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TEMAS LIVRES FREE THEMES

Racionalidades mdicas e integralidade Medical rationalities and integrality

Charles Dalcanale Tesser 1 Madel Therezinha Luz 2

Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina. Campus Universitrio, Trindade. 88040-970 Florianpolis SC. charlestesser@ccs.ufsc.br 2 Instituto de Medicina Social, UERJ.

Abstract The purpose of this article is to examine integrality as the ruling principle of Brazils National Health System (SUS) from a comparative perspective, based on works coordinated by LUZ and cols. on the concept of medical rationality and also on Flecks epistemology. Integrality has different meanings according to patients and specialized healers; it is more relevant to the latter, for whom it represents a permanent mission, being linked to the healer patient relationship. Integrality constitutes a difficult problem for biomedicine, whose expertise has torn the patient apart and focused its actions on biomedical diseases. For this field of medicine, the more specialized the environment, the more integrality is blocked. The possibility of mitigating these blocks lies on the outskirts of specialized circles, found in the work of multidisciplinary teams, properly ranked by Brazils National Health System (SUS) as the focus of Primary or Basic Healthcare. On the other hand, other rationalities such as homeopathy or traditional Chinese medicine have facilitative knowledge and practice for the inner circles of integrality, and the challenge in addition to its incipient presence in this System is to draw integrality away from its original esoteric circles into the world of its practices. Key words Integrality, Medical rationalities, Alternative medicine, Public health

Resumo O objetivo deste artigo discutir aspectos da integralidade, princpio normativo do SUS, a partir de pesquisas organizadas ao redor da categoria racionalidade mdica e da epistemologia de Ludwik Fleck. O artigo discute a categoria integralidade, defendendo que a mesma tem distintos significados para doentes e curadores especializados; tem maior relevncia e significa uma misso permanente para estes ltimos; vincula-se ao relacionamento curadordoente e eficcia da ao teraputica. A integralidade constitui um grave problema para a biomedicina, cujo saber esquartejou o doente e centrou sua ao nas doenas biomdicas. A, a integralidade est tanto mais bloqueada quanto mais especializado o ambiente. A atenuao desses bloqueios passa pela periferia dos crculos especializados e pelo trabalho em equipes multidisciplinares, traduzidos no SUS, acertadamente, como prioridade para a ateno primria ou bsica. Inversamente, outras racionalidades, como a homeopatia e a medicina tradicional chinesa, comportam um saber/prtica facilitador da integralidade nos seus crculos esotricos e seu desafio, alm de sua presena incipiente no SUS, levar ao mundo de suas prticas, a integralidade de seus crculos esotricos originais. Palavras-chave Integralidade, Racionalidades mdicas, Medicinas alternativas, Sade pblica

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Introduo
O tema da integralidade, princpio normativo do Sistema nico de Sade brasileiro (SUS), tem sido objeto de discusso recente no Brasil1,2,3,4. O senso comum do uso institucional e profissional do termo deixa poucas dvidas: objetiva-se que essa diretriz oriente, no mbito dos servios pblicos, e da ao de seus profissionais, uma ateno sade de boa qualidade, que considere as mltiplas dimenses e d conta das vrias complexidades dos problemas de sade pblica e das pessoas, bem como dos riscos da vida moderna. Espera-se, com isso, que os profissionais tenham uma abordagem integral, ampla e pluridimensional da sade individual e coletiva. Apesar dos esforos em precisar e discutir o tema da integralidade, ele continua um princpio normativo, um chamamento tico e um slogan poltico. Assim, uma polissemia se esconde sob este agregado semntico 4, e as tentativas de precis-lo ou transform-lo em um conceito tm sido frustradas. Entretanto, problemas concretos, como o comum baixo teor de integralidade, conhecido dos que enfrentam os servios, as filas, corredores e consultrios do SUS, demandam uma abordagem urgente do tema. H um grande campo de estudos e trabalho institucional de gesto do SUS, no sentido de viabilizar o acesso a diversos servios de tipos e complexidade variada, de modo a melhorar a integralidade da ateno sade. No nos aprofundaremos nesse aspecto do tema, embora reconheamos sua importncia e urgncia. Em vez disso, exploraremos outra possibilidade dessa discusso, desenvolvendo-a a partir de estudos com novos enfoques sociohistricos, antropolgicos e filosficos, a exemplo do Grupo de Pesquisas CNPq Racionalidades Mdicas, liderado por Madel Luz. Desde 1992, tal grupo enfoca o campo da sade coletiva no Brasil, levando em conta a multiplicidade de saberes e prticas presentes na sociedade e nas instituies de sade, em sua diversidade poltica, cultural e epistemolgica5. O projeto desse grupo desenvolveu-se inicialmente em torno da categoria operacional racionalidade mdica, criada por Luz6,7 moda de um tipo ideal weberiano. Uma racionalidade mdica um conjunto integrado e estruturado de prticas e saberes composto de cinco dimenses interligadas: uma morfologia humana (anatomia, na biomedicina), uma dinmica vital (fisiologia), um sistema de diagnose, um sistema teraputico e uma doutrina mdica (explicativa do que a doena ou adoecimento, sua origem

ou causa, sua evoluo ou cura), todos embasados em uma sexta dimenso implcita ou explcita: uma cosmologia6,7. Atravs dessa delimitao, precisa e especfica, pode-se distinguir entre sistemas mdicos complexos como a biomedicina ou a medicina tradicional chinesa e terapias ou mtodos diagnsticos isolados ou fragmentados, como os florais de Bach ou a iridologia, que hoje proliferam na cultura alternativa do ps-anos 60 e da nova era8. Com isso, o grupo de Luz pde estudar medicinas complexas, averiguando seu potencial de resposta a estes seis quesitos, tendo produzido quadros comparativos sintticos9,10 de quatro medicinas, analisadas como racionalidades mdicas: a biomedicina11, a medicina tradicional chinesa12, a ayurveda13 e a homeopatia14. Muito diversas, embora permitindo algum grau de comparao, estas medicinas mostram-se como portadoras de razo mdica e de eficcia teraputica prprias, coerentes com seu estilo de pensamento, contradizendo o senso comum de que somente a biomedicina seria portadora de racionalidade. Os estudos do grupo aprofundaram-se em vrios aspectos socioepistemolgicos e histricos das prticas, dos saberes e da interao sociopoltica de algumas dessas medicinas, mais presentes no Brasil, como a homeopatia15, a medicina chinesa16,17,18 e, evidentemente, a biomedicina, continuando sua produo a expandir-se12,19,20,21,22, 23. Como seria pensado o tema da integralidade a partir da perspectiva e da viso construda e acumulada por esse tipo de estudo? Uma possibilidade ensaiada neste artigo, atravs da discusso de alguns aspectos do tema da integralidade luz da produo do grupo de Luz e de uma de suas referncias tericas, a saber, a epistemologia de Ludwik Fleck24. Fleck cunhou os conceitos de estilo de pensamento e coletivo de pensamento na dcada de 1930. Entretanto, eles permanecem muito atuais25. Pode-se afirmar, como exemplo, que os conceitos de paradigma e comunidade cientfica de Kuhn26,27 so casos particulares de estilos de pensamento e de coletivos de pensamento. Um estilo de pensamento constitui-se em uma instncia ao mesmo tempo cognitiva, psicolgica e sociolgica a orientar e restringir o pensamento e as percepes, as prticas e as teorias, as indagaes e as respostas dos membros de um coletivo que o compartilham. Segundo Fleck24, os estilos de pensamento estruturam-se em crculos concntricos quanto especializao: os especialistas esotricos so os centros de produo, inovao e desenvolvimen-

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to de saber (os cientistas de ponta para a biomedicina). Eles so referncia para a periferia dos crculos esotricos (crculos intermedirios, mdicos clnicos), que servem de referncia e prestam servios para os crculos exotricos, que so os leigos, pacientes dos servios de sade, usurios dessa medicina. O saber sofre transformaes nas duas vias entre os extratos sociocognitivos mencionados, que participam ativa e distintamente na sua produo, havendo uma interinfluncia mtua entre os saberes esotricos e exotricos. Essa diferenciao ser til para a discusso de integralidade, nosso tema central. Apesar das dificuldades de preciso do termo j comentadas, adiantamos um sentido para essa palavra que julgamos satisfatrio como descritor do uso clnico corriqueiro e simultaneamente amplo e abstrato o suficiente para nossa discusso, que parte de um ambiente de comparao entre distintas racionalidades mdicas: integralidade seria um atributo, usado no contexto da ateno sade especializada (mas no s), qualificador de uma ao interpretativa e teraputica, preventiva ou curativa o mais ampla e global possvel e, ao mesmo tempo, precisa, que integra muitas dimenses dos adoecimentos e da vida dos doentes, tanto do ponto de vista dos pacientes como do saber especializado que orienta o curador. Esse sentido permite algumas reflexes que se seguem. Iniciaremos por uma discusso do ponto de vista dos doentes (crculos mais exotricos de qualquer racionalidade mdica), e depois do ponto de vista dos curadores especializados (crculos esotricos - clnicos e cientistas, na biomedicina). Relacionaremos, a seguir, o tema com as racionalidades, dedicando biomedicina, racionalidade mdica hegemnica no Brasil, uma ateno maior para, finalmente, tecermos algumas consideraes guisa de concluso.

A integralidade e os doentes
Todo curador procurado por um doente devido a algum problema de sade: sofrimento ou queixa. Para o doente, a dimenso, o significado, as verdadeiras causas de seu problema e sofrimento so geralmente obscuras ou desconhecidas. Sua limitao no trato autnomo do mesmo, seu sofrimento e/ou sua impacincia para esperar uma remisso espontnea so motivos para a procura do especialista28, seja ele qual for. A primeira ponderao pertinente que, para o doente, a questo da integralidade tem um va-

lor importante, porm relativo. Os doentes esperam e valorizam um compartilhamento simblico e um acolhimento emocional na relao com o curador. Isso importante para que uma reorganizao simblica possa acontecer juntamente com o tratamento, facilitando o que LvyStrauss29 designou eficcia simblica. Mas os doentes tm uma perspectiva pragmtica. Tal pragmatismo e o sofrimento inerente condio de doente tornam muito flexvel e adaptvel esta necessidade de compartilhamento, principalmente nos tempos atuais nas populaes urbanizadas, onde j no vigora uma cultura homognea muito arraigada (e ali est a maioria dos pacientes do SUS). Por sua vez, o especialista, o curador, detm uma expertise prpria que lhe permite interpretar as queixas do doente, reorganizar o vivenciado dando sentido a ele e executar aes em sade-doena, preventivas e/ou teraputicas. A eficcia simblica exige envolvimento de crenas e emoes, mas no to detalhada quanto s explicaes. O que interessa para o doente uma resoluo favorvel de seus sofrimentos e adoecimentos; melhor quando facilitado por empatia emocional e por uma reorganizao simblica que no exija crenas ou prticas muito diferentes das habituais do seu universo cultural. Entretanto, os doentes dispem-se, via de regra, a participar de tratamentos e interpretaes, mesmo com precria compreenso dos termos especializados. Normalmente, o doente mais exigente quanto empatia, relao humana e tica envolvidas no pacto de cura do que quanto compreenso da interpretao e da ao propostas pelos curadores. Ele quer ser curado e satisfaz-se com sentir esse compromisso na inteno e na ao do curador, aderindo ao tratamento sem exigir explicaes pormenorizadas dessa ou daquela natureza19,20. A partir desse ponto de compreenso genrica, podemos esboar a nossa primeira hiptese: em termos gerais, a questo da integralidade no problemtica do ponto de vista dos doentes. Com isso salientamos que, satisfeita minimamente a relao de cura, os doentes so pouco exigentes: aceitam a explicao e a teraputica orientada de forma relativamente harmoniosa e acrtica, independente da profundidade da interpretao, da globalidade dela ou da integralidade da abordagem do curador. Essa tese, por outro lado, ressalta a extrema importncia para os doentes do pacto de cura, o qual diz respeito, por um vis especfico, ao tema da integralidade: tal pacto remete sempre rela-

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o curador-doente. Ou seja, o doente espera ser ele mesmo o objeto da ateno do curador. Isso parece ser bvio, mas um detalhe que ganha grandes dimenses e implica dificuldades considerveis, merecendo considerao. Grosso modo, a relao de cura est pautada na dade curador-doente, ou, ensinam os antroplogos, na trade curador-doente-comunidade. Para simplificar a discusso, usaremos a dade mencionada. O doente espera, como pessoa, ser o destinatrio de quaisquer que sejam as interpretaes e aes do curador. Este carrega um cabedal que permitir uma interpretao e uma teraputica. Ambos, diagnstico e teraputica, devem estar a servio da cura do doente e do reforo ou recuperao de sua sade. Esse aspecto primitivo da integralidade, esse centramento da ateno e da ao no sujeito, o mais relevante do ponto de vista dos doentes. O desvio desse foco pode significar um enfraquecimento da relao de cura e um rebaixamento significativo do grau de integralidade possvel. Esse pressuposto tico e quase emocional estritamente necessrio, porm no suficiente, do ponto de vista do curador especializado. Isso nos permite adiantar uma segunda hiptese: a integralidade constitui-se em um problema essencialmente do ponto de vista dos curadores especializados. Ela uma questo tanto mais relevante quanto mais esotrico for o ambiente de discusso, dentro de um estilo de pensamento especializado em sade-doena.

A integralidade nos ambientes esotricos

A questo da integralidade ganha importncia dentro do universo dos curadores especializados a partir de duas perspectivas entrelaadas. A primeira, comum aos doentes, a j mencionada dimenso tica e emocional: o doente o objeto de ateno primordial e final do saber e fazer do curador. Quanto mais integral a interpretao produzida sobre o universo trazido pelo doente, maior ser a intimidade da relao com o doente, o pacto de cura, a comunicabilidade da interpretao/ao e, assim, a eficcia simblica. Essa perspectiva tica no se reduz misso social do curador ou a princpios, como o da beneficncia (da biotica), nem a uma questo de confiana e de adeso. mister compreender que ela est amalgamada com questes epistemolgicas, referentes: a) estrutura e configurao do saber especializado do curador; e b) relao do curador com esse saber; temas esses

que transcendem a j complexa questo da relao de cura e da eficcia simblica, aos quais retornaremos adiante. Por ora, frisamos que a integralidade, nessa perspectiva, est ligada misso tica/social de cura do doente enquanto pessoa e funo que o saber especializado, sua articulao interna e seu uso, desempenham nessa misso. A segunda perspectiva, que pode ser etiquetada de epistemolgica, mais restrita aos ambientes esotricos, que quanto mais ampla, detalhada, global, profunda, sofisticada, precisa e acurada a interpretao do curador - ou seja, quanto mais integral a abordagem - maior ser a completude, a extensividade e a veracidade da interpretao construda: melhor ser o diagnstico e mais eficaz, precisa, harmoniosa e sustentvel poder ser a ao teraputica. A extensividade diz respeito capacidade de interligar, unir, simplificar e ressignificar vrios aspectos distintos de um fenmeno, ou mesmo vrios fenmenos aparentemente distintos, atravs de uma nica interpretao (explicao ou compreenso). A veracidade refere-se ao contedo de verdade, que na teraputica est ligada eficcia e efetividade do tratamento, estando ambas entrelaadas e embebidas no estilo de pensamento orientador da interpretao/ao especializada (se houver um). A completude refere-se capacidade da interpretao especializada de integrar os vrios aspectos ou fenmenos do adoecimento e da vida do doente num conjunto com sentido e significado simblico, histrico e existencial para ambos, curador e paciente30,31. Assim, pode-se entender a integralidade como idia reguladora do ambiente esotrico, ou seja, um objetivo permanente dos curadores, nunca suficientemente alcanvel, porm indispensvel. As interpretaes esotricas geraro verdades sempre parciais e incompletas (os diagnsticos, biomdicos ou no), e as aes teraputicas e seu resultado, ou sua avaliao, tambm sero parciais e limitadas, passveis de aperfeioamento. Em racionalidades mdicas com um estilo de pensamento complexamente elaborado, todo o processo interpretativo e teraputico restringido e dirigido por suas caractersticas, valores, mtodos e limites estilsticos, sendo que todo saber e ao em sade/doena sero mais ou menos completos, extensos e verazes em coerncia com as respectivas concepes e caractersticas das racionalidades. Avaliaes comparadas sobre eficcia, veracidade, extensividade e completude de diversas medicinas podem ser feitas, mas demandam ade-

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so a algum padro ou critrio norteador metaterico ou metaparadigmtico. De nosso ponto de vista, qualquer padro desse tipo ser suficientemente abrangente somente se levar em conta a verso do interessado maior, objeto de qualquer medicina: o doente, com alguma referncia geral evoluo de seus adoecimentos enquanto unidade individual. Parece-nos que o adoecimento reduzido pela interpretao paradigmtica ou estilstica de uma ou outra medicina nunca ser suficientemente amplo para esse fim.

A integralidade e as racionalidades mdicas

Para estabelecer relao entre integralidade e racionalidades mdicas, convm considerar dois movimentos distintos: primeiro, um olhar dirigido ao mundo das outras racionalidades mdicas presentes em nossa cultura ou em outras, com estilos de pensamento estruturados e elaborados. Segundo, uma imerso na prpria biomedicina. No primeiro movimento, estudos do grupo Racionalidades Mdicas contribuem sobremaneira. Segundo Luz32, as medicinas homeoptica, chinesa e ayurvdica tem traos tericos vitalistas, caracterizando-se por uma abordagem dos problemas de sade em perspectiva integradora, centrada na unidade individual do doente e suas relaes com seu meio. Suas cosmologias, que integram o homem e natureza numa perspectiva de macro e microuniversos, e que postulam a integralidade do sujeito humano como constituda de dimenses psicobiolgica, social e espiritual, tm profundas repercusses tanto em suas doutrinas mdicas quanto nos sistemas diagnsticos e teraputicos. Esta dupla integrao as leva a considerar a doena como fruto da ruptura de um equilbrio interno e relacional ao mesmo tempo. Interno no que concerne ao microuniverso que constitui o homem; relacional no que concerne s relaes entre o homem e o meio no qual se insere: natural, social e espiritual. Tal integrao permitida, estimulada e ativamente buscada pelos saberes/prticas esotricos dessas medicinas. Uma vez que o saber/fazer especializado est remetido ao sujeito doente, visando recuperao e ao fortalecimento da sua sade, em sua unidade e globalidade, a integralidade est pressuposta como prtica e como valor estruturante da articulao dos saberes e de sua funo na misso de cura desses curadores. Ela, assim, no somente uma misso tica, um projeto ideal e uma idia reguladora, deslocada da estrutura e dos valores que configuram os saberes e as pr-

ticas especializados. Nessas racionalidades mdicas, ela tambm alicerce fundador de que se parte, organizador do saber, sobre o qual se trabalha na construo da diagnose e da teraputica. Isso no significa que, nos ambientes intermedirios da prtica clnica, ela estar sempre garantida de forma absoluta, mas que ser subproduto natural da ao e da interpretao suficientemente esotricas, certeiras e eficazes, conforme o significado desses termos para essas prprias medicinas. Desse modo, essas racionalidades parecem administrar tranqilamente o tema da integralidade, tanto do ponto de vista dos doentes como dos curadores (na perspectiva tica e epistemolgica). Seus problemas evidenciam-se, como de se prever, nas limitaes das prticas intermedirias e exotricas. Por exemplo, a homeopatia trabalha geralmente com boa dose de individualizao interpretativa e teraputica nos seus ambientes muito esotricos. Mas pode ser trabalhada, na prtica intermediria e no uso popular (exotrico), com integralidade bem menor, sem ampla abordagem ou grande integrao dos aspectos dos adoecimentos, apresentando eficcia relativa. Ou seja, pode ser usada quase sem escrpulo individualizador, com baixo coeficiente de integralidade, ao modo sintoma-remdio, como se faz com a dipirona no mundo biomdico. Nesses usos, a homeopatia apresenta, como outras racionalidades, vrios graus de eficcia e efetividade relativa, com maior ou menor integralidade sob o ponto de vista dos seus crculos esotricos.

A integralidade e a biomedicina
No segundo movimento, voltado para a biomedicina, necessrio compreender que muitas caractersticas epistemolgicas e prticas dessa medicina so indissociveis de seus processos sociohistricos, e algumas delas merecem destaque para uma compreenso do problema da integralidade. Esboaremos alguns comentrios sobre elas, objetivando sustentar nossa terceira hiptese: a integralidade um problema epistemolgico para a racionalidade biomdica e, sendo esta a referncia terico/prtica e institucional do SUS, o problema desloca-se para o prprio SUS. Na biomedicina, a construo das teorias das doenas associou-se organizao institucional de prtica clnica especializada e de produo de saber esotrico em torno das especialidades. E estas se organizaram em torno das doenas e partes especficas do homem (rgos, aparelhos,

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sistemas). Essa racionalidade apresenta uma cosmologia de carter analtico, embasada no imaginrio mecnico da fsica clssica, e uma doutrina implcita que v a doena como entidade concreta, que se expressa por sinais e sintomas objetivveis, manifestaes de leses que devem ser buscadas no mago do organismo fsico e corrigidas por algum tipo de interveno concreta11. As patologias no s ganharam centralidade terica e metodolgica no ambiente de produo de saber esotrico, como sofreram um processo de ontologizao que lhes imprimiu existncia independente no iderio biomdico. E esse processo simblico permeou todos os extratos sociocognitivos desse estilo de pensamento, dos mais esotricos aos mais exotricos. Assim, as doenas dominaram cognitivamente o exerccio clnico dos crculos intermedirios, dos clnicos, transformando-se no objeto principal da ateno dos curadores biomdicos32,33. Desse modo, a interpretao e a ao biomdicas ficaram progressivamente centradas no diagnstico das doenas, o que hipertrofiou sobremaneira a diagnose. Mais ainda, uma dicotomia instalou-se entre diagnose e teraputica: aquela, acomodando-se bem ao ambiente de prticas e ao imaginrio cientfico das cincias naturais, desenvolveu-se espetacularmente. O saber teraputico ficou centrado no combate e controle das doenas, desviando-se do paciente e sua vida, tornando-se progressivamente padronizado, num processo de apagamento e desindividualizao da ao biomdica em relao aos sujeitos reais. Estes passam a serem vistos cada vez mais como unidades homogneas34. O tratamento dos doentes, ligado misso social e tica da cura, longe de poder conformarse e enquadrar-se nos cnones cientficos, foi externalizado para o lado artstico da prtica clnica, ou atribudo a especialidades que abordariam o sujeito em termos de sua psique, instituindo-se a dicotomia psique-soma tpica da cultura ocidental. Por sua vez, a vitria espetacular da cincia como produtora oficial de verdades no mundo moderno e a cientificizao progressiva da medicina, a partir do sculo XIX, significaram influncias importantes na conformao da recente tradio biomdica. Uma delas foi uma dose grande de impunidade nas relaes de seus curadores com os doentes, j que sua legitimidade est garantida pelo pertencimento a uma corporao. Isso, associado com a ideologia da eficcia tcnica comprovada - depurada do efeito placebo e a espeta-

cular proliferao de tecnologias diagnsticas duras, que se interpem entre curador e doente, levou a um progressivo desleixo, na prtica, desses curadores quanto construo microssocial de legitimidade, comunicabilidade e cumplicidade, fundadoras da ancestral relao de cura e da eficcia simblica da medicina. Outra influncia est relacionada a um dinmico equilbrio entre duas dimenses existentes em qualquer medicina. Segundo Luz32, em toda racionalidade mdica, h uma lgica mais racional ou terica, centrada no saber, e outra, sinttica, intuitiva, artstica (que tambm porta um saber historicamente construdo), centrada na misso curadora de acolher, mobilizar os doentes e orientar o tratamento individualmente. Na biomedicina, essas duas lgicas esto em flagrante e progressivo desequilbrio, com a primeira parte sobrepujando e dominando a segunda26. Isso incentivado pela supremacia de carter mitolgico que a cincia conquistou no mundo moderno e nessa medicina. Se a integralidade pode ser fomentada e facilitada pelo saber especializado, e assim construda parcialmente pela primeira parte mencionada (terica), como ocorre nas outras racionalidades j citadas, deve ficar claro que sua concretizao se d eminentemente na segunda parte (prtica), toda voltada para o doente em sua situao de vida real. Essa segunda parte a protagonista da integralidade e ela que, na biomedicina, est sendo sufocada e enfraquecida pela primeira e seus infinitos saberes e tecnologias especializadas, que no vislumbram um retorno globalidade do sujeito doente. Esse um dos fatores importantes que tornam a integralidade nessa medicina um problema grave de difcil resoluo. Mas esse problema agravado por outro, que pode ser considerado nossa quarta hiptese: a primeira dimenso mencionada, vinculada aos saberes biocientficos nessa medicina, no ajuda a construir a integralidade, pelo contrrio. Seu saber e sua teraputica so dirigidos s doenas em seus mecanismos fisiopatognicos e semiognicos ou respectivos riscos, de forma idealmente especfica35,36. Tal saber no contribui para a construo da integralidade e o mesmo domina a ao cognitiva e teraputica dos clnicos biomdicos. Reconhecemos aqui as dificuldades essenciais inerentes biomedicina para o trato da questo da integralidade, nos seus crculos esotricos e em aspectos eminentemente epistemolgicos, alm de ticos e poltico-institucionais: a centralidade ope-

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racional e terica dessa medicina nas doenas e seus riscos, alm de sua pulverizao institucional nas especialidades mdicas, excluiu dos seus crculos esotricos a pretenso de integralidade. A influncia centrfuga e poderosa desses crculos se deu para a periferia intermediria e exotrica de forma coerente, contribuindo muito para o processo de medicalizao social37,38. Nesse processo, os leigos (exotricos) aprendem a conceberem-se apenas como carentes de exames para diagnsticos precisos e quimioterpicos (ou cirurgias) de ao quase mgica. Assim, a concepo de uma integralidade possvel vai sendo transformada na biomedicina, tanto no meio esotrico como exotrico, direcionando-se para o consumo de procedimentos especializados que devem suprir as necessidades de sade-doena do cidado. Nessa medicina, a unidade fundamental, o doente, objeto da ateno do curador especializado, rompida e esquartejada, tanto no saber como no fazer. A integralidade foi deslocada na sede, no espao e no tempo: da relao com o curador para o conjunto dos servios e curadores das profisses da sade. Do espao dos encontros entre curador-doente para o priplo pelas profisses, especialidades, instituies e laboratrios. Do tempo de tratamento personalizado centrado na evoluo do doente e com ele compartilhado, que pode ser muito longo, para o tempo varivel, indefinido e muitas vezes angustiante e vitalcio dos prazos, filas, consultas, coletas e realizao de exames, retornos aos especialistas, uso dos remdios, administrao e consertos dos efeitos adversos (estes, por vezes, geradores de novos diagnsticos, exames, tratamentos, etc.); tempo este que pouco se liga com a perspectiva do doente e sua evoluo clnica, j que centrado na evoluo das investigaes e controles das doenas e riscos. H saberes mltiplos sobre partes e aspectos dos pacientes, ou sobre patologias e seus riscos, sem um saber a integr-los. A integralidade nessa medicina s pode ser obtida no exerccio do seu aspecto artesanal, atravs de um discurso que busque dar algum sentido lista, por vezes extensa, de diagnsticos e riscos de doenas. As regras ou tradies prticas para a construo desse discurso no tm tido lugar na biomedicina enquanto saber-sntese aplicado, j que no h em seu interior saber ou tradio amplamente instituda, reconhecida e legitimada como suficientemente competente para tal (embora movimentos ou especialidades se proponham essa misso, como, atualmente, no mbito da ateno clnica, a Medicina de Famlia e Comunidade).

Outras caractersticas epistemolgicas dessa medicina tambm dificultam a integralidade. Segundo Lacey30, a cincia em geral rica em extensividade e relativamente pobre em completude, e isso certamente vale para a biomedicina. A extensividade cientfica de uma espcie particular. Ela est atrelada a um valor ao mesmo tempo cognitivo, social, poltico e psicolgico: o controle. Ou seja, unifica e simplifica vrios fenmenos ao explic-los de um modo tal que almeja sempre uma interveno controladora sobre os mesmos, sobre os sintomas, as doenas e seus riscos, na ao curadora ou preventiva. O saber biomdico desenvolveu sua extensividade eminentemente nas direes de um tipo particular de controle, o controle heternomo, por um agente especializado e cientificizado, como comum na cincia. Sua extensividade explorada atravs dos mecanismos moleculares e agora genticos, como peas constituintes e determinantes do processo sade-doena, sendo a teraputica desenvolvida a partir dos saberes da derivados, ao menos idealmente. Assim, a extensividade biomdica restringiu-se praticamente s dimenses biolgicas e biomecnicas das doenas e do corpo, ou s relaes (anti)ecolgicas com outros seres vivos, tratados via de regra como inimigos a serem exterminados quando envolvidos em adoecimentos. Compreensivelmente, a completude do saber biomdico est diminuindo nos crculos intermedirios: conforme a mquina humana esquadrinhada em peas cada vez menores, os saberes especializados hipertrofiam-se e seu funcionamento geral vai ficando cada vez mais longe da visada. Parece que as possibilidades mercadolgicas abertas pela tecnologia e pelo assim chamado complexo mdico-industrial, bem como a crena nas promessas cientficas e tecnolgicas para o futuro, tornam cada vez mais distante a possibilidade de uma completude. Com tudo isso, os termos explicativos biomdicos tendem a afastar-se do mundo vivido pelos doentes de forma global, restringindo-se s peas, riscos e ao poder de interveno sobre os mesmos. A integralidade, parenta prxima da completude, vai ficando tambm longnqua. A biomedicina vive um situao sui generis: bloqueada internamente pela sua prpria conformao institucional e paradigmtica, perdeu progressivamente, ou no desenvolveu sua capacidade de exerccio clnico com alto teor de integralidade - tanto do ponto de vista dos doentes quanto do ponto de vista dos crculos esotricos. Na verdade, a situao dos biomdicos tris-

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te: eles so cobrados pelos doentes e pela sua misso tica de curadores, e agora pelo SUS e pelo PSF, para que faam uma ateno integral sade, mas seu saber e sua tradio recentes so centrados em algo que se assemelha ao contrrio mesmo da integralidade. Essa misso herclea s pode ter alguma chance de sucesso no ambiente intermedirio e exotrico, a ser levada a cabo pela inventividade, pela criatividade, pela intuio e dedicao tica e artstica dos profissionais em equipes multidisciplinares. Estas tornam-se agora indispensveis para qualquer tentativa de construo de um mnimo de integralidade na ateno sade, seja na ateno ambulatorial ou hospitalar. Logicamente, as melhores possibilidades recaem sobre a ateno bsica, ambiente, de certo modo, mais exotrico e menos comprometido historicamente com a cultura das especialidades biomdicas. Todavia, mesmo na rede bsica e no PSF, tal equipe multidisciplinar mantm-se condio necessria, j que cada profissional est habilitado e preparado, no geral, para abordagem de problemas e aspectos especficos dos adoecimentos, com aes a eles restritas, bem longe do global adoecimento do doente. Certamente que essa situao est presente na crise da medicina em sua relao com os doentes, e mesmo com a sociedade, j que os seus custos astronmicos no correspondem a equivalentes melhorias da sade, e suas iatrogenias vo sendo aos poucos reconhecidas39,40. Essa percepo pode estar envolvida na gnese da crescente procura por outras racionalidades mdicas, cujo saber e prtica parecem apresentar maior teor de integralidade.

uma ordem mais geral de razes: todo o conjunto das especialidades e servios biomdicos limitado e isso vale para quaisquer outras racionalidades mdicas, em que pese o fato delas poderem ser mais integrais. Sabemos que todas as medicinas e culturas apresentam limites no seu trato do processo sade-doena, na sua eficcia/efetividade/veracidade, tanto na promoo da sade como na diagnose e preveno de adoecimentos e teraputica. So esses limites que fazem com que seja relevante e de interesse pblico o tema da integralidade, independente da racionalidade mdica analisada.

Consideraes finais
Vimos que os problemas, desafios e reivindicaes sintetizados no princpio normativo da integralidade dizem respeito eminentemente biomedicina contempornea, que sedimentou a ateno sade, fragmentando-a por inmeros especialistas a partes restritas do corpo humano, suas doenas e riscos de adoecimento. Quando tm acesso, os doentes so tratados por muitos especialistas de doenas distintas, sofrendo variadas intervenes, como se fossem pacientes diferentes. Acaba ocorrendo freqentemente um conluio do anonimato, em que ningum se responsabiliza pela globalidade do cuidado e do tratamento, nem pelas suas conseqncias, como j discutia Balint42 na dcada de 1950. Enquanto sujeitos, vivos e individuais, os doentes no so tratados por ningum, embora sejam tratados de vrias doenas35. Espera-se que a soma dos tratamentos parciais e especializados resulte num tratamento integral. O que gera frustrao tanto em curadores como em pacientes. Na biomedicina, a integridade do pacto de cura est sempre sob ameaa e limitao, j que a ao dos curadores biomdicos est constantemente se desviando do doente como pessoa. Ela tende a focalizar-se nas doenas e seus riscos, e no raramente a se fixam a mente e o corao desses curadores. E isso percebido mais ou menos conscientemente pelos doentes. Assim, mesmo na perspectiva dos doentes (uma perspectiva pouco problemtica, como vimos), a integralidade na biomedicina torna-se um grande problema. Por sua vez, o desenvolvimento do saber esotrico biomdico no sculo XX na direo indicada ressalta as dificuldades para uma ateno integral nessa medicina do ponto de vista esotrico, tanto do ponto de vista tico como epistemolgi-

A transcendncia da questo da integralidade

Contextualizada a maior pertinncia do problema da integralidade ao ambiente dos curadores especializados, resta comentar sobre sua transcendncia desse ambiente. Essa transcendncia est justamente assentada na relao estreita e direta, j comentada, entre integralidade e eficcia/efetividade num sentido geral, tanto do ponto de vista dos doentes como dos curadores. Comentamos que a integralidade na biomedicina precria, por vrias razes que dizem respeito sua construo sociohistrica, sua conformao epistemolgica e institucional, hoje hegemnica. Todavia, a transcendncia do problema da integralidade torna-se relevante por

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co. A integralidade foi remetida para o lado artstico da prtica clnica, uma misso difcil para a qual o saber esotrico parece contribuir cada vez menos. A tal ponto ficou dificultada a integralidade nessa racionalidade mdica que h tempos no se almeja uma integralidade centrada na relao doente-curador, em que o curador uma s pessoa. A fragmentao e a especializao de seu saber e prtica so tamanhas que a integralidade passou a ser projetada para o conjunto das aes institucionais, famosa equipe multidisciplinar ou multiprofissional, que aparece ento como uma necessidade incontornvel para aumentar o seu coeficiente de integralidade. Desse modo, fica clara a imperativa necessidade de reforar e transformar as prticas clnicas intermedirias e mais exotricas, em torno das quais se deve priorizar e centralizar a organizao da ateno sade: a ateno primria, a rede bsica. Esse ambiente onde, e quase somente onde, alguma integralidade pode ocorrer para a maioria da populao. Tal recomendao j antiga pelos organismos de sade pblica internacionais e nas experincias de vrios pases com sistemas pblicos bem organizados de ateno sade. Nossa discusso indica que a construo da integralidade como um atributo das polticas e aes de sade institucionais no SUS est na direo correta enquanto aposta na absoluta priorizao da rede bsica como local principal da ateno sade, e na responsabilizao de um equipe local multiprofissional de referncia pelo cuidado personalizado dos cidados. Por paradoxal que seja, nessa medicina, os centros esotricos de produo de saber mdico afastaram-se tanto das suas misses ticas e sociais que preciso afastar-se deles para que uma arte da cura com alguma integralidade possa ocorrer. De outra parte, nossa tese de que a integralidade na biomedicina s possvel no ambiente de sua prtica clnica, e no de seu saber, no significa uma condenao ou um desencanto com tal medicina. Ao contrrio, ela refora a importncia histrica, cultural, pedaggica e epistemolgica do redirecionamento do SUS e das instituies formadoras de profissionais para a priorizao da rede bsica (de que o PSF um exemplo), local privilegiado de prtica clnica, que permite ateno e acompanhamento continuado das pessoas, e que pode viabilizar uma necessria revoluo copernicana nessa medicina: fazer as doenas biomdicas, seus riscos, seus tratamentos e seus respectivos especialistas e profissionais orbitarem ao redor dos doentes, em vez do con-

trrio, como vem fazendo a tendncia hegemnica biomdica31. Em paralelo, nas outras racionalidades mdicas mencionadas, a situao inversa: a integralidade pouco problemtica e pode subsistir nos crculos esotricos tanto no saber como em sua aplicao clnica, ficando seus desafios remetidos propagao dessa integralidade para a periferia intermediria e exotrica dessas medicinas, cuja amplitude no Brasil pequenssima se comparada biomedicina. E ainda menor, se levarmos em considerao o acelerado processo de medicalizao social ora em vigor no Brasil. Por outro lado, o consistente aumento na procura dessas outras racionalidades mdicas torna importante para o SUS e a Sade Coletiva o desafio da propagao da sua integralidade dos meios esotricos, muito restritos em nosso pas, para a periferia intermediria e exotrica, bem como a prpria expanso dessa periferia. Tal desafio importante tambm por outras razes associadas entre si: tal procura se d num pas globalizado, marcado por grande injustia social e pobreza, no qual sempre h certa urgncia na resoluo dos problemas de sade; as pessoas esto progressivamente medicalizadas, cada vez mais dependentes de procedimentos, rituais e exames com alta tecnologia; h uma mercantilizao das medicinas alternativas e complementares, decorrente de sua existncia no mundo privado e liberal das prticas curadoras, que enfatiza certos aspectos das mesmas; h uma incorporao lenta, mas progressiva, ao establishment biomdico de tcnicas dessas racionalidades como procedimentos especializados restritos a especialistas (acupuntura, por exemplo). Tudo isso significa uma presso formidvel no sentido contrrio ao desejvel: no sentido do desmonte dos valores ticos e da fragmentao dos saberes e prticas mais integrativos, promotores e preventivos, relativamente comuns nos crculos esotricos dessas racionalidades e em seus ambientes de origem, transformando-os em terapias e procedimentos especializados e fragmentrios, a serem consumidos no mercado, de forma semelhante biomedicina, relativamente pobres em integralidade. O SUS constitui-se em locus privilegiado de desenvolvimento da expanso dessas outras racionalidades mdicas e de sua integralidade. E, recentemente, inicia-se um movimento de reconhecimento e valorizao das mesmas, atravs da edio da primeira Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC SUS), pela Portaria 971 do Ministrio da Sa-

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de de 03 de maio de 2006, em consonncia com recomendaes internacionais sobre o tema41. Nossa reflexo sugere que um investimento cuidadoso num movimento de legitimao de outras racionalidades mdicas no SUS e sua oferta populao na rede bsica uma estratgia promissora de enriquecimento e ampliao do coeficiente de integralidade nas prticas do SUS. Algumas experincias pioneiras de municpios, entre os quais podemos mencionar Rio de Janeiro, Volta Redonda, Campinas e So Paulo, indicam que tais racionalidades so amplamente aceitas e alteram para melhor a prtica da biomedicina, nos locais em que com ela coexistem e interagem. Por fim, deve-se ressaltar a necessidade de clareza poltica e epistemolgica, pelos gestores pblicos e pelos movimentos sociais, quanto aos perigos da simples submisso validao cientfica para a legitimao de outras racionalidades mdicas no SUS. A biomedicina se considera a representante da Cincia e sempre busca, ferozmente, ser a nica capaz de validar qualquer prtica em sade-doena, mantendo sua hegemonia socioinstitucional. Submeter tal legitimao e validao social ao seu controle pode significar o sacrifcio de grande e relevante parte da integralidade das outras racionalidades mdicas.

Parece-nos que outras formas de legitimao e validao epistemolgica e social esto para serem construdas no SUS, de forma a viabilizar a contribuio de outras racionalidades mdicas para o cuidado dos doentes e a promoo da sade. Formas mais democrticas, discutidas e co-responsabilizadoras de pacientes, instituies e profissionais. As poucas iniciativas nesse sentido tm tido xito, recebem ampla aceitao de profissionais de sade (no sem tenses e receios de alguns e suas corporaes, em geral mdicos) e principalmente de usurios. Em geral, tais iniciativas transcorrem harmoniosamente nos interstcios das instituies ou legitimadas em ambientes institucionais locais, raramente mais amplos que o municpio, e indicam que a participao ativa e a co-responsabilizao conjunta microssocial de gestores, profissionais e usurios podem ser um caminho complementar e eficaz, ao lado das regras corporativas das profisses da sade, para legitimao e institucionalizao de outras racionalidades mdicas nos servios pbicos de sade. Na construo da presena das medicinas tradicionais e complementares no SUS, para que contribuam no que elas so fortes, como, por exemplo, na sua integralidade, praticamente tudo est ainda por fazer.

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Colaboradores
CD Tesser participou na concepo, elaborao e reviso. MT Luz participou na reviso inicial, atualizao bibliogrfica, reformulao de trechos do texto e reviso final para publicao.

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Artigo apresentado em 12/03/2006 Aprovado em 05/12/2006 Verso final apresentada em 30/01/2007