Cap.3.

(52-96)

Psihoterapia anxietăţii
Panica şi anxietatea generalizată
Termenul de anxietate se referă la o stare de frică care nu este
determinată de o situaţie externă specifică şi nu se asociază cu
comportamente de evitare comştientă şi extensivă,aşa cum se
întâmplă de exemplu în fobie.Din cauză că mute stări anxioase dau
pacientului o stare de frică în absenţa oricărui pericol evident,stările
anxioase au fost adesea descrise ca un exemplu de “anxietate liber
plutitoare” sau ca o frică”cu cauze necunoscute”.
Totuşi teoriile cognitive au modificat acest punct de
vedere,argumentând că noţiunea de “navigaţie liberă” dată anxietăţii
se referă doar punctul de vedere al observatorului din afară şi nu şi
acela al pacientului.Dacă discutăm cu pacientul acesta se referă la
gândurile şi imaginile sale care ne indică faptul că el intuieşte
perceperea unui mare pericol,starea de frică(anxietatea) fiind un
răspuns neinteligibil la aceste percepţii false.
Aceste constatări au făcut terapia behavioristă să încerce a trata
aceste stări de anxietate prin sprijinirea pacientului de a-şi
identifica,evalua şi modifica acele aprecieri nerealiste privin existenţa
unui pericol şi comportamentul care menţine această percepere.
Tipuri de anxietate
Există mai multe maniere de manifestare a fenomenului anxios:
1. Atacurile recurente de panică(anxietate acută) care apar brusc în
cele mai diverse situaţii;
2. Stări de anxietate generalizată în care predomină o stare de frică de
mai mică intensitate dar de durată mai mare şi care îşi au explicaţia
în idei nerealiste sau cu motivare excesivă care apar din
interpretarea unor fenomene ale vieţii.Multe reacţii somatice
(datorate reacţiilor vegetative) pot apare în acest tip de
anxietate(tensiune
musculară,oboseală,tremurături,transpiraţii,uscarea
gurii,ameţeli,diaree,greţuri,micţiuni
frecvente,insomnie,iritabilitate).Gândurile care apar pe acest fond
sunt variate dar toate au ca tematică ideia că individul nu este
capabil a ţine sub control această situaţie,motiv pentru care el
anticipează nerealist situaţia şi evaluările din partea
altora,combinând frica cu aspecte de suferinţă somatică difuză.
3. O substanţială proporţie dintre pacienţi suferă de fapt de ambele
tipuri de anxietate (care aşa cum vom vedea necesită 2 feluri de
terapie).
Prevalenţa acetor stări ar fi după statistică de 8% în cadrul
pacienţilor dintr-un ambulatoriu,fobiile de 3%,atacurile de panică de
0,5-3%,obsesivo-compulsivii de 2%.
 Modul de debut
Crizele de panică apar brusc sau după o perioadă în care
pacientul a avut anxietate generalizată,debutul putând apare în
perioada şi mai ales la sfârşitul adolescenţei.
Anxietatea generalizată poate apare şi brusc dar şi gradat după
pubertate.Pentru ambele forme evenimentele stresante ale vieţii sunt
acelea care care declanşează fenomenul,aceste evenimente ducând
adesea la declanşarea crizei (termenul folosit este acela de “eveniment
de pericol” sau “eveniment ecran” pentru că el serveşte doar la
declanşare,cauza fiind mult anterioară).Există şi fenomene combinate
de anxietate şi depresie.
Modul de prezentare a pacientului
Bolnavii,cel puţin la început nu-şi conceptualizează în termeni
psihologici problemele pe care le simt,starea lor de anxietate.Ei preferă
a se exprima în limbaj somatic subliniind mai ales prezenţa unor
fenomene cum ar fi transpiraţiile,palpitaţiile,motiv pentru care de
obicei ei vin pentru a se consulta,la început,la medici
somaticieni(cardiologi,neurologi etc).Acest lucru denotă îndoiala lor şi
chiar a acelor medici privind natura psihologică a simptomelor pe care
le prezintă.Chiar ajunşi la psihiatru pacienţii continuă a crede în natura
organică a tulburărilor lor,motiv pentru care acest lucru trebuie
clarificat de la începutul tratamentului.
Modelele cognitive ale stărilor anxioase
Noţiunea centrală a modelelor cognitive a tulburărilor emoţionale
constă în credinţa că acestea nu reprezintă în sine un eveniment ci ele
reprezintă mai degrabă o aşteptare şi o interpretare a unor evenimente
negative (anxietate, depresie,furie etc).
În depresie interpretarea cea mai verosimilă este existenţa în
antecedente a unei pierderi (a unor relaţii,statut etc)
În anxietate se percepe un pericol fizic sau psiho-social (se
supraestimează de fapt acest pericol).Este o supraestimare
reflexă,automată care duce la activarea programului anxios (amintirea
ancestrală).
În viaţa de fiecare zi multe situaţii pot avea un grad de
periculozitate dar dacă individul are o percepere realistă a pericolului
starea de anxietate nu se mai produce.Când avem anxietate patologică
individul automat supraestimează pericolul care ar fi cuprins în situaţia
respectivă.Această supraestimare automată şi reflexă activează
“programul anxios” ancestral,care este reprezentat de un set de
răspunsuri,probabil reactivate din trecutul evoluţiei noastre ca
specie(de aceea se numeşte ancestral) şi care avea în trecutul nostru
rolul de a ne proteja de distrugere în mediul primitiv în care
trăiam.Această reacţie ancestrală cuprinde următoarele componente:
• Prepararea luptei sau a fugii (cele 2 reacţii adaptative la un mare
pericol);
 • Scanarea selectivă a mediului pentru posibilele surse de pericol
şi panică;
• Inhibarea comportamentului(frica paralizează) sau activarea sa
(dacă reacţia este adaptativă);
În mediul societăţii primitive existau numeroase pericole
(ameninţarea diferiţilor predatori),”programul anxietăţii” fiind o funcţie
de adaptare în lupta de supraveţuire şi de evitare a pericolului.Chiar şi
în viaţa modernă anxietatea poate apare adaptativă în unele situaţii în
care un pericol poate fi real (ex.de a te feri de o maşină care vine în
viteză).
Totuşi când ameninţarea apare ca rezultat al unei perceperi
false,răspunsurile activate de către anxietate nu sunt adecvate
situaţiei.În acest caz,în loc de a avea rol adaptativ,aceste percepţii ale
fricii sunt interpretate ca altă sursă de ameninţare,ceea ce face să
apară un cerc vicios care tinde a mări reacţia anxioasă.
Nivelul cunoaşterii
Modelele cognitive a tulburărilor emoţionale recunosc 2 nivele
care privesc tulburărilor de gândire:
1. Presupuneri sau reguli disfuncţionale,care sunt reprezentate de
asumarea unor anumite credinţe despre individul însăşi şi despre
lumea în care trăieşte.Având aceste presupuneri sau credinţe
disfuncţionale totul va fi interpretat negativ sau disfuncţional
(fenomenele de acest tip (presupunerile) apar precoce,pot dormita o
lungă perioadă şi isbucnesc în prezent chiar la o stimulare
simbolică);
2. Gânduri automate negative,reprezentate de gânduri,idei sau
imagini mentale care apar în situaţii specifice în momentul când
individul este anxios (ex.priveşti o persoană care cască şi automat
gândeşti “cred că l-am plictisit”);
1.Modelul cognitiv al anxietăţii generalizate
Modelul cognitiv al anxietăţii generalizate presupune faptul că
individul simte starea de anxietate motivată de credinţele lui false
despre el şi lume,individul,în acest caz se simte înconjurat de o
întreagă atmosferă de situaţii periculoase şi de ameninţări.
Aceste credinţe şi presupuneri disfuncţionale din anxietatea
generalizată sunt variate (se pot referi la competenţa sau
responsabilitatea sa,felul cum crede că este acceptat de cei din jur şi
chiar faţă de simptomele anxietăţii însăşi).
Odată anxietatea generalizată desvoltată apar la individ
modificări de atenţie şi de comportament care vor contribui la
menţinerea problemei.Dacă fenomenele i se par ameninţătoare
individul are senzaţia unui pericol permanent în care trăieşte.
Prin definiţie pacienţii cu anxietate generalizată nu au o tendinţă
de a evita anumite situaţii externe specifice,dar uneori se angajează
totuşi în anumite forme de a evita situaţiile sau obiectul considerat
periculos.Acest lucru duce la la menţinerea credinţelor lor negative
(ex.cineva care are anxietate socială poate asculta pe alţii vorbind dar
evită să vorbească pentru a nu se expune criticismului sau
ridicolului.Acest lucru face ca cei din jur să nu-l mai includă în
conversaţie,ceea ce îi întăreşte credinţa şi frica,el se consideră
inadecvat situaţiei).
2.Modelul cognitiv al panicii
Modelul cognitiv al panicii constă în aceia că individul
interpretează atacul de panică avut odată ca ceva catastrofic,de mare
importanţă pentru viaţa sa.De fapt sensaţiile pe care el le
interpretează greşit sunt acelea care apar şi în mod
normal(ex.palpitaţii,lipsă de aer etc).Există la aceşti indivizi o
interpretare de tip catastrofic,sensaţiile percepute de alţii ca normale
sunt realizate de aceştia drept catastrofe personale,indicatoare de
dezastru ale sănătăţii fizice sau mentale
(moarte,colaps,infarct,pierderea raţiunii etc).
Există o mare varietate de stimuli care pot provoca atacul (pot fi
factori externi-situaţii în care anterior a avut stare de panică,dar cel
mai frecvent este vorba de gânduri,imagini,sensaţii somatice.Aceşti
stimuli sunt percepuţi ca ceva care ameninţă şi imediat apare starea
de anxietate care se asociază şi cu diferite manifestări somatice.Chiar
sensaţiile determinate de criza de anxietate sunt interpretate în
manieră catastrofică şi un nou element de agravare,care la rândul său
creşte intensitatea sensaţiilor corporale,totul desfăşurându-se ca în
cadrul unui cerc vicios.
Odată ce individul a desvoltat această tendinţă de interpretare
catastrofică legată de sensaţiile sale corporale,două procese contribuie
la menţinerea,în continuare,a sensaţiilor de panică:
1. Frica de anumite sensaţii îl fac a deveni
hipervigilent,scanează(observă) în permanenţă orice sensaţie apare
în corpul său,lucru care duce implicit de a percepe sensaţii care în
mod normal nici nu se percep şi care mai mult,sunt interpretate ca
semnele unei mari gravităţi;
2. Apar şi anumite forme de evitare care şi ele tind a menţine
interpretările negative ale individului (dacă crede că este bolnav de
inimă se va restrânge de la efort,relaţii sexuale,va evita mereu
mişcarea,muncile fizice).Dar aceste evitări vor reîntări interpretările
negative,pentru că atunci când el evită percepe o scădere a
sensaţiilor neplăcute.
Diferite tipuri de panică
Unele atacuri de panică sunt precedate de o perioadă de mare
anxietate,altele apar brusc fără ca înainte pacientul să fie anxios.În
atacurile precedate de anxietate criza este consecinţa unei anxietăţi
premergătoare,care la rândul ei anticipează un atac sau poate fi
precedat de elemente anxiogene,cum ar fi de exemplu o
ceartă.Pacientul nu face logic o legătură între atac şi ceea ce percepe
el
 În cazurile în care atacul de panică nu este precedat de anxietate
este vorba de interpretări greşite ale unor sensaţii corporale,care pot
induce diferite stări emoţionale (excitare,supărare sau diferite aspecte
inopinante cum ar fi o anumită poziţie a corpului care poate de
exemplu să producă palpitaţii).Pacientul,de regulă,nu face legătură
între atac şi ceea ce a perceput,spunând,de obicei că atacul a “apărut
din senin”.**
A. Faza preliminară începerii tratamentului
Primul contact cu pacientul necesită aprecierea stării sale
anxioase,lucru care se face pe baza:-unui interviu şi a unei examinării
corespunzătoare.
În mod normal interviul începe prin expunerea pacientului,care
va face o scurtă descriere,prezentând principalele probleme (cum ar fi
gradul de oboseală,de tensiune la muncă sau acasă,preocupări
anxioase legate de acestea sau atunci când trebuie să vadă anumite
persoane.Pentru fiecare aspect psihologic identificat (în cazul nostru
anxietatea),medicul va evalua(aprecia) fenomenul din prisma unor
exigenţe care se notează în cadrul aprecierii care se face.
1.Aprecierea
Conţine o descriere detailată a ocaziilor recente când problema
de care se plânge a avut loc sau a fost la apogeu.Este necesar a şti
mai multe lucruri:
• situaţia (unde ai fost atunci tu?),
• ce reacţii corporale s-au produs,
• lista situaţiilor mai severe,
• reacţiile de evitare,modulatorii(lucruri care fac mai bine sau mai
rău),
• atitudinea sau comportamentul altora,
• ce crede că ar avea legătură cu cauzele problemei,
• experienţele comportamentale (care au fost corespunzătoare).
Mai jos este prezentată aprecierea în manieră detailată.
Aprecierea
1. O descriere detailată a ocaziilor recente,când problema de
care se plânge s-a întâmplat sau a fost la apogeu,acest lucru
incluzând:unde a fost,ce a făcut,ce reacţii corporale a avut,ce
i-a trecut prin cap legat de aceste sensaţii,ce comportament a
avut,care a fost comportamentul altora.Examinatorul trebuie
să vadă dacă ocazia descrisă de pacient a fost tipică.
2. Urmează o listă a situaţiilor tipice în care problema s-a
întâmplat sau a fost evitată (“au fost situaţii în care în mod
deosebit era să ai un atac de panică,ai simţit oboseală,,ai
avut greutăţi de a manipula situaţia?”).
3. Se identifică comportamentul de evitare cu diferite întrebări
(“există o anumită situaţie pe care nu ai putut să o efectezi
dun cauza anxietăţii?”).
 4. Modulatorii sunt identificaţi cu diferite întrebări (“există unele
lucruri de care depinde ca panica să fie mai tare sau mai
probabil să se întâmple?”).
5. Atitudinile şi comportamentul altor persoane
semnificative(soţ,prieteni).
6. Ce credinţe are despre cauza problemei,dacă aceste credinţe
fac dificilă angajarea pacientului “ex.cineva care crede că
anxietatea lui socială este legată de felul personalităţii lui şi
că această personalitate nu se va schimba.Este greu de
crezut că o astfel de persoană se va angaja pentru a-şi
modifica anxietatea,cel puţin până când această credinţă nu
se va modifica puţin.
7. Experimentul comportamental poate convinge pe pacienţii cu
simptome somatice predominante sau la aceia sceptici privind
cauzalitatea psihologică.
8. În final o scurtă descriere a apariţiei şi desfăşurării
problemei,mai ales privind factorii care ar fi responsabili de
apariţia şi fluctuaţia cursului simptomelor.
Nu este totdeauna posibil ca să obţinem în cadrul unui interviu
toate informaţiile necesare pentru a pune un diagnostic şi a face o
apreciere cognitiv-behavioristă.Uneori este necesar a combina
rezultatele interviului şi cu aprecierea temelor de acasă,în care
pacientului i se cere să colecteze mai multe informaţii ce vor putea
face posibilă formularea finală(ex.îi putem cere să ţină un jurnal,cu
aprecierea anxietăţii pe o scală de 0-10 puncte(pag.61).
2.Monitorizarea progresului
Pacientul este rugat de exemplu să noteze la 3 ore dacă a avut
anxietate(notarea se va face pe o scală cu 0-5.Dacă este vorba doar de
un simptom se poate folosi scala 3.2;3.3;Dacă a început tratamentul
monitorizarea arată progresele acestuia şi apreciază efectul terapiei
sau necesitatea unei noi refolmurări.
Există 3 procedee de monitorizare:
1. Metoda chestionarelor standard (ex.inventarul beck pentru
depresie şi anxietate);
2. Ţinerea unui jurnal personal care este folosit zilnic;
3. Evaluarea dinamică a credinţelor iraţionale şi a interpretărilor
eronate pe o scală de la 0 la 100;
Unul dintre scopurile terapiei cognitive este să ajute pacientul să
confrunte şi să combată credinţele iraţionale,precum şi interpretările
eronate.Aceste credinţe se pot monitoriza cu ocazia şedinţelor dar şi
între şedinţe şi au rolul de a focaliza atenţia pacienţilor asupra rolului
mare pe care îl joacă credinţele specifice pentru menţinerea
problemelor de care suferă pacientul.
În ceea ce priveşte jurnalul,în stânga se scrie care au fost
situaţiile,în dreapta aspectele negative şi răspunsurile după
terapie.Pacientul este rugat ca din 3 în 3 ore să scrie ce a simţit ca
experienţă anxioasă,apreciind pe o scală de la 1-5.
Numele . . . . .
Atacul de panică
Ziua/luna-descrierea situaţiei acasă,cumpărături etc-lipsă aer-palpitaţii
etc
Când simptomele specifice sunt importante este bine ca jurnalul să fie
făcut ca în figura 3.2 de la pag.61
3.Stabilirea utilităţii tratamentului
(dacă se preteză la acest tip de psihoterapie)
Terapia behavioristă se pretează pentru mulţi pacienţi cu stări
anxioase,u adaptări speciale pentru cei cu afecţiuni somatice (ex.se
exclude proba hiperventilaţiei la cardiaci,deşi terapeutul se poate
ventila singur pentru a produce dovada).La psihotici se va trata mai
întâi psihoza,la fel în situaţia abuzurilor etilice.
B.Faza terapiei propriuzise
Descrierea tratamentului
Aspecte generale
Terapia cognitivă are ca scop să reducă anxietatea învăţând
pacientul cum să:identifice,evalueze,controleze şi să modifice
gândurile automate negative.În continuare se redau diferite tehnici
(ilustrate şi în cazul cap.6-depresii).
Bolnavii se văd săptămânal îm cadrul a 15-20 de şedinţe,stilul
terapiei fiind unul “colaborativ-empirist”.Deşi terapeutul este convins
de iraţionalitatea ideilor pacientului,acesta nu va trebui dojenit şi nici
să se mire de gândirea negativă a pacientului.Terapia se leagă de
munca în echipă,GAN sunt tratate ca ipoteze,pacientul şi terapeutul
muncind împreună pentru a colecta probe,pentru a verifiva
veridicitatea ipotezelor sau dacă aceasta este de ajutor.Terapeutul nu
se va hazarda a pune toate întrebările ci va selecta doar un
set,observând doar o serie de comportamente,pentru a ajuta pacientul
să-şi evalueze starea sa şi de a ajunge la răspunsuri proprii faţă de
gândurile sale negative.
Scopurile terapiei sunt bine structurate şi pornesc de la
alcătuirea înaintea oricărei şedinţe a unei agende care se va ocupa de
toate subiectele ce se ating în cursul şedinţei (agenda trebuind a fi
agreată de ambii parteneri).Acest lucru presupune:
1. Revederea evenimentelor ultimei săptămâni(evenimente şi
temele de acasă);
2. Acoperirea a 1-2 probleme specifice,mai importante pentru
sesiunea care se desfăşoară;
3. Folosirea în cursul sesiunii a unui feed-back,pentru a garanta
înţelegerea mutuală;
4. Temele pentru acasă legate de ceea ce s-a făcut în cursul
şedinţei;
 Din numărul mare de probleme şi răspunsuri la GAN trebuie să
ne asigurăm că cele importante au fost acoperite şi
memorate(însuşite),indivizii reţinând în fapt o mică proporţie dintre
informaţiile date în cursul şedinţei.Există 2 tehnici pentru a face
memoria mai bună pentru aceste probleme(descrierea imediată a GAN
identificate şi înregistrarea sesiunii şi reascultarea ei acasă).
Tehnici folosite
Principalele tehnici cognitiv-behavioriste sunt descrise în
continuare:
a.Identificarea gândurilor negative(GAN)
Unii pacienţi reuşesc uşor să identifice GAN chiar de la începutul
terapiei,alţii au nevoie de ceva antrenament(identificarea GAN fiind
cheia privind anxietatea).Există câteva motive pentru care pacientul
anxios are dificultăţi la începuturile terapiei:
• GAN sunt automatizate,obişnuite şi plauzibile încât ei eşuiază
în a şi le ami aminti;
• Importanţa imaginii vizuale din anxietate.Aceste imagini sunt
foarte scurte (mai puţin de o secundă) motiv pentru care
există dificultăţi în reamintirea şi conştientizarea lor.Adesea
imaginile asociate anxietăţii pot avea şi aspect bizar (se vede
de exemplu zăcând într-un sicriu),ceea ce îl face pe pacient să
nu dorească a discuta aceste aspecte,cel puţin până nu se
convinge că aceste aspecte ar fi legate de un mare grad de
anxietate.
• Din cauză că aceste gânduri se ocupă de un presupus pericol
ele pot produce anxietate,pacientul angajând un număr de
evitări sau acoperiri.Având experienţă cu aceste scurte
imagini sau gânduri care anticipează catastrofe ei încearcă
repede să suprime aceste imagini distrăgându-şi sau
anulându-şi situaţia trăită pentru a evita ideile care
apar,eludând raţiunea.În acest fel este dificil pentru pacienţi
de a fi atenţi (conştienţi) la natura exactă,la buna cunoaştere
a naturii anxietăţii.De aceea ei preferă să vorbească în
termeni generali despre lucrurile care îi preocupă,ori caută să
descrie o versiune diluată a gândurilor lor anxioase.Terapeutul
trebuie să persiste a pune întrebări până în momentul unei
cunoaşteri corespunzătoare.
Tehnici pentru identificarea GAN
Câteva tehnici ajută pacienţii să-şi identifice GAN
1. Discutarea experienţei emoţionale recente
Pacientul este pus să-şi reamintească evenimente recente sau
diferite situaţii care s-au asociat cu anxietatea.
Aceste evenimente trebuiesc descrise cât mai detailat,terapeutul fiind
cât mai detaşat şi punând întrebări de tipul:”ce îţi trece acuma prin
minte?”,”când eşti anxios care este lucrul cel mai rău care ţi se poate
întâmpla?”.Credinţa pacientului în gândurile anxioase depinde de
intensitatea anxietăţii.În stare de calm el poate realiza iraţionalitatea
ideilor lui şi chiar să încerce să le ignore (de exemplu în cadrul unui
atac de panică pacientul crede că este un atac cardiac deşi cardiologul
său i-a spus că inima lui este sănătoasă).Terapeutul trebuie să facă
pacientul să realizeze legătura între proastele interpretări şi sensaţiile
pe care le are.Acest lucru se poate realiza dacă pacientul ar completa o
listă cu sensaţiile percepute în cursul atacului de panică şi de
asemenea o listă a GAN care apar în cursul acestui atac.Terapeutul
poate întreba atunci care gânduri se asociază cu sensaţiile avute
sugerând posibilitatea ca ideile să fie doar interpretări ale acestor
sensaţii (se poate vedea în tabelul 3.2 pag.68)
2. Utilizarea imaginaţiei sau a jocului teatral pentru
relevarea experienţei emoţionale.
Dacă întrebarea simplă,directă eşuiază în evidenţierea GAN
pacientul poate fi întrebat dacă şi-ar putea expune emoţiile recente în
cadrul unui dialog(ca în cazul unui joc teatral) fie folosind imaginaţia
sa,fie jucând un rol,mai ales dacă este vorba de relaţii interpersonale.I
se pot da instrucţiuni în acest sens,de tipul:”Se pare că este dificil a-ţi
aminti ceea ce ţi s-a întâmplat sau ţi-a trecut prin minte în acea
situaţie.Este bine ca omul să-şi poată imagina clar despre el în situaţia
dată şi să joace acel rol ca şi într-un film.Este bine a te instrui în
obţinerea de imagini clare,(terapeutul îi cere atunci pacientului să-şi
imagineze un obiect neutral-măr,trandafir- şi i se cere să şi-l imagineze
cât mai clar,întrebând ce vede,ce culoare are etc.Acum pentru că ai
puţină practică în a creia imagini,privind situaţia ta,pe care am
discutat-o,aş dori să ţi-o imaginezi.Când obţii o imagine clară poţi să
mi-o descrii detailat?(pacientul descrie scena.Acum,încet dute cu
imaginea înainte,explicând tot ce se întâmplă,cum te simţi şi ceea ce
îţi trece prin minte.De exemplu la un moment dat anxietatea ta a
crescut brusc.Ce ţi-a trecut prin minte?”.Dacă este vorba de o relaţie
interpersonală (ex.o dispută de la serviciu) se poate folosi jocul teatral
pentru a retrăi interacţiunea,lucru care este mai eficient decât doar de
a o realiza doar în imaginaţie.După obţinerea unei detailate descrieri a
manierii de comportare a celeilalte persoane,terapeutul poate juca
rolul acesteia iar pacientul pe al lui însăşi.
3. Modificările de dispoziţie pe parcursul şedinţei
Schimbarea dispoziţiei pe parcursul şedinţei poate fi o nouă
sursă utilă pentru depistarea GAN.Când acest lucru se produce
terapeutul întreabă:”acum ce ţi-a trecut prin minte?”Exemplul unui
pacient anxios cu cefalee dar preocupat de ideia că ar putea fi
hemorahgie cerebrală sau tumoră.Înaintea începerii discuţiei
terapeutul îi desenează o planşă a circulaţiei cerebrale şi vede dacă
pacientul se tensionează privind acest desen(T:Ce ţi-a trecut prin minte
când ai văzut acest tablou?;P:M-am gândit la el;T:Ce ai gândit?;P:În
legătură cu sângele care iese în afară;T=Ai avut tabloul acesta în
mine;da;Când vezi acest tablou ce simţi;Ceva oribil;Te simţi
tensionat?Da;Unde simţi tensiunea?;În capul meu;Ai avut această
tensiune înainte de a vedea imaginea?;Da;unde?;În capul meu;Dar
înainte de a vdea imaginea?;Nu;Ce faci cu aceasta?,tu ai un tablou
mental şi apoi îţi apare tensiunea în capul tău?;dacă mă gândesc la
aceasta simt că îmi vine durerea de cap”.
4. Determinarea înţelesului unui eveniment
Uneori cu tot meşteşugul întrebărilor se poate eşua.În acest caz
terapeutul trebuie să discearnă,prin întrebări,înţelesul specific al
evenimentului pentru pacient.De exemplu:T:Tu nu eşti sigur ce s-a
petrecut în mintea ta când erai anxios (în situaţia X).Dacă privim în
urmă la acea situaţie,acuma ce fel de semnificaţie are aceasta acuma
pentru tine?
Dacă această manieră eşuiază terapeutul va duce subiectul mai
departe,dând pacientului unele indicaţii despre categorii de gânduri de
care trebuie să aibă grijă (ex.idei care acompaniază anxietatea legate
de perceperea unui pericol,gânduri care acompaniază ideile de
vinovăţie,gânduri ce acompaniază furia când crede că cineva îl
combate atunci când el crede că face ceva corect şi bun etc.

Metode de modificare a ideilor negative şi a

comportamentelor asociate
Un mare număr de procedee se folosesc pentru a ajuta pacientul
în scopul evaluării şi modificării GAN şi a comportamentelor
asociate.Alegerea procedeelor se face după studierea interviului
iniţial(aprecierea) şi în particular legat de ipotezele pe care pacientul le
pune în evidenţă legat de procesele cognitive şi comportamentale care
fac pacientul a fi în stare de anxietate.În acest sens există mai multe
metode:
a.Procedee raţionale
Chiar de la începutul terapiei medicul prezintă pacientului
raţiunea tratamentului,demonstrând relaţia dintre idei,emoţii şi
comportament. Se poate folosi şi un exemplu abstract ca acela folosit
de Beck(pacientul este invitat a-şi imagina un zgomot,noaptea în
camera de alături,el fiind singur acasă.Este întrebat ce a gândit,dacă ar
fi un hoţ ce ar face.Totuşi dacă are ideia că poate geamul din camera
de alături este deschisă şi acesta este balansat de vânt nu s-ar mai
înfricoşa şi se va comporta diferit,închizând geamul şi mergând din nou
să doarmă).
b.Aducerea de informaţii despre anxietate
Chiar de la începerea tratamentului se dau pacientului informaţii
privind anxietatea,lucru ce cuprinde descrierea fenomenului
anxios,originea lui evoluţionară,funcţia sa,lipsa de legătură dintre
anxietate,boală şi modificările corporale care se derulează în perioada
anxietăţii (ex.tahicardia),precum şi faptul că aceste fenomene nu sunt
periculoase.Aceste informaţii se dau în funcţie de nevoile
pacientului,ajutându-l pe acesta a realiza că o serie de simptome
aparent fără legătură cu anxietatea (insomnie,dificultăţi de a lua
decizii,fatigabilitate, tulburări de vedere) sunt toate aspecte ale unei
stări anxioase,aceasta pentru a face pacientul să înţeleagă modelul
cognitiv al comportamentului anxios şi să corecteze orice misconcepţie
în legătură cu natura anxietăţii.
c.Distragerea
Există o varietate de metode pentru distragere a atenţiei(redate
pe larg la pag.187-88).Ca tehnică se poate folosi metoda manipulării
imediate a simptomului.Se poate folosi chiar de la început pentru a
dovedi că pacientul greşeşte când crede că nu poate avea nici un
control asupra anxietăţii.Ulterior este o metodă utilă de manipulare a
simptomului în situaţii în care nu este posibil a opri GAN(de exemplu
atunci când stai de vorbă cu cineva).Distragerea poate fi folosită şi ca
argument pentru a demonstra modelul cognitiv al anxietăţii.Dacă de
exemplu pacientul devine anxios în timpul şedinţei el este pus să să
descrie cu voce tare ceea ce vede în cameră.Acest lucru poate reduce
anxietatea şi i se explică lucrul că aces fenomen se datorează
distragerii momentane de la gândurile lui,arătându-i-se că acestea
joacă un mare rol în menţinerea simptomelor.De exemplu o secretară
devine brusc anxioasă în cursul şedinţei.Întrebată spune că în timp ce
vorbea a început a avea înţepături şi ace în pielea capului,care coborau
spre faţă.S-a înfricoşat,crezând că este vorba de o tumoră sau o
hemoragie.Terapeutul atunci pune pacienta să descrie toate obiectele
din jurul ei.I se pare greu la început dar fiind încurajată de terapeut a
început.După 3-4 minute de distragere terapeutul o întreabă cum
simte acum înţepăturile.Spre surprinderea pacientei acestea au
dispărut.Acum realizează că ideile de tumoră şi hemoragie dispărând
aşa de simplu s-au datorat doar ideii de frică de a avea o tumoră.
d.Orarul de activitate
Dacă activitatea se desfăşoară după un orar pacientul trebuie să
înregistreze oră de oră toate activităţile,pe care le apreciază cu o notă
(de la 0 la 100) pentru aspecte ca
anxietatea,oboseala,plăcerea,stăpânirea de sine.Un orar se poate
folosi în diferite modalităţi.Dacă este presat de serviciu orarul îl ajută
pentru a putea da timp fiecărei activităţi la timpul potrivit,îi face posibil
de a avea şi mici pauze între sarcini (deoarece alergarea de la o
sarcină la alta produce oboseală deoarece se percepe presiunea
timpului,forţând individul să renunţe la micile pauze sau la activităţile
sociale pe care mai înainte le agrea).Adesea însă aceste mici activităţi
contribuie la sensul propriuzis al binelui şi de a percepe că are control
asupra propriului mediu înconjurător.Părăsirea unor astfel de activităţi
adesea creşte starea de anxietate şi de percepţie a propriei
vulnerabilităţi.Odată problema identificată,terapeutul şi pacientul pot
utiliza un plan de activitate în care să se introducă şi activităţile
plăcute.Prin inspectarea programului,uneori,se pot releva perioade de
maximă ruminaţie anxioasă,probleme legate de perfecţionism
(sugerate prin marea polarizare a notelor date pentru plăcere şi
stăpânire de sine).De exemplu controlul programului unei casnice
relevă că ea se scoală de obicei la ora 6 dar nu face nimic până la
8.Dar în această perioadă nota pentru anxietate este în
creştere,cheltuind timpul cu toate problemele care ar fi putut merge
rău(aceasta reieşind din discuţia cu pacienta iar încercarea de a mai
dormi a rămas tot fără efect).Dar ar fi bine decât să rumineze să facă
mai bine jogging.
Tabelul 3.3
Principiile managementului asupra timpului-tabel
1.Trecerea în revistă a scopurilor (Ce doreşti a face azi la
muncă,weekend etc);
2.Facerea unei liste cu lucrurile pe care doreşti a le face şi timpul
estimativ;
3.Decide priorităţile,mai ales dacă timpul este scurt,amânând ce
nu poţi face azi;
4.Ordonarea lucrurilor de făcut,care este ordinea de secvenţe
care trebuie urmată;
5. Fiecare sarcină se va face la timp,încercând a sfârşi ceea ce s-
a început.Nu se va sări de la o sarcină la alta;
6. Nu trebuie a ne inerva sărind de la o sarcină la alta,mai bine
este de a face o pauză.trebuie chiar făcut un plan pentru a
avea mici pauze şi un timp de relaxare(ceai,timp de relaxare
etc);
7. Se vor trece în revistă priorităţile şi progresele din timpul zilei;
8. Fii atent la amânări,de ce s-au făcut ele;
9. La sfârşitul zilei se va face suma realizărilor şi se va da
creditul personal;
5.Provocarea verbală a gândurilor automate
O serie de întrebări vor ajuta pacientul să-şi analizeze ideile
automate şi de a le substitui cu mai multe idei realiste.Pacientul şi
medicul muncesc în colaborare pentru a identifica răspunsurile
raţionale faţă de ideile automate.Între şedinţe pacientul continuă
acelaş antrenament,întâmpinând şi înregistrând ideile automate care
pot apare.O particularitate este utilizarea unui orar zilnic pentru
înregistrarea acestor GAN,cum estre redat în tabelul 3.4 pag.74 (dacă
este atac de panică se va reproduce şi jurnalul de la pag.76,3.4)
…………………………………………………….
Câteva întrebări de mare utilitate pentru examinarea şi
testarea realităţii GAN ar fi:
1. Ce probe am asupra acestor gânduri?
Nu există doar o singură cale alternativă de a explica situaţia ci şi
alte explicaţii(vezi discuţia de la pag.76).
2. Cum au gândit alţii sau tu altădată,în legătură cu această situaţie?
 Pacientul exagerează perceperea pericolului dar nu-l extinde şi la
alţii,motiv pentru care îl întrebăm cum ar vedea altul situaţia.
3. Este judecata ta bazată pe ceea ce simţi,mai degrabă decât pe ceea
ce faci?
Eroarea este că anxioşii cred că nu se pot ocupa de situaţia lor
pentru că sunt anxioşi atunci când se confruntă cu situaţia
propriuzisă,deşi ei se pot ocupa şi în această stare de situaţia lor.
4. Te crezi nerealist sau ai un standard care te împiedecă să obţii ceea
ce îţi propui?
Unii cred că incapabilii se simt anxioşi deoarece se simt inevitabil în
pericol sau că cedează repede la standardele arbitrare autoimpuse.Un
exemplu în acest sens este acela că “eu vreau să fac bine,la cel mai
înalt nivel,tot timpul”.Dar prin definiţie un asemenea lucru este
imposibil.” Doresc să fiu calm tot timpul” sau “sunt sigur că nu o să fac
cancer” sunt ambele credinţe nerealiste.Un anumit grad de anxietate
este o parte necesară a vieţii de fiecare zi iar în unele situaţii poate
constitui chiar un avantaj.Chiar şi testele medicale nu pot stabili că o
boală nu se va produce.
5. Ai uitat fapte relevante sau te concentrezi pe fapte irelevante?
De exemplu se uită succesele anterioare,când făcea faţă sarcinilor
“din cauză că un prieten de aceiaşi vârstă cu mine a făcut atac de
cord”.
6. Gândeşti după formula “totul sau nimic”?
Când este anxios individul tinde a se evalua pe el şi pe
evenimentele din jur într-o manieră extremă(în termenii de alb sau
negru),de exemplu dacă nu fac un lucru ca lumea,atunci nu-l mai fac.
7. Supraestimarea responsabilităţii şi a controlului pentru ca lucrurile
să iasă numai bine?
Anxioşii adesea supraestimează nivelul controlului responsabilităţii
pe care o au pentru un anumit lucru.Impresia că totul se poate
prevedea în avans este o presupunere falsă,nu în totdeauna se pot
aprecia corect consecinţele.Terapeutul poate face un grafic sub formă
de cerc cu toate posibilităţile unei situaţii privind un anumit eveniment
şi pune pacientul să enumere toate cauzele posibile (ex.un mariaj
nereuşit,o inexplicabilă oboseală,oaspeţilor nu le-a plăcut dineul).Când
se închide cercul se va vedea că pentru pacient a rămas foarte puţin ca
proporţie pentru controlul evenimentelor sau responsabilitatea
personală.
8. Ce se întâmplă dacă?Ce poate fi aşa de rău cu aceasta?
Poate că din cauza unei evitări cognitive anxioşii adesea nu gândesc
detailat ceea ce poate fi rău în legătură cu evenimentele de care se
tem că s-ar întâmpla sau în mod exact ce s-ar întâmpla dacă
asemenea evenimente ar exista.Din acest motiv,punându-i să ia în
consideraţie răul ce s-ar putea întâmpla,adesea îi ajutăm să descopere
că evenimentul anxiogen ar fi mai puţin disconfortabil decât
anticiparea sau mai puţin decât atunci când şi l-a asumat.De
exemplu,un student este îngrijorat că va cădea la viitorul examen şi
iniţial crede că această cădere va fi dezastruoasă.Discuţia va stabili că
el poate repeta examenul peste 6 luni şi dacă va învăţa în acest
interval va fi foarte probabil să-şi ia examenul şi chiar dacă nu-l ia nici
atunci,sunt suficiente locuri de muncă pe care şi le poate lua fără a mai
fi nevoie de examen.Iată un grafic(pag.80)
9. Cum vor fi lucrurile după un număr de luni/ani?
Este o cale profitabilă de a preciza rolul părerilor anticipate,cum ar fi
perturbările relaţiilor social din această perspectivă (adeseori numai
ideia acestor fenomene determină pacientul să se comporte ca şi cum
aceste fenomene ar avea loc).Din aceste motive,dacă asemenea
fenomene se petrec,indivizii pot fi indispuşi şi câteva luni,dar
fenomenul va scade treptat în intensitate.Ideia că relaţiile lor sociale ar
fi perturbate îi fac să se comporte ca şi cum aceste fenomene sunt
reale.Proiectarea în viitor poate fi utilă nu numai când o pierdere
anticipată este inevitabilă,dar,de asemenea când ideia unei posibile
pierderi produce comportamente care fac ca acea pierdere să fie mult
mai probabilă.De ex.cineva care se teme de ruperea unor relaţii poate
deveni excesiv de atent şi compliant făcându-şi partenerul să se
plictisească şi mult mai dispus să rupă asemenea relaţii.Proiectând
înainte evenimentul noi putem reduce frica acestor ruperi de
prietenie,poate crescând încrederea pacientului că va înceta să aibă
comportamente care au fost interferente cu relaţia.
10.Ai supraestimat felul de a se desfăşura un eveniment?
Anxioşii supraestimează semnificaţia unui eveniment din cauza
fricii,chiar şi atunci când logic îşi dau seama cât de mică este
probabilitatea evenimentului.Ei percep consecinţele evenimentului ca
fiind foarte severe,chiar dacă logic îşi dau seama de realitate.În astfel
de cazuri este necesar a “decastrofa” răul presupus,arătând care ar fi
maniera normală de a ne ocupa de acest lucru.
11.Subestimezi ceea ce trebuie să faci pentru a te ocupa de problema
sau situaţia presupusă periculoasă.
Anxioşii adesea subestimează capacitatea şi resursele lor pentru a face
faţă situaţiei.Se va trece în revistă situaţii din trecut în care ei au făcut
faţă şi maniera în care alţii au apreciat acest lucru.Mai departe discuţia
se va concentra asupra ideilor negative care apar,dar adesea
anxietatea este mai degrabă imagine decât idei,având înţelesul
imaginii.
Experimente comportamentale
La fel cum se discută probele pro şi contra GAN terapeutul
trebuie să încerce a născoci comportamente care să probeze falsitatea
validităţii ideilor lor negative.Această evaluare poate fi una dintre cele
mai eficiente căi de a schimba credinţele.Redăm mai jos câteva dintre
ele.
Experimente comportamentale în anxietatea
generalizată
 Depinde de specificul credinţelor care trebuiesc testate.Trei
seturi de credinţe şi de comportamente sunt redate mai jos:
• O mamă duce copilul la rude pentru a avea un program parţial de
muncă.Într-o zi îl duce mai devreme dar apoi îşi face probleme că n
u ar fi o mamă bună,că nu a folosit timpul disponibil pentru a se
juca cu copilul.Terapeutul îi spune să persiste a duce copilul mai
devreme iar treptat aceste gânduri nu au mai apărut.
• Un undivid nu poate vorbi în public şi crede că ceilalţi sunt
conştienţi de invaliditatea lui.Este pus a ţine cuvântări la video,are
reacţii afective dar când vizionează constată că aceste reacţii nu se
observă,ceea ce probează că nici colegii săi nu au observat acest
lucru.
• O laborantă are furnicături în degete mai ales când atinge obiecte
solide.Ea crede că acest lucru înseamnă că are grave tulburări
neurologice. Terapeutul,prin interviu vede că aceste fenomene au
apărut prima dată când fuma haşiş şi când i-a apărut şi ideia de
tumoră.Ca alternativă la ideia ei negativă interpretativă terapeutul
sugerează că aceste sensaţii apar datorită GAN privind
normalitatea ei neurologică.I s-a spus să persiste a atinge obiecte
solide pentru a-şi creia intenţionat sensaţia până ce aceasta va
dispărea.Spre surprinderea ei a dispărut.
Experienţe behavioriste în criza de panică
Principalul ţel aici este de a modifica interpretarea catastrofică
privind sensaţiile corporale pe care pacienţii le trăiesc în cadrul crizei
de panică.Trebuie acreditată ideia,în cadrul discuţiei,că nimic nu este
catastrofal,dar adesea pentru ei este mai productiv dacă acest lucru se
poate şi demonstra(prin reproducerea sau reducerea sensaţiilor).
• Experimentul hiperventilaţiei,în care apar fenomenele “catastrofice”
(tahicardie,lipsa controlului).Experimentul hiperventilaţiei reproduce
simptomele corporale de panică,dovedind că un simplu control al
respiraţiei poate reduce aceste fenomene.Hiperventilaţia voluntară
este şi un exerciţiu de diagnostic.Pacientul este rugat să respire pe
nas şi pe gură repede şi profund o perioadă de 2 minute,dar are
libertatea de a se opri dacă este necesar.Apoi pacientul va relata
dacă sensaţiile pe care le are sunt similare cu acelea din atacul de
panică.Se vor discuta şi anumite diferenţe (ex.aceleaşi senzaţii dar
este mai puţin anxios).Atunci terapeutul întreabă pacientul dacă
cunoscând acest experiment mai este cazul să se teamă şi
pacientul îşi va da seama de interpretarea sa catastrofică.Dacă s-a
stbilit rolul hiperventilaţiei se va discuta maniera de control asupra
respiraţiei ca mijloc de a reduce sensaţiile de panică.Se poate folosi
şi un casetofon pentru a stabili ritmul respiraţiei(pag.84).
• Creştera atenţiei faţă de sensaţiile corporale în stările de panică şi
maniera în care pacientul este încşlinat să interpretete se foloseşte
şi în alte experimente comportamentale.De ex.o pacientă care
 pretinde a fi bolnavă cardiac i se va cere să se concentreze asupra
corpului şi ea va percepe bătăile inimii,pulsul etc,apoi i se va cere a
descrie obiectele din cameră,perioadă în care ea nu va mai avea
aceleaşi sensaţii corporale.
• Alt experiment demonstrează direct rolul ideilor în criza de
panică,încercând să producă un atac de panică cu utilizarea doar a
manipulării cognitive.În acest sens există câteva căi:
-pacientul să citească cu voce tare o serie de cuvinte perechi
tipărite pe un carton mare şi care cuprind variate combinaţii de
sensaţii corporale care îl fac să-şi imagineze frica;
Terapeutul va folosi aceste observaţii pentru a arăta rolul
cunoaşterii în cazul atacurilor anxioase.
Tratamentul comportamentelor de evitare
Deşi nu le este caracteristică comportamentele de evitare,ca în
fobii,anxioşii evită totuşi multe situaţii sau activităţi.Se pot distinge trei
tipuri de evitare:
1. Evitarea unor situaţii specifice (40% evită unele situaţii specifice
(vorbitul în public,masa la restaurant etc),20% au fenomene de tip
agorafobic (traversare,aglomeraţie);
2. Evitarea activităţilor care îi provoacă sensaţii de frică (ex.diferite
exerciţii sau munci);
3. Strategii de evitare utilizate atunci când simptomele au început (să
fie lângă ceva solid când are sensaţia că va cădea);
Toate trei situaţiile tind a induce pacientului idei negative.Pentru
aceasta terapeutul va încuraja pacientul de a se angaja în activităţile
pe care anterior le evita,pentru a vedea dacă lucrurile care îl înfricoşau
o mai fac şi acuma.Pacienţii sunt încurajaţi să se expună pe ei însăşi la
situaţiile în care apărea frica.Sunt chiar rugaţi a face o previziune
privind ce se va întâmpla în cursul exerciţiului de expunere şi să vadă
dacă rezultatele sunt mai bune sau mai rele decât a prezis.Vor fi puşi
să specifice nu numai nivelul lor de frică dar de asemenea (mult mai
important) să anticipeze catastrofele (voi avea un atac de cord,voi
leşina,voi deveni nebun,voi scăpa anxietatea de sub control).De fapt
predicţiile lor vor fi rar corecte.
Încurajând pacientul de a se expune la situaţii sau activităţi pe care
le evita este important a modifica comportamentul odată ce
simptomele şi credinţele au început a scădea.Dar dacă în activitatea
de evitare apare criza de panică se va modifica de asemenea
comportamentul (unele exemple ne sunt date la pag.58).
Următorul caz este un pacient care în cursul atacului crede că va
înebuni.De oarece a experimentat mai multe atacuri terapeutul îl
întreabă:”Ce te-a oprit să devii nebun până acuma ?” Pacientul explică
faptul că el totdeauna a încercat a-şi controla gândurile în cursul
atacului şi că acest lucru l-a salvat tot timpul.Este încurajat să-şi
provoace simptomul şi să nu-şi mai controleze gândurile.Va vedea că
atacul chiar în lipsa controlului gândurilor nu duce la nebunie.Acum
vede că un control al gândurilor stopează ideia că va deveni nebun şi
acest control îl face mai apt pentru a-şi manipula credinţele (în ciuda
faptului că aceste idei îi mai pot apare automat în capul
său).Încercarea de control,ca şi controlul propriuzis al
comportamentului joacă acelaşi rol în menţinerea credinţelor
pacientului (care este îngrijorat de exemplu că mâinile lui ar tremura
atunci când se află în public).Frica de acest eveniment îl face să
controleze mereu mâinile,pe care le ţine mereu în faţă cu degetele
strânse.Experimentul relevă că această postură este ideală pentru a
produce tremurături chiar la indivizi care nu au asemenea frică.
Învăţarea de noi comportamente şi abilităţi
Pentru unii pacienţi,ca parte a raţionamentului în care ei găsesc
unele situaţii sociale ca dificile,ei sunt convinşi că anumite
îndemânări(abilităţi) sociale le lipsesc sau au dificultăţi cu ele,mai ales
în cadrul conversaţiilor.În acest caz un scurt antrenament este
bun.Dacă s-a identificat problema putem desfăşura un joc teatral
privind discuţia pacientului în situaţia socială dată,cu identificarea
comportamentelor corespunzătoare.Comportamentul necorespunzător
se va identifica întâi în cabinet,apoi şi în situaţiile reale şi se va modela
de către terapeut şi repeta(exersa) de către pacient,prima dată în
siguranţa unui joc teatral în cabinet,apoi în viaţa reală(cap.4 pt.mm
detalii).Cei care nu ştiu ce să spună în diferite situaţii li se dă să
citească un ghid de conversaţie( a lui Alen Gaver).Cei care au dificultăţi
legate de probleme reale de viaţă se vor antrena în “Brief
training”(cap.12).
Asumarea tehnicilor
Această scurtă secţiune se concentrează în mod specific asupra
tehnicilor care se preocupă cu credinţele disfuncţionale (câteva
sunt redate în cap.6).Două dintre tehnicile comune sunt:
1. Căutarea temelor prin înregistrarea zilnică a gândurilor
disfuncţionale;
2. Utilizarea tehnicii “down ward arrow”(săgeata în jos)
(pag.204 şi 235)
În cadrul tehnicilor mai vechi,în loc de a răspunde la ideia auromată
negativă,pacientul încearcă mai întâi a identifica credinţele din spatele
acestor idei,repetând mereu întrebarea “dacă acest gând ar fi
adevărat,ce semnificaţie ar avea el pentru tine?”.
Tabelul 3.4 ilustrează la un pacient cu o anxietate generalizată
presupunerile disfuncţionale şi răspunsul raţional al
pacientului.Pacientul se descrie anxios într-o mulţime de situaţii
(aproape 80% din activităţile zilnice),moment când el are şi
performanţele cele mai rele.
Iată tabelul 3.4 care ilustrează presupunerile
disfuncţionale,răspunsurile raţionale la presupuneri şi un plan de
schimbare.
1. Presupunerea
 Am credinţa că “sunt inadecvat pentru a mai continua această
acţiune.Toate succesele mele din trecut nu mai au nici o importanţă
dacă astăzi nu mai pot avea succes.Nimeni nu mă va mai iubi dacă eu
nu pot continua ceea ce trebuie să fac”.
2. Răspunsul raţional şi planul de schimbare
Eu am această credinţă din cauză că părinţii mei,în trecut,nu m-
au încurajat niciodată pentru succesele mele,dar totdeauna au sugerat
că există alte motive neprecizate ale situaţiei prin care treceam.Totuşi
această credinţă este neadevărată din cauză că există lucruri în
trecutul meu,legate de mine,care sunt bune şi pe care nimeni nu mi le
poate lua.De asemenea eu sunt aceiaşi persoană.Nici un membru al
familiei mele sau prieten nu m-a tratat indiferent.Ei încă mă
iubesc.Trebuie să adaug că această credinţă este acuma
disfuncţională,pentru că mă face pe mine acuma în mod constant
anxios.Cum această credinţă este veche la mine va trebui să lucrez
mult timp pentru a o schimba.Două lucruri trebuie să fac pentru
aceasta:
a.Să fac o listă în care să prezint situaţia mea;
b.Să pierd puţin timp zilnic în care să fac ceva simplu din plăcere şi să
nu conteze ce voi realiza.
Există câteva tehnici care îşi propun să modifice
presupunerile.Pacientul din istoric trebuie să realizeze că pentru aceste
credinţe există un lung istoric de reîntărire,care a avut loc precoce în
viaţă.Această iluminare îl va ajuta să ia o anumită distanţă faţă de
această credinţă.
Se va discuta avantajele şi desavantajele de a avea aceste
credinţe,făcându-l pe pacient abil a vedea că deşi succesele îi cresc
motivaţia de realizare,extremele acestor credinţe îl conduc către
anxietate şi de asemenea spre scăderea randamentului şi a cantităţii
de succes.Presupunerile relevează,de asemenea,că pacientul are
serioase dubii în legătură cu starea lui de bine.Pentru a contraataca
aceste dubii şi pentru a-şi reclădi autostima,pacientul face o listă a
ceea ce a stabilit şi discutat cu terapeutul,probele pro şi contra
deficitelor lui de percepere.
În final pacientul este încurajat să acţioneze contrar
presupunerilor disfuncţionale.În acest fel el va găsi că este posibil a se
bucura de viaţă chiar dacă adoptă un patern comportamental contrar
acelor presupuneri disfuncţionale.Iniţial îi este greu deoarece el
niciodată nu a acţionat contrar acetor credinţe disfuncţionale,a GAN
devenind astfel anxios.Pentru a-l ajuta să acţioneze contrar
presupunerilor disfuncţionale el a scris aceste presupuneri şi a adus
argumente împotriva lor,pe care le-a notat pe o cartelă (ca în tabelul
3.4 de mai sus),pe care o poartă în buzunar şi o scoate când este
anxios.
Ilustrarea care urmează priveşte un pacient cu anxietate
generalizată care frecvent gândeşte “niciodată nu am făcut ceva
bun”.Discuţia relevă că avem de a face cu credinţa unui perfecţionist
extrem,perfecţionism de tipul “eu totdeauna trebuie să fac perfect un
lucru”Discutând sau făcând o listă a avantajelor şi desavantajelor de a
avea o asemenea credinţă el a văzut că avantajul este de a face foarte
bine dar desavantajul este că acest lucru îi produce o mare anxietate
care de fapt îl împiedecă a face bine,motiv pentru care riscă,îşi impune
restricţii nenecesare,face multe greşeli.Aceste informaţii ajută
pacientul să se angajeze într-un program în care îşi propune de a
acţiona exact invers credinţelor sale,făcând lucrurile mai puţin
perfect.Făcând acest lucru mult timp el va realiza că acest lucru îi
produce mai multă plăcere în activitatea zilnică (pentru că nu-şi mai
judecă performanţele tot timpul) şi,treptat,devine mai puţin anxios.
Există câteva tehnici
1. Urmărirea istoricului pacientului atunci când credem că este vorba
de reîntăriri precoce.Acest lucru ajută pacientul să ia oarecare
distanţă de credinţa sa.
2. Discutarea avantajelor şi desavantajelor de a păstra
credinţa,văzând că astfel devine tot mai motivat de a scăpa de
anxietate(tabel 3.4 pag.88).Această presupunere arată că pacientul
a avut considerabile dubii despre sine şi sănătatea sa.
Pentru a contraataca şi a reclădi stima de sine el va face o listă a
“averii sale” iar discuţiile cu terapeutul vor proba ideile lor morbide.Îl
vom ajuta să acţioneze contrar credinţelor sale disfuncţionale,să
noteze pe o foaie de hârtie aceste presupuneri scriind totodată şi
argumentele contra(tabel 3.4).Această hârtie trebuie purtată în
buzunar şi o va citi atunci când apare anxietatea(tabel 3.4).
Tehnica relaxării
Este o cale eficientă şi poate demonstra că pacientul îşi poate
controla simptomele.Adiţional poate avea efecte cognitive
largi.Relaxarea ar creşte accesibilitatea pentru informaţii pozitive în
memorie şi face mai uşor de a gândi alternative la pericolul ideilor.
O cale dintre cele mai simple pentru a obţine relaxarea este
planificarea unor activităţi plăcute şi relaxante,planificarea unor pauze
în rutina ocupaţiilor.Pentru unii este necesar a folosi tehnici de
relaxare,mai ales aceia care trăiesc într-o stare de continuă tensiune
sau le este dificil a se relaxa.Există un întreg arsenal de tehnici dar
oricare va fi aleasă este necesar ca relaxarea să fie prezentată ca o
îndemânare învăţată prin practică repetată ,cu ţinta nu numai a unei
relaxări în fotoliu ci mai ales în cadrul activităţii de fiecare zi.Variatele
tehnici sunt prezentate în apendixul lucrării.
Este util a demonstra fiecare stagiu de aplicare a relaxării,în cursul
şedinţei,mai degrabă decât să prezinzi efectuarea ei de pe o bandă de
casetofon,studiile indicând că forma auditivă este rar eficientă.În multe
stări anxioase pacientul reacţionează pozitiv la relaxare dar paradoxal
uneori pot apare creşteri ale stării de anxietate,mai ales la aceia cu
frica de a-şi pierde autocontrolul şi care interpretează greşit multiplele
sensaţii din cursul relaxării.
Prevenirea recăderilor
Spre sfârşitul terapiei accentul se pune pe reducerea posibilităţilor
de recădere.Se creşte gradual intervalul dintre şedinţe.Se pot anticipa
o serie de evenimente:şomaj,pierderea unor relaţii.Se discută cu
îndemânare şi trebuie avut în vedere posibilitatea apariţiei unor
asemenea probleme dar trebuie discutată şi eventualitatea apariţiei
lor.Pentru a facilita acest lucru pacientul este rugat să scrie o listă cu
lucrurile învăţate în cursul terapiei şi să facă un plan care să cuprindă
viitoarele episoade anxioase lucru care este cel mai bine de făcut.
În jocul teatral al şedinţei pacientul stabileşte răspunsurile sale
raţionale la GAN.Terapeutul,în contrapartidă aduce argumente contra
răspunsurilor sale raţionale.În acest fel pacientul îşi conştientizează
slăbiciunile răspunsului său raţional.Dacă slăbiciunea este
identificată,alternativa unui răspuns convingător este atunci desvoltat.
Tratamente alternative
Benzodiazepine,betablocanţi,antidepresive triciclice se pot adăuga
la tratamentul psihoterapic.Benzodiazepinele sunt utile în crizele acute
emoţionale dar au puţină valoare în anxietatea persistentă.Pe 6 luni
rezultatele la cei care au luat şi care nu au luat sunt identice,plus riscul
obişnuinţei la cei care au luat.Propanololul a fost propus ca agent
antipanică dar nu a convins.Imipramina reduce frecvenţa atacurilor la
începutul crizelor de panică,la cei cu atacuri frecvente(trebuiesc noi
controale).

APENDIX