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Nombre del alumno: ngel Eduardo Torres Trueba Merlos Profesor: Alfredo Gmez Dorantes Materia: fundamentos de enfermera II Segundo trimestre Grupo: 2a Trabajo: antologa de fundamentos de enfermera

Escuela: CETIS 97 Dr. Pedro Daniel Martnez

ndice

Introduccin Este trabajo se realiza para certificar la materia de Fundamentos de Enfermera II, del CETIS 97, Dr. Pedro Daniel Martnez, ubicado en carretera San Miguel Tlaixpan km. 6.5, Texcoco Estado de Mxico, por los alumnos del Sistema

Abierto. Con la finalidad de certificar la materia del segundo trimestre del Bachillerato Tecnolgico con Enfermera General. El trabajo se compone de tres unidades La unidad I: Asistencia de Enfermera al paciente hospitalizado. Donde se exponen los conceptos de las necesidades nutricionales, los diferentes tipos de alimentacin, tipo de dietas, para que el personal de enfermara oriente a los pacientes y mejoren su alimentacin dentro y fuera del hospital. En primer lugar se definen las macromolculas, como son las protenas, los carbohidratos y las grasas, la importancia que tienen dentro de la alimentacin, que sirven como componentes estructurales, de reserva de energa y combustible necesario para el desarrollo del organismo humano. Cul es su clasificacin, y en que alimentos los podemos consumir. En segundo lugar se citan a los minerales elementos qumicos cuya presencia e intervencin es imprescindible para la actividad de las clulas. Su contribucin a la conservacin de la salud es esencial. Los minerales son necesarios para controlar el metabolismo o que conservan las funciones de los diversos tejidos para el desarrollo y la salud. En tercer lugar tenemos los diferentes tipos de alimentacin, sus indicaciones, ventajas, inconvenientes y cuidados de enfermera. La enteral que es una alternativa para los pacientes que son incapaces de ingerir nutrientes orales. La naso gstrica tcnica que se emplea para administrar la nutricin enteral a travs de de una va o sonda. Naso duodenal va de acceso en la que la sonda se coloca a travs de la nariz que llega hasta el duodeno. Gastrostoma que consiste en la implantacin directamente en el estmago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior de la pared del mismo. Yuyenostomia consiste en la colocacin de una sonda para la alimentacin yeyunal a travs de una gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) o directamente en el yeyuno. Tipos de dietas liquidas, semilquidas, semiblandas, blandas, controladas, hper, e hipo protenicas, rica en fibra, y en patologa gastro intestinal.

En cuarto lugar tenemos el control de lquidos que se administran y los que pierde el usuario por las diferentes vas, para establecer el balance de un periodo determinado de tiempo que no exceda las veinticuatro horas. En quinto lugar tenemos la formacin de heces fecales junto con la tcnica de enema evacuante y sus tipos y el sondaje rectal. UNIDAD II Tcnicas y Procedimientos en el rea Hospitalaria. En esta unidad se da a conocer los conceptos, objetivos, principios, equipo y material, para las distintas tcnicas y procedimientos en el rea hospitalaria como son: La oxigenoterapia: forma de administracin del oxigeno. Vendajes: generalidades y principios. Heridas clasificacin, tipos de heridas. Cicatrices: tcnicas de curacin de heridas. Aislamiento hospitalario: separacin de un individuo que padece alguna enfermedad transmisible del reto de las personas. Con la finalidad de prevenir la transmisin de las enfermedades contagiosas reconocidas y sospechosas en los pacientes egresados. Intoxicaciones, envenenamientos, picaduras y mordeduras por animales o insectos.

UNIDAD III En esta unidad refiere la: Participacin de enfermera teraputica, preparatoria, tipos de egresos y pacientes moribundos. Egreso del paciente: la salida del paciente de la sala de hospitalizacin. Atencin al paciente moribundo: atencin religiosa. Y a la preparacin del cadver .

Justificaciones Ampliar el conocimiento a los alumnos de Enfermera General, sobre las necesidades nutricionales, las tcnicas y procedimientos en el rea hospitalaria, as como la participacin de la enfermera teraputica.

Objetivos especficos: Restablecer el equilibrio nutricional del paciente, proporcionar atencin nutricional al paciente para contribuir a la rehabilitacin y mantener un estado nutricional equilibrado. Realizar los procedimientos de la asistencia hospitalaria y sus respectivos cuidados Contribuir en el proceso tcnico-administrativo del egreso del paciente y la asistencia de los cuidados del cadver y paciente moribundo.

Objetivos generales Conocer las necesidades nutricionales, los diferentes tipos de alimentacin, las distintas dietas para cada paciente, como realizar el control de lquidos y la formacin de heces junto con las tcnicas de enema evacuante y sondaje rectal. Tambin conocer las tcnicas y procedimientos en el rea hospitalaria y la participacin de la asistencia del paciente hospitalizado.

Unidad 1 Asistencia de enfermera al paciente hospitalizado

Necesidades nutricionales: Concepto: es lo que requiere para lograr que su organismo se mantenga sano y pueda desarrollar sus variadas y complejas funciones. El ser humano ingiere alimentos para satisfaces sus necesidades fisiolgicas los alimentos satisfacen necesidades de 3 tipos: necesidades energticas, necesidades plsticas, necesidades reguladoras. Vitaminas: Son aquellas sustancias indispensables para la vida que el organismo es incapaz de producir, por lo cual deben ingerirse con los alimentos; su ausencia causa varias enfermedades. Los alimentos que tienen gran cantidad de vitaminas se conocen como alimentos reguladores. Tipos de vitaminas: Complejo B: El complejo B, incluye las B1 o tiamina, B2 o Rivoflavina, B3 o Niacina, B6 o Piridoxina y la B8 o Biotina, son vitaminas que se encuentran distribuidas dentro de casi todos los alimentos por lo que representan dentro de la alimentacin un elemento digno de destacar, en el caso de la primera ha desempeado un papel importante en la historia de las vitaminas, pues fue la primera en ser descubierta. Algunas algas marinas son ricas en vitamina B, como por ejemplo los gneros de Ulva y Enteromorpha. Vitamina K La vitamina K es un cofactor lipdico necesario para la coagulacin sangunea. Si no fuera por este proceso de coagulacin, cuando te hieres, la sangre seguira fluyendo, pero por este mecanismo natural se forma un cogulo que taponea la herida e impide que esto suceda. Vitamina F: Otro tipo de vitamina de gran importancia en la alimentacin es la Vitamina F o acido flico, la cual se encuentra en el hgado, las carnes y el huevo entero, leguminosas, cereales integrales, viandas como la papa, la calabaza y el boniato, vegetales como el quimbomb, berro, nabo, pimientos y tomate, diversas frutas

como el pltano, los ctricos y el meln. Esta vitamina es fundamental para el feto, por eso las embarazadas deben tomarla. Vitamina D: La Vitamina D contribuye al buen estado de los Huesos y los Dientes. La mayor parte de la vitamina D es creada por el cuerpo de manera natural a partir de la exposicin a la luz del sol. Tambin puede hallarse en el aceite de hgado de pescado, en los Huevos y en los pescados grasos como el Salmn, la Mantequilla o tomarse a travs de suplementos. Algunos expertos indican que hasta la mitad de la poblacin mundial tiene niveles de vitamina D menores a los ptimos. Vitamina A: La vitamina A se encuentra en mamferos, aves y peces; en vegetales amarillos, por ejemplo la zanahoria, en la naranja y en vegetales verdes, dentro de los cuales se encuentran los mayores exponentes como la espinaca, el berro, la lechuga, la fruta (papaya o lechosa), el mango, la calabaza, la malanga amarilla, la yuca amarilla, el boniato amarillo, la acelga, entre otros. Producto que esta vitamina se almacena en el hgado, este ltimo y los aceites de hgado de pescado son excelentes fuentes. Su funcin principal est dirigida a la visin, crecimiento, reproduccin y la proteccin ante procesos infecciosos, entre otros. Su deficiencia en el organismo afecta la salud, de forma notable en pases subdesarrollados y causa una ceguera que puede ser evitable y es encontrada en naciones de Asia, frica y Amrica Central y del Sur. El esfuerzo y dedicacin del sistema de salud cubano, a pesar de ser un pas subdesarrollado y bloqueado, hace que la Isla no se encuentre entre los pases antes mencionados. No obstante existen afecciones en la edad infantil manifestada en la conjuntiva, crnea y retina, producida por la ingestin inadecuada de vitamina A. Vitamina C Al hablar de la vitamina se est en presencia de un compuesto orgnico presente en los vegetales y los ctricos como una rica fuente. Su funcin est relacionada con aumentar la contraccin muscular, el incremento de la resistencia a las bajas temperaturas y al ejercicio de la proteccin a la salud mental. Su deficiencia produce grietas y sangra miento en las encas, trastornos en la formacin de los huesos y lenta cicatrizacin de las heridas, el catarro comn y ciertos tipos de cncer entre otras. Abunda en ctricos, guayaba, tomate, perejil, pepino repollo y espinaca. Vitamina E

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La vitamina E aparece en casi todos los alimentos. Su funcin principal resulta la proteccin de la rancidez de las grasas dietticas cuando estas han pasado a formar parte del organismo. Se conoce igualmente que la presencia de ella aumenta la utilizacin de vitamina A en el cuerpo y que esta ejerce gran proteccin contra txicos qumicos. Su deficiencia se manifiesta con debilidad muscular y fragilidad eritrocitaria. Presente en plantas verdes como el berro, acelga, col, espinaca, entre otros la vitamina K constituye un factor nutricional necesario para la prevencin de una condicin hemorrgica.

Protenas: Son macromolculas compuestas por carbono, oxigeno, hidrogeno y nitrgeno u a menudo por azufre. Son muy importantes como sustancias nitrogenadas necesarias para el crecimiento y la reparacin de los tejidos corporales. Las protenas son el principal componente estructural de las clulas y los tejidos, y constituyen la mayor porcin de sustancias de los msculos y rganos (aparte del agua). Las protenas no son exactamente iguales en los diferentes tejidos corporales. Las protenas en el hgado, la sangre y en ciertas hormonas, por ejemplo son distintas. Las protenas son necesarias para: el crecimiento y el desarrollo corporal, para el mantenimiento y reparacin del cuerpo y para el reemplazo de tejidos desgastados o daados; para producir enzimas metablicas y digestivas; como constituyentes de ciertas hormonas, por ejemplo la tiroxina y la insulina. Las protenas son molculas formadas por aminocidos, que se unen en varias cadenas. Debido a que hay tantos y diversos aminocidos existen mltiples configuraciones y por lo tanto diferentes protenas. Durante la digestin las protenas se dividen en aminocidos. En el estmago y en el intestino diversas enzimas proteolticas hidrolizan la protena y liberan aminocidos y pptidos. Carbohidratos Los carbohidratos son compuestos constituidos por carbono, oxigeno e hidrogeno. Durante el metabolismo se queman para producir energa y liberan dixido de carbono (CO2) y agua (H2O). Los carbohidratos en la dieta humana estn sobre todo en forma de almidones y diversos azcares. Los carbohidratos se dividen en tres grupos:

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Monosacridos: (fructosa, glucosa y galactosa). Estos azcares pueden pasar atravez de la pared del tracto alimentario sin ser modificado por las enzimas digestivas. La glucosa o dextrosa se encuentra en frutas, batatas y cebollas. La glucosa se oxida para producir energa y calor y dixido de carbono que se elimina con la respiracin. Debido a que la glucosa es el azcar en la sangre, con frecuencia se utiliza como sustancia para dar energa a las personas que se alimentan por va endovenosa. La glucosa disuelta en agua estril, casi siempre en concentraciones de 5 al 10%, por lo general se usa con ese propsito. Disacridos: sacarosa (azcar de mesa), lactosa y maltosa. Compuestos de azcares simples, necesitan que el cuerpo los convierta en monosacridos antes de que se puedan digerir en el tracto alimentario. Polisacridos: almidn, glicgeno (almidn animal) celulosa. Son qumicamente los carbohidratos ms complejos. Tienden a ser insolubles en el agua y los seres humanos slo pueden utilizar algunos para producir energa. El almidn es una fuente de energa importante en los seres humanos. Se encuentra en los granos, cereales. Papa y yuca. El almidn se libera durante la coccin, cuando el calor rompe los grnulos. Grasas Compuestos por carbono, oxigeno e hidrogeno. Son insolubles en agua, pero solubles en solventes qumicos como el ter, cloroformo y benceno. El trmino grasa se utiliza para incluir las grasas y aceites que son comestibles y estn presentes en la alimentacin humana, variando de los que son slidos a temperatura fra como la mantequilla, y a los que son lquidos como los aceites de man, girasol, maz, etc. Los lpidos se divide en dos categoras: grasa almacenada que brinda una reserva de combustible para el cuerpo. Gras a estructural que forma parte de la estructura intrnseca de las clulas (membrana celular, mitocondrias y orgnulos intracelulares). El colesterol es un lpido presente en todas las membranas celulares. Tiene una funcin importante en el trasporte de grasa y es precursor de las sales biliares y las hormonas sexuales y suprarrenales. Las grasas alimentarias estn compuestas principalmente por triglicridos, que se pueden partir en glicerol y cadenas de carbono, hidrogeno y oxigeno, denominadas cidos grasos. Esta accin la digestin de las grasas, se produce en el intestino humano por las enzimas conocidas como lipasas que se encuentran presentes en las secreciones pancreticas e intestinales. Las sales biliares del hgado emulsifican los cidos grasos para hacerlo ms solubles en el agua y por lo tanto de absorcin ms fcil.

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Los cidos grasos presentes en la alimentacin humana se dividen en dos grupos los cidos grasos saturados. Es decir, grasa de carne, mantequilla y suero, contienen ms cidos grasos saturados. Que los de origen vegetal y los de pescado tienen cidos grasos no saturados. Esta agrupacin de las grasas tiene gran implicacin en la salud, debido a que el consumo excesivo del consumo de grasas saturadas es uno e los factores de riesgo que se asocian con la arteriosclerosis y la enfermedad coronaria. La grasa ayuda a que la alimentacin sea ms agradable, tambin sirve como vehculo que ayuda a la absorcin de vitaminas liposolubles. La grasa almacenada en el cuerpo humano sirve como reserva de combustible. La grasa acta como aislamiento contra el frio y forma un tejido de soporte para muchos rganos como el corazn y el intestino. El exceso de caloras de los carbohidratos y protenas, por ejemplo en el maz, la yuca, el arroz o trigo, se pueden convertir en grasa en el organismo humano.

Minerales

Sales minerales. Son necesarias para el desarrollo y la salud del cuerpo humano. Constituyen no slo la base de la tierra, sino de todo ser vivo.

Cuando el cuerpo no posee suficientes sales minerales, ni residuos de ellas, se favorece la aparicin de muchas enfermedades.

Actualmente se puede determinar la forma en que ciertos elementos actan en el cuerpo e influyen en la salud, pero an quedan muchas cosas por descubrir en ese campo. Calcio El calcio es una sal mineral muy importante, sobre todo para los nios en perodo de crecimiento y las mujeres. Es el mineral que se encuentra en mayor cantidad en el cuerpo. Es necesario para la formacin del esqueleto y previene la osteoporosis (descalcificacin). Sirve para la funcionalidad e integridad de los nervios y de los msculos, donde su principal influencia se desarrolla sobre la excitabilidad y sobre la liberacin de los neurotransmisores.

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Tambin acta como regulador de los latidos cardacos y mejora la coagulacin de la sangre. Juega un papel importante en la digestin de los lpidos y de las protenas. No puede ser asimilado si el cuerpo no tiene suficiente vitamina D.

Donde encontrarlo: los productos lcteos son los que contienen mayor cantidad de calcio, pero se puede encontrar, asimismo, en las frutas y las verduras, sobre todo en la mandarina y la naranja, el albaricoque, la pia, la uva, el apio, el nabo, la col rizada, la espinaca, el hinojo y la verdolaga. Hierro El hierro es un componente de la hemoglobina, la substancia roja de la sangre que transporta el oxgeno hasta las clulas del cuerpo. El hierro estimula el sistema inmunitario y procura al cuerpo la energa para funcionar. La anemia aparece cuando la cantidad de hierro contenida en el cuerpo es insuficiente, ello se manifiesta por una fatiga psquica e intelectual. Slo una pequea parte (5-10%) del hierro que tomamos con los alimentos es absorbida por el intestino. Una parte se almacena en el hgado, en la mdula de los huesos, y en el bazo como hierro III, en la ferritina, y otra parte en la transferrina, la protena de transporte, como hierro para la sntesis del heme proteico.

Donde encontrarlo: en las frutas, (sobre todo en las vallas y las moras) y las verduras. Tambin en la yema de huevo y la carne, el hgado, las legumbres, los crustceos. Magnesio Cada clula del cuerpo humano necesita magnesio para poder funcionar correctamente. El magnesio es particularmente importante para la transmisin del estmulo nervioso, el funcionamiento de los msculos (el corazn tambin es un msculo), el metabolismo y en asociacin con el calcio, para la formacin del esqueleto. Ms de la mitad se encuentra en los huesos; el resto se encuentra sobre todo en los lquidos intracelulares de los tejidos. Una carencia de Mg produce mayor riesgo cardiovascular y de osteoporosis.

Donde encontrarlo: en las hortalizas (sobre todo el perejil y los pimientos), el pan, el queso, la carne, el pescado y la leche.

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Fsforo Junto con el calcio, es el responsable de un buen esqueleto seo y de unos dientes fuertes. Refuerza las uas y el cabello, combate la fatiga, regula la temperatura corporal y favorece el crecimiento y la reconstitucin de los tejidos corporales. El fsforo es el segundo mineral en abundancia en el cuerpo y se encuentra en todas las clulas vivas. Implicando el correcto funcionamiento tanto de msculos como de nervios, colaborando a menudo con el calcio. Est relacionado catalticamente con las funciones para tiroideas. Su campo de accin es la espasmofilia, la tetania, los problemas vasculares de tipo espasmdicos y determinadas formas de asma espasmdica.

Donde encontrarlo: principalmente en las leguminosas, el pan integral, las nueces, los productos lcteos. Tambin en las frutas (sobre todo en los kiwis) y en las verduras coles y de espinacas.

Potasio En combinacin con la sal, el potasio permite al cuerpo mantener un buen grado de humedad. La necesidad de potasio en el cuerpo es directamente proporcional a la cantidad de sodio absorbido bajo forma de sal de cocina. Un buen equilibrio entre estos dos elementos regula los latidos del corazn y las contracciones musculares y favorece la eliminacin de las toxinas, con lo cual se obtiene el visible resultado de tener una piel limpia y sana.

Donde encontrarlo: en las frutas (en los kiwis, los pltanos y los albaricoques) y las verduras. Tambin en las nueces. Sodio El cuerpo humano est compuesto en un 70% de agua salada. Es evidente que la sal orgnica (sodio) es un elemento vital. Acta en asociacin con el potasio, pero la colaboracin no es real y eficaz ms que cuando los dos elementos estn presentes de manera equilibrada. La sal orgnica no tiene nada que ver con la sal de cocina ( cloruro sdico) que puede destruir rpidamente el frgil equilibrio natural sodio-potasio y puede

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provocar trastornos renales y de vescula, una tensin arterial muy elevada y afecciones cardacas.

Donde encontrarlo: la sal de cocina es la principal fuente de sodio. Asimismo, se halla presente en muchos alimentos. Por regla general, los alimentos de origen animal son ms salados que los alimentos vegetales. Residuos minerales:

En el captulo precedente se han enumerado las principales sales minerales. El resto no deben estar presentes en nuestro cuerpo ms que en cantidades infinitesimales. Es por ello que se las denomina residuos minerales. Si se sigue una dieta equilibrada y variada que contenga las suficientes frutas y verduras frescas, las necesidades de estos residuos estn ampliamente cubiertas. Fibras: Gracias a los zumos de frutas, se pueden absorber de manera muy econmica y rpida una gran cantidad de substancias nutritivas importantes para la salud. Las frutas aportan al cuerpo energa y lo purifican.

Una fruta se digiere ms rpidamente que las verduras -alrededor de 20 minutosy constituye adems una gran fuente de fibras. Durante el proceso digestivo, el cuerpo retira, de los alimentos que acabamos de comer, las vitaminas y las sales minerales que necesita, y todo ello bajo la forma de lquido. Lo que resta de los alimentos es lo que se denomina fibras y se evacan del cuerpo.

Cuando todas las substancias nutritivas han sido separadas de estas fibras, ellas tienen una segunda funcin que es la de estimular los intestinos para reunir todos los desechos que sern evacuados rpidamente, adems de limpiar el intestino y de ayudar a la absorcin de la vitamina D. Si se consumen muchos alimentos ricos en fibras, se evitarn problemas relacionados con el estreimiento y los clicos.

Las frutas contienen muchas fibras, sobre todo en la piel. Si adems de la racin cotidiana de zumos de stas, se desayuna una fruta y se consume a lo largo de la jornada diaria algunas otras frescas, leguminosas, dtiles, higos, es evidente que el cuerpo habr recibido bastantes fibras para poder llevar a buen trmino la digestin.

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Donde encontrarlas: las judas secas, el maz, los guisantes, las espinacas, las coles de Bruselas, las patatas, los dtiles, los higos, las uvas, los pilanos, los albaricoques, las ciruelas, las manzanas, las peras y las naranjas.

Tipos de alimentacin: Nutricin enteral: La nutricin enteral consiste en la administracin de nutrientes directamente en el interior del tracto gastro-intestinal. El mtodo ms deseable y adecuado para la administracin de la alimentacin es la va oral, desafortunadamente esto, no siempre es posible. La nutricin enterales una alternativa para los pacientes con un tracto gastrointestinal funcional, pero que son incapaces de ingerir nutrientes orales. Existen diversas frmulas de nutricin enteral, en forma de protena entera, o parcialmente digerida. Tambin existen frmulas enterales especiales para enfermos renales, hepticos, pulmonares o diabticos. En estos casos puede escogerse frmulas peditricas o para adultos. El objetivo: es restablecer el equilibrio nutricional del paciente, administrando nutrientes directamente en el interior del tracto gastro-intestinal. En el enfermo crtico este aporte nutricional debe ser precoz, para evitar el AUTO CANIBALISMO, (consumo de sus propias protenas), que la situacin hipercatablica produce. La nutricin enteral adems mantiene la funcin intestinal intacta evitando, que el ayuno prolongado, tiene en el deterioro de las funciones intestinales, como: _ Atrofia de la mucosa intestinal.

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_ Aumento de la absorcin de endotoxinas. _ Aumento de las complicaciones spticas. _ Disminucin de la inmunidad local. La enfermera debe basar los cuidados en los hallazgos especficos de la valoracin previa del enfermo. INDICACIONES, VENTAJAS E INCOVENIENTES NASOGSTRICA: Es la tcnica que se emplea para administrar la nutricin enteral a travs de una va o sonda que se introduce por la nariz y que llega hasta el estmago. Indicaciones Para la alimentacin enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas). Pacientes conscientes con estmago funcional. Existen 3 mtodos a emplear: Infusin contina: una desventaja que durante todo el da el paciente depende de la nutricin. Infusin intermitente: hay que dividir la administracin en 4-5 tomas al da (30ml/minuto) con volumen de 350 ml Infusin en bolos: introduciendo en forma de bolos la nutricin a lo largo del da Ventajas Permite al enfermo mayor movilidad El cido clorhdrico del estmago tiene un poder destructor de los microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infeccin. Permite la alimentacin intermitente. Inconvenientes No es muy apropiada para nutricin enteral a largo plazo (ms de 6-8 semanas). Incmoda y antiesttica para el paciente. Contraindicada en enfermos con alto riesgo de bronco aspiracin, ya que facilita el reflujo gastroesofgico (sedados, comatosos, inconscientes).

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Problemas de escaras y erosin nasal. Caractersticas de las Sondas: Los calibres ms utilizados en adultos oscilan entre 8 y 16 FR. En nios, 5 FR. Silicona o poliuretano (fina y flexible) Radiopaca Con y sin fiador. Longitud en adultos, mnimo 90 cm y en nios de 50-60 cm 26 27 NASODUODENAL: Es la va de acceso en la que la sonda se coloca a travs de la nariz y que llega hasta el duodeno. Indicaciones Alimentacin enteral a corto plazo, en la que se requiere pasar el ploro. Pacientes sedados, comatosos o con riesgo de bronco aspiracin. Tambin Pacientes con vaciamiento gstrico retardado, postoperatorio inmediato o anorexia nerviosa. Ventajas Se evitan reflujos y se disminuye el riesgo de aspiracin, as como la incidencia de des intubaciones involuntarias o voluntarias. Permite la alimentacin en el post y preoperatorio de ciruga gstrica. Inconvenientes No es muy apropiada para la nutricin enteral a largo plazo. Incmoda y antiesttica para el paciente. Ms difcil de colocar y mantener en el intestino (se requiere fiador). Caractersticas de las Sondas Calibre 8 -14 FR Silicona o poliuretano

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Fiador para asegurar una correcta colocacin Longitud mnima: 100 cm GASTROSTOMA: Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) o gastrostoma quirrgica Consiste en la implantacin directamente en el estmago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a travs de la pared del mismo. Indicaciones Para alimentacin enteral a largo plazo (ms de 6-8 semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos de la deglucin secundarios a problemas neurolgicos, cncer de cabeza y cuello. En nios, adems de estas indicaciones, la PEG se implanta en casos de quemados, fibrosis qustica, enfermedad cardaca congnita, enfermedad de Cron, malformaciones congnitas Ventajas Mucho ms cmoda y esttica para el paciente. Menor riesgo de regurgitacin y aspiracin que la sonda naso gstrico. Menor riesgo de desintubacin involuntaria. Sencillez de manejo. La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que slo requiere anestesia local y sedacin. La intervencin dura entre 15-30'. Inconvenientes La gastrostoma est contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fstula digestivas altas, dilisis peritoneal, obesidad mrbida y trastornos de la coagulacin. La PEG tambin est contraindicada en pacientes con obstruccin esofgica. Riesgo de aspiracin en pacientes debilitados o con reflujo gstrico. La gastrostoma quirrgica conlleva el riesgo derivado de la propia intervencin. Caractersticas de las Sondas

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Las PEGs estn disponibles en diversos calibres (14 a 24 FR). Fabricados con silicona. Radiopacas. Con fiador. Para la gastrostoma quirrgica, las sondas son de ltex, de calibre entre 20-28 YEYUNOSTOMA: Yeyunostoma endoscpica percutnea (PEJ) o implementacin quirrgica de una sonda en el yeyuno Consiste en la colocacin de una sonda para alimentacin yeyunal a travs de una gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante intervencin quirrgica. Indicaciones Alimentacin a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiracin o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno. El catter de Yuyenostomia quirrgica se implanta durante la intervencin. Tambin puede utilizarse para alimentacin a corto plazo, tras ciruga del tracto gastrointestinal. Ventajas Menor riesgo de aspiracin. Mtodo cmodo, perfectamente tolerado y estticamente adecuado. En la implantacin endoscpica no se precisa anestesia general y minimiza el riesgo que conlleva la ciruga. Puede utilizarse para alimentacin postoperatorio inmediato en el yeyuno. Inconvenientes Contraindicada en casos de obstruccin intestinal completa, fstulas digestivas altas, obesidad mrbida, ascitis masiva y dilisis peritoneal. La implantacin quirrgica est contraindicada si la laparotoma y la anestesia general entraan un riesgo excesivo.

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Se recomiendan frmulas lo ms isotnicas posible. Mayor riesgo de obstruccin de la sonda, debido a su pequeo calibre. El desalojo del catter quirrgico puede conducir a peritonitis. Caractersticas de las Sondas La mayora de las PEJs se implantan a travs de la PEG o de una gastrostoma con baln. Suelen tener un calibre de 8-10 FR. Fabricadas de silicona o poliuretano. Radiopacas y con fiador. Las sondas de implantacin quirrgica se presentan en calibres de 5-9 FR. Fabricadas en poliuretano.

CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA NUTRICION ENTERAL Para cualquier tipo de sonda: Antes de realizar la nutricin:

Colocacin del paciente:

La posicin correcta es incorporado 30-45. Esta posicin se debe mantener durante toda la comida y hasta una hora despus de haber terminado. Si la nutricin es durante todo el da, mantener al paciente ligeramente incorporado.

El alimento debe de estar colgado 60 cm. Por encima de la cabeza del paciente. Comprobacin del residuo gstrico (solo bajo prescripcin mdica):

Antes de cada toma, aspirar con una jeringa de 100cc. Si el volumen aspirado es superior a 50cc, reinyectarlo y esperar una hora antes de administrar el alimento. A travs de Sonda Nasogastrica, Naso duodenal o Nasoyeyunal:

Fijacin de la sonda:
o

Indicar al paciente la tcnica que se le va a realizar.

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o o o

Elevar la cama 45. Lavarse las manos y colocarse guantes. Examinar los conductos nasales y observar por cul de ellos respira mejor. Este debe dejarse para facilitar la respiracin. Lubricar el extremo distal de la sonda. Introducir suavemente la sonda. Fijarla a la nariz.

o o o

Cuidados generales:

Cuidados de la nariz:
o

Cambiar todos los das el apsito de sujecin, rotando el sitio de fijacin para evitar irritaciones. Limpiar los orificios nasales al menos una vez al da, y usar crema hidratante para evitar irritaciones s/n. Realizar estos pasos asegurndose de que la marca exterior de la sonda esta en el mismo sitio. Si a pesar de esto aparecen escoriaciones o sangrados de fosa nasal, se proceder al cambio de la sonda de fosa nasal.

Cuidados de la boca:
o

Realizar la higiene de la boca, con cepillo y dentfrico, si la situacin del paciente lo permite; o en su defecto, con una torunda empapada de antisptico, o bien, irrigando con antisptico diluido y aspirando al mismo tiempo. Evitar los labios resecos aplicando vaselina hidrosoluble s/n.

Cambio de sonda:
o

Siempre que este: ennegrecida, obturada sin posibilidad de desobstruccin, si presenta grietas u orificios. En caso de extraccin voluntaria o accidental. Como mximo cada 3-4 meses.

o o

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A travs de Sonda de Gastrostomas y Yeyunostoma:

Cuidado del estoma:

o

Lavar la estoma con agua y jabn, secarlo, aplicar una solucin antisptica. SIEMPRE se har de dentro hacia fuera y en crculos. Colocar encima una gasa estril. Observar que alrededor de la incisin no existe: irritacin, inflamacin, dolor, enrojecimiento, secrecin. Dejar el soporte externo colocado sobre la piel sin ejercer presin. Cambiar diariamente el esparadrapo que fija la sonda a la pared abdominal.

o o

Cuidado de la sonda:
o o o

Lavar la sonda diariamente interna y externamente. Girar la sonda para evitar adherencias. Comprobar q la sonda est bien colocada antes de cada administracin. Si la alimentacin es a ritmo intermitente, introducir 50cc. de agua con una jeringa. Mantener los tapones cerrados cuando no se est utilizando la sonda. Girar el soporte externo para mantener una buena aireacin de la piel. No pellizcar ni pinzar la sonda. El cambio se realizara de 6 a 12 meses. Para sondas con baln:

o o o

Comprobar que el baln no se haya desinflado: conectar una jeringa en el sistema de insuflacin del baln y aspirar el aire o agua. Comprobar que el volumen aspirado es de 15cc., y despus de esto, introducirlo de nuevo. Cuidados generales:

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o

La higiene de la boca se realizara de igual manera que para la nutricin a travs de sonda Nasogastrica. Comprobar el peso del paciente para valorar la eficacia de la Nutricin. Controlar y valorar cambios de cifras metablicas como: glucemias, glucosurias y acetonurias. Control estricto de diuresis. Vigilar:

o o

Deposiciones para detectar estreimiento o diarrea. Nauseas y vmitos. Distensin abdominal. leo-paralitico (ausencia de ruidos y distensin abdominal) Deshidratacin.

Segn protocolo de servicio, se procede a la aplicacin de DSD (Descontaminacin Selectiva Digestiva) a travs de una pomada con Vancomicina: Cada 6 horas:

hora. *En las sondas de doble luz, se lava la Yeyunal. NUTRICIN PARENTERAL: La nutricin parenteral consiste en un tratamiento endovenoso destinado a reponer o mantener el estado nutricional utilizando catteres especficos. Cuando constituye el nico aporte de nutrientes, hablamos de nutricin parenteral total. La nutricin parenteral parcial proporciona tan solo un complemento al aporte realizado por va enteral.

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Este tipo de nutricin permite alimentar de manera completa, prcticamente a todo paciente hospitalizado con un tracto digestivo no funcionante, suministrando todos los nutrientes directamente al sistema circulatorio. Existen dos modalidades:

la nutricin parenteral central (NPC) la nutricin parenteral perifrica (NPP)

La nutricin parenteral perifrica se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos relativamente bajos y por tiempo muy corto (mximo dos semanas). Est indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, sndrome de mala absorcin insuficiencia pancretica, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es ms lenta, ms fcil de manejar y desarrolla menos complicaciones. La nutricin parenteral central se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarn ms all del post.operatorio, por ejemplo, en el caso de un cncer gstrico resecadle en que debe recuperarse el estado nutricional lo ms rpido posible (y mantenerse en el postoperatorio). Se manejan en UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo en ocasiones causarles la muerte. INDICACIONES Se puede restringir el uso de nutricin parenteral a pacientes con enfermedades que provoquen fracaso de la funcin gastrointestinal, que presenten resistencia a los dems tipos de tratamiento o que no sean candidatos a otras alternativas teraputicas en ese momento. Las ms frecuentes son:

Sndrome de Intestino Corto pacientes con menos de 60 cms de intestino pueden ser susceptibles del uso de nutricin parenteral de manera indefinida.

Puede servir para:

perodo de adaptacin al nuevo estado (en caso de resecciones intestinales) ser complemento a ingesta oral insuficiente.

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Enfermedad de Cron un pequeo porcentaje de pacientes afectados por esta patologa no pueden mantener soporte nutricional adecuado por boca o con frmula enteral definida.

En algunos casos pueden sufrir resecciones intestinales. En estas situaciones se llega a emplear: NUTRICIN PARENTERAL Que disminuye el nmero de ingresos hospitalarios:

aunque la enfermedad siga su curso y no evite el desarrollo de complicaciones mientras reciben nutricin parenteral.

Enteritis crnica por radiacin En tratamiento de tumores con radiacin en pelvis y abdomen pueden provocarse dao en tracto gastrointestinal incluyendo mala absorcin, obstruccin crnica, sangrado, fstulas, esteatorrea,

En el manejo de estas situaciones, la nutricin parenteral puede Ser de gran utilidad.

Alteraciones de la motilidad Enfermedades de la motilidad, tanto congnitas como adquiridas, que pueden cursar con seudoobstruccin intestinal. Fstulas enterocutneas La nutricin parenteral puede servir para:

Conseguir cierre espontneo de estas fstulas Resultado de complicaciones quirrgicas Trauma Estabilizacin metablica y nutricional del paciente antes de la ciruga.

Enfermedad tumoral til en casos de tumores de intestino delgado y grueso, abdominal y genitourinario. Tambin pueden usarse en pacientes con enfermedad tumoral potencialmente curable que requieren tratamiento muy agresivo que les pueden causar disfunciones gastrointestinales temporales. SIDA candidatos son pacientes con SIDA que desarrollen diarrea severa, enfermedad intestinal o que sean incapaces de ingesta por va oral. En

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estos casos es muy importante el empleo de una tcnica asptica que ser muy importante para prevenir las complicaciones de infeccin del catter. VAS DE ADMINISTRACIN: Existen dos modalidades: la nutricin parenteral central (NPC) y la perifrica (NPP). La Nutricin Parenteral Central (N.P.C.):

La NPP se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos relativamente bajos y por un periodo de tiempo muy bajos (mximo dos semanas). Est indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, sndrome de mal absorcin, insuficiencia pancretica, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es ms lenta, ms fcil de manejar y desarrolla menos complicaciones.

La Nutricin Parenteral Perifrica (N.P.P.):

La NPC se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarn ms all del postoperatorio, por ejemplo, en el caso de un cncer gstrico resecadle en el que debe recuperarse el estado nutricional lo ms rpido posible (y mantenerse en el postoperatorio).

Se manejan en UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo en ocasiones causarles la muerte.

3.Procedimiento: - Poner "en espera" la bomba de perfusin. - Cerrar catter central con pinza deslizante. - Abrir la bolsa exterior de la nutricin (esto lo har la auxiliar), previamente la enfermera se habr lavado las manos y colocado guantes estriles. - Conectar el equipo al catter central a travs del Segur-rock, cambiando la aguja en cada cambio de equipo. (El Segur-Rock se cambiar completo cuando se agote el antisptico) - En caso de utilizar caja protectora, una vez conectado el equipo de perfusin al catter central se impregnar de Betadine y se cierra. - Colocar el equipo en la bomba abrir las pinzas y programar la velocidad deseada en la bomba de infusin. - El cambio de bolsa se har cada 24h, siempre a la misma hora (final del turno de la maana), aunque la solucin no se hubiera terminado. - Poner "en espera" la bomba de perfusin - Abrir la bolsa exterior, retirar la cubierta de proteccin del orificio de entrada.

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- Perforar la bolsa sin tocar el orificio de entrada. - Reprogramar la velocidad de infusin.

Dietas especiales Objetivos: Proporcionar atencin alimentaria y nutricional que contribuya a la curacin y a mantener el estado nutricional del paciente. Tipos de dietas: Dieta liquida Indicaciones: preoperatorios y posoperatorios, reinicio de la alimentacin oral Objetivos generales: Control de tolerancia digestiva Reducir al mnimo la estimulacin gastro intestinal

Caractersticas generales: Alimentos de textura liquida Fcil absorcin sin residuos Agua Sumos Caldos Consoms Infusiones Nutricionalmente incompleta Prescripcin individualizada

Dieta semilquida

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Indicaciones: Preparacin para pruebas exploratorias Objetivos generales: Favorecer progreso con seguimiento de respuesta gastro intestinal a la introduccin de nuevos alimentos. Caractersticas generales: Alimentos lquidos y pastosos de fcil absorcin y con pocos residuos Adems de lquidos sopas, purs, cremas, flanes, gelatinas, etc. Evitar alimentos que estimules mucho el peristaltismo o que requieren digestin elevada Cereales, legumbres, verduras y frutas crudas, carnes y pescados Nutricionalmente incompleta

Dieta semiblanda Paso intermedio entre dieta lquida y semilquida, inicio de una alimentacin completa Objetivos generales: Fomentar masticacin y bolo alimenticio Caractersticas generales: Alimentos de consistencia liquida pastosos y slidos Alimentos de coccin sencilla y de fcil digestin Pastas, arroz, carnes y pescados Evitar alimentos crudos y sin mucha grasa y condimentacin

Dieta blanda Indicaciones: Paso previo a la dieta basal indicada para el adulto sano con nivel de actividad ligera. Objetivos generales: Cubrir los requisitos de energa y nutrientes Caractersticas generales:

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Dieta equilibradamente adecuada Se introducen alimentos crudos como verduras Legumbres en pur, carnes y pescado Evitar alimentos de difcil digestin

Dietas controladas Indicaciones: Diabetes tipo I diabetes tipo II Objetivos generales: Alcanzar y mantener un peso adecuado, alcanzar niveles de glucosa normales, prevenir y tratar problemas agudos.

Caractersticas generales: Energticamente y equilibrada Predominio de alimentos bajos en glucosa Cereales, legumbres y verduras

Dieta hipo protenica Dietas bajas en Protenas Dieta hper protenica Dieta baja en fibra (astringente) Indicaciones: c Cuadro diarreico Objetivos generales: Corregir el volumen y peso de la defecacin Reducir el volumen del bolo fecal y transito vesical Limitar leche derivados

Dieta rica en fibra

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Indicaciones: prevenir y tratamiento de cuadros de estreimiento Objetivos generales: Reducir tiempo de trnsito intestinal, mejora la glicemia pos pandial en diabticos, control de hper colesterolemia, obesidad y diabetes. Caractersticas generales: Legumbres Cereales Frutas secas Verduras Cantidad abundante de lquidos

Dietas en patologa gastro intestinal Indicaciones: alteracin de esfnter esofgico, dilataciones del esfago, estenosis esofgica. Objetivos generales: Reflujo gastro esofgico Caractersticas generales: Bajas en grasas Ricas en fibra Moderadamente hper proteica Evitar los alimentos irritantes

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Control de lquidos Es el control exacto de los lquidos que se administran o ingiere y los que pierde el usuario por las diferentes vas, para establecer el balance de un periodo determinado de tiempo que no exceda las 24 horas. OBJETIVOS Valorar el estado hidro-electroltico. Ayudar al diagnstico. Establecer el tratamiento para desequilibrios hidro-electrolticos y cidos-bsicos. Controlar efectos de tratamientos y frmacos. PRECAUCIONES Revisar gua de manejo establecida en el servicio para el control de lquidos. Medir con exactitud todos los lquidos tanto administrados como eliminados. Aplicar norma vigente en el manejo de fluidos corporales. Descontar la cantidad de lquidos base que se coloque en los recipientes de drenaje.

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Utilizar equipo estril para recolectar las secreciones procedentes del drenaje de trax, de vejiga y en general de drenes post-operatorios. Avisar cuando exista una diferencia marcada entre lquidos ingeridos y eliminados. Al medir colocar el recipiente en una superficie plana. Contabilizar la cantidad de lquido empleada para la administracin y dilucin de medicamentos. EQUIPO Hoja de control de lquidos, recipientes graduados, gramudio, jeringas de diferente capacidad. PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO Infrmese de la situacin clnica del usuario mediante la historia clnica, la observacin, la entrevista etc. Haga el encabezamiento de la hoja con los datos de identificacin del usuario fecha y hora de iniciacin. Anotar la hora de 0-24 horas en la columna de lquidos administrados como eliminados. En la columna de lquidos administrados detallar el tipo y cantidad de solucin parenteral. Anotar exactamente la cantidad que el usuario reciba en la casilla correspondiente: oral, parenteral o sonda. Registrar en la casilla correspondiente a las vas de eliminacin el volumen en centmetros cbicos de lquidos eliminados. Cuando la deposicin es liquida o hay vmito, anotar la cantidad aproximada. Especificar cuando la orina es por sonda vesical. Contabilizar la cantidad de lquidos por drenajes y calcular la cantidad de lquidos eliminados por heridas, si drena abundante. Subtotalizar las cantidades ingeridas y eliminadas al finalizar cada turno de enfermera. El balance se obtiene de restar del total de lquidos administrados el total de lquidos eliminados. Realice el balance final cada 24 horas. Registre este resultado en la hoja de signos vitales en la casilla indicada.

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Eliminacin intestinal CONCEPTO: Proceso mediante el cual se eliminan por el ano la materia fecal. OBJETIVOS: Eliminar los productos de desecho de la digestin. Mantener una adecuada eliminacin. Evitar complicaciones. FORMACIN DE HECES Cuando el quimo ha permanecido en el intestino grueso 3 a 10 h, adquiere consistencia slida o semislida como resultado de la absorcin de agua y su nombre cambia a heces, las cuales qumicamente estn compuestas de agua, sales inorgnicas, clulas epiteliales esfaceladas de la mucosa gastrointestinal, bacterias, productos de la descomposicin bacteriana, materiales digeridos y no absorbidos y partes no digeribles de los alimentos. Aunque el intestino delgado absorbe gran parte el agua, el grueso lo hace en volumen suficiente para ser un rgano de importancia en la conservacin del equilibrio hdrico del cuerpo. De los 0.5 a 1 L que entran al intestino grueso, slo 0.11 a 0.2 L no se absorben por smosis. Adems, el intestino grueso absorbe electrolitos, incluidos el sodio y cloruro, y algunas vitaminas. REFLEJO DE DEFECACIN El peristaltismo masivo empuja las heces del colon sigmoideo al recto. La distensin resultante de la pared rectal estimula receptores de estiramiento, lo cual inicia un reflejo de defecacin, con el que se vaca el recto. Este fenmeno ocurre en respuesta a la distensin de la pared rectal, los receptores envan impulsos nerviosos a la porcin sacra de la mdula espinal. Desde sta, viajan impulsos motores por las fibras parasimpticos al colon descendente y sigmoideo, recto y ano. La contraccin subsiguiente del msculo liso longitudinal del recto lo corta con lo que aumenta la presin en este ltimo. Ello aunado a la contraccin voluntaria del diafragma y de los msculos abdominales, as como a la estimulacin parasimptico, abre el esfnter interno del ano. El esfnter externo del ano est bajo regulacin voluntaria. Al relajarlo, ocurre la defecacin y se expulsan las heces por el ano, mientras que su contraccin voluntaria permite postergar la evacuacin. En caso de no ocurrir la defecacin, las heces regresan al colon sigmoideo hasta que la siguiente onda de peristaltismo masivo estimule a los receptores de

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estiramiento y genere nuevamente la necesidad de defecar. En lactantes, dicho reflejo causa el vaciado automtico del recto porque todava no se ha desarrollado la regulacin voluntaria del esfnter externo del ano. FACTORES QUE AFECTAN LA ELIMINACIN INTESTINAL En el proceso de la eliminacin intestinal intervienen muchos factores. Su conocimiento, permite al auxiliar de enfermera anticipar las medidas necesarias para mantener un ritmo normal de eliminacin. - Edad Durante la vida aparecen cambios en el desarrollo que afectan a la eliminacin. Un nio tiene una capacidad gstrica pequea y una menor secrecin de enzimas digestivas. Algunos alimentos como los almidones complejos, son mal tolerados. La comida circula rpidamente por el tracto intestinal del nio, debido a un peristaltismo rpido. El nio es incapaz de controlar la defecacin por la falta de desarrollo neuromuscular. Este desarrollo no aparece normalmente hasta los 2 o 3 aos de edad. Los movimientos peristlticos disminuyen con la edad y el esfago se vaca lentamente. La capacidad de absorcin de la mucosa intestinal cambia ocasionando dficit de protenas, vitaminas y minerales. Los ancianos pierden tambin el tono muscular del suelo perineal y del esfnter anal y aunque la integridad del esfnter externo se mantenga intacta, puede tener dificultad para controlar la eliminacin intestinal. Debido a la lentitud de los impulsos nerviosos, algunos son menos conscientes de la necesidad de defecar y se vuelven fcilmente estreidos. - Dieta El tipo de alimentacin de las personas influye en la eliminacin. Una alimentacin diaria equilibrada ayuda a mantener un ritmo regular del peristaltismo del colon. La fibra, residuo no digerible de la dieta, proporciona el volumen de la materia fecal. Los alimentos que forman volumen tambin absorben lquidos con lo cual se incrementa la masa fecal. Los siguientes alimentos ms conocidos como formadores de masa, contienen una elevada cantidad de fibra: Frutas crudas (manzanas, pltanos, naranjas) Frutas cocidas (ciruelas, albaricoques) Verduras (espinacas, coles, repollos)

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Vegetales crudos (apio, calabacn) Grano entero (cereales, salvado, pan) Las comidas que producen gas como las cebollas, coliflor, estimulan tambin el peristaltismo. El gas formado distiende las paredes intestinales incrementando la motilidad del colon. - Ingesta de lquidos Una inadecuada ingesta de lquidos o la aparicin de alteraciones que dan lugar a una prdida de ellos como el vmito, afecta la caracterstica de las heces. Una reduccin en la ingesta de lquidos retarda el paso de los alimentos a travs del intestino y puede dar lugar a un endurecimiento del contenido fecal. Un adulto debera beber de 6 a 8 vasos (1400-2000 ml) de lquido diario. - Actividad fsica La actividad fsica estimula el peristaltismo, mientras que la inmovilizacin lo deprime. Es recomendable que cuando empiece a resolverse una enfermedad se camine lo antes posible, y lo mismo despus de respecto a la ciruga, para contribuir al mantenimiento del peristaltismo y la eliminacin normal. Es importante el mantenimiento del tono de los msculos esquelticos, que actan durante la defecacin. El tono muscular se puede alterar o perder como consecuencia de una enfermedad de evolucin prolongada o una enfermedad neurolgica que altera la transmisin nerviosa. - Factores Psicolgicos Un prolongado estrs emocional puede alterar la funcin de casi todos los sistemas corporales. Si un individuo se vuelve ansioso, miedoso o malhumorado, se inicia una respuesta que permite al organismo restaurar las defensas. El proceso digestivo se acelera y se incrementa el peristaltismo para proporcionar los nutrientes necesarios para la defensa. Los efectos secundarios de un peristaltismo aumentado, son la diarrea y la distensin gaseosa. Si un individuo padece una depresin, el sistema nervioso autnomo reduce sus impulsos y el peristaltismo puede disminuir. Determinado nmero de enfermedades del tracto gastrointestinal pueden asociarse con el estrs. - Hbitos personales A la mayora de individuos les beneficia el hecho de poder utilizar sus propios baos en el momento ms efectivo y conveniente para ellos. Una forma de trabajo ajetreada puede inducir al individuo a no responder apropiadamente a la urgencia defecatoria, alterando los hbitos regulares y causando posibles alteraciones como estreimiento. El reflejo gastroclico que inicia la defecacin, se estimula ms fcilmente despus de las comidas.

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Es muy raro que los usuarios hospitalizados puedan mantener su intimidad durante la defecacin, a menudo, alterados por el compaero de habitacin cuyos hbitos higinicos pueden ser muy diferentes. La enfermedad limita a menudo la actividad fsica y requiere la utilizacin de pato. Los sonidos y olores asociados a la prdida de las comodidades del bao o la utilizacin del pato son a menudo embarazosos. Esta incomodidad hace que los usuarios no obedezcan el reflejo de la defecacin, lo que puede convertirse en un crculo vicioso de estreimiento y malestar. - Posicin durante la defecacin La flexin es la posicin normal durante la defecacin. Para el usuario que est inmovilizado en cama la defecacin es habitualmente difcil. En la posicin decbito supino es imposible contraer los msculos utilizados durante la defecacin. Si la enfermedad del usuario lo permite, se puede ayudarle levantando la cabecera de la cama o procurando que adopte una posicin sentada en el pato; todo ello aumenta la capacidad de defecar. Enema evacuante CONCEPTO: Son las maniobras que se realizan para inyectar lquidos en el recto que pasan a travs del intestino. TIPOS DE ENEMAS: 1. Limpiadores: Son los que se utilizan principalmente para eliminar las heces del colon. Enema de agua jabonosa: 1000 ml. de agua con 5 ml. de solucin de jabn. Enema de solucin salina. Enema de agua. 2. Enema de aceite: Se utilizan en casos de estreimiento muy severo o situacin anal dolorosa. Se usa de 150 a 200 ml. retenindolo por espacio de 30 60 minutos, siendo necesario realizan otro enema limpiador. Enema de aceite mineral. Enema de aceite de oliva. 3. Enemas carminativos: Se administran para ayudar a expulsar gases del colon. Solucin de bicarbonato de sodio. 4. Enemas astringentes: Se usan para contraer los tejidos y detener hemorragias. 5. Enemas emolientes: Se usan para cubrir la mucosa del colon y suavizar tejido irritado (solucin de almidn).

OBJETIVOS: Limpiar la parte inferior del intestino de slidos y gases. Aliviar estreimiento. Aliviar y tratar mucosa irritada.

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Como medida de seguridad en pacientes que van a ser sometidos a alguna ciruga, estudio radiolgico y el parto. PRINCIPIOS: Introduciendo lentamente el tubo rectal lubricado, se reduce al mnimo los espasmos de la pared intestinal. Se estima que el colon adulto soporta aproximadamente de 750 a 2000 ml. El calor estimula los plexos nerviosos de la mucosa intestinal estimulando por consiguiente el peristaltismo. El colon descendente se encuentra del lado izquierdo, la fuerza de gravedad ayuda a que penetre la solucin. PRECAUCIONES: Verificar la temperatura del agua del enema (37 a 40 grados C). No lastimar al paciente forzando la entrada de la sonda. EQUIPO: Carro Pasteur con: Irrigador de 2 litros con tubo de goma o plstico. Sonda rectal nmero 22 al 28 (en nios 14 16). Jalea lubricante. Rin. Sbana auxiliar y hule clnico. Guantes. 2 Cmodos. Toallas desechables. Tripe. Papel higinico. Equipo de aseo y pinza.

PROCEDIMIENTO: 1. Lavarse las manos. 2. Verificar la orden mdica. 3. Preparar la solucin indicada para el enema y el equipo. 4. Llevarlo a la unidad del paciente. 5. Identificar al paciente. 6. Dar preparacin psicolgica al paciente. 7. Dar preparacin fsica: Aislar al paciente. Retirar ropa de cama hacia la pie cera y cubrir al paciente con sbana auxiliar. Proteger ropa de cama con el hule clnico. Colocar al paciente en posicin Sims izquierda. 8. Purgar el equipo del irrigador y pinzarlo. 9. Colocar jalea lubricante en una gasa. 10. Calzarse los guantes. 11. Lubricar la sonda. 12. Descubrir al paciente. 13. Separar los glteos e introducir la sonda lentamente de 5 a 10 cm. y abrir la pinza. 14. Levantar el irrigador a 30 cm. por arriba del ano, o a 45 cm. por arriba del colchn. 15. Si hay intolerancia por parte del paciente suspender la irrigacin hasta que pase el espasmo, continuar la administracin del enema. 16. Al terminar de pasar la solucin retirar la sonda lentamente y colocarla en el rin.

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17. Colocar rpidamente el cmodo. 18. Quitarse los guantes. 19. Cubrir al paciente con la sbana auxiliar. 20. Dejar al paciente solo, acercndole el timbre y el papel higinico. 21. Al terminar retirar el cmodo sucio, cubrirlo con toallas desechables y colocar otro cmodo limpio. 22. Asear la regin gltea y secarla. 23. Retirar el cmodo y el hule clnico. 24. Dejar cmodo al paciente. 25. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 26. Hacer anotaciones de enfermera.

Sondaje rectal Concepto: El sondaje rectal es una tcnica que consiste en la introduccin de un catter rectal a travs del Esfnter anal hasta el recto. Objetivos.

Administracin de enemas (enema de limpieza, de retencin, oleoso ciego, lavativa de Harris). Administracin de medicacin (enema medicamentoso, enema antisptico). Aliviar la distensin abdominal (causada por el estreimiento o flatulencias, ya que una gran distensin abdominal puede alterar la funcin respiratoria por desplazamiento del diafragma, y puede comprometer el peristaltismo). Reducir la temperatura corporal. Como mtodo diagnostico.

Tcnica y procedimiento. Equipo y material:

Sonda rectal: es un tubo flexible o semirrgido, hueco con un orificio distal grande y un nico orificio proximal. Su dimetro externo vara desde los 6mm hasta los 36mm, y su longitud desde los 10cm hasta los 50 cm. Puede ser: - Sonda rectal de ltex o caucho natural: se caracteriza por su ptima rigidez, su gran resistencia a las dobleces y por su alta flexibilidad. Es opaca a los rayos X. es de un solo uso, debido a la laboriosa limpieza que requiere, pero en casos especiales se podra esterilizar por vapor de agua, oxido de etileno, desinfectantes lquidos o ebullicin.

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- Sonda rectal de silicona: se caracteriza por su inocuidad fisiolgica y su resistencia. Una ventaja de este tipo de sondas son sus propiedades hidrfugas y antiadherentes. - Sonda rectal con baln o doble baln distal: se utiliza en determinadas ocasiones, como la administracin de un enema de limpieza a un paciente inconsciente o la administracin de un contraste.

Lubricante hidrosoluble. material recolector: cua, bolsa de drenaje. esparadrapo (opcional). guantes no estriles. un hule o protector de la cama. gasas. material para higiene. Procedimiento: 1. Reunir el equipo necesario. 2. Identificar correctamente al paciente. 3. Explicar el procedimiento al paciente, cuando la edad lo permita. 4. Solicitar la colaboracin del paciente y familia. 5. Procurar intimidad. 6. Levantar la cama a nivel apropiado. 7. Lavarse las manos. 8. Proteger la cama o cuna con una sabana transversa o hule para evitar mancharla. 9. Colocar al paciente en posicin de Sims izquierda o lateral izquierda, ya que sobre el lado izquierdo se facilita la salida de los gases y en caso de enema permite que la solucin se desplace por gravedad hacia dentro, a travs de la curvatura natural de rectosigma, mejorando la retencin de la misma. Los nios pequeos tambin pueden colocarse en decbito supino. 10. Ponerse los guantes. 11. Descubrir el rea anal. 12. Lubricar entre 5 y 10cm de la sonda desde la punta para disminuir la resistencia al paso de la sonda por los esfnteres anales. 13. Separar los glteos para ver el ano. 14. Pedir al paciente que respire con la boca para relajar el esfnter anal. 15. Introducir la sonda con suavidad en direccin al ombligo (esta direccin sigue el trayecto anatmico del intestino del intestino grueso) cuando el paciente esta exhalando. Parar si se queja de dolor o si siente resistencia. 16. Dejar la sonda durante un periodo de 20 minutos, sobrepasar este tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal. 17. Si es necesario fijar la sonda con esparadrapo a la cara interna del muslo izquierdo, con ello se evita la salida de la sonda.

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18. Disponer el material recolector en el extremo distal de la sonda: la cua por si se expulsa algo de contenido fecal o bien una bolsa de drenaje si lo que desea es mantener un circuito cerrado y conocer la cantidad de gas o contenido expulsado. 19. Retirar la sonda lentamente. 20. Realizar higiene de los genitales, si precisa. 21. Dejar al paciente en posicin confortable. 22. Valorar la tolerancia del paciente al procedimiento y la efectividad de este a lo largo de 20-30 minutos. 23. Recoger el material. 24. Retirarse los guantes. 25. Realizar lavado de manos. 26. Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Complicaciones.
o o o o o o

Alteracin del bienestar. Deterioro de la integridad tisular. Lesiones en la mucosa recta si se mantiene la sonda rectal mas de 30 minutos. Perforacin intestinal, para lo cual es importante no introducir la sonda demasiado profunda ni forzar su entrada. Ansiedad. La presencia de hemorroides externas puede dificultar la entrada de la sonda a travs del esfnter, para facilitar su entrada se pide al paciente que realice

Esfuerzo de defecar en el momento de introduccin de la sonda para abrir el esfnter externo, y las respiraciones lentas y profundas ayudan a relajar el esfnter. Contraindicaciones. El sondaje rectal est contraindicado en pacientes recin intervenidos del recto, prstata o con patologa rectal por riesgo de perforacin intestinal; as como en pacientes con inestabilidad cardiaca por riesgo de estimulacin vagal.

Cateterismo vesical El cateterismo o sondaje vesical es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda por la uretra hasta la vejiga urinaria. Segn el tiempo de permanencia del catter se puede hablar de:

Sondaje intermitente (ya sea nico o repetido en el tiempo). Despus de realizar el sondaje, se retira el catter. Sondaje temporal. Despus de realizar el sondaje, el paciente permanece un tiempo definido con el catter.

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Sondaje permanente. Despus de realizar el sondaje, el paciente ha de permanecer indefinidamente con el catter (con los recambios correspondientes).

Sondaje permanente CONCEPTO: Maniobras que se realizan para instalar una sonda en vejiga para que drene constantemente orina. OBJETIVOS: Evitar la constante humedad en pacientes con incontinencia urinaria. Evitar que el paciente orine en forma espontnea despus de operaciones perineales. Cuando se requiere un control estricto de lquidos. PRINCIPIOS: El uso correcto de material estril evitar complicaciones e infecciones al paciente. La sonda a permanencia solo puede duras unos das (72 horas) posteriormente produce cistitis. PRECAUCIONES: Aislar al paciente y respetar su pudor. Probar el globo de la sonda antes de introducirla. Evitar al mximo la contaminacin. Utilizar sonda del calibre adecuado. EQUIPO: Carro Pasteur Sonda Foley de dos vas. 2 cmodos. 2 pares de guantes. Frasco con solucin salina. Equipo de aseo de genitales. Gasas estriles. Sbana auxiliar. Hule clnico. lubricante Toallas desechables. Jeringa desechable de 5 ml. Aguja. Tijeras. Tela adhesiva. Tubo de drenaje urinario con frasco o bolsa recolectora. PROCEDIMIENTO: 1. Lavarse las manos.

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2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. 3. Identificar al paciente. 4. Dar preparacin psicolgica al paciente. 5. Dar preparacin fsica: Aislar al paciente. Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sbana auxiliar. Proteger ropa de cama con el hule clnico. Dar posicin ginecolgica en la mujer, decbito dorsal con las rodillas flexionadas y piernas ligeramente separadas en el hombre. Colocar el cmodo. 6. Colocar lmpara cerca para mejorar la visibilidad del meato urinario. 7. Abrir el equipo de aseo de genitales. 8. Preparar gasas y soluciones. 9. Calzarse los guantes. 10. Hacer aseo de genitales, retirar el cmodo cubrindolo con toallas desechables. 11. Quitarse los guantes. 12. Colocar otro cmodo limpio. 13. Lavarse las manos. 14. Abrir el paquete de la sonda y colocar lubricante en una gasa estril, abrir la jeringa y aguja. 15. Colocar el tubo recolector en la cama mantenindolo sujeto a ella, colocando el extremo en el frasco o bolsa recolectora. 16. Calzarse guantes. 17. Tomar la sonda y probar el globo. 18. Lubricar la punta de la sonda. 19. Tomar la sonda con una mano a unos 10 cm. de la punta. 20. Introducir la sonda: En la mujer: separar los labios menores con una gasa, usando los dedos ndice y pulgar, localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente de 3 a 5 cm. En el hombre: tomar con una gasa el pene y colocarlo en posicin perpendicular al cuerpo del paciente, haciendo ligera traccin, localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente unos 17 a 20 cm. 21. Una vez colocada la sonda, inflar el globo con agua bidestilada con la jeringa por el extremo de la sonda diseado especialmente para ello. 22. Unir el extremo de la sonda al tubo de drenaje urinario. 23. Fijar la sonda al muslo del paciente colocndole un membrete de tela adhesiva con los siguientes datos: Hora y fecha de instalacin Nombre de la enfermera (o) que la instal. 24. Secar genitales externos, retirar cmodo y hule clnico. 25. Quitarse los guantes. 26. Dejar cmodo al paciente. 27. Retirar el equipo y dar cuidados posteriores al equipo. 28. Hacer anotaciones de enfermera Sondaje temporal: CONCEPTO: Maniobras que se realizan para instalar una sonda en vejiga para que drene constantemente orina.

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OBJETIVOS: Evitar la constante humedad en pacientes con incontinencia urinaria. Evitar que el paciente orine en forma espontnea despus de operaciones perineales. Cuando se requiere un control estricto de lquidos. PRINCIPIOS: El uso correcto de material estril evitar complicaciones e infecciones al paciente. La sonda a permanencia solo puede duras unos das (72 horas) posteriormente produce cistitis. PRECAUCIONES: Aislar al paciente y respetar su pudor. Probar el globo de la sonda antes de introducirla. Evitar al mximo la contaminacin. Utilizar sonda del calibre adecuado. EQUIPO: Carro Pasteur Sonda Foley de dos vas. 2 cmodos. 2 pares de guantes. Frasco con solucin salina. Equipo de aseo de genitales. Gasas estriles. Sbana auxiliar. Hule clnico. lubricante Toallas desechables. Lmpara infrarroja. Jeringa desechable de 5 ml. Aguja. Tijeras. Tela adhesiva. Tubo de drenaje urinario con frasco o bolsa recolectora. Conector su es necesario.

PROCEDIMIENTO: 1. Lavarse las manos. 2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. 3. Identificar al paciente. 4. Dar preparacin psicolgica al paciente. 5. Dar preparacin fsica: Aislar al paciente. Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sbana auxiliar. Proteger ropa de cama con el hule clnico. Dar posicin ginecolgica en la mujer, decbito dorsal con las rodillas flexionadas y piernas ligeramente separadas en el hombre. Colocar el cmodo. 6. Colocar lmpara cerca para mejorar la visibilidad del meato urinario.

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7. Abrir el equipo de aseo de genitales. 8. Preparar gasas y soluciones. 9. Calzarse los guantes. 10. Hacer aseo de genitales, retirar el cmodo cubrindolo con toallas desechables. 11. Quitarse los guantes. 12. Colocar otro cmodo limpio. 13. Lavarse las manos. 14. Abrir el paquete de la sonda y colocar lubricante en una gasa estril, abrir la jeringa y aguja. 15. Colocar el tubo recolector en la cama mantenindolo sujeto a ella, colocando el extremo en el frasco o bolsa recolectora. 16. Calzarse guantes. 17. Tomar la sonda y probar el globo. 18. Lubricar la punta de la sonda. 19. Tomar la sonda con una mano a unos 10 cm. de la punta. 20. Introducir la sonda: En la mujer: separar los labios menores con una gasa, usando los dedos ndice y pulgar, localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente de 3 a 5 cm. En el hombre: tomar con una gasa el pene y colocarlo en posicin perpendicular al cuerpo del paciente, haciendo ligera traccin, localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente unos 17 a 20 cm. 21. Una vez colocada la sonda, inflar el globo con agua bidestilada con la jeringa por el extremo de la sonda diseado especialmente para ello. 22. Unir el extremo de la sonda al tubo de drenaje urinario. 23. Fijar la sonda al muslo del paciente colocndole un membrete de tela adhesiva con los siguientes datos: Hora y fecha de instalacin Nombre de la enfermera (o) que la instal. 24. Secar genitales externos, retirar cmodo y hule clnico. 25. Quitarse los guantes. 26. Dejar cmodo al paciente. 27. Retirar el equipo y dar cuidados posteriores al equipo. 28. Hacer anotaciones de enfermera

Irrigacin vesical:

OBJETIVO Mantener la permeabilidad de la sonda uretral en pacientes que presentan hematuria, con el fin de impedir que se formen cogulos capaces de obstruir el drenaje de la orina. MATERIAL

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Sonda de Foley de 3 vas. Material para sondaje vesical. Solucin de irrigacin. Equipo de irrigacin estril. Sistema de drenaje cerrado, con bolsa de orina. Tapn estril. Pie de gotero. Guantes estriles.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente. Explicar al paciente el proceso a realizar. Sondaje vesical, con sonda de Foley de 3 vas, segn protocolo del servicio.

PROCEDIMIENTO

Lavado de manos y colocacin de guantes estriles. Conectar el sistema a la bolsa de irrigacin, colgar ste en el pie de gotero y purgar el sistema. Mediante tcnica asptica conectar el sistema de irrigacin a la sonda (en su va correspondiente). Conectar la bolsa de diuresis a la sonda, debiendo quedar sta por debajo del nivel de la vejiga. Dejar que la solucin de irrigacin fluya por gravedad, regulando el ritmo de irrigacin con la llave del sistema. Cambiar la bolsa de diuresis con frecuencia. Para impedir la entrada de aire en vejiga deberemos cambiar la bolsa de irrigacin antes de que se vace por completo. Medir la diuresis, mediante el control de entrada y salida del suero. Anotar la tcnica realizada en la hoja de enfermera. Lavado de manos. PRECAUCIONES

Controlar la permeabilidad de la sonda, para evitar una posible obstruccin de la misma, interrumpiendo la irrigacin y realizando un lavado para desobstruir la sonda, evitando que pueda producirse una distensin vesical. Controlar peridicamente el aspecto del lquido drenado, para detectar la presencia de sangre, cogulos, etc.

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COMPLICACIONES

Riesgo de infeccin urinaria. Distensin vesical.

Unidad II

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TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN

EL AREA HOSPITALARIA

Oxigenoterapia

CONCEPTO

La oxigenoterapia es una medida teraputica muy utilizada en nuestro entorno de trabajo. Se trata de la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la administracin de oxigeno a concentraciones superiores a las que al 21%. OBJETIVO La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arteria y dar al paciente con requerimiento de oxigeno una buena terapia.

PRINCIPIO

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EL O2 es un gas indispensable para el funcionamiento celular. Su finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina EQUIPO Toma de oxgeno de pared o bala de oxgeno Manorreductor : es el aparato que mide la presin de oxigeno en el interior de la bala Caudalmetro Humificador: est unido al Caudalmetro, ya que el oxigeno debe administrarse humidificado, ya que seco irrita y deshidrata la mucosa respiratoria Tubo de oxgeno. EL O2 es un gas indispensable para el funcionamiento celular. Su finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina MATERIAL - Mascarilla de oxgeno de concentracin variable. - Gafas nasales. - Carpa de oxgeno. - Guantes no estriles. - Humificador desechable. - Ver material de aspiracin de secreciones. - Registros de enfermera. Mascara de ventury Tienda facial Campana de oxigeno *cnula nasal *mascara de rehinalacion parcial (mascara de reservorio) *cnula tras traqueal Das de aplicacin En cada institucin. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2- 3 das.

FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENO

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Existen diferentes mtodos para administrar el O2, cada uno de ellos con indicaciones ms o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxgeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios.

Sistemas de administracin de oxgeno: balones de oxgeno comprimido, en el extremo superior izquierdo; concentrador de oxgeno, en el extremo superior derecho; y un baln estacionario de oxgeno lquido junto a un reservorio porttil (al centro, abajo). Los objetos no estn dibujados a escala.

Los dispositivos empleados para la administracin de oxgeno se describen en la Tabla 59-1. Los ms empleados son los balones metlicos con gas comprimido que contienen O2 al 100% a alta presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos de mantencin. Estos inconvenientes son superados por los concentradores elctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que remueve el nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a ms del 90%. Su uso exige una alta inversin inicial, pero permite disminuir los costos de mantencin. Debido a que emplean energa elctrica, se requiere algn medio complementario de aporte de O2 para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la de ambulacin de los pacientes fuera del domicilio. Los nicos dispositivos que lo permiten son los depsitos de oxgeno lquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios porttiles livianos, con autonomas de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo.

El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo. Naricera o cnula vestibular binasal. Por introducirse slo en los vestbulos nasales aprovecha la funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fraccin inspirada de oxgeno (FIO 2) por el agregado de diferentes cantidades de aire ambiente. En pacientes estables, una

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aproximacin til es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse an si la respiracin del paciente es predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequea pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos poseen un reservorio que acumula oxgeno durante la espiracin. Otros son capaces de detectar las presiones respiratorias, activndose slo durante la inspiracin. Mascarillas de reservorio. En estas mascarillas existe un reservorio que acumula oxgeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera. La mascarilla de reservorio ms usada posee tres vlvulas de una va que impiden la recirculacin del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiracin, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiracin; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiracin, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiracin que podra reducir la FIO2. Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que se agravan con la administracin excesiva de O2. Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral. Estas mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxgeno que permiten FIO2 entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxgeno pasa a travs del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla depender del flujo de O2 y de la apertura de las portezuelas, y determinar la fraccin inspirada de oxgeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que la FIO2 es bastante estable. Si el flujo fuese excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a travs de estas aberturas y la FIO2 se hace menos estable. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones:

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2 en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2.

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Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutir ms adelante.

. Mascarilla con sistema de Venturi. El oxgeno entra a la mascarilla por un pequeo orificio a alta velocidad, arrastrando aire de las portezuelas laterales. La mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que si es excesivo se elimina por las aberturas laterales de la mascarilla.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente: Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interface aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo. Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos. RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO En la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones adversas funcionales y por dao celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorcin y la acentuacin de una hipercapnia previa. Las lesiones por dao celular incluyen tanto lesiones de

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las vas areas como del parnquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxgeno". Atelectasias por reabsorcin. Al emplear altas concentraciones de oxgeno, ste puede reemplazar completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorcin si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas con relaciones /Q bajas, porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo y cuando aumenta el consumo de oxgeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvolo. Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinacin de tres fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminucin de la ventilacin minuto:

El aumento del espacio muerto se debe a la redistribucin del flujo sanguneo que provoca la administracin de oxgeno en pacientes en los que coexisten reas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo ms caracterstico. Normalmente en los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno compensatorio que deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria, aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Como consecuencia de ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO2 que trae, lo que incrementa la PaCO2 de la sangre arterializada. El efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre a la par que se reduce la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los quimiorreceptores perifricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores. Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO2" probablemente debido a que los efectos ansiolticos y anti disneicos del oxgeno pueden ser suficientes para inducir sueo en pacientes derivados de sueo por la insuficiencia respiratoria aguda durante el sueo disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia disminuye el estmulo hipxico perifrico, el resultado final es una hipo ventilacin alveolar e hipercapnia progresivas.

Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un

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leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotideo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas condiciones, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos inciales de 0,25 a 0,5 L/min. Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales sntomas se han atribuido a una inflamacin traqueo bronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno (anin sper xido, radicales hidroxilos, perxido de hidrgeno, entre otros), que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia. Dao del parnquima pulmonar. En pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxgeno aumenta la magnitud del dao pulmonar. Slo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome, en quienes se observ que haber recibido una FIO2 > 0,6 por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual al ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa informacin disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario. Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el dao pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia. INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crnicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias mdicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Captulo 54) o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno, como en el shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc. En el presente captulo slo nos referiremos brevemente al uso crnico de oxgeno, que ya ha sido tratado en el Captulo 36. La oxigenoterapia crnica tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo. Su efecto beneficioso ms

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relevante es prolongar la sobrevida. Sin embargo, este efecto slo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crnica en que se emplea O2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crnicas del flujo areo) los efectos benficos son principalmente sintomticos: disminucin de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejora de la calidad del sueo y mayor calidad de vida. Los criterios empleados para indicar el uso crnico continuo de oxgeno son ms o menos universales.

Vendajes, generalidades y principios Vendajes Aplicar los vendajes con fines teraputicos y preventivos. Generalidades de los vendajes Los vendajes continan siendo insustituibles para ciertas situaciones, sin perder de vista los propsitos correspondientes, aun cuando la evolucin tecnolgica ha permitido la adaptacin de artculos o aparatos, como soportes de hombro, clavicular o sacro abdominales; inmovilizadores de cuello y rodilla o vendas de materiales diversos. Los vendajes o la accin de vendar consiste en la aplicacin de una venda sobre una parte del cuerpo con fines preventivos o teraputicos, y tienen como propsito: Compresin: Para detener hemorragias, fomentar la absorcin de lquidos tisulares y prevenir la prdida de lquidos tisulares. Contencin: Para limitar los movimientos de extremidades o articulaciones en casos de luxacin, esguince o fractura, sujetar material de curacin y proporcionar calor y proteccin. Correccin:

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Para inmovilizar una parte del cuerpo y corregir deformidades. Para lograr tales propsitos es necesario tener conocimientos relacionados con los tipos de vendas segn su material y forma para uso clnico, as como las normas generales de aplicacin y retiro de un vendaje segn su mtodo y regin en que se aplique. La venda es una tira de tela, lienzo o banda de diversas clases de material, longitud, ancho y forma; sus partes integrantes son cuerpo o rollo, cabos inicial y terminal, y caras interna y externa. Por el tipo de material y algunas caractersticas, las vendas se utilizan en situaciones particulares.

Principios de los vendajes: La parte que se va a vendar debe colocarse en una posicin cm oda. Elegir un tipo seguro y sencillo de vendaje. El terapeuta se colocar frente a la parte del cuerpo que se va a vendar. El vendaje empezar y terminar con dos o tres vueltas circulares. La direccin del vendaje ser siempre de izquierda a derecha (salvo contraindicaciones). El vendaje se har siempre de la parte distal del miembro a la parte proximal. Las vueltas y cruces de la venda deben quedar perfectamente adaptados a la forma de la regin. Dejara los dedos siempre al aire y revisarlos cada 10 minutos para ver si cambian de color, temperatura, o si el paciente tiene hormigueo o prdida de la sensibilidad. Preguntare al paciente si el vendaje le comprime mucho. Es conveniente cubrir las eminencias seas con algodn, antes de aplicar el vendaje. Tipos de vendas y usos

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Material Gasa: tejido de algodn ligero, suave y fresco. Muselina: tejido ms firme que la gasa. Manta: tejido de algodn muy resistente y durable. Franela: tejido de algodn ligero con hilos cardados. Huata: algodn laminado no desgarrado, no absorbente, de accin hidrfoba que impide reblandecimiento de la venda. Venda elstica: tejido de algodn especial elstico (nailon, ltex) en forma de red o malla. Elstica auto adherente: hipoalergenicas. Cinta adhesiva: tejido de algodn con oxido de zinc y resinas con adherente en d una de sus caras que permite fcil aplicacin, mayor fijacin y remocin sencilla. Tarlatana con yeso. Caucho: goma delgada. Fibra de vidrio y polipropileno.

Usos Sostn, proteccin, compresin ligera. Sostn, proteccin y compresin. Sostn, correccin. Sostn, calor, absorcin de humedad. Uso ortopdico, proteccin en aparato de yeso.

Sostn, fijacin, compresin, adaptacin, a regin vendada. Compresin, prevencin de lesiones articulares. Sostn en casos donde es difcil uso de la venda, fijacin.

Uso ortopdico, inmovilizacin. Uso quirrgico: produccin de isquemia. Uso ortopdico.

Segn su forma, las vendas ms usuales son: Vendas de dos cabos o colas, cuya longitud es de 5cma 6cmy ancho variable, segn la regin que se va a vendar. Venda de tres cabos o colas o en una unin de dos vendas, una 1m de largo y la otra de 70 a 80cm, ambas a 18 cm de ancho; se utilizan en ginecologa y urologa. Venda de 4 cabos, colas o puntas, igual que la anterior solo, que la tira corta es ms ancha y cortada a la mitad. La otra es un rectngulo de 7 a 80 cm de longitud por 24 a 26 cm de ancho, y cortados sus extremos por la mitad. Se utilizan en ciruga abdominal. Charpa o cabestrillo. Lienzo de material delgado y resistente, de forma triangular, cuadrada o rectangular, con tamao variable de 20 a 100 cm, segn la regin a cubrir. Su uso es de sostn en extremidades y hombros. Para reducir luxaciones y

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fracturas de maxilar inferior se denomina cabestra. En ambos casos es de urgencia y provisional. Clasificacin de los vendajes Los vendajes se clasifican segn su: Uso clinico contencion, correccion, compresion circulares y recurrentes, cabos multiples,

Metodos de aplicacion triangulares,llenos o charpas.

Region en que se aplican de cabeza, de extremidades superiores, de torax, de abdomen, de estramidades inferiores. Vendajes segn metodo de aplicacin: Segn su metodo de aplicacin, se tienen los siguientes tipos de vendas. Circulares: superpuestas, en espiral e imbricadas, en espiral continua, en espiral rampante, oblicuas, con inversos, oblicual y cruzadas en 8,recurrentes, con vendas de cabos multiples, llenos o charpas. Circulares superpuestas: vendaje que cubre totalmente las vueltas anteriores Indicaciones: fijacion de cabo inicial, en mueca tobillo, entre otros Circulares en espiral e imbricades: vueltas circulares u oblicuas, ascendentes o descendentes, que cubren la mitad o dos terceras partes del ancho de la venda de la vuelta anterior. Indicaciones: en mienbros toracicos y podalicos. Circulares en espiral continua igual que el anterior, solo que los bordes de la venda en cada vuelta, se tocan entre si. Circulares con espiral rampante: vueltas oblicuas ascendentes que dejan un espacio sin vendar. Indicaciones: fijar material de curacion. Circulares oblicuas: vueltas en sentisdo del eje del cuerpo o extremidad y que cubren la mitad o dos terceras partes de la vuelta anterior. Indicaciones:monoculo, binoculo, torax Circulares con inversos: vueltas que requieren de la inversion de la cara internba de la venda hacia el exterior.

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Indicaciones: en extremidades superiores e inferiores Oblicuas y cruzas en 8: vueltas oblicuas ascendentes y descendentes en torno a la extremidad, pero cruzabdose en su parte media. Indicaciones en mano, codo, rodilla, axila, etc Vendaje recurrente: medias vueltas recurrentes. Indicaciones: muones de amputacion, cabeza, manos, y pies Vendajes de cabeza: capelina. Indicaciones especificas: cubrir cabeza en periodo preoperatorio, tratamiento de cabello o cuero cabelludo.

Heridas Clasificacin, Proceso inflamatorio Proceso de cicatrizacin, Factores que influyen en la cicatrizacin, Tcnicas de curacin de heridas

Clasificacin y tipos de heridas Existen una gran cantidad de tipos de heridas y todos somos propensos a sufrirlas. Las heridas son muy comunes, pero dentro de los tipos de heridas

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existentes hay unos que son ms usuales que otros. Aqu puedes aprender que es una herida y los diferentes tipos de heridas existentes. Las heridas son lesiones que generan la prdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos. Por tejidos blandos entendemos piel, msculo, tejido subcutneo, rganos blandos, tendones, nervios, entre otros. Pueden producirse por agentes externos (cuchillos, vidrios, latas, etctera) o agentes internos (hueso fracturado). A su vez encontramos tipos de heridas abiertas y cerradas, simples y complicadas. Las heridas acarrean dos riesgos que es necesario evitar para que no pasen a mayores: la hemorragia (conlleva al estado de choque) y la infeccin. Las heridas son muy frecuentes en todas las personas, quine no ha sufrido alguna, y es necesario saber como mnimo como reaccionar ante ellas y como realizar las curaciones. Como hemos dicho las hay de todo tipo, desde un raspn sin mayores cuidados hasta graves amputaciones que pueden poner la vida en serio peligro. Cuando estemos ante alguna de las siguientes seales es que existe herida: dolor hemorragia destruccin en tejidos blandos. Tipos de heridas A continuacin describimos los tipos de heridas que pueden afectar nuestro cuerpo: Abiertas Separacin de los tejidos blandos Mayor posibilidad de infeccin Cerradas No se observa separacin de los tejidos blandos Generan hematoma (hemorragia debajo de la piel) o hemorragias en viseras o cavidades. Producidas por golpes generalmente Requieren atencin rpida porque pueden comprometer la funcin de un rgano o la circulacin sangunea. Simples Afectan nicamente la piel, no alcanzan a comprometer rganos Raspones, araazos, cortes, etc. Complicadas Extensas y profundas con abundante hemorragia.

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Lesiones en msculos, nervios, tendones, rganos internos, vasos sanguneos y puede o no existir perforacin visceral. Primeros auxilios Clasificacin y tipos de heridas Existen una gran cantidad de tipos de heridas y todos somos propensos a sufrirlas. Las heridas son muy comunes, pero dentro de los tipos de heridas existentes hay unos que son ms usuales que otros. Aqu puedes aprender que es una herida y los diferentes tipos de heridas existentes. Las heridas son lesiones que generan la prdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos. Por tejidos blandos entendemos piel, msculo, tejido subcutneo, rganos blandos, tendones, nervios, entre otros. Pueden producirse por agentes externos (cuchillos, vidrios, latas, etctera) o agentes internos (hueso fracturado). A su vez encontramos tipos de heridas abiertas y cerradas, simples y complicadas. Las heridas acarrean dos riesgos que es necesario evitar para que no pasen a mayores: la hemorragia (conlleva al estado de choque) y la infeccin. Las heridas son muy frecuentes en todas las personas, quine no ha sufrido alguna, y es necesario saber como mnimo como reaccionar ante ellas y como realizar las curaciones. Como hemos dicho las hay de todo tipo, desde un raspn sin mayores cuidados hasta graves amputaciones que pueden poner la vida en serio peligro. Cuando estemos ante alguna de las siguientes seales es que existe herida: dolor hemorragia destruccin dao de tejidos blandos. Tipos de heridas A continuacin describimos los tipos de heridas que pueden afectar nuestro cuerpo: Abiertas Separacin de los tejidos blandos Mayor posibilidad de infeccin Cerradas No se observa separacin de los tejidos blandos Generan hematoma (hemorragia debajo de la piel) o hemorragias en viseras o cavidades. Producidas por golpes generalmente Requieren atencin rpida porque pueden comprometer la funcin de un rgano o la circulacin sangunea.

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Simples Afectan nicamente la piel, no alcanzan a comprometer rganos Raspones, araazos, cortes, etc. Complicadas Extensas y profundas con abundante hemorragia. Lesiones en msculos, nervios, tendones, rganos internos, vasos sanguneos y puede o no existir perforacin visceral. Clasificacin de los diferentes tipos de heridas A continuacin puedes aprender la clasificacin de los diferentes tipos de heridas. Existen diversas clasificaciones de acuerdo a sus caractersticas, en primer lugar te presentamos la clasificacin de acuerdo a la causa que las produjo: Punzantes Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, etc.). Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad, puede presentar perforacin de de vsceras y hemorragia interna, peligro inminente de infeccin. Se considera la ms peligrosa de todas. Cortantes Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas, etc.). Presenta una herida con bordes limpios y lineales, de hemorragia escasa, moderada o abundante. Puede afectar msculos, tendones y nervios. Punzocortantes Por objetos puntiagudos y filosos (puales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado, etc.). Combina los dos tipos de heridas anteriores.

Primeros auxilios Clasificacin y tipos de heridas Existen una gran cantidad de tipos de heridas y todos somos propensos a sufrirlas. Las heridas son muy comunes, pero dentro de los tipos de heridas existentes hay unos que son ms usuales que otros. Aqu puedes aprender que es una herida y los diferentes tipos de heridas existentes.

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Las heridas son lesiones que generan la prdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos. Por tejidos blandos entendemos piel, msculo, tejido subcutneo, rganos blandos, tendones, nervios, entre otros. PROCESO DE CICATRIZACIN En general el tratamiento mdico recomienda cerrar de inmediato las heridas simples o cerradas, mediante sutura o afrontamiento con tela adhesiva, para lograr una reparacin normal de los tejidos, denominada cicatrizacin por primera intencin o por epidermizacin. Esto es lo que ocurre en las quemaduras de profundidad superficial o tipo A. En el caso de las heridas clasificadas como complicadas o abiertas, generalmente se produce una cicatrizacin por segunda intencin, es decir por granulacin o injerto pues requiere de aseos quirrgicos cuidadosos y/o intervencin quirrgica. Esto es lo que ocurre en las quemaduras profundas o tipo B.

El proceso de cicatrizacin es un proceso reaccionar especfico de los tejidos, en respuesta a una injuria. El resultado de este proceso y la rapidez con que se produzca, depende de la profundidad de la lesin y de su extensin, por esto es necesario relacionar el tipo de herida, es decir, clasificarla con la forma en que cicatrizar, para as anticipar las caractersticas de las etapas del proceso. En el proceso de cicatrizacin ocurren una serie de acontecimientos bioqumicos y fisiolgicos integrados, altamente dinmicos. Es as como se ha dividido en cinco etapas o fases separadas, con fines didcticos, pero en realidad ocurren simultneamente.

La inflamacin es un proceso tisular constituido por una serie de fenmenos moleculares, celulares y vasculares de finalidad defensiva frente a agresiones fsicas, qumicas o biolgicas. Los aspectos bsicos que se destacan en el proceso inflamatorio son en primer lugar, la focalizacin de la respuesta, que tiende a circunscribir la zona de lucha contra el agente agresor. En segundo lugar, la respuesta inflamatoria es inmediata, de urgencia y por tanto, preponderantemente inespecfica, aunque puede favorecer el desarrollo posterior de una respuesta especfica. En tercer lugar, el foco inflamatorio atrae a las clulas inmunes de los tejidos cercanos. Las alteraciones vasculares van a permitir, adems, la llegada desde la sangre de molculas inmunes (2, 7, 9).

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Clsicamente la inflamacin se ha considerado integrada por los cuatros signos de Celso: Calor, Rubor, Tumor y Dolor. Como veremos posteriormente, el calor y rubor se deben a las alteraciones vasculares que determinan una acumulacin sangunea en el foco. El tumor se produce por el edema y a cmulo de clulas inmunes, mientras que el dolor es producido por la actuacin de determinados mediadores sobre las terminaciones nerviosas del dolor. FASES DE LA INFLAMACIN

De forma esquemtica podemos dividir la inflamacin en cinco etapas:

1-

Liberacin de mediadores. Son molculas, la mayor parte de ellas, de estructura elemental que son liberadas o sintetizadas por el mastocito bajo la actuacin de determinados estmulos. Efecto de los mediadores. Una vez liberadas, estas molculas producen alteraciones vasculares y efectos quimiotcticos que favorecen la llegada de molculas y clulas inmunes al foco inflamatorio. Llegada de molculas y clulas inmunes al foco inflamatorio. Proceden en su mayor parte de la sangre, pero tambin de las zonas circundantes al foco. Regulacin del proceso inflamatorio. Como la mayor parte de las respuestas inmunes, el fenmeno inflamatorio tambin integra una serie de mecanismos inhibidores tendentes a finalizar o equilibrar el proceso. Reparacin. Fase constituida por fenmenos que van a determinar la reparacin total o parcial de los tejidos daados por el agente agresor o por la propia respuesta inflamatoria.

2-

3-

4-

5-

LIBERACIN DE MEDIADORES. EL MASTOCITO

Aunque todos los tejidos al lesionarse van a liberar mediadores de la inflamacin, la fuente principal de los mismos es el mastocito. Esta es una clula

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inmune inespecfica que tambin procede de la mdula sea, aunque los mecanismos de su diferenciacin no son bien conocidos. El mastocito contiene en el citoplasma grnulos con mediadores de la inflamacin preformados. Cuando se activa, libera estos factores, junto con otros de carcter lipdico que son sintetizados de novo. El mastocito se detecta en casi todos los tejidos, siendo localizado principalmente alrededor de los pequeos vasos, sobre los que actuarn los mediadores una vez liberados (2, 4, 9). La liberacin de mediadores ocurre por distintas causas, pero quizs la ms frecuente sea la lesin directa de la clula por el agente agresivo. Cuando la inflamacin progresa y se acumulan en el foco suficientes factores activados del complemento, el C3a y el C5a, actuando sobre receptores de membrana, inducen la activacin del mastocito y la consiguiente liberacin de mediadores. Otro mecanismo de activacin se desarrolla mediante la que es captada en la membrana del mastocito, ya que ste presenta receptores para la porcin de esta inmunoglobulina (FceR). El antgeno activa al mastocito cuando conecta especficamente con dos contiguas sobre la membrana (4, 5) Los mecanismos bioqumicos que subyacen a este proceso no son an bien conocidos. Parece que el proceso se inicia en la membrana con activacin de adenilato-ciclasa y de fosfolipasa A2. La adenilato-ciclasa determina un incremento inicial de la concentracin intracitoplasmtica de camp, mientras que la fosfolipasa ataca a los lpidos de membrana produciendo cido araquidnico (8, 1). Tambin aumenta la permeabilidad de membrana al Ca++, con lo que se incrementa la concentracin de este in en el citoplasma (8). El aumento de la concentracin de Ca++ y el del camp determinan la formacin de micro tbulos en el mastocito, as como el movimiento de grnulos citoplasmticos hacia la membrana celular, producindose posteriormente la fusin de los grnulos con sta y la liberacin de mediadores al espacio extracelular. Estos mediadores, que se encontraban preformados en los grnulos, son principalmente histamina, enzimas proteolticas, el factor quimiotctico del eosinfilo (ECF-A, eosinophil chemotactic factor), factor quimiotctico del neutrfilo (NCF, neutrophil chemotactic factor) y heparina (4). El cido araquidnico formado puede seguir dos vas metablicas, la de la enzima ciclo-oxigenasa que determina la produccin de prostaglandinas (PG) y tromboxanos y la de la lipooxigenasa que conduce a la formacin de leucotrienos (LT) (8). Todas estas sustancias de carcter lipdico, sintetizadas de novo por el mastocito, son un segundo grupo importante de mediadores de la inflamacin. El basfilo es una clula preponderantemente sangunea, acude a los tejidos durante el proceso inflamatorio y supone un refuerzo en la liberacin de

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mediadores ya que se activa por los mismos mecanismos que el mastocito y libera mediadores equivalentes a los de esta clula (9).

EFECTOS DE LOS MEDIADORES

Mediadores preformados

1.

Histamina. Es un mediador ampliamente distribuido por el organismo aunque se detecta principalmente en el mastocito y basfilo. Deriva, por descarboxilacin, del aminocido histidina. Actuando sobre los receptores H1 (histamina 1) de los vasos produce vasodilatacin e incremento de la permeabilidad. Como veremos posteriormente, cuando la histamina acta sobre receptores H2 (histamina 2) produce efectos inhibidores o reguladores de la inflamacin (2, 3). Enzimas proteolticas. De las distintas enzimas proteolticas liberadas por el mastocito, quizs la ms interesante sea la kininogenasa que acta sobre las protenas procedentes de la sangre y denominadas kiningenos, produciendo su ruptura en pptidos ms pequeos denominados kininas. Las kininas inducen vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y estimulan las terminaciones nerviosas del dolor (3). Factores quimiotcticos. El ECF-A incluye dos tetra pptidos de alrededor 500 d. de peso molecular que atraen eosinfilos al foco inflamatorio, induciendo simultneamente la activacin de estas clulas. El NCF es una protena de un peso molecular superior a 750.000 d. con capacidad de atraer y activar al neutrfilo (10). Heparina. Al inhibir la coagulacin, favorece la llegada al foco inflamatorio desde la sangre de molculas y clulas. Es, adems, un factor regulador, por lo que ser estudiado en el apartado correspondiente.

2.

3.

4.

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En el proceso de cicatrizacin influyen una serie de factores, tanto locales como generales, que de manera esquemtica podemos resumir as: A) FACTORES LOCALES - Colecciones lquidas. - Cuerpos extraos. - Tensin de 02 en la herida. - Edad. - Estado nutricional. B) FACTORES GENERALES - Desvitalizacin de tejidos en el foco traumtico. - Contaminacin bacteriana. - Estado nutricional - Enfermedades asociadas. - Administracin de frmacos. - Estados carenciales de vitaminas C y E. La secuencia normal de los fenmenos que se producen en el proceso biolgico de la curacin de una herida puede verse alterada por hechos relacionados con lo que sucede en el propio foco traumtico (factores locales), o bien con las condiciones generales del organismo (factores generales). En todo caso, la respuesta local a la agresin induce una respuesta general que, a su vez, puede estar condicionada por otras agresiones locales simultneas (sujeto politraumatizado) y por afecciones sistmicas previas. A. FACTORES LOCALES. 1. Cuanta de la desvitalizacin de los tejidos en el foco traumtico. Una destruccin excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la respuesta inflamatoria, al tiempo que facilita el paso de la contaminacin a la infeccin, con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente reparativa. 2. Cuanta de la contaminacin bacteriana. Es el problema ms frecuente y temido, pues interfiere el desarrollo del tejido de granulacin, por la accin de

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toxinas bacterianas, y retrasa la cicatrizacin. Las heridas accidentales (producidas en ambientes sin asepsia quirrgica), han de considerarse como contaminadas. La infeccin ocurre cuando el nmero de microorganismos de la contaminacin excede a la capacidad defensiva local. Para la mayora de los grmenes patgenos, este nmero se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo de tejido. La infeccin produce inflamacin exudativa o purulenta. El mejor mtodo para prevenir la infeccin de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el proceso natural de su curacin. De acuerdo con el grado presumible de contaminacin bacteriana, las heridas pueden clasificarse en:

a) Limpias. Como tales, pueden considerarse a las heridas quirrgicas que no penetran en el tubo digestivo ni en las vas respiratorias y que se realizan sin fallos en la tcnica asptica. b) Probablemente contaminadas. Heridas quirrgicas con penetracin en el tubo digestivo o en las vas respiratorias y sin contaminacin excesiva. Heridas con apertura de vas biliares y urinarias. c) Contaminadas. Todas las heridas traumticas o accidentales y las heridas quirrgicas con signos de inflamacin aunque sin exudado purulento. d) Muy contaminadas o sucias. Son las heridas con exudado purulento, las accidentales con intensa desvitalizacin y cuerpos extraos y las quirrgicas puestas en contacto con el contenido de una visera hueca perforada. 3. Colecciones en el seno de la herida. La presencia de una coleccin de exudado, linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la curacin, porque aumenta las posibilidades del paso de contaminacin a infeccin, tiende a separar, si es voluminosa, los bordes de la herida y, por ltimo, la presencia del in frrico interfiere la capacidad defensiva local. 4. Cuerpos extraos. Suturas y ligaduras. Ante cuerpos extraos resistentes a la disolucin, se desarrolla una reaccin inflamatoria crnica, granulo matosa que interfiere, si es excesiva, el proceso de la curacin, dificultando la infiltracin fibrovascular. Los materiales de sutura y ligadura se comportan tambin como cuerpos extraos en el seno de la herida, induciendo una reaccin inflamatoria que, de acuerdo con las caractersticas del hilo de sutura, puede terminar en la absorcin o la eliminacin al exterior. Si el nmero de estos cuerpos extraos es excesivo, la reaccin inflamatoria puede afectar a la curacin de la herida, propiciando la

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infeccin. Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos: a) Suturas absorbibles. Constituidas por colgeno animal especialmente tratado (catgut), o por material sinttico como el cido poligliclico. b) Suturas no absorbibles. Entre ellas estn la seda, el algodn, el nailon, el polister (dacron), el polipropilene (prolene) y el acero. La reaccin inflamatoria ante una sutura no absorbible es, en general, menos intensa que ante las absorbibles, siendo el orden decreciente de intensidad para la seda, algodn, polister, nailon, polipropilene y acero. En ltimo trmino, todas las suturas y ligaduras son cuerpos extraos y, como tales, tienden a potenciar la infeccin de la herida, por lo que su nmero deber disminuirse en cuanto sea posible. Si producen tensin de la herida disminuyen la micro circulacin y el aporte de O2. 5. Tensin de O2 en la herida. Todo lo que interfiere el aporte ptimo de O2 al foco traumtico retrasa el proceso curativo. El oxgeno es esencial para la curacin de una herida. Desde el punto de vista de la reparacin, en virtud de las necesidades de O2, la velocidad segn la cual progresa el borde del tejido de granulacin est limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neo formados. En territorios sometidos a radioterapia o con tumor este aporte est limitado. Desde el punto de vista prctico, esto quiere decir que es preciso mantener una funcin cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general y, a nivel local, evitar las suturas a tensin que interfieren la circulacin sangunea en los bordes de la herida. (Estado de micro circulacin, volemia, isquemia,...) B. FACTORES GENERALES O SISTEMICOS. Edad del paciente. La disminucin de las posibilidades reparativas en pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en s, aunque suele existir menor riesgo sanguneo y la capacidad fibroblstica puede estar reducida. Igualmente suelen padecer mayor acumulacin de afecciones que interfieren el proceso curativo, como la diabetes, la arteriosclerosis, la hipoproteinemia y la hipovitaminosis C, que reducen la micro circulacin, el O2 y facilitan la infeccin que hace fracasar la reparacin. Desnutricin e hipoproteinemia. Un estado de desnutricin grave y, dentro de este dficit energtico global una hipoproteinemia, retrasa el proceso reparativo alargndose la fase de acumulacin de materiales, con dbil resistencia a la separacin de los bordes de la herida, que dura ms de lo normal. En consecuencia y desde el punto de vista clnico, es muy importante el control de la proteinemia en los pacientes quirrgicos. Cuando la albmina es < 3g existe alto

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riesgo de dehiscencias de heridas suturadas, pues disminuye la fibroplasia y la neonangiognesis (metionina, cistena). Enfermedades asociadas. Aparentemente, la bilirrubina posee un efecto inhibitorio sobre la proliferacin de fibroblastos y la neo formacin endotelial. Administracin de frmacos (hormonas). Cualquier frmaco que interfiera las vas que conducen a la reaccin inflamatoria que termina en la produccin de colgeno, puede afectar a la curacin de la herida. Entre otras, cabe citar la administracin de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias cito txicas empleadas en el tratamiento de pacientes neoplsicos. Inhiben la inflamacin, neoangiognesis y produccin de colgeno. Estados carenciales de vitaminas A, C y E. En pacientes con hipovitaminosis C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida, por fallo en la sntesis de colgeno, es 8 veces mayor que en un individuo normal. La vitamina A estimula la epitelizacin. La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora de las cicatrices. 3. PATOLOGIA DE LA CICATRIZ (Tabla 1). Para que una herida cicatrice bien, sus bordes han de coaptar con exactitud (piel, msculo, intestino, ... ) y sin que se interfiera la micro circulacin tisular por la excesiva tensin de las suturas. Es difcil definir exactamente cules son los lmites de una cicatrizacin normal, pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es indeseable. De forma convencional, pero til, podemos definir como cicatriz normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre la sntesis y la lisis del colgeno, aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o depresiones, condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado. De forma resumida, incluimos como cicatrices patolgicas las que tienen un tamao excesivo (cicatrices hipertrficas y queloides), las que originan un dolor persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que, por un fallo de la cicatrizacin, no se consigue la unin duradera de la herida (dehiscencias, herniaciones, lceras crnicas). A) CICATRICES HIPERTROFICAS Y QUELOIDES Con estos trminos nos referimos a las cicatrices que forman una masa excesiva de tejido cicatricial, pero que, por otra parte, este tejido es de caractersticas normales. Los lmites que separan una cicatriz hipertrfica de una queloideas no se han podido definir; probablemente slo existen diferencias de ndole cuantitativa, de cantidad de tejido cicatricial. Cuando una cicatriz tiene un tamao aumentado, pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente, decimos que se trata

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de una cicatriz hipertrfica. Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de tamao, con un comportamiento agresivo y seudotumoral, se define como

Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertrfica o un queloide, pero las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con mayor frecuencia. La cicatriz queloide es ms exuberante y antiesttica, recidivan ms tras la extirpacin y son ms frecuentes en mujeres jvenes. La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida, quiz existan fenmenos inmunitarios locales. Existen determinadas razas especialmente vulnerables: son aquellas con piel pigmentada, de forma que la incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentacin de la piel. El queloide empieza por una induracin de la piel que aumenta, se hace exuberante y se extiende alrededor. Estas cicatrices tienen predileccin por asentar en la cara, zona pectoral, zona deltoidea, pero no existe ningn lugar inmune. Son ms frecuentes en nios y en jvenes y en los ancianos son muy raras. Parece bastante claro que ambos tipos de cicatriz son ms frecuentes en las heridas que asientan en zonas de tensin y en las que sufren un estmulo prolongado. Sea cual fuere la causa, el caso es que se rompe el balance entre sntesis y lisis del colgeno en la cicatriz, con predominio de la actividad formadora, por lo que la cicatriz aumenta de tamao. Habitualmente identificamos que se est desarrollando una cicatriz hipertrfica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de una

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cicatrizacin hasta entonces normal. Algunas cicatrices hipertrficas slo producen deformidades estticas; otras incluso pueden originar un dficit funcional, cuando por ser retrctil limita la movilidad articular y duele. La piel que cubre las cicatrices hipertrficas y queloideas suele ser ms pigmentada de lo normal, el epitelio es frgil y muy susceptible para traumatismos diversos y, cuando se rompe, la epitelizacin se realiza con dificultad. A veces retraen prpados (ectropin), labios o estenosan (ano). Evitar la tensin en las heridas ha sido el tratamiento ms popular, ya que ha proporcionado los resultados ms regulares tanto a ttulo preventivo como para erradicar la lesin hipertrfica. B) CICATRIZ DOLOROSA. El dolor inicial en las heridas en vas de cicatrizacin es bastante comn y lgico si se emplean algunos tipos determinados de suturas. Este dolor cede espontneamente en poco tiempo. La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicacin. Las ms comunes son micro abscesos en los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniacin, que se hace evidente pasado cierto tiempo o desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la herida. Asociado con el dolor y otras veces aisladamente, suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesin nerviosa cuando son los pequeos nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo, pero, si persiste, generalmente depende de la lesin de troncos nerviosos. C) FALLO DE LA CICATRIZACION El fallo de la cicatrizacin se puede expresar clnicamente de tres formas principales: la herida cicatriza en la periferia, habitualmente de forma trpida y en el centro queda un defecto persistente: son las lceras crnicas (El epitelio es frgil o incompleto, se cierra y se abre, generalmente debido a una micro circulacin defectuosa (secuela quemadura, diabetes, arterioesclerosis, tumor, ...) En otras ocasiones, la herida se abre espontneamente entre el quinto y el octavo das: es la dehiscencia, que adquiere una especial importancia y gravedad en las heridas del abdomen, del trax y de las articulaciones. La tercera forma es un fallo de los planos profundos de la herida: esto determina la produccin de una hernia.

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Ante un fallo de la cicatrizacin es obligado investigar qu causa o causas lo motivaron. Pueden ser causas muy variables y slo vamos a comentar las ms comunes. Hay que advertir que encontrar la causa del fallo es el primer paso para un tratamiento adecuado.

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En los tumores malignos falla la cicatrizacin de las heridas que asientan en el propio tumor (lceras y erosiones frecuentes), pero, en otros casos, existe un dficit global de los mecanismos cicatriciales como ocurre en la leucemia .

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Otra causa son los traumatismos crnicos, por ejemplo, lesiones de rascado en las enfermedades pruriginosas o traumatismos inadvertidos y repetidos en reas con sensibilidad alterada a causa de una lesin nerviosa. Las enfermedades infecciosas son otra causa muy comn. Ante una herida que no cura y desechadas las causas generales evidentes, es obligado realizar un cultivo de los exudados de la herida en busca de alguna de estas enfermedades. Las enfermedades autoinmunes y las alteraciones nutricionales, tambin son causa de fallos en la cicatrizacin. Lo mismo ocurre en los enfermos irradiados. TCNICA DE CURACION DE HERIDAS OBJETIVOS Favorecer la asepsia de la herida y facilitar la conservacin de la herida limpia, evitando el riesgo de infeccin Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida TCNICA DE CURACION DE HERIDAS OBJETIVOS Favorecer la asepsia de la herida y facilitar la conservacin de la herida limpia, evitando el riesgo de infeccin Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida MATERIAL Guantes estriles y guantes no estriles, pao estril Suero fisiolgico, antispticos ( clorhexidina ), pomadas Apsitos estriles, gasas estriles Equipo de curacin estril, (extractor de grapas, drenajes)

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Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes Jeringas, recipientes para muestras (cultivo) SOS. TCNICA DE CURACION DE HERIDAS OBJETIVOS Favorecer la asepsia de la herida y facilitar la conservacin de la herida limpia, evitando el riesgo de infeccin Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida MATERIAL Guantes estriles y guantes no estriles, pao estril Suero fisiolgico, antispticos ( clorhexidina ), pomadas Apsitos estriles, gasas estriles Equipo de curacin estril, (extractor de grapas, drenajes) Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes Jeringas, recipientes para muestras (cultivo) SOS. PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS Lavado de manos antes y despus de la curacin Tcnica estril Informar al paciente y garantizar su intimidad El orden de la curacin ser: o 1 las heridas no infectadas o 2 las heridas infectadas Administrar analgsicos antes de la curacin (bajo prescripcin mdica) TCNICA DE CURACION DE HERIDAS OBJETIVOS Favorecer la asepsia de la herida y facilitar la conservacin de la herida limpia, evitando el riesgo de infeccin Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida MATERIAL Guantes estriles y guantes no estriles, pao estril Suero fisiolgico, antispticos ( clorhexidina ), pomadas Apsitos estriles, gasas estriles Equipo de curacin estril, (extractor de grapas, drenajes) Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes Jeringas, recipientes para muestras (cultivo) SOS. PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS Lavado de manos antes y despus de la curacin Tcnica estril Informar al paciente y garantizar su intimidad El orden de la curacin ser:

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o 1 las heridas no infectadas o 2 las heridas infectadas Administrar analgsicos antes de la curacin (bajo prescripcin mdica) DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente e intentar que colabore 2. Cerrar la puerta y correr las cortinas 3. Administrar el analgsico (30 minutos antes de la curacin) segn IM 4. Postura adecuada 5. Descubrir solo la zona necesaria para la curacin 6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estriles 7. Sabanilla debajo del paciente 8. Poner bolsa de desechos al alcance 9. Con los guantes limpios, retirar el apsito sucio 10. Si el apsito est pegado, humedecerlo con suero fisiolgico 11. Examinar la herida y si hay variacin notificarlo al mdico13. Colocar el pao estril 14. Abrir paquetes de gasa, etc., encima del pao estril (de forma asptica) 15. Coger pinza anatmica y quirrgica para hacer una trula (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro) 16. Impregnar la torula con S. Fisiolgico o antisptico 17. Empezando por la zona superior de la incisin, limp 12. Ponerse los guantes estriles 13. Colocar el pao estril 14. Abrir paquetes de gasa, etc., encima del pao estril (de forma asptica) 15. Coger pinza anatmica y quirrgica para hacer una trula (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro) 16. Impregnar la torula con S. Fisiolgico o antisptico 17. Empezando por la zona superior de la incisin, limpia

Las tcnicas de aislamiento son el conjunto de medidas utilizadas para prevenir la diseminacin de infecciones a los pacientes, al personal hospitalario, a los visitantes y al medio ambiente hospitalario. Con estas medidas tratamos de establecer una barrera asptica en torno al paciente. Las diferentes tcnicas de aislamiento son: Lavarse las manos. El uso de gorro. (Puede ser de papel o de tela) El uso de guantes. (Hay 2 tipos, de plstico (desechables) o de ltex (uso quirrgico) El uso de bata. (Puede ser de tela (reutilizable) o de papel (desechable))

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Mascarilla. (Pueden ser igualmente de tela o de papel pero cualquiera de las dos son obligatorias en intervenciones, curas, en pacientes con heridas extensas y en enfermedades contagiosas) El control de objetos contaminados. Y el uso de calzas.(Las calzas estn en desuso pero las que hay pueden ser de tela o de papel) Las tcnicas de aislamiento son el conjunto de medidas utilizadas para prevenir la diseminacin de infecciones a los pacientes, al personal hospitalario, a los visitantes y al medio ambiente hospitalario. Con estas medidas tratamos de establecer una barrera asptica en torno al paciente. Las diferentes tcnicas de aislamiento son: Lavarse las manos. El uso de gorro. (Puede ser de papel o de tela) El uso de guantes. (Hay 2 tipos, de plstico (desechables) o de ltex (uso quirrgico) El uso de bata. (Puede ser de tela (reutilizable) o de papel (desechable)) Mascarilla. (Pueden ser igualmente de tela o de papel pero cualquiera de las dos son obligatorias en intervenciones, curas, en pacientes con heridas extensas y en enfermedades contagiosas) El control de objetos contaminados. Y el uso de calzas.(Las calzas estn en desuso pero las que hay pueden ser de tela o de papel) Y los diferentes tipos de aislamiento y sus protocolos son: Estricto (prevenir transmisin de enfermedades que pueden contagiarse por contacto o via directa): - Lavado de manos. - Guantes. - Bata. - Mascarilla. - Control de objetos contaminados. - Entrico (Contacto directo o indirecto con heces): - Lavado de manos. - Guantes (Solo cuando hay contacto con el paciente) - Bata (Tambin solo cuando hay contacto con el paciente) - Control de objetos contaminados. Respiratorio (Enfermedades que se propagan por via area): - Lavado de manos. - Mascarilla. - Control de objetos contaminados. Parenteral (Enfermedades que se...

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Tcnicas de aislamiento, concepto, tipos de aislamiento y procedimiento AISLAMIENTO HOSPITALARIO

AISLAMIENTO: Separacin de un individuo que padece alguna enfermedad transmisible del resto de las personas La finalidad de los aislamientos en el Hospital es prevenir la transmisin de las enfermedades contagiosas reconocidas o sospechosas en los pacientes ingresados. Segn los mecanismos de transmisin de cada enfermedad definimos unos patrones bsicos de aislamiento que son: aislamiento areo, estricto, respiratorio y de contacto. El Sistema de aislamiento por categora especfica Clasifica las enfermedades y las medidas de aislamiento en siete categoras o grupos dependiendo de su mecanismo de transmisin Estricto: se utiliza para evitar la transmisin de infecciones sumamente contagiosas, las cuales se pueden contagiar por medio del contacto fsico con el paciente que padezca dicha infeccin o bien, a travs del aire. Las medidas a tomar para evitar el contagio por medio del contacto fsico son: 1. Lavarse las manos antes de entrar y luego de salir de la habitacin en la que se encuentra el paciente. 2. La habitacin en la que se encuentre el paciente debe permanecer cerrada, no tiene que ser compartida y debe incluir un bao. 3. Utilizar la vestimenta adecuada antes de ingresar a la habitacin: mascarilla, gorro, guantes, bata y calzas. Esta vestimenta, una vez utilizada, debe ser arrojada en un recipiente para residuos aislado. Protector: se aplica a aquellos pacientes inmunodeprimidos, por ejemplo, padezca leucemia, que se est realizando algn tratamiento para combatir un tumor, que haya recibido un trasplante, alguien que reciba remedios inmunodepresores, que tenga un porcentaje elevado de su cuerpo quemado, etctera. Las medidas a tomar con estos pacientes son: 1. Colocarlo en una habitacin que sea individual, que contenga bao propio y su puerta debe mantenerse siempre cerrada.

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2. Quien ingrese a la habitacin debe lavarse correctamente las manos y utilizar la siguiente vestimenta: gorro, calzas, mascarilla, bata y guantes. 3. Una vez que aquel que haya ingresado se retire de la habitacin, debe colocar la ropa utilizada en un recipiente para residuos aislado. Respiratorio: este tipo de aislamiento se aplica en aquellos pacientes que puedan transmitir alguna enfermedad infecciosa por medio del aire a distancias cortas. Estas enfermedades pueden ser tosferina, tuberculosis pulmonar, sarampin, rubeola, meningitis o varicela. En este caso, las medidas que se deben tomar son: 1. Colocar al paciente en una habitacin individual, cuya puerta permanezca cerrada y que contenga un bao en su interior. Slo podr compartir la habitacin con alguien que posea el mismo germen o patologa. 2. Aquel que ingrese a la habitacin deber lavarse correctamente las manos y colocarse una mascarilla que lo proteger de las gotas de pflugee. Entrico: este aislamiento se utiliza para evitar infecciones que pueden transmitirse a partir del contacto indirecto o directo con las heces. Este aislamiento se aplica con pacientes que tengan hepatitis A, amebiasis, clera o fiebre tifoidea. Las medidas a tomar para el aislamiento entrico son: 1. Colocar al paciente en una habitacin individual, que posea bao y cuya puerta permanezca cerrada. 2. Quien ingrese a la habitacin debe lavarse las manos antes de entrar y luego de salir. Adems, deber vestir guantes y bata, que debern arrogarse en un cesto para residuos aislados una vez que se haya abandonado la habitacin. De contacto: esta forma de aislamiento es la que se utiliza para evitar la difusin de colonizaciones o infecciones sumamente transmisibles pero que no requieren un aislamiento estrictamente hablando. Se utiliza para las enfermedades que se transmiten por contacto cercano o directo con el paciente, como por ejemplo gangrena, heridas abiertas o quemaduras menores al 25% del cuerpo. Para este aislamiento, las medidas a tomar son: 1. Utilizar mascarilla, guantes y bata para visitar al paciente. Estas deben ser desechadas en un cesto ubicado en el interior de la habitacin en la que se encuentra el paciente. 2. Lavado de manos antes de ingresar a la habitacin y luego de salir de la misma.

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Intoxicaciones, envenenamientos, picaduras y mordeduras por animales o insectos

Hay ciertas picaduras y mordeduras de animales que pueden ser peligrosas porque pueden inocular veneno o producir reacciones alrgicas. Qu podemos hacer para controlar un poco sus efectos? A continuacin, hay algunas ideas.

1) PICADURAS DE INSECTOS:

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Ante picaduras de insectos, se aconseja lo siguiente: 1.1. Limpiar y desinfectar la picadura. 1.2. Sacar el aguijn si ha quedado dentro de la piel con unas pinzas desinfectadas. 1.3. Aplicar agua fra, vinagre o amoniaco rebajado con agua. No aplicar barro, saliva o amoniaco sin rebajar. 1.4. Mantener la zona en reposo. 1.5. Si la picadura ha sido dentro de la boca y dificulta la respiracin, hacer chupar hielo y llevar rpidamente al hospital.

2) PICADURAS DE ARCNIDOS:

2.1. ESCORPIONES: Ante una picadura de escorpin se debe: a) Inmovilizar al que ha sufrido la picadura, especialmente la zona donde se ha producido. b) Aplicar fro en la zona. c) Poner una banda que apriete la zona, pero sin cortar la circulacin, por encima de la zona de la picadura. d) No realizar ningn corte en la zona de la picadura. 2.2. ARAAS: Las picaduras de araas que sufrimos normalmente no suelen ser peligrosas ni necesitar atencin mdica. En todo caso, se puede aplicar fro en la zona de la picadura.

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3) MORDEDURAS DE REPTILES:

Ante la mordedura de una vbora o culebra, podemos hacer lo siguiente: 3.1. Hacer que la vctima repose y no se mueva e inmovilizar la zona de la mordedura. 3.2. Desinfectar la herida. 3.3. Quitarle al herido anillos, pulseras, collares, etc., que puedan aprisionar la zona si se hincha. 3.4. Poner una ligadura que comprima la zona sin cortar la circulacin por encima de la mordedura; pero, si la zona se hincha o amorata, se quitar. Si la mordedura es en la cara, cabeza o cuello, apretar firmemente alrededor de la herida. 3.5. Aplicar fro sobre la zona, pero no poner hielo directamente sobre la herida. 3.6. Comprobar si el paciente respira y trasladarlo a un Centro de Salud en reposo. Si no respira, realizar la R.C.P. Ojo: No usar torniquetes, ni cortar la herida ni chupar el veneno! Son prcticas que no ayudan a evitar que se expanda el veneno y que puedan ser peligrosas.

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4) PICADURAS DE MEDUSAS: Con las medusas hay que actuar de la siguiente forma: 4.1. Inmovilizar la zona que ha sufrido la picadura y evitar que el paciente se mueva mucho. 4.2. Meter la zona afectada en agua caliente. 4.3. No rascar ni frotar la zona que ha sufrido la pica-dura. 4.4. Lavar la zona con agua salada y limpia. 4.5. Llevar a un Centro de Salud.

Unidad III participacin de enfermera teraputica, preparatoria tipos de egreso y paciente moribundo

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Egreso del paciente, concepto, objetivos, principios, tipos de egreso y procedimiento tcnico-administrativo

Egreso del paciente Definicin Es la salida del paciente de la sala de hospitalizacin a c u a l q u i e r a d e l o s s i g u i e n t e s destinos: casa, otra Institucin de salud, otro servicio, anfiteatro, alta voluntaria, permiso o fuga.

Objetivos: Unidad del paciente 12. Registrar la salida del paciente en el libro o formato de Estadstica designado para tal fin, en caso de no haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad.13.Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfeccin segn el caso (infectado o limpio) y prepararla para la admisin de otro paciente. Justificacin

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La comunicacin clara y sencilla con el paciente y su familia facilita la efectividad y eficacia de los cuidados en casa. La educacin que se le d al paciente y la familia durante la h o s p i t a l i z a c i n coadyuva en el xito del tratamiento y recuperacin del paciente. Remisin a otra institucin Definicin Es la salida del paciente de una Institucin a otra. Objetivos Realizar la remisin del paciente siguiendo los datos establecidos. Brindar atencin de enfermera al paciente cuando por cualquier causa es remitido a otra Institucin de Salud. Equipo Historia clnica completa Silla de ruedas o camilla Objetos personales Procedimiento Confirmar que la orden de salida y hoja de remisin e s t n d e b i d a m e n t e diligenciadas por parte mdica. Informar al servicio de Trabajo Social y Admisiones sobre el traslado del paciente. Avisar al paciente y a la familia el motivo y sitio al que se remite el paciente. Coordinar con las diferentes Instituciones de salud el traslado del paciente, fecha y hora. Realizar el control final del paciente y reforzar educacin necesaria segn el caso. Consignar todos los datos obtenidos en los diferentes registros de enfermera Realizar una nota detallada de enfermera, relacionada con la remisin del paciente. Organizar la historia clnica segn el orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisin segn el caso. Cerciorarse que el paciente lleve la hoja de remisin y resumen de historia clnicadel Hospital.

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80 Unidad del paciente Valorar al paciente y cerciorarse que est en condiciones a d e c u a d a s p a r a l a remisin. Colaborar con el paciente para que se vista y ayudar a organizar s u s o b j e t o s personales. Buscar un acompaante si fuera necesario para la remisin (personal de Enfermera o familiar, de acuerdo a la situacin de salud del paciente). Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para realizar la remisin del paciente a otra Institucin de salud. Despedir cordialmente al paciente y al familiar. Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfeccin segn el caso (infectado o limpio) y prepararla para la admisin de otro paciente. Registrar la remisin del paciente en el libro o formato de Estadstica designado para tal fin. En caso de no haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad. Traslado a otro servicio Confirmar que la orden mdica de traslado est consignada en la hoja de rdenes mdicas. Llamar al servicio al que se traslada el paciente para solicitar la cama y anunciar la llegada del paciente. Entregar detalladamente el paciente reportando diagnstico, estado del paciente y plan de enfermera a realizar (la entrega debe ser de Enfermera a Enfermera y/o de Auxiliar a Auxiliar). Avisar al paciente y a la familia el motivo y traslado a otra sala y colaborar en la organizacin de sus objetos personales. Realizar el control final del paciente, brindar educacin en caso n e c e s a r i o y consignar todos los datos en los registros respectivos. Realizar nota de enfermera detallada antes de efectuar el traslado del paciente a otro servicio. Registrar el traslado del paciente en el libro o formato de Estadstico designado para tal fin.

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Realizar el traslado del paciente en silla de ruedas o camilla de a c u e r d o a l a s condiciones del paciente. Llevar el paciente con historia clnica completa, radiografas, kardex, tarjetas de droga, droga y pertenencias del paciente. Entregar el paciente al personal de la sala, cerciorarse que quede instalado en su nueva unidad. Despedirse cordialmente del paciente. 81 Unidad del paciente Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfeccin segn el caso (infectado o limpio) y dejarla preparada para la admisin de otro paciente. Fuga Es el egreso del paciente sin aprobacin ni conocimiento del personal de salud. Al observar la ausencia del paciente, realizar una bsqueda por todo el servicio y Hospital. Informar la fuga a la Portera y dar la descripcin del paciente. Al confirmar la fuga del paciente avisar al mdico, a la familia y al servicio de facturacin. Realizar nota de enfermera consignando la fuga del p a c i e n t e y l a s a c c i o n e s realizadas. Una vez confirmada la fuga, avisar a la Oficina de Trabajo S o c i a l y A d m i s i n pacientes (esta informacin exime la responsabilidad del personal de salud a cargo del paciente). Hacer llenar hoja azul de Estadstica por parte del Mdico. Organizar la historia clnica segn orden establecida, e n v i a r l a a O f i c i n a d e Admisin. Arreglar unidad del paciente, realizar desinfeccin segn el caso. Alta voluntaria Definicin Es el egreso del paciente en contra del concepto del Mdico tratante. Procedimiento 1.Escuchar al paciente, aclararle las causas o dudas de su deseo de alta voluntaria.2.Analizar el caso, si es necesario buscar la participacin

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de otros profesionales para solucionar los problemas que ocasionaron el pedido de alta.3.Explicar la importancia de permanecer en la Institucin durante el tiempo necesario y los riesgos a los que se expone al abandonar el tratamiento.4.Tratar de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse de la Institucin sin orden mdica.5 . A v i s a r a l M d i c o y Enfermera de turno el deseo del paciente de firmar a l t a voluntaria.6.En caso de que el paciente insista en firmar alta voluntaria, explicarle la hoja de alta voluntaria y hacerla firmar por el paciente y familiar o un testigo.7 . R e a l i z a r n o t a d e e n f e r m e r a , c o n s i g n a n d o c l a r a m e n t e e l i n c i d e n t e y l a s a c c i o n e s realizadas.

Unidad del paciente 8. Organizar la historia clnica segn orden establecido y e n v i a r l a a l a O f i c i n a d e Admisin.9 . E n t r e g a r l e l a s p e r t e n e n c i a s y objetos de valor al paciente o familiar y d e s p e d i r l o cordialmente.10.Arreglar la unidad del paciente (infectado o limpio) y prepararla para la admisin del siguiente paciente. Permiso Verificar la orden mdica que autoriza la salida del paciente del H o s p i t a l c o n permiso. Explicarle al paciente y familiar las condiciones del permiso, en cuanto hora de salida, regreso y cuidados a tener en casa durante el tiempo de permiso. Valorar el estado de salud del paciente, si encuentra signos que ameriten atencin u observacin permanente, suspender la orden de permiso y avisar al Mdico. Realizar nota de enfermera registrando estado del paciente a la h o r a d e s a l i d a , enseanzas y recomendaciones dadas. Organizar la historia clnica y dejarla en el lugar destinado para colocar las historias de pacientes con permiso. Coordinar con Trabajo Social y Admisin la salida con permiso. Entregar al paciente la orden mdica de permiso y despedirlo cordialmente. Arreglar la unidad del paciente y reservar la cama para su regreso.

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Atencin al paciente moribundo y cadver En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas ticos ms importantes con los que debe enfrentarse. El mdico. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudiante que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. Salvo excepciones, cabe afirmar que ningn programa, disciplina, clase terica o prctica permite exponer, comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al mdico el encuentro con la muerte. Tampoco la formacin posgraduada se ocupa en especial de este tema. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un da cualquiera ese estudianteya mdico se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa, sin otros apoyos que aquellos que por s mismo sea capaz de procurarse, y se ve obligado a enfrentarse a una situacin que lo sobrecoge y le plantea, junto a los problemas mdicos ms o menos previsibles, otros absolutamente inditos, muchas veces no imaginados y ante los que, con frecuencia, la primera tentacin es la de huir. La omisin de una cuestin tan esencial responde, consciente o inconscientemente, a algo que ha sido definido como una de las caractersticas de nuestra poca: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. Hablar de ella resulta de mal gusto. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. Slo cuando toca muy de cerca, algn familiar o amigo muy prximo y, enseguida, tendemos a olvidarlo. "La muerte y yo nunca nos encontramos", deca Epicuro. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. Adems, en ltimo trmino, es el otro el que se muere. La muerte representa un fallo, un fracaso, una frustracin para todos, pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los mdicos. El anciano es con ms frecuencia que ningn otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 aos. Adems, en el anciano, el problema se plantea con tintes ms dramticos. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. Nuestra sociedad, hombres y mujeres, ven en l a un heraldo prximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condicin de mortales. Se mueren los viejos y est bien que as sea. Es ley de vida, se dice. Cabe aadir todava que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. La ha vivido en ms ocasiones a travs de sus conocidos y de su propia familia. Se sabe ms familiarizado con ella. La sabe necesariamente prxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella. Dos son los mensajes de partida: el mdico no puede rehuir este tema, que encontrar desde el primer da, ni puede esquivar su propia responsabilidad, ya que tendr que asumir, quiralo o no, un papel que se extiende ms all del mero ejercicio de curar o intentar curar, para el que ha sido preparado, y se aproxima al de un director de escena que debe o al menos eso se espera de l en muchas ocasionesejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompaan a la muerte de su enfermo. Por consiguiente, nuestro mdico debe prepararse para

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ello desde su perodo de formacin, reflexionar y asumir unas cuantas ideas sus ideas que le permitan evitar las inhibiciones, no tener que improvisar y afrontar, en suma, de una manera coherente esta situacin. Ante el hecho de la muerte slo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento. Su realidad, la idea que tenemos de la muerte y de su despus condicionan la actitud ante la vida de un gran nmero de seres humanos. En el plano medico social nuestra poca ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte, que van ms all del deseo de ignorarla ya referido. Se muere de otra forma y en otros sitios. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama. La tecnificacin y los aparatos sustituyen a la familia. Adems, en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimacin aproximativa de algo tan importante como es cundo se va a producir la muerte. Todo ello ha determinado que la bsqueda de una "muerte digna" se haya convertido en uno de los temas y de las obsesiones ms discutidos de nuestro tiempo. A la persona que se siente morir, y mucho ms a la que sabe que se va a morir, se le plantean diferentes conflictos que su mdico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos, bsicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: prdidas y temores. Entre las prdidas, una de las ms importantes es la de la propia independencia. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por s mismo en un sentido moral y tambin en el sentido ms fsico de la expresin (vestirse, comer, lavarse, cubrir sus necesidades fisiolgicas, etc.). Se producen prdidas de imagen y de apariencia, prdidas en muchos casos del control de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Son prdidas a menudo automticas e inevitables, pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera, desde la propia familia, desde la sociedad o desde la institucin sanitaria, lo que puede multiplicar el carcter doloroso del con-flicto. Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte, y aqu cabra recordar los trabajos de Elisabeth KBLER-ROS, con su sistematizacin de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negacin, indignacin y rabia, regateo, depresin y aceptacin. A menudo, estos miedos se traducen en prdidas de esperanza, en sentimientos de frustracin cuando se analiza la vida pasada, o en exageracin del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. El miedo se expresa tambin en aspectos mucho ms concretos: al dolor que puede llegar, a los efectos del tratamiento, a la situacin econmica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos. En el caso del anciano, estos conflictos normalmente se multiplican. A todo lo expuesto cabe aadir nuevos problemas. Piensa que ya ha vivido demasiado y que "los otros" lo saben, que por ello no se le trata como a los jvenes y que su prdida ser menos llorada. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sera estar ya muerto. El anciano es consciente, adems, de que la sociedad est organizada en funcin de la juventud y de la productividad, lo que acenta su sensacin de estorbo. Adems, en muchos casos, l mismo espera y hasta

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desea la muerte. Ha sufrido suficientes prdidas en su entorno para sentirse muy solo con frecuencia de hecho lo est en un mundo que l no entiende ni le entiende. El "dejarse morir" constituye un fenmeno mucho ms comn de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. Con todo, ninguna de estas consideraciones evita, aunque s matiza, el carcter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. Resulta imposible dar unas normas especficas acerca de cul debe ser la actuacin del mdico cuando se encuentra con un anciano moribundo. Tampoco se conoce bien cul es su actitud habitual en estas situaciones. Una fuente de informacin importante aunque local en este sentido la constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones mdicas relativas al final de la vida que se est llevando a cabo en Holanda, y cuyos primeros resultados empiezan a ser publicados. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 mdicos, y el anlisis de datos obtenidos prospectivamente con informacin acerca de 2.250 muertes. La muestra es amplia, representativa e ilustra bien la actitud del colectivo mdico holands ante esta situacin. El 79% de la poblacin objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 aos. De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en el 17,5% de todas las muertes se administraron opiceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente; b) en otro 17,5% la decisin ms importante fue la de no tratar; c) en el 1,8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de frmacos a requerimiento del paciente; d) en el 0,3% se produjo "asistencia mdica" al suicidio, y e) finalmente en el 0,8% se realizaron actuaciones que pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una peticin explcita y persistente por parte de ste. Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos. En todo caso tiene inters recordar algunos de los problemas concretos con los que deber enfrentarse el mdico al llegar a este punto. Comunicacin de la noticia Se debe o no informar al paciente de su situacin. Los hbitos varan mucho segn los distintos pases y culturas. En el mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. En ello pueden influir diversos factores, desde una tradicin que tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tendencia, hasta, probablemente, sobre todo en EE.UU., razones mucho ms pragmticas, como pueden ser el miedo a procesos por mala prctica mdica. En el mundo latino se tiende mucho ms a ocultar la verdad. Se llev a cabo una encuesta relativamente amplia sobre este tema hace aos en la que se peda la opinin del encuestado tanto referida a s mismo como a sus padres y a su cnyuge, as como las razones de sus respuestas. Merece la pena destacar la inconsecuencia que representa el hecho de que mientras la mayora de las respuestas eran favorables a una informacin extensa referida a la propia persona, consideraba que los mrgenes de conocimiento deban ser mucho ms restringidos para los dems, especialmente en el caso de los padres (los ancianos).

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Las razones que eran vlidas para uno mismo, es decir, derecho a la verdad, capacidad para asimilar la noticia, necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc., no lo eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa informacin, iban a sufrir mucho o a los que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas generales. Ningn mdico puede decirle a otro cmo actuar. Se trata de algo muy personal, que vara en funcin de varias circunstancias, en particular de cuatro: caractersticas de la enfermedad, situacin y personalidad del enfermo, actitud del entorno socio familiar, especialmente importante en el caso del anciano, y, por ltimo, forma de ser y de pensar del propio mdico. En todo caso, al mdico debe exigrsele una reflexin previa cuidadosa, pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisin. La experiencia demuestra que en la mayora de las situaciones es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. No debe ser ste el objetivo fundamental. En el fondo de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada ticamente sin rubor y que, al mismo tiempo, mantenga el respeto por las creencias y necesidades ms ntimamente humanas de la persona que va a morir. El mdico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y especficas para cada caso. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de informacin que ese paciente concreto es capaz de asumir. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dnde desea llegar en el camino hacia la verdad, ni tampoco en qu medida ser capaz de asumirla. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas, observar la conviccin con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el mdico se manifiesta, inicia una marcha, de duracin y accidentes nunca bien conocidos, pero que habr de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. Deber hacer equipo con l, con su familia y con su enfermedad. Sern tareas del mdico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores fsicos y los males morales, estimular en la lucha por superar lo que se aproxima, relajar tensiones y ansiedades, prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo.

Problema del dolor Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor fsico. Sin embargo, el mdico debe saber que el temor al dolor fsico es a menudo ms insoportable que el propio dolor en sentido estricto. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que, si llega el caso, se aplicarn los medios precisos para ello. Mucho ms importantes, sobre todo en el caso del anciano, son los sufrimientos morales: el temor a la soledad, al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lcido percibe y no raramente

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espera en estas situaciones, el miedo a la muerte y a la separacin. Tambin aqu la actitud del mdico tiene gran importancia. Los temores sern tanto menores cuanto mejor sea la relacin interpersonal, la confianza del paciente en la persona de su mdico y en las capacidades de ste para superar los males y temores que adivina. Dnde morir Se trata de un problema reciente. Hasta hace 40-50 aos no se mora en los hospitales. El gran desarrollo de la medicina Hospitalaria y la tecnificacin de la profesin son los que han determinado este problema. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno tico los avances tecnolgicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus "ventajas". La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que se produce en la institucin, sea sta hospitalaria o no, se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresin mdica para el anciano moribundo y tambin a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido. Atencin religiosa La posibilidad de que el anciano reciba o no una atencin religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos dependen tambin, muchas veces, de una decisin mdica. El descuido, la inadvertencia, el miedo a la reaccin del enfermo o de su familia o, simplemente, la proyeccin sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vaco importante en este terreno. Es difcil valorar en qu medida la religin ayuda a superar buena parte de los problemas que acompaan el trance del morir. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporcin muy alta de personas, y ms probablemente en el caso del anciano y en un pas como el nuestro de profunda tradicin cristiana, desea recibir atencin religiosa. La creencia en un ms all, en alguna forma de pervivencia o de resurreccin es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. La facilitacin de este tipo de asistencia, no olvidndola, ni sintindose incmodo ante ella, debe estar siempre presente en la mente del mdico. Orden de no reanimar Los intentos de reanimacin ante una parada cardaca son una norma comn en buena parte de nuestros hospitales. Dada la urgencia de la situacin, en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexin individual sobre las posibilidades especficas de recuperacin del paciente y sin una informacin precisa acerca de su voluntad en este sentido. En el caso del anciano hospitalizado, el pronstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombro, y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. Sin embargo, tambin es cierto que no

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suele disponerse de una comunicacin explcita del anciano sobre este punto. Por ello, y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa teraputica, sera una buena norma que tanto el mdico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le presenta el problema en forma de emergencia mdica, extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. Alimentacin e hidratacin artificial La decisin de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano, a veces inconsciente, como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al mdico. Evidentemente se recurrir a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperacin o mientras se obtiene informacin clnica suficiente acerca de este punto. En caso contrario situaciones terminales no reversibles la decisin puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad, el grado de sufrimientos asociados, las posibilidades de mantenimiento de la va de alimentacin, etc. Por otra parte, en este contexto tambin existen grados; as no es lo mismo mantener una simple va venosa que un programa detallado de alimentacin enteral o parenteral. En general cabra admitir que, siempre que ello sea posible, deben intentar mantenerse unas medidas mnimas de soporte. Otros puntos conflictivos Otros problemas, tal vez de segundo orden en relacin con los que se han comentado, pero que tambin se le plantean al mdico en esta situacin y que, por consiguiente, debe conocer, son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes, certificaciones, normas de la propia institucin, posibilidades del traslado del cadver, solicitud de autopsia, etc. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto ms amplio como es el de relacin con la familia. En el buen o mal planteamiento y resolucin de estas cuestiones tendr un papel muy importante el grado de sintona que el mdico haya adquirido con el entorno socio familiar del enfermo, as como la delicadeza formal y el respeto por la situacin que se est viviendo. En el momento de producirse el fallecimiento el mdico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrpsico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar ms incmodas y difciles para el mdico inexperto. Sin embargo, es algo que, en el mbito de la medicina hospitalaria, siempre debera hacerse. Tambin aqu las normas sobre cmo hacerlo son bastante superfluas, ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes, por lo que cada circunstancia especfica determinar cmo debe plantearse la peticin. Es un error y, con toda probabilidad, una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector.

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As pues, son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y tambin numerosos los problemas que se le pueden plantear al mdico responsable de afrontar la situacin. Ya se ha sealado que no existen recetas vlidas universales. Pese a ello, se esbozan aqu dos recomendaciones fundamentales, que tal vez puedan tener algn valor. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fra y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. Slo as el mdico podr actuar con libertad y tomar en cada momento la decisin ms correcta. La segunda recomendacin, quiz ms importante, es de ndole general, no puede improvisarse y constituye una actitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condicin indispensable para enfrentarse a la muerte de los dems. Slo de esta manera el mdico podr ponerse en el lugar del otro, forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relacin mdicopaciente y, mucho ms, en estas circunstancias, donde adquiere su mximo sentido. El resto se deriva de ello. Es algo que, como dice el Nuevo Testamento, se nos va a dar por aadidura.

Necesidades fisiolgicas y espirituales signos y sntomas de muerte Rigidez cadavrica: es el endurecimiento y retraccin del sistema muscular. Lacassagne lo refiere como estado de dureza, de retraccin y de tiesura que sobreviene en los msculos despus de la muerte. Se debe a la degradacin del ATP en ADP y AMP. La acidificacin de los msculos, combinada a su deshidratacin, hace aparecer la rigidez cadavrica, resultado del endurecimiento y contractura que afectan

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sucesivamente a todos los msculos, lisos o estriados, siguiendo una progresin descendente: primero los de la mandbula inferior, despus los de la nuca, los de la cara, tronco, miembros torcicos, para terminar en los miembros plvicos. La rigidez cadavrica se extiende tambin a la musculatura del corazn, ploro, vesculas seminales (eyaculacin post mortem), el tero (expulsin del feto), de la vejiga, pupila (contraccin), de los pelos (piel ancerina). Los miembros superiores se disponen a semiflexin, frecuentemente aplicados sobre el trax; los miembros inferiores en extensin, lo mismo que la cabeza; las mandbulas se aprietan. Se inicia despus de la muerte, entre 2 a 4 horas, cuando el ATP disminuye a un 85 por ciento dentro de la sarcomera; es completa entre las 8 a 12 horas posteriores al fallecimiento, alcanzando su mxima intensidad a las 24 horas. Desaparece entre las 36 a 48 horas. Esto sucede en un clima templado. Hay factores que alteran este proceso como el fro, que lo acelera y lo prolonga; el calor acorta el inicio y disminuye el tiempo en que se presenta, tambin influyen: la causa de muerte, el desarrollo muscular, el cansancio antes de morir, hemorragias intensas. Livideces cadavricas: es una mancha violcea que se presenta porque se deposita la sangre en las partes declives, dependiendo la posicin en la que se encuentra el cadver; se debe a la falta de circulacin, y por la accin que ejerce la gravedad sobre la sangre, sta se dirige hacia las partes declives. Las livideces se empiezan a manifestar como unas pequeas manchas, de color violceo, que poco a poco confluyen hasta observarse en toda la superficie que se encuentra en declive, a excepcin de las zonas donde alguna parte del cuerpo esta en contacto con alguna superficie. Este proceso se inicia entre las 2 a 4 horas despus del fallecimiento, para las 8 a 12 horas ya se encuentran establecidas en toda la superficie, pero an desaparecen a la presin; entre las 12 a 15 horas alcanzan su mxima intensidad y no desaparecen a la presin (livideces fijas). La fijacin de las livideces est ligada a la coagulacin de la sangre en los capilares, o bien a la coloracin de los tejidos por la hemoglobina salida de los glbulos rojos y exudado con el suero. Cuando el cadver es movido antes de las primeras 12 horas, las primeras livideces desaparecen y se forman nuevas manchas; entre las 12 a 24 horas posteriores a la muerte, si se cambia de posicin el cadver, aparecen nuevas livideces, pero no desaparecen las anteriores; Si se mueve el cuerpo despus de las 24 horas, no desaparecen las primeras livideces, ni se forman nuevas manchas. Los factores que pueden modificar la presencia de las livideces son: causa de muerte, hemorragias intensas, grado de desnutricin, edad. Enfriamiento cadavrico: Este fenmeno ocurre de manera gradual, disminuyendo la temperatura de modo progresivo hasta que se iguala con la

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temperatura del medio ambiente. La disminucin progresiva se presenta porque la muerte celular no se presenta al mismo tiempo, sino que unas clulas mueren antes y otras despus. La curva de dispersin trmica menciona un primer periodo de tres a cuatro horas, donde disminuye medio grado centgrado por hora; el segundo periodo se presenta entre las 6 a las 10 horas donde disminuye un grado centgrado por hora; el tercer periodo disminuye de tres cuartos a medio grado centgrado por hora hasta que se nivela con la temperatura del medio ambiente. El enfriamiento cadavrico esta condicionado por varios factores como son: la causa de la muerte, edad, estado nutricional, el peso, factores ambientales. Deshidratacin cadavrica: se debe a la prdida de agua del cuerpo por evaporacin, sus principales manifestaciones se observan en el ojo. Signo de Stenon Louis se manifiesta por hundimiento del globo ocular, prdida de la transparencia de la cornea, que se torna opaca, formacin de arrugas en la cornea, depsito de polvo en la conjuntiva lo que recibe el nombre de tela glerosa. Este conjunto de fenmenos se observa en el ojo abierto aproximadamente a los 45 minutos despus del fallecimiento; en el ojo cerrado se observa a las 24 horas aproximadamente despus de la muerte. Otro signo es el de Sommer, que se manifiesta como una mancha negra en la esclertica, es de forma triangular, con la base dirigida hacia la comisura del ojo. Esta mancha negra se debe a la transparencia de la esclertica que deja visible el pigmento de la coroides. La capa crnea se apergamina, se forma una placa amarillenta, seca, dura, espesa con consistencia de pergamino Otra manifestacin se presenta en las mucosas, sobre todo en los labios de los recin nacidos donde se observa una franja pardo rojiza o pardo negruzco. SIGNOS NO RECIENTES DE MUERTE

Autolisis: es la disolucin de los tejidos producida por enzimas proteolticas que se encuentran en los lisosomas, que al empezar la muerte celular, se liberan las enzimas al destruirse la membrana lisosmica. Putrefaccin cadavrica: es la descomposicin de la materia orgnica del cadver; es el proceso de fermentacin ptrida producida por las bacterias que se encuentran en el intestino, despus de la muerte se propagan por la sangre. Las bacterias responsables se desarrollan en la materia orgnica, produciendo

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enzimas que actan selectivamente sobre protenas, grasas y carbohidratos, dando lugar a modificaciones del cadver que conducen a su destruccin. La putrefaccin se manifiesta, en climas templados, entre los 17C a 24C en cuatro periodos de la siguiente manera: Periodo cromtico: se aprecia una mancha verde abdominal de color verde, en la piel de la fosa ilaca derecha, debido a que los clostridios y coliformes descomponen la hemoglobina en compuestos azufrados de color verde, que tien la piel. Este periodo se manifiesta entre las 24 a 36 horas del fallecimiento. En los fetos las bacterias penetran por los orificios naturales, principalmente por las vas respiratorias, por lo que la mancha verde se observa en cuello y parte superior de trax. En cuerpos que presentan lesiones supuradas o neoplsicas, la mancha verde aparece alrededor de las lesiones. Periodo enfisematoso: Se presenta por la produccin de gran cantidad de gases derivadas del metabolismo propio de las bacterias, que abomban y deforman el cadver. La infiltracin gaseosa invade el tejido celular subcutneo, se hincha la cabeza, los prpados se hacen prominentes, los genitales adquieren volmenes importantes, el abdomen se distiende, la red venosa se hace muy aparente adquiriendo una coloracin negruzca o verdusca de la piel. Este fenmeno lo observamos en periodo de entre 48 horas el inicio, completndose en un trmino aproximado de siete das. Periodo colicuativo: en esta etapa el tejido blando s lica, el cadver adopta un aspecto acaramelado entre 2 a 4 semanas; los rganos se reblandecen y s lican, durando entre 8 a 10 meses. La prstata y el tero son los rganos ms resistentes a esta fase. Periodo de reduccin esqueltica: en trmino medio de 2 a 3 aos pudiendo ser hasta 5 aos, todas las partes blandas desaparecen a travs de la licuefaccin, los elementos ms resistentes suelen ser los del tejido conectivo como cartlago, tendones, ligamentos. Puede el esqueleto avanzar hasta la pulverizacin en un tiempo de 50 aos, inhumado; si el cadver se encuentra a la intemperie la pulverizacin puede presentarse en 5 aos.

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Cuidados del cadver Definicin: El Exitus consiste en la atencin del cuerpo fallecido de una persona en un hospital Objetivos: Respeto a la familia del fallecido y garantizar la dignidad del fallecido Ayudar a los familiares a afrontar la muerte para poder seguir adelante. Preparar el cadver para su traslado al depsito Equipo: Equipo de lencera: Batas Sabanas Toallas Sudario Carro de curas Material: Materiales de aseo o higiene para el paciente Guantes Mascarilla Pulseras identificativas del paciente Mortaja o sudario para envolver el cuerpo; Vendas para atar las muecas y tobillos, esparadrapo; Recipiente con agua y jabn para lavar todo el cuerpo; Esponja; Guantes para realizar la tcnica del lavado; Toalla para secar despus de lavar el cuerpo; Material para curas; Algodn; Jeringas de 10 c.c.; Pinzas; Tijeras; Bolgrafo y etiqueta para identificar el cadver. Procedimiento: 1: La enfermera es la responsable de la intervencin del paciente en el momento

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de la defuncin Se comienzan los cuidados post-morten despus de la confirmacin de la defuncin por parte del mdico. 2: Informar a la familia cuanto antes, verificando la informacin y parentesco. 3: Consultar a la familia sus prcticas religiosas y actuar de un modo u otro 4: Preservar la intimidad de la familia: 5: Separar al fallecido de su compaero de habitacin con cortina 6: Solicitar a la familia que abandone la habitacin mientras realizamos el amortajamiento, ayudarles en todo lo necesario en esos difciles momentos Permitirle a la familia permanecer con el fallecido todo lo necesario una vez realizado el proceso de limpieza del fallecido. 7: Recoger las pertenencias del fallecido en una bolsa. Permitir la expresin de sentimientos 8: Garantizar una imagen limpia del fallecido 9: Desconectar y quitar los equipos EXCEPTO si se va a realizar necroscopia No retirar sondas, drenajes o catteres, solo pinzarlos y cerrar las llaves 10: Mantener la pulsera identificativa del paciente NO TAPONAR ORIFICIOS Realizar la higiene completa del fallecido. Lavarle la cara y afeitarle si hace falta, limpiarle las secreciones y peinarle; CERAR OJOS bajando los prpados superiores tirando levemente de las pestaas. MANTENER LA MANDIBULA CERRADA: Colocarle la dentadura si se le haba quitado al enfermo moribundo, y cerrarle la boca; Sujetar la mandbula del cadver con un vendaje alrededor de la cabeza 11: Colocar prtesis si es posible Hacer la cama 12: Entregar a la enfermera los objetos de valor retirados del fallecido (para su posterior entrega a los familiares) y ponerle una bata mortuoria o sudario. Si la familia lo desea, se facilitar que puedan vestir con sus ropas al cadver; Cubrirle por completo con una sbana y ponerle la etiqueta de identificacin: identificar al cadver con nombre, fecha, hora y unidad de procedencia; Antes del traslado por los Celadores, asegurarse de que las puertas de las dems habitaciones estn cerradas y de que no circulan pacientes por los pasillos POSICION DEL FALLECIDO 13: Dejar el cuerpo en decbito supino colocando la cama en posicin horizontal si estaba levantada y se le deja una almohada: Brazos a ambos lados del cuerpo Palmas hacia arriba Tobillos juntos 14: Envolver al fallecido en una sabana

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15: Enfermera registrar------ ltimas medidas llevadas a cabo para poder haber evitado la muerte Causa del fallecimiento Hora fecha NOTA: Los fallecidos por causa de ciertas enfermedades contagiosas deben ser amortajados de forma especial: OBJETIVO Preparar el cuerpo del fallecido para que presente un aspecto digno. Confortar y dar apoyo emocional a la familia. MATERIALES Sudario Camilla Sabanas Apsitos Guantes Mascarilla ( si fuera necesario) Batas desechables Material para higiene Paal Bolsa para residuos PROCEDIMIENTO/TECNICA Se debe de preparar el cuerpo con el mximo respeto y en la mayor intimidad. Desalojar el sitio de preparacin de familiares y otros pacientes si es posible. Si no es posible aislarlo. Se quitarn todos los dispositivos externos de origen sanitario (sondas urinarias, catteres, etc.) y colocar apsitos. Realizar higiene del paciente. Se colocaran apsitos oclusivos en las distintas ostomias. Colocar en decbito supino con los brazos alineados o doblados sobre el pecho. Unir pies y manos si fuera necesario. Cerrar ojos y boca, previa colocacin de su dentadura. Colocar sudario Dejar ligeramente incorporado el cabecero. Se llevar en camilla tapado con sbanas con los pies hacia adelante. Ser llevado a la sala de cmaras frigorficas. Una vez trasladado el cuerpo, se debe de limpiar la camilla segn protocolo. Anotar procedimiento en hojas de enfermera y colocar la historia. OBSERVACIONES Si hubiera objetos personales de valor se har un registro escrito de lo encontrado y se entregar a un familiar con firma de recepcin. El familiar cercano que quiera despedirse del fallecido sin esperar que la funeraria prepare el cuerpo puede hacerlo, el personal responsable debe de asegurar la intimidad y la presentacin adecuada del paciente fallecido. Si el paciente falleciera presentando desfiguracin se debe de preparar a la familia describiendo lo que se van a encontrar, descubra las partes que no estn afectadas. Los familiares deben de estar acompaados (en lo posible) por personal sanitario. No debe de introducirse en la cmara frigorfica (salvo indicacin de un responsable superior). En todo este procedimiento debe estar informado Supervisin de Enfermera y Trabajadora Social. El mdico siempre ser el encargado de comunicar el fallecimiento a los familiares. No se debe de transmitir informacin telefnica. Supervisin o a Trabajadora social producir el contacto entre el familiar y la funeraria. Una vez puesto en contacto la funeraria con la familia. Debe de pedirse a los familiares la direccin del tanatorio y telfono de contacto para interesados cercanos al fallecido que llamen al hospital pidiendo informacin. El grupo de familiares doliente se intentar llevarlos a un sitio donde puedan expresar su dolor en la intimidad y sin que afecte el normal desenvolvimiento hospitalario. El mdico llenar 2 certificados de defuncin si el paciente es trasladado fuera Se sacar fotocopia del DNI y 2 fotocopias del certificado de defuncin. Una copia para la historia clnica y otra junto con la fotocopia del DNI para Supervisin de Enfermera. El mdico debe de firmar el alta hospitalaria y la baja laboral.

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Bibliografa: Rosales Robles Susana fundamentos de enfermera Manual de procedimientos de enfermera del hospital de Pemex Manual de primeros auxilios de la cruz roja www.elblogdelaenfermra.blogspot.com