SNDROME VERTIGINOSO

Rosmaninho Seabra * Assistente Hospitalar de ORL do Centro Hospitalar de V. N. de Gaia

Introduo O homem mantm a postura erecta e movimenta-se mantendo o equilbrio. Este equilbrio aprendido desde a infncia pelo treino de vrios rgos receptores os olhos, ouvidos, articula es, pele e msculos. As suas afer ncias so coordenadas a nvel superior e efer ncias so enviadas de forma a possibilitar a manuten o da postura nas mais diversas situa es. Quando, por qualquer motivo, as informa es provenientes da periferia s o discordantes, todo o sistema entra em ruptura, at que o "input" conflituoso seja identificado e entrem em funcionamento mecanismos centrais de compensa o tendentes a restabelecer a normalidade. A palavra vertigem, "in strictu sensu", significa perturba o do equilbrio com alucina o de movimento. No entanto, muitas vezes referida na literatura com o significado mais lato de perturba o do equilbrio em geral, insegurana ou instabilidade. Uma vez que o aparelho vestibular informa o sistema da exist ncia de movimento da cabea, as perturba es do equilbrio secundrias disfuno vestibular caracterizam-se por esta sensao ilus ria de movimento que define a vertigem verdadeira. NEUROANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA DO EQUILBRIO Trs sistemas fundamentais contribuem para a manuteno do equilbrio e orienta o: - sistema visual - sistema vestibular - sistema proprioceptivo. Estes sistemas interpenetram-se e interinfluenciam-se entre si de forma a adaptarem as efer ncias motoras destinadas manuten o da postura s diversas situaes. No cabe aqui a descri o pormenorizada das estruturas anat micas envolvidas, mas alguns conceitos gerais s o fundamentais compreens o. O aparelho vestibular, no centro deste sistema, sensvel s for as acelerativas informando o sistema das mudan as de posi o e dos movimentos da cabe a. Esta informa o enviada atrav s do nervo vestibular at ao tronco cerebral e da distribudas a outras estruturas. Entre estas, destacam -se a via vestibulo-ocular e vestibulo-espinal. A via vestibulo-espinal - conex o entre o sist ema vestibular e proprioceptivo - contribui para a manuten o da postura aquando da realiza o de movimentos, adaptando o tono muscular s necessidades do momento. A via vestibulo-ocular conex o entre os sistemas vestibular e visual est implicada na capacidade de executar movimentos da cabe a sem desfocar o alvo na retina, continuando portanto a fixar o mesmo objecto. AVALIAO DO DOENTE VERTIGINOSO Sendo a vertigem uma perturba o de car cter subjectivo, sentida pelo indiv duo, muitas vezes difcil de descrever, pelo que fundamental uma anamnese cuidada. O primeiro objectivo deve ser a caracteriza o tanto quanto poss vel precisa do sintoma. Existe ou no ilus o de movimento e neste caso de que tipo; rotat rio, de lateraliza o, para a esquerda ou direita, oscilante ou de eleva o. Por vezes apenas uma sensa o mais vaga de instabilidade ou inseguran a. O sintoma pode ser contnuo ou desenvolver -se por crises. Neste caso importa precisar a dura o das

crises e eventuais mecanismos desencadeantes, como por exemplo, os movimentos da cabe a, abaixar ou levantar, a cinetose. A eventual presen a de sintomas acompanhantes, do foro neurovegetativo -nuseas, v mitos,

hipersudorese ou taquicardia, como acontece frequentemente na vertigem v estibular" ou do foro neurol gico - paresias ou outros, associados a patologia de origem central. A coexist ncia de sintomas cocleares hipoacusia ou acufenos, indicando prov vel les o do rgo receptor. Importa tambm indagar da exist ncia nos antecedentes pessoais de patologia cardiovascular, renal, diabetes, doen as neurol gicas, s filis, ingesto de medicamentos otot xicos e traumatismo craniano. O exame de O.R.L., que deve ser completo, privilegia a vertente otol gica, eliminando ou confirmando pela otoscopia a exist ncia de patologia. A avalia o da audi o atrav s da acuometria e exames audiom tricos espec ficos tambm efectuada. Executa-se tambm um exame neurol gico sumrio, que deve englobar o estudo dos pares cranianos , a avalia o da fun o cerebelosa executando provas espec ficas como a prova dedo-nariz, calcanhar-jolelho e prova de Romberg -, a avalia o das vias motoras, piramidais e extra-piramidais, e o estudo dos reflexos . Por ltimo, o exame do aparelho vestibular e suas conex es centrais, ao qual vamos dedicar algum tempo suplementar. AVALIAO AUDIOVESTIBULOMTRICA No devemos dissociar as fun es auditiva e vestibular pelo que vamos englobar as duas num mesmo item o estudo audiovestibulomtrico. Come ando pelas provas mais vulgares de avalia o da audi o acuometria, provas de Rinne e Weber, exequveis em qualquer consultrio e ricas nas informa es que fornecem, permitem desde logo, no s uma primeira avalia o da acuidade auditiva, mas tamb m, se existir algum dfice, a distin o entre hipoacusia de transmiss o ou de percep o. A audiometria tonal liminar, associada quando indicado, a provas supra liminares e audiometria vocal, permitem a avalia o precisa do gr au da hipoacusia e a localiza o topogr fica da les o, permitindo distinguir entre hipoacusia de trans miss o e percep o e dentro destas, as de origem coclear e retrococlear. Os potenciais evocados auditivos do tronco cerebral fornecem importantes informa es acerca das vias auditivas, nomeadamente da integridade do nervo estato-acstico e estruturas do tronco cerebral. Em relao ao estudo vestibular propriamente dito, ir incidir basicamente sobre vestibulo-espinal e vestibulo-ocular. Funo vestibulo -espinal: Avaliao do equilbrio postural, esttico e dinmico. As provas utilizadas para o estudo do equilbrio postural esttico so: 1) A prova de Romberg que consiste em instruir o doente para permanecer na posio esttica de p, com os ps encostados e os braos estendidos durante pelo menos um minuto avaliando -se ento o desvio longitudinal e oscilao lateral da cabea e dos ombros. 2) A prova dos braos estendidos. Para a avaliao do equilbrio postural dinmico executa-se: 1) Prova de Unterberger-Fukuda Pede-se ao doente para dar cerca de 80 passos procurando no sair do stio. Na imagem obtida podemos avaliar o deslocamento longitudinal, o desvio lateral, o desvio angular, e o ngulo de rotao do corpo. De capital importnc ia so o desvio ou oscilao lateral da cabea e ombros muito aumentados em leses centrais e o desvio angular aumentado nas leses perifricas. 2) Marcha cega de Babinsky. o estudo das funes

Esta avaliao pode ser feita pela

craniocorpografia, mtodo objectivo e que permite o registo e

quantificao das alteraes observadas e sua comparao com futuros exames. Funo vestibulo - ocular: A avaliao desta funo baseia-se no estudo do nistagmo. Nistagmo um movimento conjugado dos globos oculares composto por uma fase lenta, patolgica, e uma fase rpida, de sentido inverso, compensatria. o nico sintoma quantificvel do sndrome vertiginoso. A objectivao e quantificao desta avaliao feita atravs da Electronistagmografia (E.N.G.). Pode fazer-se a observao directa do nistagmo espontneo, quando exista, ou provocando -o atravs de estmulos vestibulares, como a calorizao ou rotao, que provocando correntes nos lquidos labirnticos vo estimular ou inibir os impulsos vestibulares criando assim uma resposta q ue se traduz no desencadear de nistagmos. A observao de algumas caractersticas do nistagmo permite -nos a diviso em nistagmo de origem perifrica e central. DIAGNSTICO So inmeras as possveis causas etiolgicas das perturbaes do equilbrio, seja de pendentes de doenas sistmicas gerais como algumas perturbaes cardio-circulatrias, diabetes e outras, seja secundrias a doenas neurolgicas, por exemplo siringomielia, esclerose mltipla, etc., seja por alterao a nvel do ouvido. Na tentativa do seu esclarecimento fundamental a execuo de alguns exames subsidirios, analticos e radiolgicos dos quais gostaria de destacar: Exames analticos: Hemograma V.S. Glicemia e prova de tolerncia glicose Colesterol e triglicerideos T3, T4, e TSH Serologi a da sfilis Exames radiolgicos: Rx da coluna cervical Rx simples do ouvido T.A.C. do ouvido Ressonncia magntica nuclear do ouvido O exame atento das caracter sticas do sndroma vertiginoso conjuntamente com alguns dados do exame cl nico, permitem-nos u ma primeira abordagem ao diagn stico topogr fico da les o, diferenciando os s ndromes consequentes a altera es de origem perifrica les es do r go receptor e conex es centrais at aos ncleos vestibulares e aqueles ocasionados por les o central para al m dos ncleos vestibulares. Assim passaremos a descrever as caracter sticas fundamentais de cada um e as etiologias mais frequentemente implicadas. Temos assim dois sndromes vertiginosos, de origem perifrica e de origem central. O Sndrome vertiginoso de origem perifrica caracterizado por: * Vertigem, bem caracterizada, muito intensa e de in cio brusco com alucina o de movimento, em regra rotatrio * sintomas neurovegetativos (nusea, vmito, hipersudorese, taquicardia...) presentes e intensos * associa o frequente com sintomas cocleares (hipoacusia e zumbido) * ausncia de outros sintomas neurol gicos * tendncia queda para o lado da les o (nas les es destrutivas ou inibitrias) * nistagmo horizontal com fase rpida batendo para o lado oposto (nas les es irritativas do r go receptor o nistagmo bate para o lado da les o) O sndrome vertiginoso de origem central caracteriza-se por: * perturbao do equilbrio mal definida, a maior parte das vezes apenas uma sensa o de insegurana ou instabilidade * presena de outros sintomas neurol gicos * aus ncia de sintomas neurovegetativos marcados

* queda para os dois lados * nistagmo pode ser vertical SNDROME VERTIGINOSO DE ORIGEM PERIFRICA Descrevem-se agora algumas das patologias mais frequentemente en volvidas nos sndromes vertiginosos de origem perifrica. DOENA DE MENI RE Caracterizada por uma trade sintomtica de hipoacusia, acufenos e vertigem, desenvolvendo -se por crises ou episdios agudos com durao de horas e per odos inter crise inicialmente sem qualquer sintomatologia. O factor etiopatognico dominante a hidropsia endolinftica com dilata o e distenso do labirinto membranoso. O tratamento na fase aguda deve incluir repouso no leito, sedao do doente, anti -emticos e anti -vertiginosos. O tratamento de manuten o efectuado com dieta hipossalina, diur ticos e tranquiliza o do doente, assegurando-lhe o carcter autolimitado da patologia. Em casos raros de vertigem persistente e incapacitante, resistente ao tratamento mdico, pode estar indicado o tratamento cir rgico dirigido ao saco endolinf tico ou visando, pura e simplesmente a destrui o total e completa do vestbulo lesado. NEURINOMA DO ACSTICO Tumor raro mas cujo diagn stico precoce se revela decisivo para o prognstico. Deve sempr e suspeitar -se da presen a de um neurinoma do ac stico quando a sintomatologia unilateral hipoacusia ou acufenos especialmente quando os acufenos dominam o quadro cl nico, e na presen a de patologia vestibular. O tumor do VIII par um schwanoma, unilateral de crescimento muito lento pelo que a maior parte das vezes a sintomatologia vestibular extremamente tnue, limitando-se a maior parte das vezes a uma sensa o vaga de insegurana ou instabilidade, encontrando-se muitas vezes tumores de grandes dimens es sem nenhum epis dio importante de vertigem nos antecedentes. O tratamento cirrgico, dependendo a via de abordagem e a tcnica escolhida de vrios factores entre os quais adquire papel preponderante o grau de hipo-acusia. IMEURONITE VESTIBULAR Muitas vezes citada como paradigma da 'Vertigem vestibular", a neuronite vestibular caracteriza -se por uma falncia vestibular unilateral aguda, sem compro misso da funo coclear, logo sem sintomas de hipoacusia ou acufenos. A vertigem bem caracterizada, rotatria, de incio sbito, contnua durando dias, acompanhada de intensos sintomas neuro-vegetativos, como nuseas e vmitos, sendo toda a sintomatologia exacerbada plos movimentos da cabea. O tratamento assenta no repouso no leito durante a fase mais aguda, sedao e tranquilizao do doente, e prescrio de anti -emticos e anti -vertiginosos tambm o mnimo tempo possvel por forma a no prejudicar o processo de compensao central. O prognstico bom, com cura completa e sem sequelas. VERTIGEM POSICIONAI PAROXSTICA BENIGNA Caracteriza-se por crises tpicas de vertigem rotatria intensa, com durao de segundos e desencadeadas por determinado tipo de movimentos da cabea, com durao de segundos e acompanhadas de intensa sintomatologia do foro neuro--v egetativo. O tratamento de eleio o Treino de Habituao Vestibular.

SINDROME VERTIGINOSO DE ORIGEM CENTRAL So vrias as patologias do S.N.C, envolvidas nas perturbaes do equilbrio. As mais frequentes so, contudo, de origem vascular ou secundrias degenerescncia das estruturas envolvidas. Outras, frequentemente citadas so a esclerose em .placas, siringomielia, etc. A sintomatologia habitualmente menos exuberante que nos sndromes perifricos no havendo uma sensao vertiginosa clara antes uma insegurana ou instabilidade, sem sintomas neuro-vegetativos acompanhantes, sem sintomatologia coclear, coexistindo habitualmente outros sinais e/ou sintomas de doena neurolgica. TRATAMENTO Os objectivos do tratamento devem ser centrados na tentativa de suprimir a angstia, controlar as nuseas e os vmitos e resolver o conflito sensorial que desencadeia a vertigem. Neste sentido importante uma boa relao mdico-doente explicando o sintoma e assegurando-lhe o carcter "benigno" da afeco. Isto clar o, aps excluso da patologia mais pesada. O sintoma pior tolerado , habitualmente, as nuseas e os vmitos, pelo que fundamental o emprego de anti emticos como por exemplo o sulpiride ou a metoclopramida entre outros. Para a reduo do conflito sensor ial o ideal , sempre que possvel, tratar a causa da leso, ou seja, o tratamento etiopatognico. * antibiticos, nas labirintites infecciosas e otites crnicas complicadas * diurticos, na hidropsia endolinftica (como na doena de Menire) * vasodilatadores, nas vertigens perifricas de causa desconhecida em que se presume a responsabilidade de uma perturbao da circulao labirntica * a cinesiterapia, treino de habituao vestibular, pode ser considerado como tratamento etiopatognico na vertigem posicionai paroxstica benigna (utricu-lolitiase).

Os medicamentos vestibulopl gicos incluem: * anticolinrgicos - pouco usados isoladamente * monoaminrgicos - como a efedrina, faz parte de algumas associa es medi camentosas destinadas ao

tratamento da vertigem * anti -histamnicos - como o dimenidrato, so includos neste grupo alguns anta gonistas do clcio como a cinarizina e a flunarizina * fenotiazinas - com uma ac o directa sobre o centro do vmito * benzodiapezinas - diminui o global da actividade do ncleo vestibular Conv m ainda referir, nalguns casos de vertigem incapacitante, a necessidade de recurso cirurgia.

BIBLIOGRAFIA Scott BrowrVs - Otolaringology. Paparela - Otorrinolaringologia. Enciclopdia Mdico-C/r rgr/ca; Otorrinolaringologia. O doente vertiginoso - Rui Penha, Jos Lus Reis Vertigem; A perpesctiva da O.R.L. - Antnio Migueis, Maria Jos Negr o Clinicai Study of Human Equilibrium by ENG and allied tests - Claus F. - Claussen, Joe de S Otoneurooftalmologia: modernas t cnicas topodiagnsticas e teraputicas - C. F. -Claussen, J. M.

Bergamnn de Bertora, G. O. Bertora UExamen du Vertigineux - Georges Freyss