FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

PROYECTO DE TESIS: FRECUENCIA Y COMPLICACIONES OBSTTRICAS DEL PARTO VAGINAL VS PARTO ABDOMINAL EN GESTANTES CON CESREA PREVIA. HOSPITAL BELN DE TRUJILLO. 2008-2012

AUTORA: LAURA ELIZABET LEN LUNA VICTORIA ASESORES: Mg. Obst. Susana Paredes Daz
(Asesor Especialista)

Dr. Santiago Benites

(Asesor Metodolgico)

LINEA DE INVESTIGACIN: SALUD MATERNA PERINATAL

TRUJILLO PER
2012

PROYECTO DE INVESTIGACIN

I. 1.1

GENERALIDADES:
TTULO DEL PROYECTO Frecuencia y complicaciones obsttricas del parto vaginal Vs parto abdominal en gestantes con cesrea previa. HospitalBeln de Trujillo 2008-2012.

1.2

AUTOR: Len Luna Victoria, Laura Elizabet

1.3

ASESORES: Mg. Susana Edita Paredes Daz (Asesor especialista) Dr. Santiago Benites Castillo (Asesor Metodolgico)

1.4

TIPO DE INVESTIGACIN: Estudio Analtico, descriptivo, retrospectivo, no experimental, de corte transversal.

1.5

LOCALIDAD:
1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 DEPARTAMENTO:La Libertad PROVINCIA: Trujillo DISTRITO: Trujillo LUGAR: Hospital Beln de Trujillo

1.6

DURACIN DEL PROYECTO:

1.6.1 1.6.2 INICIO: Enero del 2013 TRMINO: Junio del 2013

II.

PLAN DE INVESTIGACIN:

2.1

REALIDAD PROBLEMTICA: El parto por cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms frecuentes en el mundo, registrndose en las ltimas tres dcadas un incremento significativo y constante de la tasa de operaciones cesreas, dado que ms del 25% de infantes nacen por esta va cada ao.1

En 1916, Craiginescribi "una vez cesrea, siempre cesrea", en una poca en que la cesrea era corporal, no exista antibiticos ni transfusiones, y la morbimortalidad materno-fetal y los riesgos posteriores de una probable rotura uterina eran elevados.2

Segn Biswat A, este concepto ha sido ampliamente superado y hoy en da no es aplicable, ms bien ha aparecido como contraparte otro concepto: una cesrea no siempre lleva a otra cesrea. Se debe insistir en la tendencia a disminuir la tasa de cesrea, pero sin sacrificar los criterios aceptados como seguros en la obstetricia moderna.1

En pases europeos, la tasa de cesrea se ha incrementado de 4 5% a 15 25% en promedio; sin embargo, algunos hospitales registran tasas de hasta el 40% para el total de partos.3

En nuestro pas tambin se observa esta tendencia, y la tasa de cesrea vara entre 20,2 - 54,5%. En el Instituto Nacional Materno Perinatal, segn la Oficina de Estadstica e Informtica, la cesrea los aos 2009 y 2010, registr el 37.53% y 49,96% del total de partos; respectivamente.4

Para lograr la posibilidad de un parto vaginal en pacientes con antecedentes de una cesrea, el gineclogo tendr que llevar a cabo un anlisis individual de cada paciente. Esto deber incluir el tipo de cesrea efectuada, el diagnstico que motiv la cesrea, la evolucin postoperatoria, el periodo intergensico, la poca o nula incidencia de rupturas uterinas en las cesareadas que tienen parto vaginal, y la posibilidad del uso de oxitocina durante el trabajo de parto, entre otros.5

Durante la dcada de los 1980s se efectuaron mltiples estudios que pretendan demostrar que el parto vaginal es posible despus de cesrea, y la conclusin fue que efectivamente el riesgo era mnimo y el parto despus de cesrea poda llevarse a cabo siempre y cuando la cicatriz uterina fuera transversa baja.5

En nuestro pas el parto vaginal posterior a la cesrea ha sido poco evaluado,las estadsticas van desde 15,5 - 47,0%,an as los resultados muestran poca incidencia de complicaciones,lo que habla a favor de seguir manteniendo la conducta del parto vaginal posterior al antecedente de una cesrea.6

El

Colegio

Americano

de

Obstetras

Gineclogos

(ACOG)

recomienda someter a todos los casos con cesrea previa a intento de parto vaginal, salvo que exista alguna de las siguientes circunstancias:1. Que persista la indicacin anterior. 2. Que la cesrea fuese clsica o desconocida. 3. Que el feto pese 4.000 gramos o ms. 4. Que haya alguna contraindicacin para el parto vaginal. 5. Que no se pueda monitorizar el parto y, 6. La falta de un anestesilogo y un neonatlogo. 6

El parto vaginal despus de una cesrea tiene un xito superior al 70%; bajo ciertas condiciones, es considerado seguro, y con una baja probabilidad de complicaciones. 6

El riesgo ms temido al someter a trabajo de parto a una paciente con antecedente de una cesrea es la rotura uterina. La cual se ha definido como un defecto que implica el grueso entero de la pared uterina, incluyendo el peritoneo sobrepuesto, con la salida del contenido intrauterino hacia la cavidad abdomino pelviana, que

requiere intervencin operatoria. Sin embargo, algunos hacen la diferencia con la rotura uterina incompleta, que ha sido definida como aquella en la que el peritoneo visceral permanece indemne.
7

Es importante un estudio donde se muestre cules son las complicaciones obsttricas que se presentan en una gestante con parto vaginal y antecedente de cesrea previa y se comparen los resultados a las de una paciente con parto abdominal y cesrea previa. Necesitamos conocer qu procedimiento ser el ms indicado para la paciente, basados en las complicaciones a presentar, previniendo riesgos obsttricos y garantizando el bienestar materno fetal. 1

2.2

FORMULACIN DEL PROBLEMA: Cul es la frecuencia y las complicaciones obsttricas del parto vaginal Vs el parto abdominal en gestantes con cesrea previa. Hospital Beln de Trujillo. 2008 2012?

2.3

JUSTIFICACIN: En diferentes instituciones de todo el mundo, se ha protocolizado la conducta de someter al trabajo de parto normal a las gestantes con cesrea previa, siempre y cuando no exista alguna indicacin para apresurar el parto o que se exponga la vida de la madre o del producto; logrndose resultados exitosos.3

Si bien en nuestro pas, se han efectuado algunas investigaciones sobre el tema, en la revisin bibliogrfica realizada, la totalidad de estudios son de tipo descriptivo puro y ninguno realiza una comparacin de los resultados obsttricos entre gestantes con antecedente de cesrea que tienen parto vaginal y gestantes con cesrea previa que nuevamente son intervenidas con parto

abdominal; lo que gener inters y motiv esta investigacin.6

El Hospital Beln de Trujillo, es una de las dos principales instituciones de referencia de patologa obsttrica del Ministerio de Salud en el Departamento de La Libertad, y la operacin cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms frecuentes realizados en la actualidad, con una incidencia que se ha incrementado en los ltimos aos, de 42,4% el ao 2005 a 43,8% el ao 2009, y de 50%al 2012; muy por encima de los estndares aceptados para una institucin de este nivel de resolucin.8

En la prctica se constata que muchos especialistas temen someter a la paciente con cesrea previa al estrs uterino y perineal de un parto vaginal; por lo que la importancia de este estudio radica en la capacidad de poder identificar las complicaciones obsttricas del parto vaginal Vs el parto abdominal en gestantes con cesrea previa, a fin de contribuir a establecer los parmetros que permitan dar una

probabilidad de parto vaginal en aquellas pacientes con el antecedente de una cesrea, sin aumentar los riesgos ni las complicaciones maternas ni fetales.6

La realidad descrita por los especialistas permiten afirmar en que una cesrea previa no siempre debe llevar a otro parto abdominal si no existen indicaciones de ella, puesto que una cesrea siempre traer consigo mayores riesgos maternos perinatales, exposicin a

sedantes, anestesias, riesgos quirrgicos, herida operatoria, mayor riesgo de infeccin, proceso de cicatrizacin doloroso, etc,

circunstancias que podran ser evitadas con un buen manejo y protocolo de intentar por lo menos el parto vaginal antes de una cesrea, siempre y cuando no hayan otro tipo de indicaciones que contraindiquen un parto vaginal.5

Hoy en da no podemos ser ajenos a la realidad y dejar de observar que, salvando excepciones, una cesrea trae mayores beneficios para la economa del mdico u obstetra que la de un parto vaginal; incluso a veces se realizan acuerdos para indicar a una paciente una cesrea que verdaderamente no es necesaria, con justificaciones que la madre misma no entiende, y logrando as generar mayores recursos para ellos sin importar la salud biopsicosocial de la gestante y su nio por nacer. La carrera de obstetricia no debe dejar de ser lo que es, una carrera noble y humanstica de labor social e inters por

el bienestar materno-perinatal ms que un inters por s mismo. Es por ello que en esta casa de estudios se nos forma con un espritu de compromiso y amor por los dems, y as nace en nosotros el deseo de querer transformar una dura realidad en un futuro mejor para la poblacin que es nuestra mayor satisfaccin. As nace el objeto de este estudio, con el nico fin de favorecer a nuestras pacientes y ofrecerles una mejor opcin para su bienestar.

Se pretende contribuir a generar cambios en los protocolos de manejos de partos con antecedentes de cesrea previa, optando por el parto vaginal antes que el parto abdominal, basados en los conceptos ya antes mencionados y conociendo por referencias de estudios realizados que el parto vaginal con cesrea previa se asocia con menor riesgo de presentar las complicaciones obsttricas que en una parto abdominal con cesrea previa. 6

2.4

ANTECEDENTES: Taylor et al.9,(EEUU, 2006)en un estudio analtico de corte transversal con el objetivo de evaluar los resultados de una prueba de trabajo de parto en gestantes con cesrea previaen Minnesota, encontraron que en comparacin con las madres que haban tenido parto vaginales, las madres que haban sido operadas de cesrea y tuvieron una prueba de trabajo de parto en el segundo embarazo tuvieron riesgo incrementado de rotura uterina (OR: 12.3; 95% IC, 5.0-30.1; P <

0.0001), histerectoma (OR: 3.5; 1.5-8.4; P < 0.01), hemorragia postparto vaginal (OR: 1.6; 1.4-1.7; P < 0.0001), extraccin manual de placenta (OR:1.3; 1.1-1.6; P < 0.01), infeccin (OR:6.2; 4.7-8.2; P < 0.0001) e ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (OR: 3.1; 2.1-4.7; P < 0.0001); en las madres que no tuvieron trabajo de parto (Ej., tuvieron cesrea electiva), hubo un menor riesgo de de hemorragia postparto (OR: 0.6; 0.5-0.7; P < 0.0001) e ingreso a UCI (0.4; 0.3-0.5; P < 0.0001).9

Maconeset al.10,(EEUU, 2006)en un estudio de tipo caso control con el fin de analizar los resultados en mujeres que intentaron un parto vaginal despus de una cesrea en el Centro Materno de Philadelphia, reportaron una tasa de rotura uterina de 9,8 por 1000. Un parto vaginal previo se asoci con un menor riesgo de rotura uterina (Odds ratio ajustado [OR] = 0.40, 95% IC 0.20-0.81). Aunque las prostaglandinas no se asociaroncon rotura uterina, el uso secuencial de prostaglandinas con oxitocina si se asoci conrotura uterina (OR = 3.07, 95% IC 0.98-9.88). Concluyeron que a las mujeres con unacesrea previa se les debera ofrecer la opcin del parto vaginal, y recomendaron evitar la induccin con agentes

secuenciales.10

Chauhanet al.11, (EEUU, 2007)en un estudio analtico con la finalidad de valorar la prueba de trabajo de parto en mujeres con un parto por

10

cesrea anterior en el Hospital de Oregon,reportaron una tasa de rotura uterina de 6,2 por 1000 como resultado de la prueba de trabajo de parto luego de un parto por cesrea. Por cada 1000 pruebas de trabajo de parto la tasa de complicaciones relacionadas a la rotura uterina fueron: 1,8 para transfusin de paquete globular, 1,5 para acidosis fetal patolgica (pH de cordn umbilical < 7.00), 0,9 para histerectoma, 0,8 para lesin genitourinaria, 0,4 para muerte perinatal, y 0,02 para muerte materna. Concluyeron que la rotura uterina, aunque relativamente infrecuente, se asocia con diversos resultados adversos en la prueba de trabajo de parto vaginal.11

Aisien& Oronsaye12, (Nigeria, 2009)en un estudio retrospectivo de cinco aos con el objeto de analizar el parto vaginal en mujeres con cesrea previa en el Hospital Nacional de Nigeria, analizaron 5234 partos, de los cuales 395 (7,5%) tenan una cesrea previa. Las incidencias de cesrea de emergencia, cesrea electiva y parto vaginal espontneo fueron 34,7%, 9,4% y 48,1%; respectivamente. Durante el perodo de estudio hubo 1317 (25,2%) casos de cesrea.

La principal morbilidad despus del parto vaginal fue la rotura uterina (1,5%) y la histerectoma (0,8%). Tres de las roturas uterinas ocurrieron antes del ingreso porque la paciente inici trabajo de parto en su casa. Una muerte materna ocurri como resultado de la rotura del tero y de la hemorragia postparto, dando as lugar a una tasa de

11

mortalidad materna de 19 por cada 100.000 casos y una fatalidad de 0,3%. La mortalidad perinatal corregida fue 15,2/1000, principalmente por parto obstruido, desprendimiento prematuro de placenta y distressfetal. Las muertes maternas y fetales despus de un parto vaginal con cesrea previa fueron significativamente menores que las respectivas muertes totales de la institucin. Concluyeron que el parto vaginal despus de una cesrea es relativamente seguro.12

Celedonio et al.13, (Per, 2006)en un estudio descriptivo retrospectivo realizado con el objetivo de determinar las caractersticas de las pacientes con antecedente de una cesrea que tuvieron parto vaginal en el Instituto Materno Perinatal de Lima, concluyeron que se debe dar nfasis al parto vaginal en la cesareada anterior puesto que los beneficios son mayores tanto para la madre como para el nio por nacer, por ser este un nacimiento fisiolgico y no invasivo .13

Ramrez y Gatica14 , (Per, 2006)en un estudio observacional, retrospectivo de corte transversal,con los objetivos de conocer la frecuencia de la va de culminacin del parto en pacientes con antecedente de cesrea, identificar el tipo de parto vaginal en gestante cesareada anterior e identificar las patologas ms comunes de la indicacin de cesrea previa, realizado en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom de Lima, encontraron que el 63,1% culmin por cesrea , y el 36,8% por va vaginal, siendo la

12

forma de inicio de trabajo de parto ms frecuente la espontnea. El 11,2% del grupo de trmino va vaginal fue inducido con oxitocina. La principal indicacin de cesrea fue el antecedente de cesrea anterior (67,9%). El tipo de parto ms frecuente fue el eutcico (81,7%), seguido por frceps (13,1%); y por ltimo por vacum(5,2%). Concluyeron que la cesrea es la va de culminacin ms frecuente en pacientes con antecedente de cesrea y el parto vaginal es la va de culminacin ms frecuente en gestantes con antecedente de cesrea una vez.14

Palomino et al.15, (Per, 2007)en un estudio descriptivo realizado con el objetivo de conocer el manejo de la gestante con antecedente de cesrea en el Hospital San Jos de Chincha entre marzo de 2004 marzo 2007,observaron que de 79 casos, 35 se resolvieron va vaginal y 44, va abdominal. De las pacientes con parto vaginal, el 26,8% presentaron complicaciones puerperales.15

Vsquez et al (Per, 2008), en un estudio descriptivo con el objetivo de dar a conocer las caractersticas de importancia de las gestantes con antecedente de cesrea, que culminaron por va vaginal durante enero y diciembre de 2008, realizado en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom de Lima,encontraron que el 93,3% inici espontneamente el trabajo de parto y no hubo complicaciones en un 80,8% y no se presentaron natimuertos ni rotura uterina.16

13

2.5

OBJETIVOS:
2.5.1 GENERAL:

Identificar la frecuencia y las complicaciones obsttricas del parto vaginal Vs el parto abdominal en gestantes con cesrea previa. Hospital Beln de Trujillo. 2008 2012.

2.5.2

ESPECFICOS:

Identificar la frecuencia del parto vaginal y del parto abdominal en gestantes con cesrea previa. Identificar las complicaciones obsttricas del parto vaginal y del parto abdominal en gestantes con cesrea previa. Comparar las complicaciones obsttricas del parto vaginal y del parto abdominal en gestantes con cesrea previa. Identificar las complicaciones obsttricas del parto vaginal segn la edad materna, paridad y periodo intergensico. Identificar las complicaciones obsttricas del parto abdominal en gestantes con cesrea previa segn la edad materna, paridad y periodo intergensico. Identificar las complicaciones obsttricas del parto vaginal y del parto abdominal en gestantes con cesrea previa segn el periodo del parto.

2.6

MARCO TERICO: El parto vaginal en pacientes con cesrea previa es una condicin ampliamente debatida desde hace muchos aos, presentando

14

controversias en su manejo como es la va de terminacin del embarazo y sus ventajas tanto para la madre como para el feto. Actualmente se presenta el parto vaginal en pacientes con cesrea previa, como una alternativa segura que no presenta un incremento en la morbi-mortalidad materno-fetal y debe adoptarse siempre y cuando no existan contraindicaciones para el mismo. El principal argumento que se tena para contraindicar esta conducta en las pacientes con cesrea previa, lo constitua el temor a la ruptura uterina; sin embargo los estudios epidemiolgicos revelan que este riesgo no es mayor a los beneficios que puedan obtenerse con un parto por va vaginal. 17

La operacin cesrea corresponde a un procedimiento quirrgico mayor, cuya definicin original corresponde al obstetra francs Jean Louis Baudelocque: "Es una operacin por la que se abre una va para extraer al feto diferente de la natural". El trmino cesrea puede ser debido a que Julio Csar pudo haber nacido de esta manera, sin embargo hay otras teoras de carcter histrico que puedan explicar el origen de la palabra como la "Lex Regia" o "Lex cesrea" impuesta en el ao 715 a.C. cuando Pompilio rey de Roma impuso esta ley que se aplicaba a toda madre que falleca embarazada, entonces tanto la madre como el feto deban enterrarse separadamente. Tambin se cree que pueda derivarse del verbo latino "Caedare" que significa "Cortar", por lo que simplemente indicara "Parto por corte". 18

15

La primera cesrea realizada a una mujer viva de manera intencional fue el 21 de abril de 1.610 por Wittenberg, la paciente falleci a los 25 dias del postoperatorio siendo lo ms factible a causa de una septicemia. En Colombia segn los registros histricos, slo hasta el siglo pasado fue realizada la primera cesrea por el Dr. Jos Ignacio Quevedo en la ciudad de Medelln. Barlow en 1.793 hace la primera cesrea exitosa, sin embargo la mortalidad en esa poca era muy alta, debido al desconocimiento de una tcnica quirrgica adecuada, al ausente desarrollo de la anestesia y al desconocimiento de los factores causales de infeccin. 18

El principal problema de este procedimiento lo constituy la hemorragia hasta que en 1.882 Max Sanguer introdujo la tcnica de sutura uterina con hilos de plata para as lograr una hemostasia, teniendo presente que en la poca an no se realizaba cierre de la herida uterina. 18

En 1876 con el fin de lograr un control de la infeccin en las pacientes intervenidas, Porro De Pavia impone la cesrea seguida de anexohisterectoma subtotal. Sin embargo esto slo disminuy parcialmente la mortalidad infecciosa post operatoria hasta que Frank en 1907 introduce la tcnica de cesrea extraperitoneal que se mantuvo vigente hasta la dcada de los 40 del presente siglo, con esta tcnica se pretenda evitar un abordaje intracavitario lo que limitara la

16

infeccin en caso de que se presentara y as disminuir la mortalidad por esta frecuente complicacin. 18

Esto demuestra que esta operacin hasta finales del siglo pasado era poco realizada, pero con el advenimiento de la anestesia, el desarrollo de la tcnica quirrgica y el uso de antibiticos eficaces para el control de la infeccin, este procedimiento logr tal popularidad, llegndose a constituir en el procedimiento quirrgico mayor ms realizado en todo el mundo. El problema actual de las pacientes con cesrea previa consiste en el temor de muchos obstetras en ofrecer trabajo de parto y parto vaginal con el argumento de que esta conducta constituye un riesgo elevado tanto para la madre como para el feto y que durante su transcurso se presente una ruptura uterina. 18

Esta mentalidad fue propuesta inicialmente por Cragin en mayo 12 de 1916 en un artculo publicado en el New York Medical Journal titulado "Conservacin en Obstetricia", en cual concluye que una vez se realice una cesrea, en los partos siguientes siempre se debe realizar cesrea. 18

Sin embargo el aforismo del doctor Cragin corresponde a una poca antigua en donde una mayor parte de las cesreas inclua un tipo de incisin uterina clsica, y adems se debe incluir el hecho de que el uso de los antibiticos y las transfusiones sanguneas

17

eranprcticamente desconocidas. Es as como en la actualidad muchos obstetras e instituciones tratan este aforismo viejo como si fuera la conclusin de un estudio reciente por lo que consideran que toda paciente con cesrea previa es una contraindicacin para un parto por va vaginal y que se debe hacer siempre una cesrea electiva una vez el embarazo alcance clnicamente el trmino.18

La tasa de cesreas puede variar de una pas a otro y de una institucin a otra. En EE.UU. constituye el principal procedimiento quirrgico mayor, cuadriplicndose en la dcada pasada, al grado que de cada cuatro nacimientos actualmente uno es por cesrea. La tasa de cesreas se mantena estable hasta la dcada de los 80 y en ningn momento sobrepasaba el 10%, presentndose un aumento progresivo en las dos ltimas dcadas.
19

Hasta 2003 la tasa de cesreas se mantuvo constante en 22.8% en los Estados Unidos, sin embargo en el periodo de 2004 a 2008la tasa de cesrea disminuy y la tasa de partos vaginales en pacientes con cesrea previa se vio doblada de 12.6 a 25.4%, mostrando esto cierta conducta de los obstetras a ofrecer parto vaginal en las pacientes con cesrea previa. 20

Esta disminucin que muestran algunas reas geogrficas de las tasas de cesrea y el incremento de ofrecer trabajo de parto a las

18

pacientes con cesrea previa no se ha visto reflejado en un incremento en la mortalidad neonatal. Bottomsrefiere otros factores que puedan influenciar en el incremento de las tasas de cesrea, como son la relativa seguridad que representa el procedimiento, con tasas de mortalidad materna bajas. Adems se observa una mayor frecuencia de cesreas en la poblacin obsttrica privada y en las pacientes nulparas, siendo 3 veces ms frecuente que en la multparas, aunque algunos autores recientemente muestren una tendencia general a disminuir la tasa de cesreas en la poblacin obsttrica privada.19

Tambin la poblacin obsttrica que se encuentra en los extremos de la vida principalmente aquellas pacientes con ms de 35 aos de edad, presentan una tasa ms alta de cesreas llegando a ser incluso dos veces ms frecuente que la poblacin de 20-29 aos, pero sin existir diferencias en la morbi-mortalidad neonatal entre estos dos grupos poblacionales atribuibles, a un parto por va vaginal.19

Es de considerar que un factor importante en el incremento en las tasas de cesreas es la retribucin econmica para el mdico, por lo que Spellacy, propone un sistema denominado "multa-recompensa", donde el obstetra sea retribuido por sus servicios ms, si realiza un parto vaginal, que una cesrea.

19

Se puede decir entonces que cada obstetra puede tener sus propias estadsticas de cesreas o partos vaginales con variaciones muy grandes de uno a otro.20

Informes recientes (2008) de algunos centros hospitalarios en el mundo la tasa de cesreas ha disminuido de un 20.5% a 11.1%; otro autor reporta disminucin de 27.3% a 19.5%, incluyendo cesreas de emergencia y electivas, argumentando como razones en primer lugar la tendencia a ofrecer trabajo de parto a las pacientes con cesrea previa y en segundo lugar a un manejo ms activo del trabajo de parto, sin embargo hay diferencias en la poblacin demogrfica y en la prctica mdica individual. 20

A finales de la dcada de los 70s y durante los 80s, la cesrea previa constituy la principal indicacin para este procedimiento, siendo el 31% del total de cesreas realizadas; presentando igual tasa que la distocia y trabajos de parto estacionarios. Otras indicaciones de cesrea menos frecuentes la constituyeron la presentacin podlica con 12% y el sufrimiento fetal agudo con 5%. Datos del NationalNatalitySurvey en EE.UU. (2008) indican que cerca del 40% de todas las cesreas fueron realizadas simplemente por la historia de cesrea previa. En 2007 en EE.UU. el 10.5% a 11.7% de los ingresos de todas las pacientes obsttricas tenan como antecedente cesrea previa, por lo que constituye una poblacin importante. Por lo tanto,

20

un manejo adecuado para este tipo de pacientes lograra disminuir la alta tasa de cesreas an vigente. 19

Toda paciente sometida a un acto quirrgico mayor, no est exenta de riesgos tanto quirrgicos como anestsicos y la cesrea no es la excepcin. En el 2009 la tasa de mortalidad por cesrea fue de 0.8% a nivel mundial, siendo las enfermedades asociadas la principal causa de muerte con un 37% del total de fallecimientos directamente relacionados con este procedimiento y en segundo lugar, problemas relacionados con la anestesia con 21%, otras corresponden a trastornos hipertensivos durante el embarazo y sus complicaciones, hemorragia durante el procedimiento quirrgico, sepsis y embolia pulmonar. 21, 22

El parto vaginal en pacientes con cesrea previa es ms seguro que el quirrgico tanto para la madre como para el feto, cuando se trata de una cesrea de tipo segmentaria transversa baja. Sin embargo esta conducta no se observa en todos los hospitales e incluso en los mdicos de diferentes pases. El ofrecer trabajo departo a las pacientes con cesrea previa podra disminuir substancialmente la tasa total de cesreas. La duracin del trabajo de parto en pacientes con cesrea previa es similar a la poblacin nulpara por lo tanto puede seguir las mismas tendencias segn las curvas planteadas por

21

Friedman, para el manejo del trabajo de parto durante la fase activa 23,
24

Existen algunos requisitos que hay que tener en cuenta a la hora de atender un parto vaginal en pacientes con cesrea previa y son:Paraclnicos como hemograma, hemoclasificacin, cruce y reserva de 2 unidades de sangre. El trabajo de parto y el parto deben ser monitorizados o con estrecha vigilancia clnica de la frecuencia cardiaca fetal. Sonda Foley para detectar precozmente la presencia de orina hematrica.Disponibilidad permanente de quirfano para realizar en caso de que as se indique una cesrea de urgencia.Una vena permeable con un catter adecuado para administrar grandes volmenes de lquidos o soluciones, por lo tanto si se decide ofrecer parto vaginal a las pacientes con cesrea previa la institucin debe contar con los elementos necesarios para realizar una cesrea de urgencia. 25

El partograma donde demuestra el progreso del trabajo de parto siempre se debe diligenciar y actuar acorde a los resultados del mismo, puesto que la incidencia de ruptura uterina es mayor cuando se ha pasado en tiempo la lnea de accin segn la curva de Friedman, esto puede llevar a un aceptable pero poco incremento de las tasas de cesrea pero con beneficios notorios como la disminucin de la incidencia de ruptura uterina y la morbilidad materno-fetal. Toda

22

paciente debe tener pleno conocimiento de los procedimientos a realizar al igual que aceptar los riesgos y beneficios.
26

Es de anotar que, la mayora de las pacientes (81%), luego de una correcta explicacin del procedimiento, acepta de mejor manera el trabajo de parto. El monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal es de las medidas ms importantes debido a que los cambios de la misma puede ser el signo ms precoz de inminencia de ruptura uterina.
25

En el Per, solamente 15.6% de las pacientes con cesrea previa tienen contraindicaciones relativas o absolutas para realizar trabajo de parto y parto por va vaginal. Son absolutas aquellas con los casos de cesrea corporal clsica o cesrea en "T" invertida, as mismo como una dehiscencia de una cicatriz uterina previa que requiri reparo de la misma, esto se hace incluso para las "ventanas" de cualquier tipo. Las contraindicaciones relativas son, como dos o ms cesreas previas, cicatriz uterina de tipo desconocido, embarazos gemelares o macrosoma fetal diagnosticada previamente por exmenes

ultrasonogrficos. 17

Desde mucho tiempo la complicacin ms temida por los obstetras al ofrecer parto vaginal con cesrea previa es la ruptura uterina. Las definiciones de los diferentes tipos de ruptura uterina a saber son:Dehiscencia: Corresponde a una "ventana", la solucin de

23

continuidad uterina no compromete el peritoneo y no hay vaciamiento de su contenido. Ruptura Incompleta: Abertura de la cicatriz con expulsin del contenido uterino sin compromiso del peritoneo. Ruptura Completa: Hay expulsin del producto y ruptura del peritoneo.
27

Hay que diferenciar entre los diferentes tipos de ruptura uterina pues en los casos de dehiscencias o "ventanas" por lo general tienen poca significancia clnica y no presenta resultados adversos fetalesneonatales, mientras que la ruptura completa se puede acompaar de alta morbi-mortalidad materno-fetal. 27

Hay numerosos signos clnicos descritos en la literatura que puedan indicar ruptura uterina, algunos de manera precoz, como es el caso de cambios en la frecuencia cardiaca fetal principalmente

desaceleraciones variables que se profundizan y se convierten en tardas; el segundo signo ms precoz es el dolor entre las contracciones de manera persistente y progresivo en cuanto a severidad, no existe entonces periodo de dolor ausente durante los periodos de reposo uterino sobre todo a nivel de la parte inferior del abdomen, an as su interpretacin es de carcter subjetivo y otros lo consideran como un pobre indicador.16

Otros signos son la hemorragia vaginal abundante, pero hay que tener en cuenta que este sangrado puede hacerse hacia

24

losligamentos externamente

o y

la

cavidad un

abdominal cuadro

hacindose de

escaso choque

presentar

progresivo

hipovolmico sin sangrado externo. El dolor que persiste a pesar de la analgesia peridural, hematuria macroscpica, perdida de las

contracciones, retroceso de la presentacin, anillos de contraccin a nivel segmentario y muerte fetal son otros hallazgos que pueden

encontrarse en casos de ruptura del tero. La incidencia de ruptura uterina en pacientes con cesrea previa oscila en 02.6%, incluyendo casos de dehiscencia.13

La ruptura uterina en pacientes con cesrea previa es un evento raro y los datos que se han registrado en la literatura corresponden a millares de partos ofrecidos por lo que en la mayora de los artculos de revisin no se encontr algn tipo de muerte materna atribuible al parto vaginal con cesrea previa, como tampoco incrementos en la morbilidad materno fetal.
13

Es necesario entonces colocarnos en la balanza del riesgo y del beneficio para la paciente, llegando as a la conclusin de que una cesrea electiva presenta mucho mayor riesgo de morbilidad y de mortalidad materna as como fetal, a diferencia de que se realice un parto vaginal, siendo la ruptura uterina, en el ltimo de los casos, un evento no comn y poco frecuente que en suma no sobrepasa los riesgos de realizar un procedimiento quirrgico mayor, en este

25

casocomoes la cesrea. Por lo tanto podra constituirse un nuevo axioma: "Despus de una cesrea puede ocurrir un parto vaginal". 16

El uso de oxitcicos en pacientes con cesrea previa con incisin uterina transversa baja, no se encuentra contraindicado y no se

asocia a incrementos en el riesgo de ruptura uterina. El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia y el Colegio de Mdicos del Per, afirma que se puede utilizar de una manera, en este caso, sin aumentar el riesgo materno-fetal. Y que el uso de oxitocina no es una contraindicacin absoluta para el manejo activo del trabajo de parto en gestantes con cesrea anterior. 28

El tiempo de estada hospitalaria es substancialmente menor en pacientes que tienen parto por va vaginal (Promedio de 2.1 das) que las intervenidas por cesrea (Promedio de 5.3 das). Los costos institucionales son mucho menores cuando se adopta la poltica de ofrecer parto vaginal con cesrea previa; para 2006 en EE.UU. los costos por realizar cesreas electivas en pacientes con cesrea previa sobrepasaban los 500 millones de dlares.
25

2.7

MARCO CONCEPTUAL: FRECUENCIA:Nmero de veces que se repite una enfermedad o fenmeno en una cantidad de tiempo determinado.
17

26

COMPLICACIONES: Fenmenos que sobrevienen en el curso de una enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales de sta y consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las

complicaciones agravan generalmente el pronstico. 17

COMPLICACIONES OBSTTRICAS: Las complicaciones obsttricas se refieren a disrupciones y trastornos sufridos durante el embarazo, parto y puerperio, as como en el perodo neonatal inicial. Entre los ejemplos de dichas complicaciones se incluyen la exposicin prenatal a drogas, una alimentacin materna inadecuada, anomalas fsicas, y complicaciones en el nacimiento.30

PARTO: Salida del feto del cuerpo materno dando por finalizado el embarazo. 28

PARTO VAGINAL:tambin denominado parto normalo eutcico; es la expulsin del feto por la va natural, es decir, mediante la vagina materna. 13

PARTO ABDOMINAL:Nacimiento de un nio a travs de una incisin quirrgica practicada en la pared abdominal y uterina. 14

CESREA PREVIA:Trmino dado cuando existe el antecedente de una cesrea o parto abdominal anterior.28

27

EDAD: Tiempo de existencia de alguna persona, o cualquier otro ser animado o inanimado, desde su creacin o nacimiento, hasta la actualidad.31

PARIDAD:

Clasificacin de la madre segn el nmero de partos

anteriores a la gestacin actual: nulpara (0 hijos), multpara (2-5 hijos) y gran multpara ( 6). 17

PERIODO nacimientos

INTERGENSICO: consecutivos de

Tiempo la

comprendido madre.

entre El

dos

misma

periodo

intergensico optimo o espaciamiento ptimo entre embarazos es de 3 a cinco aos. 32

PERIODOS DEL PARTO:Divisin del parto en tres periodos clnicos:Primer Periodo: de Dilatacin yBorramiento; que se inicia con las primeras contracciones uterinas y finaliza cuando la dilatacin y borramiento cervical son mximas (Dilatacin de10 cm y Borramiento del 100%).El segundo periodo, o Expulsivo: se inicia donde finaliza el anterior y termina con la expulsin del feto; es el parto propiamente dicho. El tercer periodo o Alumbramiento: se inicia desde el nacimiento del producto y concluye con la expulsin de la placenta y las membranas ovulares; tambin se le conoce como periodo placentario. 16

28

III.
3.1

METODOLOGA:
TIPO DE ESTUDIO: Estudio analtico, descriptivo yretrospectivo. 29

3.2

DISEO DE INVESTIGACIN: No experimental, de corte transversal. 29

3.3 HIPTESIS: Implcita.

3.4

VARIABLES 3.4.1 IDENTIFICACIN DE VARIABLES: Frecuencia del parto vaginaly parto abdominal en gestantes con cesrea previa. Complicaciones obsttricas del parto vaginal y parto por cesrea en gestantes con cesrea previa

3.4.2 VARIABLES INTERVINIENTES: Edad materna Paridad Periodo intergensico

29

3.4.3 OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES:

VARIA BLE SUB VARIABLES DEFINICIN OPERACIONAL INDICADORES Porcentaje de Parto vaginal. Porcentaje de Parto abdominal TIPO Y ESCALA DE VARIABLES

FRECUENCIA DE PARTO VAGINAL O PARTO ABDOMINAL EN GESTANTES CON CESREA PREVIA

Se identificar si la gestante con cesrea previa tuvo un parto vaginal o parto abdominal

Cuantitativa

ROTURA UTERINA COMPLICACIONES OBSTTRICAS

Se identificar si la gestante con cesrea previa tuvo o no rotura uterina Se identificar si la gestante con cesrea previa tuvo o no deshicencia de histerorrafia Se identificar si la gestante con cesrea previa tuvo o no hemorragia postparto Se identificar si la gestante con cesrea previa tuvo o no trauma perineal

Si No

Cualitativa

DEHISCENCIA DE HISTERORRAFIA

Si No

Cualitativa

HEMORRAGIA POSTPARTO

Si No

Cualitativa

TRAUMA PERINEAL

Si No Menor de 14 aos 15 a 18 aos 19 a 24 aos 25 a 29 aos 30 a 34 aos 35 a mas aos Nulpara Primpara Multpara Gran multpara Corto Normal Largo

Cualitativa

VARIABLES INTERVINIENTES

EDAD MATERNA

Se identificar la edad maternade la gestante con cesrea previa

Cuantitativa Contnua

PARIDAD

Se identificar la paridad de la gestante con cesrea previa

Cualitativa

PERODO INTERGENSICO

Se identificar el perodo intergensico de la gestante con cesrea previa

Cuantitativa

30

3.5

POBLACIN, MUESTRA Y MUESTREO POBLACIN: La poblacin estar constituida por aproximadamente 2125 historias clnicas materno perinatales de Gestantes con cesrea previa atendidas en el Hospital Beln de Trujillo, entre el 2008 2012, y que adems cumplan los criterios de seleccin propuestos.

Dicha informacin fue obtenida del Libro de Registro de atencin de Partos del Servicio de Maternidad del Hospital Beln de Trujillo, teniendo como referente anual 425 gestantes con cesrea previa.

MUESTRA: El tamao de la muestra ser calculada mediante la frmula para clculo de muestra con una poblacin conocida, considerando un 95% de confianza, y un error mximo del 1%. n =Z2.p.q.N
(N-1).E2+Z2.p.q n= 3.84*0.5*0.5*2125 (2124)*0,0025 + 3,84*0,5*0,5

2040 6.27

325,36

325

3.6

CRITERIOS DE SELECCIN: CRITERIOS DE INCLUSIN:historias clnicas MP de gestantes con: Cesrea previa de tipo segmentaria transversa baja que tuvieron control prenatal y dieron a luz en la institucin.

31

Ausencia de patologa materna y/o fetal diagnosticada antes del inicio del trabajo de parto.

Historia clnica accesible y con informacin requerida completa.

CRITERIOS DE EXCLUSIN: historias clnicas MP de gestantes con: Indicaciones absolutas de cesrea. Embarazo pretrmino o prolongado. Antecedente de cesrea corporal clsica, de incisin uterina en "T" invertida, de incisin uterina vertical inferior. Diagnstico prenatal de malformaciones congnitas. Presentaciones o situaciones fetales anmalas. Historia clnica no disponible y/o con informacin requerida incompleta.

3.7

UNIDAD DE ANLISIS: La unidad de anlisis la constituir cada una de las historias clnicas materno perinatales de gestantes concesrea previa atendidas en elHospital Beln de Trujillo, durante el periodo de estudio y que cumplan con los criterios de seleccin propuestos.

3.8

MTODO DE INVESTIGACIN: Formulario de Registro (Anexo 01) Investigacin analtica, observacional.

32

3.9

TCNICA DE RECOLECCIN DE DATOS: Anlisis de datos obtenidos de las historias clnicas de las gestantes, los cuales se registrarn en el formulario de registro. (anexo 01).

3.10

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS: Se elaborar un instrumento para recoleccin de datos de las historias clnicas materno perinatalesde las gestantes incluidas en el estudio.

El instrumento de recoleccin de datos contar de tres partes.la primera parte incluye datos generales como nmero de historia clnica, fecha de recoleccin de datos, edad materna, paridad, periodo intergensico. La segunda parte evala el tipo de parto,vaginal o abdominal. Y la tercera parte evala las complicaciones obsttricas en el parto y/o postparto, tales como:Rotura uterina, Dehiscencia de histerorrafia, Hemorragia postparto, Trauma perineal, otras.

(Formulario de Registro, Ver anexo 01).

3.11

VALIDACIN Y CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO: Se realizar la validacin y confiabilidad del instrumento del Formulario recoleccin de datos mediante el juicio de expertos. (anexo 02).

33

3.12

PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIN DE DATOS: Se gestionar la autorizacin de la Direccin del Hospital Beln de Trujillo, para la realizacin del presente proyecto de tesis. La recoleccin de datos se realizar directamente de las historias clnicas materno perinatales de las gestantes atendidas durante los aos 2008-2012, realizndose de acuerdo al cronograma de ejecucin de actividades, por el propio investigador para garantizar el cumplimiento del plan de recoleccin, y su respectivo llenado en el formulario de registro de datos. Despus de esto se llevar a cabo la tabulacin de los resultados y as mismo el anlisis y discusin de los mismos, para finalmente establecer una conclusin validada y confiable respaldada por los resultados obtenidos.

3.13

MTODO DE ANLISIS DE DATOS: Los datos se registrarn en una base elaborada en la hoja de clculo del programa estadstico SPSS versin 19.0, con el que se realizar el anlisis descriptivo y analtico. Se recolectar informacin correspondiente a las caractersticas de la poblacin de estudio. En el anlisis descriptivo para la variable cualitativa parto vaginal con cesrea previa se calcular la frecuencia de complicaciones, as como para para la variable cualitativa parto abdominal con cesrea previa se calcular la frecuencia de complicaciones.

34

3.14

CONSIDERACIONES TICAS: Aspectos Bioticos que garantizan el cumplimiento de las Normas Internacionales de Investigacin. Consideraciones ticas (Declaracin De Hesilnki)
33

: 1.La investigacin se realizar con un conocimiento

profundo de la literatura cientfica pertinente y aplicable a marco de la investigacin. 2.Se obtendr el consentimiento de los directivos del Hospital Beln de Trujillo para poder acceder a la colecta de la informacin mediante el uso de las historias clnicas materno perinatales.3. Se respetar la integridad y confidencialidad de las

pacientes mediante la colecta slo del nmero de las historias clnicas ms no de su nombre. 4.Al publicar los resultados de la investigacin, se mantendr la exactitud de los resultados.

IV.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

4.1

RECURSOS Y PRESUPUESTO 4.1.1 RECURSOS Humanos: Asesora. Investigadora Gestantes, sujeto de investigacin. Estadstico.

35

Bienes: Material de Escritorio: Lapiceros. Flderes. Correctores. Libretas.

Material de Impresin: Papel bond. Cartuchos de impresora.

Material Bibliogrfico: Libros. Revistas. Tesis de investigacin. Fotocopias. Laptop.

Servicios: Pasajes. Viticos. Estadsticos.

36

4.1.2

PRESUPUESTO

PARTIDAS

MEDIDA

CANTIDAD UNITARIO S/.

TOTAL S/.

BIENES Material de escritorio: Lapiceros Lpices Borradores Tajadores Flderes manila Tableros Perforador Resaltadores Correctores Material de impresin: Hojas bond Material bibliogrfico Fotocopias Impresin Anillados Empastados SERVICIOS: Pasajes Estadsticos Viticos

Unidad Unidad Unidad Unidad Unidad Unidad Unidad Unidad Unidad

12 8 4 2 12 2 1 2 4

0.50 0.70 0.80 1.00 0.70 5.00 5.00 1.00 1.50

3.00 3.50 3.20 2.00 11.40 10.00 5.00 2.00 6.00

Ciento

4.00

12.00

Hojas Hojas Unidad Unidad

400 500 6 3

0.10 0.20 4.00 20.00

40.00 100.00 24.00 60.00

Unidad Unidad Unidad

30 1 30

0.70 100.00 5.00

21.00 100.00 150.00

CONSOLIDADOS: Bienes Servicios

281.00 271.00

4.2

FINANCIAMIENTO Autofinanciado

37

4.3

CRONOGRAMA DE EJECUCIN

2012 (MESES)
ACTIVIDADES
Abr
May

2013 (MESES)
Oct
Nov

Jun

Jul

Ago

Set

Dic

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Set

Oct

Nov

Revisin bibliogrfica

Elaboracin del proyecto

Aprobacin del proyecto Recoleccin de datos y Aplicacin de instrumento

Procesamiento y anlisis de datos.

Elaboracin del informe final

Sustentacin de tesis

38

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Biswat A. Management of previous cesarean section.

CurrOpinObstetGynecol. USA 2006; 25: 123 29. 2. Cragin B: Conservatism in obstetrics. New York: Med J 1916; 104: 1-3. 3. Steeper A, Danson B M. Medical Birth Registry of Norway. Annual Report 2009 2010. BergenNoruega: Medical Birth Registry of Norway; 2010. 4. Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Estadstica e Informtica. Unidad de Procesamiento de Datos. 2010 Disponible en: http://www.inmp.gob.pe/contenido.php?idSector=1&idEstructur a=56&idTipo=1&idOpen=sub54. 5. Macones GA, Peipert J, Nelson DB, Odibo A, Stevens EJ, Stamilio DM, et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicente study. Am J

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Ramrez J, Gatica H. Va de culminacin de la gestacin de la paciente con el de parto vaginal en pacientes cesareada anterior en HNDMNSHB. Enero diciembre 2007. XIV Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Julio 2008, Lima Per.

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42

29.

Jos S. Tipos de Investigacin. Seminarios de Investigacin Cientfica. Copyright 2012. SeminariosDeInvestigacion.com. Disponible en: http://www.seminariosdeinvestigacion.com/tipos-deinvestigacion/ .

30.

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31.

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32.

Eduardo C Ch.Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. Espaciamiento ptimo entre embarazos. Revista SPOG. Lima Per 2008.

33.

Pautas

ticas

internacionales biomdica en

para

la

investigacin humanos.

experimentacin

seres

ISBN

9290360569. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias mdicas, Ginebra, 2007.

43

VI. ANEXO 01

ANEXOS

FRECUENCIA Y COMPLICACIONES OBSTTRICAS DEL PARTO VAGINAL VS PARTO ABDOMINAL EN GESTANTES CON CESREA PREVIA. HOSPITAL II-2 TARAPOTO. 2008-2012 FORMULARIO DE RECOLECCIN DE DATOS N de HC ------------------Fecha de recoleccin:------------------I. DATOS GENERALES: Edad materna: Menor de 14 aos ( 15 a 18 aos ( 19 a 24 aos ( 25 a 29 aos ( 30 a 34 aos ( 35 a mas aos Paridad: Nulpara ( Primpara ( Multpara ( Gran multpara ( Periodo Intergensico: Corto ( Normal ( Largo ( II. TIPO DE PARTO: PARTO VAGINAL

) ) ) ) ) (

) ) ) )

) ) )

)PARTO ABDOMINAL

III.

COMPLICACIONES OBSTETRICAS Si ( ) No ( ) Rotura uterina: S ( ) No ( ) Dehiscencia de histerorrafia: S ( ) No ( ) Hemorragia postparto: S ( ) No ( ) Trauma perineal: S ( No (

) )

44

ANEXO 02 VALIDACIN POR JUICIO DE EXPERTO EXPERTO 1 Nombres y Apellidos: ____________________________ _______ Institucin a la cual pertenece: ____________________________ Cargo que desempea: ___________________________ _______ Firma y sello: ___________________ Se le agradecer marcar con un crculo la respuesta con la que ms est de acuerdo: 1. De acuerdo 2. Parcialmente de acuerdo 3. En desacuerdo

ENUNCIADO
El proyecto es suficientemente til para el objetivo que propone Es factible la aplicacin del proyecto Es suficientemente claro de comprender y manejar Son claras las pautas y metodologa a seguir en la realizacin del proyecto El instrumento de recoleccin de datos es til y factible En trminos generales el proyecto propuesto es aceptable 1

PUNTAJE
2 3

1 1 1

2 2 2

3 3 3

1 1

2 2

3 3

TOTAL
Observaciones generales del proyecto

VALIDACIN POR JUICIO DE EXPERTO EXPERTO 2

45

Nombres y Apellidos: ____________________________ _______ Institucin a la cual pertenece: ____________________________ Cargo que desempea: ___________________________ _______ Firma y sello: ___________________ Se le agradecer marcar con un crculo la respuesta con la que ms est de acuerdo: 1. De acuerdo 2. Parcialmente de acuerdo 3. En desacuerdo

ENUNCIADO
El proyecto es suficientemente til para el objetivo que propone Es factible la aplicacin del proyecto Es suficientemente claro de comprender y manejar Son claras las pautas y metodologa a seguir en la realizacin del proyecto El instrumento de recoleccin de datos es til y factible En trminos generales el proyecto propuesto es aceptable 1

PUNTAJE
2 3

1 1 1

2 2 2

3 3 3

1 1

2 2

3 3

TOTAL
Observaciones generales del proyecto

VALIDACIN POR JUICIO DE EXPERTO EXPERTO 3

46

Nombres y Apellidos: ____________________________ _______ Institucin a la cual pertenece: ____________________________ Cargo que desempea: ___________________________ _______ Firma y sello: ___________________ Se le agradecer marcar con un crculo la respuesta con la que ms est de acuerdo: 1. De acuerdo 2. Parcialmente de acuerdo 3. En desacuerdo

ENUNCIADO
El proyecto es suficientemente til para el objetivo que propone Es factible la aplicacin del proyecto Es suficientemente claro de comprender y manejar Son claras las pautas y metodologa a seguir en la realizacin del proyecto El instrumento de recoleccin de datos es til y factible En trminos generales el proyecto propuesto es aceptable 1

PUNTAJE
2 3

1 1 1

2 2 2

3 3 3

1 1

2 2

3 3

TOTAL
Observaciones generales del proyecto

47