Gua Prctica

Cmo seleccionar una frmula para Nutricin Enteral en pacientes adultos?

Lic. Marisa Canicoba
Lic. en Nutricin Hospital Nac. Prof. Dr. A. Posadas

marisacanicoba@hotmail.com Lic. Silvina Salinas

Lic. en Nutricin Clnica de Rehabilitacin Pilares de Rosario

silsalinas78@yahoo.com.ar Lic. Yanina Zwenger

Lic. en Nutricin Hospital Dr. Roque Senz Pea de Rosario

yzwenger@hotmail.com

La presente Gua Prctica pretende orientar al profesional en el momento de decidir que frmula utilizar al iniciar la Nutricin Enteral (NE) en un paciente.

DEFINICION DE FRMULA PARA NE Son aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micro nutrientes que se administran por va digestiva. Con carcter general se entiende que se trata de frmulas nutricionalmente completas, por lo que habitualmente se utilizan como nica fuente nutricional. El criterio de seleccin se basa en encontrar aquella frmula enteral cuya composicin qumica cubra los requerimientos nutricionales del paciente adecundose a la situacin clnica del individuo. Para definir la seleccin en necesario considerar algunos aspectos bsicos.

Datos del Paciente

Patologa de base Evolucin de la enfermedad Estado nutricional Capacidad digesto absortiva Requerimientos nutricionales Tipo y ubicacin del acceso enteral Otros ingresos que reciba el paciente Balance hidroelectroltico

Datos de la Frmula
Densidad de la frmula Agua Fibra Fuente y cantidad de nutrientes Cantidad de electrolitos Carga renal de solutos Costo beneficio

Frmulas Enterales
Composicin: Formula Polimricas Hidratos de Carbono Protenas Lpidos Aceite de canola Aceite de girasol o crtamo alto oleico Aceite de maz Aceites de pescado TCM Aceite de palma Aceite de soja Lecitina de soja steres de cidos grasos Aceite de pescado TCM Aceite de Girasol Aceite de Soja Lecitina de soja Lpidos estructurados

Hidrolizadas

Slidos de jarabe de maz Caseinato de sodio, Almidn de maz Calcio y magnesio. hidrolizado Aislados de protena Maltodextrina de soja Sacarosa Protena de suero Fructosa lcteo Azcares alcoholes Lacto albmina Fibras solubles e Concentrado de insolubles protena Lctea Almidn maz Casena hidrolizada hidrolizado Protena de suero Maltodextrina hidrolizada Fructosa Aminocidos cristalinos Lacto albmina hidrolizada Hidrolizado protena de trigo

Clasificacin de Frmulas
Criterios
Aporte completo o no de nutrientes Mdulos nutricionales Suplementos Polimricas Oligomericas Elementales Normoporteicas: < 18% del VCT Hiperproteicas: >18% del VCT Hipocalricas: < 1 kcal/ml Densidad calrica Isocalricas: 1 kcal/ml Hipercalricas: > 1,5kcal/ml Sin fibra Contenido y tipo de fibra Con fibra: Fermentable No fermentable Mezcla Isotnicas 350 mOsm/kg (300 mOsm/l)
Osmolalidad/Osmolaridad

Clasificacin
Dietas nutricionalmente completas

Forma en que se aporten las protenas

Porcentaje proteico

mOsm/kg / mOsm/l

Moderadamente hipertnicas: 350 - 500mOsm/kg (300 - 400 mOsm/l) Hipertonicas: > 550 mOsm/kg

Uso general

Dietas generales: frmulas con caractersticas variables de composicin, diseadas para cubrir las necesidades nutricionales de la mayora de los pacientes. Dietas especiales: frmulas diseadas especficamente para una determinada patologa y que pretende no solo actuar como fuente alimenticia, sino modificar el curso evolutivo y/o pronstico de la enfermedad para la que ha sido diseada.

Uso especfico

Caractersticas de la Frmulas
ARTESANALES: realizadas con una combinacin de alimentos licuados y con el agregado o no de mdulos. INDUSTRIALES: realizadas por la industria, las cuales pueden presentarse lquidas o en polvo.

COMPLETAS: se caracterizan por estar constituidas por una mezcla definida de macro y micronutrientes, en cantidad y distribucin adecuadas para utilizarse como nica fuente nutricional. SUPLEMENTOS: dietas incompletas, integradas por uno o varios nutrientes, diseadas para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional. MODULARES: nutrientes aislados que pueden combinarse entre si formando una dieta modular, utilizados para crear una frmula o modificar el contenido de nutrientes. POLIMERICAS ESTANDAR: son nutricionalmente completas y balanceadas, la mayora son isotnicas (alrededor de 300 mOsm/kg de agua), la densidad calrica vara de 1 a 1,2 kcal/ml. Las fuentes de protenas habitualmente son la casena y la protena de soja. La mayora de los carbohidratos son provistos en forma compleja aunque algunas tienen hidratos de carbono simples, las grasas son aportadas en forma de TCM y TCL, son libres de lactosa y gluten y estn diseadas para ser utilizadas como nica fuente de alimentacin por largos perodos. Requieren una capacidad digesto absortiva conservada. Se presentan en polvo o lquidas. OLIGOMERICAS, PEPTIDICAS o SEMIELEMENTALES: contienen nutrientes parcialmente hidrolizados, se indican en las patologas que cursan con alteracin en la digestin y absorcin de nutrientes, la osmolaridad es moderada (375-480 mOsm/kg de agua), poseen alto contenido de protenas hidrolizadas a pptidos, los hidratos de carbono se encuentran en forma de polmeros de glucosa, disacridos y monosacridos, las grasas son aportadas por TCM y PUFA, son libres de lactosa. Requieren de una mnima capacidad digestiva. Pueden contener nutrientes especficos como glutamina, arginina, carnitina y taurina. ELEMENTALES: contienen alto aporte de protenas en forma de aminocidos libres, son nutricionalmente incompletas, hiperosmolares y libres de lactosa. CON FIBRA: contienen 10 a 20 grs./1000 kcal, % variable entre fibra soluble e insoluble. Insoluble: No fermentable, aumentan la masa fecal, aumentan el peristaltismo Soluble: aumentan retencin de agua, mejoran la tolerancia a la glucosa, efecto trfico sobre la mucosa colnica FOS: mejoran la flora intestinal, disminuyen la constipacin.

Frmulas Especficas para Patologas Son Frmulas adaptadas a requerimientos y diseadas para patologas especiales:
1) RENALES: El contenido de protenas es variable, existen frmulas hipoproteicas para pacientes con insuficiencia renal predialisis y normoproteicas para pacientes dializados. Tienen alta

densidad calrica ya que estos pacientes habitualmente tienen restriccin hdrica, la osmolaridad es > 400 mOsm/l, tienen bajo aporte de electrolitos principalmente sodio y potasio, se limitan tambin los aportes de fsforo, magnesio, vitaminas A y D, son libres de lactosa y con igual fuente de nutrientes que las frmulas estndar. 2) INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: Contienen bajo porcentaje de hidratos de carbono, un 30 a 35% en base a polmeros de glucosa y fructosa, son ricas en lpidos constituyendo el 40 a 50% de las caloras totales, son nutricionalmente completas, isotnicas, libres de lactosa y estn suplementadas con fibra en forma de polisacridos de soja, celulosa, fibra de acacia, FOS, hidrolizado goma guar, con una relacin variable de fibra soluble/insoluble de 80/20 a 65/35. Se indican en situaciones de hiperglucemia por estrs metablico (cuando el aporte de insulina es muy elevado y se debe disminuir el aporte de H de C) o diabetes. 3) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: El contenido de grasas alcanza el 50% del VCT, las principales fuentes de nutrientes son protenas intactas, polmeros de glucosa, disacridos y PUFA, poseen una osmolaridad superior a 400 mOsm/l, son nutricionalmente completas y libres de lactosa. 4) PACIENTE CRITICO/STRESS METABOLICO/INMUNOMODULACION: Suplementadas con aminocidos especficos como glutamina y arginina, la osmolaridad vara entre 350 a 700 mOsm/l, el aporte de lpidos es realizado a travs de TCM y omega 3, son nutricionalmente completas y libres de lactosa, fortificadas con minerales trazas, nucletidos y antioxidantes, se indican en situaciones de estrs metablico y disfuncin inmune.

Seleccin de la Frmula

- Cubrir los requerimientos nutricionales

- Adecuarse a la situacin clnica

PREGUNTAS BASICAS 1. Cmo est la capacidad digesto-absortiva del paciente? 2. Padece alguna patologa o disfuncin de rganos? 3. Requiere alguna restriccin de lquidos? 4. Presenta aumento de los requerimientos nutricionales?

Indicacin de Dieta Estndar

Este tipo de frmulas se adaptan a un elevado % de pacientes: - Nutricin completa en pacientes sin patologa de base.

Complemento de dieta oral insuficiente. Pacientes desnutridos. Pacientes con incremento de necesidades calricas. Pacientes con alteraciones mecnicas de la deglucin o trnsito. Pacientes con trastornos neuromotores de la deglucin o trnsito.

Indicacin de Dietas Hiperproteicas

Requerimientos proteicos aumentados Pacientes crticos Estrs Metablico Post- quirrgicos ciruga mayor Oncolgicos Sida

Pacientes con elevadas prdidas proteicas - Quemados - Fstulas entricas - Drenajes - Enteritis - Ulceras decbito

Indicacin de Dieta Hipercalricas

Pacientes con aumento de necesidades calricas, que no toleran volmenes elevados. Anorexia, saciedad precoz. Intolerancia gstrica a volmenes elevados. Pacientes con restriccin de volmenes ( Insuficiencia heptica, renal, cardaca, ascitis). Pacientes con aumentos de necesidades difcilmente alcanzables con volmenes convencionales (Ej. Quemados)

Indicacin de Dieta con Fibra

Soluble Sndrome de Intestino corto Colitis Ulcerosa Sndrome diarreico Paciente crtico (hipoperfusin) Estimulacin del trofismo intestinal

Mezcla Insoluble/Soluble NE prolongada Estreimiento Pacientes edad avanzada Enfermedad Neurolgica Pacientes inmovilizados

Indicacin de Dieta con Fibra Indicacin de Frmulas para Patologas Especficas

Pacientes Renales: poseen adecuacin de protenas, densidad energtica y micronutrientes. Intolerancia a la Glucosa: modificacin de cantidad de lpidos, carbohidratos, fibra. Patologa Pulmonar: adecuacin en el aporte de lpidos. Inmunomodulacin: se utilizan para modular la respuesta inflamatoria sistmica y la respuesta inmunitaria en situaciones de agresin.

Recomendaciones para la prctica clnica. Si el paciente presenta integridad anatmica y funcional del tubo digestivo, se debe elegir una frmula polimrica: Grado de evidencia (A). Sin embargo en la mayora de patologas gastrointestinales puede ser correcto utilizar una frmula polimrica, quedando reducida la indicacin de las frmulas oligomricas a unas pocas patologas: Pancreatitis aguda severa con intestino funcionante se puede utilizar una frmula elemental o polimrica por va enteral, como primera opcin (A). Sndrome de intestino corto con colon intacto: se debe usar una frmula polimrica, rica en carbohidratos complejos y baja en grasas (A). Enfermedad inflamatoria intestinal: frmula polimrica. Si no fuera tolerada, se pasara a una frmula oligomrica. Fstula intestinal: frmula polimrica. Pacientes con elevado estrs metablico y grandes quemados: frmulas hiperproteicas (A).

Bibliografa sugerida:
1- Heymsfield S. Enteral solutions: is there a solution?. NCP 10: 4-7, 1995. 2- Rabat Restrepo J M.; Campos Martyin C. Nutricion enteral. UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena; 2005. 3- Guas Espen, Clinical Nutrition 2006

4- Guas Aspen, 2009.