INDICE

PORTADA ________________________________________________ No. 1

INDICE ___________________________________________________ No. 2

INTRODUCCION Y OBJETIVOS _______________________________ No. 3

DESARROLLO __________________________________________ No. 4 - 16

CONCLUSIONES Y BIBLIOGRAFIA _____________________________No. 17

ARTICULOS ____________________________________________ No. 18 - 32

INTRODUCCION
La ciruga mucogingival se realiza como un auxiliar en la eliminacin normal de la bolsa o como un procedimiento independiente para cumplir los objetivos de ampliar la zona de encia insertada cuando es insuficiente. La anchura de la encia insertada se determina restando la profundidad del surco o bolsa de la distancia desde el borde del margen hasta la unin mucogingival. Las personas que practican excelente higiene bucal pueden conservar saludables areas con escasa encia insertada. Los dientes que funcionan como soportes de prtesis parciales fijas o removibles, persiste la necesidad e una zona mas amplia de encia insertada.

OBJETIVO
Conocer la importancia de la ciruga mucogingival, sus diferentes aplicaciones clnicas y sus complicaciones asi como las diferentes tcnicas para realizarla.

Ciruga Mucogingival
-Procedimientos quirrgicos periodontales utilizados para corregir defectos en la morfologa, posicin y cantidad de enca adherida, y el hueso adyacente a los dientes o implantes.

-Ciruga plstica periodontal p procedimiento quirrgico realizado para prevenir o corregir defectos anatmicos, evolutivos, traumticos y patolgicos de la enca, mucosa alveolar o tejido seo (Worshop 1996).

Es ms apropiado la denominacin de ciruga plstica periodontal, que abarca un campo ms extenso, no slo se limita a los problemas de recesiones y enca adherida abarca tambin abarca concepto de esttica.

Razones para la C.M: -Aumentando tejidos gingivales para prevenir o detener la recesin. -Facilita el control de placa. -Mejora la esttica. -Como complemento de procedimientos rehabilitadores. -Reducir o eliminar la hipersensibilidad radicular.

Indicaciones: -Recesin Gingival. -Enca Adherida insuficiente. -Eliminacin de frenillos. -Eliminacin de insercin muscular.

-Aumento de profundidad de vestbulo. -Excesivo desarrollo de la enca. -Insuficiente altura clnica de la corona. -Deficiencia del reborde alveolar p para rehabilitacin protsica. -Consideraciones restaurativas. -Mrgenes gingivales asimtricos. -Contorno marginal gingival grueso. -Relaciones Marginales inapropiadas.

Procedimiento de CMG o CPP: -Recubrimiento radicular para tratar las recesiones. -Aumento de enca adherida. -Eliminacin de frenillos aberrantes y de inserciones musculares. -Correccin de defectos mucosos en los implantes O.I. -Exposicin de dientes. -Alargamiento corona clnica. -Prevencin de colapso de reborde alveolar post-extraccin. -Aumento de reborde alveolar desdentado.

Objetivos: -Cobertura de races desnudadas (por recesiones) hasta el LAC. -Incremento de dimensiones corono-apical y vestbulo-lingual de los tejidos gingivales. -Establecimiento de una adecuada profundidad de vestbulo si fuera necesario. -Formacin de una enca adherida en volumen e integridad.

-Cuando se realizan injertos, hay que obtener una insercin biolgica entre el tejido injertado y la superficie radicular, con un surco poco profundo

Recesin Gingival: -Es la exposicin de la superficie radicular debido a un desplazamiento hacia apical del margen gingival. -Puede permanecer estable en el tiempo, libre de inflamacin y con NIC estables, sin que sea considerado un problema mucogingival. -En ese caso p slo es un problema esttico. Recesin como problema Muco-Gingical en los casos en que hay: -Inflamacin gingival. -Recesin gingival. -Presencia de zonas con poco o nada de enca adherida.

Ninguno en forma individual constituye un problema muco-gingival, solamente la combinacin de las tres lo es. Factores causales de recesin gingival: -Inflamacin gingival asociada a P.B. -Formas generalizadas de Enf. Periodontal destructivas. -Cepillado traumtico y vigoroso. -Malposicin dentaria. -Inserciones musculares altas. -Factores Iatrognicos. -Movimientos ortodncicos p vestibulirazacin. Factores Predisponentes: -Malposicin dentaria. -Enca adherida muy delgada.

-Dimensin corona apical estrecha de la enca. -Inflamacin gingival. Recubrimiento radicular en el tratamiento de las recesiones: Clasificacin de las recesiones (Miller 1985): -Clase I p recesin del margen, que no se extiende ms all de la lnea o unin mucogingival. No hay prdida de hueso ni de tejido blando interdentario. Se puede predecir una completa cobertura radicular.

-Clase II p la recesin marginal va ms all de la IMG, sin prdida sea ni de tejidos blandos interdentarios. Se puede predecir una cobertura completa radicular.

-Clase III p recesin marginal ms all de la UMG, hay perdida sea y tejido blando interdentario o mal posicin dentaria. Se puede predecir una cobertura radicular parcial.

-Clase IV p recesin ms all de la UMG, con prdida sea y tejido blando avanzada a nivel interdentario y malposicin severa o ambas. No hay posibilidad de cobertura radicular.

Prsnostico: -Bueno p clase I y II. -Dudoso p clase III (cobertura parcial). -Malo p clase IV (no obtengo cobertura).

Procedimiento de recubrimiento radicular: 1.-Procedimiento con injertos de tejido blando pedunculado o colgajo p que sea pedunculado significa que est unido a su tejido dador de pedculo vascular, es decir, recibe un aporte vascular de su mismo tejido. 2.-Procedimiento con injertos de tejidos blandos libres p el injerto es independiente de la zona dadora Colgajos: Tipos: -De espesor total o mucoperisticos. -Espesor parcial o mucosos. Principios generales: -El colgajo debe tener base amplia que incluya suficiente aporte vascular. -El tamao del colgajo en su relacin alto-ancho no debe exceder 2:1. -Los colagjos de espesor parcial que cubrirn reas avasculares no deben ser muy delgados. -Las suturas deben ser estrechas con una mnima tencin, y un tejido manejado suavemente durante la ciruga. -La parte apical de los colgajos periodontales debera ser de grosor total cuando sea posible.

Injertos de tejido blando pedunculado o colgajo: Tipos: a.-Colgajos Rotacionales: i.-Colgajo Desplazado lateralmente. ii.-Colgajo de doble papila.

b.-Colgajo Desplazado o Posicionados: i.-Colgajo desplazado o posicionado coronalmente.

ii.-Colgajo con reubicacin semilunar.

c.-Colgajos Rotacionales o desplazados y RTG: -Incluye la colocacin de una membrana entre el injerto y el colgajo. a.-Colgajos Rotacionales: Tcnica clsica: i.-Colgajo de Desplazamiento lateral p en recesiones localizadas, se utiliza para cubrir races aisladas que tengan buen sitio donante. -Elevacin de un colgajo de espesor total en rea donante adyacente al defecto. -Desplazamiento del colgajo para cubrir superficie expuesta. -Para evitar la recesin de la zona adora el autor sugiere no incluir tejido marginal en el colgajo. -Algunos autores aconsejan el uso de un colgajo de espesor parcial para evitar la recesin en el sitio donante. Modificacin del colgajo de Luke y Warren: -Colgajo de doble papila. -Colgajo rotado oblicuo. Se hacen los colgajos - se sutura - se recubre con un apsito quirrgico por 7-5 das.

b.-Colgajos Desplazados: i.-Los colgajos mucosos al ser tallados ms all de la unin mucogingival, pueden desplazarse en posicin coronaria, para cubrir superficies radiculares expuestas.

A 5 mm ms apical de la resecin se incinde el periostio p se diseca (sin perforar la fibra mucosa) se pule la raz y se pone el colgajo ms coronario y se sutura con

apsito por 7 14 das. Con esto se baja in poco el vestbulo p por lo que necesito tejido para desplazarlo. Indicaciones: -Recibrir un solo diente. -Recubrir varios dientes siempre y cuando haya suficiente tejido donante. Tcnica: -Colgajo de espesor parcial que comprende la zona de la recesin. -Hacia la zona apical del margen del tejido blando retraido se diseca un colgajo de espesor total para dar mximo grosor a los tejidos que cubrirn la raz. -A 3 mm de la zona apical de la recesin se incinde el periostio horizontalmente y se hace diseccin roma de la mucosa alveolar, que permitir al colgajo o mucosa reubicarse fcilmente en la zona coronaria de LAC. -El colgajo se desplaza coronariamente y se ubica en el lecho receptor fijndose al LAC con suturas C.Q. por 8 15 das. Modificacin de la tcnica: ii.-Colgajo semilunar desplazado coronariamente p incisin semilunar hacia la zona apical de la recesin y a una distancia del margen que se de aproximadamente 3 mm mayor que la profundidad de la recesin. -El contorno de la incisin paralela a la curvatura del margen hasta las papilas de cada diente. -Diseccin de espesor parcial del tejido vestibular mediante incisin semilunar apicalmente al nivel de la incisin semilunar. -Desplaza el colgajo y se reubica en la zona coronaria a nivel del LAC -Estabilizan con presin suave por 3 4 minutos. -No necesita suturas. -C.Q.

Se utiliza en grupos de pd superiores y no inferiores por la gravedad.

c.-Colgajos combinados con membrana (RTG): -Se propuso el uso de membranas como un complemento al tratamiento de recesiones, junto con colgajos, con el fin de interponer un elemento biocompatible entre colgajo y la superficie radicular y promover la regeneracin del periodonto. -El concepto clnico es establecer un espacio para la formacin de tejido, entre la superficie radicular y la cara interna de la membrana, y que se mantenga durante la cicatrizacin. Las membranas pueden ser: no reabsorbibles de politetrafluoretileno expandido reforzado con titanio. membrana bioreabsorbible o biodegradable: a) Naturales: mb. de colgeno. b) Sinteticas: derivados del cido poligliclico. Son preferibles las membranas reabsorbibles ya que requieren una sola intervencin.

Injertos Libres Autogenos: Tipos: a.-Injerto Gingival libre epitelizado p tomado del mismo individuo, generalmente se utiliza la mucosa palatina porque adems permite queratinizacin. Tambin llamado Total o Completo. b.-Injerto de tejido conjuntivo subepitelial p al que se le ha eliminado el epitelio. Se obtiene tambin de la mucosa palatina. Indicaciones: -Cuando no existe suficiente tejido donante en el rea adyacente a la recesin. -Cuando se necesita un tejido marginal ms grueso. -Puede efectuarse en dientes dislocados o en grupos. Factores en la seleccin del tratamiento: -Profundidad y ancho de la recesin.

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-Disponibilidad de tejido donante. -Presencia de insercin musucular. -Esttica. Acciones previas al recubrimiento radicular: -Eliminacin de la P.B. supragingival y subgingival. -Pulido Radicular. -La presencia de una obturacin en la raz no contraindica el procedimiento pero se debe eliminar la obturacin antes de cubrir la raz con tejido blando. Tcnica de un paso de Miller: -Se coloca el injerto directamente sobre la superficie radicular. -Pulido radicular y eventualmente el acondicionamiento radicular. -Preparacin del sitio receptor de 3 4 mm de ancho hacia apical y a los lados de la recesin. -Incisin horizontal en ngulo recto sobre la papila, a cada lado del diente afectado creando un margen. -Incisin verticales desde incisiones desde incisin horizontal, hasta 4 5 mm apical a la recesin, proximales a los dientes adyacentes. -Incisin intrasacular: se hace una incisin dividida para diseccin aguda del epitelio y de la porcin superficial del conjuntivo en el rea demarcada y eliminacin del tejido en el rea apical, manteniendo un periostio intacto en esa zona. -Plantilla en papeles de aluminio de rea a injertar y llevarlo a la zona dadora palatina. -Diseccin aguda del injerto de 2 3 mm de espesor. -Posicionar injerto en sitio receptivo. -Sutura del injerto en el sitio receptor y compresin. -C.Q. en sitios dador y receptor. Tcnica de 2 pasos:

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-Se aplica un injerto en la zona apical de la recesin y luego de cicatrizar (2-3 meses) se hace una segunda intervencin con un colgajo desplazado coronalmente para cubrir la recesin. -Se obtiene as: -Un aumento de la enca adherida. -Una mayor profundidad del vestbulo. -Logra cubrir la recesin. Injerto libre de Tejido Conjuntivo Subepitelial: -Usa un injerto de tejido conjuntivo para cubrir directamente la raz expuesta. -Cubre recesiones ailadas o mltiples. Tcnica: -Incisin horizontal a 2 mm de la punta de la papila, diseccin, de colgajo mucoso, respetar papilas, e insicin verticales 1 2 mm lejos del margen de, los dientes adyacentes. -Raspado y pulido radicular. -Obtencin de un injerto de tejido conjuntivo de paladar, con incisin horizontal de 3 4 mm de margen de PM y M con incisiones cortas en cada extremo. Se retira una hoja del tejido conjuntivo, liberndolo de grasa y tejido glandular. -Sutura del colgajo palatino. -Se coloca este injerto de tejido conjuntivo sobre races desnudadas y su borde aproximadamente a 1 mm apical al LAC. -Se cubre el injerto con el colgajo de espesor parcial que se sutura sobre el injerto. A lo menos 2/3 del injerto deben estar cubiertos por el colgajo. -Luego se eliminan las suturas y se vuelven a cubrir. Variante de la tcnica: -Tcnica del Sobre: el injerto conjuntivo creando un "sobre" preparado con una incisin de espesor parcial tunelizado desde el margen. -Parte de este injerto descansar sobre la superficie radicular hacia el margen.

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-Luego se cubre con apsito quirrgico por 7 14 das. Ventajas de los Injertos Libres sobre los subepiteliales cuando es necesario aumentar la cantidad de enca adherida libre: -En reas con poca profundidad vestibular, con o sin presencia de insercin muscular o frenillos, el injerto conjuntivo subepitelial da muy pequeo aumento de la enca adherida al reposicionar el colgajo. -Cuando el injerto es de eleccin y se relaciona con odontologa restauradora, se sugiere 5 mm de tejido queratinizado para prevenir recesiones en reas..... -El injerto gingival libre permite lograr un importante aumento del tejido gingival queratinizado, el conjuntivo subepitelial, resulta con una pequea si nada, en aumento de la enca adherida. Falta de Enca Adherida: Aumento de la EA: -De acuerdo estudios clnicos longitudinales, no es necesario una determinada cantidad de enca adherida para el mantenimiento de la entegridad del periodoncio. -Los autores de esos estudios demostraron que en una zona mnima..... -Lang y Coe sugieren que es necesario un ancho mnimo de 2 mm. de E.A. presente para que exista un tejido gingival sano. Zonas con 1 mm o menos de Enca Adherida a menudo presentan signos de inflmacin. -reas con menos de 2 mm de E.A. implican un alto riesgo de recesin gingival. Indicaciones para el E.A.: -La presencia de una zona estrecha perse, no determina un diagnstico patolgico, y no justifica la ciruga. -Dificultad para controlar la PB y cepillado. -Dificultad para masticacin por interferencia de la mucosa de revestimiento. -Cuando se planifican un tratamiento de orotodoncia Procedimiento quirrgico. -Colgajo desplazado apicalmente. -Injertos libres de enca.

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-Injertos libres de conectivo subepitelial. -Intervenciones de profundizacin de vestbulo.

y Injertos: Tipos: 1.-Pedunculados o Colgajos desplazados: mantienen su relacin con el sitio donante. 2.-Injertos libres: no tienen conexin con el rea donante. Se usan comnmente para el aumento de enca adherida.

Colgajo Desplazado Apicalmente: -Esta tcnica con algunas variantes puede usarse para la eliminacin del saco y/o para el aumento de la Enca Adherida. -Dependiendo de sus propsitos, el colgajo puede ser de espesor parcial o total. Injertos Gingivales Libres: -Despus de 24 semanas, los injertos sobre un hueso denudado o sobre periostio, sufren una contraccin que vara entre 25 50%. -La mayor contraccin se produce en las primeras 6 semanas: por lo que es importante calcular el tamao del injerto. -La indicacin de para un I.G.L. se basa en la presencia de: -Enca adherida insuficiente. -Recesin Gingival progresiva. -Inflamacin. Tcnica: -Preparacin del sitio receptor: preparacin de un lecho periostico libre de insercin musculares, por diseccin aguda. -Toma de injerto de mucosa palatina de un espesor aproximado de 1,5 a 2mm, con un molde de papel alumunio estril del sitio receptor.

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-Se transfiere el injerto al lecho receptor y se sutura incluyendo el periostio o enca adherida adyacente. -Ejercen presin sobre el injerto por 5 minutos aproximadamente para eliminar la sangre y exudado entre injerto y lecho. -Proteccin de las zonas operadas con C.Q. y un dispositivo de acrlico para la zona palatina. Mantener el apsito por 7 a 14 das. -Retiro de C.Q. en 7 a 14 das. Variantes de la tcnica clsica: -Tcnica de Acorden de Rateitshack.- en el injerto libre obtenido se hacen incisiones alternadas en los bordes, lo que permite cubrir un rea 1.5 veces ms ancha que el injerto. -Tcnica de la Tira de Han.- obtener 2 tiras de tejido de 1 mm de ancho y del largo del defecto; se coloca en la base y en el centro del lecho receptor y se sutura. -Tcnica de tejido conjuntivo.- el tejido conjuntivo lleva el cdigo gentico del epitelio superficial para que queratinice. Slo el tejido conjuntivo de la zona queratinizada se puede usar como injerto. Las ventajas es que permite obtener debajo de un colgajo palatino que despus se sututa en su lugar para que cicatrice por primera intencin. Cicatriza a las 10 semanas.

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CONCLUSIONES
Comprendimos la importancia de la ciruga mucogingival asi como las consideraciones para realizarla en distintos casos y las diferentes tcnicas utilizadas para realizarla con un mayor xito.

BIBLIOGRAFIA
www.fundacioncarraro.org/articulos_tecnicas_quirurgicas_gingivales.php www.geodental.net/article-4035.html dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1959330

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ARTICULOS
Ciruga plstica periodontal con aloinjerto de matriz drmica acelular. Reporte de un caso

Carlos Martn Ardila M.* Presidente Sociedad Colombiana de Periodoncia Antoquia Regional. Profesor Asistente. Facultad de Odontologia, Universidad de Antioquia. Medellin, Colombia

Introduccin La ciruga mucogingival incluye procedimientos quirrgicos diseados para corregir defectos en la morfologa, posicin y dimensiones de la enca alrededor del diente. Debido a que estos procedimientos tambin incluyen una visin esttica de los tejidos blandos, se ha propuesto el trmino ciruga plstica periodontal para referirse a ellos de una manera ms apropiada. Cubrir recesiones gingivales es precisamente uno de los objetivos de la ciruga esttica periodontal y se ha convertido en uno de los principales desafos clnicos de los periodoncistas. Las indicaciones para cubrir las recesiones gingivales incluyen primordialmente razones estticas, hipersensibilidad dentinal y susceptibilidad a la caries. Se han propuesto varias tcnicas quirrgicas para corregir las exposiciones radiculares: autoinjerto gingival libre, injertos pediculados o tcnicas bilaminares, que consisten en la asociacin de injertos de tejido conectivo con colgajos pediculados. La

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regeneracin tisular guiada tambin ha sido propuesta como otra alternativa teraputica en el manejo de recesiones gingivales. Los injertos pediculados reportan buenos resultados en trminos de cubrimiento radicular. Los injertos gingivales libres, en cambio, ofrecen bajo grado de predecibilidad en la correccin de recesiones gingivales. La literatura muestra, por medio de estudios comparativos, que las tcnicas bilaminares presentan un mayor grado de predecibilidad cuando el objetivo de los clnicos es obtener completo cubrimiento radicular. El xito de la tcnica bilaminar est basado en el incremento del suministro sanguneo del injerto, como es planteado por algunos autores, si se compara con el autoinjerto gingival libre. Langer y Langer sugieren cubrir el injerto con un colgajo desplazado coronalmente. Raetzke introdujo el procedimiento del colgajo en bolsillo, mientras Nelson injerto de tejido conectivo. Actualmente, el injerto bilaminar es considerado como el procedimiento quirrgico que ofrece la mayor predecibilidad cuando su principal objetivo es conseguir cubrimiento radicular. Esta alternativa utiliza un injerto tomado del paladar para incrementar la enca queratinizada y requiere, por lo tanto, de un segundo procedimiento quirrgico. El uso de membranas debajo de colgajos desplazados en combin dos colgajos desplazados lateralmente de las papilas adyacentes con un

procedimientos regenerativos ha sido propuesto para evitar la necesidad de tomar injertos de un rea donante en el paladar, pero su capacidad para incrementar enca queratinizada ha sido cuestionada. Adems, es fundamental la creacin de un espacio debajo de la membrana, lo cual es difcil debido al tipo de defecto seo asociado a la recesin.

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Recientemente se ha descrito en la literatura un aloinjerto de matriz drmica acelular (AMDA) que permite obtener resultados clnicos favorables en el cubrimiento de recesiones gingivales. El AMDA es un procedimiento en la ciruga plstica periodontal que provee un suministro ilimitado de material de injerto, lo que permite cubrir recesiones en todo un sextante o cuadrante, y elimina tambin la necesidad de una segunda rea quirrgica para obtener el tejido conectivo donante. El AMDA, originalmente utilizado para cubrir quemaduras de gran espesor, fue introducido inicialmente para lograr el incremento en la amplitud de la enca queratinizada. Es un aloinjerto liofilizado, libre de clulas, con una matriz extracelular de fibras colgenas y elsticas. Este material alognico es derivado de la piel humana y posteriormente tratado para remover su antigenicidad. La integridad ultraestructural de la matriz acelular es mantenida evitando una induccin de la respuesta inflamatoria. Estudios clnicos e in vitro sugieren que el AMDA repara los tejidos por repoblacin y revascularizacin, ms que por un proceso.de maduracin del tejido de granulacin que conduce a la cicatrizacin. Una de las caras del material tiene una lmina basal que permite el crecimiento de clulas epiteliales, y otra una matriz drmica porosa subyacente que admite el crecimiento de fibroblastos y clulas angiognicas. El AMDA posee caractersticas de manipulacin que permiten una buena aplicacin y estabilizacin en los tejidos gingivales. El propsito de este reporte es describir el uso potencial del AMDA en procedimientos de cobertura radicular, en la presentacin de casos con recesiones gingivales y escasa enca queratinizada e insertada. Presentacin del Caso

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Una paciente de sexo femenino de 40 aos de edad fue referida para la evaluacin y tratamiento de recesiones gingivales ocultas en canino superior derecho y retraccin real en primer y segundo bicspide superior derecho. Estos tres dientes presentaban adems escasa banda de enca insertada y queratinizada. El examen clnico revel recesiones gingivales clase I de Miller, de 1 mm sobre la superficie vestibular del canino y de 2 mm en el primer y segundo bicspide. Adems, se observaba una zona estrecha de enca queratinizada de aproximadamente 1 mm en el 14 y 15, y de 2 mm en 13, y se presentaba prdida leve de la altura de la papila interproximal entre 14 y 15 (Figura 1). La profundidad de sondaje fue de 2 mm en la superficie vestibular de estos dientes. Debido a las caractersticas clnicas anteriormente descritas, el procedimiento para cubrir las recesiones gingivales solamente incluy el 14 y 15. El control de placa bacteriana de la paciente fue adecuado y se observaron recesiones gingivales en otras zonas de la cavidad bucal. La paciente presentaba hipersensibilidad dentinal y le molestaba la apariencia esttica de las recesiones. Es importante considerar que la paciente tena un paladar poco profundo, lo cual exiga la intervencin de por lo menos dos sitios en el paladar, con el fin de obtener una adecuada cantidad de tejido para cubrir las recesiones. Planteada esta situacin, la paciente eligi la alternativa de un aloinjerto de matriz drmica acelular para cubrir las superficies radiculares expuestas. El objetivo del tratamiento fue mejorar la cosmtica de la enca y, al mismo tiempo, lograr su ensanchamiento.

Procedimiento quirrgico Despus de la anestesia local, las superficies radiculares expuestas de 14 y 15 fueron completamente alisadas utilizando instrumentacin manual. No fue usado ningn tipo de acondicionamiento de las races. Se

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elev un colgajo de espesor parcial por medio de diseccin aguda, lo ms cerca posible al periostio, y se extendi apicalmente a la lnea mucogingival, de tal manera que pudiera ser posicionado pasivamente sobre las recesiones sin tensin. El colgajo se realiz desde mesial del canino derecho hasta el mesial del primer molar del mismo lado, y se elimin el epitelio de las papilas vestibulares. El aloinjerto de matriz drmica acelular* fue aspticamente rehidratado por 10 minutos en solucin salina estril, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. El aloinjerto fue contorneado segn la forma y el tamao diseado para cubrir las superficies radiculares expuestas, extendindose hasta 2 mm del hueso adyacente a las races. La superficie drmica de la matriz fue colocada hacia el hueso y la superficie radicular. El injerto fue suturado al lecho con suturas peristicas en cabestrillo de tipo reabsorbible 5-0**. El colgajo fue posicionado coronalmente para cubrir completamente la matriz drmica y las papilas interproximales y fue estabilizado con suturas en cabestrillo 5-0**. No se utiliz apsito quirrgico y las suturas fueron retiradas despus de dos semanas. La paciente fue instruida para que practicara enjuagues con clorhexidina al 0.12%***, tres veces al da, durante las tres semanas despus de la ciruga, as como para que evitara cualquier clase de trauma o presin sobre el sitio quirrgico.

Observaciones clnicas No hubo exposicin de la matriz. A las seis semanas postoperatorias se observaba una apariencia normal en los tejidos gingivales. A los seis meses postoperatorios, la cantidad de enca insertada fue aproximadamente de 2,5 mm, la enca se encontraba firmemente adherida y se observaba mayor espesor del tejido gingival (Figura 4). La profundidad del sondaje fue de menos de 1 mm y el margen libre de la

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enca se encontraba 2 mm coronal en 14 y 15, comparado con el estado preoperatorio. Las Tablas 1 y 2 resumen las medidas preoperatorias y postoperatorias de los sitios intervenidos. Discusin El propsito de este procedimiento clnico fue describir la utilizacin de los aloinjertos de matriz drmica acelular para cubrir recesiones gingivales. Uno de los procedimientos quirrgicos ms predecibles para cubrir recesiones gingivales han sido las tcnicas bilaminares. Publicaciones recientes en las que estas tcnicas fueron utilizadas reportan altos porcentajes de cubrimiento radicular. Los resultados clnicos de este reporte pueden ser comparados con el 80% de cubrimiento radicular presentados en los estudios de Raektze y Ardila. El ensanchamiento de la enca insertada reportado en este caso es corroborado por reportes previos realizados por otros autores, en donde se observan incrementos mayores de 2 mm. El presente caso clnico no puede presentar conclusiones acerca de la racionalizacin biolgica de la cicatrizacin, pero existen estudios que concluyen que el AMDA puede actuar como sustituto de los autoinjertos, debido a que la matriz es revascularizada y se integra a los tejidos del husped. De la misma forma, el aloinjerto puede actuar como una barrera equivalente a la repoblacin selectiva que realiza las membranas, por lo que se produce una regeneracin tisular guiada, pero el mecanismo exacto en el cual se lleva a cabo an est en proceso de investigacin. En el caso clnico presentado en este artculo, el colgajo fue ubicado de manera coronal a la unin cementoamlica, de tal manera que el AMDA fue cubierto completamente. Jepsen y colaboradores consideran que en el caso de los autoinjertos gingivales libres, por lo menos el 50% del tejido

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conectivo donante debe ser cubierto por el colgajo pediculado. En el caso de una matriz drmica, que es un injerto no vital, esta situacin es an ms crucial. Algunos aloinjertos, especialmente preparaciones de piel, fueron usados para procedimientos mucogingivales. La mayor ventaja que ofrece el AMDA sobre las preparaciones de piel es la ausencia de clulas muertas indeseables con sus antgenos HLD Clase I y II y la transmisin de virus asociados a las clulas. Adems, el AMDA tiene una matriz de fibras colgenas y elastina que lo hace completamente biocompatible. Dentro de los lmites de este reporte, y basado en estudios previos, se puede concluir que el aloinjerto de matriz drmica acelular es una tcnica predecible para cubrir recesiones gingivales; elimina la morbilidad producida por el sitio donante, ofrece una cantidad considerable de tejido disponible y reduce la necesidad de cirugas mltiples para cubrir recesiones gingivales. El manejo clnico del AMDA, la adaptacin sobre el lecho quirrgico y su sutura son muy similares a las de los autoinjertos de tejido conectivo. Referencias 1. Miller, PD. Root coverage grafting for regeneration and esthetics. Periodontol 2000 1993; 1: 118-187. 2. Miller, PD. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Dent Clin North Am 1988; 32: 287-306. 3. Gottlow J, Karring T, Myman S. Guided tissue regeneration following treatment of recession type defects in monkeys. J Periodontol 1990; 61: 680-685.

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Tcnicas quirrgicas para aumento de las dimensiones gingivales Review basado en evidencia cientfica Autores: Blatter, Fernando -Caride, Facundo - Carranza, Nelson Palabras claves: ciruga mucogingival, dimensiones gingivales, injerto gingival libre, cicatrizacin. El termino ciruga mucogingival fue introducido en la literatura periodontal en la dcada del 1950 (Friedman 1957) y fue definido como el procedimiento quirrgico diseado para preservar la enca, remover el frenillo y/o las inserciones musculares aberrantes, e incrementar la profundidad del vestbulo. Esta definicin fue modificada en 1992, de acuerdo al glosario de trminos periodontales se denomin ciruga mucogingival a los procedimientos quirrgicos periodontales diseados para corregir defectos en la morfologa, posicin y cantidad de la enca que rodea al diente. Luego en 1993 Miller sugiri que se incorpore l termino ciruga periodontal plstica; era l mas apropiado de manera tal, que podra definirse a la ciruga plstica periodontal como los procedimientos quirrgicos realizados para corregir o eliminar los defectos anatmicos, deformidades traumticas de la enca o la mucosa alveolar. En la dcada del cincuenta y sesenta el objetivo de la ciruga periodontal era la eliminacin quirrgica de la bolsa periodontal, este se vea comprometido cuando la base de la bolsa estaba en igual nivel o apical a la lnea mucogingival; se afirmaba que cada tejido bucal estaba adaptado para las distintas funciones; estos tejidos son la enca insertada y la mucosa alveolar. La enca est compuesta por tejido conectivo denso rico en colgeno y cubierto por un epitelio queratinizado; Se extiende desde el margen gingival a la lnea mucogingival; se divide en dos partes: la porcin libre: que va desde el margen gingival hasta el epitelio de unin. Porcin insertada: desde el epitelio de unin hasta la lnea mucogingival. sta cumple con la funcin de adaptacin a las fuerzas masticatorias. La mucosa alveolar cumple la funcin de tapizado de la cavidad bucal hacindola lisa y hmeda.(Oschseinbein 1960). Los objetivos de la ciruga mucogingival se resuman en que este tipo de ciruga se efectuaba para establecer una zona adecuada y funcional de la enca insertada (Friedman y Levine 1964). Se sugiri que la presencia de una banda de enca insertada representaba el diagnostico mas significativo para determinar el pronstico del tratamiento periodontal(Bowers 1963). Se pens por mucho tiempo que se deba tener un ancho adecuado de enca para poder mantener una buena salud periodontal y evitar la prdida de insercin (Oscheseinbein 1960,Friedman y Levin 1964). Ms ideas surgieron en la poca eran que la enca con poco ancho era

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insuficiente para: Protegerla de las lesiones causadas por las fuerzas generadas por la masticacin. Disipar la traccin del margen gingival, creada por los msculos de la mucosa alveolar adyacente . Otros conceptos que surgieron al aumentar las investigaciones del ancho de la enca insertada insuficientes eran: Que un ancho inadecuado de la enca facilitara la formacin de placa subgingival por un cierre inadecuado de la bolsa, producto de la movilidad del margen producida, a su vez, por los msculos adyacentes. Favorecera la perdida de insercin y la recesin de los tejidos blandos, por causa de una menor resistencia tisular. Favorecera la acumulacin de restos alimentarios. Imposibilitara la correcta higiene bucal. Las opiniones acerca de cul es el ancho adecuado o suficiente de enca son variadas. Algunos investigadores sugirieron que hasta 1mm de enca insertada se puede mantener la salud periodontal (Bowers 1963); otros que a menor de 2mm de enca queratinizada no era compatible con salud periodontal (Lang y Loe 1972); sin embargo, tambin se pudo observar que menos de 1mm era compatible con salud (Miyasato 1977). Tcnicas quirrgicas para aumento de las dimensiones gingivales Indicaciones para el aumento de las dimensiones gingivales Los datos de estudios cientficos y experimentales han demostrado que el ancho de la enca adherida no son de importancia decisiva para el mantenimiento de la salud gingival. Por consiguiente, la presencia de una zona estrecha de enca insertada de por s no justifica la intervencin quirrgica (proceeding of the workshops in periodontics 1996). La indicacin para la colocacin de un injerto gingival libre se basa en la presencia de una recesion gingival progresiva e inflamacin. Cuando la recesin contina hasta progresar despus de un perodo de varios meses con un buen control de placa, el injerto se coloca para evitar la recesin adicional y la prdida de enca insertada, otra indicacin es cuando el paciente experimenta incomodidad durante el cepillado dental o la masticacin, debido a la interferencia de la mucosa alveolar. Durante la planificin de un movimiento ortodncico, cuando la posicin dental resultante origine una dehisencia en el hueso alveolar, estara indicado incrementar el espesor del tejido de recubrimiento para prevenir el desarrollo de una resecin de tejido blando. Tambin se requiere una zona amplia de enca queratinizada en los dientes que sirven como pilares de prtesis removible, fija o implantes, as como en las reas en relacin con las dentaduras. Los dientes con restauraciones subgingivales y zonas estrechas de enca

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queratinizada tiene ndices de inflamacin gingival ms elevados que aquellos con restauraciones similares y zonas amplias de encia insertada ( Stetler- Bisada 1987). En este caso tambin se indica realizar un incremento del espesor del margen gingival y se lo considera procedimientos quirrgicos preprotsicos.

PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTO GINGIVAL Operaciones de profundizacin vestibular(Bahannan-1962) Tcnicas quirrgicas de injertos gingivales libres(Bjorn-1963 Nabers1966) Las operaciones de aumento gingival incluyen una cantidad de tcnicas quirrgicas, de las cuales la mayora han sido desarrolladas sobre todo con base emprica y sin conocimiento suficiente de la biologa de los tejidos afectados. Las primeras tcnicas fueron las tcnicas de profundizacin vestibular que fueron diseadas principalmente con el objetivo de extender la profundidad del surco vestibular (Bohannan-1962). Procedimientos de extensin vestibular - Tcnica de denudacin. -Tcnica de colgajo dividido. (retencin peristica) -Colgajo reubicado apicalmente. Las tcnicas de denudacin consistan en la eliminacin de todo el tejido blando de una zona, que se extenda del margen gingival a un nivel apical a la unin mucogingival y as dejaban el hueso alveolar totalmente expuesto (Ochsenbein-1966, Wilderman-1964). La cicatrizacin consecutiva de este tipo de tratamiento originaba un incremento en la altura de la zona gingival, aunque en algunos casos se observaba un efecto muy limitado. Pero, en la exposicin del hueso alveolar generaba una reabsorcin sea grave con prdida de la altura sea, (Wilderman1961- Ramfjord 1968) adems de la recesin. La enca marginal, en el rea, quirrgica a menudo exceda el aumento de la enca obtenido en la porcin apical de la herida (Carranza 1963Carraro 1964). Debido a estas complicaciones y al considerable dolor postoperatorio no se justificara el uso de la tcnica de denudacin. Otros procedimientos de extensin gingival pueden ser considerados modificaciones las tcnicas de denudacin y colgajo dividido, o combinacin de ambos procedimientos. El procedimiento de colgajo reubicado apicalmente (Nabes 1965) implicaba levantar colgajos de tejidos blandos y desplazarlos al suturar a

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una posicin ms apical, lo que a menudo dejaba 3 a 5mm de hueso alveolar denudado en la parte coronaria del rea quirrgica. Esto produca el mismo riesgo de reabsorcin sea extensa que con las tcnicas de denudacin. Friedman propuso que se poda predecir un incremento de la enca con su tcnica de colgajo reubicado apicalmente; pero varios estudios indicaron que el ancho de la enca prequirrgico sola mantenerse o aumentar ligeramente( Donnenfield 1964- Carranza-Carraro 1970. Los procedimientos antes mencionados se basaban en la suposicin que las fuerzas de friccin generadas durante la masticacin determinaran la presencia de tejido queratinizado adyacente a los dientes (Orban 1957Pfeifer 1963). Por lo tanto, se crea que el desplazamiento de las inserciones musculares y la extensin de la profundidad del vestbulo que el tejido en regeneracin en el rea quirrgica se viera sometido a los impactos fsicos y se adaptara a los mismos requerimientos funcionales por la enca normal (Ivancie 1957- Bradley 1954- pfeifer 1963). Sin embargo, en estudios posteriores s comprob que los rasgos caractersticos de la enca estn determinados por algunos factores inherentes al tejido conectivo, ms que al resultado de una adaptacin funcional y que la diferenciacin (queratinizacin) del epitelio gingival est regulada por estmulos morfogeneticos del tejido conectivo subyacente. (Karring, Lang, Loe 1979). Cicatrizacin de los procedimientos de aumento gingival Despus de las tcnicas de denudacin o colgajo dividido, el rea de la herida es ocupada por el tejido de granulacin derivado del ligamento periodontal, de la medula sea, del conectivo peristico conservado y de la enca y mucosa alveolar circundantes. El grado de reabsorcin sea inducida por el traumatismo quirrgico influye sobre la cantidad relativa de tejido de granulacin que crece en la herida desde las distintas fuentes. La reabsorcin de la cresta sea expone cantidades variables de ligamento periodontal en el rea de la herida y permite que el tejido de granulacin que proviene de all llene la porcin coronaria de la herida. Cuanto mayor sea la perdida sea, mayor es la porcin de la herida que ser ocupada por tejido de granulacin proveniente del ligamento periodontal. Este tejido particular posee la capacidad de inducir la queratinizacin del epitelio gingival. Esto significa que el ensanchamiento de la enca queratinizada se logra a travs de la altura sea disminuida (tcnica de colgajo dividido ms que la tcnica de denudacin). La tcnica de denudacin suele originar una mayor prdida de hueso que la tcnica de colgajo dividido, por lo tanto se genera una mayor cantidad de tejido de granulacin, capaz de inducir epitelio gingival queratinizado. Esto acorde con la observacin clnica de que la tcnica de denudacin es en general superior a la tcnica de colgajo dividido con respecto al aumento del ancho de enca insertada (Bahannan 1962).

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Se puede concluir que el xito o fracaso en la tcnica de extensin del ancho de tejido queratinizado mediante estas tcnicas reposa en el origen del tejido de granulacin, lo que est relacionado con la extensin de la prdida sea inducida por el traumatismo quirrgico; esto, a su vez, significa que el resultado en cuanto a incremento del ancho gingival por mtodos que implican la exposicin o denudacin peristica del hueso alveolar es impredecible. Procedimiento de injerto gingival libre Los tejidos gingivales y palatinos mantendrn sus caractersticas originales despus de transplantados a zonas de mucosa alveolar. Por ello el uso de injertos ofrece el potencial de predecir el resultado postquirrgico. El tipo de injertos utilizados puede ser injerto pediculados, que mantienen su conexin con el sitio donante, e injertos libres, que no tienen conexin con el rea donante. Los injertos gingivales libres son los que se utilizan para el aumento de la enca insertada (Nabers 1966- Haggerty 1966- Sullivan y Atkins 1968). Procedimiento de la tcnica quirrgica Se inicia el procedimiento quirrgico con la preparacin del sitio receptor mediante diseccin aguda, se prepara un lecho peristico libre de inserciones musculares y de tamao suficiente; el colgajo de espesor parcial se desplaza hacia apical y se sutura. Se continua en el sitio donador con el fin de asegurarse de que el tejido injertado sea eliminado de la zona donante y tenga la dimensin suficiente y la forma apropiada; se toma habitualmente de la zona de premolares, debido a la calidad del tejido e irrigacin de la zona. Se recomienda tomar un molde de hoja metlica sobre el sitio receptor, se transfiere ese molde sobre el sitio donante y se dibuja su contorno con una incisin superficial; se diseca el rea donante un injerto con un espesor adecuado que va desde 0.5mm a 1.5mm. Se aconseja pasar suturas al injerto antes de liberarlo por completo de la zona donante, pues ello puede facilitar su transferencia al sitio receptor. Se transfiere inmediatamente el injerto al lecho receptor preparado y se sutura. Con el fin de inmovilizar el injerto en el sitio receptor, las suturas deben incluir el periostio o la enca adherida adyacente. Luego de esto, se debe ejercer presin sobre el injerto por cinco minutos con el fin de eliminar la sangre y el exudado entre el injerto y el lecho receptor. Se puede colocar, o no, cemento quirrgico en el lecho receptor y se coloca una placa de acrlico protectora en el sitio donante. Se deben retirar las suturas a los 7 o 14 das. Cicatrizacin de los procedimientos de injerto: Esto fue estudiado por Oliver 1968. De acuerdo con estos autores la

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curacin puede ser dividida en las siguientes tres fases. Fase inicial de 0 a 3 das En estos primeros das de la cicatrizacin est presente una delgada capa de exudado entre el injerto y el lecho receptor. Durante este perodo, el tejido injertado sobrevive con una circulacin plasmtica avascular que proviene del lecho receptor; por lo tanto, es esencial para la supervivencia del injerto que haya un contacto estrecho con el lecho receptor en el momento de la la operacin. Una capa gruesa de exudado o coagulo sanguneo puede dificultar la circulacin plasmtica y conducir al rechazo del injerto. El epitelio del injerto libre degenera rpidamente en la fase inicial de la curacin y, despus, se descama. Al colocar el injerto sobre una recesin, parte del lecho receptor ser la superficie radicular avascular; como el injerto depende de la naturaleza de su lecho para la difusin del plasma y la posterior revascularizacin, la utilizacin de los injertos libres en los tratamientos de las recesiones gingivales implica un riesgo mayor de fracaso. El rea del injerto sobre la superficie radicular avascular debe recibir nutrientes del lecho de tejido conectivo que rodea la recesin. As la cantidad de tejido que puede ser mantenida sobre la superficie radicular est limitada por el tamao de la zona avascularizada. Fase de revascularizacion 2 a 11 das Despus de cuatro o cinco das de curacin, se produce la anastomosis de los vasos sanguneos del lecho receptor con los del injerto, se restablece de esta manera la circulacin sangunea en los vasos preexistentes en el injerto. El perodo siguiente se caracteriza por proliferacin capilar que origina una densa red de vasos sanguneos en el mismo. Al mismo tiempo, se establece una unin fibrosa entre el injerto y el tejido conectivo subyacente del lecho. La reepitelializacin del injerto se produce principalmente por proliferacin del epitelio desde los tejidos adyacentes. Fase de maduracin del tejido 11 a 42 das Durante este perodo la cantidad de vasos sanguneos del transplante se reduce gradualmente y despus de los 14 das el sistema vascular del injerto se ve normal. Adems el epitelio madura gradualmente con la formacin de una capa de queratina. El establecimiento y mantenimiento de una circulacin plasmtica entre el lecho receptor y el injerto durante la fase inicial de la curacin es crtico para el resultado de la terapia; por lo tanto con el fin de asegurarse las condiciones ideales es preciso evacuar la sangre entre el injerto y el lecho receptor mediante la presin ejercida contra el injerto despus de la sutura.

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