuerzo para recordar: PENSARLO, SOSPECHARLO,
DIAGNOSTICARLO O DESCARTARLO Y TRATARLO. El control radiogrfico post puncin es
OBLIGATORIO.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CONTINUACION CONTINUACION
SEUDOANERISMAS SEUDOANERISMAS
ISQUEMIAS DEL ISQUEMIAS DEL S.N.C S.N.C. .
LESIONES PLEXUALES LESIONES PLEXUALES
DISFONIAS DISFONIAS
DISNEA DISNEA
ENFISEMA SUBCUTANEO (SIN ENFISEMA SUBCUTANEO (SIN Nx Nx) )
HIDROMEDIASTINO HIDROMEDIASTINO
ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS
PERFORACION MIOCARDICA PERFORACION MIOCARDICA
SANGRADO RETROGRADO PERICATETER SANGRADO RETROGRADO PERICATETER
PARESIA/PARALISIS DEL NERVIO FRENICO PARESIA/PARALISIS DEL NERVIO FRENICO
FLEBITIS QUIMICA/SEPTICA/TROMBOFLEBITIS FLEBITIS QUIMICA/SEPTICA/TROMBOFLEBITIS
LESION TRAQUEAL LESION TRAQUEAL
QUILOTORAX QUILOTORAX
FISTULAS ARTERIO FISTULAS ARTERIO- -VENOSAS VENOSAS
EROSION DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETER EROSION DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETER
PUNCION DEL DUCTO TORAXICO PUNCION DEL DUCTO TORAXICO

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- Con quien estoy? Un poco lo comentaba al responder a la pregunta de donde estaba? No cabe dudas que el
hecho de contar con personas de mayor experiencia, con especialistas que puedan resolver una eventual
complicacin (NADIE ESTAMOS EXCENTOS DE SUFRIRLAS!!!) y con las condiciones fsicas y los
recursos adecuados para ello, la situacin es otra y los riesgos para el paciente sern menores.
- Cual elijo? Al finalizar la lectura de este trabajo, deberamos estar en condiciones de responder a esta
ltima pregunta.

Como se ve, no es cuestin de decidir alegremente una PVC. Su correcta indicacin y confeccin,
el material, la va y la tcnica a elegir, deberan ser fruto de un proceso de razonamiento que
considera como mnimo algunos de los elementos que vimos precedentemente. Es nuestra obligacin,
deseable y muy pertinente a la vez, que a la hora de elegir un acceso vascular, cualquiera de nosotros
definamos adecuadamente cual es la mejor opcin para ese paciente en particular.

Por todo ello, se hace necesario conocer las opciones con que cuento para dicha practica, siempre priorizando
el hecho de que debemos limitar los accesos vasculares centrales, para aquellas situaciones que realmente lo
ameriten, pues son practicas invasivas, algunas ms que otras y que todas (SIN EXCEPCION) conllevan riesgos
que pueden ser en cierto casos, de mucha gravedad.

A los fines prcticos e intentando ser lo mas didctico posible, he agrupado a las vas venosas, segn una
serie de parmetros, lo cual es muy beneficioso a la hora de definirnos por una o por otra. De esta manera, las
vas venosas, se pueden clasificar teniendo en cuenta:

SU LOCALIZACION

- PERIFERICAS
- CENTRALES
- CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

EL TIEMPO DE PERMANENCIA

- PARA ESTANCIAS CORTAS
- DE TIEMPO INTERMEDIO
- PARA ESTANCIAS PROLONGADAS

LA TECNICA DE COLOCACION

- POR VENOPUNCION DIRECTA
- TECNICA DE SELDINGER
- TECNICA DE SELDINGER MODIFICADO
- POR DISECCION VENOSA

EL TIPO DE DISPOSITIVO A UTILIZAR

- EL TIPO DE MATERIAL
- EL NUMERO DE LUCES DEL CATETER

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LOCALIZACION DE UNA VIA VENOSA

Las vas venosas pueden ser agrupadas y clasificadas segn su localizacin de la forma en que muestro en la
siguiente tabla:

CLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSAS CLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSAS
DE ACUERDO A SU LOCALIZACION DE ACUERDO A SU LOCALIZACION
1. VIAS VENOSAS PERIFERICAS 1. VIAS VENOSAS PERIFERICAS
DISPOSITIVOS CON ALETAS DISPOSITIVOS CON ALETAS
ANGIOCATHS ANGIOCATHS
DISPOSITIVOS MIXTOS DISPOSITIVOS MIXTOS
MIDLINE CATHETERS MIDLINE CATHETERS - - CATETERES DE LINEA MEDIA CATETERES DE LINEA MEDIA
2. VIAS VENOSAS CENTRALES 2. VIAS VENOSAS CENTRALES
PUNCION DIRECTA PUNCION DIRECTA
CANALIZACION (VENODISECCION) CANALIZACION (VENODISECCION)
3. VIAS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO 3. VIAS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO
CATETERES CATETERES P.I.C.Cs P.I.C.Cs. .

Si bien este trabajo habla puntualmente de la Vas Venosas Centrales (VVC) y especficamente de las
VVC por puncin, me parece oportuno que repasemos las otras opciones, para saber con que alternativas
contamos. As como las disecciones venosas, por medios quirrgicos, han cado hasta casi su abandono, las
PVC, debern sufrir un proceso de seleccin muy preciso a los fines de ser utilizadas solo para los casos en que
son estrictamente necesarias.
Como podemos ver en la tabla que sigue, las Vas Venosas Perifricas (V.V.P.), y ms an con los
excelentes dispositivos que la industria mdica ha confeccionado, siguen siendo la primera opcin, sobretodo por
la posibilidad de contar con elementos poco trombognicos, duraderos, fciles de colocar, fijar y cuidar, que
permiten grandes volmenes en cortos tiempos (catteres cortos y gruesos), entre otras cualidades.

VIAS VENOSAS PERIFERICAS VIAS VENOSAS PERIFERICAS
DISPOSITIVOS MIXTOS (ALETAS/TEFLON) DISPOSITIVOS MIXTOS (ALETAS/TEFLON)
CATETER DE CATETER DE
LINEA MEDIA LINEA MEDIA
MIDLINE CATHETER MIDLINE CATHETER

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Pero tambin existen otras opciones a las VVP y a las VVC, son las Vas Venosas Centrales pero
colocadas a travs de accesos perifricos. Estn representadas por los Catteres Centrales de Insercin Perifrica,
conocidos como P.I.C.Cs. (Peripherally Inserted Central Venous Caheters). Esos dispositivos nos permiten
mantener vas venosas centrales, con menores riesgos de infecciones relacionadas con el catter, menos
trombognesis, comodidad para el paciente, practicas ambulatorias, usos ms prolongados y la posibilidad de
infundir sustancias que no podan ser colocadas en venas perifricas por ser muy irritantes. En el siguiente
esquema se ve el funcionamiento y acceso de un PICC.

CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA
P.I.C.Cs P.I.C.Cs. SITIOS DE INSERCION . SITIOS DE INSERCION
VIAS VENOSAS CENTRALES VIAS VENOSAS CENTRALES
COLOCADAS POR VENAS COLOCADAS POR VENAS
PERIFERICAS PERIFERICAS
PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL
VENOUS CATHETERS: P.I.C.C.s VENOUS CATHETERS: P.I.C.C.s

Para llegar finalmente a las Vas Venosas Centrales (VVC), dentro de las cuales estn aquellas que son
confeccionadas por puncin de la vena (no por diseccin quirrgica) y que son el centro de este trabajo. Veremos
luego que son muchas las vas de abordaje (diferentes venas), muchas las tcnicas para llegar a esas venas, ms
aun los dispositivos para utilizar, los materiales con los que estn confeccionados y las formas de acceder al
torrente venoso, segn la necesidad de la VVC, el tiempo de estancia, entre otras variables.

VIAS VENOSAS CENTRALES VIAS VENOSAS CENTRALES

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TIEMPO DE PERMANENCIA DE UNA VIA VENOSA

Tomando la variable tiempo de permanencia o estancia del dispositivo, las vas venosas pueden ser
clasificadas de la forma en que aparecen en la siguiente tabla:

CLASIFICACION SEG CLASIFICACION SEG N EL TIEMPO DE PERMANENCIA N EL TIEMPO DE PERMANENCIA
CATETERES DE CORTO TIEMPO CATETERES DE CORTO TIEMPO
* VIAS VENOSAS PERIFERICAS * VIAS VENOSAS PERIFERICAS
CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO
* MIDLINE CATHETERS * MIDLINE CATHETERS
* * P.I.C.Cs P.I.C.Cs. .
* * VENOPUNCIONES CENTRALES VENOPUNCIONES CENTRALES
* DISECCIONES VENOSAS * DISECCIONES VENOSAS
CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO
* CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS * CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS
* CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES / CAT * CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES / CAT - -
TERES CON RESERVORIO / PORTALES / TERES CON RESERVORIO / PORTALES / SIVAMs SIVAMs

De acuerdo al tiempo que ese paciente necesite el dispositivo, las vas venosas debern ser
confeccionadas de una u otra forma, se debern elegir los catteres ad hoc y se tomaran los cuidados
correspondientes para cada caso (cuidado posterior de los catteres tcnicas de antisepsia, de infusin, cebado
del dispositivo, puncin de los reservorios, etc.).

1. LAS VIAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO, estn representadas bsicamente por
las VVP, y en general en nuestro medio utilizamos dos tipos de dispositivos:

- Dispositivos con aletas (mal llamados genricamente Butterflies o mariposas, pues esta denominacin es
la marca registrada del laboratorio Abbot).
- Los Angiocath (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este termino indica la
marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas.
- Existe un tercer grupo de dispositivos perifricos de corta estancia representados por aquellos que poseen
aletas para su fcil colocacin y fijacin, con punta de tefln <no acero como en los de aletas puros> y que
poseen una aguja interna con gua metlica para su insercin. Los vemos en las fotos que siguen.

DE CORTA ESTANCIA DE CORTA ESTANCIA

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DISPOSITIVOS CON ALETAS

Los dispositivos con aletas, como dijramos anteriormente mal llamados genricamente Butterflies, se
clasifican segn la escala G GA Gauche y son comercializados en nmeros impares, siendo los de menor
dimetro los nmero 27 Ga, estando en el otro extremo los de mayor dimetro los 19 Ga. Cabe aclarar que existen
para hemodilisis dispositivos con aletas especiales, de un dimetro especial y son los nicos dispositivos con
aletas en nmero par. Son los 16 Ga para puncin de fstulas A-V en hemodilisis.
Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej. Anestesias o hidrataciones
bsicas) y presentan algunas ventajas tales como:
Bajo costo, fciles y cmodos para colocar, poco trombognicos (el acero inoxidable de la aguja es casi inerte), se
fijan adecuadamente por sus aletas, entre otros.
Como contras estn que poseen flujos bajos (aun los de mayor dimetro) debido a que son largos y de
dimetros de seccin pequeos, que el acero de la aguja lesiona fcilmente la pared venosa con los movimientos y
deben ser removidos, lo cual no los hace aptos para una hidratacin o reposicin volumtrica agresiva (en
volumen y en tiempo).

ANGIOCATHS

Este grupo esta representado por los conocidos genricamente como abbocaths, que ya lo
mencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el laboratorio Abbott.
Los angiocath estn agrupados segn su dimetro de seccin de mayor a menor en escala Ga y en
nmeros pares, siendo los mas gruesos los de calibre (dimetro) 14Gs y llegando en el otro extremo a los
dimetros mas finos como los 22 Ga o 24 Ga.


Las ventajas de estos dispositivos se reflejan en que permiten en sus dimetros mayores, grandes
volmenes de lquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos, permiten que el tefln de la vaina que queda
colocada en la luz venosa no lesione la pared, por lo cual son ideales para pacientes inquietos o excitados.
Si le buscamos alguna desventaja podramos decir que son algo ms costosos que los de aletas y que son ms
trombognicos.
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DISPOSITIVOS MIXTOS

Agrupamos aqu una serie de elementos que intentan sumar las ventajas de los dos tipos de dispositivos
vistos precedentemente. Para ello cuentan con aletas, tubuladura y vaina endovenosa de tefln.

DISPOSITIVOS MIXTOS DISPOSITIVOS MIXTOS

2. LAS VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO, estn representadas
principalmente por las PVC que hacemos habitualmente en nuestra practica diaria para un paciente que requiere
de una va expedita y que no cuenta con un capital venoso perifrico, son vas que se logran a travs de una
puncin de vena central. Pero existen dentro de este grupo dos tipos de dispositivos que son tambin accesos
vasculares para ser utilizados por tiempos intermedios. Nos referimos a los catteres de lnea media y a los
catteres centrales, pero de insercin perifrica. Por ultimo en este grupo se encuentran los accesos logrados por
diseccin venosa quirrgica.

* CATETERES DE LINEA MEDIA * CATETERES DE LINEA MEDIA
MIDLINE CATHETERS MIDLINE CATHETERS
* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA * CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA
P.I.C.Cs P.I.C.Cs. . ( (Peripherally Peripherally Inserted Inserted Central Central Venous Venous Catheters Catheters) )
* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA * CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA
* CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION * CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION

CATTERES DE LINEA MEDIA

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Si bien estos dispositivos han cado prcticamente en el desuso, todava se pueden encontrar como
alternativa en alguna guardia o sala de cuidados intermedios o crticos de algn centro asistencial.

El principio de los mismos era acceder a una vena perifrica (habitualmente en las venas de la M
anastomtica del codo) por puncin y desde all y gracias a la longitud del catter, avanzarlo varios centmetros
dentro del lumen venoso, intentado de esta forma que el tip del catter quedara lo mas alejado del sitio de
insercin en la piel, como forma de disminuir las complicaciones infecciosas relacionadas con el catter.

En la foto que sigue se muestra un catter de lnea media o Midline catheter de los mas conocidos.

CATETERES DE LINEA MEDIA * MIDLINE CATHETERS CATETERES DE LINEA MEDIA * MIDLINE CATHETERS
INTRACATH INTRACATH VIALON VIALON CON CATETER DE 16 CON CATETER DE 16 Ga Ga Y 12 IN Y 12 IN (30,5 cm) (30,5 cm)

Los catteres de Lnea Media se introducen con tcnica adecuada de antisepsia, con guantes, pese a la
cobertura que la bolsa de polietileno les brinda evitando el contacto directo del operador con el catter. Se
resumen los pasos ms importantes de la tcnica de colocacin en la foto que sigue.

TECNICA DE COLOCACION DE UN CATETER DE LINEA MEDIA TECNICA DE COLOCACION DE UN CATETER DE LINEA MEDIA
INTRACATH INTRACATH VIALON VIALON

CATTERES P.I.C.C.
(CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA)

15

Dijimos anteriormente que estos catteres, por su longitud (60 a 70 cm) son capaces de llegar al sistema
cavo, vale decir que son centrales, pero accediendo por la puncin de una vena perifrica. Los PICCs, son
colocados a travs de accesos vasculares perifricos, habitualmente desde una vena del pliegue del codo.

(PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETERS) y desde all avanzan hacia la vena
cava superior.

CATETER CENTRAL DE INSERCION CATETER CENTRAL DE INSERCION
PERIFERICA < PERIFERICA <P.I.C.C P.I.C.C.> .>
( ( CATETERES DE 60 A 70CM DE LONGITUD) CATETERES DE 60 A 70CM DE LONGITUD)
PI CC DE LA CASA ARROW DRUM O TAMBOR DE ABBOTH

Si bien en el mercado durante muchos aos el nico exponente era el dispositivo de la casa Abbott, el
DRUM tambor, en los ltimos aos han aparecido otros catteres PICC de materiales mas nuevos y de tcnica
de colocacin superior .En la foto que sigue se muestran dos de los PICC mas utilizados.

P.I.C.C. DE DOBLE VIA DE ARROW P.I.C.C. DE DOBLE VIA DE ARROW

CATETER DRUM CARTRIDGE CATETER DRUM CARTRIDGE DE ABBOTT DE ABBOTT

3. LAS VIAS VENOSAS PARA ESTANCIAS PROLONGADAS, estn
representadas por aquellos catteres y dispositivos que son colocados en el sistema venoso central y dejados in
situ por periodos que pueden alcanzar aos, siempre y cuando sean adecuadamente cuidados y que
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principalmente no sufran complicaciones infecciosas. Este grupo de vas esta representado por dos tipos de
catteres: A. Los semiimplantables y B. Los implantables <totalmente implantados>.

* * CATETERES SEMIIMPLANTABLES CATETERES SEMIIMPLANTABLES
O TUNELIZADOS O TUNELIZADOS
CATETERES TIPO BROVIAC CATETERES TIPO BROVIAC
CATETERES TIPO HICKMAN CATETERES TIPO HICKMAN
* CATETERES TOTALMENTE * CATETERES TOTALMENTE
IMPLANTABLES IMPLANTABLES
PORTS PORTS PORTALES PORTALES
SIVAMs SIVAMs

PORTS PORTS
SIVAMS SIVAMS
CATETERES TOTALMENTE CATETERES TOTALMENTE
I MPLANTABLES I MPLANTABLES
CATETERES SEMII MPLANTABLES CATETERES SEMII MPLANTABLES

LOS CATTERES SEMIIMPLANTABLES

Los catteres semiimplantables o catteres tunelizados son muy utilizados en nuestro medio para
aquellos pacientes que por diversas causas (patologas neurolgicas, secuelares, sndromes de intestino corto
entre otras) requieren NPT o NPC ya sea en internacin o bien domiciliaria. Son de fcil manejo para los
operadores (habitualmente personal de enfermera) debido a que su parte externa, que sobresale por fuera de la
piel es de fcil acceso y conexin con las tubuladuras del alimento o la medicacin. Requieren un mnimo de
cuidado.
Las diferencias entre los distintos modelos (Hickman, Broviac) simplemente pasan por el nmero de
lmenes o luces del catter. (Simple o doble va).

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CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO BROVIAC CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO BROVIAC
CATETER DE BROVIAC CATETER DE BROVIAC - - A A O 1973 O 1973 - - CATETER DE CAUCHO SILICONADO CATETER DE CAUCHO SILICONADO
COOK COOK I NC . I NC .

CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO HICKMAN CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO HICKMAN
CATETER DE HICKMAN (MULTILUMEN) CATETER DE HICKMAN (MULTILUMEN) - - A A O 1979 O 1979
COOK COOK I NC. I NC.

LOS CATETERES SEMIIMPLANTABLES LOS CATETERES SEMIIMPLANTABLES
O CATETERES TUNELIZADOS O CATETERES TUNELIZADOS
CUFF DE DACRON CUFF DE DACRON
VIDA UTIL: 40 A 110 DIAS

El principio de su creacin fue la confeccin de un catter que si bien estuviera colocado en una vena
central, su ingreso cutneo fuera seguido de un tnel subcutneo hasta el acceso a la vena, agregndose a estos
catteres un cuff de material sinttico (habitualmente un polister <dacron>), que al ser colocado en un punto
intermedio entre estos dos puntos mencionados (ingreso cutneo e ingreso a la vena), actuara generando una
fibrosis que disminuye la posibilidad de migracin de grmenes y las infecciones relacionadas por el catter.

LOS CATTERES TOTALMENTE IMPLANTABLES

CATETERES TOTALMENTE IMPLATABLES CATETERES TOTALMENTE IMPLATABLES
PORTALES O PORTS PORTALES O PORTS
A A O1982 O1982 SIVAMS SIVAMS

CATETERES CON RESERVORIO CATETERES CON RESERVORIO
PORTAL, PORT, SIVAM PORTAL, PORT, SIVAM
(SISTEMA INTRAVENO PARA (SISTEMA INTRAVENO PARA
ADMINIST RACION DE MEDI CAMENTOS) ADMINIST RACION DE MEDI CAMENTOS)
VIDA UTIL DE 300A 400 DIAS VIDA UTIL DE 300A 400 DIAS
AGUJAS HUBER AGUJAS HUBER

Los dispositivos totalmente implantables son conocidos de diversas maneras: PORTs, PORTALES,
CATETERES CON RESERVORIO SIVAMs (Sistema Intravenoso de Administracin de Medicamentos).
Se trata de catteres que poseen una cmara (reservorio) que implantada totalmente debajo de la piel del
paciente, posee una membrana o septo, que permite su puncin transcutanea y el ingreso al torrente vascular
central en razn de que el catter conectado al reservorio queda ubicado en el sistema cavo.
Las ventajes de este tipo de catteres es la independencia, comodidad y esttica para los pacientes, mas
all de que utilizados adecuadamente (antisepsia, uso de agujas especiales <Huber> para punza la membrana y
un adecuado cierre heparnico o cebado del sistema para evitar trombosis), los mismos soportan miles de
punciones y pueden ser dejados in situ por meses y aun aos.
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LAS VIAS VENOSAS SEGN SU PERMANENCIA

1. CATETERES PERIFERICOS DE CORTO TIEMPO 1. CATETERES PERIFERICOS DE CORTO TIEMPO
DISPOSITIVOS PERIFERICOS DISPOSITIVOS PERIFERICOS
2. CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO 2. CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO
- - MIDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERICOS INTERMEDIOS MIDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERICOS INTERMEDIOS
- - CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA
- - CATETES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION QUIRURGICA CATETES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION QUIRURGICA
- - CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA
- - P.I.C.Cs P.I.C.Cs. O CATETERES NO TUNELIZADOS. . O CATETERES NO TUNELIZADOS.
3.CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO 3.CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO
CATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOS CATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOS
CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES - - PORTALES PORTALES
PORTS PORTS - - CATETERES CON RESERVORIO O CATETERES CON RESERVORIO O S.I.V.A.Ms S.I.V.A.Ms. .
DE CORTA ESTANCIA DE CORTA ESTANCIA
CATETERES PICC CATETERES PICC
CATETER DE LINEA MEDIA CATETER DE LINEA MEDIA
DOBLE LUMEN DOBLE LUMEN CATETER DE CATETER DE
UNA LUZ UNA LUZ
VENOPUNCIONES VENOPUNCIONES
VENODISECCION VENODISECCION
PORTS PORTS
SIVAMS SIVAMS
CATETERES TOTALMENTE CATETERES TOTALMENTE
IMPLANTABLES IMPLANTABLES
CATETERES SEMIIMPLANTABLES CATETERES SEMIIMPLANTABLES

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LAS VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION SEGN LA
TECNICA UTILIZADA

De acuerdo a la tcnica con la cul realice la puncin e introduccin del catter en la vena, puedo
clasificar las venopunciones como muestro en la tabla que sigue:

CLASIFICACION SEG CLASIFICACION SEG N LA TECNICA UTILIZADA N LA TECNICA UTILIZADA
VENOPUNCION DIRECTA VENOPUNCION DIRECTA
PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER
PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER
MODIFICADA MODIFICADA
* TECNICA DE LITTLEFORD * TECNICA DE LITTLEFORD (USO DE CATETER CORTO) (USO DE CATETER CORTO)
* CON JERINGA DE RAULERSON * CON JERINGA DE RAULERSON / /ARROW ARROW

VENOPUNCION CON TECNICA DE SELDINGER

Es desde su publicacin en un acta radiolgica del ao 1953, La tcnica de eleccin no solo para el
acceso a una vena, sino que esta tcnica es utilizada para el acceso vascular arterial para estudios
hemodinmicos, angioplastias, dilataciones con stents, ciruga percutnea, etc.

Los nuevos dispositivos para accesos vasculares venosos vienen preparados con agujas, jeringas, guas
metlicas finas y sistemas introductores, que hacen que esta tcnica sea la de eleccin, pues logra conjugar
algunos elementos de la prctica que redundan en beneficio para el paciente. Entre ellos destaco:

o La venopuncin se realiza con una aguja muy fina, lo cual minimiza los riesgos de lesiones tanto
venosas, como de hematomas ante una eventual puncin arterial, como as tambin la entrada de aire
durante el procedimiento...
o La gua colocada a travs de la aguja, con su punta en J, garantiza la delicadeza de la introduccin y
su forma y elasticidad hacen que las lesiones endoteliales y futuras trombosis, se vean francamente
disminuidas.
o La colocacin de la gua en la luz venosa, permite trabajar luego con ms comodidad y disminuye una
posible embolia gaseosa.

Estas ventajas, a las cuales se suman la de los distintos sistemas introductores (muestro el que la casa
Arrow patentara), que hacen que esta verdadera practica quirrgica, pueda ser resuelta con cierto margen de
seguridad en manos adiestradas.

A los fines didcticos me pareci muy interesante reproducir como el propio Seldinger publicara all por
1953 su artculo, con la tcnica que hoy lleva su nombre.

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LA TECNICA DE SELDINGER LA TECNICA DE SELDINGER (ACTA RADIOLOGICA A (ACTA RADIOLOGICA A O 1953) O 1953)
1. PUNCI ON PERCUTANEA DEL VASO 1. PUNCI ON PERCUTANEA DEL VASO
2. I NTRODUCCI ON DE GUI A METALI CA 2. I NTRODUCCI ON DE GUI A METALI CA
( ( PELO PELO ) POR LA AGUJA ) POR LA AGUJA
3. RETI RO DE LA AGUJA 3. RETI RO DE LA AGUJA
4. CON LA GUI A COLOCADA 4. CON LA GUI A COLOCADA
EN LA VENA APERTURA DE PI EL EN LA VENA APERTURA DE PI EL
CON BI STURI CON BI STURI
5. I NTRODUCCI ON DEL CATETER 5. I NTRODUCCI ON DEL CATETER
SOBRE LA GUI A METALI CA SOBRE LA GUI A METALI CA
6. RETI RO DE LA GUI A 6. RETI RO DE LA GUI A

MODIFICACIONES A LA TECNICA DE SELDINGER

La tcnica original de Seldinger ha sido modificada por algunos fabricantes de dispositivos
endovasculares, en la bsqueda de darle mayor comodidad al operador, en el momento de realizar la venopunin.
En esa bsqueda, hay dos modificaciones que la casa Arrow le aportara a la tcnica de Seldinger.
Ellas son: La Jeringa de Raulerson y El uso de un catter corto con la Tcnica de Litlteford.

LA JERINGA DE RAULERSON

JERINGA DE RAULERSON ARROW
TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA
(PRIMERA MODIFI CACION)
GUIA METALICA GUIA METALICA
PUNTA EN PUNTA EN J J
EMBOLO PERFORADO EMBOLO PERFORADO
SISTEMA DE SISTEMA DE
AVANCE DE AVANCE DE
ARROW ARROW
JERINGA, SISTEMA DE AVANCE Y AGUJA FORMAN UN SOLO CUERPO POR JERINGA, SISTEMA DE AVANCE Y AGUJA FORMAN UN SOLO CUERPO POR
EL QUE ACCEDE LA GUIA METALICA CON PUNTA EN EL QUE ACCEDE LA GUIA METALICA CON PUNTA EN J J

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La jeringa de Raulerson, patentada por el laboratorio Arrow, busca disminuir el riesgo de salida de
la aguja del lumen venoso una vez que ha sido ubicada la misma. Como sabemos, uno de los riesgos que toda
venopuncin conlleva es la salida de la luz venosa en el momento que se intenta desconectar el pabelln de la
aguja de la punta de la jeringa, independientemente del sistema que esta tenga (Luer Slip o Luer Lock). Es en ese
momento en el que se debe fijar muy bien la aguja y pese a todo la posibilidad est. Igualmente es en este
momento de desconexin, cuando se produce la entrada de aire a la luz venosa, por lo cual se le pide al paciente
que realice un Valsalva suave y prolongado o que no respire.
Esta jeringa tiene de ingenioso que no es necesario desconectarla de la aguja una vez encontrada la luz
venosa. Directamente y sin sacar la punta de la jeringa del pabelln de la aguja, se puede hacer progresar la gua
metlica a travs del embolo de la jeringa, lo cual hace que jeringa-aguja sean una sola unidad y la gua pase
directamente a la luz de la vena.

TECNICA DE LITTLEFORD (uso de catter corto)

La inteligencia de esta modificacin esta orientada en el mismo sentido que la variante de la jeringa de
Raulerson, vale decir disminuir riesgos al desconectar y separar la aguja de la jeringa.
En este sentido la casa Arrow presenta una variante a la tcnica de Seldinger original, al agregar en
los kits de venopuncin, un catter de tefln (normalmente de 18 Ga), el cual permite ensamblarlo con la aguja
para la venopuncin (habitualmente de calibre 20 Ga) y que a diferencia de los angiocaths de uso comn, en
lugar de tener las 2 (dos incas o pulgadas) o los 5 cm de longitud, estos catteres son un poco mas largos (casi
6,5 cm), lo que permite, aun en cuellos gruesos, llegar adecuadamente a la luz venosa y quedar ubicados en su
lumen, para luego pasar la gua metlica por su interior.

TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA
(SEGUNDA MODIFICACION)
USO DE CATETER CORTO / TECNICA DE LITTLEFORD USO DE CATETER CORTO / TECNICA DE LITTLEFORD
CATETER 18 Ga DE 6. 35 cm SOBRE AGUJA 20 Ga
SISTEMA AVANZADOR DE GUI A METALICA
ARROW ADVANCER - GUI A CON PUNTA
EN J Y PUNTA SUAVE EN CADA EXTREMO

Como se deduce de la imagen, el procedimiento se inicia con la ubicacin de la vena con aguja unida a la
jeringa, pero montada sobre la vaina de tefln del catter corto. Una vez en la luz del vaso y sin mover la aguja y
la jeringa, se avanza el catter hasta hacer tope su pabelln. Luego si, y con la tranquilidad de estar en la luz
venosa, se retira en bloque, la aguja y la jeringa, para luego proceder al pasaje de la gua, retiro del catter corto y
seguir luego con el procedimiento tal cual lo detallara Seldinger.

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LAS VIAS VENOSAS CENTRALES SEGUN LOS MATERIALES
UTILIZADOS Y SU DISEO

En la siguiente foto se resumen tres de las preguntas que deberamos formularnos antes de elegir el
catter a colocar, ms an si su finalidad no es la de una simple hidratacin o reposicin volumtrica en un
paciente que no posee venas perifricas. Es en esos casos en donde las respuestas a las siguientes preguntas,
debern ser precisas, a fin de no equivocar la eleccin del dispositivo.

QUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR? QUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR?
* QUE MATERIAL ELIGIRE? * QUE MATERIAL ELIGIRE?
* DE CUANTAS LUCES? * DE CUANTAS LUCES?
* DE QUE CALIBRE? * DE QUE CALIBRE?

EL MATERIAL DE UN CATETER

La industria de los dispositivos endovasculares viene desde hace aos buscando el material ideal para
la fabricacin de sus catteres, y como su nombre lo dice, este material ideal, todava no existe, sin dejar de
reconocer que todos los das nos sorprenden con nuevos y mejores materiales que se aproximan bastante a esta
nocin. Dentro de las caractersticas que un material ideal debera tener podemos mencionar:

ALTA BIOCOMPATIBILIDAD ALTA BIOCOMPATIBILIDAD
BUENA HEMOCOMPATIBILIDAD BUENA HEMOCOMPATIBILIDAD
ESCASA TROMBOGENICIDAD ESCASA TROMBOGENICIDAD
ALTA TROMBORESISTENCIA ALTA TROMBORESISTENCIA
BUENA ELASTICIDAD BUENA ELASTICIDAD
LA MAYOR SUAVIDAD LA MAYOR SUAVIDAD
ALTA FLEXIBILIDAD ALTA FLEXIBILIDAD
BUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTO BUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTO
CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS. CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS.
POCA MEMORIA AL ACODAMIENTO POCA MEMORIA AL ACODAMIENTO
RESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOS RESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOS
POCA COLAPSABILIDAD POCA COLAPSABILIDAD
TOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVAS TOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVAS
ESCASA CITOTOXICIDAD ESCASA CITOTOXICIDAD
FACILMENTE ESTERILIZABLE FACILMENTE ESTERILIZABLE
RELATIVO BAJO COSTO RELATIVO BAJO COSTO

En los inicios de las venounciones el Ltex, la goma, fue el material disponible. Sin lugar a dudas que
las complicaciones de estos materiales (trombognesis, endurecimiento, colapsabilidad, dificultad para su
esterilizacin, maniobrabilidad, dimetros, etc.), fueron demasiadas y llevaron a su descarte para tal fin.
Apareci as el PVC (cloruro de Polivinilo), ms conocido por todos nosotros, pues fue y es el material
de muchas sondas y catteres que aun hoy utilizamos (SNG, Tubos de Aspiracin, Drenajes de todo tipo entre
23

otros).Pero su rigidez, endurecimiento y maleabilidad hicieron que se buscaran alternativas, y as aparecieron los
catteres de siliconas y sus elastmeros, que vinieron a resolver muchos de los dficits que el PVC presentaba.

MATERIAL DE LOS CATETERES MATERIAL DE LOS CATETERES
P.V.C. P.V.C.
SILICONA SILICONA
POLIURETANO POLIURETANO
TEFLON TEFLON
CON ANTISEPTICOS CON ANTISEPTICOS
RECUBIERTOS CON ATB RECUBIERTOS CON ATB

Durante mucho tiempo las SNG peditricas de PVC, clasificadas en la serie K Kastner desde las mas
gruesas K 30 a las mas finas K 35, fueron utilizadas para accesos vasculares venosos, ya se por diseccin
quirrgica, como as tambin por venopuncin directa, a travs del uso de agujas gruesas como son las agujas
Enelsen N, las mas conocidas y utilizadas fueron las N 10.

CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLIVINILO) CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLIVINILO)
CATETERES DE LA SERIE CATETERES DE LA SERIE K K - - KASTNER KASTNER

AGUJAS ENELSEN (N) AGUJAS ENELSEN (N)
AGUJA N 11 CON CATETER DE SILICONA TIPO N9 AGUJA N 11 CON CATETER DE SILICONA TIPO N9
CONECTOR TIPO LUER CONECTOR TIPO LUER
AGUJAS ENELSEN 10 (N 10) AGUJAS ENELSEN 10 (N 10)

Mas tarde aparecieron los catteres de silicona y/o los siliconados (elastmeros de silicona) que venan a
resolver los problemas del PVC referidos a su rigidez, trombognesis, dimetro, flexibilidad, suavidad entre otros.

CATETERES DE SILICONA Y SILICONADOS CATETERES DE SILICONA Y SILICONADOS
CATETERES SILICONADOS CATETERES SILICONADOS
DE LA LINEA SIL MAG DE LA LINEA SIL MAG
CATETER DE SILI CONA CON CATETER DE SILI CONA CON
CONECTOR LUER SLIP CONECTOR LUER SLIP
AGUJA ENELSEN 10 AGUJA ENELSEN 10
CONECTOR LUER SLIP CONECTOR LUER SLIP
CATETER DE SILI CONA CATETER DE SILI CONA
AGUJA N 10 AGUJA N 10

Mas recientemente el Poliuretano y la Polisulfona, mejoraron aun mas la calidad del material de los
catteres hacindolos ms flexibles, menos traumticos, menos trombognicos, mas inertes, de fcil colocacin, no
colapsables, mas durables, etc.
24

Sin embargo hoy por hoy, el reinado de los materiales esta disputado bsicamente solo entre dos de ellos,
LA SILICONA Y EL POLIURETANO. Y justamente la mayora de los catteres de uso diario, estn fabricados
con algunos de estos compuestos o sus elastmeros o polmeros.
A todo esto debemos sumarle que desde algunos aos los catteres se estn presentando con la opcin de
contar con coberturas de sustancias ANTISEPTICAS, ANTIBIOTICOS y las que disminuyen la posibilidad de
trombosis peri catter, lo cual agrega algunas caractersticas especiales a los catteres habituales, que de por si
son de muy buena calidad.

CATETERES CENTRALES SEGN EL NMERO DE LUCES

No cabe dudas que en determinadas circunstancias, el nmero de luces del catter, no tiene alternativas.
Por ejemplo si debo colocar un catter central para hemodilisis, no existe otra posibilidad que un catter de dos
luces (doble lumen).
ELIGIENDO UN CATETER ELIGIENDO UN CATETER
CUANTAS LUCES? CUANTAS LUCES?
CATETERES DE UNA LUZ CATETERES DE UNA LUZ
CATETERES DE DOBLE LUMEN CATETERES DE DOBLE LUMEN
(Hemodi (Hemodi lisis, NPT) lisis, NPT)
CATETERES MULTILUMEN CATETERES MULTILUMEN
CATETERES DE TERMODILUCION CATETERES DE TERMODILUCION

Sin embargo en otras circunstancias la eleccin del nmero de luces del catter deber ser ms meditada
y la opcin deber responder a las preguntas: Por que y sobre todo Para que?
Para estas preguntas la industria medica ha diseado catteres que pueden presentar una, dos, tres y
cuatro luces (catteres multilumen), que permiten pasar varias sustancias a la vez sin riesgos de interacciones
entre ellas y que llegan a la luz venosas cada una por separado, evitndose as complicaciones.
En la foto que sigue se representan las caractersticas del diseo y los dimetros de los catteres que
poseen ms de una luz (multilumen).

CATETERES MULTILUMEN - DIAMETROS - SECCION

A los fines de que se comprenda mejor, el por que de responder adecuadamente a las dos preguntas que
anteceden estas lneas (por que y para que?), me limitar a dar solo dos ejemplos:

25

a. Un paciente al que debo practicarle una venopuncin central para recibir una adecuada H.P. y el paso
de sustancias comunes, que no precipitan al mezclarse o que pueden ser asociadas sin contraindicaciones o
interacciones, puedo resolver la situacin con el uso de un catter de simple luz, como el que muestro a
continuacin. (Catter de una sola va de 14 Ga del laboratorio Arrow).

CATETERES DE UNA LUZ CATETERES DE UNA LUZ - - SIMPLE LUMEN SIMPLE LUMEN

b. Por el contrario, para un paciente que debe recibir NPT, adems de HP, medicacin y/u otras
sustancias que podran interactuar con algunos de los compuestos de la nutricin, seguramente que la mejor
opcin ser un catter multilumen (probablemente lo resuelva con uno de dos vas) que me permita pasar las
distintas soluciones por lmenes separados, que evitan su mezcla antes de llegar al torrente vascular de alto flujo
de una vena central. En este caso un catter de dos o tres vas y 7 a 9 French, ser la opcin.

DOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIA DOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIA
FEMORAL DE ARROW FEMORAL DE ARROW 12 12 French French
DOBLE VIA ADULTOS DE 7 DOBLE VIA ADULTOS DE 7 Fr Fr COOK COOK
CATETER YOU BEND CATETER YOU BEND ARROW ARROW
CATETER DOBLE VIA PEDIATRICO CATETER DOBLE VIA PEDIATRICO
DE 4 DE 4 French French ARROW ARROW

DOBLE VIA ARROW DOBLE VIA ARROW
CATETER DE CUATRO VIAS DE ARROW CATETER DE CUATRO VIAS DE ARROW
KIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLE KIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLE
VIA 7 VIA 7 French French DE ARROW DE ARROW
CATETER DE TRES VIAS CATETER DE TRES VIAS
DE 9 Fr. DE COOK DE 9 Fr. DE COOK
ARROW ARROW gar dBlue gar dBlue CATHETER ( Cober tur a Antis CATHETER ( Cober tur a Antis ptica) ptica)

Queda claro que existe un catter para cada situacin en particular y cada uno tiene sus cualidades.

Es tan importante elegir el nmero de luces correcto, como el diseo del catter, lo cual redundara en
comodidad para el paciente. A tal fin los laboratorios lanzan altercado distintas formas y diseos de catter, con
distintas propiedades que se adecuan a la anatoma de la regin anatmica elegida. A los fines de ser grficos dar
tres ejemplos de catteres de diseo especial, adaptados al sitio elegido para el acceso venoso.
Por Ejemplo, si debo colocar un acceso venoso de doble lumen para hemodilisis en la vena subclavia o
en la vena femoral, elegir no solamente un catter de dos vas para dilisis, sino que buscar catteres rectos que
permitan fijar y acomodarlo a la regin en cuestin, como se ve en la foto.

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Por el contrario, si el acceso vascular para la hemodilisis lo debo practicar en la vena yugular interna,
buscare un catter en J como los de la imagen, o un catter moldeable como los YOU BEND de la casa
Arrow, que al ser maleables y tener memoria, se adaptan a la anatoma del paciente y conservan (memoria) la
forma que le damos externamente, sin alterar su flujo o propiedades.

CATETER DE DOS VIAS
RECTO
PARA HEMODIALIS VIA
SUBCLAVIA/FEMORAL
CATETER YOU BEND
CATETERES DE DOBLE VIA EN
J PARA V.Y.INTERNA
27

COMO ELEGIR UN CATETER
ALGUNOS FACTORES A CONSIDERAR

En la foto que aparece al pie, se enumeran algunos de los factores a tener en cuenta a la hora de elegir un
dispositivo endovascular. Como se puede ver existen elementos propios del catter (dimetro, longitud), pero
tambin habr que considerar las caractersticas o propiedades de la sustancia a infundir (viscosidad por Ej.),
como as algunas variables externas tanto al catter como al liquido infundido, como son la altura (gravedad) o la
presin a la que se somete la sustancia.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD,
TIEMPO Y VOLUMEN DE LIQUIDOS INFUNDIDOS
POR UN CATETER VENOSO
- - DIAMETRO INTERNO DEL CATETER DIAMETRO INTERNO DEL CATETER
- - LONGITUD DEL CATETER LONGITUD DEL CATETER
- - VISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDO VISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDO
- - ALTURA DEL LIQUIDO INFUNDIDO ALTURA DEL LIQUIDO INFUNDIDO (GRAVEDAD) (GRAVEDAD)
- - PRESION DEL SISTEMA INFUSOR PRESION DEL SISTEMA INFUSOR

Veremos a continuacin el factor dimetro interno de un catter. A este fin, debemos tener presente
que existen muchas escalas y sistemas para medir la luz (dimetro interno, que es el que realmente nos interesa)
de un catter. Las ms utilizadas se resumen en el cuadro siguiente.

EL DIAMETRO DE UN CATETER
QUE CALIBRE SELECCIONO?
EN QUE ESCALA LO MIDO?
ESCALA GAUCHE, Ga G.
ESCALA FRANCESA, FRENCH F.
PULGADAS, INCH, In
SERIE K (Kastner)
SERIE ENELSEN (N) -TIPO N

Como es muy frecuente ver que los operadores al momento de tener que realizar una venopuncin y
elegir el mejor catter, no estn muy familiarizados con estas escalas, se muestran las relaciones que estas
presentan y sus comparaciones.
28

DISTINTAS SERIES - MEDIDAS UTILES
- UNA PULGADA : 25mm / 2.5 cm
- UN FRENCH: 0.33 mm (Aprox.)
- ESCALA GAUCHE Ga - G
14 Ga = 2.1 mm D.I.*
16 Ga = 1.7 mm D.I.*
18 Ga = 1.3 mm D.I.*
* PARA ANGIOCATH MARCA ABBOTT
- AGUJA N (ENELSEN) 10 = 2.3 A 2.6 mm (S/Marca) D.I.
- GUIAS METALICAS: 0.032/0.035/0.038: 0.81/0.89/0.97 mm
- ESCALA KASTNER - K
CATETER K 31: 2.2/2.3 mm D.I.
CATETER K 35: 1.4/1.6 mm D.I.
* PARA EL PVC EL D.E. VARIA SEGN EL FABRICANTE POR EL GROSOR DE LA PARED.

Con todos estos datos hemos de elegir el calibre del catter que deseamos colocar.
Pero si con todos estos datos, aun no se alcanza a comprender los distintos dimetros, tal vez el
siguiente esquema que compara diferentes catteres, tomando en cuenta D.I. (dimetro interno) del catter y
Longitud del mismo y los distintos volmenes que permiten infundir, pueda ayudar a la seleccin del mejor
catter para cada situacin en particular.

VOLUMENES DE INFUSION SEG VOLUMENES DE INFUSION SEG N EL N EL D.I.DEL D.I.DEL CATETER CATETER
ANGIOCATH 14 ANGIOCATH 14 Ga Ga / 2 / 2 ....................... 195 ....................... 195 cc cc/ /min min* *
ANGIOCATH 16 ANGIOCATH 16 Ga Ga / 2 / 2 ....................... 150 ....................... 150 cc cc/ /min min* *
CATETER CENTRAL 16 CATETER CENTRAL 16 Ga Ga / 14 cm .......... 91 / 14 cm .......... 91 cc cc/ /min min* *
CATETER CENTRAL 16 CATETER CENTRAL 16 Ga Ga / 30 cm .......... 54 / 30 cm .......... 54 cc cc/ /min min* *
* * Medido con agua corri ente a ca Medido con agua corri ente a ca da libr e seg da libr e seg n la fuerza de gr avedad ( Ann n la fuerza de gr avedad ( Ann Emerg Emerg Med Med 1983;12:149) 1983;12:149)
CATETER CENTRAL 16 CATETER CENTRAL 16 Ga Ga / 20 cm .......... 3400cc/ / 20 cm .......... 3400cc/hr hr 4 44 4 4 44 4
4 44 4 4 44 4Co Con n Soluci Soluci n salina normal , a temperatura ambiente y a 100 cm de altur a des n salina normal , a temperatura ambiente y a 100 cm de altur a desde la cabecera del paciente.( de la cabecera del paciente.( Arrow Arrow) )
CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8 CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8 ) y 12Ga ) y 12Ga
de D.I. Cada lumen ( de D.I. Cada lumen (Prox Prox. Y Distal)........... 9000cc/ . Y Distal)........... 9000cc/hr hr* *
* *Valores aproximados (var Valores aproximados (var an en cada l uz) an en cada l uz)
CATETER DOBLE LUMEN 12 CATETER DOBLE LUMEN 12 Fr Fr/16 cm/12Ga..11000cc/ /16 cm/12Ga..11000cc/hr hr* *
* *Valores aproximados que var Valores aproximados que var an seg an seg n si tomamos la tubuladura proximal o la distal, n si tomamos la tubuladura proximal o la distal,

29

RESUMIENDO COMO CLASIFICAR LAS VIAS VENOSAS
SEG
SEG
N EL SITIO O LOCALIZACION
N EL SITIO O LOCALIZACION
-
-
PERIFERICAS
PERIFERICAS
-
-
CENTRALES
CENTRALES
-
-
CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO
CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO
SEG
SEG
N EL TIEMPO DE PERMANENCIA
N EL TIEMPO DE PERMANENCIA
ESTANCIAS CORTAS
ESTANCIAS CORTAS
DE TIEMPO INTERMEDIO
DE TIEMPO INTERMEDIO
ESTANCIAS PROLONGADAS
ESTANCIAS PROLONGADAS
SEG
SEG
N LA TECNICA DE COLOCACION
N LA TECNICA DE COLOCACION
POR VENOPUNCION
POR VENOPUNCION
DIRECTA
DIRECTA
SELDINGER
SELDINGER
SELDINGER MODIFICADO
SELDINGER MODIFICADO
POR DISECCION
POR DISECCION
SEG
SEG
N EL TIPO DE CATETER
N EL TIPO DE CATETER
+
+
MATERIAL
MATERIAL
+
+
NUMERO DE LUCES
NUMERO DE LUCES
+
+
DIAMETRO INTERNO
DIAMETRO INTERNO

30

VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION

Hechas todas las consideraciones que vimos hasta llegar a este punto, podremos ahora dedicarnos de
lleno al abordaje de las punciones venosas centrales y desarrollar los aspectos siguientes:

LAS VIAS VENOSAS CENTRALES LAS VIAS VENOSAS CENTRALES
* INDICACIONES * INDICACIONES
* PUNTOS ESENCIALES * PUNTOS ESENCIALES
* ANATOMIA * ANATOMIA
* LAS DIFERENTES * LAS DIFERENTES
VIAS DE ABORDAJE VIAS DE ABORDAJE

INDICACIONES DE P.V.C. (Puncin Venosa Central)

Si bien las vimos al inicio del trabajo, es un buen momento para repasarlas, sin dejar de reconocer que es
probable que existan algunas otras ms:

FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA (U.T.I ./U.C.I .C./CI RUGI AS ESPECI FI CAS,OTRAS) (U.T.I ./U.C.I .C./CI RUGI AS ESPECI FI CAS,OTRAS)
MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION) (CATETER DE TERMODILUCION)
MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO) MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)
ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.) ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)
QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES
AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO
*QUEMADOS, TOXI COMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATI ZADOS *QUEMADOS, TOXI COMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATI ZADOS
RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS
MADURACION DE FISTULAS A MADURACION DE FISTULAS A- -V V
HEMODIALISIS AGUDA HEMODIALISIS AGUDA
COLOCACI COLOCACI N DE MARCAPASOS N DE MARCAPASOS

PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C.

Una P.V.C. (Puncin Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera practica quirrgica,
independientemente de quien la realice y que puede acompaarse de complicaciones, algunas de las cuales pueden
comprometer la vida del paciente. Es por ello que se remarcaran algunos puntos esenciales que debern
tomarse en cuenta al momento de practicarlas. Los repasamos en las siguientes tablas.
31

CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGION CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGION
CONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDA CONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDA
CONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVAS CONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVAS
CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES
CONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONES CONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONES
EXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADAS EXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADAS
ADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGI ADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGI N N
INFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/S INFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/S
LA/S REGION/NES A PUNZAR. LA/S REGION/NES A PUNZAR.

EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO) EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO)
MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V. MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V.
- - POSI CI ON DE TRENDELEMBURG POSI CI ON DE TRENDELEMBURG
- - RODI LLO I NTERESCAPULAR RODI LLO I NTERESCAPULAR
- - I NCLINACI ON DEL PACIENTE I NCLINACI ON DEL PACI ENTE
- - MANI OBRA DE VALSALVA CONTI NUA MANI OBRA DE VALSALVA CONTI NUA
- - VER LA V.Y.E. VER LA V.Y.E.
AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS
( ( No pasarse de largo No pasarse de largo ) )
PRESION NEGATIVA CONTINUA PRESION NEGATIVA CONTINUA
USO DE JERINGA ADECUADA (TAMA USO DE JERINGA ADECUADA (TAMA O 5 a 10cc) O 5 a 10cc)
ALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO EL ALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO EL
EJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZAR EJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZAR

INTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIA INTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIA
ARRIBA ARRIBA
ROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LA ROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LA
AGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSA AGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSA
OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION) OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION)
CARACTERI STICAS DE LA SANGRE (VENOSA/NO EN JET / COLORAC CARACTERI STICAS DE LA SANGRE (VENOSA/NO EN JET / COLORACI ON /NO LATE) I ON /NO LATE)
NO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJA NO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJA
COLOCADA EN LA VENA COLOCADA EN LA VENA
SUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGA SUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGA (USARLUER SLIP) (USARLUER SLIP)
CORROBORAR ESTANCIA EN VENA CORROBORAR ESTANCIA EN VENA (RETORNO/EFECTO SI FON) (RETORNO/EFECTO SI FON)
FIJACION ADECUADA DEL CATETER FIJACION ADECUADA DEL CATETER

32

VOLVER A CORROBORAR UBICACI VOLVER A CORROBORAR UBICACI N DEL CATETER N DEL CATETER
MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA) MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA)
CONTROL RADIOGRAFICO CONTROL RADIOGRAFICO
SUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS Y SUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS Y
NO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX. NO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX.
REALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOS REALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOS
AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR. AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR.
PUNZAR ZONAS DE PIEL SANA PUNZAR ZONAS DE PIEL SANA ( NO QUEMADAS/LESIONADAS) ( NO QUEMADAS/LESIONADAS)

LLENADO DE LA FICHA DE CONTROL LLENADO DE LA FICHA DE CONTROL
SEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DE SEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DE
LAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO. LAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO.
* CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR * CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR
* LAVADO DE LOS LUMENES * LAVADO DE LOS LUMENES
* CIERRE HEPARINICO * CIERRE HEPARINICO
* CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD) * CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD)
RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C. RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C.
RECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UN RECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UN
VERDADERO ACTO QUIRURGICO VERDADERO ACTO QUIRURGICO (CUIDADOS (CUIDADOS - - ANTISEPSI A ANTISEPSI A- - CAMPO) CAMPO)

Se han detallado algunas de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y luego de realizar una
venopuncin central. A continuacin se describirn algunos de los reparos anatmicos a tomar en cuenta para la
confeccin de las PVC de uso mas frecuente (Vena Yugular Interna, Vena Subclavia, Vena Yugular Externa y
Vena Femoral).
Se mostraran adems los sitios de abordaje a estas venas y por ultimo se detallaran algunas de las
tcnicas (las ms representativas para cada abordaje de cada una de las venas). Existen muchas otras tcnicas
descriptas para el abordaje por puncin a una vena central, aqu solo me limito a mostrar de cada va y para cada
vena, las de uso mas frecuente y que menor incidencia de complicaciones presenta.

33

LA ANATOMIA DE LA REGIN A PUNZAR

Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopuncin central, conozca la anatoma
normal de la regin a abordar (Regin lateral del cuello, regin supra e infraclavicular, regin inguino-crural,
axilar, etc.). No se debe abordar una regin sin saber reconocer sus reparos anatmicos, los planos superficiales y
los elementos <vasculares y no vasculares> que se hallan en profundidad. Solamente aquel que sabe esta
anatoma estar en condiciones de hacer una adecuada puncin, minimizar el riesgo de una complicacin y
eventualmente darse cuenta de que se ha producido.

CONOCIMIENTO DE LA CONOCIMIENTO DE LA
ANATOMIA ANATOMIA
DE LA REGION A PUNZAR DE LA REGION A PUNZAR

Los grficos y fotos que siguen intentan mostrar los reparos anatmicos que en las regiones
cervicotoraxicas y femoral (inguino-crural) deberemos buscar, para identificar los sitios y direcciones en las que
se realizar la puncin.

REGION CERVICO-TORACICA

En la foto se han representado los puntos de abordaje a los distintos vasos de la regin y las vas por las
cuales puedo acceder a ellos.

h hh h
h hh h
h hh h
h hh h
h hh h
h hh h
VENA YUGULAR I NTERNA
VI A ANTERI OR
YUGULAR I NTERNA
VI A POSTERI OR
VENA YUGULAR
EXTERNA
VENA SUBCLAVI A
I NFRACLAVICULAR
VENA SUBCLAVI A
SUPRACLAVI CULAR
VENA YUGULAR I NTERNA
VIA MEDI A
h hh h
TRONCO VENOSO
BRAQUIOCEFALI CO

34

REPAROS ANATOMICOS A TOMAR EN CUENTA

El abordaje a las venas de la regin crvico-torcica (Venas Subclavia, Yugular interna, Yugular
Externa o Tronco Venoso Braquioceflico), tiene puntos de reparo en comn, como se ven en las fotos. Las
estructuras seas (esternn y clavcula), como los haces del msculo esternocleidomastoideo que en ellos se
insertan son los reparos a identificar.

CLAVICULA CLAVICULA
HUECO SUPRAESTERNAL HUECO SUPRAESTERNAL
E.C.M. HAZ ESTERNAL E.C.M. HAZ ESTERNAL
V.Y.E. V.Y.E.
HUECO HUECO
SUPRACLAVI CULAR SUPRACLAVI CULAR
FOSI TA DE MOHRENHEI M FOSI TA DE MOHRENHEI M
TRI ANGULO DE TRI ANGULO DE
SEDILLOT SEDILLOT
ESTERNON ESTERNON

Los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre si, sern los sitios donde realizar la
puncin con la aguja. Luego la direccin de la misma deber seguir los reparos que fueron tomados previamente,
de acuerdo a la tcnica que haya seleccionado.

VENA YUGULAR EXTERNA
CLAVICULA
HAZ ESTERNAL
DEL ECM
HUECO
SUPRAESTERNAL
HAZ CLAVICULAR
DEL ECM
TRIANGULO DE
SEDILLOT
FOSITA DE
MOHRENHEIM
ACROMIOM

35

ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA

Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta va venosa, y este acceso poseen,
independientemente de la va que elijamos para su abordaje. En las tablas que siguen se describen tanto las
ventajas e indicaciones, como as tambin algunas desventajas y contraindicaciones que la puncin de esta vena
pueden tener.

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA
ALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONES ALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONES
_ _ ANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACI ANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACI N N
_ _ CERCANIA A LA PIEL CERCANIA A LA PIEL
_ _ DIVERSAS VIAS PARA ABORDARLA DIVERSAS VIAS PARA ABORDARLA
_ _ ES UN VASO DE BUEN CALIBRE ES UN VASO DE BUEN CALIBRE
_ _ SISTEMA LIBRE DE VALVULAS SISTEMA LIBRE DE VALVULAS
_ _ BUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOS BUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOS
_ _ DISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTA DISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTA
_ _ FACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADO FACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADO
_ _ MAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURAL MAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURAL
_ _ VENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIAS VENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIAS
_ _ DEJA LIBRE LOS MMSS DEJA LIBRE LOS MMSS

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA
ALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES ALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES
PACIENTE QUE NO COLABORA PACIENTE QUE NO COLABORA
PACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDO PACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDO
TRAUMATISMOS CERVICALES TRAUMATISMOS CERVICALES
CIRUGIAS DE CUELLO CIRUGIAS DE CUELLO
HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR
HTA HTA - - P.S. > 180 P.S. > 180 mmHg mmHg. .
LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL. LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL.
LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS
PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC. PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.
COAGULOPATIAS / DISCRASIAS COAGULOPATIAS / DISCRASIAS
INFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGION INFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGION
TRAQUEOSTOMIA PREVIA TRAQUEOSTOMIA PREVIA
FISTULAS A/V IPSILATERALES FISTULAS A/V IPSILATERALES
TROMBOSIS PREVIAS TROMBOSIS PREVIAS ? ?

36

Vas de Abordaje a la Vena Yugular Interna

La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vas diferentes como se puede ver, y a su vez cada
va, puede tener distintas variantes si cambiamos la altura de la puncin, la direccin de la aguja, los ngulos y
los reparos. Las tres vas de abordajes bsicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA Y
POSTERIOR. En general, el abordaje de la VYI se asocia a un menor numero de complicaciones pleuro-
pulmonares (Nx Hx) si la comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual para la mayora de las
situaciones es el abordaje de eleccin.
Pese a lo antepuesto, la vena subclavia es el sitio de eleccin para la colocacin de vas venosas de largo
plazo como pueden ser Sistemas con reservorio (Portales SIVAM), o catteres semiimplantables.

ABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNA ABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNA
VI A ANTERI OR VI A ANTERI OR
VI A POSTERI OR VI A POSTERI OR
VI A MEDI A VI A MEDI A

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA
POR LA VIA ANTERIOR

VIA ANTERIOR PARA LA VENA YUGULAR INTERNA

37

Como se mencionara anteriormente hay muchas tcnicas descriptas para abordar la VYI. En el esquema
que abre este captulo podrn ver en el esquema al menos 15 puntos distintos donde la VYI puede ser punzada,
cambiando para cada caso la direccin, la va, los ngulos de puncin etc.
En el abordaje a la vena Yugular Interna por va anterior, solo me limitar a describir la Tcnica de
Mostert, la mas utilizada por aquellos que eligen esta va.
Como puede verse en la foto y los esquemas la vena es alcanzada punzando por dentro del borde interno
del haz esternal del msculo ECM, mientras la mano contra lateral siente el pulso de la Arteria Cartida y la
desplaza medialmente, por fuera de esta y por dentro del msculo ECM, se alcanza muy superficialmente a la
vena yugular. Los detalles del sitio exacto de puncin la inclinacin y ngulo de la aguja se ven en el esquema.

TECNICA DE MOSTERT TECNICA DE MOSTERT
DEDOS I NDICE Y DEDOS I NDICE Y
MEDIO SOBRE A.C. MEDIO SOBRE A.C.
BORDE ECM
ROTACION CEF ALICA
*
SITIO DE PUNCION
A 2 (5 cm) DE LA
CLAVICULA
DISTANCI A (2)
* 1/3 INTERNO CON 1/ 3 MEDIO
DE LA CLAVI CULA IPSILATERAL
DIRECCION
DE LA AGUJA
HACIA *
ANGULO DE I NCLINACION

Esta va y esta tcnica lleva asociado el mayor ndice de punciones accidentales de la arteria Cartida,
tomando en cuenta los tres abordajes a la VYI, es por ello que de las tres vas (Anterior, Media y Posterior), es
probablemente la menos utilizada, sin dejar de destacar que es preferida por algunos profesionales.

EL ABORDAJE A LA V.YI. POR LA VIA MEDIA

Es la va de eleccin en lo personal, para abordar a la VYI. Considero (opinin personal), que los reparos
anatmicos casi siempre bien visibles, la corta distancia de la Vena a la piel, la distancia algo mayor de la arteria
respecto al sitio de puncin, la posibilidad de direccionar la aguja hacia fuera y de ir corrigiendo su trayecto hacia
adentro en caso de nuevos intentos, entre otros, son los argumentos que la hacen a va mas clsica para la
puncin de la VYI.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA
POR LA VIA MEDIA

38

De las cuatro o cinco tcnicas descriptas para la va media, la mas clsica y aceptada es la que
describiera Daily y para la cual, como lo podemos ver en el esquema que el articulo original de Daily mostraba,
la vena es abordada sobre el triangulo de Sedillot, formado por los haces esternal y clavicular del ECM y el borde-
cara superior de la clavcula. En el punto medio de este triangulo (muy constante por cierto) y direccionando la
punta de la aguja hacia la mamila ipsilateral, con un ngulo de 30 respecto al eje frontal, la vena es alcanzada a
escasos centmetros de la piel. El riesgo de puncin accidental de la Arteria es menor que en la va anterior y la
comodidad que le da al paciente esta va es muy aceptada.

PUNCION DE LA VENA PUNCION DE LA VENA
YUGULAR INTERNA POR VIA YUGULAR INTERNA POR VIA
MEDIA MEDIA
TECNICA DE DAILY TECNICA DE DAILY
DIRECCION DE LA
AGUJA
CORRECTA
INCORRECTA
1 2 3 4
INCORRECTO
30 DE ANGULO
PLANO CORONAL

Una modificacin a la tcnica de Daily, introducida por English y cols., es utilizada en quirfano, con el
paciente anestesiado, y en aquellos pacientes en los cuales se hace necesario un acceso vascular rpido y que
permita reposicin volumtrica agresiva. Para ello se punza la VYI con un Angiocath de calibre 16 o 14 Ga sobre
el ngulo superior del triangulo de Sedillot, dirigiendo la punta de la aguja hacia la mamila homolateral.
Alcanzada la luz venosa, se desliza la vaina de tefln y se comienza la infusin. Es de destacar que este acceso
venoso es rpido, seguro y permite rpidos y altos volmenes de lquido, pero deber ser reemplazado por una va
mas segura antes de despertar el paciente, en razn que las dos pulgadas (2 incas) del angiocath (5 cm) no son
longitud suficiente para soportar los movimientos del cuello que el paciente pueda hacer una vez despierto.

VARIANTE PARA EL ACCESO A VARIANTE PARA EL ACCESO A
LA VENA YUGULAR INTERNA LA VENA YUGULAR INTERNA
VIA MEDIA VIA MEDIA
UTILIZANDO ANGIOCATHS UTILIZANDO ANGIOCATHS

39

ABORDAJE A LA V.Y.I POR LA VIA POSTERIOR

Es la va de acceso elegida por muchos especialistas en clnica mdica, estando entre sus
argumentaciones el hecho anatmico de que la vena yugular interna esta por fuera de la arteria, por debajo del
ECM y por ende si avanzamos desde afuera hacia adentro, el primer elemento que encontraremos en este trayecto
es la vena, por lo cual el riesgo de puncin arterial y de hematomas es menor.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA
POR LA VIA POSTERIOR

De las distintas tcnicas descriptas para abordar la VYI por va posterior, la de Jernigan fue la pionera y
la que marco el camino para que otras modificaciones y variantes fueran descriptas ulteriormente, por lo cual
ser esta tcnica la que se describir en la foto y los esquemas.

Como puede observarse, el sitio de puncin esta sobre el borde posterior del msculo ECM , en un sitio
que se ubica a dos traveses de dedo por encima de la clavcula, por dentro de la V.Y. Externa, y dirigiendo la
punta de la aguja hacia el Hueco Supra Esternal, con un ngulo de 45 en todos los planos. Al avanzar
lentamente por los planos y generando presin negativa con la jeringa, la vena es alcanzada a los 3 o 4 cm de la
piel.

TECNICA DE JERNIGAN TECNICA DE JERNIGAN
ABORDAJE A LA VENA YUGULAR ABORDAJE A LA VENA YUGULAR
INTERNA POR VIA POSTERIOR INTERNA POR VIA POSTERIOR
X: DOS TRAVESES DE DEDO, SOBRE EL BORDE
EXTERNO DEL ECM.
HACI A EL H. S.E.
X

40

Solo como recuerdo de las muchas tcnicas descriptas para el abordaje de la VYI por las tres vas
mencionadas, se deja este esquema en el cual se muestran los sitios donde los distintos autores describieron sus
tcnicas. Si el lector quiere leer cada una de las tcnicas detalladamente puede hacerlo en Punciones Venosas
Centrales Vas y Tcnicas de Abordaje- Editorial Akadia)

41

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA

As, como hiciera con la vena yugular interna, tambin el abordaje de la Vena Subclavia tiene ventajas y
desventajas, indicaciones y contraindicaciones. Las dos tablas que siguen intentan resumirlas.

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA
ALGUNAS VENTAJAS ALGUNAS VENTAJAS
PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES
DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA) DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA)
VASO DE GRUESO CALIBRE VASO DE GRUESO CALIBRE
POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS
AUSENCIA DE VALVULAS AUSENCIA DE VALVULAS
DEJA LIBRE LOS MMSS. DEJA LIBRE LOS MMSS.
VENA DE ALTO FLUJO VENA DE ALTO FLUJO
BAJA INCIDENCIA DE TROMBO BAJA INCIDENCIA DE TROMBO- -FLEBITIS FLEBITIS
ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN
LA FORMACION DE HEMATOMAS LA FORMACION DE HEMATOMAS
MUY COMODA PARA EL PACIENTE MUY COMODA PARA EL PACIENTE

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA
DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES
: : TRAUMATISMOS TORAXICOS. TRAUMATISMOS TORAXICOS.
: : COAGULOPATIAS COAGULOPATIAS - - TPOS PROLONGADOS. TPOS PROLONGADOS.
: : HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S. HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S.
: : LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS
: : FISTULAS O CANULAS A FISTULAS O CANULAS A- -V IPSILATERALES V IPSILATERALES
: : FALTA DEL MATERIAL ADECUADO FALTA DEL MATERIAL ADECUADO
: : SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA
: : DE LA REGI DE LA REGI N. N.
: : SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S
: : SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES
: : SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS
: : PACIENTES EN RESPIRADOR PACIENTES EN RESPIRADOR
: : PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA
: : PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA

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Las vas de abordaje a la Vena Subclavia

La vena subclavia puede ser punzada por dos vas diferentes: Por debajo de la clavcula (va
Infraclavicular) o bien por encima de la clavcula (va supraclavicular).

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
PUNCION SUBCLAVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR

PUNCION DE LA VENA SUBLCAVIA
POR LA VIA INFRACLAVICULAR

Existen no menos de una veintena de variantes a la tcnica original que Robert Aubaniac publicara all
por el ao 1952, para abordar a la vena subclavia por va infraclavicular. Algunas de ellas se muestran en los
siguientes esquemas.

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
SITIOS DE PUNCION SITIOS DE PUNCION SITIOS DE PUNCION SITIOS DE PUNCION
DIRECCION DE LA DIRECCION DE LA
AGUJA DURANTE LA AGUJADURANTE LA
PUNCION PUNCION

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
VENA SUBCLAVI A VENASUBCLAVI A
ARTERI ASUBCLAVI A ARTERI A SUBCLAVI A
ART. SUBCLAVI A ART. SUBCLAVI A
VENA VENA
SUBCLAVI A SUBCLAVI A

Robert Aubaniac describi en una prensa medica (Francia) en 1952, el abordaje a la vena subclavia por
la va infraclavicular y si bien la describi colocando un dispositivo que quedaba in situ, fue el pionero y el que
dio paso a todas las tcnicas de puncin subclavia por esta va, que hoy conocemos y practicamos. Su tcnica esta
reflejada en las fotos y los esquema que adjunto, en los cuales se ve el sitio de puncin, la direccin de la aguja y
los ngulos que debe llevar para alcanzar la vena subclavia.

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PUNCION VENA SUBCLAVIA
VIA INFRACLAVICULAR
TECNICA DE AUBANIAC

Es importante ver en los esquemas el trayecto que lleva la aguja y los distintos planos anatmicos que
atraviesa, para poder comprender por que el riesgo de lesiones pleuropulmonares es mucho mayor en
comparacin con el abordaje de la VYI. El desconocimiento de las relaciones anatmicas, hace que los cuidados no
se tomen y que el riesgo de Neumotrax aumente considerablemente. Por ello es que me pareci importante
remarcar estas relaciones y el trayecto de la aguja hasta alcanzar la vena.

VENA SUBCLAVI A VENA SUBCLAVI A
ARTERI A SUBCLAVI A ARTERI A SUBCLAVI A
ART. SUBCLAVI A ART. SUBCLAVI A
VENA VENA
SUBCLAVI A SUBCLAVI A

En nuestro servicio de ciruga (HECA: Hospital de Emergencias Clemente lvarez), la va subclavia ha
quedado un tanto reservada para la colocacin de vas de largo tiempo (portales, semiimplantables) y los accesos
para hemodilisis, cuando las vena yugular interna no puede ser abordada o cuando no se cuenta con los
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dispositivos adecuados. En estos casos el abordaje a la vena subclavia tomando todos los cuidados mencionados,
es la eleccin, tanto por va Infra, como por va supraclavicular.

PUNCION SUBCLAVIA
TECNICA DE AUBANIAC

Nunca ser poco el esfuerzo por ensear a los mdicos jvenes, las relaciones de los vasos subclavios con
la cpula pleural (ver esquema), para que comprendan que una mala maniobra, una tcnica inadecuada, una
mala posicin del paciente, pueden conducir a una complicacin muy grave para el paciente.

ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA
POR LA VIA SUPRACLAVICULAR

Desde que en 1965 el australiano David Yoffa publicara en The Lancet su trabajo Venopuncin y
cateterizacin subclavia supraclavicular, esta va ha demostrado ser de utilidad como alternativa a la va
infraclavicular, y cuenta no pocos adeptos a la misma.
La va tiene como secreto la correcta identificacin del ngulo que forman el haz clavicular del msculo
ECM y la clavcula. Desde all y siguiendo la direccin y ngulos que Yoffa seala en su trabajo, la vena
subclavia es alcanzada a escasos centmetros por debajo de la piel.

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Si bien todo acceso a la vena subclavia impone un conocimiento acabado de la regin para evitar
complicaciones, en el caso del abordaje por la va supraclavicular esta condicin se hace aun ms necesaria. Es
por ello que se muestra en los siguientes esquemas las relaciones entre los vasos subclavios, la clavcula y la
cpula pleural.

SI TI OS DE PUNCI ON
VENA SUBCLAVI A
VI A SUPRACLAVI CULAR
RELACI ONES ANATOMI COS DE LA
VENA SUBCLAVI A Y LA CUPULA
PLEURO-PULMONAR

La tcnica de Yoffa por ser la primera en abordar a la vena subclavia por encima de la clavcula se repasa
en la siguiente foto y esquema.

TECNICA DE YOFFA TECNICA DE YOFFA

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PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

Es cierto que no es una va de eleccin, pero se transforma en una alternativa valida en ciertas
circunstancias y tanto su abordaje por puncin, como su diseccin quirrgica, en manos medianamente
entrenadas son una va que puede ayudar a resolver algunas situacin especiales.
Algunas de las caractersticas de la Vena Yugular Externa y del abordaje a la misma son resumidas en
la siguiente tabla.

PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA
VENA ALTERNATIVA PARA EL INGRESO AL S.V.CAVO VENA ALTERNATIVA PARA EL INGRESO AL S.V.CAVO
FACILMENTE ACCESIBLE / MUY SUPERFICIAL FACILMENTE ACCESIBLE / MUY SUPERFICIAL
ANATOMICAMENTE CONSTANTE EN SU UBICACI ANATOMICAMENTE CONSTANTE EN SU UBICACI N N
VENA DE USO FRECUENTE COMO ACCESO TRANSITO VENA DE USO FRECUENTE COMO ACCESO TRANSITO- -
RIO HASTA ENCONTRAR OTRA/S VIA/S MEJORES. RIO HASTA ENCONTRAR OTRA/S VIA/S MEJORES.
SE SALE FACILMENTE (CATETER CORTO) SE SALE FACILMENTE (CATETER CORTO)
SISTEMA CON MUCHAS VALVULAS SISTEMA CON MUCHAS VALVULAS
SE ACODA ANTES DEL CONFLUENTE VENOSO SE ACODA ANTES DEL CONFLUENTE VENOSO
DIFICULTAD PARA PROGRESAR AL SISTEMA DE V.C.S. DIFICULTAD PARA PROGRESAR AL SISTEMA DE V.C.S.
SE COLAPASA EN EL SHOCKADO SE COLAPASA EN EL SHOCKADO
MALPOSICION DEL CATETER HACIA COLATERALES MALPOSICION DEL CATETER HACIA COLATERALES
LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO LIMITAN EL FLUJO LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO LIMITAN EL FLUJO
ALTO INDICE DE FALLOS EN MEDIR PVC ALTO INDICE DE FALLOS EN MEDIR PVC
DIFICIL INMOVILIZACION/CURACION DEL CATETER DIFICIL INMOVILIZACION/CURACION DEL CATETER

Si bien es cierto que es una va de corta estancia, fcilmente colapsable con los movimientos del cuello,
con las oscilaciones respiratorias, que posee un sistema valvular que dificulta muchas veces el acceso del catter o
que se colapsa precozmente en un paciente en shock, aun as deberemos tomarla en cuenta como alternativa.
Se describen en las fotos y esquemas que siguen dos de las tcnicas que mas se utilizan.

TECNICA DE RAMS TECNICA DE RAMS

Las diferencias entre las dos tcnicas (Rams y Blitt) estn marcadas por el uso de la tcnica de Seldinger
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con una gua en J, para el caso de Blitt y cols, mientras que la puncin es directa en el caso de Rams.
TECNICA DE BLITT TECNICA DE BLITT
REALI ZADA CON TECNI CA DE REALI ZADA CON TECNI CA DE
SELDI NGER (CON GUI A EN SELDI NGER (CON GUI A EN J J ) )

La variante de colocar transitoriamente y como alternativa para conseguir una va rpida, de
urgencia y que sirva para una reposicin volumtrica importante en ciertos pacientes (Ej. Anestesiados) un
Angiocath de calibre importante (16 Ga 14 Ga), es para tener en cuenta y contarla en nuestro arsenal
teraputico.

PUNCION DE LA VENA FEMORAL

La vena femoral es una vena de fcil acceso, de anatoma muy constante, con reparos anatmicos muy
fciles de reconocer e identificar (salvo en casos particulares como un obeso severo, por Ej.), lo cual la hace una
alternativa muy til.
Si bien durante mucho tiempo se la denost por estar en un pliegue, por ubicarse en una zona sucia y
otras caractersticas, la experiencia ha demostrado que una buena tcnica, un buen cuidado de la va post-
puncin y su seleccin adecuada, hacen de esta va una excelente opcin a la hora de lograr un acceso venoso
central.
Algunas caractersticas de la va se detallan en la tabla siguiente.

PUNCION DE LA VENA FEMORAL PUNCION DE LA VENA FEMORAL
h hVENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI. VENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI.
h hUBICADA EN UN PLIEGUE UBICADA EN UN PLIEGUE
h hZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENER ZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENER
h hHIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACION HIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACION
h hFACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFI FACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFI- -
CULTOSO EN OBESOS CULTOSO EN OBESOS
h hCONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.) CONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.)
h hVENA DE GRUESO CALIBRE VENA DE GRUESO CALIBRE
h hC.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALES C.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALES
h hNO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTO NO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTO
MUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULAR MUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULAR
h hVIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPO VIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPO
h hALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.Y ALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.Y
TROMBOTICAS TROMBOTICAS
h hSISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS SISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS

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La tcnica de su puncin es muy fcil y a los fines de su descripcin he elegido la que describiera
Moncrief y que es tomada por la A.H.A (American Heart Asociation) en su descripcin de la va femoral en su
curso A.C.L.S.

Los esquemas que agrego a la foto muestran claramente el sitio de puncin venoso, por dentro de la
arteria, con un ngulo de 45 y con una direccin ceflica. Otros autores punzan la vena en forma perpendicular
(no es lo que recomiendo) y dirigen la aguja hacia el hombro contra lateral a la puncin. (Solo una variante)

PUNCION DE LA VENA FEMORAL PUNCION DE LA VENA FEMORAL
TECNICA DE J.A. MONCRIEF TECNICA DE J.A. MONCRIEF
TECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.) TECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)

PARA EL FINAL

Una venopuncin si bien es una practica cotidiana, su inadecuada realizacin puede implicar para el
paciente serias complicaciones y para cualquier sistema de salud costos elevados en la atencin de las mismas (Ej.
I.R.C., sepsis, neumotrax, internaciones prolongadas, etc.).
El conocimiento de las vas, la anatoma, las tcnicas, los cuidados pre, intra y post procedimientos
harn que los riesgos se disminuyan y que la practica se convierta en algo beneficioso no solo para el paciente,
sino para el profesional medico, la atencin de enfermera y todo el sistema de salud.

UN FRACASO ENSE UN FRACASO ENSE A MAS QUE A MAS QUE
MILES DE EXITOS MILES DE EXITOS
Y SOLO LOS AUTENTICOS Y SOLO LOS AUTENTICOS
PROFESIONALES O LOS PROFESIONALES O LOS
VERDADEROS MAESTROS SE VERDADEROS MAESTROS SE
ATREVEN A RECONOCERLO ATREVEN A RECONOCERLO
Y PUBLICARLO PARA Y PUBLICARLO PARA
ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS
ESTUDIOSOS ESTUDIOSOS
AGUADO Y NALDA AGUADO Y NALDA

BIBLIOGRAFIA

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- Punciones Venosas Centrales. Vas y tcnicas de Abordaje. 2 edicin Editorial Akadia . Ao
2004. Dr. Luis del Rio Diez

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