OCORRÊNCIAS DE ERRO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

REGISTRADAS PELO CIAVE-BAHIA NO PERÍODO DE 2002 A 2006.

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Jucelino Nery da Conceição Filho1; Mário José Santos Filho2

1-Farmacêutico, especialista em Assistência Farmacêutica pela Faculdade de Farmácia da Universidade Federal da

Bahia. Coordenador de Apoio diagnóstico e Terapêutico do Centro de Informações Antiveneno (CIAVE).

2-Acadêmico de Farmácia e estagiário do CIAVE.

RESUMO

Introdução: Os eventos adversos relacionados a medicamentos (EAM) são conceituados como qualquer dano
apresentado pelo paciente que possa ser imputado ao seu uso. Estes eventos podem decorrer da utilização adequada,
inadequada, ou mesmo, da falta de acesso àqueles fármacos clinicamente necessários. Estudos na literatura mostram
que a falta de atenção, estresse, desconhecimento sobre o preparo e administração, sobrecarga de trabalho, prescrição
médica ilegível ou alterada são fatores que contribuem para o erro de administração pelo serviço de enfermagem,
contudo existe o erro também decorrente da falta de orientação ao paciente quanto ao uso correto do medicamento. O
Centro de Informações Antiveneno da Bahia (CIAVE), centro de referência estadual na área de Toxicologia, compila os
dados referentes a intoxicações e exposições a agentes tóxicos ocorridas no Estado. Dentre as circunstâncias das
ocorrências registradas pelo CIAVE, temos o erro de administração. Objetivo: Este trabalho tem como objetivo
estabelecer o perfil epidemiológico das ocorrências de erro de administração registradas pelo Centro de Informações
Antiveneno da Bahia – CIAVE-BA no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2006. Metodologia: Foi realizado um
estudo retrospectivo dos casos compilados pelo CIAVE no período de estudo, a partir das fichas de atendimento e dos
bancos de dados informatizados utilizado pelo Centro, levantando-se diferentes variáveis como sexo, faixa etária,
circunstâncias e fármacos mais freqüentes. Os dados foram planilhados e analisados quanto à freqüência das variáveis.
Resultados: Os medicamentos estão entre os principais agentes causadores de intoxicação no Estado da Bahia, a
exemplo do que ocorre em várias partes do mundo. Este grupo foi responsável, anualmente, por cerca de 20% dos
registros do CIAVE envolvendo humanos, sendo que 7,2% destes casos foram decorrentes de erro de administração.
Dentre estes, destacaram-se as ingestões de benzoato de benzila e três eventos de administração endovenosa de
solução glicerinada a 12%, ocorridos em diferentes unidades hospitalares e em momentos também diferentes.
Medicamentos de uso comum pela população estavam presentes entre aqueles de maior freqüência nestes tipos de
ocorrência, como o fenoterol, o benzoato de benzila e o dimenidrinato. Conclusão: Considerando-se que, geralmente, os
erros de administração de medicamentos são pouco notificados em todo o Brasil, tornam-se relevantes os números
apresentados pelos Centros de Informações e Atendimentos Toxicológicos do país, e em particular, pelo CIAVE. Estes
dados auxiliam no conhecimento da ocorrência deste tipo de evento no Estado da Bahia e podem subsidiar ações a
serem desenvolvidas com o objetivo de reduzir este tipo de ocorrência, contribuindo para o uso racional de
medicamentos. Além disto, evidenciam a necessidade de melhor esclarecimento à população quanto ao uso correto de
medicamentos.

INTRODUÇÃO

Os eventos adversos relacionados a medicamentos (EAM) são conceituados como qualquer dano
apresentado pelo paciente que possa ser imputado ao seu uso. Estes eventos podem decorrer da utilização
adequada, inadequada, ou mesmo, da falta de acesso àqueles fármacos clinicamente necessários. Estudos
na literatura mostram que a falta de atenção, estresse, desconhecimento sobre o preparo e administração,
sobrecarga de trabalho, prescrição médica ilegível ou alterada são fatores que contribuem para o erro de
administração pelo serviço de enfermagem, contudo existe o erro também decorrente da falta de orientação
ao paciente quanto ao uso correto do medicamento.

O Centro de Informações Antiveneno da Bahia (CIAVE), centro de referência estadual na área de

Toxicologia, compila os dados referentes a intoxicações e exposições a agentes tóxicos ocorridas na Bahia,
bem como em outros estados. Dentre as circunstâncias das ocorrências registradas pelo CIAVE, temos o
erro de administração de medicamentos.

Este trabalho tem como objetivo estabelecer o perfil epidemiológico dos casos de erro de administração de
medicamentos ocorridos na Bahia, no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2006, registrados pelo
Centro de Informações Antiveneno.
METODOLOGIA

Foi realizado um estudo retrospectivo dos casos compilados pelo CIAVE no período de estudo, a partir das
fichas de atendimento e dos bancos de dados informatizados utilizado pelo Centro, levantando-se diferentes
variáveis como sexo, faixa etária, circunstâncias e fármacos mais freqüentes. Os dados foram planilhados e
analisados quanto à freqüência das variáveis.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No período de janeiro de 2002 a dezembro de 2006, o CIAVE registrou 500 casos de erro de administração
de medicamentos, o equivalente a 7,2% do total de registros envolvendo este tipo de agente. Daquele total,
451 casos (90,2%) ocorreram na Bahia. Três casos evoluíram para óbito.

140

120

100

80

60

40

20

0
<1 01-04 05-09 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e + Ign

Gráfico 1. Distribuição dos casos de erro de administração de medicamentos ocorridos

na Bahia, por faixa etária, registrados pelo CIAVE no período de 2002 a 2006.

20%
1%
40%
0%

E rro d e do s ag e m
16 % T r o c a d e m e d i c a m e n to
E r r o d e v i a d e a d m i n i s tr a ç ã o
E r r o d e p r e s c r iç ã o
O u tr o
Ig n o r a d o
23 %

Gráfico 2. Tipos de erros de medicação registrados pelo CIAVE, ocorridos na Bahia,

2002-2006.

As faixas etárias mais acometidas foram de 1 a 4 anos (30,8%), de 5 a 9 (19,3%) e menor de 1 ano (16,2%)
(Gráfico 1). Quanto ao sexo, no caso dos erros provenientes do próprio paciente, o feminino predominou
com 70,8%. A troca de medicamento e erros com a dosagem foram os erros mais comuns entre as
mulheres, com 36,8% e 32,4%, respectivamente. Já entre o sexo masculino, a ordem foi inversa, ou seja,
erros com a dosagem (59,3%) e troca de medicamento (29,6%).

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Trabalho apresentado nas formas de resumo, pôster (sob nº 251) e oral no âmbito do 2º Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos,
realizado no período de 15 a 18 de outubro de 2007, em Florianópolis-SC.
 6,8%
1,6%
0,2%
7,8%

0,2%
83,4%

Residência Amb. Trabalho Serv. Saúde Escola/creche Outro IGN

Gráfico 3. Distribuição dos casos de erro de administração de medicamentos registrados

pelo CIAVE de acordo com o local de ocorrência. Bahia, 2002-2006.

Foto: Jucelino Filho

Foto 1. Semelhança de embalagem favoreceu a ocorrência de troca de ringer com lactato
por solução glicerinada a 12%, administrada por via I.V., em 3 casos.

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Trabalho apresentado nas formas de resumo, pôster (sob nº 251) e oral no âmbito do 2º Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos,
realizado no período de 15 a 18 de outubro de 2007, em Florianópolis-SC.
 Foto: Jucelino Filho

Foto: Jucelino Filho

Foto 2. Queimaduras proveniente do uso de nitrato de prata prescrito sem orientação
Adequada quanto à forma de uso. Bahia, 2002-2006.

3%

42 %

5 5%

SIM NÃ O IG N

Gráfico 4. Ocorrência de manifestações clínicas nos casos de erro de administração. Bahia,

2002-2006.

Os medicamentos de maior freqüência foram o benzoato de benzila (46 casos, 10,2%) e o fenoterol (41
casos – 9,1%). Do primeiro medicamento, a grande maioria (89,1%) foi utilizado por via oral, já o fenoterol
teve 63,4% dos casos o uso pela mesma via. Alguns casos evidenciam falta de atenção como
administração I.V. de solução glicerinada (Foto 1) e de óleo mineral. Dos casos registrados, 3 evoluíram
para óbito:

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Trabalho apresentado nas formas de resumo, pôster (sob nº 251) e oral no âmbito do 2º Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos,
realizado no período de 15 a 18 de outubro de 2007, em Florianópolis-SC.
 % 53,1
60,0

50,0

40,0
25,3
21,8
30,0

20,0

10,0

0,0
sim não ign
Ocorrência de internação
Gráfico 5. Distribuição dos casos de erro de administração de medicamentos registrados pelo
CIAVE de acordo com a ocorrência de internação hospitalar. Bahia, 2002-2006.

Caso 1: Hidrato de cloral: paciente de 27 anos, sexo masculino. Houve erro na dose quando
administrado em um serviço de saúde;
Caso 2: Fenobarbital: paciente com 1 mês de idade, sexo masculino. A genitora administrou uma dose
dez vezes maior que a prescrita. A ocorrência se deu na residência;
Caso 3: Óleo mineral: paciente de 2 anos de idade, sexo feminino. O medicamento havia sido colocado
em uma seringa e, equivocadamente, foi administrado por via I.V. em uma unidade hospitalar. O paciente
evoluiu sonolência, dispnéia, taquipnéia, tosse e óbito.

50
benzoato de benzila
45 fenoterol

40 paracetamol
dexclorfeniramina
35 haloperidol
fenobarbital
30
dipirona
25 Carbamazepina
clonazepam
20 nafazolina
15 periciazina
permanganato de potássio
10 Salbutamol
monossulfiram
5
metoclopramida
0

Gráfico 6. Distribuição dos 15 medicamentos mais freqüentes nos erros de administração.

Bahia, 2002-2006.

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Trabalho apresentado nas formas de resumo, pôster (sob nº 251) e oral no âmbito do 2º Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos,
realizado no período de 15 a 18 de outubro de 2007, em Florianópolis-SC.
CONCLUSÃO

Considerando-se que, geralmente, os erros de administração de medicamentos são pouco notificados em

todo o Brasil, tornam-se relevantes os números apresentados pelos Centros de Informações e Atendimentos
Toxicológicos do país, e em particular, pelo CIAVE. Estes dados auxiliam no conhecimento da ocorrência
deste tipo de evento no Estado da Bahia e podem subsidiar ações a serem desenvolvidas com o objetivo de
reduzir este tipo de ocorrência, contribuindo para o uso racional de medicamentos e maior segurança ao
paciente. Além disto, evidenciam a necessidade de reciclagem dos profissionais e de melhor esclarecimento
à população quanto ao uso correto de medicamentos.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. CAMARGO, M. N. V.; PADILHA, K. G. Ocorrências iatrogênicas com medicação em Unidades de Terapia

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2. COSTA, L. A., LOUREIRO, S., OLIVEIRA, M. G. G. Errores de medicación de dos hospitales de Brasil.
Farm. Hosp. v. 30, n. 4, p. 235-239, 2006.

3. NCCMERP – NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR G AND

PREVENTION. Taxonomy of Medication Errors.(on line)Rockiville: NCC MERP, 2007. Disponível em
http://www.nccmerp.org. Acesso em 10/10/2007.

4. SILVA, A. E. B. C.; CASSIANI, S. H. B. - Administração de medicamentos: uma visão sistêmica para o

desenvolvimento de medidas preventivas dos erros na medicação. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.
06, n. 02, 2004. Disponível em www.fen.ufg.br. Acesso em 09/10/2007.

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em http://www.fiocruz.br /sinitox/envenenamento domestico.htm. Acesso em 20/06/2007.

6. BORTOLETTO, M. E., BOCHNER, R. Impacto dos medicamentos nas intoxicações humanas no Brasil.
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7. ALCÂNTARA, D. A. et al. Intoxicação medicamentosa em criança. Revista Brasileira em Promoção da

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8. ARRAIS, P.S.D. et al. Perfil da automedicação no Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 31, n. 1.
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9. GANDOLFI, E.; ANDRADE, M.G.G. Eventos toxicológicos relacionados a medicamentos no Estado de

São Paulo. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. 6. 2006.

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Trabalho apresentado nas formas de resumo, pôster (sob nº 251) e oral no âmbito do 2º Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos,
realizado no período de 15 a 18 de outubro de 2007, em Florianópolis-SC.