CLERA: ALTERACIONES HISTOLGICAS INTESTINALES, SI O NO?

Dr. C. Bienvenido Gra Oramas.

El motivo de este pequeo trabajo, es acercarnos a la informacin, que nuestras posibilidades de bsqueda nos permiten o somos capaces de encontrar, en relacin a las alteraciones histolgicas del clera en la mucosa intestinal, que son muy poco reportadas y en ocasiones contradictorias. Como conocemos el clera es una infeccin aguda bacteriana del intestino delgado, que produce una diarrea secretora con una prdida masiva de agua, cloro y sodio, debido a una toxina producida por el Vibrio choleare. Esta enfermedad es conocida desde hace varios siglos, se presenta en forma de epidemias, con cifras altas de mortalidad, cuando los enfermos no son tratados en las primeras horas de comenzar el cuadro clnico. La enfermedad es endmica de Asia, principalmente en regiones de la India y Blangadesh, tambin en zonas de frica y el Oriente Medio, evoluciona con brotes de la enfermedad, afecta ms severamente a los nios. En regiones no endmicas, los casos importados pueden producir epidemias localizadas, como ocurre actualmente en Hait. En Cuba, se reportan tres grandes epidemias de clera en siglo XIX, en la ciudad de La Habana principalmente; la primera de ellas en 1833, con ms de 9000 defunciones en la ciudad y una tasa de mortalidad de casi 60 por 1000 habitantes (1). La segunda en 1850 y la tercera en 1867, se reporta en esta ltima la participacin del doctor Carlos Juan Finlay, en la solucin del brote epidmico, que mediante la utilizacin de mtodos de razonamiento, no utilizados hasta el momento, fue iniciador del conocido actualmente como mtodo epidemiolgico, en el estudio de las epidemias (2). La infeccin es producida por un bacilo pequeo, curvado y aerobio, denominado Vibrio cholerae, que tiene la caracterstica de ser mvil, lo que es importante en la fisiopatologa de la enfermedad, produce una enterotoxina que es la causante de las alteraciones causada por el bacilo. Los serotipos 01 y 0139, son los ms patgenos y son asociados a las diferentes epidemias.

El bacilo es eliminado por las heces de los enfermos, pero tambin por portadores asintomticos del Vibrio cholerae y se transmite mediante la ingestin de agua y alimentos contaminados. Se describen en zonas costeras, la transmisin, por la ingestin de mariscos contaminados, pero sin llegar a producir epidemias. La enfermedad depende en parte de la cantidad de los bacilos ingeridos y de la toxicidad de la enterotoxina secretada por serotipos diferentes (3,4). Los animales de experimentacin infestados por serotipos patgenos del Vibrio cholerae, o sometidos a la presencia de la enterotoxina de la bacteria en la luz intestinal, han permitido conocer mejor los mecanismos de la diarrea aguda secretora y del dao celular presente en los enterocitos, en trabajos realizados fundamentalmente en la segunda mitad el siglo XX. Se describe en conejos infestados por el bacilo del clera, que a las 24 horas, se observa mediante microscopa electrnica de transmisin, adhesin de los bacilos a la superficie de los enterocitos (5), no invaden la mucosa, ni penetran a travs el epitelio, permanecen unidos a la superficie epitelial con secrecin de su enterotoxina, la cual requiere entrar en el epitelio intestinal por la membrana apical de los enterocitos. Este proceso depende de la unin de la toxina mediante sus pptidos de unin, al ganglisido GM1 en la superficie celular, donde es necesaria la presencia de actina en el citoesqueleto de la membrana celular (6), todo este mecanismo de adhesin, secrecin y penetracin de la toxina, es facilitado por los movimientos de la bacteria. La toxina se encuentra ensamblada en el periplasma del Vibrio cholerae (7), formada por pptidos de unin a la superficie celular y pptidos catalticos que penetran en el enterocito, siendo endocitados y modificados por la protena G estimulante del citosol, que aumenta la actividad de la toxina del clera, la que produce una activacin permanente de la adenil ciclasa, con incremento del monofosfato adenil ciclasa y produciendo la hipersecrecin de agua, cloro y sodio (8,9). Otro mecanismo que se plantea para la accin hipersecretora patolgica de la toxina del clera, es por la activacin del sistema nervioso entrico, lo cual ocurre por la accin de la toxina en las clulas enterocromafines de la mucosa intestinal, con la produccin de grandes secreciones de 5-hidroxitriptamina, que activan receptores de 5-hidroxitriptamina, nicotnicos y NK1, en las neuronas

del plexo ganglionar submucoso, de las reas de la mucosa en contacto con el bacilo, producen la activacin de neuronas secretoras del pptido vasoactivo intestinal (VIP), con su gran accin secretora, motora y vasodilatadora. Tambin se produce la activacin de neuronas secretoras de neuropptidos colinrgicos (NPY), de accin secretora y motora (9-11), lo que tambin explica la intensidad de la diarrea secretora de clera. Estas alteraciones bioqumicas en el epitelio intestinal y en las neuronas de los plexos ganglionares submucosos, producen alteraciones estructurales en la clulas, que han sido reportadas mediante estudios de microscopa electrnica en animales de experimentacin. En conejos recin nacidos expuestos a la toxina del clera, se describe prdida de las microvellosidades yeyunales y engrosamiento buloso de su porcin apical de algunas de las restantes, mediante microscopa electrnica de barrido (12); mientras que en conejos infestados por la bacteria, despus de 12 das, se observan enterocitos con cambios distrficos, otros necrticos, ensanchamiento de los espacios intercelulares y separacin de algunos enterocitos de su membrana basal (13). Se describe por microscopa ptica en conejos infestados por la bacteria, degeneracin hidrpica de los enterocitos a las cuatro horas y degeneracin balonizante a 24 y 48 horas de haber sido infestados, con dilatacin de capilares de la mucosa y submucosa (14). En otro trabajo en conejos infestados por el serotipo 01 el Tor y el serotipo 0139, se describen mayor intensidad de lesiones histolgicas por el segundo serotipo, con destruccin de microvellosidades, balonamiento de enterocitos, prdida de glndulas y congestin de vasos de la submucosa (15). En relacin a las lesiones de las neuronas de los plexos ganglionares submucosos, se describe cromatolisis de las neuronas, en conejos expuestos al bacilo, en estudios por microscopa electrnica de transmisin (16); en otra publicacin con el serotipo 01 el Tor en conejos infestados, a los 90 minutos en los capilares submucosos intraganglionares se describe incremento de la permeabilidad, con edema del endotelio, del espacio perivascular y depsito de fibrina y a las 24 horas grandes vacuolas en las clulas endoteliales con descamacin de las al luz capilar y aumento del edema perivascular (17).

Estas alteraciones celulares descritas en los animales de experimentacin, se corresponden con la accin del bacilo en la superficie del enterocito y de la enterotoxina, con cambios en el citoplasma y la presencia de alteraciones de la microcirculacin en la lmina propia y en la submucosa, que deben ser producidos por los mecanismos bioqumicos sealados en el interior de los enterocitos y en las neuronas de los ganglios de la submucosa, responsables de la diarrea secretora. En humanos se reportan pocos trabajos de biopsias de la mucosa intestinal en enfermos de clera, en l974, se reporta que en 6 enfermos con biopsia peroral y estudios de microscopa electrnica de transmisin, observaron en la superficie de los enterocitos estructuras pseudopolipoideas con contenido del citoplama, con microvellosidades deformadas con formacin de ampollas o con rupturas de las mismas, en el interior de la clulas, mitocondrias hinchadas con desaparicin de sus crestas, incremento de vesculas en el aparato de Golgi, dilatacin y vesiculizacin del retculo endoplsmico, vacuolas quisticas y edema de la porcin apical de los enterocitos (18). En 19 enfermos de clera que se realizaron biopsias duodenales, a las 24 horas de iniciado el cuadro clnico, observaron al microscopio electrnico de transmisin, la presencia de estructuras ampollosas en las microvellosidades, hinchazn de las mitocondrias, ensanchamineto de los espacios intercelulares de los enterocitos y cambios en la microvasculatura de la lmina propia y la submucosa, se refiere que estas alteraciones solo se observan en las vellosidades y no en las criptas (19). Se reporta en 12 enfermos de clera infestados por el serotipo 0139, el estudio de muestras de yeyuno por microscopia electrnica de transmisin, con las mitocondrias edematosas, aumento de vesculas en el aparato de Golgi y ensanchamiento de los espacios intercelulares. En el estudio del microscopio ptico encontraron hinchazn del 40% de las vellosidades, edema de la lmina propia, dilatacin de capilares y las clulas productoras de mucus del epitelio con sus vacuolas descargadas (20). A pesar de la enorme cantidad de fallecidos en las diferentes epidemias, no se encontr publicaciones referentes a lesiones histolgicas intestinales, en parte, pues sin haber posibilidades de tratar a todos los enfermos por las condiciones socio-econmicas de las zonas de las epidemias, mucho ms

difcil de realizar estudios cientficos a travs de autopsias. Se reporta una nia de 14 aos esplenectomizada por una beta-talasemia, que se infecta por el Vibrio cholerae y fallece a las 37 horas, se observ congestin y edema, con focos de hemorragia en la mucosa intestinal (21). En una publicacin que se refiere a las alteraciones histolgicas de las enfermedades infecciosas del tracto gastrointestinal, plantea la divisin de las alteraciones histolgicas en diferentes patrones microscpicos, situando a las alteraciones del intestino delgado producido por el clera, en la primera calificacin como mnima o sin cambios inflamatorios (22). Robbins, en el libro que tanto manoseamos, que a veces quedamos conformes y en otra no, refiere que el clera ocasiona mnimas alteraciones histolgicas en comparacin con los trastornos fisiolgicos producidos por la enterotoxina y seala congestin de la mucosa. En resumen, de la informacin revisada se infiere, que las alteraciones bioqumicas producidas por la enterotoxina, producen lesiones estructurales en los enterocitos, observada en microscopa electrnica de transmisin y que al microscopio ptico refieren alteraciones histolgicas mnimas como, algunas vellosidades hinchadas con su punta en forma roma, degeneracin hidrpica o balonizante de enterocitos o con vacuolas en el citoplasma, edema de la lmina propia y congestin de los capilares de la lmina propia y de la submucosa; sin haber encontrado ninguna publicacin con un trabajo cientficamente bien planificado, en biopsias o autopsias, que estudie detalladamente las posibles alteraciones de la mucosa intestinal.

Referencias bibliogrficas

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