UNIVERSIDADE CIDADE DE SO PAULO CURSO DE ODONTOLOGIA

CLAREAMENTO DE DENTES NO VITAIS

TRABALHO APRESENTADO A DISCIPLINA DE DENTTICA RESTAURADORA

ALINE CODINA BARBARA MARUSO HELENA DELA CORTE DIMA MEREHBI LARA FERNANDES LUCAS SAMPAULO BRUNO TARDELLI

CLAREAMENTO DE DENTES NO VITAIS

Introduo
Na cultura moderna ocidental a aparncia de suma importncia e tem demandado um novo padro de beleza do sorriso, o qual traduz-se por dentes claros, bem contornados e corretamente alinhados. Por muito tempo, havia apenas solues radicais para se conseguir tal padro esttico, como a confeco de coroas protticas. Contudo, atualmente, o paciente dispe da possibilidade de recuperao esttica atravs das tcnicas de recromia, que constitui um mtodo conservador, de execuo relativamente simples e de baixo custo. Seu maior inconveniente o fato do cirurgio-dentista no poder garantir ao paciente a intensidade do branqueamento que ser alcanado.

ETIOLOGIA DAS ALTERAES DE COLORAO DENTRIA

As dimenses da cor (matiz, croma e valor) so influenciadas pela presena da polpa dentria. Quando esta deixa de existir, por exemplo, em casos de necrose pulpar, pode ocorrer uma alterao na cor e no brilho do dente, ficando este geralmente com tom mais escuro e com matizes que podem variar entre o cinza, verde, pardo ou azul. Os dentes podem apresentar alteraes na colorao por uma srie de fatores, podendo estes estar associados, determinando o fator etiolgico do escurecimento. Para que se tenha sucesso no tratamento clareador, importante ter conhecimento da origem da mancha dentria. As principais causas de alterao de cor da coroa de dentes despolpados, de interesse endodntico imediato, so:

HEMORRAGIA PULPAR CAUSADA POR TRAUMATISMO: Aps o traumatismo, pode ocorrer ruptura dos vasos sangneos fazendo com que os eritrcitos penetrem nos tbulos dentinrios e sofram hemlise, liberando hemoglobina que, por sua vez, degrada-se em ferro formando uma colorao negra pela combinao com sulfeto de hidrognio.

As fases do escurecimento so: Hemcias (hemlise) Hemoglobina Ferro Sulfeto de Hidrognio + Ferro Sulfeto de Ferro (colorao escura) + Anidrido Sufuroso (odor). Vale ressaltar que dentes de pacientes jovens possuem canalculos mais amplos, o que determina maior facilidade de penetrao dos eritrcitos.

HEMORRAGIA APS A REMOO PULPAR: Aps a pulpotomia ou pulpectomia, alm de uma boa hemostasia, necessria uma boa irrigao da cavidade pulpar, pois a remoo da polpa pode ocasionar uma grande hemorragia, e caso essa no seja adequadamente tratada, certamente levar ao escurecimento dentrio.

ABERTURA CORONRIA INSUFICIENTE: O acesso endodntico deve permitir a remoo total do teto da cmara pulpar com remoo dos cornos pulpares, permitindo a esta regio a ao dos agentes qumicos auxiliares durante o preparo biomecnico. Caso isto no acontea, restos pulpares podero permanecer na cmara pulpar, podendo escurecer o dente.

DECOMPOSIO DA POLPA CORONRIA: A necrose pulpar acompanhada por decomposio da polpa coronria pode acontecer de forma assintomtica e os produtos formados durante esse processo penetrarem nos canalculos dentinrios, ocasionando o escurecimento do dente.

MEDICAMENTOS E SUBSTNCIAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO CANAL: Alguns medicamentos de uso intracanal podem ocasionar pigmentao dentinria. Os compostos fenlicos ou base de iodofrmio, quando aplicados no interior do canal radicular e na cmara pulpar ficam em contato direto com a dentina, algumas vezes por longos perodos, penetrando na mesma, sofrendo oxidao e gerando o escurecimento dentrio. Sempre que utiliza-lo, o cirurgiodentista deve ter a preocupao de limpar cuidadosamente as paredes da cmara pulpar para evitar que o manchamento ocorra.

Os

materiais

obturadores,

quando

no

retirados

adequadamente,

constituem a causa mais freqente de pigmentao de um nico dente, o que pode facilmente ser evitado pela remoo total dos materiais da cmara pulpar at um nvel de 2 a 3 mm abaixo da margem gengival.

MATERIAIS RESTAURADORES: Materiais restauradores permanentes, como o amlgama de prata, e provisrios, como o xido de zinco e eugenol, podem ocasionar mudana de colorao no tecido dentrio de forma irreversvel.

CALCIFICAO PULPAR: Em dentes portadores de calcificao pulpar, pode-se muitas vezes notar uma tonalidade amarelada de sua cor. Estes Casos ocorrem freqentemente aps um traumatismo dental, com a conseqente alterao degenerativa da polpa dental, intimamente relacionada com deficincias no suprimento vascular.

INDICAES DO CLAREAMENTO
Dentes com pouco tempo de escurecimento; Obturao hermtica do canal; Dente sem clareamento prvio; Dentes com destruio leve ou moderada.

LIMITAES DO CLAREAMENTO
Pigmentao metlica; Escurecimento antigo; Processos gerais; Dentes muito destrudos.

MATERIAIS CLAREADORES
Uma vez identificada a causa da descolorao, as indicaes e contraindicaes, tambm deve-se escolher a substncia qumica mais adequada para cada caso. Os materiais clareadores so agentes de oxidao ou de reduo. Diferentes preparaes encontram-se disponveis no mercado odontolgico atualmente.

SUBSTNCIAS HIDROGNIO:

CLAREADORAS

BASE

DE

PERXIDO

DE

O perxido de hidrognio custico e produz queimaduras quando em contato com o tecido, liberando radicais livres txicos, nions peridroxilas e/ou ambos. Encontra-se disponvel em vrias concentraes, porm a mais comumente utilizada para dentes no-vitais a de 35%: SUPEROXOL (soluo de Perxido de Hidrognio a 35%); ENDOPEROX (pastilha de Perxido de Hidrognio a 35%); HI-LITE DUAL ACTIVATED BLEACHING SYSTEMS (gel de Perxido de

Hidrognio dual a 35%); OPALESCENCE EXTRA (gel de Perxido de Hidrognio a 35%); WHITENESS HP (gel de Perxido de Hidrognio a 35%).

SUBSTNCIAS CARBAMIDA:

CLAREADORAS

BASE

DE

PERXIDO

DE

O perxido de carbamida, quando degradado, transforma-se em perxido de hidrognio e uria. A concentrao de 35 a 37% utilizada para clareamento em consultrio, tanto em dentes vitais como em no-vitais. Abaixo encontra-se listadas alguns produtos com essas concentraes: OPALESCENCE QUICK (gel de Perxido de Carbamida a 35%); QUICK STAR (gel de Perxido de Carbamida a 35%); WHITENESS SUPER (gel de Perxido de Carbamida a 37%); WHITENESS SUPER ENDO (gel de Perxido de Carbamida a 37%).

SUBSTNCIAS CLAREADORAS A BASE DE PERBORATO DE SDIO: O perborato de sdio uma substncia apresentada em p que, em contato com a gua, decompe-se em metaborato de sdio, perxido de hidrognio e oxignio. Normalmente utilizado em associao com o perxido de hidrognio para clareamento em dentes no-vitais.

MECANISMO DE AO DO CLAREAMENTO

O processo de escurecimento dentrio ocorre devido formao de estruturas quimicamente estveis, responsveis pela instalao progressiva de manchas na coroa dental. O processo bsico de clareamento envolve a oxidao, que consiste em um processo qumico onde materiais orgnicos so convertidos em dixido de carbono e gua. Os pigmentos so compostos de grandes quantidades de molculas de carbono. Essas so quebradas e convertidas em compostos intermedirios (cadeias menores) que so mais claros. Essa reao qumica altera o tipo, nmero e posio relativa dos tomos que compem essas molculas. No decorrer do clareamento as cadeias de carbono so transformadas em CO 2 e H2O, sendo gradualmente liberados junto com o oxignio nascente. O ponto de saturao o momento em que ocorre o mximo de clareamento. A partir dessa etapa os pigmentos no so mais clareados e o agente clareador comea a atuar em outros compostos que apresentam cadeias de carbono, como protenas da matriz do esmalte, ocorrendo perda de estrutura dental. Da a extrema importncia do conhecimento e domnio da tcnica de clareamento dental por parte do cirurgio-dentista, haja vista a necessidade de determinar o momento certo para cessar o tratamento sem prejudicar a estrutura dentria.

TCNICAS DE CLAREAMENTO

TCNICA MEDIATA:

1-Explanao ao paciente: Inicialmente, deve-se familiarizar o paciente quanto as possveis causas da descolorao e o procedimento a ser seguido. Deve-se alert-lo que o clareamento nem sempre definitivo, podendo ocorrer recidivas. Outro fator que deve ser comunicado ao paciente o tempo gasto com o tratamento, o qual, dependendo da tcnica empregada, pode demandar um ms ou mais. Tambm deve-se atenta-lo para o fato que se o dente no responder j na primeira sesso de clareamento, dificilmente responder nas sesses subseqentes. Deve-se informar o custo financeiro para o paciente e, finalmente, solicitar que o mesmo assine um formulrio de aceitao do tratamento, para respaldo legal.

2-Profilaxia: Indispensvel em qualquer caso, a profilaxia realizada com pedrapomes e gua.

3-Seleo do caso: Existem requisitos necessrios para a execuo da tcnica de clareamento em dentes desvitalizados. Entre eles, salienta-se que o canal radicular deve estar adequadamente obturado e a coroa relativamente intacta.

4-Registro da cor: O registro da cor inicial dos dentes deve ser realizado na presena de uma escala de cores juntamente com o paciente. Nesse momento, pode utilizar do registro em fotografias, pois estas so importantes para auxiliar na documentao do tratamento e acompanhamento dos resultados.

5-Registro das sondagens para o selamento biomecnico: Nesse momento, determina-se a localizao do selamento biomecnico na regio cervical, com auxlio de uma sonda milimetrada. O principal objetivo do selamento biomecnico cobrir os tbulos dentinrios apicais ao epitlio juncional para que os agentes clareadores sejam contidos no interior da cmara pulpar, evitando o risco de uma reabsoro radicular cervical.

6-Proteo dos tecidos moles e isolamento absoluto: A proteo dos tecidos moles pode ser obtida pelo uso de vaselina ou gel a base de glicerina. Em seguida, deve ser realizada a colocao do isolamento absoluto de forma a conseguir um perfeito vedamento. Isola-se apenas o elemento dentrio a ser clareado.

7-Abertura coronria: Remover todo o material restaurador da cavidade de acesso e refinar a abertura coronria, verificando se os divertculos dos cornos pulpares foram eliminados. O registro da sondagem deve ser transferido para a parte interna do dente, e a remoo do material obturador do canal deve ultrapassar em torno de 2 a 3 mm a mensurao obtida na poro externa do dente. Para esse procedimento, podem ser utilizadas brocas Gates-glidden ou instrumento aquecidos.

8-Selamento biomecnico: Uma camada de hidrxido de clcio p.a. ou cimento deve ser adaptada ao material obturador em uma espessura em torno de 1 mm. Isto vai proporcionar uma alcalinizao do meio, prevenindo a reabsoro radicular externa. A seguir, uma barreira de cimento de ionmero de vidro ou de resina composta deve ser aplicada com uma espessura em torno de 1 a 2 mm a fim de selar a embocadura do canal e os tbulos dentinrios que poderiam permitir a difuso do perxido de hidrognio at o tecido periodontal.

9-Condicionamento cido: Pode-se realizar o condicionamento com cido fosfrico a 35% por um perodo em torno de 15 segundos a fim de remover a camada de smear layer e expor os tbulos dentinrios, tornando-os mais suceptveis ao do agente clareador. Este deve ser aplicado na poro interna da cmara pulpar, e em torno de 1 mm alm do ngulo cavo-superficial na face palatina para auxiliar no selamento da restaurao provisria.

10-Aplicao do agente clareador : Pode-se optar por utilizar o perborato de sdio com perxido de hidrognio a 35%, que formam uma pasta com brilho, sem, contudo, deix-la muito fluida. Uma outra opo o perxido de hidrognio na forma de p (Endoperox, Septodont) que deve ser umedecido com gua destilada aps seu posicionamento dentro da cmara pulpar. Toda cmara pulpar deve ser preenchida com o agente clareador exceto um espao em torno de 2 mm para a restaurao temporria.

11-Restaurao temporria: imprescindvel a obteno de um selamento adequado no intuito de no ocasionar o extravasamento do material clareador para fora da cmara pulpar e, conseqentemente, perda da ao do oxignio nascente, responsvel pela oxidao das molculas de pigmento. Pode ser utilizado cimento de ionmero de vidro, resina composta, associados ou no ao sistema adesivo, e materiais provisrios sem eugenol como o Cimpat, por exemplo.

12-Ajuste oclusal: Aps a remoo do isolamento absoluto, deve-se sempre verificar os contatos oclusais a fim de evitar interferncias que possam ser responsveis por uma sobrecarga na restaurao temporria, determinando a sua falha.

13-Recomendaes ao paciente: Evitar a imposio de foras sobre os dente que est sendo clareado, pelo risco de fratura devido fragilidade do dente durante o tratamento clareador. Procurar imediatamente atendimento, caso a restaurao temporria se solte. Evitar alimentos e bebidas corantes. Se ocorrer presso interna intensa na cmara pulpar, procurar imediatamente atendimento profissional para que restaurao temporria seja removida e o selamento biomecnico seja reavaliado.

14-Segunda consulta: A segunda consulta deve ser marcada em torno de dois a sete dias aps a consulta inicial, para avaliao do clareamento obtido. Se at a 4 sesso no houver sucesso, no recomenda-se novas tentativas. Entretanto, geralmente so necessria de 4 a 5 sesses par se obter a cor ideal. Quando o resultado for satisfatrio, deve-se remover a restaurao temporria, lavar a cmara pulpar abundantemente e realizar a aplicao de hidrxido de clcio p.a. em forma de pasta dentro da cmara pulpar por aproximadamente 7 a 14 dias. A inteno neutralizar o pH cido gerado pelo material clareador evitando a reabsoro cervical e, da mesma forma, impedir que o oxignio, presente possa interferir na polimerizao da resina composta e prejudicar a sua unio ao dente clareado.

15-Restaurao do dente clareado: Aps o trmino do perodo de aplicao da pasta neutralizadora de hidrxido clcio, o dente clareado pode ser restaurado com resina composta direta.

TCNICA IMEDIATA (As etapas 1 a 9, 11 a 13 e 15 devem ser realizadas do mesmo modo descrito para o clareamento mediato):

1- Explanao ao paciente.

2- Profilaxia.

3-Seleo do caso.

4-Registro da cor.

5-Registro das sondagens para o selamento biomecnico.

6-Proteo dos tecidos moles e isolamento absoluto.

7-Abertura coronria.

8-Selamento biomecnico.

9-Condicionamento cido.

10-Aplicao do agente clareador: Essa etapa varia de acordo com o material clareador a ser utilizado. Para o perxido de hidrognio a 35% fotoativado, deve-se seguir o tempo de exposio luz recomendado pelo fabricante. Normalmente as tcnicas imediatas necessitam de um tempo clnico de aplicao em torno de 30 a 40 minutos. Nos casos em que o resultado obtido satisfatrio na primeira consulta, pode-se optar pela utilizao do agente neutralizador (hidrxido de clcio) ou colocar apenas a restaurao provisria e aguardar a segunda consulta para a avaliar a colorao do dente.

11-Restaurao temporria.

12-Ajuste oclusal.

13-Recomendaes ao paciente.

14-Segunda consulta: Nesse momento pode-se ter a noo exata do resultado obtido no tratamento clareador imediato, o que no pode ser constatado na primeira consulta em funo da desidratao do dente provocada pelo isolamento absoluto. Se a tcnica de clareamento imediato foi utilizada isoladamente, a segunda consulta pode ser marcada em torno de 48 horas aps. Quando a tcnica de clareamento mediata estiver associada, deve-se marcar a segunda consulta aps um perodo de 3 a 7 dias. Interrompe-se o tratamento clareador se aps 3 sesses da tcnica imediata associada a 4 aplicaes do clareamento mediato o dente no apresentar melhoras significativas

15-Restaurao do dente clareado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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