HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYN E.S.E.

Proceso: Gestin del Recurso Humano Subproceso: Coordinacin y vigilancia al personal de enfermera Nombre del Protocolo de Escala de Glasgow documento:

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1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO

Realizar en forma peridica la escala de Glasgow del paciente adulto y peditrico para establecer medidas diagnosticas, teraputicas y cuidados de enfermera; evolucin neurolgica y pronostico presuntivo.

2. ALCANCE
Desde: La identificacin del paciente con alteracin neurolgica o a riesgo Hasta: Que el paciente recupere totalmente el nivel de conciencia

3. RESPONSABLE
Enfermero (a) y Auxiliar de Enfermera

4. REQUERIMIENTOS
Legales: Decreto 1011 de 2006 (por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud) Otros: Linterna y formato de escala de Glasgow

5. DEFINICIONES
5.1. La escala de Glasgow proporciona una medida cuantitativa de la severidad de la lesin neurolgica y sirve para alertar al equipo de salud del deterioro en los niveles de conciencia del paciente y por tanto de la necesidad de tomar medidas apropiadas. La escala de Glasgow se basa en la valoracin de tres aspectos de la conducta: La apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora a rdenes verbales o estmulos dolorosos. Estos elementos se subdividen en niveles de respuesta, de modo que se registra solo una respuesta que corresponda a la mejor respuesta que haya ante un estimulo predeterminado. 5.2. Los parmetros y puntuaciones: Valoracin pupilar ofrece informacin sobre los pares craneales 3, 4 y 6.En la exploracin de las pupilas hay que abordar varios parmetros: la contraccin (respuesta directa a la luz), el dimetro pupilar y el tamao de ambas a la vez, es decir isocoria o anisocoria. El dimetro pupilar vara entre 1 y 9 mm se habla de miosis cuando el dimetro es de 1mm, y de midriasis de 5 a 9 mm de dimetro. La miosis puede estar inducida por la administracin o consumo de opiceos. La midriasis puede estar producida por la administracin de atropina, un episodio de anoxia cerebral, hipotensin, coma barbitrico o retirada de opiceos, entre otros factores. La valoracin de la contraccin de la pupila o reflejo fotomotor consiste en la observacin de la contraccin de la pupila al aplicar un estimulo luminoso. Para realizar esta valoracin hay que oscurecer la habitacin, si es posible, para que las pupilas se dilaten y dirigir una luz directa al ojo. La respuesta esperada es que la pupila se contraiga. Debe realizarse este procedimiento en ambos ojos y comparar la respuesta.

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La contraccin pupilar puede ser rpida, lenta o estar ausente. En la valoracin del tamao de las pupilas se observa si hay isocoria (ambas el mismo tamao) o anisocoria (una mayor que la otra) al valorar el tamao pupilar se debe tener en cuenta si el paciente ha sufrido intervenciones quirrgicas oftalmolgicas. Al analizar la respuesta a la apertura ocular, el puntaje puede ir desde 4 a 1 en donde: 4: Apertura ocular espontanea 3: Apertura a la voz 2: Apertura al dolor 1: El paciente no responde Valoracin de la repuesta verbal permite determinar si se presentan alteraciones del lenguaje como la afasia que puede ser motora, sensitiva, mixta o disartria, y si el paciente se encuentra orientado en tiempo, lugar y persona. Es muy importante valorar la respuesta verbal del paciente ya que existen situaciones especiales (en las cuales no se puede valorar) como en el paciente que habla otro idioma. En el caso de la respuesta verbal, los valores comienzan en 5 y llegan hasta 1 5: Respuesta orientada 4: Conversacin Confusa 3: Palabras Inapropiadas 2: Sonidos Incomprensibles 1: Paciente no responde. Valoracin de la funcin motora, se valora el sistema nervioso por debajo de la medula espinal. Para evaluar la funcin motora hay que centrarse en el tamao, el tono y la fuerza muscular. Para valorar la fuerza muscular del paciente se compara con la propia resistencia del observador y luego con la fuerza de gravedad. Si el paciente responde a rdenes, se realizan las siguientes pruebas de fuerza muscular: comprobar la capacidad de presin de ambas manos al mismo tiempo, la fuerza de los brazos y la fuerza de flexin y extensin de las extremidades del paciente. Tras dichas prueba, se registra si la fuerza es normal, presenta debilidad ligera o bien debilidad grave. Si el paciente no puede seguir ordenes debido a una disminucin del nivel de conciencia, primero se observan sus movimientos espontneos y se registra lo fuertes que parecen. Luego si es necesario, se aplica un estimulo doloroso, si se obtiene una respuesta de huida del estimulo en todas las extremidades, se comprueba la fuerza. Para valorar adecuadamente el tono muscular del paciente, se extienden y flexionan las extremidades y se comprueba la resistencia que el paciente ejerce ante los movimientos. Por ltimo, en cuanto a la respuesta motora, la escala contempla valores del 6 hasta el 1 6: El paciente cumple las rdenes expresadas por la voz 5: Localiza el dolor 4: Retirada ante el dolor 3: Flexin anormal 2: Se extiende 1: S in respuesta. Asigne una calificacin a cada respuesta, alta para lo normal y baja para lo anormal. La puntuacin ms baja es 3 que corresponde a la respuesta mnima y la ms alta es 15 respuesta mxima. Se expresa en forma de quebrados 3/15 o 15/15, segn la gravedad del paciente. Una puntuacin a partir de 8/15 se acepta generalmente como coma y requiere de intervenciones de enfermera adecuadas para el paciente comatoso. La importancia de la valoracin de la escala de Glasgow se hace notoria cuando se transforma en un parmetro de anlisis comparativo de la situacin neurolgica del paciente con el paso de las horas.

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6. RECOMENDACIONES GENERALES
6.1. No se recomienda para monitorizar el grado de sedacin. 6.2. Pacientes conectados a ventilacin mecnica y bajo los efectos de relajantes musculares, valorar solo reaccin pupilar. 6.3. l estimulo doloroso se debe aplicar en las cuatro extremidades para evaluar focalizacin o dficit. 6.4. El puntaje otorgado debe corresponder a la mayor respuesta obtenida 6.5. Especificar en el registro si tiene tubo orotraqueal, traqueostoma o edema de prpados. 6.6. Es aplicable a pacientes con traumatismos craneoenceflicos y otros cuadros neurolgicos tales como: ictus, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea y coma de etiologa no traumtico.

7. PRECAUCIONES
Con el paciente: - Confirmar que el paciente entienda el idioma, y no tenga limitaciones del habla o auditivas. - La valoracin neurolgica debe realizarse despus de la reanimacin y estabilizacin del paciente, cuando est bien oxigenado, ventilado y hemodinamicamente estable. - Hay que realizar valoracin neurolgica antes de sedar al paciente para no crear falsos resultados. - En el paciente peditrico, se recomienda la aplicacin de la escala de Glasgow Modificada en donde el llanto se convierte en parmetro de evaluacin para la respuesta verbal (Ver anexo # ) Con el equipo:

- Verifique la batera de la linterna, que tenga buena luminosidad.

Con el procedimiento: - La respuesta verbal puede estar limitada por la presencia de prdida de audicin, trastornos Psiquitricos, demencia o lesiones en boca y garganta (Tubo orotraqueal, traqueotoma). - La respuesta motora es vulnerable a la presencia de factores como lesiones de la mdula espinal o del nervio perifrico o la inmovilizacin de los miembros por fracturas. - Del mismo modo, la apertura ocular puede resultar imposible por la presencia de edema palpebral Seguridad personal:

- Lavado de manos y/o Frote con alcohol glicerinado antes y despus del procedimiento.

8. DESARROLLO DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES QUIEN LO ACTIVIDAD DEBE HACER CUANDO LO DEBE HACER DOCUMENTO GENERADO

No

1.1. Organizar el equipo y llevar al lado del

Enfermero

Antes

de

No aplica

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paciente para optimizar el tiempo y la atencin oportuna. 2 2.1. Se llama a paciente por sus dos nombre y dos apellidos, para corroborar su identificacin e informndole qu se le va a realizar y con qu finalidad.

(a) y/o Auxiliar de Enfermera Enfermero (a) y/o Auxiliar de Enfermera

iniciar el procedimient o Antes de iniciar el procedimient o

No aplica

3.1. Realizar lavado de manos

4.1. Colocar al paciente en decbito dorsal

5.1. Valorar la apertura ocular del paciente teniendo en cuenta lo siguiente: Observe: si el paciente hace apertura ocular espontnea marque 4 en el registro. En caso de que el paciente no haga la apertura espontnea, llame al paciente por su nombre, si responde a este estimulo abriendo los ojos, marque 3 en el registro. Si el paciente no hace apertura ocular al estimulo verbal, haga un pliegue percutneo pequeo en la cara interior del brazo. si hace apertura ocular ante l estimulo, marque 2 En caso que el paciente no responda a ninguna de las anteriores marque 1. Si el paciente mantiene los ojos cerrados por edema, marque una C. 6.1. Valorar a travs de la observacin el tamao y reaccin de las pupilas a la luz. Debe hacerse de forma independiente cada uno de los ojos. Compare con el grafico del registro. (Ver anexo de escala de glasgow). Observe en cada uno de los ojos el tamao de la pupila y marque en milmetros el dimetro que ms se asemeje al formato estandarizado. Para valorar la reactividad a la luz: Si el paciente no tiene apertura ocular espontnea, abra uno de los ojos del paciente, localice la linterna en el extremo externo del ojo a evaluar y haga un movimiento que permita, que la luz se refleje en la pupila, observe si se produce contraccin y dilatacin de la pupila (reaccin

Enfermero (a) y/o Auxiliar de Enfermera Enfermero (a) y/o Auxiliar de Enfermera Enfermero (a) y/o Auxiliar de Enfermera

Antes de iniciar el procedimient o Antes de iniciar el procedimient o Cuando el paciente se encuentre en posicin

No aplica

No aplica

No aplica

Enfermero (a) y/o Auxiliar de Enfermera

Despus de realizar valoracin ocular

No aplica

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a la luz). Si considera que es normal marque N, en caso de que no haya reactividad marque F, lo cual indica que las pupilas estn fijas. Si la reaccin es lenta marque L 7 7.1. Valorar por medio de la respuesta verbal: Realice las siguientes preguntas al paciente: Cul es su nombre? Qu fecha es hoy? Qu lugar es ste? Si el paciente responde adecuadamente a todas las preguntas marque 5 Si hay confusin en una o todas las respuestas de las anteriores preguntas marque 4 en el registro. En caso de que la respuesta dada a las anteriores preguntas, sea inapropiada marque 3. Si las respuestas obtenidas a las anteriores preguntas son a travs de sonidos o son incomprensibles marque 2 en el registro. En caso que no haya respuesta a las anteriores preguntas marque 1 en el registro. Si el paciente se encuentra Intubado marque con una TOT. En caso de que el paciente tenga cnula de Guedell marque C. Si el paciente tiene traqueotoma marque TQ. 8.1. Valorar la respuesta motora: Ordene al paciente que realice movimientos con los miembros superiores o inferiores. Si el paciente obedece stas rdenes: marque 6 en el registro. Si el paciente no responde a la orden impartida haga un pequeo pliegue en la parte medial de uno de los brazos y observe si reconoce o localiza el lado donde est siendo estimulado e intenta retirarlo: marque 5 en el registro. Si el paciente solamente hace movimientos de retirada (sin localizar) ante el estmulo doloroso marque 4. Si el paciente ante el estmulo doloroso hace flexin anormal de las extremidades superiores: Marque 3 en el registro. Si el paciente ante l estimulo doloroso hace una rotacin interna. Marque 2 en el registro. Si el paciente ante l estimulo doloroso no tiene respuesta: Marque 1 en el Formato de Enfermero (a) y/o Auxiliar de Enfermera Despus de realizar valoracin ocular No aplica

Enfermero (a) y/o Auxiliar de Enfermera

Despus de realizar valoracin por medio de la respuesta verbal

No aplica

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escala de Glasgow. 9.1. Realizar lavado de manos

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10.1. Realizar el registro de cada una de subescala y la sumatoria. El valor mximo es de quince (15) y el mnimo de tres (3). 10.2. Registrar adems la reaccin pupilar y la fuerza de las extremidades

Enfermero (a) y/o Auxiliar de Enfermera Enfermero (a) y/o Auxiliar de Enfermera

Una vez valorado el paciente Despus de terminado el procedimient o

No aplica

Formato escala Glasgow

de de

9. ANEXOS
9.1. Flujograma

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INICIO Organizar el equipo Identificar al paciente

Explicar en forma clara el procedimiento al paciente

Realizar lavado de manos

Colocar al paciente en decbito dorsal

Valorar la apertura ocular del paciente Valorar a travs de la observacin el tamao y reaccin de las pupilas a la luz Valorar paciente por medio de la respuesta verbal

Valorar respuesta motora del paciente

Realizar lavado de manos

Realizar el registro de cada una de subescala y la sumatoria

FIN

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9.2. Formato de Glasgow

10. BIBLIOGRAFIA
- E. Bermejo Pareja, J. Daz Guzmn, J. Porta Etessam. Cien escalas de inters en Neurologa. Prous Science,2001. - Belinda J Gabbe, Peter A Cameron, Caroline F Finche. The status of the Glasgow Coma Scale. Emergency Medicine 2003; 15: 353-360. - Lynne Moore, Andr Lavoie, Stphanie Camden. Stadistical Validation of the Glasgow Coma Score. J Trauma 2006; 60:1238-1244. - Laura Maria Castelo Corral. Escala de Coma de Glasgow. CHU Juan Canalejo. Corua (E).2008 - Laureano Quintero. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Tercera edicin. Salamandra. 2005

Elabor Cargo

Enid Esperanza Garzn Enfermeras

Revis Cargo

Francisco Otoya
Fanny Cisneros Subgerente Cientfico Coordinadora Enfermera de

Aprob Cargo

Rodrigo Quiones Gerente

Firma Fecha

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Mayo de 2010

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